Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Пути улучшения диагностики и хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты

рГБ ОД

21 ЯНВ 2002

На правах рукописи

БАЖОВ

Алексей Алексеевич

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

14.00. 44 -сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И. П. Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. М. Седов

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н. В. Путов

доктор медицинских наук, профессор Ф.В. Баллюзек

Ведущее учреждение: Российская Военно-Медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"_2002 года в "_"

часов на заседании диссертационного совета Д. 208.090.05. при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете имени академика И. П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ имени академика И. П. Павлова

Автореферат разослан "

2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ^

: ( .

М. Игнатов

./а о

/

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. Свое-¡ременная диагностика и адекватное хирургическое пособие, являются необ-:одимой предпосылкой улучшения результатов лечения больных аневриз-«ами брюшного отдела аорты. Отмечается значительный рост заболеваемо-гги и смертности в популяции пожилого и старческого возраста от осложне-шй аневризм брюшного отдела аорты (Покровский А. В., 1996, Спиридонов V. А. с соавт., 2000). Данные о летальности в группе больных с аневризмами »рюшного отдела аорты в таком мегаполисе, как Санкт-Петербург, практи-[ески отсутствуют.

Своевременная диагностика заболевания реально осуществляется у гемпогочисленной группы больных. Часты диагностические ошибки.

Несмотря на снижение ранней послеоперационной летальности при шановых операциях до 2.4-3.6% (Шах Д.М., 1997, АЬиКаЬта А-Е е1 1,1991), остаются высокими показатели летальности в группе больных пошлого и старческого возраста, а также при развивающихся осложнениях.

Летальность при экстренных операциях составляет более 80% Гпс^оШу С.1. е1 а1., 1986, АккегесЩк бМ е1 а1., 1994) и не имеет устойчивой енденции к снижению. Необходимо совершенствование приемов хирурги-[еской техники, направленных на снижение объема кровопотери, уменьше-ше инвазивности оперативного вмешательства.

Крайне скудны сведения об отдаленных результатах хирургического [ечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты (Цакадзе Л.О., 970). Предварительные и неполные данные свидетельствуют о 70% 5-[етней выживаемости в группе больных оперированных по поводу аневриз-га брюшного отдела аорты.

Цель исследования - улучшить результаты лечения у больных с раз-[ичными видами аневризм брюшного отдела аорты (бессимптомными, сим-гсомными, предразрывными, разорвавшимися) на основе разработанных декватных методов диагностики на различных стадиях заболевания и усовершенствовать методы хирургического лечения и профилактики послеопе-ационных осложнений.

Основные задачи исследования.

1. Изучить основные эпидемиологические показатели при аневризмах ¡рюшного отдела аорты в Санкт-Петербурге за период с 1994 по 1999 гг.

2. Разработать рациональную диагностическую программу при аневризмах брюшного отдела аорты на различных стадиях заболевания, в том исле - при осложненных формах течения заболевания.

3. Изучить зависимость кровопотери, длительности пережатия аорты, собенностей шпра- и раннего послеоперационного периода и интра- и по-леоперацнонных осложнений в зависимости от стадии заболевания, его осложнений, возраста больных и сопутствующей патологии.

4. Разработать и усовершенствовать щадящие методики хирургических

вмешательств, в частности - «внемешковую» резекцию аневризмы брюшнс отдела аорты.

5. Разработать и внедрить методы профилактики послеоперационн осложнений

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического ле> ния больных аневризмами брюшного отдела аорты.

Научная новизна.

1. Впервые проведен анализ эпидемиологических показателей п аневризмах брюшного отдела аорты в Санкт-Петербурге за период с 1994 1999 гг. Установлено, что прогрессивно увеличивается число недиагност руекых случаев, растет летальность при установленном диагнозе.

2. Ультразвуковое исследование брюшной полости у больных груш риска является эффективным скрининговым методом при аневризмах брю ного отдела аорты.

3. Установлена прямая зависимость частоты послеоперационных < ложнений от степени кровопотери и длительности пережатия аорты, что г требовало использования новых операционных технологий (автоматизм} ванная аутотрансфузионная система Cell Saver 5 для реинфузии отмыт] эритроцитов, сосудистые протезы с нулевой порозностью).

4. Разработанная методика «внемешковой» резекции аневриз! брюшного отдела аорты является менее инвазивной и в то же время par кальной рперацией при аневризмах брюшного отдела аорты.

5. Целесообразно проведение у ряда бальных симультанных операц на сосудах нижних конечностей.

6. Осложненные аневризмы брюшного отдела аорты требуют прш нения разработанных оригинальных технологических приемов, направж ных на профилактику инфекции, кровопотери и ишемии кишечника.

7. Изучение отдаленных результатов оперативного лечения больн аневризмами брюшного отдела аорты свидетельствует о хорошем качест жизни и уровне летальности, не отличающихся от токового в популяции.

Практическая ценность исследования.

1. Установлено ухудшение за последние годы эпидемиологической ci туации в отношении своевременной диагностики и результатов лечения аневризмы брюшного отдела аорты в г. Санкт-Петербурге.

2. Доказано, что ультразвуковое сканирование является адекватш методом скринингового обследования больных группы риска развития аш рйзм брюшного отдела аорты.

3. Разработана эффективная клиническая программа диагностики ане ризм брюшного отдела аорты, включающая методы функциональной и топ ческой диагностики.

4. Разработана и внедрена методика «внемешковой» резекции анев-язмы брюшного отдела аорты, отличающаяся малой инвазивностью и необ-эдимым радикализмом.

5. Обосновано использование новых технологических приемов при черациях по поводу аневризм брюшного отдела аорты, направленных на шжение кровопотери, профилактику инфекционных осложнений, умень-ение времени пережатия аорты, радикальность операций.

6. Разработан и внедрен рад эффективных технических приемов при герациях по поводу осложненных аневризм брюшного отдела аорты (аор-жишечных и аортокавальных свищей, «воспалительных аневризм», ворвавшихся аневризм).

7. Доказана целесообразность и эффективность сочетанных операций I артериях нижних конечностей при атер ос клер отеческих охюпозиях и ■енозах.

8. Доказано, что при отказе от оперативного лечения аневризм брюш-)го отдела аорты, последние прогрессивно увеличиваются (2-3 мм в год) и шяются причиной смерти у 30 % больных в течение 5 лет.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемиологическая ситуация в отношении аневризм брюшного ■дела аорты в Санкт-Петербурге (1994-1999 гг.) отличается неблагоприятен тенденциями: растет заболеваемость, увеличивается число больных с ¡диагностируемыми аневризмами, увеличивается летальность при установ-яшом диагнозе.

2. Необходимо скрининговое обследование больных группы риска для ;современного выявления аневризм брюшного отдела аорты, основанное на гьтразвуковом сканировании брюшной полости.

