Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническое применение магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике патологии брюшной аорты и ее ветвей и оценке их состояния

Б ОД

министерство здравоохранения и медицинской промышленности

российской федерации

московский медицинский стоматологический ИНСТИТУТ им. Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

УДК 616.13—004.6—089—073.756.8

ГАДЖИМУРАДОВ Расул Увайсович

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ БРЮШНОЙ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ И ОЦЕНКЕ ИХ СОСТОЯНИЯ

14.00.27 — Хирургия

14.00.19—Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1994

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор М. Д. Дибиров доктор медицинских наук О. И. Беличенко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. К. Георгадзе доктор медицинских наук, профессор Е. Б. Свирщевский

Ведущее учреждение — Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Склифасовского Н. В.

Защита диссертации состоится « » 1995 г.

в 14 часов на заседании Специализированного ученого Совета Д.084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ (Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « » 1994 года

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор И. В. Ярема

■ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

¿¿этузлыюста» ïîccnajfonaicfï. Проблема диагностики

■л лечения заболеваний брюшноп аорты и ее ветвей остается весьма актуальной.

Подробное изучение этих заболевании стало возможным после того, как в 1929г.Dos Santos внедрил в практику контрастное исследование аорты и ее ветвей при помощи транслюмбальной пункции. В последующем для диагностики заболеваний брюшной аорты и ее ветвей применялись обзорная рентгено и томография, а также радиоизотопная аортография (KlinefelterE.W.1946г.,СабировБ.У.1978,МаловГ.А., 1980гПокровский A.B.1985г.). Однако эти методы диагностики из-за большого количества противопоказаний имеют ограниченное применение. В настоящее время широкое внедрение в клиническую практику получили различные неинвазивные методы дигностики-УЗИ,термография, компьютерная томогра-фия-КТ.(Покровский A.B.1980г.,Рабкин И.X.,1983г., Bernstein Е.Г.,1383г.,Pillari G.N.,1988г.).

По мнению многих клиницистов одним из наиболее перспективных и высокоинформативных методов диагностики является томография сосудов, основанная на явлении ядерно-магнитного резонанса (Корниенко В.Н.1984г.,Кузин M.И.1991г,Pyfcett L.I. 1982г.,Herfkens R.I.1983г.).

В литературе имеются отдельные сообщения об использовании MP-томографии (МРТ) при поражениях ЦНС, патологии внутренних органов, онкозаболеваниях и др. Однако о применении МРТ при диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, имеются относительно немногочисленные сообщения об исследованиях, как правило, на недостаточно большом клиническом материале и нередко имеющих противоречивый характер.(Hill I.A.,Newhouse I.H.1983г.).

Метод MP-томографии атравматичен, безопасен, обладает широкой вариабельностью плоскостей изображения, хорошей дифференцировкой мягких тканей, позволяет одномоментно получать изображения различных органов и систем,проводить исследования многократно,в динамике.

Однако,несмотря на явные преимущества и высокую информативность,метод МРТ в диагностике заболеваний аорты и ее ветвей используется относительно редко. Не до конца разработаны методические подходы к проведению МРТ при данной патологии. Не определены оптимальные режимы в зависимости от места и уровня исследования аорты и ее ветвей. Недостаточно изучена МРТ-семиотика заболеваний аорты и ее ветвей.'

Не проведен сравнительный анализ информативности MP-томографии и других методов исследования, таких как, аортоангиотрафия, ультразвуковая доп-плерография и др.

Внедрение в клинику высоко информативного, практически не имеющего противопоказаний метода, который может применяться многократно,в динамике, без ущерба для больного несомненно будет способствовать раннему выявлению заболеваний брюшной аорты и ее ветвей и значительному повышению эффективности лечения.

Исходя из вышеизложенного, нами были поставлены следующие цель и задачи исследования. Цолз» иссяодо&акия. Определить информативность МР-томографии в комплексной диагностике заболеваний брюшной аорты и ее ветвей и изучить возможности использования метода для оценки эффективности Лечения данной категории больных. Задачи исследования.

1. Разработать методические подходы к МРТ-обследованию больных с патологией брюшной аорты и ее ветвей, а также определить показания к

применению различных МРТ-методик и их оптимальную последовательность.

2. Изучить МРТ-семиотику и систематизировать МРТ-признаки у больных с патологией брюшной аорты и ее ветвей.

3. Определить место MP-томографии в комплексной диагностике заболеваний брюшной аорты и ее ветвей и дать сравнительную оценку в сопоставлении с другими методами исследования.

4. Изучить возможности применения МР-томографии для оценки эффективности консервативного и оперативного лечения больных с заболеваниями брюшной аорты и ее ветвей.

Научная новизна.

В исследовании впервые на большом клиническом материале,в сравнительном аспекте и в сопоставлении с другими инвазивными и неинвазивными методами исследования определены диагностическая ценность и значимость 'MP-томографии в оценке состояния брюшной аорты и ее ветвей. Изучены МРТ-семиотика поражений сосудов и показаны возможности использования МР-томотрафии для оценки эффективности лечения у данной категории больных. Разработаны методические подходы и уточнены показания к проведению МР-томографии при поражении брюшной аорты и ее ветпей.

Пргистичаекая цанность. В практику хирургической клиники внедрен новый, неинвазивный метод диагностики заболеваний брюшной аорты и ее ветвей, позволяющий всесторонне оценить патологию. Определены новые диагностические возможности МРТ. Показано,что она может применяться многократно, в динамике,у тяжелых больных, а также при непереносимости контрастных вешеств. МРТ повышает точность диагностики, сокращает сроки обследования больного и в подавляющем большинстве случаев дает исчерпывающую информацию, необходимую для проведения оперативного вмещательства.

Благодаря внедрению MPT е клиническу.» практику появилась возмоаность дингы„:че с ког о наблюдения и оценки эффективности различных методов операций на брюшной аорте и ее ыетвях в ранние сроки после операции. Это позволяет избирать правильную тактику послеоперационного ведения Сольного и более точно судить о прогнозе. Использование МРТ способствует раннему выявлению осложнений,ибо анализ отдаленных результатов операций позволил оценить преимущества и недостатки различных методш: коррекции поражений брюшной аорты и ее йетвей.

