Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение ЭКГ-мониторирования у больных нестабильной стенокардией



ЙЙ^СЕГОРОДСКАЯ

> О НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ' . АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ШАЛЕНКОВА Мария Алексеевна

УДК 616.12-000.72-073.97

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЖГ-МОНИТОРИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 1994

? *

"У ' 5 ' >

Работа выполнена в Нижегородской государственной медициною

академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор H.H.Боровков

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.Н.Матусова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.Л Псикнович доктор медицинских иаук, доцект А.В.Суворов

Ведущее учреждение - Учебно-научный центр Медицинского Центра при Правительстве Российской Федерации

Защита состоится -7 -ошчЦ ¡01934 г. в /Цас. на заседании Специализированного Ученого Совета в Нижегородец государственной медицинской академии (603005,Г.Н.Новгород, пл. Минина, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии (ул.Грузинская, 22).

Автореферат разослан ' ( " Cih lCJOl't 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук К.Н.Конгорщиков

051(13 ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ«

Нестабильная стенокардия (НС Охарактеризуется тияестьо течения, быстротой прогрессировала, неблагоприятным бли-вайжим прогнозом. Патогенетически для НС характерна динамичность коронарного кровотока, в результате нарувения целостности атеросклеротической блажи. развития пристеночного тромбоза и спазма коронарных сосудов. Это приводит к длительной ивемической диссункции миокарда С "stunned lyocardtu«" ■) и нарувенив регуляции сердца ( Е.Braunwald et «1.1382 . 1933, R.Buelardinl et al.. 1991 и др.).Таких образом НС существенно отличается как от стабильной стенокардии (СС). так и острого инфаркта миокарда (В.А.Алмазов и др. 1384. 1989, H.A. Грацианский. 1988. 1989. H.H.Боровков .1993, С.Conti et al..!389. Н.Fowler 1991. 3 .Rutherford 1992). В итоге, для оптимизации ведения 9Т0Й группы Сольных я уяучвения прогноза, возникает настоятельная необходимость постоянного анализа состояния миокарда и оценки коронарного кровообрацения.

Соответственно излояенному. среди объективных методов контроля у вольных НС особое значение придается длительному динамическому наблвденип - мониторнрованив. Одним из наиболее перспективных неинвазивнях методов исследования в зтом направлении является непрерывное ЗКГ-мсниторированиэ (ЭКГ-Н), предложенное в 70-Х годах Холтером (Holter 1901). ЗКГ-И навло «ирокое применение при стабильной стенокардии и инфаркте яиомрда для регистрации аритмий, зпиэодов ивемни миокарда, что дает возможность возможности прогнозирования неблагоприятных исходов (В.В. Зимин. 8.Н.Голяков 1980. Б.А. Сидоренко я др..1989, P.F.Cochn. 1987, H.B. Rocco et al. 1987. К.И. Fox 1389. 1990).

Работы по исследовании показателей ЗКГ-И при НС немногочисленны. Недостаточно разработаны вопросм регуляции синусного ритма (CP) сердца при НС. Не уточнена взаимосвязь показателей СР. аритмий и квемии миокарда. Иало изучены циркадные ритмы (ЦР) показателей ЗКГ-И.

В связи с ваяензлояеннын, актуальным при НС является изучение показателей ЗКГ-И. объективно отрававиих ивемичес-кое повреждение миокарда, нх циркаднмх особенностей, а так яе возможности повывения информативности полученная данных в оценке таяести НС и ее блияайвего (госпитального) прогноза, оптимизации лечения больных.

ЦЕЛЬ исследования: изучение клинического' значения

т

~ С. ~

ЗКГ-мониторирования дла объективизации состояния больных нестабильной стенокардией, возможности ближайшего прогноза и оценки эффективности лечения.

ЗйДйЧЙ исследования:

1. Разработать информативные программы применения ЗКГ-М с анализом синусного ритма, частоты аритмий, эпизодов иже-мни миокарда на основе математических методов.

2. На базе этих программ преклонить объективные критерии тяжести состояния больных в период максимальной нестабильности (угрожаемый период).

3. изучить циркарые (суточные) ритмы показателей ЗКГ-М и их особенности при НС.

4. Уточнить значение повторного ЗКГ-М для оценки течения нестабильной стенокардии на госпитальном этапе и влияния физических нагрузок на состояние миокарда в период клинической стабилизации.

Основные положения выносимые на защиту:

I. ЗКГ-мониторирование позволяет объективизировать оценку тяжести НС в 'начальный (угрожаемый период). Это подтверждается выделением группы признаков, характеризующих разных по тяжести больных на основе использования математических программ.

2. Информативность ЭКГ-мониторирования может быть повышена путем применения анализа регуляции синусного ритма, изучением его колеблемости, статистических характеристик, скатерограмм, спектрограмм.

Научная новизна.

Разработан информативней метод анализа показателей ЗКГ-Н путем объединения кардиокомплекса "Лента-МТ" с внежней ЭВМ. Впервые изучена возможность математической обработки данных ЭКГ-М на персональном компьютере и использования результатов для оценки степени тяжести и ближайжего прогноза нестабильной стенокардии.

