Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клиническое течение ишемической болезни сердца, вариабельность ритма сердца, структурные изменения головного мозга у больных с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с депрессией

4857491

На правах рукописи

Нонка Татьяна Геннадьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА, СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В СОЧЕТАНИИ С ДЕПРЕССИЕЙ

14.01.05 - кардиология 14.01.13 - лучевая диагностика,'лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Томск-2011

4857491

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Репин Алексей Николаевич

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Шелковникова Татьяна Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Семке Галина Владимировна

доктор медицинских наук Семенов Станислав Евгеньевич

Ведущая организация:

ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития РФ г. Новосибирск.

Защита состоится 25 октября в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении РАМН НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан "_"_2011 г.

Ученый секретарь ^

диссертационного совета, tkttji™^^) Ворожцова И.Н.

д-р мед. наук, профессор ™ Q

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В современной медицине нет другой более драматично и почти синхронно изменяющейся группы расстройств, какими являются депрессии и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Согласно прогнозам ВОЗ, к 2020 году депрессивные расстройства займут второе место в мире среди всех заболеваний после ишемической болезни сердца (ИБС) по уровню смертности, инвалидизации и потере трудоспособности (ВОЗ, Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001). Распространенность депрессивных расстройств на популяционном уровне составляет от 2,5 до 10% (Погосова Г.В., 2007). В то же время, среди больных ИБС депрессивные состояния констатируются чаще - в 20% случаев, а после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) их частота повышается до 30-38% и коррелирует с тяжестью клинических проявлений заболевания (Корнетов H.A., 2003, Смулевич А.Б., 2003). Смертность у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессий, в 3-6 раз выше, чем у больных без расстройства психики (Погосова Г.В., 2007).

Одним из наиболее важных механизмов влияния депрессии на прогноз ИБС является активация симпатико-адреналовой системы (САС), влияющей на регуляцию ритма сердца и проявляющейся низкой вариабельностью ритма сердца (ВРС), находящейся в прямой зависимости от степени выраженности депрессии (Кириченко A.A., 2002). Очевидно, что актуальность проблемы депрессии, наблюдающейся в общемедицинской практике, определяется не только ее распространенностью и дезадаптирующим влиянием, но и гиподиагностикой, а также отсутствием опыта применения антидепрессантов и необходимых знаний о психотропных препаратах. Представленные данные диктуют необходимость своевременного распознавания депрессии и проведения реабилитационных мероприятий у больных, перенесших острый ИМ, включающих не только медикаментозную и физическую реабилитацию с применением адекватных нагрузок, но и тщательный мониторинг психического состояния больных и

своевременную психологическую и фармакологическую коррекцию депрессии.

3

Доказано, что с помощью нейровизуализационных технологий (магнитно-резонансной томографии (МРТ)) при депрессии выявляются морфологические изменения нервной ткани (уменьшение объема серого вещества, точечные очаги в подкорковом белом веществе), в частности в гиппокампе, поясной извилине, префронтальной, орбито-фронтальной, височной, теменной коре и базальных ганглиях (Изнак А.Ф., 2005, Manji Н.К., 2001). Показана возможность обратного развития деструктивных процессов под влиянием успешной терапии антидепрессантами (Изнак А.Ф., 2005).

Антидепрессантами первого ряда у больных с ССЗ считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Учитывая, что пациентам ИБС в сочетании с аффективными расстройствами преимущественно назначаются СИОЗС, важно оценить влияние терапии антидепрессантами на клиническую картину и течение ИБС (включая определение толерантности к физической нагрузке (ТФН), изменения показателей ВРС), а также на качество жизни больных после перенесенного ИМ. Остаются открытыми вопросы о причине депрессии, предшествующей первой коронарной атаке и депрессии, развившейся на фоне существующей ИБС. Кроме того, данные о влиянии СИОЗС на структурные изменения головного мозга не изучены, особенно у больных с ССЗ. Для мониторинга и оценки эффективности комплексного лечения исследуемой категории больных целесообразно проведение динамической морфометрии головного мозга методами нейровизуализации.

Цель работы: изучить особенности клинического течения ИБС, вариабельности ритма сердца и структурных изменений головного мозга у больных хронической ИБС, перенесших инфаркт миокарда в сочетании с депрессивными расстройствами. Задачи исследования:

1. В сравнительном аспекте определить особенности клинического течения хронической ИБС у больных с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с депрессией и без психических расстройств.

2. Изучить влияние депрессивных расстройств на показатели вариабельности ритма сердца у больных с перенесенным инфарктом миокарда.

3. Оценить влияние современных антидепрессантов группы СИОЗС на динамику течения основного заболевания, депрессивного расстройства и уровень социального функционирования у больных хронической ИБС в сочетании с аффективными расстройствами на фоне стандартной терапии коронарной болезни.

4. Оценить особенности изменений картины МРТ мозговых структур у больных

ИБС в сочетании с депрессией в сравнении с аналогичными пациентами без расстройств психики.

5. Изучить влияние медикаментозной коррекции депрессивных расстройств препаратами группы СИОЗС на картину МРТ головного мозга у больных ИБС в шестимесячном проспективном наблюдении.

Научная новизна работы. Впервые изучено благоприятное влияние антидепрессантов нового поколения (СИОЗС) на дисфункцию ВРС у больных ИБС в сочетании с депрессией после перенесенного ИМ. Обнаружено дополнительное улучшение клинического течения стенокардии и хронической сердечной недостаточности на фоне назначения антидепрессантов при хорошей их переносимости. Показана возможность использования МРТ для выявления особенностей структуры головного мозга при депрессии у пациентов ИБС. Практическая значимость. В настоящем исследовании показана целесообразность обследования больных ИБС для выявления депрессивных расстройств в связи с их неблагоприятным влиянием на течение основного заболевания. Научно обосновано назначение антидепрессантов с благоприятным профилем безопасности (СИОЗС) пациентам хронической ИБС в сочетании с депрессией после перенесенного инфаркта миокарда. При проведении МРТ-томографии получена дополнительная информация о патологических изменениях головного мозга при развитии депрессивных расстройств у больных ИБС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие депрессивных расстройств у больных, перенесших ИМ, ассоциируется с ухудшением клинического течения ИБС и качества жизни пациентов. Установлена прямая связь между наличием депрессии и длительностью анамнеза ИБС, толерантностью к физической нагрузке. У этих больных наблюдается более тяжелый функциональный класс стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности.

2. Депрессивные расстройства на фоне хронической ИБС способствуют значительному снижению показателей вариабельности ритма сердца, что является неблагоприятным прогностическим фактором течения коронарной болезни.

3. Назначение антидепрсссантов группы СИОЗС в дополнение к комплексной терапии коронарной болезни является эффективным и безопасным методом лечения ИБС в сочетании с аффективными расстройствами. Данная терапия в течение шести месяцев приводит к существенному дополнительному регрессу стенокардии и хронической сердечной недостаточности, повышению параметров ВРС, редукции депрессивных расстройств.

4. У больных ИБС в сочетании с депрессией по данным МРТ выявляется комплекс структурных изменений головного мозга, характерных для дисциркуляторной энцефалопатии, выраженность которой коррелирует с уровнем депрессивного расстройства. Дополнительно обнаружено значимое уменьшение толщины иарагиппокампальной извилины. Очаговые изменения головного мозга чаще локализовались в лобно-теменных областях, в области базальных ядер, таламусе. Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационной работы использованы при выполнении научной темы отделения реабилитации больных НИИ кардиологии СО РАМН "Повышение эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с повышенным риском неблагоприятных исходов" (заседание Ученого совета НИИ кардиологии СО РАМН протокол №78 от 28.06.2011г.).

Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями НИИ кардиологии СО РАМН.

