Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клиническое значение фактора активации тромбоцитов у больных туберкулезом лугких

я V)» . , • -

1) # . > , / . \ , ' ) '

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи УД К 616.24—002.5+616.23/24:577.15.022

АЛАДЫШЕВА Жанна Игоревна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРА АКТИВАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.26 — фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва— 1994

у

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г. О. Каминская

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. И. Чуканов доктор медицинских наук М. Г. Узбеков

Ведущее учреждение — Российский научно-исследовательский институт фтнзиопульмонологии МЗ РФ

Защита состоится « » О&КЛХьЬ**' 1994 г. в часов на заседании специализированного совета Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (г. Москва, Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «

1994 года

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В. А. Фирсова

Актуальность тега: В настоящее время использование всего арсенала современных противотуберкулезных препаратов позволяет добиться полного излечения примерно у 70? больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких ( А. Г. Хоменко, 1983. 1992). В основе недостаточной эффективности проводимой комплексной терапии у остальных больных обычно лежат индивидуальные особенности специфической и неспецифичес-коП реактивности организма, обусловленные как генетическими, так и приобретенными факторами. Механизмы неспецифической реактивности организма реализуются посредством ряда взаимосвязанных патохикических реакций. изучение которых необходимо как для правильного понимания сущности патологического процесса, ' так и для проведения целенаправленной коррегирувдей терапии.

За последние 10 лет накоплен большой оо:ем информации об участии в процессе туберкулезного воспаления многих систем гуморальной регуляции ( калликреин-кининовой системы, системы простагландинов, циклических нуклеотилов. протеолитических ферментов и их ингибиторов. Фибро-нектнна). В последние годы фундаментальная наука в развитии различных видов патологии все большее значение придает открытому в 1972 г. J.Benveniste и соавт. Фактору активации тромбоцитов (ФАТ). Интерес к ФАТ определяется широким спектром его Функциональных эффектов, к которым относятся способность обуславливать хемотаксис фагоцитирую;",их и иммунокомпетентных клеток, индуцировать в них реакции агрегации и адгезии. стимулировать кислородны,! взрыв и реакции дегрануляции. а такз.е вызывать весь комплекс явлений, сопутствующих воспалению и анафилаксии ( С.И. Светлов, В. Л. Серебряный. 198Э. С. Clark et al. 1980. D.H. Albert. F.Snyder. 1983. F.H. Valone, E.S. Goetz E.S. .1983. J. Benvenls-te, M. Chlgnard. 1985, D.Schlcnssorff t al. 1986. G.A. Zimmerman et al, 1987. D.K. Agrowal, J. L. Tovmley. 1987. P. J. Barnes. 1987, К. F. Chung, 1989, К.F. Chung. P.J. Barnes. 1989; G. Carcussl et al. 1990. R. Bartelson. F. Valone, 1990, W. Chao. M. Oison. 1993). Особенно важное значение придается участию ФАТ в развитии патологических процессов в легких, в частности.- в возникновении симптомокомплекса 6, -шхиальной астмы и острого респираторного дистресс-синдрома взрослых.

При туберкулезе легких роль ФАТ до сих пор не изучалась. Ме:х-ду тем. с учетом патофизиологических эффектов ФАТ. его существенная роль в развитии, течении и исходах туберкулеза легких, а также в формировании его осложнений представлялась весьма вероятной. Эти соображения послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Определить участие ФАТ в развитии, течении и исходах туберкулеза легких у человека.

В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Определить взаимосвязь изменений концентраций ФАТ в плазме крови у больных туберкулезом легких с различными формами заболевания и разными вариантами его течения.

2. Изучить закономерности изменений концентрации ФАТ в нейтрофи-лах крови у больных туберкулезом легких во взаимосвязи с особенностями течения процесса.

3. Определить in vitro способность нейтрофилов больных туберкулезом легких генерировать ФАТ е ответ на стимуляцию специфическим объектом фагоцитоза.

4. Изучить взаимосвязь уровня ФАТ в нейтрофилах с интенсивностью его высвобождения во внеклеточную среду.

5. Оценить динамику изменения концентрации ФАТ в компонентах крови больных 'туберкулезом легких в процессе химиотерапия при разной ее эффективности.

6. Оценить информативность определения ФАТ в компонентах крови у больных туберкулезом легких для характеристики неспецифической реактивности организма и прогноза заболевания.

Научная новизна: Впервые у больных туберкулезом легких были изучены изменения концентрации ФАТ в плазме и нейтрофилах и полученные данные сопоставлены с особенностями течения процесса и эффективностью специфического лечения.

