Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение пациентов с ишемической митральной недостаточностью

На правах рукописи

АЛЕКСАНЯН

Михаил Генрихович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014

Санкт-Петербург 2014

005555078

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

КУЧЕРЕНКО Владимир Сергеевич - доктор медицинских наук, ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель главного врача по хирургии;

ШМАТОВ Дмитрий Викторович - доктор медицинских наук, ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по медицинской части (кардиохирургии).

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 2014 года в «_ » часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http: И www.vmeda.org / ФГБВОУ «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

С;

Автореферат разослан « ^ ' »_^_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, пр

МАРЧЕНКО Сергеи Павлович

И Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является распространенной патологией системы кровообращения (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2012). Развитие кардиологии и улучшение результатов лечения инфаркта миокарда (ИМ) неизбежно ведет к увеличению числа пациентов с осложненными формами ИБС. Результатом постинфарктного ремоделирования сердца может быть, в том числе, и ишемическая митральная недостаточность (ИМН). Это изначально заболевание левого желудочка (ЛЖ), а не самого митрального клапана (МК) (\Vobbe Войта е1 а1., 2010), и его можно назвать «клапанным проявлением» патологии миокарда (Идов Э.М. и др., 2012).

Показания к тому или иному методу коррекции ИМН до настоящего времени четко не определены. Результаты коронарного шунтирования (КШ) с пластикой МК по некоторым данным лучше, чем результаты изолированной реваскуляризации миокарда при ИМН; однако в отдаленном периоде (5 лет) разницы в качестве жизни и выживаемости этих пациентов не выявлено (ОюсЫо, М.Б. е1 а1., 2004; МШаЦеую Т. й а1., 2007). С другой стороны актуальной остается проблема прогрессирования митральной регургитации после реваскуляризации миокарда (Бузиашвили Ю.И. и др., 2013). Очевидно, что пациент с гемодинамически значимой митральной недостаточностью после КШ имеет более высокий риск ее хирургической коррекции, чем неоперированный больной. Таким образом, оценка значимости ИМН перед операцией крайне важна и делает актуальной выбранное направление настоящего исследования.

Результаты всего множества предложенных методов коррекции ИМН противоречивы и не позволяют составить ясного представления о. показаниях и противопоказаниях к их применению. Противоречивость результатов этих методов определена гетерогенностью ИМН: она может быть следствием различных патофизиологических причинных механизмов. В развитие ИМН может вносить вклад изменение геометрии ЛЖ, замедление внутрилевожелудочкового проведения, диссинхрония, нарушение кровоснабжения и папиллярная дисфункция. В данном исследовании индивидуализирован подход к пациентам с ИМН, в зависимости от причинных механизмов ее возникновения.

Степень разработанности проблемы. До настоящего времени, не смотря на большое число исследований и публикаций по теме ИМН, существует множество вариантов ее коррекции (\Vobbe Войта е1 а1., 2010), однако нет единой хирургической концепции лечения этих пациентов. В каких

случаях имеется необходимость в выполнении дополнительной процедуры на МК одновременно с КШ при легкой или умеренной степени митральной регургитации? Исследование Lam В.К. и соавторов показывает, что если у пациента до операции была ИМН, то она сохраняется в 40-60% случаев после выполнения изолированного КШ (Lam В.К. et al., 2005). Это значит, что около половины пациентов с ИМН в отдаленном послеоперационном периоде могут иметь легочную гипертензию и сердечную недостаточность (Щеглова Ю.М. и др., 2011; Grigioni, F. et al., 2005). Высокий риск повторной кардиохирургической операции по поводу сформировавшейся после КШ выраженной митральной регургитации остается серьезной хирургической проблемой.

С другой стороны, по данным Mihaljevic Т., при оценке отдаленных результатов сочетанных хирургических процедур и изолированного КШ разницы в функциональном статусе пациентов не выявлено (Mihaljevic T. et al., 2007). Традиционный подход при выраженной ИМН состоит в том, что выполнение операции КШ должно дополняться открытой коррекцией митральной недостаточности (Filsoufi F. et al., 2005). При этом риск выполнения сочетанного вмешательства выше: госпитальная летальность в этих случаях может достигать 17,4% (Magne, J. et al., 2009) по сравнению с 35% при выполнении изолированного КШ (Aklog L. et al., 2001; Calafiore A.M. et al., 2004). Таким образом, вопрос о необходимости открытой коррекции ИМН при выполнении КШ остается дискутабельным. Считается, что коррекция легкой митральной регургитации не требуется, коррекция выраженной - в большинстве случаев имеет абсолютные показания. Более сложным и вместе с тем актуальным представляется вопрос выбора метода коррекции умеренной митральной регургитации. Ведь тот факт, что ИМН может сохраниться приблизительно в половине случаев после изолированного КШ (Lam В.К. et al., 2005), может быть трактован по-разному. У половины пациентов ИМН сохраняется после операции КШ, а у другой половины — митральная регургитация уменьшается или исчезает. Таким образом, хирургическая тактика в отношении умеренной митральной регургитации остается еще одной проблемой лечения ИМН.

