Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Диагностика и особенности лечения хронической обструктивной болезни легких у больных с хронической сердечной недостаточностью и гипомагниемией

На правах рукописи

Коточигова Татьяна Валерьевна

ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ГИПОМАГНИЕМИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2015

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Провоторов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

Афанасьев Юрий Иванович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии Медицинского института федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

Глуховский Михаил Леонидович - доктор медицинских наук, бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области "Борисоглебская районная больница", заведующий кардиологическим отделением

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « ¿Т>^¿fatj^lü 15 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10 и на сайте академии - www.vsmaburdenko.ru

Автореферат разослан « ^ »

Ученый секретарь диссертационного совета

А.Я. Кравченко

['orr:¡í¡¡ri.Asi ''.У;'.Л' (, ■ [i! 'ШЛЯ

i i i-I h ¿. I' IJ :1к» ■i O 1 f)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких -распространенное заболевание человека (XOBJ1), занимающее одно из лидирующих мест по частоте госпитализации, причинам инвалидизации и смертности. У лиц старше 45 лет ХОБЛ стоит на четвертом месте в общей структуре летальности, являясь причиной смерти более 2,5 миллионов человек ежегодно (М. Hoogendoom et al., 2005; Seemungal Т.А., 2009; Чучалин А.Г., 2008).

В настоящее время ХОБЛ занимает четвертое место среди причин смертности взрослого населения, составляя около трех миллионов смертей в год. Однако по некоторым данным, к 2020 году летальность от ХОБЛ переместится на третье место, ежегодно увеличивая количество смертельных исходов до шести миллионов случаев во всем мире (Авдеев С.Н., 2008; Чучалин

A.Г., 2009; Будневский A.B., 2010). Данные многочисленных исследований показывают, что одной из причин смертности больных ХОБЛ является не дыхательная недостаточность, а сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, которые занимают около 25% в общей структуре смертности от ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2009; Кароли Г.Л., 2007).

Хроническая обструетивная болезнь легких повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии. Наличие ХОБЛ и ишемической болезни сердца (ИБС) наблюдается в 60% случаев (Ноников В.Е., 2001; Шмелёв Е.И., 2007; Провоторов В.М., 2011). Столь частое сочетание обусловлено генетической предрасположенностью, общими факторами риска, схожими звеньями патогенеза. Длительное течение ИБС приводит к формированию хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Авдеева Е.В., 2010; Погорелов

B.Н., 2009).

Серьезной причиной прогрессирования течения ХСН и сопутствующих заболеваний является гипомагниемия. Данные эпидемиологического исследования, проведенного в России, продемонстрировали распространенность гипомагниемии у 47,8% пациентов, обратившихся за

медицинской помощью (Громова O.A. с соавт., 2013). Дефицит содержания магния в сыворотке крови диагностируется у 90% больных с острым коронарным синдромом (Школьникова М.А., 2002).

Для лечения гипомагниемии широко применяют препараты магния, назначение которых особенно оправдано для тех больных, которые длительно получают лекарственные средства, вызывающие магниевый дефицит (сердечные гликозиды, тиазидные диуретики).

На фоне гипомагниемии развиваются безболевые формы инфаркта миокарда, снижается скорость расслабления мышечных волокон и кровотока в коронарных артериях, усиливается диастолическая дисфункция левого желудочка (Hoshino К. et al., 2006).

Гипомагниемия возникает вследствие многих причин, среди которых следует выделить следующие: недостаток потребления с пищей, низкую минерализацию питьевой воды, нарушение всасывания, увеличение потребности (беременность, период лактации), стресс, тревожные состояния.

Ионы Mg2+ снижают системное сосудистое сопротивление, повышают коронарный кровоток, оказывают кардиопротективное действие, предупреждают коронарный спазм, тормозят активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а так же оказывают бронхолитическое действие, увеличивают силу сокращения дыхательных мышц, снижают легочную гипертензию, уменьшают одышку, что может служить поводом для назначения магнийсодержащих препаратов в комплексной терапии больных ХСН и ХОБЛ (Рагозина Н.П., 2000; Shechter М„ 2010).

Цель исследования: повысить эффе!сгивность лечения хронической обструктивной болезни легких у больных с хронической сердечной недостаточностью и гипомагниемией путем оптимального сочетания средств медикаментозного воздействия, включая препараты магния.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность гипомагниемии у больных с хронической обструктивной болезнью лёгких и хронической сердечной недостаточностью.