Практическая значимость: Полученные данные позволяют рекомендовать определение концентрации ФАТ в плазме и нейтрофилах крови для оценки состояния неспецифической реактивности организма у больных туберкулезом легких и прогнозирования течения и исходов заболевания. Получение такой информации на ранних этапах химиотерапии должно служить аргументом для внесения корректив в общий план комплексного лечения.

Положения, выносимые на защиту:

- Фактор активации тромбоцитов (ФАТ) принимает участие в развитии туберкулезного процесса в легких. Участие ФАТ в патогенезе туберкулеза начинается с интенсификации его синтеза в клеточных элементах (нейтрофилах) с последующим переходом во внеклеточное пространство.

- Адекватным стимулятором синтеза ФАТ в нейтрофилах больных туберкулезом легких, в отличие от здоровых людей, является специфический

возбудитель туберкулеза.

- Интенсификация синтеза ФАТ в клетках и рост его концентрации в плазме наиболее выражены при свежих , впервые оыявленннх процессах.

- Отсутствие роста плазменной концентрации ФАТ у больных активным туберкулезом легких служит проявлением метаболической декомпенсации и сопутствует менее благоприятному течению туберкулеза □ условиях лечения.

- Сдвиги концентрации ФАТ в плазме крови у больных туберкулезом легких в процессе химиотерапии взаимосвязаны с эффективностью лечения.

- Определение концентрации ФАТ в биологических средах может быть использовано для оценки неспецифической реактивности организма у больных туберкулезом легких и прогноза заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику: Результаты проведенного исследования внедрены в практику терапевтических отделения ЦНИИТ РАМН и используются в учебном процессе на курсах усовершенствования и информации для врачей фтизиатров.

Апробация работы: Материалы диссертации били доложены на научной конференции ЦНИИТ РАМН (1994), на 4-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания ( Москва, 1994), на 28-ой конференции международного противотуберкулезного союза (Майнц, 1994). на II (XII) съезде врачей-фтизиатров (Саратов. 1994).

Публикации: По материалом диссертации опубликовано 4 печатных работы и 2 статьи приняты к печати.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 205 страницах маиинописи, состоит из введения. 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы. В диссертации 55 таблиц'и 21 рисунок. Библиографический указатель включает 35 отечественных и 110 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

!'тгсгилл и пето та исслепсрщтя. Для решения поставленных задач нами было обследовано 94 больных активным туберкулезом легких, лечившихся в клиниках ЦНИИТ РАМН с 1992 по 1994 гг. Концентрация ФАТ в плазме крови была определена у 92 больных, в нейтрофилах-у 44 пациентов. Контрольную группу составили 12 здоровых доноров. Динамическое наблюдение проведено через 2-3 и 5-6 месяцев стационарного лечения.

Среди больных было 23 женщины и 71 мужчина в возрасте от 17 до

73 лет ( в среднем 39.6± 12,7 г). Преобладающую группу составили Сольные инфильтративным туберкулезом-38 человек (40 %). Больные очаговым, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом били представлены приблизительно одинаково (16-16.8 %, 12- 12.6 % и 14-14,7 %, соответственно). Малым числом наблюдений были представлены больные диссемини-рованным туберкулезом легких и туберкулемой. Распад легочной ткани имел место у 68 больных, из них у половины (34) обнаруживались свежие каверны и формирующиеся очаги деструкции. Бактериовыделение было выявлено у 53 больных (55.8%), из них у 27 -обильное.

В целом, группа обследованных больных представляла собой репрезентативную выборку и отражала основные тенденции течения туберкулеза на современном этапе.

Уровень ФАТ определяли в плазме и в полиморфноядерних неитрофилах крови многоступенчатым методом, заключительным этапом которого являлось биологическое тестирование на тромбоцитах кролика по методике Fca et al (198Э). Кровь из вены забирали утром натощак в силиксннрованную посуду, раздельно для исследования плазмы и нейтрсфилсв. Клетки выделяли методом центрифугирования в градиенте плотности фикол-верографин по методу И.С.Подосинникова и соаот.(1984). Липидные экстракты получали методом Folch et al (1957). Выделение эндогенного ФАТ из них проводили при помощи тонкослойной хроматографии на пластинах силуфола со свидетелем- синтетическим стандартом ФАТ С16:0 производства Московского. института тонкой химической технологии. В эксперименте In vitro в качестве специфического объекта Фагоцитоза для нейтрофилов использовали убитую культуру BCG.

