Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клиническое значение контрастиндуцированной нефропатии при проведении коронароангиографии и/или эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ

005008881

Перова Ольга Игоревна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОНТРАСТИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ И/ИЛИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА БТ НА ЭКГ

14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 053 2072

МОСКВА - 2012

005008881

Работа выполнена в Государственном образовательном учреизденип высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гордеев Иван Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Глезер Мария Генриховна

доктор медицинских наук, профессор Семитко Сергей Петрович

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Федерального государственного учреждения «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

у/ 7 часов на заседании диссе1 „, ________, ____

ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Защита диссертации состоится у/ У часов на заседании дисс

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.К.Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Несмотря на современные достижения медицины, в последнее десятилетие отмечается неуклонный рост сердечно-сосудистых заболеваний в популяции. Инфаркт миокарда - одна из самых тяжелых форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся возрастающей заболеваемостью, ранней инвалидизацией и высокой смертностью.

Окклюзия инфарктсвязанной артерии - важный предиктор смертности больных инфарктом миокарда, поэтому основной целью лечения данного заболевания является раннее восстановление нарушенного коронарного кровотока. Большинству больных в острейшей фазе инфаркта миокарда для восстановления коронарного кровотока проводятся тромболитическая терапия или ангиопластика. Учитывая более эффективное восстановление проходимости коронарных артерий, незначительную частоту ранних и поздних повторных окклюзий, меньшую частоту геморрагических осложнений, ангиопластика и/или стентирование коронарных артерий -метод выбора лечения больных острым инфарктом миокарда.

Эндоваскулярные вмешательства на коронарных сосудах связаны с риском осложнений, одним из которых является контрастиндуцированная нефропатия - острое нарушение функции почек, возникающее в течение 48 -72 часов после внутрисосудистого введения контрастных препаратов, характеризующееся повышением концентрации сывороточного креатинина >25% или на 0,5 мг/дл от исходного уровня при отсутствии других причин. Развитие контрастиндуцированной нефропатии ассоциировано с повышением заболеваемости, длительной госпитализацией, необходимостью проведения гемодиализа и высокой смертностью больных.

Для кардиологов проблема контрастиндуцированной нефропатии у больных инфарктом миокарда наиболее актуальна в связи с потребностью в больших объемах контрастных средств, частым наличием у больных сопутствующих заболеваний, являющихся дополнительными факторами

риска нефропатии, а также, минимальной возможностью профилактики контрастиндуцированной нефропатии перед введением контрастных средств.

Цель исследования Оценить влияние контрастиндуцированной нефропатии при проведении коронароангиографии и/или эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ на ЭКГ на клиническое течение и прогноз инфаркта миокарда.

Задачи исследования

1) Оценить частоту встречаемости контрастиндуцированной нефропатии при проведении коронароангиографии и/или эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т на ЭКГ.

2) Определить факторы риска развития контрастиндуцированной нефропатии у больных инфарктом миокарда при проведении рентгеноконтрастных методов диагностики и лечения.

3) Изучить электролитные расстройства при развитии контрастиндуцированнной нефропатии после проведения коронароангиографии и/или эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях у больных инфарктом миокарда.

4) Оценить влияние контрастиндуцированной нефропатии на частоту возникновения и характер аритмий по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ на ЭКГ.

5) Изучить показатели диастолической дисфункции левого желудочка по данным эхокардиографии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ на ЭКГ при развитии контрастиндуцированной нефропатии.

6) Изучить осложнения инфаркта миокарда в госпитальном периоде, внутрибольничнуго смертность, продолжительность стационарного лечения и частоту наступления сердечно-сосудистых событий в течение

1 года наблюдения при развитии контрастиндуцированной нефропатии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ на ЭКГ.

Научная новизна

В работе установлено, что более чем у трети больных, в острейшей фазе инфаркта миокарда подвергающихся коронарографии и/или эндоваскулярным вмешательствам на коронарных артериях, выявляются лабораторные признаки контрастиндуцированной нефропатии. Впервые определены такие факторы риска развития контрастиндуцированной нефропатии, как фракция выброса<30%, трехсосудистое поражение артерий коронарного русла и отсутствие кровотока в инфарктсвязанной артерии после проведения эндоваскулярных вмешательств. Впервые проведена оценка диастолической дисфункции левого желудочка у больных с контрастиндуцированной нефропатией. Выявлена высокая частота встречаемости диастолической дисфункции (более 90%) в данной группе. Впервые определено, что у больных с контрастиндуцированной нефропатией в 6 раз чаще отмечаются нарушения ритма сердца в первые трое суток после введения контрастных препаратов, чем в группе больных без контрастиндуцированного повреждения почек. Впервые проведен анализ электролитного баланса после введения контрастных препаратов. Выявлено неблагоприятное влияние контрастиндуцированной нефропатии на отдаленный прогноз инфаркта миокарда.

Практическая значимость работы

Проведение контроля уровня креатинина до и после проведения рентгеноконтрастных методов диагностики и лечения позволяет выделить больных с лабораторными признаками контрастиндуцированной нефропатии, что помогает своевременно начать терапию острого нарушения почечной функции после применения контрастных препаратов.

