Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое течение, профилактика, лечение и реабилитация отдаленных осложнений кесарева сечения с последующим эндометритом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ГЛАЗКОВ Илья Сергеевич

УДК 618.5-089.88.8.61+616-002.3

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ЭНДОМЕТРИТОМ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КИЕВ — 1992

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Крымского медицинского ииститута.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. РЫБАЛКА.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. С. АРТАМОНОВ, доктор медицинских наук, профессор Б. Ф. МАЗОРЧУК.

Ведущая организация — Киевский НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии им. проф. П. М. Буйко.

Защита состоится « » 1992 г. в час.

на заседании специализированного Совета Д. 074.44.02. по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Киевском институте усовершенствования врачей.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь Совета кандидат медицинских наук, доцент

О. А. БЕЛЯЕВА

РОССИЙСКАЯ

>сударс*т ля •

библиотек^ ■ -

—ОВДАЯ ХАРАЩШСША РАБОТЫ..

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЁЛЕМИ. Проблема операции кесарева сечения является однойиз дискутабелышх п современно« акушерстЕе /В.М.Венцкове-кий,1988; Л.В.Тимошенко и соавт.,1988,1990; А.Н.Стрижаков и соавт., 1989; ,1989.и др./. Стремление разить все вопросы

в акушерстве с помогцьо только:абдоминального родоразрешения ягляетсп тсостоятедънш /Г.М.&1Еельёва,1288,1939; Л.В.Ттошенко и соавт., 1988; В.Н. Серов, 1989/. ; :

Несмотря на это, в последнее вредя, отмечается существенное ао-рввение частота операции кесарева сечения, проводимой как в центральное районных больницах, таг и в научно-исследовательских инс.итутах 4 от 1056 до 21$ /А.Г.Коломийцева,1988; В.И.Кулаков к соавт., 1989; ^.«¿.н^^и оч1вт..1988/.

на^я^'-^ докйз&тели материснкой

в^олеваеиости и (мертности после кесарева сечения /Е. А. Чернуха и соавт., 19К5; ЗХН /йем^Я.^ 1985/, хотя гнойно-вослз »тельные заболевании в послеоперационнсы. периоде всгречактся в 8 раз чаще, чем в послеродовом /^. к соавт,Д987/.

: Одни»;яз/ сечения

Явлеттся. отдалэншв последств15я абдоминального родоразрешения, особенно всдучаяхразвитияв послеоперационном периоде гнойно-воспалительных заболеваний.

Как опгёчаот в своихрабогахряд ученых /В.И.Кулаков и соавт., 1982,1ЯВ4;- £.С;Дяако и сойвт.^ 1989; Л.В.Т\ало11генко и соавт.,1991;

я соавт.,1986/, инфекционные о еложнекия, развираЬщнеся по еле кбсарёва сечения, в первуз очередь эндоиетрят, является одной из наиболее частых причин возникновения ¡фонических воспалительных, заболевания женской половой сферы, приводящих к нарушение детородной, менструальной, сексуальной, выделительной/к дщгих ^ункций женского организма. '

Исследования последах лет свидетельствуют, что вопросы ре^бшш тации жена^н, перенесших эндометрит после кесарева Сечения, являются малоизученными и носят фрагментарный; характер. Неразработаны конкра» ные методики восстановительного лечения в данной группе больных.

На наш взгляд является перспективным изучение показателеймГ'Гй--болизма: активность поливалентных ингибиторов; протеиназ, .(»держание; кислой и щелочной фосфотазы, показатели перекисног^ оксиления ¿ишг доз в плазме кровиив метроасширате.у /¡юндан,;^ после кесарева сечения. Это позволит ршработать комплёксное восстан! вительное лечение с целью сникения заболеваемости у женп^н.детородно го возраста, и кроме того, улучшит социальную адаптацию их после кесарева сечения. - . ^'/ - . ' ' ..:'■'■':•/ г'///';; /"'-;%' '■ >:-Ч.л-

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработать комплекс восстановительного' лечения у женщин, перенесших эндометрит после кесарева сечения, в зависимости от срока давности операции, на сснбве. вцутри?латочного использования контрикала, электрофореза'с'мирамистином» гинекологического' ыабсакй*

ДЛЯ РОТЗАЩ

1.Изучить особенности клиначйского течения стд&тешгагопосаёопе рационного периода у женщий,- '•йе^енбашЬс

чекия, в зависимости от срока давности операции. '

2.Провести оценку и умановить взшмосвязь показателей иетаболк на к фагоцитарного -¡звена "ш^стёйГв' «роЬи"й цстргаспгфакГУ '¿зщщ перенесших эндометрит после абдоминального' ^доразраиеНия.' '

3. Р1азрвбо1ать' комплексное-' воссз^'й»йУЙе' дгя ягайраг, перенесших' эндометрии/после кесарева! сечзния, на основе;*а^тр1маточ. ного применения контрикала, электрофореза шциадгстяйш/й/йшекодоги-ческого массажа».;"/. /'5 /;' 'Л ■'•■;■:'•'"•■•■ '.*/''"■■"■'. •'■ *"';'.'""