Оригинальным является изучение особенностей регуляции сердца у больных НС по данным усредненной гистограммы частоты сердечных сокращений (ЧСС). Впервые проведена оценка характеристик СР до. во время и после эпизодов иаемии миокарда, с помоцы) матетматических программ .

Впервые на. основе результатов ЭКГ-М был вуделен комплекс признаков, характеризувщих тяжесть больных НС. Изучень особенности циркадных ритмов показателей ЭКГ-М у больных НС на госпитальном этапе.

Впервые показана возможность использования ЗКГ-М для вы-

- з -

явления отсроченных негативных реакций на тренировка у больных НС.

Теоретическа-я зна ч'и кость работы.

Установлены изменения управления синусным ритмом у больных НС. как фактора нарувения функции сердца и последствий ивемии миокарда. Показано 'значение математического анализа изученных показателей ЗКГ-М для объективной оценки состояния больных НС.

Практическая значимость работы.

Преддояен объективный, метод оценки показателей ЗКГ-11 на основе использования комплекса'аппаратуры, состоящего из отечественного кардиоанализатора "Лента-МТ" и IBM PC совместимого персонального компьвтера. доступного для использования в повседневной практике. Результаты исследования позволили выделить группу показателей, характерных для различных по тявести больных НС. Зтн данные могут бить применены для объективизации состояния больных. НС при поступлении п стационар. Значимость Выделенной групп» показателей подтвервдена математическими методами, причем теоретически овидаемое утяаеление состояния,по данным ЗКГ-Н, нередко предвествовадо клиническому ухудвеннв. '

Правильная оценка тявести больных НС в начальной (угреваемом ) периоде позволяет прогнозировать бливайвий (госпитальный) исход, назначение адекватного ревима и медикаментозной терапии.

У больных НС выявлены особенности циркадных ритмов зпкзодов ивемии н аритмий, их взаимосвязь с СР. что ваано учитывать при назначении тренирурвей к лекарственной терапии.

В периоде стабилизации НС нами, путем использования ЗКГ-М. обнарудено наличие неадекватных реакций на нагрузку (в тон числе отсроченных) в виде появления аритмий и эпизодов ивемии миокарда, что указывает на сохранение изменеий в миокарде и низкий порог развития ивемии у больных НС даве при клиническое улучзенни. Таким образом, проведение повторных ЗКГ-Й у больных НС в периоде начальной стабилизации является необходимым для объективной оценки состояния нио-карда и индивидуализации тренирупдей терапии.

fl.п р о б & ц и я работы.

Основные половения диссертации долоаены и обсдвдены на заседаниях научного общества кардиологов и терапевтов Нипне-го Новгорода (1987, 1994), на III Всесовзной научно-технической конференции "Проблемы создания технических средств в

медицине" (Львов. 1S90). конференции молодых ученых Волго-Вятского региона (1983), конференции молодых ученых, посвященной 70-летив ИМИ им.С.М.Кирова "Вопросы диагностики и лечения патологических состояний "( Н.Новгрод, 1990), конференции "Биоритмические и самоорганизационные процессы в сердечно-сосудистой системе" (Н.Новгород, 1991), на заседании кафедры внутренних болезней педиатрического факультета и вечернего отделения лечебного факульте'та ИМИ ( 1908, 1934). всероссийском, секияаре "Фундаментальные основы диагностики состояния ч?ловека"(С.- Петербург. 1994).

Публикации.

По-теме диссертации опубликована 1 статья в центральной печати. 2 статьи в сборниках научных трудов, 9 тезисов докладов на конференциях международного, всесоюзного к регионарного уровня.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа излажена на 168 страницах,.,печатного текста, иллюстрирована 56 рисунками и 26 таблицами. Состоит из вбедения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений. заключения и выводов . списка литературы (вклпчаи-щего 84 работы отечественных и 191 иностранных авторов), приложения.

Материалы и методы исследования.

Всего обследовано 275 больных стенокардией, из них 215 нестабильной (НС) и '60 стабильной стенокардией (СС) II-III клинико - функционального класса (КФК), находивжихся на лечении в городской клинической больнице H 38 и спецализиро-ванной клинической кардиохирургической больнице (СККБ) г. Н.Новгорода. Кроые этого в качестве контрольной группы обследован 21 здоровый человек. Все исследованные - мужчины. Средний возраст для больных НС составил 52,4 ± 7,5 лет, СС - 58.5 i 6,0 лет.

Достоверный диагноз НС и СС устанавливался на основании этапного алгоритма диагностики, принятого в клинике (А.П. Матусова , 1988, H.H. Боровков. 1993 ).