Определение факторов риска контрастиндуцированной нефропатии у больных острым инфарктом миокарда позволяет выделить пациентов в

группу высокого риска развития контрастиндуцированной нефропатии и назначить им дополнительные меры профилактики данного осложнения.

Выявление нарушений электролитного баланса после введения контрастных средств позволяет своевременно проводить коррекцию электролитных расстройств и предотвращать развитие аритмий.

Проведенное исследование позволяет выявить группу больных с повышенной вероятностью нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда и с высокой вероятностью повторных сердечно-сосудистых событий и госпитализаций в течение года после выписки из стационара. Раннее выделение категорий таких больных позволит своевременно провести коррекцию медикаментозной терапии, а в некоторых случаях применить хирургические методы лечения для улучшения качества жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости контрастиндуцированной нефропатии при проведении коронароангиографии и/или эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ на ЭКГ составляет 35,9%; наиболее значимыми факторами риска являются возраст>70 лет, женский пол, скорость клубочковой фильтрации<60 мл/мин/1,73м2 и клиренс креатинина<60 мл/мин, сахарный диабет П типа, применение высокоосмолярных рентгеноконтрастных средств, применение больших объемов контрастных средств, острая и хроническая сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка<30%, трехсосудистое поражение по данным коронароангиографии и кровоток Т1М10 в инфарктсвязанной артерии.

2. В первые трое суток инфаркта миокарда в группе больных с контрастиндуцированной нефропатией достоверно чаще отмечается развитие мерцательной аритмии, составляя 16,7% у больных с контрастиндуцированной нефропатией и 2,8% у больных без контрастиндуцированной нефропатии (р<0,05); на 7-14 сутки инфаркта миокарда достоверных различий между исследуемыми группами по

частоте и характеру аритмий по данным суточного мониторирования ЭКГ не выявлено.

3. Признаки диастолической дисфункции левого желудочка достоверно чаще встречаются в группе больных с контрастиндуцированной нефропатией (96,9%) по сравнению с группой без нарушения функции почек после введения рентгеноконтрастных средств (70,8%), р<0,001.

4. При развитии контрастиндуцированной нефропатии отмечается достоверное увеличение средней продолжительности стационарного лечения больных (16,8 дней в группе больных с контрастиндуцированной нефропатией и 14,2 дней в группе пациентов без контрастиндуцированной нефропатии, р<0,01).

5. В группе больных с контрастиндуцированной нефропатией в течение года после выписки выявлено достоверное увеличение частоты острого коронарного синдрома (24,2% в группе с контрастиндуцированной нефропатией и 4,6% в группе без контрастиндуцированной нефропатии, р<0,05) и достоверное увеличение повторных госпитализаций (30,3% и 4,6% соответственно, р<0,005).

Внедрение результатов работы в практику Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 9 отделения анестезиологии и реанимации, 2 и 6 кардиологических отделений ГКБ №15 им. О.М.Филатова г.Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы Апробация работы состоялась 29 ноября 2011 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений 2, 6, 9, 20, 21, 22, 23 ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, материала и методов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 12 таблиц, 17 рисунков, 3 клинических примера. Библиографический список включает в себя 30 отечественных и 154 иностранных источников.

Характеристика больных и методы исследования

В исследование включено 129 больных в возрасте от 33 до 80 лет, которые поступили в стационар не позднее 6 часов от начала острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента 5Т на ЭКГ (при передней локализации не позднее 12 часов). В исследование не включались больные с сердечной недостаточностью IV ФК по КШр, артериальной гипотензией<80 мм.рт.ст не менее 1 часа, требующей проведения инотропной поддежки в течение суток до и после рентгеноконтрастного исследования, острой почечной недостаточностью любой этиологии на момент поступления в стационар, скоростью клубочковой фильтрации<30 мл/мин/1,73 м2, аллергической реакцией на контрастные средства или препараты йода и злокачественными новообразованиями в анамнезе.

В течение первых 72 часов от начала развития острого инфаркта миокарда 12 пациентов были исключены из исследования преимущественно из-за развития альтернативных причин поражения почек.

Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия отмечалась у 95 больных, инфаркт миокарда в анамнезе - у 17, хроническая сердечная недостаточность в анамнезе - у 9, ОНМК в анамнезе - у 4, ожирение

(ИМТ>30 кг/м ) - у 37, хронический бронхит - у 18, хронический гастрит - у 12, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 19 больных.

После подписания информированного согласия, собирался подробный анамнез, всем больным до проведения коронарографии проводились лабораторные исследования крови, рассчитывался клиренс креатинина и скорость клубочковой фильтрации. Всем больным в течение часа после поступления в стационар проводилась коронарография и/или эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях.

Также всем больным проводилась терапия аспирином, клопидогрелем, антикоагулянтами, статинами, при необходимости назначались тромболитические препараты, В - адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, диуретики, антиаритмические препараты, анальгетики.