4.Провести оценку

д виньЬс , а таете состояния фагоцитоза и метаболизма в крови и метро-юпирате.с целью контроле за, клинически« течением и эффективностью »абилита1даонньас мероприятий у женщин,' перенесших эндометрит после йдоминального тодоразреоення.

* '". б.Разработать рекомендащга по профилактике, лечению я реаб^шита-отдалетшых 'осям«ениа;:квмфеЦ; сечения с яо следующим эндометритом I внедриться в практическое здравоохранение.

НАУЧНАЯ НОЕЮНАРАБОТН. Впервые проведено изучение отдаленных »следствий эндометрита после кесарева сечения, в зависимости от сро-са давности операции. Разработано и внедрено комплексное воссгановя-геяьное лечениеу лекции, перенесшизг эндометрит после' абдоминального юдоразреше иа с вчутриыаточным использованием контрикала, электрофоре >а с иирамистин^ч и гинекологгческим массаяем.

Шказанаэф^ктишюст^ методов контроля за клнни-

пгеюм течений рт/^я&^фогй 1Юйввоперационногч1 лертода у яенщан, пере-ййаих после дас^ва сечения. •

." РаграЙотаны метод!!ка оценки фагоцигоза в полости матки-, способ !Ыделеш»я кеЙтр0$ш10в и макрофагов из полости матки, методика оценки *ече:мя отдаленного послеоперационного периода при абдоминальном родо-ялрешедан /роц.предложения !^ 1733,:18о0, 1852/. ■ - НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Проведенные исследования га изучению отдаленных последствий -эндометрита после, кесарева сечения ¡оказали, что эта группа кенщш нуждается в диспансерном наблюдении ! лечении в условиях женской консультации в течение 2-2,5 лет после лерацйи. "

Разработан "комплекс восстановительного лечения для женщин пере-еотих эндометрит после кесарева сечения С внутриматочнш применением онт|икала, электрофорез с ыирашютиноц и гинекологический массам.

Знедренма разработанной иатодаки позволяет существенно сиизять

заболеваемость женщин детородного возраста и .удучвить социальную адоптацию пациенток» родоразреаенных цутем кесарева сечения.

ВНЕдама РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЩРВАШЙ. Материалы диссертации и разработанные метода внедрены и применяются дня проеедвьиянаучныхиссде-дав&шй на кафедрах акушерства «гинекологии, юшробиологии е курсом я-элунологии, Ц}Ша «некого медицинского института. Результата! проведенных исследований отражены в 3 рационализаторских предложениях.

Вышеперечисленные инфорлационно-летодаческие материалы, рац.дред-леждения и данные результатов научных исследований внедрены в прагсти— чесцую деятельность ^дрвсяомзгатепьных учреждениях г.йыфероаоля. /яли нический роддои № I, клиническая больница # 7; Центр охраны мат*чм и ребенка/, во всех родовспомогательных учреждениях Республики Крьм /р.г Севастополе, Евпатория, Ялта, Феодосия, 'Дканкой, Керчь,; Адушта и др./, на клинических бадах бинндеоссго, Одесского ^ Дрнецкого, ^елродетроес-кого медицинских инстк?утов.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедр акцтц* стза и гинекологии; микробиологии с курсоц шыунологии Крьыского иеда-нинскэго института, кафедр адушерства и гинекологии Дрнецчого, £нзпро-* петровского, Винницкого, Одесского медицинских институтов, используют-* ся при чтении лекций, проведении практических и семинарских занятий со студентами 4, 5, б курсов, в интернатуре и на курсах: усовсрсонст^ЕйНи врачей. _

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные водоканал диссертации .далогены и обс^я дены на : I.Проблемной комиссии па анудерстзу и гиисвзяота: Кршсаого медицинского института /1990-1992/; 2.Заседаниях Краяского.Научного, об паства акушеров-га не ко я о го в/1990-1992/ ; 3. Научно-практическо й конференции акушеров-гинекологов и неонатологов Крыма "Септические ослозне-КЙЗ в акушерстве и гжо^тологи*''.

ческой конференции, акушвров-гинекологоз и физиотерапевтов Крыма "Физиотерапия изосстановител'лое лечение в акушерстве и гинекологии" /Симферополь, 1990/; 5.Наручной сессии АН СССР "ДАВ в биологии, медицине и фариацик" /Ац/ата, 1991/; о.П-м Зсегеиронои Конгрессе по инфекциоь-'•.№»"зйбояеванйяй вадушеретве и гинекологии /Гайланд,Бангкок,1997/; 7.Ндучно-практичееяой конференции врачей городской клинической больницы # 7 /Скмферопояь,1992/; 8.Украинской: конференции "Новые средства ц метода Гфотивсникробной терапии в современной клинике* /Харьков, 1992/. ■';'>;■" / ;

^{ОТй' шЙ ВЬШШШЕ НА ЗМЩУ.

