Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Диагностические возможности контрастной магнитно-резонансной ангиографии при заболеваниях сосудов брахиоцефальной области, грудной и брюшной аорты

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА ЕЛЕНА КОНСТАНТИНОВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОНТРАСТНОЙ

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ АНГИОГРАФИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОСУДОВ БРАХИОЦЕФАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ, ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ АОРТЫ

Специальность: 14.00.19 - лучевая диагностика,

лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте МЗ РФ

Научный консультант: Заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук, профессор Тютин Л.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Трофимова Т.Н. доктор медицинских наук, профессор Таразов П.Г. доктор медицинских наук, профессор Игнатов A.M.

Ведущее учреждение:

Российская Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится _2004 г. в

_часов на заседании диссертационного совета Д.074.23.01 при

Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте МЗ РФ (1896464, Санкт-Петербург, Песочный, 6/8, ул .Ленинградская, д.70/4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института МЗ РФ

Автореферат разослан " ^^ " 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

В.Ф.Мус

-3-ВВЕДЕНИЕ

Совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний сосудов относится к числу наиболее актуальных проблем клинической медицины. Это связано с широкой распространенностью и отчетливой тенденцией к росту сосудистых заболеваний, особенно атеросклероза в большинстве стран мира, в том числе, в России, а также с тяжестью их клинического течения. Особой опасностью отличаются поражения аорты и ее ветвей, особенно в связи с грозными осложнениями (кровоизлияния, тромбозы и др.), которые нередко сопровождают эти заболевания и создают реальную опасность летального исхода или тяжелой инвалидизации. [Бобляк Д.Е., 1976; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2001]. Поражения аорты и ее ветвей могут длительное время протекать скрыто. Большой диаметр магистральных сосудов, возможности коллатерального кровотока, скудность клиники поражения внутренних органов и недоступность для обычного физикаль-ного исследования во многих случаях не позволяют поставить своевременный и точный диагноз, что отрицательно сказывается на результатах лечения. [Де Бекей М.Е., 1960; Дубинский М.Б., Маркман Г.З., 1961; Покровский А.В., 1979; Бураковский В.И., 1996].

Лучевая диагностика всегда занимала ведущее место в определении характера поражений аорты. В настоящее время для получения изображения сосудистых структур в клинической практике успешно используются дигитальная и субтракционная ангиография, допплеро-графия, КТ-ангиография [Алуханян О.А., 1998; Черемисин В.М., 1998; Синицын В.Е., 2000; Christoph L., 1995].

Долгое время наиболее эффективным и по существу единственным методом оценки состояния сосудистого русла являлась традиционная, а затем дигитальная рентгеновская ангиография [Гальперин М.Д., 1950; Арутюнов А.И., Корниенко В.Н., 1971; Pelz D.M., 1985; Blatter D.D., 1993]. Этот метод, позволяющий получить важную информацию о внутрисосудистых изменениях, до настоящего времени считается "золотым стандартом" диагностики.

Однако, по мере накопления коллективного опыта стало очевидным, что любой вид инвазивных рентгеноконтрастных исследова-м и и может быть связан с тяжелыми осложнениями, вплоть до смертельных [Лопаткин НА., 1961; Журавлев Ю.И.,

существенный прогресс в синтезе современных контрастных препаратов при введении их возможно развитие общих анафилактических реакций, стенокардии, сердечной недостаточности, контрастиндуци-рованной почечной недостаточности. Кроме того, при выраженном атеросклерозе ангиография далеко не всегда может быть выполнена по техническим причинам, обусловленным анатомическими особенностями артерий, прежде всего подвздошно-бедренного сегмента. По данным ряда авторов [Hessel S.J., Adams D.F., 1981; Earnest F., Forbes G., 1983] осложнения при АГ составляют 0,7-1,3%, летальность 0,1 -1,1%. К ограничениям РКАГ следует отнести также отсутствие возможности непосредственной визуализации сосудистой стенки. При этом размеры аневризм аорты, определяемые по классическим аорто-граммам в большинстве случаев не совпадают с истинными. АГ невозможно применять многократно для контроля за состоянием сосудистого русла и создаваемых реконструкций вследствие инвазивно-сти. Существуют сложности в определении проходимости дисталь-ных отделов артериального русла при окклюзии проксимальных сегментов, причем контрастирование артерий может отсутствовать полностью из-за.низкой скорости коллатерального кровотока [Савельев B.C., Петросян Ю.С., 1972; Затевахин И.И., Говорунов Г.В., 1993]. Кроме того, метод не может быть реализован при исследовании пациентов с хронической почечной недостаточностью вследствие нефро-токсичности практически всех йодсодержащих препаратов. Поэтому на современном этапе развития медицинских технологий классическая ангиография, по мнению большинства авторов, должна стать преимущественно лечебной процедурой и применяться главным образом в ходе эндоваскулярных вмешательств [Chan F.P., 1981; Pelz D.M., Fox A.J., 1985; Stevenson J., Knopp EA, 1995].

Значительный прогресс, достигнутый в разработке высокоэффективных, прежде всего хирургических методов лечения заболеваний сосудов, обусловливает необходимость внедрения в клиническую практику новых, более совершенных и безопасных диагностических технологий, к которым следует отнести УЗИ, рентгеновскую и магнитно-резонансную ангиографию. Принципиальным отличием КТА, МРА и УЗИ является их неинвазивность, а также возможность изучения состояния сосудистой стенки и происходящих в ней изменений при заболеваниях различной этиологии. Каждый из перечисленных

неинвазивных методов имеет несомненные достоинства и недостатки.

УЗИ как классический неинвазивный метод исследования успешно используется уже много лет, а внедрение в клиническую практику ультразвуковой ангиографии, включающей несколько способов получения изображения сосудов - цветового допплеровского картирования, сканирования с применением энергетического допплера, использование искусственного контрастирования с помощью внутривенно вводимых контрастных веществ, а также трехмерной реконструкции изображения [Алуханян О.А., Попов В.А.1998; Никитин Ю.М., Труханов А.И., 1998; Зубарев А.В., 2001] явилось новым этапом в развитии диагностики поражения сосудов. Однако и эти прогрессивные методики не лишены недостатков, к которым следует отнести невозможность получения изображения мелких сосудов с малой скоростью кровотока, высокую зависимость качества изображения сосудов от движения окружающих структур и частое возникновение артефактов движения, малую зону анатомического охвата, отсутствие костных ориентиров, отсутствие стандартизации результатов обследования. Большинство авторов указывают на сложности в визуализации проксимальных сегментов ветвей дуги аорты (преимущественно их интраторакальных отделов), подвздошных артерий при их патологический извитости. Существенными недостатками метода является также длительность исследования при обследовании больших сосудистых регионов. Метод не позволяет оценить коллатеральную сосудистую сеть. Кроме того, большинство авторов признает, что одним из основных недостатков ультразвуковых методов исследования является их операторозависимость [Спиридонов А. А., П ряд ко СИ., 1996; Покровский А.В., Ройтберг Г.Е., 2000; Щетинин В.В., Берестень Н.Ф., 2002].Другим минимально инвазивным методом исследования сосудистого русла, получившим развитие в последние годы, является КТ-ангиография. Этот метод обладает высокой разрешающей способностью и позволяет получать качественную информацию о состоянии сосудов больших сосудистых регионов в артериальную, паренхиматозную и венозную фазы, а также оценивать состояние стенки сосуда. Однако высокая лучевая нагрузка, использование нефро-токсичных препаратов в больших дозах и необходимость большой

скорости их введения (до 5 мл/с), не позволяют применять метод у некоторых категорий пациентов. Кроме того, исследование сосудов ряда анатомических областей сопровождается большим количеством артефактов, а длительная постобработка, обусловленная трудностями отделения соседних костных и других высокоплотностных структур в зоне обследования требует больших трудозатрат, что отрицательно сказывается на широком использовании этого метода для диагностики заболеваний сосудов [Тюрин И.Е., Сигина ОА., 1998; Tello R., ScholzE., 1999].

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что одним из наиболее перспективных неинвазивных методов исследования сосудистой системы является магнитно-резонансная ангиография (МРА). Доказана высокая информативность МРА без использования контрастного усиления в сочетании с магнитно-резонансной томографией (МРТ) в диагностике стенозов и окклюзии интра- и экстракраниальных артерий, артериальных аневризм, сосудистых мальформаций, а также патологической извитости сосудов. Применение фазо-контрастной МР-ангиографии позволяет изучить некоторые функциональные параметры кровотока, что несомненно расширяет диагностические возможности данного метода. Однако следует признать, что, несмотря на многочисленные достоинства бесконтрастной МРА, ее диагностические возможности при исследовании аорты и ее ветвей ограничены. Это связано с тем, что методам МРА, зависимым от потока (TOF-time of flight, PC - phase contrst), присуще длительное время сканирования, исключающее возможность выполнять исследование при задержанном дыхании. Результатом зависимости от потока является также уменьшение контрастности изображения. сосудов с медленным кровотоком, что нередко не позволяет отдифференцировать медленный поток от зон тромбоза в аневризме [Абрамова Н.Н., 1997; Edelman R.R., 1993; Bongartz G., 1994; Bradley W., 1995; Dumoulin C.L., 1995]. Только внедрение в практику метода Зх-мерной контрастной МРА с использованием ультракоротких Зх- мерных градиентных последовательностей с ультракороткими временами повторения и эха (TR - 4-5 ms, TE<3ms) позволило преодолеть эти ограничения и получить высокоинформативные изображения аорты, а также ее ветвей. [Snidow J., 1996; Bongartz G.M., 1997; Prince MR., 1997; Ruehm S.G., 1999]. Широкое применение этого метода в клинической

практике сдерживается в связи с отсутствием четких методических разработок и рекомендаций, позволяющих получать высокоинформативное изображение каждого сегмента аорты и ее ветвей, в том числе при различных патологических состояниях, оказывающих влияние на скорость и направление кровотока. Весьма противоречиво освещен также вопрос об эффективности различных контрастных препаратов. Использование полу-и одномолярных контрастных препаратов при КМРА, показало несомненные преимущества одномолярного контрастного препарата Gadovist 1,0 в визуализации сосудов [Wienmann

H.J., 1997; Goyen M, Lauenstein T.C., 2001; Tombach В., 2003]. Большинство работ посвящено применению данного препарата при стенозах ветвей аорты, исследования же по применению гадовиста при поражении вен, тромбированных и расслаивающих аневризмах практически отсутствуют. Мало изученным разделом является объективная оценка роли артефактов контрастной МР-ангиографии, которые нередко обусловливают ошибочную интерпретацию изображений. Недостаточное внимание в литературных источниках уделяется также вопросам дифференциальной диагностики различных заболеваний аорты и ее ветвей, изучению коллатерального сосудистого русла. Работы по оптимизации метода касаются лишь технических параметров. Крайне скудно освещены возможности КМРА при поражении вен системы верхней полой вены.

Таким образом, все вышеизложенное обусловливает высокую актуальность целенаправленного изучения диагностических возможностей и оптимизации технологии контрастной МРА при заболеваниях артерий и вен.

Целью настоящей работы является изучение возможностей повышения эффективности диагностики и лечения заболеваний аорты, ее ветвей, сосудов брахиоцефалльной области на базе оптимизации технологии контрастной магнитно-резонансной ангиографии.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие конкретные задачи:

I. Разработать оптимальную методику КМРА исследования и последующей обработки МР-изображений аорты и ее ветвей, а также верхней полой вены и ее притоков при различных видах сосудистой патологии.

-82. Изучить особенности МРА симптоматики и разработать дифференциально-диагностические критерии патологических изменений аорты и ее ветвей при стенозирующем атеросклеротическом поражении и неспецифическом аорто-артериите.

3. Изучить МРТ симптоматику различных видов аневризм аорты и их осложнений. Изучить возможности КМРА в выявлении признаков тромбирования ложного просвета расслаивающих аневризм и зон фенестрации стенки аорты.

