Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение кислотно-основного состояния плодовой крови для течения и исхода родов при фетоплацентарной недостаточности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение кислотно-основного состояния плодовой крови для течения и исхода родов при фетоплацентарной недостаточности
На правах рукописи
ТИКИДЖИЕВ АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ ПЛОДОВОЙ КРОВИ ДЛЯ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА РОДОВ ПРИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
14.00.01-Акушерство и гинекология
Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2008
003449521
Работа выполнена на базе ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Новикова Светлана Викторовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Мурашко Людмила Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный
медицинский университет»
Защита диссертации состоится « »_2008 года в_
часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22 а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан « »_2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) возникает в результате нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов плаценты. Не вызывает сомнения, что показатели перинатальной смертности и младенческой заболеваемости находятся в прямой зависимости от рационального ведения родов на фоне адекватного обезболивания (Курцер М.А., 2001; Мурашко Л.Е., Краснопольский В.И. и соавт., 2008).
В настоящее время основными способами обезболивания самопроизвольных родов является медикаментозное обезболивание и эпидуральная аналгезия (ЭА), а при операции кесарева сечения -многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ и регионарные методы обезболивания (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Пырегов A.B., Гурьянов В.А., 2007). Применение эпидуральной аналгезии (ЭА) при оперативном родоразрешении по укоренившемуся мнению является наиболее предпочтительным (Савельева Г.М. и соавт., 2003). Однако широкое использование регионарной анестезии при ведении нормально протекающих родов через естественные родовые пути сегодня считается спорным вопросом, поскольку концентрация препаратов, применяемых для проведения ЭА, в крови новорожденных достигает столь же высоких значений, что и в материнской крови (Howell C.J., Chalmers I., 1992). Имеются также указания на наличие определенной связи ЭА с изменениями в неврологическом статусе и поведении новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Несмотря на то, что ЭА сегодня имеет широкое распространение, недостаточно изучены вопросы ее проведения в зависимости от способа родоразрешения у беременных с ФПН, не всегда объяснимо появление на фоне ЭА признаков внутриутробного страдания плода, не уточнено влияние этой анестезиологической методики на состояние плода и способность организма ребенка к новым условиям существования (Байбарина А.М. и соавт., 2003).
Практическая исчерпанность резервов для снижения перинатальной смертности и младенческой заболеваемости за счет улучшения качества акушерского пособия заставляет внимательнее отнестись к анестезиологическому пособию как к фактору, также непосредственно оказывающему влияние на исход родов для плода. Учитывая особое место анестезиологического пособия в проблеме родоразрешения женщин с ФПН, дальнейшие исследования в этой области вполне обоснованы.
Большинство факторов дистресса плода являются по отношению к нему внешними и оказывают повреждающее воздействие путем нарушения гомеостаза, включая КОС и газовый состав крови (Салдусова O.A., 2006). Возможность оптимизации анестезиологического обеспечения родов с учетом влияния анестетика на показатели КОС и газового состава артериальной и венозной плодовой крови представляет научный и практический интерес. Это явилось предпосылкой для планирования настоящего исследования, определило его цель и задачи.
Цель исследования: Улучшение перинатальных исходов при фетоплацентарной недостаточности путем совершенствования тактики родоразрешения на основе комплексной оценки кислотно-основного состояния плодовой крови.
Задачи исследования:
1. Провести определение параметров КОС пуповинной крови при неосложненных самопроизвольных родах и при плановых операциях кесарева сечения, произведенных по материнским показаниям, не связанным с ФПН.
2. Изучить КОС пуповинной крови при самопроизвольных родах и при операциях кесарева сечения у женщин с ФПН.
3. Оценить информативность исследования показателей КОС пуповинной (плодовой) крови при плацентарной недостаточности для уточнения
состояния новорожденного и установить корреляционную связь с анестезиологическим обеспечением.
4. Определить оптимальный метод обезболивания самопроизвольных и оперативных родов у беременных с ФПН на основании данных, полученных при исследовании параметров КОС пуповинной (плодовой) крови.
5. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм выбора метода обезболивания родов у беременных с фетоплацентарной недостаточностью при различных способах родоразрешсния.
Научная новизна
Впервые у плодов, развивавшихся в условиях фетоплацентарной недостаточности, при самопроизвольных и оперативных родах проведено сопоставление по десяти параметрам показателей КОС и газового состава артериальной и венозной крови.
Впервые установлена связь между параметрами КОС и газового состава венозной и артериальной плодовой крови и различными методами обезболивания.
Практическая значимость работы
Разработана система выбора метода обезболивания родов на основании уточненного взаимовлияния анестетика и КОС плодовой крови
Предложен патогенетически обосновашшй алгоритм ведения родов при плацентарной недостаточности с учетом зависимости параметров КОС от способа родоразрешения и метода обезболивания родов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Анализ газового состава крови и параметров КОС у плодов от матерей с фетоплацентарной недостаточностью подтверждает наличие метаболического ацидоза и гиперкапнии, о чем свидетельствует патологическая направленность
определяемых показателей, наиболее очевидная при абдоминальном родоразрешении.
2. Показатели КОС более точно, чем оценка состояния новорожденного по шкале Апгар, отражают тяжесть перенесенной ребенком хронической внутриутробной гипоксии. Учитывая различные аспекты жизнедеятельности плода это дает наиболее достоверную информацию о его состоянии и позволяет выбрать адекватную тактику ведения родов и периода неонатальной адаптации.
3. Несмотря на то, что неблагоприятный исход беременности определяется гестационными нарушениями, изменяющими морфологические структуры плаценты, ответственные за кровоснабжение и полноценное течение метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе, отрицать роль анестезии в процессе родоразрешения при фетоплацентарной недостаточности невозможно.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в г. Москве в апреле 2007 г. и на XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов в г. Санкт-Петербурге в сентябре 2008 г.
Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии 27.05.2008 г.
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику акушерских отделений МОНИИАГ, Московского областного перинатального центра, родильных домов гг. Ступино и Жуковский.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются при обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и
курсантов кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 14 рисунков. Список литературы включает 121 источник на русском и 81 источник на иностранном языке.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В ходе работы проводился анализ клинических данных, результатов инструментального и лабораторного обследования, течения и исходов родов, особенностей анестезиологического обеспечения самопроизвольных и оперативных родов у 143 беременных, их плодов, а также особенностей состояния новорожденных при рождении и в периоде ранней неонатальной адаптации.
Проведено обследование 143 рожениц при гестации 37-42 недели и их плодов. Проанализированы различные способы родоразрешения и виды анестезиологического пособия, проведено обследование новорожденных, выявлены особенности их состояния при рождении. Основную группу исследования составили 103 беременные с ФПН (СЗРП и внутриутробная гипоксия плода). Дополнительно были обследованы 40 рожениц без СЗРП и дистресса плода в родах, составившие группу сравнения. В зависимости от способа родоразрешения пациентки каждой группы были разделены на две подгруппы:
I подгруппу составили 52 пациентки с ФПН, которые были родоразрешены через естественные родовые пути.
II подгруппа - 51 пациентка с ФПН, все женщины были родоразрешены абдоминально.
III подгруппа - 20 пациенток без проявлений ФПН, которые были родоразрешены через естественные родовые пути.
IV подгруппа - 20 пациенток без проявлений ФПН, которые были родоразрешены абдоминально по показаниям, не связанным с ФПН.
Из числа обследованных рожениц основной группы (103 пациентки) 52 женщины были родоразрешены через естественные родовые пути. У всех была выявлена фетоплацентарная недостаточность, при этом у 24 плодов была диагностирована задержка внутриутробного развития (СЗРП), а у 28 имелись признаки хронической гипоксии плода. Все беременные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от клинической симптоматики ФПН и метода обезболивания родов: 1а - СЗРП и медикаментозное обезболивание родов (12); 16 - СЗРП и ЭА (12); 1в - хроническая гипоксия плода и медикаментозное обезболивание (14), 1г - хроническая гипоксия плода и родоразрешение на фоне ЭА (14). В группе сравнения всем беременным, родоразрешенным через естественные родовые пути (20), было проведено медикаментозное обезболивание. Женщинам из группы сравнения, родоразрешенным абдоминальным путем, операции произведены под общей анестезией с ИВЛ.
В 51 наблюдении родоразрешение проводилось путем операции кесарево сечение. Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке. Из всех обследованных данной группы у 24 плодов была диагностирована задержка внутриутробного развития (СЗРП) без хронической внутриутробной гипоксии, а у 27 имелись признаки хронической гипоксии плода. Все обследованные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от клинической симптоматики ФПН и метода обезболивания кесарева сечения: IIa - СЗРП и общая анестезия с ИВЛ (13); Пб - СЗРП и ЭА(11); Пв - хроническая гипоксия плода и общая анестезия с ИВЛ (14), Пг - хроническая гипоксия плода и ЭА (13).
В основной группе среди детей, родившихся через естественные родовые пути (I), в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов родилось 11 (21,2%) Гипоксический синдром при рождении диагностирован у
32 (61,5%) (оценка состояния по шкале Апгар составила 7-8 баллов). Четверо (7,7%) детей родились в состоянии асфиксии легкой степени (оценка состояния по шкале Апгар при рождении составила 6 баллов). В состоянии тяжелой асфиксии (4-5 баллов) родились 5 (9,6%) детей. Один ребенок (1,9%) умер на 1 сутки жизни. Среди детей основной группы, родившихся в результате абдоминальных родов (II), в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов родились 9 (17,6%) Гипоксический синдром при рождении диагностирован у 30 (58,8%). 7 (13,7%) детей родились в состоянии асфиксии легкой степени (оценка состояния по шкале Апгар при рождении - 6 баллов). Четверо детей (7,8%) родились в состоянии тяжелой асфиксии (4-5 баллов).
В группе сравнения независимо от способа родоразрешения все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.
Анамнез пациенток всех подгрупп характеризовала высокая частота детских инфекционных заболеваний (72,2% - 88%), частые аллергические реакции (в подгруппах основной группы 19,2% и 23,5%, в подгруппах группы сравнения 10% и 15%). Вредные привычки (курение) выявлены лишь в подгруппах пациенток основной группы (13,5% и 9,8%).
При высокой частоте экстрагенитальных заболеваний (81,4%) следует отметить, что эндокринные заболевания, болезни ЖКТ, почек и мочевыводящих путей, хронические заболевания легких и верхних дыхательных путей, заболевания опорно-двигательного аппарата и миопия во всех подгруппах встречались одинаково часто. При фетоплацентарной недостаточности достоверно чаще регистрировались заболевания сердечнососудистой системы (артериальная гипертензия, гипотония, пролапс митрального клапана, варикозная болезнь) и анемия.
