Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническое обоснование выбора способа операции при дуоденостазе

РГ6 од

| г]У\йн)|стерство здравоохранения Российской Федерации

Саратовский государственный ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт

На правах рукописи

СЕРГЕЕВ Иван Васильевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА ОПЕРАЦИИ ПРИ ДУОДЕНОСТАЗЕ

(14.00.27 — Хирургия)

• Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата! медицинских наук

САРАТОВ 1993

~ Ь ^ / ^ -

Работа выполнена на кафедре хирургии Пензенского государственного института усовершенствования врачей (ректор Н. М. Хоменко).

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор Н. А. Баулин.

Научный консультант — доктор медицинских наук В. А. Ступин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В. И Белоконев;

доктор медицинских наук, профессор С. С. Слесаренко.

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В.. Вишневского РАМН.

Защита состоится « Ь » _ 1993 Г-> в __ часов,

на заседании специализированного совета Д 084.37.02 по защите докторских диссертаций при Саратовском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

Адрес: ГСП, 410700. г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского медицинского института.

Автореферат разослан «

СХАГ кЛ^Сьф 1993 г.

Ученый секретарь 1

специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Ю. А. Неклюдов

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблеш. Хроническая дуоденальная непрохо-эдость (ХДЮ, или дуоденосгаз - полиэтиологический процесс, 1ключанци£ся в нарушении дуоденального пассажа и влиявдий на 'нкционирование всех органов гепатогастропанкреатической зо-t. Хотя данное «радание известно клиницистам сравнительно' шно, однако до настоящего времени нет единого мнения в воп-icax диагностики, патогенеза и вида оперативной коррекции ■ого ■ заболевания. Особую значимость данше вопросы"приобре-HJT в настоящее время, так как нераспознанный и неустранен-:й дуоденостаз,порой, значительно ухудшает результаты хпрур- ' веского лечения язвеиной болезни, заболеваний.желчных путей ■ хронического панкреатита (Витебский Я.Д.,1976; Мирзаев АЛ., 76; Маят B.C. и соавт.,1981; Нестеренко Ю.А. и соавт.,1982; гпег. Н.В. , Sherman S.d-1963).

Используемые при дуоденостазе операции направлены в боль-нстве своем на коррекцию только дуоденального пассажа путем енирования двенадцатиперстной кишки (ДНК) н улучшения ее оходимости в зоне дуоденоегаального перехода. Эти операции данным многих авторов (Миклашевич А.И. ,1976; Бериашвили А.,1979; Буромская Г.А.,1984; Еигаев Г .Ф.,1991; Gustafsson L. tffl.rfI984) дают достаточно хорошие результаты. В то же вре-кекоторае авторы (Смирнов Е.В.,1977; Ручкин В.И.,1982;Поо-лов П.М. и соавт.,1986; Федоров А.В.,1984; ды.п J.T. et al., 76; Kabelka и. ot ¿UI983) сообщают о большом числе неудов-гворительшх результатов операций с сохранением дуоденаль-га пассагэ. два хронической дуоденальной' непроходимости.

'3

Данное положение не'может удовлетворить широкий круг xi рургов,занимающихся проблемой дуоленостаза, так как до нас • тоящего времени не определены четкие критерии диагностики д: оденостаза, необходимости и способа его эфТектизной оператга ной коррекции.

В связи с тем, что хроническая дуоденальная непроходимость из всех заболеваний гастродуоденальной зоны сопровозд: етсз наиболее выраженным дуоденогастральшм рефлкжсом и реф-люкс-гастритом (Грошев H.H. и соавт.,1984), актуальной является задача выбора способа операции при дусденостазе, напра: ленной не только на улучшение опорожнения двенадцатнперстно: кишки, но и на устранение дуоденогастральной регургптапии. Используемая для этих целей операция двустороннего выключен двенадцатиперстной кишки (Нестеренко Ю.А. и соавт.,1981; По толов П.М..Полянцев A.A.,1988) хотя и является достаточно э< фективной (Ступин В.А.,1989), однако сопряжена с определена ми техническими трудностями и возможностью операционных они бок (Климинский И.В.Д984), что, вероятно, препятствует пгр кому внедрению ее в практику. Поэтому поиск эбхбвкгпвнызс, и, вместе с тем, несложных методов лечения дуоденостаза с одно временной коррекцией рефлззкс-гастрита является актуальной проблемой современной хирургической Гастроэнтерологии.

Так как дуоденостаз сочетается в 17-56!? с язвенной болезнью (Выржикозская MJB.,1963; Комаров Н.И..Шарафисламов 5.Ш.,1968; Паншрев Ю.М.Лернякевич O.A. ,1584; Ыаневпч В .Л. соавт.,1988; Anderson ü. et ai. ,1973), актуальным являете также поиск методов оперативного лечения язвенной болезни о. повременно с коррекцией дуоденостаза. Зтс особенна вазао дл профилактика пострезекционных л постваготомяческих синдрома

ффективность существующих в настоящее время операций подоб-ого типа оценить достаточно трудно, так как данные литера-уры крайне противоречивы. В большинстве работ отсутствует равнптельный анализ эффективности той или иной операции в эеисимости от интраоперационных признаков и особенностей амого язвенного процесса.

