Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние терапии сертралином и циталопрамом на течение восстановительного периода у больных инфарктом миокарда с сопутствующими сахарным диабетом 2 типа и аффективными расстройства

На правах рукописи

ШИЛИНА Наталья Николаевна

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ СЕРТРАЛИНОМ И ЦИТАЛОПРАМОМ НА ТЕЧЕНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С СОПУТСТВУЮЩИМИ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ 003402677

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2009

003482677

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский универси тет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Стаценко Михаил Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Лямина Надежда Павловна

заседании Диссертац]

ГОУ ВПО Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г.Волгоград, пл.Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

доктор медицинских наук, профессор

Недогода Сергей Владимирович

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет

Защита состоится

Автореферат разослан

№" тча

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

А.Р.Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться главной причиной заболеваемости и смертности в мире, унося ежегодно 17 млн жизней, а в России - 1 млн 300 тыс. человек. (Оганов Р.Г., Масленникова ГЛ., 2007). Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из ведущих причин смертности пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (Васюк Ю.А., 2007). Течение и исходы ИМ утяжеляет наличие сахарного диабета (СД) 2 типа (Панова Е.И., Круглова Н.Е., 2008; Дедов И.И., Александров A.A., 2003). Диабетическая кардиопатия, имеющаяся у больных СД 2 типа, определяет снижение сократительной способности сердца (Соколов Е.И., 2002). Высокая смертность при СД связана с повышением частоты хронической сердечной недостаточности (Белялов Ф.И., 2000). Этот факт становится особенно значимым в связи с неуклонным ростом количества больных СД во всех странах. В настоящее время в России СД болеют около 8 млн. человек (Дедов И.И., 2006).

Инфаркт миокарда является для большинства больных мощным психотравми-рующим фактором и часто' сопровождается тревожно-депрессивными расстройствами (Аронов Д.М. и соавт., 2006). Распространенность депрессии у больных после перенесенного ИМ по данным разных авторов составляет от 30% (Погосова Г.В., 2002) до 65% больных в остром периоде ИМ, а в течение 18-24 месяцев после ИМ аффективные расстройства выявляются у каждого четвертого пациента (Ушка-лова Е.А., 2006). У больных с сочетанием ИБС и СД вероятность развития депрессивных расстройств удваивается (Бурячковская Л.И. и соавт., 2006). Появившиеся в последние десятилетия данные свидетельствуют, что наличие сопутствующих расстройств аффективного спектра (депрессии и тревоги) также оказывает негативное влияние на течение и прогноз при ИМ (Васюк Ю.А., 2007), утяжеляя течение ИБС, увеличивая риск повторного ИМ, снижая вариабельность ритма сердца (ВРС) и качество жизни (КЖ) больных (Сыркин АЛ, 2003). Уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии (Погосова Г.В., 2002; Краснов В.Н., 2002). Кроме того, аффективные расстройства оказывают неблагоприятное влияние на уровень глюкозы крови, клиническое течение СД (Гарганеева Н.П. и соавт.. 2006).

Представленные данные, свидетельствующие об ухудшении прогноза заболевания, диктуют необходимость своевременного распознавания и лечения депрессии в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа. В исследованиях проведенных Говоруха O.A. (2006), Тыщенко И.А. (2008), Васюком Ю.А. (2009) у пациентов без диабета в постинфарктном периоде установлено достоверное положительной влияние комбинированной терапии с включением антидепрессантов на выраженность тревожно-депрессивных расстройств и последующее благоприятное влияние коррекции аффективных нарушений на течение процесса реабилитации в виде уменьшения клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН) и стенокардии, тенденции к большему росту фракции выброса и улучшения КЖ больных. Однако, в законченном в 2002 году крупном международном исследовании SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trail) не удалось доказать позитивное влияние антидепрессанта сертралина и психотерапии в

\

постинфарктном периоде у пациентов без диабета на течение соматического заболевания, хотя психическое состояние больных улучшалось (Белялов Ф.И., 2007).

Таким образом, до сих пор остается не решенным вопрос о целесообразности и безопасности назначения антидепрессантов, а также о выборе конкретных препаратов в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить влияние тревожно-депрессивных расстройств на течение восстановительного периода у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа, разработать пути оптимизации лечения антидепрессантами аффективных расстройств в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: В соответствии с поставленной целью предусматривалось решение следующих задач:

1. Изучить частоту встречаемости и выраженность тревоги, депрессии, психологического стресса, астении, а также провести оценку качества сна, типирование личности в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа в сравнении с пациентами без СД.

2. Оценить уровень психологического стресса, частоту встречаемости астении, качество сна, когнитивно-мнестические функции и типы личности в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами в сравнении с пациентами без аффективных нарушений.

3. Исследовать особенности клинического течения восстановительного периода у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами, морфо-функциональные параметры сердца, ВРС, показатели углеводного, липидного обмена, КЖ в сравнении с пациентами без сопутствующих тревоги и депрессии в течение 6 месяцев наблюдения.

4. Провести оценку взаимосвязей в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами между депрессией, клиническим состоянием пациентов, морфофункциональными параметрами сердца, показателями ВРС, КЖ больных.

5. Оценить влияние 3-х месячной терапии сертралином или циталопрамом на выраженность депрессии, тревоги, уровень психологического стресса, астению, качество сна и когнитивно-мнестические функции в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами в сравнении с пациентами, не получавшими антидепрессанты.

6. Изучить влияние коррекции аффективных расстройств сертралином и циталопрамом в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа на клиническое состояние, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, лабораторные данные, отражающие углеводный, липидный обмен и показатели КЖ.

7. Оценить безопасность назначения сертралина и циталопрама в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые изучены частота встречаемости и выраженность тревоги, депрессии, психологического стресса, астении, проведена оценка качества сна, типов личности в восстановительном периоде у больных ИМ и сопутствующим СД 2 типа в сравнении с пациентами без СД.

>. Впервые оценивались уровень психологического стресса, частота встречаемости чтении, качество сна, когнитивно-мнестические функции и типы личности в восстановительном периоде у больных ИМ и сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами в сравнении с пациентами без аффективных нару-иений.

I. Впервые у больных ИМ и сопутствующим СД 2 типа в течение 6 месяцев наблюдения изучены особенности клинического течения постинфарктного периода, мор-фо-функциональных параметров сердца, показателей ВРС, углеводного, липидного обмена и качество жизни на фоне тревожно-депрессивных расстройств, к Впервые в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами изучены корреляционные зависимости между выраженностью депрессивного синдрома и показателями ВРС, между депрессией и качеством жизни, показателями качества жизни и параметрами ВРС.

5. Впервые в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами оценивалось влияние 3-х месячной терапии сертралином и циталопрамом на выраженность депрессии, тревоги, астении, уровень психологического стресса, качество сна и когнитивно-мнестические функции пациентов в сравнении с больными, не получавшими антидепрессанты.

6. Впервые в динамике б месяцев исследования изучено влияние коррекции тревожно-депрессивных расстройств сертралином или циталопрамом в восстановительном периоде у больных ИМ и сопутствующим СД 2 типа на клиническое состояние, морфо-функциональные параметры сердца, ВРС, показатели углеводного, липидного обмена и качества жизни пациентов.

7. Впервые оценивалась безопасность назначения сертралина и циталопрама в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Результаты работы указывают на необходимость активного выявления аффективных расстройств в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа. Проведенное исследование позволяет оптимизировать лечение в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа и тревожно-депрессивными нарушениями. В нашем исследовании установлено, что назначение в течение 3-х месяцев 50 мг сертралина или 20 мг циталопрама однократно в сутки в раннем постинфарктном периоде у пациентов с СД 2 типа и аффективными расстройствами не только эффективно устраняет проявления тревоги и депрессии, но и оказывает благоприятное влияние на клиническое течение восстановительного периода ИМ, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, показатели углеводного, липидного обмена, а также сопровождается достоверным повышением КЖ больных. В проведенном исследовании установлена безопасность применения сертралина и циталопрама в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами ввиду отсутст-

вия у данных препаратов значимого влияния на длительность кардиоинтервалов и способность уменьшать выраженность проявлений ночного обструктивного апноэ.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения восстановительного периода у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами в кардиологическом отделении и клинико-диагностическом кабинете МУЗ «Городской клинической больницы №3» г. Волгограда.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В восстановительном периоде у больных ИМ аффективные расстройства достс верно чаще регистрируются у пациентов с сопутствующим СД 2 типа - 60% п сравнению с больными без СД - 36%. Отклонение профиля личности постинфаркт ных больных в сторону интраверсии и высоких показателей нейротизма среди патентов с СД 2 типа выявлено у 54%, а у больных без диабета - у 34%.

2. Выявлено, что в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующи! СД 2 типа на фоне имеющихся тревожно-депрессивных расстройств по сравнению пациентами без аффективных нарушений регистрируется достоверно более высоки уровень стресса, частота встречаемости астении и хуже качество сна. Отмечено дос товерное отклонение профиля личности постинфарктных больных СД 2 типа с аф фективными расстройствами в сторону интраверсии и высоких показателей нейрс тизма у 57% опрошенных в сравнении с больными СД 2 типа без тревоги ; депрессии - только у 27%.

3. В восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа тревожно-депрессивными расстройствами по сравнению с пациентами без аффсь тивных нарушений к 6 месяцу наблюдения выявлено менее благоприятное течени постинфарктного периода, установлено значимое отсутствие положительных изме нений со стороны морфо-функциональных параметров сердца, ВРС, углеводногс липидного обмена и ухудшение КЖ.

4. Назначение в течение 3-х месяцев 50 мг сертралина или 20 мг цитапопрама однс кратно в сутки в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими С, 2 типа и аффективными расстройствами сопровождается редукцией тревоги и де прессии, снижением уровня психологического стресса, частоты встречаемости асте нии, нормализацией сна, улучшением когнитивно-мнестических функций пациенто и оказывает благоприятное влияние на клиническое течение постинфарктного пе риода, морфо-функциональные параметры сердца, ВРС, показатели углеводногс липидного обмена, а также сопровождается достоверным улучшением КЖ.

ВНЕДРЕНИЕ:

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельност кардиологического отделения и клинико-диагностического кабинета МУЗ «Горо/ ской клинической больницы №3» г. Волгограда.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 26 работ в центральных и региональны изданиях, сборниках национальных конгрессов и межрегиональных конференций, 4 журнальных статьях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования материало диссертационных исследований.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на V и VI съезде кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006 г; Ростов-на-Дону,

2007 г), на II, III конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007, 2008 г), на 10-ом Юбилейном научно-образовательном форуме "Кардиология" (Москва, 2008 г), на III национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), на республиканской научно-практической конференции с участием ученых зарубежных стран «Актуальные проблемы профилактической, клинической и фундаментальной кардиологии» (Андижан, 2008), на X, XII, XIII Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2005, 2007,

2008 г), 65-ой, 66-ой, 67-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием ВолГМУ (Волгоград, 2007, 2008,

2009 г), на XV, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009 г), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2008, 2009 г).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ:

Диссертация изложена на 198 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 267 источников, из них 172 отечественных и 95 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На проведение исследования было получено разрешение Регионального Этического комитета № 47-2007 от 22 февраля 2007 г. Все пациенты подписали информированное согласие.

