Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение функциональной митральной регургитации и нарушений трансмитрального кровотока у больных с осложненными формами ИБС

На правах рукописи

Жслнов Владимир Васильевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ И НАРУШЕНИЙ ТРАНСМИТРАЛЬНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЁННЫМИ ФОРМАМИ ИБС

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора .медицинских наук

Москва-2007

003065118

. Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова Росздрава

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Дворецкий Леонид Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава Мартынов Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

ГОУ ВПО РУДН Моисеев Валентин Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН ГУ РНЦХ им. академика

Б.В.Петровского Сандриков Валерий Александрович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится__ 2007 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.040.05 в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адрес: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Актуальность исследования

Проблема выживаемости, качества • жизни и восстановления трудоспособности больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), во многом определяется не только величиной поражения миокарда, но также развивающимися осложнениями заболевания и лечебной тактикой. В ряде последних работ показано [Уш ЭР, Еппяиег-Багапо М, ТпЬошНоу С, е! а1., 2000, С^юш р, Еппчиег-Загапо М., Zehr КЛ. е1 а1., 2001], что у 40% больных трансмуральным или крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ) развивается функциональная митральная регургитация (ФМР),. а смертность в этой группе достигает 36% больных. Пятилетняя выживаемость больных инфарктом миокарда с тяжёлой ФМР не превышает 40% против 72% больных без ФМР.

Функциональная митральная регургитация развивается при инфаркте миокарда в результате локальной или генерализованной дисфункции левого желудочка (ЛЖ) у больных с нормальными створками и хордами. Важную роль в ее развитии играет изменение формы ЛЖ от эллипсоидной до сферической, ведущее к перемещению папиллярных мышц [Копо Т. е! а!., 1992], ограничению подвижности митрального клапана и нарушению смыкания створок [Рад§1апо Р. е1 а1., 2000]. Дилатация кольца митрального клапана и некоторые другие факторы влияют на появление и развитие ФМР.

Разработка оптимальных клинических методов ранней диагностики ФМР и влияния её на диастолический трансмитральный кровоток (ДТМП) является перспективным направлением исследований этой актуальной кардиологической проблемы. В настоящее время известно, что нарушение спектра и параметров трансмитрального диастолического потока крови у больных с достаточно хорошей сократимостью ЛЖ приводит к развитию диастолической сердечной недостаточности (СН). Изучение нарушений диастолического трансмитралыюго потока (ДТМП), их роли в патогенезе СН у больных с осложненными формами ИБС (ФМР, брадиаритмии) позволит определить место медикаментозных и немедикаментозных (инвазивных) воздействий, направленных на нормализацию

трансмитрального кровотока. Это даст возможность замедлить прогрессирование СН, улучшить прогноз этой группы пациентов. Изучение данной актуальной проблемы послужит стимулом для дальнейших углубленных исследований в этой научной области кардиологии.

Цель исследования Разработать диагностические подходы и методы коррекции функциональной митральной регургитации и нарушений диастолического трансмитрального кровотока у больных с осложнёнными формами ИБС.

Задачи исследования

1. Изучить основные количественные показатели регургитационного потока крови: площадь регургитационного отверстия, регургитационный объём и фракцию регургитации с использованием методов количественной допплер-ЭхоКГ (PISA- и Q-DE-методы) у больных ОИМ с ФМР.

2. Сопоставить результаты определения количественных показателей ФМР, рассчитанных методом цветового допплеровского картирования проксимального сходящегося потока регургитации (PISA-метод) с результатами количественной допплер-ЭхоКГ (Q-DE-метод) у больных ОИМ.

3. Определить клиническое значение основных количественных показателей ФМР у больных ОИМ, являющихся наиболее значимыми (информативными) для оценки тяжести митральной регургитации.

4. Разработать классификацию степени тяжести ФМР у больных ОИМ, основываясь на величине фракции регургитации, рассчитанной по данным допплер-ЭхоКГ (PISA и Q-DE-методов).

5. Изучить влияние митральной регургитации на ДТМП у больных ОИМ, осложнённым ФМР.

6. Проанализировать эффективность и безопасность применения каптоприла и валсартана у больных ОИМ с наличием ФМР.

7. Исследовать возрастные особенности нарушения диастолического трансмитрального потока крови, диастолической и систолической функций ЛЖ у

больных ИБС пожилого и старческого возраста с брадиаритмиями и оценить клинико-гемодинамический эффект различных методов электрокардиостимуля -ции.

8. Оценить клинико-гемодинамическую эффективность каптоприла у пожилых больных ИБС с брадиаритмиями в процессе временной электростимуляции сердца.

Научная новизна исследования

Изучены количественные показатели ФМР у больных ОИМ и оценено их влияние на клинико-гемодинамические показатели и процессы ремоделирования ЛЖ в остром периоде заболевания.

Показана принципиальная возможность и методически разработано сочетанное использование количественной допплер-ЭхоКГ с цветовым картированием области сходящегося регургитационного потока для повышения точности оценки регургитационного потока и выраженности митральной регургитации у больных ОИМ.

Разработана классификация степеней тяжести митральной регургитации у больных ОИМ с ФМР на основании величины фракции регургитации, позволяющая объективизировать тяжесть регургитации, определять прогноз и тактику лечения больных ОИМ, осложнённым ФМР. Оценена клинико-гемодинамическая эффективность и безопасность ингибиторов АИФ и антагонистов ангиотензиновых рецепторов у больных ОИМ, осложнённым ФМР.

Изучены возрастные особенности изменения ДТМП и систолической функции ЛЖ у больных ИБС на фоне брадиаритмии и их роль в развитии СН. Оценено влияние различных видов временной ЭКС на ДТМП и систолическую функцию ЛЖ у больных ИБС пожилого и старческого возраста с брадиаритмиями.

Показана возможность немедикаментозной коррекции гемодинамических нарушений у больных ИБС пожилого и старческого возраста с помощью двухкамерной ЭС с оценкой влияния различного АВ-интервала на трансмитральный кровоток и сократимость ЛЖ.

Оценена гемодинамическая эффективность ингибитора АПФ каптоприла у больных ИБС пожилого и старческого возраста с искусственным водителем ритма в зависимости от метода ЭС и показателей диастолического трансмитрального кровотока.

Практическая значимость

Проведённые исследования позволили составить более точное представление о взаимосвязи ФМР, трансмитральных потоков крови, систолической и диастолической функций ЛЖ и состояния гемодинамики у больных различными формами ИБС.

Для объективной оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания у больных ОИМ с ФМР необходимо определение количественных показателей регургитации: фракцию регургитации, площадь регургитациоиного отверстия и регургитационный объём.

С целью более точного определения показателей ФМР у больных ОИМ необходимо сочетанное применение двух количественных допплер-ЭхоКГ методов ((З-БЕ-метод и Р18А-метод). Результаты измерения фракции регургитации, объективно отражающие тяжесть ФМР, следует отражать в диагнозе, что важно для оценки состояния больного и выбора методов лечения. Для уменьшения митральной регургитации в остром периоде инфаркта миокарда, осложнённого ФМР, применение антагонистов рецепторов ангиотензина II (валсартана) полезно и безопасно.

В связи с быстрым развитием СН у больных ИБС пожилого и старческого возраста с брадиаритмиями на фоне возрастных структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы необходимо незамедлительное использование ЭКС.

Продемонстрировано, что в пожилом и старческом возрасте при выборе оптимального вида и режима временной ЭКС необходимо учитывать влияние искусственного водителя ритма на диастолическое наполнение ЛЖ, которое имеет существенное значение для гемодинамической функции сердца у

пациентов старше 60 лет. Величина АВ-интервала у больных пожилого и старческого возраста при двухкамерной ЭС не должна превышать 150 мс. Положения, выносимые на защиту

1. Функциональная митральная регургитация является одним из тяжёлых осложнений ОИМ, способствующих дилатации камер сердца, развитию СН и ухудшению прогноза.

2. Определение количественных показателей ФМР позволяет объективизировать тяжесть митральной регургитации и тактику лечебных мероприятий у больных ОИМ.

3. Для повышения точности и качества измерений ФМР необходимо использовать два метода диагностики: цветовое допплеровское картирование сходящегося потока (PISA-метод) и количественный допплер-ЭхоКГ метод (Q-DE-метод).

4. Основными показателями, определяющими тяжесть ФМР, являются фракция регургитации, площадь регургитационного отверстия и регургитационный объем.

5. Нарушение трансмитрального кровотока, вызванное АВ-диссоциацией, ухудшает диастолическое наполнение и систолическую функцию JDK, что нарушает внутрисердечную гемодинамику и ускоряет развитие СН у больных ИБС с брадиаритмиями.

6. Восстановление нормальной последовательности сокращения камер сердца и оптимизация величины АВ-интервала при двухкамерной ЭС предотвращает развитие синдрома кардиостимулятора и улучшает показатели гемодинамики у больных ИБС с брадиаритмиями.

7. Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II (валсартана) у больных ОИМ с ФМР уменьшает показатели регургитации и класс ОСН. У больных ИБС пожилого и старческого возраста с искусственным водителем ритма (ИВР) каптоприл улучшает клиническое состояние больных, систолическую и диастолическую функцию левого желудочка.

Апробация диссертации и внедрение результатов исследования

Апробация диссертации состоялась на объединённой конференции кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ММА им И.М.Сеченова и сотрудников ГКБ № 7, г. Москвы. Результаты исследований и основные методы работы используются в работе блока кардиореанимации и отделения неотложной кардиологии ГКБ №7, в научно-педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии №2 ММА им. И.М.Сеченова. По теме диссертации опубликованы 19 печатных работ. 11 публикаций представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Структура и объем работы Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, включает 37 таблиц, иллюстрирована 89 рисунками, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 72 работы отечественных и 215 - зарубежных авторов. Работа выполнена в ГОУ ММА им. И.М.Сеченова на кафедре госпитальной терапии № 2 (зав. кафедрой -д.м.н., профессор Дворецкий Л.И.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика групп обследованных больных В исследование было включено 232 больных, поступивших в блок кардиореанимации ГКБ № 7. Выделено две группы пациентов: 1-ю составили 100 больных (73 мужчины и 27 женщин) в возрасте от 34 до 84 лет (средний возраст 61.6 ± 1.0), госпитализированных с диагнозом острого трансмурального и крупноочагового инфаркта миокарда в первые 24 часа от начала заболевания.

По распространённости инфаркта миокарда больные распределились следующим образом: с трансмуральным инфарктом - 43 пациента, с крупноочаговым - 57. По локализации ИМ: с задним (нижним) - 41 пациент, с передним - 59. Пароксизм мерцательной аритмии был у 9 пациентов, фибрилляция желудочков у трёх, пароксизм желудочковой тахикардии у четырёх. Выраженность СН в остром периоде ИМ оценивали по классификации КМр (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных ОИМ с ФМР по локализации, распространённости н классу острой сердечной недостаточности (ЮШр).

Класс ОСН Локализация инфа ркта миокарда Итого

передний задний (нижний)

транс-муральный крупноочаговый транс-муральный крупноочаговый

I класс П класс III класс IV класс 8 18 j 3 7 16 3 1 3 6 1 1 2 16 8 4 20 56 15 9

Итого 32 27 11 30 100

Больных гипертонической болезнью было 42, с преходящей АУ-блокадой 1-П степени - 8, с сахарным диабетом - 7 пациентов. Диагноз инфаркта миокарда основывался на критериях, рекомендованных группой экспертов ВОЗ (1970 г.)

Пациенты включались в исследование по следующим критериям: наличие острого крупноочагового и трансмурального инфаркта миокарда, наличие ФМР; возможность чётко определить двумя допплер-ЭхоКГ методами количественные показатели ФМР.

Исключающими критериями были: патология аортального клапана, регургитация вследствие пролапса или органического поражения митрального клапана, эксцентрический поток ФМР, нарушения сердечного ритма в момент обследования.

Во вторую группу больных было включено 132 пациента ИБС с брадиаритмиями, 57 мужчин и 75 женщин. В соответствии с возрастной классификацией, принятой Европейским регионарным бюро ВОЗ (Киев, 1963), все больные были разделены на 3 группы: 1 группа (14 человек) - среднего возраста - от 45 до 59 лет (50.2 ±1.2 года), 2 группа (67 человек) - пожилого возраста - от 60 до 74 лет (68.3 ± 0.7 года), 3 группа (51 человек) - старческого возраста - от 75 до 89 лет (80.8 ± 0.8 года). Диагноз основного заболевания, осложнившегося брадиаритмией, устанавливался на основании совокупности

клинических проявлений заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз - у 54.9%; постинфарктный кардиосклероз - у 30.6%; острый инфаркт миокарда - у 7.3%; постмиокардитический кардиосклероз - у 4.8%; идиопатическое нарушение ритма - у 2.4% больных. Сопутствующая артериальная гипертензия зарегистрирована у 68% больных. В группе больных с брадиаритмиями АВ-блокада II-III ст. была выявлена у 83 пациентов, синдром слабости синусового узла (СССУ)- у 29 человек, сочетание СССУ и АВ-блокады I—II ст. у 20 больных (табл. 2). У 79% больных брадиаритмия способствовала нарастанию СН (появление или усиление одышки при физической нагрузке и в покое, периферических отеков).

