Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Трехмерная трансвагинальная эхография и гистероскопия при полипах эндометрия у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи УДК 618 145-006 5-073 43+ +618 14-072 1

□03058213 Смирнова Татьяна Евгеньевна

ТРЕХМЕРНАЯ ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ ЭХОГРАФИЯ И

ГИСТЕРОСКОПИЯ ПРИ ПОЛИПАХ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14 00 01 - Акушерство и гинеколошя

АВТОРЕФЕРАГ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2007

003058213

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Научные руководители Академик РАМП, профессор Кулаков Владимир Иванович Д м н , доцент Гажонова Вероника Евгеньевна

Официальные оппоненты

Заслуженный врач России и Республики Северная Осетия-Алания, д м н , профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Заслуженный деятель наук, член-корреспондент РАМН, профессор Сидорова Ириада Степановна

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет Дружбы народов»

на заседании диссертационного совета К207 041 01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава (ул Долгоруковская, д 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Защита состоится

2007 года в

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного ученого совета Д м н , профессор

М М Умаханова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Полипы эндометрия занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста и являются одной из частых причин госпитализации женщин в гинекологический стационар \Сметник ВП 1995 г, Кулаков В И 2001 г, Липман А Д 2000 г \ Своевременная их диагностика и лечение являются актуальными проблемами современной гинекологии и имеют важное значение в профилактике рака эндометрия, которому они могут предшествовать или служить фоном для его развития Высокая частота рецидивов полипов эндометрия, возможность их озлокачествления требуют совершенствования методов диагностики УВихляева Е М 2002 г, Бохман Я В 1989 г, Побединский Н М 2001 г \

Высокая информативность, неинвазивность и возможность многократного повторения исследования, использования современных диагностических методик и современной аппаратуры с высокой разрешающей способностью обеспечивает несомненный приоритет ультразвуковой диагностики среди других методов лучевой диагностики На современном этане ультразвуковая диагностика полипов эндометрия является ведущим диагностическим методом \Ашрафян Л А 2000 г, Медведев МВ, Кицак А 2001 г, Р1с1.чЬег АС 1999 г\ Развитие компьютерных технологий с анализом объемной информации при построении трехмерных изображений привели к внедрению в клиническую практику трехмерной эхографии, позволяющей получить ранее недоступное при обычном двумерном исследовании изображения полости матки, более привлекательное для интерпретации клиницистами - гинекологами Новый метод находит применение в диагностике опухолей малого таза \ Кицак А 2001 г \ и различных заболеваний матки \ Ашрафян Л А 2000 г , ОгиЬоек К 1996 г, ЫеЬоп Т К 2000 г \

Высокая частота рецидивов полипов эндометрия приводит к повторным, иногда многократным хирургическим вмешательствам Развитие

такого современного направления оперативной гинекологии как внутриматочная гинекология диктует необходимость пересмотра традиционных канонов диагностики и требует от применяемых методов исследования максимально точной оценки состояния эндометрия и полости матки Выполнение внутриматочных вмешательств под контролем гистероскопии позволяет качественно улучшить результаты хирургического лечения полипов эндометрия \Брусенко В Г 2001 г, Саркисов С Э 2000 г , Стрижаков А Н 2000 г \

Изучение возможностей трехмерной эхографии у пациенток перед гистерорезекцией полипов эндометрия является важной диагностической задачей для включения данного метода в алгоритм обследований пациенток репродуктивного возраста с полипами эндометрия ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Усовершенствование алгоритмов диагностики полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста путем включения методик трехмерной эхографии и гистероскопии ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Определить диагностические возможности трехмерной эхографии в визуализации полипов эндометрия

2 Определить диагностическую и лечебную тактику при различных полипах эндометрия с использованием трехмерной эхографии и гистероскопии

3 Усовершенствовать алгоритм проведения внутриматочных вмешательств в зависимости от выявленных особенностей эхоструктуры и морфологических изменений эндометрия

4 Оценить ближайшие результаты лечения женщин репродуктивного возраста с полипами эндометрия при применении данной комбинации методик

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основе клинического материала

- проведена сравнительная оценка эффективности двумерной (2Д) и трехмерной (ЗД) эхографии в сопоставлении с результатами гистероскопии в

4

диагностике полипов эндометрия у женщин репродуктивного периода,

- описаны преимущества трехмерной эхографии в диагностике полипов эндометрия различной локализации и сопутствующей внутриматочной патологией,

- разработан алгоритм дифференцированного подхода к включению гистероскопии в план лечения больных с различными формами полипов эндометрия в зависимости от данных трехмерной эхографии ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные результаты будут иметь большое практическое значение в определении тактики и выборе метода лечения больных с полипами эндометрия в репродуктивном возрасте

Предложенный современный подход в использовании новой ультразвуковой технологий для диагностики полипов эндометрия может обеспечить точную и быструю оценку патологических изменений эндометрия Применение трехмерной эхографии позволяет точно оценить состояние эндометрия и полости матки

Применение новой методики ведет к повышению информативности ультразвукового исследования в диагностике полипов эндометрия Новая методика может быть использована в качестве информативного метода динамическом наблюдения за группой риска развития рецидивов полипов эндометрия Трехмерная эхография может быть использована в качестве уточняющего метода для обследования пациенток с полипами эндометрия, что помогает определить дальнейшую тактику ведения больных, вести динамическое наблюдение, а в ряде случаев избежать проведения инвазивных и дорогостоящих исследований Возможности трехмерной эхографии могут быть использованы при планировании внутриматочных вмешательств по поводу полипов эндометрия Основные положения выносимые на защиту

1 Использование методики трехмерной эхографии с сохранением волюметрической информации на этапе дооперационной диагностики полипов эндометрия позволят провести более детальную оценку полости

5

матки, повысить точность предоперационной топической диагностики полипов эндометрия, выявить наличие сопутствующей внутриматочной патологии

2 Применение ультразвуковых методик с компьютерной обработкой объемной информации, трехмерной реконструкцией сосудов и использованием импульской допплерометрии не позволяет однозначно судить о морфологической характеристике полипов эндометрия, но играет важную роль в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований полости матки

3 Изучение фронтальных сканов полости матки с использованием трехмерной реконструкцией сосудов повышает точность топографической диагностики полипов, позволяет произвести визуализацию и резекцию полипов во время гистероскопии, а в случае сочетанной патологии полости матки - заранее планировать объем и методику оперативного лечения

4 Применение биполярной гистерорезектоскопии и тщательного мониторинга послеоперационного лечения с использованием трехмерной эхографии позволяет избежать повторных оперативных вмешательств, вовремя корректировать тактику лечения пациенток репродуктивного возраста и снизить количество рецидивов полипов эндометрия

Внедрение

Основные положения диссертации внедрены в практику работы гинекологического отделения Объединенной больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Управления делами Президента РФ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» Ангиодоп 2003, Россия, Сочи 2003г

Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 30-летию ОБП 18 10 2006г

- Апробация диссертации состоялась 15 февраля 2007 года на

б

совместной научной конференции отделений ОБП, ЦКБ, Кафедры лучевой диагностики УНМЦ, лаборатории комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний РНЦРРМЗ РФ

По материалам работы опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, списка литературы Работа изложена на 124 страницах текста, иллюстрирована 12 таблицами, 38 эхограммами и рисунками, 5 диаграммами и схемами

Библиографический указатель включает 114 источников (68 отечественных и 46 иностранных) Содержание работы.