3. Комплексная диагностическая программа при аневризмах брюшно-отдела аорты должна включать методы функциональной и топической

[агностики, наиболее эффективным из которых является ядерномагнитно-зонансная томография.

4. Основными причинами транс- и послеоперационных осложнений ляются длительное пережатие аорты и кровопотеря. С целью их профи-ктики целесообразно использоваше методик аутотрансфузии отмытых нтроцитов, сосудистых протезов с нулевой порозносгью и разработанных хнологических приемов.

5. Разработанная методика «внемешковой» резекции аневризмы юшного отдела аорты является эффективным, радикальным и щадящим еративным вмешательством.

6. У ряда больных целесообразно использование симультанных опе-ций на сосудах нижних конечностей.

7. Осложненные аневризмы брюшного отдела аорты требуют прим« нения специальных технологических приемов, направленных на профила] тику инфекционных осложнений, повышенной кровопотери, некроза обк дочной КИШКИ.

8. В случае отказа от оперативного вмешательства аневризмы брюп ного отдела аорты неуклонно увеличиваются, в среднем, на 2-3 мм в год и 30 % бальных в течение 5 лет являются причиной смерти.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены обсуждены на совместных заседаниях проблемной комиссии № 2 «Серде* но-сосудистая хирургия» и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ го акад. И. П. Павлова (1998, 2000, 2001 гг.), на заседаниях хирургическог общества Пирогова (протоколы заседаний № 2042, 22.12.1993 г., № 219: 10.10.2001 гг,); на Международной конференции "Актуальные вопросы ai гиологин и сосудистой хирургии" (Москва, 1991); Всероссийской конфере! ции сердечно-сосудистых хирургов «Актуальные проблемы коронарной сосудистой хирургии» (Москва, 1996); на Шестом Всероссийском сьез; сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000); на 12-й (XYI) Междунаро; ной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирурге (Казань, 2001); на региональной конференции «Актуальные вопросы тер! пии и реабилитации бальных пожилого и старческого возраста» (С.- Пете] бург, 1996).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 173 стран] цах, иллюстрирована 34 таблицами и 41 рисунком. Библиографически список содержит 64 отечественных источника и 117 иностранных.

Содержание работы. С целью уточнения эпидемиологической ка] тины в группе больных, страдающих аневризмами брюшного отдела аорты Санкт - Петербурге было проведено исследование медицинских свид< тельств о смерти (по данным Городского паталогоаяатомического бюро) : период с 1994 по 1999 гг. Всего было изучено 53 875 медицинских свид( тельств о смерти. При этом выявлено 575 случаев, когда имела место ане1 ризма брюшного отдела аорты, что в целом за период с 1994 по 1999 гг. с< ставило 1,067% от общего количества проанализированных медицински свидетельств о смерти. Ежегодные колебания частоты аневризм брюшки отдела аорты были в пределах от 0,8 до 1,8%.

Клиническая характеристика больных и методы исследования. Наблюдались 300 больных с аневризмами брюшного отдела аорты. Средни возраст больных составил 65 + 2,3 лет с колебаниями от 53 до 82 лет. Coa ношение пациентов мужского и женского пола 3 : 1 соответственно. П< давляющее большинство больных страдали тяжелыми сопутствующим заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь (61,8% случаев),

«пемическая болезнь мозга (38,1% случаев), ишемическая болезнь сердца '48,1% случаев).

Из 300 находившихся на обследовании и лечении больных были оперированы 193. Всем больным выполнена резекция АБОА. В 155 случаях шполнено аортобедренное бифуркационное протезирование, в 17 случаях юртоподвздошное протезирование, в 21 - аортоаортальное протезирование.

С целью сравнительного изучения результатов различных методов хи->ургического лечения АБОА 193 оперированных больных были распределе-ш на две группы. В первую включены 44 пациента, которым была выполнена резекция АБОА с использованием «внемешковой» методики, во вторую 149 пациентов, которым выполнена внутримешковая резекция АБОА.

Диагностический алгоритм, кроме клинического обследования, нслючал в себя УЗИ на аппарате HONDEX HS-310, аортоартериографию на 1нгиографической установке "Multistar D" (фирма "Siemens", Германия). Уценивалось состояние аневризматического мешка, в сопоставлении с данными УЗИ - наличие и толщина пристеночных тромбов, а также распространите аневризмы на почечные, висцеральные и подвздошные артерии. В руппе оперированных больных аортоартериография выполнена в 87, 6 % ¡лучаев.

Использовалась также магнитно-резонансная ангиография с помощью шпарата Magneton Vision 1,5 т фирмы "Siemens" (Германия).

При статистической обработке полученных данных использовали 1ЭВМ (Р II-400, Ramm 256 MB, Video Asus Riva TNT-2 32 Mb, HDD Futjitsu 10 Gb).

Результаты исследовании. При анализе полученных данных было угмечено, что абсолютное количество выявленных по данным аутопсий шевризм брюшного отдела аорты за указанный период неуклонно увеличивается. Если в 1994 году было выявлено 57 случаев аневризмы брюшного угдела аорты, в 1999 году - 133.

За период с 1994 по 1999 гг. количество недиагностированных аневризм брюшного отдела аорты, разрыв которой явился непосредственной тричиной смерти, как в абсолютном, так и в процентном отношении значительно превышает количество случаев, когда это тяжелое заболевание было щагностировано прижизненно.

При этом следует обратить особое внимание на то обстоятельство, что з целом различие в соотношении недиагностированные/ диагностированные разрывы АБОА имеет тенденцию к увеличению. Так, например в 1994 году )то соотношение составляло 1,6:1, в 1999 году- 1,9:1 соответственно.

В группе больных, у которых непосредственной причиной смерти шилось другое заболевание, а аневризма брюшного отдела аорты была

60 л

50 "

Кол-во £¡1 больных „„ \

■ Не диагностирована □ Диагностирована

10 О

1994 1995 1996 1997 1998 1999 Годы

Рис № 1. Соотношение числа больных, скончавшихся от разрыва аневризмы брюшноп отдела аорты, шившейся находкой на аутопсии, к числу больных скончавшихся от разрыв; аневризмы брюшного отдела аорты, диагностированной прижизненно, сопутствующим, абсолютное и процентное количество случаев недиагности рованных прижизненно аневризм значительно превышает число аневризм диагностированных при жизни, при этом в отдельные за изученный перио; годы (1996, 1997, 1999 гг.) соотношение диагностированная/ недиагностиро ванная аневризма брюшного отдела аорты колеблется в пределах 1 :3,5,1:4

Средний возраст больных, у которых выявлена аневризма брюшноп отдела аорты составил 76,8 лет с колебаниями от 35 до 99 лет. Полученньн данные свидетельствуют о том, что основное количество выявленных случа ёв приходится на возрастную категорию старше 70 лет.