4. Определить возможности КМРА в оценке состояния коллатерального сосудистого русла при окклюзирующих поражениях, а также изучить особенности формирования коллатерального кровообращения в различных сосудистых бассейнах.

5. Определить роль КМРА в диагностике патологии верхней полой вены и ее притоков, изучить симптоматику врожденных и приобретенных патологических изменений сосудов бассейна верхней полой вены.

6. Провести сравнительный анализ диагностической эффективности КМРА с применением полу- и одномолярных контрастных препаратов при заболеваниях аорты, ее ветвей, сосудов брахиоце-фальной области.

7. Определить диагностическую эффективность, роль и место полипозиционной МРТ, контрастной магнитно-резонансной ангиографии с анализом нереконструированных изображений, а также постконтрастной МРТ при обследовании больных с атеросклеро-тическим поражением аорты и ее ветвей, неспецифическим аор-то-артериитом, тромбированными и расслаивающими анервиз-мами, а также с патологией верхней полой вены и ее притоков.

8. Разработать алгоритм МРТ обследования больных с заболеваниями аорты и ее ветвей, сосудов бассейна верхней полой вены.

Научная новизна:

Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению диагностических возможностей контрастной магнитно-резонансной ангиографии при поражениях аорты, ее ветвей и сосудов брахиоцефальной области. Впервые разработана технология обследования больных с поражением различных отделов аорты и ее ветвей, а также верхней полой вены и ее при-

токов применительно к конкретной патологии, включающая полипозиционную МРТ, контрастную МР- ангиографию с послойным анализом нереконструированных изображений и постконтрастных томограмм для оценки состояния стенки сосудов и периваскулярных тканей. Предложена и впервые применена методика выявления стеноза непарных висцеральных и почечных артерий при крупных тромбиро-ванных аневризмах брюшной аорты. Обоснованы критерии выбора контрастного вещества. Изучена симптоматика стенозирующего ате-росклеротического поражения аорты и ее ветвей, неспецифического аорто-артериита, различных аневризм, аномалий развития сосудов, а также приобретенных заболеваний вен бассейна верхней полой вены. Впервые установлены критерии тромбирования ложного просвета расслаивающих аневризм и возможности контрастной магнитно-резнансной ангиографии в выявлении зон фенестрации стенки аорты. Впервые произведена количественная оценка информативности КМРА в диагностике стенотических и аневризматических поражений аорты и ее ветвей, патологии верхней полой вены и ее притоков путем сопоставления с данными рентгенконтрастной ангиографии, результатами хирургических вмешательств и данными аутопсии. Изучена КМРА картина особенностей коллатерального кровообращения при стенотических поражениях артериальных сосудов различной этиологии. Разработаны критерии диагностики синдрома обкрадывания при окклюзиях ветвей дуги аорты.

Практическая значимость проведенного исследования.

Определены показания, оптимизирована методика и установлена диагностическая эффективность контрастной МР-ангиографии при заболеваниях аорты, ее ветвей и притоков верхней полой вены. Изучены особенности симптоматики стенозирующих и аневризматиче-ских поражений аорты различной этиологии, а также патологии верхней полой вены, брахиоцефальных, яремных и подключичных вен. Проведен сравнительный анализ диагностических возможностей различных контрастных препаратов с учетом предполагаемой патологии и состояния кровотока. Разработаны практические рекомендации по дифференциальной диагностике атеросклеротических и воспалительных поражений аорты и ее ветвей. Изучены особенности МР-ангио-

графической картины при тромбированных и расслаивающих аневризмах. Установлены особенности формирования коллатерального кровообращения при окклюзирующих поражениях различных артериальных бассейнов. Разработан алгоритм обследования больных с патологией аорты, ее ветвей, сосудов бассейна верхней полой вены, включающий полипозиционную МРТ, контрастную МР-ангиографию с анализом нереконструированных срезов и постконтрастных МР-томограмм. Внедрение в клиническую практику контрастной МР-ангиографии с учетом разработанной технологии исследования позволит повысить эффективность диагностики и лечения заболеваний аорты, ее ветвей, сосудов бассейна верхней полой вены.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное применение MPT, KMPA с анализом нереконструи-рованных срезов и постконтрастной МРТ позволяет оценить состояние стенок и просвета сосудов, периваскулярных тканей при стенозирующем атеросклеротическом поражении аорты и ее ветвей, неспецифическом аорто-артериите, различных формах аневризм, аномалиях развития сосудов, а также приобретенных заболеваниях вен бассейна верхней полой вены.

2. Применение разработанной технологии МРТ обследования больных с заболеваниями аорты и ее ветвей, верхней полой вены с притоками, позволяет получить высокоинформативные изображения всех исследуемых отделов сосудистого русла и на этой основе повысить эффективность диагностики и лечения поражений артериальных и венозных сосудов.

3. КМРА позволяет изучить коллатеральное кровообращение у пациентов со стенозирующими поражениями и объективно оценить наличие ретроградного кровотока.

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на конференции "Магнитно-резонансная томография в клинической практике" (Санкт-Петербург, 1996); Второй Всемирной конференции для пользователей аппаратов Magnetom Vision (13-14 июня 1997, Роттердам, Нидерланды); конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенцион-

ной радиологии" (Санкт-Петербург, 1997); на научно-практической конференции «Новые информационные технологии в радиологии» (29-30 мая 1997, Москва); научной конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии" (Санкт-Петербург, 1998); на заседании секции сердечно-сосудистой хирургии Хирургического общества Пи-рогова (1998г.); 1-м российском научном форуме с международным участием Радиология-2000 "Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия" (Москва, 2000); на 11, 12, 13, 14, 16 Европейских Конгрессах Радиологов (ECR-1999, ECR-2000, ECR-2001, ECR-2002, ECR 2004 Вена, Австрия); научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" (Москва, 2001); научно-практических конференциях Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001; 2002); Санкт-Петербургском радиологическом обществе (05.2002); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003); Сателлитном симпозиуме фирмы «Ше-ринг» «Гадовист 1,0 - перспективы использования одномолярных парамагнетиков в клинической практике» (ЦНИРРИ, СПб, октябрь 2003); на международном конгрессе Gadovist Insight in MR Imaging (Испания, Малага, 2003); научной конференции "Современные технологии в клинической медицине" (ЦНИРРИ, СПб, октябрь2003).

Всего сделано 23 научных доклада по различным аспектам диссертации. По теме диссертации опубликовано 32 работы: в центральных отечественных научных журналах (6), в зарубежных изданиях (10), отечественных сборниках материалов научных конференций и симпозиумов (13), глава в монографии (1) и пособия для врачей (2). По материалам диссертационного исследования получен патент 2216273 Cl A61 В6/03 от 20.11.2003 "Способ выявления стеноза висцеральных и почечных артерий при тромбированных аневризмах брюшной аорты".

Результаты диссертационной работы нашли отражение в лекциях, семинарах и практических занятиях с врачами-слушателями, клиническими ординаторами ЦНИРРИ, МАПО, ВМедА и используются в практической работе отделов лучевой диагностики Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института (Санкт-Петербург), ВмедА (Санкт-Петербург), Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург), кафедр госпитальной и факультетской хирургии Государственного медицинского

университета им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа содержит 45 таблиц, иллюстрирована 104 рисунками. Список литературы включает 352 источника (141 работы отечественных и 211 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на 312 страницах.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1995 по 2003 г. контрастная МР-ангиография проведена 435 пациентам с подозрением на поражение аорты, ее ветвей и сосудов брахиоцефальной области. Обследовано 92 пациента с подозрением на патологию грудной аорты, 186 — на патологию брюшной аорты и ее ветвей, 157 — на поражение артерий и вен брахиоцефальной области. Патологические изменения выявлены у 270 пациентов. Данные о локализации и характере выявленных заболеваний приведены в таблице № 1.

Таблица №1.

Распределение пациентов в зависимости от локализации

и характера поражений аорты и ее ветвей.

№ Область исследования Характер юражения ^^ Грудная аорта Брюшная аорта и ее ветви Ветви дуги аорты Всего пациентов

1. Пороки развития 6 5 15 26

2. Аневризмы 37 48 4 89

в.т.ч. расслаивающие 6 - 16

3. Стенозы, окклюзии 9 61 55 125

4. Патологии, извитость 3 - 8 11

Итого 55 114 82 251

Как видно из этой таблицы самой многочисленной была группа пациентов с патологией брюшной аорты (114 - 42%). Примерно треть

пациентов с патологическими изменениями составили пациенты с патологией ветвей дуги аорты (8 2- 30,4%), что связано не столько с более низкой распространенностью поражения ветвей грудной аорты по сравнению с патологией ветвей брюшной аорты, сколько с высокой информативностью бесконтрастной МРА, позволяющей избежать проведения КМРА.

В структуре поражений аорты врожденные заболевания (коарк-тации аорты, аномалии отхождения ветвей аорты, двойная дуга аорты, ангиодисплазия сосудов подвздошной области и др.) установлены у 26 человек (10,3% от общего числа заболеваний аорты), приобретенные - у 89,7% больных.

Среди пациентов с приобретенными поражениями аорты и ее ветвей самой многочисленной была группа пациентов со стенотиче-скими и окклюзирующими поражениями — 125 (49,8%). Группа пациентов с аневризмами аорты и ее ветвей составила 89 пациентов (35,5%), из них расслаивающие аневризмы, которые в 62,5% (10 пациентов) распространялись на грудной и брюшной отделы аорты, обнаружены у 16 больных (11,6%). Следует отметить, что у 61 пациента наблюдалась сочетанная патология (аневризмы + стенозы, стенозы + патологическая извитость, аневризмы + стенозы + патологическая извитость).

У 19 пациентов выявлены заболевания верхней полой вены и ее притоков, что составило 7% от общего количества пациентов с патологическими изменениями сосудов. Данные о распределении пациентов по характеру поражения верхней полой вены и ее притоков представлены в таблице № 2.

Таблица №2

Распределение больных по характеру поражения верхней полой вены

и ее притоков.

Характер поражения вен брахиоцефальной области Абс. кол-во %

1. аномалии развития вен 2 10,5

2. компрессия верхней полой вены и ее ветвей 13 68,4

3. тромбоз ВПВ и ее ветвей 4 21,1

Итого 19 100

Как следует из представленной таблицы, аномалии развития притоков верхней полой вены выявлены только у 2пациентов (10,5 %) и представлены фенестрацией левой наружной яремной вены (1) и гиперплазией подзатылочного венозного сплетения (1). Приобретенные заболевания. (компрессия и тромбоз верхней полой вены и ее притоков) выявлены у 17 пациентов (89,5%). Из них 13 пациентов (68,4%) страдали онкологическими и системными заболеваниями, осложненными компрессией верхней полой вены и ее притоков. В 4 случаях (21%) выявлен тромбоз верхней полой вены и ее ветвей.

Данные о распределении обследованных больных по полу и возрасту приведено в таблице № 3.

Таблица №3.

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст (лет) Всего %

<30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Мужчины 21 11 36 42 62 23 195 72,2

Женщины 9 7 14 23 15 7 75 27,8

Итого 30 18 50 65 77 30 270 100

Как видно из представленной таблицы большинство обследованных пациентов составляли мужчины в возрасте 41-70 лет, что объясняется широкой распространенностью атеросклероза преимущественно среди мужчин старше 40лет. Самому молодому обследованному пациенту с рекоарктацией аорты было 7лет, старшему - 84года. Средний возраст пациентов составил 58,4±7,3 лет.

Комлексное лучевое исследование пациентов с сосудистой патологией включало ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенкон-трастную ангиографию (РКАГ), компьютерную томографию (КТ), компьютерно-томографическую ангиографию (КТА), магнитно-резонансную томографию (МРТ), бесконтрастную (МРА) и контрастную магнитно-резонансную ангиографию (КМРА). Сведения об объеме комплексного лучевого обследования пациентов с заболеваниями аорты, ее ветвей, а также сосудов бассейна верхней полой вены представлены в таблице № 4.

Таблица №4.

Данные о характере и объеме комплексного лучевого обследования пациентов с заболеваниями аорты, ее ветвей, верхней полой вены

и ее притоков.

