Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение 2D и 3D трансвагинальной эхографии, цветного допплеровского исследования в комплексной диагностике патологии эндометрия у женщин в постменопаузе

На правах рукописи

КРЫЖАНОВСКАЯ Ольга Васильевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ 20 И Зй ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ЭХОГРАФИИ,

ЦВЕТНОГО ДОППЛЕРОВСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.00.01 Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2009

2 3 кюл 2009

003474809

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Александр Ильгизирович Давыдов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Олег Радомирович Баев

доктор медицинских наук,

профессор Амирхан Михайлович Торчинов

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « г/ ХУ^ЙЮОЭ г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава

(119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2) С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава

(117998, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49) Автореферат разослан «._£_ » и-К-1-Ц 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы проблема менопаузы (постменопаузы) приобретает особую актуальность, главным образом, благодаря увеличению продолжительности жизни женщин. В современном мире средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляет 78,3 года, а средний возраст наступления менопаузы - 51,2 лет (Kaplan H.S., Robson A.J., 2009). Соответственно, 1/3 своей жизни женщина проводит в постменопаузальном периоде.

Изменения, формирующиеся в постменопаузальном периоде, повышают риск развития ряда патологических состояний, являющихся следствием как дефицита эстрогенов (климактерический синдром, дистрофические заболевания нижних отделов мочеполовой системы, системный остеопороз, атеро-склеротические изменения сердечно-сосудистой системы), так и повышенной продукции половых гормонов (гиперпластические процессы и опухоли гормонозависимых органов) (Айламазян Э.К., 2007; Сидорова И.С. и др., 2002; Стрижаков А.Н. и др., 2009; Торчинов A.M. и др., 2007; Bolland M.J. et al., 2008; Fenton

A. et Panay N.. 2008).

Гиперпластические процессы эндометрия, как возможная основа для развития злокачественной неоплазии слизистой тела матки, представляют одну из наиболее важных проблем пост-менопаузального периода (Адамян Л.В. и др., 2009; Бреусенко

B.Г. и др., 2008; Манухин И.Б. и др., 2006). В литературе данная проблема широко обсуждалась. При этом акцентировалось, что ключевую роль в профилактике рака эндометрия играет совершенствование методов ранней диагностики патологической трансформации слизистой тела матки (Давыдов А.И. и др., 2006; Макаров О.В., Сергеев П.В., 2006; Пашков В.М., 2004; Costa Hde L, Costa L.O., 2008).

Безусловно, решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение его полного соскоба, позволяющее определить характер мор-фоструктурных изменений в слизистой. Тем не менее, нередко

возникает необходимость в доклинической диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия с использованием относительно простых и неинвазивных методик. Бесспорный приоритет среди последних принадлежит трансвагинальному ультразвуковому сканированию (Бахтияров К.Р., 2006; ГусА.И., 1998; Давыдов А.И. и др., 2004; Пашков В.М., 2005; Стрижаков ' А.Н. и др., 2009; Lane B.F. et al., 2009; Ma S.K. et al„ 2008; Ñutís M. et al., 2008). Однако изолированное применение ультрасо-нографии не способно решить проблему профилактики рака эндометрия в постменопаузе. Более того, нередко результаты ультразвукового исследования являются показанием для неоправданного и небезопасного внутриматочного вмешательства (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. 2006). Поэтому возникает необходимость в создании комплексного решения указанной проблемы.

Целью настоящего исследования явилась разработка системы комплексной диагностики состояния эндометрия в постменопаузе с учетом ее продолжительности и особенностей соматического и гинекологического статусов женщины, основанной на применении высокоинформативных неинвазивных методов: 2D и 3D трансвагинальной эхографии, цветного допплеровского картирования кровотока в артериях, питающих матку, в том числе чувствительного энергетического допплера, а также определении опухолевых сывороточных маркеров (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 72-4).

В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи:

1) провести анализ клинической характеристики пациенток в постменопаузе в зависимости от ее длительности и типа мор-фоструктурных изменений в слизистой тела матки;

2) оценить вариации маточного эха у женщин в постменопаузе с неизмененным эндометрием и разработать количественные критерии переднезаднего размера срединной структуры матки в зависимости от продолжительности менопаузального периода;

3) с помощью цветной допплерометрии оценить состояние маточного кровотока в артериях, питающих матку и непосредс-

твенно неизмененный эндометрий;

4) обосновать целесообразность и этапность комплексного обследования матки и яичников при подозрении на патологию эндометрия с использованием 20 и Зй трансвагинальной эхографии, а также уточнить прогностическую ценность ультразвукового сканирования в обнаружении патологической трансформации слизистой тела матки;

5) установить клиническое значение цветного допплеровско-го картирования кровотока в артериях, питающих матку и непосредственно эндометрий в дифференциальной диагностике патологической трансформации эндометрия;

6) изучить прогностическую ценность тестирования опухолевых сывороточных маркеров в комплексе диагностики патологической трансформации эндометрия.

Научная новизна. Впервые с методологических позиций обоснована система обследования пациенток в постменопаузе, основанная на комплексном применении современных неинформативных методов диагностики - 20 и 3"0 трансвагинальной эхографии, цветного допплеровского картирования кровотока в артериях, питающих матку, в том числе чувствительного энергетического допплера, а также определении опухолевых сывороточных маркеров, наиболее чувствительных для злокачественной трансформации слизистой тела матки (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 72-4).