Цель и задачи исследования. Целью предлагаемого исследо-ания является обоснование выбора эффективного способа операнд при дуоденостазе путем анализа клинической картины, данах обследования и отдаленных результатов различных'видов one-

о

ативного лечения хронической дуоденальной непроходимости.

В поставленные задачи вклшены:

I.осуществление анализа клинической картины у больных азличнкми формами хронической дуоденальной непроходимости;

2. оценка значимости различных методов диагностики хронической дуоденальной непроходимости;

3. проведение сравнительной оценка разных способов химической коррекции дуоденостаза, в том числе и при его со-этании с язвенной болезнью;

4. уточнение показаний к различным операциям при дуоде-эстазе ка основании комплексного обследования оперированных

зльнкх. '

Научная новизна. 3 работе проведена оценка обдедостун-

IX методов диагностики хронической дуоденальной непроходкмос-

1, включающих рентгенологический, радиологический, эндоско-

1ческий, злектройпзиологяческий, Фуккциоиалышй, биохиютоо-

1й и другие. Разработаны и апробированы различные модифака-

ш корригирующих дуоденостаз- операций. Впервые проведена

тенка возмоглости псименения при хронической дуоденальной

5

непроходимости операции'А'.Г.Земляного; в том числе и посла ранее перенесенных операций с сохранением дуоденального пассажа. Выработаны противопоказания к ее выполнению. Впервые также обоснованы показания к выполнению корригирующие опера ций различного типа при сочетании язвенной болезни и дуоден стаза в зависимости от клинической картины, данных дооперац онного обследования и интраоперационных признаков дуоденост за.

Практическая ценность. На основании результатов провел ного исследования определен необходимый объем дооперацпонно го обследования при дуоденостазе, определена одна из вероят ных причин сравнительно большого числа неудовлетворительных операций при хронической дуоденальной непроходимости с coxj нением дуоденального пассака. Обоснована возможность примеи ная У-образного выключения двенадцатиперстной кишки с сохрг нением привратника, как операции, улучшавшей не только опо] нение последней, но и воздействующей на течение рефяюко-га< рнта. Проведенное исследование позволило таксе обосновать различные вида оперативной коррекции хронической дуоденалы непроходимости, сочетающейся с язвенной болезнью в свете ci яения послеоперационных осложнений и улучшения отдаленных j зультатов оперативного лечения. <

Апробация работы. Основные сграгменты и положения рабо' доложены на:

- заседаниях Пензенского научно-медицинского общества хирургов (1985,1987,1988,1990);

- Х1У и ХУ областных конференциях хирургов (Пенза 198 1991);

- рабочей совещании Правления Всероссийского научного

6

общества гастроэнтерологов й проблемой комиссии по патологии органов пищеварения (Пенза,1988);

- пленуме Всесоюзной проблемой комиссии "Хирургия органов брюшной полости"(Пенза,1989).

Внедрение результатов исследования. Оптимизированные в процессе исследования клинико-диагностическая программа и метода оперативной коррекции при дуоденостазе применяются в настоящее время в Центральной городской больнице им.ГД.Захарьи-на г.Пензы и Пензенской областной больнице им.Н.Н.Бурденко.

Результаты собственных исследований используютЪя при проведении циклов тематического усовершенствования на кафедре

I

хирургии Пензенского института усовершенствования врачей.

Основные положения, внносимге на защиту.

1.Кллническая картина дуоденального стаза обусловлена не только нарушениями дуоденальной моторика, но и сопутству-вдим рефлюко-гастритом.

2.Комшгекадын рентгенологический метод обследования монет быть основным в диагностике хронической дуоденальной непроходимости.

3.Хроническая дуоденальная непроходимость механического генеза, сочетавшаяся с язвенной болезнью, требует выполнения операций, корригирующих и дуоденостаз.

4.Подпривратникозая терминотерминальная дуоденоеюносто-мая с лсклзчекием дуоденального пассажа может быть операцией выбора при дуоденостазе, таг: как она не только иммобили-зирует двенадцатиперстную кишку, но и препятствует дуодено-гастральному рефлюксу.

5.В зависимости от характера препятствия, нарушающего

опорожнение двенадцатиперстной кишки при сочетании язвенной

7

'болезни и дуоденостаза целесообразно1 применение резекции желудка по Г.!ияки, Бальфуру и Ру.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе и в Центральных гаданиях. Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 137 страницах мг шпнописного текста, включая иллюстрации. В работу включено 18 таблиц и 14 рисунков. Литературный указатель содержит 468 источников, из них 272 отечественных и 196 зарубежных.

