Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клиническое значение функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов при острой сенсоневральной тугоухости

иси

005009660

УМАРОВ ПАРВИЗ УКТАМОВИЧ

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ МОНОНУКЛЕАРНЫХ ФАГОЦИТОВ ПРИ ОСТРОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ЯНВ 2012

Санкт-Петербург - 2012

005009660

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Беличева Эльвира Георгиевна Бубнова Людмила Николаевна

Киселев Алексей Сергеевич Калинина Наталья Михайловна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « 16 » февраля 2012г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России (190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « /3 » января 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

Актуальность проблемы

Сенсоневральная тугоухость относится к заболеваниям, привлекающим пристальное внимание в течение многих десятилетий. По данным ВОЗ, в мире количество людей с социально значимыми нарушениями слуха (более 40 дБ на лучше слышащее ухо) составляет порядка 300 млн. Согласно прогнозам, к 2020 году ожидается увеличение численности трудоспособного населения с дефектами слуха более чем на 30% (Загорянская М.Е. 2005, Таварткиладзе Г. А. 2009).

Широкая распространенность поражений органа слуха в современных условиях, недостаточная эффективность лечения, отсутствие надежных способов профилактики потери слуха, ограниченность наших знаний о патогенезе нарушений звуковосприятия определяют необходимость дальнейших научных исследований в данном направлении (Петухова Н. А. 2003, Говорун М. И. 2006, Кунельская H.JI.

2008, Пальчун В.Т. 2008).

Особое значение придаётся острой сенсоневралыюй тугоухости (ОСНТ), поскольку при определённых изменениях во внутреннем ухе только своевременная и адекватная помощь способствует улучшению и иногда даже восстановлению слуха. В последнее десятилетие ОСНТ рассматривают как мультифакторное заболевание, в этиологии и патогенезе которого играет роль определенное взаимодействие эндогенных факторов организма и экзогенных факторов внешней среды.

Многие авторы при изучении иммунного статуса больных с сенсоневралыюй тугоухостью указывают на большое значение в патогенезе заболевания определенных иммунологических нарушений. В частности, у больных сенсоневральной тугоухостью отмечаются нарушения со стороны системы мононуклеарных фагоцитов (Лазарева JI.A. 2000, Беличева Э.Г. 2008, Петрова H.H.

2009, Елоева Д.Б. 2009).

При этом в литературе описано корригирующее воздействие на нарушение клеточного и гуморального иммунитета с помощью внутрисосудистой фотогемотерапии (Марченко A.B. 2008, Коплатадзе A.M. 2009), однако в лечении ОСНТ этот метод не использовался.

Все вышесказанное определило актуальность настоящего исследования, обосновывающего возможность использования метода внутрисосудистой фотомодификации крови в комплексном лечении больных ОСНТ.

Целью исследования явилось повышение эффективности лечения острой сенсоневральной тугоухости путем применения в комплексной терапии иммунокоррегирующего воздействия на функциональную активность системы мононуклеарных фагоцитов.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности различных этиологических форм острой сенсоневральной тугоухости.

2. Изучить иммунный статус и основные показатели функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов у больных острой сенсоневральной тугоухостью в процессе лечения и в отдаленном периоде наблюдения.

3. Изучить влияние внутрисосудистой фотомодификации крови на состояние системы мононуклеарных фагоцитов у больных острой сенсоневральной тугоухостью.

4. Провести сравнительную клинико-иммунологическую оценку эффективности традиционного лечения острой сенсоневральной тугоухости и комплексной терапи с применением внутрисосудистой фотомодификации крови.

5. Разработать метод комплексной патогенетической терапии остро сенсоневральной тугоухости с применением внутрисосудистой фотомодификаци крови.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные с острой сенсоневральной тугоухостью характеризуются наличие стойкого угнетения системы мононуклеарных фагоцитов, выражающегос снижением фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, нарушением 1 поглотительной и переваривающей способности, которое сохраняется в отдаленно

периоде наблюдений, что свидетельствует о важной роли состояния системы мононуклеарных фагоцитов в патогенезе заболевания.