Многочисленные современные публикации о реконструктивных вмешательствах на МК и новых альтернативных подходах при данной патологии демонстрируют огромное многообразие различных методов коррекции митральной регургитации. В данном исследовании индивидуализирован хирургический подход к пациентам, в зависимости от причинных механизмов возникновения ИМН.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения пациентов с ишемической митральной недостаточностью путем совершенствования лечебно-диагностической тактики и определения наиболее адекватного варианта ее коррекции.

Задачи исследования.

1. Исследовать гистоструктуру папиллярных мышц митрального клапана для оценки возможности и субстрата для потенциальной реваскуляризации папиллярных мышц.

2. Изучить существующие тенденции лечения пациентов с ишемической митральной недостаточностью и результаты используемых методов коррекции этой патологии.

3. Изучить эхокардиографические особенности ишемической митральной недостаточности и механизмы нарушения функции митрального клапана у пациентов с данной патологией.

4. Выявить особенности поражения коронарного русла у пациентов с ишемической митральной недостаточностью и определить важные в формировании ремоделирования левого желудочка артериальные бассейны.

5. Оценить результаты реконструктивных вариантов коррекции ишемической митральной недостаточности, изолированного коронарного шунтирования, сердечной ресинхронизирующей терапии и выявить критерии выбора метода коррекции данной патологии.

Научная новизна исследования. Исследование гистологической картины папиллярных мышц МК при ИМИ позволило впервые продемонстрировать, что реваскуляризация папиллярных мышц потенциально возможна у большинства пациентов, так как удельный объем кардиомиоцитов в основании папиллярных мышц в среднем составляет 79,3%.

На основании использования статистических методов продемонстрировано, что у пациентов с умеренной ИМИ и неадаптивным ремоделированием ЛЖ целесообразно выполнение сочетанной операции КШ и пластики МК на опорном кольце. При умеренной ИМН без нарушения геометрии ЛЖ можно рассчитывать на разрешение митральной регургитации после изолированного КШ.

Определены критерии дифференцированного подхода при выполнении реконструктивных вмешательства на МК при ИМН. Он заключается в резекции вторичных хорд передней створки МК при ее избыточном натяжении в дополнении к рестриктивной митральной аннулопластике, и в имплантаций ЗЭ-

формы опорного седловидного кольца у пациентов с избыточным натяжением задней створки МК.

Теоретическая и практическая значимость работы. Работа посвящена исследованию результатов хирургического лечения пациентов с ИМН, а также исследованию гистологической картины папиллярных мышц МК при данной патологии.

Усовершенствован комплексный диагностический подход, позволяющий определять механизмы несостоятельности МК при ИМН и оптимизировать существующие варианты его реконструкции. Изучен алгоритм диагностики патологии МК при ИМН, что позволило индивидуально устанавливать показания к хирургической коррекции этого порока. Показана значимость ультразвуковых методов исследования в оценке функции МК и миокарда ЛЖ, и на их основе установлены показания к выполнению операций.

Усовершенствован комплексный диагностический подход, позволяющий определять механизмы несостоятельности МК и оптимизировать существующие варианты его реконструкции. Изучен алгоритм диагностики патологии МК при ИМН, что позволило индивидуально устанавливать показания к хирургической коррекции этого порока.

Методология и методы исследования.

Данная работа представлена клиническим исследованием. При ее выполнении использовались общенаучные (сравнение, наблюдение, анализ, обобщение и др.) и частно-научные (клинический, инструментальный, лабораторный, статистический) методы. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов.

Первым этапом изучена отечественная и зарубежная литература, посвященная проблеме хирургического лечения ИМН. Всего проанализировано 243 источника, из них отечественных - 65, зарубежных - 178. На втором этапе выполнено гистологическое исследование папиллярных мышц МК при ИМН. Исследовано 32 гистологических препарата основания переднелатеральной и заднемедиальной папиллярных мышц МК при ИМН (22 гистологических препарата исследуемой группы) и без нее (10 препаратов контрольной группы). При микроскопии препаратов определялась оценка различия распределения показателей морфометрии сосудов и удельного веса кардиомиоцитов в срезе. Таким образом, определялись гистологические критерии возможности реваскуляризации папиллярных мышц МК при ИМН. На третьем этапе исследования были обследованы пациенты с ИМН и ИБС. Проанализированы

непосредственные и отдаленные результаты различных методов хирургического лечения исследуемых пациентов.

Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова МО РФ.

Клиническая характеристика пациентов, методов обследования и хирургического лечения. Всего обследовано 143 пациента оперированных в клинике (хирургии усовершенствования врачей) №1 имени П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2005 по 2010 год. Всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), фиброгастродуоденоскопию, лабораторный контроль, коронарографию. На основании обследования произведен анализ полученных результатов, выявлены особенности эхокардиографической картины и поражения коронарного русла при ИМН; пациентам были определены показания к различным операциям.

Первую группу составили 40 пациентов с ИМН, которым была выполнена сочетанная операция КШ и пластики МК. Вторую - 62 пациента с ИМН, которым была выполнена операция изолированного КШ без вмешательства на клапане. Третью - 41 пациент с ИБС без митральной регургитации, которым также выполнялась операция изолированного КШ. Изучение до-, интра- и послеоперационного статуса третьей группы пациентов было необходимо для понимания клинико-эхокардиографических особенностей, особенностей поражения коронарного русла у пациентов с ИМН и пациентов с ИБС без митральной регургитации.