Результаты работы могут быть использованы в кардиологических отделениях, занимающихся проблемой обследования и лечения пациентов с ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечнососудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства» в г. Томске в 2009г.; Объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием в г. Томске в 2009г.; одиннадцатом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» в г. Томске в 2010г.; региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-дспрессивпые расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» в 2010г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» в г. Кемерово 2010г.; Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы», региональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и пограничные психические расстройства в пракгике врача» в г. Новосибирске 2011г., IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» в г. Кемерово 2011г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе £ статей в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно проводил клиническое обследование, динамическое наблюдение в течение шести месяцев, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию всем пациентам. Лично автором проведена статистическая обработка полученного материала с помощью современных статистических методов. Все научные результаты были получены автором или при его личном участии.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 162 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком, содержит 22 таблицы. Список литературы включает 203 источника (50 отечественных и 153 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено открытое клиническое контролируемое исследование методом групп параллельного сравнения на базе отделения реабилитации больных сердечнососудистыми заболеваниями НИИ кардиологии СО РАМН в период с 2008 по 20 И гг.

Критерии включения пациентов в исследование: 1) возраст менее 75 лет;

2) пациенты с ИБС (стенокардией напряжения П-Ш ФК и перенесенным ИМ

давностью более 6 месяцев); 3) подписанное информированное согласие.

Критерии исключения из исследования: 1) возраст более 75 лет; 2) заболевания

головного мозга органического характера; 3) постоянная терапия психотропными

средствами; 4) острый ИМ давностью менее 6 месяцев, нестабильная стенокардия;

5) ХСН III стадии (по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко); 6) тяжелые

сопутствующие заболевания (онкологические, гематологические, инфекционные

заболевания, почечная и печеночная недостаточность); 7) нежелание или

невозможность пациента дать информированное согласие; 8) отзыв

информированного согласия пациента; 9) сахарный диабет; 10) оперативные

вмешательства в анамнезе с применением общего наркоза; 11) нарушения ритма

сердца и проводимости; 12) гемодинамически значимый периферический

8

атеросклероз.

Клиническая характеристика групп. В исследование были включены 73 пациента согласно критериям включения и исключения, из них 67 мужчин (91,8%) и б женщин (8,2%) в возрасте 44 - 75 лет (средний возраст 56,71 ± 6,69 лет). При поступлении всем больным проводилось тестирование госпитальной шкалой самооценки тревоги и депрессии (HADS), шкалой самооценки депрессии Бека (BDI), а также изучался уровень социального функционирования по шкале самооценки социальной адаптации. При выявлении повышенного уровня депрессии (более 8 баллов по HADS или 19 по BDI), пациенты консультировались психиатром. Во всех случаях диагноз депрессивного расстройства верифицировался психиатром клинически по критериям МКБ-10. На основании результатов тестирования и консультации психиатра были сформированы две группы: первая - основная (39 больных ИБС с депрессией) и вторая - группа сравнения (34 больных ИБС без депрессивной симптоматики). Всем пациентам основной группы по показаниям назначались СИОЗС. Однако большинство пациентов основной группы самостоятельно отказались от приема антидепрессантов, в связи с этим разделение 1-й группы на 2 подгруппы произошло самопроизвольно. 1-ю подгруппу составили больные, получающие лечение препаратами группы СИОЗС, 2-ю подгруппу - не получающие терапию антидепрессантами.

По основным клинико-демографическим характеристикам, по гемодинамическим показателям, уровню холестерина и триглицеридов группы были сопоставимы (табл. 1).

Больные получали стандартное лечение стабильной стенокардии согласно Российским рекомендациям «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» ВНОК (второй пересмотр, 2008). Различий между исследованными группами по применяемой терапии не выявлено (табл. 2).

Клииико-демографическая характеристика групп

Показатели Основная группа п=39 Контрольная группа п=34 Р

1 2 3 4

Средний возраст, лет (М+ББ) 56,0 ± 6,0 57,5 ± 7,4 р=0,4

Мужчины (абс (%)) 36 (92,3) 31 (91,2) р=0,9

Женщины (абс (%)) 3 (7,7) 3 (8,8) Р=0,9

Передний ИМ (абс (%)) 20 (51,3) 18(52,9) р=0,9

Задний ИМ (абс (%)) 19(48,7) 16(47,1) Р=0,9

Коронарный стаж, мес (Ме [25%; 75%]) 48,0 [15; 96] 30,0 [12; 84] Р=0,3

Давность ИМ, мес (Ме [25%; 75%]) 16,5 [6; 96] 24 [7; 72] р=0,9

Гипертоническая болезнь (абс (%)) 39 (100) 34(100) Р=1,0

Стаж гипертонической болезни, мес (Ме [25%; 75%]) 96 [24; 180] 90 [36; 132] Р=0,9

Курение (абс (%)) 19(48,7) 15 (44,1) Р=0,7

Индекс массы тела, кг/ м2 (М±ЭО) 28,9 ±4,5 28,5 ±3,5 р=0,6

Ожирение (ИМТ>29,9) (абс (%)) 15(38,5) 11 (32,4) р-0,6

ЧТКА в анамнезе (абс (%)) 23 (58,9) 27 (79,4) р=0,06

1-сосудистое поражение коронарного русла (абс (%)) 12(30,8) 9 (26,5) р=0,7

Продолжение таблицы 1

1 2 3 4

2-сосудистое поражение коронарного русла (абс (%)) 15 (38,4) 12 (35,3) р=0,8

3-сосудистое поражение коронарного русла (абс (%)) 12(30,8) 13 (38,2) р=0,5

ФК стенокардии (абс (%)) ФКП ФК III 29 (74,4) 10 (26,6) 26 (76,5) 8 (23,5) р=0,8 р=0,8

Общий холестерин, ммоль/л (Ме [25%; 75%]) 5,6 [4,7; 6,4] 5,3 [4,6; 6,3] р-0,5

Триглицериды, ммоль/л (Ме [25%; 75%]) 1,9 [1,4; 2,5] 1,6 [1,4; 2,0] р=0,2

ФВ, В-режим, % (М-ЯБ) 61,8 ±9,7 61,2 ±7,7 р=0,8

КДР/КСР, мм (М±5Б)/ (Ме [25%; 75%]) 48,0 ±5,6/ 30,0 [28; 36] 49,4 ± 4,4/ 32,7 [29; 37] р=0,1/ р=0,3

КДО/КСО, мл (Ме [25%; 75%]) 105 [97; 137]/ 41 [33;.55] 116 [100; 135]/ 44 [35; 56] р=0,5/ Р=0,7

Среднее САД, мм рт.ст (М±8Б) 120, 7 ±12,4 120,5 ±8,43 р=0,9

Среднее ДАД, мм рт.ст. (Ме [25%; 75%]) 76 [70; 82] - 75 [73; 78] р=0,7

Стеноз сонных артерий, % (Ме [25%; 75%]) 25 [20;30] 20 [20;30] р=0,9

Стеноз бедренных артерий, % (Ме [25%; 75%]) 25 [20; 30] 25 [20;30] р=0,9

Среднесуточная ЧСС, в мин (Ме [25%; 75%]) 65 [62; 71] 64 [61; 67] р=0,2

Сравнительная характеристика терапии исследуемых групп

Шкала Группы больных Р

Основная п=39 Контрольная п=34

В-адрено-блокаторы (абс (%)) 1 3? (82,1) 32 (94,1) Р=0,1

Ингибиторы АГ1Ф (абс (%)) > . 30(77,0) 31 (91,2) р=0,1

Дезагреганты (абс (%)) ■ 39(100) 34 (100) р=1,0

Статины (абс (%)) : 39(100) 34 (100) р=1,0

Антагонисты кальция (абс (%)) •: < : 12(30,8) 7 (20,6) Р=о,з

Нитраты (абс (%)) ■ !> г , .1 (2,6) 1 (2,9) р=0,7

Диуретики (абс (%)) 11(28,2) 5 (14,7) р=0,2

Таким образом, нами были сформированы 2 группы.

1-ю группу (основную) составили 39 больных ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами в возрасте 44-72 лет,(средний возраст 56,0 ± 6,0 лет). Клинически психиатром диагностированы; депрессивный эпизод средней степени тяжести ; (п~22)г рекуррентное депрессивное расстройство (п=б), дистимия (п=8), смешанное тревожно-депрессивное расстройство (п=3).

Основная группа была разделена на 2 ;подгруппы:

1-ю подгруппу составили 12 пациентов в^возрасте 51-67 лет (средний возраст 57,3 ± 5,1 лет). Из них 10 мужчин (83,3%), 2 женщины (16,7%). Больные помимо препаратов для лечения основного заболевания принимали антидепрессанты (СИОЗС): 8 человек (66,7%) - флувоксамин в суточной дозе 50-100 мг, 4 (33,3%) -флуоксетин в суточной дозе 20 мг.