2. Применение внутрисосудистой фотомодификации крови в комплексном лечении больных с острой сенсоневралыюй тугоухостью нормализует функциональную активность системы мононуклеарных фагоцитов, что позволяет достичь большего улучшения слуха и приводит к повышению эффективности лечения, особенно при начале терапии на ранних сроках заболевания.

3. В отдаленном периоде наблюдений у всех больных острой сенсоневральной тугоухостью, получавших комплексное лечение с применением внутрисосудистой фотомодификации крови, показатели функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов возвращаются к исходно низкому уровню.

Научная новизна

Впервые установлено, что имеющееся угнетение функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов у больных с острой сенсоневральной тугоухостью сохраняется и в отдаленном периоде наблюдения, что свидетельствует о стойких нарушениях в функционировании этой системы у пациентов, и является предрасполагающим фактором в развитии заболевания.

Показано, что степень восстановления функциональной активности мононуклеарных фагоцитов у больных с острой сенсоневралыюй тугоухостью является прогностическим критерием эффективности проводимой терапии.

Применение внутрисосудистой фотомодификации крови, в качестве иммунокоррегирующего воздействия, в комплексном лечении больных острой сенсоневральной тугоухостью позволяет временно улучшить показатели фагоцитарной активности и повысить эффективность традиционного лечения, независимо от причин развития заболевания.

Практическая значимость

Выявленные нарушения функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов, а так же активация фагоцитоза после применения фотогемотерапии является основанием для включения внутрисосудистой

фотомодификации крови в состав комплексной терапии больным с острой сенсоневралъной тугоухостью.

Разработанный метод комплексной терапии с применением внутрисосудиетой фотомодификации крови позволил повысить эффективность лечения больных с острой сенсоневралъной тугоухостью.

Показатели функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов у больных с острой сенсоневралыюй тугоухостью могут быть использованы в качестве прогностического критерия.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2007), 59- ой годичной конференции ТГМУ имени Абуали ибни Сино «Роль медицинской науки в оздоровлении общества» (Душанбе, 2011), на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научно-медицинского общества оториноларингологов в 2008, 2010г.г.

Внедрение результатов

Результаты диссертационной работы используются при обучении слушателей на кафедре оториноларингологии Северо-Западного Государственного Медицинского Университета им. И.И. Мечникова и внедрены в клиническую практику на оториноларинголошческих отделениях Покровской и Елизаветинской больниц.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 работ в виде статей и тезисов в центральной печати, в том числе 5 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикации статей, содержащих материалы диссертаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертационная работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 25 рисунками. Указатель литературы содержит 169 наименований источников, из них 82 отечественных и 87 иностранных работ.

Содержание работы Объекты и программа исследования.

Объектами исследования явились 120 пациентов с острой сенсоневральной тугоухостью.

Критериями отбора больных служила типичная клиническая картина: острое снижение слуха по перцептивному типу более чем на 30 дБ (как минимум на 3 частотах по данным пороговой тональной аудиометрии) в течение 72 часов от начала заболевания. Все больные были госпитализированы немедленно после обращения, обследованы непосредственно при поступлении в стационар и после окончании курса лечения.

В программу обследования всех пациентов включалось: общеклиническое обследование, функциональное исследоваши слухового анализатора, иммунологическое исследование. У 50 пациентов проведено исследование слуха и определены показатели фагоцитарной активности в отдаленные сроки наблюдения (от 1 до 4 лет) после проведенного лечения. Обследование и лечение больных осуществлялось на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на клинических базах Елизаветинской и Покровской больниц. Иммунологическое исследование проводилось в Российском ПИИ гематологии и трапсфузиологии. Методы исследовали».

Общеклшшческое обследование включало в себя сбор анамнеза и жалоб больных; определение степени потери слуха, наличия шума в ушах, его характеристики; наличия вестибулярных расстройств; выяснение давности

заболевания и проводимого лечение до обращения в стационар с оценкой его эффективности. Для уточнения диагноза и исключения сопутствующей патологии проводилось эндоскопическое исследование ЛОРорпшов. Были изучены клинические анализы крови, её биохимические и коагуляционные показатели. Для выявления сопутствующей соматической патологии проводились консультации специалистов: терапевта, невролога, окулиста.

