Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клиническое течение артериальной гипертензии на фоне бронхиальной астмы в условиях Cевера

00461861

Гречишникова Оксана Викторовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ФОНЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕН

Тюмень-2010

004618615

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Попова Марина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Дороднева Елена Феликсовна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава

доктор медицинских наук Барышникова Галина Анатольевна

Федеральное государственное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава.

Защита состоится: «_»__2010 г. в__часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава.

Автореферат разослан

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России артериальная гипертензия (АГ) встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта. (Чазова И.Е., 2009) Бронхиальной астмой (БА) болеют более 5% взрослого населения, в России по данным А.Г. Чучалина (2006) БА болеют около 7 млн. человек. Приблизительно у трети больных БА диагностируется сопутствующая системная АГ (Чичерина E.H. с соавт., 2003).

В период обострения бронхиальной астмы (БА) резко возрастает кар-диоваскулярный риск, в связи с такими патофизиологическими проявлениями заболевания, как гипоксемия, нейрогуморальная активация, системное воспаление, оксидативный стресс, дисфункция эндотелия, кардиотокси-ческие эффекты симпатомиметиков и др. (Карпов P.C. с соавт., 2004).

В климатических условиях Севера у больных БА высокий сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE наблюдается в 31,8%, очень высокий - в 4,7% случаев, АГ при обострении БА выявляется у 83,1% больных (Попова М.А., Фроленкова Л.А., 2008).

Воздействие артериальной гипоксемии приводит к нарушению не только систолической, но и диастолической функции миокарда. Развитие диастолической дисфункции левых отделов сердца приводит к дестабилизации компенсаторных возможностей регуляции легочной гемодинамики и быстрому вовлечению правых отделов сердца в процесс развития сердечной недостаточности (Задионченко B.C. с соавт., 2008).

Продолжительность заболеваний органов дыхания у жителей Крайнего Севера и Заполярья до момента смерти в два раза короче, чем у жителей Европейской части страны (Антонов Н.С., 2006). В связи с этим, существует необходимость изучения особенностей течения артериальной гипертензии и ремоделирования сердца у пациентов с сочетанием АГ и БА в условиях Севера с целью повышения эффективности их лечения.

При коррекции АГ у данной категории пациентов необходим тщательный подбор средств, не оказывающих отягощающего действия на течение БА. В настоящее время приоритетными препаратами коррекции АГ у больных БА являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты кальция, при этом недостаточно разработаны показания к лечению данной категории пациентов антагонистами АТ,-рецеп-торов ангиотензина II (АРА), что диктует необходимость оценки клинической эффективности и безопасности их применения при АГ на фоне БА.

Цель исследования

Определить особенности клинического течения артериальной ги-пертензии на фоне бронхиальной астмы в условиях Севера и возможности повышения эффективности лечения данной категории пациентов при использовании антагониста АТУрецепторов к ангиотензину II кандесартана.

Задачи исследования

1. Оценить распределение факторов сердечно-сосудистого риска и особенности клинического течения артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой в условиях Севера.

2. Определить особенности суточного профиля артериального давления у больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы в сравнении с больными эссенциальной артериальной гипертен-зией, проживающих в условиях Севера.

3. Изучить особенности ремоделирования сердца и внутрисердечной гемодинамики у больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы в сравнении с больными с эссенциальной артериальной гипертензией, проживающих в условиях Севера.

4. Изучить влияние АРА кандесартана на показатели суточного профиля артериального давления, морфофункциональные показатели сердца и легочную гемодинамику у больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы, проживающих в условиях Севера; разработать практические рекомендации по использованию антагониста АТгрецепторов к ангиотензину II кандесартана в комплексной терапии АГ на фоне бронхиальной астмы.

Научная новизна

Впервые проведен анализ клинического течения АГ на фоне БА в условиях Севера. Показано, что АГ у больных, страдающих БА, на Севере развивается в более позднем возрасте, чем эссенциальная АГ, при сопоставимой частоте встречаемости гиперхолестеринемии, более высокой частоты абдоминального ожирения и низкой частоты курения среди больных с сочетанием АГ и БА.

Выявлено, что АГ на фоне БА характеризуется более высокими показателями среднесуточного систолического АД, средненочного диасто-лического АД, индекса времени, величины и скорости утреннего подъема АД, более частым развитием патологического типа суточного профиля АД «1^1й-реакег», чем при эссенциальной АГ у больных на Севере.

Впервые показано, что при сочетании АГ и БА у больных, проживающих на Севере, достоверно реже наблюдается ремоделирование левого

желудочка по типу концентрической гипертрофии левого желудочка, чем при эссенциальной АГ.

Установлено, что при нарастании тяжести бронхообструктивного синдрома у больных с сочетанием АГ и БА, наряду с повышением уровня системной АГ и сердечного индекса, достоверно увеличивается систолическое давление в лёгочной артерии, снижается число лиц с нормальной геометрией левого желудочка, возрастает частота концентрической и эксцентрической гипертрофии левого желудочка, сочетающейся с увеличением правых камер сердца.

Впервые на основании проспективного исследования установлена клиническая эффективность и безопасность применения антагониста АТгре-цепторов ангиотензина II кандесартана при лечении АГ на фоне БА.

Практическая значимость работы

Теоретические аспекты исследования дополняют сведения об особенностях формирования АГ и ремоделирования сердца у больных БА, проживающих в климатических условиях Севера.

С целью ранней диагностики АГ и своевременной коррекции нарушений суточного профиля АД больным БА необходимо проведение суточного мониторирования АД, которое повышает выявляемость АГ у больных БА в 1,7 раза по сравнению с офисным измерением.

Обоснована необходимость проведения эхокардиографического исследования у больных с сочетанием АГ и БА для доклинической диагностики морфофункциональных изменений сердца: типа ремоделирования левого желудочка, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка.

Разработаны рекомендации по применению АРА кандесартана на фоне комплексной бронхолитической и противовоспалительной терапии у больных с сочетанием АГ и БА для коррекции суточного профиля АД и профилактики поражения органов-мишеней.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Артериальная гипертензия на Севере у больных, страдающих БА, развивается в более позднем возрасте, чем эссенциальная АГ. Степень АГ и изменения внутрисердечной гемодинамики у больных с сочетанием АГ и БА нарастают соответственно степени тяжести бронхообструктивного синдрома. Среди факторов риска курение и гиперхоле-стеринемия достоверно реже регистрируется при сочетании АГ и БА, чем при эссенциальной АГ, как у мужчин, так и у женщин.

2. Суточный профиль артериального давления у больных с сочетанием АГ и БА характеризуется преобладанием патологических типов суточ-

ного профиля артериального АД: «niqht-реакег» и «поп-dipper», при этом концентрическая гипертрофия левого желудочка при сочетании АГ и БА развивается реже, чем при эссенциальной АГ, что обусловлено тенденцией к восстановлению суточного профиля АД при адекватном контроле бронхообструктивного синдрома.

