Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое значение диагностики респираторной мышечной дисфункции у больных хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

□ОЗОВ21Т9

Швайко Светлана Николаевна

Клиническое значение диагностики респираторной мышечной дисфункции у больных хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань, 2007

003062179

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор

Абросимов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор

Добин Виталий Лазаревич Кандидат медицинских наук Колобаева Ольга Владимировна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится » СЬ^^х^Л^ 2007 г в « 72» часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208 084 04 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава» (390026, г Рязань, ул Высоковольтная, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова по адресу г Рязань, ул Шевченко, д 34 Автореферат разослан «$£_» 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, д м н , профессор

А В Соколов

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время относятся к одним из актуальных медико-социальных и экономических проблем Согласно прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения распространенность, заболеваемость, смертность о г ХОБЛ со временем будет нарастать во всем мире В развитых и развивающихся странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению распространенности ХОБЛ В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост числа больных ХОБЛ и в России (Чучалин А Г.,1998, 2003) Неуклонно растет во всех странах мира и количество случаев ХСН (Беленков ЮН,2003, СмирноваЕ А ,2004; Hunt SA,2001; Kannel W В ,1991, McMurray J J ,2000) По мнению многих ученых, именно ХСН станет одной из наиболее важных проблем, с которой придется столкнуться обществу в ближайшие 50 лет Bonneaux L et al (1994) выдвинули концепцию надвигающейся эпидемии хронической сердечной недостаточности. Ю.Н Беленков, директор НИИ кардиологии имени Мяс-никова РКНПК МЗ РФ, отмечает, что согласно данным эпидемиологических исследований, встречаемость сердечной недостаточности, в неорганизованной российской популяции достигает 6%, что превышает аналогичные зарубежные показатели.

Прогрессирование ХОБЛ и ХСН тесно связано с развитием респираторной мышечной дисфункции (respiratory muscle dysfunction) (Науменко Ж К,2006, Зильбер Э К ,2003, Breslin Е,1998, Clark A L,1995, Hughes PD 1999, Walsh JТ,1996) Развитие респираторной мышечной дисфункции обусловлено концепцией системной полиорганной патологии, когда ключевые патофизиологические механизмы недостаточности дыхания и кровообращения ведут к патоморфологическим изменениям респираторных мышц и к нарушению их метаболизма и функционального статуса

(Darryl Y.S.,2003, Mancini D.M ,1994, Lavietes M H ,2004, Mayer F J ,2001) При биопсии респираторных мышц установлены их морфологические изменения, как при ХОБЛ, так и при ХСН Ключевые патофизиологические механизмы ХСН малый сердечный выброс, высокий уровень ангиотензи-на (AT) II, нарушения кровотока, приводящие к вазоспазму и ишемии, прогрессивное снижение мышечной массы влияют на функциональное состояние респираторной мускулатуры (Laghi F ,2003, Orozco-Levi M ,2003) Развитие респираторной мышечной дисфункции у больных ХОБЛ ассоциируется с усилением одышки, снижением толерантности к физическим нагрузкам, утомляемостью, развитием гиперкапнических нарушений газообмена, изменением паттерна дыхания, появлением синдрома сонного апное (Авдеев С H ,2002, Гайнутдинов А Р 2004, Чучалин А Г ,2004, Cal-verley PMA,2005, Darryl Y S,2003, O'Donnell DE,2001) Немногочисленные данные об оценке респираторной мышечной дисфункции у больных ХСН свидетельствуют об актуальности этих исследований (Малыш D M ,1994, Hart N ,2004, McParland С ,1992, Daganou M ,1999)

В последнее десятилетие повысилось внимание ученых и практических врачей к этим исследованиям Внедрены в клиническую практику понятия силы, выносливости, слабости респираторной мускулатуры, респираторная мышечная дисфункция В 2002 году опубликовано руководство по исследованию респираторной мускулатуры, разработанное совместно с Американским Торакальным Обществом и Европейским Респираторным Обществом (ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing) Практическая и научная значимость оценки функции дыхательной мускулатуры у больных с ХОБЛ и ХСН несомненна, однако методы ее исследования не внедрены в программу функциональных исследований, отсутствуют рекомендации по клинической интерпретации показателей Отсутствуют сравнительные данные о силе респираторных мышц у больных ХОБЛ и ХСН

Одной из общих проблем нарушений функционального состояния респираторных мышц является и оценка значимости, вклад этих нарушений в развитие одышки - ключевого симптома как хронической легочной, так и хронической сердечной недостаточности Все вышесказанное указывает на целесообразность исследований по диагностической значимости оценки функционального состояния респираторной мускулатуры у этих категорий больных

Цель исследования:

Повысить эффективность диагностики дисфункции респираторной мускулатуры у больных с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью

Задачи исследования: 1. Провести исследование силы респираторной мускулатуры, с помощью тестов МЕР, MIP, SNIP, используя прибор MicroRPM, у больных с различной степенью тяжести ХОБЛ и ХСН

2 Дать сравнительную оценку дисфункции респираторной мускулатуры у больных с ХОБЛ и ХСН

3 Изучить значимость определения коэффициента MIP/MEP в оценке респираторной мышечной дисфункции

4 Изучить взаимоотношения выраженности одышки, утомляемости и показателей силы респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ и ХСН

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное исследование силы респираторной мускулатуры у больных с ХОБЛ и ХСН различной степени тяжести

Впервые представлена возможность использования расчета коэффициента MIP/MEP для клинической интерпретации респираторной мышечной дисфункции и показано, что у больных ХОБЛ этот показатель изменя-

ется более существенно, чем у больных ХСН

Впервые проведена комплексная оценка взаимоотношений и корреляционный анализ силы респираторных мышц с данными психофизиологических тсстов одышки, утомляемости, с функциональными показателями дыхания и сердечно-сосудистой системы

Практическая значимость Установлено, что в клинической практике у больных ХОБЛ и ХСН необходима комплексная оценка показателей силы респираторной мускулатуры путем определения показателей максимального инспираторного (MIP),- максимального экспираторного (МЕР) рогового давления, SNIP -тестов, которые являются простыми методами оценки респираторной мышечной дисфункции

Внедрение методов оценки силы респираторных мышц у больных ХОБЛ и ХСН позволяет дать более глубокую оценку состояния респираторной системы у этих больных

Предложен коэффициент МЕР/МЕР для оценки респираторной мышечной дисфункции и показана возможность его использования в практике

Исследование состояния респираторных мышц является необходимым исследованием для селекции больных и подбора программ респираторного тренинга при реабилитации больных ХОБЛ и ХСН

Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены и доложены на

• 15 Всероссийском конгрессе пульмонологов, Москва, 2005.

• Научно-практической конференции «Проблемы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания у ветеранов войн», Рязань, 2006

• Заседании областного терапевтического общества, Рязань, 2007

• Межкафедральном совещании Рязанского i осударственного медицинского университета, Рязань, 2007

Внедрение

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно исследовательских работ Рязанского государственного медицинского университета (номер гос регистрации 01200202321) Тема утверждена на заседании Ученого Совета РязГМУ протокол № 8 от 15 03 2005 года Методика внедрена в работу терапевтического отделения городской больницы №5, терапевтическою отделения Рязанской клинической больницы имени Семашко Фрагменты работы используются при проведении занятий и чтении лекций на кафедре терапии ФПДО с курсом семейной медицины Рязанского государственного медицинского университета им академика ИП Павлова

Основные положения, выносимые на защиту

1) Прогрессирование ХОБЛ и ХСН сочетается с уменьшением силы респираторной мускулатуры, что является свидетельством респираторной мышечной дисфункции

2) У больных ХОБЛ и ХСН существуют различия в характере изменений силы респираторной мускулатуры, у больных ХОБЛ инспираторная мускулатура страдает больше экспираторной и значительнее, чем у больных ХСН

3) Клиническая интерпретация результатов исследования может служить основанием для разработки показаний к применению реабилитационных программ респираторного тренинга у больных ХОБЛ и ХСН

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных научных работ Список работ приводится в конце автореферата

Объем и структура диссертации.