В исследование включено 220 пациентов обоего пола в возрасте от 55 до 75 лет на 22-29 сутки от развития ИМ, осложнившегося ХСН Н-Ш функционального класса (ФК) по классификации ВНОК и ОССН 2008 года.

Для корректного подбора пациентов для участия в исследовании были использованы следующие критерии исключения, относящиеся к состоянию сердечнососудистой системы: острый период ИМ, нестабильная стенокардия, кардиохирур-гическое вмешательство в анамнезе давностью менее 6 месяцев, гемодинамически значимые поражения клапанов сердца или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; другие, кроме ишемической, причины развития ХСН; злокачественная и неуправляемая гипертензия, искусственный водитель ритма. В исследование не включались пациенты с I и IV ФК ХСН; декомпенсацией СД, синдромом диабетической стопы, аутоиммунными заболеваниями, печеночной и почечной недостаточностью, с противопоказаниями к изучаемым препаратам или их непереносимостью в анамнезе, а также заболеваниями, которые могут оказать влияние на результаты исследования.

Исследование выполнено в три этапа.

На I этапе первым шагом исследования были изучены частота встречаемости и выраженность тревоги, депрессии, психологического стресса, астении, а также оценка качества сна и типов личности в восстановительном периоде у больных ИМ

и сопутствующим СД 2 типа в сравнении с пациентами без СД. Для этого было пр ведено исследование у 50 больных ИМ с СД 2 типа и у 50 больных ИМ без СД.

Следующим шагом I этапа был подбор пациентов для участия во II и III этапа исследования. Нами отобрано 120 больных ИМ и сопутствующим СД 2 типа, из кс торых у 90 пациентов были субклинически выраженные аффективные расстройстве а у 30 больных тревожно-депрессивные нарушения не определялись. Для этого прс ведено исследование с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS^ Для подтверждения наличия депрессии использовали опросник депрессии Бека.

Больные ИМ с сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными рас стройствами (90 человек) были рандомизированы на три группы. Пациенты без со путствующих аффективных нарушений (30 человек) составили четвертую групп сравнения.

Таким образом, нами сформированы 4 группы больных ИМ и СД 2 типа:

Группа I - (п=30) состояла из больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа i аффективными расстройствами, которым в дополнение к базисной терапии восста новительного периода ИМ, осложненного ХСН, и СД 2 типа в течение 3-х месяцев назначался антидепрессант сертралин ("Стимулотон", EGIS, Венгрия) в дозировк 50 мг однократно утром;

Группа II - (п=30) представлена больными ИМ с сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными нарушениями, которым в дополнение к базисной терапии восстановительного периода ИМ, осложненного ХСН, и СД 2 типа в течение 3-х месяцев также назначался антидепрессант циталопрам ("Опра", ACTA VIS, Исландия) в дозировке 20 мг однократно утром;

Группа III - (п=30) состояла из больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами, которые отказались от приема антидепрессантов и получали только базисную терапию восстановительного периода ИМ, осложненного ХСН, и СД 2 типа. Для коррекции аффективных расстройств применялось не медикаментозное воздействие (аутотренинг, психотерапия).

Группа IV - (п=30) представлена больными ИМ с СД 2 типа без тревожно-депрессивных нарушений, которые получали базисную терапию восстановительного периода ИМ, осложненного ХСН, и СД 2 типа.

Характеристика групп больных представлена в таблице 1.

Пациенты в группах были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести ИМ (с зубцом Q/ без зубца Q) ФК ХСН, сопутствующей патологии (наличию гипертонической болезни (ГБ), постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) в анамнезе), длительности и тяжести течения СД2 типа.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводился однотипный план обследования, подобрана оптимальная базисная терапия восстановительного периода ИМ, осложненного ХСН, которая включала аспирин 125+0 мг\сут, бисопролол 5,85+1,34 мг\сут, симвастатин 19,4+1,5 мг\сут, эналаприл 15,54±5,26 мк\сут, изосор-бида ди- или мононитрат (52,03±10,58 или 70,5±5,78 мг\сут, соответственно), по необходимости мочегонные препараты (гипотиазид 19,3715,92 сг\сут, верошпирон 43,125+6,84 мг\сут, фуросемид 51,31+2,64 мг\сут), и проводилась пероральная ги-погликемическая терапия СД 2 типа: гликлазид MB (50+13,5 мг\сут) + метформин (680,3+150,2 мг\сут). Значимых различий в дозах принимаемых препаратов в сравниваемых группах не было.

Таблица !.

Характеристика групп больных ИМ с СД 2 типа в восстановительном периоде.

Параметр Пациенты с депрессией IV группа, пациенты беч депрессии

1 группа, базисная терапия с включением сертралина II группа, базисная терапия с включением циталопрама III группа, базисная терапия без назначения антидепрессантов

Количество больных 30 30 30 30

Возраст, годы 66,13+2,98 65,31+2,89 66,4+2,32 65,33+3,02

Мужчины/женщины 12/18 13/17 14/16 13/17

Пациенты с ИМ с зубцом Q / без зубца Q, (%) 13/17 (43/23) 12/18 (40/60) 11/19 (37/63) 10/20 (33/67)

Число пациентов, имевших в анамнезе ПИКС (%) 14(47%) 13 (43%) 15(50%) 11 (37%)

Пациентов с ГБ/без ГБ (%) 28/2 29/1 28/2 27/3

Длительность ГБ, годы 11,0+1,25 9,7+1,89 10,2+1,21 9,4+2,87

Длительность СД 2 типа, годы 6,4+1,74 5,7+2,36 5,9+2,58 6,2+1,43 '

ФК ХСН 2.77+0,41 2,82+0,51 2,79+0,34 2,69+0,72

ФК 11 (% больных) 8 (27%) 7 (23%) 9 (30%) 10(33%)

ФК III (% больных) 22 (73%) 23 (77%) 21 (70%) 20 (67%)

САД, мм рт.ст. 117,4 + 6,92 118,4 + 4,92 116,7 + 6,85 118,6 ±7,86

ДАД, мм рт.ст. 66,5 + 4,96 66,4 + 3,86 65,7 + 3,42 69,3 + 5,14

ЧСС, мин 67,3+2,98 68,2+3,64 67,4+3,82 64,7+3.02

На II этапе исследования было изучено влияние сопутствующих аффективных расстройств на течение восстановительного периода у больных ИМ с СД 2 типа. Для этого проводилось сравнение психологического статуса пациентов, показателей клинического состояния, морфофункциональных параметров сердца, ВРС, показателей углеводного, липидного обмена и КЖ у больных с тревожно-депрессивными расстройствами (III группа) и без них (IV группа) исходно, а также на контрольных визитах через 12 и 24 недели исследования.

На III этапе исследования была проведена оценка влияния 3-х месячной терапии антидепрессантом (сертралином или цитачопрамом) на течение восстановительного периода у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами, начиная с 4-5 недели от возникновения ИМ, с последующим наблюдением за пациентами на протяжении 6 месяцев, а также оценка безопасности проводимой терапии. Предусматривалось сравнение динамики изучаемых параметров исходно, на контрольных визитах через 12 и 24 недели исследования у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами I и II групп, принимавшими антидепрессант, с показателями III группы больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами, не получавшими антидепрессант (сравнение I и III группы, II и III группы).

Материалом настоящей работы послужил анализ результатов 24-недельного динамического клинического, функционально-инструментального и лабораторного обследования в восстановительном периоде больных ИМ и сопутствующим СД 2 типа с использованием следующих методов:

1. Объективные данные о динамике клинического состоянии в восстановительном периоде у больных ИМ и СД 2 типа были получены при физикальном исследовании, с использованием методов эхокардиографии (ЭХО-КГ) и электрокардиографии (ЭКГ).

1.1. Физикальное обследование проводили для контроля за общим клиническим состоянием пациентов, который осуществлялся с помощью шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) больного с ХСН (модификация В.Ю. Мареева, 2000 г.), теста 6-минутной ходьбы (ТШХ) (Carney R.M. et al., 1995), также проводилось измерение частоты сердечных сокращений, уровня артериального давления, антропометрия с расчетом индекса массы тела.

1.2. Эхокардиографическое исследование для изучения структурно-функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики выполняли на аппарате SIEMENS SONOLINE G50 (Германия) по общепринятой методике. Для характеристики систолической функции сердца оценивали фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) по Simpson (норма >45%) (Н.Б. Шиллер и др., 2005; X. Фей-генбаум, 1999).

1.3. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях для анализа нарушений ритма, а также оценки продолжительности основных кардиоинтервалов (Р, PQ, QT).

2. Данные о состоянии вегетативной нервной системы были получены с помощью исследования вариабельности ритма сердца (ВРС), которое проводили на приборе «ВАРИКАРД -1.41» (Россия) с расчетом основных показателей (P.M. Ба-евский и др., 2001) как в состоянии покоя, так и во время активной ортостатической пробы (АОП).

3. Оценку динамики тревожно-депрессивных расстройств, определение уровня стресса, астении, оценку качества сна, когнитивно-мнестнческих функций пациентов, тнпирование личности осуществляли с помощью опросников и психометрических шкал:

3.1. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS),

3.2. Опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BD1);

3.3. Шкала психологического стресса Ридера (Копина О.С. с соавт., 1989 г);

3.4. Шкала для оценки астении (Multidimensional Fatigue Inventory, MFI-20), состоящая из 5 подшкал и включающая общую астению, физическую астению, пониженную активность, снижение мотивации и психическую астению.

3.5. Качество сна изучали по данным анкеты субъективной оценки нарушений сна (Левин Я.И., Садыков Э.Т., 2000 г) и анкеты для скрининга синдрома апноэ во сне (Левин Я.И., Садыков Э.Т., 2000 г).

3.6. Экспресс метод оценки психического статуса пациента (Mini-mental scale examination, MMSE) (В.В. Захаров и др., 2003) применяли для оценки когни-тивно-мнестических функций пациентов;

3.7. Для типирования личности проводилось анкетирование с помощью опросника Айзенка в момент включения в исследование (Райгородский Д.Я., 2004 г).

4. Для оценки качества жизни пациентов использовали Мнннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire - MLHFQ), Сиэтлский опросник качества жизни больных стенокардией, и опросник MOS SF-36 (Médical Outcomes Study 36 - Item Short - Form Health Status).