1.Еен:цины: перенеслче эндометрг-т после кесарева, сечения составляет групду выеоксго риска по развитие хронического эг. .оиетряга, причем :в Прагой зависимости от срока давности перенесенных операций. При этом наиболее неблагстрнктнш сроком необходимо считать Ъ-2,5 года после абдоминального родаразрешения. -

-'¿.Развитие хронического эндометрита после ьаез ева сечения проис •гвдау. аа'1фбне; де)с01шв»№1ф0вайншь изменений фагоцитоза и метаболизма.

3. Комплексное восстановительное лечение женщин, перенесших эндометрит после кесарева сечения, пр? неэффектиностя общепринятой терапии, должно включать внутргалаточное введение контрикала, электрофорез с мирзнисгином й гинекологический нассая.

4. С цеЯью контроля за клиническим течением отдаленного послеоперационного периода у ленцкн, перенесшее эндометрит после кесарева сечения, иреобходимо использовать клинические, эхографические данные,

а зяше показатели метаболизма и фагоцитарного звена имг*унитет£ в ыет-роаспирате.

■ ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, разработано и внедрено 3 рацпредложения.

СШгКТУРД И ОЕЬЕИ ДЮСЕРТАЩЙ. Диссертация изло*ейатЛ^"Ярае ницах машинописи». Состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя тте^лтура /25б источнихоа, из них: ГШ на. рУ1 скоы к 76 на иностранных нашсах/. РаЙота иллюстрирована 13 таблицами * ХЗ рисунками.

МАТЕРЯМ И МЕТОД! ИССЛЕДОВАНИЯ.

Учитывая поставленные вработецели и задача, для ихрешенияи проведения исследования нами было обследовано 95 женщин« Из них: 15 здоровых небёремеяньос женцич и 80 пациенток с хроническим эндометритом, который являлся следствием ранее перенесешого /2,!> года нааад/ эндометрита после операции -кесарева сечение. Иэ 60 пациенток с хроническим эндометритом после абдоминального родораэрелюния, 40 чело вех .-. составили контрольную группу, т.е. получали Л0чение зй5одеваний енут-ренних половых органов согласнообцеприаятой методаюеи 40 человек ао-лучаш! комплексное лечение по разработанной нами методике сприменени. электрофореза с мирамистиноц на нижние отделы живота, внутриыаточно контрикал игинекологический массах.

При исследовании женщин с цельюоцешда отдаленного аоелеооераЦао: ного периода использовали "Способ оценки течения отдаленного послеопе рационного периода при абдоминальном родоразрешении* /рац.предлоЕение Т/ 1733/. Оценивали состояние ыатни до и после лечения ульгразоуковш аппаратом "АРД-200", ■ изучали размеры натки. ■'.■■■••V

' Для оценки системного и местного шагунитета нааи цровэдено иэучг ние (гойтрофилов в крови и в метроаспирате. Выделение кро-

ви проводилось согласно методике &К.Новпкова и еоавт./1979/. С цзльа получения'нейтрофилов из метроаспирата бил разработан "Способ вцдале-нпя неЯтрофилов и макрофагов из, полости матки" /рац.прадяо&енив Р 186 Изучение НСГ-теста нейт'рофилов периферической крови и в метроасашратв проводили по уггог.!Чй А. Н. Саянского я со а эт./1988/ в «одвфиквции С.И.

Белоцкого к СОавт./19б2/. Подсчет нейтрофилытого числа и нндг.-сса про•• водили по методике С. Д.Дугласа и соавт./1983/. На основе реакции ро-зеткооброзования с эритроцитами барана проводилось ищучение рецелхор-ного аппарата нейтрофилов в периферической крови ив метроаспирате /cf.Fong и соавт.,1975/.

Активность альфа-1-антитрипсина, интер-альфа-ингибитора и альфа-2-макрагле£улина определяли в плазме я в метроаспирате по методу Т.С. Пасхиной /К.Н.ВеремевНко и соавт.,1988/ с «пользованием в качестве субстрата для трипсина товил-агринин метилового эфира /ТШЭ, фирмы " £eo.tCbJL " Венгрия/. Определение активности кислой и щелочной фсс-фотазы цровЬдили по методу Боданского /3.Г.Колб и соавт.,1975/, а но-личество продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови и в метроаспирате основывалось на модифицированном методе &.Б.ГавриловоЯ и соавт./1933/.

Выделение и идентификации аэробных и анаэробных микроорганизмов проводили, по общепринятой «етодаке УВ. Э.Меньшиков,г. /83/.

Математическая обработка подученных данных производилась в 3 этапа: I.Создание программного комплекса обработки данных; 2.Ввод данных в компьютер PC/AT фирмн "Самсунг" Зйзрея; 3.Собственно ВИЧИСЛЙТбЛЬ— ная работа по стандартным программам. :

/■.Математические цетоды исследования были' выполнены согласно рзко-мгндациян В.С.Крысевича и А.И. Васильевой /1989/.

;. РЕЗУЛЬТАТА иссяЕдамм и их ошедшш.

V Ih кгсгояцсм этапе развития, акушерства является бесспорно поло-генкё 'о той, что снижение гноЛно-воседтаиелышк заболеваний после аб-цдаикадьного рэдоразресёная в последушрм более благоприятно для яен-5икы'./Е.С.Лйако и соавт.,1988;Л.В.Тимошенко и соаэт.,1991; & litgbmUitd и соавт., 1985 н др./.