2. Исследовать уровень маркеров системного воспаления у больных с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью и гипомагниемией.

3. Рассмотреть уровни мозгового натрийуретического пептида и его роль в диагностике хронической сердечной недостаточности у больных с хронической обструктивной болезнью легких и гипомагниемией.

4. Оценить динамику уровня мозгового натрийуретического пептида в связи с назначением препаратов магния у больных с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью и гипомагниемией.

5. Изучить влияние магния оротата на качество жизни, толерантность к физической нагрузке, функцию внешнего дыхания у больных с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью и гипомагниемией.

Научная новизна

В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

1. Установлена клиническая эффективность магния оротата у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью и гипомагниемией, выразившаяся в укорочении сроков обострения хронической обструктивной болезни легких на 15,4%.

2. Оценена динамика мозгового натрийуретического пептида в диагностике хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких в фазе обострения, а именно увеличение его в четыре раза.

3. Уточнена роль маркеров системного воспаления у больных с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, отмечено увеличение концентрации фактора некроза опухоли на 17,1% при обострении хронической обструктивной болезни легких.

Практическая значимость

В диссертационной работе изучена распространенность гипомагниемии у больных хронической обструктивной болезни легких и хронической сердечной недостаточностью. Показана роль маркеров системного воспаления в диагностике хронической обструктивной болезни легких, отмечена их динамика при обострении заболевания. Изучены уровни мозгового натрийуретического пептида при хронической сердечной недостаточности.

Разработан и внедрён в клиническую практику способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких с хронической сердечной недостаточностью путем назначения магния оротата в дополнении к стандартной терапии. Показано влияние препаратов магния на функцию внешнего дыхания, снижение сроков обострения хронической обструктивной болезни легких у больных с гипомагниемией, а также отмечено положительное влияние на качество жизни больных.

Личный вклад. Автору работы принадлежит главная роль в построении и реализации диссертационного исследования. Автором лично проведено клиническое обследование 80 больных, осуществлено курирование исследуемых больных, разделение их на рандомизированные группы, разработан дизайн исследования, а также сбор, статистическая обработка, анализ клинической информации и формулирование выводов и практических рекомендаций. В публикациях, выполненных в соавторстве, представлены результаты исследований с долей личного участия 90%.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на следующих конференциях и конгрессах: Международная заочная научно-практическая конференция «Общество, современная наука и образование: проблемы и перспективы» (Тамбов, 2012); XX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2013); Московский международный форум кардиологов (Москва, 2013); Всероссийская научно-практическая конференция «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2013);

III Московский международный форум кардиологов и терапевтов (Москва, 2014).

Внедрение работы. Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности кардиологического и пульмонологического отделений ГКБСМП №1 города Воронежа, учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них пять в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка научной литературы и приложения.

Работа проиллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками. Список научной литературы содержит 197 источников, из них 90 отечественных и 107 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение магния оротата оказывает бронхолитический эффект у больных ХОБЛ и ХСН и гипомагниемией, уменьшает выраженность клинических симптомов, длительность обострения ХОБЛ, повышает толерантность к физической нагрузке.

2. Исследование мозгового натрийуретического пептида позволяет уточнить выраженность ХСН у больных хронической обструктивной болезнью легких.

3. Оценка маркеров системного воспаления способствует выявлению признаков активности хронической обструктивной болезни легких у больных с ХСН.

4. У пациентов ХОБЛ с ХСН и гипомагниемией, принимавших магния оротат на фоне комплексной терапии, повышается уровень качества жизни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование было проведено на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, кардиологического, пульмонологического отделений БУЗ ВО «ВГКБСМП № 1» г. Воронежа. У всех больных было получено добровольное информированное письменное согласие на проведение исследования.

На начальном этапе было обследовано 237 больных с ХОБЛ II в стадии обострения и ХСН II А, ФК I-IV на фоне различных форм ИБС, госпитализированных в пульмонологическое и терапевтическое отделения с 2011 по 2013 год, для выявления признаков гипомагниемии, определения уровня магния в сыворотке крови и исследования распространённости дефицита магния у исследуемых больных.