Распределение пациентов групп по возрасту производилось в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Согласно данной классификации возраст до 44 лет считается молодым, от 45 до 59 - средним, от 60 до 74 - пожилым, от 75 до 89 - старческим, люди от 90 лет и старше считаются долгожителями. Средний возраст пациентов первой группы составил 63,6±9,4 (46 - 81) лет, во второй - 63,8±11,1 (42 - 85) лет, в третьей - 57,2±9,4 (40 - 73) лет. Распределение пациентов в группах в соответствии с возрастными категориями статистически значимо отличалось (Х2= 17,337; р=0,008): группа пациентов с ИБС без митральной регургитации (третья группа) представилась более молодой.

Во всех фуппах преобладали мужчины (95% в 1-й группе, 88% - во 2-й, 96% — в третьей): статистически значимых различий по полу не выявлено (Х2=5,455; р=0,065). По количеству перенесенных ИМ в анамнезе группы также не имели различий (х2=4,040; р=0,400). Группы также не отличались (х2=1,249; р=0,536) по встречаемости постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП). По другим показателям: степень артериальной гипертензии, функциональный

класс сердечной недостаточности, наличию сопутствующей патологии и атеросклероза других артериальных бассейнов также не было отмечено статистически значимых различий в группах.

Всем пациентам первой и второй группы выполняли КШ. В первой группе КШ дополнялась реконструктивной операцией на МК. Пластика МК всегда заключалась в рестриктивной митральной аннулопластике и дополнялась резекцией вторичных хорд (у 14 пациентов первой группы в случаях выраженного натяжения передней створки МК и ее деформации в виде «крыла чайки»). При значительном натяжении задней створки МК (9 пациентов первой группы) тип кольца для рестриктивной аннулопластики МК менялся на седловидное (ЗО-формы).

Внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБКП) применялся превентивно и устанавливался до операции. Критерии использования ВАБКП были следующие: гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии (JIKA) и (или) эквивалент поражению ствола JIKA и исходный дооперационный уровень фракции выброса (ФВ) ЛЖ менее чем 40%.

Искусственное кровообращение (ИК) проводилось стандартно, по общепринятым методикам. Для защиты миокарда использовалась кровяная холодовая кардиоплегия в оригинальной модификации, принятой в первой клинике (хирургии усовершенствования врачей) (Хубулава Г.Г. и др., 2009, 2013).

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера в стандартной конфигурации. Использовался табличный редактор Microsoft Excel в составе пакета программ Microsoft Office 2010. Для статистического анализа использовались пакеты прикладных программ Statistica for Windows 8.0. При анализе данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных и качественных показателей в группах.

В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных, оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка, оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках по Т-критерию Стьюдента, проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку. Статистическая обработка данных проводилась в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резванцев М.В., 2011).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Субстрат для реваскуляризации в папиллярных мышцах митрального клапана, представленный достаточным количеством кардиомиоцитов (в среднем 79,3% площади среза), и возможность реваскуляризации, представленная удовлетворительной пропускной способностью кровеносного русла, существуют при ишемической митральной недостаточности.

2. Наличие неадаптивного ремоделирования левого желудочка у пациентов с умеренной ишемической митральной регургитацией является показанием к ее коррекции.

3. У пациентов с умеренной ишемической митральной недостаточностью без ремоделирования левого желудочка изолированное коронарное шунтирование эффективно в отношении митральной регургитации.

4. Применение комплексных методов защиты миокарда и внутриаортального баллонного контрпульсатора при ишемической митральной недостаточности определяет возможность выполнения сочетанной операции коронарного шунтирования и пластики митрального клапана.

5. Пациентам с ишемической митральной недостаточностью, у которых имеется увеличение комплекса QRS более 0,14 мс, полная блокада левой ножки пучка Гиса и внутрилевожелудочковая диссинхрония, рекомендована сердечная ресинхронизирующая терапия и стентирование коронарных артерий.

Степень достоверности результатов настоящего исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п=143) с использованием современных методов исследования, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Результаты исследования и рекомендации по совершенствованию диагностической и лечебной хирургической тактики у пациентов с ИМН внедрены в практику работы клиники (хирургии усовершенствания врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, отделения сердечно-сосудистой хирургии Городской Мариинской больницы города Санкт-Петербурга, отделения сердечно-сосудистой хирургии Республиканской больницы имени В.А. Баранова города Петрозаводска.

Основные материалы диссертации изложены в докладах на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, XV (2010 г.), XVI (2011 г.), XVII (2012 г.), XVIII (2013 г.), на XV Ежегодной весенней сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (г. Москва,

2010 г.), на 60 Международном конгрессе европейского общество сердечнососудистых и эндоваскулярных хирургов (г. Москва, 2012 г.).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: первая кафедра хирургии (усовершенствования врачей) и кафедра госпитальной терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Личный вклад автора заключался в формировании темы исследования, плана ее работы. Цель и задачи исследования, основные положения также были сформулированы лично автором. Содержание работы разработано автором на основании целенаправленных исследований. Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении всех пациентов настоящего исследования, в их обследовании на дооперационном и послеоперационном этапах, а также в отдаленном послеоперационном периоде. Автором сформирована база данных, проведены обобщение и статистический анализ полученных результатов. Автор лично участвовал в подготовке публикаций по материалам диссертационного исследования.