3. Применение антагониста АТгрецепторов к ангиотензину II кандесар-тана у больных с сочетанием АГ и БА на фоне комплексной бронхоли-тической и противовоспалительной терапии сопровождается восстановлением суточного профиля АД, улучшением систолической и диастолической функции миокарда, тенденцией к снижению давления в легочной артерии.

Внедрение в практику. Результаты диссертации внедрены в практику кардиологического и пульмонологического отделений Учреждения ХМАО - Югры Сургутская окружная клиническая больница и лечебных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе медицинского института Сургутского государственного университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006); на XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006); IX окружной конференции молодых учёных «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2008); XIV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2009); IX Всероссийском научно-образовательного форуме «Кардиология-2009».

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 151 источников (из них 90 - отечественных и 61 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 31 рисунком и содержит 46 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Сургутском государственном университете на базе Сургутской окружной клинической больницы (СОКБ) в период 2006-2008 гг.

Дизайн исследования включал 3 этапа (рис. 1):

1-й этап исследования: оценка факторов сердечно-сосудистого риска (гиперхолестеринемия, курение, абдоминальное ожирение), показателей спирографии, эхокардиографии, результатов лабораторных исследований на основании анализа 522 историй болезни больных БА в возрасте от 42 до 70 лет, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении СОКБ, из них 241 больной с сочетанием АГ и БА (81 мужчина, 160 женщин), и 95 историй болезни пациентов эссенциальной АГ (53 мужчины, 42 женщины), находившихся на лечении в кардиологическом отделении СОКБ. Все пациенты - жители Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (ХМАО).

2-й этап исследования: углубленное инструментальное и лабораторное обследование селективных групп больных, сопоставимых по полу и возрасту:

Группа наблюдения: 83 больных с сочетанием АГ и БА средней тяжести (женщины - 50; мужчины - 33).

Группа сравнения: 34 пациента с эссенциальной АГ (женщины -18; мужчин-16).

Критерии включения: возраст до 70 лет, документированные АГ и БА.

Критерии исключения: возраст 70 лет и старше, ИБС, другие заболевания органов дыхания, сахарный диабет 2 типа, почечная, печеночная недостаточность, онкологические, гематологические заболевания.

Всем обследованным проводили наряду с общеклиническим обследованием проводили спирографию, суточное мониторирование артериального давления, эхокардиографию с допплерографией.

Диагноз бронхиальной астмы выставляли по Международной классификации болезней X пересмотра с рекомендациями Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2007 года).

Диагноз артериальной гипертензии устанавливали после клинико-инструментапьного обследования, на основании критериев Комитета экспертов ВОЗ и рекомендаций ВНОК (2008).

На 3-м этапе проведено проспективное 8-недельное исследование влияния применения АРА кандесартана (атаканд®) в дозе 8-16 мг в группе больных с сочетанием АГ и БА (п = 35) на показатели суточного профиля АД, ЭхоКГ. Эффективность кандесартана оценивали по сравнению с эна-лаприлом (ренитек®) в дозе 10-20 мг в сутки. Через 4, 6, 8 недель наблюдения клиническую эффективность препарата оценивали по динамике

клинических симптомов, возникновению побочных эффектов, показателям суточного профиля АД и ЭхоКГ.

группа сравнения

> оценка частоты встречаемости АГ на основании анализа 522 историй болезни больных БА и оценка факторов сердечно-сосудистого риска (возраст, гиперхолестеринемия, курение, абдоминальное ожирение) у больных с сочетанием АГ и 6А(г>=241) у> ЗссеициальнойАГ (п=95), проживающих на Севере ......| . ..........^........

• углубленное инструментальное и лабораторное обследование "Ч селективных групп больных с сочетанием АГ и БА (г>=83) и эссенциальной АГ(п=34)

• (суточное мониторирование артериального давлении, эхо^ардиография с доппл^руграФией. спирография. липидогоамма)___[_,

• проспективное 8-недельное исследование влияния применения

антагониста АТ1-рецепторов к ангиотензину И кандесартаиа а дозе 8-16 мг | , в группе больных с сочетанием АГ и 6А(п=35) на показатели СМАД/ ЭхоКГ, спирографии '

Рис. 1. Дизайн исследования

Всем больным БА проводилась ингаляционная бронхолитическая и противовоспалительная терапия терапия л/-холиноблокаторами (атро-вент® с дозой ипратропиума бромида от 80 до 160 мкг в сутки или спири-ва® с дозой тиотропиума бромида 18 мкг в сутки) и комбинированным препаратом симбикортом® с суточной дозой кортикостероида будесонида 320-640 мкг и формотерола 9-18 мкг.

Клиническая характеристика больных с сочетанием АГ и БА представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы

Показатель АГ + БА Р

мужчины « = 81 женщины и =160

М±т М±т

Возраст, лет 44,6 ± 1,3 51,0 ± 1,2 0,001

Стаж БА, лет 9,2 ± 0,9 11,0 ± 0,7 нд

Стаж АГ, лет 5,3 ± 0,7 6,4 ± 0,4 нд

«Северный стаж», лет 15,8 ±0,7 16,1 ± 0,6 нд

абс (%) абс (%)

АГ, степень тяжести

1 степень 5 (6,2) 16(10,0) нд

2 степень 52 (64,2) 90 (56,3) нд

3 степень 24 (29,6) 54 (33,7) нд

БА, течение

лёгкое персистирующее 15(18,5) 57 (35,80) нд

среднетяжёлое персистирующее 12(15,4) 42 (26,20) нд

тяжёлое персистирующее: 54 (66,1) 61 (38,0) 0,021

ИБС 10(12,3) 3 (1,87) 0,002

Сахарный диабет 2 типа 8 (9,8) 16(10,0) нд

Диффузный узловой зоб 0 18(11,25) 0,004

Примечание: р - достоверность различий между мужчинами и женщинами с сочетанием АГ и БА по критерию Крускала-Уоллиса (Н) при М ± т; по критерию х2 для абс. значений.

«Северный стаж» составил более 10 лет у 89,3%, от 5 до 10 лет у 7,5%, менее 5 лет у 3,1% пациентов с сочетанием АГ и БА.

Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического обследования: сбор анамнеза, изучение данных объективного статуса, дополнительных клинических и биохимических методик, включая общий анализ крови, биохимическое исследование крови (глюкоза, холестерин, креатинин).

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с помощью аппаратов «Shiller BR» (Switzerland), «Spacelabs Medical» (USA), ДМС (Москва, Россия) для анализа суточного профиля

артериального давления. Запись проводилась в автоматическом режиме с интервалом в 15 минут в дневное время суток (6 часов - 22 часа) и с интервалом 30 минут в ночное время (с 22 часов до 6 часов утра) в течение 24 часов.