Таблица 2

Распределение по возрасту больных с брадиаритмиями

Возраст больных АВ- блокада СССУ СССУ+АВ-блокада I-II ст. Итого

Средний 45 - 59 лет 14 - - 14

Пожилой 60-74 года 38 18 11 67

Старческий 75-89 лет 31 11 9 51

Итого 83 29 20 132

В соответствии с функциональной классификацией New-York Heart Association (NYHA), II ФК недостаточности кровообращения был диагностирован у 20%, III ФК - у 46%, IV ФК - у 34% пациентов.

Методы диагностики и лечения

Все ЭхоКГ обследования были выполнены по общепринятой методике [Зарецкий В.В. и др., 1979; Мухарлямов Н.М., 1987; Шиллер Н. и др., 1993] на сканирующей системе Acusón 128 ХР с использованием 2.5 MHz-трансдьюсера и записаны на VHS-видеокассеты для дальнейшего анализа. Пациентам проводилось ЭхоКГ исследование в трех режимах. (Клин. рук. по ультразвук.

диагностике. V том.-1998). Допплер-ЭхоКГ проводилась импульсным и постоянноволновым датчиками, в дуплекс-режиме (сочетание двухмерной и допплер-ЭхоКГ), а также в режиме цветового допплеровского картирования (ЦЦК) [Атьков О.Ю. и др. 1990; Алехин М.Н., и др., 1996; Стругынский A.B., 2001]. Частота кадра была увеличена сужением угла сектора для оптимизации измерений митрального кольца. Профиль скорости в отверстии митральной регургитации был получен постоянноволновым допплером, где луч был направлен параллельно регургитационному потоку.

Оценка нарушений региональной сократимости ЛЖ проводилась в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии [Фейгенбаум X., 1999]. При оценке диастолической функции ЛЖ, в соответствии с рекомендациями Nishimura R.A., et al. [1997], определялся один из следующих типов диастолической дисфункции: нарушение релаксации, псевдонормальный тип и рестриктивный тип.

Степень ФМР была оценена двумя количественными методами: в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) с использованием метода расчета площади проксимальной изоскоростной поверхности (PISA-метода) сходящегося потока регургитации и традиционным методом количественной допплер-ЭхоКГ (Q-DE-метод). Измерения проводились во время одного и того же обследования в пяти сердечных циклах, результаты которых, были усреднены.

Метод сходящегося потока (PISA-метод). Теоретическая база для этого метода основана на анализе проксимального сходящегося потока к регургитационному отверстию [Utsunomiya T. et al., 1991, 1993; Bargiggia G.S. et al., 1991; Rivera J.M. et al., 1992]. Явление ускорения сходящегося к регургитационному отверстию потока имеет диагностическую ценность и его можно использовать для расчета количества крови, протекающего через суженное отверстие [Levine R.A. et al., 1991; UtsunomiaT. et al., 1991; Baumgartner H. et al., 1991].

Площадь проксимальной изоскоростной поверхности (PISA) рассчитывается определением радиуса (R) от центра отверстия до первой изоскоростной кривой (первой точки искажения цвета):

PISA=2jiR2

Произведение этой площади (PISA) на скорость первого многоцветного кольца (VR) дает объемную скорость проксимального регургитационного потока (Q). Принцип непрерывности потока позволяет считать, что объемная скорость кровотока через проксимальные изоскоростные поверхности равна объемной скорости кровотока в отверстии. Отсюда объемная скорость регургитационного потока:

Q = PISA х VR,

Q — объемная скорость проксимального регургитационного потока (мл/с);

PISA - площадь проксимальной изоскоростной поверхности (см2);

VR — скорость, характеризующая гемисферическую поверхность (см/с).

Практически, площадь поверхности проксимальной изоскорости (PISA) становится видимой за счет сдвига (перемещения) основной линии цветовой шкалы потока, а R - измеряется по центральной линии в области сходящегося потока от створки МК до первой изоскоростной кривой. Оптимальный момент для измерения сходящегося потока во время сердечного цикла - середина систолы. Площадь регургитационного отверстия (SRO) по методу сходящегося потока (PISA-методу) была рассчитана с использованием следующего уравнения:

SRO = Q/Vmax, SRO - площадь регургитационного отверстия (см2);

Vmax - максимальная скорость регургитационной струи (см/с), полученная непрерывной волной допплера.

Регургитационный объем рассчитывается так:

RV = SRO х RTVI,

RV - регургитационный объем (мл);

RTVI - интеграл линейной скорости регургитации (см), полученный непрерывной волной допплеровского сигнала струи регургитации.

Расчет регургитационной фракции:

RF = [RV/ (RV + SVAo)]xlOO%,

RF - регургитационная фракция (%),

SVAo — ударный объем аортального систолического потока (мл). Метод количественной допплер-ЭхоКГ (О-РЕ-метод). Ударный объем трансмитрального диастолического потока (SVmv) (т.е. объем крови, поступающий в левый желудочек в диастолу) и ударный объем аортального систолического потока (SVAo) были рассчитаны как произведение интеграла линейной скорости (VTI) при импульсноволновом допплере и площади кольца митрального или аортального клапанов [Enriquez-Sarano М. et al., 1994, 1995, 1998; Клин. рук. по ультразвук, диагностике. V том. - 1998. — С.75-76]. Регургитационный объем (RV), площадь регургитационного отверстия (SRO) и регургитационная фракция (RF) были получены по формулам:

RV = SVmv - SVAo;

SRO = RV/RTVI, RTVI — интеграл линейной скорости регургитации;

RF = [RV/ SVmv] x100% Для оценки диастолической функции левого желудочка проводилось допплеровское исследование по методике Hatle L. [1982]. Определялись следующие параметры трансмитрапьного кровотока (ТМК): максимальная скорость потока раннего наполнения ЛЖ (Ve), максимальная скорость потока во время систолы предсердия (Va), отношение Ve/Va, время замедления потока раннего диастолического наполнения - DT (deceleration time), время изоволюметрической релаксации (ВИР), интегральная скорость раннего наполнения ЛЖ (Е), интегральная скорость потока во время систолы предсердия (А), отношение E/A, фракция предсердного наполнения ЛЖ - atrial filling fraction

ÄFF - [А/(Е+А)] х 100% Временная эндокардиальная желудочковая электрокардиостимуляция (VVI) проводилась всем больным с АВ-блокадой II-III степени. По методике Селдингера пунктировали подключичную вену, через которую под контролем электрограммы и рентгеноскопии в полость правого желудочка вводился электрод. При двухкамерной последовательной предсердно-желудочковой электростимуляции (DVI) пунктировали обе подключичные вены и вводили два

электрода: один в область ушка правого предсердия, другой в область верхушки правого желудочка. Оценка гемодинамических показателей у больных в процессе DVI ЭС проводили при величине АВ-интервала 70, 100, 120, 150 и 200 мс. Для проведения временной ЭС использовались электроды ЭПВП -1 и применялись кардиостимуляторы ЭСН - 04М, UHS - 20 (фирма Siemens, Германия).

Учитывая наличие атриовентрикулярной диссоциации (у больных с АВ-блокадой III степени и на фоне VVI ЭКС), которая вызывает колебания диастолического наполнения ЛЖ и, соответственно, параметров систолической функции ЛЖ, в этой группе пациентов все исследуемые показатели измеряли в зависимости от соотношения сокращений предсердий и желудочков не менее чем в 10 сердечных циклах; в окончательные расчеты включали средние величины [Appleton С.Р., 1988; Dubrey S.W., 1997].

Для оценки влияния величины атриовентрикулярного интервала на показатели гемодинамики, в работе проводили допплер-ЭхоКГ оценку параметров систолической и диастолической функции ЛЖ в покое, спустя 10 минут после изменения АВ-интервала. Выбранные величины АВ-интервала составляли 70, 100, 120, 150 и 200 мс. Kruse I. et al. [1982] показали, что "острое" гемодинамическое исследование предсказывает длительный эффект различных режимов ЭС на гемодинамику из-за быстрого физиологического приспособления к новой модели ЭС.

Методика применения каптоприла и валсартана у больных РИМ с ФМР. Для проведения исследования, не отменяя базовой терапии, 20 больным назначался каптоприл (ингибитор АПФ) и еще 20 больным - валсартан (диован).

Диован - непептидный специфический антагонист рецепторов ангиотензина II, активный в отношении подгруппы рецепторов ATI. Диован является аналогом валсартана. Выпускается фирмой NOVARTIS (Швейцария).

Показанием для назначения каптоприла и валсартана явилась систоло-дастолическая дисфункция ЛЖ у больных ОИМ с ФМР с целью уменьшения

величины количественных показателей регургитации и замедления ремоделирования ЛЖ

Противопоказанием для использования препаратов явились: индивидуальная непереносимость препаратов, артериальное давление ниже 110/65 мм рт.ст., гиперкалиемия, стеноз почечных артерий (анамнестические данные).

На 2-е сутки ОИМ больным проводилось допплер-ЭхоКГ обследование, а затем давалась пробная доза каптоприла (6.25 мг) или валсартана (80 мг) внутрь. Через 2-4 часа (максимальная концентрация препарата в плазме крови) при условии хорошей переносимости, под контролем АД (не ниже 110/65 мм рт. cr.) больные включались в исследование. Для дальнейшего лечения терапевтическая доза валсартана оставалась 80 мг/сут однократным приемом. Терапевтическая доза каптоприла увеличивалась (под контролем АД) до достижения целевой дозы. Клиническая и гемодинамическая эффективность каптоприла и валсартана оценивалась после 3-недельного курса лечения. Сравнивались данные общеклинического обследования, включая анализ динамики класса острой СН по классификации Killip и функциональный класс ХСН по NYHA, результаты рентгенологического исследования грудной клетки, биохимических анализов крови, допплер-ЭхоКГ обследования перед началом и после 3-недельного курса терапии.

Методика применения каптоприла у больных на фоне временной ЭС. Лечение каптоприлом проведено 118 пациентам на фоне VVI ЭКС и 29 больным с AAI ЭКС. Первоначально, всем пациентам давалась пробная доза каптоприла, которая составляла 6,25мг [Mets T. et al., 1992; Bock V.D. et al., 1994]. Затем, терапевтическая доза каптоприла подбиралась в зависимости от гемодинамического эффекта - увеличивалась (под контролем АД - не ниже 110/65 мм рт ст., при условии хорошей переносимости) до достижения дозы 75 мг/сут, которая по мнению многих авторов [Rudra T. et al., 1989; Barabino A., et al., 1991] адаптирована к сниженному уровню гломерулярной фильтрации. Средняя доза каптоприла, которую удалось достичь у больных на фоне

временной ЭС, составила 61.7 ± 3.6 мг/сут. Продолжительность лечения составляла 4 недели.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета статистических программ SPSS for Windows (версия 10.0.5, 1999 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Количественные показатели ФМР у больных острым инфарктом миокарда и их прогностическое значение

Одна из задач, поставленная в данном исследовании и часто встречающаяся в клинической практике, это определение оптимального метода и минимального числа показателей, необходимого для получения полной информации, характеризующей тяжесть функциональной митральной регургитации.

Количественные показатели ФМР, изученные у каждого больного с помощью двух допплер-ЭхоКГ методов, практически полностью совпали и между ними выявлена высокая корреляционная связь и прямая линейная зависимость (табл.3, рис.1).

Таблица 3

Сравнительная характеристика площади регургитационного отверстия (SRO), регургитационного объема (RV) и регургитационной фракции (RF),

полученных PISA-методом и Q-DE-методом и корреляции между ними

Показатели Методы Разброс значений M±m Коэффициент корреляции

SRO (см2) PISA 0.04-0.51 0.18 ±0.01 0.981

Q-DE 0.03 - 0.52 0.18 ±0.01 p<0.01

RV (мл) PISA 3.8-71.5 22.3 ± 1.6 0.985

Q-DE 3.2-71.2 22.6 ± 1.6 p<0.01

RF (%) PISA 4.0 - 59.0 22.4 ± 1.4 0.985

Q-DE 3.0-57.0 22.5 ±1.4 p<0.01

Проведённые исследования свидетельствуют о том, что результаты этих двух методов сопоставимы и могут использоваться в равной степени для расчёта количественных показателей ФМР.