Публикации.

Результаты проведенных исследований по теме диссертации опубликованы в 16 печатных работах, в том числе 4 работы из списка печатных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинико-эхокардиографической характеристики, особенностей поражения коронарного русла пациентов с ишемической митральной недостаточностью, результатов гистологических исследований, результатов хирургического лечения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Работа изложена на 174 листах машинописи, иллюстрирована 27 рисунками, содержит 25 таблиц. Список литературы представлен 243 источником, из которых 65 отечественных и 178 иностранных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эхокардиографические особенности пациентов с ишемической митральной недостаточностью

Для оценки эхокардиографических особенностей ИМН произведен сравнительный анализ эхокардиографических показателей у пациентов с ИМН (пациенты первой и второй групп) и пациентов с ИБС без митральной регургитации (пациенты третьей группы). Исследуемая группа (получена объединением первой и второй групп) состояла из 102 пациентов с ИМН, контрольная — из 41 пациента с ИБС без митральной регургитации (третья группа).

Ремоделирование ЛЖ у пациентов с ИБС может быть адаптивным и неадаптивным. Данные типы ремоделирования отражают сферичность ЛЖ и его гипертрофию. Статистически чаще в исследуемой группе встречались пациенты с измененной геометрией ЛЖ. Лишь у 13 (12,7%) пациентов при ИМН была неизмененная геометрия ЛЖ. Тогда как в контрольной группе неизмененная геометрия ЛЖ встречалась чаще (%2=4,281 р=0,039): у 32 (78,0%) пациентов. Сам факт наличия ИМН в 87,3% случаев говорит об измененной геометрии ЛЖ, то есть о той или иной форме ремоделирования ЛЖ.

Другой морфологической сущностью ремоделирования ЛЖ является увеличение камер сердца. Очевидно, что прогрессирование ИМН ведет к дилатации левых камер сердца. Поперечный размер левого предсердия (ЛП) и ЛЖ при ИМН больше (р<0,001). В группе пациентов с ИМН поперечный размер ЛП в среднем составил 47±5,3 мм, в контрольной - 40±3,9 мм. Конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ был также больше в группе пациентов с ИМН (р<0,05), чем в контрольной группе. КДР ЛЖ в группе пациентов с ИМН в среднем составил 55±7 мм, в контрольной группе - 50,9±4,98 мм.

Пациенты с ИМН имели более низкую ФВ ЛЖ, чем пациенты с ИБС без митральной недостаточности (%2=8,849 р=0,012). Среди пациентов с ИБС, протекающей без митральной регургитации, нет пациентов с ФВ ЛЖ менее 30%, все пациенты исследования с такой ФВ ЛЖ - это пациенты с ИМН. Более половины пациентов с ФВ ЛЖ 30-49% представились пациентами с ИМН, а при ФВ ЛЖ 50% и выше превалировало число пациентов с ИБС без митральной регургитации над таковым при ИМН. Гипертрофия миокарда ЛЖ более выражена в группе пациентов с ИМН (х2=7,860 р=0,019).

Таким образом, течение ИБС имеет предпосылки для «развития» в ИМН. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) приводит к запуску механизмов компенсации сниженного миокардиального резерва, что

обуславливает ремоделирование ЛЖ, его гипертрофию и дилатацию камер сердца. Сниженная ФВ ЛЖ чаще встречается при ИМН в сравнении с пациентами с ИБС без митральной регургитации. Статистически чаще пациенты с ИМН имеют гипертрофию миокарда ЛЖ и дилатацию левых камер сердца в сравнении с пациентами с ИБС без митральной регургитации. Эхокардиографически определяются два основных причинных механизма ИМН: ограничение систолического движения створок МК и дилатация митрального кольца. Еще одним патофизиологическим механизмом ИМН у пациентов с ИМН может быть внутрилевожелудочковая диссинхрония и (или) замедление проведения импульса по проводящей системе ЛЖ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса.

Гистоструктура папиллярных мышц митрального клапзня при ишемической митральной недостаточности

Разницы в двух дополнительных группах гистологического исследования по удельному весу кардиомиоцитов в срезе папиллярных мышц не выявлено (р=0,061). Субстрат для реваскуляризации не отличался в них: при наличии ИБС и без нее папиллярные мышцы МК представлены схожим удельным весом кардиомиоцитов, то есть субстрат для реваскуляризации в папиллярных мышцах МК есть как при ИМН так и в «норме». В исследуемой группе при ИМН в среднем удельный объем кардиомиоцитов составил 79,3% от общей площади среза основания папиллярной мышцы, в контрольной -80,3%.

Выявление же участков кардиосклероза в двух группах отличалось (хг= 11,209; р<0,001): в 18 препаратах папиллярных мышц МК исследуемой группы (81,8%) встречался выраженный очаговый и(или) диффузный кардиосклероз, в контрольной группе - в 2 препаратах (20,0%).