Клинический материал и методы исследования.

При обследовании 300 женщин репродуктивного возраста с полипами эндометрия по данным ТВУЗИ-2Д выделена группа с подозрением на полип эндометрия из 85 пациенток Все пациентки с 1999 по 2004гг поступили для планового лечения в гинекологическое отделение стационара Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ Все пациентки были разделены на две группы из 42 и 43 человека По анамнестическим данным, симптомам заболевания и результатам предоперационного обследования достоверных различий между двумя исследуемыми группами выявлено не было, группы были однородными и репрезентативными

На диагностическом этапе пациенткам 1 группы проводилось трансвагинальное ультразвуковое сканирование В B-режиме (2Д) на аппаратах Sonoline Elegra (Siemens), Applio (Toshiba), Antares (Siemens) Пациенткам П группы проводилось трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме ЗД Все ультразвуковые приборы - Sonolme Elegra (Siemens), Applio (Toshiba), Antares (Siemens) на которых проводились исследования, были оснащены специальными программами трехмерного

7

сканирования При исследовании использовались режимы многоплановой реконструкции, фронтального сканирования, в случае диагностики пороков развития матки применялся режим поверхностной реконструкции, также у всех пациенток была получена пространственная карта сосудистого дерева матки с визуализацией сосудов, питающих полип

На втором этапе пациенткам 1 и IT группы проводилась гистерорезекция полипа эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала При проведении гистероскопии использовались современные гистерорезектоскопы фирмы Karl Storz, имеющие оптическую трубку с 30° углом наблюдения, а также биполярная гистерорезектоскопическая система Versapomt

На послеоперационном этапе 28 пациенток 1 группы и 31 пациентка П группы получали гормональную терапию С этой целю мы использовали комбинированные эстроген - гестагенные препараты по контрацептивной схеме (силест, регулон, ригевидон, новинет) У пациенток в более позднем репродуктивном возрасте использовались прогестагенные препараты (примолют - нор, норколут, дюфастон, провера) с 16 по 25 день менструального цикла в течение 6 месяцев При выявлении фиброзных полипов на фоне неизмененного эндометрия или железистых полипов функционального типа гормональная терапия не проводилась

На этапе контрольного обследования через 3 и 6 месяцев пациенткам проводилось трансвагинальное ультразвуковое сканирование Данное исследование проводилось на 6-8 день менструального цикла на аппаратах Sonoline Elegra (Siemens), Applio (Toshiba), Antares (Siemens) По результатам обследования проводилась коррекция г ормональной терапии и у 2-х пациенток проведена повторная гистероскопическая операция

На заключительном этапе сопоставлялись полученные ультразвуковых данные с данными раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскоба

Сравнительная оценка информативности методик двухмерной и

8

трехмерной эхографии в диагностике полипов эндометрия проводилась по стандартным статистическим показателям

Компьютерная обработка данных проводилась при помощи электронных таблиц программы Microsoft Excel

Результаты эхографического исследования матки у пациенток с патологией эндометрия

В первую группу было включено 42 пациентки в возрасте от 24 до 44 лет Средний возраст пациенток этой группы составил 33,2года Всем пациенткам данной группы проводилась трансвагянальная 2D эхография на 5 -7 день менструального цикла

По результатам трансвагинального ультразвукового исследования в режиме 2D у пациенток I группы единичные полипы эндометрия были выявлены у 20 (47,4%) пациенток, множественные полипы определялись у 7 (16,6%) пациенток, у 3 пациенток точное количество полипов определить не удалось, полипы на фоне гиперплазии эндометрия у 11 (26,2%) пациенток Сочетанная внутриматочная патология, в случае выявления полипов эндометрия и миомы матки с субмукозным расположением одного из узлов, определялась у 4 (9,3%) пациенток С затруднениями в определении количества полипов и их локализации, а также с дифференциальной диагностикой между полипом эндометрия и субмукозным миоматозным узлом мы столкнулись при исследовании 3 (6,9 %) пациенток

Во вторую группу было включено 43 пациентки в возрасте от 25 до 47 лет Средний возраст пациенток этой группы составил 35,3 го да

По результатам трансвагинального ультразвукового исследования в режиме 3D у пациенток II группы единичные полипы эндометрия были выявлены у 16 (45,2%) пациенток, у 2(4,6%) пациенток полипы эндометрия были выявлены в матках с пороками развития, множественные полипы определялись у 6 (16,6%) пациенток, полипы на фоне гиперплазии эндометрия у 13 (26,2%) пациенток, сочетанная внутриматочная патология в случае выявления полипов эндометрия и миомы матки с субмукозным расположением одного из узлов определялась у 6 (11,9%) пациенток

9

Таб. 1. Структура патологии выявленной на этапе ультразвукового

исследования

Патология эндометрия 20 эхография ЗБ эхография Всего

Очаговая гиперплазия эндометрия 0 1(2,3%) 1 (1,3%)

Единичные полипы 20 (47,6%) 15(34,8%) 35(41,4%)

Множественные полипы 7(16,6%) 6(13,9%) 13 (15,5%)

Полип на фоне гиперплазии эндометрия 11 (26,2%) 13 (30,2%) 24 (28,3%)

Полип эндометрия в сочетании с субмукозным миоматозным узлом 4 (9,3%) 6(13,9%) 10(11,2%)

Полипы эндометрия при пороках развития матки 0 2(4,6%) 2 (2,3%)

Визуализация сосудистой ножки полипа в режимах ЦДК и ЭК в 2В режиме была возможна 72% пациенток с полипами эндометрия, при использовании режима ЗБ - ангиографии, благодаря возможности построения косых срезов полости матки, визуализировать ножку полипа удалось в 89% При применении ЗБ - ангиографии появилась возможность оценить структуру сосудистой сети в целом, а не в соответствии с возможными проекциями сканирования Мелкие артерии полипа эндометрия, локализованные непосредственно в его структуре регистрировались значительно реже - в 35 - 40% случаях

