Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Клинико-патогенетические особенности течения обострения хронической обструктивной болезни легких у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности и пути оптимизации терапии

На правах рукописи

БЕРТОВА Ольга Николаевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ЯВЛЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ

14.01.25 — пульмонология 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

О 4 ОКТЩ

005052839

На правах рукописи

БЕРТОВА Ольга Николаевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ЯВЛЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ

14.01.25 — пульмонология 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Чижова Ольга Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Болдуева Светлана Афанасьевна

Официальные оппоненты:

Василий Иванович Трофимов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии, ГБОУ ВПО «СПбГМУ имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Мария Юрьевна Ситникова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-исследовательским отделом «Сердечная недостаточность» Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Ведущая организация:

Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

на заседании диссертационного совета по

диссертаций Д.208.090.02 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Защита диссертации состоится «

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александров Альберт Леонидович

Актуальность исследования

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и кардиоваскулярные заболевания рассматриваются в качестве ведущих причин смертности, клиническая значимость которых прогрессивно возрастает по мере старения популяции (Дворецкий Л.И., Сергеева Е.В., 2006; Чучалин А.Г., 2007; БерезинА.Е., 2009; Hadley Е.С. et al., 2005; Kirkwood Т.В., 2005). Выбор тактики лечения больного с сочетанной кардиореспираторной патологией затруднителен, так как попытки активного медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжены с угрозой ятрогенного обострения другого (Каминский Ю.В. и др., 2007; Клестер Е.Б., 2009; Huiart L. et al., 2005). В связи с этим, большое значение приобретают немедикаментозные методы лечения, позволяющие в максимально короткие сроки купировать обострение ХОБЛ, уменьшить проявления дыхательной недостаточности и нормализовать внутрисердечную гемодинамику. Многочисленные контролируемые исследования доказали эффективность применения неинвазивной респираторной поддержки при обострении ХОБЛ (Brochard L. et al., 1995; HillN.S., 2003; KeenanS.P. et al., 2003; Lightowler J.V. et al., 2003). Применение неинвазивной респираторной поддержки предотвращает развитие дыхательного ацидоза, выраженной гиперкапнии, гипоксемии, позволяет избежать интубации трахеи, снизить риск инфекционных осложнений и сократить длительность пребывания больного в стационаре. В ряде работ также показано, что у больных с хронической сердечной недостаточностью применение неинвазивной респираторной поддержки приводит к улучшению показателей центральной гемодинамики: повышению фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), снижению митральной регургитации, конечно-диастолического размера левого желудочка и конечно-диастолического давления в левом желудочке (Авдеев С.Н., 2006; Lloyd-Jones D.M. et al., 2002; McCullough P.A. et al., 2002; Parker C.M. et al., 2005; Huiart L. et al., 2005; O'Donnell D.E., Parker C.M., 2006) Однако, таких исследований немного, безопасность неинвазивной респираторной поддержки у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией, в частности с обострением ХОБЛ при наличии явлений хронической сердечной недостаточности в настоящее время не изучена, показания к ней также не определены.

Цель исследования: Изучить клинико-патогенетические особенности обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности и разработать пути оптимизации терапии при данной сочетанной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины обострения ХОБЛ в зависимости от наличия у больных хронической сердечной недостаточности.

2. Выяснить особенности показателей функционального состояния легких и параметров кислотно-основного состояния при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности и без нее.

3. Исследовать особенности развития дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

4. Определить возможность применения неинвазивной респираторной под- , держки в комплексной терапии обострения ХОБЛ у больных с явлениями хрониче- /

ской сердечной недостаточности.

5. Оценить влияние неинвазивной респираторной поддержки на клинические проявления хронической сердечной недостаточности, показатели систолической и диастолической функции левого желудочка.

6. Разработать методические рекомендации по применению неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна работы

Проанализированы клинические проявления обострения ХОБЛ на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН) и показано, что классические признаки обострения ХОБЛ в большинстве случаев отсутствуют.

Изучены особенности функционального состояния легких и сердечнососудистой системы, параметры кислотно-основного равновесия у больных при обострении ХОБЛ в сочетании с явлениями хронической сердечной недостаточности и продемонстрировано, что при наличии ХСН у больных выявляются более выраженные нарушения механики дыхания. Дыхательная недостаточность у этих больных характеризуется сочетанием вентиляционных и паренхиматозных нарушений, которые проявляются формированием тотальной дыхательной недостаточности (комбинацией гиперкапнии и гипоксемии, избыточной экстракцией кислорода тканями, высоким уровнем лактата).

Впервые изучены возможности неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности и продемонстрирована ее эффективность за счет сокращение сроков достижения компенсации острой дыхательной недостаточности.

Впервые показано, что в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности больных обострением ХОБЛ при наличии явлений хронической сердечной недостаточности наиболее эффективно применение неинвазивной респираторной поддержки с использованием двухуровневого положительного давления (ЕНРАР), что способствует разгрузке дыхательной мускулатуры, нормализации паттерна дыхания и субъективно лучше переносится больными.

Установлено, что применение неинвазивной респираторной поддержки в режиме двухуровневого положительного давления (ЕНРАР) нормализует показатели кислотно-основного состояния, нивелируя гипоксемию, гиперкапнию, респираторный ацидоз.

Показано положительное влияние респираторной поддержки на сердечнососудистую систему за счет улучшения диастолической функции левого желудочка, при отсутствии ухудшения систолической функции левого желудочка.

Практическая значимость работы

Доказано, что диагностика фазы обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности требует комплексного подхода, включающего оценку паттерна дыхания, детализацию жалоб больного с применением специальных вопросников по качественному анализу диспноэ, выявлению объективных признаков дисфункции дыхательной мускулатуры, анализа кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови.

Выделены основные клинические симптомы и показатели газообмена, функционального тестирования легких, обладающие наибольшей информативно-

стью в оценке тяжести обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

Разработаны показания к применению неинвазивной респираторной поддержки с использованием двухуровневого положительного давления в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

Разработан алгоритм проведения неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обострение ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности характеризуется отсутствием классических признаков обострения заболевания, что может затруднять своевременную раннюю диагностику обострения, быть угрозой развития острой дыхательной недостаточности.

2. Острая дыхательная недостаточность, осложняющая течение обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности характеризуется: респираторным ацидозом, метаболическим алкалозом, артериальной и венозной гипоксемией и гиперкапнией, избыточной экстракцией кислорода тканями, повышением артериовенозной разницы по кислороду и уровня лактата.

3. Включение неинвазивной респираторной поддержки в комплексную терапию обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности способствует нормализации паттерна дыхания за счет разгрузки дыхательной мускулатуры.

4. Включение неинвазивной респираторной поддержки в комплексную терапию обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему, подтверждаемое положительной динамикой клинических проявлений хронической сердечной недостаточности, данными ЭХОКГ, демонстрирующими улучшение диастолической функции левого желудочка, при отсутствии ухудшения систолической функции левого желудочка

5. Среди методов респираторной поддержки в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности наиболее эффективно использование метода двухуровневого положительного давления (Е^РАР), применение которого субъективно лучше переносится больными, повышая приверженность проводимой терапии. Неинвазивная респираторная поддержка в режиме В1РАР способствует более быстрому клиническому улучшению за счёт нормализации паттерна дыхания и сопровождается улучшением параметров гемодинамики и газообмена.

Лнчный вклад диссертанта в проведенном исследовании

Автором лично обследовано 240 больных с обострением ХОБЛ, в том числе-имеющих сердечно-сосудистую патологию и явления ХСН. Выполнено функциональное тестирование легких. Лично проводился подбор индивидуального вентиляционного режима лечения (респираторной поддержки) для каждого пациента с определением оптимального уровня положительного давления воздуха, дальнейшее динамическое наблюдение с коррекцией параметров вентиляции. Полученные данные подвергнуты статистической обработке, проанализированы, сделаны соответствующие выводы. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику.