Исследованиями клиники в течении НС установлено наличие начального, наиболее опасного по развитию осложнений периода, названного "угрожаемым" (УП), причем ближайший (госпитальный) прогноз НС во многом определяется тяжестью большие в это время и длительностью УП (H.H.Боровков,1993). В соответствии с этим, на основании клинических данных,, их динамики на протяжении 10-12 дней (средняя продолжитель-

ность УП>. показателей ЭКГ и уровней' кардиоспециоических ферментов крови в динамике, развития осложнений все больше НС били разделены на две группы: нетяжелые (НТ) - 123 человека и тяжелце (Т) - 92 человека. В группу тяжелых вовли больные с развитием octporo инфаркта миокарда в течение 9П, длительным (продолжавшимся до 4 недель) УП с последувяим утяжелением КОК при стабилизации стенокардии. Оста-льные отнесены к нетяжелым.

Всем больным стенокардией и здоровым лицам проведено обвеклиническое обследование, вклвчавясе стандартный лабораторный и инструментальный минимум (об*и^ анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, рентгенография грудной клетки и д.р.).

Стандартная ЭКГ (в 12 отведениях) выполнена всем обследованным от 2 до 12 раз на электрокардиографах типа 8-NEK и Иингограф (Германия).

Проведено 74 велозргометрических пробы (ВЗИ) на велоэр-гометрах типа "Tunturl" (Финляндия) и "Иедккор" (Венгрия), по стандартной ступенчато-возраставшей кетодике у 35 больных СС при поступлении, у 18 больных НС d периоде стабилизации и у 21 здорового.

Ультразвуковое исследование сердца проведено у 38 больных НС, у 39 больных СС н 21 здорового на аппаратах ЭКС—01 (Вильнгс) и Sla 5000 Plus (Италия) по стандартной методике.

Селективная коронарография выполнена о 28 больных СС и 11 Сольных НС в рентгено-хирцргкческом отделении СККБ на рентгеновских установках " Sleaens " (Германия) по методике Лжадкинса ( D.H.Филиппов. Б.E.Iaxoe, Е.Н.Чеботарь ).

йктиэнастъ кзрдкоспеинфических ферментов оценивалась стандартными методами (В.В. Меньвиков, 1987).

ЗКГ-иониторнрованне (ЗКГ-М) всем обследованным выполнено на отечественной кардиокомплексе " ЛЕНТА-ИТ "при поступлении (в течение первых 7-10 дней), в 217. случаев- повторно, по окончании УП. Всего обработано 798 кривых ЗКГ-И.

Запись злектрокардиосигналов приЗКГ-Ы проводилась одновременно по двум каналам, соответствующим грудным отведениям U2 и U5 стандартной ЭКГ. на магнтнув пленку.Полученные данные обрабату инсь на кзрдиоаналиэаторе под постоянным визуальным контролем. Автоматически синхронно регистрировались гистограммы усредненных за 1 минуту значений ЧСС и девиации сегмента ST. Патологические участки ЭКГдополнительно Фиксировались на бумажной ленте. Учитывались следующие на-рувениа ритма: желудочковая зксграсистолия I-IU классов по

- е -

Лауну , надвелудочковая зкстрасистолия. пароксизыальная нэдмелудочковая тахикардия, пароксизкальная мерцательная аритмия, нарушения проводимости: и«емнчесцие изменения сегмента 5Т. Кроме оценки вывеописанных показателей ЗКГ-И, нами проведен анализ нормального синусного ритма (СР) сердца. Были использованы данные гистограимы ЧСС (по усредненным значениям) с оценкой : ЧСС средней (ср.), минимальной (в!п.), максимальной (вах.) за сутки; ЧСС ср. за каждый час записи; колеблемости ЧССср. (с вычислением средне-квад-ратического отклонения - сигыы ЧССср. за сутки, ее минимальной и максимальной величин, сигмы ЧСС ср. почасоеой ). Одновременно проводилось дополнительное изучение СР сердца с учетом величины кавдого (не усредненного) Я-Л интервала. Для этого с помочью сотрудников ИПФ РАН Й.И. Реймана и В.И. Зимновича бил создан программно-аппаратурный комплекс, состояний из "ЛЕНТК - ИТ" и персональной ЗВК типа 1ВМ РС ЙТ. в которуч непосредственно вводилась информация, почучеунаа при ЗКГ-К. Математическая обработка СР вклпчала вычисление средних значений пульса, средне-квадратическогс отклонения, асимметрии, эксцесса, вариации, вариацинного размаха, моды, аилитудв моды, индекса напряжения ( Р.П. Баевский, 1984). Для оценки динамики регуляции СР сердца использован информативный показатель "сигма-15", получаемый методом скользя-цего окна ритмограмм (А.П.Матусова. В.В.Гладков .Л.Й.Мудро-ва, 138?). В программу входило так ве графические отображение СР и его колеблемости в виде: ритмограммы, ска-терограммы, гистограммы распределения величины И-Я интервалов, спектрограммы.

Кроме оценки данных ЭКГ-М за все время записи, изучены их средние почасовые значения с анализом циркадных (суточных) ритмов.

Для статистической обработки материалов использованы микроЭВН типа 53-34 и персональные компьютеры типа 1ВН РС. Применены непараметрический и параметрические методы . корреляционный анализ.

Анализ статистических характеристик ритма (по усредненный данных) проведен с применением стандартной программы "$Ьа1вгарМс8" для 1ВМ РС (В.И. Востоков). При этом оцениг валось наличие или. отсутствие влияния тяжести НС на коли-чественые показатели ЧССср. и сигмы ЧССср.