При применении импульсной допплерографии сосудов в патологических образованиях эндометрия был рассчитан индекс резистентности определяемых сосудов Индекс резистентности для полипов эндометрия составил 0,56+0,03, для гиперплазии эндометрия - 0,57±0,05

Таким образом, использование возможностей режима ЗО-ангио внесло вклад в определение локализация полипов относительно стенок полости матки и позволило повысить точность этого параметра с 80 % при ЭК в 2Э до 92 %

Сравнительная оценка информативности двумерного и трехмерного ТВУЗИ в диагностике полипов эндометрия по результатам гистерорезектоскопии

Всем пациенткам была проведена плановая гистерорезектоскопия При проведении гистерорезектоскопии в нашем исследовании использовалась биполярная электрохирургическая система VERSAPOINT В качестве расширяющей среды применялся 0,9% раствор хлорида натрия Скорость подачи жидкости составляла 400мл/мин, с поддержанием внутриматочного давления до 150 мм рт ст Всем пациентам во время гистероскопии также проводилось раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала

При использовании биполярной системы VersaPoint, никакая часть ткани, кроме той, которая соприкасалась с активным электродом, не была задействована в электрической цепи, за счет расположения возвратного электрода в стержне прибора, практически во всех случаях операция прошла без осложнений Лишь в 1 случае операция осложнилась умеренным кровотечением у пациентки с диффузной поверхностной васкуляризацией субмукозного миоматозного узла

Средняя продолжительность операций в основных группах составила 15 минут (от 12 до 21 минут) Интравазация жидкости в среднем в обеих группах составила 80+30 мл

При проведении гистероскопии у пациенток первой группы были получены следующие клинические данные Размеры полипов эндометрия варьировали от 0,45 до 3,0 см В одном случае (2,3%) почипов эндометрия выявлено не было, в полости матки по задней стенке определялось локальное утолщение эндометрия

Единичные полипы эндометрия были выявлены у 14 (33,3%) пациенток, у одной из них полип локализовался в дне матки непосредственно рядом с неполной внутриматочной перегородкой, которая на дооперациопном этапе не была диагностирована Множественные полипы эндометрия встречались у 8 женщин Количество полипов варьировало от 2 до 4 (у одной пациентки) У

И

трех пациенток, которым на этапе двумерной эхографии точное количество полипов определить не удалось

Полипы эндометрия на фоне утолщенного гиперплазированного эндометрия были выявлены в 13 (30,9%) случаях Полип эндометрия в сочетании с субмукозным расположением одного из миоматозных узлов был диагностирован у 5 (11,9%) пациенток, причем в одном из случаев на этапе двумерной эхографии у пациентки было выявлено два полипа эндометрия

Таб. 2 Сравнительная характеристика результатов диагностики у пациенток I группы

Патология эндометрия 2Э эхография гистероскопия

Очаговая гиперплазия эндометрия 0 1 (2,3%)

Единичные полипы 20 (47,4%) 14(33,3%)

Множественные полипы 7(16,6%) 8(19,0%)

Полип на фоне гиперплазии эндометрия 11 (26,2%) 13 (26,2%)

Полип эндометрия в сочетании с субмукозным миоматозным узлом 4 (9,3%) 5(11,9%)

Полипы эндометрия при пороках развития матки 0 1(2,3%)

При проведении гистероскопии у пациенток второй группы были получены следующие клинические данные Размеры полипов эндометрия варьировали от 0,3 до 3,5 см В двух случаях (4,6%) у пациенток, которым при двухмерном ТВУЗИ была выявлена УЗ - картина гиперплазии эндометрия, на этапе трехмерной эхографии определялись единичные полипы эндометрия больших размеров (3,0 см и 3,5 см), занимающие всю полость матки, тактика лечения была изменена, пациенткам была проведена гистерорезектоскопия

Всего единичные полипы эндометрия были выявлены у 14 пациенток, наименьший размер полипа составил 0,3 см Множественные полипы эндометрия встречались у 6 женщин Максимальное количество полипов эндометрия, выявленных у одной пациентки, составило 3 полипа Полипы эндометрия на фоне утолщенного гиперплазированного эндометрия были выявлены в 14 (32,5%) случаях Сочетанная патология полости матки была выявлена у 6 пациенток (11,9%), причем в одном из случаев на этапе

двумерной эхографии у пациентки было выявлено два полипа эндометрия Во всех случаях сочетанной патологии у пациенток II группы при гистероскопии выявлялись полипы эндометрия в сочетании с субмукозным расположением миоматозного узла

Таб. 3 Сравнительная характеристика полученных результатов у пациенток I группы

Патология эндометрия ЗО эхография гистероскопия

Очаговая гиперплазия эндометрия 1(2,3%) 1 (2,3%)

Единичные полипы 15 (34,8%) 13 (30,2%)

Множественные полипы 6(13,9%) 6(13,9%)

Полип на фоне гиперплазии эндометрия 13 (30,2%) 15 (34,8%)

Полип эндометрия в сочетании с субмукозным миоматозным узлом 6(13,9%) 6(13,9%)

Полипы эндометрия при пороках развития матки 2 (4,6%) 2 (4,6%)

В нашем исследовании точность выявления полипов эндометрия в

полости матки для 20 ТВУЗИ составила 92,83 %, для ЗЭ ТВУЗИ - 96,81 %

Точность двухмерной эхографии в определении числа полипов эндометрия составила 75,21%, применение режима многоплановой реконструкции матки с изучением фронтальных сканов увеличило данный показатель до 93,16 % Возможность одновременной визуализации всех образований полости матки определяла значительное преимущество трехмерной эхографии в случаях наличия сочетанной патологии полости матки и множественных полипов эндометрия малых размеров

Дифференциальная диагностика гиперплазии эндометрия и полипов крупных размеров была затруднена у 3 (3,5%) пациенток, при анализе фронтальных сканов во всех случаях полипы эндометрия определялись как образования в полости матки, контуры которых четко дифференцировались с контурами полости

Точность определения локализации полипов эндометрия составила для 2В ТВУЗИ - 78,65%, для ЗБ ТВУЗИ - 94,82% Локализация полипов

эндометрия в области трубных углов и нижней трети полости матки была наиболее трудной при определении сосудистой ножки полипа для двумерного ТВУЗИ, и практически не представляла трудностей при изучении фронтальных сканов в режиме многоплановой реконструкции матки Точность определения полипов этих локализаций для 20 ТВУЗИ составила- 72,79% и 68,13% соответственно Применение ЗО ТВУЗИ привело увеличило данные показатели до 92,14% и 99,84%