Внедренне результатов работы в практику

Работа выполнена в соответствии с планом научно исследовательских работ. Результаты работы внедрены в работу реанимационного отделения, кардиологического отделения, терапевтического отделения №2, отделения реанимации и интенсивной терапии № 1 СЗГМУ им. И.И. Мечникова, отделения терапии, кардиологической реанимации и интенсивной терапии ФГБУЗ Клинической больницы №122 им Л.Г. Соколова ФМБА России. Разработана и зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития усовершенствованная медицинская технология: «Рекомендации по проведению респираторной поддержки в комплексной терапии обострения ХОБЛ у пациентов с явлениями хронической сердечной недостаточности».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардио-стим», 2010 г; 11 конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), Великий Новгород, 2010; отчетных научно-практических конференциях сотрудников и студентов «Мечниковские чтения 2009, 2010, 2011».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи - в журнале, входящем в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 207 источников, в том числе 46 отечественных и 161 иностранных. Текст диссертации иллюстрирована 21 таблицами и 1 клиническим примером.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе терапевтического отделения ФГУЗ Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России. Первый этап работы заключался в скрининге 240 больных с обострением ХОБЛ. Заполнялась индивидуальная регистрационная карта, включающая сведения о пациенте, диагноз, результаты клинических, инструментальных исследований, результаты функционального тестирования легких, эхокардиографии. Вторым этапом формировались группы. В основную группу был включен 71 пациент, имеющий обострение ХОБЛ и явления хронической сердечной недостаточности, контрольную группу составили 78 больных с обострением ХОБЛ без явлений хронической сердечной недостаточности, степень тяжести и длительность ХОБЛ была сопоставима с пациентами основной группы.

Критерии включения в основную группу:

1) обострение ХОБЛ

2) нарушение систолической функции левого желудочка ФВ ЛЖ<45% (Simpson)

3) анамнез ИБС и/или гипертонической болезни

4) добровольное информированное согласие

Критерии исключения:

1) отказ пациента

2) острый коронарный синдром в течение 3-х месяцев, предшествовавших включению в исследование

3) гемодинамически значимые врожденные или приобретенные пороки сердца

4) тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации

Диагностику, оценку степени тяжести ХОБЛ осуществляли на основании рекомендаций Европейского респираторного общества (GOLD, 2007), степень тяжести обострения ХОБЛ оценивали в соответствии с единым документом Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (Celli B.R. et al., 2004; GOLD, 2007). Дополнительно в оценке этиологии и тяжести обострения использовались Виннипегские критерии (Anthonisen N.R. et al., 1987). Наличие ХСН верифицировали согласно рекомендациям ВНОК/ОССН 2002 г., АСС/АНА 2005 г. Оценка функционального класса ХСН не проводилась в силу невозможности оценки за счет обострения основного заболевания.

Больным проводилось общее клиническое обследование, включающее в себя изучение жалоб, сбор анамнеза, физикальных данных, а также клинико-лабораторных результатов, на основании принятых медицинских стандартов МЗРФ по диагностике и лечению отдельных нозологических групп в соответствии с Международной классификацией болезни 10 пересмотра (МКБ-10).

В настоящем исследовании оценку одышки осуществляли качественно и количественно. Качественная оценка одышки у больных проводилась при помощи адаптированного вопросника «язык одышки» (Абросимов В.Н., 2003; Чуча-лин А.Г., 2004; Simon P.M. et al., 1990; Elliott M.W. et al., 1991). Для количественной оценки выраженности одышки использовались:

1) Шкала исходного индекса одышки (ИИО) Малера (Mahler D.A., Weinberg D.H., Wells C.K., 1984).

2) Шкала одышки «0-10, категория-отношение» Борга (Borg G.A.V., 1982).

3) Шкала одышки Medical Research Council (MRC) (Mahler D.A. Weinberg D.H., Wells C.K., 1984).

Функциональное тестирование легких проводилось путем анализа кривой «поток-объем», показателей спирометрии, бодиплетизмографии, силы дыхательной мускулатуры с использованием оборудования и программного обеспечения фирмы «Elite DX-220v», фирмы Medical Graphics Corporation (USA). Все измерения объемов регистрировались в системе BTPS. Оценку полученных результатов проводили при сопоставлении данных с должными величинами, рассчитанные по формулам Европейского Сообщества Стали и Угля, 1993 (Кваньер Ф., 1993; Calverley P.M., 2003; Quanier Н., 1993). Для оценки силы дыхательных мышц определяли максимальное инспираторное ротовое (MIP- maximal inspiratory pressure) и экспираторное ротовое давление (МЕР - maximal expiratory pressure).

Газовый анализ артериальной и венозной крови проводили экспресс-методом на автоматическом анализаторе RapidLab-348 (Bayer, Германия).

Оценку тяжести хронической сердечной недостаточности осуществляли по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева, 2000. Эхокардиографическое исследования проводилось всем больным по стандартным методикам в М-модальном и двухмерном режиме на приборе «Esaote Му-Lab50» (Италия). Измерение фракции выброса ЛЖ проводили в двухмерном режиме по формуле Simpson. Диастолическую функцию сердца оценивали на основании

изучения трансмитралыюго потока. Измеряли следующие показатели: Va - максимальная скорость потока в фазу активного наполнения левого желудочка (м/с),; Ve - максимальная скорость потока в фазу раннего наполнения левого желудочка (м/с),, Ve/Va — их соотношение.

Всем больным основной и контрольной группы проводилась медикаментозная терапия обострения ХОБЛ в соответствии с рекомендациями GOLD-2007 г. и лечение кардиальной патологии, которое осуществлялось на основе рекомендаций ВНОК (Национальные клинические рекомендации, г. Москва, 2008 г.). С учетом рекомендаций GOLD-2007 по ведению пациента с обострением ХОБЛ при наличии острой дыхательной недостаточности (ОДН) больные получали неинвазивную респираторную поддержку. В соответствии с этим случайным методом больные основной группы были рандомизированы в две подгруппы. Пациенты первой подгруппы (подгруппа 1) наряду со стандартной медикаментозной терапией получали неинвазивную респираторную поддержку. Пациенты второй подгруппы (подгруппа 2) получали только медикаментозную терапию. Неинвазивная респираторная поддержка проводилась с использованием респираторов VENTImotion и СРАР20е, производство WEINMANN GmbH (Германия). Инициация и подбор оптимальных параметров вентиляции осуществлялась в условиях отделения интенсивной терапии (ОРИТ), под контролем субъективных ощущений пациента, объективных клинических данных, результатов анализа кислотно-основного состояния. При нарастании явлений дыхательной недостаточности, нестабильной гемодинамики осуществлялся перевод на инвазивную вентиляцию легких

Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ «Statistica б for Windows». Количественные признаки представлялись в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (а). Достоверность различий определяли по t — критерию Стью-дента, с определением средних значений, стандартной ошибки, среднего квадратичного отклонения. Различия считались достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05. С целью обнаружения связи между исследуемыми показателями проводили корреляционный анализ путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена и коэффициента корреляции Пирсона.

В основную группу вошел 71 пациент в возрасте от 55 до 80 лет (средний возраст составил 67,0±8,4 лет), из них мужчин 66 (92,9%), женщин - 5 (7%). В контрольную группу было включено 78 пациентов в возрасте от 53 до 79 лет (средний возраст составил б4,9±7,9 лет), из них мужчин 71 (92%), женщин - 7 (8,9%). Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ). По степени тяжести ХОБЛ, в обеих группах большинство составили пациенты с тяжелым течением: ХОБЛ Ш ст. верифицирована у 54 пациентов (76%), средний уровень постдилятационногоОФВ ( (ОФВ1пост.) - 32,б±8,5%, ЖЕЛ-59,9±14,3% в контрольной группе ХОБЛ 1П ст. выявлена у 58 пациентов (74,3%), уровень ОФВ1пост. - 34,3±11,2%, ЖЕЛ - 63,4±8,9%, соответственно (табл. 1).