5. Лабораторные исследования осуществлялись для контроля за состоянием углеводного обмена (измерение уровня глюкозы в капиллярной крови натощак, уровня гликозилированного гемоглобина HbAlc) и липидного обмена: триглицери-дов (ТГ), общего холестерина (ОХС).

6. Для оценки безопасности проводимой терапии были использованы анкета для скрининга синдрома апноэ во сне (Левин Я.И., Садыков Э.Т., 2000 г) и расчет продолжительности основных кардиоинтервалов - PQ, QRS, QT (по данным ЭКГ). Регистрация нежелательных явлений в период лечения осуществлялась пациентом в «Дневнике самоконтроля». Во время контрольных визитов проводилась оценка нежелательных лекарственных явлений исследователем с использования метода открытого стандартного вопроса, выполнялся мониторинг лабораторных и инструментальных показателей, которые могли бы свидетельствовать о развитии нежелательных лекарственных реакций.

Статистическая обработка результатов исследования

Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики (Реброва О.Ю., 2002). Для оценки достоверности различий показателей применяли t-критерий Стьюдента, точный метод Фишера (тмф), для альтернативных признаков - ф-критерий. Корреляционный анализ осуществляли с помощью коэффициента Спирмена. Статистически значимыми считали отклонения при р<0,05.

Использовали программу статистической обработки данных "BNDP" и встроенный пакет статистического анализа Microsoft Excel, реализованные на PC IBM Pentium III.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА, ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА, ПОКАЗАТЕЛЕЙ УГЛЕВОДНОГО, ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С СОПУТСТВУЮЩИМИ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ.

На I этапе нашего исследования установлено, что в восстановительном периоде у больных ИМ (22-29 сутки), осложнившегося ХСН II-III ФК, в группе пациентов с сопутствующим СД 2 типа (п=50) в сравнении с больными без СД (п=50) по результатам тестирования по шкале HADS аффективные расстройства в виде тревожно-депрессивного синдрома встречались достоверно чаще: у 60% vs 36% пациентов, соответственно (рисунок). По выраженности симптоматики в обеих группах преобладали субклинически выраженные, проявления аффективных расстройств: в группе с СД - у 84%, в группе без СД - у 78% пациентов.

Больны» с СД Больные без СД

Рисунок. Частота встречаемости тревожно-депрессивных расстройств в восстановительном периоде у больных ИМ.

Мы также установили, что у больных ИМ с СД 2 типа по сравнению с больными без диабета в восстановительном периоде ИМ, осложненном ХСН, достоверно чаще регистрировался высокий уровень психологического стресса по шкале Ридера, выше частота выявления астении по данным субъективной шкалы МР1-20, достоверно чаще встречаются нарушения сна по результатам анкеты субъективной оценки нарушений сна (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели стресса, астении и качества сна в восстановительном периоде

у больных ИМ

1 Указатель Пациенты с СД 2 типа Пациенты без СД 2 типа

Высокий уровень стресса, % больных 48 16*

Средний уровень стресса, % больных 38 46

Низкий уровень стресса, % больных 14 38*

Астения, % больных 100 66*

Сон нарушен, % больных 68 40*

Пограничные значения сна, % больных 20 44*

Нормальные значения сна, % больных 12 16

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05).

С помощью опросника Айзенка мы выявили, что у больных ИМ с СД 2 типа высокий балл по шкале интраверсии и нейротизма был выявлен у 54% обследованных vs 34% пациентов ИМ без СД.

На II этапе исследования изучено влияние сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств на течение восстановительного периода у больных ИМ и СД 2 типа III группы (п=30) в сравнении с больными ИМ и СД 2 типа без аффективных нарушений IV группа (п=30). Исходно и к 24 неделе наблюдения пациенты ill и IV групп достоверно отличались по значениям среднего балла тревоги и депрессии по шкалам HADS и опроснику депрессии Бека. Также, мы установили, что в III группе больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными нарушениями по сравнению с. IV группой пациентов без аффективных расстройств к 24 неделе исследования между группами выявляются достоверные различия по частоте встречаемости высокого и низкого уровня стресса, астении (таблица 3). В динамике наблюдения у пациентов III группы отмечается лишь некоторое улучшение качества сна, у пациентов IV группы значения среднего балла по данным анкеты соответствует нормализации сна у больных. Кроме того, в группе больных ИМ и СД 2

типа с аффективными расстройствами к 24 неделе исследования отмечается ухудшение когнитивно-мнестических функций, в то время как у пациентов без тревоги и депрессии наблюдается их улучшение.

Таблица 3.

Показатели стресса, астешш, качества сна и когнитивно-мнестических функций

в восстановительном периоде у больных ИМ и СД 2 типа.

Показатель III группа (с аффективными расстройствами) IV группа (без аффективных расстройств)

Исходно 12 нед. 24 нед. Д% Исходно 12 нед. 24 нед. Л%

Тревога по НАБЭ, средний балл 10,43+ 0,9 8,63+ 1,7 10,63+ 0,7 1,92 5,53+ 0,96*** 5,2+ 0,6*** 4,6+ 1 4*** -16,8**

Депрессия по НАЭБ, средний балл 10,53+ 0,96 8,07+ 1,45 11,67+ 1,45 10,8 5,43+ 1 2*** 5,1 + ] з*** 4,7+ 1 32*** -13,4

Депрессия по Беку, средний балл 19,28+ 1,54 17,72+ 2,46 20,72+ 1,46 7,5 9,52+ j g*** 8,9+ 2,6*** 8,36+ 2 9*** -12,2

Высокий уровень стресса, % больных 37 33 37 0 ю*** -у*** 7*** -30**

Средний уровень стресса, % больных 40 50 53* 17,5 57 50 43 -24,56

Низкий уровень стресса, % больных 23 17 10* 43,48 33 43 50*** 51,5

Астения, % больных 97 93 90 -7,21 73 63 -22**

Сон, средний балл 17,56+ 0,82 18,46+ 0,91 18,12+ 0,7 5,1 19,5+ 0,96 2i,7+ 1,2 22,4+ 1,62 14,9

Апноэ, средний балл 5,24+ 0,2 5,36+ 0,87 5,6+ 0,3 6,87 4,92+ 0,3 4,6+ 0.2 4,21 + 0,2 -14,4

Средний балл по шкале ММБЕ 25,9+ 0.87 25,6+ 0,5 25,1+ 0,14 -3,1 26,3+ 0,7 27,1+ 0,6 27,8+ 0,5 5,7

Время выполнения тестов (память, внимание, ориентация), мин 8,7+ 0,7 9,2+ 0,4 9,8+ 0,5 12,6 8,1+ 0,6 7,8+ 0,4 7,51+ 0,3 -7,3

Примечания: * - достоверность различий в группе по сравнению с исходными значениями (р<0,05); ** - достоверность различий между процентными долями III и IV групп (ртмф<0,05): *** - достоверность различий между группами (р<0,05).

В восстановительном периоде у больных ИМ и СД 2 типа типирование личности выявило, что в III группе больных с аффективными расстройствами преобладали пациенты с высокими баллами по шкале нейротизма (57%), сбалансированный тип личности встречался у 20% опрошенных. В группе больных ИМ и СД 2 типа без аффективных расстройств преобладал сбалансированный тип личности у 43% опрошенных, а высокие баллы по шкале нейротизма - только у 27%.

Исходно по клиническим проявлениям ХСН (ФК ХСН, ШОКС, дистанцк ТШХ) в восстановительном периоде у больных ИМ с СД 2 типа и при анализе мор фофункциональных параметров сердца достоверных различий между группам больных с тревогой и депрессией и без аффективных расстройств не выявлено. пациентов обеих групп отмечалось умеренное расширение левого предсердия (ЛГ! и левого желудочка (ЛЖ), нормальная геометрия сердца не отмечалась. В обей группах соотношение эксцентрической гипертрофии (ЭГ), концентрической гипер трофии (КГ) и концентрического ремоделирования (КР) достоверно не различалось.

К 24 неделе наблюдения у больных ИМ с СД 2 типа и тревогой и депрессией сравнении с пациентами без аффективных расстройств выявлены достоверные раз личия по снижению ФК ХСН (-8,3% уб -35,32%), среднего балла по шкале ШОК( (-13,95% уб -38,1%), и достоверному увеличению дистанции при проведении ТШХ Значимым является отсутствие благоприятной динамики морфофункциональны: параметров сердца у пациентов с депрессией по сравнению с больными без аффек тивных расстройств: изменение размеров ЛП на 1,66% уя -8,39%, конечного диасто лического размера (КДР) ЛЖ на -3,7% уб -6,85% и ФВ на -2,3% уя 8,45% (р>0,05). Следует отметить, что в группе с депрессией наблюдается снижение неблагоприятных типов ремоделирования (ЭГ и КГ) с 83% до 67%, КР ЛЖ в группе регистрировалось уже у 33%. В группе без депрессивных расстройств также происходи уменьшение неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ (ЭГ и КГ) с 87% до 63%, увеличение КР ЛЖ до 27% и появление пациентов с нормальной геометрией ЛЖ - у 10%.

При исследовании ВРС нами установлено, что в восстановительном периоде у больных ИМ с СД 2 типа в обеих группах в начале наблюдения выявлено снижение среднеквадратического отклонения (БОМЫ) менее 50 мсек, однако в группе пациентов без аффективных расстройств БЮ^ был достоверно выше (22,3+2,27 уб 32,5+2,3 мс), выявленные различия сохраняются и к 24 неделе наблюдения. Также, исходно в обеих группах отмечается повышение индекса напряжения (Б1) больше 200, что говорит об умеренной симпатикотонии у пациентов. В динамике к 24 неделе наблюдения в группе больных ИМ с СД 2 типа без аффективных расстройств данный показатель снижается, а в группе больных ИМ с СД 2 типа и депрессией продолжалось его дальнейшее увеличение (221,6+41 уб 417,83+56,2 усл. ед.). Значение индекса централизации (1С) у больных ИМ с СД 2 типа и аффективными расстройствами исходно составляет 6,61+0,73 ед., что свидетельствует о преобладании в покое активности центрального контура регуляции деятельности сердечнососудистой системы над автономным, в динамике 1С увеличивается. В группе больных без аффективных расстройств отмечено более низкое значение 1С - 5,94+0,4 ед., к 24 неделе наблюдения отмечается благоприятное изменение 1С в виде снижения данного показателя. Среди спектральных показателей исходно в покое обращает внимание повышение очень низко-частотной составляющей спектра (УЬИ) в обеих группах, к 24 неделе наблюдения в группе с депрессией УЬР снизился незначительно на 0,97%, в группе без аффективных расстройств показатель уменьшился на 10,68%, что расценивается как благоприятная динамика. При проведении АОП у больных ИМ с СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами исходно среднее значение соотношения низко-частотной составляющей спектра (ЬР) к высокочастотной составляющей спектра (ДО) - ЬР/НР было менее 1,5 и составило 1,4+0,2,

что является прогностически неблагоприятным фактором, и к 24 неделе наблюдения увеличилось незначительно до 1,47+0,3. В группе больных ИМ и СД 2 типа без аффективных нарушений среднее значение отношения ЬР/НР было выше 1,5 и составило 3,66+0,4, и в динамике увеличилось до 4,24+0,2. Различия между группами достоверны.