С целью профилактики контрастиндуцированной нефропатии больным после введения рентгеноконтрастных препаратов проводилась инфузия 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 1 мл/кг/час в течение 12 часов после процедуры.

Через 6, 24, 48, 72 и 120 часов после введения контрастных средств всем больным повторно проводились лабораторные исследования.

По результатам динамики уровня креатинина все больные были разделены на 2 группы.

В 1-ю группу вошли 42 пациента, у которых в течение 72 часов после введения контрастных средств было отмечено повышение уровня сывороточного креатинина на 25% и более от исходного значения (группа больных с контрастиндуцированной нефропатией).

2-ю группу составили 75 пациентов, у которых лабораторные признаки контрастиндуцированной нефропатии не отмечались (группа больных без контрастиндуцированной нефропатии).

На 2-10 сутки инфаркта миокарда всем больным проводилась эхокардиография, на 7-14 сутки - суточное мониторирование ЭКГ.

Через 12 месяцев после выписки из стационара, пациенты

приглашались на визит в клинику для повторного осмотра и сбора

информации о произошедших за год событиях.

Методы исследования.

1. Оценка клинического состояния.

2. Электрокардиографическое исследование. Проводилась регистрация ЭКГ в 12 отведениях на аппарате (Shiller, Швейцария).

3. Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием холтеровских мониторов и компьютерной программы, разработанной фирмой Shiller (Швейцария). Длительность непрерывной записи составляла 24 часа. Регистрация проводилась по отведениям V5 и Ш. Проводилась оценка количества желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, куплетов, эпизодов бигеминии, тригеминии, желудочковых и наджелудочковых тахикардий. Желудочковые нарушения ритма оценивали по классификации Lown В., Wolf М.

4. Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате «Logic-400» (США). ФВ рассчитывалась по формуле, предложенной Simpson: <PB=(EDV-ESV)/ED (%), где EDV, ESV - конечный диастолический и систолический объемы соответственно. Диастолическую дисфункцию оценивали методом Appleton С. В зависимости от значений параметров трансмитрального допплеровского потока в покое все пациенты были классифицированы как имеющие трансмитральный допплеровский поток: 1) с нарушенной релаксацией или нерестриктивный (Е/А<1, DT>150 мсек.); 2) рестриктивный (Е/А>1, DT<150 мсек.); 3) псевдонормальный (Е/А>1, DT>150 мсек.).

5. Коронароангиография выполнялась по методике Judkiens на аппарате "Bicor-TOP" фирмы Siemens, включая анестезиологическое оборудование. Введение катетера осуществлялось путем чрескожной пункции бедренной артерии по модифицированной методике Сельдингера. Использовались интрадьюсеры размером 7-8 F. Для проведения селективной

коронароангиографии использовались катетеры Джадкинса: для левой коронарной артерии JL 6F, для правой коронарной артерии JR 6F, в некоторых случаях - катетеры «Амплац» AR 1-3 6F, AL 1-4 6F длиной 100 см. Съемка левой коронарной артерии проводилось в 4-5 стандартных проекциях, правой коронарной артерии - в 3 стандартных проекциях. В качестве контрастного вещества использовался 76% урографин (Shering) или Омнипак 350 мг/мл (Nykomed). При оценке кровотока в инфаркт -связанной артерии использовали классификацию TIMI.

6. Оценка клиренса креатинина производилась по формуле Кокрофта-Голта: Клиренс креатинина (мл/мин) =88х(140 - возраст, годы) х масса тела, кг/72 х креатинин сыворотки, мкмоль/л (х 0,85 для женщин). Скорость клубочковой фильтрации определялась по формуле MDRD: СКФ (мл/мин/1,73 м2)= 186 х (Креатинин сыворотки, мг/дл)"1,154 х (возраст, годы*"0'203 (х 0,742 для женщин) (xl,21 для афроамериканцев).

7. Определение уровня креатинина, кальция и глюкозы проводили на аппарате "Hitachi 902" («Roche diagnostics», Швейцария) с использованием набора реагентов "Diasys" (Германия). Для определения креатинина использовался кинетический тест без депротеинизации, в соответствии с методом Яффе, для определения кальция фотометрический тест с использованием арсеназо Ш, для определения глюкозы - ферментативный фотометрический тест «GOD-PAP» с использованием глюкозооксидазы. Измерение электролитов (калия, натрия, хлора, ионизированного кальция) производилось на аппарате анализаторе газов крови, электролитов, метаболитов и оксиметрии ABL 835 FLEX (Radiometer, Дания).

