Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

004611ВЧГ

На правах рукописи

Андреева Надежда Владимировна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

2 8 ОКТ 2010

004611847

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Желнов Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Сыркин Абрам Львович Барт Борис Яковлевич

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится 2010 г. в часов на за-

седании Диссертационного Совета Д.208.040.05 в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан «

/¿? _2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность исследования

Исследования последних лет показали, что у 8-74 % больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) развивается ишемическая митральная ре-гургитация (ИМР) [Enriquez-Sarano М., et al., 2005; O'Connor С.М., et al.,1997; Tcheng J.E., et al.,1992; Pellizzon G.G., et al., 2004; Grigioni F., et al., 2005]. Появление ИМР приводит к развитию сердечной недостаточности (СН) и увеличению смертности при инфаркте миокарда. Пятилетняя выживаемость больных инфарктом миокарда с тяжёлой ИМР не превышает 38% против 61% больных без ИМР [Grigioni F., et al., 2001].

В процессе ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) происходят сложные изменения не только сократительного миокарда ЛЖ, но и перестройка структур митрального клапана (МК) с развитием у некоторых пациентов ИМР.

Ремоделирование митрального клапана (изменения структуры клапана) у больных ОИМ означает процесс комплексного нарушения функции клапана, без морфологических изменений его створок и под-клапаннош аппарата, в ответ на утрату части жизнеспособного миокарда левого желудочка. Взаимодействие нескольких патогенетических факторов, приводящих к изменению структур клапана в процессе ремоделирования, определяет характер и выраженность ишемической деформации митрального клапана (ИДМК).

Изучение последовательности изменений структур митрального клапана у больных острым инфарктом миокарда имеет большое значение для понимания механизмов возникновения ИМР и её роли в развитии сердечной недостаточности у больных ИБС.

Цель исследования

Изучить влияние структурно-функциональных изменений митрального клапана на клиническое течение заболевания у больных ОИМ.

з

Задачи исследования

1. Исследовать особенности изменения структур митрального клапана у больных инфарктом миокарда с ишемической митральной регур-гитацией в остром и подостром периоде заболевания.

2. Оценить взаимосвязь между деформацией структур митрального клапана и выраженностью ишемической митральной регургитации у пациентов с ОИМ.

3. Изучить систолическую функцию левого желудочка и трансмитральный диастолический кровоток у больных инфарктом миокарда с ишемической деформацией митрального клапана и митральной регур-гитацией.

4. Исследовать влияние эналаприла и лозартана на ишемическую деформацию митрального клапана и митральную регургитацию у больных ОИМ.

Научная новизна исследования

Впервые изучено ремоделирование структур МК у больных инфарктом миокарда с ИМР в остром и подостром периоде заболевания. Причиной появления ИМР у больных ОИМ является деформация структур МК. Установлено, что ИМР развивается в результате изменения положения папиллярных мышц (ПМ), приводящих к верхушечному смещению точки смыкания створок митрального клапана в систолу с образованием дополнительного объёма в левом предсердии, а также дилатации и снижения сократимости фиброзного кольца. При этом створки митрального клапана смыкаются не полностью и формируется регургатационное отверстие.

Показано, что у больных ИМ с ИМР в остром периоде заболевания происходит более выраженная деформация структур митрального клапана, чем у больных ИМ без ИМР, что оказывает существенное влияние на клиническое течение заболевания. Увеличение ДМК и ИМР в подостром периоде заболевания сопровождается нарастанием СН.

Выявлена взаимосвязь между выраженностью деформации структур митрального клапана и величиной ИМР у пациентов с ОИМ. Исследованы особенности систолической функции и трансмитрального диастолического кровотока у больных ИМ с ИДМК и МР.

Оценено влияние эналаприла и лозартана на показатели ИДМК и количественные показатели ИМР у больных ОИМ.

Практическая значимость работы

Выполненное исследование позволило составить более точное представление о механизмах деформации структур митрального клапана, развивающейся в процессе острого ремоделирования МК и подкла-панного аппарата у больных ИМ с ИМР.

В результате изменения положения ПМ происходит натяжение хорд и створок МК по направлению к верхушке левого желудочка в систолу, приводящее к неполному смыканию створок митрального клапана с последующей дилатацией митрального кольца и снижением его сократимости, что приводит к деформации структур митрального клапана.

Систолическое верхушечное смещение точки смыкания створок митрального клапана и дополнительный объем ЛП являются наиболее информативными показателями ИДМК у больных ОИМ и могут быть использованы для скрининговой оценки тяжести митральной регургитации.

Применение двух взаимодополняющих допплер-ЭхоКГ методов (СИ^Е-метод и РША-метод) позволяет с высокой точностью определить количественные показатели ИМР у больных ИМ.

Показана возможность использования эналаприла и лозартана в комплексном лечении больных ИМ с деформацией митрального клапана и ИМР в остром и подостром периоде заболевания.

Внедрение результатов исследования

Результаты и основные методы исследования используются в работе кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда ГКБ

№ 7 г. Москвы, в научно-педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с острым инфарктом миокарда в процессе ремоде-лирования митрального клапана происходит деформация его структур с формированием регургитационного отверстия и развитием митральной регургитации.

2. Ишемическая деформация митрального клапана у больных ОИМ развивается в результате изменения положения папиллярных мышц, приводящего к верхушечному смещению точки смыкания створок митрального клапана в систолу с образованием дополнительного объёма ЛП, а также дилатации и снижения сократимости фиброзного кольца митрального клапана.

3. В результате ишемической деформации митрального клапана развивается митральная регургитация, ухудшающая клиническое течение заболевания, способствующая дилатации камер сердца и развитию сердечной недостаточности.

4. Применение эналаприла и лозартана у больных острым инфарктом миокарда с ишемической деформацией митрального клапана и митральной регургитацией способствует уменьшению деформации структур митрального клапана, улучшению клинического течения заболевания и уменьшению симптомов сердечной недостаточности.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета и кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 29 апреля 2010 г., протокол № 9.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 149 листах машинописного текста, включает 32 таблицы, иллюстрирована 48 рисунками, 9 клиническими примерами, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 26 работ отечественных и 134 — зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных больных

В исследование было включено 170 больных (119 мужчин и 51 женщина) в возрасте от 30 лет до 81 года (средний возраст 59,7+8,9 года), поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии для больных ИМ. Диагноз ОИМ основывался на критериях, рекомендуемых группой экспертов ВОЗ (1970 г.). У 140 больных ИМ при первом ЭхоКГ обследовании была выявлена ишемическая митральная регургитация (ИМР), у 30 пациентов (группа сравнения) ИМР не регистрировалась. В таблице 1 представлена клиническая характеристика больных.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных ИМ

Показатели Больные ИМ с ИМР Больные ИМ без ИМР Р

Локализация ИМ передний 74 (52,9%) 19 (63,3%) 0,32

задний 66(47,1%) 11 (36,7%) 0,32

Предшествующая стенокардия 46 (32,9%) 6 (20,0%) 0,16

Гипертоническая болезнь 98 (70,0%) 14 (46,7%) 0,014

Сахарный диабет 2 типа 19(13,6%) 4(13,3%) 0,90

Острая аневризма ЛЖ 40 (28,6%) 6 (20%) 0,33

Пациенты включались в исследование по следующим критериям: наличие острого инфаркта миокарда с <3 зубцом, выявление ишеми-

ческой митральной регургитации, морфологически неизмененные митральные створки и подклапанный аппарат.