Аргументированы подходы к ультразвуковой диагностике патологии эндометрия с использованием 20 и 30 методов. С критических позиций рассмотрены возможности и ограничения каждого из методов, доказана целесообразность их комплексного применения с соблюдением определенной последовательности. Установлено клиническое значение цветного допплеровского картирования кровотока в артериях, питающих матку и непосредственно эндометрий в дифференциальной диагностике патологической трансформации эндометрия. Обоснована роль энергетического допплера как высокочувствительного метода оценки кровотока при подозрении на рак эндометрия.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволили разработать и внедрить в клиническую практику сис-

тему обследования пациенток в постменопаузе, направленную на профилактику патологической трансформации эндометрия, включая рак слизистой тела матки. Выполнена оценка вариаций маточного эха у женщин в постменопаузе с неизмененным эндометрием, на основании которой разработаны количественные критерии переднезаднего размера срединной структуры матки в зависимости от продолжительности менопаузального периода. Это, несомненно, позволит уменьшить число неоправданных внутриматочных вмешательств. Выделены прогностические ультразвуковые критерии различных патологических состояний эндометрия. Показана целесообразность комплексного обследования срединного маточного эха (20 и 30 методы) при подозрении на патологию эндометрия. Установлены количественные показатели кровотока в артериях, питающих матку и непосредственно эндометрий, специфичные для рака слизистой тела матки. Определена прогностическая ценность тестирования опухолевых сывороточных маркеров в качестве важного звена комплексной диагностики патологической трансформации эндометрия.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При подозрении на патологическую трансформацию эндометрия у женщин в постменопаузе комплексное дооперационное обследование должно включать трансвагинальную эхографию в режимах 20 и 30 сканированиях, цветное допплеровское картирование кровотока в маточных и базальных артериях, при необходимости включая высокочувствительный энергетический допплер, тестирование определении опухолевых сывороточных маркеров, наиболее чувствительных для рака слизистой тела матки (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 72-4).

2. При нормальных показателях ПЗР М-эха у женщин в постменопаузе вычисление объема эндометрия не несет новой информации. При этом не выявлено достоверных различий в информативности 20 и 30 методов трансвагинальной эхографии. Учитывая невозможность точного определения ПЗР М-эха с помощью трехмерной реконструкции эхограмм, 20 режим

выглядит предпочтительней для проведения скрининговых исследований.

3. В норме переднезадний размер срединного маточного эха у женщин в постменопаузе отличается широким диапазоном и зависит, главным образом, от продолжительности менопау-зального периода. Поэтому изолированно этот показатель не является решающим критерием для определения показаний к внутриматочному вмешательству.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы гинекологических отделений ГКБ №7 г. Москвы. Материалы диссертации используются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов ММА имени И.М. Сеченова.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на научной конференции «Технологии 21 века в гинекологии (Москва, 2009). Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова (2009).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациенток, описания методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 201 источника, из которых 56 отечественных и 145 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика и методы обследования

больных

В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений за 120 пациентками в возрасте от 49 до 78 лет,

обратившимися с жалобами на бели, кровянистые выделения из половых путей, боли в нижних отделах живота, а также для уточнения диагноза или планового обследования.

Средний возраст обследованных составил 57,15+2,36 лет. Все пациентки находились в постменопаузальном периоде, при этом длительность постменопаузы варьировала от 12 месяцев до 28 лет.

Среди обследованных пациенток выделены две группы женщин. Первую (основную) группу составили 80 женщин, у которых про- и/или ретроспективно диагностирована патологическая трансформация эндометрия. Во вторую группу (контрольную) включены 40 женщин, у которых патологии эндометрия не выявлено. По среднему возрасту обе группы достоверно не отличались.

К моменту у обследования у всех женщин имела место сопутствующая экстрагенитальная патология. Вполне закономерно, что среди экстрагенитальных заболеваний у пациенток постменопаузального периода преобладали различные эн-докринопатии (сахарный диабет, ожирение) - 100,0%, а также заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, нейро-цир-куляторная дистония) -114 (95,1 %). В тоже время, у большинства обследованных (65,0%) в анамнезе отмечено сочетание двух и более перенесенных экстрагенитальных заболевания.

Изучение характера телосложения, произведенное с учетом индекса массы тела, обнаружило, что 116 (96,7%) женщин имели избыточную массу тела. Причем в основной группе пациенток избыточная масса тела диагностирована у 76 из 80 женщин (95,0%), а в контрольной группе - у 100%. То есть, как ожирение фактор риска патологии эндометрия не получил подтверждения в наших исследованиях. Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные процессы матки и/или ее придатков (88,0%). При этом хронический сальпингоофорит диагностирован ранее у 46,8% больных, эндометриты, возникшие после родов и абортов - у 41,2% пациенток. Ранее диагноз дисфункциональные маточные кровотечения выставлялся 92 (76,7%) женщинам.

Длительность основного заболевания в первой группе женщин (патология эндометрия) варьировала от нескольких месяцев до 7 лет, составив в среднем 3,24+1,48 лет. Его клиническими проявлениями были бели (20,0%), маточные кровотечения (60,0%), боли внизу живота (36,7%). Длительность эпизодов маточных кровотечений варьировала от нескольких дней до 4 месяцев.

В ходе гинекологического исследования выявлены колебания размеров матки от уменьшенных в соответствие с длительностью менопаузы до 5-6 недельной беременности.

У пациенток основной группы во всех наблюдениях выполнено гистологическое исследование эндометрия (его полный соскоб, резецированные фрагменты эндометрия, удаленная матка) в ходе которого диагностированы следующие состояния:

- железистые и железисто-фиброзные полипы эндометрия

- 22 наблюдения;

- аденоматозные полипы эндометрия - 10 наблюдений;

- железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия

- 24 наблюдения;

- атипическая гиперплазия эндометрия - 18 наблюдений;

- рак эндометрия - 16 наблюдений.

Необходимо уточнить, что у 10 пациенток полипы эндометрия диагностированы на фоне железистой гиперплазии.

В последующем больным основной группы выполнена гис-терорезектоскопия (32) либо тотальная гистерэктомия (38); 10 женщинам назначена медикаментозная (гормональная) терапия прогестагенами.

У16 из 40 женщин контрольной группы (40%) по независящим от нас причинам произведено диагностическое выскабливание слизистых матки; при гистологическом исследовании соскобов у 8 женщин диагностирован атрофичный эндометрий и у 8 -соскоб из полости матки оказался неинформативным (крайне скудным).