Функциональное исследование слухового анализатора включало в себя исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи, камертональных методов, тональную пороговую и надпороговую аудиометрию проводили на клиническом аудиометре А222 Interaoustics (Даши).

Порогом слышимости считали интенсивность звука в дБ, получаемую как среднее арифметическое 3-х исследований на каждой частоте. Данные представлялись в виде тональной аудиограммы до и после прохождения курса лечения, а также в отдаленном периоде наблюдения.

Для топической диагностики уровня поражения слухового анализатора использовали тесты надпороговой аудиометрии. В данную группу тестов включались методики по выявлению феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНТ). Из методов выявляющих ФУНГ, которые являются патогномоничными для поражения нейроэпительнальных структур спирального органа, проводили SISI-тест, пробу Фаулера, пробу Люшера.

При необходимости объективной оценки слуховой функции больным проводилась импедансометрия и исследование слуховых вызванных потенциалов.

Степень утраты слуховой функции оценивалась по критериям международной классификации тугоухости. Все психоакустические исследования были максимально стандартизированы: проводились в одно и то же время дня, в относительно заглушённой камере с общим уровнем окружающего шума не выше 30 дБ.

Иммунологическое исследование.

1. Определение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов проводили методом Райта с использованием суточной культуры убитых клеток

Staphyloccoccus aureus. Определяли фагоцитарный индекс (ФИ%) - процент фагоцитирующих клеток, фагоцитарное число (ФЧ) - среднее количество фагоцитированных микробных частиц, приходящихся на 1 фагоцит через 30 и 120 минут, и индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ).

2. Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с помощью моноклональных антител к дифференцировочным антигенам: CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD25+.

3. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) средней и низкой молекулярной массы в сыворотке крови путем их осаждения в полготиленгликоле 5% и 7% концентрации, соответственно (Hashkova V., 1978).

4. Определение содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови стандартным методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агарозном геле по Mancini.

Контрольную группу для сравнения состояния иммунной системы составили 50 практически здоровых доноров крови.

Методы лечения.

Все больные ОСНТ получали традиционное лечение, состоящее из ежедневного (п течение 6-7 дней) парэнетерального введения средств улучшающих внутричерепную гемодинамику и микроциркуляцию органа слуха, а также способствующих улучшению передачи нервного возбуждения (трентал, эуфиллш, аскорбиновая кислота, мильгамма, никотиновая кислота).

Пациенты были разделены на 2 сопоставимые группы. 70 пациентов (группа сравнения) получали только традиционное лечение, а остальным 50 пациентам (группа наблюдения) дополнительно к традиционному лечению проводили ежедневно внутрисосудистую фотомодификацию крови (ВФМК) при помощи аппарата ОВК-ОЗ, согласно методике, разработанной на кафедре трансфузиологии и гематологии СПб МАЛО (Марченко A.B., 2005). Курс лечения включал 5 сеансов облучения крови.

Эффект от лечения считали положительным, если порога по воздушной проводимости понижались более, чем на 15 дБ, улучшалась разборчивость речи, а шум в ухе уменьшался или исчезал совсем. Методы статистического анализа

Статистическую обработку всех результатов исследований проводили с помощью персонального компьютера, используя программу «Microsoft Office Excel 2010». В работе использованы методы общей статистики (M, m, процентное распределение). При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках проверку гипотезы о равенстве средних выборочных величин проводили с использованием t-критерия Стыодепта. Различие двух сравниваемых величин считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Клшшко-функциопальыая характеристика больных острой сенсоневральпон тугоухостью.