2-ю подгруппу составили 27 больных в возрасте 44-72 лет (средний возраст 55,5 ± 6,4 лет). Из них 26 мужчин (96,3%), 1 женщина (3,7%). Пациенты этой группы

отказались принимать антидепрессанты и получали только препараты для лечения основного заболевания.

2-ю группу (контрольную) составили 34 пациента ИБС без депрессивных расстройств в возрасте 47-75 лет (средний возраст 57,5 ± 7,4 лет). Больные получали терапию в соответствии со стандартной практикой лечения ИБС.

Период наблюдения составил 6 месяцев. Методы исследования.

Оценка клинического течения ИБС. Течение ИБС оценивали с учетом жалоб, анамнеза, лабораторно-инструментальных методов исследования. Функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения (СтН) выставлялся согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Сатреаи Ь, 1976), а также по результатам пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия (ВЭМ), Вт). Также пациенты весь период наблюдения заполняли дневники самоконтроля, где указывали частоту ангинозных приступов в неделю и потребность в нитроглицерине. Оценку тяжести ХСН осуществляли по критериям Нью-Йорской ассоциации сердца (ЫУНА). Кроме клинических параметров, использовался тест шестиминутной ходьбы (ТШХ), результаты которого интерпретировали согласно Российским национальным Рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2007). За весь период наблюдения показаний для проведения коронаровентрикулографии не было.

Тестирование психометрическими шкалами. Для выявления у больных депрессивных расстройств проводилось скрининговое тестирование шкалой НАОБ (по подшкале Д): 0-7 баллов - «норма», 8-10 баллов - «субклиническн выраженная депрессия», 11 баллов и выше - «клинически выраженная депрессия». Также пациенты заполняли опросник В01 для оценки тяжести депрессивного состояния: уровень 19 баллов считался клиническим нарушением, выше 24 баллов указывал на необходимость терапии антидепрессантами. Для оценки качества жизни

использовалась шкала самооценки социальной адаптации: менее 22 - социальная дезадаптация, 23-35 - затрудненная адаптация, 36-55 -нормальная адаптация, более 56 - очень хорошая адаптация.

Эхокардиография.Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась на ультразвуковой системе "EnVisor cv HD1" фирмы Philips. Применялся секторальный датчик с фазированной решеткой с частотой 2-4 Мгц. При помощи двумерной эхокардиографии оценивали объемы камер и функцию левого желудочка. Измеряли конечно-диастолический объем (КДО) и конечно-систолический объем (КСО) по методу Симпсона с расчетом фракции выброса левого желудочка. Выполнялись измерения конечно-диастолического (КДР) и конечно-систолического размеров (КСР) левого желудочка.

Определение толерантности к физической нагрузке (вслоэргометрия). Пробу с дозированной физической нагрузкой проводили на велоэргомегре "eBike" (General Electric Medical Systems, Германия) в положении больного сидя по методике непрерывно возрастающей нагрузки. ТФН соответствовала мощности нагрузки полностью выполненной ступени до появления критериев прекращения (согласно Российским рекомендациям ВНОК) исследования с учетом продолжительности пробы.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМЭКГ). Регистрацию ЭКГ выполняли в течение 24 часов. Запись анализировали с использованием системы «SCHILLER МТ - 200 Holter — ECG» (Швейцария). Оценивались следующие параметры временного анализа ВРС: 1) стандартное отклонение интервала RR (standart deviation, SDNN, мс), 2) стандартное отклонение средних значений RR-интервалов за все 5-минутные фрагменты (standart deviation of all mean 5-minute normal sinus intervals over 24 hours, SDANN, мс), 3)процент последовательных интервалов, различающихся более чем на 50 мс (percentage of successive intervals differing by more than 50 ms, pNN50, %), 4) корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между соседними нормальными RR-интервалами (square root of

the mean of the sum of the squares of differences between adjacent normal R-R intervals, r-MSSD, мс), 5) среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам (percentage of successive internals differening by more than 50 ms, SDNNindex, мс).

Оценка структурной картины головного мозга с помощью iMPT. Исследование выполняли на низкопольном магнитно-резонансном томографе «Magnetom-OPEN» («Siemens AG», Германия), имеющим резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла, в Тг, T2-, T2-irm-B3BeuicHHbix изображениях в аксиальных, сагиттальной и фронтальных плоскостях. Толщина срезов составляла 6 мм. По данным МРТ мы определяли показатели толщины коры в височных, лобных и затылочных долях, гиппокампа. Оценивали степень нейродистрофии базальных структур по соотношению интенсивности Т2-взвешанного изображения в них и в области боковых желудочков, как индекс нейродистрофии ИН = ИС Т2-взв. баз.ядр. / ИС T2-B3B. лики, (где ИС Т2-взв. баз.ядр - степень интенсивности сигнала в области базальных ядер, ИС Т2-взв. ликв. - степень интенсивности сигнала в области боковых желудочков). Также оценивались степень выраженности перивентрикуляриого отёка белого вещества и признаки дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП). Для оценки MP-изменений использовалась балльная система: при наличии признака присуждался 1 балл, при его отсутствии - 0. Количественное представление ДЭП представляло собой суммарный показатель (оцененных в баллах) нарушения ликвородинамики, степень выраженности перивентрикулярной отечности, очаги дисциркуляции, Оценка нарушений ликвородинамики складывалась из баллов расширения желудочков и субарахноидальных пространств. Степень выраженности перивентрикуляриого отека определялась по шкале Fukuda Н., Kitani М (1995). Степень выраженности зон повышенной интенсивности сигнала (очаги дисциркуляции) оценивали по 5-балльной шкале (Яхно H.H., Левин О.С., 2001): 0 баллов — признаков повышенной интенсивности сигнала не выявлено; 1 балл — менее чем 5 мелких локальных и/или менее чем 2 крупных локальных очага;

2 балла — 5—12 мелких и/или 2—4 крупных локальных очага; 3 балла — более чем 12 мелких и/или более чем 4 крупных локальных или несколько сливающихся очагов; 4 балла — преимущественно сливающиеся очаги. Минимальные проявления энцефалопатии оценивались в 1-3 балла, умеренные - 4-6 балла, выраженные изменения - 7-10 баллов.

Статистическая обработка результатов исследования. Статистический анализ материалов был проведен с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows ver 6.0» фирмы «Stat Soft, Inc». При создании базы данных использовался редактор баз данных MS Access 97. Данные представлены в виде М ± SD; п (%); Me [25%; 75%]. Статистически значимым считалось различие при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Уровень депрессии и социальной адаптации. У пациентов основной и контрольной групп были получены статистически значимые различия при проведении тестирования с помощью психометрических шкал: по HADS - 8,4 ± 2,3 vs 4,8 ± 1,9, по BDI - 21,2 ± 4,8 vs 16,0 ± 5,1, по шкале социальной адаптации - 32,8 ± 6,5 vs 36,5 ± 6,6 соответственно (р<0,05). После консультации психиатра верифицировался диагноз депрессии средней степени тяжести. При проведении корреляционного анализа было отмечено, что чем выше уровень депрессивного расстройства, тем ниже адаптационные возможности пациента (достоверная отрицательная связь слабой силы между уровнем депрессии по HADS и социальной адаптацией (R =-0,37), средней силы между уровнем депрессии по BDI и социальной адаптацией (R =-0,6) (р<0,05)). Нужно отметить, что депрессивная симптоматика была более выражена у пациентов с длительным стажем ИБС (прямая связь слабой силы (R=0,48, р<0,05)).

Особенности клинического течения ИБС у больных депрессивными расстройствами. Исходно исследованные группы по ФК СтН не отличались. В основной группе было 29 пациентов со СтН ФК II (74,4%) и 10 - со СтН ФК 1П

(26,6%), в контрольной - 26 (76,5%) и 8 (23,5%) (у;=0,04, р=0,8). Однако, несмотря на сопоставимость групп по ФК СтН, у пациентов основной группы в сравнении с пациентами контрольной группы значительно чаще развивались ангинозные приступы в течение недели (9 [8; 14] уб 6 [5; 8] в неделю, р 0,0000) и была большая потребность в купировании их нитроглицерином (7 [6; 10] таблеток ук 5 [4; 5] таблеток в неделю, р=0,0000). Внутригрупповое соотношение стенокардии, а также при сравнении подгрупп с контрольной группой значимых различий не наблюдалось (р>0,05). 1-я и 2-я подгруппы были сопоставимы по количеству приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине в неделю (р>0,05).