Комплекс диагностических и лечебных мероприятий составили: 1) детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной

функций; 2) трансвагинальное ультразвуковое сканирование с применением 2D и 3D методик; 3) двухмерная и трехмерная , эхография в режиме цветного и энергетического допплера; 4) гистологическое исследование соскобов или макропрепаратов, удаленных во время операций (соскобы и фрагменты эндометрия, полученные при выскабливании слизистой или гистероре-зектоскопии, удаленная матка), 5) исследование опухолевых сывороточных маркеров.

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппарата «Nemio» SSA-550A фирмы «Toshiba» (Япония), обеспечивающего трехмерную реконструкцию изображения, и снабженного трансвагинальным преобразователем с частотой -акустических колебаний 5-8 МГц.

С помощью ультразвуков ой допплерометрии оценивали качественные характеристики кривых скоростей кровотока в артериях, питающих матку (принимая во внимание, что вследствие сравнительно малого диаметра этих сосудов вне беременности, установление объемных параметров кровотока представляет определенные трудности и не имеет практического значения). У пациенток, находившихся под нашим наблюдением, изучали кровообращение в маточных артериях, их яичниковых ветвях и базальных артериях.

Для количественной интерпретации спектральных кривых скоростей кровотока использовали индекс резистентности, пульсационный индекс и максимальную систолическую скорость кровотока.

Цветную допплеровскую визуализацию применяли путем наслоения цветовых карт на имеющийся В-режим. Применяли два варианта цветного дисплея - полноэкранную информацию в реальном масштабе времени на фоне имеющегося В-изобра-жения и комбинацию цветного допплеровского картирования и В-режима со спектральным анализом.

Морфологическое исследование соскобов эндометрия, полученных в ходе диагностического выскабливания слизистой полости матки, а также макропрепаратов, удаленных во время гистерорезектоскопии, производили по методике Р.Д. Лилли (1969). В дальнейшем, исследуемый материал заливали в

Таблица 1

Величины переднезаднего размера (ПЗР) маточного эха у пациенток контрольной группы в зависимости от длительности менопаузы

Длительность менопаузы, лет Величина ПЗР, мм Вариации ПЗР, мм

1 8,92+2,7 8-11

2 8,56+2,2 7-10

3 8,23+2,6 6-10

4 7,1 + 1,4 5-9

5 6,2+1,9 3-8

6 4,8+1,2 3-6

7 4,3+1,4 3-5

8 3,2+0,8 2-4

9 3,0+0,2 2-4

10 2,5+0,12 1-3

свыше 15 1,3+0,2 1-2*

* у части больных в постменопаузе свыше 15 лет отражение от эндометрия не определялось

парафин и срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью базы данных "Медстат", разработанной НИИ ВТ. С целью объективной оценки полученные результаты обработаны методом вариационной статистики Фишер-Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По мнению многих исследователей (Гус А.И. и др., 1996; Медведев М.В. и др., 1996; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1999; Стрижаков А.Н. и др., 2008; Granberg S. et al., 1991; Prompeler

H.J. et al., 1994), оценка численных показателей ПЗР М-эха имеет высокую прогностическую значимость в качестве маркера патологии эндометрия. В то же время, нередко в публикациях по данной проблеме приводятся некие «пороговые» значения „ без учета длительности менопаузы. Однако, известно, что при длительности менопаузы до 5-6 лет сохраняется переходный эндометрий.

Нами выполнен количественный анализ величин переднезад-него размера маточного эха у пациенток контрольной группы в зависимости от длительности постменопаузы (табл. 1 ).

В соответствии с таблицей 1, до 7 лет менопаузы переднеза-дний размер маточного эха в норме может достигать 5 мм, и так называемая «пороговая» зона в 5 мм оправдана для женщин с продолжительностью постменопаузы 8 лет и более. Свыше 1 10 лет постменопаузы отражение от эндометрия представлено тонкой гипоэхогенной полоской толщиной не более 2-3 мм, а свыше 15 лет - 1-2 мм.

Согласно результатам многочисленных исследований (Вороной C.B., 2006; Давыдов А.И. и др., 2007; Подзолкова Н.М. и др., 2009; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2006), наиболее важным преимуществом 3D эхографии является возможность точного определения объема, даже у геометрически неправильных структур. Применение трехмерной эхографии у пациенток контрольной группы показало, что принципиальной новой информации о состоянии миометрия и эндометрия в сравнении с данными двухмерного режима не было получено. Напротив, пришлось столкнуться с такой проблемой как ограничение объема сканирования, когда матка не может быть выведена на экран монитора за один сеанс сканирования и возникает необходимость в двух и более исследованиях. Это существенно затруднило оценку топографо-анатомических взаимоотношений между органами малого таза. Также не было возможности произвести измерение толщины (ПЗР) срединного маточного эха в режиме 3D трансвагинальной эхографии. Наряду с этим, применение автоматизированной VOCAL-программы трехмерного ультразвукового сканера позволило достаточно быстро и надежно определить объем срединной структуры матки.

Анализ результатов импульсной допплерометрии, а также ЦДК в контрольной группе показал, что кровоток в маточных и базальных артериях регистрируется во всех наблюдениях независимо от длительности менопаузы. Однако замечено, что по мере удаления от основных сосудов, питающих матку (т.е. по направлению к эндометрию) отмечается тенденция к уменьшению отражательной способности сосудов. И, наконец, внутриэндометриального кровотока мы не зарегистрировали ни в одном наблюдении среди пациенток контрольной группы независимо от используемого фильтра (появление единичных непостоянных сигналов интерпретировали как артефакты). Данное обстоятельство обусловлено, по-видимому, малыми размерами сосудов, как неизмененного эндометрия, так и непосредственно прилегающих к нему ветвей.