Корреляционный факторный анализ нарувений ритма и ивемии миокарда проведен на базе НИЙ Механики при НГЯ (О.Ф.Трунин) Применен специальный раздел многомерной статистики - фак-

горний анализ.

Результат« наследования.

.Характеристика резнльтатов ЭКГ-М в угрожаемый период. Оценка результатов проведена по следумиа направления«: 1) анализировался характер регуляции синусного ритма сердца; 2) изучались нарумения ритма к проводимости; 3) определялось наличие признаков яаемии миокарда. Проведенная оценка данных ЭКГ-И не выявила различий а зависимости от форки КС. Поэтому основной анализ результатов исследования выполнен в зависимости от тяжести НС, где обнаружены закономерные различия показателей ЗКГ-*.

При оценке СР в группах здоровых и больных КС по оригинальной методике, вклачавдей последовательный анализ ЧСС н ее колеблемости по данным.усредненной гистограмм ЧСС найдено. что здоровье, нетяжелые и тяжелые больные НС по ЧССср. за сутки, достоверно не различались." Различия по средне-суточному значение среднеквадратического отклонения (снгна) ЧССср., в втих ве группах, напротив, были статист1тскн значимы. Средне-суточная величина сигмы ЧССср. у здоровых составила 9.210,33; у нетяжелых больных НС 6,310.42; у тахелых больных НС - 4.б±0,52уя. в мин.

Установлено с помоцьо линейного днскримикантного анализа , что по математическим данным, касавшимся средне-су-точнах значений ЧСС н сигиа ЧССср. здоровые классифицированы верно в 1002 случаев. Больные из группы клинически тяжелых по этим же показателям классифицированы верно в подаеляввеи больвинстве случаев. Наименее четко выделялись нетзжелыг больные НС. 40* из которых отнесен« по математическим показателям к другим группам (здоровых и тяжелых больных НС). Нечеткое выделение НТ больных по величине ЧССср. и сигмы ЧССср. свидетельствует о неоднородности этой группы. У 2/3 нетяжелых бояьийх с "плохими" (по математическим расчетам) показателями в последуием при динамическом наблвденин вывявмлось нарастание тяаестя НС. То есть показатели усредненной суточной колеблемости ЧССср. (смгмн) могут быть использованы для объективизации тяжести к бли-жайжего прогноза больных НС. Динамика усредненных почасовых значений ЧСС и сигмы ЧССср. почасовой так ве подтвердила значимость сигмы ЧСС. Данные приведены на рис. 1.

Танин образом выявлено, что наиболее вавной в разделении групп здоровых и больных НС, а так ме тяжелых н нетяжелых больных НС . была средне-суточная колеблеыость ЧССср. (сигма).

ЧСС-

здоровые

Рис I. Почасовые суточные значения усредненной ЧСС / I / I колеблемооти ЧСС / 2 / в группе здоровых и больных несгабальной стенокардией.

При проведении анализа СР сердца и здоровых и Сольных НС с учетом каждого интервала Й-Е, существенным б и.: о использование специальной комплексной программы. Она позволила оценить колеблемость СР на различных участках записи, с учетом клинических проявлений до, во время и после приступа ияемии мнокарда;в разное время суток;н т.п. Наиболее значимой для оценки колеблемости СР оказалась величина индекса "сигыа-13". й здоровых лиц 80% значений этого показателя било выае 10 мс (что характеризует хороаув колеблемость СР). Ь' больных НС. напротив, величина индекса "сигма-13" в 89Х не превышала 10 ис. Причем, 40% значений данного показателя и тяжелых больных НС было менее 3 мс, что указывает на "заватость" СР, резкое снижение его колеблемости. то есть нлружение регуляции сердца. Низкая колеблемость СР у больных НС подтверждена м другими параметрами программы. Особенно наглядно это отракно на скатерограм-мах (15!, гистограммах (2Б) распределения Й-Я интервалов на рис. 2. Следует подчеркнуть, что наиболее выраженные изменения Р. виде снижения его колеблемости , выявлялись при ЭКГ-М в преди1еиический период или во время ияемии (как болевсй. ток н латентной^.

При изучении спектральных характеристик СР и больных НС нами Оыло вияолгно значительное снижение или отсутствие пика высокочастотных колебаний (рис.2, БЗ). Такой характер спектрограмма свидетельствует о преобладании тонуса симпатической нерэной системы ( З.Р. Баи! З.Р е1 а1., 1988, Т.иуМга! е1 а!.. 1989). Таким образом, измеиения спектральных характеристик СР позволяет дополнить информации о больных НС и оцгни?ъ тяжесть их состояния, характеристику регуляции СР.

Прн анэлизе частоты н тяжести^ >пиэодоа иару_емй_.смма (ЗНР), выявленных при ЭКГ-М. нами зарегистрировано 314 ЗНР у 2?5 Со/ьинх стенокардией. Оказалось, что частота выявления ЗН? достоверно не различалась у больных СС н НС . составляя в среднем 37,82. Мелудочковые аритмии ввеоких классов по Дауну регистрировались достоверно чаде при НС, чем при СС (р< 0.03).