Рассматривая динамику тех или иных патологических иамеаенив à женском организме а течение 2,5 лет, йаадчв!», чтолшегадия больше 3 месяцев продолжалась тольхо у каждой четьертой/27,5{Е/. Шрвая менс' руальноподобная реакция, из всех 60 обследованных хенщин, была: чере» 3 месяца 2* ffl,tjt,. в течение.от 3 до 6 месяцев - у 2?,SS&,. у казв^в*" : третьей /3035/ - через шесть месяцев и более.

5 35Й случаев ' отмечалась па^огаодская. прфама кассы: те*а. -Л" 31, донные изменения зарегистрированы в первое полугодае после родр-разрешения. Болевой синдром в области крупных суставов, мышечной системе и явления остеохондроза установлены у 2ô,2£ женщин. Причем, ная-* большая их частота просодится на 3 и'4 полугодие после абдоминальном родоразрешения соответственно, в и аев, еданетоаде: -; M

5 полугодии. • - ;.■■ --V;• /'■■"-/■. у'-'; v -g. •

Прослеживается унелиздние частоты острых респираторных видуяарг заболеваний и гриппа почти у'каздай/второй/47,5$/ шищентки. Ббльаай часть случаев респираторных эаболеваний приходится ва первое пклугади /42,5$/ после кесарева сечения, но значительный рост инфекционных заболеваний отмечается во П полугодии с увеличением но 28,^ случаев. ; Зги косвенные даь^ше, i также наии лабораторные исследования, - сведете ствуют о снижении ишунокошетеУтных механиэЖ)в» что ведет - к ахТиваци воспалительных процессов в последующие I,5'гада наблодения;после операции и усугубляет вего^ососудисгые, обнеша-з1 ¡до ¡срииные нарупзния, проявля-скдиеся снижеиием работоспособности. •

Снижение работоспособности и быстрая утоиляшостьндш выкалена у 67,5^5 обследованных женщин. Б Первое иолугодие после оперативного родоразрешения в c&mdi*.

видимому связано с тресты? абдоминального последуй-

щям эндометритом. С о по 12 месяц, отмечается снижение 'ч»с»та--атвх' <à мптомов до 25?, с по следующим ростом случаев в среднем за дюидре полз

годие на 1Э&.

Изменение кммунологичг ского статуса, на наш взгляд, подтверздапт вновь возникшие ая..ергические реагани после абдоминального родоразре-шения, В 15% случаев впервые выявлены различные типы аллергических проявлений, основная их часть приходится на первый год /13,7$/ после операция, с наибольшим росто» во И полугодии /7,<&/.

Симптомы хронической анемии/слабость, головокружение, сухость кожных покровов, выпадение волос и повышенная ломкость ногтей/ установ лены у 73,^? обследованных женщин. Душный сиыптемокомдлекс бия отечен с большой частотой /71,2^/ с I по б месяц после абдоминального родорзз-решения с последующим эндометритом. Это свидетельствует о недостаточности послеоперационного лечения и снинении регенерата .тах возможностей организма. В следущие. б месяцев частота этих симптомов заметно смотается /31,2%/. Ва протгаении З-го года наблюдения за оаздое полугодие рост частоты симптомов в среднем на 20?, единичные случаи - на протя-жегошт5 подугбдая^' -"

У . 52,1$ жен^н выявлейы-отклонения от нормального психоэмоционального состояния: нарушение сна, периодические депрессии, вспышки раздражительности, что кепротаворечитданиш Н.А.Репиной и соавт./1983/, Л.Г.Шинкарзва и. соавт./19В7/. Частота этих симптомов увеличивается с каадая па^угодаем всредйеа на 12,35.

Практически все обследованные я_наршы /78 из"80/, в течение 2,5 лет наблюдения, предъявляли жалобы на боли в юеших отделах .-кивота и пияенична-хрестцоваа отделе позвоночника. Цричем, нами установлено,ч-го яаидую вторув /40 из 80/ пациентцу беспокоит постоянная боль но. него характера с периодическими усилениями, а у 47,5% кенчин болевой синдром возкй^ает после физической нагрузки или переохлаждения. С ка\щлс месяцем» после абдоминального- родаразрешения, выявлен рост данных патологических игаенецай.

На про гниении двух лег пасте операции отечен неуклонный рс ст! частоты возникновения данного симптомокомплекса, что свидетельствует о неэффективности проводимой, традиционной терапии«

В.И.Кулаков и овввт./1982,1934/г Л.В.Тимошенко и соав*./1991/ а своих работах зарегистрировали наиболее частое нарушение секреторной функции у женщин с гнойно-восдалительншизаболеванияии после хесаре-вч сечения. Исследуя секреторную функции внутренних половых органов ; в динамике выявлено увеличение белей у 47,5/Б женщин. За первые шесть месяцев после операщи уже у-41,пацдентох выявлены нарушения секреторной функции. По-видимому, эти изменения связаны с ранее перенесем нкм послеоперационным эндометритом и недостаточными регенеративными ■ способностями организма. С б по 12 месяц наблюдения частота этих нару-дггний уменьшается до, 16,2?!. На протяжении.3 полугодия отмечается »на-, читальный их рост /до 22,1%/, в четвертом полугодии на в пятом — на 2,35.