Учитывая результаты ультразвукового исследования у женщин контрольной группы, а также данные литературы (Демидов В.Н. и др., 2000; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2001; Лебедев В.А. и Пашков В.М., 2007), особое внимание уделяли качественной и количественной оценке срединного М-эха. В ходе анализа эхограмм использовали ультразвуковые признаки, разработанные А.Н.Стрижаковым и А.И.Давыдовым (1994-2006).

Как показали результаты исследования в контрольной группе, в норме величины ПЗР М-эха варьируют в зависимости от продолжительности постменопаузы и для каждого периода имеется как свой разброс, так и свои «пороговые» значения. Безусловно, при установлении акустической картины патологии эндометрия мы руководствовались разработанными нами нормативными данными.

В ходе проспективного трансвагинального ультразвукового сканирования патологическая трансформация эндометрия обнаружена у 76 из 80 пациенток основной группы (95,0%): в 42 наблюдениях диагностирована гиперплазия эндометрия, в 30 - полипы эндометрия (в 8 наблюдениях в сочетании с гиперплазией эндометрия), в 12 - обнаружены эхографические критерии рака слизистой тела матки.

В наших исследованиях ультразвуковая диагностика гиперплазии эндометрия основывалась на выявлении в зоне

расположения срединного маточного эха овальной формы образования, увеличенного в переднезаднем направлении, с однородной структурой и повышенной акустической плотностью или выявлении ровных утолщенных контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, которые ограничивали гомогенную зону с меньшим волновым импедансом. Подобная ультразвуковая картина гиперплазии эндометрия ранее описана в серии исследований А.Н.Стрижакова и А.И.Давыдова (19942006) как тип 1 и тип 2. В наших исследованиях преобладала ультразвуковая картина гиперплазии эндометрия по типу 1. Если в целом описанные выше признаки наблюдали у 39 из 42 (92,8%) пациенток с гистологически верифицированным диагнозом, то среди них удельная частота первого типа составила 85,7% (36 из 42).

У 2 (4,7%) пациенток с морфологически подтвержденной гиперплазией эндометрия эхографическая картина срединного маточного эха не отличалась от нормативной для срока постменопаузы (ретроспективно-базальная гиперплазия); в 1 наблюдении гиперплазия эндометрия была лишь заподозрена (имело место сочетание гиперплазии эндометрия с полипами слизистой). Каких либо специфических акустических критериев для атипической гиперплазии нами не обнаружено.

Ведущим эхографическим критерием полипов эндометрия считали обнаружение внутри расширенной полости матки образования округлой или овальной формы с повышенным волновым импедансом.

Следует отметить, что нами не ставилась задача с помощью эхографии установить морфотип полипов или гиперплазии слизистой тела матки. Во-первых, как свидетельствуют результаты многочисленных исследований поданной проблеме (Бахтияров K.P., 2006; Пашков В.М., 2004; Пашков В.М. и Лебедев В.А., 2006; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2008), это не имеет практического значения, поскольку фактором, определяющим окончательную тактику дальнейшего лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии, является только гистологическое исследование полного соскоба слизистой тела матки. Во-вторых, данные литературы (Казарян Л.С., 2002; Панкратов В.В.,

2001; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2006; 2008) и результаты собственных исследований убеждают, что разрешающая способность даже ультрасовременных диагностических сканеров не позволяет с высокой степенью точности идентифицировать кистозное расширение желез эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия) или нарушение их нормального расположения, размеров и формы (аденоматоз, атипия). Точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики гиперплазии эндометрия в наших исследованиях составила 92,8%, полипов эндометрия - 93,7%.

До настоящего времени остается спорным вопрос о возможности и целесообразности ультразвуковой диагностики рака эндометрия. Существуют полярные точки зрения, как сторонников этой концепции, так и ее оппонентов. В наших исследованиях 12 пациенток основной группы было высказано предположение о наличии рака эндометрия. Основанием для этого явилось обнаружение так называемых сложных изображений маточного эха. Нами зарегистрированы такие признаки, как неровность контуров эндометрия, появление в зоне расположения М-эха образования с неоднородной структурой и без четких границ, распространение патологического процесса за пределы миомет-рия. В тоже время у 4 из 16 (25,0%) больных с гистологически верифицированным раком эндометрия (внутриэпителиальная аденокарцинома) удалось идентифицировать только утолщение маточного эха.

Необходимо отметить, что во всех наблюдениях рака эндометрия в наших исследованиях у пациенток в менопаузе отмечены маточные кровотечения. Появление такого симптома, как известно, служит абсолютным показанием для диагностического выскабливания эндометрия с целью изучения его морфологической структуры. Следовательно, в подобных наблюдениях применение ультразвукового сканирования не имеет практического значения.

Нами проведен сравнительный анализ информативности 30 и 20 методов ультразвукового сканирования в диагностике патологической трансформации эндометрия. Результаты исследования показали, что у больных с патологией эндометрия

достоверность ультразвуковой диагностики гиперплазии эндометрия и рака эндометрия зависела как от вида выявляемой патологии, так и от метода сканирования. Использование трехмерной реконструкции способствовало получению более четкого изображения срединного М-эха только в одной плоскости сканирования. У больных с гиперплазией эндометрия при эхолокации в трехмерном режиме определялся утолщенный эндометрий с ровными контурами, ограничивающими гомогенную зону средней эхоплотности. В 7 (4,54%) наблюдениях асимметрия толщины эндометрия передней и задней стенок полости матки позволила диагностировать очаговую гиперплазию эндометрия. Однако отсутствие возможности провести измерение толщины срединного маточного эха в 3D режиме снижает диагностическую ценность метода.

В то же время, многоплоскостной анализ трехмерных эхог-рамм позволяет выявить небольшие полипы, локализующиеся в области трубных углов, что в двухмерном режиме эхолокации требует длительного полипозиционного сканирования и не всегда венчается успехом.