Продолжительность стационарного этапа обследования и лечения пациентов составила 13 [11; 15] койко-дней для основной и 12 [9;13] койко-дней для контрольной групп (р=0,1), что связано с ранней диагностикой и своевременным лечением психических расстройств при выполнении данной работы. Также по первичной конечной точке исследования (летальность, рецидив инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия) группы были сопоставимы: не было отмечено развития неблагоприятных коронарных событий.

Проведенное нами исследование показало, что наличие коморбидности ИБС с депрессией значительно ухудшает течение основного ССЗ. При статистическом анализе данных ВЭМ отмечена тенденция к достоверному различию между основной и контрольной группами: 50 [27,5; 75] Вт УЭ 75 [50; 75] Вт (р=0,06). В основной группе отмечалась тенденция к существенно меньшему количеству пациентов, имеющих ТФН более 50Вт, в сравнении с контрольной группой: 8 чел (28,6%) уб 19 чел (65,5%) (х2=2,84, р=0,09). 1-я и 2-я подгруппы по количеству таких больных были сопоставимы: 22,2% уя 31,6% (-/^0,15, р=0,7). Важно отметить, что исходно в исследованных группах выявлены достоверные различия по ФК ХСН: больше пациентов с ХСН ФК I наблюдалось в контрольной группе: 12 чел (35,3%) уб 5 чел (12,8%) (%2=5,14, р=0,02), а с ХСН ФК III - в основной группе: 15 чел (38,5% ) уб 4 чел (11,8%) (х2=6,72, р=0,01). Больные ИБС в сочетании с депрессивными

расстройствами проходили значительно меньшее расстояние при выполнении ТШХ: 350 [250; 425] м vs 435 [350; 500] м (р0,03). Причем дистанция тем меньше, чем выше уровень депрессии (по данным корреляционного анализа выявлена отрицательная взаимосвязь слабой силы между уровнем депрессии по BDI и данными ТШХ (R=-0,35, р<0,05)). Таким образом, у пациентов основной группы в сравнении с группой контроля было выявлено существенное снижение ТФН.

В настоящее время вопросы модуляции вегетативной активности и нормализации ВРС на фоне лечения СИОЗС в отдаленном периоде инфаркта миокарда пока мало изучены. Поэтому в нашей работе мы посвятили особое внимание изучению ВРС у больных с депрессивными расстройствами. У пациентов основной группы в сравнении с контрольной выявлено значимое снижение всех анализируемых нами показателей ВРС (SDNN, SDANN, SDNNindx, rMSSD, pNN50%) (таблица 3). Это является прогностически неблагоприятным фактором, определяющим риск внезапной коронарной смерти и прогрессирование ИБС (вследствие возникновения желудочковых аритмий) у больных с депрессией.

Таблица 3

Сравнение показателей ВРС у больных основной и контрольной групп по

данным ХМЭКГ

Показатель Основная группа n=33 Контрольная группа n=29 P

SDNN, мс (Me [25%; 75%]) 95 [86; 108] 110 [98; 127] p=0,005

SDANN, мс (M±SD) 77,4 ± 18,2 91 ± 16,9 p= 0,003

SDNNindx, мс (M ± SD) 49,1± 15,6 57,0 ± 14,5 p=0,04

rMSSD, мс (Me [25%; 75%1) 29 [23; 36] 33 [29; 45] p=0,04

pNN50%, мс (Me [25%; 75%]) 3,9 [2,2; 5,4] 5,7 [2,9; 12] p=0,02

Влияние антидснрсссантов на динамику течения основного заболевания.

Хотя длительную антидепрессивную терапию получили всего 12 человек, нам все же удалось доказать существенную положительную динамику как на течение депрессивного расстройства, так и ИБС. На фоне 6-месячной терапии СИОЗС было выявлено существенное снижение уровня депрессии по шкалам HADS и BDI в сравнении с исходными показателями: 8,4 ± 2,3 vs 7,8 ± 3,8 (р=0,01) и 21,2 ± 4,8 vs 18 [15; 24] (р=0,008). Уровень депрессии у больных, не получающих терапии антидепрессантами, не изменялся по сравнению с исходными показателями и сохранялся повышенным: по HADS 8,2 ± 3,8 vs 8,0 ± 2,5, по BDI 19,5 [17; 24,5] vs 20,4 ± 5,2 (р>0,05). При анализе данных тестирования 1-й подгруппы в сравнении с контрольной исчезла существенная разница по шкале HADS (7,8 ± 3,8 баллов vs 4,5 ± 2,5 баллов, р=0,08) и по шкале социальной адаптации (35,8 ± 8,2 баллов vs 35 [32; 38,5] баллов, р=0,4). После консультации психиатра выявлено, что у пациентов 1-й подгруппы в результате медикаментозного лечения депрессии отмечалось значительное уменьшение депрессивной симптоматики в сравнении со 2-й подгруппой, что наглядно демонстрирует эффективность препаратов группы СИОЗС у данной категории больных. Переносимость антидепрессантов у всех пациентов была хорошей (не было выявлено побочных эффектов). После консультации психиатра пациентам 1-й подгруппы было рекомендовано продолжить дальнейшее лечение СИОЗС, а 2-й подгруппе - назначение антидепрессантов.

Важно отметить, что через 6 месяцев сохранялась сопоставимость групп по основным характеристикам, включая гемодинамические показатели (уровень артериального давления, ЧСС, ФВ, КДО, КСО, КДР, КСР), уровень холестерина и триглицеридов (р>0,05). Пациенты соблюдали рекомендации врача, что способствовало поддержанию целевых уровней артериального давления и ЧСС.

Через 6 месяцев наблюдения соотношение ФК стенокардии поменялось как у пациентов с депрессией, так и у больных без расстройства психики. Достоверных

различий по количеству больных со СтН ФК II через 6 месяцев в сравнении с исходным не наблюдалось ни в основной, ни в контрольной группах (х2=2,08, р=0,2 и х2=2,42, р=0,1 соответственно). Сохранялось отсутствие значимой разницы между основной и контрольной группами по числу больных со СтН ФК III: 9 чел (23,1%) уя 2 чел (5,9%) (х2=2,96, р=0,09). Вместе с тем, отмечалось улучшение клинической картины основного заболевания. В градации ИБС появился ФК I: 7 чел (17,9%) в основной и 12 чел (35,3%) в контрольной группе без существенных отличий между группами (х2=2,01, р^0,2). Кроме того, в обеих группах через 6 месяцев в сравнении с исходными данными отмечалось значительное уменьшение частоты ангинозных приступов в неделю: 9 [8; 14] уб 8 [6; 12] (р=0,000004) в основной и 6 [5; 8] Ув 4 [4; 6] (р=0,000001) в контрольной; а также уменьшение потребности в нитроглицерине в неделю: 7 [6; 10] таблеток у в 6 [4; 7] таблеток в основной (р=0,00002) и 5 [4; 5] ув 3 [0; 4] в контрольной (р=0,00004). Это связано с тем, что у пациентов была достигнута высокая комплайентность в лечении основного заболевания. При сравнении 1-й и 2-й подгрупп с контрольной группой через 6 месяцев отмечались определенные различия. Так, при сравнении 2-й подгруппы с контрольной группой выявлены достоверные различия по количеству больных со СтН ФК I (11,1% уб 35,3%, х2=4,75, р=0,03) и тенденция к достоверной разнице по количеству больных со СтН ФК III (22,2% уб 5,9%, х2=3>53> р=0,06). В то время как 1-я подгруппа и контрольная группа по ФК СтН потеряли различие: ФК I - 33,3% уб 35,3% (х2=0,05, р=0,8), ФК II - 41,7% У5 58,8% (х2=0,47, р=0,5), по ФК III - 25% у* 5,9% (х2=1,66, р=0,2). Кроме того, больные 1-й подгруппы в сравнении со 2-й через 6 месяцев лечения антидепрессантами значительно реже предъявляли жалобы на ангинозные приступы и у них отмечалась меньшая потребность в нитроглицерине в неделю: 6 [4,5; 9,5] уб 8 [8; 14] (р=0,01) и 4 [3; 5,5] таблеток уб 6 [5; 10] таблеток (р=0,01) соответственно. Полученные данные свидетельствуют о том, что у лиц с ИБС в сочетании с депрессией терапия антидепрессантами сопровождается улучшением клинического течения стенокардии.