П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы-и методы исследования

В основу работы положен анализ клинической картины,данных различных методов обследования и результатов оперативного лечения 115 больных дуоденостазом, оперированных в хтеургических отделениях областной больницы им.Н.Н.Бурденко и центральной городской больницы им.Г.А.Захарьина г.Пензы за •период 1984-1991гг. В исследование включены только те больные, у которых имелась достаточно четко очерченная клиника заболевания, подтвержденная данными до'операпионного обследования, выраженными интраоперационнымя признаками дуоденостаза и изученными результата:.™ операций сроком не менее 1,5 лет.

3 работе пользовались классификацией хронической дуоденальной непроходимости (Богданов А.Е.,1988), при которой выделяются первичная и вторичная, механическая и тункциональ-

гая гори заболевания.

Все 115 оперированных больных имели механические препятствия, нарулащие в той или иной мере дуоденальный пас-sas. Первую группу больных (52) составили пациента с первич-юй 2ДН механического генеза (часто врожденного характера),. i-ю— больше (63) с вторичной механической ХДО, обусловлен-юй в основном первдуоденальными спайками.

Табйща I.

Характер препятствия для дуоденального

пассага у оперированных больных * ....

о

Причина развития дуоденостаза ¡Первичная ХДН!Вторичная ХДН

[еридуоденальные спайки - 63

фтерпомезентериальная компрессия

свенадцатиперстной кепки 41 -

[ороси развития ДПК 4 « -

)пухоли дуоденопанкреатической

юны 2

¡индром приводящей петли

теханической природа 3 1-

;ольцевизшая подяелудочнач железа 2

¡сего: 115 52' 63

У некоторых больных тлелись сочетания нескольких причин, ¡арушащпх дуоденальный пассах, однако выделяли наиболее еы-¡аяеякый признак, считая его осноеной причиной дуоденостаза.

Оперировано 40 кенцпн и 75 мужчин. Средний возраст опе->ирозашшх больных в 1-й группе составил 37,13±1,9, во 2-й -:7,84±4,6 лет.

Из 52 больных 1-й группы изолированный дуоденостаз отучался у 12, дуоденостаз в сочетании с заболеваниями хелч-ых путей - у 5, "дуодекопаккреатпт" - у 2, аномалии - у 2 [ у 2 больных имелась опухоль ДГГК, нарушандач дуоденальную

9

проходимость. У 7 (Зольных дуоденостаз проявлялся в виде пост< гастрорезекционного и постваготомического синдромов. Во второй группе изолированный дуоденостаз встретился у 8 (Зольных. Дуоденостаз в сочетании с заболеваниями желчных путей диагностирован у 10 и у 2 больных дуоденальный стаз отмечался в виде постгастрорезекционного синдрома. ХИН в сочетании с язвенной болезнью имелась у 65 больных. Язвенная болезнь желудКа была у 28 пациентов. У 37 больных - язвенная болезнь ДНК. Более чем у половины оперированных больных по поводу язвенной болезни желудка имелся её П тип в соответствии с классификацией Johnson Н.(1965). Язвенная болезнь в сочетании с дуоденостазом в обеих группах характеризовалась особо упор ным течением. 90,больных имели в ана\иезе осложнения: кро вотечение, перфорацию, пенетрацию, поэтому большинство больных оперированы по абсолютным показаниям. Четырнадцать больных I группы (26,9$) и 10 во 2 группе (15,9$) ранее оперированы по поводу язвенной болезни, хронического холецистита, ■ дуоденостаза (рассечение связки Трейца). Операции, выполненные этим 24 больным без должной коррекции дуоденостаза, не сопровождались положительным клиническим эффектом, что потребовало в дальнейшем повторного оперативного лечения.

Наиболее характерным клиническим симптомом у всех больных была боль. Боль, как правило, локализовалась в правой ели левой параумбиликальной области. У каждого четвертого больного I группы и каждого шестого больного 2 группы отмечался положительный симптом Кенига - уменьшение боли после урчания в кишечнике слева от пупка. Также часто боль локализовалась в эпигастрии и правом подреберье. У подавляющего большинства больных болевой приступ провоцировался прие-

10

аом желчегонной пщи, при этом наибольшая интенсивность боли отмечалась через 2 часа после еда, то есть на высоте гидро- • цинамической нагрузки ДЕК. Боль не купировалась самостоятельно и даже под действием медикаментозной терапии, но у 88,5$ 5ольных I группы и у 52,4$ больных 2 группы болевой приступ "смягчался" после принятия больными определенного положения тела (на животе п колено-локтевое). Это связано, по нашему тению, с тем, что определенное положение тела способствует улучшению опорожнения ЛПК.