На основе проведенного исследования разработаны практические рекомендации по МРТ - диагностике и оценке результатов хирургического лечения патологии брюшной аорты и ее ветвей.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной заседании кафедр хирургических болезней ММСИ км.Н.к.Семашко и Отдела МР-томогра-фии КНЦ РАМН.

По основным разделам работы сделаны сообщения на:

- 1|-м Всероссийском симпозиуме по эндокринологии ( Саратов,сентябрь 1993г.)

- Международном симпозиуме по ангиологии { Швеция февраль-март 1994г.).

- Научно-практической конференции ( Белгород, май 1994г. ).

- Xiii-м съезде хирургов Дагестана ( Махачкала, оетябрь 1994г. ).

- на научно - практической конференции кафедр хирургических болезней ]?Р 1,2,3, общей хирургии леч.фак-та, общей хирургии и хирургических болезней стомат. фак-та, курса клинической ангиологии ФУВ ММСИ, Отдела MP-томографии КНЦ РАМН, хирургических отделений ГВВ I? 1 и Центрального госпиталя МВД РФ.

Пувяжацки. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, перечень которых приведен и конце реферата.

ПнаД)01ша. Основные результаты исследовашп: внедрены в клиническую практик/ хирургических отделений госпиталя для Ветеранов войн I? 1, Центрального госпиталя МВД ГО и Кардиологического Научного центра и других лечебных учреждений России. Сб-ьок д^.-сспртад'.я-:! о<э структура. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав и общего заключения, с выводов и практических рекомендаций. Текст изложен на страницах, иллюстрирован таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает отечественных и зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для изучения возможностей МР-томографии при различных поражениях брг-лной аорты и ео ветвей за период с 198 9 по 199Дг на базах Госпиталя ветеранов войны 1?1, Центрального госпиталя МВД и Кардиологического научного центра РАМН было обследовано 105 больных (88-муачин и 17 яеншин) в возрасте от 23.до 71 года.

Общие сведения о больных представлены в табл. №1. Таблица В1. Распределение большее по возрасту, волу и

характеру поражений бржной аортгы й ее ветвей.

Вограс*?,псл 30-60 свила 60 Всего больше:

Характер воражагшя_гтугх. ягея. иуа. аа»а._

1.Аи«вр!ки аорта 14 1 24 2 41

2 .Оветк-я терми- 3 15 1 10

вольного отдана аорта!

3. Сйндроп Лериаа 11 4 12 й 33

4. прочие сосудис- 10 1 9 1 22

■гаа поражаяия.*_.

Всего_ЗВ 7 50 10__

* Болыше е проедай сосудистая поражениями:

-Анонаяии развития,-Гемаяомы,-Д!евиации брюшной аоргы В качестве т;онтрольной группы были обследованы 20 здоровых добровольцев. 25 больных гипертонической болезнью ( ГБ ) составили группу сравнения. Всем обследованным больным проводилось комплексное обследование. Характер и объем проведенных исследований представлено в таблице №2. Таблица 1?2 . Объем проведенных исследований у Оолыапк о патологией Сркмшюй аорт и ее ветвей.

Проведенное исследование Количество Солы ¡их *>

1. Реовазогра$ия (РПГ) 80 77%

2. УЗ-доплерография (УЭДГ) 79 76*

3. Ангиография 57 554

4. Компьютерная томография 32 31*

5. У5Л 40 33*

6. МР-томография 105 100* .

С целью изучения возможностей использования МРТ для динамического наблюдения за больными с поражениями брюшной аорты и подвздошных артерий 22 больным МРТ-исследование проводилось два и более раз в процессе консервативного, а также в ранние(от 6-ти месяцев - 9 пациентам ) и отдаленные ( до 2-х лет - 13 пациентам )сроки после оперативного лечения.

В исследование не включались лица,имеющие постоянные кардиостимуляторы, искусственные клапаны сердца, страдающие клаустрофобией,эпилепсией,шизофренией, беременные женщины. МРТ не проводилась также в период ношения больными портативных регистраторов ЭКГ (холтеровские мониторы). Наличие небольших металлических имплантантов (искусственные зубы, хирургические скобки и т.п.) не служило противопоказанием к проведению исследования. Для определения локализации и распространенности поражения брюшной аорты и ее ветвей, а также для оценки регионарной гемодинамики и микроциркуляции

использовали: ангиографию, УЗДГ, РВГ, КТ, МРТ в следующей последовательности.

Всем больным с различной патологией брюшной аорты и ее вевтей с целью определения состояния кровообращения и степени ишемии нижних конечностей проводилось УЗДГ и РВГ. Далее у больных с подозрением на аневризму, а такяе различных атероск-леротических поражений брюшной аорты и ее ветвей с целью верификации диагноза проводили УЗИ брюшной аорты и ее ветвей. При подтверждении наличия аневризмы брюшной аорты проводили МРТ и КТ. Тем больным,которым предполагалась операция,для уточнения состояния висцеральных ветвей и периферического русла кровобращения в нижних конечностях в обязательном порядке проводили аорто-ангиографию.

Результаты исследований обрабатывались методами вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента. Для ранжирования диагностических методов по точности была'применена общая линейная модель с использованием метода Дункана (множественный ранжированный тест ).

МР-томография. Исследования проводили на МР-томографе "ТОНИКОМ" ВМТ-1100,фирмы "ВКиКЕЯ" (напргаенность магнитного поля 0,235 Тл.) и "Ма&ЯЕЕСМ-аРбЗ" фирмы"ЗГШЕ^", (1,5 Тл.). / Германии /.

3 наших исследованиях толщина среза составляла 810 мм.,хотя было возможно его уменьшение до Змм» МРТ выполняли в положении пациента лека на спине, с руками за головой при спокойном дыхании, без предварительной подготовки и премедикации, в трех взаимоперпендикулярных проекциях 5 поперечной | аксиальной ), фронтальной и сагиттальной. Также имеется возможность получения изображения и в любых косых ( наклонных ) проекциях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев ( 15-мужчин и 5-женщин ) в возрасте от 20 ти до 40 лет,без каких-либо отклонений со стороны аорты и магистральных сосудов в анамнезе и по данным клинико - инстументального исследования, которое включало: динамическая сцинтиграфия почек (ДСП)с йод-131-гиппураном и радионуклидная ангиография с Технецием-99м (п=8), УЗИ(п«14), КТ-брюш-ного отдела аорты и ее ветвей(п=9).