Через 6 месяцев наблюдения было отмечено также уменьшение степени выраженности ХСН в исследованных группах. При сравнении основной и контрольной групп через б месяцев по количеству больных с ХСН ФК I исчезли достоверные различия: 10 чел (25,6%) и 14 чел (41,2%) (х2=1,99, р=0,2). Аналогичные результаты получены и при сопоставлении 1-й подгруппы с контрольной группой: 5 чел (41,7%) уэ 14 чел (41,2%) (х2=0,1, р"=0,8). В то время, как у 2-й подгруппы в отличие от контрольной была отмечена лишь тенденция к увеличению числа больных с ХСН ФК I: 5 чел (18,5%) против 14 чел (41,2%) ('/2=3,6, р=0,06). При оценке ФК ХСН через 6 месяцев в сравнении с исходным была отмечена тенденция к значимому увеличению количества больных с ХСН ФК I в 1-й подгруппе на фоне лечения антидепрессантами: 41,7% уэ 8,3% (х2=3,56, р=0,06) (рис. 16). Также в 1-й подгруппе на 25% снизилось количество больных с ХСН ФК III, однако это различие было статистически недостоверным: 50% 25% (х2=0,71, р=0,4). Такое перераспределение ФК ХСН говорит об улучшении течения ССЗ у пациентов с депрессивными расстройствами в процессе лечения антидепрессантами.

В динамике мы не выявили существенной разницы по данным ВЭМ (75 [50; 100] в контрольной и 50 [37,5; 75] в основной группе (р 0,04)). Однако между основной и контрольной группами исчезли достоверные различия по количеству пациентов, имеющих ТФН более 50Вг: 13 чел (46,4%) ув 15 чел (65,2%) (х-1,8, р=0,2). В основной группе увеличилось количество таких больных на 20,5% (с 26,1% до 46,6%), но это различие было статистически недостоверным (х3=;2,24, р=0,1). По критериям прекращения нагрузки различий между группами не получено (р>0,05). К тому же, на фоне терапии СИОЗС пациенты стали проходить значимо большее расстояние при выполнении ТШХ: 430 [400; 500]м ух 300 [250; 500]м (р=0,04). В то время, как у больных, не получающих антидепрессанты, расстояние оставалось стабильно меньшим и составляло 350 [250; 400]м исходно и 350 [300; 450]м через 6 месяцев наблюдения (р=0,6). В связи с этим очевидно, что лечение СИОЗС приводит к повышению толерантности к физической нагрузке.

Также мы оценили влияние антидепрессантов на динамику показателей ВРС. При анализе ВРС через 6 месяцев между основной и контрольной группами исчезли существенные различия по показателям SDNN, SDANN и rivISSD (таблица 4). Дальнейший анализ показал, что выявленная динамика показателей ВРС в основной группе была обусловлена, прежде всего, изменением активности ВНС у лиц 1-й подгруппы.

Кроме того, между 1-й и 2-й подгруппами в динамике появились существенные отличия по показателям SDNN, SDANN, SDNNindx и pNN50% (таблица 5).

Полученные результаты анализа ВРС говорят о повышении общей активности вегетативной нервной системы, о подавлении симпатического и активации парасимпатического тонуса на фоне терапии антидепрессантами.

Таблица 4

Сравнение показателей ВРС у больных основной и контрольной групп через 6

месяцев наблюдения

Показатель Основная группа n=28 Контрольная группа n=29 P

SDNN, мс (Me [25%; 75%]) 96 [84; 111] 106 [98; 124] p=0,l

SDANN, мс (Me [25%; 75%1) 77 [65; 95] 83 [68; 104] p=0,2

SDNNindx, мс (Me [25%; 75%1) 44 [38; 58] 57 [47; 64] p=0,01

rMSSD, мс (Me [25%; 75%1) 28 [24; 32,5] 32,5 [26; 39] p=0,2

pNN50%, мс (Me [25%; 75%1) 3,8 [2,8; 6,2] 6,3 [3,7; 10,7] p=0,04

Таблица 5

Сравнение показателей ВРС у больных! -й и 2-й подгрупп через 6 месяцев

наблюдения

Показатель Первая подгруппа п=11 Вторая подгруппа п=18 Р

SDNN, мс (Me [25%; 75%]) 110 [96; 140] 85,5 [75; 103] р=0,008

SDANN, мс (М ± SD) 93,7 ±22,9 72,7 ±21,4 р=0,02

SDNNindx, мс (М ± SD) 55,8 ± 16,4 42,4 ± 10,8 р=0,01

rMSSD, мс (Me [25%; 75%1) 31 [24; 51] 26,5 [25; 32] р=0,4

pNN50%, мс (М ± SD) 7,8 ±6,7 3,6± 1,8 р-0,02

Таким образом, СИОЗС обладают вегеторегулирующим действием на сердечно-

сосудистую систему.

Морфо - анатомические особенности головного мозга у больных ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами на фоне терапии антидепрессантами. С учетом современных моделей патогенеза депрессии, необходимо развивать научные направления в плане выявления и возможностей воздействия на измененные на фоне депрессии структуры головного мозга, которые инициируют и потенцируют "кардиальный стресс". Мы провели МРТ головного мозга для оценки структурных нейроанатомических особенностей у пациентов ИБС в сочетании с депрессией в сравнении с больными ИБС без психических расстройств. Был обследован 31 пациент основной группы и 21 больной из группы сравнения. У пациентов как основной группы, так и группы сравнения выявлено умеренное расширение наружного ликворного пространства и расширение боковых желудочков мозга, без достоверной разницы по показателям между группами. Показатели толщины коры лобной, височной и теменной долей в обеих группах

были ниже нормальных значений (таблица 6), но достоверно между группами не различались (р>0,05).

Таблица 6

Сравнение данных МРТ у пациентов основной и контрольной групп

Показатель Основная группа п=31 Контрольная группа п=21 Р

Тело бокового желудочка справа, мм (М ± 8,5 ± 2,2 8,3 ±1,8 р=0,8

Тело бокового желудочка слева, мм (М ± ББ) 8,4 ± 2,2 9,4 ± 2,4 р=0,1

Передний рог справа, мм (М±5Б) 5,6 ± 2,8 6,0 ± 2,6 р=0,7

Передний рог слева, мм (М ± БП) 5,9 ±2,5 6,3 ± 2,6 р=0,6

Задний рог справа, мм (Ме [25%; 75%1) 12 [11; 14] 12 [10; 13] р=0,07

Задний рог слева, мм (М ± ББ) 12,6 ±2,7 12,1 ±2,7 р=0,07

Поперечник 1П желудочка, мм (М ± ББ) 6,7 ± 1,9 6,9 ± 2,5 р=0,07

Субарахноидальное пространство, мм (Ме [25%; 75%]) 5 [5; 7] 5 [4; 6] р=0,5

Толщина лобной коры, мм (М ± ББ) 0,29 ± 0,07 0,27 ± 0,07 р 0,4

Толщина затылочной коры, мм (М±8Б) 0,29 ± 0,04 0,28 ± 0,07 р=0,4

Толщина височной коры, мм (М ± ББ) 0,29 ± 0,06 0,29 ± 0,05 р=0,2

Перивентрикулярная отечность, степень (Ме [25%; 75%]) 1[1;2] 1[1;1] р=0,03

Толщина парагиппокампальной извилины справа, мм (М ± Б Б) 12,5 ±2,1 14,1 ±2,7 р=0,02

Толщина парагиппокампальной извилины слева, мм (М ± БП) 12,4 ±2,3 13,9 ±3,1 р=0,04

В то же время, у больных с депрессией при сравнении с пациентами без

расстройств психики наблюдались существенные различия по степени выраженности перивентрикулярного отека (1 [1; 2] уб 1 [1; 1], р=0,03). У больных

основной группы достоверно чаще "колпаки" визуализировались не только в окружении передних рогов, но и задних и захватывали большую область перивентрикулярного белого вещества (у II больных (35,5%)) (%2=9,45, р=0,002), тогда как у больных контрольной группы "колпаки" ПВО определялись только в области передних рогов латеральных желудочков (у 21 больного (100%). Также пациенты основной группы отличались от пациентов контрольной группы по I толщине правой и левой парагиппокампальной извилин: 12,5 ± 2,1мм уб 14,1 ± 2,7мм (р=0,02) и 12,4 ± 2,3мм уя 13,9 ± 3,1мм (р=0,04) соответственно (рис. 1). Мы отметили уменьшение толщины извилины гиппокампа, большее истончение и визуальное сглаживание границы белого и серого вещества.