Из других клинических симптомов у оперированный больных

о

отмечались изжога, отрыжка (чаще воздухом), тошнота, рвота, зрячем рвота с примесью желчи имелась у 94,3$ больных I грунта и у 82,5$ больных 2 группы. У 46,1$ больных I группы и у 23,8$ больных 2 группы постоянно отмечалось чувство горечи зо рту. г

Для диагностики дуоденостаза в предоперационном периоде использовались такие методы исследования как эндоскопический, рентгенологический, радиологический, функциональный, электро-£язиологический, уль rpaconorpafический. Кислотопродукция желудка оценивалась путем аспирационного метода, а также по рН-метрпл. О характере дуоденогастрального рефлккса (ДЕР) судили по уровню желчных кислот (Г.Г.Иванов,1978), щелочной гостатазы и билирубина (Я.Д.Вптебский и соавт. ,1984;В.Г.Шш, Г987) з желудочном содержимом." •

При эндоскопическом исследовании у всех обследованных (115) больных диагностирован дистальный гастрит. При этом наиболее часто определялся атрофический гастрит с килечной метаплазией. Результата эндоскопии подтверждены гастробпоп-

сий. ДГР эндоскопически выявлен у 67,3$ больных 1-й и 60,9$

II

больных 2-й. группы. Но выраженный ДГР имелся у 38,5? 1-й п только у 19,1$ больных 2-й группы, ю есть в 2 раза чаде.

Рентгенологический метод выполнялся с использованием аппаратов с усилителями рентгеновского изображения. Тридцати больным выполнялась проба Capper '«мл.(1966), 76 больным проводилась зондовая дуоденография. ДГР при рентгеноскопии выявлен у 86,5$ больных 1-й и 92,1% больных 2-й группы, но массивный и пролонгированный рефипокс, также как и при эндоскопическом исследовании, у больных I группы определялся в 2 раза чаще. У подавляыцего большинства больных при рентгеноскопии определялись признаки нарушения моторяо-эвакуаторно£ функции желудка, бульбостаз, патологические типы дуоденальной перистальтики с увеличением времени эвакуации контраста из ДНК. Комплексное рентгенологическое исследование позволило выявить причину дуоденосгаза у 78,6$ больных 1-й и у 79,4$ больных 2-й группы, что подтверждалось ивтраоперацпон-ными данными. Для объективизации рентгенологического метода

исследования у 27 больных в предоперационном периоде вкпол-

S

неле динамическую гастродуоденосцинтиграфнв с Тс. Определялось время полушведенкя радиофармпрепаратоз, а также темп эвакуации через 20, 30, 60 минут от начала исследования я остаточная активность изотопа до и nocbie 10 минутной прогулки. Время полувыведения у больных I группы составило 169,67,5 минут, а у больных 2-й группы - 122,14^16,1 минута. Данные гастродуоденосцкнтнграфии полностью совпали с данныжт рентгенологического метода исследования, что является свидетельством объективности последнего.

Для определения моторной активности ДНК применялась поэтажная ыанометрая (Я.Д^Витебский,1985) с ее цифровой харак-

12

теристикой (Я.Д.Витебский и соавт.,1988) по формуле:

Р = 3,27 х IO^O^-H h2+ h3+ 0,5 h4- 3hQ ), где P - моторная активность ДПК (в Па),hQ,h1, h2, ь.у h4 -высота столба кидкости в капилляре аппарата Вальдмача: ба-зальная, посленагрузочная, через 10,20 и 30 минут после введения нагрузки. У 59,1$ больных 1-й и 46,3% больных 2-й

группы отмечалась низкая л средняя моторная активность ДПК.

\

1 большинства больных определялась дуоденальная гяпертен-зия со сбросом в гзлудок и пищевод. ,

Перистальтическая активность ДПК изучалась с помощью электродуоденографдл (Н.А.Жуков,1975). Выделяли нормо-,гипер-î гипокинетический типы эле ктр оду о дел о гр амм. У больных I груп-ш отмечен$|В основном нормо- и гипокинетический типы, а во зторой преобладал гаперкинетический тип электродуоденограмм.

При исследовании секреторной функции ншгудка асшрацион-шм методом у больных дуоденостазом отмечены относительно шзкие показатели базальной и максимальной стимулированной саслотопродукция, что, по-видикому,мояно объяснить дегенера-:ивными изменениями слизистой зелудка и присутствием в яелу-сочном аспирате большого количества дуоденального содернимо-ю. Это'подтверкдается показателями .телчных кислот, щелочной юсйатазы л билирубина как маркеров ДГР. Taie, уровень зелчных •лслот в .т.слудочном содержимом У больных 1-й группы составил i,87±0,I2, а у больных 2-й группы - 0,74±0,18 мг/мл.Щелочной осфатазы,соответственно,424,62^0,88 и 376,07±0,58 мкм/л.Ко- . ичество билирубина в желудочном соке было 2,63^0,86 у боль-нх 1-й и 2,27±1,4 мкмоль/л у больных 2-й группы. По уровню шг-шкх кислот я билирубина разница достоверна (Р< 0,05).

1 Таким образом, у всех оперированных больных имелась клиническая.симптоматика, свидетельствующая о наличии у них ыоторно-эвакуаторных расстройств аолудка и ДПК, а такие к вечного рефлюкс-гастрита. Объективные методы обследования выявили различные нарушения гастродуоденальной моторики, выргь яенный ДГР и рефлюкс-гастрит.

При этом отмечалась тесная корреляционная связь между характером причины дуоденостаза и клиникой заболевания.