Эхокардиографические показатели исследовали с помощью аппарата «Aloca SSD 5500» (Japan), в М-, В- и допплеровском режимах с использованием ультразвуковых датчиков с частотой 3,5 мГц по стандартной методике. Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) и тип ремо-делирования ЛЖ определяли на основании значений индекса массы миокарда ЛЖ (ИММдж), толщины задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и радиуса ЛЖ на основании рекомендаций ВНОК (2008): ГЛЖ диагностировали при ИММлж >124 г/м2 для мужчин и 109 г/м2 для женщин ТЗСЛЖ/РЛЖ > 0,42 и увеличении ИММЛЖ - концентрическая ГЛЖ; ТЗСЛЖ/РЛЖ < 0,42 и увеличении ИММЛЖ - эксцентрическая ГЛЖ; ТЗСЛЖ/РЛЖ > 0,42 и нормальном ИММЛЖ - концентрическое ремоделирование.

Спирография. Оценивали показатели функции внешнего дыхания с использованием программ спирометрии и бронхопровокационной пробы диагностического комплекса «Jager Master Lab» (Германия) и спирографа «Fucuda» (Япония). По рекомендациям Европейского респираторного общества динамику степени обструкции оценивали по объему форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1).

Методы статистического анализа. Систематизация материала и статистические расчеты выполнены с применением пакета программ «Statictica 6.0». Для оценки межгрупповых различий использован ранговый однофакторный анализ Крускала-Уоллиса (Н). При анализе таблиц сопряженности - критерий %2 Пирсона. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом ранговой корреляции Спирмена (rs). Для оценки динамики показателей на фоне лечения использован метод анализа по критерию Вилкоксона (W).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

За 2006-2008 годы в пульмонологическое отделение СОКБ госпитализировано 552 больных с обострением БА, из них с сочетанием БА и установленным ранее диагнозом АГ выявлен 241 пациент, что составило 43,7%. По данным СМАД артериальная гипертензия у госпитализированных больных БА среднетяжелого и тяжелого течения зарегистрирована в 80,9% случаев. Результаты анализа факторов риска АГ у больных с сочетанием АГ и БА в сравнении с больными эссенциальной АГ, проживающих на Севере, представлены в табл. 2.

Факторы риска развития артериальной гипертензии у больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы и эссенциальной артериальной гипертензии

Показатели АГ п = 95 АГиБА « = 241

Возраст, лет 46,7 ± 3,9 56,8 ±0,6**

Общий холестерин, ммоль/л 5,73 ± 0,54 5,42 ±0,18*

Глюкоза крови, ммоль/л 3,86 ±0,44 4,52 ±0,15*

Курение, абс. (%) 44 (46,31) 21 (8,7%)***

ИМТ, кг/м2 29,3 ± 0,7 30,7 ±0,50*

Дефицит МТ, абс(%) - 2 (0,8%)

Нормальная МТ абс(%), 9 (9,4%) 39(16,1%)

Избыточная МТ, 49(51,4%) 67 (27,8%)*

Ожирение 37 (39,0%) 133 (55,1%)

Мужчины 53 (55,7%) 81 (33,6%)*

Возраст мужчин, лет 44,6 ± 1,3 57,9 ± 1,2**

Курение 34 (64,1%) 19 (23,4%)**

ОХС >5 ммоль/л 46 (86,4%) 67 (82,3%)*

ОХС, ммоль/л 5,41 ±0,63 5,33 ±0,32*

АО (ОТ>Ю2 см) 16(30,1%) 32 (39,5%)*

Женщины 42 (44,2%) 160 (66,4%)

Возраст женщин, лет 51,04 ± 1,25 56,26 ± 0,79**

Курение 10(23,8%) 2(1,3%)***

ОХС >5 ммоль/л 34 (79,8%) 118(73,7)*

ОХС, ммоль/л 5,68 ± 0,23 5,49 ±0,16*

АО (ОТ>88 см) 26 (61,9%) 116(72,5%)*

Примечание: *р > 0,05; **р < 0,01, ***р < 0,001 .достоверность различий между больными АГ и пациентами с сочетанием АГ и БА по критерию Н для М ± т; по критерию х2 для абс.значений.

Выявлено более позднее развитие АГ на фоне БА, чем при эссенциальной АГ на Севере: у мужчин в среднем позже на 12 лет, у женщин в среднем на 4 года позже, что может быть обусловлено отчасти достоверно меньшей встречаемостью фактора курения по сравнению с больными эссенциальной АГ. Среди мужчин с сочетанием АГ и БА факт курения отмечен в 23,4%, при АГ - в 64,1% (р = 0,004); среди женщин с сочетанием АГ и БА - в 1,3% случаев, при АГ - в 23,8% (р = О, ООО).

Средние показатели уровня общего холестерина были выше у больных эссенциальной АГ, чем у больных АГ, развивающейся на фоне БА.

Абдоминальное ожирение и более высокие показатели ИМТ чаще регистрировались у больных с сочетанием АГ и БА, по сравнению с группой больных АГ.

Средние значения общего холестерина в с ИМТ >30 кг/м2 составили 5,84 ± 0,20 ммоль/л, при ИМТ< 30 кг/м2-4,88 ± 0,24 (р < 0,01).

Нарушение толерантности к глюкозе отмечено у 11,1% мужчин и 9,37% женщин, сахарный диабет 2 типа диагностирован у 3,12% женщин и не выявлен у мужчин.

Показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), индекс Тиффно и ОФВ! у больных с БА без АГ (и = 105) и пациентов с сочетанием АГ и БА не имели достоверных различий (табл. 3).

Таблица 3

Показатели функции внешнего дыхания у пациентов с сочетанием артериальной гилертензии и бронхиальной астмы и больных бронхиальной астмой

(% от должных величин)

Показатели БА АГ+ БА

(и =105) (л = 241)

ЖЕЛ, %д 83,11 ±2,74 85,63 ±1,36*

Индекс Тиффно, %д 74,51 ±2,83 76,09 ± 1,33*

ОФВ,, %д 63,97 ± 3,72 64,45 ± 1,69*

Примечание:*р < 0,05 достоверность различий по критерию Н.

При анализе степени повышения АГ соответственно степени тяжести БА с учетом половых различий, установлено, что как у мужчин, так и у женщин с нарастанием тяжести бронхиальной обструкции повышался уровень АГ (табл. 4).

Таблица 4

Степень артериальной гипертензии у мужчин и женщин с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы при различном уровне ОФВ]

АГ ОФВ, > 80% ОФВ, 60-80% ОФВ, < 60%

Муж. п = 16 абс. (%) Жен. и = 57 Абс. (%) Муж. и= 12 абс. (%) Жен. л = 42 абс. (%) Муж. и = 53 абс. (%) Жен. и =61 абс. (%)

1 ст. - 11 (6,8)* - 5(3,1) 6 (7,4) 5(3,1)

2 ст. 13 (16,0) 34(21,2) 7 (8,6) 25 (16,2) 32 (39,5) 33 (20,6)*

3 ст. 3 (3,7) 12 (7,5) 5 (6,1) 12 (7,5) 15(18,5) 23 (14,3)

Примечание: *р < 0,05 - достоверность различий между мужчинами и женщинами с сочетанием АГ и БА по критерию х2-

При этом у мужчин достоверно чаще наблюдались тяжелое перси-стирующее течение и высокие степени АГ, чем у женщин.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) была диагностирована у 27,8% госпитализированных в пульмонологическое отделение больных с сочетанием АГ и БА (табл. 5).