Материал диссертации изложен на 128 страницах и состоит из введе-

ния, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 29 таблицами, 16 рисунками. Библиография включает 201 источник, из них 53 отечественных и 148 зарубежных

Содержание работы Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе городской больницы №5, клинической больницы имени Семашко города Рязани В исследование включали пациентов, госпитализированных в терапевтические отделения стационаров

Оценивалась способность пациента понять суть исследования и дать обоснованное coi ласие на участие в нем Заполнялась индивидуальная регистрационная карта, включающая сведения о пациенте, диагноз, результаты опроса, клинического, инструментального исследований, психофизиологическое шкалирование После диагностики функционального состояния респираторной мускулатуры заполнялся протокол исследования максимального экспираторного ротового давления, максимального инспиратор-ного ротового давления, назального инспираторного давления Исследование проводили с письменного, добровольного согласия больного Дизайн исследования, открытое, когортное, проспективное исследование - одобрен этическим комитетом Рязанского государственного медицинского университета имени акад И П Павлова По мере поступления пациентов в стационар формировались следующие когорты больные ХОБЛ I-III ст, больные ХСН II-III ст II-IVOK, пациенты без признаков одышки, ХОБЛ и ХСН Все мужчины в возрасте 45 - 69 лет Диагноз ХОБЛ устанавливался в соответствии с рекомендацией программы GOLD (2003) по степени тяжести Диагноз ХСН устанавливался с учетом Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, утвержденных в 2003 году В исследова-

ние включено 38 больных ХОБЛ, 41 больной с ХСН, контрольная группа включала 26 человек без признаков одышки, ХОБЛ и ХСН.

Осуществлялся традиционный анализ жалоб больного, анамнестических сведений, объективный осмотр пациента, клинико-лабораторные методы исследования, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки Больным ХСН проводилась эхокардиография (ЭхоКГ), больным ХОБЛ - исследование функции внешнего дыхания

Оценка функционального состояния респираторной мускулатуры проводилась с помощью прибора MicroRPM компании Micro Medikal Ltd (Великобритания) Регистрировались значения функциональных тестов MIP (maximal inspiratory pressure) - максимальное инспираторное давление, МЕР (maximal expiratory pressure) - максимальное экспираторное давление, SNIP - давление в полости носа во время sniff-теста, измеряются в сантиметрах водного столба (см НгО) Во время проведения данных тестов пациенты находятся в сидячем положении Маневр MIP выполняется после максимального выдоха, маневр МЕР - после максимального вдоха

Для объективного измерения одышки и утомляемости применялись психофизиологические методы, методы клинического шкалирования. Измерение одышки осуществляли с использованием шкалы MRC и визуальной аналоговой шкалы Для измерения слабости была использована вербальная (словесная) рейтинговая шкала, состоящая из 5 пунктов и визуальная аналоговая шкала

Обследовано 38 больных с диагнозом ХОБЛ У 11 (29%) была установлена 1-я, у 15 (39%)- II и у 12 (32%)- III ст ХОБЛ Средний возраст обследуемых 60 ±5,2 лет Всем больным измерялся индекс массы тела, который в этой группе больных составил 26±0,8 кг/м2

У больных ХОБЛ основной жалобой была одышка, которая отмечалась при различном уровне физической активности, 94% при ходьбе, 39% в

покое Наряду с одышкой больные отмечали кашель, выделение мокроты §8%, чувство хрипов в грудной клетке 70% Жаловались на слабость, повышенную утомляемость 97% больных

Обследован 41 больной с ХСН У 15 (37%)была диагностирована ХСН НА стадии II ФК, у 16 (39%) ПБ стадии III ФК, у 10 (24%) III стадии IV ФК Средний возраст 58±6,4 лет, ИМТ 29±0,9 Основными причинами развития ХСН служили ИБС, перенесенный инфаркт миокарда-23, артериальная гипертония-9, нарушения ритма-5, проводимости-1, патология клапанов вследствие хронической ревматической болезни сердца-2, дилатаци-онная кардиомиопатия-1 Наиболее частыми жалобами у обследованных больных были одышка 96%, слабость 100%, сердцебиение 53% У самых тяжелых больных ХСН отмечались приступы удушья по почам 21%, кашель у 27% Отеки, различной степени выраженности, обнаруживали у 43% больных 29% больных отмечали боли в области сердца, которые требовали приема короткодействующих нитратов

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с использованием соответствующего раздела электронной таблицы Microsoft Excel 6 0 for Windows 1998 Результаты исследования, представленные в формализованном виде после формирования выборок, заносились в табличный процессор и в дальнейшем оценивались статистическим машинным способом Определялись следующие показатели средняя арифметическая величина (М), средняя ошибка средней арифметической (т), среднее квадратичное отклонение (о), критерий Стъюдента (t), степень вероятности «нулевой гипотезы» (р) Оценка достоверности различий полученных результатов производилась методом вариационной статистики для парных данных с применением критерия значимости t Стъюдента, также применялся дисперсионный и корреляционный анализ данных За критерий достоверности (статистической значимо-

ста) различий принят р<0,05 Обработка и хранение материалов диссертации осуществлялись на персональном компьютере, использовался текстовый редактор Microsoft Word for Windows 2003 Для сканирования иллюстративного материала применялся сканер HP-ScanJet 4850 Печать выполнена на лазерном принтере hp LaserJet 5000 sériés

Результаты исследования и их обсуждение Исследования сипы респираторных мышц у больных ХОБЛ и ХСН

В результате исследования выявлено, что изменения силы дыхательных мышц зависят от степени тяжести заболевания ХОБЛ или ХСН Показатели силы респираторных мышц у больных ХОБЛ и лиц контрольной группы представлены в таблице 1

Таблица 1

Показатели силы респираторных мышц (М±т, см вод cm ) у больных

№ Группа наблюдения МЕР MIP

1 Контрольная группа 114,4 ± 10,8 69,8 ±3,3

2 ХОБЛ I 110,7 ±8,2 66,4 ± 4,2

3 ХОБЛ II 90,2 ± 7,1 47,8 ±3,4

4 ХОБЛ III 50,8 ± 6,6 19,1 ±2,1

р 1-2* >0,05 >0,05

р 1-3* <0,05 <0,05

р 1-4* <0,001 <0,001

р 2-3* >0,05 <0,05

р 2-4* <0,05 <0,05

р 3-4* <0,05 <0,001

*Обозначения статистических показателей

р- достоверность суждения о вероятной ошибке различий по критерию Стьюдента

У больных ХОБЛ I ст отмечено лишь незначительное снижение показателей силы мышц вдоха и выдоха, при сравнении их с показателями контрольной группы достоверных различий не получено (р>0,05) Это свидетельствует о том, что у данной группы больных сократительная функция респираторных мышц не нарушена Наиболее значимые измене-

ния отмечены у больных ХОБЛ II и III ст Определялось достоверное по сравнению с контрольной группой (р<0,001) и группой больных ХОБЛ I ст (р<0,05) снижение силы мышц вдоха и выдоха У больных ХОБЛ II сила экспираторных мышц по сравнению с контрольной группой была снижена в 1,26 раза, сила инспираторных мышц - в 1,46 раза

У больных ХОБЛ III отмечены значительные изменения исследуемых показателей, причем наиболее выраженное снижение показателей силы мышц вдоха, в 3,65 раза ниже, чем в контрольной группе У этих больных сила мышц выдоха в сравнении с контрольной группой была снижена в 2,25 раза По сравнению с ХОБЛ II сила респираторной мускулатуры в этой группе снижалась в 1,77 раза экспираторных мышц, в 2,50 раза - инспираторных

Таким образом, наиболее выраженные изменения силы респираторных мышц отмечены у больных ХОБЛ III ст Значительнее страдала ин-спираторная мускулатура

У 11 больных ХОБЛ II, III ст при объективном осмотре определялась выраженная диссипхронизация торакоабдоминальных движений Существует общепринятое мнение, что абдоминальный парадокс говорит о слабости, утомлении дыхательной мускулатуры, неэффективной работе диафрагмы Однако данных, указывающих на проведение исследований силы респираторных мышц в этих случаях, мы не встретили Собственные исследования показали, что у этих больных действительно отмечается достоверное снижение силы респираторных мышц МЕР 55±4,8, MIP 24±2,7 см вод ст , по сравнению с группой больных у которых диссинхронизма торакоабдоминальных движений не было МЕР 64±6,1, MIP 38+4,5см вод ст

Так, у больных ХОБЛ с диссинхронизацией, разница в силе дыхательных мышц относительно больных без диссинхронизации по тесту МЕР составила 14%, а по тесту MIP - 36% Эти данные свидетельствуют о необ-

ходимости учета и коррекции синдрома диссинхронизации торакоабдоми-нальных движений у больных ХОБЛ