Рис. 1. Сравнение толщины извилины гиппокампа у больных основной и контрольной групп

В остальном у пациентов обеих групп выявлен комплекс структурных изменений, укладывающийся в картину дисциркуляторной энцефалопатии: очаги дисциркуляции, диффузное расширение нериваскулярных ликворных пространств, линейные зоны перивазальной лейкодистрофии.

У пациентов основной группы в сравнении с группой контроля значительно чаще и в большем количестве выявлялись очаги дисциркуляции (размером до 5

мм): у 19 чел (61,3%) УБ 4 чел (19%) (р=Ч),003). Мелкоочаговые изменения встречались в структурах, патология которых приводит к дисфункции субкортикальных стриато-паллидо-таламо-кортикальных путей и нарушению циркуляции нейротрансмиттеров, участвующих в регуляции настроения: преимущественно в лобно-теменных .областях (16,1% У5 0%, (х2=3,2, р=0,07)), перивентрикулярных отделах (9,7% Ув 4,7%, %2=0,37, р=0,5), в проекции таламуса (9,7%), тогда как в группе контроля патологических изменений в галамусе |_ обнаружено не было (рис. 2).

Рис. 2. Мелкоочаговые изменения в области базальных ядер При балльной оценке степени выраженности зон повышенной интенсивности сигнала (очагов дисциркуляции) были отмечены достоверные отличия между основной и контрольной группой: 1 [0; 1] уб 0 [0; 0] (р=0,003). У пациентов с депрессивными расстройствами в сравнении с пациентами без аффективных расстройств значительно чаще наблюдались множественные очаги повреждения (3-4 балла): 5 чел (16,1%) уб 1 (4,8%) (£=1,29, р-0,3) соответственно.

Линейные участки лейкодистрофии были выявлены преимущественно в перивентрикулярных отделах у 16 пациентов основной группы (51,6%) и у 9 пациентов группы контроля (42,8%) (Д2=0,14, р=0,7), расширение периваскулярных пространств - у 24 больных (77,4%) и 17 больных (81%) (х2=0,01, р=0,9)

соответственно (рис. 3). По этим показателям группы были сопоставимы (р>0,05). Однако в группе контроля участки лейкодистрофии были представлены преимущественно единичными линейными усилениями Т2ВИ, тогда как в основной группе было отмечено большее количество пациентов с распространенной симметричной нейродегенерацией вещества мозга (6 чел (19,3%) 0 чел (0%), Х2=3,8, р=0,05), что подтверждено высоким индексом нейродистрофии у депрессивных больных в сравнении с больными без депрессии: справа 0,34 А 0,04 У8 0,31 ± 0,04 (р=0,01); слева 0,34 ± 0,04 уз 0,30 ± 0,02 (0,04).

А. Б.

Рис. 3. Структурные изменения головного мозга у пациентов ИБС в сочетании с депрессией: А. Линейные зоны гиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ, расположенные радиарно от желудочков, соответствующие ходу сосудов. Б. Перивентрикулярная отечность, очаги дисциркуляции и линейные участки лейкодистрофии.

При количественной оценке ДЭП у пациентов основной группы в сравнении с пациентами контрольной группы выявлено более выраженное поражение головного мозга: 4 [3; 5] баллов уб 3 [3; 3] баллов (р=0,004). В основной группе в сравнении с контрольной отмечалось меньшее количество больных с минимальными проявлениями ДЭП головного мозга (11 чел (35,5%) уз 17 чел (81%), %2=3,0, р=0,08) и большее количество больных с умеренными проявлениями (14 чел (45,2%) уэ 4 чел (19%), %2=1,92, р=0,2). В основной группе выявлено 6 пациентов с выраженной

ДЭП, в то время как в контрольной группе таких больных не наблюдалось (6 чел (19,3%) vs 0 чел (0%), />3,8, р=0,05).

При проведении корреляционного анализа была обнаружена прямая положительная связь слабой силы между степенью выраженности ДЭП головного мозга в баллах и уровнем депрессии по шкале HADS (R=0,32) и BDI (R=0,33) (р<0,05). Также выявлена слабая корреляция между уровнем депрессии по шкале BDI и интенсивностью Т2-сигнала в области базальных ядер слева (R=0,3); и по шкале HADS и интенсивностью Т2-сигнала в области базальных ядер как слева (R=0,43), так и справа (R=0,32) и индексом нейродистрофии слева (R=0,3) (р<0,05). Кроме того, была отмечена тесная зависимость между выраженностью депрессивного расстройства (по шкале BDI) и степенью ПВО (R=0,29) (р<0,05). Полученные данные корреляционного анализа свидетельствуют о том, что при более выраженных структурных изменениях головного мозга наблюдается более высокий уровень депрессии.

Через 6 месяцев наблюдения пациентам с депрессивными расстройствами мы провели повторную МРТ для оценки нейроморфологической динамики на фоне терапии СИОЗС, но достоверной динамики не выявили. ; ;

Полученные результаты подтверждают, что аффективные расстройства могут быть связаны как с нейродистрофическими изменениями (в частности в гиппокампе), так и с микроциркуляторными ишемическими повреждениями (ДЭП). Выявлена прямая корреляция между степенью выраженности патологических изменений головного мозга и уровнем депрессии. Это привлекает внимание к новым областям исследования - изучению нейротрофического действия антидепрессантов нового поколения, применяющихся в кардиологической практике. Возможно, именно усиление гиппокампального нейрогенеза у взрослых может быть показателем эффективной терапии антидепрессантами. Кроме того, пациенты ССЗ, коморбидными с депрессивными расстройствами нуждаются в дополнительных терапевтических стратегиях. Можно предполагать, что при выявлении атрофии

гиппокампа следует назначать более длительный курс (до 9-12 месяцев) современными антидепрессантами (СИОЗС), а при обнаружении признаков хронической ишемии головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатии), особенно в лимбических структурах, использовать еще и сосудистые, ноогропные средства. Данные предположения не могли быть разрешены в рамках этой работы и нуждаются в дальнейших исследованиях.

ВЫВОДЫ

1. Депрессивные расстройства ассоциируются с ухудшением клинического течения ИБС и качества жизни пациентов. У больных хронической ИБС в сочетании с депрессией наблюдается более тяжелый функциональный класс стенокардии напряжения и ХСН, а также снижение толерантности к физической нагрузке.

2. Депрессивные расстройства на фоне ИБС способствуют значительному снижению параметров ВРС, что является неблагоприятным прогностическим фактором течения коронарной болезни после перенесенного ИМ.

3. Назначение антидепрессантов группы СИОЗС является эффективным и безопасным методом лечения ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами. Комплексная терапия в течение шести месяцев приводит к редукции депрессивных расстройств, повышению уровня социального функционирования и значительному улучшению клинической картины ИБС: уменьшаются функциональные классы стенокардии и ХСН, происходит повышение параметров ВРС.

4. При проведении МРТ структур головного мозга у больных ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами выявлена прямая корреляция между степенью выраженности ДЭП и уровнем депрессии, значимое уменьшение толщины парагиппокампальной извилины. Очаговые изменения в головном мозге у этих лиц чаще локализовались в области базальных ядер, таламусе, лобно-теменных областях.

5. Шестимесячная терапия аитидепрессантами группы СИОЗС у пациентов ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами не влияет на структурную картину головного мозга по данным МРТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным хронической ИБС показано дополнительное обследование на

предмет наличия коморбидного депрессивного расстройства в связи с его неблагоприятным влиянием на клиническое течение коронарной болезни.

