Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация подхода к снижению кровопотери в раннем послеродовом периоде

па правах рукописи

МАМИЕВ Владимир Олегович

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДА К СНИЖЕНИЮ КРОВОПОТЕРИ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

14.01.01. - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ФЕВ 2015

005558589

Волгоград - 2015

005558589

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия" Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Синчихин Сергей Петрович

Официальные оппоненты:

Мальцева Лариса Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО, "Казанская государственная медицинская академия" Минздрава РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1, заслуженный деятель науки РТ

Рыжков Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Ставропольский государственный медицинский университет" Минздрава РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФПДО, заслуженный врач РФ

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования "Ростовский государственный медицинский университет" Минздрава РФ

Защита состоится_2015 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России по адресу: 400131, г.Волгоград, пл.Павших борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России по адресу: г. Волгоград, пл. Павших борцов, д.1 и на сайте www.volgmed.ru, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан "_"_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из ведущих проблем современного акушерства продолжают оставаться акушерские кровотечения, которые осложняют 2-11% родов (Савельева Г.М., 2008; Радзинский В.Е., 2008, Курцер М.А., 2012).

В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают одно из доминирующих мест как в мире, так и в России (Айламазян Э.К., 2009; 2010; Мальцева Л.И., 2009; Баев О.Р.,2011; Шень Н.П., 2013; Амоако С.,2013; Liang J. Ishikawa G., 2010; Prata N., 2013). При этом из общего числа акушерских кровотечений от 50% до 76% обусловлены гипо- и атонией матки в послеродовом периоде (Ан A.B., 2010).

Акушерские кровотечения любой этиологии нередко возникают на фоне повышения активности плазминовой системы, что связано с быстрым снижением уровня ингибитора активатора плазминогена PAI-2 у всех рожениц при отделении плаценты, где он синтезируется (Васильев С.А., 2008; Tengborn L., 2007).

При развитии патологической кровопотери в послеродовом периоде считают целесообразным использование антифибринолитических препаратов (Шифман Е.М., 2011). Вместе с тем, важным также является превентивный и, в то же время, высокодифференцированный подход к их применению (Ткаченко Л.В., 2013).

Наряду с этим послеродовое кровотечение (ПРК), особенно массивное, допустимо расценивать как проявление дизадаптации системы мать-плод к родовому стрессу. Принято считать, что истинная тяжесть акушерской патологии тесно связана с уровнем потенциала компенсаторно-приспособительных механизмов системы мать-плацента-плод (СМПП).

В результате ранее проведенных исследований (Мамиев О.Б., 2006) была разработана концепция о наличии в популяции беременных женщин 4-х типов адаптации матери и плода к родовому стрессу, как к природному стрессовому событию для СМПП. В соответствии с данной концепцией общая популяция беременных женщин распределяется на 4 типа адаптации. Наиболее высокий риск повышенной (пограничной) кровопотери (ПК) и патологической кровопотери в послеродовом периоде или ПРК наблюдается у беременных с 3-м и 4-м типами адаптации к родовому стрессу. В настоящее время ряд исследователей с успехом используют данную концепцию при изучении таких акушерских осложнений, как гестозы, плацентарная недостаточность (Мороз М.В., 2011; Гужвина E.H., 2013).

Изучение нами отечественной и зарубежной литературы о прогнозировании ПК и ПРК с использованием концепции о типах адаптации к родам с последующим превентивным дифференцированным применением транекса-мовой кислоты показало, что сведения по данной проблеме отсутствуют.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - усовершенствовать подход к уменьшению крово-потери и снижению риска кровотечения в раннем послеродовом периоде при вагинальных родах.

Задачи исследования.

1. Установить частоту прогнозируемого риска повышенной (пограничной) кровопотери и акушерского кровотечения в общей популяции беременных с учетом типа адаптации матери и плода к родовому стрессу.

2. Сравнить эффективность влияния транексамовой кислоты на различные виды кровопотери и установить связь показателей вариационной ритмо-кардиографии и ладонно-пальцевых дерматоглифических структур с риском повышенной и патологической кровопотери.

3. Исследовать состояние свертывающей системы крови, а также антитромбина III, ХПа-зависимого фибринолиза в родах и послеродовом периоде до и после применения транексамовой кислоты, а также у женщин, получавших традиционную профилактику кровотечения.

4. Установить динамику Thl пути цитокиновой активности (интерлей-кин1р, интерлейкин 6, фактор некроза опухолей альфа) на фоне применения у рожениц транексамовой кислоты и у женщин при общепринятом алгоритме профилактики кровотечения в послеродовом периоде.

5. Оптимизировать алгоритм мероприятий, направленных на уменьшение кровопотери и профилактики кровотечения в послеродовом периоде после вагинальных родов и дать оценку его эффективности.

Научная новизна.

Впервые применена оценка риска кровотечения в раннем послеродовом периоде после вагинальных родов с использованием концепции о наличии в популяции беременных 4-х типов адаптации матери и плода к родовому стрессу. Это позволяет максимально расширить возможности дифференцированного подхода к применению транексамовой кислоты для уменьшения кровопотери и профилактики ПРК.

Практическая значимость.

Предложенные методы изучения функционального состояния центральных и периферических отделов вегетативной нервной системы, дерматогли-

фического исследования дают возможность объективно оценивать потенциальные возможности адаптации матери и плода к родовому стрессу.

Доказана необходимость определения типа адаптации матери и плода к родовому стрессу, поскольку тип адаптации тесно связан с частотой и величиной кровопотери в раннем послеродовом периоде.