8. Статистическая обработка полученного материала производилась с помощью приложения Microsoft Office Excel 2007. Применялись стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьюдента, значение р<0,05

считалось достоверным. Полученные данные представлены в виде М+ш и Р+ш.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика групп больных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Показатель Группа с КИП Группа без КИН

Возраст (лет) 63,4±1,73 55,8±1,40 **

Артериальная гипертония (%) 83,3+5,75 80,0+4,62

Постинфарктный кардиосклероз {%) 19,1 ±6.06 12,0±3,75

Недостаточность кровообращения (Ш-1У ФК по 1ЧУНА)(%) 14,3+5,40 2,7±1,86 *

Сахарный диабет (%) 35,7±7,39 14,7±4,08 *

Локализация инфаркта миокарда (%) Передний 47,6+7,71 45,3±5,75

Нижний 52,4±7,71 48,0+5,75

Другая локализация 0 6,7±2,88

Обозначение: *- р<0,05, ** - р<0,001

Сравниваемые группы были сопоставимы по предшествующему анамнезу артериальной гипертонии и инфаркта миокарда, по локализации настоящего инфаркта миокарда. Сравниваемые группы были неоднородны по таким показателям, как возраст (р<0,001), сахарный диабет П типа и застойная недостаточность кровообращения в анамнезе (р<0,05).

В нашей работе лабораторные признаки контрастиндуцированной нефропатии были выявлены у 35,9% больных острым инфарктом миокарда.

Высокая частота встречаемости контрастиндуцированной нефропатии в нашем исследовании, вероятно, обусловлена большим количеством пациентов, находящихся в группах риска развития нефропатии.

При анализе факторов риска контрастиндуцированной нефропатии нами получены достоверные различия по возрасту между исследуемыми группами (р<0,001). Средний возраст больных 1-й группы составил 63,4+1,73

лет, 2-й группы - 55,8+1,40 лет. В 1-й группе достоверно чаще встречались больные старше 70 лет (р<0,005). В ходе нашего исследования выявлены достоверные тендерные различия между группами. В 1-й группе больных разделение больных по полу было следующим: 40,5+7,57% - женщины и 59,5+7,57%- мужчины. Во 2-й группе: 16,0+4,23% и 84,0+4,23% соответственно. Таким, образом контрастиндуцированная нефропатия чаще отмечалась у женщин (р<0,05).

Нами получены различия между исследуемыми группами по типу и объему применяемого рентгеноконтрастного средства.

Урографин достоверно чаще применялся в группе пациентов с контрастиндуцированной нефропатией: у 50,0+7,72% больных 1-й группы и у 29,3+5,26%-2-й (р<0,05). Омнипак достоверно чаще был использован в группе пациентов без контрастиндуцированной нефропатии: у 50,0+7,72% больных 1-й группы и у 70,7+5,26% - 2-й (р<0,05).

Как показано на рисунке 1, средний объем используемого урографина был достоверно выше в 1-й группе (р<0,05). Также был отмечен больший объем используемого омнипака в этой группе (р>0,05).

При анализе частоты сахарного диабета II типа в анамнезе либо впервые выявленного сахарного диабета в течение настоящей госпитализации было определено, что сахарный диабет II типа встречался у 35,7+7,39% больных 1-й группы и у 14,7+4,08% больных 2-й группы (р<0,05).

Нами не было получено различий между группами по уровню креатинина, измеренного до проведения рентгеноконтрастных процедур, в 1-

мл

300 -250 -200 150 100 50 0

р<0,05 285,71 "" 271,9

| 225,91 " 3

Урографин

■ Группа с НИН

227,74

Омнипак

* Группа без КИН

Рис 1. Средние объемы урографина и омнипака в группах больных

й и 2-й группе данный показатель составил 95,24+4,03 мкмоль/л и 92,41+2,20 мкмоль/л соответственно (р>0,05).

В нашей работе выявлены достоверные различия между группами по клиренсу креатинина и скорости клубочковой фильтрации.

Среднее значение клиренса креатинина в 1 -й группе составило 82,43+4,69 мл/мин, во 2-й - 95,03+3,65 мл/мин. Средние значения скорости клубочковой фильтрации составили 69,86+3,27 мл/мин/1,73м2 и 79,37+2,25 мл/мин/1,73м2 для исследуемых групп соответственно. Клиренс креатинина и скорость клубочковой фильтрации достоверно ниже отмечались у пациентов, у которых в последующем развивалась контрастиндуцированная нефропатия (р<0,05 для обоих показателей).

Пациенты двух групп были дополнительно разделены на 3 подгруппы в зависимости от исходных скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина.

44 :

■Р

Группа НИН Группа без

КИН

Ш КК>90мл/мин ШКК-60-89 мл/мин В КК-30-59мл/мин

100 -4

80 I 60

40 I

20 I

о -I

1 1 т

щ~ I шш ия

1

II ■ 1 57,3 шщл _

1.............................! 1 1 1 * 1

Щ^р .......

Группа КИН Группа без КИН

■ р<0,05

В СКФ>90мл/мин/1,73м2 О СКФ-БО-89 мл/мин/1,73м2 ■ СКФ-30-59мл/мин/1,73м2

Рис 2. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации

Согласно данным, представленным на рисунке 2, пациенты с клиренсом креатинина 30-59 мл/мин и скоростью клубочковой фильтрации 30-59 мл/мин/1,73м2 достоверно чаще встречались в группе больных с

контрастиндуцированной нефропатией (р<0,05). В подгруппах пациентов с клиренсом креатинина выше 60 мл/мин или со скоростью клубочковой фильтрации выше 60 мл/мин/1,73м2 достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05).