Критерии невключения в исследование: врожденная или приобретенная патология митрального клапана, увеличенный размер ЛП, перенесенный ранее инфаркт миокарда, аортальная регургитациия, неудовлетворительная ЭхоКГ визуализация.

Критериями исключения из исследования были: нарушение ритма сердца во время ЭхоКГ исследования, возникновение повторных ише-мических событий за время наблюдения.

Из 140 обследованных пациентов с ИМ и ИМР у 55 больных на фоне стандартной терапии изучалось влияние ингибитора АПФ эналаприла и у 55 - влияние антагониста рецепторов к ангиотензину II лозартана на клиническое течение, гемодинамические показатели, структурные изменения митрального клапана и количественные показатели ИМР. 30 пациентов, которые не получали эналаприл или лозартан, составили группу сравнения.

Методы обследования пациентов

ЭхоКГ обследование пациентов было выполнено по общепринятой методике [Зарецкий В.В. и др., 1979; Мухарлямов Н.М., 1987; Шиллер Н. и др., 1993] на сканирующей системе "Acusón" 128 ХР с использованием 2.5 MHz-трансдьюсера и записывали на VHS-видеокассеты для дальнейшего анализа. Пациентам проводилось ЭхоКГ исследование в трех режимах. [Клин. рук. по ультразвук, диагностике. V том. - 1998]. Допплер-ЭхоКГ проводилось импульсным и постоянноволновым датчиками, в дуплекс-режиме (сочетание двухмерной и допплер-ЭхоКГ), а также в режиме цветового допплеров-ского картирования (ЦДК) [Атьков О.Ю. и др., 1990; Алехин М.Н., и др., 1996; Струтынский A.B., 2001]. Частота кадра была увеличена сужением угла сектора для оптимизации измерений митрального кольца. Профиль скорости в отверстии митральной регургитации был

получен постоянноволновым допплером, где луч был направлен параллельно регургитационному потоку.

Оценка нарушений региональной сократимости ЛЖ проводилась в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии [Фейгенбаум X., 1999]. При оценке трансмитрального диастолического кровотока, в соответствии с рекомендациями Nishimura R.A., et al., 1997, был выделен один из следующих типов нарушения трансмитрального диастолического кровотока: по типу нарушения релаксации, по типу псевдонормального кровотока и по типу рестрикции.

Показатели ишемической деформации митрального клапана (ИДМК) измерялись в двухмерном ЭхоКГ режиме; стандартизация измерений проводилась по синхронной записи ЭКГ и положению створок митрального и аортального клапанов. С целью повышения точности определения показателей ИДМК использовалось увеличенное изображение фрагмента митрального комплекса. Все измерения проводились во время одного и того же исследования в трех сердечных циклах, результаты которых усреднялись [Godley R.W., et al, 1981; Lancellotti P., et al, 2004; Otsuji Y., et al, 2001; Takeshi Uemura M.D., et al, 2005; Siu F., et al, 2000,]. Оценивались следующие показатели ИДМК:

1. Величина систолического верхушечного смешения точки смыкания створок митрального клапана Н (см) измерялась как расстояние от плоскости фиброзного кольца до точки смыкания створок митрального клапана в систолу из парастернальной позиции по длинной оси.

2. Площадь систолического верхушечного прогиба створок митрального клапана S (см2) определялась как пространство, ограниченное створками митрального клапана и плоскостью фиброзного кольца из парастернальной позиции по длинной оси в систолу.

3. Дополнительный объем левого предсердия V (мл) измерялся как объем между створками митрального клапана и плоскостью фиброзно-

го кольца митрального клапана из парастернальной позиции по длинной оси в систолу (рассчитывался по методу дисков Симпсона).

4. Диаметр митрального кольца определялся из четырехкамерной позиции по длинной оси в конце диастолы и в конце систолы. Dd, Ds. (см). Площадь фиброзного кольца была посчитана с использованием формулы эллипса (Sd - диастолическая площадь, Ss - систолическая площадь фиброзного кольца в см2). Была также рассчитана сократимость кольца С = [(Sd - Ss)/Sd] х 100 %.

5. Верхушечное смещение задней папиллярной мышцы L (см) определялось как расстояние от верхушки задней папиллярной мышцы до межклапанной части фиброзного кольца из парастернальной позиции по длинной оси в систолу.

Степень ИМР была оценена двумя количественными методами: в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) с использованием метода расчета площади проксимальной изоскоростной поверхности (PISA-метода) сходящегося потока регургитации и традиционным методом количественной допплер-ЭхоКГ (Q-DE-метод). Измерения проводились во время одного и того же обследования в трех сердечных циклах, результаты которых были усреднены.

Метод сходящегося потока (PISA-методУ Теоретическая база для этого метода основана на анализе проксимального сходящегося потока к регургитационному отверстию [Bargiggia G.S. et al., 1991; Rivera J.M. et al., 1992; Utsunomiya T. et al., 1991, 1993]. Явление ускорения сходящегося к регургитационному отверстию потока имеет диагностическую ценность, и его можно использовать для расчета количества крови, протекающего через суженное отверстие [Baumgartner Н. et al., 1991; Levine R.A. et al., 1991; Utsunomia Т. et al., 1991].

Площадь проксимальной изоскоростной поверхности (PISA) рассчитывается определением радиуса (R) от центра отверстия до первой изоскоростной кривой (первой точки искажения цвета): PISA=2jiR2

Произведение этой площади (PISA) на скорость первого многоцветного кольца (VR) дает объемную скорость проксимального регургитади-онного потока (Q). Принцип непрерывности потока позволяет считать, что объемная скорость кровотока через проксимальные изоскоростные поверхности равна объемной скорости кровотока в отверстии. Отсюда объемная скорость регургитационного потока: Q = PISA х VR,

где Q - объемная скорость проксимального регургитационного потока (мл/с);

PISA - площадь проксимальной изоскоростной поверхности (см2);

VR — скорость, характеризующая гемисферическую поверхность (см/с).

Практически, площадь поверхности проксимальной изоскорости (PISA) становится видимой за счет сдвига (перемещения) основной линии цветовой шкалы потока, а R - измеряется по центральной линии в области сходящегося потока от створки МК до первой изоскоростной кривой. Оптимальный момент для измерения сходящегося потока во время сердечного цикла - середина систолы. Площадь регургитационного отверстия (SRO) по методу сходящегося потока (PISA-методу) была рассчитана с использованием следующего уравнения: SRO = O/Vmax.

где SRO - площадь регургитационного отверстия (см2);

Vmax - максимальная скорость регургитационной струи (см/с), полученная непрерывной волной допплера.

Регургитационный объем рассчитывается так: RV = SRO х RTVI.

где RV - регургитационный объем (мл);

RTVI - интеграл линейной скорости регургитации (см), полученный непрерывной волной допплеровского сигнала струи регургитации.