Соотношение лиц мужского и женского пола, у которых по данным аутопсий выявлена аневризма брюшного отдела аорты составляет в среднем 1,5:1 с колебаниями от 1,19 :1 до 2,06 :1.

При анализе характера и частоты сопутствующих заболеваний выявлено, что в подавляющем большинстве случаев имели место ишемическа? болезнь сердца (91,48% случаев), гипертоническая болезнь (37,57% случаев), ишемическая болезнь головного мозга (21,74% случаев).

Основными причинами летальных исходов в группе больных с выявленной по данным аутопсий аневризмой брюшного отдела аорты, но скончавшихся от других заболеваний были: острый инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность (35,23%), острое нарушение мозгового кровообращения, отек головного мозга (24,35%), онкопатология различной локализации (13,47%), острый мезентериальный тромбоз (3,63%).

Разрыв аневризматического мешка в забрюшинное пространство обнаружен в 90,91%, разрыв в брюшную полость в 8,56%, прорыв в органы желудочно-кишечного тракта в 0,53%.

Аналю эпидемиологических показателей в группе больных с анев-нзмами брюшного отдела аорты в Санкт-Петербурге за период с 1994 по 999 гг. свидетельствует о том, что;

абсолютное количество выявленных по данным аутопсий аневризм брюш-ого отдела аорты за указанный период неуклонно увеличивается; количество недиагностированных аневризм брюшного отдела аорты, раз-ыв которой явился непосредственной причиной смерти, как в абсолютном, ак и в процентном соотношении, значительно превышает количество случав, когда это тяжелое заболевание было диагностировано прижизненно. Осо-о следует отметить, что в целом разрыв в соотношении; недиагносгирован-ые/диагносгированные аневризмы имеет тенденцию к увеличению.

Эта тревожная ситуация требует поиска путей решения, прежде всего, организации проведения массовых неинвазивных диагностических иссле-ований (УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства) в группах иска в амбулаторных условиях.

При определении показаний к хирургическому лечению АБОА учиты-ались характер и особенности клинического течения заболевания, размеры невризмы и динамика увеличения аневризмы в размерах, характер и вьфа-кенность сопутствующих заболеваний.

Большинство больных, как правило, поступали в клинику с аневриз-гами больших размеров при среднем диаметре 8,5 см, что свидетельствует о апоздалой диагностике, а больные госпитализировались на этапе заболева-гия, когда размеры аневризмы становились существенным фактором риска ¡е разрыва. Следует отметить, что значительная часть заключений УЗД, вы-юлненных в амбулаторных условиях, описывали характер аневризматиче-;ких изменений в брюшном отделе аорты как "расслоение".

При тщательном анализе данных, повторном ультразвуковом исследо-!ашш в условиях клиники, ангиографии и в ходе операции у этих больных >ыли выявлены массивные тромботическне массы в аневризматическом «ешке, выраженные дегенеративные изменения в стенке аорты без каких-шбо признаков ее расслоения или разрыва. Признаками "расслоения" АБОА шшбочно считается зона лизиса тромба между внешней поверхностью последнего и внутренней дегенеративно измененной стенкой аневризматиче-:кого мешка.

Большинство больных с АБОА имели тяжелые заболевания, оказы-закицие существенное негативное влияние на прогноз (табл. 1).

В настоящее время единственным эффективным методом лечения \БОА является радикальное хирургическое вмешательство. Однако у ряда зольных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями оно может оказаться невыполнимым.

Таблица 1.

Частота и характер основных сопутствующих заболеваний у

больных с АБОА (п =300).

Характер заболевания Количество %

Гипертоническая болезнь 185 61,8

Ишемическая болезнь мозга 114 38,1

Ишемическая болезнь сердца 144 48,1

Заболевания легких 84 28,1

Заболевания мочевыделительной системы 73 24,5

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 41 13,6

Прочие заболевания 63 20,9

Спектр противопоказаний к выполнению операции резекции аневрк мы брюшного отдела аорты достаточно узок. К абсолютным противопоказ; ниям относятся острые расстройства коронарного кровообращения, недоел точность кровообращения 26-3 степени, резистентная к медикаментозно терапии ИБС 3-4 функционального класса (при отсутствии возможносте хирургической коррекции коронарного 1фовотока), острые нарушения мо: гового кровообращения с выраженным неврологическим дефицитом.

Перенесенный инфаркт миокарда через 3 месяца при стабильной ЭК и отсутствии признаков сердечной недостаточности, а также перенесенны 6 недель назад инсульт при отсутствии признаков грубого неврологическог дефицита не являются противопоказаниями к операции. К абсолютным прс тивопоказаниям относятся также терминальные стадии онкологических за болеваний, хроническая почечная и легочная недостаточность в стадии де компенсации.

Абсолютным показанием к операции нужно считать прогрессивны] рост аневризмы более 0,3 см за 6 месяцев, что свидетельствует о нарастанш угрозы ее разрыва. Окончательное решение об оперативном вмешательств! зависит от результатов предоперационного обследования.

Наиболее существенным фактором, обусловливающим высокий риа операций, является недостаточность коронарного кровообращения, Ишеми ческая болезнь сердца и связанные с ней осложнения являются наиболее частой причиной послеоперационной летальности в ближайшем и отдален ном периоде. Частота осложнений в раннем и позднем гослеоперационно\ периоде в группе больных, перенесших резекцию АБОА, составляет боле« 20% и служит причиной 50 -70% всех летальных исходов. Высокий удельный вес кардиальных осложнений в структуре смертности обусловлю большой частотой поражения коронарных артерий у больных с АБОА.

На протяжении последних 5 лет в (группе больных с АБОА превен-ивное или одномоментное хирургическое лечение ИБС (различные виды пераций по прямой реваскуляризации миокарда|) было выполнено у 8 боль-[ых. Характер и количество хирургических вмешательств в группе больных АБОА по поводу ИБС представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на то обстоятельство, что в этой тяжелой емногочисленной группе больных только у одного пациента, перенесшего дномоментную операцию АКШ и резекции АБОА в раннем послеопераци-нном периоде имели место нефатальные проявления миовдрдиальнай сла-оста. Других сколь-либо значимых послеоперационных осложнений после езекции АБОА в этой группе 1не выявлено, летальных исходов не было.

Таблица 2

Характер и количество хирургических вмешательств в группе боль-ых ю АБОА, выполненных по поводу ИБС.

Тип операции Количество

операций

Аортокоронариое шунтирование 3

Одномоментное аортокоронариое шунтирование и резекция АБОА 1

Баллонная коронаропластика 2

Баллонная коронаропластяка в сочетании со сгентированием 2

Пути поиска решения проблемы снижения длительности пережатия орты привели к разработке и совершенствованию методики "внемешковой" езекции АБОА.