Такие же статистически значимые различия отмечены при оценке периваскулярного склероза в группах. В 21 препарате поперечных срезов папиллярных мышц митрального клапана исследуемой группы (95,5%) встречался выраженный периваскулярный склероз. В контрольной группе - в 3 гистологических препаратах (30,0%).

Основные показатели морфометрии сосудов представились схожими в обеих группах. Наибольшую ценность для оценки потенциальной возможности реваскуляризации папиллярной мышцы МК представляет индекс Керногана, который отражает пропускную способность кровеносных сосудов микроциркуляторного русла. Эта величина есть отношение толщины средней оболочки сосудистой стенки к ширине просвета сосуда. Пропускная

способность кровеносных сосудов микроциркуляторного русла папиллярных мышц МК при ИМН и в «норме» схожи (р=0,459). Индекс Керногана в основании передне-латеральной группы папиллярных мышц МК при ИМН составил в среднем 1,5, а в контрольной группе - в среднем 1,74. Индекс Керногана в основании задне-медиальной группы папиллярных мышц МК при ИМН в среднем составил 1,1, в контрольной группе - в среднем 1,5.

Сравнительный анализ разных патологоанатомических групп гистологических препаратов папиллярных мышц МК при ИМН и без нее выявил наличие значительного удельного веса кардиомиоцитов. Однако при ИБС в папиллярных мышцах МК чаще встречаются области очагового и (или) диффузного кардиосклероза и периваскулярного склероза. При этом удельный объем кардиомиоцитов в срезе основания папиллярной мышцы МК статистически не отличался: в среднем 79,3% для ИМН и 80,3% для контрольной группы.

Число сосудов в основании папиллярных мышц МК статистически не отличалось при ИМН и в контрольной группе (р=0,768). Также статистически не отличался индекс Керногана в группах. То есть не выявлено различий в пропускной способности кровеносных сосудов микроциркуляторного русла папиллярных мышц при ИМН и в «норме». Таким образом, реваскуляризация миокарда потенциально перспективна в отношении папиллярной дисфункции и имеет субстрат для реваскуляризации представленный достаточным количеством кардиомиоцитов в папиллярных мышцах МК при ИМН.

Результаты хирургического лечения пациентов с ишемической митральной недостаточностью

У всех пациентов первой группы применение дифференцированного подхода и воздействие на «причинные» механизмы ИМН при выполнении пластики МК позволило уменьшить митральную регургитацию до легкой степени или полностью ее разрешить, тогда как исходный уровень ИМН у них соответствовал умеренной и выраженной степени. Применение методики резекции вторичных хорд у пациентов с выраженным натяжением передней створки МК в сочетании с рестриктивной митральной аннулопластикой привело к устранению деформации передней створки МК у всех пациентов после этой процедуры и к исключению митральной регургитации. Имплантация седловидной формы ЗЭ-кольца также во всех 9 случаях оказалась эффективной в отношении уменьшения степени митральной регургитации до гемодинамически незначимой.

Во второй группе после операции изолированного КШ у 17 (27,4%) пациентов сохранилась умеренная и выраженная степень ИМН, тогда как до операции степень митральной регургитации у большинства пациентов (62,9%) была легкой. У пациентов с выраженной ИМН после операции изолированного КШ при ЭхоКГ сохранились все механизмы, определяющие наличие митральной регургитации: дилатация митрального кольца и натяжение створок МК.

Таким образом, снижение ИМН до легкой степени и ее отсутствие после операции чаще встречалось в первой группе пациентов в сравнении со второй (р<0,001). Результатом сочетанной операции КШ и пластики МК явилось отсутствие митральной регургитации или ИМН легкой степени, а после изолированного КШ чаще в сравнении с первой группой встречались пациенты с гемодинамически значимой умеренной и выраженной митральной регургитацией, отдаленный прогноз которых неблагоприятен в силу сохранения механизмов развития ХСН и легочной гипертензии. Послеоперационная степень ИМН после сочетанной операции КШ и пластики МК (первая группа) и после изолированного КШ (вторая группа) предмставлена в таблице 1.

Таблица 1.

Послеоперационная степень ишемической митральной недостаточности после сочетанной операции коронарного шунтирования и пластики митрального клапана (первая группа) и после изолированного коронарного шунтирования (вторая группа), р<0,001

Первая группа Вторая группа Оценка значимости

Абс % Абс % различий распределений

ИМН 0 ст. 27 67,5 6 9,7

ИМН 1 ст. 13 32,0 39 62,9 ^=40,503

ИМН 2 ст. 0 0,0 15 24,2 р<0,001

ИМН 3 ст. 0 0,0 2 3,2

Всего 40(100%) 62 (100%)

В послеоперационном периоде у пациентов обеих групп отмечен прирост фракции выброса левого желудочка. Динамика средней фракции выброса левого желудочка у пациентов двух групп представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Дооперацмонная н послеоперационная величина фракции выброса левого желудочка в исследуемых группах пациентов, % (р<0,001)

Дооперационная Послеоперационная

Группа ФВ ЛЖ ФВ ЛЖ

Минимальная Средняя ! Максимальная 1 Минимальная Средняя Максимальная

1-я 21 41,3 57 23 49 65

2-я 17 49,6 67 23 54 67

Неосложненное течение раннего послеоперационного периода отмечено у 73 (71,6%) пациентов из общего числа пациентов (102 человека). Различные осложнения встречались у 27 (28,4%) пациентов. Госпитальная летальность среди пациентов первой группы составила 5,0% (2 пациента), второй группы -4,8% (3 пациента). Статистических различий в показателе летальности и встречаемости различных осложнений в раннем послеоперационном периоде в группах не выявлено.