В таблице 2 представлены результаты исследования силы респираторной мускулатуры у больных хронической сердечной недостаючнистью, где отражена динамика изменений силы респираторной мускулатуры по мере утяжеления заболевания, достоверность различий между группами обследуемых больных

Таблица 2

Показатели силы респираторных мышц (М±т, см вод ст) у больных с ХСН и лиц контрольной группы

№ Группа наблюдения МЕР МП»

1 Контрольная группа 114,4 ± 10,8 69,8 ± 3,3

2 ХСН IIА 113 ± 15,7 51 ±6,2

3 ХСН IIБ 105 ±8,2 34 ±4,1

4 ХСН III 68 ±4,1 28 ± 4,2

*р 1-2 >0,05 >0,05

*р 1-3 >0,05 <0,05

*р 1-4 <0,05 <0,01

*р 2-3 >0,05 <0,05

*р 2-4 <0,05 <0,05

*р 3-4 <0,05 >0,05

*0бозначения статистических показателей

р- достоверность суждения о вероятной ошибке различий по критерию Стьюдента

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных при развитии ХСН происходит снижение силы дыхательной мускулатуры, степень выраженности изменений зависит от стадии ХСН Оказалось, что у больных с ХСН, прежде всего страдают мышцы вдоха Было установлено, что у больных ХСН III ст показатели MIP, характеризующие силу инспи-раторных мышц, отличались от лиц контрольной группы в 2,5 раза, а у больных ХСН ИБ и ХСН IIA ст в 2,1 и 1,4 раза соответственно

Изменялась и сила экспираторной мускулатуры Однако степень этих изменений была значительно менее выраженной Показатели МЕР достоверно отличались от контрольных значений только у больных ХСН III и были меньше в 1,67 раза У больных ХСН IIA и II Б эти значения достоверных различий с контрольной группой не имели

Учитывая существующие литературные сведения о возможном влиянии дигоксина на силу респираторной мускулатуры среди больных с ХСН II стадии были выделены две группы больных группа «а» - больные принимающие и группа «б» - не принимающие дигоксин. В нашем исследовании достоверных различий в этих группах отмечено не было

Было установлено, что у больных ХОБЛ по сравнению с больными ХСН существуют различия в характере изменений респираторных мышц вдоха и выдоха У больных ХОБЛ отмечаются более значительные изменения на всех стадиях болезни

Результаты собственных наблюдений показали, что SNIP имеет большие показатели, чем MIP Больные при проведении дыхательных маневров по определению силы респираторных мышц наибольшие трудности испытывают при форсированном вдохе, чем при проведении назального sniff-теста, особенно при тяжелой степени одышки По мере нарастания тяжести заболевания разброс средних значений (средняя ошибка средней арифметической) теста SNIP был меньше, чем у теста MIP Это свидетельствует о большей чувствительности этого теста у больных на тяжелых стадиях ХОБЛ и ХСН

Коэффициент MIP/MEP, как показатель оценки респираторной мышечной дисфункции

Мы предлагаем, что логично рассчитать соотношение (коэффициент) показателей MIP к МЕР, позволяющее установить взаимоотношения между силой мышц вдоха и выдоха В доступной литературе данных по оценке

этого коэффициента не встречается Интересным является и определение корреляционных взаимоотношений данного коэффициента со степенью одышки Это обстоятельство тем более интересно, что существует мнение о роли нарушений нормальных синергических отношений между различными группами дыхательных мышц в развитии одышки В настоящей работе мы провели расчет коэффициента MIP/MEP исходя из имеющихся данных различных исследований силы респираторной мускулатуры. Нормирование данного коэффициента является непростой задачей По мере прогрессирования заболевания ХОБЛ снижается и коэффициент MIP/MEP до 0,37±0,04 у больных ХОБЛ III, что подтверждает вывод о том, что инспираторная мускулатура страдает более выражено, и при проведении реабилитационных программ в большей степени воздействие должно быть направлено на мышцы вдоха По результатам обследования у больных с низкими значениями коэффициента MIP/MEP коррекцию дисфункции респираторной мускулатуры надо проводить по возможности раньше Коэффициент MIP/MEP снижался по мере нарастания тяжести заболевания ХСН 0,41±0,03 у больных XCII ШстГУФК При этом более низкие значения были у больных ХОБЛ в сравнении с больными ХСН Использование коэффициента MIP/MEP позволяет более четко характеризовать состояние респираторных мышц, установить взаимоотношения между силой мышц вдоха и выдоха Более низкие значения коэффициента свидетельствуют о большей слабости инспираторной мускулатуры Клиническая интерпретация служит основанием для показаний к назначению респираторного тренинга мышц вдоха Динамика коэффициента MIP/MEP позволяет оценивать эффективность воздействия на респираторную мускулатуру

Взаимоотношение силы респираторных мышц с восприятием одышки и показателями функции внешнего дыхания.

С учетом выраженности одышки по шкале MRC проведена оценка

показателей силы респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ Больные были распределены на 4 группы по степени выраженности одышки Легкая одышка (одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение) отмечалась и у больных I и П-ой ст ХОБЛ (п=15) У больных ХОБЛ Пет отмечалась как легкая(п=6) , так и средняя тяжесть одышки (п=9) (одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или проявляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной местности) Больные с ХОБЛ Шст отмечали тяжелую (п=7) (одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной местности) и очень тяжелую одышку (п=5) (одышка делает невозможным выходить за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании) Эти достаточно простые сопоставления показывают, что больные с одной и той же степенью тяжести ХОБЛ имеют различия в восприятии и переносимости одышки. Т е больные ХОБЛ II ст. могут жаловаться как на среднюю тяжесть одышки, так и трактовать ее как легкую Больные III ст характеризовать ее как тяжелую или очень тяжелую

Было установлено, что по мере нарастания одышки уменьшается сила респираторных мышц, что наглядно показано на рисунке 1, который демонстрирует, что практически все исследуемые нами показатели силы дыхательной мускулатуры уменьшались по мере утяжеления течения ХОБЛ

Наибольшую динамику снижения испытывал коэффициент MIP/MEP, что указывает на то, что у больных ХОБЛ всех степеней тяжести, основным механизмом компенсации дыхательной недостаточности являлась сила экспираторных дыхательных мышц

Следующие этапы исследования включали анализ корреляционных взаимоотношений выраженности одышки с показателями функции внешнего дыхания и анализ взаимоотношений одышки с показателями силы

респираторных мышц. В этих исследованиях для измерения одышки применялась визуальная аналоговая шкала одышки (VAS). VAS наиболее часто применяется для проведения подобного анализа.

О 1 2 з 4

степень одышки

Рисунок 1. Зависимость силы дыхательной мускулатуры и одышки по шкале MRC у больных ХОБЛ.

На рисунках 2-3 в виде «треугольника»: одышка - ФВД - сила респираторных мышц, представлены корреляционные взаимоотношения одышки, форсированного выдоха за 1-ю секунду и силы респираторной мускулатуры по тесту MiP у больных ХОБЛ II и Ш ст.

Одышка

-0,47

-0,41

FEV1

0,54

MIR

Рисунок 2. Корреляционные взаимоотношения одышки. ФВД и силы респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ ¡1

Анализ корреляционных взаимоотношений выраженности одышки с показателями функции внешнего дыхания выявил наиболее выраженную корреляционную связь у больных ХОБЛII ст

Одышка

0,41

Рисунок 3 Корреляционные взаимоотношения одышки, ФВД и силы респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ III

Данные исследования взаимоотношений одышки с показателями силы респираторных мышц демонстрируют, что наибольший коэффициент корреляции отмечается у больных ХОБЛ III ст

Расчет коэффициента корреляции (г) между степенью ощущения одышки и коэффициентом М1Р/ МЕР у больных ХОБЛ также показал наиболее значительные взаимосвязи у больных ХОБЛ III ст (г -0,57) Это подтверждает мнение о тяжелой респираторной дисфункции у больных ХОБЛ III ст, требующей обязательной коррекции методами респираторного тренинга во время проведения индивидуальных реабилитационных программ Взаимоотношение силы респираторных мышц и показателей утомляемости у больных ХОБЛ иХСН.