С помощью ЦДК у больных гиперплазией эндометрия кровоток в маточных и аркуатных артериях регистрировали во всех наблюдениях, в то время как частота визуализации кровотока в радиальных и базальных артериях не превысила 83,2% и 85,6% соответственно. Однако в сравнении с контрольной группой в гиперплазированном эндометрии появилась возможность наблюдать спиральные артерии, которые идентифицировали у 25,0% больных в виде мелких точек васкуляризации, хаотично расположенных в проекции маточного эха.

Количественные показатели спектральных кривых скоростей кровотока при гиперплазии эндометрия распределились следующим образом: средние значения ИР составили 0,81; 0,52; соответственно в маточной и базальных артериях; соответствующие показатели ПИ - 2,2; 1,5; MAC - 31,4; 20,3 соответственно.

При полипах эндометрия кровоток в маточных и базальных артериях регистрировали во всех наблюдениях. Несмотря на общие закономерности кровоснабжения матки, у больных с полипами и гиперплазией эндометрия, а также у пациенток

контрольной группы (тенденция к уменьшению частоты визуализации мелких артерий по мере их удаления от основных маточных сосудов и приближению к полости матки), выявлены определенные различия. Так, начиная с уровня базальных артерий, кровоток чаще регистрировали у пациенток с железистыми полипами слизистой тела матки (базальные артерии регистрировали в 84,6% наблюдений железистых полипов). В то же время, среди пациенток с фиброзными полипами удельная частота визуализации базальных артерий не превысила 50%. Необходимо уточнить, что при ретроспективном анализе данных допплерометрии, сопоставленных с результатами гистероскопии у больных с полипами эндометрия зоны васкуляризации располагались, как правило, в проекции «ножки» патологического образования.

Как показали наши исследования, различия качественных характеристик кровоснабжения эндометрия при различных мор-фотипах полипов слизистой не коррелируют с количественными показателями. Средние значения ИР, ПИ и MAC в маточных и базальных артериях больных с железистыми и фиброзными полипами достоверно не отличались (р>0.05) и составили: для ИР -0,78 в маточной артерии, 0,48-базальныхартериях; ПИ-2,1; 1,6; MAC - 32,2; 20,7; - соответственно в тех же артериях.

Анализ результатов ЦДК в группе больных раком эндометрия показал, что для злокачественной трансформации слизистой характерны определенные качественные изменения в структуре маточного эха, принципиально отличные от доброкачественных процессов. Прежде всего, для рака эндометрия характерно появление зон неоваскуляризации - множественных аномальных сигналов, хаотично разбросанных вдоль маточного эха. При этом «бедный» и умеренно выраженный кровоток с низкими цифрами индекса резистентности наблюдался у пациенток с высокодифференцированной аденокарциномой 1А стадии, а интенсивный внутриопухолевый кровоток выявлен у больных с аденокарциномой 1В-1С стадий. Кроме этого, у 100% больных раком эндометрия выявляется кровоток в артериях, непосредственно прилегающих к патологически измененному эндометрию (рассыпной тип кровоснабжения матки, по ходу

Таблица 2

Уровни опухолевых маркеров у пациенток контрольной группы и больных с патологической трансформацией

эндометрия

СА 125 N < 35 Ед/мл СА 19-9 N < 37 ЕД/мл РЭА N < 3-5,00 мкг/л СА 72-4 N < 4 ЕД/мл

Контрольная группа п=12 7-44 28,2+6,4 0-18 6,5+1,3 0-7 1,4+0,7 0-9 2,9+1,4

Полипы эндометрия п=16 6-39 34,6+7,8 1-22 7,4+2,5 0-4 0,8+0,3 0-3 0,6+0,1

Железистая гиперплазия эндометрия п=20 12-42 31,9+11,3 0-34 11,2+3,5 0-6 1,1+0,9 0-2 0,2+0,04

Атипическая гиперплазия эндометрия п=10 18-39 30,4+8,8 0-29 14,6+5,9 0-7 1,2+0,8 0-5 0,9+0,3

Рак эндометрия п=14 27-156 83,6+22,4 18-86 35,9+9,7 4-14 9,8+3,5 3-28 19,9+8,7

сосудистого пучка, богатая васкуяяризация миометрия, а также неоваскуляризация эндометрия с «мозаичной» формой картирования). Применение энергетического допплера у больных раком эндометрия обеспечивает яркую насыщенную картину в зоне патологического маточного эха.

Существенные отличия зарегистрированы не только в ходе качественного анализа результатов ЦДК, но и при их количественной интерпретации. Так, ИР в базальных артериях больных раком эндометрия варьировал в пределах 0,34-0,39, составив в среднем 0,36; ПИ - 0,9; MAC - 10,4. Снижение сосудистой резистентности регистрировали также в маточной артерии.

Безусловно, комплексное цветное допплеровское картиро-

вание, также как и ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени, не может заменить гистологическое исследование полного соскоба эндометрия. Тем не менее, результаты проведенных нами исследований убеждают, что цветное допплеровское картирование следует рассматривать в качестве высокоинформативного метода диагностики патологической трансформации слизистой тела матки, дополняющего данные высокочастотной трансвагинальной эхографии. Справедливо заметить, что практические возможности этого метода в настоящее время ограничены в пределах дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными процессами, когда выскабливание слизистой тела матки (решающий метод диагностики) сопряжено с высоким риском (в частности, осложненный соматический анамнез).

Нами изучена диагностическая и прогностическая ценность определения сывороточных опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике патологической трансформации эндометрия. Для этих целей обследованы 12 пациенток контрольной группы и 60 больных основной группы. Результаты биохимического анализа представлены в таблице 2.