Гинекологические заболевания выявлены у 105 (73,4%) беременных. У всех обследованных отмечалась высокая частота патологии шейки матки, воспалительных процессов гениталий и нарушений менструальной функции.
Среди обследованных женщин был высок процент повторнобеременных первородящих - 30,8% (44). Анализ течения предыдущих беременностей обнаружил, что частота самопроизвольного прерывания беременности в различные сроки гестации не отличалась от среднестатистического показателя в популяции (4 - 10%). У пациенток исследуемых групп в анамнезе обращала внимание высокая частота самопроизвольных абортов (от 20% до 49%), а кесарево сечение отмечено у 6,3% (9) женщин.
Обращало внимание то, что у всех пациенток I и II подгрупп основной группы (100%) течение беременности было осложнено, что достоверно (р<0,01) отличало их от группы сравнения: (55% осложнений в III подгруппе и 60% - в IV подгруппе). Среди осложнений родов в I подгруппе важно отметить патологический прелиминарный период (7,7%), слабость родовой деятельности (51,9%), внутриутробную гипоксию плода (63,5%), несвоевременное излитие околоплодных вод (26,9%). В III подгруппе (сравнения) слабость родовой деятельности осложняла течение родов у 15% (р<0,003), а несвоевременное излитие околоплодных вод также встречалось лишь в 15% наблюдений (р<0,05).
Медикаментозное обезболивание проведено в I подгруппе у 50% (26), в III подгруппе (сравнения) у всех 20 пациенток, ЭА проведена 26 женщинам I подгруппы. Что касается продолжительности родов и длительности безводного промежутка, то существенных отличий по группам выявить не удалось.
Обвитие пуповины вокруг шеи плода в I (основной) подгруппе выявлялось в 2,5 раза чаще, чем в подгруппе сравнения, Мекониальное окрашивание околоплодных вод встречалось у 1/3 пациенток, коррекция родовой деятельности проводилась в 3,5 раза чаще, чем в подгруппе сравнения (р<0,01).
Среди показаний к проведению кесарева сечения в подгруппе II помимо признаков фетального дистресса следует отметить тазовое предлежание плода, несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения, пожилой возраст первородящей, миопию высокой степени, бесплодие в анамнезе. В IV
подгруппе все перечисленные показания встречались в большем проценте наблюдений, а признаки фетального дистресса отсутствовали.
При выполнении работы были применены общеклинические методы исследования, проведена ультразвуковая диагностика, включающая эхографические исследования, ультразвуковую плацентометрию, допплеро-метрические исследования кровотока, кардиомониторное наблюдение.
Перед родами всем пациенткам проведена импульсная допплерометрия и КТГ, на основании чего было получено подтверждение внутриутробной гипоксии плода.
Ультразвуковая диагностика во время беременности проводилась на аппарате «Aloca -SSD-650», работающем в реальном масштабе времени и оснащенном допплеровской приставкой.
Кардиотокографические исследования осуществляли при помощи прибора «Team Care Sonicaid» (Великобритания) по общепринятой методике. Аппарат, снабженный компьтерной приставкой, осуществляет расчеты автоматически, что позволяет исключить роль субъективного фактора при анализе кардиотокограмм.
Для исследования кислотно-основного и газового состава крови в артерии и вене пуповины сразу после рождения, до первого вдоха ребенка осуществляли забор крови в гепаринизированные капилляры и с помощью портативного автоматического анализатора GASTAT - mini определяли концентрацию водородных ионов (pH), парциальное напряжение углекислоты в крови (рСОг), парциальное напряжение кислорода (рОг), бикарбонаты плазмы (НСОз), общее содержание двуокиси углерода (ТС02), избыток оснований крови (Beb), избыток оснований во внеклеточной жидкости (BE ecf), стандартный бикарбонат (SBC), содержание кислорода в крови (02ct), процентное насыщение крови кислородом (% SO2)
В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы математической статистики. При анализе таблиц сопряженности (частот патологических значений) использовался метод Хи-
квадрат и точный метод Фишера, при исследовании вариационных рядов -непараметрический метод прикладной статистики Вилкоксона-Манна-Уитни. При проведении математических расчетов в качестве нормативных показателей использованы данные Г.М.Савельевой (2000).
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенный анализ полученных результатов показал, что при самопроизвольных родах у женщин основной группы параметры газового состава и КОС имели патологическую направленность. Уровень рН в артерии пуповины (венозная кровь) был ниже 7,18 у 63,5% плодов основной группы, что достоверно отличало их от плодов группы сравнения (р<0,05). Снижение рОг и увеличение рС02 также являлось отличительным признаком плодов из основной группы (таблица 1).
При оперативных родах аналогичные тенденции имели место и были выражены более рельефно: низкие показатели рН встречались у 72,5% и также достоверно отличались от показателей венозной крови плодов группы сравнения. Напряжение углекислого газа венозной плодовой крови, превышающее 50 мм рт. ст., встречалось достоверно чаще, чем в группе сравнения (39,2% и 10% соответственно).
Средние значения показателя рН имели достоверные различия в подгруппах основной группы (I и II - различные способы родоразрешения). Напряжение кислорода менее 18 мм рт. ст. одинаково часто встречалось во всех подгруппах основной группы и группы сравнения. Что касается напряжения СО2, то при абдоминальном родоразрешении у женщин с ФПН этот показатель достоверно повышен (по сравнению с подгруппой I).
Если снижение рН и повышение рСОг говорят о гиперкапнии, приводящей к респираторному ацидозу, то накопление кислых продуктов обмена (отрицательная величина ВЕ) указывает на метаболические нарушения.
Таблица 1.
Газовый состав и КОС в артерии и вене пуповины у плодов
Пара -метр Сосуд Показатель I (п=52) II (п=51) III (п=20) IV (п=20)
рН Артерия плод рН<7,18 абс (%) 33 (63,5) у 37 (72,5) у 2(10) 4(20)
Медиана (квартили) 7,16' (7,11-7,19) 7,14 У (7,08-7,18) 7,25 (7,23-7,27) 7,24 (7,19-7,27)
Вена плод рН<7,35 абс (%) 26 (50)у 35 (68,6)у 1(5) 1(5)
Медиана (квартили) 7,23У (7,2-7,26) 7,21*у (7,16-7,24) 7,31 (7,27-7,33) 7,3 (7,27-7,33)
рСОа Артерия плод рС02>50 абс (%) 13 (25) 20 (39,2)7 2(10) 2(10)
Медиана (квартили) 44,1* (40,5-49,9) 48*у (42,8-55,7) 39,5 (36,2-43,6) 38,8 (35,1-45)
Вена плод рС02>43 абс (%) 5 (9,6)у 12 (23,5)у ■ "
Медиана (квартили) 36,45у (33,2-39,1) 37,7У (34,3-42,6) 30,85 (27,6-32,4) 30,5 (28,1-32,2)
ро2 Артерия плод р02<18 абс (%) 48 (92,3) 46 (90,2) 16(80) 14 (70)
Медиана (квартили) 12 (11-14) 11у (10-14) 13,5 (11,5-16,5) 14 (12-19)
Вена плод р02<27 абс (%) 45 (86,5) 43 (84,3) 16 (80) 10 (50)
Медиана (квартили) 22 (18-25) 20у (16-24) 23 (18-25,5) 26,5* (23-28)
* - достоверные различия (р< 0,05) при сравнении группы II с группой I
или группы IV с группой III;
у - достоверные различия (р< 0,05) при сравнении группы I с группой III или группы II с группой IV;
р02 - напряжение кислорода в мм рт. ст. рС02 - напряжение углекислого газа в мм рт. ст.
Таблица 2.
Бикарбонатная буферная система н щелочной резерв крови в
артерии и вене пуповины у обследованных плодов
Парам. Сосуд Показатель | 1(п=52) II (п=51) I Ш (п=20) | IV (п=20)
тсо2 Артерия плод ТС02>16,7 авс (%) 34 (65,4) 33(64,7) 16(80) 1 13(65)
Медиана (квартили) 17,6 (16,5-18,5) 17,6 18,2 17,5 (16,8-19,9) | (17,15-20,3) | (16,3-19,2)
Вена плод ТСОг>15,3 абс (%) 43 (82,7) 41(80,4) 14 (70) 15 (75)
Медиана (квартили) 16,9 (16-18,4) 16,8 1 (15,6-18,4) 16,6 (15,3-17) 16,8 (15,4-17,1)
НСОз Артерия плод НС03>15,6 абс (%) 30 (57,7) 33 (64,7) 16 (80) 12 (60)
Медиана (квартили) 16,2 (15,1-17,3) 16,2 (15,4-18,4) 16,9 (16,2-19,1) 16,5 (15,2-17,9)
Вена плод НС03>17,3 абс (%) 15 (29,4) 8(15,7) 2(10) 1(5)
Медиана (квартили) 15,8 (15-17,4) 15,7 (14,5-17) 15,6 (14,4-16,3) 15,9 (14,4-16,4)
ВЕ Артерия плод ВЕ<-15,8 абс (%) 2(3,8) 3 (5,9) - -
Медиана (квартили) -11 8 у (-12,8;-10,7) -12,4 у (-13,3;-10,9) -9,5 (-Ю,8;-8,55) -10,6 (-12,5;-9,4)
Вена плод ВЕ<-12 абс (%) 16 (30,8) 27 (52,9) 2(10) 4(20)
Медиана (квартили) -10,6 у (-12,4;-9,3) -12,Г (-13,2;-10,6) -9,45 (-11Д;-8,9) -9,45 (-11,7;-8,6)
ВЕесГ Артерия плод ВЕес£<-15,8 абс (%) 5 (9,6) 4(7,8) 1(5) 2(10)
Медиана (квартили) -12,55 у (-13,4;-11) -12,7 у (-13,9;'-10,7) -10,05 (-11,8;-8,8) -11,6 (-11,9;-9,7)
Вена плод ВЕ есГ<-12 абс (%) 18 (34,6) 33 (64,7) 7(35) 7(35)
Медиана (квартили) -11,75 * (-12,8;-10,2) -12,5 *у (-13,7;-11,5) -10,85 (-12,6;-10,4) -10,85 (-12,8;-9,8)
8ВС Артерия плод ЭВС <11,1 абс (%) 12 (23,1) 18 (36,7) 3(15) 2(10)
Медиана (квартили) 12,65 у (НД-13,8) 12,1 * (Ю-13,4) 14,9 (13,4-16,1) 14,2 (12,9-15,9)
Вена плод 8ВС<13,3 абс (%) | 18(34,6) 27 (52,9) 2(10) 3(15)
Медиана (квартили) 14,2У (12,8-15,5) 13,1*'' (12,3-14,2) 15,5 (14,3-16,5) 16,2 (14,5-17,1)
В таблице 2:
* - достоверные различия (р< 0,05) при сравнении группы II с группой I или группы IV с группой III;
v - достоверные различия (р< 0,05) при сравнении группы I с группой III или группы II с группой IV;
ТСОг- общее содержание углекислоты НСОз - бикарбонат BE - избыток оснований
BE ecf - избыток оснований во внеклеточной жидкости SBC - стандартный бикарбонат
Показатели бикарбонатной буферной системы и щелочного резерва крови у обследованных плодов представлены в таблице 2. Очевидно, что у плодов с признаками ФПН при рождении в крови обнаруживаются кислые продукты обмена. Во внеклеточной жидкости уровень кислых продуктов обмена также увеличивается. При этом для плодов, родившихся абдоминальным путем, это также было характерно. Сравнение двух подгрупп основной группы подтверждает негативные тенденции, более выраженные у плодов 2 подгруппы. При отсутствии ФПН BE в венозной крови у плодов группы сравнения не определялись. Средние показатели BE достоверно различались в подгруппах основной группы и группы сравнения. Это может явиться подтверждением наличия метаболического ацидоза при ФПН.