№ ^\Область иссле-^\Дования Метод ^s. диагностики Грудная аорта Брюшная аорта и ее ветви' Ветви дуги аорты Система ВПВ Всего иссл.

1. МРТ 110 201 166 25 502

2. МРА - - 90 19 109

3. КМРА 110 201 166- 25 322

4. КТ 18 26 - 6 50

5. КТАГ 8 10 - - 18

6. РКАГ 19 44 56 - 119

7. УЗДГ - 186 157 19 362

8 чпэхо 10 - - - 10

9 эхо-кг 37 - - - 37

Итого исследований 1709

Как следует их представленной таблицы всем пациентам проведена МРТ, КМРА, различные виды УЗИ. Бесконтрастная МРА бра-хиоцефальных артерий выполнялась в качестве первичного этапа исследования, а также в плане комплексного обследования пациентов с мультифокальным атеросклерозом. 45,1% пациентов выполнена РКАГ. Динамическому наблюдению на протяжении 3-5 лет были подвергнуты пациенты с хроническими аневризмами аорты (7), расслаивающими аневризмами (5), мультифокальным атеросклерозом (5), после проведенных реконструктивных оперативных вмешательств (9).

Бесконтрастная МРА выполнена 109 пациентам с патологией брахиоцефальных артерий и вен с использованием поверхностной катушки Body и циркулярной катушки head-neck. Для прямого отображения потоков в артериях и

венах использовали бесконтрастные методы визуализации сосудов: время-пролетный (TOF) и фазо-контрастный (PC). Контрастная МРА включала 3 обязательных этапа: полипозиционную МРТ зоны исследования, болюс-тест, КМРА.

КМРА осуществляли на аппарате Magnetom Vision фирмы Siemens с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла с использованием поверхностной катушки Body. MPT исследование аорты проводили по методикам спин-эхо (Tl se) и градиентного эха t2-trufi ( TR 6.32ms, ТЕ 3.00ms), Tl fl 2d ( TR 147ms, ТЕ 4.8ms), Haste (TR 4.4ms, ТЕ 6.4ms, TD 700). Исследование завершали постконтрастной МРТ в трансверзальной проекции с использованием последовательностей Т1 flash 2d для изучения строения сосудистой стенки, периваскулярных тканей. КМРА аорты выполнялась с использованием поверхностной катушки Body. Преимущественно применяли полумолярные контрастные препараты "Магневист" фирмы Шеринг или "Омнискан" фирмы Никомед, содержащие 0,5М экстрацеллюлярного хелата гадолиния, который вводили вручную внутривенно обычным шприцем со скоростью 1,0-2,0 мл/с через дистанционный катетер в дозе 0,2 мл/кг. 19 пациентов обследованы с применением одномолярного хелата гадолиния Гадовист (Шеринг), принадлежащего к классу макроциклич-ных нейтральных комплексов гадолиния. Доза препарата Гадовист 1,0 составляла 0,1 мл/кг.

Для проведения болюс-теста осуществляли позиционирование в зоне интереса и вводили 2-3 мл контрастного вещества и 20 мл физ. р-ра. КМРА выполняли с использованием ультракоротких трёхмерных градиентных последовательностей Turboflash и Fisp, с параметрами: TR - 4,0-5,0 ms, ТЕ - 1,6-2,0 ms, Flip angle - 25-30°, matrix 200x512, time scan 20-26 s. Исследование осуществляли на задержанном вдохе в сагиттальной или корональной проекциях, в положении больного лежа на спине.

Время старта (Tstart) МР-ангиографических программ рассчитывали по формуле

Т start = Tcontr - l/ 4Tscan где Tscan - длительность последовательности по протоколу

Tcontr.- время максимального контрастирования сосуда по результатам болюс-теста

Время введения контрастного вещества составляло 1/2 Tscan. Программа запускалась дважды, реже трижды, с заданным интервалом (7-10 с). При первом сканировании получали преимущественно изображение артериальной системы, при втором и третьем — изображение венозной системы Оптимальным для получения изображения артерий оказался угол отклонения Flip angle 25-30°. Исследование осуществляли на задержанном вдохе в сагиттальной или корональной проекциях, в положении больного лежа на спине.

Ангиография проводилась на аппаратах Ангиостар (Siemens), "Multistar" "Siemens" (Германия) с дигитальной системой "политрон плюс". Чаще всего выполнялась аортография путем чрескожной катетеризации бедренных артерий по Селдингеру. Кроме того, трансфе-моральный доступ применялся для селективной целиако- и мезенте-рикографии.

Дуплексное сканирование артеральных сосудов проводилось на аппаратах AU-530 фирмы "Esaote Biomedica" (Италия), "Acuson-Siquoia-512" (США) "Logic-400" (США). Эхокардиография выполнялась на аппарате "Sonos-ЮО" фирмы "Hewlett Packard" (США) и на аппарате "В-К Medical" с использованием линейных датчиков с рабочей частотой 5 и 7,5МГц.

КТА проводили на мультислайсовом компьютерном томографе Volum Zoom фирмы Siemens. Первым этапом было получение натив-ных томограмм, а затем выполнялась КТА в режиме спирали при задержке дыхания. Толщина среза составляла 4мм, шаг томографии — 1 мм, шаг спирали -1 мм, перекрытие срезов - 25%. Для выполнения КТА выполняли внутривенное одно- или двухфазное болюсное введение 150-200 мл ионного контрастного препарата "Omnipaque" автоматическим шприцем со скоростью 3-5мл/с.

Статистическая обработка результатов проводилась по стандартным методикам [Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002]. Достоверность различий признаков оценивалась с вычислением t-критерия Стьюдента, коэффициента корреляции (г), коэффициента сопряженности (с), уровня значимости (р). Корреляционная связь считалась сильной при |г| > 0,7 и умеренной при 0,7 > |г| > 0,3. В исследовании использовали пакеты прикладных программ Statistica for Windows 5,5

-18- для статистического анализа, М8 ОШсе 97 для организации и формирования матрицы данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Получение высокоинформативных КМР-ангиограмм является основой точной диагностики заболеваний аорты и ее ветвей, сосудов бассейна верхней полой вены. Поэтому изучение влияния различных факторов на качество МР-ангиограмм, а также возможностей оптимизации методики КМРА при различных заболеваниях сосудов занимали центральное место в наших исследованиях. При этом установлено, что решающее влияние на качество ангиограмм оказывает сочетание нескольких факторов. Это прежде всего состояние гемодинамики, корректный расчет времени старта МР-ангиографии, который должен осуществляться с учетом результатов болюс-теста и цели исследования, а также выбор оптимального контрастного препарата и его дозы в зависимости от характера патологического процесса.

Графический анализ результатов болюс-тестов, включавший определение оптической плотности контрастированного сосуда по денситометрическим профилям, показал, что при получении параметров максимального контрастирования сосуда в пределах средних временных показателей и показателей оптической плотности изображения 300-400 ед. во всех случаях удается получить высококонтрастное изображение сосудов.

Более раннее контрастирование сосуда свидетельствовало о повышении скорости кровотока, а, следовательно, о раннем венозном возврате. При позднем контрастировании и показателях оптической плотности ниже 200 ед. при введении 0,2 мл/кг полумолярного контрастного препарата получены МР-ангиограммы низкого качества. Позднее контрастирование свидетельствовало о снижении скорости кровотока и требовало увеличения дозы контрастного препарата до 0,3 мл/кг. Однако, при контрастировании бифуркации аорты на 40 с и позднее, улучшения качества изображения путем увеличения дозы контрастного препарата, как правило, добиться не удавалось, что требовало оптимизации методики исследования.

Известно, что неправильно выбранное время максимального контрастирования может привести к выраженному в различной степени венозному усилению на МР-ангиограммах. Однако последовательный анализ нереконструированных срезов Мр-ангиограмм показал, что интенсивность венозного усиления фактически не влияет на изображение артерий. Визуализация же артерий на MIP-реконструированных ангиограммах заметно ухудшается. В частности, при исследовании каротидных и почечных сосудов, мы нередко на-.блюдали раннюю визуализацию вен во время артериальной фазы в связи с коротким артерио-венозным временем циркуляции. Аналогичная ситуация складывалась при исследовании подключичных артерий. Так, при введении контрастного вещества в правую кубиталь-ную вену изображение правой подключичной вены нередко накладывалось на изображение правой подключичной артерии, вызывая локальный эффект снижения сигнала от подключичной артерии, что создавало ложное впечатление о наличии артериального стеноза. Этот феномен выявлен нами у 27 пациентов и согласуется с результатами исследований других авторов [Tsuruda J., 1992; Martin D, Prince Mr., 1997; Lee V., 2000]. Нами установлено, что избежать диагностической ошибки в описанных ситуациях удается путем послойного анализа нереконструированных изображений, используя при этом методику субтракции, а также вращение MIP- изображений вокруг продольной и поперечной осей.

Оптимизация методики КМРА брюшной аорты при аневризма-тическом поражении преследовала целью получение качественного изображения не только аневризматического мешка, но и непарных висцеральных, почечных ветвей аорты, а также аорто-бедренного сегмента сосудистого русла, оценка состояния которых необходима для адекватного планирования объема хирургического вмешательства. Известно, что особенностью кровообращения при аневризмах аорты является резкое замедление линейной скорости кровотока в зоне поражения, который, кроме того, принимает турбулентный характер. Кривая кровотока при тромбированной аневризме и остром тромбозе сосудов имеют сходный характер. Площадь положительной волны практически становится равной площади отрицательной. В аневриз-матическом мешке может находиться до 3 л крови, а в дистальные отделы сосудистого русла поступает только 40-45 % от основного

объема [Покровский А.В., 1979; Бураковский В.И., 1996]. Это не позволяет в рамках короткого исследования (23сек) получить информативное изображение аорты, ее ветвей и подвздошно-бедренного сегмента.

Попытка использовать стандартную методику КМРА с позиционированием программы болюс-теста на уровне бифуркации аорты с целью получения изображения аорты на всем протяжении при резком замедлении скорости кровотока, как правило, приводила к снижению качества изображения из-за низкой контрастности. Кроме того, отмечалось наложение изображения воротной вены и ее притоков на изображение висцеральных и почечных артерий. Естественно, в этих условиях диагностика стенотических изменений вызывала существенные трудности. Вместе с тем, объективная оценка состояния последних имела важное клиническое значение для адекватного планирования объема оперативного вмешательства.

Нами установлено, что при тромбированных аневризмах брюшной аорты получение надежной информации о состоянии висцеральных артерий и аневризматического мешка возможно при позиционировании болюс-теста на уровне висцеральных артерий и использовании полученного при этом времени максимального контрастирования для расчетов старта КМР-ангиографии. В этих условиях, как правило удавалось в первую (артериальную) фазу исследования получить отчетливое изображение брюшной аорты выше аневризматического мешка, а также изображение ветвей брюшной аорты, во вторую — изображение анервизматического мешка и сосудов аорто-бедренного сегмента.

Накопленный опыт показал, что одним из наиболее сложных отделов для оценки патологических изменений в сосудах шеи являются приустьевые сегменты вертебральных артерий. Ошибки в диагностике патологическтих изменений и сложности визуализации приустьевых сегментов вертебральных артерий обусловлены анатомически и функционально. Так, по данным Д. Лужа (1973), в 5% отмечается спазм проксимальных сегментов вертебральных артерий, а при от-хождении вертебральных артерий от задней стенки подключичных артерий в большинстве случаев наблюдается снижение интенсивности кровотока в проксимальном сегменте. Нами установлено, что сужение зоны реконструкции с включением для анализа только изобра-

жения проксимальных сегментов вертебральных артерий, позволяет в 60% случаев значительно улучшить изображение приустьевых сегментов. Однако в большинстве случаев достоверная оценка состояния приустьевых сегментов может быть получена только при анализе не-реконструированных срезов.