Анализ данных таблицы 2 свидетельствует о широкой вариабельности опухолевых маркеров у обследованных пациенток. Примечательны повышения значения СА 125 как у пациенток контрольной группы, так и больных с доброкачественными и предраковыми изменениями слизистой тела матки. По-видимому, данный антиген не столько отражает злокачественный процесс в эндометрии, сколько говорит о наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии у пациенток постменопаузального периода. Вместе с тем, если сравнивать его цифры у больных раком эндометрия (встречались как нормальные показатели, так и значительно превышающие референтные значения - до 156 Ед/мл) с другими группами обследованных женщин, то несомненно его специфичность сравнительно высока.

По сути, то же самое относится и к другим используемым в наших исследованиях опухолевым маркерам. Сри оценке вариаций СА 72-4 только у одной больной раком эндометрия величины этого антигена не превышали референтных цифр.

выводы

1. Разработанная нами система комплексного обследования пациенток в постменопаузе группы высокого риска по развитию патологической трансформации эндометрия, основанная на применении новейших технологий, позволяет в максимально сжатые сроки не только обследовать этих женщин, с высокой точностью оценить состояние слизистой тела матки больных и, соответственно, обосновать рациональную тактику их лечения.

2. У 88,75% больных в постменопаузе с гиперпластическими процессами и раком эндометрия в клинической картине преобладают симптомы, характерные для патологической трансформации слизистой тела матки: маточные кровотечения (65,0%), бели с неприятным запахом или без такового (15,0%), боли в нижних отделах живота (32,5%). Только в 11,25% наблюдений при первичном обращении пациенток отсутствуют какие-либо специфичные жалобы.

3. У пациенток в постменопаузе с неизмененным эндометрием величина переднезаднего размера маточного эха (ПЗР М-эха) колеблется в широких пределах и находится в прямой зависимости от продолжительности менопаузального периода. Так называемая «пороговая» зона ПЗР М-эха в 5 мм оправдана для женщин с продолжительностью постменопаузы 8 лет и более.

4. Трансвагинальная эхография, независимо от метода сканирования, представляет высокоинформативный метод диагностики гиперпластических процессов в эндометрии. Преимущества ЗР метода заключаются в возможности послойного изучения всего эндометрия, особенно, области трубных углов - частой локализации полипов слизистой тела матки. ЗР трансвагинальная эхография позволяет идентифицировать полипы эндометрия размерами 3-6 мм в 85,7% наблюдений, в то время как при 2й сканировании это удается только в 66,7% наблюдений.

5. Цветное допплеровское картирование кровотока в маточных и базальных артериях следует рассматривать в качестве

высокоинформативного метода дифференциальной диагностики доброкачественными и злокачественными процессами эндометрия. Ведущими критериями рака эндометрия являются появление зон неоваскуляризации в проекции маточного эха, а также резкое уменьшение сосудистой сопротивления в базаль-ных артериях (ИР менее 0,40).

6. Сывороточные опухолевые антигены СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 72-4 не являются опухолеспецифическими маркерами рака эндометрия. Они лишь ассоциированы с этой патологией. Однако в сложной клинической ситуации их тестирование в комплексе с другими методами исследования позволяет выбрать правильную тактику лечения пациенток в постменопаузе с тяжелым соматическим анамнезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- При оценке ПЗР М-эха у женщин в постменопаузе необходимо учитывать, что нормальные величины этого показателя в первые четыре года менопаузального периода варьируют в широких пределах - 5-11 мм. Свыше 10 лет постменопаузы отражение от нормального эндометрия представлено тонкой гипоэхогенной полоской толщиной не более 2-3 мм, а свыше 15 лет - 1-2 мм.

- Ультразвуковое исследование маточного эха целесообразно производить в определенной последовательности: вначале применяется двухмерное сканирование, при отсутствии ясной эхографической картины-трехмерная реконструкция матки. Как этап комплексного обследования трехмерная трансвагинальная эхография наиболее информативна при полипах эндометрия диаметром 3-6 мм, располагающихся в области трубных углов и очаговой гиперплазии эндометрия.

- При подозрении на рак эндометрия данные высокочастотной трансвагинальной эхографии целесообразно дополнить сведениями цветного допплеровского картирования; критериями злокачественной трансформации эндометрия являются зоны неоваскуляризации в проекции срединного маточного эха, а также резкое уменьшение сосудистого сопротивления в

базальных артериях (ИР менее 0,4);

- У больных в постменопаузе с тяжелым соматическим анамнезом при решении вопроса о целесообразности хирургического вмешательства в комплекс неинвазивных исследований следует включить тестирование сывороточных опухолевых антигенов (СА125, СА19-9, РЭА, СА 72-4). Увеличение их величин свыше референтных значений в совокупности с другими дополнительными данными (акустические признаки рака эндометрия, появление в проекции М-эха зон неоваскуляризации, ИР базальных артерий менее 0,4) позволяет обосновать необходимость диагностического выскабливания эндометрия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крыжановская О.В., Давыдов А.И., Чакветадзе Л. Основные аспекты диагностики гормональной терапии при железистой гиперплазии эндометрия. II Ж. «Проблемы репродукции», III Международный конгресс по репродуктивной медицине, 2009, специальный выпуск, глава 5, с. 177-178

2. Крыжановская О.В., Давыдов А.И. Сравнительный анализ информативности двухмерной (2Д) и трехмерной (ЗД) трансвагинальной эхографии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия. II Ж. «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», 2009, Том. 8, № 1, с. 10

3. Давыдов А.И., Крыжановская О.В. Гиперпластические процессы эндометрия: концептуальные вопросы диагностики и лечения. // Ж. «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», 2009, Том. 8, № 2, с. 77-82

4. Давыдов А.И., Крыжановская О.В. Атипическая гиперплазия эндометрия: вопросы морфогенеза, классификации, диагностики и лечения. //Ж. «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», 2009, Том. 8, № 3, с. 66-69

Заказ № 29-а/0б/09 Подписано в печать 09.06.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

V ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность проблемы

В последние годы проблема менопаузы (постменопаузы) приобретает особую актуальность, главным образом, благодаря увеличению продолжительности жизни женщин. В современном мире средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляет 78,3 года, а средний возраст наступления менопаузы - 51,2 лет (Kaplan H.S., Robson A.J., 2009). Соответственно, 1/3 своей жизни женщина проводит в постменопаузальном периоде.