В нашей работе получены достоверные различия между группами при проведении оценки функционального класса сердечной недостаточности по классификации КПНр на момент поступления больных в стационар.

Группа с КИН И

Группа без КИН Ц

р<0,05 р<0.05

83,3 11,9

В в

96 2,7

4,8

0% 20%

80% 100%

ШКНПр1 ШКПМрП

вкппрш

Рис 3. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от ФК сердечной недостаточности по КтШр на момент поступления в стационар

Согласно приведенному выше рисунку 3, I ФК сердечной недостаточности по КлШр достоверно чаще определялся у больных 2-й группы ( р<0,05), II ФК - у пациентов 1-й группы (р<0,05). Достоверных различий между группами по III ФК сердечной недостаточности не выявлено (р>0,05).

Таким образом, наиболее значимыми факторами риска контрастиндуцированной нефропатии в нашей работе стали возраст, пол, тип и объем контрастного вещества, сахарный диабет, клиренс креатинина<60мл/мин или скорость клубочковой фильтрации <60мл/мин/1,73м2, острая и хроническая сердечная недостаточность при поступлении в стационар.

Одной из задач нашего исследования стала оценка динамики уровня электролитов в течение 120 часов после введения рентгеноконтрастных препаратов в исследуемых группах больных.

На протяжении всех часов мониторирования уровня электролитов достоверных различий по уровню натрия, хлора, общего и ионизированного кальция между группами не выявлено.

Согласно представленным на 4 рисунке данным, нами определены достоверные различия уровня калия в 1-й группе по сравнению со 2-й группой до проведения рентгеноконтрастных методов исследования (р<0,05), через 6 часов (р<0,05) и через 24 часа после проведения процедуры (р<0,005). Также выявлено достоверное изменение уровня калия после введения рентгеноконтрастных средств в обеих группах: отмечено повышение уровня калия через 6 часов после проведения коронарографии и/или эндоваскулярных вмешательств с достоверностью <0,01 в 1-й группе и < 0,001 - во 2-й группе и выявлено снижение уровня калия через сутки после процедуры с достоверностью <0,005 в обеих группах. Возможно, именно с электролитным дисбалансом была связана мерцательная аритмия, которая регистрировалась у пациентов преимущественно в первые трое суток инфаркта миокарда.

ммоль/л

5 -

4,5 -

4 -3,5 -

3 +

_ _ Ча<1ы _ _ _ _ _

Рис 4. Динамика уровня калия в течение 120 часов после введения РКС в исследуемых группах

В нашем исследовании не выявлено достоверных различий между

группами при анализе данных суточного мониторирования ЭКГ.

р<0,05

р<0,005

р<0,05

Г

1 Группа с КИН Группа без НИН

24

72

120

Анализируя данные, представленные в таблицах 2 и 3, мы отметили большее количество ЖЭС и НЖЭС за сутки, большую частоту встречаемости эпизодов бигеминии, тригемении и наджелудочковой тахикардии в 1-й группе. У пациентов 2-й группы чаще отмечалось отсутствие ЖЭС за сутки. ЖЭС 1 и 2 градации по классификации Lown В., Wolf М. в обеих группах отмечались одинаково часто. В 1-й группе больных чаще отмечались ЖЭС 3 и 4 градаций. Но достоверных различий между группами ни по одному показателю не получено (р>0,05).

Таблица 2.

Оценка ЖЭС по классификации Lown В., Wolf М._

Градации ЖЭС Группа с КИН Группа без КИН

0 41,9% 55,0%

1 16,1% 16,7%

2 6,5% 5,0%

3 9,7% 3,3%

4а 16,1% 13,3%

46 9,7% 6,7%

Таблица 3.

Показатели нарушений сердечного ритма по данным суточного _мониторирования ЭКГ_

Показатель Группа с КИН Группа без КИН

ЖЭС в сутки 389,65 190,57

НЖЭС в сутки 593,68 224,05

Эпизоды бигеминии 22,6% 6,7%

Эпизоды тригемении 9,7% 6,7%

Наджелудочковые тахикардии 25,8% 15,0%

При анализе показателей эхокардиографии было выявлено, что фракция выброса левого желудочка больных 2-й группы, равная 49,9+1,07%, значительно превышала аналогичный показатель в 1-й группе, составляющий

41,9+1,94% (р<0,001). Фракция выброса<30% достоверно чаще наблюдалась у больных с контрастиндуцированной нефропатией (р<0,005). Среди больных 1-й группы ФВ<30% была отмечена у 9 пациентов (22,0+6,46%), во 2-й группе - лишь у 1 пациента (1,37 ±1,36%). Таким образом, фракция выброса<30% определяет пациентов высокого риска развития контрастиндуцированной нефропатии.