Методика этой операции осуществляется последовательно и состоит з ряда этапов. В том случав, если верхний полюс аневризматического меш-а располагается на 3-4 см дистальнее почечных артерий и на иерасширен-ый участок ее имеется возможность наложить два аортальных зажима на асстоянии приблизительно 3,5 см дауг от друга, то производится пережатие эрты тотчас дистальнее отхождения почечных артерий и над аневризиати-гским мешком непосредственна

Затем выполняется полное поперечное пересечение аорты между займами, предпочтительно максимально близко к дистальному ¡аортальному гасиму.

Формщювание проксимального анастомоза ¡выполняется ню типу «ко-гц в конец», при этом предпочтительно формирование "манжеты» из дуп-«катуры проксимальной части протеза с целью герметизация .лиши ана-гомоза. 'Затем, в зависимости ¡от размеров аиевришаническаго мешка, его ^атомических особенностей (в частности, девиации влево или вправо), ;а

о<.

О

Рис. №2. РисЛаЗ

Начальный этап выполнения "внемешковой" Этап формирования проксимального анасто резекции АБОЛ (объяснения в тексте) моза при выполнении "внемешковой" резек-

ции АБОЛ (объяснения в тексте), также состояния подвздошных артерий, формируются один или оба дис-тальных анастомоза и производится восстановление кровотока по протезу I подвздошным или бедренным артериям (рис. № 4, № 5).

Рис. №4.

Этап восстановления кровотока при выполнении "внемешковой" резекции АБОА (объяснения в тексте).

Рис. № 5.

Этап окончательного восстановления кровоток и обработки аневризматического мешка при выполнении "внемешковой" резекции АБОА (объяснения в тексте).

Основное преимущество разработанной методики состоит в том, что время пережатия аорты сокращается в среднем на 25+5 мин и, тем самым снижается вероятность развития ишемии органов малого таза, нижних конечностей и синдрома реперфузии.

Из таблицы 3 следует, что объем кровопотери и общее время операции были сравнимыми в обеих группах, а время пережатия аорты на 25 ми» в среднем меньше в группе больных, оперированных с использованием "внемешковой" методики.

ТаблицаЗ.

Объем кровопотери, длительность пережатия аорты и операции в руппах больных, оперированных по методикам внутримепжовой и "вне-ешковой" резекции АБОА.

Больные Кровопо- Длительность Длительность

теря. пережатия аорты операции.

Оперированные с использова- 1193+79 83+18 270+16

нием вну хримешковой резекции (550-6100) мин мин

АБОА (п=149) мл

Оперированные с использова- 978+53 57+14 290+22

нием "внемешковой" резекции (500-5000) мин мин

АБОА (п=44) мл

лрактер и частота ранних послеоперационных осложнений в сравнивае-ых группах оперированных бальных представлен в таблице 4.

Из таблицы 4. следует, что у большей части пациентов, перенесших нутримешковую резекцию АБОА в раннем послеоперационном периоде мели место разнообразные осложнения, часть го которых была тяжелыми фатальными. В группе бальных, перенесших "внемешковую" резекцию БОА количество и тяжесть осложнений были значительно меньшими.

Общая летальность после операции по поводу АБОА составила 7, 6% на 193 больных. Особенно высокой она была в начальный период ашей работы. За последние 5 лет послеоперационная летальность при чановых операциях снизилась и составила 4%.

Годы

Рис № 6. Динамика летальности при операциях по поводу аневризм брюш-1го отдела аорты в период с 1974 по 1999.

Таблща4

Характер и частота ранних послеоперационных осложнений.

Ранние послеоперационные осложнения Больные (п=149) кол-во (%) » Больные (п=44), кол-во (%)**

Острая сердечно-сосудистая недоста точность, ОИМ. 10(6,7) 2(4,5)

Сложные нарушения ритма. 7(4,7) 1(2Д)

Острая почечная недостаточность. 11(7.4)

Легочная недостаточность« после- операционная пневмония. 8(5,4)

Полиорганная недостаточность. 6(4,0) -

Ишемический колит. 9(6,0) 2(4,5)

- Некроз левого фланка толстой киш-V ки. 8(5,4) 1 (2.3)

Выраженный парез желудочно-кишечного тракта. 14(9,4) 1 (23)

Тромбозы браншей протеза и маги-1 стральных артерий н/к. 7(4,7)

1 Кровотечения из зон анастомозов. 11 (7,4) 1 (2,3)

Всего 91 (61,1) 8С18Д)

Примечание: * - оперированные с использованием внутримешковой резекции АБОА; ** - оперированные с использованием "внемешковой" резекции АБОА (к таб. 4 и таб. 5).

Причины летальности в раннем послеопреационном «периоде пред ставлены в таблице 5.

Таблица 5

Причины летальности в раннем послеоперационном периоде при хирургическом лечении АБОА (1974- 1999гг.) (п=193).

Причины послеоперационной летальности Больные (п=149) коя-во (%) * Больные, (п=44) кол-во (%) *»

Кровотечение 4(2,8) -

Острая сердечно-сосудистая недостаточность, ОИМ 8(5.4) .1 (2.3)

Острая почечная недостаточность 7(4,6)

Полиорганная недостаточность 9(6,0) 1(2,3)

Аспирационная пневмония 2(1,3) -

Сепсис 1(0,7) -

Тотальное расслоение аорты 1 (0,7) -

ИТОГО: 32(21,5) 2(4,6)

Примечания: см. табл. 4.

Из 193 оперированных больных имплантация текстильного протеза ■'Север" выполнена в 149 случаях (77,3%) -1 группа, имплантация полубио-погического желатинизированного текстильного протеза Gelseal фирмы ''Vascutek" в 44 (22,7%) случаях - II группа.

При сравнительной оценке кровопотери выявлено, что в случаях, если тачальные этапы операции протекали без осложнений и к моменту имплантации трансплантата суммарная кровопотеря не превышала 430 - 500 мл. (то 5сть менее 10-15% объёма циркулирующей крови) и не было выраженной гемодилюции, различий в кровопотере к концу операции между двумя груп-1зми больных не отмечено. Она составила 954±42 мл в группе линейных, №85±51 мл в группе бифуркационных протезов фирмы «Север», и 929±21 мл г группе линейных, 996±19 мл. бифуркационных протезов Gelseal фирмы 'Vascutek". Предварительное пропитывание текстильного трансплантата сровью больного является таким же надёжным способом придания стенке трансплантата нулевой хирургической порозности, как и биологическая про-штка.

Однако если к моменту имплантации протеза имелась значительная сровопотеря (700 - 800 мл.), то есть больше 15% объёма циркулирующей срови (вследствие существенных технических сложностей при выделении шевризмы, повреждения какого-либо крупного сосуда, массивной кровопо-ери при прошивании поясничных артерий и др.), это приводило к значительной гемодилюции, а также ухудшению гемокоагуляционных свойств срови. В этих условиях адекватного пропитывания кровью больного проте-ов фирмы «Север» провести не удавалось. Стенка этих трансплантатов даже юсле восстановления кровотока оставалась проницаемой для крови. Сум-1 арная кровопотеря при такой ситуации к концу операции при использова-ши протезов фирмы «Север» составила 2800 мл. у 9 больных, 3200 мл. и юлее у 4 больных, а при использовании трансплантатов фирмы '^Vascutek" олько у 5 пациентов составила суммарно 1500 мл.