По данным историй болезни у больных эссенциальной АГ достоверно чаще, чем при сочетании АГ и БА, была диагностирована ХСН I и НА стадий и не выявлено различий по частоте развития II Б стадии ХСН.

Таблица 5

Хроническая сердечная недостаточность у больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы и пациентов с артериальной гипертензией

АГ АГ + БА

Стадии ХСН и = 95 и = 241 Р

абс. (%) абс. (%)

нет 12(12,6) 174 (72,2) 0,000

I 48 (50,5) 29(12,0) 0,000

11 А 30 (31,6) 33(13,7) 0,004

И Б 5 (5,3) 5(2,1) нд

Примечание: достоверность различий между больными АГ и больными с сочетанием АГ и БА по критерию х2.

Низкая выявляемость АГ и ХСН у больных БА послужила основанием для углубленного обследования селективных групп пациентов с сочетанием АГ и БА и пациентов с эссенциальной АГ для уточнения особенностей течения АГ на фоне БА и ремоделирования сердца при их сочетании у лиц, проживающих на Севере.

Особенностью течения АГ в северных регионах является тенденция к недостаточной степени снижения АД в ночное время. При сочетании АГ и БА у больных, проживающих на Севере, не выявлено различий по типу «поп-dipper», при этом достоверно чаще регистрировался тип «niqht-peaker», чем при эссенциальной АГ (табл. 6).

Анализ показателей суточного профиля АД выявил более высокие значения ИВСАДдень У больных с сочетанием АГ и БА, чем при эссенциальной АГ (р < 0,05); ИВддцдень был выше у больных с АГ, чем при сочетании АГ и БА (табл. 7).

ВУПсад, ВУПддд, СУПсад, СУПдад были выше у пациентов с сочетанием АГ и БА, чем у пациентов с АГ.

Степень ночного снижения как САД, так и ДАД была более выражена у пациентов с сочетанием АГ и БА по сравнению с больными АГ.

Распределение больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы по степени ночного снижения артериального давления в сравнении с больными с артериальной гипертензией

Типы СПАД АГ и = 34 абс. (%) АГ+БА «=83 абс. (%) Р

«dippers» 16(47,1) 4(11,4) 0,029

«поп dippers» 15(44,1) 15 (42,9) нд

«niqht peakers» 1 (2,9) 16(45,7) 0,003

«over-dippers» 2 (5,9) 0(0) нд

Примечание: достоверность различий между группами по критерию х ■

Таблица 7

Показатели суточного профиля артериального давления у больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы в сравнении с больными с артериальной гипертензией

Показатели АГ и = 34 АГ + БА и = 83

САД24, мм рт. ст. 138,03 ±1,94 135,41 ±2,90

ДАД24, мм рт. ст. 79,75 ± 1,49 79,17 ± 1,36

САДлень, мм рт. ст. 131,36 ±2,05 136,20 ±2,68

ДАДденм ММ рт. СТ. 82,69 ± 1,51 79,5 ±1,27

САД„0ЧЬ, мм рт. ст. 117,78 ± 2,0 132,47 ±4,08*

ДАДяочм ММ рт. ст. 69,93 ±1,58 77,85 ± 1,88*

САД24шкс, ММ рт. ст. 169,69 ±2,80 188,94 ±4,66*

ДАДммакс, ММ рт. СТ. 117,03 ±3,10 130,29 ±3,17*

САД24мин, мм рт. ст. 93,51 ±2,01 83,94 ±2,29*

ДАД24мин, ММ рт. ст. 50,84 ± 1,55 46,91 ± 1,01

ИВСАДде„„ % 31,08 ±4,45 37,71 ±6,10*

ИВдАДдень, % 30,15 ±4,75 21,25 ±3,36*

ИВсдд ночь, % 44,65 ± 5,12 52,11 ±8,14*

ИВддд „очь, % 53,39 ±4,83 59,73 ± 5,78*

ВУПсад, мм рт. ст. 39,04 ±4,17 68,84 ± 7,04*

ВУП дад, мм рт. ст/ч 34,05 ± 4,32 49,57 ±4,61*

СУПСАд, мм рт. ст/ч 13,54 ± 1,84 24,95 ± 3,97*

СУПддд, мм рт. ст/ч 13,60 ±2,77 22,05 ± 4,14

СНСсдд, % 9,69 ±0,91 3,12 ±1,53*

СНСддд, % 13,81 ±0,9 2,47 ± 1,54*

Примечание: *р < 0,05 - достоверность различий по критерию Н; СПС - степень ночного снижения АД; ВУП - величина утреннего подъёма; СУП — скорость утреннего подъёма.

Сравнительный анализ эхокардиографических показателей выявил увеличение размеров левого предсердия (ЛП), толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), толщины задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), увеличение КСОдж как у больных с сочетанием АГ и БА, так и у пациентов с АГ по сравнению со здоровыми лицами, проживающими на Севере (табл. 8).

Таблица 8

Эхокардиографические показатели у больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы в сравнении с больными артериальной гипертензией н контрольной группой здоровых лиц (М±т)

Показатели контроль (здоровые) и = 25 АГ и = 95 АГ + БА я = 83

ЛП, см 2,78 ± 0,27 3,46 ± 0,07 3,51 ± 0,05л

КДРлж, см 4,70 ± 0,38 4,71 ±0,10 4,62 ± 0,10

КСРлж, см 2,88 ± 0,37 3,15 ±0,07 2,96 ± 0,05*

КДОдж, мл 108,3 + 2,1 101,37 ±4,41 105,55 ±3,00

КСОдж, мл 30,9 ±0,9 43,03 ± 2,55 36,94 ± 1,73л

МЖП, см 0,92 ±0,12 1,15 ±0,02 1,04 ± 0,02*л

ЗСлж, см 0,88 ±0,10 1,63 ±0,4 0,96 ± 0,02 *л

ПП, см 2,73 ± 0,27 2,84 ±0,08 3,08 ± 0,06*л

ПЖ, см 2,32 ± 0,20 2,79 ± 0,05 2,82 ± 0,05л

Уда, м/с 0,85 ± 0,03 0,77 ±0,01 0,98 ± 0,02 *л

ФВлж, % 71,52 ±1,61 58,43 ± 1,11 64,14 ± 1,07*л

СДЛА, мм рт.ст. 23,32 ± 1,08 18,8 ±0,5 28,17± 2,32*л

СИЛЖ, мл/мин/м2 3,12 ±0,04 2,24 ±0,11 3,27 ± 0,24*

МОК, л/мин 5,03 ± 0,32 4,18 ±0,18 5,97 ± 0,48*

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между группами больных с АГ и БА и больными с АГ; л - р < 0,05 достоверность различий между группами АГ и БА, АГи здоровыми лицами по критерию Н.