КМРА проводилась с применением одно- (Gadovist 1,0) и полумолярных (Magnevist 0,5, Omniscan 0,5) гадолиний-содержащих контрастных препаратов. При этом в 19 случаях проведен сравнительный анализ контрастности изображения сосудов при использовании различных контрастных препаратов.

Сравнительный анализ графического отображения болюс-теста с применением Gadovist 1,0 и Magnevist 0,5 показал, что при сходных показателях максимального контрастирования сосудов интенсивность сигналов и контрастность изображения сосудов в артериальную фазу при введении Magnevist 0,5 быстро снижается. В то же время при введении Gadovist 1,0 высокая контрастность изображения сосуда (250270 ед.) сохраняется в течение длительного времени (около 40-45сек). Нами отмечено, что качество изображения артерий при нормальных показателях гемодинамики было достаточно высоким как при введении Magnevist 0,2 ml/kg, так и при введении Gadovist 0,1 ml/kg. Однако высоко контрастное изображение сосудов при введении Gadovist 0,1 ml/kg можно получить в течение более длительного промежутка времени, чем при введении Magnevist 0,2 ml/kg. Вместе с тем получение изолированного изображения артерий возможно только в начальную фазу высокой контрастности (не более 10 с), что требует точного соблюдения методики исследования и применения расчетов, исходя из показателей максимальной интенсивности сигнала в аорте. Длительное сохранение высокой контрастности позволяет получить высокоинформативное изображение аорты и ее ветвей на всем протяжении даже в условиях замедленного кровотока, что, как правило, не всегда удается при введении препаратов Magnevist 0,5, Omniscan 0,5.

При использовании препарата Gadovist 1,0 благодаря сохранению высокой контрастности изображения в течение длительного времени даже в условиях резкого замедления кровотока высокая контрастность изображения отмечалась в I (артериальную), II (венозную) и даже III фазы исследования.

Сравнительный анализ показал, что в группе пациентов с аневризмами аорты больших размеров интенсивность сигнала аорты в артериальную фазу при применении полумолярных препаратов была идентична интенсивности сигнала аорты в венозную фазу при использовании одномолярного препарата.

При сравнительной оценке показателей контраст/шум оказалось, что при использовании препарата Оа^та! 1,0 этот показатель колебался от 17 до 32 и составлял в среднем 26±2,9 при различных видах патологии. При использовании препарата Макета! 0,5 показатели контраст/шум колебались в пределах от 8 до 24 и в среднем составляли 17,8±3,6. Так, при замедлении скорости кровотока в аневризмах, показатели контраст/шум были очень низкие и составляли 8,1-9,4 ед.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ одно- и полумолярных контрастных препаратов при проведении КМРА позволил сделать вывод, что у пациентов с нормальными показателями гемодинамики высокоинформативные ангиограммы могут быть получены как при использованиии полу-, так и одномолярных препаратов. Однако очевидно, что при резком замедлении скорости кровотока (при окклюзиях, тромбированных и расслаивающих аневризмах аорты, при изучении коллатерального кровотока) целесообразно применение одномолярных гадолиний-содержащих препаратов. Более высокие показатели контрастности изображения вен делают одномоляр-ные препараты предпочтительными и для исследования патологии венозной системы.

Существенное влияние на качество изображений оказывали субтракция и фильтрация. Накопленный опыт показал, что применение субтракции позволяет избавиться от изображений мягких тканей и органов брюшной полости, а также артефактов в латеральных отделах ангиограмм, тем самым улучшая визуализацию коллатеральной сосудистой сети. Использование фильтрации улучшало качество МР-ангиограмм, однако нередко приводила к сглаживанию контуров ате-росклеротических бляшек, а при их небольших размерах, практически полному исчезновению их изображения. В таких случаях достоверная оценка степени стеноза проводилась только по нереконструирован-ным срезам.

Аномалии развития аорты, ее ветвей выявлены нами у 26 пациентов (10,3%) и были представлены чаще всего различными вариантами отхождения ветвей дуги аорты и висцеральных артерий (134,8%), коарктацией грудной аорты (5-1,8%), двойной дугой аорты (10,4%), аневризмами аорты и подключичной артерии, ангиодисплазией подвздошной области (по 1 наблюдению - 1,1%).

Коарктация грудной аорты, требующая хирургической коррекции, выявлена нами в 1,8% случаев. КМРА позволила получить как прямые (сужение грудной аорты), так и косвенные признаки коаркта-ции грудной аорты - расширение восходящей аорты, левой подключичной артерии, внутренних грудных артерий. Анализ проведенных исследований показал, что последовательное применение М1Р, МРИ -реконструкций, а также анализ нереконструированных срезов позволяли оценить состояние дуги аорты, ее ветвей, зоны стеноза, наличие коллатералей. Ограничение метода отмечено в ситуациях, когда тесное прилежание легочной артерии к грудной аорте не позволяет исключить открытый артериальный проток (одно наблюдение).

Среди приобретенных заболеваний самым распространенным был атеросклероз, выявленный нами у 175 пациентов (69%) и проявившийся в 65,1% случаев (у 114 пациентов) стенотическими и окк-люзирующими поражениями аорты и ее ветвей. Данные о диагностической эффективности КМРА при стенозирующих поражениях ветвей аорты представлены в таблице №4.

Таблица №4.

Показатели диагностической эффективности метода КМРА

при стенозируютих поражениях ветвей аорты.

Локализация стеноза Чувствительность Специфичность Диагностическая точность

Брахиоцефальный ствол 94,7% 97,5% 96,6%

Общие сонные артерии 94,4% 99,0% 98,3%

Подключичные артерии 95,8% 96,8% 96,6%

Вертебральные артерии 81,5% 96,3% 91,6%

Чревный ствол 85% 88,2% 86,5%

Верхняя брыжеечная артерия 93,3% 95,4% 94,6%

Почечные артерии 84,8% 87,8% 86,5%

Сравнительный анализ КМРА с данными РКАГ, показал, что диагностическая точность метода при стенотических изменениях ветвей грудной и брюшной аорты варьировали от 86,5% при стенозах чревного ствола и почечных артерий до 98,3% при стенозах общих сонных артерий.

Атеросклеротическое поражение характеризовалось наличием приустьевых стенозов. В 78% стенозы были множественными. Атеро-склеротические бляшки чаще локализовались по задней стенке аорты и были одиночными, множественными, либо в виде атероматозных напластований, вызывающих конусовидное сужение аорты, вплоть до окклюзии. На нереконструированных срезах атеросклеротические бляшки характеризовались выраженным снижением интенсивности сигнала и отсутствием повышения его интенсивности при введении контрастного вещества. Обызвествление атеросклеротических бляшек выявляли в виде очагов отсутствия сигнала. Однако на фоне выраженного снижения интенсивности сигнала бляшки, они выявлялись неотчетливо. Это является недостатком МРТ и в т.ч. КМРА.

Нами отмечено, что эффективность КМРА зависела не только от локализации, но и от степени стеноза. Данные о диагностической эффективности в оценке стенозов ветвей грудной и брюшной аорты представлены в таблице № 5.

Таблица №5.

Показатели диагностической эффективности КМРА в оценке стенозов ветвей грудной и брюшной аорты

Степень стеноза <30% 30-59% 60-99% 100%

Брахиоце( >альные арте оии

Чувствительность 89,1% 93,8% 86,5% 93,3%

Специфичность 97,8% 98,6% 99,7% 99,7%

Диагностическая точность 96,6% 97,8% 99,3% 98,3%

Ветви б эюшной аорты

Чувствительность 87,5% 94,1% 90,0% 93,3%

Специфичность 97,6% 97,6% 98,4% 98,5%

Диагностическая точность 95,9% 94,5% 97,3% 97,9%

Как видно из таблицы, КМРА, выполненная по разработанной нами методике, характеризуется высокой диагностической эффективностью при исследовании брахиоцефальных артерий и ветвей брюшной аорты.

Аневризмы аорты выявлены нами у 89 пациентов (33%), из них расслаивающие составили - 18% (16 пациентов). Истинные аневризмы обнаружены у 68 пациентов (76,4%), ложные - у 5 (5,6%). Истинные аневризмы были в большинстве случаев веретеновидными и осложнялись пристеночным и внутрипросветным тромбированием. Сравнительный анализ характера тромбирования показал, что для аневризм брюшной аорты характерно оба вида тромбирования, в то время как при аневризмах грудной аорты чаще обнаруживали внут-рипросветные тромботические массы (с=-0,69), что свидетельствует о наличии умеренной обратной связи между характером тромбирова-ния и локализацией аневризмы. Пристеночные тромботические массы на нереконструированных МР-ангиографических срезах характеризовались отсутствием МР-сигнала, на МРТ в режиме 1гиИ (ТИ 6,3т!, ТЕ- 3,0т!) наличием прилежащих полуконцентрических зон различной интенсивности сигнала. Внутрипросветные тромботические массы на КМРА и МРТ дифференцировались в виде зон неравномерного снижения МР-сигнала. Все выявленные ложные аневризмы (5-5,6%) были мешотчатыми. На МР-ангио1раммах при многоплоскостном исследовании, как правило, удавалось получить отчетливое изображение шейки аневризмы.

Аневризмы атеросклеротического генеза у 29 больных (60,4%) локализовались в инфраренальном отделе аорты и в 22,9% (у 11 пациентов) распространялись на подвздошные артерии. При анализе аневризм грудной аорты лишь в одном наблюдении отмечено распространение аневризмы дуги аорты на брахиоцефальный ствол.

При сравнительном анализе реконструированных и нереконст-руированных ангиограмм в оценке отношения верхнего полюса аневризмы к устьям висцеральных, чаще почечных артерий, установлено, что достоверные данные можно получить только при анализе нере-конструированных срезов.

Осложнением течения аневризм брюшной аорты является развитие периаортального фиброза, который мы обнаружили в 5 случаях (10,4%). Данные изменения визуализировались на нереконструированных КМРА и постконтрастных МРТ в виде васкуляризированной патологической ткани, окружающей аневризму и активно накапливающей контрастное вещество. В 2 из 3 наблюдений периаортальный фиброз распространялся по ходу мочеточников, вызывая их частичную или полную обтурацию. При этом нижняя полая вена была впаяна в фиброзную ткань.

Чувствительность и специфичность КМРА при аневризм грудной аорты составили 91,3% и 100% соответственно, брюшной аорты — 100% и 100%.

Расслаивающие аневризмы, выявленные у 16 пациентов (18,0%), были наиболее опасной патологией, чреватой грозными осложнениями.

При анализе результатов КМРА расслаивающая аневризма 1Б типа выявлена у 3 (18,75%) больных, II типа - у4 (43,75%), Ш Б типа -у 7 (43,75%). Расслаивающая гематома восходящей аорты обнаружена у 2 пациентов (12,5%). Проведенная оценка соотношения размеров расслаивающих аневризм в зависимости от этиологии и типа расслоения, показала, что средний максимальный диаметр расслаиваю-ших аневризм у пациентов с расслаивающими аневризмами I типа составлял 9,73±0,08 см, при этом следует отметить, что все эти пациенты страдали дегенеративными изменениями стенки аорты. Средний максимальный размер расслаивающих аневризм атеросклеротическо-го генеза составлял 5,86+0,32 см (р<0,01).

Прямая зависимость выбора тактики лечения расслаивающей аневризмы от состояния кровотока в ложном просвете, заставляла нас уделять этому вопросу особое внимание. Кровоток в ложном канале регистрировался в 6 (37,5%) наблюдениях, в остальных 10 случаях (62,5%) отмечалось полное или частичное его тромбирование. Проведенный анализ зависимости показателей контраст/шум истинного и ложного каналов показал, что отсутствие тромбирования ложного просвета характеризовалось идентичными показателями контраст/шум в ложном и истинном просвете в артериальную фазу; частичное - повышением показателей контраст шум в венозную фазу по сравнению с артериальной. Низкие показатели соотношения

контраст/шум, равные показателям синал/шум в артериальную и ве-нозую фазы, свидетельствовали о тромбировании ложного просвета. В сомнительных случаях (в трех) КМРА была дополнена фазо-контрастной МРА проведение которой позволяло определить скорость и направление кровотока в истинном и ложном каналах и уверенно высказаться о тромбировании ложного просвета.