Расчет регургитационной фракции: RF = [RV/iRV+ SVAoV|xlOO%.

где RF - регургитационная фракция (%),

SVAo - ударный объем аортального систолического потока (мл).

и

Метод количественной допплер-ЭхоКГ (О-РЕ-метод). Ударный объем трансмитрального диастолического потока (БУМУ) (т.е. объем крови, поступающий в левый желудочек в диастолу) и ударный объем аортального систолического потока (БУАо) были рассчитаны как произведение интеграла линейной скорости (УТ1) при импульсноволновом допплере и площади кольца митрального или аортального клапанов [Еппциег-Багапо М.е1а1., 1995,1998; Клин. рук. по ультразвук, диагностике. V том.-1998]. Регургитационный объем (НУ), площадь регургитационнош отверстия (Б1Ю) и регургитационная фракция (Ш7) были получены по формулам:

11У = 8УМУ - БУАо:

БЮ = ЯУ/ЯТУ1.

ЯР = ШУ/БУМУ] хЮ0%,

где ИТУ1 - интеграл линейной скорости регургитации;

Методика применения эналаприла и лозартана у больных острым инфарктом миокарда с ишемической деформацией МК и митральной регургитацией.

В процессе исследования у 55 пациентов в составе стандартной терапии анализировалось влияние эналаприла, и у 55 пациентов -лозартана на структурные показатели МК и ИМР. Эналаприл (энап) 10 мг\таб. - ингибитор АПФ. Выпускается фирмой КЯКА. Лозар-тан (лозап) 50 мг\таб. - специфический конкурентный антагонист рецепторов ангиотензина II. Выпускается фирмой 7епйуа. Противопоказанием для использования препаратов явились индивидуальная непереносимость, артериальное давление ниже 100/65 мм рт. ст., ги-перкалиемия, стеноз почечных артерий (анамнестические данные), указания на любые аллергические реакции на препараты данных групп в анамнезе.

На 2-е сутки ОИМ больным проводилось допплер - ЭхоКГ обследование. Пробная доза эналаприла (2,5 мг в сутки) или лозартана (12,5 мг в сутки) назначалась внутрь. При условии хорошей переносимости

препарата под контролем АД (не ниже 100\65 мм рт.ст.) проводилась дальнейшая терапия. Терапевтическая доза лозартана составила 25-50 мг\сут. однократным приемом, доза эналаприла- 5-20 мг\сут. (делилась на два приема). Клиническая и гемодинамическая эффективность эналаприла и лозартана оценивалась на 21-е сутки ИМ. Сравнивались данные общеклинического исследования, включая анализ динамики класса ОСИ по классификации KILLIP и функциональный класс СН по NYHA, биохимических анализов крови, а также данные допплер-ЭхоКГ обследования перед началом лечения и на 21-е сутки ИМ.

Статистическую обработку полученных данных проводили с применением статистических программ Statistica 6.0 и Excel 2003. При обработке данных использовались общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ишемическая деформация митрального клапана в остром и по-достром периоде инфаркта миокарда: оценка и клиническое значение.

Одной из задач, поставленных в данном исследовании, является изучение процесса ремоделирования (перестройки) структур митрального клапана у больных ИМ с ИМР в остром и подостром периоде заболевания.

Сравнительный анализ показателей, характеризующих структуры митрального клапана у больных ИМ с ИМР и больных ИМ без ИМР, выявил статистически значимые различия исследуемых показателей МК в остром периоде заболевания (вторые сутки) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели ишемической деформации структур митрального

клапана на 2-е (утки ИМ у пациентов с ИМР и без ИМР (М±5)

Показатели Больные ОИМ с ИМР п=140 Больные ОИМ без ИМР п=30 Р

Н (см) 1,13±0,22 0,75±0,15 <0,0001

Б (см2) 3,51±0,83 2,51±0,52 <0,0001

У(мл) 3,33±1,21 1,83±0,62 <0,0001

Ь(см) 3,31±0,42 2,88±0,31 <0,001

8с1 (см2) 6,77±1,04 6,14±0,92 <0,001

Бе (см2) 5,53±1,07 4,76±0,72 <0,001

С(%) 18,52^3,61 23,01±5,84 <0,001

Примечание: р - уровень значимости различий показателей.

В подострой стадии заболевания, в процессе формирования рубца, (21-е сутки) у пациентов с ИМ и ИМР отмечено незначительное увеличение показателей ИДМК и количественных показателей МР при сравнении с результатами исследования структур митрального клапана в остром периоде заболевания (р>0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Показатели ИДМК и ИМР у больных в остром и подостром

периоде инфаркта миокарда (М±5)

Показатель Острый период Подострый период

Н (см) 1,13±0,22 1,18±0,24

S (см2) 3,51±0,83 3,62±0,63

У(мл) 3,33±1,21 3,48±1,26

L (см) 3,31 ±0,42 3,33±0,51

Sd (см2) 6,77±1,04 6,84±0,98

Ss (см2) 5,53±1,07 5,61±0,94

С(%) 18,52±3,61 18,70±4,11

SRO (см2) 0,15±0,03 0,16±0,03

RV (мл) 15,24±3,67 16,94±3,84

RF (%) 20,21±3,80 21,19±4,61

Примечание: р>0,05 для всех изучаемых показателей.

В процессе проведенного исследования изучена связь между показателями ИДМК и степенью тяжести ИМР (табл. 4).

Таблица 4

Показатели ишемической деформации МК у пациентов с ИМ и различной степенью тяжести ИМР (М±с)

Показатели ИДМК Степени тяжести ИМР

Легкая (1) RF<20% (п=79) Умеренная (2) RF=20-39% (п=35) р 1-2 Тяжёлая (3) RF>40% (п=26) р 2-3

Н(см) 1,04±0,13 1,21±0,16 <0,001 1,38±0,22 0,009

S(cm2) 3,32±0,62 3,75±0,63 <0,001 4,43±0,83 0,003

У(мл) 2,98±0,74 3,69±0,97 <0,001 4,90±1,27 <0,001

Ь(см) 2,93±0,32 3,39±0,43 0,009 3,79±0,41 0,04

SH (см2) 6,73±1,17 6,89±0,92 0,19 7,52±0,92 0,06

S(cm2) 5,41±0,94 5,70±0,87 0,14 5,98±0,86 0,24

С (%) 19,78±6,22 17,38±5,03 0,12 15,55±4,66 0,22

Примечания: 1. р 1-2 - уровень значимости различий между структурными показателями МК у больных с лёгкой и умеренной степенью

ИМР.

2. р 2-3 - уровень значимости различий между умеренной и тяжёлой степенью ИМР. Ю7 - фракция регургитации.

Анализируя показатели ИДМК у пациентов с различной степенью тяжести ИМР отмечено, что величина систолического верхушечного смещения точки смыкания створок МК, дополнительные площадь и объём левого предсердия, а также верхушечное смещение задней ПМ статистически значимо и последовательно увеличиваются от легкой к тяжёлой степени ИМР.