На МР-томограммах в аксиальных срезах, брюшная аорта и нижняя полая вена визуализировались как' округлые или овальные образования,с низкой интенсивностью внутрипросветного сигнала. Аксиальное сечение позволяет ( особенно при увеличении "зоны интереса") судить о внутреннем диаметре и просвета сосуда, и о состоянии сосудистой стенке.. Хорошо визуализировались сосудистые ножки почек. На фронтальном и саггитальном сечениях МР-тсмограмм - сосуды представляют собой линейные трубчатые структуры с четко различимой, ровной сосудистой стенкой и равномерно-темным сигналом "пустоты" внутри просвета сосуда. Однородность сигнала внутри просвета сосуда обусловлена нормальным кровотоком ( кровь играет роль естественного контрастного вещества ). Используя программу . выбора и увеличения "зоны интереса",мржно было видеть четкую и гладкую сосудистую стенку, без каких-либо наслоений. Саггитальиое сечение, при исследовании брюшной аорты и ее ветвей было менее информативным в отличии от фронтального и аксиального сечений.

Возможность визуализации брюшного отдела аорты на 1-2 срезах свидетельствует о ее ровном, прямом ходе,отсутствии извитости.

Сведения о линейных размерах брюшной аорты и ее ветвей представлены в таблице 3.

-9 -

Таблица »3 НРГ-лаиике о диакгяре dpjcrai'.rt аорта? а

различим?; аа оядзла«.

Ог.а",ц;элыюе длл

Радел виоуализации сечоииз Раемсрц (ся) (И± и)

-Ккскодгкзс* огдвл фроняалыю-э 1,7- ■2, ,5 2,It 0,4

-Супрареиалышй огдел ^ронвальпое и 1,9- ■21 Л 2,2 10,2

аксиальное

-ИкФргреналыпл! овдея 1,6- ■г ,2 1,9 t0,3

<з бифуркацией

-НачалыЕЕЙ отдел

oCzs« подйаяоыгао:

грверкй лроняальноа 0,0- ■1 г2 l,0t 0,2

При измерении внутреннего диаметра почечных артерий результаты оказались неоднозначными: 7-12 мм. что объясняется наличием физиологических изгибов, разрешающей способностью метода (2мм) и толщиной среза 10-12мм. В то яе время уменьшение толщины среза приводило к ухудшению качества томограмм, что соответственно не способствовало более точной визуализации и измерению диаметра почечных артерий. В основном,полученные МРТ-результаты при сравнении с данными ангиографии и .морфологии соотве-тсвукзт нормальным размерам брюшной аорты и магистральных артерий,о которых ссбщается в литературе С целью определения возможностей МРТ для оценки состояния брюшной аорты и ее ветвей и выявлении в них различны;! изменений, было- обследовано 25 больных ГВ, сдставивщих сравнительную группу. Всем больным ГВ было проведено комплексное обследование, диагноз был верифицирован на основании данных аортографии и других методов исследования ( КТ, УЗИ, УЗДГ ) .

У больных ГВ 1-Г1~"А" стадии существенных изменений со стороны брюшной аорты и ее ветвей не выявлено. МРТ-картина при этом у них практически не отличалась от таковой у здоровых лиц,что подтвер-

ждено и при использовании других методов исследования.

МРТ практически у всех Сольных ГВ 11-"Бп-111 ст. выявила , что сосудистая стенка аорты утолщена, с повышенной интенсивностью сигнала по периферии,ее наружные и внутренние контуры при этом были неровными, отмечалась извитость. Подобные изменения могут быть как вторичными, возникшими в связи с артериальной гипертонией(АГ),так и обусловленными атеросклерозом. Более того, у больных с длительностью АГ более Юлет отмечалось расширение аорты в сулраренальном отделе, а также изгибы аорты. Изгибы аорты иногда захватывали бифуркацию и подвздошные артерии. Подобные изменения,по-видимому, можно отнести ко вторичным признакам, развившимся вследствие длительной и высокой АГ. При этом на аксиальных срезах аорта представляла собой меняющийся по диаметру круг, или эллипс с неровной и утолщенной стенкой <

У больных с ГБ злокачественного течения при МРТ-обследовании магистральных сосудов были выявлены существенные изменения в состоянии аорты и ее ветвей. Наши исследования показали значительное утолщение сосудистой стенки, неровность ее внутренних и наружных контуров, резкое изменение интенсивности сигнала от сосудистой стенки (светлые участки при этом вдавались вглубь сосудистой стенки и располагались фрагментарно вдоль ее края), ширина просвета сосуда менялась на протяжении. Сигнал от внутрипросветного кровотока был неоднородным, что, по-видимому, обусловлено нарушением внутрисосудистой гемодинамики. Кроме того, имела место извитость и значительные изгибы аорты ( вплоть до перегибов), причем во многих случаях изгиб захватывал область бифуркации . Почечные и подвздошные артерии также были извиты, судить о состоянии кровотока в них при этом было затруднительно.

М?-юггогра.ф;с1 при анапрКЕцах аорта.

Обследован 41 больной с аневризмами брюшного отдела аорты и ее ветвей в возрасте от 23-х до 73-х лет. Общие сведения о больных представлены в табл.1»1,а сведения об объеме проведенных, у них диагностических исследований в таблице Таблица №4 Объем диагноогичсокизс исследований у Сольных о аневриеягки Сргеяной аорта и ее вегвей.

Моеоды исследования Количество оболед. больных % от оСщего кол-ва 0-я

1. УЗИ 31 02%

2. Аорго-ангиография 29

3. Радиоиуклидные исследования 10 44%

4. РКТ 22 .

Обследованные нами больные имели различные клинические проявления, в зависимости от локализации, размеров, распространенности и вовлечения в процесс ветвей брюшной аорты.