Лечение дуоденостаза

Консервативное лечение ХДК включало дробное питание с полным исключением желчегонной и сокогонной пищи» 12 болыш: проводилось зондовое энтеральное питание с использованием аспярпрованного желудочного содержимого и питательных сме -сей. С целью увеличения моторного потенциала яелудка и ДПК больные получали церукал (5-10 мг дваяды в сутки). Больным проводилось такке промывание ДПК по В.В .Виноградову растворами новокаина, фурациллина, кетратила. Электростимуляция ДПК осуществлялась аппаратом "Амшшпульс-4". Для купирования болевого приступа у больных с ХДН часто применяли па-ралефральные блокады и чрескозную блокаду круглой связки се

ченя раствором новокаина с добавлением аминогликозидов.спаз

f

молитиков, ингибиторов протеаз.

С целью купирования психопатологических симптомов применялся амитряптдлин в суточной дозе 40-60 мг. Для снижения ДГР и устранения его последствий принципиально не применялись М-холинолатики, а таняе назначался холестирамин по 4,С 2-3 раза в сутки и тканевые биостимуляторы.

Комплексное терапевтическое лечение существенного :сли-

14

ического эффекта не дало, что служило основанием для опера-язной коррекции дуоденостаза.

Показанием к оперативному лечению дуоденостаза считали: )наллчие механической первичной ХДН, резистентной к настой-ивой консервативной терапия; 2)дуоденостаз механического ге-еза, сочетающийся с заболеваниями близлежащих органов, тре-укщих хирургической коррекции; 3)механическую форму ХДН.со-етакщукся с тяжелым ре?люкс-гастритом; 4)хроническую дуоде-альяую непроходимость, проявляшуюся грубыми эвакуаторными асстройствама Д1К и желудка при условии значительной дила-апии этих органов и приводящую к выраженной мальдягистии.

Таблица 2.

. Виды операций у больных лДН без язгенной болезни

Ввд операции ! I группа ! 2 группа

! .Дуоденоеюнсстомня ¡.Операция Дельбе ¡.Операция Стронга I.Резекция нелудка по Ру ).Операция Л.Г.Земляного ¡.Резекция желудка по ^няки Всего:

Дуоденоашостоыпя (ДЕС) исполнялась з 3 вариантах: про-юльная под обод очная ДЕС (8), ДЕС по Грегори (4) л поперечная антлперисгальтаческая ДЕС по Я.Д.Витебскому (II). Условием для выполнения ДЗС считали Еыражеяную эктазию И порции ЛК. Операция Дельбе выполнена дзугл больным с опухолью ДЖ. -пэрация Стронга у 4 больных сопровождалась холецлстэктогггей з связи с хроническим калькулезным холециститом. Операция

\.Г.Земляного - подпривратниковоэ 7-образное выключение ДПК-

15

2 2

4

5

30

3

4

о 20

I _

применялось для коррекции лДН с 1985 года.

Операция при дуоденостазе и язвенной болезни, по нашему мнении, должна не только способствовать улучшению опорож нения ЛДК, ко п воздействовать еще на непосредственные меха низш язвообразования.

В таблице 3 указаны операция, выполненные больным дуо-деностазом в сочетании с язвенной болезнью.

Таблица 3.

Вид операции при сочетании дуоденостаза с язвенной болезнью

Вид операции ! I группа ! 2 группа

Операция Мияки II 10

Резекция желудка по Ру 2 12

Резекция желудка по Бальфуру 3 - 8

Прочие 6 13

Всего: 65 22 43

Операцию Мияки (резекция желудка по П способу Бильрота с ДЕС) применяли при выраженной эктазии нинне-горизонгально-го отдела ДНК. В этих случаях, как правило, имелась трудноустранимая ео артериомезентериальная компрессия. Эта операция также выполнялась в случаях-ненадежно сформированной дуоденальной культи. Проведенные манометрические исследова-валия в послеоперационном периоде' выявили отсутствие повышения внутридуоденального давления в ответ на введение'100,0 физиологического раствора, поэтому данная операция может быт надежной, мерой профилактики несостоятельности дуоденальной культи, риск которой при дуоденостазе неимоверно высок.

При невозможности выполнения операции Мияки (отсутствие

эктазии Ш порции ДЖ, аномалия ДГГК, грубый спаечный процесс)

16

гроизводияась операция ЕальФура. Эта операция применена у 5олъных с умеренно выраженными препятствиями для опорожнения 31К в зоне дуоденоеюаального перехода. В случаях наличия " 'греной" дуоденальной культи при данной операции считаем эбязательяым зондовую декомпрессию ДПК в послеоперационном [ериоде.

>

Резекция Глелудка по Ру выполнялась больным при умеренных :линических проявлениях дуоденостаза, незначительных препят-:твиях для дуоденального пассаяа и при надежной культе ДПК.

9 больным 2 группы при сочетании язвенной болезни я ^компенсированного дуоденостаза его специальная коррекция е выполнялась. Им произведены резекции яелудха по М.М.Мазу-уку, резекция желудка по Бяльрот-1 (4), селективная прокси-:альная ваготомля (4). Эти 9 больных составили группу конт-

1оля.