Признаки гипертрофии ЛЖ выявлены как у больных с сочетанием АГ и БА, так и у больных с АГ, тем не менее, следует отметить, что у пациентов с АГ толщина МЖП и ЗСЛЖ была достоверно больше, чем у пациентов с сочетанием АГ и БА.

Размеры правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ), скорость кровотока на легочной артерии, систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА) были достоверно увеличены у пациентов с сочетанием АГ и БА по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с АГ.

ФВлж и СИлж У больных с сочетанием АГ и БА были достоверно выше по сравнению с группой пациентов с АГ.

ФВЛж и СИдж у больных с сочетанием АГ и БА были достоверно выше по сравнению с группой пациентов с АГ.

Анализ эхокардиографических показателей больных с сочетанием АГ и Б А при различной степени снижения ОФВ1 выявил тенденцию к увеличению ЛП, ПП, ПЖ, МЖП, ТЗСЛЖ с утяжелением течения БА и снижением ОФВь (табл. 9).

Таблица 9

Эхокардиографические показатели у больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы при различном уровне ОФВ1 (М±т)

Показатели ОФВ, >80% ОФВ, 60-80% ОФВ, <60%

п = 25 п= 19 и = 39

ЛП, см 3,38 ±0,12 3,47 ±0,09 3,60 ± 0,08

КДРлж, см 4,64 ±0,14 4,55 ±0,10 4,80 ±0,17

КСРлж, см 2,92 ±0,08 2,93 ± 0,08 2,99 ± 0,07

КДОлж, мл 108,95 ±6,09 101,95 ±4,51 105,05 ±4,92

КСОлж, мл 33,45 ± 2,01 34,86 ±2,01 38,42 ±2,26

МЖП, см 0,91 ± 0,48 1,0 ±0,47 1,12 ±0,05*

ЗСдж, см 0,86 ± 0,04 0,98 ± 0,03 1,03 ±0,04*

ПП, см 2,93 ± 0,09 2,91 ± 0,07 3,32 ±0,11*

ПЖ, см 2,65 ± 0,08 2,70 ± 0,08 2,99 ±0,10*

ЛАСК, м/с 1,05 ±0,08 0,99 ±0,03 0,95 ± 0,02

ФВ,% 68,6 ± 1,21 64,81 ± 1,43 63,68 ± 1,43*

Примечание: * р < 0,05 достоверность различий между больными с ОФВ[ с сочетанием АГ и БА с по критерию Н.

Средние значения КДРлж, КСРдж и КДОЛж не превышали нормальные показатели как при АГ, так и у пациентов с АГ и БА при легком, среднетяжелом и тяжелом персистирующем течении БА. Отмечено снижение ФВЛж У больных с тяжёлым течением БА по сравнению с легким и среднетяжелым персистирующим течением (р < 0,05).

При сочетании АГ на фоне БА отмечено формирование как концентрического ремоделирования ЛЖ, концентрической гипертрофии ЛЖ, так и эксцентрической гипертрофии (табл. 10).

Необходимо отметить, что среди пациентов с сочетанием АГ и БА было 32,5% лиц с нормальным типом геометрии ЛЖ, а среди пациентов с АГ достоверно преобладали больные с концентрической гипертрофией миокарда ЛЖ. Достоверных различий частоты концентрического ремоделирования ЛЖ между группами не было выявлено.

При сочетании АГ и БА признаки диастолической дисфункции сердца по гипертрофическому типу выявлены у 58 из 83 пациентов (69,9%); при АГ у 28 из 34 (82,3%). Признаки систолической дисфункции

сердца (ФВЛЖ < 45%) у 2 из 34 (5,9%), пациентов с АГ и 6 из 83 (7,2%) пациентов с сочетанием АГ и БА.

Таблица 10

Типы ремоделнрования миокарда при сочетании артериальной гипертензии и бронхиальной астмы и эссенциальной артериальной гипертензии

Показатель АГ л = 34 абс. % АГ + БА « = 83 абс. % Р

Нормальная геометрия 1 (2,9) 27 (32,5) 0,010

Концентрическое ремоделирование 8 (23,5) 21 (25,3) нд

Концентрическая гипертрофия 23 (73,5) 20 (24,1) 0,007

Эксцентрическая гипертрофия 1 (2,9) 15(18,1) нд

Примечание: р - достоверность различий по критерию % .

При сочетании АГ и БА признаки диастолической дисфункции сердца по гипертрофическому типу выявлены у 58 из 83 пациентов (69,9%); при АГ у 28 из 34 (93,3%). Признаки систолической дисфункции сердца (ФВлж<45%) у 2 из 34 (5,9%), пациентов с АГ и 6 из 83 (7,2%) пациентов с сочетанием АГ и БА.

Клиническая эффективность кандесартана у больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы

С целью коррекции артериальной гипертензии 35 больным с сочетанием АГ и БА был назначен АРА кандесартан в суточной дозе 8 мг, с увеличением дозы при недостаточном антигипертензивном эффекте до 16 мг через 4 недели.

При контрольном исследовании СМАД через 4 недели в среднем по группе САД24ч снизилось, но превышало нормальные показатели за счет САД„0ЧЬ, САДдень, ДАДдеиь, ДАД НОЧЬ? ДАДмч нормализовалось. ИВ день САД, ИВ ночь САД и ИВ ночь ДАД, СУПСАД и СУПДАД достоверно уменьшились, но превышали нормальные значения.

Через 4 недели применения кандесартана достоверно уменьшилось число «niqht-peakers» и увеличилось количество «dippers», тем не менее у половины пациентов сохранялось недостаточное снижение артериального давления в ночные часы. 17 пациентам с недостаточной клинической эффективностью 8 мг кандесартана на 4-й неделе доза препарата была увеличена до 16 мг, что привело к восстановлению суточного профиля АД у 30 из 35 включенных в исследование пациентов (табл. 11).

Динамика типов суточного профиля АД больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы на фоне применения кандесартана

Кандесартан 8-16 мг в сут (п = 35)

Типы СПАД До начала лечения абс (%) Через 4 недели абс. (%) Р Через 8 недель абс. (%) Р

«dippers» 4(11,4) 16 (45,7) 0,033 29 (82,8) 0,000

«nondippers» 15 (42,9) 13 (37,1) ВД 4(11,4) 0,046

«niqhtpeakers» 16 (45,7) 4(11,4) 0,033 0(0) 0,000

«overdippers» 0(0) 2 (5,7) нд 1 (2,8) нд

Примечание: **р < 0,05 - достоверность различий по критерию по сравнению с исходными данными.