Очевидно, что применение протезов, обладающих нулевой порозно-тью показано в группе больных с АБОА больших размеров, когда изначаль-[о планируется значительный объем интраоперационной кровопотери, осо-€1шо у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженными сопут-твующими заболеваниями.

С использованием системы автоматизированной аутотрансфузионной истемы Cell Saver 5 было оперировано 19 (9,8%) человек. Средний объем ровопотери при выполнении резекции АБОА в этой группе составил 1957 л с колебаниями от 300 мл до 4100 мл. Безвозвратная кровопотеря состави-а в среднем 281 мл с колебаниями от 120 до 500 мл. Объем реинфузии от-гытых эритроцитов составил в среднем 961 мл с колебаниями от 300 до 3050

мл. Отмечено, что значительно больший объем средней кровопотери в это: группе больных объясняется тем, что в силу причин сугубо экономическог характера система Cell Saver использовалась лишь в тех случаях, когда п данным предоперационного обследования (большие или гигантские размер] аневризмы, распространение аневризмы на подвздошные артерии или висце ральные ветви, осложненные аневризмы) заранее планировалась массивна кровопотеря. Вместе с тем, в ряде случаев при заранее планируемой массив ной кровопотере фактический ее объем был минимальным.

Течение раннего послеоперационного периода в группе больных, га ренесших резекцию АБОА с использованием методики аутогемогрансфузи отмытых эритроцитов характеризуется незначительно выраженной гипоаль буминемией со снижением цифр общего белка до 53-55 г/л и слабовыраже* ными в отдельных случаях признаками гипокоагуляции. Эти изменения ад« кватно корригировались инфузиями донорской плазмы и 10-20% раствори альбумина. Использование системы Cell Saver 5 безусловно показано пр выполнении операций по поводу АБОА, особенно в группе больных, у коте рых по данным предоперационного обследования можно прогноз ирова! массивную интраоперационную кровопотерю.

Экстренно по поводу разрыва аневризмы брюшного отдела аорты ош рированы 28 больных. Средний возраст в этой группе составил 69,5 лет ( колебаниями от 43 до 89 лет), что в среднем на 4,5 лет больше, чем в груш больных, оперированных в плановом порядке. Соотношение пациентов мух ского и женского пола не отличалось от соотношения в группе больны: оперированных в плановом порядке.

Таблица!

Характер и частота операций при разрывах АБОА, выполненных в

экстренном порядке (п=28).

Характер операций Количество %

Завершение операции на этапе доступа (летальный исход) 6 21,4

Аортоаортальное протезирование 7 25,0

Аортоподвздошное протезирование 8 28,6

Аортобедренное бифуркационное протезирование 5 17,8

Протезирование подвздошной артерии 2 7,1

Общая летальность в группе больных, оперированных экстренно, а ставила 67,9 % (19 человек). Основными причинами летальности в это группе в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде был] кровотечение, острая сердечно-сосудистая, полиорганная недостаточное! (табл. 7).

Особое внимание следует обратить на то обстоятельство, что все в£ жившие больные (9 человек, 32,1%), оперированные по экстренным показ ниям в связи с разрывом АБОА, на момент появления первых симптомов

зрыва находились в тех или иных лечебных учреждениях города.

Одним из вариантов осложненного течения аневризм брюшного от-ла аорты является ее прорыв в органы желудочно-кишечного тракта, шее, чем в 80% случаев аортокишечный свищ формируется между анев-вматически измененной аортой и дисталышми отделами 12-перстной пики. В клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. И. П. Павлова за риод с 1998 по 2001 гг. имели место два случая успешного лечения льных, страдающих аневризмой брюшного отдела аорты, осложненной ртокшпечным свищем.

Таблица 7.

Основные причины летальности в группе больных, оперированных по

воду разрыва АБОА (п=28).

Причина летальности Абсолютное число %

Кровотечение 11 39.2

Полиорганная недостаточность 5 17,9

Острая почечная недостаточность 2 7,1

Панкреонекроз 1 3,6

Всего: 29 67,9

Аортокавальный свшц (АКС) является редким осложнением и встре-ется, в основном, после прорыва аневризмы брюшной аорты в нижнюю лую вену или после травмы. В клинике факультетской хирургии СПб ГМУ г. И. П. Павлова имел место один случай успешного лечения пациента с ртокавальным свищем.

Практически во всех исследованиях, посвященных изучению отдален-IX результатов хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты чечается, что актуарная кривая выживаемости больных, оперированных в ановом порядке и не имевших тяжелых сопутствующих заболеваний в ви-гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и ишемической гсезни головного мозга соответствует кривой выживаемости нормальной пуляции.

Основными факторами, негативно влияющими на отдаленные резуль-гы являются недиагностированная или неадекватно корригируемая ИБС,

горая по данным отдельных авторов в 44,4% случаев является причиной гальных исходов, а также ишемическая болезнь головного мозга.

Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм брюшного 1ела аорты были изучены у 76 пациентов (из 153 успешно оперированных) роки до 5 лет.

Обследование включало в себя выявление жалоб, объективный остр, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшин-го пространства, включая зону протеза и проксимального анастомоза, в

отдельных случаях - выполнение компьютерной томографии.

При проведении ультразвукового исследования только у 2-х пациент выявлено расширение аорты в зоне проксимального анастомоза с максим мом расширения до 4,3 см.

При выполнении компьютерной томографии, выполнявшейся в cpoi от 1 года до 5 лет (10 наблюдений) патологических изменений в зонах пр ксимального и дисталышх анастомозов протеза с аортой и подвздошны» артериями не выявлено, отчетливо визуализируется проходимый синтетич ский протез.

В этой группе пациентов выживаемость в течение одного года cocí вила 90%, в течение 5лет - 72%, что соответствует данным, публикуемым последние десятилетия. Достоверно известно только о 2-х бальных, ско чавшнхся от рецидива аневризмы в зоне проксимального анастомоза.

Наблюдались 108 больных с аневризмой брюшного отдела аорты, к торым не выполнялась операция в связи с тяжелыми сопутствующими заб леваниями (ишемическая болезнь сердца, стенокардия 3-4 функционально класса, застойная сердечная недостаточность; хронические заболевания л« ких с выраженными проявлениями легочной недостаточности и обсгрукта ным синдромом, выраженная патология мочевыделительной системы с пр явлениями ХПН, онкологические заболевания).

В этой группе в сроки до 5 лет обследованы 52 больных. Значите; ной части из них обследование проводилось в том же обьеме, как и в труп больных, подвергнувшихся оперативному лечению.