У больных обеих групп кардиоваскулярная патология, была представлена: ИБС, гипертонической болезнью, нарушениями ритма сердца (табл. 2). При этом частота встречаемости кардиоваскулярной патологии среди пациентов основной группы была достоверно выше.

Таблица 1 - Общая характеристика больных основной и контрольной групп

Показатель Основная группа (N = 71) Контрольная группа (N = 78) Р

Пол, м/ж, п (%) 66 (92,9%)/ 5 (7%) 71 (92%)/ 7 (8,9%) NS

Возраст, лет (М±т) 67,0±8,4 64,9±7,9 NS

ИМТ, кг/м2 (М±т) 28,1±7,1 24,7±б,8 NS

Интенсивность табакокурения, пачек/лет (М±т) 35,4±7,6 32±9,5 NS

ХОБЛ II ст., п (%) б (8,4%) 5 (6,4%) NS

ХОБЛ III ст., п (%) 54 (76%) 58 (74,3%) NS

ХОБЛ IV ст., п (%) 11 (15,4%) 15(19,2%) NS

ОФВ1 ПОСТ. % 32,б±8,5 34,3±11,2 NS

ЖЕЛ % 59,9±14,3 63,4±8,9 NS

Примечание. ОФВ1 пост - уровень постдилятационногоОФВ], ЖЕЛ - жизненная ёмкость легких. N8 - нет значимых различий

Таблица 2 - Характеристика больных основной и контрольной групп в зависимости от выявленных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, п (%)

Показатель Основная группа (N = 71) Контрольная группа (N = 78) Р

ИБС Стенокардия напряжения 39 (54,9%) 29 (37,1%) <0,05

ИБС ПИКС 29 (40,8) 2 (2,5%) <0,05

Гипертоническая болезнь 65 (91,5%) 44 (56,4%) <0,05

Фибрилляция предсердий 10 (14,08%) 8(10,2) NS

Желудочковая экстрасистолия Ryan 24 (33,8%) 9(11,5%) <0,05

AB блокада 1 ст. б (8,4%) 8 (10,2%) NS

AB блокада 2 ст. 4 (5,6%) 1 (1,2%) р<0,05

Примечание. NS - нет значимых различий.

Результаты собственных исследований

Клинико-функциональные особенности обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности

У больных основной группы достоверно чаще отмечался III тип (неинфекционный) обострения ХОБЛ в соответствии с Виннипегскими критериями 38 (53,5%), в отличие от пациентов контрольной группы, у которых преобладало ин-

фекционное обострение. При этом единственным большим критерием обострения ХОБЛ в основной группе являлась одышка, в сочетании с малыми признаками: «усиление кашля» отметили 65 пациентов (91,5%) или «свистящие дыхание», которое отметили 52 пациента (73,2%).

С целью детализации основной жалобы, усиление одышки (диспноэ), проводилось анкетирование. Интенсивность одышки по шкалам MRC и BORG в основной и контрольной группах были сопоставимы, тогда как, значения ИИО по шкале Малера у пациентов основной группы (1,01±0,72) были достоверно ниже контрольной группы (2,83±1,01), (р < 0,0001).

При качественной оценке одышки обращено внимание, что больные основной группы достоверно чаще описывали затруднения дыхания, связанные с вдохом: 24 пациента (34%) отмечали, что им трудно сделать вдох, 54 (76%) - что не могут сделать глубокий вдох, 61 (86%), что их дыхание поверхностное, неглубокое, 52 (73%) отметили, что их дыхание тяжелое, 61 (86%) отмечали, что их грудь стеснена, 47 (66%)- что она сдавлена, 36 (51%)- что они вынуждены прикладывать дополнительные усилия. По результатам качественной характеристики кластеров (табл. 3) выявлялись статистически достоверные различия в основной и контрольной группе по «глубине дыхания», «чувству нехватки воздуха», «стеснению в грудной клетке». Субъективные характеристики тяжести дыхания и оценки работы, затрачиваемой на дыхание, статистически не отличались в основной и контрольной группе.

Таблица 3 - Анализ качественных характеристик кластеров одышки по Simon et al., 1990 у больных основной и контрольной групп (п (%))_

Основная Контрольная

Кластер Вопрос анкеты группа (N = 71) группа (N = 78) Р

Частота Меня беспокоит частое дыхание 48 (67,6%) 43 (28%) 0,61

Выдох Мне трудно выдохнуть 49 (69%) 51 (65%) 0,64

Неглубокое дыхание Мне трудно вдохнуть 34 (47,8%) 18(23%) 0,0001

Работа Мое дыхание требует напряжения усилия 42 (59,1%) 44 (56%) 0,73

Удушье Меня беспокоит удушье 12(16,9%) 9 (12%) 0,35

Нехватка воздуха Мне не хватает воздуха 53 (74,6%) 34 (44%) 0,0001

Сжатие Моя грудь стеснена 38 (53,5%) 21 (27%) 0,0001

Тяжесть Мое дыхание тяжелое 53 (74,6%) 42 (54%) 0,22

Кроме диспноэ, пациенты основной группы предъявляли другие жалобы, кашель в ночное время 55(77,4%), повышение веса - 41 (57,7%), наличие отеков-51(71,8%), снижение диуреза - 66(92,9%), достоверно чаще (р<0,05) в отличие от пациентов контрольной группы.

Объективные данные пациентов на момент поступления в стационар предоставлены в таблице 4.

Таблица 4 - Объективные данные на момент поступления пациентов основной и контрольной группы (п (%))

Показатель Основная группа (N = 71) Контрольная группа (Ы = 78) Р

Нарушение сознания 31 (43,6%) 18 (23,0%) <0,05

ЧД, тахипноэ (ЧДЦ более 20 в минуту) 42 (59,1%) 19 (24,3%) <0,05

Ортопное 66 (92,9%) 13 (16,6%) <0,05

Диффузный цианоз 11 (15,4%) 43 (55,1%) <0,05

Акроцианоз 42 (59,1%) 9(11,5%) <0,05

Гиперемия кожных покровов (преимущественно лица) 21 (29,5%) 42 (53,8%) <0,05

Инъецированность склер 23 (32,3%) 27 (34,5%)

Притупление перкуторного тона в нижних отделах 38 (53,5%) 9(11,5%) <0,05

Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких 37 (52,1%) 1 (1,2%) <0,05

Сухие хрипы 67(94,3%) 70(89,7%)

Тахикардия (ЧСС выше 90 уд в мину) 52 (73,2%) 47 (60,2%) ЫБ

I тон ослаблен 34 (47,8%) 3 (3,8%) <0,05

Гепатомегалия 47 (66,2%) 21 (26,9%) <0,05

Периферические отеки 62 (87,3%) 41 (52,5%) <0,05

Примечание. N8 - нет значимых, различий.

Дополнительный анализ физикальных признаков дисфункции дыхательной мускулатуры показал, что у больных основной группы чаще фиксировались «респираторный пульс», «парадоксальное дыхание», «активное сокращение брюшного пресса», тогда как в контрольной группе чаще выявлялись: «выдох через «губы, сложенные трубочкой» (РЬВ), «раздувание крыльев носа», - 58 (74,3%), 49 (62,8%), 60 (76,9%), в отличие от основной группы - 31 (43,6%), 18 (25,3%) и 29 (40,8%) соответственно.