Как следует из приведенных данных, в патологических условиях общее содержание углекислоты (ТСО2) и бикарбоната (НСОз) увеличивается, что следует рассматривать в качестве одного из компенсаторных механизмов поддержания гомеостаза и предотвращения сдвига в величине рН. Обращает внимание, что уровень ТСО2 превышал норму у большинства обследованных всех четырех подгрупп. Средние значения показателя также превышали верхнюю границу нормы в венозной крови. Аналогичная тенденция прослеживалась и для уровня бикарбоната (НСОз). Уровень стандартных бикарбонатов снижался у плодов, развивавшихся в условиях ФПН, что указывает на метаболический характер ацидоза.
Сопоставление степени тяжести обнаруженного у плода ацидоза и оценки новорожденного по шкале Апгар выявило наличие ложноотрицательных результатов у 43,1% детей, оценка состояния которых по шкале составила 8-9
баллов, а параметры КОС указывали на наличие ацидоза. А также обнаружены ложноположительные результаты у 27,3% детей, получивших при рождении оценку по шкале Апгар менее 7 баллов, но не имевших по результатам исследования КОС данных за наличие выраженного ацидоза. У 9,1% детей, оцененных при рождении менее чем на 7 баллов, данных за наличие ацидоза не было (рисунок 1).
Гипоксия по данным КОС: Выраженная ^ Умеренная Щ Отсутствует
Рисунок 1. Корреляция между оценкой состояния новорожденного по шкале Апгар и показателями КОС
В таблице 3 представлены параметры газового состава крови и КОС в артерии и вене пуповины плодов при ФПН в зависимости от метода обезболивания самопроизвольных родов. Следует отметить, что в подгруппах с внутриутробной гипоксией уровень рН в подгруппе родоразрешенных на фоне ЭА отличался от уровня рН в подгруппе пациентов, родоразрешенных на фоне медикаментозного обезболивания (подгруппы 1в и 1г): при проведении ЭА уровень рН был достоверно снижен по сравнению с подгруппой обезболенных медикаментозно (р<0,05).
Таблица 3.
Газовый состав и КОС в артерии и вене пуповины у плодов
в зависимости от метода обезболивания самопроизвольных родов
Пара -метр Сосуд Показатель 1а (п=12) 16 1 1в (п=12) I (п=14) 1г (п=14)
рН Артерия плод рН<7,18 авс (%) 6(50) 6(50) Ю (71,4) 11 (78,6)
Медиана (квартили) 7,18 (7,16-7,22) 7,175 (7,14-7,22) 7,145 7 (7,11-7,77) 7,115*7 (7,08-7,16)
Вена плод рН<7,35 абс (%) 6(50) 5 (41,7) 7(50) 8 (57,1)
Медиана (квартили) 7,26 (7,2-7,28) 7,25 (7,2-7,26) 7,23 (7,2-7,25) 7,22 (7,19-7,25)
рС02 Артерия плод рС02>50 абс (%) 2(16,7) 2 (16,7) 3 (21,4) 6 (42,9)
Медиана (квартили) 42,9 (39,4-47,2) 43,1 (40,1-47,1) 42,25 (40,3-48,4) 48*7 (43,3-56)
Вена плод рС02>43 абс (%) 1(8,3) - 1 (7,1) 3 (21,4)
Медиана (квартили) 36,65 (34-38,7) 36,3 (31,2-37,7) 37 (32,7-41) 38,45 у (33-43,2)
р02 Артерия плод р02<18 абс (%) 10 (83,3) 10 (83,3) 14 (100) 14 (100)
Медиана (квартили) 12 (10-13) 12 (11-13,5) 11,5 (10,5-14) И (10-15)
Вена плод р02<27 абс (%) 10 (83,3) 10 (83,3) 12 (85,7) 13 (92,9)
Медиана (квартили) 22 (19-23,5) 21,5 (18-26,5) 21,5 (17-25) 21 (17-25,8)
* достоверные различия при сравнении группы 16 с группой 1а или группы 1г с группой 1в;
у - достоверные различия (р< 0,05) при сравнении группы 1в с группой 1а или группы 1г с группой 16
Имеются также существенные различия, касающиеся напряжения углекислого газа в крови из артерии пуповины: рС02 достоверно выше в венозной крови плодов с хронической внутриутробной гипоксией,
ррдоразрешение которых проводилось на фоне ЭА. Этот показатель достоверно отличается не только от показателя соответствующей подгруппы, включающей плодов с СЗРП (подгруппа 16), но и от показателя подгруппы 1в, в которой родоразрешение при наличии хронической внутриуторобной гипоксии проводилось под медикаментозным обезболиванием (р<0,05). В артериальной плодовой крови существенных различий по рассматриваемым параметрам не зарегистрировано.
Представленные параметры газового состава крови и КОС в артерии и вене пуповины плодов при ФПН в зависимости от метода обезболивания оперативных родов свидетельствуют о том, что как в венозной, так и в артериальной плодовой крови прослеживаются различия по уровню рН (таблица 4). Следует отметить, что в подгруппах с внутриутробной гипоксией патологические отклонения параметров зарегистрированы у большей части обследованных (85,7% и 100%). Уровень рН в подгруппе оперированных на фоне ЭА отличался от уровня рН в подгруппе пациентов, оперированных на фоне общей анестезии с ИВЛ (подгруппы Пв и Пг): при проведении операции под ЭА уровень рН был достоверно снижен по сравнению с подгруппой, оперированных под многокомпонентной общей анестезией с ИВЛ (р<0,05). Имеются также существенные различия, касающиеся напряжения углекислого газа в крови из артерии пуповины: рСОг достоверно выше в венозной крови плодов с хронической внутриутробной гипоксией, родоразрешение которых проводилось на фоне ЭА. Этот показатель достоверно отличается не только от показателя соответствующей подгруппы, включающей плодов с СЗРП (подгруппа Пб), но и от показателя подгруппы Пв, в которой родоразрешение при наличии хронической внутриуторобной гипоксии проводилось под общей анестезией с ИВЛ (р<0,05). В артериальной плодовой крови зарегистрированы существенные отличия по уровню напряжения кислорода: при ЭА в артериальной крови плодов он был достоверно снижен по сравнению с плодами, которые были извлечены под общей анестезией с ИВЛ.
Таблица 4.
Газовый состав и КОС в крови плодов при ФПН в зависимости от метода обезболивания оперативных родов
Пара -метр Сосуд Показатель Иа (п=13) ... Пб (п=11) Пв (11=14) Пг (п=13)
РН Артерия плод рН<7,18 авс (%) 6(46,2) 6 (54,5) 12 (85,7) у 13 (100)у
Медиана (квартили) 7,2 (7,14-7,23) 7,17 (7,12-7,19) 7,115 у (7,06-7,15) 7,08 (7,03-7,14)
Вена плод рН<7,35 абс (%) 7 (53,8) 5 (45,5) Ю (71,4) 13 (100) 7
Медиана (квартили) 7,22 (7,18-7,26) 7,23 (7,22-7,25) 7,2 (7,19-7,23) 7,17 7 (7,12-7,21)
рС02 Артерия плод рС02>50 абс (%) 3 (23,1) 2(18,2) 7(50) 8 (61,5)у
Медиана (квартили) 46,1 (42-49,9) 44,3 (41,5-48,6) 50,0517 (48-56) 53,3 (41,8-66,9)
Вена плод рС02>43 абс (%) 2 (15,4) 2 (18,2) 3 (21,4) 5 (38,5)
Медиана (квартили) 37,4 (32,4-44,7) 39,3 (32,3-41,1) 38,2 (34,5-39) 42* (35,6-53)
р02 Артерия плод р02<18 абс (%) 10 (76,9) 9 (81,8) 14 (100) 13 (100)
Медиана (квартили) 12 (10-15,5) 13 (10,5-16) 11,5 (10-14) и7 (10-12,5)
Вена плод р02<27 абс (%) 11 (84,6) 7 (63,6) 12 (85,7) 13 (100)
Медиана 1 20 (квартили) | (17,5-24,5) 23* I (20-27,5) (18-24) 16 ! (15-19,5)
* достоверные различия при сравнении группы Пб с группой Па или группы Пг с группой Пв;
v - достоверные различия (р< 0,05) при сравнении группы Ив с группой Иа или группы Пг с группой Пб
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что вопрос выбора анестезиологического пособия должен стоять в одном ряду с выбором способа родоразрешения. После проведенного анализа состояния детей при
рождении в зависимости от способа родоразрешения и вида анестезиологического пособия мы можем утверждать, что при родоразрешении беременных с ФПН через естественные родовые пути медикаменозное обезболивание следует считать вполне адекватным, а при оперативном родоразрешении оптимальным анестезиологическим пособием эпидуральная аналгезия является лишь в тех наблюдениях, где у плода не было хронической внутриутробной гипоксии. При наличии внутриутробной гипоксии плода при проведении кесарева сечения методом выбора, по данным проведенного исследования, является многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ, которая не оказывает неблагоприятного влияния на метаболизм у плода (рисунок 2).
Рисунок 2. Выбор анестезиологического обеспечения родов
ВЫВОДЫ
1. При фетоплацентарной недостаточности вне зависимости от способа родоразрешения при исследовании венозной плодовой крови отмечено повышение избытка оснований в дельной крови и во внеклеточной жидкости до 14-15%, а также снижение уровня стандартного бикарбоната до 15%, что
указывает на наличие метаболического ацидоза. У плодов, извлеченных путем операции кесарева сечения, от матерей с ФПН уровень определяемых параметров на 8-10% ниже, чем при самопроизвольных родах, что подтверждает зависимость газового состава крови и параметров КОС от способа родоразрешения.