У обследованных больных ХОБЛ и ХСН расспрашивали о наличии утомляемости и оценивали ее выраженность с помощью визуальной ана-

лотовой шкалы слабости и вербальной рейтинговой шкалы IIa вопрос «Отмечаете ли Вы слабость, утомляемость7» положительно ответили 97% больных ХОБЛ и все 100% больных ХСН Распределение больных по уровню слабости по вербальной рейтинговой шкале в наибольшей степени зависело от степени тяжести ХОБЛ Так, больные ХОБЛ 1ст отмечали наличие утомляемости преимущественно легкой (64%) и умеренной интенсивности (27%). У больных ХОБЛ II ст преобладало ощущение умеренной (46,5%) и выраженной утомляемости (46,5%) Больные ХОБЛ III ст ощущали чувство утомляемости умеренной (8%), выраженной (42%) и очень выраженной интенсивности (50%) Только 1 больной ХОБЛ I ст отрицал наличие ощущения слабости и утомляемости

У пациентов с ХСН II А преобладала легкая (73%) и умеренная (27%) степень утомляемости Больные ХСН II Б демонстрировали умеренную (43%), легкую (31%) и выраженную (26%) интенсивность утомления Наконец, больные ХСН III имели наиболее «пестрые» ощущения преобладала очень выраженная утомляемость (40%), на выраженную приходилось около 30%, 20 % больных ХСН III ощущали умеренную утомляемость и 10% - легкую

Показатели силы респираторных мышц при различных показателях вербальной рейтинговой шкалы слабости у больных ХОБЛ представлены в таблице 3

Таблица 3

Показатели силы респираторных мышц при различных показателях вербальной рейтинговой шкалы слабости у больных ХОБЛ

Показатели силы Вербальная рейтинговая шкала утомляемости

Нет Легкая Умер-ая Выражен Оч выраж-я

МЕР(смН20) 110,4± 8,3 103 ±7,3 83 ± 9,0 72 ±7,1 58 ± 6,3

М1Р(СМН20) 71,4± 8,9 58 ± 6,3 41 ±5,9 37 ± 4,2 22 ± 2,9

SNIP(cmH20) 78,2± 7,3 61 ±5,2 54 ±6,1 48 ± 4,4 25 ±3,1

Данные, полученные в исследовании, свидетельствуют о том, что между выраженностью слабости по вербальной рейтинговой шкале утомляемости и показагелями силы респираторных мышц больных ХОБЛ существует обратная пропорциональная зависимость- чем выраженнее утомляемость, тем меньше сила респираторной мускулатуры Так, сила дыхательной мускулатуры, измеренная тестами МЕР и SNIP у пациентов с легкой степенью ощущения слабости, в 2 с лишним раза превышала таковую у больных ХОБЛ с очень выраженной утомляемостью В таблице 4 представлены показатели силы респираторных мышц при различных показателях вербальной рейтинговой шкалы слабости у больных ХСН

Таблиг{а 4

Показатели силы респираторных мышц при различных показателях вербальной рейтинговой шкалы слабости у больных ХСН

Показатели силы Вербальная рейтинговая шкала утомляемости

Нет Легкая Умеренная Выраж-я Оч выраж-я

МЕР (смН20) 108 ± 11,3 81 ±9,5 75 ± 7,2 64 ±7,9

MIP (смН20) 61 ±7,2 40 ± 5,6 32 ±3,7 21 ± 3,0

SNIP (см Н20) 68 ±6,8 47 ±5,6 45 ± 5,2 24 ±3,6

На рисунках 4 и 5 представлены диаграммы, демонстрирующие взаимоотношение уровня слабости по вербальной рейтинговой шкале утомляемости и показателей М1Р у больных ХОБЛ и ХСН

Таким образом, из представленных данных следует, что чем более выражены показатели утомляемости у больных и ХОБЛ и ХСН, тем меньшие значения силы респираторных мышц определяются у этих больных

Рисунок 4. Взагтдфпношение уровня слабости по чербилъной рейтинговой шкале утомляемости и показателей М/Р у больныхХОБЛ.

Нет ПвгкаЯ Умеренная Выраженная Очень

выраженная

Умеренная Выраженная Очень

выраженная

Рисунок 5. Взаимоотношение уровня слабости по вербальной рейтинговой шкале утомляемости и показателей М!Р у больных ХСИ

Примерно ту же зависимость между выраженностью уровня одышки по визуальной аналоговой шкале; и показателями силы респираторных мышц по тесту М1Р больных ХОБЛ и ХСН подтверждают рисунки 6 и 7.

70 60 Й 50 | 40

В 30 о.

5 20 10 о

Рисунок б Взаимоотношение уровня одышки по визуальной аналоговой шкале и показателей М1Р у больных ХОБЛ

80

70

^ 60 и

| 50

I 40

£ зо ^ 20 10 0

Рисунок 7 Взаимоотношение уровня одышки по визуальной аналоговой гикале и показателей М1Р у больных ХСН

Так же как ощущение слабости и утомляемости, чувство одышки, лимитирует силовые характеристики дыхательной мускулатуры у больных ХОБЛ Это подтверждает предположение о том, что ощущение одышки у больных ХОБЛ имеет сходные психофизиологические механизмы с формированием чувства слабости Анализ зависимости между выраженностью

-Е-

Легкая Средняя Тяжелая

Уровень одышки по \ЛАБ

Очень тяжелая

1

Одышки нет Легкая Средняя Тяжелая

Уровень одышки по УАБ

Очень тяжелая

уровня одышки по визуальной аналоговой шкале и показателями силы респираторных мышц по тесту MIP больных ХСН показал, что одинаковые с больными ХОБЛ уровни ощущения одышки приводили к существенно меньшему снижению силы дыхательной мускула 1уры Э10 подтверждает предположение о том, что механизмы компенсации дыхательной недостаточности у больных ХСН в меньшей степени связаны с силой дыхательной мускулатуры, нежели у больных ХОБЛ

Выводы

1) У больных ХОБЛ и ХСН неинвазивное исследование силы респираторной мускулатуры путем измерения максимального экспираторного давления (МЕР), максимального инспираторного давления (MIP), SNIP с помощью прибора MicroRPM позволяет достоверно оценить степень дисфункции респираторной мускулатуры, не требуя использования дорогостоящих и сложных методик

2) У больных ХОБЛ и ХСН сила респираторной мускулатуры уменьшается по мере прогрессирования тяжести заболевания Существуют различия в характере изменений респираторных мышц вдоха и выдоха У больных ХОБЛ по сравнению с больными ХСН, экспираторная мускулатура страдает на более ранних стадиях заболевания и составляет при ХОБЛ средней степени тяжести - 90,2±7,1 см вод ст - это в 1,26 раза ниже, чем в контрольной группе, при ХОБЛ тяжелой степени тяжести -50,8±6,6 см вод ст в 2,25 раза ниже, чем в контрольной группе, в то время как у больных ХСН сила мышц выдоха достоверно снижается лишь при Шст заболевания и составляет 68±4,1 см вод ст — это в 1,67 раза ниже, чем в контрольной группе Инспираторная мускулатура страдает, более выражение у больных ХОБЛ, причем самые низкие значения выявлены у больных тяжелой степени тяжести, они составили 19,1±2,1 см вод ст, что в

3,65 раза ниже, чем в контрольной группе, у больных ХСН показатели силы мышц вдоха страдают при НБстШФК и Шсг1\'ФК составляют 34±4,1 и 28±4,2 см вод ст соответственно, что в 2,1 и 2,5 раза ниже, чем в контрольной группе

3) Коэффициент М1Р/МЕР позволяет установить более четкие взаимоотношения мышц вдоха и выдоха в совокупности, более низкие значения коэффициента свидетельствуют о более глубоких расстройствах респираторной мускулатуры

4) Степень выраженности одышки у больных ХОБЛ имеет умеренные корреляционные взаимоотношения с показателями ФВД и силы респираторной мускулатуры- так у больных ХОБЛ II отмечается большая корреляция с показателями ФВД, а при ХОБЛ III с показателями силы респираторных мышц.