Изменения, формирующиеся в постменопаузальном периоде, повышают риск развития ряда патологических состояний, являющихся следствием как дефицита эстрогенов (климактерический синдром, дистрофические заболевания нижних отделов мочеполовой системы, системный остеопороз, ате-росклеротические изменения сердечно-сосудистой системы), так и повышенной продукции половых гормонов (гиперпластические процессы и опухоли гормонозависимых органов) (Айламазян Э.К., 2007; Сидорова И.С. и др., 2002; Стрижаков А.Н. и др., 2009; Торчинов A.M. и др., 2007; Bolland M.J. et al., 2008; FentonA. etPanay N., 2008).

Гиперпластические процессы эндометрия, как возможная основа для развития злокачественной неоплазии слизистой тела матки, представляют одну из наиболее важных проблем постменопаузального периода (Адамян JI.B. и др., 2009; Бреусенко В.Г. и др., 2008; Манухин И.Б. и др., 2006). В литературе данная проблема широко обсуждалась. При этом акцентировалось, что ключевую роль в профилактике рака эндометрия играет совершенствование методов ранней диагностики патологической трансформации слизистой тела матки (Давыдов А.И. и др., 2006; Макаров О.В., Сергеев П.В., 2006; Пашков В.М., 2004; Costa Hde L., Costa L.O., 2008).

Безусловно, решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение его полного соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений в слизистой. Тем не менее, нередко возникает необходимость в доклинической диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия с использованием относительно простых и неинвазивных методик. Бесспорный приоритет среди последних принадлежит трансвагинальному ультразвуковому сканированию (Бахтияров К.Р., 2006; Гус А.И., 1998; Давыдов А.И. и др., 2004; Пашков В.М., 2005; Стрижаков А.Н. и др., 2009; Lane B.F. et al., 2009; Ma S.K. et al., 2008; Nutis M. et al., 2008). Однако изолированное применение ультрасоногра-фии не способно решить проблему профилактики рака эндометрия в постменопаузе. Более того, нередко результаты ультразвукового исследования являются показанием для неоправданного и небезопасного внутриматочного вмешательства (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. 2006). Поэтому возникает необходимость в создании комплексного решения указанной проблемы.

Целью настоящего исследования явилась разработка системы комплексной диагностики состояния эндометрия в постменопаузе с учетом ее продолжительности и особенностей соматического и гинекологического статусов женщины, основанной на применении высокоинформативных неинвазивных методов: 2D и 3D трансвагинальной эхографии, цветного допплеровско-го картирования кровотока в артериях, питающих матку, в том числе чувствительного энергетического допплера, а также определении опухолевых сывороточных маркеров (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 72-4).

В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи:

1) провести анализ клинической характеристики пациенток в постменопаузе в зависимости от ее длительности и типа морфоструктурных изменений в слизистой тела матки;

2) оценить вариации маточного эха у женщин в постменопаузе с неизмененным эндометрием и разработать количественные критерии переднезаднего размера срединной структуры матки в зависимости от продолжительности менопаузального периода;

3) с помощью цветной допплерометрии оценить состояние маточного кровотока в артериях, питающих матку и непосредственно неизмененный эндометрий;

4) обосновать целесообразность и этапность комплексного обследования матки и яичников при подозрении на патологию эндометрия с использованием 2D и 3D трансвагинальной эхографии, а также уточнить прогностическую ценность ультразвукового сканирования в обнаружении патологической трансформации слизистой тела матки;

5) установить клиническое значение цветного допплеровского картирования кровотока в артериях, питающих матку и непосредственно эндометрий в дифференциальной диагностике патологической трансформации эндометрия;

6) изучить прогностическую ценность тестирования опухолевых сывороточных маркеров в комплексе диагностики патологической трансформации эндометрия.

Методы исследования. В соответствии с поставленными задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением премор-бидного фона, наследственности, перенесенных заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функции, клинических проявлений основного заболевания. Комплекс дополнительных диагностических мероприятий составили: 1) детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функций; 2) трансвагинальное ультразвуковое сканирование с применением 2D и 3D методов; 3) двухмерная и трехмерная эхография в режиме цветного и энергетического допплера; 4) гистологическое исследование соскобов или макропрепаратов, удаленных во время операций (соскобы и фрагменты эндометрия, полученные при выскабливании слизистой или гистерорезектоскопии, удаленная матка), 5) исследование опухолевых сывороточных маркеров.

Научная новизна. Впервые с методологических позиций обоснована система обследования пациенток в постменопаузе, основанная на комплексном применении современных неинформативных методов диагностики — 2D и 3"D трансвагинальной эхографии, цветного допплеровского картирования кровотока в артериях, питающих матку, в том числе чувствительного энергетического допплера, а также определении опухолевых сывороточных маркеров, наиболее чувствительных для злокачественной трансформации слизистой тела матки (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 72-4).

Аргументированы подходы к ультразвуковой диагностике патологии эндометрия с использованием 2D и 3D методов. С критических позиций рассмотрены возможности и ограничения каждого из методов, доказана целесообразность их комплексного применения с соблюдением определенной последовательности. Установлено клиническое значение цветного допплеровского картирования кровотока в артериях, питающих матку и непосредственно эндометрий в дифференциальной диагностике патологической трансформации эндометрия. Обоснована роль энергетического допплера как высокочувствительного метода оценки кровотока при подозрении на рак эндометрия.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволили разработать и внедрить в клиническую практику систему обследования пациенток в постменопаузе, направленную на профилактику патологической трансформации эндометрия, включая рак слизистой тела матки. Выполнена оценка вариаций маточного эха у женщин в постменопаузе с неизмененным эндометрием, на основании которой разработаны количественные критерии передне-заднего размера срединной структуры матки в зависимости от продолжительности менопаузального периода. Это, несомненно, позволит уменьшить число неоправданных внутриматочных вмешательств.