Через 4 недели применения кандесартана у больных с сочетанием АГ и БА на фоне комбинированной бронхолитической и противовоспалительной терапии достигнуто достоверное повышение ОФВ, на 32,4 ±1,1% (Цг= 108, р = 0,022), и на 31,4± 1,0% в группе контроля (И' = 116, р = 0,024). Через 8 недель отмечено улучшение систолической и диастолической функции левого желудочка: зарегистрировано повышение ФВЛЖ при приеме кандесартана с 60,3 ± 0,3% до 63,4 ±0,2% (IV = 102, р = 0,024), увеличение Е/А - с 0,82 ± 0,02 до 0,99 ± 0,3 (1Г= 106, р = 0,032), выявлена статистически незначимая тенденция к снижению давления в легочной артерии.

Анализ полученных результатов показал клиническую эффективность и безопасность применения антагониста АТУрецепторов к ангио-тензину II кандесартана у больных с сочетанием АГ и БА на фоне комплексной бронхолитической и противоспалительной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертензия на Севере у больных, страдающих БА, развивается в более позднем возрасте, чем эссенциальная АГ, как у мужчин, так и у женщин. Среди факторов сердечно-сосудистого риска курение и гиперхолестеринемия встречаются чаще при АГ без сопутствующих бронхолегочных заболеваний, чем при АГ на фоне БА; абдоминальное ожирение чаще встречается у больных с сочетанием АГ и БА, чем при эссенциальной АГ. Степень АГ и изменения внутри-сердечной гемодинамики у больных с сочетанием АГ и БА нарастают соответственно степени тяжести бронхообструктивного синдрома.

2. Суточный профиль артериального давления у больных с сочетанием АГ и БА среднетяжелого и тяжелого течения характеризуется преобладанием патологических типов суточного профиля артериального АД: «ш'цМреакег» в 45,7% и «попсНррег» в 42,9% случаев; при эссенци-альной АГ тип «т^1иреакег» встречается в 2,9%, «попсИррег» в 44,1%.

3. Концентрическая гипертрофия левого желудочка при сочетании АГ и БА развивается реже, чем при эссенциальной АГ, что обусловлено тенденцией к восстановлению суточного профиля АД при адекватном контроле бронхообструктивного синдрома. Нормальная геометрия ЛЖ при сочетании АГ и БА встречается у 32,5% больных, концентрическое ремоделирование - у 25%, концентрическая гипертрофия ЛЖ - в 24%. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка в сочетании с дилатацией правых камер сердца встречается в 18% случаев и, как правило, наблюдается при тяжелом течении БА.

4. При АГ на фоне БА среднетяжелого и тяжелого течения клинические признаки сердечной недостаточности выявляются у 27,8% пациентов; признаки дисфункции левого желудочка регистрируется у 72,3% больных.

5. Применение антагониста АТрреценторов к ангиотензину II кандесар-тана у больных с сочетанием АГ и БА на фоне комплексной бронхоли-тической и противовоспалительной терапии сопровождается восстановлением суточного профиля АД, улучшением систолической и диа-столической функции миокарда, тенденцией к снижению давления в легочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным БА среднетяжелого и тяжелого течения показано проведение суточного мониторирования артериального давления, что позволяет увеличить выявляемость АГ у данной категории пациентов в 1,8 раза.

2. При выявлении у больных БА синдрома АГ целесообразно проводить эхокардиографическое исследование для уточнения особенностей ремоделирования сердца с целью оптимизации проводимой гипотензивной терапии и коррекции функциональных нарушений левого и правого желудочка.

3. В тактике ведения больных с сочетанием АГ и БА следует уделять особое внимание нормализации суточного профиля артериального давления на фоне адекватного контроля бронхообструктивного синдрома с целью улучшения прогноза, снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений, поражения органов-мишеней.

4. Применение антагониста АТгрецепторов к ангиотензину II кандесар-тана в дозе 8-16 мг в сутки на фоне адекватного контроля бронхообст-руктивного синдрома показано больным с сочетанием АГ и БА сред-нетяжелого и тяжелого течения с целью коррекции АГ, нормализации суточного профиля АД, улучшения систолической и диастолической функции миокарда. Использование кандесартана у больных с сочетанием АГ и БА не сопровождается ухудшением бронхиальной проходимости и легочной гемодинамики, хорошо переносится больными на фоне многокомпонентной бронхолитической и противовоспалительной терапии БА ингаляционными .м-холшгоблокаторами, р2-агонис-тами, глюкокортикостероидами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попова, М. А. Частота артериальной гипертензии при бронхиальной астме в климатических условиях высоких широт / М. А. Попова, О. В. Гречишникова // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : мат-лы региональной науч.-практ. конф. с межд. участием. - Кемерово, 2006. - С. 76-77.

2. Попова, М. А. Артериальная гипертензия при бронхиальной астме на Севере / М. А. Попова, О. В. Гречишникова, Л. А. Фроленкова // Актуальные проблемы кардиологии : тез. докл. науч.-практ. конф. - Тюмень, 2006. - С. 113-114.

3. Вазореактивность при сочетании коронарной патологии и хронической обструктивной болезни лёгких / М. А. Попова, Н. Н. Терентьева, А. Н. Афонькин, И. В. Турченко, Л. А. Фроленкова, О. В. Гречишникова // Мат-лы IX Всерос. науч.-образ. форума «Кардиология-2009». -М„ 2009.-С. 214-215.

4. Гречишникова, О. В. Оценка основных факторов риска развития артериальной гипертензии у пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и артериальной гипертонии, проживающих в условиях высоких широт / О. В. Гречишникова // Мат-лы IX окружной конф. молодых учёных «Наука и инновации XXI века». - Сургут, 2009. - С. 152-153.

5. Гречишникова, О. В. Эхокардиографические показатели у пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и артериальной гипертонии, проживающих в условиях высоких широт / О. В. Гречишникова // Мат-лы IX окружной конф. молодых учёных «Наука и инновации XXI века». -Сургут, 2009. - С. 153-154.

*6. Попова, М. А. Особенности артериальной гипертензии и состояние левых и правых отделов сердца у больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы в условиях Севера / М. А. Попова, О. В. Гречишникова, Ф. И. Аушева // Вестник СПб государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 2/1(31). -С. 74-78.

*7. Попова, М. А. Коронарный риск и клинические формы ишемической болезни сердца у больных бронхиальной астмой. / М. А. Попова, Л. А. Фроленкова, О. В. Гречишникова // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10. - № 1. - С. 35-36.