2. Достоверное повышение среднего уровня показателя парциального напряжения углекислого газа в плодовой крови из артерии пуповины у 39% детей, развивавшихся на фоне ФПН и родившихся оперативным путем, а также у 25% детей при ФПН, родившихся через естественные родовые пути, является свидетельством гиперкапнии, сочетания метаболического и респираторного ацидоза, нарушения сохранности респираторных компенсаторных механизмов, что при абдоминальном родоразрешении беременных с ФПН встречается в 1,6 раза чаще.
3. Исследование параметров КОС пуповинной (плодовой) крови при ФПН более информативно для уточнения состояния новорожденного, чем оценка состояния по шкале Апгар при рождении. На основе применения шкалы Апгар ложноположительный диагноз асфиксии при рождении установлен у 27,3% детей, а ложноотрицательный - у 43,1%.
4. У плодов, перенесших внутриутробную гипоксию, при самопроизвольных родах более благоприятные параметры газового состава крови и КОС регистрируются на фоне медикаментозного обезболивания. Проведение ЭА на фоне хронической гипоксии плода сопряжено с патологическими отклонениями параметров КОС и газового состава крови, что указывает на важную роль анестезии в процессе родоразрешения.
5. Оптимальным анестезиологическим пособием эпидуральная аналгезия является при отсутствии у плода хронической гипоксии. При наличии внутриутробной гипоксии у плода и абдоминальном родоразрешении методом выбора является многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В связи с тем, что показатели КОС и газового состава крови более точно, чем оценка состояния новорожденного по шкале Апгар, отражают тяжесть перенесенной ребенком внутриутробной гипоксии, следует проводить контроль за состоянием ребенка при рождении методом исследования параметров КОС из артерии пуповины
2. Учитывая наличие метаболического и респираторного ацидоза, что является следствием нарушения сохранности респираторных компенсаторных механизмов, у плодов при планируемом абдоминальном родоразрешении рекомендуется за 20-30 минут до начала операции начать инфузию препаратов, повышающих адаптационно-компенсаторные возможности плода (ксантинол никотинат, эссенциале, пирацетам, эуфиллин)
3. При фетоплацентарной недостаточности в зависимости от способа родоразрешения выбор анестезиологического обеспечения родов зависит от состояния плода:
A) При наличии хронического внутриутробного страдания плода при фетоплацентарной недостаточности и родоразрешении через естественные родовые пути медикаментозное обезболивание предпочтительно.
Б) В случае преобладания при ФПН трофических нарушений плода и при отсутствии хронической гипоксии возможно обезболивание самопроизвольных родов методом эпидуральной аналгезии.
B) При проведении кесарева сечения у беременной с ФПН и внутриутробной гипоксией плода методом выбора следует считать общую анестезию с ИВЛ.
Г) При родоразрешении абдоминальным путем беременных с ФПН, проявляющейся трофическими нарушениями у плода (СЗРП, гипотрофия), и при отсутствии внутриутробной гипоксии оптимальным анестезиологическим пособием является эпидуральная аналгезия.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Новикова C.B., Тикиджиев A.B., Чернигина О.М., Лукашенко С.Ю., Ефанов A.A., Бирюкова Н.В. Анестезиологическое обеспечение абдоминальных родов и особенности параметров КОС у плодов при плацентарной недостаточности. // Матер. 14-го Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». -М„ 2007,- С.169.
2. Новикова C.B., Тикиджиев A.B., Земсков Ю.В., Лукашенко С.Ю. Анестезиологическое пособие: влияние на состояние ребенка при рождении и его адаптацию.// Матер. 9-го Рос. форума «Мать и дитя». M., - М., 2007. - С. 178-179
3. Новикова C.B., Тикиджиев A.B., Василенко Л.А., Бирюкова Н.В., Ефанов A.A., Цивцивадзе Е.Б Клиническое значение определения кислотно-основного состояния плодовой крови // Матер. 2-го международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». М., - 2008. -С. 40-41.
4. Краснопольсьсий В.И., Новикова C.B., Земсков Ю.В., Тикиджиев A.B., Лукашенко С.Ю Влияние метода обезболивания самопроизвольных родов при плацентарной недостаточности на состояние плода. // Матер. 11-го Всерос. конгресса анестезиол. и реаниматол. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 245-246.
5. Новикова C.B., Хапий Х.Х., Тикиджиев A.B., Земсков Ю.В., Лукашенко С.Ю. Алгоритм выбора метода обезболивания абдоминальных родов с учетом исходного состояния плода при фетоплацентарной недостаточности.// Матер. 11-го Всерос. конгресса анестезиол. и реаниматол. -Санкт-Петербург, 2008. - С. 259-260.
6. Тикиджиев A.B., Новикова C.B., Лукашенко С.Ю., Аксенов А.Н., Земсков Ю.В. Кислотно-основное состояние плодовой крови при самопроизвольных и оперативных родах.// Российский вестник акушера-гинеколога - М., 2008. - Т. 8. - №4. - С. 24 - 30
Заказ №784. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Тикиджиев, Александр Валерьевич :: 2008 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ОСОБЕННОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПЛОДОВОЙ КРОВИ ПРИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ РОДОВОГО СТРЕССА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. КОС и газовый состав крови плода, как отражение последствий кислородной недостаточности при фетоплацентарной недостаточности
1.2. Основные параметры КОС и газового состава крови и методики их определения у плода.
1.3. Родоразрешение беременных с фетоплацентарной недостаточностью
1.4. Причины возникновения родовой боли и методы обезболивания в акушерской практике
1.4.1. Патогенез родовой боли
1.4.2. Эпидуральная аналгезия как метод обезболивания в акушерской практике
1.4.3. Преимущества и недостатки, характерные для общей анестезии операции кесарева сечения
1.4.4. Влияние эпидуральной анестезии на неврологический статус и состояние здоровья новорожденных
ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Принцип деления пациентов на группы
2.2. Клиническая характеристика обследованных рожениц
2.3. Клинико-лабораторные методы исследования
2.4. Методы статистической обработки
ГЛАВА III. КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ ПЛОДОВОЙ КРОВИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ У ЖЕНЩИН С ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ГЛАВА IV. ВОЗМОЖНОСТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ВЫБОРУ МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ И САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ РОДОВ ПРИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
4.1. КОС и газовый состав плодовой крови при ФПН в зависимости от метода обезболивания самопроизвольных родов
4.2. КОС и газовый состав плодовой крови при ФПН в зависимости от метода обезболивания оперативных родов
ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Тикиджиев, Александр Валерьевич, автореферат
Актуальность проблемы
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) играет основную роль в формировании осложнений перинатального периода. Такие признаки ФПН, как гипоксия плода и асфиксия новорожденного по разным данным обусловливают от 44 до 86 % поражений центральной нервной системы у детей. Высокая смертность и тяжесть остаточных явлений, приводящих к ранней инвалидизации, требуют ответа на целый ряд вопросов, связанных с акушерской тактикой [50, 56, 85]. В их число помимо срока и способа родоразрешения может быть включен выбор анестезиологического обеспечения как самопроизвольных родов, так и кесарева сечения у беременных с ФПН [62,67].
В настоящее время имеется большое число высокоинформативных методов исследования, комплексное применение которых способствует существенному снижению перинатальной заболеваемости и смертности [47] Однако нередко между результатами диагностических методик и состоянием ребенка при рождении корреляция отсутствует [62, 92]. Истинными маркерами гипоксии плода являются показатели кислотно-основного состояния крови (КОС).
Характерное качество живого организма, сформированное в процессе филогенеза: поддержание КОС и баланса электролитов на определенном уровне. Регуляция рН - гомеостаза у плода основана на двух основных механизмах: на функциональном состоянии плаценты и буферных систем крови [33]. Нарушенный транспорт кислорода и углекислоты приводит к срыву компенсаторных механизмов и в конечном итоге нарушает физиологический гомеостаз.
Плацентарный газообмен интенсивно изучается • в течение продолжительного периода [33, 83, 92, 102]. Забор крови на начальных этапах исследований проводился из кожного покрова головки плода во время родов. Но получаемые при этом результаты отражают действительное состояние плода только при соблюдении ряда правил, позволяющих избежать погрешностей и ошибок при проведении исследования: безупречная работа приборов, правильная техника и соблюдение одинаковых условий забора крови, проведение измерений немедленно после получения крови. В родах это не всегда удается соблюсти.
Поскольку пробы крови, взятые во время родов из кожного покрова головки плода, не имеют существенных отличий от результатов анализов крови из пупочной артерии плода, что доказано Saling (1965) на большом клиническом материале, кровь, взятая из сосудов пуповины до первого вдоха ребенка, считается плодовой кровью.
Известно, что метаболический ацидоз плода более объективно отражает его состояние, чем насыщение крови кислородом. В свою очередь изменение газового состава крови часто ведет к нарушению параметров КОС [92, 102]. Отсутствие гиперкапнии свидетельствует о сохранности респираторных компенсаторных механизмов у плодов и новорожденных. Компенсированный респираторный алкалоз говорит об избыточном включении респираторных механизмов компенсации в процессе нормализации параметров КОС. Таким образом, показатели КОС и насыщение крови кислородом отражают тяжесть перенесенной ребенком хронической внутриутробной гипоксии.
На основании сравнительной оценки показателей КОС появляется возможность создания схем оптимальной фармакотерапии интранатальной гипоксии плода [92]. В тоже время оценка показателей
КОС и газового состава крови может позволить оптимизировать выбор метода обезболивания родов.
В настоящее время основными способами обезболивания самопроизвольных родов является медикаментозное обезболивание и эпидуральная аналгезия (ЭА), а при операции кесарева сечения - общая анестезия с ИВЛ и ЭА. В акушерстве к ЭА предъявляют дополнительные строгие требования, связанные с особенностями физиологии и анатомии беременной женщины, а также с двойным объектом влияния анестетика: мать и плод [104, 182]. В настоящее время ЭА широко применяют при различных способах родоразрешения [29, 53, 60]. Плацентарная недостаточность является одним из показаний к ее применению в родах. При этом возможны некоторые особенности, обусловленные наличием метаболического ацидоза, что нашло подтверждение в ряде исследований [61, 133].
Таким образом, оценка состояния детей при рождении и в течение периода ранней неонатальной адаптации, определение у них параметров КОС и газового состава крови позволит проследить связь этих показателей со способом родоразрешения и методикой обезболивания родов.
Возможность оптимизации методики обезболивания родов с учетом влияния анестетика на показатели КОС и газового состава артериальной и венозной плодовой крови представляет научный и практический интерес, что явилось предпосылкой для планирования настоящего исследования, определило его цель и задачи.
Цель исследования: Улучшение перинатальных исходов при фетоплацентарной недостаточности путем совершенствования тактики родоразрешения на основе комплексной оценки кислотно-основного состояния плодовой крови.