Смещение точки смыкания створок МК больше 13 мм и образование дополнительного объема левого предсердия, превышающего 4 мл, приводит к развитию тяжелой ИМР с вероятностью, соответственно,

78% (чувствительность метода 78%, специфичность 82%) и 86% (чувствительность метода 86%, специфичность 72,5%).

В результате анализа корреляционной связи между показателями ИДМК и количественными показателями МР наиболее сильная корреляционная связь (г=0,67, р<0,01) отмечена между величиной систолического верхушечного смещения точки смыкания створок МК и фракцией регургитации (рис. 1).

Рис. 1. Корреляционная связь между фракцией регургитации и величиной систолического верхушечного смещения точки смыкания створок митрального клапана на 21-е сутки ИМ (г =0,67; р<0,01).

Таким образом, у больных ОИМ с ИМР наиболее существенные изменения структур МК происходят в остром периоде ИМ с последующей замедленной деформацией структур МК в подострой стадии заболевания. Выявленные изменения структур МК у пациентов с ОИМ формируются в результате взаимодействия нескольких патогенетических факторов, играющих важную роль в процессе острого ремоделирования МК и оказывающих в этом периоде заболевания наиболее существенное влияния на показатели структур МК.

Локальное изменение формы ЛЖ у больных ОИМ приводит к смещению ПМ от плоскости кольца МК и прогибу створок клапана в сторону

верхушки ЛЖ с образованием дополнительного объёма в ЛП. При этом существенным является то, в какой области миокарда ЛЖ локализуется зона инфаркта. При ИМ задней (нижней) стенки ЛЖ локальное ремо-делирование ведет к нарушению поддержки задней ПМ со смещением, преимущественно, задней створки МК. В результате этого развивается систолический верхушечный прогиб створок МК со смещением точки смыкания створок и образованием регургитационного отверстия (рис. 2). В процессе исследования отмечено, что у пациентов с задним (нижним) ИМ на 2-е сутки заболевания верхушечное смещение задней ПМ было на 12,2% больше, чем у пациентов с передним ИМ (р=0,0012).

Рис. 2. Схема направления смещения миокарда, папиллярной мышцы, хорд и створки МК с развитием регургитации при заднем (нижнем) ИМ (направление смещения показано стрелками). Сокращения: ЛЖ - левый желудочек, ЛП - левое предсердие, Ао - аорта, МР - поток МР.

Следует отметить, что для возникновения МР необходимо также развитие глобального ремоделирования ЛЖ. Из-за нарушения положения папиллярных мышц происходит смещение точки смыкания створок МК в сторону верхушки ЛЖ, ведущее к неполному смыканию створок МК. Фиброзное кольцо МК является еще одним этиологическим компонентом развития ИМР у больных ИМ. В процессе дилатации фиброзного кольца МК изменяется его форма, размер и

ЛП

сфинктерная функция. У пациентов с ИМ и ИМР в остром периоде ИМ происходит статистически значимое увеличение систолической и диастолической площадей фиброзного кольца МК со снижением его сократимости при сравнении с больными ИМ без ИМР. В результате проведенного исследования отмечено, что у пациентов с передним ИМ ишемическая деформация митрального клапана развивается, преимущественно, в результате дилатации фиброзного кольца и изменения его сократительной функции. Систолическая и диастолическая площади фиброзного кольца у пациентов с передним ИМ и ИМР на 21-е сутки заболевания были на 15,6% и 13,5% больше, а сократимость фиброзного кольца на 13% меньше, чем у больных задним (нижним) ИМ, (р<0,05 для всех сравнений).

Полученные в процессе исследования результаты согласуются с данными зарубежных авторов (Agrícola Е., et al., 2004; Watanabe N., et al., 2005), отметивших у пациентов с задним ИМ и ИМР преобладание локального ремоделирования ЛЖ (в результате фиброза миокарда), приводящего к верхушечному смещению задней ПМ. Тогда как у пациентов с передним ИМ и хронической ИМР фиброзное кольцо МК изменено в большей степени, чем у больных задним ИМ. Площадь фиброзного кольца в ходе его дилатации увеличивается, а индекс сфинктерной функции уменьшается, что, в конечном счёте, ведет к уменьшению степени сокращения кольца (Watanabe N., et al., 2005; Watanabe N., et al., 2006).

Изменение сократительной функции левого желудочка и трансмитрального диастолического потока крови у больных инфарктом миокарда с ишемической деформацией митрального клапана.

При исследовании особенностей сократительной функции ЛЖ у больных ИМ с ИДМК и МР и больных ИМ без ИМР на 2-е сутки заболевания не отмечено статистически значимых различий показателей систолической функции ЛЖ и размера ЛП (табл. 5).

В остром периоде заболевания у больных ИМ с ИДМК и МР тяжелая OCH (III и IV классы по KILLIP) развилась у 23,5% пациентов против 3,3% у больных с ОИМ без ИМР.

Таблица 5

ЭхоКГ показатели сократительной функции левого желудочка у больных ИМ с ИДМК и МР и у больных ИМ без ИМР на 2-е

сутки заболевания (М±о)

Показатели 2-е сутки ИМ Р

Больные ИМ с ИМР п=140 Больные ИМ без ИМР п=30

КДР(см) 5,11±0,56 4,98±0,52 0,33

КСР (см) 3,59±0,60 3,39±0,54 0,14

КДО(мл) 125,88±28,62 113,92±21,31 0,35

КСО (мл) 62,02±20,41 57,94±16,72 0,11

УО (мл) 64,11±18,82 66,69± 16,05 0,21

ФВ (%) 47,76±6,55 49,03±4,92 0,10

Объем ЛП (мл) 47,58±12,12 45,89±11,51 0,59

Примечание: р - уровень значимости различий показателей.

В подостром периоде заболевания у больных ИМ с ИДМК и МР отмечено незначительное ухудшение систолической функции ЛЖ (р>0,05). На 21-е сутки заболевания у пациентов ИМ и ИМР отмечено увеличение объема левого предсердия на 13,8% (р=0,007).

При исследовании систолической функции ЛЖ у пациентов с различной выраженностью ДМК выявлены существенные различия систолической функции ЛЖ в зависимости от величины верхушечного смещения точки смыкания створок МК (табл. 6).

Таблица 6

ЭхоКГ показатели систолической функции ЛЖ у больных ИМ с различной величиной систолического верхушечного смещения точки смыкания створок МК (Н) на 21-е сутки заболевания (М±<т)

Показатели 21-е сутки ИМ Р

Н<1,3 см, п=107 Н>1,3 см, п=33

КДР(см) 5,01±0,50 5,92±0,56 <0,01

КСР (см) 3,39±1,52 4,69±0,63 <0,01

КДО (мл) 125,96±21,10 171,69±41,93 <0,001

КСО (мл) 52,29±19,98 89,21±12,92 <0,001

УО (мл) 64,87±16,86 62,95±32,22 0,31

ФВ% 51,87±7,17 45,88±8,03 <0,01

Объем ЛП (мл) 49,62±13,28 68,84±15,03 <0,001

SRO (см2) 0,13±0,06 0,21 ±0,07 <0,0001

RV (мл) 18,44±6,25 41,27±9,21 <0,0001

RF(%) 21,91±8,07 45,89±8,66 <0,0001

Примечание: р - уровень значимости различий показателей.