Итак, проведенный анализ результатов двумерной и трехмерной методик показал, что трехмерная эхография позволяет повысить показатели информативности в выявлении полипов эндометрия

положительной предсказательной ценности с 85,1 % до 90,3 %

отрицательной предсказательной ценности с 66,2% до 93,2 %

чувствительности с 84,2 % до 97,8 %,

специфичности с 70,1 % до 87,7 %

точности с 92,83 % до 96,81 %

На основании проведенного исследования делается вывод, что использование методики трехмерной эхографии позволяет повысить точность предоперационной диагностики полипов эндометрия Значительную роль трехмерная эхография играет в выявлении мелких полипов эндометрия, точность в определении которых по результатам нашего исследования составила 96,79 %, также при использовании трехмерной эхографии повышается точность дифференциальной диагностики полипов и очаговой гиперплазии эндометрия, что определяющим способом влияет на тактику лечения пациенток Точность выявления сочетанной патологии полости матки при применении трехмерной эхографии, составляет 93,49% Описание топографического взаиморасположения узлов миомы и полипов эндометрия также позволяет хирургам заранее планировать объем и методику оперативного лечения, что повышает эффективность проведения гистерорезектоскопии

Мониторинг постеоперациоино!о лечения.

Учитывая репродуктивный возраст пациенток в нашем исследовании, послеоперационное лечение бьпо направлено, прежде всею, на предотвращение рецидивироваштя патологического процесса в эндометрии и устранение ановуляции, установление циклической секреторной трансформации эндометрия и, при необходимости, восстановление репродуктивной функции При выборе метода терапии гиперпластических процессов учитывали как морфологические изменения в слизистой оболочке, так и возраст пациентки, ее соматичсскии статус длительность заботевания, наличие или отсутствие сопутствующей патологии

Учитывая данные различных исследователей, противорецидивная гормональная терапия не назначалась пациенткам, у которых по данным послеоперационного гистологического исследования были выявлены фиброзные полипы на фоне индифферентного эндометрия, фиброзно-железистыс полипы и железистые полипы базального типа индифферентного варианта, характеризующихся незначтпечьным содержанием рецепторов эстрадиола и прогестерона

По результатам гистологического исследования у пациенток была выявлена следующая патология

Таб 4 Структура выявленной патологии по результатам гистологического исследования

Гистологический диагноз I группа II группа

Железисто-фиброзный полип 4 2

Железистый полип 14 19

Железисто-кистозный полип 6 8

Фиброзный полип 3 1

Аденоматозный полип 1 0

Полип эндометрия на фоне 14 13

железистои гиперплазии

Пациенткам в позднем репродуктивном периоде предпочтение отдавалось назначению гестагенов с 15 по 25 день менструального цикла, либо с 5 по 25 день менструального цикла 2 пациенткам, учитывая рецедивируютции

характер полипов эндометрия в анамнезе и поздний репродуктивный возраст, были назначены антигонадотропины Остальным иациешкам назначались комбинированные эстроген - геста!енные оральные контрацептивы (жанин, силест, мерсилон) по контрацептивной схеме с 1 по 21 день менструального цикла В I группе послеоперационное противорсцидивное лечение было назначено 29 пациенткам, во второй группе - 31 пациентке В нашем исследовании послеоперационное лечение проводилось в течение 6 лечебных менструальных циклов Мониторинг лечения проводился через 3 и 6 месяцев

Всем пациенткам 1 и П группы для мониторинга помимо традиционной трансвагинальной эхографии, была применена методика трехмерной эхографии

На этапе двумерного трансвагинального сканирования у четырех пациенток было заподозрено рецидивирование полипов эндометрия При построении фронтальных сканов в режиме пространственной реконструкции у двух пациенток была заподозрена очаговая гиперплазия эндометрия, и от повторной диагностической гистероскопии было решено отказаться в пользу изменения схемы гормональной терапии

У двух пациенток, не получающих гормональную терапию были выявлены железистые полипы эндометрия, удаленные при повторной гистерорезектоскопии Рецидивирование полипов эндометрия в данных случаях мы связываем с особенностями строения матки у пациенток (наличие глубоких трубных углов - в одном случае, и выраженная деформация полости матки - во втором случае, с локализацией полипа эндометрия в одном из трубных углов, что затрудняло технический доступ к ножке полипа при проведении гистерорезектоскопии и соответственно снизило качество проведенного хирургического лечения )

Таким образом, изучение фронтальных сканов полости матки при использовании трехмерной эхографии, позволяет на дооперационном этапе провести дифференциальную диапюстику полипов эндометрия и очаювои гиперплазии эндометрия, что в свою очередь позволяет избежать повторных

оперативных вмешательств и вовремя корректировать тактику лечения пациенток репродуктивного возраста

Алгоритм обследования пациенток при подозрении полип эндометрия.

Была разработана схема обследования и лечения пациенток с подозрением на наличие полипа эндометрия (схема 1, 2) На этапе диагностики потопов эндометрия двумерное трансвагинальное сканирование в режиме серой шкалы проводилось на 5-7 день менструального цикла

При обнаружении структуры, подозрительной на полип эндометрия проводится измерение его размеров и определение питающего сосуда в режиме энергетического доплеровского картирования, определение возможной локализации ножки полипа, уточняются контуры, эхогенность, эхоструктура подозрительных участков в эндометрии и миомстрии

При выявлении полипа эндометрия при двумерном трансвагинальном сканировании - решается вопрос об оперативном лечении При выявчении или подозрении на сочетанную патологию эндометрия необходимо переходить к использованию методик трехмерной эхографии Приоритетное использование трехмерной эхографии предлагается для диагностики полипов эндометрия размером менее 0,5 см, топической диагностики локализации сосудистых ножек при множественных полипах эндометрия, дифференциальной диагностике крупных полипов, занимающих всю полость матки и гиперплазии эндометрия, дифференциальной диагностики полипов эндометрия и очаговой гиперплазии эндометрия, дифференциальной диагностике мелких субмукозных миоматозных узлов и полипов эндометрия, а также дифференциальной диагностики со злокачественными заболеваниями эндометрия

Если наличие патологии эндометрия подтверждается данными трехмерной эхографии в В-режиме, следует применять комплекс допплеровских методик исследования сосудов, в том числе и ЗБ-ангиографию Точная топическая диагностика на дооперационном этапе

позволяет не проводить диагностическую гистероскопию, а сразу планировать гистерорезектоскопическую операцию