Задачи исследования:
1. Провести определение параметров КОС пуповинной крови при неосложненных самопроизвольных родах и при плановых операциях кесарева сечения, произведенных по материнским показаниям, не связанным с ФПН.
2. Изучить КОС пуповинной крови при самопроизвольных родах и при операциях кесарева сечения у женщин с ФПН.
3. Оценить информативность исследования показателей КОС пуповинной (плодовой) крови при плацентарной недостаточности для уточнения состояния новорожденного и установить корреляционную связь с анестезиологическим обеспечением.
4. Определить оптимальный метод обезболивания самопроизвольных и оперативных родов у беременных с ФПН на основании данных, полученных при исследовании параметров КОС пуповинной (плодовой)крови.
5. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм выбора метода обезболивания родов у беременных с фетоплацентарной недостаточностью при различных способах родоразрешения.
Научная новизна
Впервые у плодов, развивавшихся в условиях фетоплацентарной недостаточности, при самопроизвольных и оперативных родах проведено сопоставление по десяти параметрам показателей КОС и газового состава артериальной и венозной крови.
Впервые установлена связь между параметрами КОС и газового состава венозной и артериальной плодовой крови и различными методами обезболивания.
Практическая значимость работы
Разработана система выбора метода обезболивания родов на основании уточненного взаимовлияния анестетика и КОС плодовой крови
Предложен патогенетически обоснованный алгоритм ведения родов при плацентарной недостаточности с учетом зависимости параметров КОС от способа родоразрешения и метода обезболивания родов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в г. Москве в апреле 2007 г. и на XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов в г. Санкт-Петербурге в сентябре 2008 г.
Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии 27.05.2008 г.
Реализация полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику акушерских отделений МОНИИАГ, Московского областного перинатального центра, родильных домов гг. Ступино и Жуковский.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, применяются при обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Анализ газового состава крови и параметров КОС у плодов от матерей с фетоплацентарной недостаточностью подтверждает наличие метаболического ацидоза и гиперкапнии, о чем свидетельствует патологическая направленность определяемых показателей, наиболее очевидная при абдоминальном родоразрешении.
2. Показатели КОС более точно, чем оценка состояния новорожденного по шкале Апгар, отражают тяжесть перенесенной ребенком хронической внутриутробной гипоксии. Учитывая различные аспекты жизнедеятельности плода это дает наиболее достоверную информацию о его состоянии и позволяет выбрать адекватную тактику ведения родов и периода неонатальной адаптации.
3. Несмотря на то, что неблагоприятный исход беременности определяется гестационными нарушениями, изменяющими морфологические структуры плаценты, ответственные за кровоснабжение и полноценное течение метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе, отрицать роль анестезии в процессе родоразрешения при фетоплацентарной недостаточности невозможно.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение кислотно-основного состояния плодовой крови для течения и исхода родов при фетоплацентарной недостаточности"
ВЫВОДЫ
1. При фетоплацентарной недостаточности вне зависимости от способа родоразрешения при исследовании венозной плодовой крови отмечено повышение избытка оснований в цельной крови и во внеклеточной жидкости до 14-15%, а также снижение уровня стандартного бикарбоната до 15%, что указывает на наличие метаболического ацидоза. У плодов, извлеченных путем операции кесарева сечения, от матерей с ФПН уровень определяемых параметров на 8-10% ниже, чем при самопроизвольных родах, что подтверждает зависимость газового состава крови и параметров КОС от способа родоразрешения.
2. Достоверное повышение среднего уровня показателя парциального напряжения углекислого газа в плодовой крови из артерии пуповины у 39% детей, развивавшихся на фоне ФПН и родившихся оперативным путем, а также у 25% детей при ФПН, родившихся через естественные родовые пути, является свидетельством гиперкапнии, сочетания метаболического и респираторного ацидоза, нарушения сохранности респираторных компенсаторных механизмов, что при абдоминальном родоразрешении беременных с ФПН встречается в 1,6 раза чаще.
3. Исследование параметров КОС пуповинной (плодовой) крови при ФПН более информативно для уточнения состояния новорожденного, чем оценка состояния по шкале Апгар при рождении. На основе применения шкалы Апгар ложноположительный диагноз асфиксии при рождении установлен у 27,3% детей, а ложноотрицательный - у 43,1%.
4. У плодов, перенесших внутриутробную гипоксию, при самопроиз-вольных родах более благоприятные параметры газового состава крови и КОС регистрируются на фоне медикаментозного обезболивания. Проведение ЭА на фоне хронической гипоксии плода сопряжено с патологическими отклонениями параметров КОС и газового состава крови, что указывает на важную роль анестезии в процессе родоразрешения.
5. Оптимальным анестезиологическим пособием эпидуральная аналгезия является при отсутствии у плода хронической гипоксии. При наличии внутриутробной гипоксии у плода и абдоминальном родоразрешении методом выбора является многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ.
практические рекомендации
1. в связи с тем, что показатели КОС и газового состава крови более точно, чем оценка состояния новорожденного по шкале Апгар, отражают тяжесть перенесенной ребенком внутриутробной гипоксии, следует проводить контроль за состоянием ребенка при рождении методом исследования параметров КОС из артерии пуповины
2. Учитывая наличие метаболического и респираторного ацидоза, что является следствием нарушения сохранности респираторных компенсаторных механизмов, у плодов при планируемом абдоминальном родоразрешении рекомендуется за 20-30 минут до начала операции начать инфузию препаратов, повышающих адаптационно-компенсаторные возмо.жности плода (ксантинол никотинат, эссенциале,. пирацетам, эуфиллин)
3. При фетоплацентарной недостаточности в зависимости от способа родоразрешения выбор анестезиологического обеспечения родов зависит от состояния плода:
A) При наличии хронического внутриутробного страдания плода при фетоплацентарной недостаточности и родоразрешении через естественные родовые пути медикаментозное обезболивание предпочтительно.
Б) В случае преобладания при ФПН трофических нарушений плода и при отсутствии хронической гипоксии возможно обезболивание самопроизвольных родов методом эпидуральной аналгезии.
B) При проведении кесарева сечения у беременной с ФПН и внутри-утробной гипоксией плода методом выбора следует считать общую анестезию с ИВЛ.
Г) При родоразрешении абдоминальным путем беременных с ФПН, проявляющейся трофическими нарушениями у плода (СЗРП, гипотрофия), и при отсутствии внутриутробной гипоксии оптимальным анестезиологическим пособием является эпидуральная аналгезия.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Тикиджиев, Александр Валерьевич
1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов // руководство для врачей СПб, 1999. —С. 437-453.
2. Абубакирова A.M., Федорова Т.А., Фотеева Т. С. и др. Применение медицинского озона в клинике акушерства и гинекологии // Акуш. и гин. —2002. —№1. —С. 54-57.
3. Абрамченко В.В., Гордеев В.И., Куличкин Ю.В. и др. Роль длительной перидуральной анальгезии в комплексной терапии аномалий родовой деятельности // Матер. 8-го Российского Форума «Мать и дитя». М., -2006.-С.7.
4. Абрамченко В.В., Гордеев В.И., Куличкин Ю.В. и др. Эпидуральная анестезия при гипертензионных расстройствах при беременности // Матер. 8-го Российского Форума «Мать и дитя». -М., 2006. С.7 - 8.
5. Абрамченко В.В., Чикобава Ф.Д., Гордеев В.И., Куличкин Ю.В. Длительная эпидуральная анестезия у повторнородящих при физиологическом течении родового акта // Матер. 8-го Российского Форума «Мать и дитя». М., - 2006. - С.8 - 9.
6. Айламазян Э.К., Баранов B.C. Молекулярная медицина — новое направление в акушерстве и гинекологии // Акуш. и гин. 2002. - № 4. — С. 9-14.
7. Актуальные проблемы невынашивания беременности / Под ред. В.М. Сидельниковой. — М., 1999. — 140с
8. Акушерство // Под ред. Г.М. Савельевой. М. - Медицина, - 2000 - С. 481-490.
9. Акушерская и гинекологическая помощь // Под ред. В.И. Кулакова. — М., 1995, —304 с.
10. Анастасьева В.Г. Современные методы диагностики и коррекции морфофункциональных нарушений фетоплацентарного комплекса при плацентарной недостаточности. —Новосибирск, 1998. - 287 с.
11. Ариас Ф. Беременность и роды высокого перинатального риска // М.: Медицина, -1989. — 655 с.
12. Бабаев В.А., Дурова А.А., Петрухин В.А. и др. Влияние наропина и бупивакаина на гомеостаз рожениц с гестозом // Матер. 6-го Российского Форума «Мать и дитя».- М., -2004. С.20-21.
13. Байбарина A.M., Комисарова JI.M., Катюхин Е.Г. Особенности адаптации новорожденных в зависимости от вида анестезии при кесаревом сечении // Российский вестник перинатологии и педиатрии -2003; -4- С.8-11.
14. Бекезин В. В. Особенности метаболической адаптации и структурно-функциональные изменения ЦНС у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию плода: Автореф. дис.канд. мед. наук. Смоленск, 1999. - 23 с.
15. Беккер С. М. Патология беременности.// М.,«Медицина».-1975 -304 с.
16. Берсанова JI.P., Исламова М.Р., Бегова С.В. и др. Длительная перидуральная анестезия в комплексной терапии тяжелых форм гестоза в сочетании с ЖДА у жительниц Чеченской республики. // Матер. 8-го Российского Форума «Мать и дитя». -М., 2006. - С.40 — 41.
17. Бурлеев В.А., Мамедолиева Н.М., Сидельникова В.М. Кислотно-основное состояние и газы крови у беременных с привычным невынашиванием на фоне метаболической терапии// Акуш. и гин. — 1992.- №2.— С. 19-24.
18. Бычков В.И., Образцова Е.Е., Шамарин С.В. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности // Акуш. и гин. — 1999. —№6. —С. 4—6.
19. Вайнштейн Б.Д. Анилокаин и обезболивание родов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 2001. — 33 с.
20. Вайнштейн Б.Д., Антипин Д.П. Рациональный мониторинг параметров гемодинамики при проведении регионарной анестезии в акушерстве// Матер. 2-й Всерос. междисциплинарной научн.-практ. конф.
21. Критические состояния в акушерстве и неонатологии». -Петрозаводск, -2005.-С. 223-226.
22. Волохцук И.Н. Морфологические основы и патогенез плацентарной недостаточности: Автореф.дис. . д-ра мед.наук. М., 2002. - 48 с.
23. Гармашева Н. Л., Константинова Н.Н. Патофизиологические основы охраны внутриутробного развития человека. // Л., -Медицина, 1985.
24. Горин В.В., Кравец Я.С., Тихонова О.В. и др. Плексусная анестезия в лечении патологического прелиминарного периода. // Матер. 7-го Российского Форума «Мать и дитя». -М., 2005. -С. 57-58.