В группе пациентов с более выраженным верхушечным смещением точки смыкания створок МК наблюдалось достоверное снижение сократимости ЛЖ, дилатация левых камер сердца и более тяжёлая МР.

При оценке клинического значения выявленных изменений сократительной функции миокарда ЛЖ отмечено, что выраженная ДМК и тяжелая ИМР приводят к развитию тяжелой СН. В группе пациентов с величиной систолического верхушечного смещения точки смыкания створок МК>1,3 см при сравнении с группой, где Н<1,3 см было в два раза больше пациентов с IIIФК (ЫУНА) (54,5% и 27,1% соответственно) и не было больных с I ФК.

Таким образом, ИДМК, приводящая к развитию тяжелой ИМР, является одним из основных патогенетических механизмов ремоделиро-

вания ЛЖ у пациентов с ИМ и способствует увеличению (дилатации) левых камер сердца, снижению сократимости ЛЖ и развитию тяжелой СН.

При исследовании спектра трансмитрального кровотока у больных ИМ с ИДМК у всех пациентов в остром периоде ИМ отмечено нарушение ДТМП. На 2-е сутки заболевания спектр ДТМП у больных ИМ с ИДМК и ИМР и ДТМП без ИМР практически не отличался и соответствовал нарушению релаксации у пациентов ИМ с ИМР и без ИМР в 66,4% и 73,3%, р>0,05, а псевдонормализации, соответственно, в 33,6% и 26,7%, р>0,05. Анализ влияния ИДМК на диастолический ДТМП и ИМР в по-достром периоде ИМ (21-е сутки) показал, что наиболее тяжелое нарушение ДТМП (рестриктивный тип) отмечено у пациентов с выраженной ИДМК (Н>1,3 см) и тяжелой МР (рис. 3). У 33,3% больных ИМ с ИДМК и величиной систолического верхушечного смещения точки смыкания створок МК>1,3 наблюдался рестриктивный тип ДТМП, в то время как у пациентов с Н<1,3 см только у 0,9% больных (р<0,0001).

=г ш

п=107

и нарушений релаксации Шпсевдонормалйзация §2 рестрикция

¡1=33

Жпсевдонормализацмя рестрикция

А Б

Рис. 3. Типы трансмитрального диастолического кровотока в подо-стром периоде ИМ (21-е сутки). А. Пациенты с Н<1,3 см. Б. Пациенты с Н>1,3 см.

Обращает на себя внимание то, что у пациентов с тяжелой ИДМК и ИМР рестриктивный тип нарушения ДТМП в подостром периоде ИМ

сопровождался статистически значимой дилатацией левых камер сердца со снижением ФВ ЛЖ и развитием тяжелой СН.

Таким образом, у пациентов с ИМ и клинически значимой ИДМК (Н>1,3 см) в подостром периоде ИМ (21-е сутки) в два раза чаще, чем у пациентов с Н<1,3 см развивается тяжёлая СН, и у 33,3% пациентов был отмечен рестриктивный тип трансмитрального диастолического кровотока, свидетельствующий о повышении давления крови в левых камерах сердца.

Влияние эналаприла и лозартана на показатели ишемической деформации митрального клапана и митральную регургитацию у пациентов с острым инфарктом миокарда.

При исследовании влияния лекарственных препаратов на показатели ИДМК и количественные показатели МР у пациентов с ОИМ отмечено, что у 50,9% пациентов, получавших лозартан, и у 49,1%, получавших эналаприл, наблюдалось уменьшение ИМР и показателей ИДМК (табл. 7,8).

На 21-е сутки заболевания у 50,9% пациентов, принимавших лозартан, отмечено уменьшение величины систолического верхушечного смещения точки смыкания створок МК на 16,4% дополнительной площади и объема ЛП на 17,7% и 21,5% соответственно. Одновременно у этих пациентов уменьшились: площадь регургитационнош отверстия на 33,4%, объем и фракция регургитации, соответственно, на 45,1% и 40% (табл. 7).

Таблица 7

Показатели деформации структур митрального клапана и ИМР в

группе пациентов с ИМ, принимавших лозартан (М±5)

Показатели 2-е сутки (п=28) 21-е сутки (п=28) Р

Н(см) 1,22±0,13 1,02±0,06 0,016

8 (см2) 3,51 ±0,40 2,89±0,49 0,009

У(мл) 3,39±0,60 2,66±0,63 0,008

Ь (см) 3,22±0,29 3,09±0,31 0,28

8с1 (см2) 6,85±0,62 6,54±0,62 0,21

8э (см2) 5,56±0,80 5,07±0,71 0,057

С(%) 20,84±6,45 21,38±5,38 0,89

8ЯО(смг) 0,15±0,04 0,10±0,03 0,007

ЯУ(мл) 17,49±5,80 9,61±4,88 <0,0001

№(%) 22,51±7,84 13,50±7,07 0,001

Примечание: р - уровень значимости различий.

У 49,1 % пациентов, получавших эналаприл, на 21 -е сутки заболевания отмечена положительная динамика показателей ИДМК (табл. 8).

Таблица 8

Показатели деформации структур митрального клапана и ИМР

в группе пациентов с ИМ, принимавших эналаприл (М±5)

Показатели 2-е сутки (п=27) 21-е сутки (п=27) Р

Н (см) 1,19±0,14 1,03±0,10 0,029

S (см2) 3,48±0,41 3,01±0,41 0,044

V (мл) 3,52±0,56 2,80±0,61 0,035

L (см) 3,30±0,27 3,25±0,33 0,68

Sd (см2) 6,85±0,99 6,55±0,64 0,34

Ss (см2) 5,39±0,76 5,38±0,63 0,58

С(%) 19,70±4,23 18,39±4,48 0,45

SRO (см2) 0,16±0,07 0,13±0,05 0,09

RV (мл) 16,74±7,08 11,58±5,62 0,0098

RF (%) 22,21±9,63 15,39±8,61 0,021

Примечание: р - уровень значимости различий.

В этой группе пациентов происходило уменьшение величины систолического верхушечного смещения точки смыкания створок МК на 13,4%. Дополнительная площадь и объем левого предсердия уменьшились, соответственно, на 13,5% и 20,5%. Одновременно у пациентов, получавших эналаприл, происходило уменьшение площади регургита-ционного отверстия на 30,4%, объема и фракции регургитации на 30,8% и 30,7% соответственно.

У больных ИМ с ИДМК и ИМР, не получавших эналаприл и лозар-тан (группа сравнения), на 21-е сутки ИМ было отмечено недостоверное (р>0,05) уменьшение показателей ИДМК и МР у 33,3%, что свидетельствует о возможности самопроизвольного уменьшения ИДМК в процессе ремоделирования левого желудочка у пациентов с ИМ.

При сопоставлении индивидуальных показателей ИДМК и величины фракции регургитации у больных ИМ, принимавших эналаприл или лозартан, наблюдались некоторые особенности динамики исследуемых показателей (рис.4).

Рис. 4. Количество пациентов (в %) с положительной динамикой показателей ИДМК на фоне приёма эналаприла и лозартана при различной величине фракции регургитации. Ряд 1 - эналаприл, ряд 2 -лозартан.