Таблица 3.

Структура и частота госпитальных осложнений у пациентов с

ишемической митральной недостаточностью

Первая группа Вторая группа Оценка значимости различия распределений

о "8 5? о ю <3

Острая СН 2 5,0% 8 12,9% />=1,717 р=0,190

Кровотечение, повторная стернотомия и гемостаз 2 5,0% 2 3,2% /'=0,203 р=0,652

ИМ 3 7,5% 3 4,8% /'=0,311 р=0,577

Неврологические осложнения 2 5,0% 1 1,6% /'=0,977 р=0,322

Плевролегочные осложнения 3 7,5% 2 3,2% /'=0,953 р=0,329

Нагноение послеоперационной раны 1 2,5% 2 3,2% /'=0,045 р=0,832

Впервые возникшие нарушения ритма сердца (ФП) 1 2,5% 1 1,6% /'=0,099 р=0,752

Отдаленные результаты были отслежены у 34 (85,0%) пациентов первой группы и у 50 (80,6%) - второй группы. Выявлено, что в отдаленном периоде статистически чаще (в 22,0% случаев) встречается рецидив ИМН после изолированного КШ (22,0%), тогда как после пластики МК в сочетании с КШ рецидив встречался лишь у одного пациента (2,9%).

Таблица 4.

Структура и встречаемость осложнений в отдаленном послеоперационном

периоде наблюдения, %

Вид осложнения Первая группа Вторая группа Оценка значимости различий распределений

Абс. £ Абс. £

Летальность 1 2,9 2 4,0 ^=0,065; р=0,797

Декомпенсация ХСН 2 5,9 5 10,0 /г=0,449; р=0,503

Рецидив ИМН 2-3 степени 1 2,9 11 22,0 *г=6,004; р=0,014

Имплантации ПЭКС 2 5,9 1 2,0 Хг=0,886; р=0,347

Стентирование коронарных артерий 1 2,9 1 2,0 Х2=0,0П; р=0,781

Отдельного анализа заслуживают результаты сердечной ресинхронизирующей терапии у 18 пациентов с ИМН и диссинхронией ЛЖ. У 17 пациентов второй группы в отдаленном периоде после изолированного КШ и у 1 пациента первой группы после КШ в сочетании с пластикой МК сформировалась диссинхрония ЛЖ. Этим пациентам была выполнена операция имплантации трехкамерного электрокардиостимулятора с функцией ресинхронизации. Основным причинным патофизиологическим механизмом митральной регургитации у этих пациентов была внутрилевожелудочковая диссинхрония. Средний возраст пациентов составил 63±9,8 (41 - 82) лет. В этой сформировавшейся в отдаленном периоде группе пациентов была 1 (5,6%) пациентка женского пола и 17 (94,4%) пациентов - мужского, У 10 (55,6%) пациентов один раз был анамнестически установлен ИМ, у 7 (38,9%) пациентов - 2 и более раз, у 1 (5,6%) пациентов - не было ИМ. Наличие ИМН и диссинхронии ЛЖ обуславливало ХСН 3-4 ФК ЫУНА у всех этих пациентов. В этой группе было 3 (16,7%) пациента с постоянной формой ФП, срок существования которой был 3 — 6 лет.

Диссинхрония является следствием блокады левой ножки пучка Гиса. Постишемическое ремоделирование, гипертрофия и дилатация миокарда приводят к нарушению проведения импульса по задней и передней ножкам пучка Гиса. Диаметр задней ножки пучка Гиса в несколько раз больше диаметра правой и передней: задняя ножка быстрее проводит импульс, активируя боковую стенку ЛЖ. При увеличении комплекса (}Я8>120 мс нарушение внутрижелудочкового проведения оказывает гемодинамический эффект.

Средняя степень ИМН в группе составила 1,56+0,65, минимальная - 1, максимальная - 3. С легкой степенью ИМН было 9 (50,0%) пациентов, с умеренной - 8 (44,4%), с выраженной - 1 (5,6%). У всех пациентов (100,0%) с ИМН и внутрилевожелудочковой диссинхронией отмечалось неадаптивное ремоделирование ЛЖ, КДР ЛЖ превышал 60 мм, поперечный размер ЛП более 51 мм. Среднее значение ФВ ЛЖ составляло 28,2%, минимальное - 18%, максимальное - 35%. У всех пациентов с ИМН и внутрилевожелудочковой диссинхронией отмечалось утолщение МЖП свыше 14 мм и ЗС ЛЖ свыше 13 мм.