25. Горин В.В., Матвеев Б.А., Тихонова О.В. и др. Регионарная плексусная анестезия в лечении дистоции шейки матки. // Матер. 7-го Российского Форума «Мать и дитя». М., - 2005. -С. 56-57.
26. Данилова О.С. Интранатальное состояние плода при хронической фетоплацентарной недостаточности: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. — 24 с.
27. Дауронов И. Г. Состояние энергообмена и защитных функций клеток крови при гипоксии плода и новорожденных: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. М., 1985.
28. Демин Ф.В., Дещекина М.Ф., Ильенко Л.И., Епифанов А.И., Ключни-- ков С.О. Активность дегидрогеназ форменных элементов крови уноворожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию // Вопр. охраны материнства и детства. 1990. - №5. - С. 27 - 31.
29. Епифанов А.Г., Акулов М.С., Драндров Г.Л. и др. Влияние анестезии на показатели системы гемостаза при кесаревом сечении. // Матер. 7-го Российского Форума «Мать и дитя». М., - 2005. -С.70-71.
30. Ермолаева Е.Е. Современные аспекты анестезиологического обеспечения родоразрешения пациенток с гестозом, Автореф. дис. . .канд. мед. наук. М., 2002. — 24 с.
31. Журба Л.Т., Мастюкова Е.А. Нарушения психомоторного развития детей первого года жизни. // М. Медицина, -1984; - 271.
32. Зарубина Е.Н., Кузин В.Ф. Ведение самопроизвольных родов у женщин с угрозой развития дистресса плода//Акуш. и гин. 1994. - №3. — С. 1517.
33. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Этюды критической медицины. Акушерство глазами анестезиолога. // Петрозаводск, -1997; -323-36.
34. Интенсивный родовой блок // Под редакцией Л.Лампэ. Из-во Академии наук Венгрии. Будапешт, -1979. — 377с.
35. Козлов П.В. Акушерские аспекты мекониальной аспирации // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003. — Том 2. — №4. —-С.49—52.
36. Краснаи П., Карович Я., Гати И., Багдань Щ. Ведение родов под эпидуральной анестезией// Акуш. и гин. — 1986. — №12. — С.50—52.
37. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Самопроизвольные роды с рубцом на матке после кесарева сечения как альтернативный и безопасный метод родоразрешения // Акуш. и гин. — 2000. — №5. — С. 17—22.
38. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Пути снижения абдоминального родоразрешения// Матер. 4-го Рос. научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002». М., -2002 г. — С.467-468.
39. Краснопольский В.И., Новикова С.В., Салдусова О.А., .Лукашенко С.Ю. Верификация внутриутробной гипоксии плода по даннымисследования кислотно-основного состояния крови. // Матер. 7-го Российского Форума «Мать и дитя». М., -2005. - С. 175
40. Краснопольский В.И., Федорова М.В., Логутова Л.С. и др. Технология дородовой подготовки и тактика родоразрешения при плацентарной недостаточности // Пособие для врачей. — М., 2001.-14 с.
41. Краснопольский В.И., Федорова М.В., Новикова С.В. Тактика родоразрешения женщин с ОПГ-гестозами: показания, прогноз, исходы // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. — 1997. — №1. — С. 95—99.
42. Корфидова А.Р., Гребенюк О.А., Ильяных И.М., Бапрбанчик И.А.Альтернативные методы обезболивания в стационаре высокого риска. // Матер. 9-го Российского Форума «Мать и дитя». -М., 2007. -С.126.
43. Котов С.В. Возможности анальгезии в общей практике. // Русский медицинский журнал, -том 13, -№14, -2005, с. 923-927.
44. Кузин М.И, Костюченко Б.М. // Раны и раневая инфекция. М.: «Медицина», - 1990. - 591 с.
45. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. НГМА. // Нижн. Новгород, 1996. — С. 19—25, 76 92.
46. Кулаков В.И., Серов В.Н., Демидов В.Н. и др. Алгоритм пренатального мониторинга // Акуш. и гин. — 2000. — №5. — С. 56-59.
47. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Федорова Т.А., Баранов И.И. // Обезболивание родов. -М. -Триада-Х, 1998.
48. Куличкин Ю.В., Абрамченко В.В., Гордеев В.И. и др. Длительная эпидуральная анальгезия при аномалиях родовой деятельности. // Матер. 7-го Российского Форума «Мать и дитя». М., - 2005. - С. 125.
49. Курцер М.А. Организационные аспекты снижения перинатальной заболеваемости и смертности //Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. — 1999. — №4.—С. 42—45.
50. Логутова Л.С., Новикова С.В. Применение хофитола для профилактики плацентарной недостаточности у беременных группы высокого перинатального риска. // Рос. вестн. акуш.-гин 2004. - Том 4 - №5. -С. 44-45.
51. Лунд П.К. Перидуральная анестезия// Перевод с англ. М.: Медицина, 1975. —320 с.
52. Маневич Л.Е., Кохновер С.Г., Ефимочкина В.И., Ткачева И.И. Анестезиологическое обеспечение у женщин с заболеваниями сердца // Методические рекомендации. -М., 1990. — 19 с.
53. Манухин И.Б., Бурдули Г.М., Селиванова Г.Б. Сепсис после осложненных родов // Акуш. и гин. — 2000. — №5. — С.34—38.
54. Меерсон Ф. 3., Пшенникова М. Л. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. // М.: «Медицина», 1988 256 с.
55. Мурашко Л.Е. Плацентарная недостаточность// Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей. М., 2003. - С.38 - 45.
56. Мурашко Л.Е., Бадоева Ф.С., Асымбекова Г.У., Павлович С.В. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности// Акуш. и гин.- 1996.- №4. С.43-45.
57. Немцева Т.В., Гурьева В.А. Влияние дородовой психопрофилактической подготовки и индивидуальной поддержки в родах на обезболивание самопроизвольных родов. // Матер. 7-го Российского Форума «Мать и дитя». М., -2005. - С.167-168.
58. Николаев А.П. Обезболивание родов. Л., -1964
59. Николаев И.В. Состояние материнской и плодо-плацентарной гемодинамики в условиях эпидуральной анестезии у беременных с плацентарной недостаточностью: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1991. —23 с.
60. Николаев И.В. Эпидуральная анестезия в современной акушерской практике// Акуш. и гин. — 1991. — №6. — С. 3—5.
61. Новикова С.В. Современные проблемы родоразрешения женщин с фетоплацентарной недостаточностью: Автореф.дис. . д-ра мед.наук. -М., 2005.-47 с.
62. Новикова С.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. и др. Состояние внутриплацентарного кровотока у рожениц с плацентарной недостаточностью на фоне эпидуральной анестезии. // Матер. 6-го
63. Российского Форума «Мать и дитя». М., - 2004. -С. 145.
64. Новикова С.В., Тикиджиев А.В., Земсков Ю.В., Лукашенко С.Ю. Анестезиологическое пособие: влияние на состояние ребенка при рождении и его адаптацию. // Материалы IX-го Российского Форума «Мать и дитя». М., - 2007 г, -, с. 178 - 179
65. Новикова С.В., Туманова В.А., Логутова Л.С., Петрухин В.А. Компенсаторные механизмы развития плода в условиях плацентарной недостаточности// под редакцией В.И. Краснопольского.- М.-«Медкнига», -2008, -298 с.
66. Пальчик А.Б. Скрининг-схема оценки состояния нервной системы новорожденного. // СПб. -Смысл, -1995; -88.
67. Персианинов Л.С., Умеренков Г.П. Обезболивание при акушерских и гинекологических операциях. // М., -1965
68. Персианинов Л.С., Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. // М., -1975.
69. Подзолкова Н.М., Чукарева Н.А., Москаленко Р.В. Акушерский сепсис: этиология, патогенез, антибактериальная терапия// Рос. вестн. акуш.-гин. — 2002. — Том 2. — №2. — С. 69-72.
70. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом (РДС): Методические рекомендации // Под редакцией проф. Н.Н. Володина. -М„ ВУНМЦ, -1997.
71. Прохоров В.Н. Патогенез нарушения кровоснабжения внутриутробного плода и пути их коррекции во время беременности и родов: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Екатеринбург, 2000.
72. Пырегов А.В. Особенности предоперационной подготовки и анестезиологического пособия при кесаревом сечении у беременных с тяжелым и средней степени тяжести гестозом. // Матер. 7-го Российского Форума «Мать и дитя». М., -2005. -С.215-216.
73. Пырегов А.В. Эпидуральная блокада при гестозе: интенсивная терапия, подготовка к родам, родоразрешение. // Матер. 9-го Российского Форума «Мать и дитя». -М., -2007. С.210.
74. Пырегов А.В., Аревшатян А.В., Мурашко JI.E. и др. Трансамин в анестезиологическом пособии при кесаревом сечении у беременных с гестозом. // Матер. 6-го Российского Форума «Мать и дитя». -М., 2004. -С.178-179.
75. Пырегов А.В., Гурьянов В.А. Принципы «Stress free anaesthesia and surgery» в акушерстве. // Матер. 9-го Российского Форума «Мать и дитя». М., -2007. - С.211-212.
76. Пырегов А.В., Комиссарова JI.M., Петров С.В. и др. Эпидуральное введение клофелина при абдоминальном родоразрешении беременных с симпатикотонией. // Матер. 6-го Российского Форума «Мать и дитя». -М,-2004.-С. 179-180.
77. Пырегов А.В., Мурашко Л.Е., Холодова С.И. и др. Длительная эпидуральная аналгезия в комплексе интенсивной терапии тяжелого гестоза// Матер. 6-го Рос. форума «Мать и дитя». -М., -2004 г. -С.180-181
78. Сабиева М.М. Кислотно-щелочное равновесие крови у женщин при беремености: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1969.
79. Савельева Г.М. Дыхательная функция крови плода во время беременности и в родах: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1968.
80. Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных (родившихся в асфиксии). М.: «Медицина». - 1981. - 176 с.
81. Савельева Г.М. Достижения и перспективные вопросы перинатальной медицины. // Рос. вест, акуш.-гин. 2003. — Том 3. - №2. - С. 62-65.
82. Савельева Г.М. Кесарево сечение в современном акушерстве. Снижение материнской и перинатальной смертности, заболеваемости. // Матер. 9-го Российского Форума «Мать и дитя». -М., 2007. - С. 217-218.
83. Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко П.А. и др. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения и перспективы// Акуш. и гин. — 2005. — №3. — С. 3-7.
84. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальных факторов охраны плода в улучшении перинатальных исходов// Акуш. и гин. — 2000. — №5. — С.З—8.