ЭЯО, кв.см (СИЭЕ-метод) ИР, % (О-ОЕ-мстод)

А Б

1*У, мл (О-БЕ-метод)

В.

Рис. 1 Прямые корреляг/ионные связи между количественными показателями ФМР при РША-методе и О-ОЕ-методе. А. Корреляция между площадями регургитационных отверстий (г = 0.981, р<0.01). Б. Корреляция между регургитационнъши фракциями (г = 0.985, р<0.01). В. Корреляция между регургитационными объемами (г = 0.985, р<0.01).

Использование двух взаимодополняющих методов исследования позволяет не только осуществлять самоконтроль результатов, но и рассчитать фракцию регургитации, а так же получить дополнительную информацию о влиянии регургитации на диастолическую функцию левого желудочка и показатели сердечного выброса, что необходимо для решения поставленных задач. Учитывая эти обстоятельства, в дальнейшем мы использовали два метода и усредняли все полученные величины.

Изучая клиническое значение и диагностическую информативность показателей МР, мы сопоставили класс острой сердечной недостаточности больных ОИМ и количественные показатели ФМР (табл.4).

Таблица 4

Соответствие количественных показателей ФМР классу острой сердечной

недостаточности (по Killip) (р<0,001)

Класс ОСН Количественные показатели ФМР

RF, % RV, мл SRO, см2 R, см

I класс (п = 20) 7.38 ± 0.35 7.87 ±0.6 0.1 ±0.01 0.34 ±0.01

II класс (п = 56) 18.7 ±0.75 18.4± 1.0 0.15 ±0.01 0.49 ± 0.01

III класс (п= 15) 37.3 ± 1.59 35.0 ±3.7 0.23 ± 0.02 0.64 ± 0.03

IV класс (п = 9) 54.3 ± 0.95 57.8 ±3.9 0.4 ± 0.02 0.89 ±0.07

Средние значения регургитационной фракции, регургитационного объёма, площади регургитационного отверстия и радиуса сходящегося потока увеличивались от I к IV классу ОСН и соответствовали тяжести клинического состояния больных. Эти показатели можно считать наиболее информативными для оценки тяжести ФМР. Однако следует отметить, что регургитационный объём, не всегда отражает тяжесть регургитации, так как один и тот же объём у разных пациентов может составлять различную величину от диастолического объёма крови ЛЖ. В настоящее время в практической кардиологии для оценки тяжести митральной регургитации используют скорость и распространение потока регургитации в левом предсердии. При сопоставлении величины скорости потока регургитации, составлявшей, в среднем, 3.9 ± 1.1м/с (колебания от 1.1 до 6.4 м/с) и площади регургитационного отверстия отмечено, что между этими показателями имеется слабая обратная корреляционная связь (рис.2). У больных с одинаковой площадью регургитационного отверстия наблюдались значительные различия скоростей потока регургитации. Эти различия у некоторых больных достигали 3-3.5 м/с.

600 500 400 а a о "1 в° е в о % Л°. " о ™ Ü ¿"„в-—s. а а о ° о а о а

■ а ° и Во а в

300 S ° 0 °о о 0 °о

200 О В в ■

100 = я

0.0 .1 .2 .3 .4 .5 .6

SRO, см2

Рис. 2. Слабая обратная корреляционная связь между регургитационной скоростью и площадью регургитационного отверстия (г = -0.096, р<0.01).

Поэтому показатель скорости потока не позволяет оценить тяжесть МР, так как на скорость существенное влияние оказывают градиент давления между предсердием и желудочком, упругость стенок предсердий и другие факторы. Площадь регургитационного отверстия и фракция регургитация наиболее точно отражают тяжесть митральной регургитации. У исследованных больных величина площади регургитационного отверстия колебалась от 3 до 52 мм2 (0.030.52 см2), а регургитационная фракция, соответственно, от 3 до 59%.

Анализируя полученные данные и сопоставляя величину регургитационной фракции с клиническим состоянием больных и классом острой СН, выделено четыре степени тяжести ФМР у больных ОИМ (табл.5).

Таблица 5

Степени ФМР у больных ОИМ_

Степень ФМР Регургитационная фракция, %

I — легкая до 10%

II-умеренная 10%-29%

III —средней тяжести 30% - 49%

IV- тяжелая 50% и более

У 20 больных (20%) ОИМ была лёгкая степень ФМР - РЯ<10%, у 56 больных (56%)-умеренная - РЯ от 10% до 29%, у 15 больных (15%)-средней тяжести - БИ. от

39% до 49% и у 9 больных (9%) ОИМ была тяжёлая ФМР - РЯ 50% и больше.

Таким образом, наиболее информативными показателями, позволяющими достоверно определить тяжесть ФМР, являются фракция регургитации и площадь регургитационного отверстия. У 24% больных ОИМ осложнённой ФМР была тяжёлая степень ФМР. Фракция регургитации у этих больных превышала 30%, а площадь регургитационного отверстия больше 23 мм2 (0.23 см2). У остальных 76% больных ОИМ была лёгкая и умеренная степень ФМР, фракция регургитации меньше 30%, а площадь регургитационного отверстия не превышала 20 мм2.

В настоящее время ещё очень мало известно об определяющих факторах развития постинфарктной СН, и ещё меньше информации о роли ФМР и нарушений ДТМП в формировании СН после инфаркта миокарда. С этой целью изучено влияние количественных показателей ФМР на ДТМП и систолическую функцию ЛЖ у больных ОИМ, осложнённым ФМР.

Нарушение ДТМП, систолической функции ЛЖ у больных ОИМ с ФМР

При исследовании внутрисердечной гемодинамики у больных ОИМ, осложнённым ФМР, отмечено, что у 42 больных (42%) спектр ДТМП был характерен для рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ (рис.3). Этот тип нарушения ДТМП был преимущественно у больных при ННУ степени ФМР.

У 39 обследованных больных (39%) нарушение спектра ДТМП соответствовало нарушению релаксации ЛЖ и, в основном, оно наблюдалось у пациентов с I и II степенью ФМР. У остальных 19 больных (19%) тип нарушения ДТМП соответствовал псевдонормальному типу.

Исследование систолической функции ЛЖ показало, что у больных с I, II и III степенью ФМР наблюдалось умеренное снижение фракции выброса, в то время как при IV степени ФМР было статистически значимое уменьшение фракции выброса и увеличение систоло-диастолических объёмов ЛЖ (табл.6).

•/о 100

Рис 3. Распределение больных по типам нарушения ДТМП в зависимости от степени тяжести ФМР.

Таблица 6

Показатели систолической функции ЛЖ у больных ОИМ при различных

степенях ФМР

Показатели 1 степень 11 степень ФМР (п - 20} ! ФМР (п = 56} III степень ФМР (п= 15) НУ степень ФМР (п = 9)

КДР, см 5.4 ±0.12* 5.44 ± 0.09** 5.52±0.27*** 6,5±0,38

КДО, мл 148.9± 6,7** 148.1 ±6,1** 155,9 ± 18,3* 222.5 ± 26.7

КСР, см 4.12 ±0.1*** 4.22 ± 0.09*** 4.37 ±0.31* 5.43 = 0.36

КСО, мл 76.8 ± 4.41 ** 82.7 ± 4.48** 94.8 ± 15.9* 150.9^21.8

УО, мл 72.2 ± 2.8 62.6 ± 2.4 58.8 ±6.91 76.6 ± 10.1

%Д8, % 25.8 ± 1.0 22.8 ±0.8 23.7± 3.5 20.2 ± 1.8

ФВ, % 48.7 ± 1.3*** 45.2 ± 1.35*** 43.1 ±4.1 36.6 ±2.0

Примечание: статистическая значимость различий с данными при IV степени ФМР обозначена "р<0.05, **р<0.01. 0.001

При сопоставлении систолической функции ЛЖ и ДТМП у больных ОИМ с

ФМР выявлено, что у пациентов с рестриктивным типом ДТМП происходило

снижение фракции выброса от I к IV степени ФМР, в то время как

количественные показатели МР увеличивались. У больных с нарушением

релаксации ЛЖ и 1-111 степенью ФМР фракция выброса практически не

отличалась, несмотря на увеличение количественных показателей митральной регургитации.

Таким образом, у больных трансмуральным и крупноочаговым инфарктом миокарда, осложнённым ... тяжёлой ФМР развивается преимущественно рестриктивный тип ДТМП со значительным уменьшением фракции выброса, дилатацией ЛЖ и острой СН. Одним из основных патогенетических механизмов ремоделирования ЛЖ и развития СН у больных в остром периоде ИМ является тяжёлая ФМР (РЯ>40%)., Важность определения количественных показателей ФМР диктуется с одной? стороны простотой практического применения и технической реализации, с другой стороны - способностью выявлять тяжёлые осложнения ИМ и прогнозировать течение заболевания.

Влияние валсартана и каптонрила на количественные показатели ФМР, ДТМП и систолическую функцию ЛЖ у больных ОИМ

С целью уменьшения количественных показателей регургитации, систолодиастолической дисфункции ЛЖ и • замедления ■ процессов ремоделирования ЛЖ проведено исследование сравнительной эффективности валсартана и каптоприла для лечения и профилактики этих осложнений острого периода ИМ.

В группе больных ОИМ с ФМР, получавших стандартную терапию с валсартаном, отмечено достоверное уменьшение основных количественных показателей ФМР (табл.7). Таблица 7

Динамика количественных показателей ФМР у больных ОИМ на фоне _стандартной терапии с валсартаном и каптоприлом_

Показатели Больные, получавшие валсартан (п = 20) Больные, получавшие каптоприл (п = 20)

До лечения После лечения До лечения После лечения

R, см 0.47 ±0.02 0.42 ±0.02** 0.53 ±0.04 0.49 ± 0.03

VR, см/с 41.0 ± 2.17 40.3 ± 1.83 37.5 ±1.58 37.0 ± 2.26

Vmax, см/с 425.6 ±25.0 410.1 ±20.9 389.3 ±23.0 378.0 ± 24.72

SRO, см2 0.14 ±0.01 0.1 ±0.01*** 0.17 ±0.02 0.16 ±0.02

RV, мл 18.38 ±2.52 13.4 ±1.53* 22.0 ±3.43 21.54 ±3.33

RF, % 20.35 ±2.84 13.99 ±1.6* 22.94 ±3.29 22.74 ±3.25

Примечание: статистическая значимость различий с данными до лечения обозначена *р<0.05, **р<0.01, ***р<0.001.

У больных, принимавших валсартан, достоверно уменьшились: радиус сходящегося потока (R) на 10.6% (р<0.01), площадь регургитационного отверстия (SRO) на 28.5% (р<0.001), регургитационный объем (RV) на 27% (р<0.05) и регургитационная фракция (RF) на 31.2% (р<0.05).

В то время как у больных, принимавших каптоприл, изменения количественных показателей не достигли статистической значимости, в противоположность предыдущей группе. Тем не менее, у этих больных можно отметить тенденцию к уменьшению ФМР

Для оценки влияния препаратов на внутрисердечную гемодинамику у больных ОИМ с ФМР и диастолической дисфункцией рестриктивного типа и нарушенной релаксацией ЛЖ сравнивались допплер-ЭхоКГ показатели ДТМП после 3-х недельного курса лечения с исходными данными перед началом лечения (табл.8,9).

Таблица 8

Показатели ДТМП при реетриктивном типе диастолической дисфункции

ЛЖ у больных ОИМ с ФМР на фоне стандартной терапии __с валсартаном и с каитопрнлом_

Показатели диастолической функции ЛЖ Больные, получавшие валсартан Больные, получавшие каптоприл

До лечения (п = 6) После лечения (п = 6) До лечения (п = 9) После лечения (п = 9)

VE, см/с 0.75± 0.07 0.69 ± 0.04 0.8 ±0.01 0.81 ±0.03

VA, см/с 0.33 ± 0.04 0.37 ±0.02 0.32 ±0.01 0.31 ±0.03

VE/VA 2.2 ± 0.24 1.88 ±0.1 2.5 ±0.12 2.5 ±0.13

IVRT, мс 61.0±3.0 68.7 ±1.68* 59.4 ± 3.0 60.3 ± 1.94

DT, мс 132.0 ±5.45 154.2 ±5.27* 125.2 ± 12.1 124.8 ±9.3

Примечание: статистическая значимость различий с данными до лечения обозначена *р<0.05, **р<0.01, ***р<0.001.