Выделены прогностические ультразвуковые критерии различных патологических состояний эндометрия. Показана целесообразность комплексного обследования срединного маточного эха (2D и 3D методы) при подозрении на патологию эндометрия. Установлены количественные показатели кровотока в артериях, питающих матку и непосредственно эндометрий, специфичные для рака слизистой тела матки. Определена прогностическая ценность тестирования опухолевых сывороточных маркеров в качестве важного звена комплексной диагностики патологической трансформации эндометрия.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При подозрении на патологическую трансформацию эндометрия у женщин в постменопаузе комплексное дооперационное обследование должно включать трансвагинальную эхографию в режимах 2D и 3D сканированиях, цветное допплеровское картирование кровотока в маточных и базальных артериях, при необходимости включая высокочувствительный энергетический допплер, тестирование определении опухолевых сывороточных маркеров, наиболее чувствительных для рака слизистой тела матки (СА 125, СА 199, РЭА, СА 72-4).

2. При нормальных показателях ПЗР М-эха у женщин в постменопаузе вычисление объема эндометрия не несет новой информации. При этом не выявлено достоверных различий в информативности 2D и 3D методов трансвагинальной эхографии. Учитывая невозможность точного определения ПЗР М-эха с помощью трехмерной реконструкции эхограмм, 2D режим выглядит предпочтительней для проведения скрининговых исследований.

3. В норме переднезадний размер срединного маточного эха у женщин в постменопаузе отличается широким диапазоном и зависит, главным образом, от продолжительности менопаузального периода. Поэтому изолированно этот показатель не является решающим критерием для определения показаний к внутриматочному вмешательству.

выводы

1. Разработанная нами система комплексного обследования пациенток в постменопаузе группы высокого риска по развитию патологической трансформации эндометрия, основанная на применении новейших технологий, позволяет в максимально сжатые сроки не только обследовать этих женщин, с высокой точностью оценить состояние слизистой тела матки больных и, соответственно, обосновать рациональную тактику их лечения.

2. У 88,75% больных в постменопаузе с гиперпластическими процессами и раком эндометрия в клинической картине преобладают симптомы, характерные для патологической трансформации слизистой тела матки: маточные кровотечения (65,0%), бели с неприятным запахом или без такового (15,0%), боли в нижних отделах живота (32,5%). Только в 11,25% наблюдений при первичном обращении пациенток отсутствуют какие-либо специфичные жалобы.

3. У пациенток в постменопаузе с неизмененным эндометрием величина переднезаднего размера маточного эха (ПЗР М-эха) колеблется в широких пределах и находится в прямой зависимости от продолжительности менопау-зального периода. Так называемая «пороговая» зона ПЗР М-эха в 5 мм оправдана для женщин с продолжительностью постменопаузы 8 лет и более.

4. Трансвагинальная эхография, независимо от метода сканирования, представляет высокоинформативный метод диагностики гиперпластических процессов в эндометрии. Преимущества 3D метода заключаются в возможности послойного изучения всего эндометрия, особенно, области трубных углов - частой локализации полипов слизистой тела матки. 3D трансвагинальная эхография позволяет идентифицировать полипы эндометрия размерами 3-6 мм в 85,7% наблюдений, в то время как при 2D сканировании это удается только в 66,7% наблюдений.

5. Цветное допплеровское картирование кровотока в маточных и базальных артериях следует рассматривать в качестве высокоинформативного метода дифференциальной диагностики доброкачественными и злокачественными процессами эндометрия. Ведущими критериями рака эндометрия являются появление зон неоваскуляризации в проекции маточного эха, а также резкое уменьшение сосудистой сопротивления в базальных артериях (ИР менее 0,40).

6. Сывороточные опухолевые антигены СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 72-4 не являются опухолеспецифическими маркерами рака эндометрия. Они лишь ассоциированы с этой патологией. Однако в сложной клинической ситуации их тестирование в комплексе с другими методами исследования позволяет выбрать правильную тактику лечения пациенток в постменопаузе с тяжелым соматическим анамнезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оценке ПЗР М-эха у женщин в постменопаузе необходимо учитывать, что нормальные величины этого показателя в первые четыре года менопаузального периода варьируют в широких пределах - 5-11 мм. Свыше 10 лет постменопаузы отражение от нормального эндометрия представлено тонкой гипоэхогенной полоской толщиной не более 2-3 мм, а свыше 15 лет — 1-2 мм.

Ультразвуковое исследование маточного эха целесообразно производить в определенной последовательности: вначале применяется двухмерное сканирование, при отсутствии ясной эхографической картины — трехмерная реконструкция матки. Как этап комплексного обследования трехмерная трансвагинальная эхография наиболее информативна при полипах эндометрия диаметром 3-6 мм, располагающихся в области трубных углов и очаговой гиперплазии эндометрия. При подозрении на рак эндометрия данные высокочастотной трансвагинальной эхографии целесообразно дополнить сведениями цветного допплеровского картирования; критериями злокачественной трансформации эндометрия являются зоны неоваскуляризации в проекции срединного маточного эха, а также резкое уменьшение сосудистого сопротивления в базальных артериях (PIP менее 0,4);

У больных в постменопаузе с тяжелым соматическим анамнезом при решении вопроса о целесообразности хирургического вмешательства в комплекс неинвазивных исследований следует включить тестирование сывороточных опухолевых антигенов (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 72-4). Увеличение их величин свыше референтных значений в совокупности с другими дополнительными данными (акустические признаки рака эндометрия, появление в проекции М-эха зон неоваскуляризации, PIP базальных артерий менее 0,4) позволяет обосновать необходимость диагностического выскабливания эндометрия.