2. Больным ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами показано назначение антидепрессантов с благоприятным профилем безопасности - СИОЗС. Данным пациентам требуется верификация диагноза депрессивного расстройства психиатром, длительное совместное наблюдение (более 6 мсс) и терапия специалистами-кардиологами и психиатрами.

3. Пациентам ИБС, коморбидной с депрессией, целесообразно проведение нейровизуализационных методов исследования, в частности МРТ, с целью дополнительного выявления патологических изменений мозговых структур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нонка Т. Г. Морфологические изменения головного мозга у больных с перенесенным инфарктом миокарда и депрессивными расстройствами/ Нонка Т. Г., Усов В. Ю., Репин А. Н., Сергиснко Т. Н., Лебедева Е. В.// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 2 (59). - С.67-69.

2. Нонка Т.Г. Влияние депрессивных расстройств на показатели вариабельности ритма сердца у больных с перенесенным инфарктом миокарда/ Нонка Т.Г., Репин А.Н., Сергиенко Т.Н., Лебедева Е.В. // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 1 (26). - С. 69-72.

3. Нонка Т.Г. Аффективные расстройства и особенности психофармакотсрапии в кардиологической практике / Глушко Т.В., Куприянова И.Е., Репин А.Н., Нонка Т.Г. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №4 (24). - С. 7-11.

4. Нонка Т.Г. Некоторые особенности течения ИБС у пациентов с расстройствами тревожно-депрессивного спектра / Лебедева Е.В., Сергиенко Т.Н., Розин А.И., Нонка Т.Г. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 2 (59). - С.78-82.

5. Нонка Т.Г. Динамика степени выраженности тревожно-депрессивной симптоматики и физиологических показателей у пациентов с аффективными расстройствами и ИБС на фоне терапии аитидепрессантами / Лебедева Е.В., Сергиенко Т.Н., Репин А.Н., Счастнын Е.Д, Симуткин Г.Г. Нонка Т.Г. П Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы XV научной отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН. -Томск: Издательство «Иван Федоров», 2011, вып 15. С. 181-183.

6. Нонка Т.Г. Использование магнитно-резонансной томографии для комплексной диагностики аффективных расстройств у пациентов с постнифарктным кардиосклерозом / Лебедева Е. В. , Нонка Т. Г., Счастный Е. Д., Симуткин Г. Г.,. Репин А. Н, Шелковиикова Т. А., Усов В. Ю., Сергиенко Т.Н. // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса. - Томск: изд-во «Иван Федоров», 2011, Том 4. С. 53—59.

7. Нонка Т.Г. Морфологические изменения головного мозга у больных с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с соматогенной депрессией// Одиннадцатый ежегодный семинар «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». - 2010. - С. 32-34.

8. Нонка Т.Г. Оценка состояния кортикальных анализаторов и базальных ядер головного мозга по данным мр-томографии у пациентов с распространенным атеросклерозом при соматогенных депрессиях на фоне перенесенного острого инфаркта миокарда/ Нонка Т.Г., Репин А.Н., Шикунов A.A., Шелковникова Т.А., Глушко 'Г.В., Лебедева Е.В., Сергиенко Т.Н., Усов В.Ю. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №1 (24). - С. 108-109.

9. Нонка Т.Г. MP-томографический субстрат депрессивных нарушений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Шелковникова Т.А., Нонка Т.Г., Репин А.Н., Усов В.Ю. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра г. Кемерово. - 2010. - С. 324-326. Ю.Нонка Т.Г. Изменения структур головного мозга у больных сердечнососудистыми заболеваниями и депрессиями / Нонка Т.Г., Шелковникова Т.А., Репин А.Н., Сергиенко Т.Н., Лебедева Е.В. // Сибирский медицинский журнал. -2011. - №26 (1). - С. 178.

11.Нонка Т.Г. Низкая вариабельность сердечного ритма — независимый предиктор смертности у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда в сочетании с депрессией //Двенадцатый ежегодный семинар «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». 2011. С. 28-29.

12.Нонка Т.Г. Изменения структур головного мозга у больных с депрессивными расстройствами и ишемической болезнью сердца / Репин А.Н., Нонка Т.Г., Сергиенко Т.Н., Лебедева Е.В. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2010. - №5. - С. 119-122.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВЭМ- велоэргометрия

ДЭП - диециркуляторная энцефалопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

МРТ - магнитно-резонансная томография

САС - симпатико-адреналовая система

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания !

СтН - стенокардия напряжения ТФН - толерантность к физической нагрузке

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФК - функциональный класс

ХМЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

BDI - онросннк депрессии Бека

HADS - Госпитальная шкала тревоги и депрессии

pNN50 - процент последовательных интервалов, различающихся более чем на 50 мс r-MSSD - корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между соседними нормальными RR-интервалами

SDANN - стандартное отклонение средних значений RR-интервалов за все 5-минутные фрагменты

SDNN - стандартное отклонение интервала RR

SDNNindex - среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам

Подписано к печати 20.09.11. Формат 60*84\16 Бумага "Классика". Печать RISO. Усл. печ. л. 1,57. Уч.-изд. л. 1,42 Заказ 5250. Тираж 100 эю. Издательство "LUNA GROUP", 634050, г. Томск, ул. Гагарина 7, офис 307

В современной медицине нет другой более драматично и почти синхронно изменяющейся группы расстройств, какими являются депрессии и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). По данным многих исследований, в последние годы они выделяются определенными тенденциями повышения рейтинга "бремени болезни" среди других форм патологии [12, 23, 28, 109, 149]. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2020 году депрессивные расстройства займут второе место в мире среди всех заболеваний после ишемической болезни сердца (ИБС) по уровню смертности, инвалидизации и потере трудоспособности (ВОЗ, Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001), что повлечет за собой огромные затраты на лечение.

Распространенность депрессивных расстройств на популяционном уровне составляет от 2,5 до 10% [30]. В то же время, среди больных ИБС депрессивные состояния констатируются чаще - в 20% случаев, а после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) их частота повышается до 30-38% и коррелирует с тяжестью клинических проявлений заболевания [26, 36]. Коморбидность ИБС и депрессии не является случайной. С одной стороны, депрессия способствует развитию коронарной болезни и ее грозных осложнений [109], с другой -может развиться вторично, как реакция пациента на сердечное заболевание или другие психотравмирующие ситуации (например, утрату близких, потерю социального статуса и т.д.) [61].

Установлено, что у лиц, страдающих депрессивными расстройствами, риск развития острого ИМ в 2 раза выше, чем у пациентов со схожими социально-демографическими характеристиками без депрессии [14]. Депрессия не только является фактором риска развития ИБС [14, 61, 87], но и значительно отягощает клиническое течение, а также влияет на прогноз заболевания [15, 52, 107]. Такие больные чаще жалуются на приступы стенокардии, в большей степени ограничены в физической активности и имеют низкое качество жизни. Они реже возвращаются к трудовой деятельности после перенесенного ИМ. При изучении влияния расстройств настроения на прогноз ИБС установлено, что депрессия является мощным независимым предиктором смертности у больных с установленной коронарной болезнью. Смертность у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессий, в 3—6 раз выше, чем у больных без расстройства психики [30].

Одним из наиболее важных механизмов влияния депрессии на прогноз ИБС является активация симпатико-адреналовой системы (САС), влияющей на регуляцию ритма сердца и проявляющейся низкой вариабельностью ритма сердца (ВРС), находящейся в прямой зависимости от степени выраженности депрессии [22]. В настоящее время наиболее распространенным и информативным методом выявления дисбаланса звеньев вегетативной нервной системы (ВНС) является статистический (временной) и спектральный (частотный) методы анализа ВРС. При статистическом анализе ритмограммы низкий показатель стандартного отклонения интервалов ЛЯ за сутки тесно I коррелирует с риском внезапной смерти [115]. У пациентов, перенесших ИМ, отмечается ригидность ритма, что способствует появлению опасных для жизни аритмий [84]. При сочетании ИБС с депрессивными расстройствами еще в большей степени повышается риск внезапной смерти вследствие активации САС [34, 36].