Анализ агрегации тромбоцитов проводили на 2-канальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов производства НПО "Биола" (г.Обнинск, Московской обл.) по приложенной программе "Агрегация 2.1". В качестве стандарта для построения калибровочной кривой использовали синтетический ФАТ С16:0 (см.выше).

Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере AT 286/287 с использованием программы " StatGraph", версия 2.1 (1990).' Поскольку разброс индивидуальных значений содержания ФАТ в компонентах крови был у больных ( в отличие от лиц контрольной группы) весьма большим, мы, помимо рутинных статистических методов. применяли непараметрические методы, а также метод регрессионого анализа.

Результата исследований

Амплитуда концентраций ФАТ в плазме крови здоровых лиц варьировала от 0. 06 до 0.2 нг/мл. составив в среднем 0.1 ± 0.03 нг/мл. что близко совпало с данными Caramelo et al. 1987 (0.2 i 0.01 нг/мл, n-12) и Б.M.Дайхина с ссавт.. 1989 ( 0.225 нг/мл). Такое совпадение результатов давало нам основание считать достаточно адекватным избранный нами аналитический метод. Показатели содержания ФАТ з нейтрофилах крови в контрольной группе, составив в среднем 0.25 .+.0. 06 нг/млн клеток. также были близки величинам, приводимым в литературных источниках ( Lynch M.J.et. al, 1986, Cromwell O.et al. 1990).

Содержание ФАТ в плазме ' больных активным туберкулезом легких значительно и достоверно превышало аналогичный показатель здоровых лиц (0,45 i 0,11 нг/мл. р< 0,01) (табл.1). Наиболее высокие его значения чаше встречались у впервые выявленных больных инфильтративным и очаговым туберкулезом легких, а наиболее низкие- при длительных хронически протекающих процессах (фиброзно-каверпезный туберкулез, туберку-лема). Однако Ферма туберкулеза не оказывала существенного влияния на содержание ФАТ в плазме, а закономерности его изменений были отчетливо связаны с характером заболевания. Если у больных со свежим впервые выявленным специфическим процессом отмечался выраженный рост плазменной концентрации ФАТ. превышавший в среднем норму в 5,7 раза, то при рецидивах заболевания ФАТ в плазме обнаруживал противоположный сдвиг и ока

зался ниже контрольных значений ( соответственно 0,57 ± 0,19 и 0.05 ± 0,03 нг/мл , р<0,01). У больных с обострением старого процесса имело место лишь умеренное повышение плазменного уровня ФАТ. В целом, повышение ФАТ в плазме крови у больных активьым туберкулезом легких носило закономерный характер, причем, повышение его было наиболее присуще свежему инфекционному процессу, то есть раннему периоду развития туберкулезного воспаления.

Максимальный подъем уровня ФАТ в плазме крови наблюдапся у больных со свежими деструктивными изменениями в легких и массивным бактериовыделением (соответственно 0,74 ± 0,31 и 0,66 ± 0,38 нг/мл).

Выявлялась достоверная прямая корреляционная связь концентрации ФАТ в плазме с наличием продуктивного кашля (0,58 ±0.18 нг/мл. 'г=0,22 при р=0.04) и катаральных явлений в легких ( 0.60+0.23 нг/мл. г=0.28 при р=0,008). У больных с жалобами на сухой кашель уровень ФАТ в плазме существенно не отличался от нормы ( 0.1840, 05 нг/мл). • Учитывая данные литературы о том. что ФАТ стимулирует гиперпродукцию бронхиального

Таблица 1

Содержание ФАТ в плазме, в нативных нейтрофилах. в клетках, стимулированных убитой культурой ВСй и в их инкубационной среде у здоровых лиц и больных активным туберкулезом легких

"Т-г

Группы обследованных лиц

Показатели содержания ФАТ. ед.измерения

IНативные Плазма. |нейтрофилы, нг/мл |нг/млн I клеток

п=92

П-44

Инкубация с ВСС

-т-

нейтрофилы. нг/млн клеток

п*44

инкубационная среда, нг/млн клеток

п=44

Здоровые лица,

М ± ш Амплитуда

12

0,10+0,03 |0,25 ± 0.06

I

0,06-0,20 10,06-0, 50

0.28 ± 0.04 0. 06-0.40

0.285 1 0.03 0. 13 - 0.37

Больные туберкулезом. М 1 ш Амплитуда

44

I

0.45+0,11 11,59 ±0,39 О, 001-10.410, 001-13,57

1,53 +■ 0,55 О, 001-22,54

1,07 + 0,26 О, 02-10.22

Р1 -2

р<0,01 |р<0,01

р<0, 01

р<0,01

секрета (ücManus L.M..Deavers S.J..1989. Barnes P.J.1937.1989), можно предполагать патогенетическую роль повышенных концентраций ФАГ в возникновения продуктивного кашля и катаральных явлений в легких у больных туберкулезом.