Особое внимание в работе было уделено выявлению проксимальной и дистальной фенестрации, а также распространению расслоения на ветви аорты, что приводило в дальнейшем к развитию тромбоза данных артерий. Зона проксимальной фенестрации отчетливо визуализировалась в 6 наблюдениях (37,5%), проксимальную и дистальную фенестрацию удалось выявить в 3 наблюдениях (18,7%). Зону фенестрации в отслоившейся интиме аорты удавалось визуализировать только в том случае, если ее размеры были не менее 2 мм. Локализовать зону фенестрации в подвздошных артериях не удалось ни в одном наблюдении.

Распространение расслоения на ветви аорты и подвздошные артерии было выявлено у 12 пациентов (75%). Различной степени компрессия верхней полой вены была выявлена нами у 4 пациентов с расслаивающими аневризмами I и II типов. При этом раннее контрастирование непарной вены в артериальную фазу было основным признаком компрессии у 3 пациентов.

Сравнительный анализ данных КМРА и КТА у 3 пациентов не выявил преимуществ одного из методов при расслаивающих аневризмах. Однако постобработка КТ-ангиограмм была значительно более длительной и трудоемкой.

Наиболее сложным для интерпретации были расслаивающие аневризмы восходящего отдела аорты. При расслаивающих аневризмах без формирования ложного просвета ложноположительный результат был обусловлен наличием артефакта пульсации, в то время как в одном наблюдении зона начального расслоения была интерпретирована как "Maki? - артефакт.

Чувствительность метода КМРА при расслаивающих аневризмах составила 94,1%, специфичность - 97,4%. Ограничения метода связаны со сложностью выявления расслоения восходящей аорты без формирования ложного просвета (на стадии расслаивающей гемато-

мы), что признается многими авторами [Den Boer J.A., 1996; Hekali P., 1996; Murray J.G., 1997].

Сравнительная оценка состояния сосудистой стенки при приобретенных патологических процессах различной этиологии позволила выявить следующие закономерности. Атеросклеротическое поражение стенки аорты и ее ветвей характеризовались наличием локальных или протяженных зон выраженного снижения интенсивности сигнала на Т1 и Т2 ВИ, которая не повышалась после введения контрастного вещества. Отмечалось преимущественное поражение одной из стенок аорты или артерии. Равномерное концентрическое поражение стенки артерии не отмечено ни в одном случае.

Несмотря на малочисленность группы пациентов с неспецифическим аортоартериитом (3 пациента - 1,1%), были выявлены характерные КМРА проявления заболевания, соответствующие данным других исследователей [Choe Y.N., Han B-K., 2000; Arlart I.P., Bon-gartz G.M., 2002]. Характерным КМРА признаком неспецифического аорто-артериита было равномерное утолщение стенки аорты на большом протяжении, поражение устьев и приустьевых сегментов артерий, интенсивное повышение интенсивности сигнала стенки сосуда на постконтрастных Т1 ВИ и нереконструированных МРА срезах. Характер накопления контрастного вещества (интенсивность и равномерность) зависел от фазы воспалительных изменений.

Проведенный анализ особенностей коллатерального кровообращения при различных патологических процессах, а также в различных артериальных бассейнах выявил следующие закономерности. При атеросклеротическом поражении аорто-бедренного сегмента отмечалось формирование висцеральных, мышечных и контралатераль-ных путей коллатерального кровообращения. Коллатеральная сеть, как правило, была хорошо развита у пациентов с гипертонической болезнью. В брахиоцефальном регионе атеросклеротическое поражение артерий очень редко (1,8% случаев) сопровождалось развитием коллатералей.

Наиболее характерным в брахиоцефальном регионе было развитие ретроградного кровотока с формированием синдрома обкрадывания, которое мы выявили у 5 пациентов (9,0%). При этом в артериальную фазу исследования определялись следы контрастного вещества в окклюзированных артериях. В венозную фазу контрастность

данных сосудов заметно повышалась и соответствовала контрастности яремных вен. Этот выявленный нами признак был основным в диагностике ретроградного кровотока.

Связь между характером формирования обходных коллатералей и их локализацией оказалась обратной и умеренной (с= - 0,67).

Формирование выраженной коллатеральной сети было характерно для пациентов с неспецифическим аорто-артериитом, осложненным окклюзирующими поражениями, у пациентов с врожденными стенозами и окклюзиями. Выраженная коллатеральная сеть выявлена у пациентки с постлучевой облитерацией аорты. Сравнительный анализ показал, что диаметр просвета коллатералей при неспецифическом аорто-артериите на 50 и более процентов превышает диаметр просвета коллатералей при атеросклеротическом поражении.

Патологические изменения - вен системы верхней полой вены выявлены у 19 пациентов (7%). Наиболее часто встречающейся патологией была экстравазальная компрессия воротной вены и ее притоков опухолевого генеза и вследствие рубцовой облитерации-(13 -68,4%). На нереконструированных срезах отчетливо дифференцировались патологические образования, накапливающие контрастное вещество. Тромбоз верхней полой вены и ее притоков выявлен нами у 4 пациентов (21,1%). При этом у трех пациентов тромбоз определялся в виде зон отсутствия сигнала, у одного - в виде отсутствия визуализации тромбированного фрагмента вены. Признаки тромбоза сосудов верхней полой вены достоверно определялись только при анализе нереконструированных срезов, т.к. на М1Р реконструированных ангио-граммах остаточный пристеночный кровоток перекрывал изображение тромба. Коллатеральная венозная сеть выявлена у 1 пациента с тромбозом подключичных артерий.

На основании накопленного опыта нами разработан алгоритм МРТ и КМРА исследований при поражении аорты, ее ветвей, верхней полой вены и ее притоков, который представлен на рис. № 1.

Рис, 1. Алгоритм обследования пациентов с заболеваниями сосудов брахиоцефальной области, грудной и брюшной аорты

Как видно из представленной схемы, при подозрении на заболевание сосудов во всех случаях необходимо проведение комплексного МРТ+КМРА исследования. Если патологические изменения не обнаруживаются, исследование, как правило, заканчиваем. В сомнительных случаях осуществляется динамическое наблюдение.

Дальнейший план обследования зависит от выявленной патологии. Так, при стенотическом поражении аорты для уточнения состояния сосудистой стенки следует проводить анализ нереконструирован-ных срезов, а при подозрении на аортоартериит необходимо дообследование - проведение постконтрастной МРТ. При окклюзионных поражениях для улучшения визуализации, коллатеральной сети необходимо использовать субтракцию изображений. Локализация окклюзии в ветвях дуги аорты требует подтверждения наличия ретроградного кровотока, которое должно быть получено с помощью фазо-контрастной МРА. При тромбированных аневризмах больших размеров необходимо применение оптимизированной методики. КМ РА, включающей повторное позиционирование болюс-теста над аневризмой. При подозрении на периаортальный фиброз выполняется постконтрастная МРТ в режиме Т1 для отчетливой визуализации перианевризматических патологических масс. При обнаружении расслаивающих аневризм для уточнения тромбирования ложного просвета необходимо проводить фазо-контрастную (РС) МРА. Для обнаружения зон фенестрации и распространения - расслоения на ветви аорты следует использовать анализ нереконструированных МР-изображений. Обнаружение патологических изменений вен бассейна верхней полой вены также во всех случаях требует анализа нереконструированных срезов.

-32-ВЫВОДЫ

1. Контрастная МР-ангиография является высокоинформативным методом диагностики заболеваний аорты, ее ветвей, притоков верхней полой вены. Использование данного метода наиболее целесообразно при обследовании детей, пациентов пожилого возраста, наличии противопоказаний и трудностей технического характера для проведения РКАГ, при динамическом наблюдении, особенно после проведенных реконструктивных операций, расслаивающих аневризмах.

2. Диагностическая эффективность КМРА во многом определяется технологией исследования. При этом, помимо выбора области позиционирования, оптимальной программы МР-томографии и контрастного препарата большое значение имеет правильное определение времени старта МР-ангиографии с учетом скорости кровотока. Для получения высокоинформативного изображения висцеральных артерий, расположенных над крупными тромбированны-ми аневризмами брюшной аорты, исследование следует выполнять с учетом времени максимального контрастирования аорты на уровне верхнего полюса аневризмы.

3. Для оптимизации изображения внутрисосудистых изменений (наличие атеросклеротических бляшек, тромботических масс) и состояния наружной стенки аорты, а также объективной оценки степени стеноза большое значение имеет сравнительный анализ данных полипозиционной МРТ, контрастной МР-ангиографии, нере-конструированных изображений и постконтрастной МРТ. Оптимальным для визуализации аорты, ее ветвей, артерий и вен бра-хиоцефальной области является одномолярный контрастный препарат Гадовист в дозе 0,1 мд/кг. При использовании полумолярных контрастных веществ (Магневист, Омнискан) необходимо увеличить дозу контрастного препарата до 0,2мл. При обследовании пациентов с сердечной недостаточностью доза контрастного препарата должна быть повышена до 0,3-0,4мл/кг. При хронической почечной недостаточности достаточной оказалась доза 0,2мл/кг.

4. Чувствительность и специфичность КМРА, выполненная с учетом разработанной технологии, зависит от степени и локализации стенозов. При стенозах ветвей грудной и брюшной аорты менее

-3330% - 87,5-89,1% и 97,6-97,8% соответственно; стенозах 30-59% -93,8-94,1% и 97,6%-98,6%, стенозах 60-99% - 86,5 -90,% и 98,499,7%; окклюзиях - 93,3% и 98,5%-99,7%. При стенотическом поражении брахиоцефального ствола - 94,7%, 97,5%; общих сонных артерий - 94,4%, 99,0%; подключичных артерий -95,8%, 96,8%; вертебральных артерий - 81,5%, 96,3%; чревного ствола - 85%, 88,2%; верхней брыжеечной артерии - 93,3%, 95,4%; почечных артерий - 84,8%, 87,8%.

5. КМРА картина стенозирующего атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей характеризуется наличием локальных и протяженных, одиночных или множественных сужений с преимущественным вовлечением в патологический процесс одной из стенок аорты или артерии, выраженным снижением интенсивности сигнала стенки сосуда в зоне поражения при отсутствии изменений наружных контуров аорты и ее ветвей.

6. Для неспецифического аорто-артериита типичны следующие изменения: большая протяженность поражения, вовлечение в патологический процесс устьев и приустьевых сегментов нескольких ветвей аорты, циркулярное утолщение и контрастное усилением изображения сосудистой стенки, структура которой может быть неравномерной, а также наличие выраженной коллатеральной сосудистой сети. При динамическом наблюдении отмечается быстрое прогрессирование выявленных патологических изменений.

7. Аневризмы аорты характеризуются мешковидным или веретено-видным расширением с сохранением проходимости аорты либо сужением просвета различной степени вследствие пристеночного и внутрипросветного тромбирования. Пристеночное тромбирование более характерно для аневризм брюшной аорты. Все выявленные ложные аневризмы были мешковидными с хорошо выраженной шейкой. Периаортальный фиброз является осложнением аневризм брюшной аорты и характеризуется повышением интенсивности сигнала периаортальной васкуляризированной патологической ткани, характеризующейся повышением интенсивности сигнала на нереконструированных КМРА изображениях и постконтрастных МР-томо1раммах в режиме Т1. Чувствительность и специфичность КМРА в диагностике аневризм грудной аорты составила 91,3% и 100%, брюшной аорты -100% и 100% соответственно.

8. При расслаивающих аневризмах на КМР-ангиограммах как правило удается визуализировать отслоение интимы, которая отображается в виде внутрипросветно локализующегося фрагмента стенки аорты. При этом формируется 2-х просветное (двуствольное) изображение аорты. КМРА позволяет дифференцировать зону фене-страции при ширине ее просвета от 2 мм. Тромбирование ложного канала проявляется отсутствием повышения интенсивности сигнала в артериальную и венозную фазы исследования, а также подтверждается отсутствием кровотока при РС - ангиографии. Чувствительность и специфичность КМРА при расслаивающих аневризмах аорты составила 91,4% и 97,4% соответственно.