Следует отметить, что в 93% случаев клиническая симптоматика заб левания отчетливо нарастала, в частности, у 14 больных в сроках наблку кия от 1 года до 2 лет появился болевой синдром; При объективном исслел вании в 89% случаев отмечено значительное увеличение аневризмы в раз\ pax, появление болезненности при ее пальпации. Увеличение размеров ане ризм объективно подтверждено в 19 случаях при повторном выполнен: ультразвукового исследования. В среднем, аневризмы увеличивались в да метре приблизительно на 2-3 мм в год.

В этой группе отмечена значительно более высокая летальность. В т чение 5 лет умер 31 бальной. Следует отметить, что значительная доля j тальных исходов приходится на первые два года наблюдения (8 и 6 челов соответственно). Непосредственно от разрыва аневризмы брюшного отде аорты скончались 9 человек. Многие из наблюдаемых больных скончали скоропостижно и аутопсия не производилась.

В таблице 8 представлены основные причины летальности в групп оперированных и неоперированных бальных с АБОА.

Таблица 8.

Основные причины легальности в группах оперированных и неопре-ированных больных (5-летний срок наблюдения).___

[ричины етальности Оперированные Неоперированные

Кол-во % Кол-во %

■ИМ, острая сердечно-сосудистая недоста-эчность 9 . 11,7 11 21Л

>НМК, отек головного мозга 3 3,9 4 7,7

>стркй мезентериалышй тромбоз 2 2,6 Л 5,8

азрыз аневризмы АБОА - - 9 17,3

азрыв аневризмы в зоне проксимального яастомоза 2 2,6

[регрессирующая почечная недостаточность - - 1 1,9

[регрессирующая легочная недостаточность - - 1 1,9

[рочие 5 6,5 2 3,9

йшая летальность 21 27,3 31 59,7

Динамика выживаемости оперированных и неоперированных больных аневризмами брюшного отдела аорты представлена на рисунке № 7.

0 1 2 3 4 5

Срокм набподдний (гаичы)

Рис № 7. Выживаемость больных с аневризмами брюшного отдела аорта.

Выводы.

1. Эпидемиологическая ситуация в отношении аневризм брюшного гдела аорты в Санкт-Петербурге (1994-1999 гг.) характеризуется неблаго-риягными тенденциями: увеличением заболеваемости и летальности, низ-им уровнем своевременной и прижизненной диагностики, низкой оператив-ойактивностыо.

2. Эффективная программа скршшнговых обследований в группах иска может бьпъ основана на проведении массовых ультразвуковых ис-ледований.

3. Разработанный диагностический алгоритм с использованием ме-одов функциональной и топической диагностики позволяет установить азвернутый диагноз, показания и противопоказания к оперативному ле-ению.

4. Разработанная методика «внемешковой» резекции аневризм брюшного отдела аорты обеспечивает необходимый радикализм и миним! зирует инвазивность операции. При операции по поводу осложненных ане! ризм должны использоваться разработанные технические приемы, напра] ленные на профилактику инфекционных осложнений и повышенной крове потери.

5. Существует прямая корреляция между частотой послеоперационны осложнений и уровнем летальности, с одной стороны, и степенью кровопс тери и временем пережатия аорты. Эффективным методом их профилактик являются технология реинфузии отмытых эритроцитов с использование] автоматизированной ауготрансфузионной системы «Cell Saver» и приме« ние нового поколения сосудистых протезов с нулевой порозностью.

6. Отдаленные результаты оперативного лечения аневризм брюшног отдела аорты свидетельствуют о хорошем качестве жизни и уровне леташ ности, соответствующих таковому в общей популяции. У неоперированны больных наблюдается неуклонное прогрессирование аневризмы, которс является причиной смерти у 30 % больных в течение 5 лет.

Практические рекомендации.

1. Необходимо проведение массовых скрининговых обследовани больных с факторами риска атеросклероза аорты и ее ветвей. Основой и может бьггь ультразвуковая эхолокация брюшной полости.

2. Установленный диагноз аневризмы брюшного отдела аорты являет ся основанием для стационарного обследования больного. Диаметр аорл более 3,0 см и быстрое увеличение этого размера являются показаниями оперативному лечению.

3. Диагностический алгоритм при аневризме брюшного отдела аорп должен включать методы функциональной и топической диагностики: аор тоартериографию, дуплексное сканирование, компьютерную томографии ядерномагнитнорезонансную томографию. Особое внимание следует уделят Диагностике ишемической болезни сердца и ишемической болезни головног мозга, которые являются наиболее частой причиной послеоперационной ле тальности.

4. Наиболее важными факторами риска развития транс- и послеопера ционных осложнений и летальности являются длительное пережатие аорты ] массивная кровопотеря. С целью минимизации их негативного влияния це лесообразно применение разработанной «внемешковой» резекции аневриз мы, аутогемотрансфузии отмытых эритроцитов, сосудистых протезов новог поколения с нулевой порозностью.

5. Осложненные аневризмы брюшного отдела аорты требуют ис-одьзования разработанных технологических приемов, направленных на рофилактику инфекционных осложнений, повышенной кровопотери и шемических поражений кишечника.

6. При атеросклеротнческих стенозах и окклгозиях сосудов нижних онечностей целесообразно выполнение сочетанных реконструктивных пераций.

7. При отказе по каким-либо причинам от оперативного вмегаатель-гва необходимо динамическое наблюдение за больным с одновременным рименением терапии, направленной на стабилизацию гемодинамических оказателей.

Список работ, опубликованных по теме днссертцип.

1. Опыт лечения аневризм брюшной аорты. / В кн. Актуальные про-темы коронарной и сосудистой хирургии. М. -1996. - С. 16. (соавт. В. М. Седов, . В. Лебедев, В. Н. Вавилов, В. М. Пизин).

2. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. // Ангиология и сосу-1стая хирургия - 1996. - №2 (приложение). - С. 35 - 36 (соавт. В. М. Седов, Л. В. ебедев, В. Н. Вавилов).

3. Диагностика аневризм брюшной аорты в пожилом и старческом возрасте Актуальные вопросы терапии и реабилитации больных пожилого и старческого >зраста. - СПб. - 1996. - С. 48 - 49 (соавт. В.М. Седов, Л. В. Лебедев, В. М. Пи-ш).

4. Результаты хирургического лечения аневризм брюшной аорты в пожи->м и старческом возрасте. // Актуальные вопросы терапии и реабилитации боль-лх пожилого и старческого возраста. - СПб. - 1996. - С. 49 - 50 (соавт. В. М. гдов, Л. В. Лебедев, В. Н. Вавилов).

5. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. // Вести, хир. — 1996. № 6. - С. 44-48. (В. М. Седов, Л. В. Лебедев, В. Н. Вавилов).