Летальных исходов, связанных с операцией, не отмечалось, месте с тем, у 17,4» больных имелись различные псслеоцерацл-нные осложнения (табл.4).

Таблица 4.

Послеоперационные осложнения

Вид ослогзсзия ! I группа ! 2 груша

ослеопераписнкый сяастсмозпт I 2

астростаз 4 7

есосгоятельпость культя ДЖ 2 I ослеоперашгснная килечная

эпроходшость - 2

зевмонпя - I

сего: 20 7 13

•По поводу осложнений 7 больным выполнялась релапарото-мия. Одной больной на 16 день в связи с пилороспазмом после операции Земляного произведена резекция келудка по Ру, поэтому считаем противопоказанием к выполнению данной операции спаечную деформацию привратника и его наклонность а спазми-ровангоо. У 3 больных после резекции желудка по Баль?уру отмечалась несостоятельность дуоденальной культи.

Ни в одном случае зондовая декомпрессия культи Д1К в послеоперационном периоде не проводилась. 2 больных реопери-рованн в связи с ранней спаечной килечной непроходимостью.

Отдаленные результата операции изучеш у 107 больных (93,9^). Стационарно обследовано 66, ачбулаторно - 28 больных . У 13 больных результат определен путем анкетирования. Послеоперационное обследование включало анализ клинических симптомов, эндоскопию с заборам биопсийного материала, рентгеноскопию келудка, поэтажную манометрию (после операций с сохранением дуоденального пассажа). ЛГР оценивался по содер-яанию билирубина в желудочном соке.

В таблице 4 приведены отдаленные результаты операций с использованием объективных методов обследования и критериев Визика.

Операции с сохранением дуоденального пассажа выполнены 43 больным из 107 обследованных (40,2£).

64 больным выполнялась операция с выключением 151К ' (59,852). В отдаленные сроки после ЛЕС обследовано 22 больны: У II' больных результат операции признан неудовлетворительные После короткого промежутка боль у этих больных возобновляла!

с прежней интенсивностью, что требовало повторной операции.

18

Таблица 4

Отдаленные результата операций у больных- ХЛЗ

Вид операции

!_ Результат операции . | | Т^овлг|не,уд^!го

все-

5 I

операции при дуоденоотазе

без язвенной болезни: 1

дуоденоекностомия - - 6

операция Земляного 2 3 3

операция Ствонга - ' - -

операция Мияка - - -

резекция желудка по Ру I 2 ?.

Операция при дуоденоотазе и язвенной болезни:

операция Мияки 4 4

резекция желудка по Ру I 5 резекция желудка по

ьалыЬуру - 4 2

СПВ - - -

СИЗ + операция Стронга - - -

резекция желудка по Б-1 -резекция желудка по

Б-1 + НЕС I - -резекция желудка по

ь-1 + операция Стронга - - -резекция желудка по

Мазуруку -

.ТВ + операция акваля - - I

.вагогомия + ГЭА - — 2

ЛЕС + пилоропластика - - I

4

5

4 I

5 -.65

- I - -~ - 1 ~

- I -

I I

1

2

I I 3

I -

- 2

т _

- I - -

22 9 6 2 7 46

20 14

II 4

1 3

2 I

ого:

9 13 23 21 7

--II

I 3 I I

• 61

12 9 8' 107

Причиной неудовлетворительных результатов ЛЕС считаем

, что данная операция не улучаает з должной мера моторики

не препятствует дуоденсгастральной регургятации и не

зсобствует разресеняю рефлгкс-гастрита. Это, в какой-то ме-

, относится я к операции Стронга, после которой также отме-

тся I неудовлетворительный результат. 12 этих больных в

тение 18 мес. после первичной операции оперированы псвтор-

. Ям выполнялись операции с выключением ЛПК (9) я энтеро-

19

лиз. с фиксацией отводящей петли ДЕС (3). Повторная операция после ДЕС, заключающаяся в У-образном выключении 51ч, сопровождалась обычно выраженным пололи тельным клиническим эффектом.

Учитывая результаты ДЕС и операции Стронга у больных дуоденостазом без язвенной болезни (42,9/1 неудовлетворительных результатов), в отличии от многих авторов, мы не можем рекомендовать эти операции как самостоятельные при лечении ХДН.

Операции с исключением дуоденального пассата дали лучшие функциональные результаты и особенно это касается операции А.Г.Земляного. Из 9 обследованных после этой операции у 5 получен отличный клинический результат. К только у I больного удовлетворительный. Эта операция сопровождается, по нашим дачным, наиболее низким энтерогастральным рефлюксом. У 6 больных эндоскопически . отмечалась нормальная слизистая антрального отдела желудка, а у.5 гистологически определялось обратное развитие гастрита. В целом операции с исключением дуоденального пассажа при ХЕН без яз-Евнной болезни дали преимущественно отличные (44,4%) и хорошие - (38,%) результаты.