У 17 больных (41%) диагноз аневризмы брюшной аорты и ее ветвей был подтвержден интраопера-ционно, у б больных(159) - на секции. При обследовании больных с аневризмами брюшного отдела аорты и ее ветвей использовали,в основном, аксиальные и фронтальный; сеченил, саггитальные проекции были информативна лкшь при мешковидных аневризмах брюшной аорты, На фронтальных МРТ-срезах при диффузных расширениях (п»8) аорта имела, как правило, неровные внутренние и наруя-ные контуры, с повышением интенсивности сигнала по наружному контуру-светлое, почти белое окрашивание. Торакоабдоминальная часть аорты обычно визуализировалась на 2-3 срезах, сосудистая стенка ( вместе с пристеночными отложениями) была утолщена на 1-1,2см. (в среднем на 1+ 0,2 см.), внутренний диаметр аорты был от 4 до 5, 4см.

( в среднем 4, 7 £0.7см. ), интенсивность анутри-просветного сигнала была неоднородной. Особенно хорошо изменения диаметра аорты определялись на серии последовательных аксиальных томограмм. Протяженность аневризматических диффузных расширений в торак-оабдоминальном отделе оценивали, как правило, по фронтальным срезам. Она колебалась п интервале от 4 до 14см. ( в среднем 10 ± 4 см.). При диффузном расширении непосредственно в брюшном отделе отмечалось увеличение внутреннего диаметра аорты до 6-8см.(в среднем 7 ±1 см.), интенсивность сигнала кровотока при этом была изменена, сосудистая стенка утолщена. На фронтальных срезах(2-х) можно было визуализировать всю расширенную брюшную аорту, а наиболее важные участки рассмотреть на аксиальных срезах. У 6 больных при расширении брюшного отдела аорты до 6-1 см(в среднем 6, 5 ± 0,5см.) наблюдалось сужение зоны истинного кровотока до 1,5-2,3 (в среднем 1.9±0, 4см.) наружные контуры аорты были при этом настолько расплывчаты, что проводить измерения было затруднительно. При локальном ("мепютчатом") аневриама-тнчсском поражении (п»29) визуализировались, как правило, изогнутая аорта с расширенным участком в виде "мешка" или "веретена",и при этом, внутри-г.росветный сигнал был обычно значительно изменен (неоднородный и повышенной интенсивности). Внутренний диаметр аорты 2,4 £ 0,2см., до "мешка* 'и ниже егр 2,1± 0,1см.,практически не отличалось от нормы, (р <. 0,01) колебаясь в интервале от 2.3 до 2.6см. 'Общий диаметр мешка доходил до 10-12см., (состовляя в среднем 11± 1см.), а его внутренний диаметр до 4-7см. (в среднем 5,5+ 1,5см.), с большим количеством тромботических масс и атероматоз-ных отложений. На аксиальных срезах также наблюдалось утолщение сосудистой стенки с пристеночными отложениями. У 11 больных мы наблюдали сужение зоны истинного кровотока до 1-1,2см.(в сред-

нем 1,1± 0.1см.), при величине аневризмы до 6-7см.(в среднем 6, 5±0,5см. Расслоения аортальной стенки при аневризмах брюшного отдела, аорты имело место у 8 больных. При расслоении наблюдалось появление лояного второго канала, сливающегося ниже с истинным просветом. Между ними была область с высокой интенсивностью сигнала, обусловленная, по-видимому, старили тромботическими и атероматозными отложениями, В целом аорта ¡мела вид "двухстволки". Во многих случаях наблюдалось 3 зоны изменения интенсивности сигнала внутри просвета аневризмы: 1-зона истинного кровотока, 11-зона турбулентных течений, с более высокой интенсивностью сигнала (ИС), Ш-зона атероматозных и тромбатических масс, тлеющая наиболее высокую ИС.

У 18 обследованных нами больнкгх в аневризма-тический процесс били вовлечены и подтзздошныа артерии. На МРТ-срезах во фронтальной проекции подвздошные артерии при этом выглядели как извитые трубки с увеличением, диаметра сосуда до-1,8-2,2см. ( в среднем 2± 0,2см.). Интенсивность ззнутрипросветного сигнала была неоднородной, что говорило о наличии внутрипросветных тромботичес-ких я атероматозных масс. На аксиальных срезах как празило,стенка подвздошных артерий была утолщена, с наличием пристеночных отлояеннй. У 5 больных с установленный диагнозом расслоения аорталь-.ной сгешси аневризмы, дистальиый конец ложного просвета располагался в подвздошных артериях,причем левая подвздошная артерия в процесс вовлекалась чаще (п=-4), чьм правая (п-1) . Почечные артерии в аневризматический процесс п наших наблюдениях были вовлечены в 5 случаях. Поражение как правило, было односторонним и чаще носило облитерирующий характер. На фронтальных срезах при этом они выглядели как расширенные трубчатые структуры,с измененными внешними и внутренними контурами. Процесс распространялся в

среднем на 3-4см. ( в средн.3,5г 0,5см.) от устья почечных артерий, зона истинного кровотока была сукена на 0.3-0.4см., ( в средн. 0, 35 Г 0, 05см. ) с наличием вкутрипросветкых тромботических и атеро-матозных масс.

МРТ-данные позволили во всех случаях правильно поставить диагноз ( как самой аневризмы, так и наличия или отсутствия расслоения). У 17 больных правильность диагноза была подтверждена интра-операционно,у б - на вскрытии, У 5 больных предварительный диагноз аневризмы брюшной аорты ( по данным УЗИ) был отвергнут, у 7 больных диагностирована девиация брюшной аорты. 13 - больным после проведения МРТ, аортографию и КТ уже не проводили.

Результаты сопоставления информативности МРТ с таковой у других методов исследования приводятся в таблице №5.

. Таблица №5. Сравнительная оценка информативности

различных мгтодов в диагностике расслоения анеирном аорта.

Методы

MP? РКТ Ангиография УЗИ .