Для дальнейшего исследования была отобрана группа из 80 больных ХОБЛ II стадии и ХСН II А, ФК II, на фоне различных форм ИБС, с признаками гипомагниемии и уровнем магния в сыворотке крови менее 0,7 ммоль/л. Из них 48 (60%) мужчин, 32 (40%) женщины.

Критериями исключения являлись: тяжелая и крайне тяжелая степень ХОБЛ; ХСН II Б-Ш, ФК I-IV; сопутствующие заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, туберкулез легких, пневмония, рак легкого); нормальный и повышенный уровень магния в сыворотке крови больного; заболевание печени и почек с нарушением функции; больные, неспособные выполнять необходимые процедуры, связанные с исследованием.

Всем 80 больным было выполнено клинико-лабораторное и инструментальное обследование, содержащее сбор анамнеза и жалоб, физикальный осмотр, исследование основных показателей крови, мочи, мозгового натрийуретического пептида, цитокинового профиля (IL-8, а-ФНО), проведение спирометрии с пробой с бронхолитиком, запись электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХОКГ).

Для объективной оценки тяжести ХСН выполнен тест с 6-минутной ходьбой (ТШМХ). Для оценки одышки и кашля использовали шкалы ВАШ и BORG, качества жизни с помощью русскоязычной версии «Респираторного опросника больницы Святого Георгия»

Исследуемые случайным образом были распределены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, основным и сопутствующим заболеваниям. В основную группу вошел 41 больной с ХОБЛ и ХСН, получавший дополнительно к стандартной терапии магния оротат (Магнерот, Worwag Pharma GmbH & Co. KG, Германия) в дозе 3 грамма в сутки в течение первых 7 дней, далее по 1,5 грамма в сутки на протяжении 5 недель. Общая продолжительность курса составила 6 недель.

Контрольная группа состояла из 39 больных ХОБЛ И стадии и ХСН II А, ФК II, получавших только стандартную терапию основного и сопутствующего заболевания.

Стандартная терапия ХОБЛ назначалась в соответствии с рекомендациями Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2009 г., состояла из ингаляции Беродуала по 0,5 мл 3 раза в день, антихолинергических препаратов длительного действия (Спирива 18 мкг/сут), отхаркивающих препаратов, которые назначались по потребности при ухудшении отхождения мокроты или увеличении её вязкости (лазолван 30 мг 2 раза в сутки, флуимуцил 600 мг/сутки). После выписки из стационара больные продолжали терапию Спиривой 18 мкг/сут, Беродуала по 0,5 мл при затруднении дыхания.

Лечение ХСН осуществлялось в соответствии с Рекомендациями Всероссийского Научного Общества Кардиологов и Общества Специалистов по диагностике и лечению ХСН (2010 г.). Ингибиторы АПФ - эналаприл по 5 мг 2 раза в сутки; диуретики - верошпирон 25 мг 2 раза в день; сердечные гликозиды - дигоксин 0,25 мг в день 5 дней, 2 перерыв; нитраты - по потребности; статины - симвостатин 20 мг вечером.

Всем больным, принявшим участие в исследовании, проводили физикальный осмотр, клинико-инструментальные и лабораторные

исследования исходно, в процессе лечения (при необходимости), через 6 недель и 12 месяцев. Целью повторных исследований являлась оценка эффективности проведённого курса медикаментозной терапии у больных ХОБЛ и ХСН в основной группе по сравнению с контрольной. Для этого сопоставляли следующие параметры:

а) клинические симптомы ХОБЛ и ХСН - кашель по ВАШ, одышка по шкале Borg, количество обострений за время наблюдения, потребность в бронхолитиках, оценка толерантности к физической нагрузке по тесту с 6-минутной ходьбой, качества жизни с помощью русскоязычной версии «Респираторного опросника больницы Святого Георгия»;

б) данные лабораторных методов исследования - динамика мозгового натрийуретического пептида, уровня магния в сыворотке крови, цитокинового профиля (IL-8, а-ФНО);

в) данные инструментальных методов исследования - динамика показателей спирометрии, оценка структурно-функциональных параметров сердца по показателям эхокардиографии.