На фоне лечения валсартаном в группе больных с рестриктивным типом диастолической дисфункции ЛЖ достоверно увеличились время изоволюметрического расслабления (1УЯТ) на 11.2% (р<0.05) и время замедления потока раннего наполнения (ОТ) на 14.3% (р<0.05). Под влиянием валсартана наблюдалось снижение скорости раннего наполнения (Уе) на 8%,

увеличение скорости предсердного наполнения (Va) на 10.8%, уменьшение отношения максимальных (Ve/Va) скоростей потоков раннего и предсердного наполнения на 14.5%, не достигшие уровня статистической значимости. Уменьшение отношения скоростей ДТМП Ve/Va и увеличение IVRT и DT на фоне лечения свидетельствует об обратимости рестриктивной диастолической дисфункции ЛЖ и лучшем прогнозе для этих больных [Gianuzzí Р., 1996]. Из таблицы 8 следует, что на фоне лечения каптоприлом у больных ОИМ с ФМР и диастолической дисфункцией рестриктивного типа не отмечено существенных изменений показателей ДТМП.

У больных ОИМ с ФМР и нарушенной релаксацией ЛЖ под влиянием обоих препаратов достоверно увеличилась скорость потока раннего наполнения ЛЖ Ve и отношение скоростей Ve/Va в группе пациентов, принимавших каптоприл (табл.9). Изменения остальных показателей ДТМП не достигли статистической значимости.

Таблица 9

Показатели трансмитрального потока при диастолической дисфункции ЛЖ

по типу нарушенной релаксации у больных ОИМ с ФМР на фоне _стандартной терапии с валсартаном и с каптоприлом_

Показатели диастолической функции ЛЖ Больные, получавшие валсартан Больные, получавшие каптоприл

До лечения ' (п ~ 11) После лечения (п = 11) До лечения (п = 6) После лечения (п = 6)

Ve, см/с 0.46 ± 0.02 0.57 ±0.02*** 0.45 ± 0.03 0.53 ±0.04***

Va, см/с 0.66 ± 0.02 0.61 ±0.05 0.69 ± 0.08 0.68 ±0.06

Ve/Va 0.71 ±0.04 0.81 ±0.04 0.67 ± 0.05 0.79 ±0.04***

IVRT, мс 129.1 ±8.7 108.7 ±8.2 168.8 ±18.7 132.1 ± 12.5

DT, мс 196.4 ±25.9 240.1 ±7.9 234.8 ±4.6 247.8 ± 11.8

Примечание: статистическая значимость различий с данньши до лечения обозначена *р<0.05, **р<0.01, ***р<0.001

На фоне стандартного лечения с валсартаном и с каптоприлом (в течение 3-х

недель) у больных ОИМ с ФМР улучшились показатели систолической функции ЛЖ, но статистически значимых различий они не достигли (табл. 10). Из таблицы видно, что достоверно уменьшился только систолический размер ЛЖ (на 6.6%, р<0.05) при лечении больных валсартаном.

При анализе влияния вапсартана на показатели систолической функции ЛЖ у больных ОИМ с ФМР видно, что на фоне уменьшения размеров ЛП и ЛЖ (что может рассматриваться как благоприятный эффект гемодинамической разгрузки сердца вследствие уменьшения пред - и постнагрузки), сохранялись нормальные значения УО и увеличились показатели сократительной функции ЛЖ (ФВ, %Д5).

Таблица 10

Показатели систолической функции ЛЖ у больных ОИМ с ФМР на фоне

стандартной терапии с валсартаном н с каптопрнлом

Показатели систолической функции ЛЖ Больные, принимавшие валсартан (п = 20) Больные, принимавшие каптоприл(п = 20 )

До лечения После лечения До лечения После лечения

КДР, см 5.38 ±0.12 5.15 ± 0.11 5.37 ±0.25 5.29 ±0.23

КДО, мл 142.69 ±6.92 134.63 ±6.68 148.36 ± 16.4 143.28 ± 16.29

КСР, см 4.19 ± 0.1 3.91 ±0.11* 4.13 ±0.26 4.01 ±0.26

КСО, мл 79.65 ± 4.25 75.0 ±5.12 84.79 ± 13.71 82.16 ± 13.7

УО, мл 65.11 ±4.13 64.69 ±4.47 63.42 ±4.54 62.24 ± 4.0

ФВ, % 44.35 ± 1.85 46.85 ±2.41 45.95 ±2.39 47.55 ± 2.47

%Д8, % 22.3 ± 1.0 24.6 ± 1.54 23.15 ± 1.29 24.25 ± 1.37

Примечание: статистическая значимость различий с данными до лечения обозначена *р<0.05, **р<0.01, ***р<0.001.

Таким образом, применение вапсартана и каптоприла в комплексном лечении больных ОИМ с ФМР уменьшает митральную регургитацию, способствует улучшению показателей ДТМП и сократительной функции ЛЖ. Изучение сравнительной эффективности этих препаратов показало, что в группе пациентов получавших валсартан получены статистически достоверные результаты, характеризующие влияние препарата на количественные показатели ФМР, в то время как влияние каптоприла не достигало статистической значимости. Нарушения ДТМП, систолической функции ЛЖ у больных ИБС различных возрастных групп на фоне брадиаритмии, УУ1, АА1 и ОУ1 ЭКС Для определения клинического значения нарушений ДТМП при АВ-блокаде изучены спектр и параметры трансмитрального потока крови у больных ИБС с брадиаритмиями различных возрастных групп (табл.11).

Возрастные особенности гемодинамики у больных ИБС

л птпппn огггпмrraniiníi гтлп ТТ-ТТТ лтопоин

Таблица 11

Показатели гемодинамики Больные с АВ-блокадой II-III степени

1 группа (45-59лет) п=14 2 группа (60-74лет) п=49 3 группа (старше 75 лет) п=40

КДО, мл 147.7 ±8.8 167.4 ±8.1 147.3 ±6.7

КСО, мл 58.3 ±5.27 74.0 ± 5.02* 71.6 ±4.05

УО, мл 89.5 ± 5.47 93.5 ± 6.42 75.7 ±3.7*

ФВ, % 60.8 ±1.82 55.0 ± 2.74 51.4 ±1.8**

%AS, % 33.0 ± 1.39 30.0 ± 2.04 26.6 ±1.6**

ЧСС, в мин. 42.8 ± 0.9 43.0 ±1.17 44.6 ± 1.05

Ve, см/с 63.1 ±2.65 57.1 ±2.8 50.4 ±2.14**

Va, см/с 67.2 ±2.4 78.6 ±2.19** 72.1 ±2.43

Ve/Va 0.93 ± 0.05 0.74 ± 0.04* 0.7 ±0.03**

DT, мс 164 ± 5.19 184 ±4.12** 188.1 ±6.14*

Е, см 10.6 ±0.58 10.3 ±0.46 9.2 ±0.39*

А, см 5.76 ±0.42 7.1 ±0.29* 6.94 ±0.3*

E/A 1.83 ± 0.1 1.45 ±0.09* 1.32 ±0.06***

AFF, % 35.0 ±1.9 41.0 ±1.25* 43.0 ± 1.34**

ВИР, мс 85.3 ±2.2 97.2 ±2.3** 100.2 ±2.8***

Примечание: статистическая значимость различий с данными 1 группы обозначена: * -р<0.05, ** -р<0.01, ***-р<0.001.

Сравнительный анализ ДТМП у больных ИБС на фоне АВ-блокады И-Ш степени показал, что основные показатели трансмитрального потока крови у больных пожилого и старческого возраста существенно отличались от аналогичных показателей пациентов среднего возраста. У больных старческого возраста (3 группа) максимальная (Уе) и интегральная (Е) скорости раннего наполнения ЛЖ были достоверно меньше, чем в 1 группе. Т.е., хотя во всех трех группах регистрировалась диасгалическая дисфункция (нарушение релаксации), параметры наполнения ЛЖ ухудшались с увеличением возраста больных. Возрастные различия показателей ДТМП в обследованных трех группах можно объяснить однонаправленным действием нескольких факторов: изменениями диастолической функции ЛЖ в процессе старения, большей длительностью и, зачастую, тяжестью течения основного заболевания (ИБС) в группе пожилого и

старческого возраста, а также большей распространенностью в старших возрастных группах артериальной гипергензии. Кроме этого, на показатели трансмитрального потока оказывали влияние наличие блокады левой ножки пучка Гиса у части пациентов и частота сердечного ритма, варьирующая в широких пределах (от 38 до 54 в минуту) у различных больных. Причем последние два фактора были случайным образом распределены в возрастных подгруппах.

При сравнительном анализе систолической функции ЛЖ у больных различных возрастных групп (табл.11) на фоне АВ-блокады II-III степени было обнаружено, что у больных 3 группы (старческий возраст) ФВ была достоверно ниже, чем в 1 группе (средний возраст) (р<0.01). При сравнении 1 и 2 группы выявлено, что у больных пожилого возраста достоверно был увеличен КСО по сравнению с пациентами среднего возраста. Разница других показателей не достигала статистически значимого уровня.

Таким образом, у пациентов с АВ-блокадой II-III степени была выявлена возрастная зависимость основных показателей диастолической функции ЛЖ, с увеличением возраста ухудшались параметры наполнения ЛЖ: уменьшалось отношение скоростей раннего и предсердного потоков (Ve/Va), увеличивалась фракция предсердного наполнения (AFF) и удлинялось ВИР. В процессе временной VVI ЭКС у больных ИБС с увеличением возраста уменьшалась скорость раннего наполнения (Ve), отношение максимальных и интегральных скоростей Ve/Va и E/A, увеличивалась фракция предсердного наполнения ЛЖ (AFF), удлинялось ВИР (табл.12). При проведении корреляционного анализа (рис. 4, 5) обнаружено наличие линейной зависимости между возрастом и скоростью раннего наполнения Ve (обратная корреляционная связь, коэффициент корреляции г = - 0.601, р<0.01), возрастом и отношением Ve/Va (обратная корреляционная связь, коэффициент корреляции г = - 0.659, р<0.01), возрастом и фракцией предсердного наполнения AFF (прямая корреляционная связь, коэффициент корреляции г = 0.677, р<0.001) (рис.5).

Таблица 12

Возрастные особенности показателей ДТМП у больных ИБС __при временной УУ1 ЭКС_

Показатели диаетолической функции ЛЖ Больные с VVI ЭКС (п=94)

1 группа (40-59лет) п=14 2 группа (60-74лет) п=49 3 группа (старше 75 лет) п=40

Ve, см/с 61.4 ±2.9 52.7 ±2.5* 46.5 ±2.46**

Va, см/с 65.3 ± 2.6 76.1 ± 2.24** 69.4 ±2.74

Ve/Va 0.95 ± 0.05 0.70 ±0.03*** 0.68 ±0.04***

DT, мс 160 ±2.89 179 ±3.76*** 181 ±5.27***

Е, см 8.94 ± 0.52 8.82 ±0.35 7.3 ±0.36**

А, см 5.22 ±0.19 7.12 ±0.30*** 6.73 ±0.28*

E/A 1.74 ±0.11 1.29 ±0.07** 1.1 ±0.07***

AFF, % 37.4 ± 1.51 45.0 ± 1.27*** 48.0 ± 1.65***

ВИР, мс 83.7 ±2.3 95.0 ±2.5** 101.6±3.1***

Примечание: статистическая значимость различий с данными / группы обозначена: * -р<0.05, ** -р<0.01, *** -р<0.001.

"В отдаст (гояи)

Рис. 4. Корреляционная связь между возрастом и отношением Ve/Va у больных с W1 ЭКС (обратная корреляция).

В О'зрлст (годы)

Рис. 5. Корреляционная связь между возрастом и фракцией предсердного наполнения ЛЖ (AFF) у больных с VVI ЭКС (прямая корреляция).

Результаты исследований сократительной функции ЛЖ показали, что у пациентов среднего и пожилого возраста с VVI ЭКС не было достоверных различий показателей систолической функции ЛЖ (табл.13). При сравнении гемодинамики пациентов среднего и старческого возраста видно, что у больных старше 75 лет наблюдалось, как правило, снижение показателей сократительной и насосной функции ЛЖ: УО на 11% (р<0.05), ФВ на 9% (р<0.05) и %AS на 11% (р<0.05).

По-видимому, разница между показателями 1 и 3 группы была обусловлена не возрастными различиями, а клиническим течением и продолжительностью основного заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС), осложнившегося брадиаритмией. Так, у 33% больных 3 группы в анамнезе имелся инфаркт миокарда, в том числе у 17% - повторный инфаркт, а у 78% признаки застойной СН были диагностированы еще до появления брадиаритмии (по сравнению с 20% инфаркта миокарда и 27% ХСН в анамнезе у пациентов 1 группы).