Анализ результатов функционального тестирования легких (табл. 5) у больных основной и контрольной групп выявил значительное снижение ОФВ1ПОСГ и ФЖЕЛ в обеих группах.. У больных основной группы ОЕЛ была в пределах нормальных значений, в то время как в контрольной - уровень ОЕЛ был достоверно выше.При этом отмечались существенные различия в структуре легочных объемов: отмечалась резкое снижение Евд у пациентов обеих групп, при этом ФОЕ у пациентов основной группы была существенно ниже, более высокие показатели отно-

шение ОЕЛ/ООЛ, характеризующие удельную воздухонаполненность, за счет высокого ООЛ, как проявление обострения ХОБЛ и сниженной ОЕЛ за счет ХСН. Достоверные отличия между группами выявлены по силе инспираторных мышц

Таблица 5 - Результаты функционального тестирования легких у больных основной и контрольной групп (М ± а)

Показатель Основная группа (N = 71) Контрольная группа (N = 78) Р

ОФВ, (%) 32,6±8,5 34,3±11,2 0,30

ФЖЕЛ (%) 59,9±14,3 63,4±8,9 0,078

ЖЕЛ (%) 66,1±7,08 68,0±10,3 0,19

ОЕЛ (%) 94,9±10,8 146,8±14,58 < 0,001

ОО (%) 168,6±31,4 198,4±27,7 < 0,001

Евд (%) 45,0±12,2б 34,2±7,3 < 0,001

РОвыд (%) 69,5±14,6 79,2±11,7 <0,001

ФОЕ (%) 117,4±24,8 185,8±14,9 < 0,001

ОО/ОЕЛ 179±31,2 154±27,6 < 0,001

MIP, см вд ст. 42,4±11,8 59,27±14,5 < 0,001

МЕР, см вд ст. 41,8±15,7 51,3±12,1 0,87

Примечания: ФЖЕЛ-форсированная жизненная ёмкость легких; ОЕЛ- общая ёмкость легких; ОО -остаточный объем; Евд -ёмкость вдоха; РОвыд- резервный объем выдоха; ФОЕ- функциональная остаточная ёмкость; ОО/ОЕЛ- остаточный объем/общая ёмкость легких.

Всем больным проводилось исследование газового состава артериальной (Ра02, Ба02 , РаС02 ) и венозной крови (Ру02 , Бу02 ) (табл. 6). Исходно в обеих группах определялись: гипоксемия, гиперкапния, компенсированный респираторный ацидоз, метаболический алкалоз. При этом у больных основной группы гипоксемия была более выражена (р<0,05), а уровень гиперкапнии, несмотря на тенденцию к более высоким показателям в контрольной группе, статистически не отличался. Были выявлены достоверные различия - более низкий уровень Ра02. Ру02 и Ба02. Зу02, более высокие артерио-венозная разница по кислороду и уровень лакта-та в основной группе по сравнению с показателями контрольной группы.

Таблицаб - Газовый состав крови больных основной и контрольной групп на момент поступления (М ± о)

Показатель Основная группа (N = 71) Контрольная группа (N = 78) Р

рн 7,35±0,034 7,31 ±0,042 0,46

Ра02, мм рт. ст. 5б,3±7,05 62,0±3,61 <0,001

РаС02, мм рт. ст. 56,2±11,8 58,9±9,24 0,12

НС03, ммоль/л 42,1±1,1 37,3±1,5 <0,001

SaOj, % 8б,3±9,7 88,2±7,3 0,18

Pa02-Pv02, мм рт. ст. 23,7±3,1 32,0±5,б <0,001

Sv02, % 49,8±7,3 73,7±8,2 <0,001

Лактат, ммоль/л 3,2±0,б 1,7±0,2 <0,001

Примечания: Pa02-Pv02 - артерио-венозная разница

На основании полученных результатов была проведена оценка степени тяжести дыхательной недостаточности (табл. 7). 57 (80,2%) пациентов основной группы и 70 (89,7%) контрольной группы имели дыхательную недостаточность I степени (р<0,05), 14 (19,7%) основной группы и 8 (10,2%) контрольной соответствовали II степени тяжести дыхательной недостаточности (р<0,05). При оценке тяжести острой дыхательной недостаточности (ОДН) (табл. 6) в соответствии с клинической классификацией Т.М. Зубика (1991) субкомпенсированная ДН выявлялась у 63 (88,7%) пациентов основной группы и у всех пациентов контрольной группы (78-100%), декомпенсированная стадия выявлена у 8 (11,3%) пациентов основной группы. Таким образом, у больных с обострением ХОБЛ при наличии явлений хронической сердечной недостаточности степень и клиническая выраженность дыхательной недостаточности достоверно выше.

Таблица 7 - Тяжесть дыхательной недостаточности у больных основной и контрольной группы

Тяжесть ОДН (клиническая классификация Т.М. Зубика (1991)) (цит. по Окорокову А.Н., 2000) Основная группа (N = 71) Контрольная группа (Ы = 78) Р

II (субкомпенсированная) 63 (88,7%) 78 (100%) <0,01

П1 (декомпенсированная) 8(11,2%) 0

ДН по степени тяжести (Ра02)

I 57 (80,2%) 70 (89,7%) <0,05

П 14(19,7%) 8(10,2%)

Таблица8 - Эхокардиографические показатели у больных основной и контрольной группы (М ± о)

Показатель Основная группа (N = 71) Контрольная группа № = 78) Р

ФВ (%) 41,2±5,1 58,4±8,3 <0,001

ЛЖд, мм 58,3±б,2 48,5±5,9 <0,001

ЛЖс, мм 43,3±5,4 27,5±3,6 <0,001

МЖП, мм 12,9±2,2 10,5±1,3 <0,05

ЗС, мм 12,7±1,4 10,9±1,3 <0,05

ЛП, мм 50,5±б,07 36,2±4,5 <0,001

КДО, мл 173,8±21,2 87,4±10,2 <0,001

КСО, мл 71,1±7,7 40,1±2,9 <0,001

ПЖк, мм 38,5±6,7 33,5±1,9 <0,05

ППк, мм 40,6±7,3 36,2±5,4 <0,05

СДЛА, мм рт. ст. 55,9±6,8 40,б±9,3 <0,01

Примечания: ЛЖс - конечный систолический размер левого желудочка; ЛЖд - конечный диа-столический размер левого желудочка; ЛП - левое предсердие; ФВ - фракция выброса левого желудочка; Уа — максимальная скорость потока в фазу активного наполнения левого желудочка; Ус -максимальная скорость потока в фазу раннего наполнения левого желудочка ПЖк - размер правого желудочка(короткая ось); КДО - конечный диастолический объем ЛЖ; КСО - конечный систолический объем ЛЖ; ПП - правое предсердие; СДЛА - давление в легочной артерии.

При анализе показателей эхокардиографии (табл. 8) пациенты основной группы в отличие от пациентов контрольной группы характеризовались выраженным снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) -41,2±5,1%, увеличением размеров и объемов камер сердца, достоверно более высоким по сравнению с пациентами контрольной группы значением среднего давления в легочной артерии (СДЛА) - 55,9±6,8 мм рт. ст.

При проведении корреляционного анализа между газометрическими показателями и данными эхокардиографии достоверных связей получено не было.

Принимая во внимание взаимосвязь проявлений хронической сердечной недостаточности и дыхательных нарушений у обследованных больных были проанализированы возможные корреляционные связи между выраженностью одышки, уровнем ОФВ1 и уровнем ФВ ЛЖ (табл. 9). Результаты показали, что данные всех шкал одышки (ИИО, Borg, MRC) у пациентов основной и контрольной группы умеренно коррелировали с уровнем ОФВ1, тогда как наличие корреляционной связи с ФВ ЛЖ выявлены только у шкалы ИИО Малера (г=0,54, р<0,05). Таким образом, с целью мониторирования интенсивности одышки у пациентов с обострением ХОБЛ при наличии явлений ХСН целесообразно использовать шкалы ИИО Малера. Показатели шкалы оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) закономерно коррелировали с уровнем ФВ ЛЖ.