В результате проведённого анализа отмечено, что при увеличении фракции митральной регургитации уменьшается количество пациентов с положительной динамикой показателей ИДМК и МР на фоне лечения эналаприлом и лозарганом.

Таким образом, изучение сравнительной эффективности эналапри-ла и лозартана у больных ОИМ с ИМР не выявило статистически значимых различий по влиянию препаратов на уменьшение показателей ИДМК. Анализ клинической эффективности этих препаратов показал, что уменьшение деформации МК и степени ИМР наблюдалось, преимущественно, у пациентов с легкой и умеренной степенью митральной регургитации.

Выводы

1. В результате ремоделирования структур митрального клапана у больных ОИМ с ишемической митральной регургитацией увеличиваются систолическое верхушечное смешение точки смыкания створок митрального клапана, дополнительный объем левого предсердия и верхушечное смещение задней папиллярной мышцы на 33,6%, 45% и 13% соответственно, а сократимость фиброзного кольца уменьшается на 19,5% по сравнению с показателями у пациентов с ИМ без ишемической митральной регургитации.

2. Наиболее информативным показателем для оценки тяжести ишемической деформации митрального клапана у больных ИМ является систолическое верхушечное смещение точки смыкания створок митрального клапана и дополнительный объем левого предсердия. Смещение точки смыкания створок МК больше 13 мм, и образование дополнительного объема левого предсердия, превышающего 4 мл, приводит к развитию тяжелой ИМР с вероятностью 78% и 86 % соответственно.

3. У пациентов с задним (нижним) инфарктом миокарда ишемиче-ская митральная регургитация развивается, преимущественно, в результате смещения задней папиллярной мышцы, а при переднем инфаркте

миокарда - за счет дилатадии фиброзного кольца (увеличения систолической и диастолической площади фиброзного кольца) и снижения его сократимости.

4. У больных инфарктом миокарда с тяжелой ишемической митральной регургитацией (фракция регургитации более 40%) в подо-стром периоде заболевания (21-е сутки) наблюдается дилатация левых камер сердца, рестриктивный тип трансмитрального диастолического кровотока и тяжелая сердечная недостаточность (III ФК по 1ЧУНА).

5. У 50,9% пациентов, принимавших лозартан, и у 49,1% пациентов, принимавших эналаприл, уменьшается деформация структур митрального клапана в подостром периоде ИМ (21 -е сутки). Наиболее выраженный положительный эффект наблюдается у больных ИМ с нетяжелой ишемической митральной регургитацией и деформацией митрального клапана. Эффективность препаратов уменьшается у пациентов с тяжелой ишемической митральной регургитацией (фракция регургитации более 40%) и ишемической деформацией митрального клапана (величина систолического верхушечного смещения створок митрального клапана более 13 мм).

Практические рекомендации

1. С целью уточнения механизма развития митральной регургитации у больных ОИМ рекомендуется исследование показателей структур митрального клапана, характеризующих выраженность ишемической деформации митрального клапана.

2. Для оценки деформации структур митрального клапана у больных ИМ необходимо определять следующие показатели деформации митрального клапана: систолическое верхушечное смещение точки смыкания створок митрального клапана, верхушечное смещение задней папиллярной мышцы, дополнительные площадь и объем левого предсердия, систолическую и диастолическую площади фиброзного кольца и его сократимость. Определение наиболее информативных показателей ишеми-

ческой деформации клапана - величины систолического верхушечного смещения точки смыкания створок митрального клапана и дополнительного объема левого предсердия, возможно использовать для экспресс-диагностики ишемической митральной регургитации у больных ОИМ.

3. Для оценки тяжести ишемической митральной регургитации у пациентов ИМ и ишемической деформацией митрального клапана рекомендуется определять количественные показатели регургитации с использованием двух допплер-ЭхоКГ методов исследования (Q-DE-метод и PISA-метод) и отражать в диагнозе для оценки прогноза заболевания и определения тактики ведения пациентов.

4. В комплексном лечении больных ОИМ с ишемической деформацией митрального клапана и нетяжёлой ишемической митральной регургитацией рекомендуется использовать эналаприл или лозартан с целью уменьшения сердечной недостаточности, степени ишемической деформации митрального клапана и митральной регургитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. В.В. Желнов, И.С. Комарова, Ю.М. Щеглова, Н.В. Андреева. Ишемическая митральная регургитация и деформация митрального клапана у больных острым инфарктом миокарда // Клиническая физиология кровообращения. Под редакцией Бокерия Л.А. — М.: НЦССХ им. Бакулева А.Н. РАМН. - 2008. - Том 4. С. 29 - 35.

2. В.В. Желнов, Н.В. Андреева, Ю.М. Щеглова, И.С. Комарова. Острая ишемическая митральная регургитация у больных инфарктом миокарда // Профилактическая медицина. - 2009. - Том 2. С 44 - 45.

3. В.В. Желнов, Ю.М. Щеглова, Н.В. Андреева, И.С. Комарова. Эхокардиографические показатели диагностики деформации митрального клапана у больных острым крупноочаговым и трансмуральным инфарктом миокарда // Медицинская визуализация. - 2009. - Том 1. С 146.

4. В.В. Желнов, Ю.М. Щеглова, Н.В. Андреева, И.С. Комарова. Влияние тромболитической терапии на количественные показатели

ишемической митральной регургитации у пациентов с острым инфарктом миокарда//Медицинская визуализация.-2010.-Том 1. С 152.

5. В.В. Желнов, Н.В. Андреева, Ю.М. Щеглова, И.С. Комарова Ишемическая деформация митрального клапана у пациентов с острым задним (нижним) инфарктом миокарда// Медицинская визуализация. -2010.-Том 1.С 153.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ао - аорта

ДМ К - деформация митрального клапана

ДТМП - диастолический трансмитральный поток

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИДМК - ишемическая деформация митрального клапана

ИМ - инфаркт миокарда

ИМР - ишемическая митральная регургитация

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

MP - митральная регургитация

НК - недостаточность кровообращения

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОСН - острая сердечная недостаточность

ИМ - папиллярная мышца

СН - сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭхоКГ - эхокардиография С - сократимость фиброзного кольца Dd - диаметр фиброзного кольца в конце диастолы Ds - диаметр фиброзного кольца в конце систолы Н—величина систолического верхушечного смещения точки смыкания створок митрального клапана

L - верхушечное смещение задней папиллярной мышцы NYHA - New York Heart Assotiation

PISA - proximal isovelocity surface area - площадь изоскоростной проксимальной поверхности

PI SA-метод - метод сходящегося потока

Q-DE-метод - метод количественной допплер-ЭхоКГ оценки митральной регургитации

RF - регургитационная фракция

RVTI - интеграл линейной скорости регургитации

RV - регургитационный объем

S - площадь систолического верхушечного прогиба створок митрального клапана

Sd - диастолическая площадь фиброзного кольца Ss - систолическая площадь фиброзного кольца SRO - площадь регургитационного отверстия SV - ударный объем