На этапе лечения проводится резекция полипа эндометрия во время гистерорезектоскопии с использованием биполярной электрохирургическая система УЕКЗАРОЮТ

На послеоперационном Э1апе по результатам гистолох ического исследования пациенткам назначается гормональная либо противовоспалительная терапия Мониторинг лечения проводится через 3 и 6 месяцев На первом этапе проводится традиционное двумерное сканирование в режиме серой шкалы Если по данным двумерной трансвагиналыюй эхографии признаков патологии эндометрия не выявили, лечение и мониторинг проводятся по ранее определенной схеме При подозрении на рецидивирование полипа эндометрия необходимо проведение трехмерной эхографии с получением фронтальных сканов полости матки и обязательным использованием трехмерной ангиографии для подтверждения или опровержения данного диагноза При выявлении патологии эндометрия проводится корректировка дальнейшего лечения При выявлении рецидива полипа эндометрия через 6 месяцев проводится повторная гистероскопия с резекцией полипа эндометрия, либо аблация эндометрия в зависимости от возраста пациентки

Рис 1 Алгоритм лечения полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста.

,---—..........—---—■-—--V

Пол яп эндометрия, евчетанная патология полости матки по данным ТВУЗИ

1 полипа эндометрия

Очаговая гиперплазия эндометрия по данным ТВУЗИ

Гистологическое исследование

J

гормональная терапия в течение 6 | месяцев

ТВУЗИ мониторинг через б месяцев^

г Негормональное лечение \

К \

Рис. 2 Алгоритм обследования пациенток при подозрении полип эндометрия.

Рак эндометрия

11олил эндометрия

у У

СубмукотныЙ миоматозный узел

Сочетанная патология полости матки

Очаговая гиперплазия

эндометрия \_

Выводы

1 Использование методики трехмерной эхографии с сохранением волюметрической информации на этапе дооперационной диагностики полипов эндометрия позволят провести более детальную оценку полости матки, повысить точность предоперационной дифференциальной диагностики полипов эндометрия с 92,83 % до 96,81%, чувствительность с 84,2 % до 97,8 %, специфичность с 70,1 % до 87,7 %, что определяющим способом влияет на тактику лечения пациенток, также позволяет выявить наличие сопутствующей внутриматочной патологии, что значительно облегчает работу хирурга при проведении гистероскопии

2 На современном этапе комплексное применение ультразвуковых методик с возможностью компьютерной обработки объемной информации, трехмерной реконструкцией сосудов и использованием импульсной допплерометрии при диагностике полипов эндометрия не позволяет однозначно судить об их морфологической характеристике но играет важную роль в выявлении и дифференциальном диагнозе доброкачественных и злокачественных новообразований полости матки

3 Изучение фронтальных сканов полости матки с использованием трехмерной реконструкцией сосудов повышают точность топографической диагностики сосудистой ножки полипа до 94,82% , что позволяет хирургу с наибольшей вероятностью адекватно произвести визуализацию и дальнейшую резекцию полипов эндометрия во время гистероскопии и в случае сочетанной патологии полости матки позволяет хирургам заранее планировать объем и методику оперативного лечения, что повышает эффективность проведения гистерорезектоскоиии

4 Использование гистероскопической биполярной электрохирургической системы УЕИБАРОШТ сочетает в себе преимущества монополярной и биполярной технологий электрохирургии, что позволяет снизить число возможных осложнений, встречающихся при использовании

монополярной технологии, а также сократить время проведения операции и сроки пребывания пациенток в стационаре 5 Применению гистерорезектоскошш и тщательного мониторинга послеоперационного лечения с использованием трехмерной эхографии позволяет избежать повторных оперативных вмешательств, вовремя корректировать тактику лечения пациенток репродуктивного возраста и снизить количество рецидивов полипов эндометрия до 2,5 %

Список научных работ по теме диссертации.

1 Сокольская Е В , Гажонова В Е , Зубарев А В , Курганская Т С , Горшенкова О Е, Смирнова Т Е Место ультразвуковой трехмерной ангиографии в программе обследования пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с маточным кровотечением В сборнике научных трудов Радиология 2001 «Алгоритмы лучевой диагностики и программы лучевого комплексного лечения больных», Москва 2001, с 165166

2 Гажонова В Е , Сокольская Е В , Зубарев А В , Курганская Т С , Горшенкова О Е , Смирнова Т Е Применение ультразвуковой трехмерной ангиографии при исследовании пациентов репродуктивного и пременопаузального периодов с маточным кровотечением В материалах докладов 8 Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» - Ангиодоп 2001, Россия, Сочи 2001, с 212-214

3 Зубарев А В , Кулаков В И, Курганская Т С , Гажонова В Е , Сокольская Е В, Горшенкова О Е, Смирнова Г Е Применение ультразвуковой трехмерной ангиографии при исследовании пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с маточным кровотечением

В материалах научно-практической конференции, посвященной 25-летию ОБП 2001,с 174-176

4 Гажонова В Е , Сокольская Е В , Зубарев А В , Курганская Т С ,

Горшенкова О Е, Смирнова Т Е Трехмерная эхография в диагностике

22

патологии эндометрия и полости матки Сборник тезисов Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к Ю-лешю кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ Ультразвуковая функциональная диагностика № 2 2002, с. 152.

5 Гажонова В Е , Курганская 1 С , Сокольская Е В , Горшенкова О Е , Зубарев А В., Смирнова ТЕ Трехмерная эхография в диагностике внутриматочной патологии у женщин с маточным кровотечением Ультразвуковая функциональная диагностика 2002, № 4, с. 40-47.

6 Gajonova V, Sokolskaya Y, Zubarev А , Kurganskaya T , Gorshenkova О , Smirnova T 3D transvaginal US in evaluation of the uterine cav íty m women with abnormal uterine bleeding («Трехмерная ТВУЗи в оценке полости матки у женщин с патологическими маточными кровотечениями) European radiology 2002 V 12 (supp l)p 406

7. Гажонова В E , Курганская T С , Сокольская Е В Горшнекова О Е , Зубарев А В , Смирнова Т Е Значение трехмерной эхографии в выявлении патологии эндометрия и оценке состояния полости матки В сборнике научных трудов 10 Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» - Ангиодоп 2003, Россия, Сочи 2003, с 208

8 Гажонова В Е , Курганская Т С , Сокольская Е В , Горшенкова О Е , Зубарев А В , Смирнова Т Е Трехмерная эхография в диагностике патологии эндометрия и оценке состояния полости матки В материалах 4-го российского научного форума Радиология 2003, 15-18 апр 2003 г, с70-71

9 Гажонова В Е , Курганская Т С Горшенкова О Е , Девятовская А Г , Смирнова Т Е Значение трехмерной эхографии и гистероскопии в диагностике и тактике лечения полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста В материалах научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» посвященной 30-летию ОБП2006г Том2, с 147-148

10 Курганская 7 С, Горшенкова ОЕ, Девятовская АГ, Гажонова BE, Кулаков В И, Смирнова Т Е Опыт применения гистероскопической

23

биполярной электрохирургической системы УЕИБАРОЮТ в лечении внутриматочной патологии В материалах научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» посвященной 30-летию ОБП 2006г Том 2, с 143-146

11 Курганская Т С , Горшенкова О Е , Кулаков В Н , Смирнова Т Е Опыт применения гистероскопической биполярной электрохирургической системы УЕЯВАРОЮТ в лечении внутриматочной патологии. Кремлевская медицина 2006,3, с.9-11..