Из 61 больного дуоденостазом в сочетании с язвенной бо лезнью, обследованного после операции, 46 (75,4$) перенесли операции с исключением дуоденального пассажа (операцию Маяки - 14, резекцию желудка по-Ру - 14, резекцию желудка по Балйфуру - II и I больной,.включенный в. группу контроля, резекцию желудка по М.А.Ь'азуруку) .У 6 больных после операци исключающих дуоденальный пассаж в первые послеоперационные

месяцы, отмечали появление изъязвлений в зоне нелудочно-ки-

20

эчного соустья. После консервативного лечения у 5 больных

звы эпителизнрозались. I больной после операции Мияки опе-

ipoEaii повторно. Выполнена трансторакалъная н'аддиафрагмаль-

зя заготомия,которая привела к эпителизации язвы. Полагаем

неца&ичный характер этого осложнения поело операций анти-

зфлюксного типа, поэтому считаем обязательным выполнение

\

^чаственной селективной ваготомии с цэлью адекзатного по-азления кислотообразования в культе желудка.

В итога операции с исключением дуоденального пассгаа )прозоздаллсь отличными (39,1$) и хорошими (45,7$) отдален-гми результатами. Только у 2 больных после операции Маяки резекции желудка по Мазуруку получен неудовлетворительный ззультат. Большой процент отличных я хороших результатов &ясшш, по нашему мнению, оптимальным способом операции каждого конкретного больного.

Операции с сохранением дуоденального пассажа при ХДН, метающиеся с язвенной болезнью (15 больных), дали несраз-знно худаие результаты. Taje, посла операции данного типа ыько у 40$ больных получены отличные (6,6$) и хоропше(33,3$) гзультаты. 7 20$ больных результат операции неудовдетвори-гльнкй. Разница в частоте отличных и хороших результатов у >льных, перенесших операции с исключением дуоденального ¡.с с ata, по сравнению с операциями его сохраняющими, достойна (Р <0,05).

Из 8 больных, включенных в группу контроля, только у I »льного посл-з селективной проксимальной заготомии отмечен ipínmii отдаленный результат (анкетные данные). У других 7 »льных результаты операции удовлетворительные (4) и кеудоз-¡твоситэльные (3). Явное преобладание в этой группе больных

только удовлетворительных и неудовлетворительных послеоперационных результатов.не позволяет рекомендовать операции при язвенной болезни и дуоденостазе без специальной коррек-ша ХДН.

Таким образом, операции при дуоденостазе, исключающие дуоденальный пассаж, дают более положительные функциональнъ результаты/чем операции с его сохранением, так как последние должным образом не улучшают мотораку ДПК, не устраняют ДГР и не создают условия для разрешения рефлюко-гастрита.

ВЫВОДЫ

1.Клиническая картина у больных хронической дуоденальной непроходимостью обусловлена не только нарушением пас-сака до двенадцатиперстной кишке, но и рефшокс-гастритом, осложнявшим течение .заболевания у большинства больных дуодено стазом.

2.Клиника заболевания зависит от степени нарушения дуоденального пассажа и часто тесно коррелирует с ней.

3.Комплексный рентгенологический метод обследования, являясь информативным у 78$ больных, может быть основным в диагностике хронической дуоденальной непроходимости.

4.Операции при дуоденостазе должны не только улучшать опорожнение ДПК, но я воздействовать на течение рефлюко-гастрита. Наиболее полно этим требованиям при дуоденостазе без язвенной болезни отвечает операция А.Г.Земляного.

, 5.Операции с сохранением дуоденального пассажа (дуо-деноешостокия, операция Стронга) цри лечении хронической дуоденальной непроходимости являются малоэффективными.

6.Операции с исключением дуоденального пассажа при

22

оуодено стазе и его сочетании с язвенной болезнью дают более юложительные функциональные результаты.

7.Операция Милка, являясь надежной мерой профилактики зесостоятельности дуоденальной культи и синдрома приводя- ■ цей петли, может быть операцией выбора у больных язвенной Золезныз и дуоденостазом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При выборе способа операции при хронической дуоденальной непроходимости необходимо принимать во внимание клинические данные с данными рентгенологического, радиологического, эндоскопического, функционального я других методов обследования, свидетельствующих о нарушении дуоденального пас-саза и Д70деногастральном рефлшсе.

2.Реятгенологический метод исследования, включающий зондовую дуоденографаш, является ведущим в постановке диагноза ЗДН.

ЗЛЭ степени дуоденогастрального рефлюкса можно судить по уровню билирубина, определяемого методом прямой спектро-фотометрии в желудочном содержимом.

4.При изолированной форма дуоденостаза применима операция А.Г.Земляного, так как она воздействует не только на течение ХД5, но и рефлакс-гастрлта. Противопоказанием к ее выполнению язляется пилороспазм и спаечный процесс пнлоро-дуоденальной зоны.