Исходно пациенты с СД 2 типа обеих групп достоверно не отличались по показателям углеводного и липидного обмена. К 24 неделе наблюдения у пациентов с аффективными нарушениями отмечается ухудшение углеводного и липидного обмена, что проявляется увеличением глюкозы натощак на 15,87% по сравнению с исходными значениями, гликозилированного гемоглобина на 14,5%, ОХС на 10,2% и ТГ в крови на 14,29%. В группе больных СД 2 типа без тревоги и депрессии в конце наблюдения значения глюкозы натощак уменьшились на 12,9%, гликозилированного гемоглобина - на 6,5%, ОХС - на 6,9% и ТГ - на 15%.

По результатам Миннесотского опросника в восстановительном периоде исходно КЖ больных ИМ с СД 2 типа и аффективными расстройствами было ниже, чем у пациентов без тревоги и депрессии (54,9+3,24 уй 49,3+2,8), достигающее достоверных различий в уровне качества жизни пациентов в динамике исследования к 24 неделе (46,5+2,1 уб 33,7+2,4,). По данным Сиэтлского опросника исходно КЖ пациентов ИМ с СД 2 типа второй группы было выше (74,6 + 4,32 уб 67,34+4,51), количество приступов стенокардии в неделю и количество принимаемых таблеток нитроглицерина было меньше, чем в первой группе (4,1+0,26 уб 4,87+0,59). Различия между группами по результатам Сиэтлского опросника достигают достоверных к 24 неделе исследования. В группе пациентов ИМ с СД 2 типа и тревожно-депрессивным расстройством КЖ исходно по данным общего опросника КЖ МОБ ББ-36 оказалось достоверно ниже, чем у больных без депрессии (48,57+2,9 уз 57,4+2,3). К 24 неделе наблюдения у пациентов с депрессией КЖ не достоверно улучшается на 11,8%, во второй группе КЖ достоверно улучшается на 25,96%. Различия между группами по значениям среднего балла по опроснику БР-Зб и процентным долям в конце исследования достоверны (р<0,05).

При проведении однофакторного анализа в восстановительном периоде у больных ИМ с СД 2 типа и сопутствующими аффективными расстройствами мы выявили достоверные корреляционные связи между средним баллом депрессии по опроснику Бека и следующими показателями ВРС: 8Б>Ш и депрессия (г=-0,39), и депрессия (г=0,36), 1С и депрессия (г=0,361). Установлена достоверная корреляционная связь между УЬБ и КДР ЛЖ (г=0,38). Также выявлена достоверная корреляционная зависимость между уровнем качества жизни по опроснику БР-36 и средним баллом по шкапе НАИБ (г=-0,36) и достоверные корреляционные связи между показателями КЖ и параметрами ВРС; между средним баллом по данным Миннесотского опросника и % соотношением ЬР-компонента (г=0,53), между Сиэтлским опросником и 1С (г= -0,38).

Таким образом, при анализе полученных нами данных выявлено, что течение восстановительного периода у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами проходит значимо тяжелее, чем у больных без аффективных расстройств.

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ СЕРТРАЛИНОМ НА ТЕЧЕНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА, МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СЕРДЦА, ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА, ПОКАЗАТЕЛИ УГЛЕВОДНОГО, ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С СОПУТСТВУЮЩИМИ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И

АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ. На III этапе исследования проведена оценка влияния 3-х месячной терапии сертралином на течение восстановительного периода у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами (I группа, п=30), начиная с 4-5 недели от возникновения ИМ, с последующим наблюдением за пациентами на протяжении 6 месяцев, а также оценка безопасности проводимой терапии, осуществлялось сравнение выявленных изменений с показателями пациентов ИМ с сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами, не получавшими антидепрессант (III группа, п=30). В конце 3-х месячной терапии сертралином у больных I группы в отличие от пациентов III группы наблюдалась полная редукция тревоги и депрессии, купированы проявления стресса высокого уровня, уменьшился процент выявления астении, отмечалась нормализация сна (таблица 4).

Таблица 4.

Динамика аффективных расстройств, стресса, астенин и качества сна _в восстановительном периоде у больных ИМ и СД 2 типа_

Показатели 1 группа (п=30) (прием сертралина) 111 группа (п=30)

Исходно 12 нед. 24 нед. Д% Исходно 12 нед. 24 нед. Д%

Тревога по НАОЯ, средний балл 10,18 + 0,53 6,24+ 0,84* 5,24+ 0,42* 48, 52 10,43+ 0,9 8,63+ 1,7 10,63+ 0,7*** 1,92 **

Депрессия по НАОБ, средний балл 10,53 + 0,86 5,14+ 0,72* 4,7+ 0,34* 55, 36 10,53+ 0,96 8,07+ 1,45 11,67+ 1,45*** 10,8 **

Депрессия по Беку, средний балл 19,48 ±1,56 10,26+ 1,9* 9,11+ 1,3* 53, 23 19,28+ 1,54 17,72+ 2,46 20,72+ 1,46*** 7,5 **

Высокий уровень стресса, % больных 40 0 0 0 37 33 37*** 0

Средний уровень стресса, % больных 43 40 37 13, 95 40 50 53*** 17,5

Низкий уровень стресса, % больных 17 60* 63* 270 ,58 23 17*** 10*** -43,48 **

Астения. % больных 100 67* 60* -40 97 93 90*** -7,21 **

Сон, средний балл 17,4+ 0,64 24,67± 0,72* 24,9+ 0,58* 43, 1 17,56+ 0,82 18,46+ 0,91 18,12+ 0,7 5,1 **

Примечания: * - достоверность различий в группе по сравнению с исходными значениями (р<0,05); ** - достоверность различий между процентными долями первой и второй групп (ртчф<0,05): *** -достоверность различий между группами (р<0,05).

При оценке когнитивных функций в группе сертралина отмечается сокращение время выполнения тестов, но различие на уровне тенденции (р<0,1).

На фоне проводимой комбинированной терапии восстановительного периода ИМ в группе больных СД 2 типа, принимавших сертралин, к 24 неделе исследования ФК ХСН снизился на 24,19%, в группе без медикаментозной коррекции аффективных расстройств - на 8,3%. Различия между группами по процентным долям в конце исследования достоверны. У пациентов ИМ и СД 2 типа, принимавших сертралин, по сравнению с больными ИМ с СД 2 типа и сопутствующими тревогой и депрессией уже к 12 неделе исследования достоверно снизился средний балл по ШОКС (3,6+0,2 vs 3,86+0,2) и достоверно увеличилась дистанция ТШХ (367,4+11,8 vs 312+14,7), благоприятная тенденция сохранялась и к 24 неделе наблюдения. Суммарно к 24 неделе средний балл по ШОКС в 1 группе уменьшился на 33,1%, дистанция ТШХ возросла на 34,22%; в III группе ШОКС снизился на 18,61%, дистанция ТШХ увеличилась на 19,7%.

В восстановительном периоде у больных ИМ и СД 2 типа нами выявлено позитивное влияние терапии с включением сертралина на морфофункциональные параметры сердца. У пациентов с ИМ и СД 2 типа I группы, принимавшей сертралин, к 24 неделе ФВ увеличилась на 8,26%, р>0,05, в III группе отмечается тенденция к ухудшению систолической функции сердца на 2,3%. Исходно в I группе диастоли-ческая дисфункция (ДД) диагностирована у 93% пациентов. К 24 неделе этот процент снизился до 80%. Наблюдалось снижение IVRT, DT и увеличение E/A на -5,2%, -12,8% и 17,02% соответственно. В III группе к 24 неделе процент выявления ДД снижается с 93% до 87%. Отмечается увеличение IVRT, снижение E/A и DT на 12,5%, -8,17% и -11,11%, соответственно. Выявлено уменьшение КДР JDK в обеих группах, но Д% был больше в I группе, принимавшей сертралин, по сравнению с III группой больных (-5,67 vs -3,7, соответственно). Размеры ЛП у пациентов I группы достоверно уменьшились на 9,35%, в III группе наблюдается увеличение ЛП на 1,66%. К 24 неделе исследования в I группе, принимавшей сертралин, отмечено уменьшение ЭГ и КГ ЛЖ с 90% до 60%, увеличение KP ЛЖ с 10 до 30%, и появление лиц с НГ ЛЖ у 10% пациентов. В III группе с депрессией наблюдается снижение ЭГ и КГ ЛЖ с 83% до 67%, увеличение числа лиц с KP ЛЖ в группе с 17% до 33%, однако появления пациентов с нормальной геометрией не отмечено.

При оценке показателей ВРС (таблица 5) в восстановительном периоде у больных ИМ и СД 2 типа в I группе, принимавшей сертралин, по сравнению с III группой без медикаментозной коррекции аффективных расстройств к 12 неделе исследования выявлены благоприятные изменения в виде достоверного увеличения SDNN, к 24 неделе - достоверно уменьшился SI, снизился 1С. К 24 неделе исследования между группами выявлены достоверные отличия по степени уменьшения VLF-компонента.

При проведении АОП у пациентов ИМ с СД 2 типа, принимавших сертралин, исходно среднее значение соотношения LF/HF было менее 1,5 (1,38+0,4), что является прогностически неблагоприятным фактором, и к 12 неделе наблюдения соотношение LF/HF увеличилось до 1,59+0,4. В III группе пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами исходно среднее значение соотношения LF/HF было менее 1,5 и составило 1,4+0,2, к 24 неделе наблюдения значение LF/HF увеличи-

лось незначительно до 1,47+0,3. Различия между группами по процентным долям в конце исследования достоверны (р<0,05).

Таблица 5.