Установлена взаимосвязь методу увеличением частоты болевого синдрома и усилением секреторной функции. Обострение воспалительных заболеваний не всегда сопровождалось наличием патологических: белей, что свидетельствует, по мнению В.И.Бодяхиной и соавт./1990/ о второстепенной роли инфекционного фактора в активизации хронического эндометрита и сал ьиингоофорита.

У 45% пациенток отмечается снижение или отсутствие либидо и половой удовлетворенности. По данным Я.Ю.Мелкова и соавт./1978/ половая функцкя изменялась у 43,7£ женщин; перенесших локализованные гнойно-воспалительные процессы после абдоминрального родоразрешения. Мы установили, что у жен;{ин вышеуказанные изменения были незначительными а у 30$ кенщин практически отсутствовал оргазм и либидо. Причем, каждая десятая /М$/ женщины связывает данные изменения с боленьы синд-

омомпрйполовом ¿яте , а б,3£ женщин со страхом повторной беременно-ти, несмотря на применяемую контрацепцию. При наблюдении в динамике, днная патология обнаружена в первые шесть месяцев у 23,72 женщин, за торое. и третье полугодая частота этих симптомов достигает 36,536 и про-[олжаёт расти /с 18 по 24 месяц - на за пятое полугодие - на

Все женщины, которые связывали изменения сексуальной функции 5олезнэнньм ооловш актом,7 отмечают эти изменения через 10-14 месяцев. 1рослёживается зависимость частоты динамики б хзвого синдрома и изме-:ений"сексуальной функции. V ;'.•.-./■..

По данным ряда, авторов /З.С.Клименко,1970; В.Н.Серов,1978; Я,В. ¿елкова и соавт.,1978/ нарушение менструального цикла отмечено у 25-40% кевщин, яертаеапих кесарево сечение. А.П.Оксанина /1969/ и В.Н.Серов /1978/ считают причиной этих изменений нарушенрие со*фатительной способности «а?ки вследствие наличия рубца. Мы выявили изменения менстру-аль^огб,'вдклапа^ синдром зарегистри-

рован у женщин, полименорея и гиаерМенорея у гиперменорея -

{ уд&шенйо менструального цикла от 3 до 7 дней - у 23,7£. Альго-

денорея, таявивааяся после абдоминального родоразрешения, установлена 1Г Дркш", данная патология выявлена у

зсех женщш в течеше первых 12 месяцев наблюдения. В течение первого года после .операция у ВХ.Й.ггка^н.выявлены как пре- тан и пост- иенст-йуальнкз иа^узяо сукровичные выделения, что свидетельствует, но мнению З.И.Еодет'.коД и соавт. /1590/, о хроничоскоа эндометрите.

В перЬыо шесть иесяцез поело абдшикального родоразрешения аен-Щ!Н жаловались.на зуд наружных половых органов. Усиление данной патологии не былосвязано с изменение«. секреторной функции или с другими факторами. По-видеисыу, причина возникновения дуда связана с нарушением

инервации и обменных процессов.

Таким образом, наибольшая частота всех*патологических изменений, как общего так и местного характера, у женщин после кесарева сечения с последующим эндометритом приходится на первые 2-^,5 года. За это в^ мя проведены терапевтические мероприятия амбулаторно и в стационаре у 68,7л пациенток: однократное лечение в стационаре - у 21, двухкратное - у 9, трехкратное - у А женщин. Одаако, ошечался вреиенный незкачи-тельный эффект. Учитывая динамику патологических изменений и мьдую эф фективность традиционной терапии мы пришли к заключение о необходимое разработки и проведения комплексногореабилитационноголечения этой ю тегории женщин. .' Г'.'.'"

За время наблюдения, в течение 2,5 года, 3 женщины перенесли ап-пендзктомию. А у 13 пациенток была впервые вьшвлена целая груадаэкст-рагенитальной патологии: гедудочно-кишечные /9/, радикулит /10/, Цист< логик и диэурические явления /5/, гипотония /I/, нейроадркуляторн&я д> стония /2/. Причем, в большинстве сдучаев неврологическая патология и цисталогия выявлен» через 10-14 месяцев после кесарева сечения. 19 же{ щик состояли на учете у гематолога по поводу хронической анемии, 24-у нервопьтолога и психиатра из-са вегето-неврогической симптоматики.

При предварительном исследовании общих и местных защитных механи; мов у женщин с хроническим эндометритом доказана целесообразкость кош лексной терапии с применением гинекологического, иасс^ вцутриматочно по ЕОтыс.А^ЕрК и О.ОКрастворамирамистина, методоц алС1 трофореза. У кенщии основной труппы лечение ло дредлагаеаой метадиг** проводилось, в I фа^у менструального цикла: ежедневно гинекологический мьссаа - 10 сеансов при Яатке, располагающейся в антефдексио и 15 сет • сов при расположении матки в ретрофлексно, с местньы црименением 0,018 раствора мирамисгииа; контрикал - на. протяжении первых 5 суток; электрофорез с мирами.сии ном ежеденевно, 16-15 процедур в зависимотси от до-

ложанияматхи. .