6. The Ways of Improvement of Diagnostics and Therapeutics Results in in Ab-»minal Aortic Infrarenal Aneurysm // Ex Consilio. -1998. - V. 2, № 1. - P. 26-32. (V. :. Sedov, L. V. Lebedev, V. N. Vavilov).

7. Хирургические подходы к лечению аневризм брюшного отдела аорты. / грдечно-сосудисггые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2000. -№2.-С. 74.

8. Хирургическое лечение аневризм брюшного отдела аорты. // Ученые затеки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - 2001. - № 2. - С. 52-59. (соавт. В. М. 5дов, Л. В. Лебедев, В. Н. Вавилов, В. М. Пизин и др.).

9. Отделенные результаты хирургического лечения аневризм брюшного от-ла аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - № 3 (приложение). - С. ¡6. (соавт. В. М. Седов, Л. В. Лебедев, В. В. Шломин, В. Н. Вавилов).

10. Современные подходы к диагностике аневризм брюшного отдела аорты. Современные технологии. - 2001. - № 4. - С. 49 - 51. (В. М. Седов, М. С. Бого->лов).

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Своевременная диагностика и адекватное хирургическое пособие являются необходимой предпосылкой улучшения результатов лечения больных аневризмами брюшного отдела аорты. Отмечается значительный рост заболеваемости и смертности в популяции пожилого и старческого возраста от осложнений аневризм брюшного отдела аорты (Спиридонов А. А. с соавт., 2000). Данные о летальности в группе больных с аневризмами брюшного отдела аорты в таком мегаполисе, как Санкт-Петербург, практически отсутствуют.

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковой диагностики как в амбулаторных условиях, так и в стационарах, частота случаев выявления аневризм брюшного отдела аорты гигантских размеров остается достаточно невысокой. Неправильная интерпретация данных УЗИ, в первую очередь специалистами амбулаторных учреждений, имеющими небольшой опыт диагностики патологических изменений магистральных сосудов и брюшного отдела аорты, зачастую представляется спорной. Так, в частности, в ряде случаев наличие массивных пристеночных тромбов в полости аневризматического мешка трактуется как расслоение в инфраренальном отделе аорты. Своевременное выявление бессимптомных аневризм и аневризм малого диаметра на догоспитальном этапе и адекватная оценка данных УЗИ - проблема, без решения которой невозможно улучшить результаты хирургического лечения данной патологии.

Успехи зарубежных и отечественных хирургов в последние десятилетия в области хирургического лечения неосложненных аневризм брюшного отдела аорты в плановом порядке значительны. Отдельные авторы сообщают о снижении ранней послеоперационной летальности при плановых операциях до 2.4-3.6% (Шах Д.М., 1997, AbuRahma A.F. et al.,1991). Это связано, в первую очередь, с совершенствованием диагностических алгоритмов и выполнением хирургических вмешательств на ранних стадиях заболевания, а также с совершенствованием хирургической техники. Вместе с тем, значительное увеличение числа пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих аневризмой брюшного отдела аорты, и имеющих в подавляющем большинстве случаев, тяжелую сопутствующую патологию, требует поиска наиболее щадящих методик хирургических вмешательств, направленных на снижение интраоперационной кровопотери и уменьшение времени операции в целом и пережатия аорты в частности.

В то же время летальность при экстренных операциях составляет более 80% (Indgolby С. J. et al., 1986, Akkersdijk G. M. et al., 1994) и не имеет устойчивой тенденции к снижению. Необходимо совершенствование приемов хирургической техники, направленных на снижение обьема кровопотери во время экстренных вмешательств по поводу предразрывных и разорвавшихся аневризм брюшного отдела аорты.

В раннем послеоперационном периоде остается высокой (до 25%) частота различных осложнений (кардиальные, неврологические, гастроэнтерологические), в значительной части - тяжелых и фатальных (Спиридонов А. А. 2000). Важным представляется совершенствование комплекса реанимационных и лечебных мероприятий в интра- и раннем послеоперационном периоде.

Крайне скудны сведения об отдаленных результатах хирургического лечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты (Цакадзе JI.O., 1969). Предварительные и неполные данные свидетельствуют о 70% 5-летней выживаемости в группе больных оперированных по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. Более углубленное изучение отдаленных результатов хирургического лечения в группе больных с АБОА является основой для определения показаний к операциям в различных возрастных группах, в частности - в пожилом и старческом возрасте.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить результаты лечения у больных с различными видами аневризм брюшного отдела аорты (бессимптомными, симптомными, предразрывными, разорвавшимися) на основе разработанных адекватных методов диагностики на различных стадиях заболевания и усовершенствовать методы хирургического лечения и профилактики послеоперационных осложнений.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить основные эпидемиологические показатели при аневризмах брюшного отдела аорты в Санкт-Петербурге за период с 1994 по 1999 гг.

2. Разработать рациональную диагностическую программу при аневризмах брюшного отдела аорты на различных стадиях заболевания, в том числе - при осложненных формах течения заболевания.

3. Изучить зависимость кровопотери, длительности пережатия аорты, особенностей интра- и раннего послеоперационного периода и интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от стадии заболевания, его осложнений, возраста больных и сопутствующей патологии.

4. Разработать и усовершенствовать щадящие методики хирургических вмешательств, в частности - «внемешковую» резекцию аневризмы брюшного отдела аорты.

5. Разработать и внедрить методы профилактики послеоперационных осложнений

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных аневризмами брюшного отдела аорты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые проведен анализ эпидемиологических показателей при аневризмах брюшного отдела аорты в Санкт-Петербурге за период с 1994 по

1999 гг. Установлено, что прогрессивно увеличивается число недиагностируемых случаев, растет летальность при установленном диагнозе.

2. Ультразвуковое исследование брюшной полости у больных группы риска является эффективным скрининговым методом при аневризмах брюшного отдела аорты.

3. Установлена прямая зависимость частоты послеоперационных осложнений от степени кровопотери и длительности пережатия аорты, что потребовало использования новых операционных технологий (автоматизированная аутотрансфузионная система Cell Saver 5 для реинфузии отмытых эритроцитов и сосудистые протезы с нулевой порозностью).

4. Разработанная методика «внемешковой» резекции аневризмы брюшного отдела аорты является менее инвазивной и в то же время радикальной операцией при аневризмах брюшного отдела аорты.

5. Целесообразно проведение у ряда больных симультанных операций на сосудах нижних конечностей.

6. Осложненные аневризмы брюшного отдела аорты требуют применения разработанных оригинальных технологических приемов, направленных на профилактику инфекции, кровопотери и ишемии кишечника.

7. Изучение отдаленных результатов оперативного лечения больных аневризмами брюшного отдела аорты свидетельствует о хорошем качестве жизни и уровне летальности, не отличающихся от такового в популяции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

1. Установлено ухудшение за последние годы эпидемиологической ситуации в отношении своевременной диагностики и результатов лечения аневризмы брюшного отдела аорты в г. Санкт-Петербурге.