5) Между выраженностью утомляемости по вербальной рейтинговой шкале и показателями силы респираторных мышц больных ХОБЛ и ХСН существует обратная пропорциональная зависимость чем больше утомляемость, тем меньше сила респираторной мускулатуры

Практические рекомендации

1) Методы диагностики функционального состояния респираторной мускулатуры с помощью прибора Мга-оИРМ должны шире внедряться в клиническую практику, так как позволяют быстро, достоверно оценить силу дыхательных мышц

2) Клиническая интерпретация результатов исследования, выявление больных с более значимыми изменениями показателей силы респираторных мышц может служить основанием для разработки показаний и методических рекомендаций к применению медикаментозных и немедикаментозных методов лечения респираторной мышечной дисфункции больных

ХОБЛ и ХСН

3) Учитывая более выраженные изменения у больных и ХОБЛ и ХСН силы мышц вдоха, этим больным для респираторного тренинга следует рекомендовать применение инспираторных резистивных нагрузок, те использование дыхательных тренажеров с созданием резистивных нагрузок па вдохе

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Влияние фазовых характеристик дыхательного цикла на функциональное состояние человека в условиях дополнительного респираторного сопротивления // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной патологии межрегион сб науч трудов - Рязань, 2005 - С 33-36. (Совм с- С В Викулин, Ю Ю Бяловский)

2 Функциональные тесты в оценке респираторной мышечной дисфункции // Одышка и ассоциированные синдромы сб науч тр - Рязань, 2005 -Вып 2 - С 119-121 (Соавт СИ Глотов, Л И Кононенко, Н И Киселева)

3 Изучение чувствительности к пороговым респираторио-резистивным нагрузкам у больных ХОБЛ // Одышка и ассоциированные синдромы сб науч тр - Рязань, 2005 - Вып 2 - С 44 - 47. (Совм с Е А Алексеева, О А Быстрова)

4 Функциональные тесты в оценке респираторной мышечной дисфункции у больных легочной и сердечной недостаточностью // Тезисы XV Нац конгр по болезням органов дыхания -М,2005 — С 218 (Соавт. ВН Абросимов, С И Глотов)

5 Диагностика респираторной мышечной дисфункции при хронической сердечной недостаточности // Материалы науч. конф РязГМУ Часть I -Рязань, 2005 - С 136- 140 ( Соавт . В Н Абросимов)

6 К вопросу взаимоотношения одышки и дисфункции дыхательной мус-

кулатуры // Актуальные вопросы патологии сб науч трудов, посвященный Дню лечебного факультета РязГМУ - Рязань, 2005 - С. 193-195. ( Со-авт С И Глотов)

7. Дисфункция респираторной мускулатуры у больных хронической об-структивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью // Актуальные вопросы современной аритмологии материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России.-М., Рязань, 2006 - С 170-172 (Со-авт В. Н Абросимов, И Б Пономарева)

8 Коэффициент MIP/MEP в оценке респираторной мышечной дисфункции // Клинико-патофизиологические проблемы медицины межрегиональный сб науч тр - Рязань, 2006 - С 188-191 (Соавт В Н Абросимов) 9. Характеристика силы дыхательной мускулатуры у больных хронической обструктивной болезнью легких И Материалы ежегодной научной конференции РязГМУ Часть I - Рязань, 2006 - С 142 -144 (Соавт В Н Абросимов)

10 Клиническое значение диагностики дисфункции респираторной мускулатуры у больных хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью // Российский медико-биологический вестник - М , Рязань, 2006 - №4 - С 152-156

Отпечат! ~ та

390013, г. Рязань, ул. Типанова, д 4

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научна исследовательских работ Рязанского государственного медицинского университета (номер гос регистрации 01200202321), Тема утверждена на заседании Ученого Совета РязГМУ протокол № S от 15.03,2005 года. Методика внедрена в работу терапевтического отделения городской больницы №5 г. Рязани, терапевтического отделения Рязанской клинической больницы имени Семашко. Рязанского Областного клинического госпиталя ветеранов войн, Фрагменты работы используются при проведении занятий и чтении лекций на кафедре терапии Ф11ДО с курсом семейной медицины.

Л пропан ни работы

Основные положения диссертации доложены на;

• 15 Всероссийском конгрессе пульмонологов, Москва, 2005.

Научно-практической конференции «Проблемы диагностики к лечения заболеваний органов дыхания у ветеранов воин», Рязань, 2006.

• Заседании областного терапевтического общества, Рязань, 2007.

Межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета, Рязань, 2007.

Г.ши 1. Обзор. 1итсрагуры i. Обоснование и с с ifl о ttan им респираторной мышечной дисфункции

Шик J1.JI. Канасв НИ. (1980), рассматривая функциональную структуру системы дыхания, представили ее следующие основные звенья:

1} воздухонроаодящне пути к альвеолярный аппарат;

2) кости о-мышечный аппарат и плевру;

3) дыхательную мускулатуру;

4) малый круг кровообращения;

5) нейрогуморальный аппарат регуляции.

Респираторная мускулатура является одним и) основных звеньев системы дыхания, поэтому клиническая оценка ее состояния имеет важное значение при заболеваниях органов дыхания и кровообращения (16,44,111,113,116,119,127]. Респираторная мускулатура, являясь « дыхательным насосом» и обеспечивая газообмен, удерживает в физиологических параметрах парциальное напряжение кислорода и углекислоты. Роль дыхательных мышц сравнима с ролью сердечной мышцы, которые обеспечивают насосную функцию и сокращаются всю жизнь без продолжительного отдыха. Интересно, что в прошлом предлагалась концепция энергетической формы дыхательной недостаточности, обусловленной снижением работы дыхательных мыши

Изменение функции респираторной мускулатуры считали одной из возможных детерминант развития симптомов. К одной на ранних концепций одышки относили возможность ее развит я при повышен и н активности дыхательной мускулатуры. Считалось, что причиной одышки может быть фактор, который вызывает и венечную боль - недостаточный приток крови к дыхательным мышцам, накопление & них продуктов обмена н молочной кислоты при усиленной работе дыхания. Молочная кислота, продуцируемая скелетными мышцами со время нагрузки, усиливает респираторный стимул, повышает вентиляцию к усиливает одышку [-16,931. ХОБЛ характеризуется гиперинфляцией легких н расширением грудной клетки» что приводит к увеличению остаточного объема легких и укорочению мышц вдоха, способствующее снижению их силы [55,68,70,71.104,130]. Ослабление механических свойств икеггкрагорных мы гни является важным в развитии одышки. Существует предположение, что в результате слабости дыхательных мыши возникает диспропорция между увеличением усилия при дыхании и неадекватным мышечным сокращением, что приводит к ощущению одышки (46,72,73,121,122].

У больных ХОБЛ и у больных ХСН одной нз важных клинических проблем являете* снижение толерантности к физической нагрузке, что тесно связано с респираторной мышечной дисфункцией. Связанная с одышкой низкая физическая активность способствует уменьшению мышечной массы, Формируется «порочный круг» - когда малая физическая активность из-за одышки и связанные с ней психологические проблемы (тревога, страх, депрессия) ведут к уменьшению двигательной активности, что вызывает детренированкоеть (<1ше) респираторных мышц [74,77,117,124,135,170,171,182,188]. Компоненты нарушений толерантности к физической нагрузке { автор Н,К. Сгоякег. е( а!. 2000. | представлены на рисунке I

Развитие слабости дыхательной мускулатуры, ассоциируется с усилением одышки, снижением толерантности к физическим нагрузкам, развитием гиоерканнических нарушений газообмена, изменению паттерна дыхания, появлению синдрома сонного апное. У самых тяжелых больных возникает необходимость проведения неннвазивной вентиляции легких, методов пролонгированной о кс игенотерапни. Развитие слабости ннспира-торных мыши яедет к проблемам использования дозированных аэрозольных ингаляторов. Известно, что при низком воздушном потоке вдоха, возможность применения различных технических устройств для ингаляций лекарственных средств снижается [3, 147,160].

Рис I- Компоненты нарушений толерантности к физической нагрузке (Gosker Н, R. et al. 2000)

В настоящее время одним из актуальных направлений клинических исследований является изучение возможных патогенетических механизмов развития симптомов у больных ХСН, Указывается на необходимость более внимательного изучения периферических, некарлиальных (non-cardiac) нарушений [61,62.65.76,79,102J. Поэтому исследование экстракардмальных механизмов компенсации нарушений гемодинамики при XClI, включая и оценку функции дыхательной мускулатуры, имеет важное научное и практическое значение.

Средн главных критериев нарушений функции дыхательных мышц выделяют утомление н слабость респираторной мускулатуры. Основные по* ложения» касающиеся клинической оценки респираторной мышечной лне-функини. отражены в совместном консенсусе по респираторным мышечным тестам Американского Торакального Общества и Европейского Респираторного Общества (ATS/ERS Statement оп Respiraiory Muscle Tesiing. 2002), Аналитический обзор вопросов клинической интерпретации расс тройств респираторной .мускулатуры представлен в работе F Laghi.r М. J, Tobirt (2003 ) « Расстройства респираторной вускулатури».