12 Гажонова В Е , Курганская Т С , Горшенкова О Е , Смирнова Т Е Трехмерная эхография в неотложной гинекологии Кремлевская медицина 2006, 3, с.15-18.

Подписано в печать 18 04 2007 г Исполнено 19 04 2007 г Печать трафаретная

Заказ №384 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Полипы эндометрия занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста и являются одной из частых причин госпитализации женщин в гинекологический стационар \Сметник В.П. 1995 г., Кулаков В.И. 2001 г., Липман А.Д. 2000 г.\ . Своевременная их диагностика и лечение является одной из актуальных проблем современной гинекологии и имеет важное значение в профилактике рака эндометрия, которому они могут предшествовать или служить фоном для его развития. Высокая частота рецидивов полипов эндометрия, возможность их озлокачествления требуют совершенствования методов диагностики \Вихляева Е.М. 2002 г., Бохман Я.В. 1989 г., Побединский Н.М. 2001 г.\.

Высокая информативность, неинвазивность и возможность многократного повторения исследования, использования современных диагностических методик и современной аппаратуры с высокой разрешающей способностью обеспечивает несомненный приоритет ультразвуковой диагностики среди других методов лучевой диагностики. На современном этапе ультразвуковая диагностика полипов эндометрия является ведущим диагностическим методом \Ашрафян Л.А. 2000 г., Медведев М.В., Kurjak А. 2001 г., Fleisher A.C. 1999 г.\. Развитие компьютерных технологий с анализом объёмной информации при построении трёхмерных изображений привели к внедрению в клиническую практику трехмерной эхографии, позволяющей получить ранее недоступное при обычном двухмерном исследовании изображения полости матки, более привлекательное для интерпретации клиницистами - гинекологами. Новый метод находит применение в диагностике опухолей малого таза \ Kurjak А. 2001 г.\. и различных заболеваний матки \ Ашрафян JI.A. 2000 г., Gruboek К. 1996 г., Nelson T.R. 2000 г.\. Несмотря на наличие публикаций, возможности трёхмерной эхографии в диагностике и мониторинге больных с полипами эндометрия изучены недостаточно.

Высокая частота рецидивов полипов эндометрия приводит к повторным, иногда многократным хирургическим вмешательствам. Развитие такого современного направления оперативной гинекологии как внутриматочная гинекология диктует необходимость пересмотра традиционных канонов диагностики и требует от применяемых методов исследования максимально точной оценки состояния эндометрия и полости матки. Выполнение внутриматочных вмешательств под контролем гистероскопии позволяет качественно улучшить результаты хирургического лечения полипов эндометрия \Брусенко В.Г. 2001 г., Саркисов С.Э. 2000 г., Стрижаков А.Н. 2000 гЛ.

Изучение возможностей трехмерной эхографии у пациенток перед гистерорезекцией полипов эндометрия является важной диагностической задачей для включения данного метода в алгоритм обследования пациенток репродуктивного возраста с полипами эндометрия.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Усовершенствование алгоритмов диагностики полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста путем включения методик трехмерной эхографии и гистероскопии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить диагностические возможности трехмерной эхографии в визуализации полипов эндометрия.

2. Определить диагностическую и лечебную тактику при различных полипах эндометрия с использованием трехмерной эхографии и гистероскопии.

3. Усовершенствовать алгоритм проведения внутриматочных вмешательств в зависимости от выявленных особенностей эхоструктуры и морфологических изменений эндометрия. 4. Оценить ближайшие результаты лечения женщин репродуктивного возраста с полипами эндометрия при применении данной комбинации методик. НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основе клинического материала: проведена сравнительная оценка эффективности двумерной (2Д) и трехмерной (ЗД) эхографии в сопоставлении с результатами гистероскопии в диагностике полипов эндометрия у женщин репродуктивного периода;

- описаны преимущества трехмерной эхографии в диагностике полипов эндометрия различной локализации и сопутствующей внутриматочной патологией; разработан алгоритм дифференцированного подхода к включению гистероскопии в план лечения больных с различными формами полипов эндометрия в зависимости от данных трехмерной эхографии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные результаты будут иметь большое практическое значение в определении тактики и выборе метода лечения больных с полипами эндометрия в репродуктивном возрасте.

Предложенный современный подход в использовании новой ультразвуковой технологий для диагностики полипов эндометрия может обеспечить точную и быструю оценку патологических изменений эндометрия. Применение трехмерной эхографии позволяет точно оценить состояние эндометрия и полости матки.

Применение новой методики ведет к повышению информативности ультразвукового исследования в диагностике полипов эндометрия. Новая методика может быть использована в качестве информативного метода динамическом наблюдения за группой риска развития рецидивов полипов эндометрия. Трехмерная эхография может быть использована в качестве уточняющего метода для обследования пациенток с полипами эндометрия, что помогает определить дальнейшую тактику ведения больных, вести динамическое наблюдение, а в ряде случаев избежать проведения инвазивных и дорогостоящих исследований. Возможности трехмерной эхографии могут быть использованы при планировании внутриматочных вмешательств по поводу полипов эндометрия.

Основные положения выносимые на защиту

1. Использование методики трехмерной эхографии с сохранением волюметрической информации на этапе дооперационной диагностики полипов эндометрия позволяет провести более детальную оценку полости матки, повысить точность дооперационной топической диагностики полипов эндометрия, выявить наличие сопутствующей внутриматочной патологии.

2. Применение ультразвуковых методик с компьютерной обработкой объемной информации, трехмерной реконструкцией сосудов и использованием импульсной допплерометрии не позволяет однозначно судить об морфологической характеристике полипов эндометрия, но играет важную роль в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований полости матки.

3. Изучение фронтальных сканов полости матки с использованием трехмерной реконструкции сосудов повышают точность топографической диагностики полипов, позволяет произвести визуализацию и резекцию полипов во время гистероскопии, а в случае сочетанной патологии полости матки - заранее планировать объем и методику оперативного лечения.