Показатели 1 группа (п=30) (прием сертралина) III группа (п=30)

исходно 12 нед. 24 нед. Д% исходно 12 нед. 24 нед. Д%

SDNN, мс 18,9+ 2,4 35,4+ 3,6* 37,5+ 4,8* 98,4 22,3+ 2,27 24,52+ 15*** 27,2+ 1,5 21,97 **

SI, усл. ед. 392,5+ 39,1 264,2+ 32,7 226,7+ 32,5* 42,24 387,25+ 54,7 402,83± 64,6 417,83 + 56,2 7,89 **

HF, % 12,1+ 0,3 15,6+ 0,6 16,82+ 0,8 39,01 12,6+ 0,1 11,5+ 0,3 11,2+ 0,4 -11,1 **

LF, % 35,2+ 1,16 36,7± 1,2 36,9+ 1,1 4,83 34,99+ 0,85 35,4+ 1,6 35,6+ 1,86 1,74

VLF, % 48,7+ 1,3 43,1+ 1,4 42,3+ 1,6 13,14 48,27+ 1,65 47,9+ 1,5 47,8+ 1,94 -0,97 **

1С, (VLF+ LF)\ HF, ед 6,93+ 0,8 5Д+ 0,6 4,65+ 0,57 -32,9 6,61+ 0,73 7,1+ 0,6 7,45+ 0,4 12,7 »«

Примечания: * - достоверность различий в группе по сравнению с исходными значениями (р<0,05); ** - достоверность различий между процентными долями первой и второй групп (ршф<0,05); *** - достоверность различий между группами (р<0,05).

На фоне проводимого лечения также отмечается достоверное повышение уровня качества жизни по результатам Миннесотского, Сиэтлского опросников и SF-36 в восстановительном периоде у больных ИМ с СД 2 типа I группы, принимающих сертралин, по сравнению с III группой больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами (таблица 6). К 24 неделе наблюдения между группами по данным Сиэтлского опросника выявлены достоверные различия как по среднему баллу, так и по количеству приступов стенокардии в неделю.

Мы установили, что в восстановительном периоде у больных ИМ с СД 2 типа I группы, принимавших сертралин, к 24 неделе наблюдения прослеживается тенденция к уменьшению уровня гликемии: отмечается снижение уровня глюкозы крови натощак на 17,46% и гликозилированного гемоглобина на 20,3%. У пациентов III группы без медикаментозной коррекции аффективных расстройств отмечается увеличение уровня глюкозы крови натощак на 15,87% и гликозилированного гемоглобина на 14,5%. При исследовании липидного обмена крови через 24 недели у пациентов I группы обращает внимание благоприятная динамика уменьшения содержания ОХС на 14%, ТГ на 29,3%. В III группе отмечается увеличение содержания в крови ОХС на 10,2%, ТГ на 14,29%.

За все время наблюдения признаков неблагоприятного лекарственного взаимодействия сертралина с препаратами базисной терапии не отмечалось. При анализе основных кардиоинтервалов ЭКГ (Р, PQ, QT) значимых изменений не отмечено. Выраженность синдрома апноэ у пациентов I группы, принимавшей сертралин, к 12 неделе наблюдения уменьшилась с 5,16+0,2 до 4,12+0,1 баллов (р>0,05), а к 24 неделе средний балл по опроснику уменьшился на 24,4%. В III группе данный показатель увеличился к 24 неделе на 6,87% (с 5,24+0,1 до 5,6+0,3, р>0,05). Данные изменения, свидетельствуют об отсутствии неблагоприятного влияния сертралина на

выраженность синдрома апноэ во сне. У пациентов, принимавших сертралин, не отмечалось значимых изменений со стороны общих клинических анализов крови и мочи, а также не обнаружено значимых изменений при исследовании функционального состояния печени (общего билирубина и его фракций, АлАТ и АсАТ) и почек (креатинина крови). Случаев отмены сертралина не было.

Таблица 6.

Динамика качества жтнн в восстановительном периоде у больных ИМ н СД 2 типа.

Показатели I группа (п=30) (прием сертралина) III группа (п=30)

Исходно 12 нед. 24 нед. Д% исходно 12 нед. 24 нед. Д%

Миннесотский опросник, балл 54,62+ 2,7 42,27+ 1,6* 39,5+ 2,4* 27,68 54,9+ 3,24 49,6+ 3,17 46,5+ 2,1 -15,3

Сиэтлский опросник, балл 65,7+ 3,3 78.4+ 2,14*' 82,6+ 2,5* 25,72 67,34+ 4,51 64,72+ 5,67 61,42+ 3,2*** -8,79 **

Количество приступов стенокардии в неделю 4,98+ 0,65 3,2+ 0,54 2,9+ 0,4* 41,77 4,87+ 0,59 5,68+ 0,2 5,74+ 0,23*** 17,86

MOS SF-36, общий балл 47,53+ 2,4 58,3 5+ 2,7* 61,2+ 2,3* 28,76 48,57+ 2,9 53,4+ 2,1 54,3+ 2,8 11,8 **

Примечание: * - достоверность различий в группе по сравнению с исходными значениями (р<0,05); ** - достоверность различий между процентными долями первой и второй групп (ргмф<0,05); *** - достоверность различий между группами (р<0,05).

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ ЦИТАЛОПРАМОМ НА ТЕЧЕНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА, МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СЕРДЦА, ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА, ПОКАЗАТЕЛИ УГЛЕВОДНОГО, ЛИ И ИДИ ОГО ОБМЕНА И КА ЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С СОПУТСТВУЮЩИМИ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И

АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ. На III этапе исследования было оценено влияние 3-х месячной терапии антидепрессантом циталопрамом на течение восстановительного периода у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами (II группа, п=30), начиная с 4-5 недели от возникновения ИМ, с последующим наблюдением за пациентами на протяжении 6 месяцев, а также проведена оценка безопасности проводимой терапии. Также, выполнено сравнение выявленных изменений с показателями больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами (III группа, п=30), не получавшими антидепрессант.

На 12 неделе исследования у больных ИМ и СД 2 типа II группы после 3-х месячной терапии циталопрамом в отличие от пациентов III группы, не принимавших антидепрессант, наблюдалась полная редукция тревоги и депрессии по данным госпитальной шкалы HADS и депрессии по опроснику Бека, купированы проявления психологического стресса высокого уровня, уменьшился процент выявления астении, отмечалась нормализация сна (таблица 7). Выявленные различия между группами достигли достоверных к 24 неделе исследования.

19

Таблица

Динамика аффективных расстройств, стресса, астснин н качества сна _в восстановительном периоде у больных ИМ и СД 2 типа_

Показатели 11 группа (п=30) (прием циталопрама) III группа (п=30)

Исходно 12 нед. 24 нед. д% Исходно 12 нед. 24 нед. Д%

Тревога по НАОв, средний балл 10,26 + 0,53 6,21+ 0,82* 4,8+ 0,5* 53,2 10,43+ 0,9 8,63+ 1,7 10,63+ 0,7*** 1,92 **

Депрессия по Н/ШБ, средний балл 10,15 + 0,81 5,04+ 0,73* 4,1 + 0,6* 59,6 10,53+ 0,96 8,07+ 1,45 11,67+ 1,45*** 10,8 **

Депрессия по Беку, средний балл 19,81 + 1,32 10,85+ 2,46* 7,3+ 1,2* 63,2 19,28+ 1,54 17,72+ 2,46 20,72+ 1,46*** 7,5 **

Высокий уровень стресса, % больных 40 0 0 0 37 33 37*** 0

Средний уровень стресса, % больных 40 37 33 17,5 40 50 53*** 17,5

Низкий уровень стресса, % больных 20 63 67. 235 23 ] 7*** 10*** -43, . 48 **

Астения, % больных 97 60 53 45,4 97 93 90*** -7,21 **

Сон, средний балл 17,6+ 0,87 24,87+ 0,74* 25,4+ 0,6* 44,3 17,56+ 0,82 18,46+ 0,91 18,12+ 0,7 5,1 **

Примечания: * - достоверность различий в группе по сравнению с исходными значениян (р<0,05); ** - достоверность различий между процентными долями первой и второй груг (ртмф<0,05); *** - достоверность различий между группами (р<0,05).

При оценке когнитивных функций у пациентов II группы, принимавших цит! лопрам, по сравнению с больными III группы отмечается сокращение время Bbinoj нения тестов, но различие на уровне тенденции (р<0Д).

На фоне проводимой комбинированной терапии восстановительного периода группе больных ИМ и СД 2 типа II группы, принимавших циталопрам, к 24 неде; исследования ФК ХСН снизился на 26,59%, в III группе - на 8,3%. Различия межх группами по процентным долям в конце исследования достоверны. У пациентов группы, принимавших циталопрам, по сравнению с больными III группы уже к 1 неделе исследования достоверно снизился средний балл по ШОКС (3,56+0,14 \ 3,86+0,2) и достоверно увеличилась дистанция ТШХ (364+12,6 vs 312+14,7), блап приятная тенденция сохранялась и к 24 неделе наблюдения. Суммарно к 24 неде/ средний балл по ШОКС в II группе уменьшился на 35%, дистанция ТШХ возрос! на 38,18%; в III группе ШОКС снизился на 18,61%, дистанция ТШХ увеличилась г 19,7%.

В восстановительном периоде у больных ИМ и СД 2 типа нами выявлено поз( тивное влияние терапии с включением циталопрама на морфофункциональные п; раметры сердца. У пациентов с ИМ и СД 2 типа II группы, принимавших цитало!

рам, к 24 неделе ФВ увеличилась на 11,43%, в III группе отмечается тенденция к ухудшению систолической функции сердца на 2,3% (р>0,05). Исходно во II группе ДД диагностирована у 93% пациентов. К 24 неделе этот процент снизился до 70%. Наблюдалось снижение IVRT на 7,78%, DT на 13,5% и увеличение E/A на 18,45%. В III группе с тревогой и депрессией к 24 неделе процент выявления ДД снижается с 93% до 87%. Отмечается увеличение IVRT на 12,5%, снижение E/A на 8,17% и DT на 11,11%. Выявлено благоприятное уменьшение к 24 неделе исследования КДР ЛЖ в восстановительном периоде ИМ у больных СД 2 типа в обеих группах, но Д% был больше во II группе, принимавшей циталопрам, по сравнению с III группой (-7,22 vs -3,7, соответственно). Размеры ЛП у пациентов II группы достоверно уменьшились на 11,22%, в III группе наблюдается увеличение ЛП на 1,66%. Во II группе, принимавшей циталопрам, к 24 неделе исследования у 13% пациентов отмечена нормальная геометрия сердца, происходит уменьшение ЭГ и КГ ЛЖ с 87% до 53% и увеличение KP ЛЖ с 13 до 33%. В III фуппе к концу наблюдения пациентов с нормальной геометрией не отмечено, наблюдается снижение ЭГ и КГ ЛЖ с 83% до 67%, увеличение числа лиц с KP ЛЖ в группе с 17% до 33%.

При оценке показателей ВРС (таблица 8) в восстановительном периоде у больных ИМ и СД 2 типа во II группе, принимавшей циталопрам, по сравнению с III группой к 12 неделе исследования достоверно увеличился SDNN, к 24 неделе - достоверно уменьшился SI, снизились значения 1С. К 24 неделе исследования между группами выявлены достоверные отличия по степени уменьшения VLF-компонента.