Таблица 13

Возрастные особенности систолической функции ЛЖ у больных на __фоне временной УУ1 ЭКС_

Показатели систолической функции ЛЖ Больные с VVI ЭКС (п=94)

1 группа (40-59лет) п=14 2 группа (60-74лет) п=49 3 группа (старше 75 лет) п=40

КДР, см 5.25 ±0.12 5.44 ±0.18 5.19 ± 0.1

КДО, мл 134.0 ±7.39 144.7 ± 5.98 130.2 ±5.46

КСР, см 3.9 ±0.13 4.14 ±0.1 4.01 ±0.1

КСО, мл 67.5 ±5.25 77.5 ±4.28 71.6 ±3.57

УО, мл 66.4 ± 2.98 67.2 ± 1.86 59.1 ±2.06*

ФВ, % 50.3 ±1.62 47.0 ±1.42 45.7 ± 1.26*

%AS, % 25.8 ±1.02 24.1 ±0.91 22.9 ± 0.76*

МО, л/мин 4.61 ±0.22 4.71 ±0.13 4.14 ± 0.14

Примечание: статистическая значимость различий с данными I группы обозначена: * -р<0.05, ** -р<0.01, *** -jXOMl.

В процессе временной двухкамерной стимуляции (DVI ЭКС) восстанавливалась нормальная последовательность сокращений предсердий и желудочков. Из таблицы 14 видно, что величина программируемого атриовентрикулярного интервала оказывала существенное влияние на параметры диастолического трансмитрального потока. При увеличении АВ-интервала от 70 до 200 мс:

1. Снижалась максимальная скорость потока раннего наполнения ЛЖ (Ve) от 63.6 см/с до 50.2 см/с, уменьшалась интегральная скорость Е от 8.91см до 7.44 см, на фоне укорочения продолжительности потока Е из-за его постепенного слияция с потоком А.

2. Возрастала максимальная скорость потока предсердного наполнения ЛЖ (Va) от 53.4 до 79.0 см/с, увеличивалась интегральная скорость А от 4.68 до 7.52 см.

3. Отношение Ve/Va уменьшалось с 1.13 до 0.63, а Е/А - с 1.9 до 0.98.

4. Фракция предсердного наполнения ЛЖ увеличивалась с 34% до 50.3%.

5. Время изоволюметрической релаксации увеличивалось с 91.6 до 111.3 мс.

Параметры ДТМП при АВ-интервапе 150 и 200 мс были характерны для диастолической дисфункции ЛЖ (нарушение релаксации), а при интервале 100 и 120 мс они наименьшим образом отличались от возрастной нормы.

При АВ-интервапе 70 мс уменьшался вклад предсердий в наполнение ЛЖ, становясь даже ниже возрастной нормы как за счет снижения максимальной скорости потока А, так и за счет уменьшения его длительности.

Таблица 14

Диастолическая функция ЛЖ у больных ИБС с брадиаритмиями на фоне Б VI ЭКС при различной величине АВ-интервала

Показатели диастол, функц. ЛЖ Контрол. Больные старше бОлет с DVI ЭКС (п=48)

группа (п=10) АВ-интервал 70 мс АВ-интервап 100 мс АВ- интервал 120 мс АВ- интервал 150 мс АВ-интервал 200 мс

Ve, см/с 68.6 ± 63.6 ± 60.1 ± 55.6 ± 53.4 ± 50.2 ±

1.98 3.1 4.1 3.92* 4.05** 3 7***

Va, см/с 74.2 ± 53.4 ± 55.9 ± 58.9 ± 78.5 ± 79.0 ±

2.52 4.05*** 4.75** 5.0* 3.57 4.6

Ve/Va 0.92 ± 1.13 ± 1.05 ± 0.92 ± 0.68 ± 0.63 ±

0.03 0.08* 0.1 0.09 0.07** 0.06***

Е, см 9.5 ± 8.91 ± 8.5 ± 7.68 ± 7.2 ± 7.44 ±

0.53 0.57 0.66 0.71* 0.63* 0.48*

А, см 6.5 ± 4.68 ± 5.6 ± 5.7 ± 6.9 ± 7.52 ±

0.31 0.41** 0.48 0.5 0.41 0.42

E/A 1.52 ± 1.9 ± 1.51 ± 1.34 ± 1.04 ± 0.98 ±

0.12 0.16 0.12 0.14 0.16* 0.1**

AFF, % 39.3 ± 34.0 ± 40.0 ± 42.6 ± 49.0 ± 50.3 ±

1.45 3.56 4.2 3.9 4.7 4.8*

ВИР, мс 86.5 ± 91.6 ± 95.4 ± 98.1 ± 105.4 ± 111.3 ±

1.5 5.2 7.6 8.1 7.65* 8.14*

Примечание: статистическая значимость различий с данными контрольной группы обозначена: * -р<0.05, ** -р<0.01, *** -р<0,001.

По-видимому, это могло быть связано с уменьшением наполнения ЛЖ в связи с прерыванием потока предсердного наполнения началом сокращения желудочка Подобные результаты получены КопазгеИ А. е! а1. [1992] в эксперименте на животных. При АВ-интервале 70 мс наблюдалась тенденция к уменьшению ударного объема на 10%, не достигавшая уровня статистической значимости.

Вероятно, при коротком АВ-интервале предсердный поток наполнения ЛЖ совпадал с периодом изоволюметрического сокращения желудочков, что приводило к нарушению конфигурации ЛЖ в момент выброса крови и снижало УО. При величине АВ-интервала 100 мс и более, систола левого предсердия заканчивалась до изоволюметрического сокращения и не влияла на начальные процессы систолы ЛЖ.

При увеличении АВ-интервала до 200 мс признаки диастолической дисфункции становились более выраженными. Параметры ДТМП при АВ-интервале 100-120 мс имели наибольшее сходство с моделью наполнения ЛЖ, наблюдавшейся у пожилых людей с синусовым ритмом. Оптимальные значения АВ-интервала при временной DVI ЭКС у большинства больных составляли 100120 мс.

Для оценки влияния временной DVI ЭКС на центральную и внутрисердечную гемодинамику в работе сравнивались показатели систолической функции ЛЖ на фоне кардиостимуляции с оптимальной величиной АВ-задержки с исходными показателями при брадиаритмии (табл.15). Использование DVI ЭКС для лечения больных брадиаритмией позволило устранить проявления синдрома кардиостимулятора ("pacemaker syndrome"), характеризующегося неблагоприятными гемодинамическими последствиями при VVI ЭКС. У больных с синдромом кардиостимулятора наблюдаются гипотензивные реакции, неврологические расстройства, развитие сердечной недостаточности. [Н. Schuler, J.Brand, 1991].

Установлено, что оптимальный АВ-интервал при временной DVI ЭКС положительно влияет как на наполнение ЛЖ, так и на насосную функцию сердца. Оптимизацию АВ-интервала у больных с брадиаритмиями на фоне двухкамерной кардиостимуляции можно рассматривать как способ немедикаментозного воздействия на диастолическую и систолическую функцию сердца.

Таблица 15

Систолическая функция левого желудочка у больных пожилого и _ старческого возраста на фоне РУ1 ЭКС_

Показатели систол, функции ЛЖ На фоне брадиаритмии (п=48) На фоне БVI ЭС (п=48)

КДО, мл 163.4 ±6.67 147.0 ±6.06*

КСО, мл 72.4 ± 4.0 73.6 ±3.79

УО, мл 91.3 ±5.6 73.4 ±4.05**

ФВ, % 55.8 ±2.14 49.8 ± 1.38*

»/оДБ, % 30.3 ±1.53 27.0 ±0.9

ЧСС, в мин. 44.8 ±2.0 70.0 ± 1***

Примечание: статистическая значимость различий с данными на фоне брадиаритмии обозначена: * -р<0.05, ** - р 0.001, *** -р<0.001.

Таким образом, атриовентрикулярный интервал является важнейшей детерминантой диастолического наполнения ЛЖ у больных пожилого и старческого возраста на фоне двухкамерной ЭКС. При подборе оптимального АВ-интервала при БУ1 ЭС необходимо ориентироваться преимущественно на показатели ДТМП.

Влияние каптопрнла на ДТМП и систолическую функцию ЛЖ у больных пожилого и старческого возраста в процессе УУ1 ЭКС

Для оценки влияния 4-недельного курса лечения каптоприлом на центральную и внутрисердечную гемодинамику у больных пожилого и старческого возраста на фоне временной УУ1 ЭКС, сравнивались показатели систолической и диастолической функции ЛЖ при лечении каптоприлом с исходными данными (на фоне кардиостимуляции перед началом лечения). При предварительном анализе результатов лечения, между группами больных пожилого и старческого возраста не было отмечено достоверных различий как в направленности и выраженности гемодинамических изменений (систолической и диастолической функции ЛЖ и АД), так и в применявшихся суточных дозах каптоприла. Поэтому, при дальнейшем представлении и обсуждении результатов, больные пожилого и старческого возраста были объединены в одну группу (старше 60 лет), в которой изучалось влияние каптоприла на гемодинамику при временной желудочковой стимуляции (УУ1).

Учитывая наличие АВ-диссоциации при ЭКС, анализ динамики

показателей ДТМП определялся у больных с правильным соотношением сокращений предсердий и желудочков. На фоне 4-недельного курса лечения каптоприлом, у больных пожилого и старческого возраста с временной УУ1 ЭКС достоверно изменялись параметры наполнения ЛЖ (табл.16).

Таблица 16

Показатели ДТМП у больных старше 60 лет при УУ1 ЭКС на фоне лечения каптоприлом

Показатели АВ-интервал 70-119мс (п=84) АВ-интервал 120-200мс (п=84)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Ve, см/с 53.7 ± 2.48 59.7 ±2.1 49.6 ± 2.48 54.5 ± 3.4

Va, см/с 63.1 ±2.74 62.2 ± 2.3 72.8 ±2.6 65.7 ±3.6

Ve/Va 0.86 ±0.04 0.96 ±0.03* 0.69 ± 0.04 0.83 ±0.05*

DT, мс 179 ±3.63 175 ±4.9 180 ±4.52 173.4 ±5.6

Е, см 8.5 ±0.33 9.0 ± 0.29 8.1 ±0.35 8.5 ±0.41

А, см 5.79 ±0.23 5.6 ±0.2 6.93 ± 0.29 5.8 ±0.34

E/A 1.52 ±0.08 1.6 ±0.07 1.2 ±0.06 1.47 ±0.07**

AFF, % 40.5 ± 1.43 38.4 ±1.5 46.5 ±1.46 40.6 ±2.4*

ВИР, мс 97.9 ± 2.72 93.1 ±7.4 98.3 ±2.81 92.5 ± 5.2

Примечание: статистическая значимость различий с данными до лечения обозначена: *-р<0.05, **-р<0.01, ***-р<0.001.

Увеличились отношения Ve/Va и E/A на 20% и 22.3% соответственно (р<0,05) и уменьшилась фракция предсердного наполнения ЛЖ на 12.7% (р<0,05). Наблюдалась тенденция к увеличению Ve и уменьшению Va, уменьшению времени замедления (DT) и ВИР, не достигавшие уровня статистической значимости.

Таким образом, на фоне лечения каптоприлом (в течение 4 недель) уменьшались проявления исходно существовавшей диастолической дисфункции (нарушение релаксации), увеличивалось раннее наполнение левого желудочка с уменьшением фракции предсердного наполнения до уровня возрастной нормы.

Под влиянием каптоприла изменилась так же систолическая функция ЛЖ у больных пожилого и старческого возраста в процессе УУ1 ЭКС (табл. 17). Из таблицы следует, что у больных с временной желудочковой (УУ1) ЭКС при лечении каптоприлом достоверно уменьшился систолический объем сердца на 16% (р<0.05), увеличились показатели сократительной функции миокарда: ФВ, %Д8, на 11%, и 13.2% соответственно (р<0.05). Тенденция к уменьшению КДР и КСР, увеличению УО не достигала уровня статистической значимости.

Таблица 17

Показатели систолической функции левого желудочка у больных

старше 60 лет при УУ1 ЭКС на фоне лечения каптоприлом

Показатели систолической функции ЛЖ Больные старше 60 лет с ЭКС (п=84)

до лечения после лечения

КДР, см 5.32 ±0.14 5.19 ± 0.15

КДО, мл 137.5 ±5.72 129.4 ±6.5

КСР, см 4.09 ±0.1 3.81 ±0.14

КСО, мл 74.7 ± 3.93 62.7 ± 4.12*

УО, мл 63.2 ± 1.96 66.7 ±2.5

ФВ, % 46.4 ±1.54 51.5 ±1.95*

%Д8, % 23.5 ± 1.05 26.6 ± 1.1*

Примечание: статистическая значимость различий с данными до лечения обозначена: *-р<0.05, ** -р<0.01, ***-р<0.001.

Таким образом, каптоприл улучшал систолическую функцию ЛЖ, увеличивая индексы сократительной способности миокарда (ФВ, %8,) и уменьшал исходную дилатацию ЛЖ. На фоне лечения каптоприлом, у больных пожилого и старческого возраста в процессе УУ1 ЭКС наряду с изменениями ДТМП и систолической функции ЛЖ получен положительный клинический эффект: уменьшились явления СН, повысилась толерантность к физическим нагрузкам (функциональный класс ХСН по классификации ТУГУНА уменьшился с 2.7 ± 0.15 до 2.18 ±0.14; р<0.05).