Таблица 9 - Коэффициенты корреляции между ФВ ЛЖ, ОФВ[ и выраженностью диспноэ

Шкала Основная группа Контрольная группа

ОФВ( ФВ ЛЖ ОФВ, ФВ ЛЖ

ИИО 0,42* 0,54* 0,56* 0,11

BORG -0,37* -0,07 -0,38* 0,01

MRC -0,51* -0,29 -0,49* -0,21

ШОКС 0,14 -0,66* -0,09 -0,47*

Примечание. * - р<0,05.

Таким образом, основными особенностями клинической картины обострения ХОБЛ у больных на фоне хронической сердечной недостаточности является отсутствие классических признаков обострения ХОБЛ. Из анализа жалоб, анамнеза и инструментальных данных следует, что обострение носит не инфекционный характер и характеризуется преобладанием инспираторной одышки с чувством поверхностного дыхания II нехватки воздуха, в сочетании с объективными признаками дисфункции дыхательных мышц. Анализ данных бодиплетизмографии выявляет смешанный вариант изменений механики дыхания: на фоне рестриктивных изменений, определяются крайне выраженные необратимые обструктивные изменения. Снижение силы дыхательной мускулатуры, преимущественно инспираторной (М1Р), обусловленное дисфункцией дыхательных мышц за счет неблагоприятного сочетания сердечной и дыхательной недостаточности. Показатели газового состава артериальной крови демонстрируют, что для обострения ХОБЛ на фоне хронической сердечной недостаточности характерно быстрое развитие острой дыхательной недостаточности, которая характеризуется следующими нарушениями ки-

слотно-основного состояния: респираторным ацидозом, метаболическим алкалозом, артериальной и венозной гиперкапнией и гипоксемией, избыточной экстракцией кислорода тканями, повышением артериовенозной разницы по кислороду и уровня лактата.

Для объективизации обострения ХОБЛ, требуется комплексный подход с применением специальных вопросников по качественной оценки диспноэ, выявлением объективных признаков дисфункции дыхательной мускулатуры, детализацией паттерна дыхания, проведением функционального тестирования легких, методом бодиплетизмографии, лабораторных тестов с определением газового состава артериальной и венозной крови.

Оценка эффективности применения неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

С целью оценки эффективности применения неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности было проведено открытое проспективное исследование: больные основной группы случайным методом были рандомизирова-ны в две подгруппы. В подгруппу 1 вошли 36 пациентов, которым наряду со стандартной медикаментозной терапией проводилась неинвазивная респираторная поддержка, методами CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях) и BiPAP (двухуровневое положительное давление в дыхательных путях). В подгруппу 2 вошли 35 пациентов, которым проводилась стандартная медикаментозная терапия. Исследуемые подгруппы больных были сопоставимы по основным клиническим, инструментальным и лабораторным показателям (табл. 10).

Таблица 10 - Клиническая характеристика обследованных больных основной группы в зависимости от проведения неинвазивной респираторной поддержки (М±ш)

Показатель Подгруппа 1 (N = 36) Подгруппа 2 (N = 35) Р

Пол: м/ж 32/4 32/3 NS

Возраст, лет 64,0±9,1 66,9 ±9,9 NS

ИМТ, кг/м2 29,9±8,1 28,8±9,8 NS

Одышка (Borg), баллы 5,2±0,9 5,1±1,0 NS

ШОКС, баллы 12,3±1,2 12,8±0,7 NS

ФВ (%) 41,6±5,3 42,1±6,4 NS

ОФВ1ПССГ 32,9±7,5 33,2±8,1 NS

ЖЕЛ% 59,4±12,3 60,2±11,3 NS

РН 7,3±0,04 7,33±0,03 NS

РаОг, мм рт. ст. 56,3±7,05 56,9±6,23 NS

рС02, мм рт. ст. 56,9±11,8 57,3±9,4 NS

РуОг, мм рт. ст. 23,7±3,1 23,8±2,7 NS

Лактат 3,2±0,6 3,1±0,5 NS

Признаки дисфункции ДМ, п(%) 22 (58,3%) 20 (57,1%) NS

Примечание. NS - нет значимых различий.

Основной жалобой всех больных была одышка. О тяжести обострения ХОБЛ свидетельствовали выраженное тахипноэ (ЧД 31,8±4,1/мин), тахикардия (ЧСС 124,6±12,3/мин), признаки дисфункции дыхательной мускулатуры (44- 61,9%), изменения газового состава артериальной крови: наличие гипоксемии (РаОг -5б,7±б,1 мм рт. ст.), гиперкапнии (РаС02 - 57,1±8,8 мм рт. ст.), респираторного ацидоза (рН - 7,31±0,03).

На фоне проводимой комплексной терапии положительная динамика отмечалась в обеих подгруппах, однако в подгруппе 1 она была более быстрой (табл. 11, табл. 12). В частности, обращало внимание прогрессивное снижение интенсивности одышки у больных в подгруппе 1, более выраженное в течение первых трех суток, при этом, статистически значимое по сравнению с первичным обследованием (табл. 12) уже с первых суток, в то время как в подгруппе 2 -только к третьим суткам. В дальнейшем, начиная с 7 суток, интенсивность одышки у пациентов обеих групп была сопоставима.

Таблица 11 - Динамика изменений интенсивности одышки в подгруппах на фоне проводимой терапии (М ± т)

Период Подгруппа Показатели

наблюдения Диспное, Borg, баллы

начало 1 4,53±1,2 начало

2 4,42±1,5

1-2 часа 1 4,22±1,1 1-2 часа

2 4,34±1,4

1 день 1 3,2±1,1* 1 день

2 4,1 ±0,82

3 день 1 2,8±1,1** 3 день

2 3,1±0,7*

7 день 1 2,б±0,5** 7 день

2 2,8±1,1**

14 день 1 2,4±0,7** 14 день

2 2,2±0,9**

Примечание. * - р < 0,05; ** - р < 0,01 по сравнению с исходными данными.

Изменения одышки подтверждались достоверным снижением ЧДД с 31,9±1,2/мин до 26,9±0,9/мин в течение 1 суток у пациентов подгруппы 1, и с 31,4±1,8/мин до 28,7±1,1 /мин у пациентов подгруппы 2 (р<0,01) (табл. 12). Подобная динамика сохранялась и к третьим суткам - 24,9±0,4/мин - у пациентов подгруппы 1 и 27,9±0,7 /мин - в подгруппе 2. К 7 суткам и далее ЧДЦ была сопоставима у пациентов (19,2±1,1 /мин и 18,9±1,3/мин).

У 12 пациентов (33,3%) подгруппы 1 в течение первых суток отмечалась нормализация паттерна дыхания (р < 0,001), у 14 пациентов (38,8%) сохранялись признаки нагрузки дыхательных мышц (ДМ), только у 10 пациентов (27,7%) определялись признаки дисфункции ДМ (р < 0,001). В подгруппе 2 нормализация паттерна дыхания происходила значимо медленнее.