V - дополнительный объем левого предсердия

V max. - максимальная скорость регургитации VTI - интеграл линейной скорости кровотока

Отпечатано в типографии ООО «Гименей» Заказ 2825. Сдано в набор 15.09.2010 г. Подписано в печать 5.10.2010 г. Тираж 120 экз.

t

Многочисленные исследовательские работы последних лет, изучающие изменения левого желудочка после развития инфаркта миокарда, показали, i что ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), начавшись в острой фазе заболевания, продолжается месяцы и годы [Heikkila J., et al., 1988, Lehmann

К., et al., 1992, Tcheng J., et al., 1992].У больных инфарктом миокарда (ИМ) i часто выслушивался систолический шум над верхушкой сердца, что навело на мысль о вовлечении митрального клапана (МК) в патологический процесс ремоделирования. Изучение изменений структур митрального клапана у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) является одной! из актуальных проблем современной кардиологии. | i

У части пациентов с инфарктом миокарда развивается ишемическая митральная регургитация (ИМР), как следствие локальной, а в дальнейшем и i глобальной перестройки ЛЖ. [Gorman R.C., et al., 1995, Francesco Grigioni., et i al., 2001]. Митральные створки и подклапанный аппарат оказываются исходно неизмененными, но неполное их смыкание является непосредственной причиной развития митральной* регургитации.' В последние годы появился ряд работ [Не S., et al., 1997, Robert A., et al., 2005, Yiu S., et- al., 2000], посвященных изучению механизмов развития ишемической митральной регургитации у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и другими хроническими формами ИБС, в» то время:как изменения, происходящие с митральным клапаном в остром периоде ИМ, t остаются недостаточно изученными. ; i

Ишемическая митральная регургитация увеличивает риск развития сердечной недостаточности и смертность пациентов [Francesco G., et; al., 2001]. Изучение изменений структур митрального клапана в остром периоде инфаркта миокарда и оценка взаимосвязи ишемической деформации митрального клапана (ИДМК) с ИМР является актуальной проблемой современной кардиологии.

Актуальность темы

Исследования последних лет показали, что у 8 - 74 % больных острым инфарктом миокарда развивается ишемическая митральная регургигация [Enriquez-Sarano М., et al, 2005, O'Connor C.M., et al., 1997, Tcheng J.E., et al.,1992, Pellizzon G.G., et al., 2004, Grigioni F., et al., 2005]. Появление ИМР приводит к развитию сердечной недостаточности и увеличению смертности при инфаркте миокарда. Пятилетняя выживаемость больных инфарктом миокарда с тяжёлой ИМР не превышает 38% против 61% больных без ИМР [Grigioni F., et al., 2001].

В основе развития, ишемической митральной регургитации лежит деформация митрального- клапана (ДМК) без морфологического изменения створок и подклапанного аппарата, как следствие утраты- части жизнеспособного миокарда у больных ОИМ [Не S., et al., 1997, Otsuji Yj., et j al., 2001, Sabbah H., et al., 1993,'Yiu S., et al., 2000,s Gorman J., et- all, 1998, Agrícola E., et al., 2004]. Взаимодействие нескольких патогенетических факторов, приводящих к изменению структуры митрального клапана у больных ИБС, определяет характер и выраженность ИМР [Не S., et al., 1997, Robert A., et al., 2005, Yiu S., et al., 2000, Eustacyio Agrícola et al., 2007].

Исследование последовательности изменений структуры митрального i клапана у больных острым инфарктом миокарда имеет большое значение: для понимания механизмов возникновения ИМР и её роли в развитии сердечной недостаточности у больных ИБС.

Учитывая большую клиническую значимость ИМР, проводились многочисленные попытки медикаментозного воздействия на регургитацию, приводящие, в ряде случаев, к уменьшению степени ИМР. Однако влияние лекарственных препаратов на процессы ишемической деформации t митрального клапана изучены недостаточно. '

Цель исследования !

Изучить влияние структурно - функциональных изменений митрального клапана на клиническое течение заболевания у больных острым инфарктом миокарда.

I «

Задачи исследования

1. Исследовать особенности изменения структур митрального клапана у больных инфарктом миокарда с. ишемической митральной регургитацией в остром и подостром периоде заболевания.

2. Оценить взаимосвязь между деформацией структур митрального клапана и I выраженностью ишемической митральной регургитации у пациентов с острым инфарктом миокарда. •

3. Изучить систолическую функцию левого желудочка и трансмитральный I диастолический кровоток, у больных инфарктом миокарда с ишемической деформацией митрального.клапана и митральной регургитацией. [

4. Исследовать влияние эналаприла и< лозартана на ишемическуюI деформацию митрального клапана.и» митральную регургитацию у-больных острым инфарктом миокарда'.

Научная новизна исследования ^

Впервые изучено ремоделирование структур митрального клапана у больных инфарктом миокарда с ишемической' митральной регургитацией (ИМР) в остром и подостром-периодах заболевания. Причиной-появления ишемической митральной' регургитации* у больных острым инфарктом миокарда является деформация структур митрального клапана. Установлено, что ишемическая митральная регургитация развивается в результате 1 изменения положения папиллярных мышц, приводящих к верхушечному смещению точки смыкания створок митрального клапана в систолу с образованием дополнительного объёма в левом предсердии, а так! же дилатации' и снижения сократимости фиброзного кольца. При этом створки митрального клапана смыкаются не полностью, и формируется регургитационное отверстие. ; I I I

I /

Показано, что у пациентов с ИМ и ишемической митральной регургитацией в остром периоде заболевания происходит более выраженная деформация структур митрального клапана, чем у больных с ИМ | без I ишемической митральной регургитации, что оказывает существенное влияние на клиническое течение заболевания. Увеличение деформации митрального клапана и ИМР в подостром периоде ИМ сопровождается нарастанием сердечной недостаточности.

Выявлена взаимосвязь между выраженностью деформации структур митрального клапана и величиной ишемической митральной регургитацийи у I пациентов с острым инфарктом миокарда. Исследованы особешюсти систолической функции и трансмитрального диастолического кровотока у больных ИМ с деформацией структур митрального клапана и ишемической митральной регургитацией. !

Оценено влияние эналаприла и лозартана на показатели ишемической деформации митрального клапана и количественные показатели ИМР у больных ОИМ. : I

Практическая значимость :

Выполненное исследование позволило составить более точное 1 представление о механизмах деформации структур митрального клапана, I развивающейся в процессе острого ремоделирования митрального клапана и подклапанного аппарата у пациентов, с инфарктом миокарда и ишемической митральной регургитацией. , ;

В результате изменения положения папиллярных мышц происходит натяжение хорд и створок митрального клапана по направлению к верхушке левого желудочка в систолу, приводящее к неполному смыканию створок митрального клапана с последующей дилатацией митрального кольца и снижением его сократимости, что приводит к деформации структур митрального клапана. ! I

Систолическое верхушечное смещение точки смыкания створок митрального клапана и дополнительный объем ЛП являются наиболее информативным показателями ишемической деформации структур 1 митрального клапана у больных ОИМ и могут быть использованы !для скрининговой оценки тяжести митральной регургитации. ;

Применение двух взаимодополняющих допплер-ЭхоКГ методов (С)-рЕI метод и РКА-метод) позволяет с высокой точностью определить г количественные показатели ИМР. у больных ОИМ. I

Показана возможность использования эналаприла и лозартана в комплексном лечении больных инфарктом миокарда с деформацией I митрального клапана и ишемической митральной регургитацией в остром и подостром периодах заболевания. |

Формы внедрения и публикации! |

Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе палаты реанимации и неотложной терапии с отделением неотложной. I кардиологии 7 ГКБ, в научно-педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного-факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. :

По материалам диссертации опубликованы работы:* : I

1. В.В. Желнов, И.С. Комарова, Ю.М4. Щеглова, Н.В. Андреева. Ишемическая митральная регургитация и деформация* митрального клапана у больных острым инфарктом миокарда // Клиническая физиология кровообращения. - М.: НЦССХ им. Бакулева А.Н. РАМН.