9. Оценка коллатерального кровообращения при стенозирующих ате-росклеротических поражениях ветвей дуги аорты характеризуется включением механизмов компенсации через виллизиев круг, с формированием ретроградного кровотока и синдрома обкрадывания. На КМР-ангиограммах наличие ретроградного кровотока в брахиоцефальных артериях характеризуется повышением интенсивности сигнала артерии с ретроградным кровотоком в венозную фазу исследования. Формирование коллатералей при атеросклеро-тическом поражении ветвей дуги аорты обнаружено при КМРА только в 1,8% случаев.

10. Оптимальное изображение сосудов бассейна верхней полой вены достигается во II (венозную) фазу исследования. Тромбоз верхней полой вены и ее притоков характеризуется наличием зоны отсутствия сигнала в просвете вены либо отсутствием визуализации вены в зоне тромбирования. Для тромбоза подключичной артерии характерно развитие коллатеральной венозной сети. Экстравазальная компрессия верхней полой вены и ее притоков на МР-ангиограммах характеризуется сужением просвета вены и отчетливой визуализацией на нереконструированных срезах патологических образований, вызывающих компрессию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. КМРА должна включать 3 обязательных этапа: полипозиционную МРТ зоны исследования, выполнение болюс-теста и КМРА. При подозрении на неспецифический аорто-артериит и периаор-тальный фиброз исследование дополняется проведением постконтрастной МРТ в режиме Т1.

2. Оптимальной программой для проведения КМРА является ультракороткая градиентная последовательность turbo flash 3d с параметрами TR - 4,0 ms, ТЕ - 1,6 ms, matrix 200x512, time scan 2026 s. Угол отклонения (Flip angle) - 25-30° оптимальный для визуализации артерий, 40-45°- для визуализации вен.

3. Средняя доза полумолярного контрастного препарата при КМРА составляет 0,2мл/кг. Увеличение дозы до 0,3 мл/кг необходимо при сердечной недостаточности, выраженном снижении показателей скорости кровотока по результатам болюс-теста.

4. Использование одномолярного контрастного препарата Gadovist 1,0 рационально при выраженном замедлении скорости кровотока по результатам болюс-теста: при аневризмах больших размеров, расслаивающих аневризмах с частично и тотально тромби-рованным ложным просветом, окклюзирующих поражениях аорты, а также при венозной патологии.

5. Расчеты старта МР-ангиографической последовательности целесообразно проводить исходя из показателей болюс-теста в зоне интереса, не полагаясь на средние показатели контрастирования данной зоны.

6. Обработка полученных данных (постпроцессинг) включает построение MIP и MPR реконструкций, а также обязательный анализ нереконструированных изображений, особенно при стеноти-ческих поражениях ветвей аорты, расслаивающих аневризмах, патологии притоков верхней полой вены.

7. Проведение субтракции пре- и постконтрастных изображений необходимо в оценке коллатеральной сосудистой сети при окк-люзионных поражениях аорты и ее ветвей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническое применение МРТ с контрастным усилением (соавт.: Тютин Л.А., Панфиленко А.Ф., Гани Ф., Арзуманова Н.В.) / В кн.: "Опыт использования парамагнитного средства "MAGNEVIST". М.: ВИДАР, 1996. - С. 97-106.

2. Первый опыт применения контрастной МР-ангиографии брюшной полости (соавт.: Гранов A.M., Тютин Л.А., Арзуманова Н.В.) // Матер, науч. конф. "Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии" - С-Пб, 1997. - С.41

3. МР-ангиография в диагностике заболеваний сосудов головного мозга и шеи (соавт.: Тютин Л.А.) // Матер, науч. конф. "Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиоло-гии"-С-Пб.-1997.-СИЗ.

4. Возможности контрастной МРА при поражении почечных артерий // Матер, науч. конф. "Актуальные вопросы медицинской радиологии" -1998. - С-Пб. - С.201.

5. К методике контрастной Мр-ангиографии сосудов грудной и брюшной полости // Матер, науч. конф. "Актуальные вопросы медицинской радиологии". - 1998. - С-Пб. - С. 202.

6. Преимущества контрастной МРА в исследовании сосудов брахио-цефальной области (соавт.: Арзуманова Н.В.) // Матер, науч. конф. "Актуальные вопросы медицинской радиологии". - 1998. - С-Пб. -С.203.

7. Возможности контрастной Мр-ангиографии в диагностике заболеваний аорты и ее ветвей (соавт.: Шелкопляс Э.Н.) // Материалы научной конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии". -1998. С-Пб. - С. 204.

8. Possibilities to use MRI -venaportography in cases with malignant lesions in the liver and pancreas (co-author: Tutin L.A., Granov A.M., Arzumanova N.V.) // 3rd world congress of the international hepato-pancreato-biliary assotiation. - 1998. - Madrid, Spain. P. 305.

9. Роль магнитно-резонансной ангиографии с использованием "Маг-невиста" в диагностике заболеваний аорты (соавт.: Тютин Л.А., Шелкопляс Э.Н.) // Мед. Визуализация. - 1999, № 2. - С.23-30.

-3710. Контрастная магнитно-резонансная вено-порто-графия при заболеваниях печени (соавт.: Березин СМ., Тютин Л.А., Шелкопляс Э.Н., СтуковЛ.А.) // Мед. Визуализация. - 1999, №2. - С.37-41.

11. Контрастная МР-ангиография и ангиосцинтиграфия при вазо-ренальной гипертензии (соавт.: Тютин Л.А., Сухов В.Ю.) // Мед. визуализация. - 1999, № 4. - С. 60-64.

12. Диагностические возможности контрастной магнитно-резонансной ангиографии (соавт.: Тютин Л.А.) // Вестник рентге-нол. радиол. - М. - 1999. - № 4. - С. 13-16.

13. Contrast MR veno- portography in diseases of the liver (co-author: Beresin S.V., Tutin LA, Stoukov LA) // ESMRMB. - 1999. - Sev-iliya,Spain-P.138.

14. Possibility of the contrast MR-angiography in diagnosis of the aorta and its branches diseases (co-author: Tuitin LA, Chelkoplias E.N., Ar-sumanova N.V., Stukov LA) // European congress of radiology. -1999. - Vol.9, Suppl. 1. -15-059. P.557.

15. Контрастная Мр-ангиография в клинической практике (соавт.: Тютин Л.А.) // Матер, конф. "Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия". - Москва. - 2000. - С. 134.

16. Possibilities of contrast-enhanced MRA in renal artery lesions (coauthor: Tiutin L.A.) // Europen congress of radiology ECR. - 2000. -Vol.10, Suppl. 1. - № 2. - P. 15-023.

17. Possibility of the Contrast-Enhanced MRA in subclavian artery lesions (co-author: Tiutin LA) // 17th annual meeting European society for magnetic resonance in medicine and biology ESMRMB "00, Paris. -2000.-P. 550.

18. Possibility of the Contrast MR-angiography in Diagnosis of the thoracic aorta diseases (co-author: Tiutin L.A.) // 17th annual meeting European society for magnetic resonance in medicine and biology ESMRMB "00, Paris. - 2000. - P. 551.

19. Possibilities of the contrast MR-venography in diseases of the liver (co-author: Beresin S.M., Tuitin L.A., Chelkoplias E.N.) // European congress ofradiology ECR. - 2000. - Vol.10, № 2. - P. 15-020.

20. Контрастная Мр-ангиография в диагностике заболеваний аорты (соавт.: Тютин Л.А, Яковлева Е.К.) // Матер, науч. конф. "Новые технологии в медицинской радиологии". -2001, С-Пб. - С.56-57.

-3821. Роль контрастной магнитно-резонансной ангиографии в диагностике расслаивающих аневризм аорты (соавт.: Тютин Л.А.) // Вестник рентгенол. Радиол. - 2001, № 4. С. 10-14.

22. Diagnostic possibilities of contrast magnetic resonance Angiography in studing of the superior vena cava system (co-author: Tuitin L.A.) // European radiology. - Vienna, Austria - 2001, № 2. - Vol. 11, Suppl 1. -C-0742,P.456.

23. Магнитно-резонансная ангиография (артерио- и венопортография) при заболеваниях печени (соавт.: Тютин Л.А., Березин СМ.) // Пособие для врачей. - Минздрав РФ, 2001. - 5 с.

24. Контрастная МР-ангиография в диагностике висцеральной ишемии (соавт.: Тютин Л.А.) // Матер, науч. конф. "Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы". - С-Пб. -2002.-С. 82.

25. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике заболеваний аорты // Пособие для врачей. - Минздрав РФ, 2002. - 12 с.

26. Контрастная магнитно-резонансная вено-портография в диагностике сосудистых изменений при опухолях печени (соавт.: Березин СМ., Тютин Л.А.) // Матер, науч. конф. "Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы". - С-Пб. — 2002. -С.12-13.

27. Diagnostic possibilities of contrast MR-angiography in pathology of the aortic arch branches (co-author: Tuitin L.A.) // ECR. - 2002. - Vol 12, Suppl. l.,C-0767,P488.

28. Диагностические возможности контрастной МРА при заболеваниях сосудов брахиоцефальной области, грудной и брюшной аорты // Невский радиологический форум "Из будущего в настоящее". -СПб.-2003.-С 191-192.

29. Контрастная МРА при заболеваниях сосудов брахиоцефальной области, грудной и брюшной аорты (соавт.: Тютин Л.А.) // Матер, науч. конф. "Современные технологии в клинической медицине". -СПб.-2003.-С.142-143.

30. Диагностические возможности контрастной МР-ангиографии в диагностике поражения висцеральных ветвей брюшной аорты // Матер, науч. конф. "Современные технологии в клинической медицине". - СПб. - 2003. - с.132-133.

-3931. Способ выявления стеноза висцеральных и почечных артерий при тромбированных аневризмах брюшной аорты (соавт.: Тютин Л.А.) // Патент № 2216273 С1 А61 В 6/03 от 20.11.2003 32. Possibilities of contrast-enhancement MRA in visceral arteries lesions" (co-author: Tuitin L.A.) // ECR. - 2004. - c-934, P.354.

112 6 5?

Совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний сосудов относится к числу наиболее актуальных проблем клинической медицины. Это связано с широкой распространенностью и отчетливой тенденцией к росту сосудистых заболеваний, особенно атеросклероза в большинстве стран мира, в том числе, в России, а также с тяжестью их клинического течения. Особой опасностью отличаются поражения аорты и ее ветвей, особенно в связи с грозными осложнениями (кровоизлияния, тромбозы и др.), которые нередко сопровождают эти заболевания и создают реальную опасность летального исхода или тяжелой инвалидизации. [Бобляк Д.Е., 1976; Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2001]. Поражения аорты и ее ветвей могут длительное время протекать скрыто. Большой диаметр магистральных сосудов, возможности коллатерального кровотока, скудность клиники поражения внутренних органов и недоступность для обычного физикалыюго исследования во многих случаях не позволяют поставить своевременный и точный диагноз, что отрицательно сказывается на результатах лечения. [Де Бекей М.Е. и соавт., 1960; Дубинский М.Б., Маркман Г.З., 1961; Покровский А.В., 1979; Бураковский В.И., Бокерия JI.C., 1996].

Лучевая диагностика всегда занимала ведущее место в определении характера поражений аорты. В настоящее время для получения изображения сосудистых структур в клинической практике успешно используются дигитальная и субтракционная ангиография, допплерография, КТ-ангиография [Алуханян О.А. и соавт., 1998; Черемисин В.М. и соавт., 1998; Синицын В.Е. и соавт., 2000; Christoph L. et al., 1995].