Таблица 8.

Динамика показателей ВРС в восстановительном периоде у больных ИМ и СД 2 типа.

Показатели 11 группа (п=30) (прием циталопрама) III группа (п=30)

исходно 12 нед. 24 нед. А % исходно 12 нед. 24 нед. Д%

SDNN, мс 19,3+ 2,27 37,5+ 5,3* 39,2+ 4,6* 103, 11 22,3+ 2,27 24,52+ 15*** 27,2+ 1,5 21,97 **

SI, усл. ед. 398+ 37,8 269,84. + 31,62* 207,2+ 33,5* 47,94 387,25+ 54,7 402,83+ 64,6 417,83+ 56,2 7,89 **

HF, % 13,35+ 1,89 17,8+ 0,9 19,56+ 0,42 46,52 12,6+ 0,1 11,5+ 0,3 11,2+ 0,4 -11,1 **

LF, % 34,84+ 1,5 35,2+ 1,2 35,6+ 0,83 2,18 34,99+ 0,85 35,4+ 1,6 35,6± 1,86 1,74

VLF, % 46,81 + 1,74 42,5± 1,3 39,7+ 1,97 15,19 48,27+ 1,65 47,9+ 1,5 47,8+ 1,94 -0,97 **

ГС, (VLF+ LF)\ HF, ед 6,12+ 0,63 4,4+ 0,3 3,8+ 0,3 37,9 6,61+ 0,73 7,1+ 0,6 7,45+ 0,4 12,7 **

Примечания: * - достоверность различий в группе по сравнению с исходными значениями (р<0,05); ** - достоверность различий между процентными долями первой и второй групп (ртмф<0,05); *** - достоверность различий между группами (р<0,05).

При проведении АОП мы выявили, что в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами обеих групп исходно соотношение ЬР/НР составляет менее 1,5 (1,44+0,3 уя 1,4+0,2, соответственно), что является прогностически неблагоприятным фактором. К 24 неделе исследования у пациентов, принимавших циталопрам, соотношение ЫТНР увеличилось на

50,69% и превысило значение 1,5, в III группе пациентов с сохраняющимися аффе тивными нарушениями значение LF/HF увеличилось лишь на 5%. Различие пр центных долей между группами в конце исследования достоверно.

На фоне проводимого лечения достоверное повышение уровня качества жиз! по результатам Миннесотского, Сиэтлского опросников и SF-36 отмечается толы во II группе пациентов, принимающих циталопрам (таблица 9). По данным Сиэт ского опросника к 24 неделе наблюдения между группами выявлены достоверш различия как по среднему баллу, так и по количеству приступов стенокардии в н делю. Так, у пациентов И группы количество ангинозных приступов в недел уменьшилось на 42,3%, а в III группе это количество увеличилось на 17,86%.

Таблица

Динамика качества жизни 5 восстановительном периоде у больных ИМ _и СД 2 типа._

Показатели II группа (п=30) (прием циталопрама) 111 группа (п=30)

Исходно 12 нед. 24 нед. Д% исходно 12 нед 24 нед Д%

Миннесотский опросник, балл 54,3+ 3,01 42,25+ 3,6* 38,4+ 2,3* 29,28 54,9+ 3,24 49,6+ 3,17 46,5+ 2,1 -15,3

Сиэтлский опросник, балл 66,03+ 3,38 79,5+ 3,24* 84,7+ 2,6* 28,27 67,34+ 4,51 64,72+ 5,67 61,42+ 3,2*** -8,79 **

Количество приступов стенокардии в неделю 4,68+ 0,96 3,31 + 0,5 2,7+ 0,2* -42,3 4,87+ 0,59 5,68+ 0,2 5,74+ 0,23*** 17,86 **

MOS SF-36, общий балл 47,6+ 2,68 58,4 7+ 2,7* 63,5+ 3,1* 33,4 48,57+ 2,9 53,4+ 2,1 54,3+ 2,8 11,8 **

Примечание: * - достоверность различий в группе по сравнению с исходными значения: (р<0,05); ** - достоверность различий между процентными долями первой и второй гру (р™ф<0,05); *** - достоверность различий между группами (р<0,05).

В восстановительном периоде у больных ИМ,с СД 2 типа II группы, прин мавших циталопрам, к 24 неделе наблюдения прослеживается тенденция к умен шению уровня гликемии: отмечается снижение уровня глюкозы крови натощак 17,74% и гликозилированного гемоглобина на 20,6%. У пациентов III группы с а> фективными расстройствами отмечается увеличение уровня глюкозы крови натощ на 15,87% и гликозилированного гемоглобина на 14,5%. Выявлено, что в восстан вительном периоде у больных ИМ и СД 2 типа II группы, принимавших цитало рам, к 24 неделе исследования при оценке липидного обмена крови отмене) уменьшение содержания ОХС на 29,4%, ТГ на 15,5%. В III группе отмечается ув личение содержания в крови ОХС на 10,2% и ТГ на 14,29%.

За весь период наблюдения (24 недели) не отмечено признаков неблагоприя ного лекарственного взаимодействия циталопрама с препаратами базисной терапи При анализе основных кардиоинтервалов ЭКГ (Р, PQ, QT) значимых изменений отмечено. На фоне приема циталопрама выраженность синдрома апноэ по резулы там опросника у пациентов II группы за 24 недели исследования снизилась на 28,1

: 5,01+0,4 до 3,6+0,2 баллов), что свидетельствуют об отсутствии неблагоприятного лияния циталопрама на выраженность синдрома апноэ во сне. В III группе данный оказатель увеличился к 24 неделе наблюдения на 6,87% (с 5,24+0,1 до 5,6+0,3 балов). У пациентов, принимавших циталопрам, не отмечалось значимых изменений о стороны общих клинических анализов крови и мочи, а также не обнаружено зна-имых изменений при исследовании функционального состояния печени (общего илирубина и его фракций, АлАТ и АсАТ) и почек (креатинина крови). Случаев от-1ены циталопрама не было.

ВЫВОДЫ

. В восстановительном периоде у больных ИМ аффективные расстройства досто-ерно чаще регистрируются у пациентов с сопутствующим СД 2 типа - 60% по срав-ению с больными без СД - 36%. Отклонение профиля личности постинфарктных ольных в сторону интраверсии и высоких показателей нейротизма среди пациентов С Д 2 типа выявлено у 54%, а у больных без диабета - у 34%. . Выявлено, что в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим Д 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами по сравнению с пациентами ез аффективных нарушений регистрируется достоверно более высокий уровень гресса, частота встречаемости астении и хуже качество сна. Отмечено достоверное тклонение профиля личности постинфарктных больных СД 2 типа с аффективными асстройствами в сторону интраверсии и высоких показателей нейротизма у 57% прошенных в сравнении с постинфарктными больными СД 2 типа без тревоги и епрессии - только у 27%.

. В восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и эевожно-депрессивными расстройствами по сравнению с пациентами без аффек-1вных нарушений к 6 месяцу наблюдения выявлен достоверно более высокий ФК СН, средний балл по ШОКС, меньшая дистанция ТШХ и большая частота анги-озных приступов.

В восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и {»фективными расстройствами по сравнению с пациентами без тревожно-гпрессивных нарушений через полгода наблюдения установлено значимое отсут-гвие положительных изменений со стороны морфо-функциональных параметров ;рдца, ВРС (БЭЫК, Б1, 1С, УЬР, а также отношения ЬР.НР при проведении АОП), "Л свод но го и липидного обмена, а также ухудшение качества жизни.

Назначение в течение 3-х месяцев однократно в сутки 50 мг сертралина или 20 мг эталопрама в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 та и субклинически выраженными аффективными расстройствами сопровождает-I на протяжении 6 месяцев наблюдения статистически значимой редукцией трево-I и депрессии, снижением уровня психологического стресса, частоты встречаемо-ги астении, нормализацией сна и улучшением когнитивно-мнестических функций щиентов в сравнении с пациентами, не получавшими антидепрессанты.

В динамике через 6 месяцев наблюдения установлено благоприятное влияние зррекции тревожно-депрессивных расстройств сертралином или циталопрамом на шническое течение восстановительного периода у больных ИМ с сопутствующим Д 2 типа в виде достоверно более низкого ФК ХСН, среднего балла по ШОКС,

большей дистанции ТШХ и более редких ангинозных приступах по сравнению с , циентами без медикаментозной коррекции аффективных нарушений.

7. Купирование тревожно-депрессивных расстройств в восстановительном перио у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа при назначении сертралина или цит лопрама через 6 месяцев исследования сопровождается благоприятными измен ниями морфо-функционапьных параметров сердца, достоверным улучшением пои зателей ВРС (SDNN, SI, 1С, VLF, а также отношения LF\HF при проведении АОГ позитивными изменениями углеводного и липидного обмена по сравнению с пац ентами, которые не получали антидепрессанты.

8. Коррекция тревожно-депрессивных расстройств сертралином или циталопрам( в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа через месяцев наблюдения сопровождается достоверным улучшением КЖ по сравнению пациентами, не получавшими антидепрессанты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа рек мендуется проводить исследование с помощью опросника HADS для выявлен аффективных расстройств.

2. Для диагностики, оценки степени тяжести и динамики депрессивных расстройс в восстановительном периоде у больных ИМ с СД 2 типа рекомендуется применя опросник депрессии Бека как информативный и не требующий специальной подг товки врача.

3. Для улучшения клинического течения восстановительного периода у больш ИМ с сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами и г вышения качества жизни больных показана терапия сертралином в дозировке 50 или циталопрамом 20 мг однократно в сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шилина H.H. Аффективные расстройства у больных хронической сердечной t достаточностью и сахарным диабетом в постинфарктном периоде / H.H. Шилш И.А. Тыщенко // X региональная конференция молодых исследователей Волгогрг ской области.- Волгоград.- 2005. - С. 120.

2. Шилина H.H. Аффективные расстройства и качество жизни у больных храни1 ской сердечной недостаточностью и сахарным диабетом в постинфарктном перио / H.H. Шилина, И.А. Тыщенко, O.A. Говоруха, М.Е. Стаценко // Материалы V съез кардиологов Южного федерального округа.- Кисловодск. - 2006. - С. 275.

3. Шилина H.H. Уровень стресса, аффективные расстройства и качество жизни больных сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью в поста фарктном периоде. / H.H. Шилина, И.А. Тыщенко // Материалы 65-й юбилейной с крытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с межх народным участием - Волгоград,- 2007. - С. 123-124.

4. Шилина H.H. Психосоматические расстройства и нарушения сна в постинфар( ном периоде у больных сердечной недостаточностью, страдающих сахарным диа(

том 2 типа. / H.H. Шилина, И.А. Тыщенко, М.Е. Стаценко // Материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа.- Ростов-на-Дону. - 2007. - С. 264-265.