- Количество Солышх о 41 22 29 31

аневриемаки аорта •

-Количество расслоений 8 4 5

-Чуисгвивельносгаь 100% 89, ,9% 1004 82%.

МР—томография при синдрома Дарила.

Обследовано 33 больных в возрасте от 38 до 69 лет,с длительностью заболевания от 2-х до 10-ти лет. У 19 больных диагноз был подтвержден интра-операционно.

Обследованные больные имели различные клинические проявления ишемии нижних конечностей тяжесть которой зависило от давности заболевания, сте-

пени дексмпесации кровообращения, характера поражения и сроков обращаемости.

Необходимо отметить, что при проведении МР-томэ-графии у больных с синдромом Лерииа требовалась специальная укладка с перемещением центра катушки над областью малого таза. Для проверки правильности расположения - стола по вертикали, использовались быстрые томографические программы. Правильная и точная визуализация общих подвздошных артерий до и ниже бифуркации требует проведения 2-х, а иногда и 3-х серий фронтальных срезов, по 4-8 в каждой серии, толщиной среза 8-10мм. Наиболее информативным в наших наблюдениях было фронтальное МРТ-сечение.

МРТ-семиотике поражений аорты у синдромом Лериша представлены в

Сведения об больных с таблице 1?б. Таблица »6.

!ГРТ-секиогика поражений аорта у больниц о синдромом Лериша.

Отдел

аорта

1ТРТ признаки

Кол-во Сольных

от общего -аа 0-31

Ерхжнон Неровность контуров

«фагментариая визуализация

Утолщение сосудистой стевки

Лисгальгагй Зона сужения кровотока до до 0.8-1.5см,о неодно-

бифуркааии родной интенсивностью сигнала оя внутрипроо-ветного кровотока и со-дистой стенки. Округлое выпячивание стенки а просвет сосуда о высокой интенсивность» сигнала

1«

3

23 31

42* 27%

69Ь

94%

-16 V

ООласгь кал Церозкос!ГЬ,и<зъедеинос!8Ь 26 G5'*>

би^уркодасй коиЕуроз,Оолев cirpa.%xn-кал на стороне пораже-1вш подведопзшг: арверий Супрпреггаль-Расширсниа sopiu на 7 21%

¡агй сетсекз 2.5-3.2ел Инфргрек&ль-

гшй сетгггкг Кьненегаю сигнала ог 11 33%

._;_кровотока _ •

МРТ -исследование во фронтальной проекции позволило выделить несколько вариантов МРТ-картины подвздошных артерий.

При первом варианте (п=16) поражение носил характер феномена "культи", когда пораженная артерия визуализировалась только в проксимальной ее части даже при проведении нескольких серий фронтальных срезов.

Данные аортографии и интраоперационного исследования показали, что степень стеноза в этих случаях была не менее 65-70%, ( в средн. 67,5+2,58), а радионуклидная ангиография (п=7) выявила значительное замедление временных параметров, характеризующих кровоток. При втором варианте (п-11) -подвздошные артерии визуализировались полностью, однако сосудистая стенка представлялась неровной, "изрытой",с участкаки многоступенчатого поражения которые четко 'определялись по изменении интенсивности сигнала и уменьшении диаметра истинного, кровотока. У 19 больных на MP-томограммах имели место пре- и постстеноти'-хеские расширения, определявшиеся как.более светлые, по сравнению с истинным кровотоком, участки располокенные прокси-мальнее и диеталчнее места сужения. Степень сужеция у этих больных по данным ' аортографии и интраоперационных измерений ( п=8 ) достигала от 40 до 55%.(в средн.50± 5%). Радионуклидные исследования (n-б) выявили замедление временных параметров, характеризующих кровоток, которые однако

были менее выраженными, чем у больных с первым вариантом МРТ-картины подвздошных артерий. При двухстороннем пораяении подвздошных артерий !п=*6) наблюдались те или иные сочетания описанных вари~ антов МРТ-картины.

При поражении области бифуркации брюшной аорты (п-17) на МР-томограммах визуализировался терминальный отдел аорты, при этом контуры ее были неровные, стенка значительно утолщена, на аксиальных срезах определялся пристеночный трсглбоз с наличием тромботических и атероматозных масс в просвете. Интенсивность от внутрипросветного сигнала была неоднородной.

При тромбозе терминального отдела брюшной аорты и окклюзии проксимальных отделов подвздошных артерий (п=7) на МРТ-срезах во фронтальной плоскости отмечалось отсутствие визуализации бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий на протяжении 4-6 см., с последующей их визуализацией, что видимо было обусловлено ретроградным кровотоком, при этом интенсивность сигнала от кровотока была резко сниженой. Контуры стенки аорты и подвздошных артерий были неровными. На аксиальных срезах отмечалось■ утолщение стенки аорты и подвздошных артерий до 0, 3-0, 5мм. (в средн. 0,4± 0,1см.), с наличием выраженного пристеночного тромбоза. В просвете аорты и подвздошных артериях определялось большое количество тромботических и атероматозных масс, о чем свидетельствовало отсутствие сигнала от кровотока в этих участках. Тромботи-ческие массы а просвете аорты и подвздошных артерий на МРТ-срезах в'ыглядели как образования, более высокоинтенсивные, в отличие от непораженных участков. Данные МРТ при этом были подтверждены ангиографией ( п=7 ) и интраоперационно ( п=5 ). При окклюзии подвздошных артерий, односторонней (п=21) , или двухсторонней (п=12) на МРТ-срезах но •фронтальной плоскости визуализировалось отсутот-

- 1Е -

вие, или прерывание хода артерии в дистальном направлении, контуры пораженной артерии были неровные,интенсивность сигнала от кровотока резко сниженой.На аксиальных срезах при эт.ом отмечалось значительное сужение зоны истинного кровотока до О, 2-0, 4мм. (в средн.0,3±0,1см.), с наличием большого количества тромботических и атероматозных масс, хотя внешние размеры артерии не отличались от таковых в норме. Изменения подвздошных артерий выявленные с помощью МР-томографии совпадали с таковыми, до данным других методов исследования, а также соответствовали клиническим проявлениям. Подробно данные МР-томографии и других методов исследования и их сравнительная оценка при оккяю-зиях терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий приведена в табл.N7. Таблица »7. Сравнительная оценка равлишшх исходов иссле-дова»¡ля при окклюшях бр.аорта и поДвэдоыяых артерий.