Мы не выявили существенной взаимосвязи между ростом плазменного уровня ФАТ и выраженностью проявлений специфической интоксикации. Средний уровень ФАТ в плазме был примерно в равной степени повышен как у больных с наличием специфической интоксикации, так и при ее отсутствии. Вместе с тем. у больных с наиболее выраженными признаками туберкулезной интоксикации имел место наиболее низкий показатель среднего значения плазменной концентраций ФАТ. составлявший О,22 ± 0,04 нг/мл при среднем для всех обследованных больных 0,45 ±0,11 нг/млн клеток). Очевидно, при тяжелой интоксикации имело место либо ускоренное разрушение ФАТ. либо нарушение синтеза в силу истощения предшественника или угнетения ферментного звена.

Не было обнаружено достоверной взаимосвязи между повышением уровня ФАТ в плазме и изменениями параметров общего анализа крови. Напротив, наиболее высокие средние значения ФАТ в плазме наблюдались у больных без существенных изменений в гемограмме, т.е. при нормальном количестве лейкоцитов, отсутствии палочко-ядерного сдвига, нормальном процентном содержании лимфоцитов и эозинофилов. По мере утяжеления в состоянии больных возникали сдвиги в гемограмме, которым сопутствовало снижение плазменного уровня ФАТ.

Поскольку ФАТ участвует в межклеточных взаимодействиях при иммунном конфликте, а у больных туберкулезом достаточно часто встречаются нарушения и клеточного, и гуморального иммунитета ( С.Р. Page, D.U. Robertson. 1987. R. Rablnovlcl R. et al.1992, ■ А.Г. Хоменко с co-авт.,1988. И.С. Хоменко. 1987), мы провели поиск взаимосвязи изменений уровня ФАТ в компонентах крови с состоянием системы иммунитета у больных туберкулезом легких. При этом обнаружилось, что по мере ухудшения иммуного статуса организма, оцениваемого по показателям РБТ с ФГА и Е-РОК, уровень ФАТ в плазме больных закономерно снижался от 0,43± 0.08 нг/мл у пациентов без нарушений в системе иммунитета до 0,17± 0, Об нг/мл у лиц с наличием выраженного иммунодефицита (р<0.05). В последнем случае, т.е. при выраженном иммунодефиците, содержание ФАТ в плазме. по существу, вообще не было повышено, не отличаясь достоверно от контрольных показателей. Была найдена устойчивая, хотя и не сильная обратная корреляционная связь между уровнем ФАТ в плазме' и проявления-

ни вторичного иммунодефицита (г=-0.22 при р=0.09Э). т.е. по мере снижения количества и функциональных потенций Т-лимФоцитов происходило падение плазменной концентрации ФАТ. Аналогичную зависимость обнаруживал плазменный уровень ФАТ с количеством В-лимфоцитов. У больных со сниженной В-РОК более низким оказался и уровень ФАТ (0.35+0.10 против 0.74+0.32 нг/мл; г=0,25 при р-0.06). С продуктивной способностью В-лимфоцитов содержание ФАТ в плазме не коррелировал.

Анализ всех приведенных данных позволил нам прийти к заключению, что оптимальному состоянию неспецифической реактивности организма больных туберкулезом легких сопутствовали более высокие уровни ФАТ в плазме, имевшие место у пациентов с нормальной формулой крови, отсутствием специфической интоксикации и нарушений в иммунном статусе. По дере утяжеления в состоянии больных, проявлением чего служили нарастание интоксикации, воспалительные изменения в гемограмме и в разной степени выраженные нарушения иммунитета, происходило снижение уровня ФАТ в плазме крови, свидетельствовавшее, по-видимому, о начале метаболической декомпенсации. При этом отсутствие повышения плазменной концентрации ФАТ или ее субнормальные значения более четко отражали неудовлетворительное состояние реактивности организма больного, чем нередко мало измененный иммунологический статус.