Помимо дилатации кольца МК и избыточного натяжения митральных створок, вследствие неадаптивного ремоделирования ЛЖ, основной механизм митральной регургитации в данной группе пациентов был связан с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Нарушение внутрилевожелудочковой проводимости приводило к асинхронному движению передней и задней папиллярных мышц, что и определяло ИМН.

В данной группе пациентов имплантация кардиоресинхронизирующего устройства выполнялась после ранее выполненной реваскуляризации миокарда. КШ выполнялось пациентам данной группы от 1 до 5 лет до имплантации кардиоресинхронизирующего устройства, в среднем за 3±1,4 лет. В среднем, количество шунтируемых коронарных артерий соответствовало 2,7±0,6 (минимально - 1 шунт, максимально — 3).

Таким образом, хирургический аспект лечения ИМН требует реваскуляризации миокарда, решения вопроса о выполнении дополнительной процедуры на МК и при наличии диссинхронии ЛЖ - сердечной ресинхронизирующей терапии. Пластика МК должна бьггь патогенетически обоснованной: дифференцированный подход в реконструктивной хирургии при ИМН заключается в устранении непосредственных «причинных» механизмов митральной регургитации. Избыточное натяжение передней створки МК и ее типич1-1<\>1 а-* ИМН деформация в виде «крыла чайки» требует в дополнение к рестриктивной аннулопластике МК резекции вторичных хорд. Митральная регургитация при такой деформации обусловлена не только дилатацией кольца

МК, но и смещением точки коаптации створок апикально. Избыточное натяжение задней створки МК, встречающееся чаще при задне-нижнем ИМ или хронической ишемии в бассейне огибающей и правой коронарной артерии, требует имплантации в митральную позицию ЗБ-формы опорного кольца. Это обеспечивает лучшее позиционирование задней створки МК при коаптации.

У всех пациентов с ИМИ и внутрилевожелудочковой диссинхронией исходно до операции отмечено снижение ФВ ЛЖ ниже 35% и увеличение КДР ЛЖ более 60 мм. Также у этих пациентов имеется полная блокада левой ножки пучка Гиса, замедление внутрижелудочкового проведения, выражающееся удлинением комплекса (^ИЗ более 0,14 мс и наличие ХСН 3-4 ФК ТЧУНА. Таким образом, эта группа пациентов не сопоставима с исходными первой и второй группами, так как имеются статистически значимые различия по показателям ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ и более выраженные проявления ХСН. В этой группе не было пациентов с 1 и 2 ФК ХСН. Очевидно, что коррекция ИМН у них при помощи реконструктивной хирургии имеет высокий риск, обусловленный сниженным миокардиальным резервом, ХСН, легочной гипертензий, объемом оперативного вмешательства. Пациенты с внутрилевожелудочковой диссинхронией в первую очередь должны рассматриваться для сердечной ресинхронизирующей терапии. Результаты этого метода коррекции оказались весьма удовлетворительными: имплантация кардиоресинхронизирующего устройства представилась относительно безопасной (не отмечено летальных исходов, ИМ, ОНМК и прочих хирургических осложнений в послеоперационном периоде), эффективной в отношении уменьшения степени ИМН (р<0,001), явлений ХСН, увеличения ФВ ЛЖ (р<0,001) и субъективного самочувствия пациента.

ВЫВОДЫ

1. Субстрат для реваскуляризации в папиллярных мышцах митрального клапана представлен достаточным (в среднем 79,3% от площади среза) удельным объемом кардиомиоцитов и удовлетворительной пропускной способностью микроциркуляторного русла.

2. Эхокардиографическими особенностями ишемической митральной недостаточности являются не только дилатация митрального кольца, но и ремоделирование левого желудочка (адаптивное или неадаптивное), обуславливающее апикальное натяжение передней или задней створок митрального клапана, а также — внутрилевожелудочковая диссинхрония.

3. Ишемическая митральная недостаточность может развиваться не только при многососудистом поражении коронарного русла, но и при

сочетании поражений передней межжелудочковой с диагональной ветвью или правой коронарной артерии с огибающей ветвью.

4. При ишемической митральной недостаточности, вследствии избыточного натяжения задней створки митрального клапана, тип кольца для аннулопластики следует заменить на ЗБ-формы седловидное опорное кольцо.

5. При ишемической митральной недостаточности из-за избыточного натяжения передней створки митрального клапана в дополнении к аннулопластике митрального клапана следует выполнять резекцию вторичных хорд передней створки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эхокардиографическом исследовании пациента с ишемической митральной недостаточностью следует определять не только степень регургитации на митральном клапане, но и механизм её формирования.

2. При неизмененной геометрии левого желудочка и папиллярной дисфункции у пациента с умеренной ишемической митральной недостаточностью реваскуляризация миокарда может быть выполнена без дополнительной процедуры на митральном клапане.

3. При наличии асимметричного избыточного натяжения хорд задней створки митрального клапана показано использование ЗБ-формы колец для аннулопластики митрального клапана.

4. При неадаптивном ремоделировании левого желудочка и избыточном натяжении передней створки митрального клапана рестриктивную митральную аннулопластику целесообразно дополнять резекцией вторичных хорд передней створки.