У тяжелых Сольных НС достоверно (в.2 раза) чаще выявлялись наружения ритма высоких градаций. Частота регистрации нзджелудочкгвых аритмий достоверно не различалась в группах больных НС с различной тяжестьи (р>0,03). Особеннстьв у тяжелых больных было сочетание желудочковых и наджелудочковых аритмий (в 202 случаев).

хО -

А Б

Рис. 2. Графическое выражение результатов компьвтерной обработки синусного ритма сердца у здорового (А и больного НС (Б). 1 - скатерограмма, 2 - гистограмма распределения интервалов Й-Й. 3 - спектрограмма.

При анализе эпизодов ивемии миокарда (ЗИМ), нами раздельно проанализированы периода, сопровождавшиеся стенокардией - болевая иаемия миокарда (БИМ), и безболевые периоды - латентная ивемия миокарда (Ш). Проведена оценка частоты и длительности ЭНМ, плоцади девиации сегмента БТ (в мм.мин).

Во всей обследованной группе больных нестабильной стенокардией ЗИМ выявлялись в 51% случаев. Были отмечена закономерные различия по частота и характеристике ЗИН у больных НС с различной тяжестью. Установлено, что у тяжелых больных НС япизоди ияемии миокарда выявлялись в 2.2 раза чаже, чем у нетяжелых (в 732 и 33л соответственно). У тяжелых больных НС в 2.5 раза вн«е число ЗИМ за время ЗКГ-М, чем а нетяжелых (среднее число ЗИМ за сутки составило 4,?±3,8 и 1,9*1,0 соответственно, р<0,05). При НС нередко выявлялись длительные, более 00 мин. эпизоды ЛИН. Следует отметить, что у пациентов с длите/ь.ччми ЗИМ острый инфаркта миокарда (по стандартном ЭКГ и биохимическим показателям крови) был исключен- на следующие сутки после проведенного ЗКГ-М.

При анализе девиации сегмента 5Т у; больных стенокардией оказалось, что при СС его депрессия чапе нв превнвала 2.0-2.5 мМ:при НС - била более 2.5 ми.Особая интерес представляет более глубокий анализ степени ивеммн миокарда, путем определения плецадн девиации сегмента 5Г (произведение выраженности отклонения сегмента 5Т о мм на продолжительность его регистрации в мин.). Оказалось, что данный показатель составил в среднем у одного больного СС - 158,0*10.0 мм.мин: у нетяжелого больного НС - 174,0±60,0 мм.мин.; у тяжелого - 341,7*58,0 мм.мин.(р<0,05). Оценку структуры девиации сегмента $Т'выявила, что депрессия преобладала кед его подъемом во всех группах больных стенокардией. Подъем сегурнта БТ у нетяжелых больных НС встречался значительно чаще (в 362), чем в других группах, Зто может свидетельствовать э наличии выраженного спастического компонента у этих пациентов.

Частота выявления болевых и латентных эпизодов ивемии миокарда у больных СС была практически одинаковой. При НС латентная иаемия регистрировалась в два раза чаше, чем болевая. Следует особо подчеркнуть, что практически у всех пациентов перед БИМ регистрировалось учацекие ЧСС, что подтверждает нагрузочное происхождение приступа стенокардии. В случаях ЛИК у болыганства больных НС не было заметных изменений ЧСС. Это позволяет предполомить зависимость ЛИМ от изменений в миокарде вследствие динамичности коро-

- и -

иарного кроэотока (нестабильность блявки). При стабильной стенокардии, напротив, ЛИК чаще предшествовало учащение ЧСС, как и БИМ'. что косвенно указывает на гемодянамические причины ишемии. То есть при СС латентная ивемия миокарда имела генез аналогичный болевой ивемяи миокарда,

9 тяжелых больных НС частота эпиь&дов БИМ и ЛИМ была выве, чем у нетяжелых . однако различия недостоверны. Средняя суммарная продолжительность всех эпизодов ЛИМ была в два раза выве у тяжелых , чем у нетяжелых больных НС (р<0,05).

При регистрации БИМ, у всех больных девиация се :ен-та ¡Т была более выраженной, чем при ЛИМ ( 6,0±1,5 мм и 2,0*1,5 мм соответственно. р< 0,05). Существенно. что у 882 больных с болевой ишемией миокарда отклонение с:гмента БТ начиналось ранее приступа стенокардии и продолжались после его окончания.

Сочетание эпизодов БИМ и ЛИМ выявлялось одинаково часто как при НС, так и при СС в 36-40* случаев. Показательно, что одновременно регистрировались и эпизоды нарушений ритма ( гри СС - в 272 случаев, при НС - в 52Х) , что подтверждает ишемический генез электрической нестабильности миокарда.