4. Применение биполярной гистерорезектоскопии и тщательного мониторинга послеоперационного лечения с использованием трехмерной эхографии позволяют избежать повторных оперативных вмешательств, вовремя корректировать тактику лечения пациенток репродуктивного возраста и снизить количество рецидивов полипов эндометрия.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». Ангиодоп 2003, Россия, Сочи 2003.

- Научно - практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 30 - летию ОБП, Мичуринский пр-т,6 - 18.10.2006г.

- Апробация диссертации состоявшаялась 15 февраля 2007 года на совместной научной конференции отделений ОБП, ЦКБ, Кафедры лучевой диагностики УНМЦ УД Президента РФ, лаборатории комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний РНЦРРМЗ РФ

По материалам работы опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, списка литературы. Работа изложена на 125 страницах текста, иллюстрирована 12 таблицами, 38 эхограммами и рисунками, 5 диаграммами и схемами.

Выводы:

1. Использование методики трехмерной эхографии с сохранением волюметрической информации на этапе дооперационной диагностики полипов эндометрия позволят провести более детальную оценку полости матки, повысить точность предоперационной дифференциальной диагностики полипов эндометрия с 92,83 % до 96,81%, чувствительность с 84,2 % до 97,8 %, специфичность с 70,1 % до 87,7 %, что определяющим способом влияет на тактику лечения пациенток, также позволяет выявить наличие сопутствующей внутриматочной патологии, что значительно облегчает работу хирурга При проведении гистероскопии.

2. На современном этапе комплексное применение ультразвуковых методик с возможностью компьютерной обработки объемной информации, трехмерной реконструкцией сосудов и использованием импульсной допплерометрии при диагностике полипов эндометрия не позволяет однозначно судить об их морфологической характеристике, но играет важную роль в выявлении и дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований полости матки.

3. Изучение фронтальных сканов полости матки с использованием трехмерной реконструкцией сосудов повышают точность топографической диагностики сосудистой ножки полипа до 94,82%., что позволяет хирургу с наибольшей вероятностью адекватно произвести визуализацию и дальнейшую резекцию полипов эндометрия во время гистероскопии и в случае сочетанной патологии полости матки позволяет хирургам заранее планировать объем и методику оперативного лечения, что повышает эффективность проведения гистерорезектоскопии.

4. Использование гистероскопической биполярной электрохирургической системы УЕИЗАРОШТ сочетает в себе преимущества монополярной и биполярной технологий электрохирургии, что позволяет снизить число возможных осложнений, встречающихся при использовании монополярной технологии, а также сократить время проведения операции и сроки пребывания пациенток в стационаре.

5. Применению гистерорезектоскопии и тщательного мониторинга послеоперационного лечения с использованием трехмерной эхографии позволяет избежать повторных оперативных вмешательств, вовремя корректировать тактику лечения пациенток репродуктивного возраста и снизить количество рецидивов полипов эндометрия до 2,5 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одной из наиболее актуальных проблем в современной гинекологии является диагностика и лечение полипов эндометрия. Полипы эндометрия являются одной из самых частых причин госпитализации женщин в гинекологический стационар. Своевременное выявление и лечение полипов эндометрия имеет важное значение в профилактике рака эндометрия, которому они могут предшествовать. Несмотря на расширение арсенала применяемых для лечения гормональных препаратов, большой проблемой, остается высокая частота рецидивов полипов эндометрия, что приводит к повторным, иногда многократным хирургическим вмешательствам.

Развитие внутриматочной оперативной гинекологии диктует необходимость пересмотра традиционных канонов диагностики внутриматочной патологии и требует от применяемых методов исследования максимально точной дооперационной оценки состояния эндометрия и полости матки.

Ультразвуковая диагностика полипов эндометрия и сопутствующей патологии органов малого таза у женщин на современном этапе является ведущим методом. Использование всех современных диагностических методик и современной аппаратуры с высокой разрешающей способностью, является все более необходимым в современной гинекологии. Высокая информативность, неинвазивность и возможность многократного повторения исследования обеспечивает несомненный приоритет ультразвуковой диагностики среди других методов лучевой диагностики.

Благодаря стремительному развитию компьютерных технологий в последние годы стали возможными получение и анализ объемной (трехмерной) информации об исследуемых структурах на ультразвуковом диагностическом приборе. В настоящее время трехмерная эхография (30) может не только создавать отдельные сканы подобно двумерной методике, но и воссоздавать полный объем тканей. Современная ультразвуковая методика получает все большее распространение в гинекологической практике. Ранее исследователями отмечались преимущества трехмерной эхографии при изучении органов малого таза. Диагностика патологических состояний эндометрия является одним из наиболее развивающихся направлений, однако на данном этапе возможности трехмерной эхографии в диагностике этой области изучены недостаточно.

Целью нашего исследования было определить диагностические возможности трехмерной эхографии и гистероскопии при полипах эндометрия у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования включали: 1 - определение особенностей визуализации полипов эндометрия при использовании трехмерной эхографии; 2- определение диагностической и лечебной тактики при различных полипах эндометрия с использованием трехмерной эхографии и гистероскопии; 3 -разработка алгоритма внутриматочных вмешательств в зависимости от выявленных особенностей эхоструктуры и морфологических изменений эндометрия; 4 - оценка ближайших результатов лечения женщин репродуктивного возраста с полипами эндометрия.

В работе проанализированы результаты комплексного ультразвукового исследования с применением трехмерной эхографии у 85 пациенток. Все пациентки с 1999 по 2004 г. поступили для планового лечения в стационарном гинекологическом отделении Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Все пациентки были разделены на две группы из 42 и 44 человек. По анамнестическим данным, симптомам заболевания и результатам предоперационного обследования достоверных различий между двумя исследуемыми группами выявлено не было, группы были однородными и репрезентативными.

Ультразвуковые исследования проводились в кабинетах ультразвуковой ангиографии кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра

Медицинского центра Управления Делами Президента РФ на ультразвуковых приборах Sonoline Elegra (Siemens), Applio (Toshiba). Пациенткам I группы проводилось Пациенткам II группы традиционное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в В-режиме (2D) дополнялось проведением трехмерного ультразвукового сканирования в режиме 3D.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на современных аппаратах, работающих в режиме реального времени с использованием полостных конвексных датчиков с частотой в диапазоне 6,5 -12 МГц и оснащенных режимами тканевой гармоники, ЦЦК, ЭК, импульсного допплера, трехмерной эхографии.