Свидетельством необходимости исследования респираторной мускулатуры, является работа, посвященная сравнительной эффективности использования пролонгированных брон ходи ляг агорой, физических нагрузок и тренировок ниспнраториых дыхательных мышн у больных ХОБЛ, проведенная P.Weiner, R. Magadte, N. Bcrax-Yanay et al. (2000). Дизайн исследования включал использование следующих схем; а) применение пролонгированных бронходнлятаторов, б) применение пролонгированных брон-ходнлятэторов в сочетании с физическими тренировками, и> применение пролонгированных бронходилятагоров в сочетании с физическими тренировками и тренировками инспираторноП мускулатуры. В качестве пролонгированного бронхолилятатора использовался с&льметерол (50 мкг). Физические тренировки включали следующие упражнения; 1) 30 минут вело-эргометр; 2) 15 минут нагрузки на верхние конечности « имитация гребли»; 3) 15 минут с нагрузкой на верхние и нижние конечности, мышцы живота, Тренировки инспнраторной мускулатуры в течение 30 минут больные осуществляли с помощью инспнраторного мышечного тренажера (Health.Scan Threshold Inspiratory Muscle Trainer; Trianim Health Services; Sylmar, С А). Субъекты начинали резнстивную иненираторную нагрузку соответствующую 15% от Pi max с повышением на 5% каждую сессию, достигая 60% Pi max в конце первого месяца. Тренировочные занятия проводились три раза в неделю общей продолжительностью 6 недель. Влияние используемых методов на одышку оценивалось с помощью спирометрии, субмаксим ал ьиого нагрузочного теста (6-мнпутныП прогулочный тест) определения силы дыхательных мышц н измерения ощущении одышки (шкала Борга, респираторно-резнстнвнын тест). Были получены интересные данные. Выяснилось, что использование пролонгированных бронходилятагоров больше влияет иа показам ели I-T.V,, физический трскниг на показатели субмаксиматьного нагрузочного теста, а тренировка дыхательных мышц на ощущение одышки.

К основным проявлениям нарушений функции респираторной мускулатуры относят их утомление н слабость- Утомление дыхательных мышц что состояние, при котором происходит снижение силы и скорости сокращении вследствие чрезмерной работы. Утомление — процесс обратимый, восстановление функции респираторных мыши возможно после отдыха. Под слабостью дыхательной мускулатуры понимают состояние, при котором сила дыхательных мыши снижена и в условиях "покоя". Причиной слабости респираторной мускулатуры являются метаболические, воспалительные и дегенеративные изменения, приводящие к нарушению функции либо собственно мыши, либо нервов, либо ней ром Uшечных соедн нений.

Выделяют три типа усталости: центральная усталость, усталость трансмиссии и усталость сокращения. Центральная усталость - это снижение центрального респираторного возбуждения. Усталость трансмиссии -обратимое нарушение в передаче нервных импульсов по нервам и нейро-мускулярнмм контактам. Усталость сокращения - расстройство сократительной способности мыши» снижение их миоэлсктрнческой активности [129|. Развитие мышечной усталости проявляется электромнографи чески -ми изменениями. Одним из основных клинических признаков утомления дыхательной мускулатуры является развитие гиперкапннн, сочетающейся с включением в акт дыхания дополнительной мускулатуры и днссинхронн-зацией торакодиафрагмалышх движений [3,6,22,60],

Среди дыхательных мышц ннспираторные мышцы в функциональном плане являются более важными, чем экспираторные. При спонтанном дыхании активность нксинраторнмх мышц направлена на преодоление легочного импеданса. К инспнраторным ДМ относится: диафрагма -главная мышна вдоха, груднно-ключично-сосцеаидные - тт slenw-eteidomastoidei, лестничные - тт scaíertü и наружные межреберные mm intercostales extern*. Задачей данных мышц является экспансия (расширение) грудной клетки, что также вносит Сбой вклад в развитие отрицательного внутритрудного давления, а также препятствие коллапсу верхней части грудной клеткн во время вдоха вследствие отрицательного мления, создаваемого диафрагмой.

К экспираторным ДМ относятся абдоминальные (прямые, косые, поперечные) мышпы, При спокойном дыхании у здорового человека они не участвуют в дыхании, однако при высокой минутной вентиляции и при большой нагрузке на аппарат дыхания, активное сокращение абдоминальных мышц ведет к краниальному смешению диафрагмы и уменьшению внутри грудного объема, т, с. создается "запас" эластичной зиергин для облегчения последующего инспираторного усилия.

Для оценки функционального состояния респираторных мыши было предложено большое количество самых разнообразных методов, включая достаточно обременительные, инвазнвные приемы, дорогостоящие методы электроет имуляциониого или магнитного воздействия на лиафрагмальные нервы или шейное сплетение, оптикоэлектронной плетизмографии, Однако сложность использования методик, включая измерение с помощью вводимых в пищевод и желудок баллонов, ограничивала их широкое применение [6,15.23,44,60,139,149).

В настоящее время наиболее принято оценивать состояние респираторных мыши путем определения максимального инспяраторного {МIP-maximal inspiratory pressure) и экспираторного ротового давления (МЕР -maximal expiratory pressure) в сантиметрах водного столба- М.А. Carpenter, М. S.Tocktnan, R. G, Hutchinson el al- отмечая, что MIP является неспецифическим индикатором силы инспнраторных мышц, позволяющим дать оценку и выявлять пациентов с первичными и вторичными нарушениями респираторной мускулатуры.

Икжс представлен рисунок, на котором изображен напиент ао время проведения теста оценки силы дыхательной мускулатуры во время максимального вдоха или выдоха: MF.P или М1Р,

Еще одним методом исследования силы дыхательных мыпш является SNIP - sniff iijs.il inspiratory pressure, измерение давления в полости носа ао время sniff-теста, «Snifl» в переводе с английского, означает сопение, шмыганье носом» во многих странах, в том числе и в России, этот термин используется без перевода. Суп. метода заключается в измерении внутри-носового давления во время сильного вдоха через нос. Нормальные значения соответствуют более 70 см Н;0 у мужчин или 60 см HjO у женщин, что позволяет исключить инспнраторную мышечную слабость. Использование этих методов снижает необходимость в проведении сложных исследований с применением гастроэзофагального введения баллонов. Причем отмечена высокая корреляция (0,94-0,99) значений sniff-тес та с показателями трансдиафрагма;! ьного давления.

Так, F, Heritier, F Rahm, Р. Pasche, J.W. Fitling (1994). провели оценку корреляционных взаимоотношений определения силы инспнраторных мышц у здоровых, проведенных с помощью измерения тюфагеального давления во время максимального snifT-тсста (Pes sniff) с помощью баллонов и назального sniff теста (SNIP). Эти исследования, их было проведено 33&, проводились одновременно. Между SNIP к Pes sniff отмечен высокий уровень корреляции, который составил 0.99 ± 0,01 (р <0.001). Средние различия между двумя измерениями (SNIP - Pes sniff) составили -4,5 cm НА Подобные значения корреляционных взаимоотношений определялись и у больных с нейромускулярными заболеваниями. Сделано заключение, что использование SNIP, является удобным, неинвазивнмм методом оценки силы инспираторнык мышц,

Результаты исследования силовых характеристик респираторных мыши rto тестам MIP и МЕР у больных хронической сердечной недостаточностью II -III ст II -1УФК и лиц контрольной группы представлены в таблице 7, где отражена динамика изменений силы респираторной мускулатуры по мере утяжеления заболевания, достоверность различий между группами обследуемых больных.

Заключение

Оценка функционального состояния респираторной мускулатуры больных ХОБЛ и ХСН имеет большое практическое значение, так как помогает понять особенности нарушений системы дыхания и кровообращения, помогает определить возможность больного переносить физические нагрузки в быту и при производственной деятельное!и. Среди программ исследований этих больных, одной из менее изученных является изучение функции респираторной мускулатуры. |22,73,76,79,101,108,117] Лишь в последнее десятилетие повысилось внимание ученых и практических врачей к этим исследованиям. Внедрены в клиническую практику понятия силы, выносливости, слабости респираторной мускулатуры, респираторная мышечная дисфункция (Respiratory muscle dysfunction). В 2002 году опубликовано руководство по исследованию респираторной мускулатуры, разработанное совместно с Американским Торакальным Обществом и Европейским Респираторным Обществом (ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing). Актуальность и практическая значимость исследования функции респираторных мышц, необходимость совершенствования их клинической интерпретации подчеркивается ведущими отечественными и зарубежными учеными. [3,48,60. !18,122,136,139J.