2008. - Том 4. С. 29 - 35. ; у

2. В.В. Желнов, Н.В. Андреева, Ю.М. Щеглова, И.С. Комарова. Острая ишемическая митральная регургитация у больных инфарктом миокарда // Профилактическая медицина. - 2009.-Том 2. С 44 - 45.

3. В.В. Желнов, Ю.М. Щеглова, Н.В. Андреева, И.С. Комарова. Эхокардиографические показатели диагностики деформации митрального клапана у больных острым крупноочаговым! и трансмуральным инфарктом миокарда // Медицинская визуализация.

2009.-Том 1. С 146.

4. В.В. Желнов, Ю.М. Щеглова, Н.В. Андреева, И.С. Комарова. Влияние тромболитической терапии на количественные показатели ишемической митральной регургитации у пациентов с острым инфарктом миокарда // 1

Медицинская визуализация. - 2010. —Том 1. С 152.

5. В.В. Желнов, Н.В. Андреева, Ю.М. Щеглова, И.С. Комарова Ишемическая деформация митрального клапана у пациентов с острым задним (нижним) инфарктом миокарда// Медицинская визуализация. -2010.-Том 1. С 153.

Положения, выносимые на защиту |

1. У пациентов с острым инфарктом миокарда в процессе ремоделирования митрального клапана происходит деформация его структур с формированием 1 регургитационного отверстия и развитием митральной регургитации. \

2. Ишемическая деформация митрального клапана у больных острым инфарктом миокарда развивается', в результате изменения положёния папиллярных мышц, приводящего- к верхушечному смещению точки смыкания створок митрального клапана в систолу с образованием дополнительного объёма ЛП, атак же дилатации и снижения-сократимости фиброзного кольца митрального клапана. >

3. В результате ишемической деформации митрального клапана развивается, митральная регургитация, ухудшающая клиническое течение заболевания, способствующая дилатации камер сердца и развитию сердечной недостаточности.

4. Применение эналаприла и лозартана у больных острым инфарктом миокарда с ишемической деформацией митрального клапана и митральной регургитацией способствует уменьшению деформации структур митрального клапана, улучшению клинического течения заболевания и уменьшению I симптомов сердечной недостаточности. !

Структура и объем работы i

Диссертация изложена на 149 листах машинописного текста, включает 32 таблицы, иллюстрирована 48 рисунками, 9 клиническими примерами, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 26 работ отечественных и 134 -зарубежных авторов.

129 Выводы

1. В результате ремоделирования структур митрального клапана у больных ОИМ с ишемической митральной регургитацией увеличиваются I систолическое верхушечное смешение точки смыкания створок митрального I клапана, дополнительный объем левого предсердия и верхушечное смещение задней папиллярной мышцы, на 33,6%, 45% и 13%, соответственно, а сократимость фиброзного кольца уменьшается на 19,5% по сравнению с показателями ишемической деформации митрального клапана у пациентов с ИМ без ишемической митральной регургитации. |

2. Наиболее информативным:показателем'для оценки тяжести ишемической

• \ деформации митрального клапана у больных ИМ является систолическое верхушечное смещение точки смыкания створок митрального клапана и дополнительный объем: левого предсердия: Смещение точки: смыкания-створок МК больше 13 мм и образование дополнительного объема левого предсердия, превышающего 4 мл, приводит к развитию? тяжелой ИМР с вероятностью; соответственно, 78% и 86 %. I

3. У пациентов с задним (нижним) инфарктом миокарда ишемическая митральная- регургитация развивается; преимущественно; в результате-смещения задней папиллярной мышцы, а при переднем инфаркте миокарда--за счет дилатации фиброзного кольца (увеличения: систолической' и диастолической площадей фиброзного кольца и снижения его сократимость).

4. У больных, инфарктом миокарда с, тяжелой ишемической митральной регургитацией (фракция регургитации более 40%) в подостром периоде: заболевания (21 - е сутки) наблюдается дилатация левых, камер- сердца, рестриктивный тип трансмитрального диастолического кровотока- и тяжелая сердечная недостаточность (III ФК noNYHA).

5. У 50;9% пациентов, принимавших лозартан, и у 49,1% пациентов, принимавших эналаприл, уменьшается деформация, структур митрального клапана в, подостром периоде ИМ (21 — е сутки); Наиболее выраженный положительный эффект наблюдается у. больных ИМ с нетяжелой ишемической митральной регургитацией и деформацией митрального I клапана. Эффективность препаратов уменьшается у пациентов с тяжелой I ишемической митральной регургитацией (фракция регургитации более 40%) и ишемической деформацией митрального клапана (величина систолического верхушечного смещения створок митрального клапана более 13 мм). ; i \

5 | i

I \ i ]

I | 1 1

I ! I ! 4

I I I ] ! !

Практические рекомендации

1. У пациентов с острым ИМ и митральной регургитацией, для уточнения механизма развития регургитации, рекомендуется активное исследование структур митрального клапана, характерных для ишемической деформации митрального клапана.

2. Для оценки деформации структур митрального клапана у больных ОИМ необходимо определять следующие показатели деформации митрального клапана: систолическое верхушечное смещение точки смыкания створок митрального клапана, верхушечное смещение задней папиллярной' мышцы, дополнительные площадь и объем левого предсердия, систолическую- и диастолическую площади фиброзного кольца и- его сократимость.

Определение наиболее информативных показателей ишемической деформации клапана — величины систолического верхушечного смещения точки смыкания, створок митрального клапана и- дополнительного* объема левого предсердия, возможно использовать для экспресс диагностики. ■ ишемической митральной регургитации у больных ОИМ. |

3-. Для оценки тяжести .ишемической-митральной регургитации у пациентов

ИМ и ишемической деформацией^ митрального" клапана рекомендуется определять количественные показатели регургитации с использованием:двух допплер-ЭхоКГ методов исследования (С) - БЕ-метод и- РКА-метод) и отражать.в диагнозе для оценки прогноза заболевания и определения тактики ведения пациентов.

4. В - комплексном лечении больных ОИМ с ишемической- деформацией митрального клапана и не тяжёлой ишемической митральной регургитацией рекомендуется использовать эналаприл или лозартан с целью уменьшения сердечной недостаточности, степени ишемической^деформации-митрального клапана и митральной регургитации.