Установлена целесообразность исследования ХНа-зависимого фибрино-лиза, антитромбина III, интерлейкинов-lp и 6, фактора некроза опухолей альфа в сыворотке беременных, рожениц и родильниц для оценки состояния системы гемостаза и провоспалительной активности под влиянием введения тра-нексамовой кислоты. Применение на практике алгоритма, включающего двухуровневый подход (клиническая оценка состояния пациентки и плода с учетом общепринятых факторов риска кровотечения и популяционный - тип адаптации к родам), а также дифференцированное превентивное использование тра-нексамовой кислоты позволяет существенно снизить частоту повышенной и патологической кровопотери в т.ч. и массивного кровотечения.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в практику родовспомогательных учреждений г.Астрахани. Основные положения работы используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия" Минздрава РФ.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в 22 печатных работах, в том числе 4 из них - в журналах, которые входят в перечень ведущих рецензируемых научных изданий ВАК, материалы изобретения опубликованы в Бюллетене "Роспатента". Ряд положений работы были представлены на 9-м, 11-м, 12-м, 13-м Всероссийских научных форумах "Мать и дитя" (Москва, 2007, 2010, 2011, 2012), 4-м международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010), Всероссийском конгрессе "Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты" (Москва, 2010), 5-м ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины "Современная перинатоло-гия: организация, технология и качество" (Москва, 2010), I международном конгрессе по перинатальной медицине и VI ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2011), 86-й, 87-й и 89-й итоговых научно-практических конференциях сотрудников медицинской академии, врачей города и области (Астрахань, 2010, 2011, 2013), XI Межрегиональной научно-практической конференции "Лекарство и здоровье человека"(Астрахань,2013), 16-Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-

гинекологов, неонатологов и педиатров "Проблемы сохранения здоровья матери и ребенка" (Волгоград, 2014).

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, главы, отражающей клиническую характеристику обследуемых, главы описания результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, включающего прогностические таблицы. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 17 рисунками. Список использованной литературы содержит 94 российских и 77 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тип адаптации матери и плода к родовому стрессу связан со степенью риска повышенной кровопотери и акушерского кровотечения в раннем послеродовом периоде. Наибольшая частота указанных осложнений отмечается у беременных, относящихся к 3-му (неудовлетворительная адаптация) и, особенно, к 4-му (срыв адаптации) типам.

2. Оценка показателей противосвертывающей системы гемостаза (анти-коагулянтный и плазминовый компоненты) и провоспалительных цитокинов позволяет установить у беременных состояние тромбофилии, повышенного риска кровотечения и влияние на динамику вышеуказанных параметров превентивного использования транексама в родах.

3. Разработанный способ профилактики повышенной кровопотери и кровотечения в раннем послеродовом периоде эффективен при вагинальном родоразрешении. Он позволяет уменьшить кровопотерю и снизить вероятность возникновения массивного послеродового кровотечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 164 женщины в конце 3-го триместра беременности. Набор материала проводился в порядке рандомизированного контролируемого исследования. Рандомизация осуществлялась методом случайной выборки.

Первая группа включала 100 женщин из 164, у которых за 1-2 недели до начала родов определяли тип адаптации матери и плода к родовому стрессу, с учетом также и традиционных факторов риска кровотечения. В зависимости от этого 63 женщинам (1А, основная подгруппа) из 100 пациенток 1 группы с установленными патологическими типами адаптации и высоким риском ПК и ПРК дифференцированно применяли транексамовую кислоту. Профилактику гипотонического кровотечения проводили с использованием утеротоников. Из

100 обследуемых 1 группы 37 рожениц с удовлетворительным типом адаптации и низким риском (или его отсутствием) повышенной и патологической кровопотери в послеродовом периоде транексам не получали и составили контрольную, 1Б подгруппу.

2 группу (сравнения) образовали 64 роженицы, которые транексам не получали и тип адаптации у них не определяли. Профилактика ПРК в этой группе проводилась с помощью традиционных методов.

Рис. 1. Дизайн исследования

Методы исследования.

Клиническая оценка состояния беременных, рожениц, родильниц, плодов и новорожденных проводилась по общепринятым в акушерстве и перина-тологии правилам. Подробно изучали соматический, акушерский и гинекологический анамнез, в т.ч. паритет, интергенетический интервал, течение и исходы предыдущих беременностей, осложненных кровотечением у обследуемой, а также у её матери и других родственниц. Учитывали состояние сердечно-сосудистой системы: кардиалгия, тахикардия, артериальная гипертензия, гипотония, изменения на ЭКГ, заболевания венозных сосудов (варикозная болезнь, флебиты). Оценивали функцию печени, состояние системы микроцир-куляторного гемостаза (кровоточивость десен, слизистой носа, наличие кожных петехий, гематом, синяковости в местах инъекций и др.).

Каждую пациентку обследовали путем общепринятых клинико-лабораторных методов исследования с осмотром терапевтом, окулистом, при необходимости кардиологом и врачом анестезиологом. С помощью гравиметрического метода определяли общий объём кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.Применяли вариационную ритмокардиографию (КИГ) по Баевскому P.M. сначала по общепринятой методике, а затем на фоне пробы Даньини-Ашнера.

Изучение и анализ показателей дерматоглифики проводили в соответствии с рекомендациями ряда авторов (Кронжави Е.Е., 1986; Мамиев О.Б., 2001). Для определения типа адаптации матери и плода к родовому стрессу использовали первичные показатели, полученные в результате ритмокардио-графии и дерматоглифики. Полный перечень этих показателей приводится в приложении к диссертации в специально разработанных прогностических таблицах.

Наряду с этим учет факторов риска послеродового кровотечения проводили согласно методического письма Минздрава РФ (Савельева Г.М., 2008) и других рекомендаций НЦАГ и П Минздрава РФ (Шифман Е.М.,2011). Состояние системы гемостаза оценивали по следующим показателям: время свертывания венозной крови по Lee end White в модификации Е.П.Иванова, количество тромбоцитов, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК), антитромбин III (AT III), ХПа-зависимый фибринолиз.

Одновременно исследовали активность провоспалительных цитокинов (IL-lß, IL-6 и TNF-a) учитывая, что они не только способны индуцировать провоспалительную реакцию, но и оказывают дестабилизирующее влияние на систему гемостаза (Макацария А.Д.,2011; Henry D.A. et al., 2007; Lanier L.L., 2005).Забор материала (кровь) для лабораторных исследований проводился до введения транексамовой кислоты в начале 1-го периода родов, после отделения плаценты и на 3 сутки послеродового периода. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием прикладных программ Stat-graphics, с выведением М±ш, процентов, логарифмических средних (х) с 95% достоверительным интервалом и достоверностью различий (Р) по критерию Стьюдента (t).

Клиническая характеристика обследуемых.