Таблица 12- Динамика восстановления клинических показателей у больных на фоне проводимой терапии (М ± т)

Показатель

Период наблюдения Подгруппа чдц, цыханий/мин ЧСС, уд./мин Sa02 % Признаки нагрузки ДМ,п(%) Признаки дисфункции ДМ, п (%)

Начало 1 31,9±1,2 124,6±8,1 8б,3±2,1 14 (38,8%) 22 (58,3%)

2 31,4±1,8 123,5±б,4 8б,4±3,0 13 (37,1%) 20 (57,1%)

1-2 часа 1 28,3±0,9 110,8±5,2 90,1±1,9 * 22 (61,1%) 16 (44,4%)

2 30,3±1,2 120,9±6,4 88,3±2,2 12 (34,2%) 21 (60%)

1 сут 1 2б,9±0,9 98,3±7,1 91,9±2,7* 18 (50%) 10(28,5%)*

2 28,7±1,1 10б,3±4,8 89,7±1,8 14(38,8%) 18 (51,4%)

3 сут 1 24,9 ±0,4* 9б,2±3,2* 93,2 ±0,9* 14 (38,8%) 8 (27,7%)*

2 27,9±0,7 102,4±9,2 90,б±1,3* 18(51,4%) 15 (45,7%)

7 сут 1 19,2 ±1,1 * 78,8 ±4,1* 96,6 ±0,9* 6(16,6%)* 2 (5,5%)**

2 18,9±1,3 * 77,б±5,9 94,3 ±1,1* 9 (25,7%)* 2 (5,7%)**

14 сут 1 18,3 ±0,5* 75,1 ±3,0* 95,1±0,9 * 3 (8,3%)** 0 **

2 18,9± 0,8* 74,4±7,1 96,2 ±0,6* 4(11,4%)** 1 (2,8%)**

Примечание. * - р < 0,05; ** - р < 0,01 по сравнению с исходными данными.

Динамика восстановления газового состава артериальной крови у больных подгруппы 1 и 2 представлена в таблице 13.

Таблица 13 - Динамика газового состава артериальной и венозной крови в подгруппе 1 и 2 на фоне проводимой терапии (М±т)

Период наблюдения Подгруппа рн Ра02, мм рт. ст. РаС02, мм рт. ст. НС03, ммоль/л Pv02, мм рт. ст. Лактат, ммоль/л

начало 1 7,32±0,006 56,3±1,6 56,9±2,3 42,3±1,1 23,7±2,5 3,2±0,7

2 7,33±0,008 56,9±0,9 57,3±3,1 41,4±1,3 23,8±3,1 3,1±0,8

1-2 ча- 1 7,32±0,006 59,8±1,4 54,2±1,9 40,5±1,0 25,2±2,7 2,5 ±0,6

са 2 7,30±0,005 56,3±1,6 59,1±2,1 42,7±0,8 23,2±1,5 2,9±0,8

1 сут. 1 7,32±0,007 61,1±2,1 53,7±2,9 40,1±1,4 28,7±1,3 1,9±0,9

2 7,30±0,005 58,9±1,9 57,9±2,0 41,8±0,9 25,1±1,7 2,7±0,4

3 сут. 1 7,34±0,004 69,2±2,2 ** 52,3±1,9 * 34,2±1,1 29,1±0,9 * 1,4±0,3 **

2 7,32±0,002 63,9±2,0 ** 58,4±3,1 39,9±2,1 2б,7±2,0* 2,4±0,8 *

7 сут. 1 7,39 ±0,005** 74,2 ±1,7** 49,б±2,0 ** 32,7±1,7 * 31,1±1,0 ** 1,0±0,3 **

2 7,40±0,001 ** 73,б±0,9 ** 50,2 ±1,7* 33,3±2,б* * 30,1±2,2 ** 1,4±0,7 **

14 сут. 1 7,41±0,003 ** 79,2±1,1 ** 48,3±4,8 ** 31,4±0,9* * 33,7±0,8** 1,0 ±0,6**

2 7,42±0,004 ** 79,1±0,5 ** 47,9±2,9 ** 32,1±1,3* * 34,0±1,7 #* 1,0±0,2 **

Примечание. * - р < 0,05; ** - р < 0,01 по сравнению с исходными данными.

Результаты контрольного исследования ЭХО КГ, выполненного через 14 дней выборочно пациентам 1 и 2 подгруппы, представлены в таблице 14. Показатели систолической функции в обеих подгруппах существенно не изменились. У пациентов первой подгруппы отметилось снижение уровня КДО ЛЖ и нормализация показателей диастолической функции ЛЖ.

Таблица 14 - Данные ЭХО КГ в подгруппе 1 и 2 на фоне проводимой терапии

(М±т)

Подгруппа 1 Подгруппа 2

Показатель Исходно (N = 36) На фоне терапии (N = 11) Исходно (N = 35) На фоне терапии (N = 8)

ФВ(%) 41,б±5,3 43,4±5,2 42,1±6,4 42,3±6,3

Уе/У а 0,78±0,19 1,б±0,23* 0,79±0,32 0,85±0,14

ЛЖд, мм 57,4±8,7 55,4±б,7 59,3±6,2 59,3±б,2

Л Же, мм 44,б±7,4 42,б±6,3 43,3±5,4 43,1±5,4

ЛП,мм 50,1±б,2 48,6±4,9 50,9±4,3 49,4±4,3

КДО, мл 175,8±24,4 162,9±19,8* 171,8±21,2 170,7±24,2

КСО, мл 71,1±8,7 69,3±7,3 70,9±б,7 70,2±7,7

ПЖк, мм 38,0±7,б 37,9±б,3 38,2±б,4 38,0±5,2

ППк, мм 41,2±6,2 41,1±5,б 40,1±7,3 41,2±4,8

СДЛА, мм рт ст 55,3±5,4 48,7±7,1* 55,9±б,8 50,7±б,8*

В исследовании режим CPAP использовался у 8 пациентов (22,2%), BiPAP -28 (77,7 %). У 6 (75%) пациентов CPAP терапия - оказалась не эффективной, из них 2 пациентам (25% от всех пациентов, получавших неинвазивную респираторную поддержку методом CPAP), в связи с нарастанием явлений ОДН потребовался перевод на инвазивную вентиляцию легких (табл. 15). BiPAP эффективно использовался у 22 пациентов (78,5%) в нашем исследовании, не эффективно у 6 пациентов (16,6%). Причиной отказа от проведения неинвазивной респираторной поддержки в большинстве случаев были жалобы на дискомфорт дыхания. Достоверно чаще дискомфорт испытывали пациенты, получавшие CPAP терапию (б - 75%), по сравнению с пациентами, получавшими терапию в режиме BiPAP (4 - 14,2%) (р<0,01). Также у пациентов, получавших CPAP, отмечалась более трудная адаптация к прибору..

Таблица 15 - Основные клинические результаты проводимой терапии в подгруппе 1 и подгруппе 2

Показатель Подгруппа 1 (N = 36) Подгруппа 2 (N = 35) Р

Длительность пребывания в ОРИТ (М±т) 1,8±1,2 5,б±1,2 <0,001

Потребность в ИВЛ, п (%) 7 (19,4%) 11 (31,4%) <0,05

Длительность стационарного лечения (М±т) 23,б±7,2 сут 28,4±6,2 сут. <0,01

Таким образом, анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что применение в комплексной терапии обострения ХОБЛ респираторной поддержки у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности, приводит к ускорению положительной клинико-лабораторной динамики: уменьшению диспноэ и признаков дисфункции дыхательной мускулатуры, стабилизации параметров газообмена и гемодинамики в течение первых трех суток. К седьмым суткам, при отсутствии осложнений, показатели клинико-лабораторных данных и газового состава артериальной и венозной крови пациентов основной и контрольной группы выравниваются, что свидетельствует о закономерном течении обострения ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. Влияние хронической сердечной недостаточности на клиническую картину обострения ХОБЛ характеризуется отсутствием классических признаков обострения ХОБЛ, что затрудняет своевременную раннюю диагностику обострения и может быть угрозой развития острой дыхательной недостаточности.

2. Острая дыхательная недостаточность, осложняющая течение обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности характеризуется смешанными нарушениями кислотно-основного равновесия: комбинацией респираторного ацидоза и метаболического алкалоза с избыточной экстракцией кислорода тканями, повышением артериовенозной разницы по кислороду, повышением уровня лактата.