Анализ особенностей клинического точения данной патологии позволил сше^иТь знаяительные полояительные результаты у большое, которым проводился разработанный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий* Б контрольной группе женщин, леченных по общепринрьгоЯ методике, отмечалось незначительное снижение болевого синдрома, особенна после использования физиотерапевтических методов лечения, причем, общее со-стояшаоставалось прежним.

Ё процесса лечениядинамика купирований болевого синдрома пр.1 ги-некодогаческоц масетяб зависела от особенности расположения матки.При массаже превалировал Незначительный болевой синдром по задаей стенке ■ матки.-._/.•.■:-."';.' ..\ч.'ДгатальноЬтьсивдрЬ^--ва''яраог гинекологического массажа со "стороны матки с калсдой процедурой уыеньаалась, но при ретрофлексии матю« э течение:3 саенса.болезненность, была более выраяена и времени затрачено больше на ее ликвидацию, чем при предвдущей процедуре. При' ши-флзксяо матгс"; после 7 сеанса, во время мануальной терапии боли ' кевкявгёно* а яри загибе' ыатки кзади - после 13 сеанса. Такая же закономерность, в зависимости от, анатомического положения мат:ш, отмечается во время гинекологического массажа при купировании болевого синдрома со' схапаны щндздков'магкн. Болезненность .при антефлеисио матки отсутствовала посла-9 сеанса, а при ретрофлексно - после 14 сеансов. Ликвидация сшптс^'оч тазов;го ганглеоневрйта нгии отмечена после 7 процедур, 1йзависшо от расположения иатяи..

Во время дрсзо.с/сгого лечения нами установлено усиление бо-

левого сйнррсма у 22 денщкя из 40 после "тровздения 3-4 сеансов масса. яа. При антефлексио матки, оолк были незначительные и общее состояние зйне5«£ не уаудзилось. А при ретрофлексно матки отмечался длительный вырааенный оолевой: синдром с эздаткем аивота к однократной рвотой у

Г и -

3 пациенток, ухудшением общего состояния? сдабоет- . недоыогание,. пе риодическое головокружение, плохой сон. Боли при нормальной распоЛоя нии матки перестали беспокоить после 6 процедуры, а при загибе матки - после 6 процедуры. •.', .

В 5 случаях, при расположении матки в ретрофлексно, во время проведения гинекологического массажа отмечались кровянистые выделений с 5 по 9 сеанс с длительностью 20,0±5,8 мин., а при расположении матки в антефлексио - у Гженщиныв течение2-4процедуры,у4же»цин-с 5 по 7 сеанс, в течение 12,0^3,2 мин. С цель» гемостаза лекарственные средства не применялись. /, :' -

Применение предлагаемой метод«® позволило восстановить секрето] цув функцию половы* органов, бели уменьшились после 3-4 сеанса, а пр> применении традиционной терапии такого эффекта не бело. •

У двух женщин, которые предъявляли жалобы на зуд в области ндруз ных половых органов, данный патологический признак полностьз исчез: у одной пациентки после 5, а у дардв

контрольной группе интенсивность зуда не уменызйЛЕСЬ.

К о дню купировались боли в области .краданкх оустаеов и в мшцах, а к 6-7 сеансу практически не отмечались симптомы остеохондроза. Сит томы анемии /слабость, головокружение, сухость кожных покровов/ были ликвидированы к б дно лечения. Уыёнькение ломкости ногтейпосле- лечо-, ния нами не отмечено . По окончанию 3-4 процедуры' практичесф! у всех кенщн нормализовался сон, а к 5 дню пациентки обращают внимание на нормализацию психоэмоционального статуса: .'уменьпклись ссоры в семье и нзлатазированнай раздра:2Итзльность, 'улучшилось иаст^ние. .Но завершению 8-Э сеглса у исех пациенток.улучшмлась работоспособность п устг лость наступала злачительно позже. '

Эффективность реабилитационной терапии в отношении нарушений сгь суадьной функции зависела от причин, которые визсали патологические

йзменения. По окончанию терапевтических мероприятий положительная Динамика отмечалась воясех случаях, кроме 2 женщин, у хоторых сниже-йягелибидоя оргазма было связано с чувством страха повторной беремен-йоети.

Подожительгай! эффект достигнув практически у всех женщин с теми йли .иными наруиенияки менструального цикла. Симптомы иолименореи и Ьшерюнореи уменьшили сь,с укорочением длительности менструации и снижение! количеств« теряемой крови. Болевой синдром при альгоменорее полностью курировался или значительно уменгх^яся во всех случаях. У с&ия пациентки отмечался нерегулярны! «енсгруальный цикл, с задер*-ками на. 2-З месуща. После проведенного лечения цикл стал регулярный, но с явлениями эпсоменореи. В результата лечения исчезли пре- и постменструальные мажущие кровянистые выделения, что подтверждает клинически эффективность лечения фонического эндометрита.