Средний возраст пациенток в основной подгруппе составлял 26,7±1,2 лет, в контрольной группе - 25,2+1,4 лет, а в группе сравнения - 27,3±2,4 лет. Установлено, что по возрасту, частоте и характеру экстрагениталыюй патологии, анамнестическим данным, акушерскому и гинекологическому статусу обследуемые женщины первой группы и группы сравнения не имели статистически достоверного различия.

Экстрагенитальная патология отмечалась у 130 (79,2%) беременных из 164. Большинство 88 (53,6%) страдали железодефицитной анемией. Общеизвестно, что анемия способствует росту частоты осложнений беременности, приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности, оказывает неблагоприятное влияние на систему гемостаза. Так, Greeg I.A. указывает, что при осложненной беременности в 80% выявляются дефекты фибринолиза (цит. по Макацария А.Д., 2011).

Таблица 1

Частота экстрагенитальной патологии среди беременных женщин, планируемых для специальной (транексамовая кислота) и традиционной профилактики _кровотечения в родах

Экстрагенитальная патология Беременные женщины (п=164)

аЬв %

Железодефицитная анемия 88 53.6

Заболевания сердечно-сосудистой системы 33 20,1

Пороки сердца 3 1,8

Варикозная болезнь 16 9,7

Заболевания ЖКТ 40 24,4

Заболевания мочевыделительной системы 43 26,2

Инфекционные заболевания (ОРВИ) 68 41,4

Заболевания эндокринной системы 10 6,1

Отягощенный аллергологический анамнез 16 9,75

Нарушение жирового обмена 35 21,3

Гинекологические заболевания до настоящей беременности отмечались у 62 (37,8%) женщин. Наиболее часто диагностировались воспалительные заболевания: хронический аднексит выявлен у 36 (21,9%), хламидиоз - у 15 (9,14%), уреаплазмоз - у 13 (7,9%), трихомониаз - у 33 (20,1%), бактериальный вагиноз -у 22 (13,4%), эндоцервикоз - у 17 (10,36%), дрожжевой кольпит - у 42 (25,6%). Патология менструальной функции среди 164 беременных отмечалась в 42 (25,6%) наблюдениях, чаще в виде гиперполименореи, альго-дисменореи. Возраст менархе у обследуемых составил 13,4+0,8 года.

Первобеременными были 69 (42,07%) женщин, у 61 (37,2%) отмечалась в прошлом 1 беременность. Среди 164 пациенток первородящими были 78 (47,5%), повторнородящими 86 (52,4%), из них многорожавшими - 29 (17,7%) (рис.2).

■ первобе ременные □ повторноОеременные

к более беременности

Опервородящие □повторнородящие дмио го рожаошм с

Рис. 2. Репродуктивная функция обследуемых

Самопроизвольное прерывание беременности установлено в анамнезе у 51 женщины, что составило 31,1%. Из них у 25 (15,2%) имели место самопроизвольные выкидыши, у 26 (15,8%) - преждевременные роды. Артифициаль-ные аборты отмечены у 71 (43,3%) женщины. Прерывание беременности по медицинским показаниям не установлено.

ПРК при предыдущих родах отмечалось у 8 (4,8%) женщин, каких-либо генетически детерминированных или приобретенных дефектов системы гемостаза (тромбозы, гемофилии) и др. у обследуемых женщин не выявлено. При данной беременности чаще, по сравнению с другой акушерской патологией, наблюдались ранний токсикоз, хроническая внутриутробная гипоксия плода, гестоз, угроза прерывания беременности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами установлено, что у беременных женщин 1-й группы распределение их по типам адаптации к родовому стрессу практически не отличалось от аналогичного в общей популяции. Но в 1А, основной, подгруппе эти различия были значительные (табл. 2). Как видно, в 1А подгруппе с высоким риском пограничной кровопотери и ПРК самой многочисленной является группа женщин с 3-м типом адаптации (62%) и вместе с обследуемыми, имеющими наиболее неблагоприятный 4-й тип адаптации, они составляют 78%.

В ранее проведенных исследованиях было установлено, что при 1 и 2 (1-й вариант) типах адаптации пограничная и патологическая кровопотеря в раннем послеродовом периодах не наблюдаются (Мамиев О.Б., 2006).

При 2 типе (2 вариант) адаптации к родовому стрессу пограничная кровопотеря, имеет место, по данным автора, в 10,2% наблюдений, ПРК - в 6,1%, при 3 типе адаптации - в 11,6% и 7,7%, а при 4 типе адаптации - в 14,7% и в 8,8%, соответственно.

Таким образом, в 1А (основную) подгруппу в данном исследовании вошли женщины с повышенным риском пограничной кровопотери и ПРК: 2 тип (2 вариант с осложненным течением родов только у матери), 3 тип с осложненными родами одновременно у матери и плода и 4-й тип (срыв адаптации) с высоким риском не только ПРК, но и возникновения критических состояний в родах или в раннем послеродовом периоде. Характерным для 2 типа (2 вариант) адаптации является также стабильная относительная гиперэргия (доминирование СНС) на фоне сниженного потенциала как эрготропной (симпати-ко-адреналовой), так и трофотропной (парасимпатической или вагоинсуляр-ной) систем. У женщин с 3 типом адаптации к родовому стрессу отмечается нестабильная гиперэргия с пониженным потенциалом эрго- и трофотропной систем. У женщин с 4 типом адаптации состояние компенсаторно-

приспособительных механизмов оценивается как срыв адаптации с элементами децентрализации и дезинтеграции регуляторных механизмов ВНС по данным вариационной ритмокардиографии по Р.М.Баевскому с использованием функциональной пробы по Даньини-Ашнеру при проведении указанного исследования в дородовом периоде. При этом у некоторых беременных 1А подгруппы в момент исследования может отсутствовать явная соматическая и акушерская патология по данным рутинных методов исследования, а в родах происходит декомпенсация и манифестирование патологической симптоматики, включая и ПРК.

Математический анализ волновой структуры ритмокардиограмм по длительности Я-Я кардиоинтервалов показал, что у всех 63 женщин 1А (основной) подгруппы ВНС функционирует в патологическом режиме, который реализуется в диапазоне от устойчивой гиперэргии (доминирование активности СНС) на фоне общего снижения потенциала эрго- и трофотропной систем (2 тип 2 вариант) до нестабильной гиперэргии с низким интегративным потенциалом ВНС (3 тип) и срыва адаптации с элементами децентрализации и дезинтеграции компенсаторно-приспособительных механизмов ВНС (4 тип).