Полученные данные были обработаны с помощью компьютерного пакета прикладных программ STATISTICA 6.1 фирмы StatSoft Inc. в системе Windows. Поскольку данные, полученные при исследовании, не подчинялись нормальному закону и условие равенства дисперсий распределений признаков в сравниваемых группах не соблюдалось, для сравнения изучаемых групп применяли непараметрический критерий Манна-Уитни с проверкой нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий в данных группах. Средние значения даны в виде медианы Me, нижнего и верхнего квартилей vA, пк для каждого признака - Me (vk, пк), символом "*" отмечены признаки, статистически значимо отличные от соответствующих показателей, с конкретным значением р. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. Полученные данные при выполнении диссертационной работы, являются достоверными. Все исследования, обработка, анализ и оценка результатов выполнены лично автором.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На начальном этапе исследования была изучена распространённость гипомагниемии у 237 больных с ХОБЛ II в стадии обострения и ХСН II А, ФК I-IV (124 мужчин и 113 женщин). В результате гипомагниемия была диагностирована у 103 пациентов (43,4%), 58 мужчин (56,3%) и 45 женщин (43,7%).

Для дальнейшего исследования отобрана группа из 80 больных с ХОБЛ II в стадии обострения, ХСН II А, ФК II и гипомагниемией. Из них 48 (60%) мужчин, 32 (40%) женщины.

Распределение больных ХОБЛ и ХСН по возрасту было следующим: 1) от 45 до 60 лет - 22 человека (13 мужчин и 9 женщин), 2) от 61 до 70 лет - 33 человека (23 мужчин и 10 женщин), 3) от 71 до 80 лет - 25 человек (12 мужчин и 13 женщин).

Длительность заболевания у исследуемых больных варьировала от 4 до 11 лет, с количеством обострений ХОБЛ от одного до четырех раз в год.

Сердечно-сосудистые проявления при ИБС были следующими: стабильная стенокардия II-III ФК наблюдалась у 42 больных (52,5%), фибрилляция предсердий у 29 больных (36,2%), перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе у 9 пациентов (11,3%).

Была проанализирована длительность госпитализации больных по поводу обострения ХОБЛ в группах. Длительность обострений в основной группе составила 13 (11; 13) дней, в контрольной - 15 (14; 15) дней, то есть в основной группе сроки госпитализации уменьшились на 15,4 %. Различия между группами статистически значимы (р=0,00001).

Далее был проведен анализ показателей спирометрии в исследуемых группах на фоне лечения. Анализ показал возрастание основных показателей функции внешнего дыхания в группе больных, получавших магния оротат, через 6 недель терапии. Динамика показателей спирометрии до и после лечения в группах больных представлена на рис. 1.

Основная группа

64,31* 64,94 67,28- .

60,25 __ __ ш 59,62

исходно ■ через 6 недель

1,87 51'63

I ^т '„ 50 18

I 11 I II.....II II I

ОФВ1, % ФЖЕЛ, % Индекс Тиффно, % ПОС, % МОС25, % МОС50, % МОС75,%

Контрольная группа

63,97« ы я, 66,92- 70,87 71,21

о Ь4,ЙД ' ив

I исходно » через 6 недель

61,48 3 П 51,09

149,08

|||

•>.»"■"

ЙВ1

ОФВ1,% ФЖЕЛ, % Индекс ПОС,% МОС25,% МОС50, % МОС75,%

Тиффно, %

Примечание: *-различия статистически значимы при р<0,05

Рис. 1. Динамика показателей спирометрии исходно и после 6 недель терапии в группах больных

Показатель ОФВ| в основной группе после 6 недель терапии статистически значимо увеличился с 60,25% (56,3; 67,8) до 64,31% (59,94; 70,9) от должного, а в контрольной группе наблюдалось изменение уровня ОФВ1 с 61,48% (56,25; 67,04) до 63,97% (56,92; 67,91) от должного.

Уровень ФЖЕЛ после терапии магния оротатом также повысился с 64,94% (60,6; 67,3) до 67,28% (63,26; 69,4) от должного, по сравнению с контрольной группой, где уровень ФЖЕЛ повысился с 64,83% (59,91; 70,96) до 66,92% (60,17; 71,56) от должного.