* - отмечены публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БА - бронхиальная астма

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЕЛ -жизненная емкость легких

ИМТ - индекс массы тела

ЗСЛж - задняя стенка левого желудочка

КДОлж - конечный диастолический объем левого желудочка

КДРлж - конечный диастолический размер левого желудочка

КСОдж - конечный систолический объем левого желудочка

КСРдж - конечный систолический размер левого желудочка

ЛП - левое предсердие

МЖП -межжелудочковая перегородка

МОД - минутный объем дыхания

МОС ~ максимальная объемная скорость на уровне 25, 50, 75%

25,50,75 от урОВНЯ форсированной ЖЕЛ

ОФВ[ - объем форсированного выдоха в 1-ю секунду

ПП - правое предсердие

ПЖ - правый желудочек

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СИдд - суточный индекс артериального давления

СДЛА - среднее давление в легочной артерии

ФВлж - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХМАО - Ханты-Мансийский автономный округ

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

1§Е - иммуноглобулин Е

Я -критерий Крускала-Уоллиса

г - коэффициент корреляции Пирсона

г5 - коэффициент корреляции Спирмена

IV - критерий Уилкоксона

х2 - критерий хи-квадрат

г - критерий г

Гречншникова Оксана Викторовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ФОНЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.11.10. Формат 60x84/16.

Усл. печ. л. 1,3. Уч.-изд. л. 1,1. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ № П-91.

Отпечатано полиграфическим отделом Издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5. Тел. 32-33-06.

Актуальность работы

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России АГ встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта [82].

По данным исследования ЭПОХА-АГ распространённость АГ в Европейской части России составила 39,7%. Эффективно леченной АГ - 7,3% [4]. В настоящее время борьба с АГ как профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда) осуществляется в рамках утверждённой постановлением правительства РФ от 17.07.01 № 540 Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» [58].

Бронхиальной астмой (БА) болеют более 5% взрослого населения и более 10% детей. В России, исходя из данных эпидемиологических исследований, можно предположить, что БА болеют около 7 млн человек, а учитывается только 1 млн, т.к. в официальной статистике учитываются в основном тяжёлые, инвалидизирующие формы заболеваний [43].

Проведённые исследования показали, что продолжительность заболеваний органов дыхания;- у жителей Крайнего Севера и Заполярья до момента смерти в два раза короче, чем у жителей;Европейской части страны [9]. .

Наряду с системной артерйальной гипертонией! дляt северян характерно формирование пограничной лёгочной гипертензии в результате неблагоприятных климатических воздействий на-респираторную систему. Развитие диастол пческой дисфункции: левых отделов; сердца приводит к дестабилизации компенсаторных возможностей регуляции^ легочной гемодинамики и быстрому вовлечению правых отделов сердца в процесс развития сердечной недостаточности. В связи с высоким сочетанием на Севере сердечнососудистых и хронических заболеваний органов дыхания; наблюдается: снижение. функциональных: возможностей миокарда на фоне: респираторных нарушений и интоксикационного синдрома:. Это приводит к уменьшению сократительной функции; левого предсердия,, обеспечивающему на начальных . этапах формирования:компенсацию нарушения.расслабления миокарда левого желудочка; поэтому на Севере диастолическая дисфункция, сердца быстро прогрессирует и часто проявляется острой сердечной недостаточностью; нередко фатальной [24]. Поэтому процессы ремоделирования;миокарда у больных с сочетанием АГ и БА в условиях Крайнего Севера представляются малоизученными и достаточно интересными не только с научной, но и с практической точки зрения;

Известно^ что в. период обострения бронхиальной астмы (БА) резке возрастает кардиоваскулярный риск, в, связи с такими патофизиологическими проявлениями заболевания, как гипоксемия, иейрогуморальная активация, системное воспаление, оксидативный стресс, дисфункция; эндотелия, кардио-токсические эффекты симпатомиметиков и др. [66]. Ряд авторов связывают нарушение функции ПЖ у больных с Б А с воздействием артериальной ги-поксемии- на миокард, что приводит к нарушению не только систолической функции миокарда ПЖ, но и, может отрицательно воздействовать на диасто-лическую функцию миокарда с развитием феномена дефект-диастолы - постепенного исчезновения эффективного расслабления сердечной- мышцы при р02 менее 50 ммртст. Развитие диастолической дисфункции левых отделов сердца приводит к дестабилизации.компенсаторных возможностей регуляции/ легочной гемодинамики- и быстрому вовлечению правых отделов сердца в процесс развития сердечной недостаточности [29]:

В климатических условиях Севера; наблюдается более раннее и тяжелое течение артериальной гипертензии (АГ) и бронхиальной астмы (БА). Приблизительно у трети больных БА диагностируется сопутствующая системная АГ[25]. Сочетание у пациентов нескольких патологий приводит к взаимовлиянию болезней, часто существенно меняющему клиническую картину и в значительной степени определяющему прогноз. трудоспособности' и; жизни '[84], .;'""-' ^

Однако остается неизученным, на каком этапе и на фоне какой бронхоли-тической терапии формируется синдром артериальной« гипертензии: у больных БА и какие факторы оказывают отягощающее влияние на течение АГ. При коррекции АГ у данной категории. пациентов, необходим тщательный подбор средств, не оказывающих-отягощающего действия на, течение Б А.;В настоящее время приоритетными препаратами коррекции АГ у больных БА являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты кальция, при этом недостаточно разработаны показания к лечению данной категории пациентов антагонистами ATt-рецепторов ангиотензииа II (АРА),, что диктует необходимость оценки клинической эффективности и безопасности их применения при АГ на фоне БА. . . • '

Цель исследования

Определить особенности клинического течения артериальной; гипертензии на фоне бронхиальной астмы в условиях. Севера и возможности повышения эффективности лечения данной категории пациентов при использовании антагониста AT грецепторов к ангиотензину II кандесартана.

Задачи исследования

1. Оценить распределение факторов сердечно-сосудистого риска и особенности клинического течения артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой в условиях Севера.

2. Определить особенности суточного профиля артериального давления у больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы в сравнении с больными эссенциальной артериальной гипертензией, проживающих в условиях Севера.

3. Изучить особенности ремоделирования сердца и внутрисердечной гемодинамики у больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы в сравнении с больными с эссенциальной артериальной гипертензией, проживающих в условиях Севера.

4. Изучить влияние АРА кандесартана на показатели суточного профиля артериального давления, морфофункциональные показатели сердца и легочную гемодинамику у больных с сочетанием артериальной гипертензии и бронхиальной астмы, проживающих в условиях Севера; разработать практические рекомендации по использованию антагониста АТр рецепторов к ангиотензину II кандесартана в комплексной терапии АГ на фоне бронхиальной астмы.

Научная новизна

Впервые проведен анализ клинического течения АГ на фоне БА в условиях Севера. Показано, что АГ у больных, страдающих БА, на Севере развивается в более позднем возрасте, чем эссенциальная АГ, при сопоставимой частоте встречаемости гиперхолестеринемии, более высокой частоты абдоминального ожирения и низкой частоты курения среди больных с сочетанием АГиБА.

Выявлено, что АГ на фоне БА характеризуется более высокими показателями среднесуточного систолического АД, средненочного диастолического

АД, индекса времени, величины и скорости утреннего подъема АД, более частым развитием патологического типа суточного профиля АД «г^Ы> реакег», чем при эссенциальной АГ у больных на Севере.