Частота аллергичесяих реакций значительно снизилась или вообще Исчезла через 12. дней от начала лечения. Уменьшалась частота острых респираторных заболеваний а осенне-зимний период, после проведению: реабилнтаодощояс мероцрйятий.

• Ори: наблюдении пациенток, после лечения, в течение шести месяцев, две ггенщйкц обратились в зсискуо консультацию. Одна аекщина по повод!' обилыпв гиойнгк Езделснк.1 и болей з низшее отделах аивота. Данные жалобы пояг'кись черзз тр-* днл поело полового акта /не зацуаем, случай-" кие подоста егтггч/. У ^xof.fi л:екщкки ос'наругека беременность {¿алого срота. Усид^^.-о бэл?? кегг стиэчсно у 5 аежзгн. Яра обследовании по-лср^х парткомов у уролог* гкчвтет урогскиальдая шгф^кцкя. В одной сдучз^ появилась агнате::? остеохондроза,, цо клиническая картина была ценее сырзязка. Пять зскщин отмечали усталость и сонливость посла пси-хогнхоциональной нагрузки.

Изучая бактераоло^йческие особенности до и после лечения в конт-

рольной и основной группе женщин, динамики не обнаружено, что no-i дамоцу подтверядает°точку зрения В.И.Бодяжиной и соавт./1930/ о втс степенной роли инфекции в развитии и обострении хронической патолог внутренних половых органов. На нашвзгляд.достоверное уменьшение с редче-заднего размера тела ыаткк после -лечения./¿о^ дашш ï^.xàpa теризует положительный аффект реабилитационной терапий при/хронике эндометрите. ■- Л./'.;',':;'.

шюводя лабораторные исследования общих и местных факторов защ ных механизмов у женщин, с хроническим эндометритом мы Ьбщдрамк, ь крови и в метроасаирате имеет, места декомпенсированкое изменение rouHvapnoro /нейтрофилы/ эвена иммунитета. 5акторы повреждения нося только местный характер- • Это доказывает высокая активность падивале ньос ингибиторов црогеиназ /увеличение в 4-5 раз/, повышение активно кислой и щелочной фосфотазы /б 1,5-2 раза/, перекпсного окисления & пидов /в 1,5 раза'. Традиционная терапия хронического эндометрита и способствовала нормализации изученных показателей. £ отличие от это использование нашей методики позволило добиться нормализации состоя: системного иммунитета с. 5-10 дня лечения, а.м^гоого - -с■.•10-^15./дня*; этому ие времени снижается цротеолитическая активность показателя а рекисного окисления лилидоб и активность кислой м щелочной фосфотаз!

На наш взгляд, ведущую роль в разв!1тик аатологических измененк: в женском организм«} и хронического эндометрита занимает нарушение р< генаративных. пролезсов в эндометрии после операции кесарева сечения на фоне вторичной системной и местной иммунологической недостаточ"01 Из вышеуказанного, следует, что разработанный!нами комплекс pea! лигационной терад.ш слЛобствует устранению иммунодифхцита в'крови i в слизистой полости матки, а также улучшаетрегенеративные процессы эндометрия. Кетод научно обоснован, прост,.' -«то позволяет его рекомег ,_-s£.Tb для широкого внедрения б практическую работх акуперов-гинеко-

ваво дш

,• '^вНгафвй« сёадния является одним из основных

^¡¿ггоров рисха развития хронического воспалительного процесса в ели-

в"прямой зависимости от срока давности оеренесегшой операции. - " • • ; . '

после кесарева сечеяиязаключается в наличия выраженного болевого синдрома.мет-рЙЕЮда^'- падия^в^гйя'»^кад^в-' из*еиении сексуальной и выделительной

.фуИВДЬц-* Д--';".'- ; >;

; З.Наиболее выраженная симптоматика хронического эндометрита наблюдается- через 2-2,5 года после перенесенйоя операции.

' / 4.3оз>гакновёниз хрокического эндометрита происходит за счет нарушения регенерации эндометрия, что выражается а дёкомпенсированных изменениях со стороны фагоцитоза /нейтрофялы/ » метаболизма в матке.

у 5.В комплекс реаблтатационньк мероприятий у больных с хроническим эндометритом после кесарева сечения, кеобходамо включать гинекологически? масса-*', электрофорез с 0,01^ раствором.мирамистина и внутри-цаточное введение. ггонзрихал;а а. ,I.фазу менструального цикла.

6.Пзрме'аекпв , {ййрабатанноЙ,методдки реабилитации больных а хрони-чёским .зндсизтритсм после кесарева;сечения экономически выгодно, оно дает Еотопгагть/ достигнуть полезательнж'результатов у всех аегада, добиться гщшпдйгдаа, болевого .синдрока, норилвдовать иенструальную, сексуальную, выделлтгль^'тз функции, повысить, трудоспособность.