Таким образом, наличие аритмий и эпизодов ивемии, по данным ЗКГ-М, свидетельствовало об ивемическом повреждении миокарда при КС. особенно выраженном у тяжелых охгьных. Практически важно, что э ряде случаев у клинически нетяжелых больных выявлялись значительные изменения при ЗКГ-М. У этих пациентов при дальнейшей наблюдении, как пргвилс. развивались осложнения, длительно не наступала стабилизация. Учитывая это нами проведена математическая оценка прогностического значения показателей ЗКГ-М. получениях в угрожаемой периоде НС. с поиощьв структурного многсфзкторного анализа. Рассчитаны средние значения показателе*, стандлртиае отклонения и построены матрицы харрьяяим для групп нетяжелых и тяжелых больных НС. Для кажгой группы больных НС бши построены свои факторные модели. Оказалось, что ски были однотипными а формировались, в основной, за счет вкладов факторов(Г) 1 и 2 . И определялся взаимовлиянием показателей характеризующих ЛММ и бмл условно назван "фактором латентной ивемии миокарда". Г2 зависел от показателей отражавших БИМ - "фактор болевой ивемии миокарда". Значимыми оказались так же Г5, определяемый длительность! УП. и Гб.зависящий от тяжелых нарушений ритма. ГЗ, Г4. Г7-Г3 несли минимальную информации о тяиести больных и в дальнейвем не

принимались во внимание. Таким образом для всех больных НС характерным являлось максимальное значение качественных и количественных показателей имении миокарда. Вместе с тем. выявлено, что факторные модели нетяжелых и тяжелых больных НС различались между собой по дисперсным содержаниям информации и по значимости вкладов различных показателей. Именно эти различия били использование для разделения больных НС по тяяестн и оценки ближРйиего госпитального прогноза. Нами проведено сравнение факторных моделей нетяжелых и тяжелых больных НС (среднестатистический тяжелый больной анализировался по фактор:юй .модели нетяжелых больных НС). Полученные результаты наглядно отображлись в виде факторных диаграмм, в них подставлялись значения информативных факторов каждого Зольного НС, а за "систему координат* принимались значения факторов средне - статистического нетяжелого больного НС (рис. За. 36).

Практически важным явилось то, что на основании суммарной оценки различных показателей ЗКГ-М. полученных в цг-розаемый период НС и результатов проведенного факторного анализа, нами был выделен комплекс информативных признаков, характеризуем тяжесть больных НС. 5 качестве критериев взяты: средне-квадратическое отклонение усредненной ЧСС , показатели, отражавшие вариабельность СР (индекс "сиг-ма-15", форма гистограммы распределения Й-Я интервалов. Форма скатерограммы, характер спектрограммы), тяжелые нару-иения ритма, качественные и количественные показатели имении миокарда. Данные приведены в таблице 1.

Специальный анализ показал, что у всех тяжелых больных выявлялось не ыенее 4 из Э признаков тяжести НС, у нетяжелых они не встречались или присутствовал один-два из них.

Использование предложенных критериев тяжести позволило не только объективно разделить больных-НС по тяжести, но и прогнозировать исход заболевания на госпитальном этапе.

Циркадная динамика показателей ЗКГ-М ц звороянхг больных СС и НС.

Оценивались средние почасовые значения изучаемых параметров. Сутки были разделены на четыре вестичасовнх отрезка,отражавшие ночные (ОО-ОВ часов); утренние (06-03 - 12-00 часов); дневные (12-05 - 18-00 часов); вечерние (18-05 - 24 -00 часа) периоды сутокс 0.1!. Комаров, 1989). Установлено, что у больных СС циркадные кривые ЧСС, частоты ЗНР и ЗИМ иыели практически параллельное друг другу расположение. При этоы в течение суток частота ЗНР соответствовала частоте

3

•¡¿к

-4 -з -г -1

Рис. За Факторная диаграмма больиого Ч.. 43 лет с нетяжелым течением нестабильной стенокардии.

Рис. 36 Факторная диаграмме с(.,сготи-:г

ТАЛОГО больного НЕСТаСИЛЫШЙ СТАНОК еичисленнзя по модели кетяхелих болших.

ТАБЛИЦА 1

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ ПО ДАННЫМ ЗКГ-И

Показатели Нестабильная стенокардия

Тяяелая Нетяжелая

1. Среднеквадратичссиое отклонение усредненной частоты сердечных сокращений за 24 часа (уд.в мин.) 5 > 5,5

2. Среднеквадратическое отклонение величины интервалов R-R ь сг.идьзяцим uKHCJ по 15 сек. реализации (в мс) < 10 > 10

3. Плоаадь скатерограиыы на плоскости Иалая (форма точки) Большая (форма облака)

4. Форма гистограммы распределения длительности R-R интервалов Узкий высокий прямоугольник часто с аеси-метрией Симметричная пирамида

5. Высокочастотный пик спектра Отсутствует или невырахен Имеется, хо-рооо выраяен

6. Тяжелые аритмии (III-1) классов по Лауну) Типичны Не типичны

7. Число эпизодов ивеыии миокарда за 24 часа > 3 < 2

8. Суммарная длительность эпизодов ишемии миокарда за 24 часа ( в минутах) , 70 < 60

9. Суммарная плоаадь девиа-циг сегмента БТ(мм.мин) > 140 < 130

- 16 -

ЗИМ. У болы.ых СС выявлялся первый утренний пик нарастания ЧСС. ЭНР и ЗИМ, соответствущий активизациях больных (утренний туалет, завтрак). В дневное время определялись выраженные пики частоты ЗНР и ЗИМ, связанные с учащением ритма, с максимумом в 13 часов дня (период активности,прием пици и т.п.). В вечернее время, после 18 часов, -отмечено падение частоты ЗНР и ЗИМ параллельно со снижением ЧСС. Четкая связь суточных кривых частоты ЭНР и ЗИМ, их соответствие динамике ЧСС, подтверждает связь наемки » аритмий при СС.