У больных с ХОБЛ и ХСН отмечаются функциональные и структурные нарушения в респираторных мышцах. Изменяется их метаболизм, характеризующийся повышением активности гликолиза (приводящее к раннему и внутримышечному ацидозу), изменением метаболизма жиров и снижением окислительной способности респираторных мышц (снижение эффективности сокращения). Увеличивается образование молочной кислоты, В респираторных мышцах изменяется концентрация калия, что улавливается локальными мышечными эргорепепторами, от которых отходят мислизи-рованные и немнелизнрованные волокна. Отмечаются подобные изменекия и в периферических мышцах, что ассоциируется с появлением слабости. [ 15,50,65,67,77,84,150,1541.

Респираторная мышечная дисфункция является одним из ключевых звеньев в развитии одышки. Одышка относится к одной из ведущих причин, побуждающих пациента с ХОБЛ и ХСН обратиться к врачу и является одной из самых частых жалоб больных, находящихся в стационарах. Важным является понимание взаимоотношении одышки с параметрами дыхания и силой респираторных мышц.

Настоящее исследование ставило своей целью оценить функциональное состояние респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ и ХСН. Важным являлось определение взаимоотношений силы респираторных мышц с функцией внешнего дыхания и психофизиологическими показателями одышки и слабости. Одной из задач было изучение сравнительных характеристик дисфункции респираторной мускулатуры у больных с ХОБЛ и ХСН.

Исследование открытое, когортное, проспективное. В исследование методом случайной выборки включено 38 больных ХОБЛ. из них у 11 была установлена I ст, у 15 больных II ст заболевания, у 12 III ст ХОБЛ. 41 больной ХСН, из которых у 15 была диагностирована ХСН ПА ст II ФК, у 16 - ХСН ИБ ст Ш ФК, у 10 - ХСН ГП ст W ФК 26 лиц контрольной группы без признаков данных заболеваний. Одним нз условий отбора являлось стабилизация состояния больного. IIa каждого больного заполнялась индивидуальная регистрационная карта, информированное согласие пациента. Осуществлялся традиционный анализ жалоб больного, анамнестических сведений, объективный осмотр пациента, клнннко-лабораторные методы исследования, электрокардиография, рентгенография, эхокардиогра-фня, исследование функции внешнего дыхания,

Состояние респираторной мускулатуры оценивалось путем измерения следующих показателей l максимального ииспнраторного (MIP- maximal inspiralory pressure) и экспираторного ротового давления (МЕР - maximal expiratory pressure), sniff - теста (SNTP - snifT nasal inspiratory1 pressure) в сантиметрах водного столба (см Н^О). Был использован прибор MicroRPM (Respiratory Pressure Meter) компании Micro Medical Ltd., (Великобритания), который укомплектован компьютерной программой PUMA. По каждому тесту заполнялся протокол регисграцнн.

Оценка основных симптомов осуществлялась общепринятыми методами измерения одышки: шкала MRC и визуальная аналоговая шкала, и вербальной (словесной) рейтинговой шкалой утомляемости, состоящей из 5 пунктов н визуальной аналоговой шкап ой утомляемости. Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке. Опенка достоверности различий полученных результатов производилась методом вариационной статистики для парных данных с применением критерия значимости i Стъюдснта,

Проведенные исследования показали, что у больных ХОБЛ и ХСН имеются различна в изменении показателей Ml Р. МЕР, свидетельствующие о развитии дисфункции респираторной мускулатуры. Причем выявлены особенности в динамике изменений силы мышц вдоха и выдоха в зависимости от стадии заболевания, некоторых особенностей клинических проявлений.

У больных ХОБЛ по мере прогрессирования заболевания в большей степени страдали мышцы вдоха. Наиболее значительные изменения отмечались при Ш стадии ХОБЛ, У этих больных сила мыиш выдоха в сравнении с контрольной группой была снижена в 2,25 раза, сила мышц вдоха в 3,65 раза и сосгавляла 50,8 ± 6,6 и 19, t ± 2.1 мм рт. ст. соответственно. По сравнению с контрольной группой у больных ХОБЛ II сила респираторной мускулатуры снижалась: в 1,77 раза экспираторных мыши и в 2,50 раза -ннспнраторных.

Диссинхроннзацня торакоабдомннальных движений является важным патогенетическим механизмом снижения силы дыхательной мускулатуры у больных ХОБЛ. Больные ХОБЛ, имеющие одну и ту же степень тяжести, но различающиеся наличием диссинхроннзацни торакоабломн-нальных движений, имели существенные различия в силе дыхательной мускулатуры, достигая различий по тесту MJP - 36%. Эти данные свидетельствуют о необходимости учета и коррекции синдрома днееннхроинэа-цни торакоабдомннальных движений у больных ХОБЛ, включая и оценку силы респираторных мышц, что расширяет возможности применения реабилитационных программ.

У больных при развитии ХСН, как и у больных ХОБЛ происходило снижение силы дыхательной мускулатуры: снижается сила мышц вдоха и выдоха, Степень выраженное™ изменений показателей MIP, МЕР зависела от стадии ХСН. У больных ХСН по сравнению с больными ХОБЛ существуют различия в характере изменений респираторных мышц вдоха и выдоха. У больных ХОБЛ отмечаются более значительные изменения силы экспираторной мускулатуры на всех стадиях болезни, В то же время у больных ХСН достоверные изменения силы этих мышц наступают лишь при развитии ХСН III ст. Сила инспираторной мускулатуры страдает у больных ХСН как при II {особенно II Б ст Ш ФК ), так и при III ет IV ФК заболевания.

Учитывая сведения о влиянии дигокенна на показатели функции дыхательных мышц, был проведено сравнение силы респираторных мыши у больных, применяющих и не применяющих сердечные гликозиды, Несмотря на явную тенденцию к увеличению силы дыхательной мускулатуры у больных с ХСН, принимавших днгоксин, эта тенденция не достигает статистически достоверных значений (р>0.05). По-видимому, это связано с выраженным внутри групповым разбросом средних, что в свою очередь, может быть связано как с адекватностью проводимой медикаментозной терапии, так и с патогенетическими особенностями респираторных нарушений при ХСН.

Было проведено сравнение двух тестов в оценке силы ннспнрзтарных мышц - традиционного показателя MIP - maximal inspiratory pressure и так называемого назального sniff- теста (SNIP - sniff" nasal inspiratory pressure). Считается, что sniff - тест является более репрезентативным и простым для проведения больными дыхательного маневра, особенно при выраженных нарушениях системы дыхания. В проведенных исследованиях было установлено, что как у лип контрольной группы, так н у больных ХОБЛ н ХСН показатели SNIP были выше, чем показатели MIP. Их абсолютные значения снижались по мере прогрсссирования легочной и сердечной недостаточности. Соотношение показателей SNIP и MIP у больных ХОБЛ разных степеней тяжести имеет выраженную нелинейную характеристику: у больных ХОБЛ Ml ст. снижение показателей SNIP преобладает над снижением MIP. У больных ХСН эта зависимость более близка к линейной.