Было обследовано 120 пациентов с ОСНТ в возрасте от 18 до 70 лет, из них 59 мужчин и 61 женщина. Средний возраст пациентов составил 44,92±0,79 года. Наиболее частыми жалобами являлся высокочастотный шум в ушах (98,4% больных), ощущение заложенности уха (77,8%), чувство онемения в области ушной раковины (69,4%). В 84,7% случаев тугоухость развивалась внезапно, независимо от времени суток и условий жизнедеятельности, либо сразу после сна. Больше половины больных (61,7%) жаловались на головокружение и субъективные вестибулярные расстройства, которые, в основном, появлялись одновременно со снижешгем слуха. У подавляющего числа больных тугоухость была односторонней (93,3%).

Все обследованные больные были распределены на группы в зависимости от отологического фактора развившейся тугоухости. У 50 человек (41,7%) тугоухость возникла без видимой причины на фоне полного физического и эмоционального благополучия, эти больные составили подгруппу идиопатической тугоухости. У 47 больных (39,2%) ОСОТ была связана с ухудшением состояния при гипертонической болезни, они были включены в подгруппу сосудистой тугоухости. Подгруппу

больных с инфекционной тугоухостью составили 15 человек (12,5%), у которых тугоухости предшествовала ОРВИ. В отдельную подгруппу были отнесены 8 пациентов с другими причинами тугоухости (посттравматической тугоухостью, сахарным диабетом и другими факторами (6,7%)), учитывая разнородность этиологических факторов, эти больные не были включены в иммунологическое исследование.

Достоверных отличий от нормальных показателей в клинических и биохимических анализах крови обследованных пациентов не выявлено.

Анализ данных аудиометрического обследования свидетельствовал о наличии у больных нисходящего типа воздушной и костной проводимости с преимущественным повышением порогов на высокие частоты. До лечения средняя аудиограмма по костной проводимости составляла 49,2±3,3 дБ, по воздушной проводимости - 57,3±3,2 дБ, что соответствовало 3 степени тугоухости. По результатам надпороговых тестов у всех пациентов выявлен положительный ФУНТ (8К1 85±1,2%, ДПС 0,6±0,01 дБ).

Результаты проведенного анализа усредненных порогов по воздушной проводимости в подгруппах с различными этиологическими факторами представлены на рисунке 1. Для всех типов тугоухости независимо от этиологического фактора, характерна нисходящая воздушная кривая с преимущественным повышением порогов на высокие частоты.

различной этиологии

Наиболее выраженное снижение слуха наблюдалось при идиопатической и сосудистой тугоухости: порога по воздушной проводимости соответствовали 4 степени снижения слуха (70,2±1,7 дБ и 69,0±1,8 дБ соответственно), при инфекционной тугоухости - 3 степени (59,9±3,5 дБ), при других причинах заболевания тугоухость носила менее выраженных характер (29,9±4,1 дБ) - 1 степень снижения слуха.

Характеристика иммунного статуса больных ОСНТ.

У обследованных 112 больных был проведен анализ содержания иммунокомпетентных клеток в периферической крови (Табл. 1).

Таблица 1

Содержание основных фракций иммунокомпетентных клеток в периферической

крови у больных ОСНТ (%)

Фракции иммунокомпетентных клеток Группы сравнения

Контроль Идиопати-ческая (1) Сосудистая (2) Инфекционная (3) Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3

CD3+ 61,36±1,00 57,54±2,51 57,47±1,51 41,70±1,15* - ** **

CD4+ 36,91±1,07 26,41 ±2,41* 24,92±1,41* 21,73±5,22* - - -

CD8+ 24,85±1,03 19,39±1,72 18,65±1,03 9,81±4,11* - ** **

CD20+ 22,02±1,11 25,53±1,73 21,29±1,38 27,70±4,15 - - -

CD25+ 24,14±1,45 21,06±2,16 20,41±1,44 10,67±1,52* - **

* - различия достоверны между больными и контрольной группой, р<0,05;

** - различия достоверны между этиологическими подгруппами, р<0,05

У больных с идиопатической и сосудистой тугоухостью выявлено незначительное угнетение Т-хелперного звена иммунитета, а больные с инфекционной тугоухостью характеризовались более выраженным угнетением всего Т-клеточного звена иммунитета (содержание CD3+ и CD4+ достоверно ниже, чем в контрольной группе, а содержание CD8+ (цитотоксические/супрессоры) и CD25+ (активированные клетки) в 2 раза меньше, чем в контроле).