9 больных НС суточные кривые ЧСС. частоты ЭНР и ЗИМ имели иные характеристики, чем при СС. При НС (рис.4) выявлялось два основных пика частоты ЭНР и ЗИМ. причем, первый был связан с учачением ритма, а второй не зависел от ЧСС. В первом случае даже переход от сна к бодрствования, являяся нагрузкой, приводит к развитие ияемии и аритмий. Второй, наиболее значительный, пик частоты ЭНР и ЗИМ выявлялся после 14 часов, причем в это время не отмечалось нарастания ЧСС. Сдвиг ко второй половине дня пика ЗНР и ЗИМ. на фоне стабильного ритма, может свидетельствовать о наличии "потрясенного миокарда".

Таким образом, для НС оказалась характерной сглаженность циркадных колебаний ЧСС. с устойчивыми почасовыми значениями. Это подтверждает наличке выраженных изменений миокарда, влияввих на регуляции СР, независимо от -ремени суток. Для НС типичным было отсутствие зависимости ЗНР и ЗИМ от ЧСС, кроме ранних утренних часов. Такие изменения так же свидетельствуют о наличии -значительных ижеми-ческих наруяений в миокарде (потрясенный миокард) у больных НС. Закономерным оказалось учавенне ЗНР и ЗИМ во второй половине дня, причем они четко коррелировали между собой.

Данные циркадных изменений ЧСС, ЭНР и ЗИМ. по навему мненив, крайне важно учитывать для назначения адекватного режима и медикаментозной терапии с цельв предотвравения развития ивемии и аритмий при НС.

Оценка значения показателей ЭКГ-И в динамике. Исследованы характеристики исходных кривых 22 нетяжелых и 20 тяжелых Сольных НС в УП. в сравнении с данными повторного ЭКГ-М , по его окончании - у 38 больных и после операции АК1 - у 4 больных.

Интервал между первым и вторым исследованием определялся длительность«! УП.' Повторное ЗКГ-М выполнено у нетяжелых больных НС в среднем через 19,414.5 дня . у тяжелых - 22.4+ 8,4 дней. При анализе динамики нарувений ритма оказалось.

ЧАСТОТ* ЭИМ

Частота ЭИМ

частот л ЭИР

Рис. У . Циркадное распределение почасовой средней вели-чини ЧСС, частоты эпизодов нарушений ритма и эпизодов инемии миокарда у "больных стабильной (а) и нестабильной (б) стенокардией.

- 18 -

что и в группе НТ и в группе Т больных НС наблюдалось ухеныенне частот» ЗНР. Разница заключалась в ток, что у НТ больных в динамике продолжали регистрироеться только легкие нарувения ритма, а у тяжелых в 2/3 случаев и тяжелые аритмии. Таким образом, для тяжелых больных НС, при проведении ЭКГ-М в динамике, было характерно сохранение желудочковых аритмий высоких градаций.

Оценка динамики эпизодов ияемии миокарда выявила уре-жение их частоты как у НТ.так и у Т Сольных НС. Причем, при втором исследовании у НТ больных ЗИП обнаруживались в 2.8 раза реже, чем при первом, а у Т бсльнчх - только в 1,9 раза. В группе Т больных среднее число ЗИП и средняя суммарная продолжительность ЗИМ при первом исследовании была достоверно выве (р<0,05), чек при втором.

Данные по динамике аритмий и эпизодов ижемии миокарда у больных НС свидетельствуют о сохранении у ряда больных электрической нестабильности миокарда, вследствие его. пер-систирувжего ижемического повреждения даже после клинического окончания угрожаемого, периода. Зто важно учитывать при проведении реабилитации больных НС. К тому же в начале физических тренировок не всегда сохраняется стабильный уровень порога ижемии миокарда, что подтверждается выявлением неадекватных реакций на нагрузку. Поэтому особенно важным оказываются специальные повторные ЗКГ-Й с оценкой реекции на тренировочную нагрузку.