5. Шилина H.H. Течение раннего постинфарктного периода у больных хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа на фоне коррекции аффективных расстройств сертралином. / H.H. Шилина H.H., И.А. Тыщенко, М.Е. Стаценко // Тезисы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность-2007».- Москва.- 2007. — С. 42.

6. Шилина H.H. Особенности вариабельности ритма сердца у больных хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом 2-го типа и аффективными расстройствами. / H.H. Шилина, И.А. Тыщенко, М.Е. Стаценко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6(5): 344-345. Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ».- Москва. - 2007.

7. Шилина H.H. Применение циталопрама (Опра) для лечения депрессий, ко-морбидных сердечно-сосудистым заболеваниям. / М.Е. Стаценко, H.H. Шилина, O.A. Говоруха // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева 2007; №2: 41-46.*

8. Шилина H.H. Особенности течения восстановительного периода инфаркта миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа на фоне коррекции аффективных расстройств стимулотоном. / H.H. Шилина, И.А. Тыщенко // Материалы XII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград.- 2007. - С. 172-174.

9. Шилина H.H. Особенности психосоматического статуса и качество жизни у больных хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа в раннем постинфарктном периоде. / М.В. Хлюстова М.В., H.H. Шилина // Материалы XII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. -Волгоград,- 2007. - С. 166-168.

10. Шилина H.H. Психосоматические расстройства и качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа в раннем постинфарктном периоде. / М.В. Хлюстова, H.H. Шилина, М.Е. Стаценко // Вестник Российского государственного медицинского университета 2008; 2 (61): 59-60.

11. Шилина H.H. Оптимизация течения восстановительного периода инфаркта миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа на фоне коррекции психосоматических расстройств стимулотоном / H.H. Шилина, И.А. Тыщенко, М.Е. Стаценко // Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума Кардиология 2008. - Москва,- 2008. - С. 113-114.

12. Шилина H.H. Влияние терапии стимулотоном на выраженность аффективных расстройств и вариабельность ритма сердца у больных хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа в раннем постинфарктном периоде. / H.H. Шилина, И.А. Тыщенко, З.Г. Иванова, М.Е. Стаценко // Тезисы докладов XV Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва,- 2008. - С. 768.

* - жирным шрифтом обозначены статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ.

13. Шилина H.H. Динамика качества жизни в восстановительном периоде инфарк-миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сахарным ди бетом 2 типа на фоне коррекции психосоматических расстройств стимулотоном. H.H. Шилина, И.А. Тыщенко // Материалы 66-й открытой итоговой научн практической конференции молодых ученых и студентов с международным участ; ем «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волг град.-2008.-С. 126-127.

14. Шилина H.H. Применение циталопрама в восстановительном периоде и] фаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и аффективным расстройствами. / М.Е. Стаценко, H.H. Шилина // Российский кардиологии ский журнал 2008; №4 (72): 56-60.

15. Шилина H.H. Клиническая эффективность циталопрама в восстановительно периоде инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом и сопутствующи\ аффективными расстройствами. / H.H. Шилина, O.A. Говоруха, C.B. Бурлай, Б./ Лемперт, М.Е. Стаценко // Сборник научно-практических статей, посвященных 9' летаю волгоградского муниципального здравоохранения - Волгоград,- 2008. - ( 93-97.

16. Шилина H.H. Течение хронической сердечной недостаточности у больных с харным диабетом 2 типа в восстановительном периоде инфаркта миокарда на фо! коррекции аффективных расстройств стимулотоном. / H.H. Шилина, М.Е. Стацень // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7(6): 417. Материалы Pocchí ского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступное! кардиологической помощи». - Москва. - 2008.

17. Шилина H.H. Влияние терапии циталопрамом на выраженность аффективнь расстройств и течение восстановительного периода инфаркта миокарда у больнь сахарным диабетом 2 типа. / H.H. Шилина, М.Е. Стаценко // Материалы III Наци! нального конгресса терапевтов. - Москва,- 2008. - С. 275-276.

18. Шилина H.H. Влияние коррекции аффективных расстройств циталопрамом i течение восстановительного периода инфаркта миокарда и качество жизни у бол ных сахарным диабетом 2 типа. / H.H. Шилина, М.Е. Стаценко // Материалы ре публиканской научно-практической конференции с участием ученых зарубежнь стран «Актуальные проблемы профилактической, клинической и фундаментальнс кардиологии». - Андижан.- 2008. - С. 243-246.

19. Шилина H.H. Вариабельность ритма сердца у пациентов с хронической серде> ной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа в постинфарктном периоде i фоне терапии аффективных расстройств циталопрамом. / М.Е. Стаценко, H.H. Uli лина. // Тезисы III конгресса общероссийской общественной организации ОбщестЕ специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность-2008». Москва,- 2008. - С. 26.

20. Шилина H.H. Динамика аффективных расстройств и показателей исходного в< гетативного тонуса у больных хронической сердечной недостаточностью и саха| ным диабетом 2 типа в постинфарктном периоде при назначении сертралина. / Н.1 Шилина, М.Е. Стаценко // Тезисы III конгресса общероссийской общественной о] ганизации Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная hi достаточность-2008»,- Москва,- 2008. - С. 27.

21. Шилина H.H. Влияние терапии циталопрамом на течение восстановительного периода инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами. / Ю.С. Калашникова, H.H. Шилина. // Материалы XIII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. -Волгоград,- 2008. - С. 173-177.

22. Шилина H.H. Применение сертралина для коррекции аффективных расстройств у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа, перенесших инфаркт миокарда. / М.Е. Стаценко, H.H. Шилина. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2008; 4(28): 14-16.

23. Шилина H.H. Особенности течения раннего постинфарктного периода у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. / С.С. Быкадорова, Е.А. Пастушкова, H.H. Шилина, C.B. Беленкова // Материалы 67-й открытой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград,- 2009. - С. 130.

24. Шилина H.H. Эффективность комбинированной терапии с включением сертралина у больных сахарным диабетом 2 типа и сопутствующими аффективными расстройствами в раннем постинфарктном периоде. / H.H. Шилина // Материалы 67-й открытой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград,- 2009.-С. 143.

25. Шилина H.H. Влияние терапии циталопрамом на расстройства аффективного спектра и вегетативную реактивность у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в восстановительном периоде инфаркта миокарда. / H.H. Шилина, М.Е. Стаценко // Тезисы докладов XVI Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва,- 2009. - С. 807.

26. Шилина H.H. Оптимизация реабилитации постинфарктных больных сахарным диабетом 2 типа и сопутствующими аффективными расстройствами при назначении сертралина. / H.H. Шилина, М.Е. Стаценко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6): 399. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы».- Москва.. - 2009.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АОП - активная ортостатическая проба

ВНС — вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД - диастолическая дисфункция

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КГ - концентрическая гипертрофия

КДР ЛЖ конечный диастолический размер левого желудочка

КЖ - качество жизни

KP - концентрическое ремоделирование

КСР — конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - размер левого предсердия

НГ - нормальная геометрия

ОХС — общий холестерин

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ТГ - триглицериды

ТШХ- тест 6-ти минутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭГ - эксцентрическая гипертрофия

ЭКГ - электрокардиография

DT - время замедления трансмитрального кровотока

HADS - Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale)

HbAlc-гликозилированный гемоглобин

HF - высоко-частотная составляющая спектра

1С - индекс централизации

IVRT - время изоволюмического расслабления

LF - низко-частотная составляющая спектра

MLHFQ - Миннесотский опросник «Качество жизни при Сердечной недостаточности»

MOS SF-36 - Medical Outcomes Study 36 - Item Short - Form Health Status

SDNN - среднее квадратическое отклонение

SI - индекс напряжения

TP - суммарная мощность спектра

VLF - очень низко-частотная составляющая спектра

ШИЛИНА Наталья Николаевна

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ СЕРТРАЛИНОМ И ЦИТАЛОПРАМОМ НА ТЕЧЕНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С СОПУТСТВУЮЩИМИ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 1.10.09 г. Формат 60x84/16 Ризография. Объем 1 п.л. Бумага «БуФоСору». Тираж 100 экз. Заказ 1027.

Отпечатано в копировальном центре «Эстамп» г. Волгоград, ул. Островского, 3

Актуальность проблемы.

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться главной причиной заболеваемости и смертности в мире, унося ежегодно 17 млн жизней, а в России — 1 млн 300 тыс. человек [99, 100]. Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из ведущих причин смертности пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями [19]. Течение и исходы ИМ утяжеляет наличие сахарного диабета (СД) 2 типа [40, 105, 106]. Диабетическая кардиопатия, имеющаяся у больных СД 2 типа, определяет снижение сократительной способности сердца [137]. Высокая смертность при СД связана с повышением частоты хронической сердечной недостаточности [11, 139]. Этот факт становится особенно значимым в связи с неуклонным ростом количества больных СД во всех странах. В настоящее время в России СД болеют около 8 млн. человек [38].

Инфаркт миокарда является для большинства больных мощным психотравмирующим фактором и часто сопровождается тревожно-депрессивными расстройствами [5]. Распространенность депрессии у больных после перенесенного ИМ по данным разных авторов составляет от 30% [108] до 65% больных в остром периоде ИМ, а в течение 18-24 месяцев после ИМ аффективные расстройства выявляются у каждого четвертого пациента [151]. У больных с сочетанием ИБС и СД вероятность развития депрессивных расстройств удваивается [16, 163]. Появившиеся в последние десятилетия данные свидетельствуют, что наличие сопутствующих расстройств аффективного спектра (депрессии и тревоги) также оказывает негативное влияние на течение и прогноз при ИМ [19], утяжеляя течение ИБС [135], увеличивая риск повторного ИМ [95], снижая вариабельность ритма сердца (ВРС) [144, 193] и качество жизни (КЖ) больных [95]. Уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии [75, 109]. Кроме того, аффективные расстройства оказывают неблагоприятное влияние на уровень глюкозы крови, клиническое течение СД [31].

Представленные данные, свидетельствующие об ухудшении прогноза заболевания, диктуют необходимость своевременного распознавания и лечения депрессии в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа. В исследованиях проведенных Говоруха О.А. (2006) [34], Тыщенко - И.А. (2008) [150], Васюком Ю.А. (2009) [17] у пациентов без диабета в постинфарктном периоде установлено достоверное положительной влияние комбинированной терапии с включением антидепрессантов на выраженность тревожно-депрессивных расстройств и последующее благоприятное влияние коррекции аффективных нарушений на течение процесса реабилитации в виде уменьшения клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН) и стенокардии, тенденции к большему росту фракции выброса и улучшения КЖ больных. Однако, в законченном в 2002 году крупном международном исследовании SADHART (Sertraline Antidepressant- Heart Attack Randomized Trail) [240] не удалось доказать позитивное влияние антидепрессанта сертралина и психотерапии в постинфарктном периоде у пациентов без диабета на течение соматического заболевания, хотя психическое состояние больных улучшалось [13].