Индекс Тиффно (ОФВ|/ФЖЕЛ) через 6 недель терапии в основной группе статистически значимо повысился с 59,62% (56,78; 62,6) до 63,21% (59,6; 65,96). В контрольной группе зафиксировано незначительное повышение индекса Тиффно (ОФВ,/ФЖЕЛ) - с 70,87% (62,2; 75,95) до 71,21% (63,1; 76,89). Анализ изменения таких показателей, как ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, свидетельствует о незначительном их повышении и в основной, и контрольной группе (р>0,05).

При анализе эхокардиографических показателей, отмечена тенденция к увеличению сократительной функции миокарда, что проявлялось в статистически значимом (р<0,05) увеличении фракции выброса левого желудочка, а также отмечается статистически значимая динамика в изменении показателей систолического давления в легочной артерии в основной группе.

Сравнительная оценка проведенного теста с 6-минутной ходьбой (ТШМХ) в группах больных для выяснения изменений толерантности к физической нагрузке в процессе лечения, показала, что у пациентов обеих групп достоверно увеличилась толерантность к физической нагрузке: в основной группе на 15%, в контрольной группе - на 3,4% (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателя ТШМХ, ЭХО-КГ исходно и после б недель терапии

Наименование показателя основная группа п=41 контрольная группа п=39 Р*

Исходно После 6 недель терапии Исходно После 6 недель терапии

ФВ ЛЖ,% 48 (44;52) 50 (45;63) 49 (48;51) 49 (48;50) 0,982

СДЛА, мм.рт.ст. 24 (20;26) 20 (18;22) 19 (18;21) 20 (19;22) 0,92

ТШМХ, м 336 (318;359) 387 (367;396) 351 (339;373) 363+ (347;383) 0,0005

Примечание: *- различия статистически значимы при р<0,05

Кашель по ВАШ у больных основной группы через 6 недель лечения уменьшился (р=0,0003) с 7 (6; 8) до 5 (5; 6) баллов. В контрольной группе больных кашель по ВАШ практически остался на прежнем уровне - 8 (6; 8) до лечения, 7 (6; 7) баллов после лечения (рис. 2).

Одышка по Borg у больных основной группы через 6 недель лечения уменьшилась (р=0,008) с 8 (6; 8) до 5 (5; 6) баллов. В контрольной группе больных одышка по Borg уменьшилась с 8 (8; 8) до 7 (6; 7) баллов (рис. 3).

Примечание: *- различия статистически значимы при сравнении данных после лечения р<0,05

Рис. 2. Изменение уровня кашля по ВАШ в группах.

исходно

■ основная группа

после б недель терапии □ контрольная группа

Примечание: *- различия статистически значимы при сравнении данных после лечения р<0,05

Рис. 3. Изменение одышки по Borg в группах. При оценке уровня цитокинов в сыворотке крови обнаружено достоверное изменение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-8 и а-ФНО) у всех пациентов с ХОБЛ и ХСН в обеих группах (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка показателей цитокинового профиля исходно и

Наименование показателя Основная группа п=41 Контрольная группа п=39 Р*

Исходно После 6 недель терапии Исходно После 6 недель терапии

IL-8, пг/мл 8,9(7,5;9,3) 5,8 (5,3:6,5) 9,5(8,9:9,9) 9,1*(8,9;9,9) 0,03

ФНО- а, пг/мл 14,1 С13,2;16,3) 10,5 (9,8:11,1) 14,2 (ПАИ,6) 11,6* (Ю,4;14,1) 0,0001

Примечание: *- различия статистически значимы при р<0,05

В основной группе после лечения уровень цитокинов снизился значительнее по сравнению с контрольной группой (а-ФНО на 25,5% в основной, на 18,3% - в контрольной; ИЛ-8 на 34,8% в основной группе, 4,2% - в контрольной).

Анализ содержания уровня магния в сыворотке крови до и после лечения в группах больных показал, что после терапии магния оротатом уровень М§2* статистически значимо увеличился в основной группе с 0,6 (0,59; 0,62) до 0,88 (0,83; 0,92) ммоль/л по сравнению с контрольной группой - с 0,61 (0,59; 0,62) до 0,66 (0,64; 0,68) ммоль/л. Количественное содержание уровня магния в сыворотке крови до и после лечения в группах больных представлен на рис. 4.

0,88'

0,8 - 0,6 0,61 А 0'6\

............Мо 4-----------------------------------------------------1--------------------—.....-...............-.....