Трансвагинальное исследование органов малого таза проводилось согласно общепринятой методике. Особое внимание уделялось оценке состояния эндометрия и полости матки. В качестве дополнительных методик, улучшающих контрастную проработку деталей, использовались режимы тканевой гармоники и адаптивного колорайзинга. Для исследования сосудов матки применялись методики ультразвуковой ангиографии. Визуализация сосудов проводилась с помощью цветового допплеровского и энергетического картирования.

На этапе трехмерной эхографии для получения объемного изображения матки был использован механический принципы сбора трехмерной информации.

После окончания сбора и сохранения объемной информации проводилась мультипланарная реконструкция матки - изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При манипуляции с изображением путем его ротации послойно изучались эндометрий и полость матки, проводился анализ серий фронтальных срезов, невозможных при традиционном двумерном сканировании. На следующем этапе в режиме трехмерной реконструкции сосудистого рисунка (3D- ангио) проводилось получение пространственной карты сосудистого дерева матки с помощью реконструкции множества последовательно полученных срезов в режиме энергетического картирования.

Диагностика патологии эндометрия основывалась на послойном изучении его структуры на сериях фронтальных срезов матки. Полипы эндометрия на фронтальных срезах визуализировались как округлые или овальные образования на фоне четко очерченной границы полости матки.

При анализе проведения эхографического исследования пациенток обеих групп можно сделать вывод, что использование методики трехмерной эхографии с сохранением волюметрической информации позволило провести более детальную оценку полости матки, более тщательно оценить области трубных углов, визуализировать мелкие полипы размерами менее 0,5 см. Также при наличии множественных полипов эндометрия изучение фронтальных сканов полости матки позволяет оценить количество полипов эндометрия и их локализацию относительно стенок матки. Методика трехмерной эхографии также позволяет выявить наличие внутриматочных перегородок, что значительно облегчает работу хирурга при проведении гистероскопии.

При проведении гистероскопии использовались современные гистерорезектоскопы фирмы Karl Storz, имеющие оптическую трубку с различными углами наблюдения (30°, 70°, 90°), а также гистерорезектоскопическая система Versapoint. Во время проведения гистерорезектоскопии производилась тщательная резекция полипов эндометрия дополненная раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Полученный материал проходил обязательную гистологическую верификацию.

Анализируя данные нашего исследования с применением гистерорезектоскопической системы Versapoint, был сделан вывод, что данная система сочетает в себе преимущества монополярной и биполярной технологий электрохирургии, что позволяет снизить число возможных осложнений, встречающихся при использовании монополярной технологии, а также сократить время проведения операции и сроки пребывания пациенток в стационаре.

В послеоперационном периоде в нашем исследовании пациенткам назначалась противорецидивная гормональная терапия, также, учитывая один из патогенетических вариантов развития полипов эндометрия на фоне хронических воспалительных изменений эндометрия, некоторым женщинам в нашей работе назначалась противовоспалительная и антибактериальная терапия в послеоперационном периоде. В I группе послеоперационное противорецидивное лечение было назначено 29 пациенткам, во второй группе -31 пациентке. В нашем исследовании послеоперационное лечение проводилось в течение 6 лечебных менструальных циклов. Мониторинг лечения проводился через 3 и 6 месяцев.

В нашем исследовании точность выявления полипов эндометрия пациенток при 2В ТВУЗИ составила 92,83 %, для ЗЭ ТВУЗИ - 96,81 %. Точность двухмерной эхографии в определении числа полипов эндометрия составила 75,21%, применение режима многоплановой реконструкции матки с изучением фронтальных сканов увеличило данный показатель до 93,16 %. Возможности нового метода помогли преодолеть трудности дифференциальной диагностики полипов крупных размеров и гиперплазии эндометрия с крупными полипами. Зависимость чувствительности эхографии от размера полипов при Ю ТВУЗИ, для которой было характерно относительно низкие значения чувствительности при размерах полипа менее 5 мм. Точность определения локализации полипов эндометрия составила для 2В ТВУЗИ -78,65%, для ЗЭ ТВУЗИ - 94,82%. Локализация полипов эндометрия в области трубных углов и нижней трети полости матки была наиболее трудной при определении сосудистой ножки полипа для двухмерного ТВУЗИ, и практически не представляла трудностей при изучении фронтальных сканов в режиме многоплановой реконструкции матки. Точность определения полипов этих локализаций для 2& ТВУЗИ составила- 72,79% и 68,13% соответственно. Применение ЗО ТВУЗИ увеличило данные показатели до 92,14% и 99,84% . В 32% случаев отмечена возможность визуализации ножки полипа еще до применения с этой целью цветового доплеровского картирования.

Опыт применения трехмерной эхографии показал ряд преимуществ нового метода перед традиционным двухмерным сканированием. Наряду с такими известными преимуществами эхографии, как высокая информативность и неинвазивность, метод ЗО обладает следующими специфическими преимуществами: 1. способность хранения и воспроизведения полной объемной информации об изучаемом объекте; 2. возможность детального послойного изучения во всех трех плоскостях сохраненного объема; 3. сохранение полного объема информации для ретроспективного анализа и возможного анализа другим исследователем; 4. Возможность получения косых и фронтальных сканов, получение которых невозможно при двухмерном сканировании, необходимых для визуализации внутриматочных структур; 5. получение представления о пространственной структуре органа и его пространственном положении.

Результаты нашего исследования показали, использование методики трехмерной эхографии позволяет повысить точность предоперационной диагностики полипов эндометрия. Значительную роль трехмерная эхография играет в выявлении мелких полипов эндометрия, также при использовании трехмерной эхографии повышается точность дифференциальной диагностики полипов и очаговой гиперплазии эндометрия, что определяющим способом влияет на тактику лечения пациенток. Изучение фронтальных сканов полости матки с использованием трехмерной реконструкцией сосудов повышают точность топографической диагностики сосудистой ножки полипа, что позволяет хирургу с наибольшей вероятностью адекватно произвести визуализацию и дальнейшую резекцию полипов эндометрия во время гистероскопии. Точность выявления сочетанной патологии полости матки при применении трехмерной эхографии, составившая по данным нашего исследования 93,49%, и описание топографического взаиморасположения узлов миомы и полипов эндометрия также позволяет хирургам заранее планировать объем и методику оперативного лечения, что повышает эффективность проведения гистерорезектоскопии. процессе мониторинга противорецидивнои терапии применение данной методики позволяет провести дифференциальную диагностику полипов эндометрия и очаговой гиперплазии эндометрия, что в свою очередь позволяет избежать повторных оперативных вмешательств и вовремя корректировать тактику лечения пациенток репродуктивного возраста.