5.В зависимости от характера язвенного процесса при ЭДН-возмояно применение резекции желудка по Мияки, Ру,Баль-ФЗФУ» Последняя операция, в отличии от операции Маяки, не

решает проблему несостоятельности дуоденальной культи, поэтому нуждается в дополнении зокдовой декомпрессией двенадцатиперстной кишки.

6 Лри лечении ХИН, в том числе в с язвенной болезнью, лучшие функциональные результаты дают операции, исключающие дуоденальный пассаж.

7.Антирефлюксные операции с исключением дуоденального пассажа резекционного порядка при язвенной болезни необходимо дополнять ваготомией с целью профилактики язвооб-разованпя в зоне.желудочно-кишечного соустья.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Выбор метода операции у больных язвенной болезнь» в сочетании с дуодевостазом //Материалы 2-й Всесоюзной научной конференции "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки". — Курган,I9R8. - С.106-108 (соавт.Бау-лин Н.А.,Кульнев C.B.).

?.. Кольцевидная поджелудочная железа как причина нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки //Клиническая хирургия.- 1988, - I'll, -С.29-30 (соавт.Гусева А.Н.).

3. Результаты хирургического лечения язвенной болезни с учетом коррекции дуоденостаза //Тезисы докладов научно-практической конференции Пензенского ГИУВа.-Пенза, - ÏÔR9.-fî. 135-138 (соавт.Баулин Н. А. .Парамонова Т.И. .Беляков С.К J.

• 4. -Диагностика и лечение хронической дуоденальной необ ходимости . //"Фундаментальные науки - медицине и здравоохранению". - Иркутск. - 1989. -С.70-71. (соавт.Парамонова Т.: Кирячек А.И.).

5. Лечение пел'етрирунцлх язв двенадцатиперстной кишки //фундаментальные науки - медицине и здравоохранению".-Иркутск. - 1989. - С.6-7 (соазт.Баулин H.A..Беляков К;.Н.)

6. Профилактика осложнений в хирургическом лечении грудноудалимых дуоденальных язв //"Пензенское здравоохранение". -Пенза. - 1989. - С.70-72 (соавт.Баулин H.A..Беляков О.Н..Борисова H.H.) *

7. Профилактика послеоперационных осложнений в хирургии язвенной болезни //"Пензенское здравоохранение". -1енза. - 1939. - С.76-78 (соавт.Белякоз L.Ii..Борисова Н.Я.)

я. Первый опыт лечения больных язвенной болезнью в сочетании с нарушением дуоденальной проходимости //Научные пения памяти Г.А.Захарьгаа. Сборник тезиссз докладов. -1енза. - 1989. - С.91-94 (соавт. Кирячек А.И..Парамонова Т.Н.)

9. Некоторые клинико-рентгенологические параллели при сроняческях нарушениях дуоденальной проход:гюсти //Науч-ше чтения памяти Г.А.Захарьина. Сборник тезисов докладов.-1енза* - 1989. - C.I00-I0I (соазт.Парамонова ТЛ. .Баулпн H.A., Зайцева И.И.)

10. Хирургическое лечение дуоденостаза //Научные чте-зия памяти ГЛ. Захарьина. Сборник тезисов доклгдш- — Пенза. - I98S. - C.TI0-II2. (соавт.Зайцева М.Ю

11. Профилактика осложнений в хярургическост ЛЕЧенип грудноудалнмых язв //Нозое. прогрессивнее - в практику •дравоохраненяя". - Ульяновск. - 1990. - 344с. (ссавг.Бау-:яя H.A.,Беляков L.H..Петренко В.Г.,Баулин A.A.)

• I?.. Спаскост:: в хирургии дуоденоогяального перехода 'Ллргртгя,- 1390. - 9. - C.I27-T310 (ссазт.Баулян Н..А.)

25

13.Выбор метода- операции при дуоденостазе //Тезиса докладов научно-практической конференции Пензенского ГИУВа.-Пенза. - 1990. - С.76-79.

14.0 целесообразности применения дуоденоекностомии при хронической дуоденальной непроходимости //Хирургия.-1991. - Je 12. - С.98-101 (соавт.Баулин Н.Л..Парамонова Т.Н.).

Список рационализаторских предложений по теме диссертации

I."Модификация продольной подободочной дуоденоешостомиг Удостоверение № 358, выданное БРИЗом Пензенского ГИУВ 4.04.8Е (соавт.Баулин Н.А.,Каушлы Й.К.).

. 2."Модификация операции Мияки". Удостоверение 359, выданное БРИЗом Пензенского ГИУВ 4.04.88г. (соавт.Баулин H.A. .Кауши-И.К.). '

3."Модификация метода Андросова ушиванщ культи двенадцатиперстной кишки". Удостоверение £ 371, выданное БРИЗом Пензенского ГИУВ 13.10.88г. (соавт.Баулин H.A.,Беляков IC-.'H., Каушлы Й.К.).

4."Измерение давления гастродуоденальной зоны тензодат-чиком. Удостоверение ß 431, выданное БРИЗом Пензенского ГИУВ 26.09.90г. (соавт.Кирячек А.И.,Баулш H.A.). •