исходно после 6 недель терапии

■ основная группа П контрольная группа

Примечание: *- различия статистически значимы при сравнении данных после лечения р<0,05

Рис. 4. Содержание уровня 1 в основной и контрольной группе исходно и после 6 недель терапии.

Исследование мозговогб натрийуретического пептида в основной группе показало увеличение его содержания в 4 раза до 361 (342; 375) пг/мл и его снижение через 6 недель терапии магния оротатом на 9,4% до 339 (325; 350) пг/мл. В контрольной группе уровень НУП практически не изменился, его снижение составило 5 пг/мл (рис. 5).

Снижение уровня НУП в основной группе свидетельствует о снижении нейрогуморальной активации, которая лежит в основе прогрессирования ХСН, развитии интерстициального и периваскулярного фиброза и ремоделирования у больных с ХСН.

исходно после 6 недель терапии __________ ■ основная группа □контрольная группа__________

Примечание: *- различия статистически значимы при сравнении данных после лечения р<0,05

Рис. 5. Динамика мозгового натрийуретического пептида у больных ХОБЛ в сочетании с ХСН в процессе лечения в группах наблюдения.

Для оценки качества жизни у больных ХОБЛ с ХСН применялся специализированный «Респираторный опросник больницы Святого Георгия». Результаты динамического изучения показателей качества жизни в сравнительном аспекте показаны на рис. 6.

80 60 40 20 0

Примечание: *- различия статистически значимы при сравнении данных в группах после лечения (р<0,05)

Рис. 6. Динамика показателей качества жизни у больных ХОБЛ и ХСН в процессе лечения.

Исходные показатели качества жизни в основной группе были следующими: симптомы - 73 (71; 77) балла, активность - 53 (49; 55) балла, влияние - 42 (38; 46) балла, сумма - 49 (46; 54) балла. После лечения магния оротатом произошли статистически значимые изменения (р=0,001) следующих блоков: уменьшение баллов домена симптомы до 70 (67; 73), активность до 49 (46; 51), влияние до 38 (35; 42), сумма до 47 (43; 51).

Симптомы, баллы Активность, баллы Влияние, баллы Сумма, баллы

■ основная группа исходно □ основная группа через 6 недель терапии

■ контрольная исходно □ контрольная после 6 недель терапии

В контрольной группе на фоне стандартной терапии наблюдалось статистически значимое увеличение баллов по всем доменам. В домене симптомы наблюдалось увеличение баллов с 76 (73; 79) до 77 (75; 81) баллов, баллы домена активность повысились с 53 (50; 56) до 56 (53; 58), домен влияние увеличился с 41 (38; 45) до 44 (41; 47) и сумма увеличилась с 50 (47; 54) до 54 (49; 57). Анализ данных опросника показал, что у больных с ХОБЛ, ХСН и гипомагиемией существенно ограничена жизненная активность, снижена толерантность к физической нагрузке, затруднено выполнение повседневной работы, что выражается в снижении качества жизни.

Оценку отдаленных результатов проводили через год наблюдения с учетом следующих критериев: частота обострений ХОБЛ, потребность в бронхолитиках, TLUMX, оценка одышки по Borg и кашля по ВАШ.

Динамика количества обострений в основной группе представлена на рис. 7, из данных которого наглядно видна тенденция снижения количества обострений на фоне снижения потребности в бронхолитиках, медиана которой исходно составила 4 (4; 5), через 12 месяцев 2 (1; 3) раза в сутки. У 17% больных через 12 месяцев наблюдения потребность в бронхолитиках составила 4 раза в сутки, также у 17% - 3 раза, у 29,4% - 2 раза, у 36,6% - один раз.

Я 4 S 3 Е 2 • i 1 5 л Количество обострений в основной группе

0<Ч

ТЗ-0-0-С><><>0<>К><><>0<><><><><1^ <х>

11111и1111\1111111111111111111111111и1

SC 12345678 9 1011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041 . порядковый номер пациента до лечения * после лечения * 4

Потребность в бронхолитиках в основной группе

> ♦

123456789 10111213141516171819 2021222324252627 2829 303132335435 3637 38394041 —♦—потребность в бронхолитика до лечения -«-после лечения порядковый номер пациента

Рис. 7. Динамика количества обострений и потребности в бронхолитиках в основной группе на фоне проводимой терапии через 12 месяцев.