В 1Б подгруппе (контроль) у всех 37 обследуемых отмечался предельно низкий риск повышенной (пограничной) кровопотери и ПРК. У 21 пациентки из 37 (1 тип адаптации с нормальным исходом родов для материи плода) по данным КИГ на фоне функциональной пробы имела место устойчиво сбалансированная нормэргия с незначительным доминированием трофотропного влияния (удовлетворительная адаптация, нормальные роды). У 16 женщин из 37 с осложненным исходом родов только для плода ( 2 тип, 1 вариант) наблюдалась стабильная гиперэргия на фоне повышенного (выше нормы) потенциала эрго- и трофотропной системы. Данный тип адаптации является благоприятным по исходу родов для матери, и в то же время представляет определенную опасность для плода и новорожденного. Но женщины, принадлежащие к этому типу адаптации, так же как и обследуемые с 1 типом адаптации не имеют риска возникновения ПРК.

Дерматоглифические исследования, как и КИГ, проводили только у беременных 1 группы. У пациенток 1А подгруппы статистически достоверно чаще, по сравнению с женщинами контрольной (1Б) подгруппы, наблюдались дистальное смещение ладонно-осевого трирадиуса на обеих ладонях, а также сближение трирадиусов «в» и «с» на обеих руках. Угол аК1 величиной более 40° достоверно чаще определялся у обследуемых 1А подгруппы по сравнению с 1Б подгруппой. Гребешковая петля или завиток на тенаре и(или) гипотенаре, как маркеры высокого риска ПРК, выявлялись только у женщин 1А подгруппы. Величина соотношений расстояний между пальцевыми трирадиусами на ладонях (сс!/Ьс) статистически достоверно различалась между 1А и контроль-

ной подгруппами. Все указанные патологические дерматоглифические маркеры в среднем в 3 раза чаще определялись у женщин 1А (основной) подгруппы и косвенно отражали наличие генетических и врожденных дефектов адаптации к родовому стрессу и повышенного риска ПРК.

Таблица 2

Особенности распределения типов адаптации матери и плода к родовому стрессу среди женщин с высоким риском повышенной и патологической кро-

вопотери, в 1 группе и в общей популяции (%)

Результат исхода родов Тип адаптации матери и плода к родовому стрессу Частота выявления типа адаптации

В общей популяции беременных женщин У беременных 1-й группы (п=100) У женщин с высоким риском кровотечения (1А подгруппа) (п=63)

1. Нормальное течение родов (удовлетворительная адаптация) 1-й тип адаптации 22 21 -

2. Осложненное течение родов только для плода (стабильное напряжение адаптации с высоким потенциалом эрго- и трофо-тропной систем) 2-й тип адаптации (1-й вариант) 18 16 -

3. Осложненное течение родов только для матери (стабильное напряжение адаптации при сниженном потенциале эрго- и трофо-тропной систем) 2-й тип адаптации (2-й вариант) 14 14 22

4,Осложненное течение родов одновременно для матери и плода, нестабильная гиперэргия с низким потенциалом эрго- и трофотропной систем 3-й тип адаптации 36 39 62

5,Осложненное течение родов одновременно для матери и плода (срыв адаптации с элементами децентрализации и дезинтеграции регуляторных механизмов ВНС) 4-й тип адаптации 10 10 16

Риск ПРК редко бывает селективным без сочетания с риском реализации в родах других видов акушерской патологии. Поэтому установление низкого общего потенциала адаптационных ресурсов матери и плода к родовому стрессу в целом является, на наш взгляд, более надежным методом оценки риска реализации повышенной (пограничной) и патологической кровопотери (ПРК) в послеродовом периоде. С другой стороны, ПРК по сути можно рассматривать как один из маркеров значительной общей дизадаптации СМПП к родовому стрессу.

Использование концепции о 4-х типах адаптации матери и плода к родовому стрессу позволило нам разработать алгоритм превентивного дифференцированного применения транексамовой кислоты у рожениц, состоящий из двух этапов.

Целью 1-го этапа является прогнозирование исхода родов для матери и плода с установлением типа адаптации к родовому стрессу с оценкой риска повышенной кровопотери или ПРК. С этой целью мы применяли 8 прогностических таблиц. По 2 таблицы для конкретного типа адаптации. Комплект из 2 таблиц включал в сумме 151 позицию, каждая из которых имела свое числовое значение. В полном объёме эти таблицы представлены в приложении к диссертации. Данные таблицы разработаны О.Б.Мамиевым (2006).

Для прогнозирования ПРК в 1 и 2 группах обследуемых мы также использовали методические рекомендации и протокол по послеродовому кровотечению, предложенные НЦАГиП Минздрава РФ.

Целью 2-го этапа являлось снижение кровопотери в послеродовом периоде и профилактики ПРК на основе дифференцированного превентивного применения транексама всем женщинам 1А подгруппы, имевшим патологический тип адаптации к родовому стрессу. Для профилактики гипотонии матки использовали утеротонические средства (окситоцин или метилэргометрин) по стандартным методикам.

У женщин 1Б (контрольной) подгруппы с низким риском повышенной кровопотери и ПРК, а также у рожениц группы сравнения, транексам не применялся. У 7 рожениц 1А подгруппы (п=63) нами обнаружено состояние гиперкоагуляции. Время свертывания венозной крови по Ли-Уайту находилось в пределах 2-4 минут. Поэтому до введения транексама мы откоррегировали этот показатель до нормокоагуляции (6-8 минут). С этой целью под контролем времени свертывания венозной крови по Ли-Уайту в модификации Е.П.Иванова, мы внутривенно вводили пациентам минимальную дозу гепарина (2500ЕД), в разведении в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия в течение 5 минут. Через 20 минут повторно проводилась оценка коагуляции венозной крови в пробирке по Ли-Уайту в модификации Е.П.Иванова.

Одним из основных компонентов профилактики повышенной кровопо-тери в послеродовом периоде и ПРК мы предложили, а затем использовали "Способ профилактики повышенной кровопотери коагулопатического кровотечения при вагинальном родоразрешении в раннем послеродовом периоде" (патент РФ на изобретение № 2484817).

Согласно разработанному методу указанный технический результат достигается тем, что за 1 час до предполагаемого окончания родов роженице внутривенно капельно вводят 0,75г транексамовой кислоты (среднесуточная доза) в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20-30 минут.

Для оценки эффективности предложенного нами алгоритма у женщин 1 и 2 групп в послеродовом периоде оценивали объём как патологической, так и допатологической кровопотери.

Допатологическая кровопотеря включает в себя минимальную (наименьшую кровопотерю в изучаемой группе женщин), среднюю (среднеарифметическая величина от минимальной - до предельного уровня пограничной кровопотери в рассматриваемой группе женщин), физиологически допустимую и пограничную (табл. 3).

Нами установлено, что средняя кровопотеря в послеродовом периоде у пациенток 1А подгруппы составила 180±21 мл, у женщин группы сравнения -268±33 мл и в контрольной подгруппе - 173±40 мл (табл.3).

Минимальная кровопотеря в 1А, основной подгруппе составила 80 мл, в группе сравнения 120 мл, а в 1Б, контрольной -100 мл. Средние расчетные показатели физиологически допустимой кровопотери, а также показатели нижней и верхней границы пограничной кровопотери не имели достоверного различия между сравниваемыми группами.

Пограничная кровопотеря наблюдалась у 2 (3,1%) обследуемых 1А подгруппы и у 9 (14%) родильниц 2 группы, а патологическая (ПРК) (с максимальным значением 850 мл) - только у 4 (6,25%) пациенток группы сравнения с доминирующей причиной - гипотонией матки.

Наряду с гипотонией матки наблюдались травмы мягких тканей родового канала, при этом разрывы тела матки не имели места.

В одном наблюдении отмечалось плотное прикрепление плаценты с ручным её отделением и обследованием матки. Для таких акушерских вмешательств с целью остановки кровотечения, как баллонная тампонада, прошивание магистральных сосудов, наложение компрессионных швов и др.) у женщин 1А подгруппы и в группе сравнения показаний не возникало.

Максимальная кровопотеря 850 мл у родильницы произошла за короткое время и успешно корригировалась путем ручного обследования матки и применения утеротоников. Аспирация содержимого полости матки в связи с гема-

тометрой в послеродовом периоде была проведена у 2 женщин группы сравнения. Кровяные выделения из половых путей у женщин 1А подгруппы чаще прекращались на 2-е сутки, тогда как у родильниц 2 группы они продолжались до конца 3 суток и более.

Получавшие транексамовую кислоту, в отличие от пациенток 2 группы, отмечали явное улучшение общего состояния через 10-12 часов после родов. Это связано с подавлением транексамом образования кининов и других активных пептидов, а также его потенцирующей активностью в отношении опиатов, что ускоряет течение восстановительных процессов после перенесенного родового стресса (Пырегов A.B., 2010; El-Aroud К., 2012).

Таблица 3

Показатели кровопотери у женщин в последовом и раннем послеродовом периодах на фоне использования транексама и без его применения

Разновидности кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах 1 (основная) группа (п=100) 2 группа (сравнения) (п=64) Достоверность различий

1А подгруппа (п=64) 1 Б подгруппа (норма) (п=37)

1 2 3

Минимальная кровопотеря 80 мл 100 мл 120 мл

Средний показатель кровопотери в родах 180±21 мл 173±40 мл 268±33 мл Pi-3<0,05

Средний расчетный показатель физиологической кровопотери (0,5% к массе тела) 362±42 мл 360±28 мл 356±38 мл -

Средний расчетный показатель нижней границы пограничной кровопотери >0,5%, но <1% 363 мл и > 361 мл 357 мл и > -

Средний расчетный показатель верхней границы пограничной кровопотери (1% к массе тела) 726 мл 722 мл 714мл

Частота пограничной кровопотери 2 (3,1%) - 9(14%) Pi-3<0,001

Частота патологической кровопотери - - 4 (6,25%) -

Анализ гемостазиограмм показал, что у женщин 1А подгруппы (до введения транексамовой кислоты) и группы сравнения (транексам не применялся)

величины всех показателей гемостаза были значительно отклонены от нормативных (табл. 4). Исключение составил уровень АПТВ, который как в основной подгруппе, так и в группе сравнения не претерпевал существенной динамики на всех этапах исследования и статистически не отличался от аналогичного показателя 1Б подгруппы.

Характерной особенностью подавляющего большинства показателей в основной подгруппе, по сравнению с группой сравнения, была значительно более быстрая их нормализация. Предельно высокий первоначальный показатель ХНа-зависимого фибринолиза в 1А подгруппе в динамике приблизился к аналогичному в контрольной подгруппе, но статистически достоверно отличался от него. Положительные изменения наблюдались в этой же подгруппе и со стороны уровня АТШ.

В группе сравнения ХПа-зависимый фибринолиз имел также предельно высокое значение, что наблюдалось на всех этапах исследования, отмечалась монотонность динамики со стороны АТШ. Наряду с этим при оценке уровня провоспалительных цитокинов в крови у пациенток 1А подгруппы и группы сравнения был выявлен сдвиг показателей провоспалительных цитокинов в сторону повышения их концентрации по сравнению с нормой (табл. 5). После применения транексама у женщин 1А подгруппы в динамике произошла достоверная (Р<0,5) их нормализация.

В группе сравнения, в которой транексам не применялся, изменения вышеуказанных показателей в динамике не имели статистически достоверного различия.

Отмечалось также сокращение койко-дней пребывания женщин в стационаре: в 1А подгруппе 4,2+0,2 против 6,4±1,3, (Р<0,05) в группе сравнения.

Применение транексама в родах у женщин с высоким риском повышенной (пограничной) кровопотери и ПРК способствует нормализации системы гемостаза, показателей провоспалительных цитокинов и снижению объёма кровопотери в послеродовом периоде при отсутствии каких-либо отрицательных влияний на организм матери и плода.

Подводя итог проделанной нами научно-исследовательской работы, допустимо считать, что разработанные изобретение и алгоритм профилактики повышенной кровопотери и ПРК при вагинальных родах эффективны и могут быть рекомендованы к применению в акушерстве.

Практическое значение предложенного алгоритма заключается в более точном прогнозировании (клиническая оценка и определение типа адаптации к родовому стрессу) и дифференцированном применении транексамовой кислоты в профилактике повышенной кровопотери и ПРК при вагинальных родах, достижении при этом более значительного эффекта от лечения и уменьшения количества дней пребывания пациентки в стационаре.

Таблица 4

Динамика некоторых показателей гемостазиограммы у наблюдаемых пациенток

Показатели системы гемостаза 1 (основная) группа (п=100) 2 группа сравнения(п=64)

1А подгруппа Пациентки, у которых использовался препарат трапексамовой кислоты (п=63) 1Б подгруппа Пациентки, у которых пе использовался препарат трапексамовой кислоты 1тип и 2 тип (1 вариант) адаптации матери и плода к родовому стрессу (п=37) (норма) Пациентки, у которых не определяли тип адаптации к родовому стрессу и пе использовали препарат трапексамовой кислоты (п=64)

Период наблюдения Период наблюдения Пе риод наблюдения

До введения препарата в начале первого периода родов После введения препарата В начале первого периода родов Последовый период после отделения плаценты 3-й сутки послеродового периода В начале первого периода родов Последовый период после отделения плаценты 3-й сутки послеродового периода

Последовый период после отделения плаценты 3-й сутки послеродового периода

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.Время свертывания венозной крови, мин 5.06+1,2 6,7+0,71 7,2±0,58 7,83±0,46 Pi.4<0,001 7,01±0,54 6,88+0,9 5,4±0,4 Р4-7<0,01 6,2±0,32 6,8±0,35

2. Количество тромбоцитов х 10"/л 206,4+5,4 216,4±6,4 232,7+3,8 Pi.3<0,001 246,2+7,2 Pi-4<0,001 240,7±8,6 238,42±7,5 210,5+8,2 Р4-7<0,01 216,4+5,7 Р5-8<0,01 236,6±7,8

3. Активированное парциальное тромбопастино-вое время (АПТВ), сек 40,32±2,3 43,1 ±4,7 45,25±6,6 46,2±3,52 42,3+4,1 45,4±2,3 44,3±4,2 46,5±3,2 42,4±6,2

4.Растворимые фибринмономер-ные комплексы (РФМК), мг/100 мл 6,85±0,54 4,73±0,68 3,6+0,36 Pi-3<0,001 3,22±0,28 Pi.4<0,001 3,7±0,63 4,1 ±0,45 Р3.6<0,05 7,15±0,46 5,6+0,32 4,7±0,62

5. Антитромбин III (AT III), % 142,3±3,0 122,6±1,3 Pi-2<0,05 104,32+1,21 Рьз<0,05 108,2+2,3 Pi.4<0,05 114,5+3,8 102,7±4,5 96,4±1,3 PI-7<0,05 98,6+2,4 112,7+3,2

6. ХПа - зависимый фибринолиз, мин 16,4+1,8 9,43±0,67 Pi-2<0,001 9,78+0,91 Pi-3<0,01 8,47+1,3 9,72+2,1 6,38±1,4 Р3.6<0,05 17,72+1,08 Р4-7<0,001 16,23+1,25 Р2-8<0,01 16,72+1,08 Рз-9<0,001

Таблица 5

Показатели провоспалительных цитокинов у наблюдаемых пациенток

Показатели провоспалительных цитокинов 1 группа (п=100) 2 группа сравнения (п=64)

1А подгруппа Пациеитки, у которых использовался препарат трапексамовой кислоты (п=63) 2 тип (2 вариант) 3 и 4 типы адаптации матери и плода к родовому стрессу с высоким риском повышенной и патологической кровопотери 1Б подгруппа Пациентки, у которых не использовался препарат трапексамовой кислоты 1тип и 2 тип (1 вариант) адаптации матери и плода к родовому стрессу (п=37) с низким риском повышенной и патологической кровопотери (норма) Пациентки, у которых не определяли тип адаптации к родовому стрессу и не использовали препарат трапексамовой кислоты (п=64)

Период наблюдения Период наблюдения Пе! 5иод наблюдения

До введения препарата в начале первого периода родов После введения препарата В начале первого периода родов Последовый период после отделения плаценты 3-й сутки послеродового периода В начале первого периода родов Последовый период после отделения плаценты 3-й сутки послеродового периода

Последовый период после отделения плаценты 3-й сутки послеродового периода

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1Ь-1Р пг/мл 2,82±0,07 2,54+0,05 РЬ2<0,05 2,64±0,12 Риз<0,05 2,48+0,1 2,39±0,08 2,52±0,06 3,04+0,11 Р4-7<0,01 2,88±0,15 Р5-8<0,01 2,91±0,16 Рб-9<0,05

11,-6 пг/мл 9,94±1,24 7,02±0,58 Рь2<0,05 6,68±0,57 Рьз<0,01 6,88±0,62 5,9±0,87 7,23±1,1 12,5±0,98 Р4.7<0,001 11,73+0,92 Р5-8<0,001 10,95+1,12 Рб-9<0,01

ШО-а пг/мл 15,25+1,8 6,42±0,28 Рь2<0,001 4,53±0,42 Рьз<0,001 6,78±0,72 7,52+1,2 9,15+0,9 16,34+1,5 Р4-7<0,001 14,42+0,83 Р5.8<0,001 12,35+0,62 Рб-9<0,01

Выводы

1. Установлено, что беременные, имеющие риск повышенной кровопо-тери и акушерского кровотечения, относятся к 2-му (2-й вариант, с осложнениями в родах только у матери), 3-му и 4-му типам адаптации к родовому стрессу и составляют 63% от общего числа (п=100) обследуемых. Наиболее высокий риск массивного кровотечения имеют 10% женщин, относящихся к 4-му типу адаптации (срыв адаптации), а у 37% риск кровотечения отсутствует. Путем определения типа адаптации можно установить наличие или отсутствие риска возникновения кровотечения в раннем послеродовом периоде.

2. При превентивном дифференцированном использовании транексамо-вой кислоты в родах, в отличие от традиционной профилактики кровотечения, отмечалось снижение величин минимальной и средней кровопотерь, а также уменьшение частоты пограничной и отсутствие патологической кровопотери.

3. Результаты исследования показали, что у всех 63% женщин, имеющих высокий риск повышенной кровопотери и акушерского кровотечения, вегетативная нервная система, по данным кардиоинтервалографии, функционирует в патологическом режиме в диапазоне от устойчивой гиперэргии до состояния неустойчивого напряжения и срыва адаптации с элементами децентрализации и дезинтеграции её регуляторных механизмов. Дерматоглифические гребеш-ковые маркёры неполноценности компенсаторно-приспособительных механизмов у беременных с высоким риском кровотечения обнаруживаются в 3 раза чаще, по сравнению с контрольной группой.

4. При высоком риске повышенной кровопотери и массивного кровотечения у обследуемых в сыворотке крови показатели АТ-Ш составляют 142,3±3,0%, ХПа -зависимого фибринолиза - 16,4±1,8 мин., 1Ь-1р - 2,82±0,07 пг/мл, 1Ь-6- 9,94±1,24 пг/мл, РМО-а - 15,25 ±1,8 пг/мл, а после введения тра-нексама, в последующем, достоверно снижаются, в отличие от аналогичных величин у пациенток, не получавших данный препарат.

5. Разработанный метод профилактики повышенной кровопотери и массивного кровотечения за непродолжительный период времени способствует нормализации показателей АТ-Ш, ХПа-зависимого фибринолиза, 1Ь-1р 1Ь-6 и Т№-а, уменьшению объёма кровопотери в 1,5 раза, сокращает сроки пребывания пациенток в стационаре с 6,4±1,3 до 4,2±0,2 койко-дней.

Практические рекомендации

1. Для профилактики повышенной (пограничной) кровопотери и кровотечения в раннем послеродовом периоде у всех беременных должен быть оценен риск возникновения данной патологии. Оценка риска включает в себя два компонента. 1) Тщательный анализ специального акушерского и соматическо-

го анамнеза, имеющих отношение непосредственно к кровотечению в раннем послеродовом периоде, а также данных объективного общего и акушерского обследования с результатами показателей противосвертывающей системы и активности провоспалительных цитокинов с выделением факторов риска (ор-ганизменный компонент прогноза). 2) Определение типа адаптации матери и плода к родовому стрессу (популяционный компонент прогноза).

2. Установление типа адаптации осуществляется в условиях женской консультации или в отделении патологии беременных при дородовой госпитализации пациентки. По полученным первичным данным кардиоинтервалогра-фии и медицинской дерматоглифики следует определить соответствующий прогностический коэффициент (ПК). При этом, если суммарный ПК по одному из типов адаптации достигает пороговой величины +13 баллов, а по всем остальным имеет более низкие, в т.ч. и отрицательные (со знаком минус) ПК, то с вероятностью 95% обследуемая относится к этому типу адаптации. Если суммарное ПК по каждому из патологических типов адаптации находятся в пределах от -(минус) 8 до -(минус) 13 баллов и ниже, то беременную с вероятностью от 80% до 95% можно относить к 1-му типу адаптации с нормальным исходом родов. При установлении неопределенного прогноза между 2-м и 3-м типами адаптации беременную следует относить к 3-му типу, а между 3-м и 4-м типами, соответственно, к 4-му типу адаптации. Если беременная относится к 2-му (осложнения в родах только у матери), 3-му и, особенно, к 4-му типу адаптации к родовому стрессу, показано проведение профилактики кровотечения с использованием препарата транексамовой кислоты.

3. При обследовании беременных женщин с целью оценки риска кровотечения в раннем послеродовом периоде также необходимо исследование показателей антитромбина III, ХПа-зависимого фибринолиза, интерлейкинов 10, 6 и фактора некроза опухолей альфа в сыворотке крови. При значениях, соответствующих патологическим (антитромбин III - 142,3+3,0%, ХПа-зависимый фибринолиз - 16,4±1,8 мин., 1Ь-1р - 2,82 ± 0,07 пг/мл, 1Ь-6 - 9,94±1,24пк/мл, ТОТ-а - 15,25±1,8 пг/мл), а также снижении количества тромбоцитов в крови, укорочении времени свертывания венозной крови по Ли-Уайту, появлении в кровотоке продуктов деградации фибрина и фибриногена необходимо проведение целенаправленной профилактики повышенной кровопотери и массивного кровотечения в раннем послеродовом периоде, включающей применение транексамовой кислоты.

4. В значительной мере эффективным у этого контингента женщин является использование разработки "Способ профилактики повышенной кровопотери и коагулопатического кровотечения при вагинальном родоразрешении в раннем послеродовом периоде", что предусматривает однократное внутривенное капельное введение 0,75 г транексама в течение 20-30 минут в разведе-

НИИ с 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия за 60 минут до ожидаемого завершения родов (Патент на изобретение №2484817). Если у пациентки имеет место гиперкоагуляция (время свертывания венозной крови в пробирке по Ли-Уайту менее 3- 4 минут), то перед применением транексама целесообразно данный показатель предварительно довести до 6-8 минут путем введения в/в малых доз гепарина (2500 ЕД). При такой ситуации индуцированной гипокоа-гуляции опасаться не следует.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мамиев В.О. Дерматоглифические маркеры нарушенной адаптации к родовому стрессу /О.Б.Мамиев, Е.Н.Гужвипа, В.О.Мамиев// Уральский медицинский журнал. - 2012. - №9. - С.68-72.

2. Мамиев В.О. Влияние транексама на величину кровопотери у женщин в родах и в раннем послеродовом периоде /В.О.Мамиев, С.П.Синчихин, Е.Н.Гужвина, О.Б.Мамиев// Уральский медицинский журнал. - 2012. - №9. - С.73-77.

3. Мамиев В.О. Дерматоглифические показатели у беременных женщин с нарушенной адаптацией к родовому стрессу /О.Б.Мамиев, Е.Н.Гужвина, В.О.Мамиев// Астраханский медицинский журнал. - 2012. -Т.7, №3. - С.81-87.

4. Мамиев В.О. Профилактика послеродового кровотечения с учетом типа адаптации матери и плода к родовому стрессу /С.П.Сипчихип, О.Б.Мамиев, В.О.Мамиев// Российский вестник акушера-гинеколога. -2013. - №6. - С.86- 89.

5. Мамиев В.О. Особенности вегетативной регуляции у женщин с нормальным и осложненным течением родов /О.Б.Мамиев, М.В.Мороз, В.О.Мамиев// Материалы 9-го Всероссийского форума "Мать и дитя". Москва, 2007.-С. 155-156.

6. Мамиев В.О. Типы адаптации матери и плода к родовому стрессу при беременности, осложненной гестозом/ О.Б.Мамиев, М.В.Мороз, В.О.Мамиев// Материалы 9-го Всероссийского форума "Мать и дитя". Москва, 2007. - С.154-155.

7. Мамиев В.О. Особенности вегетативной регуляции у беременных с гестозом при нормальной и нарушенной адаптации к родовому стрессу /М.В.Мороз, В.О.Мамиев// III региональный научный форум "Мать и дитя". Сборник тезисов. Саратов, 2009. - С.181.

8. Мамиев В.О. Применение транексамовой кислоты в акушерско-гинекологической практике /С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев, Л.В.Степанян, В.О.Мамиев// Материалы VIII межрегиональной научно-практической конференции "Лекарство и здоровье человека". Астрахань, 2009. - С.170-173.

9. Мамиев В.О. Некоторые аспекты кровопотери в раннем послеродовом периоде/ В.О.Мамиев, О.Б.Мамиев, С.П.Синчихин// Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. Проблемы репродукции, спец. выпуск. Москва, 2010. - С.94-95.

10. Мамиев В.О. К оценке параметров кровопотери в раннем послеродовом периоде у многорожавших женщин / В.О.Мамиев, С.С.Бишаева, О.Б.Мамиев, С.П.Синчихин// "Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты". Сборник тезисов. Москва, 2010. - С.203-204.

11. Мамиев В.О. К вопросу о кровопотере в раннем послеродовом периоде в зависимости от частоты родов/ В.О.Мамиев, О.Б.Мамиев, С.П.Синчихин, С.С.Бишаева// Журнал практического врача акушера-гинеколога. - Волгоград, 2010. - №1(18). - С.55-56.

12. Мамиев В.О. Новые возможности в изучении допатологической кровопотери у родильниц /В.О.Мамиев, О.Б.Мамиев, С.П.Синчихин// Вопросы практической педиатрии. Научно-практический журнал Федерации педиатров стран СНГ. - 2010. - Т.5, Приложение №1. - С.47.

13. Мамиев В.О. Клиническая оценка применения транексама у рожениц с повышенным риском кровотечения в раннем послеродовом периоде/В.О.Мамиев, О.Б.Мамиев, С.П.Синчихин// Вопросы практической педиатрии. Научно-практический журнал Федерации педиатров стран СНГ. - 2010. -Т.5, Приложение №1. - С.48.

14. Мамиев В.О. Новый взгляд на проблему акушерских кровотечений в раннем послеродовом периоде/ В.О.Мамиев, О.Б.Мамиев, С.П.Синчихин// Материалы XI Всероссийского научного форума "Мать и дитя", Москва, 2010. - С.139.

15. Мамиев В.О. Значение оценки допатологической кровопотери в раннем послеродовом периоде/В.О.Мамиев, О.Б.Мамиев, С.П.Синчихин// Труды Астраханской государственной медицинской академии, Т.41. - Астрахань,

2010. - С.79-80.

16. Мамиев В.О. Особенности кровопотери у многорожавших женщин в раннем послеродовом периоде/ В.О.Мамиев, С.С.Бишаева, С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев// Материалы I Международного конгресса специалистов перинатальной медицины и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. Москва, 2011. - С.111-112.

17. Мамиев В.О. О риске кровотечения в раннем послеродовом периоде у многорожавших /В.О.Мамиев, С.С.Бишаева, С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев// Материалы XII Всероссийского научного форума "Мать и дитя". Москва,

2011.-С.129.

18. Мамиев В.О. К вопросу о кровопотере в раннем послеродовом периоде у многорожавших/В.О.Мамиев, С.С.Бишаева, С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев// Труды АГМА. Т.42. - Астрахань, 2011. - С.96-97.

19. Мамиев В.О. Некоторые особенности физиологической и пограничной кровопотери в раннем послеродовом периоде/ В.О.Мамиев, С.П.Синчихин// Материалы ХШ Всероссийского научного форума "Мать и дитя". Москва, 2012. - С.106-107.

20. Мамиев В.О. Медико-социальная характеристика пациенток с маточным кровотечением в гестационном периоде//В.О.Мамиев, С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев, Э.М.Мамиева//Астраханский госпитальный вестник. - 2013. -№1. -С.97-98.

21. Мамиев В.О. Новый подход к профилактике кровотечения у родильниц в раннем послеродовом периоде//В.О.Мамиев, С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев// Труды Астраханской государственной медицинской академии. Астрахань, 2013. - Т.43. - С.198-201.

22. Мамиев В.О. Медикаментозный метод профилактики послеродового кровотечения//В.О.Мамиев, С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев//Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции "Лекарство и здоровье человека". Астрахань, 2013. - С. 126-127.

Изобретение по теме диссертации.

Мамиев В.О. Пат. № 2484817 Российская Федерация, МПК А 61 31/195 (2006.01) А61 7/04 (2006.01). Способ профилактики повышенной кровопотери и коагулопатического кровотечения при вагинальном родоразрешении в раннем послеродовом периоде /В.О.Мамиев, С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев. -0публ.20.06.2013. Бюл. Роспатента №17. - 9с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- активированное парциальное тромбопластиновое время

- вегетативная нервная система

- интерлейкин 1р

- интерлейкин 6

- кардиоинтервалография

- пограничная(повышенная) кровопотеря

- послеродовое кровотечение

- парасимпатическая нервная система

- растворимые фибринмономерные комплексы

- ингибитор активатора плазминогена

- система мать-плацента-плод

- симпатическая нервная система

- туморнекротический фактор

АПТВ

вне

1Ь-1Р 1Ь-6

киг

ПК ПРК

пне

РФМК

РА1-2

СМПП

СНС

ТОТ-а

МАМИЕВ

ВЛАДИМИР ОЛЕГОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДА К СНИЖЕНИЮ КРОВОПОТЕРИ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.01.15 г. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ №15

Типография «НОВА», Астрахань, ул. Боевая, 72а, к. 2