На первый взгляд неожиданные результаты были получены при анализе взаимосвязи уровня ФАТ в плазме с состоянием бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких. Вопреки ожиданием, не было обнаружено прямой зависимости между повышением уровня ФАТ в плазме у больных туберкулезом легких и наличием у них бронхообструктивных нарушений. Напротив. как в целом, так и при разграничении по степени выраженности бронхиальной обструкции мы наблюдали обратную зависимость в виде снижения средних значений плазменного ФАТ по мере возникновения и утяжеления нарушений бронхиальной проводимости. Среди больных с наиболее тяжелой бронхиальной обструкцией вообще не было случаев резкого повышения значений плазменного уровня ФАТ. Одним из объяснений этого парадоксального явления может,по нашему мнению, служить описываемое.в литературе развитие тахифилаксии к ФАТ (W.Chao, M.Olson, 1993, А.Е. Rubin et al, 1987. L.J.Smith et al, 1988. R.J.Hopp et al, 1990). Имеется также вероятность, что именно в слегка повышенных концентрациях ФАТ, не вызывая тахифилаксии, наиболее эффективно воздействует на клетки-мишени, обуславливая гиперреактивность бронхов, и индуцирует выброс вторичных медиаторов бронхоконстрикторного действия.

Самостоятельной задачей исследования было изучение закономерностей. управляющих интенсивностью синтеза и высвобождения ФАТ в нейт-рофилах крови. Для решения этой задачи концентрация ФАТ измерялась в натпвных нейтрсфилах. а также в этих же клетках после часовой инкубации с убитой культурой ССС и в их инкубационной среде.

Как и в плазме, среднее значение содержания ФАТ в нативных нейт-рофилах больных активным туберкулезом легких достоверно ( почти в 6 раз) превышало аналогичный показатель здоровых лиц (см.табл.1). что подтверждало сделанный нами ранее вывод об участии ФАТ в патогенезе туберкулезного воспаления. Регрессионный анализ выявил у больных туберкулезом легких прямую взаимосвязь между плазменной и внутриклеточной концентрациями ФАТ ( 1?г=35.28, г-0.59 при р< 0,01). У здоровых лиц такая зависимость отсутствовала. По-видимому, у здоровых людей нептро-филы практически, не участвуют в поддержании физиологического уровня ФАТ в плазме, тогда как у больных циркулирующее нейтрофилы под воздействием различных индукторов активно синтезируют ФАТ и выбрасывают его во внеклеточную среду.

Содержание ФАТ в нейтрофилах (как и уровень в плазме) обнаружило четкую, хотя и несильную обратную связь с характером заболевания Фактор свежести процесса являлся одним из существенных стимулов для повышения концентраций ФАТ в клетках (по Кендаллу г—0.3 при р=0, 03). Взаимосвязь внутриклеточного и внеклеточного уровней ФАТ между собой с характером заболевания показала, что,по-видимому, наиболее интенсивная генерация ФАТ в нейтрофилах и его активное высвобождение в плазму происходят в ранний период заболевания. На более поздних стадиях болезни интенсивность генерации ФАТ в клетках и высвобождение его в плазму становятся меньше.

Как и в плазме, нарастанию явлений специфической интоксикации сопутствовало снижение содержания ФАТ в нейтрофилах. С другой стороны, у больных с наличием продуктивного кашля и катаральных явлений в легких уровень ФАТ в нейтрофилах оказался более низким, чем у паш'ентов без этих патологических проявлений. Возможно, что при развитии экссудатив-ных явлений в легких у больных имело место более интенсивное высвобождение ФАТ из клеток во внеклеточную среду с последующим воздействием на состояние проницаемости и процессы бронхиальной секреции.

■ В отличие от плазменного уровня ФАТ. его внутриклеточное содержание было довольно тесно связано с показателями общего анализа крови: при нарастании СОЭ, процентного содержания моноцитов' и эозинофилов

уровень ФАТ в нейтрофилах снижался, а при увеличении числа лимфоцитов-нарастал.

В целом, результаты исследования содержания ФАТ в нативных циркулирующих нейтрофилах крови больных туберкулезом легких подтвердили, что ФАТ принимает участие в процессе туберкулезного воспаления. Принципиально это проявляется значительным нарастанием его концентрации в циркулирующих нейтрофилах. что особенно ярко выражено при свежих процессах. По мере того, как процесс приобретает более тяжелое течение, происходит снижение ФАТ в клетках от значительно повышенных до умеренно повышенных концентраций и даже нормальных величин. При этом изменения содержания ФАТ в нейтрофилах теснее, чем в плазме, связаны с выраженностью воспалительных реакций и тяжестью специфического процесса.