На сегодняшний день депрессивные расстройства у больных ИБС в большинстве случаев не диагностируются, так как симптоматика психологического состояния маскируется многочисленными соматическими жалобами. Очевидно, что актуальность проблемы депрессии, наблюдающейся в общемедицинской практике, определяется не только ее распространенностью и дезадаптирующим влиянием, но и гиподиагностикой, а также отсутствием опыта применения антидепрессантов и необходимых знаний о психотропных препаратах.

Представленные данные диктуют необходимость своевременного распознавания депрессии и проведения реабилитационных мероприятий у больных, перенесших острый ИМ. Это включает не только медикаментозную и физическую реабилитацию с применением адекватных нагрузок, но и тщательный мониторинг психического состояния больных и своевременную психологическую и фармакологическую коррекцию депрессии.

Доказано, что с помощью нейровизуализационных технологий (спиральная рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ)) при депрессии выявляются морфологические изменения нервной ткани (уменьшение объема серого вещества, точечные очаги в подкорковом белом веществе) и снижение мозгового кровотока в гиппокампе, поясной извилине, префронтальной, орбито-фронтальной, височной, теменной коре и базальных ганглиях, расширение боковых желудочков мозга [20, 139]. McKinnon М.С. (2009) в мета-аналитическом исследовании подтвердил наличие значимых морфологических изменений в области гиппокампа у пациентов с хронической и рекуррентной депрессией [52]. Показана возможность обратного развития деструктивных процессов и улучшения мозгового кровотока под влиянием успешной терапии антидепрессантами [20, 21, 138].

Антидепрессантами первого ряда у больных с ССЗ считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Несомненными преимуществами СИОЗС является хорошая переносимость, безопасность, удобный режим приема препаратов [26, 30, 36]. Учитывая, что пациентам ИБС в сочетании с аффективными расстройствами преимущественно назначаются СИОЗС, важно оценить влияние терапии антидепрессантами на клиническую картину и течение ИБС (включая определение толерантности к физической нагрузке (ТФН), изменения показателей ВРС), а также на качество жизни больных после перенесенного ИМ.

Остаются открытыми вопросы о причине депрессии, предшествующей первой коронарной атаке и депрессии, развившейся на фоне существующей ИБС. Кроме того, данные о влиянии СИОЗС на структурные изменения головного мозга не изучены, особенно у больных с ССЗ. Для мониторинга и оценки эффективности комплексного лечения исследуемой категории больных целесообразно проведение динамической морфометрии головного мозга методами нейровизуализации.

Цель работы

Изучить особенности клинического течения ИБС, вариабельности ритма сердца и структурных изменений головного мозга у больных хронической ИБС, перенесших инфаркт миокарда в сочетании с депрессивными расстройствами.

Задачи исследования

1. В сравнительном аспекте определить особенности клинического течения хронической ИБС у больных с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с депрессией и без психических расстройств.

2. Изучить влияние депрессивных расстройств на показатели вариабельности ритма сердца у больных с перенесенным инфарктом миокарда.

3. Оценить влияние современных антидепрессантов группы СИОЗС на динамику течения основного заболевания, депрессивного расстройства и уровень социального функционирования у больных хронической ИБС в сочетании с аффективными расстройствами на фоне стандартной терапии коронарной болезни.

4. Оценить особенности изменений картины МРТ мозговых структур у больных ИБС в сочетании с депрессией в сравнении с аналогичными пациентами без расстройств психики.

5. Изучить влияние медикаментозной коррекции депрессивных расстройств препаратами группы СИОЗС на картину МРТ головного мозга у больных ИБС в шестимесячном проспективном наблюдении.

Научная новизна

Впервые изучено благоприятное влияние антидепрессантов нового поколения (СИОЗС) на дисфункцию ВРС у больных ИБС в сочетании с депрессией после перенесенного инфаркта миокарда. Обнаружено дополнительное улучшение клинического течения стенокардии и хронической сердечной недостаточности на фоне назначения антидепрессантов при хорошей их переносимости. Показана возможность использования МРТ для выявления особенностей структуры головного мозга при депрессии у пациентов ИБС.

Практическая значимость

В настоящем исследовании показана целесообразность обследования больных ИБС для выявления депрессивных расстройств в связи с их неблагоприятным влиянием на течение основного заболевания. Научно обосновано назначение антидепрессантов с благоприятным профилем безопасности (СИОЗС) пациентам хронической ИБС в сочетании с депрессией после перенесенного инфаркта миокарда. При проведении МРТ-томографии получена дополнительная информация о патологических изменениях головного мозга при развитии депрессивных расстройств у больных ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие депрессивных расстройств у больных, перенесших ИМ, ассоциируется с ухудшением клинического течения ИБС и качества жизни пациентов. Установлена прямая связь между наличием депрессии и длительностью анамнеза ИБС, толерантностью к физической' нагрузке. У этих больных наблюдается более тяжелый функциональный класс стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности.

2. Депрессивные расстройства на фоне хронической ИБС способствуют значительному снижению показателей вариабельности ритма сердца, что является неблагоприятным прогностическим фактором течения коронарной болезни.

3. Назначение антидепрессантов группы СИОЗС в дополнение к комплексной терапии^ коронарной болезни является эффективным и безопасным методом лечения ИБС в сочетании с аффективными расстройствами. Данная терапия в течение шести месяцев приводит к существенному дополнительному регрессу стенокардии и хронической сердечной недостаточности, повышению параметров ВРС, редукции депрессивных расстройств.

4. У больных ИБС в сочетании с депрессией по данным МРТ выявляется комплекс структурных изменений головного мозга, характерных для дисциркуляторной энцефалопатии, выраженность которой коррелирует с уровнем депрессивного расстройства. Дополнительно обнаружено значимое уменьшение толщины парагиппокампальной извилины. Очаговые изменения головного мозга чаще локализовались в лобно-теменных областях, в области базальных ядер, таламусе.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства» в г. Томске в 2009г.;

2. Объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием в г. Томске в 2009г.;

3. Одиннадцатом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» в г. Томске в 2010г.;

4. Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» в 2010г.;

5. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» в г. Кемерово 2010г.;

6. Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы», региональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и пограничные психические расстройства в практике врача» в г. Новосибирске 2011 г;

7. IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечнососудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» в г. Кемерово 2011г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 статей в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 162 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 31 рисунками, содержит 22 таблицы. Список литературы включает 203 источников (50 отечественных и 153 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Депрессивные расстройства ассоциируются с ухудшением клинического течения ИБС и качества жизни пациентов. У больных хронической ИБС в сочетании с депрессией наблюдается более тяжелый функциональный класс стенокардии напряжения и ХСН, а также снижение толерантности к физической нагрузке.

2. Депрессивные расстройства на фоне ИБС способствуют значительному снижению параметров ВРС, что является неблагоприятным прогностическим фактором течения коронарной болезни после перенесенного ИМ.

3. Назначение антидепрессантов группы СИОЗС является эффективным и безопасным методом лечения ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами. Комплексная терапия в течение шести месяцев приводит к редукции депрессивных расстройств, повышению уровня социального функционирования и значительному улучшению клинической картины ИБС: уменьшаются функциональные классы стенокардии и ХСН, происходит повышение параметров ВРС.

4. При проведении МРТ структур головного мозга у больных ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами выявлена прямая корреляция между степенью выраженности ДЭП и уровнем депрессии, значимое уменьшение толщины парагиппокампальной извилины. Очаговые изменения в головном мозге у этих лиц чаще локализовались в области базальных ядер, таламусе, лобно-теменных областях.

5. Шестимесячная терапия антидепрессантами группы СИОЗС у пациентов ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами не влияет на структурную картину головного мозга по данным МРТ. 1

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным хронической ИБС показано дополнительное обследование на предмет наличия коморбидного депрессивного расстройства в связи с его неблагоприятным влиянием на клиническое течение коронарной болезни.

2. Больным ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами показано назначение антидепрессантов с благоприятным профилем безопасности -СИОЗС. Данным пациентам требуется верификация диагноза депрессивного расстройства психиатром, длительное совместное наблюдение (более 6 мес) и терапия специалистами-кардиологами и психиатрами.

3. Пациентам ИБС, коморбидной с депрессией, целесообразно проведение нейровизуализационных методов исследования, в частности МРТ, с целью дополнительного выявления патологических изменений мозговых структур.