Как следует из приведенного рисунка 5, признаки диастолической дисфункции достоверно чаще выявлялись в группе больных с контрастиндуцированной нефропатией (р<0,001). I тип диастолической дисфункции в 1,5 раза чаще отмечался у больных 1-й группы (р<0,05). II тип выявлялся только у больных 1-й группы (р<0,05). Ш тип встречался одинаково часто в 1-й и 2-й группах (р>0,05).

%

100 1 80 -60 40 20 о

р<0,001

дд

96,9

р<0,05

_ #884! !

.54,6

1тип ДД

р<0,05

12Д

II тип ДД

III тип ДД

В Группа без КИН В) Группа с КИН

Рис 5. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от показателей диастолической дисфункции левого желудочка

Всем пациентам, включенным в исследование, при проведении коронарографии выполнялась оценка состояния коронарного русла. Согласно рисунку 6 трехсосудистое поражение коронарного русла достоверно чаще отмечалось в 1-й группе больных (р<0,001), а однососудистое - во 2-й группе больных (р<0,005). Достоверных различий между группами по двухсосудистому коронарному поражению не выявлено.

Группа с КИН Группа без КИН

р<0,001

р<0,005

3 сосуда 2 сосуда 5 1 сосуд

Рис 6. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от количества пораженных коронарных артерий

вмешательств на коронарных артериях Распределение больных в зависимости от вмешательств представлено на рисунке 7.

Полученные в нашей работе данные позволили нам выделить дополнительный фактор риска развития острого почечного повреждения,

ассоциированного с введением контрастных средств трехсосудистое поражение артерий коронарного русла.

В нашей работе проведен анализ эндоваскулярных в госпитальном периоде, проводимых эндоваскулярных

Рис 7. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от проводимых эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях

Больным 1-й группы достоверно чаще в острейшей фазе инфаркта миокарда не были проведены эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях (р<0,05). По сравнению с пациентами 2-й группы больным 1 -й группы чаще проводилась ангиопластика и реже стентирование инфарктсвязанной артерии, однако достоверных различий между группами

по данным показателям нами получено не было (р>0,05). Достоверно чаще пациентам 2-й группы проводились ангиопластика и стентирование инфарктсвязанной артерии (р<0,05).

Нами отмечен такой факт, что в подгруппе больных, которым не проводились эндоваскулярные вмешательства, были использованы значительно меньшие объемы контрастных средств, по сравнению с пациентами, которым данные вмешательства проводились. Различия объемов контрастных средств в данных подгруппах указаны на рисунке 8.

мл

350 -Л 300 |

250 |

200 В

150 "8 100 50 "I

0 -Р

Группа с КИН

р<0,005

| 322,5

р<0,001

320,7

1__________1 61

' 1 В§11

Урографин

8 Подгруппа без ЭВ

Омнипак

ЕЗ Подгруппа сЭВ

мл Группа без КИН

250 -г'Р<©,005«Е53* с

НН|_вв_я

§Н| |

200 -В| 1НГ

150 ■ 1

**237

100 -и 50 I

О -р

II

I1' ¿33,9

т

И ;

Урографин Омнипак

Рис 8. Различия средних объемов контрастных средств в подгруппе больных, которым не проводились эндоваскулярные вмешательства, и в подгруппе больных, которым эндоваскулярные вмешательства были

проведены

Тем не менее, в подгруппе больных, которым не проводились эндоваскулярные вмешательства, частота развития контрастиндуцированной нефропатии была достоверно выше, чем в подгруппе пациентов, которым восстанавливался антеградный кровоток в инфарктсвязанной артерии, составляя 59,1+10,48% и 30,5+4,72% соответственно (р<0,05). Данные результаты позволили нам предположить, что отсутствие кровотока в инфарктсвязанной артерии является важным фактором риска развития контрастиндуцированной нефропатии. Возможно, полученные данные

связаны с частой встречаемостью таких факторов риска, как низкая фракция выброса и наличие острой сердечной недостаточности на момент проведения эндоваскулярных вмешательств, в данной подгруппе больных.

В нашей работе получены данные о различиях в степени восстановления кровотока в инфарктсвязанной артерии по Т1М1 в исследуемых группах.

Согласно данным, представленным на рисунке 9, после проведения коронарографии и/или

эндоваскулярных процедур отсутствие кровотока в инфарктсвязанной артерии достоверно чаще отмечалось у . больных 1-й группы. Минимальный кровоток не был отмечен ни у одного больного ни в одной группе. Частичный кровоток

одинаково часто регистрировался в исследуемых группах. Полное восстановление кровотока достоверно чаще выявлялось во 2-й группе. Полученные результаты позволили нам выделить дополнительный фактор риска развития контрастиндуцированной нефропатии - кровоток Т1М1 0 в инфарктсвязанной артерии.

При анализе осложнений эндоваскулярных вмешательств нами не было получено достоверных различий между группами. Диссекции коронарных артерий были выявлены у 3 больных 1-й группы (7,1+3,97%) и 6 больных- 2-й (8,0+3,13%). У 1 больного 1-й группы и 1 больного-2-й в течение госпитализации отмечался тромбоз стента. У 1 больного 1-й группы и 1 - 2-ой отмечалось развитие кровотечения из места пункции бедренной артерии.