Долгое время наиболее эффективным и по существу единственным методом оценки состояния сосудистого русла являлась традиционная, а затем дигитальная рентгеновская ангиография [Гальперин М.Д., 1950; Арутюнов А.И., Корниенко В.Н., 1971; Pelz D.M., Fox A.J., 1985; Blatter D.D. et al., 1993]. Этот метод, позволяющий получить важную информацию о внутрисосудистых изменениях, до настоящего времени считается "золотым стандартом" диагностики.

Однако, по мере накопления коллективного опыта стало очевидным, что любой вид инвазивных рентгеноконтрастных исследований может быть связан с тяжелыми осложнениями, вплоть до смертельных [Лопаткин Н.А., 1961; Журавлев Ю.И., 1972]. Несмотря на существенный прогресс в синтезе современных контрастных препаратов при введении их возможно развитие общих анафилактических реакций, стенокардии, сердечной недостаточности, контрастиндуцированной почечной недостаточности. Кроме того, при выраженном атеросклерозе ангиография далеко не всегда может быть выполнена по техническим причинам, обусловленным анатомическими особенностями артерий, прежде всего подвздошно-бедренного сегмента. По данным ряда авторов [Hessel S.J. et al., 1981; Earnest F., Forbes G., 1983] осложнения при ангиографии (АГ) составляют 0,7-1,3%, летальность 0,1 -1,1%. К ограничениям РКАГ следует отнести также отсутствие возможности непосредственной визуализации сосудистой стенки. При этом размеры аневризм аорты, определяемые по классическим аортограммам в большинстве случаев не совпадают с истинными. РКАГ невозможно применять многократно для контроля за состоянием сосудистого русла и создаваемых реконструкций вследствие инвазивности. Существуют сложности в определении проходимости дистальных отделов артериального русла при окклюзии проксимальных сегментов, причем контрастирование артерий может отсутствовать полностью из-за низкой скорости коллатерального кровотока [Савельев B.C. и соавт., 1975; Затевахин И.И., и соавт., 1993]. Кроме того, метод не может быть реализован при исследовании пациентов с хронической почечной недостаточностью вследствие нефротоксичности практически всех йодсодержащих препаратов. Поэтому на современном этапе развития медицинских технологий классическая ангиография, по мнению большинства авторов, должна стать преимущественно лечебной процедурой и применяться главным образом в ходе эндоваскулярных вмешательств [Chan F.P. et al., 1981; Pelz D.M., Fox A.J., 1985; Stevenson J., Knopp E.A., 1995].

Значительный прогресс, достигнутый в разработке высокоэффективных, прежде всего хирургических методов лечения заболеваний сосудов, обусловливает необходимость внедрения в клиническую практику новых, более совершенных и безопасных диагностических технологий, к которым следует отнести УЗИ, спиральную компьютерную и магнитно-резонансную ангиографию. Их принципиальным отличием является неинвазивность, а также возможность изучения состояния сосудистой стенки и происходящих в ней изменений при заболеваниях различной этиологии. Каждый из перечисленных неинвазивных методов имеет несомненные достоинства и недостатки.

УЗИ как классический неинвазивный метод исследования успешно используется уже много лет, а внедрение в клиническую практику ультразвуковой ангиографии, включающей несколько способов получения изображения сосудов - цветового допплеровского картирования, сканирования с применением энергетического допплера, использование искусственного контрастирования с помощью внутривенно вводимых контрастных веществ, а также трехмерной реконструкции изображения [Алуханян О.А. и соавт., 1998; Никитин Ю.М., Труханов А.И., 1998; Зубарев А.В., 1997] явилось новым этапом в развитии диагностики поражения сосудов. Однако и эти прогрессивные методики не лишены недостатков, к которым следует отнести невозможность получения изображения мелких сосудов с малой скоростью кровотока, высокую зависимость качества изображения сосудов от движения окружающих структур и частое возникновение артефактов движения, малую зону анатомического охвата, отсутствие костных ориентиров, отсутствие стандартизации результатов обследования. Большинство авторов указывает на сложности в визуализации проксимальных сегментов ветвей дуги аорты (преимущественно их интраторакальных отделов), подвздошных артерий при их патологический извитости. Существенными недостатками метода является также длительность исследования при обследовании больших сосудистых регионов. Метод не позволяет оценить коллатеральную сосудистую сеть. Кроме того, большинство авторов признает, что одним из основных недостатков ультразвуковых методов исследования является их операторозависимость [Спиридонов А.А. и соавт., 1996; Покровский А.В. и соавт., 2000; Щетинин В.В., Берестень Н.Ф., 2002].

Другим минимально инвазивным методом исследования сосудистого русла, получившим развитие в последние годы, является спиральная компьютерно-томографическая ангиография (СКТА). Этот метод обладает высокой разрешающей способностью и позволяет получать качественную информацию о состоянии сосудов больших сосудистых регионов в артериальную, паренхиматозную и венозную фазы, а также оценивать состояние стенки сосуда. Однако высокая лучевая нагрузка, использование нефротоксичных препаратов в больших дозах и необходимость большой скорости их введения (до 5 мл/с), не позволяют применять метод у некоторых категорий пациентов. Кроме того, исследование сосудов ряда анатомических областей сопровождается большим количеством артефактов, а длительная постобработка, обусловленная трудностями отделения соседних костных и других высокоплотностных структур в зоне обследования требует больших трудозатрат, что отрицательно сказывается на широком использовании этого метода для диагностики заболеваний сосудов [Тюрин И.Е., Сигина О.А., 1998; Tello R., et al., 1993].

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что одним из наиболее перспективных неинвазивных методов исследования сосудистой системы является магнитно-резонансная ангиография (МРА). Доказана высокая информативность МРА без использования контрастного усиления в сочетании с магнитно-резонансной томографией (МРТ) в диагностике стенозов и окклюзии интра- и экстракраниальных артерий, артериальных аневризм, сосудистых мальформаций, а также патологической извитости сосудов. Применение фазо-контрастной MP-ангиографии позволяет изучить некоторые функциональные параметры кровотока, что несомненно расширяет диагностические возможности данного метода. Однако следует признать, что, несмотря на многочисленные достоинства бесконтрастной МРА, ее диагностические возможности при исследовании аорты и ее ветвей ограничены. Это связано с тем, что методам МРА, зависимым от потока (TOF - time of flight, PC - phase contrast), присуще длительное время сканирования, исключающее возможность выполнять исследование при задержанном дыхании. Результатом зависимости от потока является также уменьшение контрастности изображения сосудов с медленным кровотоком, что нередко не позволяет отдифференцировать медленный поток от зон тромбоза в аневризме [Абрамова Н.Н. и соавт., 1997; Edelman R.R., 1993; Bongartz G. et al., 1994; Bradley W., 1995; Dumoulin C.L., 1995]. Только внедрение в практику метода Зх-мерной контрастной МРА с использованием ультракоротких Зх- мерных градиентных последовательностей с ультракороткими временами повторения и эха (TR - 4-5 ms, TE<3ms) позволило преодолеть эти ограничения и получить высокоинформативные изображения аорты, а также ее ветвей. [Snidow J. et al., 1996; Bongartz G.M. et al., 1997; Prince MR. et al., 1997; Ruehm S.G., Debatin J.F., 1999]. Широкое применение этого метода в клинической практике сдерживается в связи с отсутствием четких методических разработок и рекомендаций, позволяющих получать высокоинформативное изображение каждого сегмента аорты и ее ветвей, в том числе при различных патологических состояниях, оказывающих влияние на скорость и направление кровотока. Весьма противоречиво освещен также вопрос об эффективности различных контрастных препаратов. Использование полу-и одномолярных контрастных препаратов при КМРА, показало несомненные преимущества одномолярного контрастного препарата Gadovist 1,0 в визуализации сосудов [Wienmann H.J. et al., 1997; Goyen M, Lauenstein T.C., 2001; Tombach В., 2003]. Большинство работ посвящено применению данного препарата при стенозах ветвей аорты, исследования же по применению Гадовиста при поражении вен, тромбированных и расслаивающих аневризм практически отсутствуют. Мало изученным разделом является объективная оценка роли артефактов контрастной MP-ангиографии, которые нередко обусловливают ошибочную интерпретацию изображений. Недостаточное внимание в литературных источниках уделяется также вопросам дифференциальной диагностики различных заболеваний аорты и ее ветвей, изучению коллатерального сосудистого русла. Работы по оптимизации метода касаются лишь технических параметров. Крайне скудно освещены возможности КМРА при поражении вен системы верхней полой вены.

Таким образом, все вышеизложенное обусловливает высокую актуальность целенаправленного изучения диагностических возможностей и оптимизации технологии контрастной МРА при заболеваниях артерий и вен.

Целью настоящей работы является изучение возможностей повышения эффективности диагностики и лечения заболеваний аорты, ее ветвей, сосудов брахиоцефалльной области на базе оптимизации технологии контрастной магнитно-резонансной ангиографии.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Разработать оптимальную методику КМРА исследования и последующей обработки MP-изображений аорты и ее ветвей, а также верхней полой вены и ее притоков при различных видах сосудистой патологии.

2. Изучить особенности МРА симптоматики и разработать дифференциально-диагностические критерии патологических изменений аорты и ее ветвей при стенозирующем атеросклеротическом поражении и неспецифическом аорто-артериите.

3. Изучить МРТ симптоматику различных видов аневризм аорты и их осложнений. Изучить возможности КМРА в выявлении признаков тромбирования ложного просвета расслаивающих аневризм и зон фенестрации стенки аорты.

4. Определить возможности КМРА в оценке состояния коллатерального сосудистого русла при окклюзирующих поражениях, а также изучить особенности формирования коллатерального кровообращения в различных сосудистых бассейнах.

5. Определить роль КМРА в диагностике патологии верхней полой вены и ее притоков, изучить симптоматику врожденных и приобретенных патологических изменений сосудов бассейна верхней полой вены.

6. Провести сравнительный анализ диагностической эффективности КМРА с применением полу- и одномолярных контрастных препаратов при заболеваниях аорты, ее ветвей, сосудов брахиоцефальной области.

7. Определить диагностическую эффективность, роль и место полипозиционной МРТ, контрастной магнитно-резонансной ангиографии с анализом переконструированных изображений, а также постконтрастной МРТ при обследовании больных с атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей, неспецифическим аорто-артернитом, тромбированными и расслаивающими анервизмами, а также с патологией верхней полой вены и ее притоков.

8. Разработать алгоритм МРТ обследования больных с заболеваниями аорты и ее ветвей, сосудов бассейна верхней полой вены.

Научная новизна:

Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению диагностических возможностей контрастной магнитно-резонансной ангиографии при поражениях аорты, ее ветвей и сосудов брахиоцефальной области. Впервые разработана технология обследования больных с поражением различных отделов аорты и ее ветвей, а также верхней полой вены и ее притоков применительно к конкретной патологии, включающая полипозиционную МРТ, контрастную MPангиографию с послойным анализом переконструированных изображений и постконтрастных томограмм для оценки состояния стенки сосудов и периваскулярных тканей. Предложена и впервые применена методика выявления стеноза непарных висцеральных и почечных артерий при крупных тромбированных аневризмах брюшной аорты. Обоснованы критерии выбора контрастного вещества. Изучена симптоматика стенозирующего атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей, неспецифического аорто-артериита, различных аневризм, аномалий развития сосудов, а также приобретенных заболеваний вен бассейна верхней полой вены. Впервые установлены критерии тромбирования ложного просвета расслаивающих аневризм и возможности контрастной магнитно-резонансной ангиографии в выявлении зон фенестрации стенки аорты. Впервые произведена количественная оценка информативности КМРА в диагностике стенотических и аневризматических поражений аорты и ее ветвей, патологии верхней полой вены и ее притоков путем сопоставления с данными рентгенконтрастной ангиографии, результатами хирургических вмешательств и данными аутопсии. Изучена КМРА картина особенностей коллатерального кровообращения при стенотических поражениях артериальных сосудов различной этиологии. Разработаны критерии диагностики синдрома обкрадывания при окклюзиях ветвей дуги аорты.

Практическая значимость проведенного исследования.