Нами изучены реакции на тренирующую нагрузку у 22 вольных НС. При этом выявились разные реакции: адекватные и неадекватные. АДЕКВРТНАЯ нли нормальная реакция на нагрузку характеризовалась умеренным увеличением ЧСС, - отсутствием нжемических сдвигов при ЭКГ-М во время нагрузки и на протяжении всех последусжих суток исследования, отсутствием аритмий. НЕРДЕКВЯТНйЯ реакция характеризовалась появлением тахикардии, развитием приступа стенокардии и (или) ижемического смежения сегмента 5Т, регистрацией аритмий. Наиболее важен тот факт, что неадекватные изменения обнаруживались у больных НС не только непосредственно во время и сразу после нагрузки, но и значительно п о э а е. У А исследованных неадекватная реакция выявлена не только во время , но и значительно позже нагрузки, а ^ 5 - была только поздняя неадекватная реакция. Этот тип ответа на физическую нагрузку у больных НС расценен нами как отсроченная реакция.

При дальнеР-ем наблюдении за больными НС нами было ус-

- 1Э -

таяовлено. что хоровже результата тренировки в благопрмят-ний ближайаай прогноз пели больше с адекватной реакцией на ндгрузкд, Хддмм* прогноз вжл д всех больных кож с непосредственной, так я с отсри .¿иной негативной реакцией на тренирувжув нагрузку. Получению во время проведения треня-рувдей терапии Даннме ЗКГ-М позволяли высказаться об оптимальном времени тренировка больннх в течение суток. В связс с этим исследованы циркаднае ратин яжемия миокарда в динамике. Оказалось, что цмркаднме ритма эпизодов кя2мин мяо-карда при первом н втоооу исследования имели одинакова! характер. Это необходимо учитывать пра выборе временя физической тренировки больных.

Таким образом, динамический анализ показателей ЗКГ-М д больных (1С на протяжении всего периода нестабильности дает возможность объективизировать их состоонке, блнаайжмй прогноз я адекватность терапевтических программ.

В М В О Д У

1. Метод ЗКГ-мониторирования в сочетания с клиническими и инструментальными данными позволяет повысить объективность оценки тяжести состояния я ближаЯяего прогноза больных нестабильной стенокардией.

¿. В угрожаемый период признаками тяжести нестабильной стенокардии является: низкая колеблемость синусного ритма, появление тяжелых аритмий, увеличение частота и длительности эпизодов темни миокарда.

3. Математическая оценка тяьести нестабильной стенокардия по данным ЗКГ-мониторировання соответствует клинической оценке, а в ряде случаев способстзует прогнозу риска утяжеления больных.

4. Н больных нестабильной стенокардией пик частоте эпизодов наруяеняй ритма и имении икокарда приходятся яа послеполуденное время. Нчет этих цяркаднмх особенностей позволяет индивидуализировать медикаментознув терапия.

5. Изучение динамики показателей ЗКГ-мониторирования в период физической реабилитации больных нестабильной стенокардией способствует своевременному выявлении негативных отсроченных реакций.

6. Динамическая оценка данных ЗКГ-мониторирования позволяет своевременно внести корректива в ведение больных нестабильной стенокардией, что диеньвает ряска развития осложнений.

- ¡¿О -

Практическая рекомендации.

1. 3 болыях' нестабильно* стенокардией дли объективизации тахести состояния рекомендуется использовать данные ЭКГ-монщторировашщ в комплексе с математическим програима-и.

2. Больные с выявленной низкой колеблемостьи синусного ритма, тяжелыми аритмиями. высокой частотой м продояжитель-ностьв эпвэодов пиемии киокарда по данным ЗКГ-монятормрояа-ния. t применением, математических методов должны расцениваться как тяжелые и угрожаемые по развитиа осложнений.

3. Для обеспечения индивидуализации и адекватности медикаментозной терапии нестабильной стенокардии необходимо при назначение терапии учитывать цяркадные ритмы частоты эпизодов наружен«* ритма в ивемим мзокарда.

4. D период физической реабилитации больных нестабильной стенокардией проведение ЗКГ-мониторирования обеспечивает выявление негативных отсроченная реакций, не определяемых другими методами.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Опыт длительного монжторировакия ЭКГ в диагностике нестабильной стенокардии //Автоматизация кардиологических исследований в клинической практике. - Горький, 1389. - С.70 - 75. Соавт. 6.А. Iähob.

2. Значение автоматизации в функциональных кардиологических исследованиях // Тезисы докладов пленума правления Всесссзного научного общества терапевтов. - Фрунзе. 1989. - С.104 - 105. Соавг. A.A. Мудрова. В.В. Гладков, Б..1. Бормн.

3. Возможности моииторирования ЭКГ с помоиьв кардиокоип-лекса "АЕНТА-МТ" у больных различными формами нестабильной стенокардия // Тезисы III Всесомзкой надчно технлческсЛ конференции. - Дьвов, 1390. - Часть I. - С. 53 - 54. Соавт. H.H. Боровков.

4. Роль ЗКГ-мояиторировакяя в выявлении нарувений рмтма у здоровых лиц // Тезисы докладов иколи-семинара по сердечно-сосудистой патологии.- Ижевск,1390. - С. 35. Соавт. H.H. Боровков.

5. Место ЗКГ-иониторирования в диагностике нестабильной стенокардии // Вопросы диагностики а лечения патологических состояний.Тезясм докладов конференции молодмх ученых, посвященной 70-летии ИМ. мм.С.М.Кирова