3. Особенностями функционального тестирования легких у больных с обострением ХОБЛ и признаками хронической сердечной недостаточности, являются: нормальные значения уровня общей емкости легких с изменением ее структуры по обструктивному типу, снижение жизненной емкости легких, повышение остаточ-

ного объема и функциональной остаточной емкости, снижение емкости вдоха и резервного объема выдоха.

4. Применение неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности больных обострением ХОБЛ при наличии явлений хронической сердечной недостаточности эффективно и подтверждается нормализацией газообмена: нивелирование гипоксемии, гиперкапнии, респираторного ацидоза.

5. Применение респираторной поддержки у больных обострением ХОБЛ при наличии явлений хронической сердечной недостаточности уменьшает клинические проявления хронической сердечной недостаточности, не ухудшает систолическую функцию левого желудочка и способствует, нормализации диастолической функции левого желудочка.

6. Включение неинвазивной респираторной поддержки с использованием двухуровневого положительного давления в комплексную терапию острой дыхательной недостаточности больных с обострением ХОБЛ при наличии явлений хронической сердечной недостаточности позволяет достичь адекватного паттерна дыхания и показателей дыхательного объема.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективизации обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности необходим комплексный подход с оценкой паттерна дыхания, качественного анализа диспноэ, выявления объективных признаков дисфункции дыхательной мускулатуры, оценкой кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови.

2. Наибольшей информативностью в оценке обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности обладают качественные характеристики днспное (ннспнраторная одышка, неглубокое дыхание, чувство нехватки воздуха), в сочетании с объективными критериями дисфункции дыхательной мускулатуры и показателями газообмена (гиперкапния и гипоксемия, избыточная экстракцнея кислорода тканями, высокий уровень лактата).

3. В комплексной терапии острой дыхательной недостаточности пациентам с обострением ХОБЛ и явлениями хронической сердечной недостаточности рекомендовано применение неинвазивной респираторной поддержки с использованием двухуровневого положительного давления.

4. Для выбора оптимальных параметров неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности необходимо ориентироваться на паттерн дыхания, показатели центральной гемодинамики и газообмена из которых наиболее интегральными являются показатели кислотно-основного состояния.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Варианты респираторной терапии дыхательной недостаточности в пожилом возрасте / Горелов А.И. , Кучеренко Н.Г., Умарова И.А., Хильченко С.Г., Осипова М.Б., Черных Е.И., Бертова О.Н. // Особенности ургентных состояний у геронтологических больных: Тезисы научно-практической конференции (Москва, Одипцово 23-24 октября 2008). - М., 2008. - С. 32.

2. Дыхательная недостаточность у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна. Клиника, диагностика, дифференцированный подход к лечению./ Бертова О.II. , Горелов А.И., Кучеренко Н.Г. и соавт // Вестник Санкт-Петербургского университета. -2008. - Приложение. - Серия 11, выпуск 1. - С. 13-18.

3. Особенности диагностики и лечения смешанных нарушении паттерна дыхания во сне с преобладанием обструктивных апноэ/гипопноэ сна // Чижова 0.10., Болдуева С.А., Бертова О.Н. // Вестник аритмологии. - 2010. - Приложение Б: Тезисы 11 конгресса Российского общества холтеровского монпторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ); 4-го Российского конгресса «Клиническая Электрокардиология» (Великий Новгород, 28-29 апреля 2010). - С. 101102.

4. Значение обструктивных апноэ сна в развитии метаболического синдрома // Бертова О.Н., Болдуева С.А., Горелов А.И., Чижова 0.10. // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - № 3^4- (36-37). - С. 63-66.

5. Особенности диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца при синдроме обструктивного апноэ сна // Чижова О.Ю. , Болдуева С.А. , Бертова О.Н. // Вестник аритмологии. - 2010. - № 118, приложение А: Тезисы IX Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», XI Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VII Международного симпозиума «Электроника в медицине». - С. 72.

6. Применение респираторной поддержки в комплексной терапии обострения ХОБЛ у пациентов с явлениями хронической сердечной недостаточности / Бертова О.Н., Чижова О.Ю., Горелов А.И. н соавт. // Эфферентная терапия. -2011. - т. 17, № 2. - С. 36-41.

7. Нарушение ритма и проводимости сердца при синдроме обстркгпв-ного апноэ сна: вопросы диагностики н лечения // Болдуева С.А., Чижова О.Ю., Колесниченко М.Г., Бертова О.Н. и соавт. // Проблемы женского здоровья. - 2011. - Т. 6, № 1. - С. 41-44.

8. Возможности оптимизации терапии больных с обострением ХОБЛ и признаками хронической сердечной недостаточности / О.Н. Бертова, Чижова О.Ю., Горелов А.И. и соавт. // Клиническая больница. - 2012. - №1 (01). - С. 2225.

9. Возможности респираторной поддержки в комплексной терапии обострения ХОБЛ у пациентов с явлениями ХСН / Бертова О.Н., Чижова О.Ю., Горелов А.И. / Форум молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего». - Самара, 2012. - С. 171-172.

Актуальность исследования

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и кардиоваскуляр-ные заболевания рассматриваются в качестве ведущих причин смертности, клиническая значимость которых прогрессивно возрастает по мере старения популяции (Дворецкий Л.И., Сергеева Е.В., 2006; Чучалин А.Г., 2007; Бере-зин А.Е., 2009; Hadley Е.С. et al., 2005; Kirkwood Т.В., 2005). Выбор тактики лечения больного с сочетанной кардиореспираторной патологией затруднителен, так как попытки активного медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжены с угрозой ятрогенного обострения другого (Каминский Ю.В. и др., 2007; Клестер Е.Б., 2009; Huiart L. et al., 2005). В связи с этим, большое значение приобретают немедикаментозные методы лечения, позволяющие в максимально короткие сроки купировать обострение ХОБЛ, уменьшить проявления дыхательной недостаточности и нормализовать внут-рисердечную гемодинамику. Многочисленные контролируемые исследования доказали эффективность применения неинвазивной респираторной поддержки при обострении ХОБЛ (Brochard L. et al., 1995; HillN.S., 2003; Keenan S.P. et al., 2003; Lightowler J.V. et al., 2003). Применение неинвазивной респираторной поддержки предотвращает развитие дыхательного ацидоза, выраженной гиперкапнии, гипоксемии, позволяет избежать интубации трахеи, снизить риск инфекционных осложнений и сократить длительность пребывания больного в стационаре. В ряде работ также показано, что у больных с хронической сердечной недостаточностью применение неинвазивной респираторной поддержки приводит к улучшению показателей центральной гемодинамики: повышению фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), снижению митральной регургитации, конечно-диастолического размера левого желудочка и конечно-диастолического давления в левом желудочке (Авдеев С.Н., 2006; Lloyd-Jones D.M. et al., 2002; McCullough P.A. et al., 2002; Parker C.M. et al., 2005; Huiart L. et al., 2005; O'Donnell D.E., Parker C.M.,

2006) Однако, таких исследований немного, безопасность неинвазивной респираторной поддержки у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией, в частности с обострением ХОБЛ при наличии явлений хронической сердечной недостаточности в настоящее время не изучена, показания к ней также не определены.

Цель исследования: Изучить клинико-патогенетические особенности обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности и разработать пути оптимизации терапии при данной сочетанной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины обострения ХОБЛ в зависимости от наличия у больных хронической сердечной недостаточности.

2. Выяснить особенности показателей функционального состояния легких и параметров кислотно-основного состояния при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности и без нее.

3. Исследовать особенности развития дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

4. Определить возможность применения неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

5. Оценить влияние неинвазивной респираторной поддержки на клинические проявления хронической сердечной недостаточности, показатели систолической и диастолической функции левого желудочка.

6. Разработать методические рекомендации по применению неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна работы

Проанализированы клинические проявления обострения ХОБЛ на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН) и показано, что классические признаки обострения ХОБЛ в большинстве случаев отсутствуют.