Р Иегоды Кол-во Точная Ошибки Чувсгви- .

наследования большое диагностика телыюоть .

1.Асрхогргфия 22 22 - 100%

2.У5И 27 21 с 77%

з.кт 12 9 3 75%

4.ИР-аоиографня 43 41 г 04%

Необходимо отметить,что выявление окклюзий к стенозов -подвздошных артерий было затруднено в связи с их относительно небольшим диаметром и анатомической, а при наличии поражения и патологической извитостью, обусловливающей фрагментарность визуализации. Контуры подвздошных артерий в местах поражения были неровными, нечеткими, что свидетельствовало о нарушении их целостности, интенсивность внутрисосудистого сигнала была неоднородной, это позволяло думать о резком снижении кровотока по пораженным артериям,что подтверждали и другие методы исследования

- зэ -

мг-тоиография при прочим сосудистый поражониях.

В подгруппу "прочие сосудистые поражения" условно были включены 22-больных с различной сосудистой патологией. Общие сведения о больных представлены в табл. №1. Было обследовано 15 больных с гематомами различной локализации.

УЗ- больных гематома были выявлены после проведения аортографии, у А -после оперативного вмещательства по поводу синдрома Лериша. В 2-случаях наличие гематомы было подтверждено во время операции. При этом отмечено совпадение их локализации и размеров с таковыми, полученными при МРТ-исследовании.

С точки зрения визуализации гематом (определения локализации, протяженности, формы и взаимоотношения с окружающими органами и тканями) наиболее информативными были фронтальные МРТ-срезы. На МР-томограммах, выполненных в этой проекции, гематомы на ранних сроках ( 2-5 дней ) выглядели как резко выделяющиеся на окружающем фоне образования округлой формы, с четкими контурами, однородным сигналом, аналогичным по интенсивности таковому у сосудистых структур. Сагиттальные срезы, хотя и были в целом менее информативными, однако давали допольнительную информацию о взаимоотношении гематом с окружающими органами и тканями. На аксиальных МР-томограммах гематомы выглядели как низкоинтенсивные образования округлой и неправильной формы, расположенные рядом с аортой, почками, почечными или подвздошными артериями. При динамическом( два и более раз с интервалом 2-4 нед., если не требовалось срочного оперативного Вмещательства ) обследовании 4 больных с гематомами по мере организации последних появлялась неоднородность сигнала, исходящего из различных их участков, снижение его интенсивности, контуры гематом становились нечеткими, границы определялись с трудом. В дальнейшем имело место

выраженное уменьшение гематом в размерах и они либо исчезали, либо оставляли после себя небольшую область с нечеткими границами и неоднородным сигналом.

Также было обследовано 4 больных с аномалиями развития брюшной аорты. У 3 из них наблюдалось сужение до 1-1,5см.(в среди.1, 2± 0,2см.) брюшного отдела аорты на всем протяжении вплоть до уровня бифуркации, сочетавшееся с уменьшением просвета общих Подвздошных артерий до 0,7-0,9 см. (в среди. 0,8 ± 0,1см.). Аорта при этом была извита, с ровными контурами, несколько утолщенной стенкой и неоднородным, хшутрипросветным сигналом. В 2 случаях ^диагностирована гипоплазия аорты. У 2 больных диагноз был выставлен ранее при аортографии, у одного( с непереносимостью контрастного вещества) - речь шла о случайной МРТ-находке. У больного с множественными изгибами аорты, еще одна подвергнутая МРТ-изучению аномалия развития аорты последняя на МР-томограммах(фронтальное сечение) имела.вид"змеевика". Интенсивность внутрипросветного сигнала была неоднородной, что указывало на существенное нарушение гемодинамики.Отмечено совпадение МРТ-данных с таковыми, полученными при аортографии. У 1 больного, включенного в группу "прочие"сосудистые поражения",имела место фистула ыезду аортой.и нижней полой веной.

Применение ш>-воно:граОии а дилгаде^а у 0одьиааг_' . с пазояогиай бркамой аорта: и оа аозгвсй. МРТ была проведена в динамике (сроки от Змее, до 2 лет и более)- 22 больным. Из них оперативное лечение было проведено 12 больным,а консервативное лечение проводилось - 10-больным, которым в силу различных причин оперативное лечение было противопоказано.

Из 4 больных с аневризмами брюшной аорты, которым оперативное лечение не производилось, обсле-

дованных в динамике в интервале от б мес. до 1 года, на МР-тсмограммах проведенных во фронтальной плоскости отмечалось увеличение размеров аневризм на 0,4 - О,6см. (в средн. О,5±О, 1см.) У 3 больных с инфраренальными аневризмами брюшной аорты без поражения подвздошных артерий, через 1 год после первого МРТ - обследования отмечалось распространение аневризмы с переходом на подвздошные артерии,при этом размеры подвздошных артерий через 1 год увеличились а диаметре по сравнению с исходными 1,0-2,Осм. (в средн.1,52' 0,5см.) до 1,8 - 2,4 см.( в средн. 2,1±0,3см.). Контуры аорты при этом были резко изменены, изогнуты. Интенсивность сигнала от кровотока, по сравнению с предыдущими данными, были значительно снижены у 4 больных. У 2 больных были выявлены начальные признаки расслоения аортальной стенки, что было подтверждено ангиографией (n=>3) u КТ (п=3) . На аксиальных МРТ-срезах отмечалось резкое утолщение стенки аорты и подвздошных артерий, с нарастанием пристеночного тромбоза. У 3 больных отмечалось сужение зоны истинного кровотока на 1,0-2,1см.,при исходном -до 1, 2-1,5см., через год, что соапало с данными УЗИ (n=5) и ангиографии (п=4). У 6 больных, которым било произведено оперативное лечение ( резекция аневризмы с аорто-бедрениым бифуркационным протезированием ) при повторном МРТ-обследовании через З-б мес., после операции фрагмент аорты,подвергнувшийся хирургической коррекции, имел нормальный диаметр и ровные контуры, сигнал от внутрипросветного кровотока был однородным, низкой интенсивности, не визуализировалась ни сама аневризма,ни область сужения, отсутствовали какие либо признаки, свидетельствующие о наличии тромботических масс, или расслоении. По данным других методов исследования ( УЗИ-5, КТ-3 и Аортографии-4 ) также не было выявлено каких либо осложнений после операции.