Таким образом, до сих пор остается не решенным вопрос о целесообразности и безопасности назначения антидепрессантов, а также о выборе конкретных препаратов в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить влияние" тревожно-депрессивных расстройств на течение восстановительного периода у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа, разработать пути оптимизации лечения антидепрессантами аффективных расстройств в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

В соответствии с поставленной целью предусматривалось решение следующих задач:

1. Изучить частоту встречаемости и выраженность тревоги, депрессии, психологического стресса, астении, а также провести оценку качества сна, типирование личности в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа в сравнении с пациентами без СД.

2. Оценить уровень психологического стресса, частоту встречаемости астении, качество сна, когнитивно-мнестические функции и типы личности в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами в сравнении с пациентами без аффективных нарушений.

3. Исследовать особенности клинического течения восстановительного периода у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, показатели углеводного, липидного обмена, КЖ в сравнении с пациентами без сопутствующих тревоги и депрессии в течение 6 месяцев наблюдения.

4. Провести оценку взаимосвязей в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами между депрессией, клиническим состоянием пациентов, морфофункциональными параметрами сердца, показателями ВРС, КЖ больных.

5. Оценить влияние 3-х месячной терапии сертралином или циталопрамом на выраженность депрессии, тревоги, уровень психологического стресса, астению, качество сна и когнитивно-мнестические функции в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами в сравнении с пациентами, не получавшими антидепрессанты.

6. Изучить влияние коррекции аффективных расстройств сертралином и циталопрамом в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа на клиническое состояние, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, лабораторные данные, отражающие углеводный, липидный обмен и показатели КЖ. 7. Оценить безопасность назначения сертралина и циталопрама в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые изучены частота встречаемости и выраженность тревоги, депрессии, психологического стресса, астении, проведена оценка качества сна, типов личности в восстановительном периоде у больных ИМ и сопутствующим СД 2 типа в сравнении с пациентами без СД.

2. Впервые оценивались уровень психологического стресса, частота встречаемости астении, качество сна, когнитивно-мнестические функции и типы личности в восстановительном периоде у больных ИМ и сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами в сравнении с пациентами без аффективных нарушений.

3. Впервые у больных ИМ и сопутствующим СД 2 типа в течение 6 месяцев наблюдения изучены особенности клинического течения постинфарктного периода, морфофункциональных параметров сердца, показателей ВРС, углеводного, липидного обмена и качество жизни на фоне тревожно-депрессивных расстройств.

4. Впервые в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами изучены корреляционные зависимости между выраженностью депрессивного синдрома и показателями ВРС, между депрессией и качеством жизни, показателями качества жизни и параметрами ВРС.

5. Впервые в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами оценивалось влияние 3-х месячной терапии сертралином и циталопрамом на выраженность депрессии, тревоги, астении, уровень психологического стресса, качество сна и когнитивно-мнестические функции пациентов в сравнении с больными, не получавшими антидепрессанты.

6. Впервые в динамике 6 месяцев исследования изучено влияние коррекции тревожно-депрессивных расстройств сертралином или циталопрамом в восстановительном периоде у больных ИМ и сопутствующим СД 2 типа на клиническое состояние, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, показатели углеводного, липидного обмена и качества жизни пациентов.

7. Впервые оценивалась безопасность назначения сертралина и циталопрама в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Результаты работы указывают на необходимость активного выявления аффективных расстройств в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа. Проведенное исследование позволяет оптимизировать лечение в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа и тревожно-депрессивными нарушениями. В нашем исследовании установлено, что назначение в течение 3-х месяцев 50 мг сертралина или 20 мг циталопрама однократно в сутки в раннем постинфарктном периоде у пациентов с СД 2 типа и аффективными расстройствами не только эффективно устраняет проявления тревоги и депрессии, но и оказывает благоприятное влияние на клиническое течение восстановительного периода ИМ, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, показатели углеводного, липидного обмена, а также сопровождается достоверным повышением КЖ больных. В проведенном исследовании установлена безопасность применения сертралина и циталопрама в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами ввиду отсутствия у данных препаратов значимого влияния на длительность кардиоинтервалов и способность уменьшать выраженность проявлений ночного обструктивного апноэ.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения восстановительного периода у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами в кардиологическом отделении и клинико-диагностическом кабинете МУЗ «Городской клинической больницы №3» г. Волгограда.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В восстановительном периоде у больных ИМ аффективные расстройства достоверно чаще регистрируются у пациентов с сопутствующим СД 2 типа -60% по сравнению с больными без СД - 36%. Отклонение профиля личности постинфарктных больных в сторону интраверсии и высоких показателей нейротизма среди пациентов с СД 2 типа выявлено у 54%, а у больных без диабета - у 34%.

2. Выявлено, что в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа на фоне имеющихся тревожно-депрессивных расстройств по сравнению с пациентами без аффективных нарушений регистрируется достоверно более высокий уровень стресса, частота встречаемости астении и хуже качество сна. Отмечено достоверное отклонение профиля личности постинфарктных больных СД 2 типа с аффективными расстройствами в сторону интраверсии и высоких показателей нейротизма у 57% опрошенных в сравнении с больными СД 2 типа без тревоги и депрессии - только у 27%.

3. В восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами по сравнению с пациентами без аффективных нарушений к 6 месяцу наблюдения выявлено менее благоприятное течение постинфарктного периода, установлено значимое отсутствие положительных изменений со стороны морфофункциональных параметров сердца, ВРС, углеводного, липидного обмена и ухудшение КЖ.

4. Назначение в течение 3-х месяцев 50 мг сертралина или 20 мг циталопрама однократно в сутки в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами сопровождается редукцией тревоги и депрессии, снижением уровня психологического стресса, частоты встречаемости астении, нормализацией сна, улучшением когнитивно-мнестических функций пациентов и оказывает благоприятное влияние на клиническое течение постинфарктного периода, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, показатели углеводного, липидного обмена, а также сопровождается достоверным улучшением ЮК.

ВНЕДРЕНИЕ:

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности кардиологического отделения и клинико-диагностического кабинета МУЗ «Городской клинической больницы №3» г. Волгограда.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 26 работ в центральных и региональных изданиях, сборниках национальных конгрессов и межрегиональных конференций, в 4 журнальных статьях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования материалов диссертационных исследований.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на V и VI съезде кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006 г; Ростов-на-Дону, 2007 г), на II, III конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007, 2008 г), на 10-ом Юбилейном научно-образовательном форуме "Кардиология" (Москва, 2008 г), на III национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), на республиканской научно-практической конференции с участием ученых зарубежных стран «Актуальные проблемы профилактической, клинической и фундаментальной кардиологии» (Андижан, 2008), на X, XII, XIII Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2005, 2007, 2008 г), 65-ой, 66-ой, 67-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием ВолГМУ (Волгоград, 2007, 2008, 2009 г), на XV, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009 г), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2008, 2009 г).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на 198 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 267 источников, из них 172 отечественных и 95 зарубежных.

выводы

1. В восстановительном периоде у больных ИМ аффективные расстройства достоверно чаще регистрируются у пациентов с сопутствующим СД 2 типа - 60% по сравнению с больными без СД - 36%. Отклонение профиля личности постинфарктных больных в сторону интраверсии и высоких показателей нейротизма среди пациентов с СД 2 типа выявлено у 54%, а у больных без диабета — у 34%.

2. Выявлено, что в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами по сравнению с пациентами без аффективных нарушений регистрируется достоверно более высокий уровень стресса, частота встречаемости астении и хуже качество сна. Отмечено достоверное отклонение профиля личности постинфарктных больных СД 2 типа с аффективными расстройствами в сторону интраверсии и высоких показателей нейротизма у 57% опрошенных в сравнении с постинфарктными больными СД 2 типа без тревоги и депрессии — только у 27%.

3. В восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами по сравнению с пациентами без аффективных нарушений к 6 месяцу наблюдения выявлен достоверно более высокий ФК ХСН, средний балл по ШОКС, меньшая дистанция ТШХ и большая частота ангинозных приступов.

4. В восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и аффективными расстройствами по сравнению с пациентами без тревожно-депрессивных' нарушений через полгода наблюдения установлено значимое отсутствие положительных изменений со стороны морфо-функциональных параметров сердца, ВРС (SDNN, SI, 1С, VLF, а также отношения LF\HF при проведении АОП), углеводного и липидного обмена, а также ухудшение качества жизни.

5. Назначение в течение 3-х месяцев однократно в сутки 50 мг сертралина или 20 мг циталопрама в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и субклинически выраженными аффективными расстройствами сопровождается на протяжении 6 месяцев наблюдения статистически значимой редукцией тревоги и депрессии, снижением уровня психологического стресса, частоты встречаемости астении, нормализацией сна и улучшением когнитивно-мнестических функций пациентов в сравнении с пациентами, не получавшими антидепрессанты.

6. В динамике через 6 месяцев наблюдения установлено благоприятное влияние коррекции тревожно-депрессивных расстройств сертралином или циталопрамом на клиническое течение восстановительного периода у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа в виде достоверно более низкого ФК ХСН, среднего балла по ШОКС, большей дистанции ТШХ и более редких ангинозных приступах по сравнению с пациентами без медикаментозной коррекции аффективных нарушений.

7. Купирование тревожно-депрессивных расстройств в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа при назначении-"*-, сертралина или циталопрама через 6 месяцев исследования сопровождается благоприятными изменениями морфо-функциональных параметров сердца, достоверным улучшением показателей ВРС (SDNN, SI, 1С, VLF, а также отношения LFYHF при проведении АОП), позитивными изменениями углеводного и липидного обмена по сравнению с пациентами, которые не получали антидепрессанты.

8. Коррекция тревожно-депрессивных расстройств сертралином или циталопрамом в восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа через 6 месяцев наблюдения сопровождается достоверным улучшением КЖ по сравнению с пациентами, не получавшими антидепрессанты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В восстановительном периоде у больных ИМ с сопутствующим СД 2 типа рекомендуется проводить исследование с помощью опросника HADS для выявления аффективных расстройств.

2. Для диагностики, оценки степени тяжести и динамики депрессивных расстройств в восстановительном периоде у больных ИМ с СД 2 типа рекомендуется применять опросник депрессии Бека как информативный и не требующий специальной подготовки врача.

3. Для улучшения клинического течения восстановительного периода у больных ИМ с сопутствующими СД 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами и повышения качества жизни больных показана терапия сертралином в дозировке 50 мг или циталопрамом 20 мг однократно в сутки.