В работе впервые проведен расчет коэффициента М1Р/МЕР в обследуемых группах больных. Был проведен анализ существующих сведений о характере изменений силы респираторных мышц н проведен расчет коэффициента. исходя из существующих в литературе сведений, и выявлена большая неоднородность данных. Собственные расчеты показали, что динамика коэффициента MJP/MEF имеет тенденцию к снижению по мерс нарастания тяжести ХОБЛ. При этом более низкие значения были установлены у больных ХОБЛ в сравнении с больными ХСН. Очевидна необходимость дальнейшего анализа данного коэффициента для клинической интерпретации респираторной мышечной дисфункции,

В последние годы все больше появляется исследован ни, посвященных изучению взаимоотношений субъективных ощущений одышки с объективными параметрами дыхания у больных с ХОБЛ, В настоящей работе осуществлялось изучение корреляционных взаимоотношений «треугольника»: одышка - ФПД - сила респираторных мышц. Наглядно на рисунках 10-12 представлены корреляционные взаимоотношения одышки, форсированного выдоха за 1-ю секунду, силы дыхательной мускулатуры по тесту Ml Р. Наиболее выраженная корреляционная связь отмечается между выраженностью одышки и показателями функции внешнего дыхания у больпых ХОБЛ II ст. Корреляции между силой дыхательной мускулатуры и статическими спирографическнми показателями были существенно меньше. Наиболее низкий коэффициент корреляции отмечался в группе самых тяжелых больных - ХОБЛ Щ ст. И, напротив, коэффициент корреляции между одышкой и силой респираторных мышц был большим у больных ХОБЛ III ст, Причем более сильные взаимоотношения одышки установлены с показателями силы ннспнраторных мышц. У больных ХОБЛ III ст. отмечается редукция (ослабление) линейных корреляций между показателями силы респираторных мыши н функциональными параметрами внешнего дыхания. По-видимому, у больных ХОБЛ III ст. возникает истощение компенсаторных возможностей дыхательной мускулатуры по обеспечению адекватной вен i ил анионной функции

Объективные исследования силы дыхательных мышц подтвердили существующий тезис, что торакеабдомннальный аснихронизм тесно связан с уменьшением силы дыхательных мышц. При этом, в большей степени страдают инспиратор! iwe мышцы, нежели экспираторные. Снла респираторных мышц по тестам MIP и SNIP у больных ХОБЛ с днсеинхронизаци-ей торакоабдомннальиых движений достоверно меньше таковых у больных ХОБЛ без клиники торакоабдоинналыюй лнссинхрокнзаинн, При этом у последних, отмечался меньший уровень одышки по шкале MRC. Это свидетельствует о том. что дисфункциональный компонент респираторных нарушений у больных ХОБЛ вносит существенный вклад в формирование тягостных субъективны* ощущений, т.е. снижает качество жизни, Это является направлением для коррекции нарушений регуляции дыхания у больных ХОБЛ с днееннхронизацией торакоабдоминальных движений.

Распределение больных по уровню утомляемости но вербальной рейтинговой шкале в наибольшей степени зависело от степени тяжести ХОБЛ, Больные ХОБЛ t ст. отмечали наличие слабости преимущественно легкой и умеренной интенсивности У больных ХОБЛ II ст. преобладало ощущемне умеренной и выраженной слабости. Больные ХОБЛ III ст. ощущали чувство слабости выраженной и очень выраженной интенсивности. Между выраженностью утомления по вербальной рейтинговой шкале слабости и показателями силы респираторных мышц больных ХОБЛ существует обра тная пропорциональная зависимость; чем более выражена слабость, тем меньше показатели силы респираторной мускулатуры, Так, сила дыхательной мускулатуры, измеренная по тестам МЕР и SNIP, у пациентов с легкой степенью ощущения слабости в 2 с лишним раза превышала таковую у больных ХОБЛ с более выраженной степенью слабости.

Зависимость между слабостью и силой дыхательных мышц, обнаруженная для больных ХОБЛ, была характерна и для пациентов с ХСН. Между выраженностью утомляемости по вербальной рейтинговой шкале слабости и показателями силы респираторных мышц больных ХСН также существует обратная пропорциональная зависимость; чем больше утомляемость. тем меньше сила респираторной мускулатуры.

Так же как ощущение слабости и утомляемости, чувство одышки, тестируемое психофизическим невербальным аналоговым методом, л им тирует силовые характеристики дыхательной мускулатуры у больных ХОБЛ.

Особенности изменений силы респираторных мышц являются областью исследований, касающихся внедрения специфическою тренинга респираторных мышц у больных ХОБЛ. М. Orozco-Levi (2003) указывает, что баланс между повреждением и адаптивными изменениями в пределах одной мышечной группы индивидуален у каждого пациента и не может был. спрогнозирован при помощи общепринятых функциональных легочных тестов. Ученый выдвинул теорию нарушения функции респираторных мыши у больных ХОБЛ; повреждение против адаптации «хрупкий баланс». которая предусматривает необходимость включать специфические тесты для оценки силы н выносливости каждой группы мышц.

Важным является совершенствовать реабилитационные программы, за счет возможности персонифицировать стратегии респираторного тренинга.

С практической точки зрения является важным непосредственное исследование функционального состояния респираторных мыши, а не косвенная нх оценка.

Пациенты, у которых нет четких взаимоотношений между функциональными показателями дыхания н одышкой должны подвергаться более глубокой оценке легочных функций, включая исследования функционального состояния респираторной мускулатуры.

Исследование функционального состояния дыхательных мышц осуществляется главным образов в научных целях н пока не получило распространения в широкой врачебной практике, Важным направлением в лечении больных ХСН и ХОБЛ является облегчение симптомов заболеваний, в первую очередь одышки. Об этом говорится в программах GOLD, руководствах по ХСН. Поэтому понимание причин их развития, возможной связи с респираторной мышечной дисфункцией, указания на необходимость коррекции установленных нарушений послужило обоснованием проведения данного исследования. Установленные закономерности изменений силы респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ и ХСН показали необходимость более широкого внедрения методов оценки функционального состояния респираторной мускулатуры в клиническую практику.

104 Вы волы:

I) V больных ХОБЛ и ХСН неннвазивное исследование силы респираторной мускулатуры путем измерении максимального экспираторного давления (МЕР), максимального инспнраторного давления (МГР), SNIP с помощью прибора MicroRPM позволяет достоверно оценить степень дисфункции респираторной мускулатуры, не требуя использования дорогостоящих и сложных методик.

2} У больных ХОБЛ и ХСН сила респираторной мускулатуры уменьшается по мере прогрессировавня тяжести заболевания. Существуют рахтн-чня в характере изменений респираторных мышц вдоха и выдоха. У больных ХОБЛ по сравнению с больными ХСН, экспираторная мускулатура страдает на более ранних стадиях заболевания и составляет при ХОБЛ средней степени тяжести - 90,2±7, Î см вод. ст, - это в 1,26 раза ниже, чем в контрольной группе, при ХОБЛ тяжелой степей и тяжести - 50,8±б,6 см вод. ст. в 2,25 раза ниже, чем в контрольной группе, в то время как у больных ХСН сила мыши выдоха достоверно снижается лишь при Шст заболевания и составляет 68±4,1 см вод, ст. - это в 1,67 раза ниже, чем в контрольной группе. Инспираторная мускулатура страдает, более выражен но у больных ХОБЛ. причем самые низкие значения выявлены у больных тяжелой степени тяжести, они составили 19,]±2,1 см вод. ст . что в 3,65 раза ниже, чем в контрольной группе, у больных ХСН показатели силы мышц вдоха страдают при ПБстШФК и Шст •УФК составляют 34±4,1 и 2&±4,2 см вод. ст. соответственно, что в 2,1 и 2,5 раза ниже, чем в контрольной группе.

3) Коэффициент MIP/MEP позволяет установить более четкие взанмо-опюшения мышц вдоха и выдоха в совокупности, более низкие значения коэффициента свидетельствуют о более глубоких расстройствах респираторной мускулатуры.

4) Степень выраженности одышки у больных ХОБЛ имеет умеренные корреляционные взаимоотношения с показателя ми ФВД и силы респираторной мускулатуры: так у больных ХОБЛ II отмечается большая корреляция с показателями ФВД, а при ХОБЛ III с показателями силы респираторных мышц,

5) Между выраженностью утомляемости по вербальной рейтинговой шкате и показателями силы респираторных мыши больных ХОБЛ н ХСН существует обратная пропорциональная 'зависимость: чем больше утомляемость, тем меньше сила респираторной мускулатуры.

П рактнчес кис рском сила и н н

1) Методы диагностики функционального состояния респираторной мускулатуры с помощью прибора \lieroRPM должны шире внедряться в клиническую практику1, так как позволяют быстро, достоверно оцени ть силу дыхательных мышц.

2)Клиническая интерпретация результатов исследования, выявление больных с более значимыми изменениями показателей силы респираторных мышц может служить основанием для разработки показаний и методических рекомендации к применению медикаментозных н немедикаментозных методов лечения респираторной мышечной дисфункции больных ХОБЛ и ХСН,

3) Учитывая более выраженные изменения у больных и ХОБЛ и ХСН силы мышц вдоха, этим больным для респираторного тренинга следует рекомендовать применение ннеггнряторнык резнстидных нагрузок, т.е. использование дыхательных тренажеров с созданием резнстивных нагрузок на вдохе.