85. Савельева Г.М., Малиновская О. Я., Клименко П. А., Петриковский Б. М. Сопоставление сердечной деятельности плода и кислотно-щелочного состояния его крови в динамике нормальных и осложненных родов // Акуш. и гин. — 1977. — №10. — С.22—26.
86. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. и др. Пути снижения перинатальных церебральных поражений плода и новорожденного. // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. — 1996. — №3. — С. 90—93.
87. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Клименко П.А. и др. Обезболивание родов (регионарная аналгезия) // Рос. вестн. акуш.-гин. — 2003. — T.3. — №6.— С. 62-68.
88. Салдусова О.А. Интранатальная гипоксия плода при фетоплацентарной недостаточности// Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006. 25с.
89. Сидорова И.С., Макаров И.О. Акушерские факторы гипоксических повреждений плода и тактика родоразрешения // Рос. Вестн., перинатол.и педиатрии. — 1995. — №2. — С.25—31.
90. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентариая недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. — М.: Знание, 2000. -126 с
91. Сидорова И.С., Макаров И.О., Билявская О.С. Интранатальная коррекция фетоплацентарной недостаточности. // Матер. 9-го Российского Форума «Мать и дитя». -М., -2007. С. 233.
92. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Рыбин М.В., Тимохина Т.Ф. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь// Акуш. и гин. — 2000. №5. — С. 12—17.
93. Струков М.А., Гурвич H.JL, Чесноков Д.Н. и др. Вегетативный гомеостаз при длительной эпидуральной анестезии у рожениц с гестозами средней степени тяжести. // Матер. 8-го Российского Форума «Мать и дитя». М., - 2006. - С.255 - 256.
94. Тимошенко JI.B., Лопушан И.В., Горголь И.В. Гормонально-иммунологические взаимоотношения в системе мать-плацента-плод при пиелонефрите у беременных // Акуш. и гин. — 1990. — №3. — С. 9-11
95. Тищенко Е.П. Ведение родов при наличии мекония в околоплодныхводах// Автореф. дис. . .канд. мед. наук. М., 2000. — 21с.
96. ЮО.Трегубова И А. Действие антиоксидантных веществ на систему мать-плод при гипоксических состояниях: Автореф. дис.канд. мед. наук. Волгоград, 2000.
97. Туманова В. А. Медико-социальные аспекты профилактики антенатальных потерь: Автореф.дис.д-ра мед.наук.- М.,2005.-36 с.
98. Федорова М.В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода. // М. Медицина, -1982. - 208 с.
99. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность // Акуш. и гин. — 1997. — №5. —С. 40—43.
100. Ю4.Хаустова М.Ю., Шалина Р.И, Купцер М.А., Штабницкий A.M., Багдасарян П.М. Наш опыт эпидуральной аналгезии в акушерстве // Акуш. и гин. — 2000. — №4. — С. 22-26.
101. Ходжаева З.С., Байбарина Е.М., Шатирян Л.А. Клиникоглабораторные параллели при хроническом дистрессе плода. // Матер. 9-го
102. Российского Форума «Мать и дитя». -М., 2007. - С. 286-287.
103. Хуторская Н.Н., Вартанов В.Я., Прудников В.Ю., Бегеев М.И. Оценка клинической эффективности и безопасности севорана в акушерской практике. // Матер. 9-го Российского Форума «Мать и дитя». М., -2007.-С.291.
104. Царегородцев И.С., Волосников Д., Уэлова Т.В. Влияние эпидуральной анестезии на неврологический статус и состояние здоровья новорожденных. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2007 том 6, №6. - с.25-28.
105. Цидвинцева JI.H. Применение автоматизированной КТГ в оценке состояния плода во время родов при обезболивании методом регионарной анестезии. // Матер. 7-го Российского Форума «Мать и дитя». М., -2005. - С.286-287.
106. Цирельников Н.И. Современные медико-биологические проблемы перинатальной медицины // Матер. 1-го съезда Рос. ассоц. специалистов перинатальной медицины, -Суздаль, -1995. — С.304.
107. ПО.Черношеина М.В., Куличкин Ю.В., Абрамченко В.В. и др. Влияние длительной эпидуральной анестезии на сократительную деятельность матки при нормальных и осложненных родах. // Матер. 7-го Российского Форума «Мать и дитя». -М., 2005. -С.293-294.
108. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: Триада-Х, 2003. - С. - 89 - 98, 138 -158, 341 -347.
109. Чернуха Е.А., Комиссарова JI.M. Современные аспекты операции кесарево сечение// М., 1988.
110. ПЗ.Шалина Р.И., Курцер М.А., Бреусенко JI.E. и др. Прогностические критерии мекониальной аспирации у плода и синдрома аспирации мекония у новорожденного// Проблемы беременности. — 1999. — №2.1. С.34—39.
111. Шалина Р.И., Тищенко Е.П., Караганова Е.Я. и др. Течение и ведение родов при наличии мекония в околоплодных водах// Акуш. и гин. — 1999. — №5, — С.З—6.
112. Пб.Шугинин И.О. Беременность и роды у женщин с хроническими неспецифическими заболеваниями легких: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 2003. — 42 с.
113. Эдокова А.Б. Функциональное состояние плода в родах при фетоплацентарной недостаточности: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. — 46 с
114. Эдокова А.Б., Сидорова И.С., Макаров И.О. и др. Особенности поведенческих реакций плода при физиологическом и осложненном течении родов// Акуш. и гин. — 2001. — №2. — С. 23—27.
115. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Дж., Краутер К. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка// Пер. с англ. А.В. Михайлова. -СПб. -Петрополис, -2003. — 480 с.
116. Яковлева Э.Б., Зяблицев С.В., Богослав Ю.П. и др. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности // Методические рекомендации. — Донецк,-1996.
117. Якубов А.В., Агаркова JI.A., Чернявская О.В. и др. Опыт применения общей анестезии с использованием закиси азота по закрытому контуру при операции кесарева сечения. // Матер. 7-го Российского Форума «Мать и дитя». М., - 2005. - С.306-307.
118. Abouleish АЕ, Chung DH, Cohen М. Caudal anesthesia for vascular access procedures in two extremely small premature neonates. // Pediatr Surg Int. -2005 Sep; -21(9):749-51. Epub 2005 Oct 20.
119. Anesthesia for obstetrics// edited by Sol Shnider, Gershon Levinson.-З rd ed. Baltimor. -1993; -221-305.
120. Ash A.K. Managing patients with meconium-stained anmiotic fluid.// Hosp. Med. —2000. —Vol. 61. — №12. — P. 844—848.
121. Barratt-Due A, Hagen I, Dahl V. Obstetric analgesia in Norwegian hospitals Tidsskr Nor Laegeforen. 2005 Sep 22;125(18):2504-6.
122. Benhamou D, Ducloy-Bouthors AS. Anaesthesia and obstetrics: the role of the French 1998 laws in childbirth safety Ann Fr Anesth Reanim. 2004 Feb;23(l):63-8.
123. Breschan C, Likar R. Anesthetic management of surgery in term and preterm infants. Anaesthesist.2006 Oct; 55 (10): 1087- 98.
124. Brown N, Bryden F. Slow and steady spinal anaesthesia.Int J Obstet Anesth. 2005 Jul;14(3):271; author reply 271-2.
125. Caughey AB, Sandberg PL, Zlatnik MG, Thiet MP, Parer JT, Laros RK Jr. Forceps compared with vacuum: rates of neonatal and maternal morbidity.Obstet Gynecol. 2005 Nov;106 (5 Pt 1):908-12.
126. Clerici G., Luzietti R., Di Renzo G.C. Monitoring of antepartum and intrapartum fetal hypoxemia: pathophysiological basis and available techniques.// Biol. Neonate. — 2001. — Vol. 79. — №3^1. — P. 246—253.
127. Ducloy-Bouthors AS, De Gasquet B, Davette M, Cuisse M. Maternal postures and epidural analgesia during labour Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun;25(6):605-8. Epub 2006 May 3.
128. Dyer R.A., Els I., Farbas J. et al. Prospective, randomized trial comparing general with spinal anesthesia for cesarean delivery in preeclamptic patients with a nonreassuring fetal heart trace. // Anesthesiology. — 2003. — Vol. 99. — №3. — P. 561—569.
129. Emmett R.S., Супа A.M., Andrew M., Simmons S.W. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean Section.// Cochrane Database Syst Rev. — 2002. —№3. — C. 2251.
130. Frigo M.G., Camorcia M., Capogna G., Celleno D. Prehydratation and anaesthesia in obstetrics: state of the art.// Minerva Anestesiol. — 2001. — Vol. 67. —№9.— Suppl 1. —P. 161-168.
131. Frolich MA, Burchfield DJ, Euliano TY, Caton D. A single dose of fentanyl and midazolam prior to Cesarean section have no. // Can J Anaesth. -2006 Jan;-53(1)-79-85.
132. Glantz JC. Elective induction vs. spontaneous labor associations and outcomes. // J Reprod Med. -2005 Apr; -50(4) -235-40.
133. Gonzalez de Dios J., Moya M., Carratala F. Neurological evolution of asphyctic full-term newborns with severe umbilical acidosis (pHUA <7.00).// Rev. Neurol. —2000. — Vol. 31. — №2. — P. 107—113.
134. Grignaffini A, Soncini E, Ronzoni E et al. Meconium-stained amniotic fluid and fetal oxygen saturation measured by pulse oximetry during labour. //Acta Biomed. Ateneo. Parmense. — 2004. — Vol. 75. Suppl 1. - P. 45-52.
135. Jazayeri A., Politz L., Tsibris J.C., Queen Т., Spellacy W.N. Fetal erythropoietin levels in pregnancies complicated by meconium passage: does meconium suggest fetal hypoxia? // Am. J. Obstet. Gynec. — 2000. — Vol. 183. — №1. — P. 188—190.
136. Kangas-Saarela Т., Jouppila R., Alahuhta S. et al. The effect of lumbar epidural analgesia on the neurobehavioral responses of newborn infants. // Acta Anaesthesiol Scand -1989; -33- 320-5.
137. Karaman S, Ozcan O, Akercan F, Terek MC, Yucebilgin MS, Firat V. Pulmonary edema after ritodrine therapy during pregnancy and subsequent cesarean section with epidural anesthesia. // Clin Exp Obstet Gynecol. 2004; —31(1) — 67-9.
138. Kinouchi K.Anaesthetic considerations for the management of very low and extremely low birth weight infants. // Best Pract Res Clin Anaesthesiol. -2004 Jun;-18(2)-273-90.
139. Khatua S., Serrao P.R., Milano E.L. Advances in management of meconium aspiration syndrome.// Indian. J. Pediatr. — 2000. — Vol. 67. — №11. — P. 837—841.