Определены показания, оптимизирована методика и установлена диагностическая эффективность контрастной МР-ангиографии при заболеваниях аорты, ее ветвей и притоков верхней полой вены. Изучены особенности симптоматики стенозирующих и аневризматических поражений аорты различной этиологии, а также патологии верхней полой вены, брахиоцефальных, яремных и подключичных вен. Проведен сравнительный анализ диагностических возможностей различных контрастных препаратов с учетом предполагаемой патологии и состояния кровотока. Разработаны практические рекомендации по дифференциальной диагностике атеросклеротических и воспалительных поражений аорты и ее ветвей. Изучены особенности МР-ангиографической картины при тромбированных и расслаивающих аневризмах. Установлены особенности формирования коллатерального кровообращения при окклюзирующих поражениях различных артериальных бассейнов. Разработан алгоритм обследования больных с патологией аорты, ее ветвей, сосудов бассейна верхней полой вены, включающий полипозиционную МРТ, контрастную МР-ангиографшо с анализом переконструированных срезов и постконтрастных МР-томограмм. Внедрение в клиническую практику контрастной MP-ангиографии с учетом разработанной технологии исследования позволит повысить эффективность диагностики и лечения заболеваний аорты, ее ветвей, сосудов бассейна верхней полой вены.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное применение МРТ, КМРА с анализом переконструированных срезов и постконтрастной МРТ позволяет оценить состояние стенок и просвета сосудов, периваскулярных тканей при стенозирующем атеросклеротическом поражении аорты и ее ветвей, неспецифическом аорто-артериите, различных формах аневризм, аномалиях развития сосудов, а также приобретенных заболеваниях вен бассейна верхней полой вены.

2. Применение разработанной технологии МРТ обследования больных с заболеваниями аорты и ее ветвей, верхней полой вены с притоками, позволяет получить высокоинформативные изображения всех исследуемых отделов сосудистого русла и на этой основе повысить эффективность диагностики и лечения поражений артериальных и венозных сосудов.

3. КМРА позволяет изучить коллатеральное кровообращение у пациентов со стенозирующими поражениями и объективно оценить наличие ретроградного кровотока.

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на конференции "Магнитно-резонансная томография в клинической практике" (Санкт-Петербург, 1996); Второй Всемирной конференции для пользователей аппаратов Magnetom Vision (13-14 июня 1997, Роттердам, Нидерланды); конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии" (Санкт-Петербург, 1997); на научно-практической конференции «Новые информационные технологии в радиологии» (29-30 мая 1997, Москва); научной конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии" (Санкт-Петербург, 1998); на заседании секции сердечно-сосудистой хирургии Хирургического общества Пирогова (1998г.); 1-м российском научном форуме с международным участием Радиология-2000 "Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия" (Москва, 2000); на 11, 12, 13, 14, 16 Европейских Конгрессах Радиологов (ECR-1999, ECR-2000, ECR-2001, ECR-2002, ECR 2004 Вена, Австрия); научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" (Москва, 2001); научно-практических конференциях Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001; 2002); Санкт-Петербургском радиологическом обществе (05.2002); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003); Сателлитном симпозиуме фирмы «Шеринг» «Гадовист 1,0 - перспективы использования одномолярных парамагнетиков в клинической практике» (ЦНИРРИ, СПб, октябрь 2003); на международном конгрессе Gadovist Insight in MR Imaging (Испания, Малага, 2003); научной конференции "Современные технологии в клинической медицине" (ЦНИРРИ, СПб, октябрь 2003).

Всего сделано 23 научных доклада по различным аспектам диссертации. По теме диссертации опубликовано 32 работы: в центральных отечественных научных журналах (6), в зарубежных изданиях (10), отечественных сборниках материалов научных конференций и симпозиумов (13), глава в монографии (1) и пособия для врачей (2). По материалам диссертационного исследования получен патент 2216273 CI А61 В6/03 от 20.11.2003 "Способ выявления стеноза висцеральных и почечных артерий при тромбированных аневризмах брюшной аорты".

Результаты диссертационной работы нашли отражение в лекциях, семинарах и практических занятиях с врачами-слушателями, клиническими ординаторами ЦНИРРИ, МАПО, ВМедА и используются в практической работе отделов лучевой диагностики Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института (Санкт-Петербург), ВмедА (Санкт-Петербург), Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург), кафедр госпитальной и факультетской хирургии Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа содержит 44 таблицы, иллюстрирована 84 рисунками. Список литературы включает 352 источника (140 работ отечественных и 212 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на 290 страницах.

250 ВЫВОДЫ

1. Контрастная MP-ангиография является высокоинформативным методом диагностики заболеваний аорты, ее ветвей, притоков верхней полой вены. Использование данного метода наиболее целесообразно при обследовании детей, пациентов пожилого возраста, наличии противопоказаний и трудностей технического характера для проведения РКАГ, при динамическом наблюдении, особенно после проведенных реконструктивных операций, расслаивающих аневризмах.

2. Диагностическая эффективность КМРА во многом определяется технологией исследования. При этом, помимо выбора области позиционирования, оптимальной программы MP-томографии и контрастного препарата большое значение имеет правильное определение времени старта MP-ангиографии с учетом скорости кровотока. Для получения высокоинформативного изображения висцеральных артерий, расположенных над крупными тромбированными аневризмами брюшной аорты, исследование следует выполнять с учетом времени максимального контрастирования аорты на уровне верхнего полюса аневризмы.

3. Для оптимизации изображения внутрисосудистых изменений (наличие атеросклеротических бляшек, тромботических масс) и состояния наружной стенки аорты, а также объективной оценки степени стеноза большое значение имеет сравнительный анализ данных полипозиционной МРТ, контрастной MP-ангиографии, нереконструированных изображений и постконтрастной МРТ. Оптимальным для визуализации аорты, ее ветвей, артерий и вен брахиоцефальной области является одномолярный контрастный препарат Гадовист в дозе 0,1 мл/кг. При использовании полумолярных контрастных веществ (Магневист, Омнискан) необходимо увеличить дозу контрастного препарата до 0,2 мл. При обследовании пациентов с сердечной недостаточностью доза контрастного препарата должна быть повышена до 0,3-0,4 мл/кг. При хронической почечной недостаточности достаточной оказалась доза 0,2 мл/кг.

4. Чувствительность и специфичность КМРА, выполненная с учетом разработанной технологии, зависит от степени и локализации стенозов. При стенозах ветвей грудной и брюшной аорты менее 30% - 87,5-89,1% и 97,6-97,8% соответственно; стенозах 30-59% - 93,8-94,1% и 97,6%-98,6%, стенозах 60-99% - 86,5 -90,% и 98,4-99,7%; окюнозиях - 93,3% и 98,5%-99,7%. При стенотическом поражении брахиоцефального ствола - 94,7%, 97,5%; общих сонных артерий - 94,4%, 99,0%; подключичных артерий -95,8%, 96,8%; вертебральных артерий - 81,5%, 96,3%; чревного ствола -85%, 88,2%; верхней брыжеечной артерии - 93,3%, 95,4%; почечных артерий - 84,8%, 87,8%.

5. КМРА картина стенозирующего атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей характеризуется наличием локальных и протяженных, одиночных или множественных сужений с преимущественным вовлечением в патологический процесс одной из стенок аорты или артерии, выраженным снижением интенсивности сигнала стенки сосуда в зоне поражения при отсутствии изменений наружных контуров аорты и ее ветвей.

6. Для неспецифического аорто-артериита типичны следующие изменения: большая протяженность поражения, вовлечение в патологический процесс устьев и приустьевых сегментов нескольких ветвей аорты, циркулярное утолщение и контрастное усиление изображения сосудистой стенки, структура которой может быть неравномерной, а также наличие выраженной коллатеральной сосудистой сети. При динамическом наблюдении отмечается быстрое прогрессирование выявленных патологических изменений.

7. Аневризмы аорты характеризуются мешковидным или веретеновидным расширением с сохранением проходимости аорты либо сужением просвета различной степени вследствие пристеночного и внутрипросветного тромбирования. Пристеночное тромбирование более характерно для аневризм брюшной аорты. Все выявленные ложные аневризмы были мешковидными с хорошо выраженной шейкой. Периаортальный фиброз является осложнением аневризм брюшной аорты и характеризуется повышением интенсивности сигнала пернаортальной васкуляризированной патологической ткани, характеризующейся повышением интенсивности сигнала на нереконструированных КМРА изображениях и постконтрастных MP-томограммах в режиме Т1. Чувствительность и специфичность КМРА в диагностике аневризм грудной аорты составила 91,3% и 100%, брюшной аорты - 100% и 100% соответственно.

8. При расслаивающих аневризмах на КМР-ангиограммах как правило удается визуализировать отслоение интимы, которая отображается в виде внутрипросветно локализующегося фрагмента стенки аорты. При этом формируется 2-х просветное (двуствольное) изображение аорты. КМРА позволяет дифференцировать зону фенестрации при ширине ее просвета от 2 мм. Тромбирование ложного канала проявляется отсутствием повышения интенсивности сигнала в артериальную и венозную фазы исследования, а также подтверждается отсутствием кровотока при PC — ангиографии. Чувствительность и специфичность КМРА при расслаивающих аневризмах аорты составила 91,4% и 97,4% соответственно.

9. Оценка коллатерального кровообращения при стенозирующих атеросклеротических поражениях ветвей дуги аорты характеризуется включением механизмов компенсации через виллизиев круг, с формированием ретроградного кровотока и синдрома обкрадывания. На КМР-ангиограммах наличие ретроградного кровотока в брахиоцефальных артериях характеризуется повышением интенсивности сигнала артерии с ретроградным кровотоком в венозную фазу исследования. Формирование коллатералей при атеросклеротическом поражении ветвей дуги аорты обнаружено при КМРА только в 1,8% случаев.

10. Оптимальное изображение сосудов бассейна верхней полой вены достигается во II (венозную) фазу исследования. Тромбоз верхней полой вены и ее притоков характеризуется наличием зоны отсутствия сигнала в просвете вены либо отсутствием визуализации вены в зоне тромбирования. Для тромбоза подключичной артерии характерно развитие коллатеральной венозной сети. Экстравазальная компрессия верхней полой вены и ее притоков на МР-ангиограммах характеризуется сужением просвета вены и отчетливой визуализацией на нереконструированных срезах патологических образований, вызывающих компрессию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. КМРА должна включать 3 обязательных этапа: полипозиционную МРТ , зоны исследования, выполнение болюс-теста и КМРА. При подозрении на неспецифический аорто-артериит и периаортальный фиброз исследование дополняется проведением постконтрастной МРТ в режиме Т1.

2. Оптимальной программой для проведения КМРА является ультракороткая градиентная последовательность turbo flash 3d с параметрами TR — 4,0 ms, ТЕ - 1,6 ms, matrix 200x512, time scan 20-26 s. Угол отклонения (Flip angle) - 25-30° оптимальный для визуализации артерий, 40-45°- для визуализации вен.

3. Средняя доза полумолярного контрастного препарата при КМРА составляет 0,2 мл/кг. Увеличение дозы до 0,3 мл/кг необходимо при сердечной недостаточности, выраженном снижении показателей скорости кровотока по результатам болюс-теста.

4. Использование одномолярного контрастного препарата Gadovist 1,0 рационально при выраженном замедлении скорости кровотока по результатам болюс-теста: при аневризмах больших размеров, расслаивающих аневризмах с частично и тотально тромбированным ложным просветом, окклюзирующих поражениях аорты, а также при венозной патологии.

5. Расчеты старта МР-ангиографической последовательности целесообразно проводить исходя из показателей болюс-теста в зоне интереса, не полагаясь на средние показатели контрастирования данной зоны.

6. Обработка полученных данных (постпроцессинг) включает построение MIP и MPR реконструкций, а также обязательный анализ переконструированных изображений, особенно при стенотических поражениях ветвей аорты, расслаивающих аневризмах, патологии притоков верхней полой вены.

7. Проведение субтракции пре- и постконтрастных изображений необходимо в оценке коллатеральной сосудистой сети при окклюзионных поражениях аорты и ее ветвей.

256