Таким образом, каптоприл являлся эффективным и безопасным препаратом для лечения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и

старческого возраста на фоне временной ЭКС. Лечение каптоприлом (в течение 4 недель) улучшало показатели ДТМП и систолической функции ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение трансмитрального потока крови у больных различными формами ИБС, в том числе и ОИМ, является одним из патогенетических механизмов развития СН. Количественная допплер-ЭхоКГ диагностика трансмитральных потоков крови как у больных с ФМР, так и у больных с брадиаритмиями, позволяет оценить тяжесть патологических процессов, влияющих на ремоделирование ЛЖ, и развитие СН. Мониторинг количественных допплер-ЭхоКГ показателей трансмитральных потоков у больных с осложнёнными формами ИБС помогает проводить дополнительные лечебные мероприятия, учитывать динамику показателей в процессе реабилитации, определения прогноза и трудоспособности больных.

2. Использование двух допплер-ЭхоКГ методов исследования - цветового допплеровского картирования области сходящегося потока (РКА-метод) и количественной допплер-ЭхоКГ (С^ЛЖ-метод) позволяет более точно определить выраженность регургитации и свести к минимуму возможные неточности измерений показателей ФМР. Полезность такого подхода заключается во взаимодополняющих возможностях используемых методов исследования.

3. На основании величины фракции регургитации определены степени тяжести ФМР у больных ОИМ:

I степень - лёгкая ФМР - фракция регургитации меньше 10% - выявлена у 20% больных острым инфарктом миокарда;

II степень умеренная ФМР - фракция регургитации 10%-29% -диагностирована у 56% больных;

III степень - средней тяжести ФМР - фракция регургитации 30%-49% -выявлена у 15% больных;

IV степень - тяжёлая ФМР - фракция регургитации 50% и более - выявлена у 9% больных.

4. У больных острым трансмуральным и крупноочаговым инфарктом миокарда, осложнённым ФМР, в 24% случаев выявлена тяжёлая МР (III-IV степень) с формированием регургитационного отверстия площадью от 0.23±0,02 см2 до 0.4±0,02 см,2 регургитационным объёмом от 35±3,7 мл до 57,8±3,98 мл и фракцией регургитации от 37,3±1,59% до 54,3±0,95%, что является ведущей причиной развития сердечной недостаточности у этих пациентов.

5. У больных острым инфарктом миокарда с ФМР III-IV степени тяжести ДТМП соответствует рестриктивному типу диастолической дисфункции со значительным снижением расслабления и сократимости ЛЖ (ФВ<30%). При I-II степенях тяжести ФМР трансмитральный поток соответствует диастолической дисфункции ЛЖ с нарушенной релаксацией и относительно удовлетворительной сократимостью ЛЖ (ФВ>40%).

6. У 94,6% больных ИБС (постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз) пожилого и старческого возраста, осложнённой брадиаритмией, развивается диастолическая дисфункция ЛЖ с нарушением его релаксации (уменьшение Ve, Ve/Va, увеличение ВИР). Дисфункция рестриктивного типа (увеличение Ve/Va > 2, укорочение DT <150 мс) наблюдается у 5,4% больных преимущественно с острым трансмуральным или повторным инфарктом миокарда.

7. Однокамерная желудочковая VVI ЭКС не устраняет диастолическую дисфункцию ЛЖ у больных ИБС с брадиаритмиями из-за AB диссоциации и асинхронного расслабления желудочков (уменьшается Ve, Е, E/A, увеличивается AFF), и у 1/3 больных на фоне VVI ЭКС развивается диастолическая сердечная недостаточность.

8. Временная DVI ЭКС методом индивидуального подбора искусственного АВ-интервала у больных с нарушением ДТМП позволяет уменьшить выраженность диастолической дисфункции ЛЖ (восстановить нормальную последовательность трансмитральных потоков Е и А). Наибольшая оптимизация систолодиастолических показателей достигается в результате уменьшения AFF с 50 - 55% до 40-45% (N-30%) при АВ-интервале не более 150 мс.

9. Применение каптоприла (наряду с базовой терапией) у больных ИБС с брадиаритмиями на фоне ЭКС было безопасным и клинически эффективным, снижались повышенные цифры АД и функциональный класс СН (с 2.7±0.15. до 2.1±0.14, р<0.05 NYHA), улучшалась диастолическая функция ЛЖ (увеличивалось Ve/Va, уменьшалась AFF при нарушении релаксации, увеличивалось время замедления DT при рестриктивном типе диастолической дисфункции). У больных с нарушением релаксации каптоприл улучшал систолическую функцию ЛЖ (увеличивалась ФВ, уменьшались объёмы ЛЖ), в то время как у пациентов с рестриктивной дисфункцией показатели систолической функции не менялись.

10. У больных ОИМ, осложнённым ФМР, валсартан достоверно уменьшает показатели регургитации: радиус сходящегося потока на 10.6%, площадь регургитационного отверстия на 28.5%, регургитационный объём на 27% и фракцию регургитации на 31.2%. Каптоприл оказывает меньшее влияние на показатели регургитации. Валсартан и каптоприл оказывают положительный однонаправленный эффект на показатели систолической и диастолической функции ЛЖ и снижают функциональный класс СН (NYHA) в 70% и 45%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ОИМ необходимо активное выявление ФМР с помощью неинвазивных допплер-ЭхоКГ методов исследования (PISA-метод и Q-DE-метод), с целью определения тяжести митральной регургитации, прогноза заболевания и оптимизации лечения.

2., У больных ОИМ, осложнённым ФМР, для оценки тяжести МР, рекомендуется определять наиболее информативные количественные показатели регургитации: фракцию регургитации, регургитационный объём и площадь регургитационного отверстия.

3. Больным ОИМ с ФМР I-II степени тяжести рекомендуется в комплексном лечении использовать валсартан или каптоприл с целью уменьшения митральной регургитации.

4. При выборе методов и параметров ЭКС у пожилых больных ИБС с брадиаритмиями рекомендуется учитывать влияние метода ЭКС на диастолический трансмитральный кровоток и диастолическое наполнение ЛЖ, нарушение которого может привести к появлению диастолической СН и ухудшению систолической функции ЛЖ.

5. В качестве немедикаментозного средства улучшения наполнения желудочков и положительного гемодинамического эффекта-у больных ИБС пожилого и старческого возраста с брадиаритмией и АВ-диссоциацией следует использовать DVI ЭКС для коррекции диастолического трансмитрального потока крови с подбором оптимальной величины искусственного АВ-интервала, который у большинства больных не должен превышать 150 мс.

6. Подбор оптимальной величины АВ-интервала при двухкамерной ЭКС следует осуществлять преимущественно под контролем показателей трансмитрального диастолического потока крови и процентного вклада предсердия в наполнение ЛЖ.

7. В комплексном лечении хронической СН у больных ИБС в процессе ЭКС следует использовать каптоприл, оказывающий положительное влияние на диастолическую и систолическую функцию ЛЖ.

Список работ, опубликованный по теме диссертации:

1. В.В.Желнов, Т.А.Капралова, А.К.Гиляровский. Влияние временной последовательной предсердно-желудочковой электрокардиостимуляции на гемодинамику //Кардиология. - 1984. -т.24.-№б.-С.49-51.

2. В.В.Желнов, А.К.Гиляровский, В.И. Симонов. Временная электрокардиостимуляция при пароксизмальных аритмиях у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 1986.-T.26.- №4- С.42-44.

3. В.В.Желнов, А.К.Гиляровский, В.И.Симонов. Осложнения временной трансвенозной электростимуляции сердца // Кардиолгия.-1987.-т.27.-№5.-С.94-95.

4. А.Д.Дрогайцев, В.В.Желнов, А.К.Груздев, А.К.Гиляровский, Н.А.Черкасова, В.В.Полежаев. Особенности гемодинамики при двухкамерной электростимуляции сердца // Кардиология.-1987.-т.27.-№9.-С.72-77.

5. В.В.Желнов, А.К.Гиляровский, В.И.Симонов. Электрофизиологическая локализация блокад у больных с нарушением предсердно-желудочковой проводимости // Кардиология.-1987.-т.27.-№7.-С.105-108.

6. Г.М.Соловьёв, А.А.Михеев, П.Ф.Петровский, А.А.Клембовский, В.И.Симонов,

B.В.Желнов, Е.А.Фонсова, И.И.Алишин, Н.О.Травин, Н.А.Писарева. Аортокоронарное шунтирование в ранние сроки после возникновения инфаркта миокарда // Кардиология.-1989.-т.29.-№6.-С.9-15.

7. В.В.Желнов, А.К.Гиляровский, Н.А.Черкасова, В.Й.Симонов. Электродеструкция атриовентрикулярного соединения у больного с постинфарктной желудочковой тахикардией // Кардиология.- 1991.-т.31.-№3,-

C.71-72.

8. В.В.Желнов, И.Ф.Павлова, В.И.Симонов, А.А.Батишев. Диастолическая функция левого желудочка у больных ИБС // Кардиология,-1993 .-№5.-С. 12-15.

9. В.В.Желнов, М.В.Голшмид, В.И.Симонов, Н.А.Черкасова. Поражение проводящей системы сердца у больных с невральной амиотрофией Шарко-Мари // Кардиология.-1994.-т.34.-№7.-С.93-94.

10. В.В.Желнов, И.Ф.Павлова, В.И.Симонов, H.A. Черкасова. Допплер-эхокардиографическое исследование диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца при временной одно- и двухкамерной электрокардиостимуляции // Кардиология.-1995 .-т.З 5 .-№6.-С.43-45.

11. ■ В.В.Желнов, Н.А.Черкасова, В.И.Симонов, А.К.Гиляровский, М.Р.Миркасимов. Трансвенозная электродеструкция А-В соединения у больных пожилого возраста // Клиническая геронтология.-1995.-№2.-С.8-10.

12. В.В.Желнов, М.В.Голшмид, В.И.Симонов, Н.А.Черкасова. Некоторые особенности внутрисердечной гемодинамики у больных с брадиаритмиями при VVI, DV1, AAI электростимуляции сердца и их клиническое значение // Кардиология.-1999.-№2.-С.56-59.

13. В.В.Желнов, М.В.Голшмид, В.И.Симонов. Изменение диастолическон функции левого желудочка у больных с различными видами электрокардиостимуляции в процессе лечения каптолрилом // Сборник научно-практических работ научно-практической конференции поликлиники МИД России / Министерство иностранных дел РФ. Управление делами. - М. - 1999.-С.29-30.

14. В.В.Желнов, Н.В.Петровская, М.В.Голшмид, Н.А.Черкасова, В.И.Симонов. Возрастные особенности центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных с брадиаритмиями старше 60 лет // Актуальные вопросы клинической медицины. / Под редакцией Караулова A.B. - М. - Региональное объединение РАЕН. - 2002. -Том 2. - С.24-25.

15. В.В.Желнов, Н.В.Петровская, М.В.Голшмид, Н.А.Черкасова, В.И.Симонов. Гемодинамическая эффективность каптоприла при лечении сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста с искусственным водителем ритма // Актуальные вопросы клинической медицины. / Под редакцией Караулова A.B. - М. - Региональное объединение РАЕН. - 2002. -Том 2. -С.33-34.

16. В.В.Желнов, И.С.Комарова, Н.А.Черкасова, В.И.Симонов. Оценка количественных показателей митральной регургитации у больных инфарктом миокарда // Актуальные вопросы клинической медицины. / Под редакцией Караулова A.B. - М. - Региональное объединение РАЕН. - 2002. -Том 2. - С.31-32.

17. В.В.Желнов, И.С.Комарова. Эхокардиографическая количественная оценка функциональной митральной регургитации у больных острым инфарктом миокарда // Эхография.-2003.-Том 4.-№3.-С.273-280.

18. В.В.Желнов, И.С.Комарова. Митральная регургитация у больных инфарктом миокарда // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2004.-№1.-С.75-80.