Впервые показано, что при сочетании АГ и БА у больных, проживающих на Севере, достоверно реже наблюдается ремоделирование левого желудочка по типу концентрической гипертрофии левого желудочка, чем при эссенциальной АГ.

Установлено, что при нарастании тяжести бронхообструктивного синдрома у больных с сочетанием АГ и БА, наряду с повышением уровня системной АГ и сердечного индекса, достоверно увеличивается систолическое давление в лёгочной артерии, снижается число лиц с нормальной геометрией левого желудочка, возрастает частота концентрической и эксцентрической гипертрофии левого желудочка, сочетающейся с увеличением правых камер сердца.

Впервые на основании проспективного исследования установлена клиническая эффективность и безопасность применения антагониста АТУ рецепторов ангиотензина II кандесартана при лечении АГ на фоне БА.

Практическая значимость работы

Теоретические аспекты исследования дополняют сведения об особенностях формирования АГ и ремоделирования сердца у больных БА, проживающих в климатических условиях Севера.

С целью ранней диагностики АГ и своевременной коррекции нарушений суточного профиля АД больным БА необходимо проведение суточного мо-ниторирования АД, которое повышает выявляемость АГ у больных Б А в 1,7 раза по сравнению с офисным измерением.

Обоснована необходимость проведения эхокардиографического исследования у больных с сочетанием АГ и БА для доклинической диагностики морфофункциональных изменений сердца: типа ремоделирования левого желудочка, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка.

Разработаны рекомендации по- применению АРА кандесартана на фоне комплексной бронхолитической и противовоспалительной, терапии у больных с сочетанием АГ и БА для коррекции суточного профиля АД,и профилактики поражения органов-мишеней.

Положения диссертации, выносимые на защиту j Артериальная гипертензия на Севере у больных, страдающих БА, развивается в более позднем^ возрасте, чем эссенциальная АГ. Степень АГ и изменения внутрисердечной гемодинамики у больных с сочетанием АГ и БА нарастают соответственно степени тяжести бронхообструктивного синдрома. Среди факторов риска курение и гиперхолестеринемия достоверно реже регистрируется при сочетании АГ и БА, чем при эссенциаль-ной АГ, как у мужчин, так и у женщин.

2 Суточный профиль артериального давления у больных с сочетанием АГ и БА характеризуется преобладанием патологических типов суточного профиля артериального'АД: «niqht-peaker» и «поп-dipper», при этом концентрическая гипертрофия левого желудочка при сочетании АГ и БА развивается реже, чем при эссенциальной АГ, что-обусловлено тенденцией к восстановлению суточного профиля АД при адекватном контроле бронхообструктивного синдрома.

2 Применение антагониста AT у-рецепторов к ангиотензину II кандесартана у больных с сочетанием АГ и БА на фоне комплексной бронхолитической и противовоспалительной терапии сопровождается восстановлением суточного профиля АД, улучшением систолической и диастоличе-ской функции миокарда, тенденцией к снижению давления в легочной артерии.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены.на региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006); на XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006); IX окружной конференции молодых учёных «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2008); XIV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2009); IX Всероссийском научно-образовательного форуме «Кардиология -2009».

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертации внедрены в практику кардиологического и пульмонологического отделений Учреждения ХМАО-Югры Сургутская окружная клиническая больница и лечебных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе медицинского института Сургутского государственного университета.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 151 источник (из них 90-отечественных и 61-зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 31 рисунком и содержит 46 таблиц.

выводы

Артериальная гипертензия на Севере у больных, страдающих БА, развивается в более позднем возрасте, чем эссенциальная АГ, как у мужчин, так и у женщин. Среди факторов сердечно-сосудистого риска курение и гиперхолестеринемия встречаются чаще при АГ без сопутствующих бронхолегочных заболеваний, чем при АГ на фоне БА; абдоминальное ожирение чаще встречается у больных с сочетанием АГ и БА, чем при эссенциальной АГ. Степень АГ и изменения внутрисердечной гемодинамики у больных с сочетанием АГ и БА нарастают соответственно степени тяжести бронхообструктивного синдрома.

Суточный профиль артериального давления у больных с сочетанием АГ и БА среднетяжелого и тяжелого течения характеризуется преобладанием патологических типов суточного профиля артериального АД: 1 шц^реакег» в 45,7% и «попсНррег» в 42,9% случаев; при эссенциальной АГ тип «niqhtpeaker» встречается в 2,9%, «попсНррег» в 44,1%.

Концентрическая гипертрофия левого желудочка при сочетании АГ и БА развивается реже, чем при эссенциальной АГ, что обусловлено тенденцией к восстановлению суточного профиля АД при адекватном контроле бронхообструктивного синдрома. Нормальная геометрия ЛЖ при сочетании АГ и БА встречается у 32,5% больных, концентрическое ре-моделирование - у 25%, концентрическая гипертрофия ЛЖ — в 24%. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка в сочетании с дилата-цией правых камер сердца встречается в 18% случаев и, как правило, наблюдается при тяжелом течении БА.

При АГ на фоне БА среднетяжелого и тяжелого течения клинические признаки сердечной недостаточности выявляются у 27,8% пациентов; признаки дисфункции левого желудочка регистрируется у 72,3% больных.

Применение антагониста АТ]-рецепторов к ангиотензину II кандесартана у больных с сочетанием АГ и БА на фоне комплексной бронхолити-ческой и противовоспалительной терапии сопровождается восстановлением суточного профиля АД, улучшением систолической и диастоличе-ской функции миокарда, тенденцией к снижению давления в легочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным БА среднетяжелого и тяжелого течения показано проведение суточного мониторирования артериального давления, что позволяет увеличить выявляемость АГ у данной категории пациентов в 1,8 раза.

При выявлении у больных БА синдрома АГ целесообразно проводить эхокардиографическое исследование для уточнения особенностей ремо-делирования сердца с целью оптимизации проводимой гипотензивной терапии и коррекции функциональных нарушений левого и правого желудочка.

В тактике ведения больных с сочетанием АГ и БА следует уделять особое внимание нормализации суточного профиля артериального давления на фоне адекватного контроля бронхообструктивного синдрома с целью улучшения прогноза, снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений, поражения органов -мишеней.

Применение антагониста АТ1-рецепторов к ангиотензину II кандесарта-на в дозе 8-16 мг в сутки на фоне адекватного контроля бронхообструктивного синдрома показано больным с сочетанием АГ и БА среднетяжелого и тяжелого течения с целью коррекции АГ, нормализации суточного профиля АД, улучшения систолической и диастолической функции миокарда. Использование кандесартана у больных с сочетанием АГ и БА не сопровождается ухудшением бронхиальной проходимости и легочной гемодинамики, хорошо переносится больными на фоне многокомпонентной бронхолитической и противовоспалительной терапии БА ингаляционными л/-холиноблокаторами, (Зг-агонистами, глюко-кортикостероидами.