Количество обострений заболевания через 12 месяцев в основной группе до лечения составляло 2 (2; 3) раза. После лечения количество обострений статистически значимо снизилось (р=0,00001), на 70,7%, у 12 человек зафиксировано 1 обострение, у 29 больных - ни одного, медиана равна 0 (0; 1).

Графики изменения количества обострений в контрольной группе представлены на рис. 8, из данных которого наглядно видно, что количество обострений в контрольной группе до лечения варьировалось от двух до трех, а после лечения количество обострений снизилось до 1-2 раз на фоне потребности в бронхолитиках, медиана которой исходно составляла 4 (4; 5), через 12 месяцев наблюдения 4 (3; 5) раза в сутки. У одного больного контрольной группы через 12 месяцев наблюдения потребность в бронхолитиках составила 7 раз в сутки, у 4 больных - 6 раз, у 7 человек - 5 раз, у 10 человек - 4 раза, у 11 - 3 раза в сутки, у 5 больных - 2 раза, у одного больного - один раз в сутки.

Количество обострений в контрольной группе

13 о £2 ш оосим^-

****** \

X 1 9 Л \

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 ___ ._ порядковый номер пациента —о— до лечения <=^=> после лечения

-1 а о ь Потребность в бронхолитиках в контрольной группе

оЪ------- --□□ □□□ ЦП □ □ СЦ-

И «2

123456789 1011121314151617181920212223242526272829 30313233343536373839 порядковый номер пациента -»—потребность в бронхолитика до лечения ~Ш -после лечения

Рис 8. Динамика количества обострений и потребности в бронхолитиках в контрольной группе на фоне проводимой терапии через 12 месяцев.

Количество обострений заболевания через 12 месяцев в контрольной группе до лечения составляло 2 (2; 3). После лечения количество обострений статистически значимо снизилось (р=0,00001), у 20 человек зафиксировано два обострения, у 18 больных - одно, и лишь у одного больного обострения не было вообще, то есть медиана признака изменилась с 2 (2; 3) до 2 (1; 2). Как уже было показано выше, количество обострений заболевания через год наблюдения снизилось и в основной, и контрольной группах. Однако в основной группе доля пациентов, у которых вообще не было обострений после лечения составила 70,7% (29 человек). В контрольной группе только у одного больного из 39 (2,6%) не было обострений в течение года.

Кашель по ВАШ у больных основной группы через 12 месяцев лечения сохранялся на более низком уровне по сравнению с исходными значениями с 6 (7; 8) до 5 (6; 7) баллов. В контрольной группе кашель по ВАШ остался на прежнем уровне 7 (8; 8) баллов. Одышка по Borg в группах наблюдения оставалась на более низком уровне по сравнению с исходными показателями с 6 (7; 8) до 5 (6; 7) баллов в основной группе и 8 (8; 8) до 7 (8; 8) баллов в контрольной группе.

Для оценки толерантности к физической нагрузке был проведен тест с 6-минутной ходьбой через 12 месяцев наблюдения. В результате исследования было выявлено, что у пациентов основной группы увеличилась толерантность к физической нагрузке на 8,4% по сравнению с исходными показателями, в контрольной группе толерантность к физической нагрузке снизилась на 6,1%.

Полученные результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты ТШMX в группах исследования через 12 месяцев наблюдения

Показатель Основная группа (п=41) Контрольная группа (п=39)

ТШМХ, м Исходно Через 12 месяцев Исходно Через 12 месяцев

336 (318; 359) 363 (345; 379) 351 (339; 373) 342+ (318; 363)

ВЫВОДЫ

1. Гипомагниемия встречается у 43,4% больных ХОБЛ II в стадии обострения и ХСН II А, из них у 56,3% мужчин и у 43,7% женщин.

2. Включение магния оротата в комплексную терапию пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких и хронической сердечной недостаточностью и гипомагниемией снижает длительность обострения ХОБЛ на 15,4%.

3. Отмечено увеличение уровня маркеров системного воспаления у больных ХОБЛ в стадии обострения и ХСН, а именно увеличение фактора некроза опухоли на 17,1%.

4. Выявлено увеличение уровня мозгового натрийуретического пептида в 4 раза у больных ХОБЛ в фазе обострения и ХСН, и его снижение на 9,4% при включении магния оротата дополнительно к стандартной терапии.