2. Доказано, что ультразвуковое сканирование является адекватным методом скринингового обследования больных группы риска развития аневризм брюшного отдела аорты.

3. Разработана эффективная клиническая программа диагностики аневризм брюшного отдела аорты, включающая методы функциональной и топической диагностики.

4. Разработана и внедрена методика «внемешковой» резекции аневризмы брюшного отдела аорты, отличающаяся малой инвазивностью и необходимым радикализмом.

5. Обосновано использование новых технологических приемов при операциях по поводу аневризм брюшного отдела аорты, направленных на снижение кровопотери, профилактику инфекционных осложнений, уменьшение времени пережатия аорты, радикальность операций.

6. Разработан и внедрен ряд эффективных технических приемов при операциях по поводу осложненных аневризм брюшного отдела аорты (аортокишечных и аортокавальных свищей, «воспалительных аневризм», разорвавшихся аневризм).

7. Доказана целесообразность и эффективность сочетанных операций на артериях нижних конечностей при атеросклеротических окклюзиях и стенозах.

8. Доказано, что при отказе от оперативного лечения аневризм брюшного отдела аорты, последние прогрессивно увеличиваются (2-3 мм в год) и являются причиной смерти у 30 % больных в течение 5 лет.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Эпидемиологическая ситуация в отношении аневризм брюшного отдела аорты в Санкт-Петербурге (1994-1999 гг.) отличается неблагоприятными тенденциями: растет заболеваемость, увеличивается число больных с недиагностируемыми аневризмами, увеличивается летальность при установленном диагнозе.

2. Необходимо скрининговое обследование больных группы риска для своевременного выявлена аневризм брюшного отдела аорты, основанное на ультразвуковом сканировании брюшной полости.

3. Комплексная диагностическая программа при аневризмах брюшного отдела аорты должна включать методы функциональной и топической диагностики, наиболее эффективным из которых является магнитнорезонансная ангиография.

4. Основными причинами транс- и послеоперационных осложнений являются длительное пережатие аорты и кровопотеря. С целью их профилактики целесообразно использование методик аутотрансфузии отмытых эритроцитов, сосудистых протезов с нулевой порозностью и разработанных технологических приемов.

5. Разработанная методика «внемешковой» резекции аневризмы брюшного отдела аорты является эффективным, радикальным и щадящим оперативным вмешательством.

6. У ряда больных целесообразно использование симультанных операций на сосудах нижних конечностей.

7. Осложненные аневризмы брюшного отдела аорты требуют применения специальных технологических приемов, направленных на профилактику инфекционных осложнений, повышенной кровопотери, некроза ободочной кишки.

8. В случае отказа от оперативного вмешательства аневризмы брюшного отдела аорты неуклонно увеличиваются, в среднем, на 2-3 мм в год и у 30 % больных в течение 5 лет являются причиной смерти.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместных заседаниях проблемной комиссии № 2 «Сердечно-сосудистая хирургия» и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (1998, 2000, 2001 гг.), на заседаниях хирургического общества Пирогова (протоколы заседаний № 2042, 22.12.1993 г., № 2193, 10.10.2001 гг.); на Международной конференции "Актуальные вопросы ангиологии и сосудистой хирургии" (Москва, 1991); Всероссийской конференции сердечнососудистых хирургов «Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии» (Москва, 1996); на Шестом Всероссийском сьезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2000); на 12-й (XYI) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Казань, 2001); на региональной конференции «Актуальные вопросы терапии и реабилитации больных пожилого и старческого возраста» (С.- Петербург, 1996).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации изложены на 173 страницах, иллюстрированы 34 таблицами и 41 рисунком. Библиографический список содержит 64 отечественных источника и 117 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая ситуация в отношении аневризм брюшного отдела аорты в Санкт-Петербурге (1994-1999 гг.) характеризуется неблагоприятными тенденциями: увеличением заболеваемости и летальности, низким уровнем своевременной и прижизненной диагностики, низкой оперативной активностью.

2. Эффективная программа скрининговых обследований в группах риска может быть основана на проведении массовых ультразвуковых исследований.

3. Разработанный диагностический алгоритм с использованием методов функциональной и топической диагностики позволяет установить развернутый диагноз, показания и противопоказания к оперативному лечению.

4. Разработанная методика «внемешковой» резекции аневризмы брюшного отдела аорты обеспечивает необходимый радикализм и минимизирует инвазивность операции. При операции по поводу осложненных аневризм должны использоваться разработанные технические приемы, направленные на профилактику инфекционных осложнений и повышенной кровопотери.

5. Существует прямая корреляция между частотой послеоперационных осложнений и уровнем летальности, с одной стороны, и степенью кровопотери и временем пережатия аорты. Эффективным методом их профилактики являются технология реинфузии отмытых эритроцитов с использованием автоматизированной аутотрансфузионной системы «Cell Saver» и применение нового поколения сосудистых протезов с нулевой порозностью.

6. Отдаленные результаты оперативного лечения аневризм брюшного отдела аорты свидетельствуют о хорошем качестве жизни и уровне летальности, соответствующих таковому в общей популяции. У неоперированных больных наблюдается неуклонное прогрессирование аневризмы, которое является причиной смерти у 30 % больных в течение 5 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Необходимо проведение массовых скрининговых обследований больных с факторами риска атеросклероза аорты и ее ветвей. Основой их может быть ультразвуковая эхолокация брюшной полости.

2. Установленный диагноз аневризмы брюшного отдела аорты является основанием для стационарного обследования больного. Диаметр аорты более 3,0 см и быстрое увеличение этого размера являются показаниями к оперативному лечению.

3. Диагностический алгоритм при аневризме брюшного отдела аорты должен включать методы функциональной и топической диагностики: аортоартериографию, дуплексное сканирование, компьютерную томографию, магнитнорезонансную ангиографию. Особое внимание следует уделять диагностике ишемической болезни сердца и ишемической болезни головного мозга, которые являются наиболее частой причиной послеоперационной летальности.

4. Наиболее важными факторами риска развития транс- и послеоперационных осложнений и летальности являются длительное пережатие аорты и массивная кровопотеря. С целью минимизации их негативного влияния целесообразно применение разработанной «внемешковой» резекции аневризмы, аутогемотрансфузии отмытых эритроцитов, сосудистых протезов нового поколения с нулевой порозностью.

5. Осложненные аневризмы брюшного отдела аорты требуют использования разработанных технологических приемов, направленных на профилактику инфекционных осложнений, повышенной кровопотери и ишемических поражений кишечника.

6. При атеросклеротических стенозах и окклюзиях сосудов нижних конечностей целесообразно выполнение сочетанных реконструктивных операций.

7. При отказе по каким-либо причинам от оперативного вмешательства необходимо динамическое наблюдение за больным с одновременным применением терапии, направленной на стабилизацию гемодинамических показателей.