19. В.В.Желнов, И.С.Комарова, М.В.Шик. Функциональная митральная регургитация у больных инфарктом миокарда // Российский национальный конгресс кардиологов. От диспансеризации к высоким технологиям.- М.-2006.-С.143.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - интегральная скорость предсердного наполнения

AB - атриовентрикулярная (атриовентрикулярный)

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ВИР - время изоволюметрической релаксации

ДТМП - диастолический трансмитральный поток

допплер-ЭхоКГ - допплер-эхокардиография

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВР - искусственный водитель ритма

ИМ - инфаркт миокарда

КДО (КСО) - конечный диастолический (систолический) объем левого желудочка

КДР (КСР) - конечный диастолический (систолический) размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МК - митральный клапан

МО - минутный объем

MP - митральная регургитация

МЭС - Морганьи-Эдамс-Стокс

НК - недостаточность кровообращения

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОСН - острая сердечная недостаточность

СН - сердечная недостаточность

СССУ - синдром слабости синусового узла

УО - ударный объем левого желудочка

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФМР - функциональная митральная регургитация

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардйограмма

ЭКС - электрокардиостимуляция

Э С - электростимуляция

ЭхоКГ - эхокардиография

AAI - изолированная синхронизированная стимуляция предсердий AFF - atrial filling fraction - фракция предсердного наполнения DT - deceleration time - время замедления потока раннего наполнения DVI - двухкамерная стимуляция, управляемая желудочковым ритмом Е - интегральная скорость раннего наполнения

IVRT - isovolumetric relaxation time - время изоволюметрической релаксации

NYHA - New York Heart Association - Нью-Йоркская ассоциация сердца

PISA - площадь поверхности проксимальной изоскорости

Q-DE - количественная допплер-ЭхоКГ

KF - регургитационная фракция

Va - скорость предсердного наполнения

Ve - скорость раннего наполнения

VVI - изолированная синхронизированная стимуляция желудочков

%AS - степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу

Подписано в печать 24.07.2007 г. Исполнено 25.07.2007 Печать трафаретная

Заказ № 602 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское щ., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной проблемой в клинике внутренних болезней, в материалах ВОЗ характеризуется как эпидемия XX века. Основанием для этого послужила возрастающая частота заболеваний ИБС людей в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности. Смерть наступает в результате прогрессирования сердечной недостаточности (СН) или внезапно, предположительно из-за желудочковых тахиарнтмий, брадиаритмии и АВ-блокады. Утрата части функционирующего миокарда вследствие инфаркта, повторяющихся ишемий, а также хроническая перегрузка сердца давлением или объемом сопровождается комплексом структурных изменений, включающих как поврежденные, так и неповрежденные участки миокарда. Эти изменения в структуре и геометрии камер сердца, именуемые "ремоделироваиием сердца", часто предшествуют клиническому проявлению СН, могут самостоятельно усугублять систолическую н диастолическую дисфункцию желудочков и отрицательно влиять на качество жизни и прогноз больных.

Первоначальные попытки медикаментозного воздействия на околоинфарктные зоны с целыо предотвращения ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) и последующие - с использованием современных лекарственных и других воздействий оказались не достаточно эффективными, но дали большое количество клинически полезной информации для понимания процессов ремоделирования миокарда ЛЖ у больных инфарктом миокарда (ИМ). Проблема выживаемости, качества жизни и восстановления трудоспособности больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), во многом определяется лечебной тактикой. К концу первого года жизни, несмотря на использование современных методов лечения, умирает около 25% больных, перенесших (^-инфаркт миокарда.

В последние годы установлено, что у некоторых больных ОИМ развивается функциональная митральная регургитация (ФМР), которая имеет не маловажное значение в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности CH. Но роль ее в процессе ремоделирования миокарда ЛЖ выяснена не до конца. Исследование особенностей ФМР у больных ОИМ позволит расширить наши фундаментальные знания в области ремоделирования ЛЖ, понять последовательность явлений, происходящих в сердце у больных с крупноочаговым или трансмуральным ОИМ и ФМР.

По данным Всемирной организации здравоохранения, увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста является характерным демографическим явлением современности [Kitzman D.W., 2001]. С увеличением возраста прогрессирование склеродегенеративных процессов в миокарде, затрагивающих проводящую систему сердца, приводит к увеличению частоты брадиаритмий [ Мелентьев A.C., 1995; D'Esté D., 2001]. Нарушение спектра и параметров диастолического трансмитрального потока (ДТМГТ) крови у больных ИБС с брадиаритмиями приводит к развитию диастолической, а в последующем и систолической CH. Изучение нарушений трансмитрального потока, их роли в патогенезе СН у больных ИБС позволит определить место медикаментозных и не медикаментозных воздействий, направленных на нормализацию трансмитрального кровотока. В последние годы проводятся исследования по сравнительной оценке эффективности ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II в остром периоде ИМ. Результаты этих исследований носят противоречивый характер: преимущество антагонистов рецепторов ангиотензина II в одних исследованиях и отсутствие различий между ними в других. Окончательный ответ на этот вопрос будет получен, когда закончатся несколько больших исследований, посвященных этой проблеме. А на сегодняшний день общепринятым считается, что применение антагонистов рецепторов ангиотензина II у больных ИМ I целесообразно, если имеется непереносимость ингибиторов АПФ.

Актуальность исследования

Проблема выживаемости, качества жизни и восстановления трудоспособности больных, перенесших ОИМ, во многом определяется не только величиной поражения миокарда, но также развивающимися осложнениями заболевания и лечебной тактикой. В ряде последних работ показано [Уш Еппяиег-Багапо М, е1 а1., 2000, Еппяиег-8агапо М., е1 а1., 2001], что у 40% больных трансмуральным или крупноочаговым ИМ развивается ФМР, а смертность в этой группе достигает 36 % больных. Пятилетняя выживаемость больных ИМ с тяжёлой ФМР не превышает 40% против 72% больных без ФМР.

Функциональная митральная регургнтация развивается при инфаркте миокарда в результате локальной или генерализованной дисфункции ЛЖ у больных с нормальными створками и хордами. Важную роль в развитии ФМР играет изменение формы ЛЖ от эллипсоидной до сферической, ведущее к перемещению папиллярных мышц [Копо Т. е1 а1., 1992], ограничению подвижности митрального клапана и нарушению смыкания створок [Faggiano Р. е1 а1., 2000]. Дилатация кольца митрального клапана и некоторые другие факторы влияют на появление и развитие ФМР. Разработка оптимальных клинических методов ранней диагностики ФМР и оценка влияния её на диастолический трансмитральный кровоток (ДТМП) является перспективным направлением исследований этой актуальной кардиологической проблемы.

Изучение нарушений ДТМП, их роли в патогенезе СИ у больных с осложненными формами ИБС (ФМР, брадиаритмии) позволит определить место медикаментозных и немедикаментозных (инвазивных) воздействий, направленных на нормализацию трансмитралыюго кровотока. Это даст возможность замедлить прогрессирование СН, улучшить прогноз этой группы пациентов. Изучение данной актуальной проблемы послужит стимулом для дальнейших углубленных исследований в этой научной области кардиологии.

Цель исследования

Разработать диагностические подходы и методы коррекции функциональной митральной регургитации и нарушений диастолического трансмитрального кровотока у больных с осложнёнными формами ИБС.

Задами исследования

1. Изучить основные количественные показатели регургитационного потока крови: площадь регургитационного отверстия, регургнтационный объём и фракцию регургитации с использованием методов количественной допнлер-ЭхоКГ (PISA- и Q-DE-методы) у больных ОИМ с ФМР.

2. Сопоставить результаты определения количественных показателей ФМР, рассчитанных методом цветового допплеровского картирования проксимального сходящегося потока регургитации (PISA-метод) с результатами количественной допплер-ЭхоКГ (Q-DE-метод) у больных ОИМ.

3. Определить клиническое значение основных количественных показателей ФМР у больных ОИМ, являющихся наиболее значимыми (информативными) для оценки тяжести митральной регургитации.

4. Разработать классификацию степени тяжести ФМР у больных ОИМ, основываясь на величине фракции регургитации, рассчитанной по данным допплер-ЭхоКГ (PISA и Q-DE-методов).

5. Изучить влияние митральной регургитации на ДТМП у больных ОИМ, осложнённым ФМР.

6. Проанализировать эффективность и безопасность применения каптоприла и ' валсартана у больных ОИМ с наличием ФМР.

7. Исследовать возрастные особенности нарушения диастолического трансмитрального потока крови, диастолической и систолической функций ЛЖ у больных ИБС пожилого и старческого возраста с брадиаритмиями и оценить клинико-гемодинамический эффект различных методов электрокардиостимуляции (ЭКС).

8. Оценить клшшко-гсмодинамичсскую эффективность каптоприла у пожилых больных ИБС с брадиаритмиями в процессе временной электростимуляции (ЭС) сердца.

Научная новизна исследования

Изучены количественные показатели ФМР у больных ОИМ и оценено их влияние на клинико-гемодинамические показатели и процессы ремоделирования ЛЖ в остром периоде заболевания.

Показана принципиальная возможность и методически разработано сочетанное использование количественной допплер-ЭхоКГ с цветовым картированием области сходящегося регургитационного потока для повышения точности оценки регургитационного потока и выраженности митральной регургитации у больных ОИМ.

Разработана классификация степеней тяжести митральной регургитации у больных ОИМ с ФМР на основании величины фракции регургитации, позволяющая обьсктивизировать тяжесть регургитации, определять прогноз и тактику лечения больных ОИМ осложнённым ФМР. Оценена клшшко-гемодинамическая эффективность и безопасность ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II у больных ОИМ осложнённым ФМР.

Изучены возрастные особенности изменения ДТМП и систолической функции ЛЖ у больных ИБС на фоне брадиаритмии и их роль в развитии СН. Оценено влияние различных видов временной ЭКС на ДТМП и систолическую функцию ЛЖ, у больных ИБС пожилого и старческого возраста с брадиаритмиями.

Показана возможность немедикаментозной коррекции гемодинамических нарушений у больных ИБС пожилого и старческого возраста с помощью двухкамерной ЭКС, с оценкой влияния различного АВ-интервала на трансмитральный кровоток и сократимость ЛЖ.

Оценена гемодинамическая эффективность ингибитора АПФ каптоприла у больных ИБС пожилого и старческого возраста с искусственным водителем ритма в зависимости от метода ЭС сердца и показателей диастолического трансмитралыюго кровотока.

Практическая значимость

Проведённые исследования позволили составить более точное представление о взаимосвязи ФМР, трансмитральных потоков крови, систолической и диастолической функций JDK и состояния гемодинамики у больных различными формами ИБС.

Для объективной оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания у больных ОИМ с ФМР необходимо определение количественных показателей регургитации: фракцию регургитации, площадь регургитационного отверстия и регургитационный объём.

С целыо более точного определения показателей ФМР у больных ОИМ необходимо сочетаннос применение двух количественных допплер-ЭхоКГ методов (Q-DE-метод и PISA-метод). Результаты измерения фракции регургитации, объективно отражающие тяжесть ФМР у больных ОИМ, следует отражать в диагнозе, что важно для оценки состояния больного и выбора методов лечения. Для уменьшения митральной регургитации в остром периоде инфаркта миокарда осложнённого ФМР применение антагонистов рецепторов ангиотензина II (валсартана) полезно и безопасно.

В связи с быстрым развитием СИ у больных ИБС пожилого и старческого возраста с брадиаритмиями на фоне возрастных структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы необходимо незамедлительное использование ЭКС.

Продемонстрировано, что в пожилом и старческом возрасте при выборе оптимального вида и режима временной ЭКС необходимо учитывать влияние искусственного водителя ритма на диастолическое наполнение ЛЖ, которое имеет существенное значение для гемодииамической функции сердца у пациентов старше 60 лет. Величина АВ-интервала у больных пожилого и старческого возраста при двухкамерной ЭКС не должна превышать 150 мс.

Формы внедрения и публикации

Результаты исследования успешно используются в работе блока кардиореанимации с отделением неотложной кардиологии 7 ГКБ, в научно-педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии № 2 ММА им. И.М.Сеченова.

По материалам диссертации опубликованы работы:

1. Влияние временной последовательной предсердно-желудочковой электрокардиостимуляции на гемодинамику // Кардиология. - 1984. -т.24.- №6.-С.49-51. (соавт.: Капралова Т.А., Гиляровский А.К.).

2. Временная электрокардиостимуляция при пароксизмальных аритмиях у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология - 1986.-t.26.- №4- С.42-44. (соавт. Гиляровский А.К., Симонов В.И.).

3. Осложнения временной трансвенозной электростимуляции сердца // Кардиолгия.-1987.-т.27.-№5.-С.94-95. (соавт.: Гиляровский В.К., Симонов В.И.).

4. Особенности гемодинамики при двухкамерной электростимуляции сердца // Кардиология.-1987.-т.27.-№9.-С.72-77. (соавт.: Дрогайцев А.Д., Груздев А.К., Гиляровский А.К.).

5. Электрофизиологическая локализация блокад у больных с нарушением предсердно-желудочковой проводимости // Кардиология.-1987.-т.27.-№7.-С.105-108. (соавт.: Гиляровский А.К., Симонов В.И.).

6. Аортокоронарное шунтирование в ранние сроки после возникновения инфаркта миокарда // Кардиология.-1989.-т.29.-№6.-С.9-15. (соавт.: Соловьёв Г.М., Михеев A.A., Петровский П.Ф.).