5.Магния оротат в дополнение к комплексной терапии пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких и хронической сердечной недостаточностью и гипомагниемией способствует снижению выраженности клинической симптоматики, достоверно увеличивает спирометрические показатели (ОФВ|, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ) и снижает системное давление в легочной артерии.

6. Добавление магния оротата к комплексному лечению больных хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью и гипомагниемией позволяет повысить эффективность традиционного лечения, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное исследование и полученные результаты позволяют рекомендовать использовать магния оротат дополнительно к стандартной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, с уровнем магния в сыворотке крови менее 0,7 ммоль/л и наличием клинических проявлений гипомагниемии.

2. Магния оротат может применяться у пациентов хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью и гипомагниемией для достижения положительного эффекта на клиническое течение взаимоотягощающих заболеваний.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список статей, опубликованных в мсурналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Провоторов В.М. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких с хронической сердечной недостаточностью / В.М. Провоторов, Т.В. Коточигова // Врач-аспирант. - 2011. - № 5.1 (48). - С. 237240.

2. Провоторов В.М. Определение хронической сердечной недостаточности по формуле Базетта на электрокардиограмме / В.М. Провоторов, Т.В. Коточигова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т. 11, № 2. - С. 411-413.

3. Провоторов В.М. Особенности цитокинового баланса при хронической обструктивной болезни легких / В.М. Провоторов, Т.В. Коточигова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т. 12, № З.-С. 700-703.

4. Провоторов В.М. Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью с применением препарата Магнерот / В.М. Провоторов, Т.В. Коточигова // Врач-аспирант. - 2014. - № 1.2 (62). - С. 344348.

5. Провоторов В. М. Клиническая эффективность препарата Магнерот у больных хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью / В.М. Провоторов, Т.В. Коточигова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т.13, №1. - С. 98101.

Список работ, опубликованных в других изданиях

6. Провоторов В.М. Фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких и хронической сердечной недостаточности / В.М. Провоторов, Т.В. Коточигова // Молодой ученый. - 2011. - Т.2, №6(29). - С. 187 - 190.

7. Коточигова Т.В. Роль препаратов магния в лечении бронхообструктивных заболеваний / Т.В. Коточигова, В.М Провоторов // Общество, современная наука и образование: проблемы и перспективы : сб. науч. тр. междунар. науч.-практ. конф. - Тамбов, 2012. - № 4. - С. 69-71.

8. Коточигова T.B. Назначение препаратов магния в лечении пациентов с ХОБЛ и ХСН / Т.В. Коточигова, В.М. Провоторов // Человек и лекарство : сб. материалов 20 Рос. нац. конгресса. - Москва, 2013. - С. 84.

9. Коточигова Т.В. Влияние магнийсодержащих препаратов на цитокиновый профиль у больных хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких / Т.В. Коточигова, В.М. Провоторов, И.В. Гречушкина // Сборник материалов Московского международного форума кардиологов. - Москва, 2013. - С. 93.

10. Коточигова Т.В. Оценка газового состава крови у больных хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких на фоне лечения с применением препаратов магния / Т.В. Коточигова, В.М. Провоторов, И.В Гречушкина // Неинфекционные заболевания и здоровье населения России : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Москва, 2013. - С. 64.

11. Провоторов В.М. Лечение хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких с применением препаратов магния / В.М. Провоторов, Т.В. Коточигова // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2013. - № 4 (66). - С. 39-42.

12. Коточигова Т.В. Клиническая эффективность препаратов магния у больных хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью / Т.В. Коточигова, В.М. Провоторов // Материалы III Московского международного форума кардиологов и терапевтов. - Москва, 2014.-С. 62.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально - аналоговая шкала ЖЕЛ - жизненная ёмкость легких ИБС - ишемическая болезнь сердца ИЛ - интерлейкины

МОС 25-75 - максимальный объём скорости на уровне 25-75% ЖЕЛ

НУП - натрийуретический пептид

ОФВ) - объём форсированного выдоха за 1 секунду

ПОС - пиковая объемная скорость

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

ТШМХ - тест с 6-минутной ходьбой

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФНО - фактор некроза опухоли

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭХОКГ - эхокардиография

Подписано в печать 02.12.2014г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2981. Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

' 5 - - 4 î 4 2

2012477018

2012477018