р<0,05

р<0,005

28,6

Т1М10 Т1М111 Т1М1Ш

■ ГруппасКИН □ Группабез КИН

Рис 9. Распределение больных в зависимости от степени восстановления коронарного кровотока по классификации Т1М1

В нашем исследовании проведена оценка продолжительности стационарного лечения больных в исследуемых группах. Средняя продолжительность стационарного лечения больных 1-й группы достоверно превышала таковую у больных 2-й группы, составляя 16,81+0,81 дней и 14,20+0,48 дней соответственно (р<0,01).

В ходе нашего исследования в течение госпитального периода регистрировались осложнения инфаркта миокарда. Частота развития осложнений инфаркта миокарда в обеих группах представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Частота развития осложнений инфаркта миокарда_

Осложнения Группа с КИН Группа без КИН

Рецидив инфаркта миокарда 0 1 (1,3%)

Ранняя постннфарктпая стенокардия 3 (7,1%) 2 (2,7%)

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность 5(11,9%) 2 (2,7%) *

Нарушения проводимости 2 (4,8%) 1 (1,3%)

Нарушения ритма 9(21,4%) 5 (6.7%) *

Механические осложнения 1 (2,4%) 0

Аневризма 13 (31,7%) 11(15,1%) *

Внутриполостной тромбоз 3 (7,3%) 5 (6,9%)

Обозначение: *- р<0,05

В 1-й группе больных достоверно чаще отмечались острая левожелудочковая сердечная недостаточность, нарушения ритма и развитие аневризмы левого желудочка. По другим осложнениям инфаркта миокарда достоверных различий между группами не выявлено.

Согласно данным таблицы 4, клинически значимые нарушения ритма отмечались у 9 больных 1-й группы и 5 больных 2-й группы, р<0,05. Фибрилляция желудочков осложняла течение инфаркта миокарда 3 больных 1-й группы (7,1+3,97%) и 4 больных 2-й группы (5,3+2,59%), р>0,05.

Пароксизмы мерцательной аритмии были отмечены у 7 больных 1-й группы (16,7+5,75%) и у 2 больных 2-й (2,8+1,94%), р<0,05. До проведения эндоваскулярных вмешательств пароксизмы мерцательной аритмии регистрировались у 2 больных 1-й группы(4,8+3,29%) и 2 больных -2-й, р>0,05. В течение 3 суток после рентгеноконтрастных процедур мерцательная аритмия отмечалась только у больных 1-й группы в 11,9+4,99% случаев, р<0,05. Это, возможно было связано с дисбалансом калия в первые сутки после введения контрастных средств. В связи с большим количеством больных с контрастиндуцированной нефропатией, которым не удалось восстановить антеградный кровоток в инфарктсвязанной артерии, возможно, развитие аритмии было связано с электрической нестабильностью миокарда.

При анализе летальности в госпитальном периоде было выявлено, что у всех 4 умерших в течение госпитализации больных отмечались лабораторные признаки контрастиндуцированной нефропатии. Таким образом, нами отмечено, что в 1-й группе больных госпитальная летальность от всех причин достоверно превышает летальность в группе сравнения (р<0,05). При исключении из анализа летальности 4 больной, как умершей не от сердечно-сосудистых причин, достоверных различий по данному показателю между группами не выявлено (р>0,05), что, возможно, обусловлено наличием у всех больных неолигурической формы контрастиндуцированной нефропатии, имеющей более благоприятный прогноз, в отличие от олигурической.

В нашем исследовании спустя 1 год после выписки больных из стационара была оценена частота наступления повторного инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, внезапной сердечной смерти и частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий по экстренным показаниям. Также оценивались повторные эндоваскулярные вмешательства и аорто-коронарные шунтирования, выполненные пациентам по экстренным показаниям. Собиралась информация о необходимости гемодиализа.

Таблица 5.

Отдаленные результаты исследования_

Событие Группа с КИН Группа без КИН

Инфаркт миокарда 3(9,1%) 1 (1,5%)

Нестабильная стенокардия 5 (15,2%) 2(3,0%) *

ЧКВ 2(6,1%) 1 (1,5%)

АКШ 1 (3,03%) 0

Госпитализации 10 (30,3%) 3(4,6%) **

Летальность 1 (2,9%) 1 (1,5%)

Обозначение: *- р<0,05, ** р<0,005.

Согласно данным, представленным в таблице 5, в течение года

наблюдения в 1-й группе достоверно чаще отмечалась нестабильная стенокардия (р<0,05), чаще возникал повторный инфаркт миокарда (р>0,05). Достоверно чаще больным 1 -й группы требовались повторные госпитализации в течение года по поводу сердечно-сосудистых событий. Значимых различий между группами по частоте проведения повторных эндоваскулярных вмешательств и аортокоронарных шунтирований, выполненных в экстренном порядке, не выявлено. Оценка летальности в течение года после выписки не выявила различий между группами. В течение года ни одному больному не потребовалось проведения гемодиализа.