Поскольку цитотоксические лимфоциты являются одним из основных звеньев противовирусного иммунитета и, возможно, имеющийся у больных с инфекционной тугоухостью резкий дефицит С08+ клеток является фактором, обуславливающим неэффективную элиминацию инфекционных агентов. Продолжающаяся персистенция вирусов в организме приводит к развитию осложнений вирусной инфекции в виде токсического поражения волоскового аппарата внутреннего уха и возникновению тугоухости.

При анализе содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у обследованных больных установлено, что увеличение содержания среднемолекулярных ЦИК было выражено у больных с идиопатической (45,67±3,90 усл.ед., против 30,61±3,28 усл.ед. в контроле; р<0,05) и сосудистой тугоухостью (42,67±4,93 усл.ед., против 30,61±3,28 усл.ед., в контроле; р<0,05), в то время как у больных с инфекционной тугоухостью эти показатели были даже ниже, чем в контрольной группе (19,33 ±5,59 усл.ед., против 30,61± 3,28 усл.ед. в контроле; р<0,05).

Аналогичные изменения наблюдались и в содержании низкомолекулярных ЦИК, так у больных с идиопатической (196,18 ±18,66 усл.ед.) и сосудистой тугоухостью (181,83 ±16,90 усл.ед.) эти показатели были значительно повышены; (р<0,05), а у больных с инфекционной тугоухостью (111,33±7,48 усл.ед.) концентрация низкомолекулярных ЦИК не отличалась от показателей контрольной группы (111,73±7,48 усл.ед.).

Содержание исследуемых иммуноглобулинов (IgA, и 1§М) у больных ОСНТ не отличалось от показателей в контрольной группе.

При изучении состояния поглощающей и переваривающей способности нейтрофилов установлено, что у всех больных имеется резкое снижение числа активно фагоцитирующих гранулоцитов - почти в 5 раз по сравнению с контрольной группой (ФИ через 30 минут 14,7 ±1,04% против 75,78±3,58%; р<0,05). Поглотительная способность нейтрофилов у больных была угнетена в 2,5 раза: показатель фагоцитарного числа через 30 минут составил 3,39±0,24, в контроле -8,86±1,14. Несмотря на то, что фагоцитарное число через 120 минут (3,81±0,25),

практически не отличалось от контроля (4,00±1,62), динамика фагоцитарного процесса в течение 120 минут свидетельствовала о том, что переваривающая способность нейтрофилов при ОСНТ крайне низка. Это подтверждается индексом завершенности фагоцитоза: 0,96±0,05 по сравнению с 2,46±0,25 в контрольной группе, (р<0,05). Причем, ни у одного из пациентов показатели фагоцитарной активности не достигали нормальных значений.

контроль идиопат

Рис. 2 Показатели фагоцитарного индекса у обследованных больных

Рис. 3 Показатели функциональной активности фагоцитов у обследованных больных

Подобный характер изменений был обнаружен и при анализе фагоцитарной активности у больных ОСНТ всех рассматриваемых подгрупп (Рис.2 и 3).

Таким образом, для больных с ОСНТ характерно нарушение поглотительной способности фагоцитов, угнетение переваривающей способности и незавершенность процесса фагоцитоза, что наиболее выражено у больных с инфекционной тугоухостью.

Повышенный уровень содержания иммунных комплексов у больных идиопатической и сосудистой тугоухостью можно объяснить нарушением гематолабиринтного барьера и поступлением аутоантигенов в периферическую кровь, а имеющийся дефект элиминации иммунных комплексов, как результат снижения фагоцитарной активности, создает предпосылки к ухудшению реологических свойств крови и нарушению микроциркуляции внутреннего уха.

Клинико-иммунологическое обоснование лечения и оценка его эффективности.