Изучены особенности функционального состояния легких и сердечнососудистой системы, параметры кислотно-основного равновесия у больных при обострении ХОБЛ в сочетании с явлениями хронической сердечной недостаточности и продемонстрировано, что при наличии ХСН у больных выявляются более выраженные нарушения механики дыхания. Дыхательная недостаточность у этих больных характеризуется сочетанием вентиляционных и паренхиматозных нарушений, которые проявляются формированием тотальной дыхательной недостаточности (комбинацией гиперкапнии и гипоксемии, избыточной экстракцией кислорода тканями, высоким уровнем лактата).

Впервые изучены возможности неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности и продемонстрирована ее эффективность за счет сокращение сроков достижения компенсации острой дыхательной недостаточности.

Впервые показано, что в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности больных с обострением ХОБЛ при наличии явлений хронической сердечной недостаточности наиболее эффективно применение неинвазивной респираторной поддержки с использованием двухуровневого положительного давления (В1РАР), что способствует разгрузке дыхательной мускулатуры, нормализации паттерна дыхания и субъективно лучше переносится больными.

Установлено, что применение неинвазивной респираторной поддержки в режиме двухуровневого положительного давления (В1РАР) нормализует показатели кислотно-основного состояния, нивелируя гипоксемию, гипер-капнию, респираторный ацидоз.

Показано положительное влияние респираторной поддержки на сердечно-сосудистую систему за счет улучшения диастолической функции левого желудочка, при отсутствии ухудшения систолической функции левого желудочка.

Практическая значимость работы

Доказано, что диагностика фазы обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности требует комплексного подхода, включающего оценку паттерна дыхания, детализацию жалоб больного с применением специальных вопросников по качественному анализу диспноэ, выявлению объективных признаков дисфункции дыхательной мускулатуры, анализа кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови.

Выделены основные клинические симптомы и показатели газообмена, функционального тестирования легких, обладающие наибольшей информативностью в оценке тяжести обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

Разработаны показания к применению неинвазивной респираторной поддержки с использованием двухуровневого положительного давления в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

Разработан алгоритм проведения неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обострение ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности характеризуется отсутствием классических признаков обострения заболевания, что может затруднять своевременную раннюю диагностику обострения, быть угрозой развития острой дыхательной недостаточности.

2. Острая дыхательная недостаточность, осложняющая течение обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности характеризуется: респираторным ацидозом, метаболическим алкалозом, артериальной и венозной гипоксемией и гиперкапнией, избыточной экстракцией кислорода тканями, повышением артериовенозной разницы по кислороду и уровня лактата.

3. Включение неинвазивной респираторной поддержки в комплексную терапию обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности способствует нормализации паттерна дыхания за счет разгрузки дыхательной мускулатуры.

4. Включение неинвазивной респираторной поддержки в комплексную терапию обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему, подтверждаемое положительной динамикой клинических проявлений хронической сердечной недостаточности, данными ЭХОКГ, демонстрирующими улучшение диастолической функции левого желудочка, при отсутствии ухудшения систолической функции левого желудочка

5. Среди методов респираторной поддержки в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности наиболее эффективно использование метода двухуровневого положительного давления (В1РАР), применение которого субъективно лучше переносится больными, повышая приверженность проводимой терапии. Неинвазивная респираторная поддержка в режиме В1РАР способствует более быстрому клиническому улучшению за счёт нормализации паттерна дыхания и сопровождается улучшением параметров гемодинамики и газообмена.

Личный вклад диссертанта в проведенном исследовании

Автором лично обследовано 240 больных с обострением ХОБЛ, в том числе-имеющих сердечно-сосудистую патологию и явления ХСН. Выполнено функциональное тестирование легких. Лично проводился подбор индивидуального вентиляционного режима лечения (респираторной поддержки) для каждого пациента с определением оптимального уровня положительного давления воздуха, дальнейшее динамическое наблюдение с коррекцией параметров вентиляции. Полученные данные подвергнуты статистической обработке, проанализированы, сделаны соответствующие выводы. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику.

Внедрение результатов работы в практику

Работа выполнена в соответствии с планом научно исследовательских работ. Результаты работы внедрены в работу реанимационного отделения, кардиологического отделения, терапевтического отделения №2, отделения реанимации и интенсивной терапии № 1 СЗГМУ им. И.И. Мечникова, отделения терапии, кардиологической реанимации и интенсивной терапии ФГБУЗ Клинической больницы №122 им Л.Г. Соколова ФМБА России. Разработана и зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития усовершенствованная медицинская технология: «Рекомендации по проведению респираторной поддержки в комплексной терапии обострения ХОБЛ у пациентов с явлениями хронической сердечной недостаточности».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», 2010 г.; 11 конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), Великий Новгород, 2010; отчетных научно-практических конференциях сотрудников и студентов «Мечниковские чтения 2009, 2010, 2011».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи - в журнале, входящем в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 228 источников, в том числе 67 отечественных и 161 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами, 13 рисунками и 1 клиническим примером.

выводы

1. Влияние хронической сердечной недостаточности на клиническую картину обострения ХОБЛ характеризуется отсутствием классических признаков обострения ХОБЛ, что затрудняет своевременную раннюю диагностику обострения и может быть угрозой развития острой дыхательной недостаточности.

2. Острая дыхательная недостаточность, осложняющая течение обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности, характеризуется смешанными нарушениями кислотно-основного равновесия: комбинацией респираторного ацидоза и метаболического алкалоза с избыточной экстракцией кислорода тканями, повышением артериовенозной разницы по кислороду, повышением уровня лактата.

3. Особенностями функционального тестирования легких у больных с обострением ХОБЛ и признаками хронической сердечной недостаточности! являются: нормальные значения уровня общей емкости легких с изменением ее структуры по обструктивному типу, снижение жизненной емкости легких, повышение остаточного объема и функциональной остаточной емкости, снижение емкости вдоха и резервного объема выдоха.

4. Применение неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности больных с обострением ХОБЛ при наличии явлений хронической сердечной недостаточности эффективно и подтверждается нормализацией газообмена: нивелирование гипоксемии, ги-перкапнии, респираторного ацидоза.

5. Применение респираторной поддержки у больных с обострением ХОБЛ при наличии явлений хронической сердечной недостаточности уменьшает клинические проявления хронической сердечной недостаточности, не ухудшает систолическую функцию левого желудочка и способствует! нормализации диастолической функции левого желудочка.

6. Включение неинвазивной респираторной поддержки с использованием двухуровневого положительного давления в комплексную терапию острой дыхательной недостаточности больных с обострением ХОБЛ при наличии явлений хронической сердечной недостаточности позволяет достичь адекватного паттерна дыхания и показателей дыхательного объема.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективизации обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности необходим комплексный подход с оценкой паттерна дыхания, качественного анализа диспноэ, выявления объективных признаков дисфункции дыхательной мускулатуры, оценкой кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови.

2. Наибольшей информативностью в оценке обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности обладают качественные характеристики диспное (инспираторная одышка, неглубокое дыхание, чувство нехватки воздуха), в сочетании с объективными критериями дисфункции дыхательной мускулатуры и показателями газообмена (гипер-капния и гипоксемия, избыточная экстракциея кислорода тканями, высокий уровень лактата).

3. В комплексной терапии острой дыхательной недостаточности пациентам с обострением ХОБЛ и явлениями хронической сердечной недостаточности рекомендовано применение неинвазивной респираторной поддержки с использованием двухуровневого положительного давления.

4. Для выбора оптимальных параметров неинвазивной респираторной поддержки в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности обострения ХОБЛ у больных с явлениями хронической сердечной недостаточности необходимо ориентироваться на паттерн дыхания, показатели центральной гемодинамики и газообмена из которых наиболее интегральными являются показатели кислотно-основного состояния.