HPT была проведена в динамике (сроки от 3 мес. и более) -8 больным с синдромом Лериша. Из них оперативное лечение было произведено - 4 больным. На МР-томограммах,после выполнения аорто-бедрен-ного бифуркационного шунтирования отчетливо визуализировались сосудистые протезы или аутотранс-плантат аорты и подвздошных артерий. Четкая визуализация свидетельствовала о полной проходимости восстановленных "сосудов", т.к. кровь при этом играла роль естественного контраста). Помимо МРТ, 3 больным была проведена контрольная • аортография, которая также свидетельствовала о восстановлении кровотока и отсутствии каких либо; нарушений гемодинамики.

При операциях на подвздошных артериях ( подвз-дошно-бедренное шунтирование или протезирование (п=4) на МР-томограммах во фронтальной плоскости подвздошная артерия или ее протез, визуализировались на всем протяжении, сигнал от кровотока был однородным. Контрольная ангиография ( п=2 ) свидетельствовала о восстановлении кровотока. Необходимо отметить, что визуализация дистальных анастомозов на бедре при МРТ требовала использования специальных, дополнительных, поверхностных катушек.

При проведении МИ1 в динамике через 1 год после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте у 3 больных были выявлены ложные аневризмы в области наложения анастомозов. На фронтальных МРТ-срезах ложные аневризмы выглядели как округлые образования размерами ог 2,1 до 4,3 ал. Интенсивность сигнала от кровотока при этом была неоднородной. При_ этом локализация ложных аневризм была таковой: у 1 больного она распологалась в проксимальном участке(на аорте),а у 2-х больных в дистальном участке ( на бедренных артериях ). Данные МРТ совпадали с'данными УЗИ (n-З) и ангиографии (п»2), а также с интраоперационными (п=3).

-23 -

Кроме того у 4 больных в различные сроки после операции выявлен ретромбоз шунтов, связанный по нашим данным с прогрессированием атеросклеро-тического процесса. При этом на интенсивность МРТ-сигнала от кровотока в области ретромбоза была неоднородной, с наличием большого количества тромботических и атероматозных масс. Что в 2-х случаях подтверждено интраоперационно. В саоой работа ми провали сразнитальиу» оцаккгу информатигшости раатпгчицк м&тодоз (УЗИ#аортоанх1ио— графки,¡СТ,МРП?) , в диагностике аневризм брюшного отдела аорты и ее ветвей, определив при этом их чувствительность и выработали алгоритм применения данных методов на различных этапах обследования больных с вышеуказанной патологией.

Так по данным УЗИ диаметр аневризмы колебался в пределах: Hin.-42мм.;Мах.-79мм. ,в среднем составляя 61,9 мм.± 10,8 мм. При проведении УЗИ-ложно-отрицательные результаты выявили у 3, а ложнополо-яитейьные у 2 больных. Чувствительность УЗИ составила 32%.

Аортография нами выполнена у 29 больных с диагностированной аневризмой брюшной аорты. Размеры аневризм полученные при аортографии колебались в пределах: Min.40мм. ; Мах.68мм., в среднем состов-ляя 52,9мм.± 8, 8мм. Аортография выявила вовлечение в процесс проксимальных, висцеральных ветвей, (чревный ствол, ВБА,НВА), а также почечных артерий (п=4). Указанные ангиографические находки были чрезвычайно важными, .поскольку существенно влияли на выбор доступа, определения тактики и объема оперативного вмешательства. При проведении аортографии ложноотрицательный результат получен у 1 больного. Чуаствитальност!. иотода составила 98%.

КТ-нами проводилась у 22 больных с аневризмами брюшной аорты, из них 6 пациентам - в динамике повторно. Размеры аневризм полученных при проведении KT колебались в пределах: Min.- 44мм.,-

Мах.- 71мм., ъ среднем состовляя 55мм. X 9,3мм. Ложноотрицателыше результаты выявлены у 2 больных. Чувствительность метода KT в диагностике аневризм брюшной аорта составила 90%.

При проведении МР-томографии размеры аневризм колебались ь пределах Min.35мм.,-Мах.70мм.,в среднем состовляя 5Змм-t.il. Заел. Ложных результатов не получено. 4ys-с5х;гхеха.косс1» мотора cocsas;cia 100%. Сравнительная оценка информативности различных методой исследований в диагностике аневризм брюшной аорты и ее ветвей приведены в таблице !г6. ГаОлица IK!. Сравнительная оценка разлншиш методов в »lariiocxKKe аневри»! Срсиной аорхы и ее Еезпсй.

Не года Кол-во Тонкая О^здЗки Чуюстви-исаледоваиия Сольник диагностика ■сепьнооаь .

1 .Аорхография 25 20 1 98*

2.У2И 31 26 5 82*

3.1ИГ. 22 20 2 90*

¿■Нг-гогтография Д1_41__100*

Для ранжирования диагностических методов по точности была применена общая линейная модель с использованием метода Дункана( множественный ранжированный тест") . За ошибку каждого метода принимали возведенную в квадрат разницу между линейными показателями, полученными при использовании данного метода и результатами измерений произведенных интраоперационно. Результаты приведены в табл.ВЭ

Doncan Creeping lissn И CL

.А 4S,S17 12 1

В 14,000 10 3

В 10,077 13 2

S 6,600 15 4

Сравнение ошибок обнаружило статистически достоверное отличие от истинных у измерений,( попереч-

ный размер ) произведенных при УК!. В остальных случаях можно было говорить лишь о тенденции. Наименьшей ошибкой метода била при M?-?05t0rpa£TSi ( Маап=»б.600), наибольшей при КТ( маап«14.ООО), а аортография занимала промежуточное положение (lioan.™iO.O'77) . При измерении продольных размеров, анализ результатов, статистически достоверных отличий между методами не выявил.