Принимая во внимание полученные данные о состоянии функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов, Т-клеточного звена иммунитета, содержания ЦИК в периферической крови и основываясь на научных данных о механизме действия внутрисосудиетой фотомодификации крови, которая повышает фагоцитарную активность макрофагов, приводит к улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции, мы посчитали целесообразньм использование данного метода в дополнение к традиционному лечению у больных с ОСНТ.

Для установления факторов, влияющих на эффективность лечения ОСНТ, был проведен сравнительный анализ влияния сроков начала лечения, этиологических факторов заболевания и основных показателей состояния фагоцитоза у больных в группах наблюдения (получавших фотомодификацию) и сравнения (получавших традиционную терапию).

Проведенный анализ пороговых воздушных аудиограмм показал, что в группе сравнения, пороги по воздушной проводимости до лечения в среднем составляли 62,7±3,3 дБ, а после лечения - 40,4±4,3 дБ, то есть слух улучшился на 22,3±3,8 дБ. В группе наблюдения, средние пороги по воздушной проводимости до лечения составили 69,2±3,8 дБ, после лечения 38,4 ± 3,4 дБ, то есть удалось улучшить слух

Эффективность лечения в группе пациентов, получавших терапию с применением внутрисосудистой фотомодификации крови, составила 72 %, в то время как в группе сравнения - 58,6 %.

При этом в обеих группах эффективность была выше, если лечение было начато в первую неделю заболевания.

Однако значительно лучших результатов удалось добиться при использовании в комплексном лечении внутрисосудистой фотомодификации крови: эффективность лечения в первую неделю от начала заболевания составила 87,5%, против 73,3% при традиционной терапии (рис.4).

Рис. 4 Эффективность лечения в зависимости от времени начала терапии Таким образом, применение фотогемотерапии повышает эффективность лечения ОСНТ, а наибольший эффект достигается при лечении, начатом в первую неделю заболевания.

87,5%

1 неделя 2 неделя 3 и более

И традиционная терапия В леченне с ВФМК

100

80,0%

80

60

20

40

0

Идиопатаческая Сосудистая Инфекционная

Н традиционное лечение □ лечение с ВФМК

Рис. 5 Эффективность лечения в зависимости от этиологического фактора

Другим значимым фактором, влияющим на результат лечения, является этиологический фактор (рис.5): наибольшая эффективность в группе сравнения была достигнута у больных с идиопатической и сосудистой тугоухостью 64,3% и 60,7% соответственно, а при инфекционной тугоухости 50,0% .

При лечении с применением внутрисосудистой фотомодификации крови достигнуты значительно лучшие результаты: эффективность лечения идиопатической тугоухости составила 80,0%, сосудистой - 70,0%, а инфекционной 66,7%.

Проведенный анализ иммунного статуса до и после лечения показал, что использование фотомодификации крови у больных с ОСНТ способствует нормализации показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Рис. 6 Содержание ЦИК у больных до и после лечения с использованием ВФМК

После лечения с применением фотомодификации крови у пациентов нормализовалось содержание как среднемолекулярных, так и низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (рис. 6).

Изучение фагоцитарной активности в динамике после окончания курса лечения выявило значительные отличия между группами наблюдения и сравнения: при традиционном лечении показатели фагоцитарной активности не изменились: фагоцитарный индекс после лечения составил 13,41±1,34% (до лечения 14,27 ±2,04%); показатели фагоцитарного числа через 30 и 120 минут - 3,01±0,14 и

контроль до лечения после лечения

И среднемолекулярные Ш низкомолекулярные

3,29±0,35 соответственно; фагоцитоз носил незавершенный характер (ИЗФ 0,9 Ш,03).

У пациентов с положительным эффектом, лечившихся с использованием фотомодификации крови, фагоцитарная активность выросла в 4 раза (ФИ 57,74±2,56% против исходного 15,01 ±2,01%). Также в 2 раза улучшилась поглотительная и переваривающая способность нейтрофилов: ФЧ 30 6,78±1,56 (против исходного 3,05±0,14); при ФЧ 120 3,56±0,43 фагоцитоз стал завершенным (ИЗФ 2,11±0,45 против исходного 0,95±0,01), достоверно не отличаясь от контроля.