140. Kilian Т., Kudela M., Prochazka M. et al. Early maternal and neonatal morbidity after spontaneous and surgically-assisted vaginal delivery. // Ceska Gynekol. — 2003. — Vol. 68. — №4. — P. 227—231.
141. King Т., Parer J. The physiology of fetal heart rate patterns and perinatal asphyxia.// J. Perinat. Neonatal. Nurs. — 2000. — Vol. 14. — №3. — P. 19—39. quiz 102-3.
142. Kuczkowski KM. Labor analgesia for the parturient with lumbar tattoos: what does an obstetrician need to know? // Arch Gynecol Obstet. 2006 Aug; -274(5):-310-2.
143. Kuczkowski KM. Labor analgesia for the drug abusing parturient: is there cause for concern? // Obstet Gynecol Surv. -2003 Sep; -58(9) 599-608.
144. Рига KR, Levinzon AS Correction of hemodynamic disorders during cesarean delivery under prolonged epidural anesthesia // Anesteziol Reanimatol. -200
145. Lester B.M., Heidelise A., Brazelton T.B. Regional obstetrics anesthesia and newborn behavior: a synthesis toward synergistic effects. // Child Dev 1982; -53:-687-92.
146. Leszczynska-Gorzelak В., Poniedzialek-Czajkowska E., Oleszczuk J. Fetal blood saturation during the 1st and 2nd stage of labor and its relation to the neonatal outcome. //Gynec. Obstet. Invest. 2002. - Vol. 54. - №3. - P. 159163.
147. Leszczynska-Gorzelak В., Poniedzialek-Czajkowska E., Oleszczuk J. Intrapartum cardiotocography and fetal pulse oximetry in assessing fetal hypoxia.// Int. J. Gynaec. Obstet. — 2002. — Vol. 76. — №1. — P. 9—14.
148. Leszczynska-Gorzelak В., Poniedzialek-Czajkowska E., Zych I. et al. The usefulness of the intrapartum fetal pulse oximetry in anticipating the neonatal outcome.// Ginekol. Pol. — 2001. — Vol. 72. — №12. — P. 1183—1188.
149. Li CH, Zhu CX, He J. Effects of general anesthesia for cesarean section on infants // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. -2006 Mar; -41(3): -162-4.
150. Luttkus A.K., Lubke M., Buscher U. et al. Accuracy of fetal pulse oximetry.// Acta Obstet. Gynec. Scand. — 2002. — Vol. 81. — №5. — P: 417-423.
151. Mandabach MG, Wright AJ. The American Society of Regional Anesthesia: a concise history of the original group-its birth, growth, and eventual dissolution. // Reg Anesth Pain Med. 2006 -;31(1): -53-65.
152. Marucci M, Diele C, Bruno F, Fiore T. Subarachnoid anaesthesia in caesarean delivery: effects on alertness. // Minerva Anestesiol. 2003 Nov; -69(11):-809-24.
153. Moises EC, de Barros Duarte L, de Carvalho Cavalli R, Lanchote VL, Duarte G, da Cunha SP. Pharmacokinetics and transplacental distribution of fentanyl in epidural anesthesia for normal pregnant women.
154. Mollberg M, Hagberg H, Bager B, Lilja H, Ladfors L. High birthweight and shoulder dystocia: the strongest risk factors for obstetrical brachial plexus palsy in a Swedish population-based study. // Acta Obstet Gynecol Scand. -2005 Jul; -84(7): -654-9.
155. Moschini V, Marra G, Dabrowska D. Moschini V, Marra G, Dabrowska D. Complications of epidural and combined spinal-epidural analgesia in labour. // Minerva Anestesiol. -2006 -Jan-Feb; -72(1-2): -47-58.
156. Morikawa S., Ishikawa I., Kamatsuki H. et al. Neurobehavior and mental development of newborn infants delivered under epidural analgesia with bupivicaine. // Nippon Sanka 1990; -42: 1495-502.
157. Murray A.D., Dolby R.M., Nation R.L., Thomas D.B. Effects of epidural anesthesia on newborns and their mothers.//Child Dev-1981;-52: 71-82.
158. Ness A. Is there any evidence for noncoached pushing in women with epidurals? // Am J Obstet Gynecol. -2006 Jan; -194(1): -10-3.
159. Neuberg M. The use of forceps delivery in own analysis.// Ginekol. Pol. — 2000. — Vol. 71. — №4. — P. 258—262.
160. Ngamprasertwong P, Udomtecha D, Charuluxananan S, Rodanant O, Srihatajati C, Baogham S. Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for extradural anesthesia for cesarean delivery. // J Med Assoc Thai. -2005 Nov; -88(11):-1563-8.
161. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ma КС, Wong AS, Lee BB, Ng FF. Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery: a randomized, double-blind, controlled trial. // Anesthesiology. -2006 Jan; -104(1): -14-20.
162. Nickel US, Meyer RR, Brambrink AM. Spinal anesthesia in an extremely low birth weight infant. // Paediatr Anaesth. -2005 Jan; -15(1): -58-62.
163. Poole JH. Neuraxial analgesia for labor and birth: implications for mother and fetus. J Perinat Neonatal Nurs. 2003 Oct-Nov;17(4):252-67.
164. Poole JH. Analgesia and anesthesia during labor and birth: implications for mother and fetus. // J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2003 Nov-Dec; -32(6):-780-93.
165. Poggi SH, Allen RH, Patel C, Deering SH, Pezzullo JC, Shin Y, Spong CY. Effect of epidural anaesthesia on clinician-applied force during vaginal delivery. // Am J Obstet Gynecol. -2004 Sep; -191(3): -903-6.
166. Рига KR, Levinzon AS Correction of hemodynamic disorders during cesarean delivery under prolonged epidural anesthesia // Anesteziol Reanimatol. -2003 -Mai'-Apr; -(2): -17-20.
167. Uzan S., Berkane N., Verstraete L. et al. Acid base balance in the fetus during labor: pathophysiology and exploration Methods. // J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod. — 2003. — Vol. 32. — 1 Suppl. 1 — S. 68—78.
168. Reshetnikova O.S., Burton G. J., Milovanov A. P., Teleshova О. V. Humen placenta barrier remodelling under different type of hypoxia // Arkh. Patol. -1997. Vol. 59. — №5. — P. 50—53.
169. Roemer V.M. Gibt es ein von der Gestationszeit abhangiges Azidoserisiko // Geburtsh. Frauenheilk. — 1989. — Bd. 49. — №6. — S. 529—536.
170. Rosen M.A. Anesthesia for fetal procedures and surgery.//Yonsei Med. J. 2001. — Vol. 42. — №6. — P. 669—680.
171. Rosenblatt D.B., Belsey E.M., Lieberman B.A. et al. The influence of maternal analgesia on neonatal behaviour LL epidural bupivicaine. // Br J Obstet Gynecol -1981; -24: -649-70.
172. Roztocil A., Miklica J., Kucera M., Ventruba P. Continuous monitoring of fetal oxygen saturation (FSp02) using intrapartum fetal pulse oximetry (IFPO) in the diagnosis of acute fetal hypoxia.// Ceska Gynekol. — 2000. — Vol. 65. — №4. — P. 224—230.
173. Scanion J.W., Brown W.U., Weiss J.B., Alper M.D. Neurobehavioral responses of newborn infants after maternal epidural anesthesia. // Anesthesiology-1974;-40: -121-8.
174. Schmidt S. Laserspectroscopy in the fetus during labour. // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. — 2003. — Vol. 110. —Suppl 1. — S.127—131.
175. Sepkoski C.M., Lester B.M., Ostheimer G.W., Brazelton T.B. the effects of maternal epidural anesthesia on neonatal behavior during the first mon th. //Dev Med Child Neurol -1-992; 34: -1072-80.
176. Shulman D. Comments on epidural study conclusions. // Midwifery Today IntMidwife-2005 Winter;-(76):-6.
177. Simpson KR, James DC.Effects of immediate versus delayed pushing during second-stage labor on fetal well-being: a randomized clinical trial. // Nurs Res. -2005 May-Jun; -54(3): -149-57.
178. Skoczylas M., Zdziennicki A., Laudanski T. The management of labor overweight women with intrapartum fetal oxygen saturation monitoring.//Ginekol. Pol. — 2001. — Vol. 72. — №12. — P. 1189—1193.
179. Suresh S, Bellig G. Regional anesthesia in a very low-birth-weight neonate for a neurosurgical procedure. // Reg Anesth Pain Med. -2004 Jan-Feb; -29(1):-58-9.
180. Stargatt R, Davidson AJ, Huang GH, Czarnecki C, Gibson MA, Stewart SA, Jamsen K. A cohort study of the incidence and risk factors for negative behavior changes in children after general anesthesia. // Paediatr Anaesth. -2006 Aug;-16(8): -846-59.
181. Stembera Z. K. Hypoxy plodu. Praha. - 1967.
182. Strumper D, Louwen F, Durieux ME, Gramke HF, Stuessel J, Marcus-Soekarman D, Van Aken H, Marcus MA. Strumper D, Louwen F, Durieux ME, Gramke HF, Stuessel J, Marcus-Soekarman D, Van Aken H, Marcus MA.Fetal Diagn Ther. -2005 May-Jun; -20(3): -208-13.
183. Tejani N., Verma U.L. Correlation of Apgar scores and umbilical arterry acid-base status to mortality and morbidity in the low birth weight neonate. // Jdstetr. Gynec. — 1989. — Vol. 73. — №4. — P. 597—600.
184. Van de Velde M. Neuraxial opioids for labour analgesia: analgesic efficiency and effect on labour. // Curr Opin Anaesthesiol. 2002 Jun; -15(3): -299303.
185. Weiniger CF, Wand S, Nadjari M, Elchalal U, Mankuta D, Ginosar Y, Matot I. Post-void residual volume in labor: a prospective study comparing parturients with and without epidural analgesia. // Acta Anaesthesiol Scand. -2006;-50(10):-1297-303.
186. Zadra N, Giusti F, Midrio P. Ex utero intrapartum surgery (EXIT): indications and anaesthetic management. // Best Pract Res Clin Anaesthesiol. -2004 Jun; -18(2): //259-71.
187. Zanardo V, Caroni G, Burlina A. Higher homocysteine concentrations in women undergoing caesarean section under general anesthesia. // Thromb Res. -2003; -112(1-2): -33-6.
188. Zapadio M., Dubaska Z., Eisnerova H., Petova J. Kardiotokograficke vysetreni, hodnota pH v pupecnikove arterii a skore podle Apgarove v diagnostice a prognoze hypoxie plodu a novorozence. // Cs. Gynec. — 1989 . — R. 54. — №5. — S. 327—331
189. Zhu CX, Chen H, Huang HF. Comparison of the effects of general and epidural anesthesia for cesarean section on fetuses // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2005 Apr; -40(4): -253-5.