Таким образом, проанализировав возможности каждого метода в отдельности и оценив их информативность в диагностике аневризм брюшной аорты и ее ветвей, нами разработан алгоритм обследования этого контингента больных, включающих три этапа: На первом этапе обследования больных при подозре-iaat на наличие аневризмы брюшной аорты и ее ветвей мы проводим УЗИ.

Вторым этапом - выполняется МРТ,а в случае отсутствия возможности ее проведения - проводим КТ, которые во многих случаях являются заключительным, "поскольку полученные данные, как' правило, достаточны для решения вопроса об адекватной тактике и определения сроков и объема операции. На третьем этапе - аортографию, но только в тех случаях, когда по данным клинической картины и результатам. MP-томографии и КТ возникало подозрение на поражение висцеральных ветвей брюшной аорты, что в большей мере относится и к больным с вазореналыюй типертензией, в тех случаях когда МРТ и КТ не дзот возможности для окончательной оценки состояния пациента и решения вопроса о состоянии периферического русла,при вкбсре объема реконструктивной операции.

ВЫВОДЫ

1. Магнитно-резонансная томография является высокой ^формативным диагностическим методом, обеспе-чивакяцкм получение достаточно точной и достовер-

ной информации О состоянии брюшной аорты и ее магистральных ветвей. Показано применение МРТ в качестве основного метода на заключительном этапе обследования больных с патологией брюшной аорты и ее ветвей(исследования по показаниям).

2. МР-томография наиболее информативна при выявлении аневризм брюшной аорты и ее ветвей.МР-томография позволяет обнаружить и четко визуализировать аневризмы различной формы,размеров, протяженности и локализации, а также с высокой точностью судить о наличии осложнений) надрыв,расслоение ).

3. При окклюзиях брюшной аорты МР-томография в сочетании с аортографией позволяет получить информацию о состоянии стенки аорты и пристеночных наложений, уровня и протяженности окклюзии и состоянии кровотока в ней, что важно при определении тактики и объема оперативного вмешательства.

4. Применение МР-томографии в послеоперационном периоде,позволяет достаточно четко контролировать эффективность проведенного оперативного лечения и своевременно диагностировать ранние послеоперационные осложнения(ложные аневризмы, тромбозы, перегибы протеза,гематомы).

5. МР-томография позволяет одновременно с исследованием брюшной аорты и ее ветвей провести оценку состояния других органов(почек, надпочечников, печени, селезенки), что имеет важное значение при выполнении оперативных вмешательств. С помощью МР-томографии могут быть обнаружены также ранние вторичные изменения брюшной аорты и ее ветвей у больных с гипертонической болезнью в зависимости от степени выраженности, длительности и тяжести артериальной гипертонии.

Практические рекомендации..

1. МР-томография- безопасный и неинвазивный метод исследования, не требует специальной подготовки

больного, отсутствует лучевая нагрузка и может применяться в специализированных стационарах и диагностических центрах у больных, для общей оценки брюшной аорты и ее ветвей, а также других жизненноважных органов, а при выявлении патологии - прицельно исследовать измененные органы.

2. МР-томография может быть выполнена независимо от тяжести состояния больных, от уровня АД, функционального состояния почек, так как, метод не требует премегзжацли, введения контрастных препаратов и использования ионизирующего излучения.

3. При подозрении на аневризму и окклюзии брюшной аорты и ее ветвей обследование больных целесообразно начинать с УЗИ, после чего проводить МР-то-мографию (в отсутствии последней КТ),а для оценки состояния периферического кровотока - проводить аортографию.

4. МР-томографгаэ не рекомендуется проводить больным с искусственными водителями ритма,послеоперационными металлическими клипсами,с наличием больших металических оскольков,расположенными в близи Крупных сосудов и жизненноважных органов ( могут быть перемещения осколька) , а также при различных Психических заболеваниях.

СПИСОК РДБОИ ОПУБЛИКОЗЛННЫХ ПО ТЕКВ ДИССЕРТАЦИИ

Ь.Принципы реабилитации больных с тяжелой ишемией единственной нижней конечности. В сборнике научных трудов "Восстановительное лечение и медицинская реабилитация". г.Новокузнецк. 1993г. стр. 127. Соавт.: М.Д.Дибиров, Д.Г.Киртадзе.

2. Особенности хирургического лечения гнойно-некротических поражений конечностей при диабетической ангиопатии.Там-же.Соавт.¡М.Д.Дибиров, Е.В.Кун-гурцев,Д.Ю.Тихонов. стр.140.

3. Пути снижения уровня ампутации при диабетической гангрене. Материалы 2-го Всероссийского сим-

позиума по эндокринологии.Саратов,сентябрь1993г., стр.175,соавт.Дибиров М.Д.,Кунгурцев В.В.,Адалов М.М., Тихонов Д.Ю.

4. Intraoperative ballon angioplasty in combination with reconstraction operations on abdominal aorta and its branchesEUROCHAP" - 94-ANGIOLOGY. I 11-rd Meeting of British-Swedish Sociétés. Lund. Sweden, May 15,1994. Vol.13,p.106, Kirtadze D.G., Kungurcev V.V.,Dibirov M.D.

5. Применение МР-томографии у пациентов с патологией брюшной аорты и ее ветвей. Материалы -13-го съезда хирургов Дагестана.Махачкала,октябрь1994г. стр.204,соавт. Дибиров М.Д.,Беличенко О.И.

6. Тактика при ранении магистральных сосудов. Там-же, стр.37,соавт. Дибиров М.Д.

7. Острые тромбоэмболии брюшной аорты и магистральных артерий конечностей. Тактика лечения. В кн.: Диагностика и лечение неотложных состояний. Белгород,1994,стр.65,соавт.М.Д.Дибиров,М.М.Адалов Е.В.Кунгурцев.

S. Magnetic Resonance Imaging in pathological of abdominal aorta and its branches. Scientific Exhibit Application - ECR+95Vienna, Austria, September 20,1994, О.I.Belichenco, M.M.Dibirov.