У пациентов с неэффективным лечением несколько увеличилось число активированных фагоцитов (ФИ 32,67±0,56%), однако их поглотительная и переваривающая способность не улучшилась (ФЧ 30 3,17±0,40, ФЧ 120 3,27±0,15), а фагоцитоз так и остался незавершенным (ИЗФ 0,97±0,23).

В группе наблюдения, у больных ОСНТ с положительным эффектом от лечения, было изучено состояние поглощающей и переваривающей способности нейтрофилов в зависимости от этиологии тугоухости (табл, 2).

Таблица 2

Показатели фагоцитарной активности у пациентов в группе с ВФМК

Показатели Подгруппы

Идиопатическая Сосудистая Инфекционная

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

ФИ 30 (%) 16,49±3,43 58,93±3,46* 15,77±2,52 55,71±2,51* 12,79±2,33 58,59*2,53*

ФЧ30 3,16±0,71 6,96±1,51* 3,22±0,40 6,52±1,34* 2,85±0,32 6,85*1,31*

ФЧ 120 3,32±0,38 3,32 ±0,38 3,54±0,36 3,14 ±0,36 3,19±0,13 3,19*0,13

ИЗФ 0,95±0,08 2,10*0,08* 0,91±0,07 2,15*0,11* 0,89*0,11 2,46±0,25*

* - различия достоверны в группах между показателями до и после лечения; р<0,05

В результате изучения влияния фотогемотерапии на состояние фагоцитарной активности при ОСНТ, установлено, что внутрисосудистая фотомодификация крови способствует увеличению в 4 раза функциональной активности нейтрофилов, в 2 раза стимулирует их поглотительную и переваривающую способность и фагоцитоз приобретает завершенный характер. Стимулирующее влияние фотогемотерапии на фагоцитоз отмечено у больных с различными этиологическими факторами ОСНТ, но наиболее выражено при тугоухости инфекционного генеза.

У больных с неэффективным лечением основные показатели фагоцитарной активности после фотогемотерапии улучшались незначительно, а фагоцитоз оставался незавершенным. Это позволяет считать, что степень улучшения фагоцитарной активности нейтрофилов определяет уровень повышения эффективности лечения, и является благоприятным прогностическим фактором в лечении больных с ОСНТ.

Изучение состояния фагоцитарной активности в отдаленном периоде наблюдения (через 1-4 года) позволило установить, что показатели в обеих группах вернулись к исходным сниженным значениям. Это свидетельствует о том, что активация фагоцитоза при использовании фотомодификации крови в процессе лечения ОСНТ носит временный характер (Рис. 7,8).

Рис.7 Динамика показателей фагоцитарного индекса у

обследованных больных

Рис.8 Динамика показателей функциональной активности фагоцитов у обследованных больных

В отдаленном периоде наблюдения у больных обеих групп средние порога по воздушной проводимости, не имели достоверных отличий от тех же показателей, зафиксированных сразу после лечения. Это свидетельствует о том, что слуховая функция у больных ОСНТ в отдаленном периоде наблюдения стабилизирована и сохраняется на том же уровне.

Таблица 3

Значимые отличия между группами обследованных больных ОСНТ

Группа наблюдения Группа сравнения

Общая эффективность 72,0% 58,6%

Эффективность лечения в первую неделю 87,5% 73,3%

Улучшение слуха 30,8±3,6 дБ. 22,3±3,8 дБ

Фагоцитоз Улучшение в 4 раза Без изменений

Таким образом, (Табл.3) применение внутрисосудистой фотомодификации крови в качестве иммунокоррегирующего воздействия на функциональную активность системы мононуклеарных фагоцитов, на ранних сроках лечения больных с ОСНТ позволяет повысить его эффективность и достичь большего улучшения слуха в сравнении с традиционной терапией.

Выводы

1. У всех больных ОСНТ с различными этиологическими факторами отмечается резкое снижение функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов. Больные с идиопатической и сосудистой тугоухостью характеризуются наиболее выраженным снижением слуха, наличием умеренного угнетения Т-клеточнош иммунитета и повышенным содержанием циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови, тогда как пациентам с тугоухостью инфекционного генеза характерна снижение слуха менее выражено, однако угнетение всех звеньев Т-клеточного иммунитета у них более выражено, а содержание циркулирующих иммунных комплексов не отличается от нормальных значений.

2. Использование внутрисосудистой фотомодификации крови у больных ОСНТ различной этиологии нормализует функциональную активность системы мононуклеарных фагоцитов, повышает функциональную активность нейтрофилов в 4 раза, стимулирует поглотительную и переваривающую способность в 2 раза, вследствие чего фагоцитоз приобретает завершенный характер.

3. Комплексное лечение острой сенсоневральной тугоухости с применением внутрисосудистой фотомодификации крови позволяет достичь большего улучшения слуха и приводит к повышешпо эффективность лечения в ранние сроки заболевания на 14,2% по сравнешпо с традициошшм лечением.

4. В отдаленном периоде наблюдегшя у больных с ОСНТ слуховая функция остается стабильной, несмотря на то, что фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов возвращается к исходно сниженному уровню. Это свидетельствует о стойкости угнетения системы мононуклеарных фагоцитов у пациентов, которое является важным звеном патогенеза данного заболевания.

Практические рекомендации.

1. При обследовании в динамике лечения больных с острой сенсоневральной тугоухостью рекомендовано проведение определения фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов и использование полученных данных в качестве прогностического критерия.

2. Больным с острой сенсоневральной тугоухостью в дополнение к традиционной терапии целесообразно применение внутрисосудистой фотомодификации крови при помощи аппарата ОВК-ОЗ ежедневно, на курс 5 сеансов.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Умаров П.У. Связь эндогенных факторов риска развития острой сенсоневралыюй тугоухости с отягощенной наследственностью по сосудистой патологии / Российская оториноларингология. - 2004.- № 1 (8).-С. 103-105.

2. Умаров П.У. Отягощенная наследственность по сосудистой патологии как фактор риска развития ОСНТ / Э.Г. Беличева // Российская оториноларингология. - 2004. - №2(9). - С. 31-33.

3. Умаров П.У. Генетические маркеры индивидуальной чувствительности к гипоксии у больных с острой сенсоневралыюй тугоухостью / Э.Г. Беличева, В.И. Линьков // Российская оториноларингология. - 2005. №3(16)- С. 84-86.

4. Умаров П.У. Влияние различных факторов на эффективность лечения острой сенсоневралыюй тугоухости / Э.Г. Беличева // X съезд оторинолар. Украины: Тез. докл. - Судак, 2005. - С.257.

5. Умаров П.У. Острая сенсоневральная тугоухость и отягощенная наследственность по сосудистой патологии / Э.Г. Беличева, Л.Н. Бубнова //Мат. Юбил. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии»: Тез. докл. -М., 2005. - С. 30.

6. Умаров П.У. Иммуногенетические аспекты острой сенсоневральной тугоухости / Э.Г. Беличева, Л.Н. Бубнова // Вестник гематологии. - 2009. - Т.5 №4. -С. 6-7.

7. Умаров П.У. Влияние фотомодификации крови на функциональную активность нейтрофилов у больных с острой сенсоневральной тугоухостью / Э.Г. Беличева, Л.Н. Бубнова, В.И. Линьков // Российская оторинолариигология.-2011.-N4(53).-C. 160-164.

8. Умаров П.У. Комплексное лечение острой сенсоневралыюй тугоухости с применением внутрисосудистой фотомодификации крови / Э.Г. Беличева, Л.Н. Бубнова //Вестник Авнценпы.-2011.-№3.- С. 65-69.

Подписано в печать 10.01.2012 г. Усл.печ. листов 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 303 Отпечатано в ООО «АиБ» 190013, Санкт-Петербург, ул. Рузовская, д.9