Достоверных взаимосвязей при сопоставлении уровня ФАТ в нативных нейтрофилах с показателями иммунологических тестов и функции внешнего дыхания найдено не было.

В литературе мы не нашли работ, посвященных синтезу ФАТ в нейтрофилах при стимуляции их убитой культурой BCG. Между тем. установленное нами повышение содержания ФАТ в нейтрофилах у больных активным туберкулезом легких предполагало возможность избыточной генерации ФАТ под воздействием специфического объекта Фагоцитоза.

Для проверки способности специфического для клеток больных туберкулезом объекта фагоцитоза служить индуктором синтеза ФАТ, мы провели эксперимент In vitro, определяя содержание ФАТ не только в на-тиеных нейтрофилах. но и в тех же клетках после часовой инкубации с убитой культурой BCG, а также в их инкубационной среде.

Полученные результаты показали, что клетки здоровых лиц практически не реагировали на контакт с BCG. в то время как нейтрофилы больных туберкулезом обнаруживали отчетливый, но неоднозначный ответ, ( от адекватного, проявлявшегося увеличением синтеза ФАТ. до парадоксального в виде снижения его внутриклеточного содержания). Характер ответа был тесно связан с исходным уровнем ФАТ в клетках (табл.2) и, как и следовало ожидать, с характером заболевания: у больных с впервые выявленным туберкулезом он, в основном, был парадоксальным, тогда как при обострении процесса - адекватным. По-видимому, при свежем процессе нейтрофилы больных находились в состоянии максимального функционального напряжения и дополнительная стимуляция вызывала в них явления метаболической декомпенсации, когда высвобождение ФАТ из клеток начинало преобладать над скоростью его синтеза. Из табл.2 отчетливо видно, что

Таблица 2

Влияние исходного уровня ФАТ в нативных нейтрофилах на характер его ответа при инкубации клеток с убитой культурой ЕСО

и-г

Группы обследованных лиц (группировка по уровню ФАТ в нативных ней-трофплах)

Показатели содержания ФАТ, ед.измерения

Нативные нойтрофилы кг/млн клеток

Инкубация с BCG

нейтроФилы. нг/млн клеток

инкубационная среда, нг/млн клеток

Здоровые лица.

М±гп Амплитуда

12

0.25 ± 0.06 0.06- 0.50

0.28 ± 0,04 0.06-0.40

Еслыгые туберкулезом: нормальные или низкое содержание, М ± m амплитуда_

умеренное повышение. М ± л амплитуда

значительное повышение М - гл

резкое повышение. И ± п амплитуда

11

10

16

0.15 ±0.04 0.001-0.33

0.61 i 0.03 0.36-0.94

0.88 ± 0.25 0.07 - 2. 89

0,74 ± 0, 19 0.001-1.92

1.39 ± 0.07 0-95-1.87

1.2 ± 0.23 0.23-3.4

5.75 ± 1,82 2,5-13.57 '

4,79 ± 3,62 0.07-22,54

0.285 ± 0,03 0. 13 - 0.37

0.66 ± 0. 19 П.02-1.87

0.77 ± 0.22 0.02-1.80

1.08 ± 0,29 0. 04-3.3

2.09 ± 1.38 0.22-10.22

П

высвобождение ФАТ в инкубационную среду нативных нейтрофилов нарастало параллельно увеличению его содержания в нативных клетках. Эти данные, полученные In vitro, дают ключ для понимания тех изменений, которые были обнаружены при исследовании содержания ФАТ в плазме и нейтрофилах крови у больных туберкулезом легких с разными вариантами течения процесса. Стимулирующее влияние специфического возбудителя на генерацию ФАТ в нейтрофилах и высвобождение его из клеток в окружающую среду объясняет взаимосвязь уровня ФАТ в биологических средах с интенсивностью бактериовыделения, отражающего массивность присутствующей в организме бактериальной популяции. Есе эти изменения наиболее ярко выражены в ранний период заболевания, при первой встрече нейтрофилов с возбудителем, до Наступления метаболической декомпенсации фагоцитирующих клеток.