Выводы

1. Лабораторные признаки контрастиндуцированной нефропатии определяются более чем у трети больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ на ЭКГ, подвергающихся коронароангиографии и/или эндоваскулярным вмешательствам в острейшей фазе заболевания; наиболее значимыми факторами риска развития контрастиндуцированной нефропатии являются возраст выше 70 лет, женский пол, скорость клубочковой фильтрации<60 мл/мин/1,73м2 и клиренс креатинина<60 мл/мин, сахарный диабет II типа, применение высокоосмолярных

рентгеноконтрастных средств, применение больших объемов контрастных средств, острая и хроническая сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка<30%, трехсосудистое поражение по данным коронароангиографии и кровоток Т1М10 в инфарктсвязанной артерии.

2. В группе больных с контрастиндуцированной нефропатией в первые трое суток инфаркта миокарда в 6 раз чаще отмечается развитие мерцательной аритмии, чем у больных без контрастиндуцированной нефропатии (р<0,05); на 7-14 сутки инфаркта миокарда достоверных различий между исследуемыми группами по частоте и характеру аритмий по данным суточного мониторирования ЭКГ не выявлено.

3. Признаки диастолической дисфункции левого желудочка в 1,4 раза чаще встречаются в группе больных с контрастиндуцированной нефропатией по сравнению с группой без нарушения функции почек после введения рентгеноконтрастных средств (р<0,001).

4. При развитии контрастиндуцированной нефропатии отмечается достоверное увеличение продолжительности стационарного лечения больных в среднем на двое суток (р<0,01).

5. В группе больных с контрастиндуцированной нефропатией в течение года после выписки выявлено достоверное увеличение частоты острого коронарного синдрома в 5 раз (р<0,05) и повторных госпитализаций в 6,6 раз (р<0,005) по сравнению с больными без признаков контрастиндуцированного почечного повреждения.

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую распространенность контрастиндуцированной нефропатии при проведении рентгеноконтрастных методов диагностики и лечения у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ на ЭКГ, целесообразно назначать дополнительные методы профилактики данного осложнения, особенно в группах больных высокого риска развития контрастиндуцированной нефропатии.

2. Для проведения коронароангиографии и/или чрескожных коронарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ на ЭКГ рекомендовано использовать низкоосмолярные рентгеноконтрастные средства, рекомендовано стремиться к введению минимальных объемов контрастных средств для проведения данной процедуры.

3. У больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ на ЭКГ рекомендован контроль следующих лабораторных показателей: до введения рентгеноконтрастных средств необходимо определение уровней креатинина с целью выявления больных со сниженной скоростью клубочковой фильтрации и глюкозы для выделения группы больных с гипергликемией и назначения дополнительных методов профилактики контрастиндуцированной нефропатии; в течение 72 часов следует контролировать уровень креатинина с целью своевременного выявления лабораторных признаков контрастиндуцированной нефропатии и начала проведения терапии острой почечной недостаточности; в течение суток после введения контрастных средств рекомендован контроль уровня калия с целью своевременной коррекции электролитных расстройств и предупреждения аритмий.

4. Повышение креатинина на 25% от исходного значения в пределах референсных значений у больных инфарктом миокарда следует рассматривать как контрастиндуцированную нефропатию, неблагоприятно влияющую на клиническое течение и прогноз заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Люсов В.А., Лебедева А.Ю., Гордеев И.Г., Волов H.A., Туренко (Перова) О.И., Адамов П.Б. Контрастиндуцированная нефропатия // Материалы научно-практической конференции ГКБ №60 «Клиническая гериатрия в многопрофильном стационаре».- 2010: 199 - 207.

2. Туренко (Перова) О.И. Контрастиндуцированная нефропатия при проведении эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ// Сборник материалов. V Национальный конгресс терапевтов. -2010: 232.

3. Туренко (Перова) О.И., Лебедева А.Ю., Гордеев И.Г., Волов H.A. Проблема контрастиндуцированной нефропатии в кардиологии// Российский кардиологический журнал.- 2011; 3: 78-86.

4. Туренко (Перова) О.И., Лебедева А.Ю., Гордеев И.Г., Волов H.A. Контрастиндуцированная нефропатия у больной острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ после проведения коронароангиографии// Российский кардиологический журнал.- 2011; 2 (2): 32-37.

5. Туренко (Перова) О.И., Суворова H.A., Акдодшоева Ф.М. Контрастиндуцированная нефропатия у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ, в острейшей фазе которым проводились чрескожные коронарные вмешательства с использованием рентгеноконтрастных средств // Вестник РГМУ. -2011; 1:481.

6. Перова О.И., Гордеев И.Г., Лебедева А.Ю., Волов H.A. Клиническое значение контрастиндуцированной нефропатии у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ // Проблемы женского здоровья. - 2011; 4 (6): 22-27.

Усл.п.л. -1.5 Заказ №06565 Тираж: бОэкз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru