Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Система профилактики и раннего лечения послеродовых кровотечений у беременных высокого риска

На правах рукописи

КИЛИЧЕВА ИННА ИВАНОВНА

СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ВЫСОКОГО РИСКА

14.01.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005568629

13 МАП 2015

Сургут-2015

005568629

Работа выполнена в БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Сургутский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ,

профессор Белоцерковцева Лариса Дмитриевна

Официальные оппоненты:

Серов Владимир Николаевич - академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Шалина Раиса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России.

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Защита диссертации состоится «_22_» _июня_2015 г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Б. Пироговская, д.2, стр.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117418, Москва, Нахимовский проспект, д.49) и на сайте организации: www.mma.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

К наиболее важным проблемам оказания высококвалифицированной помощи беременным, роженицам и родильницам относятся акушерские кровотечения. Во всем мире акушерские кровотечения остаются одной из важнейших причин материнской смертности (Pope R., Ohel I., Holcberg G., Sheiner E„ 2011; WHO, 2012). В XXI веке ежегодно более 529 ООО женщин умирает от осложнений, связанных с беременностью и родами. По крайней мере, в каждом четвертом наблюдении причиной фатального исхода являются кровотечения (Lu М.С., Fridman М., Korst L.M., Gregory K.D., Reyes С., Hobel C.J., Chavez G.F., 2005; Anderson J, Etches D. J., 2008; Jacobs A, Lockwood С, Barss V., 2012, 2014).

Несмотря на то, что динамика показателя MC в России имеет четкую тенденцию к снижению, структура причин идентична таковой в развивающихся странах (за исключением экстрагенитальной патологии): кровотечения, септические осложнения, преэклампсия (Шалина Р.И., 2011; Серов В.Н., 2012; Айламазян Э.К., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2013).

Послеродовое кровотечение (ПРК) - акушерское осложнение, которое трансформирует нормальный физиологический процесс родов в жизнеугро-жающее состояние. В структуре материнской смертности в России массивные акушерские кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест, являясь в 20-25% случаев единственной причиной смертельных исходов (Шалина Р.И., 2011; Серов В.Н., 2012; Айламазян Э.К., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2013). При этом они не только являются непосредственной причиной смерти, но и могут сопутствовать другой акушерской патологии, приводя к фатальному исходу. Большинство акушерских кровотечений возникает в послеродовом периоде (Серов В.Н., 1997; Ищенко A.A., Липман А.Д., Ищенко А.И., 2007; Beifort М.А., Lockwood С. J., Brass V.A., 2014). Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8 % по отношению к

общему числу родов. При этом 2-4 % кровотечений связаны с гипотонией

з

матки в последовом и в послеродовом периодах, 0,8-0,9 % из них возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и пред-лежании плаценты (Кулаков В.И., 1999; Серов В.Н., 2005; Ищенко A.A., 2007; Бреслав И.Ю., 2009; Шалина Р.И., 2009). Частота возникновения гипотонических кровотечений, по данным различных авторов, составляет от 3 до 8 % от общего числа родов. При этом среди причин материнской смертности гипотонические кровотечения занимают одно из ведущих мест, составляя 2025% в ее структуре. Гипотонические кровотечения не только являются непосредственной причиной смерти, но и сопутствуют другим акушерским осложнениям, приводящим к летальному исходу (Серов В.Н., Савельева Г.М., Стрижаков А.Н., 2011; Шалина Р.И., 2011; Mousa H.A., Alfirevic Z., 2007; Knight M., Callaghan W.M., Berg С., Alexander S., et al., 2009).

Высокая частота акушерских кровотечений, приводящих к смерти пациенток или утрате репродуктивной функции у молодых женщин, побуждает продолжать исследования в направлении разработки более эффективных способов их лечения. В связи с этим проблема оказания профилактической помощи в группах риска по развитию акушерских кровотечений и поэтапная ранняя неотложная помощь при развившемся кровотечении является одной из приоритетных задач по снижению материнской заболеваемости и смертности (Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Давыдов А.И., 2009; Ищенко A.A., 2007; Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., 2010; James D.K., Steer Ph.J. et al., 2011). Выбор оптимального пошагового, этапного оказания медицинской помощи от применения активной тактики ведения третьего периода родов до применения медикаментозных препаратов и переход к малоинвазивным методам, таким как баллонная тампонада матки, позволяет реализовать органо-сохраняющую тактику и предотвратить развитие критического состояния (Серов В.Н., 2005; Ищенко A.A., 2007; Бреслав И.Ю., 2009; Шалина Р.И., 2009; Bakri Y.N., 2001; Jacobs A, Lockwood С, Barss V., 2012, 2014).

Цель исследования: Разработать и внедрить в практическое здравоохранение систему дифференцированного подхода к профилактике массивных акушерских кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Основные задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить факторы риска послеродовых кровотечений на основании клинико-анамнестического обследования родильниц;

2. Провести анализ особенностей течения беременности и родов у родильниц с развившимся послеродовым кровотечением;

3. Определить время начала терапии послеродового кровотечения с использованием управляемой баллонной тампонады (УБТ) матки;

4. Исследовать изменение параметров кровотока при помощи цветного допплеровского картирования, допплерометрических исследований сосудов матки и малого таза в оценке гемостатического эффекта УБТ в лечении послеродового кровотечения;

5. Оценить терапевтический эффект комбинированной терапии послеродового кровотечения — медикаментозной (утеротоники, компоненты крови, антифибринолитики, рекомбинантный активированный VII фактор свертывания крови) в сочетании с малоинвазивными хирургическими методами (управляемой баллонной тампонадой);

6. Оценить терапевтический эффект карбетоцина для профилактики послеродового кровотечения;

7. Разработать клинический протокол по профилактике массивных послеродовых кровотечений и раннему их лечению на основе предложенных методик.

Научная новизна.

Впервые в акушерской практике проведена комплексная оценка и анализ факторов реализации патологической и массивной кровопотери у женщин высокого риска, родоразрешенных в крупном региональном перинатальном центре. На основании комплексного анализа наблюдений послеро-

5

довых кровотечений, случаев несостоявшейся материнской смертности («near miss») и тяжелой острой материнской заболеваемости (ТОМЗ) разработана и внедрена в акушерскую практику система профилактики и поэтапный протокол ранней борьбы с патологической кровопотерей. Четко обосновано раннее применение современных консервативных методов терапии (современные утеротоники — карбетоцин (Пабал), управляемая баллонная тампонада, в том числе с применением двухбаллонной системы «PelvicPower»), и убедительно доказана их эффективность. Впервые в отечественной практике разработан четкий протокол подготовки среднего и врачебного медицинского персонала для профилактики и борьбы с послеродовыми кровотечениями и система персонифицированного контроля и мониторинга каждого наблюдения послеродового кровотечения с целью снижения материнской смертности и тяжелой материнской заболеваемости (органоуносящих операций).

Практическая значимость.

Результаты исследования показали, что на этапе дородового наблюдения беременных необходимо выявить факторы и формировать группу риска возможности кровотечения в раннем послеродовом периоде. У данной категории пациенток необходима тщательная оценка гемостаза, исключение наследственных и приобретенных тромбофилий, по показаниям - использование методики аутоплазмадонорства. Доказана необходимость родоразре-шения пациенток групп риска в отношении массивного послеродового кровотечения в стационарах III уровня или перинатальных центрах, в которых должна быть подготовленная бригада специалистов - акушеров-гинекологов, владеющих современными методами консервативной и хирургической остановки послеродового кровотечения (активное ведение третьего периода родов, современные протоколы применения утеротоников, управляемая баллонная тампонада, наложение компрессионных швов на матку, гистерэктомия), врачей-трансфузиологов, сосудистых хирургов (перевязка внутренних подвздошных артерий), акушерок.

б

Использование управляемой баллонной тампонады полости матки в комплексной терапии послеродовых кровотечений приводит к значительному снижению необходимости хирургического гемостаза, уменьшению количества массивных кровотечений и органоуносящих операций на 85,7%.

Разработанная система обследования и пошаговых мероприятий по ранней остановке послеродового кровотечения позволяет улучшить результаты работы акушерского стационара по профилактике материнской смертности и заболеваемости.

Личный вклад автора.

В результате своей научно-практической деятельности автором был самостоятельно собран материал на базе кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института БУ ВО Ханты-Мансийкого автономного округа-Югры «Сургутский Государственный университет» и бюджетного учреждения Ханты - Мансийского автономного округа-Югры «Сургутский клинический перинатальный центр». Полученные результаты были сформулированы лично автором, автор самостоятельно дала им оценку и провела анализ с учетом современных представлений о проблеме послеродовых акушерских кровотечений, их прогнозированию, профилактике и методам борьбы с патологической кровопотерей в родах. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, разработке его целей, задач и плана, сборе, анализе, статистической обработке, обобщения полученных результатов и подготовке публикаций. Автор лично занималась внедрением в практическую деятельность результатов исследования. Все клинические обследования пациенток, определение группы риска развития послеродового кровотечения, разработка оптимального алгоритма и объема профилактических мероприятий, последовательности и этапности раннего лечения послеродового кровотечения с применением современных медикаментозных средств и управляемой баллонной тампонады осуществлялись при непосредственном участии автора. Автор непосредственно занималась подготовкой к публикации науч-

ных статей, тезисов и устных докладов, которые были представлены на российских и международных конференциях.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.01.01 «Акушерство и гинекология», формуле специальности: оптимизация репродуктивного здоровья женщины в различные периоды жизни; совершенствование медицинской помощи беременным женщинам, их плодам и новорожденным способствуют улучшению здоровья популяции, снижению числа гинекологических заболеваний, улучшению качества жизни женщины и повышению ее работоспособности; области исследований: 1. физиологические и осложненные беременность, роды и послеродовой период у женщины; 2. разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики осложненного течения беременности и родов, оптимизация диспансеризации беременных; 3. экспериментальная и клиническая разработка методов оздоровления женщины вне и во время беременности и внедрение их в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение и анализ факторов риска, выделение группы беременных и рожениц высокого риска развития кровотечения и проведение среди данных пациенток разработанной системы профилактических мер и методик позволяет снизить частоту реализации ГТРК, а при его развитии добиться гемостаза при кровопотере 500-700 мл;

2. Мероприятия по остановке кровотечения должны начинаться как можно раньше. При начале терапии (в том числе УБТ) при кровотечении при кровопотере <500 мл частота развития кровотечения более 1000 мл в 3 раза реже, чем при начале терапии с кровопотерей > 500 мл), переход к хирургическому этапу гемостаза и перевязка ВПА - в в 5,5 раза реже.

3. Применение комбинированной терапии послеродового кровотечения -

медикаментозной в сочетании с управляемой баллонной тампонадой,

8

позволило достоверно уменьшить количество хирургических операций для остановки ПРК, таких как перевязка внутренних подвздошных артерий и гистерэктомия.

4. Для предотвращения кровотечения и борьбы с ним важны поэтапная и пошаговая практика с активным привлечением всех компонентов: медико-биологических и медико-организационных. Наилучший эффект достигается своевременным выполнением каждого этапа профилактики и лечения послеродовых акушерских кровотечений, оперативных пособий по оптимальным показаниям, хорошо обученным персоналом. Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и, разработанные на их основании рекомендации, внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет» (заведующая кафедрой - профессор, д.м.н. Л.Д. Белоцер-ковцева), кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (заведующий кафедрой -академик РАН, профессор А.Н. Стрижаков), в практическую работу бюджетного учреждения Ханты - Мансийского автономного округа - Югры «Сургутский клинический перинатальный центр» (главный врач — д.м.н., профессор Л.Д. Белоцерковцева), родильного дома при 7 Городской клинической больнице г. Москвы.

Апробация диссертационного материала. Апробация работы состоялась 18.03.2015 г. на расширенной конференции кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена в традиционной форме и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, результатов

9

собственных исследований, а также обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 238 источников, в том числе 174 на иностранных языках. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования.

В соответствии с поставленной целью и задачами научного исследования были обследованы 1321 женщина, роды которых (per vias naturales и оперативные) осложнились ПРК (кровопотеря 500 мл и более) (основная группа), а также их новорожденные. У родильниц основной группы с 2007 года мы применяли одну из рекомендуемых ВОЗ и Минздравом РФ клинических практик — активное ведение III периода родов (на основании добровольного информированного согласия), с 2008 года — управляемую баллонную тампонаду, в том числе с использованием систем «PelvicPower» и «Optimise», с 2009 года - проведение индивидуальных и групповых тренингов и аттестации персонала, рейтинговых листов врачебного и среднего медицинского персонала, аудита всех наблюдений послеродовых кровотечений. Кроме того, применялось стандартное комплексное лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде, включающее: пособие (ручное обследование стенок послеродовой матки; введение утеротоников (в том числе карбетоцина), инфузионно-трансфузионная терапия. За отчетное время фиксировались все случаи послеродовых кровотечений на указанной базе исследования.

Контрольную группу составили 150 родильниц, родивших здоровых новорожденных, с физиологической кровопотерей. В эту группу вошли женщины, которые проходили обследование на этапе планирования беременности и наблюдались в течение беременности в КДЦ БУ «Сургутский

10

клинический перинатальный центр», а также дали письменное информированное согласие участие в исследовании.

Помимо общеклинических методов обследования подробно анализировался акушерский анамнез: исходы предыдущих беременностей, особенности течения предыдущих и данной беременности, верификация преэк-лампсии при данной беременности, гестационный срок на момент родораз-решения. Также изучалась тактика родоразрешения, особенности течения родов, мероприятия по профилактике кровотечения, объем кровопотери и объем возмещения инфузионно-трансфузионными средами при родоразре-шении через естественные родовые пути или абдоминальным путем. Проанализирована динамика развития кровотечения, тактика его лечения и исходы: время возникновения, объем и длительность кровотечения, мероприятия по остановке кровотечения, дозы утеротонических препаратов, ингибиторов фибринолиза при купировании кровотечения, необходимость применения радикальных методов остановки кровотечения, объем оперативного вмешательства, объем инфузионно-трансфузионной терапии и соотношение сред, гемодинамические параметры и меры по их поддержанию при кровотечении, радикальном хирургическом гемостазе и в первые сутки постреанимационного периода в условиях стационара.

Состояние новорожденных оценивалось по антропометрическим данным (длина, вес, длина окружности головки, длина окружности грудной клетки при рождении), количеству баллов по шкале В. Апгар, полученных новорожденным в конце первой и пятой минут, заключениям неонатологов в раннем неонатальном периоде.

УЗИ производилось всем пациенткам в реальном масштабе времени на ультразвуковом аппарате «Accuvix VIO» с использованием абдоминального датчика частотой 3,5 МГц. Срок беременности определялся по совокупности признаков, предпочтение отдавалось данным УЗИ о величине копчико-теменного размера (КТР) эмбриона. В дальнейшем оценивалось соответствие фетометрических параметров гестационному сроку. Прогнозировали массу

11

тела плода. Проводилась диагностика изменений пуповины. Для характеристики плаценты определялась ее локализация, соответствие толщины и степени зрелости по Огаппит гестационному сроку. Большое внимание уделялось выявлению многоводия и многоплодия как фактора риска послеродового кровотечения. В случаях постановки внутриматочного баллона, а также для оценки состояния полости матки при послеродовом кровотечении выполнялся ультразвуковой контроль. Оценивали: положение, величину и форму тела матки, состояние эндо- и миометрия, особое внимание уделяли расположению баллона в полости матки (прилегание баллона к стенке матки, расправление баллона, наличие или отсутствие гематом).

Пациенткам, которым проводилась перевязка внутренних позвздош-ный артерий ультразвуковое исследование осуществляли на 1, 7, 21 сутки после операции, а также в отдаленные сроки - через 6 месяцев после операции. Измеряли общие размеры матки, производили анализ допплерометриче-ских кривых скоростей кровотока в маточных артериях, аркуатных, радиальных и спиральных артериях. При анализе кривых скоростей кровотока определяли максимальную систолическую скорость кровотока и конечную скорость диастолического кровотока. Эти показатели использовали для вычисления систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса и индекса резистентности, которые являются показателями периферического сосудистого сопротивления.

Состояние плода и сократительная активность матки во время беременности и в родах оценивались также с помощью кардиотокографии (КТГ).

Мероприятия по остановке гипотонического кровотечения, согласно клиническим рекомендациям (протоколу) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» Минздрава РФ 2014 г. начинали незамедлительно после постановки диагноза. Терапию делили на 2 этапа: консервативный и хирургический. Выбор этапа зависел от объема кровопотери.

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с процессором Intel ® Core ™ 2 Duo CPU Т6600 @ 2.20 GHz в среде Windows 7 Ноше. В качестве программного обеспечения использовался пакет модулей для статистической обработки данных программы GraphPad InStat Version 3.10, 32 bit for Windows, a также статистических функций программы Microsoft Office Excel 2007. Анализ на нормальность распределения переменных в совокупности проводили с помощью метода Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении сравнение средних значений проводили с использованием критерия Стьюдента для независимых выборок при сравнении двух групп. Определяли частоту встречаемости изучаемых факторов в изучаемых группах с использованием метода расчета относительного риска и его 95% доверительного интервала. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95% уровень значимости).

Результаты исследования и их обсуждение.

При анализе особенностей течения беременности и родов у женщин с развившимся послеродовым кровотечением нами было установлено, что к наиболее значимым факторам риска ПРК относятся:

> соматические и инфекционные заболевания, возникающие или обостряющиеся в течение гестации (у каждой третьей женщины с ПРК -29,7%), что в 2,97 раз выше, чем при физиологической кровопотере (OR=3,8 95% С1=25,79-77,49);

> манифестация урогениталыюй инфекции (заболеваний, передающихся половым путем и неспецифических цервицитов и вагинитов);

> беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий;

> носительство генов тромбофилии (в 3 раза чаще развивается ПРК, OR=3,8 95% С1=14,01-142,59);

> осложненное течение беременности и родов (длительная угроза прерывания, анемия различной степени тяжести, отеки беременных, крупный плод, гипертензия беременных, преэклампсия/эклампсия);

> антенатальная гибель плода;

> аномалии расположения плаценты (предлежание и низкое расположение плаценты);

> преждевременные роды (как самопроизвольные, так и досрочное родо-разрешение по прогрессированию акушерских осложнений или соматической заболеваемости);

> оперативное родоразрешение (особенно в экстренном порядке, при наличии рубца на матке, при наличии миомы матки, сопутствующих тяжелых акушерских осложнений, аномалий расположения плаценты (<Ж=1,98 95% С1=3,57-8,75));

> осложненное течение родового акта (преждевременное и раннее излитое околоплодных вод (в 1,96 раза чаще, чем при физиологической кровопотере), многоводие, крупный плод, клинические проявления плацентарной недостаточности, слабость и дискоординация родовой деятельности (в 2 раза чаще), длительная родостимуляция (более 5,7 ч).

Нами проведен анализ причин послеродового кровотечения в основной группе женщин раздельно для женщин, родивших через естественные родовые пути, и для перенесших кесарево сечение. Среди них доминировали нарушения сократимости матки, выявленные у 747 (86,6%) пациенток после родов через естественные родовые пути и у 421 (91,9%) женщин, перенесших кесарево сечение.

Обнаружено, что частота коагулопатии, как причины послеродового кровотечения, статистически значимо выше при оперативном родоразреше-нии, чем при родах через естественные родовые пути (7,6% против 4,8% - в 1,53 раза выше). Это обусловлено тем, что при кесаревом сечении реализации коагулопатии способствуют несколько факторов: исходный статус и наличие полиорганной недостаточности при тяжелой акушерской патологии,

14

исходные нарушения гемостаза, операционная травма, больший объем кро-вопотери, большая частота носительства генетической тромбофилии, ассоциированной с тяжелой акушерской патологией. На наш взгляд, выявленная статистически значимая закономерность позволяет предположить, что коа-гулопатия является одним из факторов развития массивного послеродового кровотечения.

Объем кровопотери у каждой пациентки явился демаркационным показателем, разграничившим их на пациенток с патологической кровопотерей и женщин с массивной кровопотерей («near miss»). Кроме того, мы использовали термин «тяжелая острая материнская заболеваемость» - ТОМЗ (Severe acute maternal morbidity - SAMM) по причине акушерский кровотечений -

выжившие, но оставшиеся без матки. Статистические данные по предотвра-1 ..

щенным случаям материнской смертности от значительных и массивных акушерских кровотечений в БУ «Сургутский клинический перинатальный центр» за период проведения исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Предотвращенные случаи материнской смертности от значительных и массивных акушерских кровотечений в БУ «Сургутский клини-

ческий перинатальный центр»

показатель 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Значительная кровопотеря >1000мл 23 28 18 17 23 22 28 24

Массивная кровопотеря >30% ОЦК 24 22 12 14 14 17 11 10

Всего - абс/на 1000 родов 47 8,2%о 50 8,1%о 30 4,6%о 31 4,5 %о 37 4,9%о 39 5,0%о 39 4,4%о 33 4,196»

ТОЗМ (абс., на 1000 родов). 16 2,8%о 10 1,696» 1 0,1 %0 5 0,7%о 2 0,2%о 7 0,9%о 6 0,6%о 4 0,4%

ТОМЗ от всех «near miss» no причине акушерских кровотечений 34% 20% 3% 16,1% 5,4% 17,9% 15,3% 11,1%

Основным компонентом лечения гипотонического кровотечения является утеротоническая терапия. Так как окситоцин имеет очень малый период полураспада (10-15 мин), его введение требуется не только в течение операции, но и в ближайшем послеоперационном периоде, когда происходит большинство послеродовых кровотечений. В настоящее время для профилактики кровотечения после кесарева сечения рекомендуется применение синтетического аналога человеческого окситоцина с увеличенным периодом полураспада и более высокой длительностью фармакологического эффекта в 4-10 раз. Карбетоцин применяется в дозе 100 мкг внутривенно или внутримышечно. В БУ «Сургутский клинический перинатальный центр» карбетоцин (Пабал) начал применяться в 2013 г для профилактики кровотечений после кесарева сечения. Метилэргометрин при использовании карбетоцина не использовался ни в одном наблюдении, а после использовании окситоцина - в 22 (11,8%) наблюдениях. Дополнительное внутривенное капельное введение окситоцина потребовалось в 95 (43,6%) наблюдениях при использовании карбетоцина и в 181 (97,3%) наблюдениях при введении окситоцина для профилактики кровотечения во время кесарева сечения. При применении карбетоцина мы наблюдали двухкратное сокращение потребности в дополнительном назначении утеротоников (!). Таким образом, однократное внутривенное введение 100 мкг карбетоцина (Пабала) в сравнении с внутривенным введением 20 ЕД окситоцина и 100 мкг метилэргометрина для профилактики кровотечения во время кесарева сечения имеет одинаково высокую эффективность.

В качестве промежуточного мероприятия между консервативным и хирургическим этапами далее при нарастании кровотечения нами проводилась баллонная тампонада матки. Нами проведено введение управляемой баллонной тампонады (УБТ) в протокол лечения ПРК с 2008 г. Сведения о применении УБТ приведены в таблице 2. Как видно, из приведенных в таблице данных, частота использования УБТ возрастала с 2008 по 2011 год (с 0,7% до 4,3%), при этом отмечалось постепенное снижение абсолютного и относительного числа послеродовых и послеоперационных кровотечений, что обу-

16

словлено применением внутреннего протокола борьбы с гипотоническими кровотечениями, в котором УБТ занимает одно из ведущих мест, в том числе и для профилактики кровотечений при самопроизвольных и оперативных родах у беременных высокого риска.

Таблица 2.

Частота применения управляемой баллонной тампонады.

показатель 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Количество родов всего 6505 6815 7417 7763 8844 9018

УБТ от самостоятельных родов (абс/%) 35 (0,7%) 115 (2,1%) 188 (3,2%) 252 (4,3%) 165 (2,5%) 152 (1,7%)

Кровотечений всего от 500 мл и более (абс/%) 172 (2,6%) 179 (2,6%) 122 (1,6%) 155 (1,9%) 141 (1,5%) 133 (1,6%)

Введение управляемой баллонной тампонады в протокол борьбы с гипотоническими кровотечениями и профилактикой кровотечений у беременных высокого риска, привело к значительному улучшению результатов, что представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Объем терапии послеродовых гипотонических кровотечений при использовании управляемой баллонной тампонады.

Кровопотеря и объем терапии/мероприятий Терапия без УБТ п=98 Терапия с УБТ п=130

абс % абс %

Кровопотеря >1000 мл 20 20,4* 15 11,5

Гемотрансфузия 25 25,5* 20 15,4

Гемотрансфузия >1000 мл 5 5,1* 2 1,5

Перевязка ВПА 12 12,2* 4 3,1

Гистерэктомия 12 12,2* 3 2,3

Перевод в ПИТ 22 22,4* 16 12,3

Примечание: * - статистическая значимость разницы (р<0,05) между группами.

Наиболее важным достижением при использовании управляемой баллонной

тампонады является снижение необходимости перехода к хирургическому

гемостазу, проведения перевязки внутренней подвздошной артерии и часто-

17

ты гистерэктомии. Число гистерэктомий снизилось в 5,3 раза, перевязки ВПА — в 3,94 раза. Выявленное нами снижение числа гистерэктомий и перевязок ВПА, является не только статистически достоверным, но и клинически значимым.

ВЫВОДЫ:

1. Выделение группы риска развития кровотечения и проведение среди данных пациенток разработанной системы профилактических мер и методик позволяет снизить частоту реализации ПРК более чем в 2 раза, а при его развитии добиться гемостаза при кровопотере 500-700 мл;

2. Выявлены следующие особенности течения беременности и родов у родильниц с развившимся послеродовым кровотечением: соматические и инфекционные заболевания, возникающие или обостряющиеся в течение гестации (СЖ=3,8 95% С1=25,79-77,49); беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий; но-сительство генов тромбофилии (СЖ=3,8 95% С1=14,01-142,59); осложненное течение беременности и родов (длительная угроза прерывания, анемия различной степени тяжести, отеки беременных, крупный плод, гипертен-зия беременных, преэклампсия/эклампсия); антенатальная гибель плода; аномалии расположения плаценты (предлежание и низкое расположение плаценты); преждевременные роды; оперативное родоразрешение (011=1,98 95% С1=3,57-8,75); осложненное течение родового акта (преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (в 1,96 раза чаще, чем при физиологической кровопотере), многоводие, крупный плод, клинические проявления плацентарной недостаточности, слабость и дискоординация родовой деятельности (в 2 раза чаще), длительная родостимуляция (более 5,7 ч).

3. При раннем применении УБТ при кровопотере <500 мл частота развития кровотечения более 1000 мл составила 24,9% (в 3 раза реже, чем при начале терапии с кровопотерей > 500 мл), гемотрансфузия потребовалась в

18

18,3% (в 4,5 раза реже), плазмотрансфузия - в 27,2% (в 2,7 раза реже), переход к хирургическому этапу гемостаза и перевязка ВПА - в 15,4% (в 5,5 раза реже), перевод в ПИТ проводился в 24,9% (в 3,0 раза реже);

4. Данные, полученные при цветном доплеровском картировании свидетельствуют о том, что имеет место механическая компрессия маточных артерий при применении УБТ, следствием чего является повышение систоло-диастолического соотношения в маточных артериях (4,26±0,16) и внутренних подвздошных артериях (6,52±0,25). При этом снижается кровоснабжение матки, что способствует остановке маточного кровотечения;

5. Применение комбинированной терапии послеродового кровотечения - медикаментозной в сочетании с управляемой баллонной тампонадой, позволило достоверно уменьшить количество хирургических операций для остановки ПРК, таких как перевязка внутренних подвздошных артерий (ЯЯ=0,25 95% С1 = 0,08-0,76) и гистерэктомия (1111=0,19 95% С1 = 0,050,65). При УБТ отмечено снижение количества массивных кровотечений (Ш*=0,57 95% С1 = 0,31-1,05), переводов в ПИТ (ЯЯ=0,55 95% С1 = 0,300,99), гемотрансфузий вообще (Ш1=0,60 95% С1 = 0,36-1,02) и массивных гемотрансфузий в том числе (Ш1=0,30 95% С1 = 0,06-1,52);

6. Применение карбетоцина является более совершенным способом профилактики кровотечения, по сравнению с одновременным использованием окситоцина и метилэргометрина, особенно при оперативном родоразреше-нии. Кровопотеря более 1000 мл среди пациенток высокого риска при применении карбетоцина развилась в 2,8% наблюдений. При применении карбетоцина отмечается двухкратное сокращение потребности в дополнительном назначении утеротоников;

7. Разработанная система обследования и пошаговых мероприятий по ранней остановке послеродового кровотечения позволяет избежать реализации массивного акушерского кровотечения и снизить риск патологической кровопотери и органоуносящих операций на 85,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

> Выделение групп риск по реализации послеродового кровотечения должно проводиться при дородовом наблюдении по следующим основным факторам риска: соматические и инфекционные заболевания, возникающие или обостряющиеся в течение гестации (ОИ=3,8 95% С1=25,79-77,49); беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий; носительство генов тромбофилии (011=3,8 95% С1=14,01-142,59); осложненное течение беременности и родов (длительная угроза прерывания, анемия различной степени тяжести, отеки беременных, крупный плод, гипертензия беременных, преэклампсия/эклампсия); антенатальная гибель плода; аномалии расположения плаценты (предлежание и низкое расположение плаценты); преждевременные роды; оперативное родоразрешение (ОЯ=1,98 95% С1=3,57-8,75); осложненное течение родового акта (преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (в 1,96 раза чаще, чем при физиологической кровопотере), многоводие, крупный плод, клинические проявления плацентарной недостаточности, слабость и дискоординация родовой деятельности (в 2 раза чаще), длительная родо-стимуляция (более 5,7 ч);

> с целью профилактики кровотечений следует использовать активную тактику ведения третьего периода (АВТПР) по следующей схеме:

• введение окситоцина - 10 ЕД в/м в область бедра, сразу после рождения головки плода;

• контролируемая тракция пуповины;

• повторное введение окситоцина ЮЕд в/в после рождения последа;

• бережный, но уверенный массаж матки - сразу после рождения последа и затем каждые 15 минут в течение первых 2 часов послеродового периода.

> При родоразрешении следует придерживаться следующей тактики:

I этап.

Профилактика акушерских кровотечений:

Выделение групп риска по развитию акушерского кровотечения

Медикаментозная профилактика в активную фазу I периода родов или перед операцией кесарева сечения — антифибринолитик (транек-сам 15 мг/кг в/в, трансфузия аутоплазмы /свежезамороженной плазмы, по показаниям - громбокон-пентоата

1 ЛИНИЯ: Усиление утеротонической терапии у группы риска: - окситоцин (стандарт центра - 10 ЕД в область бедра при

рождении головки, 10 ЕД внутривенно после рождения

последа); Группы риска - 20-30 ЕД в/в после рождения последа)

/L V

Ведение наиболее опытным врачом акушером-гинекологом и акушеркой

Консультация врачом-трансфузиологом и дополнительная лабораторная диагностика

/----

Активное ведение III периода родов (на основании добровольного информированного согласия) или при к/с - в/в введение окситоцина или карбето-цина (гр. риска)

НЕ

Оценка объема кровопотери (взвешивание)

2 ЛИНИЯ: Метилэргометрин 0,2 мг в/м и/или в/в с подсчетом общей дозы использованных утеротони-ческих препаратов в родах и объема кровопотери

Возврат заготовленной аутоплазмы

При наличии кровотечения своевременно принять решение о переходе к следующим этапам - этапам остановки кровотечения

II этап.

Лечение ПРК - профилактика массивных акушерских кровотечений:

ГИПОТОНИЯ МАТКИ

ТРАВМЫ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

НАРУШЕНИЕ КОАГУЛЯЦИИ

л

Бережный наружный массаж матки; в/венное введение утеротоников (окси-тоцин, карбетоцин, метилэргометрин)

Осмотр родовых путей при помощи зеркал;

ушивание разрывов мягких тканей, сосудистых сплетений

> Транексам

> Переливание свежезамороженной плазмы

> Протромплекс

> Ново-севен

-а

(

Ручное обследование матки, удаление сгустков крови, наружно-внутренний массаж (через передний свод)

л

УБТ

Управляемую баллонную тампонаду матки следует применять не только по классическому показанию - кровотечение, продолжающееся после ручного обследования полости матки и исключения других возможных причин кровотечения, но и в других случаях:

• слабая реакция миометрия на ручной контроль полости матки,

• сочетание ручного контроля полости матки с дополнительными факторами риска: слабость родовой деятельности, послеродовое кровотечение в анамнезе, дефицит массы тела.

Таким образом, областью применения баллонной тампонады полости матки должно быть не только лечение кровотечений, но и их предупреждение, в первую очередь предупреждение массивных акушерских кровотечений.

Важным условием является управляемость процессом баллонной тампонады и оценка ее эффективности.

22

Дальнейшее лечение акушерских послеродовых кровотечений зависит от эффективности УБТ. II этап, продолжение.

УБТ эффективно:

Наблюдение, мониторинг витальных функций, согревание, ингаляция кислорода через назальные канюли. Удаление баллона возможно через 60±20 мин.

УБТ неэффективно:

транспортировка родильницы в операционную, вызов сосудистого хирурга, вызов самого опытного акушера-гинеколога (ответственный дежурный врач или заместитель главного врача по родовспоможению)

Перевод в ПИТ или послеродовое отделение

Переход к III этапу хирургическому гемостазу

Из хирургических методов терапии на первом месте стоят органосо-храняющие методики - наложение компрессионных швов на матку, перевязка маточных артерий, перевязка внутренних подвздошных артерий (врачом -сосудистым хирургом), а при неэффективности их на фоне инфузионно-трансфузионной и утеротонической терапии - показана экстирпация матки. > Большое значение, следует уделять обучению персонала. С этой целью необходимо использовать:

• видеонаблюдение,

• проработка технологий на фантомах,

• индивидуальное обсуждение не только личных, но и наиболее серьезных ошибок,

• рейтинговые листы медицинского персонала,

• индивидуальные и групповые тренинги,

• регулярные сдачи зачетов по навыкам оказания помощи в неотложных ситуациях,

• аудит каждого случая кровотечения, особенно неучтенных кровопо-терь.

Внедрение системы тренингов персонала с 2009 года позволило снизить частоту ПРК на 44,8%.

Наилучший эффект профилактики ПРК и массивной акушерской кро-вопотери достигается своевременным выполнением каждого этапа профилактики и лечения послеродовых акушерских кровотечений, оперативных пособий по оптимальным показаниям, хорошо обученным персоналом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Белоцерковцева Л.Д., Иванников С.Е., Киличева И.И., Мусиюк Л.М. Управляемая баллонная тампонада матки при послеродовых кровотечениях // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - №5. - С.36-41.

2. Давыдов А.И., Агрба И.Б., Киличева И.И. Ближайшие и отдаленные результаты электрохирургической гистерорезектоскопии при врастании плаценты // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - №6. - С.44-51.

3. Давыдов А.И., Агрба И.Б., Игнатко И.В., Киличева И.И. Ближайшие и отдаленные результаты электрохирургической гистерорезектоскопии при врастании плаценты И Материалы XXVI Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 10-13 июня 2013. -С. 174-176.

4. Belotsercovtseva L.D., Kilicheva I.I., Mayer Y.I. Regional peculiarities of perinatal center functioning (Региональные особенности функционирования перинатального центра) // Материалы XI Всемирного конгресса по перинатальной медицине. - Москва, 19-22 июня 2013г. /J. Perinat. Med. 41 (2013). - DOI 10.1515/jpm-2013-2004.

5. Давыдов А.И., Агрба И.Б., Волощук И.Н., Киличева И.И. Клиническая оценка экспрессии иммуногистохимических маркеров в патогенезе врастания плаценты // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2013. - №2. - С.9-16.

6. Стрижаков А.Н., Белоцерковцева Л.Д., Киличева И.И., Игнатко И.В. Стратегия профилактики массивной акушерской кровопотери в условиях перинатального центра // Материалы VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва, 20-23 января 2014 г. - С.171-174.

7. Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Киличева И.И., Волощук И.Н. Врастание плаценты как причина послеродового кровотечения: вопросы и ответы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2014. - №3. - С.52-62.

8. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Киличева И.И., Иванников С.Е. Профилактика кровотечения карбетоцином при абдоминальном родоразрешении // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2014. - №4. - С.24-28.

Подписано в печать 15.04.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 5362-4-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39