С учетом того несомненного факта, что в повышенных концентрациях ФАТ является медиатором воспаления, обнаруженная нами взаимосвязь более высоких его концентраций с более благоприятным течением процесса требует объяснения. В интерпретации этой взаимосвязи мы учли данные литературы о том, что ФАТ является универсальным стимулятором для широкого круга клеточных элементов (K..F. Chang. 1989. L.J. Smith, 1991). Это позволяет расценить резкое его нарастание в биологических средах организма-при впервые выявленных свежих процессах, в качестве ранней защитной реакции, мобилизирующей организм на борьбу с инфекцией. Как всякая чрезмерная реакция, гиперпродукция ФАТ одновременно приводит к ряду побо.чных эффектов, в частности, - к нарастанию экссудативных явлений. В то же время нейтрофилы. подвергаясь длительной интенсивной стимуляции как самим ФАТ, так и другими индукторами его синтеза, постепенно теряют способность адекватно реагировать на дополнительную стимуляцию In vitro и, очевидно. In vivo.

Одной из внутриклеточных функций ФАТ в нейтрофилах является его участие в'образовании фагосом и фаголизосом (G. Camussl et al, 1990, D.W.H. Riches et al, 1990). Возможно, что парадоксальный ответ нейтрофилов на стимуляцию специфическим возбудителем у больных туберкулезом влияет на незавершенность фагоцитоза, характерную для туберкулезного воспаления ( А.Г.Хоменко и соавт.,1988).

Распределение ФАТ между образующими его нейтрофилами и их инкубационной средой, а также наличие прямой корреляционной зависимости между содержанием ФАТ в плазме и нейтрофилах крови, показало, что уровень ФАТ во внеклеточном пространстве (и. следовательно, плазме) у больных

туберкулезом легких прямо связан с его внутриклеточным содержанием и более низкие концентрации его в плазме служат адекватным отражением более низкого уровня синтеза его в клетках.

Повторные исследования содержания ФАТ в компонентах крови были проведены через 2-3 и 4-6 месяцев комплексного стационарного лечения (соответственно у 42 и 14 больных).

Для опенки клинической значимости разной направленности сдвигов в концентрациях ФАТ по сравнению с исходным уровнем мы всех обследованных больных распределили по эффективности проведенной комплексной химиотерапии на три группы: 1) с быстрой положительной динамикой (23 больных): 2) с замедленной положительной динамикой (11 больных) и 3) без динамики (или с ухудшением)- 8 больных.

При этом обнаружилось, что у больных с быстрой положительной динамикой содержание ФАТ и в плазме, и в нейтрофилах до начала лечения было в среднем самым еыооким (соответственно 0,90 + 0,44 нг/мл и 1.43+0.28 нг/млн клеток ). а в процессе успешного лечения через 2-3 месяца достоверно снизились до уверенно повышенных значений < п 44 ± 0,13 нг'мл и до 0.62+0,03 нг/млн клеток; р<0,05 ). В более поздние сроки лечения оба показателя вновь увеличивалось, хотя амплитуда их значений по сравнению с первоначальным уровнем сокращалась вдвое. Приведенные данные подтвердили уже сделанный нами ранее вывод, что исходно высокие показатели ФАТ в плазме и нейтрофилах крови отражают адекватную степень активации механизмов неспецифичеексй защиты, создавая предпосылки для более благоприятного течения заболевания'как до. так и в процессе лечения.

Динамика изменений концентраций ФАТ в биологических средах у больных с медленной положительной динамикой была менее отчетливой и также замедленной. В этой группе исходные показатели ФАТ были повышены умеренно (0.39 ± 0,18 нг/мл и 0.72 + 0,18 нг/млн клеток), через 2-3 несяца лечения обнаруживали тенденцию к росту, хотя достоверно не менялись. к моменту выписки снижались (0.195+0,05 нг/мл и 0.395+0.15 нг/млн клеток), что у больных предыдущей группы происходило на более раннем этапе. Замедленная динамика процесса у больных с курабильнкми формами туберкулеза в условиях оптимального лечения свидетельствовала о том. что у пациентов этой группы имелись исходные дефекты неспецифической реактивности организма, чему сопутствовало лишь умеренное повышение концентраций ФАТ в биологических средах. Представляется вероятным, что недостаточно высокий ( по сравнению с первой группой) уро-

вень ФАТ во внеклеточной среде не обеспечивал необходимой активации воспалительных и иммунокомпетентных клеток и это могло служить одной из составляющих менее благоприятного течения процесса. У больных данной группы при лечении, по мере уменьшения бактериальной популяции и снижения специфической интоксикации синтез ФАТ как бы растормаживался, и его уровень в ряде случаев даже возрастал, достигая значений, оптимальных для реализации защитных функций, а затем снижался, но позднее, чем при быстрой положительной динамике.

У больных с отсутствием эффекта от проводимого лечения мы наблюдали самые низкие исходные значения ФАТ и в плазме, и в нативных нейтрофилах (0,18 ± 0,03 нг/мл и 0.61 ± 0,2 нг/млн клеток). Ранее приведенные данные дают основания полагать, что такие низкие концентрации ФАТ (особенно'в плазме) отражали отсутствие адекватной реакции систем неспецифической защиты на развитие или обострение специфического воспаления. При комплексном стационарном лечении у этих больных, даже при отсутствии существенного улучшения в клинико-рентгенологической картине заболевания, но при снижении явлений специфической интоксикации, содержание ФАТ в плазме вначале начинало расти, но позднее снова снижалось в среднем .до нормальных значений, что не соответствовало состоянию локального процесса.

Важно отметить;- что у всех обследованных больных в процессе лечения. вне зависимости от его эффективности, содержание ФАТ в нейтрофилах постепенно снижалось (тогда как в плазме сдвиги в принципе были неоднозначными). Представляется вероятным, что в результате интенсивной химиотерапии массивность бактериальной популяции уменьшалась так или иначе у всех больных и. соответственно, снижался уровень стимулированного микобактериями'синтеза ФАТ в нейтрофилах.

Прогностическая ценность определения уровня ФАТ в компонентах крови не вызывает сомнений. Судя по полученным данным, значительное повышение'уровня ФАТ в компонентах крови у больных туберкулезом легких отражает высокую степень активации защитных механизмов организма, тогда как отсутствие повышения ФАТ в компонентах крови (или даже субнормальные его значения) скорее свидетельствуют об угнетении неспецифической реактивности. В этой связи представляется весьма дискутабельным вопрос о целесообразности применения у больных туберкулезом легких антагонистов ФАТ, хотя есть данные об их благоприятном эффекте при дру-•гих видах легочной патологии. Ответ на вопрос о целесообразности применения блокаторов ФАТ в качестве средств противовоспалительного и ан-

тиаллергического действия у больных туберкулезом легких может дать

только соответствующее целенаправленное экспериментальное исследование.

ВЫВОДЫ

1. Фактор активации тромбоцитов принимает участие в патогенезе туберкулезного воспаления, что документируется повышением его содержания в плазме (0.45 ±0.11 нг/мл при норме 0.1± 0,03 нг/мл. р< 0,01) и в нейтрофилах крови ( 1.59 ± 0.39 нг/млн клеток при норме 0.25 ± 0,06 нг/'млн клеток. р< 0,01) у больных активным туберкулезом легких.

2. Повышение уровня ФАТ в биологических средах не связано с формой туберкулеза. наиболее ярко выражено у больных впервые выявленным заболеванием (0.57 ± 0.19 нг/мл) и является более умеренным при обострении процесса (0,29 ± 0.04нг/мл).-

3. Степень повышения уровней ФАТ в плазме и нейтрофилах крови взаимосвязана с состоянием неспецифическоП реактивности организма больных туберкулезом легких. Она оказывается максимальной при инаперцептном или малоснмптомком течении заболевания и уменьшается или отсутствует при тяжелом состоянии больных (соответственно 0,37 ± 0,07 и 0,22 ± 0.04 нг/мл в плазме. 1.В4 ± 0,57 и 1,23 ± 0.54 нг/млн клеток в нейтрофилах).

4. У больных туберкулезом легких концентрация ФАТ в плазме в значительной мере определяется его содержанием и высвобождением из циркулирующих нейтрофилов (К2-35,28. г=0, 59 при р< 0,01). У здоровых лиц такая зависимость отсутствует.

5. Инкубация нейтрофилов больных туберкулезом легких, со специфическим объектом фагоцитоза вызывает ответ, зависимый от исходного содержания ФАТ. При умеренном повышении -ФАТ в нативных нейтрофилах инкубация с убитой культурой ВСй приводит к дальнейшему его нарастанию, при значительном исходном повышении ФАТ развивается парадоксальный ответ в виде снижения уровня ФАТ в клетках при интенсивном его высвобождении в окружающую среду. Инкубация с убитой культурой ВСС не оказывает влияния на содержание ФАТ в нейтрофилах здоровых людей.

6. Первоначальный уровень ФАТ в плазме и нейтрофилах крови у больных туберкулезом легких взаимосвязан с эффективностью проводимого лече-• ния. Он оказался максимально повышенным у больных с быстрой положительной динамикой (1,22 ± 0.84 нг/мл). умеренно повышенным в случа-