5. При ишемической митральной недостаточности и выраженной внутрилевожелудочковой диссинхронии, хирургическую коррекцию следует начинать с имплантации кардиоресинхронизирующего устройства в сочетании с ангиопластикой и стентированием коронарных артерий.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВАБКП - внутриаортальный баллонный контрпульсатор ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК — искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда

ИМИ - ишемическая митральная недостаточность

КДР - конечно-диастолический размер

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛК А - левая коронарная артерия

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МК - митральный клапан

ПЭКС - постоянный электрокардиостимулятор

СН - сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ для опубликования основных научных результатов диссертации:

1. Ишемическая митральная недостаточность: патогенетически обоснованные хирургические подходы / Г.Г. Хубулава, М.Г. Алексанян, С.П. Марченко, А.Б. Наумов, Р.Б. Бадуров, H.H. Шихвердиев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2012. - Т. 1. - С. 301-304.

2. Коррекция выраженной митральной регургитации путем имплантации кардиоресинхронизирующего устройства / М.В. Диденко, B.C. Никифоров, М.Г. Алексанян, А.В, Цыганов, Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко // Вестник аритмологии. - 2012. - №68. - С. 63-65.

3. Пластика митрального клапана в сочетании с коронарным шунтированием у пациентов с ишемической митральной недостаточностью / Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко, М.Г. Алексанян, В.В. Сизенко, В.А. Кривопалов, A.C. Кусай, А.Б. Наумов, А.Е. Сухарев, A.M. Волков // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2013. - № 1 (41) - С. 6-10.

4. Проблема выбора пластического материала в реконструктивной хирургии сердца / H.H. Шихвердиев, И.И. Аверкин, Д.М. Дарвиш, С.П. Марченко, М.Г. Алексанян // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2013. - Т. 172.-№1.-С. 116-119.

Статьи и тезисы докладов:

5. Выбор метода хирургической коррекции ишемической митральной недостаточности / H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко, М.Г. Алексанян // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 15-го съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2009. - Том 10. - №6. - С. 29.

6. Особенности поражения коронарного русла у больных с ишемической митральной недостаточностью / H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко, М.Г. Алексанян // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 15-го съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2009. - Том 10. - №6. - С. 77.

7. Хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности / М.Г. Алексанян, С.П. Марченко, H.H. Шихвердиев // Сборник тезисов Второй научно-практической конференции кардиохирургов Северо-западного региона России. - Петрозаводск, 2009. - С. 14.

8. Гистологическая картина папиллярных мышц митрального клапана при ишемической митральной недостаточности // H.H. Шихвердиев, B.C. Чирский, М.Г. Алексанян, С.П. Марченко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 14-й ежегодной сессии ССХ. - Москва, 2010. - Том 11. -№3. - С. 95.

9. Клинико-эхокардиографические особенности выраженной хронической ишемической митральной недостаточности / Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко, М.Г. Алексанян, Э.Х. Настуев, E.H. Пухова, Н.Г. Лукьянов, А.Б. Наумов // Бюллетень научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, сердечно-сосудистые заболевания. - Москва, 2010. - Том 6.-№ 11.-С. 237.

10. Коронарное шунтирование у больных с ишемической митральной недостаточностью // H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко, М.Г. Алексанян // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 14-й ежегодной сессии ССХ. -Москва, 2010.-Том 11.-№3.-С. 94.

11. Коррекция клапанных пороков в сочетании с вмешательствами на коронарных артериях: пути снижения летальности и выбор тактики лечения / Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко, Н.Г. Лукьянов, А.Б. Наумов, A.C. Поваренков, Д.Ю. Романовский, М.Г. Алексанян // Бюллетень научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, сердечнососудистые заболевания. - Москва, 2010. - Том 6. - № 11. - С. 149.

12. Открытая коррекция ишемической митральной недостаточности в сочетании с коронарным шунтированием / H.H. Шихвердиев, С.П. Марченко, М.Г. Алексанян // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 14-й ежегодной сессии ССХ. - Москва, 2010. - Том 1. - №3. - С. 94.

13. Патогенетические механизмы митральной недостаточности ишемического генеза / М.Г. Алексанян, Э.Х. Настуев, E.H. Пухова, Н.Г. Лукьянов, С.П. Марченко // Бюллетень научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва, 2010. - Том 6. - № 11. - С. 238.

14. Результаты изолированной реваскуляризации миокарда при ишемической митральной недостаточности / М.Г. Алексанян, И.И. Аверкин,

В.В. Сизенко, Р.Б. Бадуров // Сборник тезисов итоговой конференции научного общества хирургов ВМедА. - СПб, 2010. - С. 3-4.

15. Эхокардиографическая диагностика механизмов формирования митральной недостаточности / Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко, Э.Х. Настуев, М.Г. Алексанян // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, Сердечнососудистые заболевания, приложение. - Москва, 2011. - Том 12,-№6. - С. 225.

16. CABG and mitral valve restrictive annuloplasty in patients with ischemic mitral regurgitation / M. Aleksanyan, G. Khubulava, S. Marchenko, N. Shikhverdiev // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. — 2011. — Vol. 12. — P. 540.

Формат.60х84/16 Заказ № 835

Подп исано в печать 2 Is 10.14

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. АкадемикаЛебедева, 6.