7. Электродеструкция атриовентрикулярного соединения у больного с постинфарктной желудочковой тахикардией // Кардиология - 1991.-t.31.- №3.-С.71-72. (соавт.: Гиляровский А.К., Черкасова H.A., Симонов В.И.).

8. Диастолическая функция левого желудочка у больных ИБС // Кардиология.-1993.-№5.-С.12-15. (соавт.: Павлова И.Ф., Симонов В.И., Батищев A.A.).

9. Поражение проводящей системы сердца у больных с невральной амиотрофией Шарко-Мари // Кардиология-1994.-т.34.-№7.-С.93-94. (соавт.: Симонов В.И., Черкасова H.A., Голшмид М.В.).

10. Допплер-эхокардиографическое исследование диастолической функции левого желудочка у больных шнемической болезнью сердца при временной одно- и двухкамерной электрокардиостимуляции И Кардиология.-1995.-т.35.-№6.-С.43-45. (соавт.: Павлова И.Ф., Симонов В.И., Черкасова H.A.).

11. Некоторые особенности внутрисердечной гемодинамики у больных с брадиаритмиями при VVI, DVI, AAI электростимуляции сердца и их клиническое значение // Кардиология.- 1999.-№2.-С.56-59. (соавт.: Петровская Н.В., Голшмид М.В., Симонов В.И.).

12. Эхокардиографическая количественная оценка функциональной митральной регургитации у больных острым инфарктом миокарда // Эхография.-2003.-Том 4.-№3.-С.273-280. (соавт.: Комарова И.С., Михайлов A.A.).

13. Оценка количественных показателей митральной регургитации у больных инфарктом миокарда // Актуальные вопросы клинической медицины. / Под редакцией Караулова A.B. - М. - Региональное объединение РАЕН. - 2002. -Том 2. - С.31-32. (соавт.: Комарова И.С., Лазутин В.К., Черкасова H.A.).

14. Митральная регургитация у больных инфарктом миокарда // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2004.-№1.-С.75-80. (соавт.: Комарова И.С., Михайлов A.A.).

15. Функциональная митральная регургитация у больных инфарктом миокарда // Российский национальный конгресс кардиологов. От диспансеризации к высоким технологиям.- М.-2006.-С.143. (соавт.: Комарова И.С., Шик М.В.).

16. Трансвенозная электродеструкция АВ-соединения у больных пожилого возраста // Клиническая геронтология.-1995.-№2.-С.8-10. (соавт.: Черкасова H.A., Симонов В.И., Гиляровский А.К.).

17. Изменение диастолической функции левого желудочка у больных с различными видами электрокардиостимуляции в процессе лечения каптоприлом // Сборник научно-практических работ научно-практической конференции поликлиники МИД России / Министерство иностранных дел РФ. Управление делами. - М. - 1999.- С.29-30. (соавт.: Голшмид М.В., Симонов В.И., Лазутин В.К.).

18. Возрастные особенности центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных с брадиаритмиями старше 60 лет // Актуальные вопросы клинической медицины. / Под редакцией Караулова A.B. - М. - Региональное объединение РАЕН. - 2002. -Том 2. - С.24-25. (соавт.: Петровская Н.В., Голшмид М.В., Симонов В.И.).

19. Гемодинамическая эффективность каптоприла при лечении сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста с искусственным водителем ритма // Актуальные вопросы клинической медицины. / Под редакцией Караулова A.B. - М. - Региональное объединение РАЕН. - 2002. -Том 2. - С.33-34. (соавт.: Петровская Н.В., Голшмид М.В., Симонов В.И.).

Положения, вьпюсимые на защиту 1 Функциональная митральная регургитация является одним из тяжёлых осложнений ОИМ, способствующих дилатации камер сердца, развитию СИ и ухудшению прогноза.

2. Определение количественных показателей ФМР позволяет объективизировать тяжесть митральной регургитации и тактику лечебных мероприятий у больных ОИМ.

3. Для повышения точности и качества измерений ФМР необходимо использовать два метода диагностики: цветовое допплеровское картирование сходящегося потока (Р18А-метод) и количественный допплер-ЭхоКГ метод ОЕ-метод).

4. Основными показателями, определяющими тяжесть ФМР, являются фракция регургитации, площадь регургитационного отверстия и регургитационный объем.

5. Нарушение трансмитрального кровотока, вызванное АВ-диссоциацией, ухудшает диастолическое наполнение и систолическую функцию ЛЖ, что нарушает внутрисердечную гемодинамику и ускоряет развитие СИ у больных ИБС с брадиаритмиями.

6. Восстановление нормальной последовательности сокращения камер сердца и оптимизация величины АВ-интервала при двухкамерной ЭС предотвращает развитие синдрома кардиостимулятора и улучшает показатели гемодинамики у больных ИБС с брадиаритмиями.

7. Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II (валсартана) у больных ОИМ с ФМР уменьшает показатели регургитации и класс ОСП. Кантоприл у больных ИБС пожилого и старческого возраста с искусственным водителем ритма улучшает клиническое состояние больных, систолическую и диастолическую функцию ЛЖ.

Апробация диссертации и внедрение результатов исследования

Апробация диссертации состоялась на объединённой конференции кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова и сотрудников ГКБ №> 7, г. Москвы. Результаты исследований и основные методы работы используются в работе блока кардиореанимации и отделения неотложной кардиологии ГКБ№7, в научно-педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии №2 ММА им. И.М.Сеченова.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, включает 37 таблиц, иллюстрирована 89 рисунками, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 72 работы отечественных и 215 - зарубежных авторов.

выводы

1. Нарушение трансмитрального потока крови у больных различными формами ИБС, в том числе и ОИМ, является одним из патогенетических механизмов развития СН. Количественная доннлер-ЭхоКГ диагностика трансмитральных потоков крови как у больных с ФМР, так и у больных с брадиаритмиями, позволяет оценить тяжесть патологических процессов, влияющих на ремоделирование ЛЖ и развитие СН. Мониторинг количественных доиплер-ЭхоКГ показателей трансмитральных потоков у больных с осложнёнными формами ИБС помогает проводить дополнительные лечебные мероприятия, учитывать динамику показателей в процессе реабилитации, определения прогноза и трудоспособности больных.

2. На основании количественного определения фракции митральной регургитации определены степени тяжести ФМР у больных ОИМ:

I степень - лёгкая ФМР - фракция регургитации меньше 10% - выявлена у 20% больных острым инфарктом миокарда;

II степень - умеренная ФМР - фракция регургитации 10%-29% -диагностирована у 56% больных;

III степень - тяжёлая ФМР - фракция регургитации 30%-49% - выявлена у 15% больных;

IV степень - очень тяжёлая ФМР - фракция регургитации 50% и более -выявлена у 9% больных.

3. У больных острым трансмуральным и крунноочаговым инфарктом миокарда в 24% случаев выявлена тяжёлая ФМР (III-IV степень) с л формированием регургитацнонного отверстия площадью от 0.23 до 0.4 см , регургитационным объёмом от 30 до 60 мл и фракцией регургитации от 35 до 55%, что является ведущей причиной развития сердечной недостаточности у этих пациентов.

4. У больных острым инфарктом миокарда с ФМР III-IV степени тяжести ДТМП соответствует рестриктивпому типу диастолической дисфункции ЛЖ, со значительным снижением расслабления и сократимости ЛЖ (ФВ<30%). При I-II степенях тяжести ФМР трансмитральный поток соответствует диастолической дисфункции ЛЖ с нарушенной релаксацией и относительно удовлетворительной сократимостью ЛЖ (ФВ 40-50%).

5. Использование двух донилер-ЭхоКГ методов исследования — цветового донилеровского картирования области сходящегося потока (PISA-метод) и количественной донилер-ЭхоКГ (Q-DE-метод) позволяет более точно определить выраженность регургитацин и свести к минимуму возможные неточности измерений показателей ФМР. Полезность такого подхода заключается во взаимодополняющих возможностях используемых методов исследования.

6. У больных ИБС пожилого и старческого возраста, осложнённой брадиаритмей, развивается диастолическая дисфункция ЛЖ с нарушением его релаксации (уменьшение Ve, Ve/Va, увеличение ВИР) и дисфункция рестриктивного тина (увеличение Ve/Va > 2, укорочение DT < 150 мс).

7. При WI ЭС у больных ИБС с брадиаритмиями не устраняется диастолическая дисфункция ЛЖ (уменьшается Ve, Е, E/A, увеличивается AFF) из-за АВ-диссоциации и асинхронного расслабления желудочков. При этом у всех больных ухудшаются показатели систолической функции ЛЖ (уменьшаются ФВ, УО). У 1/3 больных на фоне VVI ЭС выявляется диастолическая сердечная недостаточность.

8. Временная DVI ЭС позволяет методом индивидуального подбора искусственного АВ-ннтервала у больных с нарушением ДТМП уменьшить выраженность диастолической дисфункции ЛЖ (восстановить нормальную последовательность трансмитральных потоков Е и А). Наибольшая оптимизация систоло-диастолических показателей достигается в результате уменьшения AFF с 50 - 55% до 40-45% (N-30%) при АВ-интервале не более 150 мс.

9. Применение каптонрила на фоне базовой терапии больных ИБС с брадиаритмиями на фоне ЭКС было безопасным и клинически эффективным, снижались повышенные цифры АД и функциональный класс СИ (с 2,7±0,15. до 2,1±0,14, р<0,05 NYHA), улучшалась диастолическая функция ЛЖ (увеличивалось Ve/Va, уменьшалась AFF при нарушении релаксации, увеличивалось время замедления DT при рестриктивном типе диастолической дисфункции). У больных с нарушением релаксации каптоприл улучшал систолическую функцию ЛЖ (увеличивается ФВ, уменьшается объём ЛЖ), в то время как у нациеитов с рестриктивной дисфункцией показатели систолической функции не менялись.

10. У больных ОИМ, осложнённым ФМР, валсартан достоверно уменьшает показатели регургитации: радиус сходящегося потока на 10,6%, площадь регургитационного отверстия на 28,5%, регургитационный объём на 27% и фракцию регургитации на 31,2%. Каптоприл оказывает меньшее влияние на показатели регургитации. Валсартан и каптоприл оказывают положительный однонаправленный эффект на показатели систолической и диастолической функции ЛЖ и снижают функциональный класс СП (NYHA) в 70% и 45% случаев, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты выполненного исследования используются в работе блока кардиореанимации и отделения неотложной кардиологии ГКБ №7, являющейся клинической базой кафедры госпитальной терапии № 2 ММА им. И.М.Сеченова. Опыт практического использования лечебных мероприятий у больных ИМ с патологическими внутрисердечными потоками крови позволили повысить качество диагностики осложнений ОИМ и оптимизировать лечебные мероприятия у больных с АВ-диссоциацией, основываясь на анализе ДТМП, изучить эффективность лекарственного лечения этой категории больных. Это позволяет предложить следующие практические рекомендации:

1. У больных ОИМ необходимо активное выявление ФМР с помощью неинвазивных допплер-ЭхоКГ методов исследования (PISA-метод и Q-DE-метод), с целью определения тяжести митральной регургитации, прогноза заболевания и оптимизации лечения.

2. У больных ОИМ, осложнённым ФМР, рекомендуется определять наиболее информативные количественные показатели регургитации: фракция регургитации, регургитационный объём, площадь регургитационного отверстия.

3. Для более точного определения количественных показателей ФМР желательно использовать два диагностических допплер-ЭхоКГ метода исследования (PISA-метод и Q-DE-метод).

4. Больным ОИМ с ФМР I—II степени тяжести рекомендуется в комплексном лечении использовать валсартан или каптоприл с целью уменьшения митральной регургитации.

5. При выборе методов и параметров ЭС у пожилых больных ИБС с брадиаритмиями рекомендуется учитывать влияние метода ЭС на диастолический трансмитральный кровоток и диастолическое наполнение ЛЖ, нарушение которого может привести к появлению диастолической СИ и ухудшению систолической функции ЛЖ.

6. В качестве немедикаментозного средства улучшения наполнения желудочков и положительного гемодинамического эффекта у больных ИБС пожилого и старческого возраста с брадиаритмией и АВ-диссоциацией следует использовать DVI ЭС для коррекции диастолического трансмитралыюго потока крови с подбором оптимальной величины искусственного АВ-интервала, который у большинства больных не должен превышать 150 мс.

7. Подбор оптимальной величины АВ-интервала при двухкамерной ЭС следует осуществлять преимущественно под контролем показателей трансмитралыюго диастолического потока крови и процентного вклада предсердия в наполнение ЛЖ.

8. В комплексном лечении хронической СН у больных ИБС в процессе ЭС следует использовать каптоприл, оказывающий положительное влияние на диастолическую и систолическую функцию ЛЖ.