' ■"''.ПРАКЙ^еск® Еш±!5нл«1г1и. •";;

Г.5.з!К?шн,' парекесаио. рндсыётри,г после кесарева сечения должна находиться на диспансерной учзтз а ганской консультации, в течение 2-2,а лет. Они составляют групцу высокого рискэ развития хронического зидсметрита^на .фонэ ^естнъп ггаругеняй .фагоцитоза и. метаболизма.

У 18 -

• - ' I

2.Общепринятая терапия у" большое' с.хроюписюм'-ЙАРМевдИ^-вбсаё кесарева сечения не достаточно эффективна» поэтому необхода о включать в I фазу менструального цикла, в ее состав разработанный, лечебный комплекс: необходимо использовать танекодогический щлсакв' течение минут, при антефлексио матки 10 процедур, а - 15 процедур; внутриматочное введение конт^жкааа денного в 20 мл 0,9% раствора дорЦде^нодр?поерв&йми^шпцфафс^^ ного катетера, с эксдозициейЗ-5 мицут, на 10фс 5 процедур; элеетрофо-т реа с 0,01% раствором мирамистинанаобластьматкис применением "аппарата "Поток-1" в течение 20 шщут с силой тока'до 35 мА^ .

3.Использование комплексной реш5илитационной терашш' у женщин с хроническим эндометритом после кесарева сечения, способствует нормали? зации фагоцитарного /нейгрофилы/ звена иммунитета я оникает протеодиг гкческуи автивность показателей перекисного окисления лишков, активу ность кислой и щелочной фосфотазы вметроаспирате. ^■'■■¡¿■'¿■^к'?/-'-'];

4. Оценивая клиническое течениеи эффективность реабилитациодаых мероприятий необходимо, использовать;клинические, эхографические данные, а также показатели метаболизма и фагоцитоза в метроасоирате-; "л 1. ./

0.Применение разработанной методики лечения позволяет, восстановить нарушенные функции ченрекого организма после райее перенесенного кеса-. рева сечения с последующим эндометритом. 'г

Простота проведения разработанных тералевткчеегшх каропраятий.'игр-'. собствует широкому их внедрению в работу прак. ического врача. .

Для внедрения впрактику здравоохранения науодга;иссУ1едовднийр&-коыендуем использовать разработанные нами РЩОМАЛНЗАТОРСКИЕ ЛГВДаЖЕЯК

1.Способ оценки течения сгдаленного послеоперациокного периода при абдоминальном родоразрешении. £ 1733, от 06.04.89г.

2. йюсоб оценки фагоцитоза в'полости матки. 9 1860, от 15.06.9С.

; 3.Способ выделения нейтрофилов и макрофагов из полости матки.

' Ш00К ЬпУБЛШ}ВШЫХ РАБОТ ПО, ШЕ даССЕРГАЩМ.

, ХКсаамексныЙ вщ'Триыаточмый" диализ в лечении эндометрита после >шрш*ии'кесйревасечения;.// Изобретательство и рационализаторство э Гйблргаи и медацине; сб.ндучн!.тр.Крымского мед.ийститута-Симферополь. Ё991.СЛ£4~]К8.СЬйвт; г А-НгРУб^ка,.:С.Е.ВХоЕУ1ченко, В.В.Карпицкий и др

2.Д1атар0^ическиё /маркеры/зндрыетрита после операции кесарева се^чк'Йа'.-^^ювв маточных лохий

^и'^еациона^^ биологии иыедицине: сб.

—С. 128-134. Соавт. .'и- др. • . .

, \ демдадовэдг' инфекционных заболеваниях

// П"вс^ртг'й\ крн1^сс по^инфе^гоШща.з^болёзаниш в акушерстве и гияедадогии:.:н^ Соавт.

бадка.В.^Вдавк^ \ , ;

■ ;:. 4'.Патоге!50Й1Ч2С после, родов и операции

кесарева1сейшад.' /М _ конусе "по и^вдюниш зайолеганиж.

р' а^ущ'ерстпе", ц'.щкёю^гргйп;' иатрряалы' /Тайланд..Бангкок.-1391.-С. 321.

¿сзул^х'йтл ряерации кссарзаа сзченшг // Акуа* '.I пшек".'-Й92.-Я 5.,С.'Сатг^т.',А'Л.Р^аяйд,• Ю.'П.З^рЕиченко.'.

'о.Кор^га^гя 'шкрс%р:лог1гчР,сЙ1Х и ш^нолопгееских изменений ми-? ■'в:кс^шйа'кс?'лачзша'взганатов // Украинегая конф.. "Ковка с^здстаа -л ¿еходд; п^тй£с:,(лцррбноЙ м п^тазовасаалительноа терапии в современной клинике": те.~.докл.Харьков.-1992.-С.55. Соавт. !ЗЛ.Вао-

виченко, А.Н.Рыбалка, А.Н.Торсуев и др.

7.применение мирамистина с целью профилактики, лечения и реаб литации женщин с цуэрперальной инфекцией // Украинская конф. "Новы средства и методы противомикробной и лро ивовоспалительной терапии в современной клинике"; теэ.дохл.Харьков.-I992.-C.II9. Соавт. В.П, Вдовиченког А.Н.Рыбалка и др.