Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Анатомо-клиническое обоснование коррекции моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки при заболеваниях органов гастропанкреатодуоденальной зоны

На правах рукописи

ПЕТРУШКО СТАНИСЛАВ ИВАНОВИЧ

АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОРРЕКЦИИ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск - 2004

Работа выполнена на кафедрах анатомии человека и общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и социального обеспечения Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Николаев Валериан Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овченков Виктор Степанович доктор медицинских наук, профессор Штофин Сергей Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Горбунов Николай Станиславович

Ведущая организации:

Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «___»____2004 г.

в_час на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при

Красноярской государственной медицинской академии МЗ РФ (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1).

С работой можно ознакомится в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии МЗ РФ (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Кочетова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

AJIT • аланинаминотрансферазы ACT - аспартатаминотрансферазы ACT - астенический соматотип АТЛЕТ - атлетический соматотип

- большой дуоденальный сосок

- булавовидная поджелудочная железа

- вытянутая поджелудочная железа

- гастропннкреатодуоденальная зона

- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

- главный проток поджелудочной железы

- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

- дуоденодебитоиегрия

• дуоденоманометрия

- двенадцатиперстная кишка

- желчнокаменная болезнь

- интрадуоденапьное давление

- ингибитор трипсина

- крючковидная поджелудочная железа ) - компьютерная периферическая электрогастроэктерография

- компьютерная томография

- лазер-доплер-флоурометрия

- лептосомная конституция

■ люциферазный индекс

- лейкоцитарный индекс интоксикации

- малоновый деальдегид

• малый дуоденальный сосок

• мегалосомная конституция

- мею пластический соматотип

- меэосомная конституция

- неопред еленный соматотип

- острая дуоденальная непроходимость

- общий желчный проток

- острый панкреатит

- озонированный физиологический распор

- пилорусвосстанавливающие операции

• пилородуоденальный переход

- пилородуоденопластика перемещенным лоскутом

• поджелудочная железа

- пикнический соматотип

- панкреонекроз

- радикальная дуоденопластика

• селективная проксимальная ваготомия

■ синдром полиорганной недостаточности

- стенопластический соматотип ' - субатлетический соматотип

- синдром эндогенной интоксикации

- толщина адвентнциальной оболочки

- толщина мышечной оболочки

- толщина слизистой оболочки

- футлярная пилоро дуоденопластика

- хроническая дуоденальная непроходимость

- хроническое нарушение дуоденальной проходимости

- холедохо-панкреато-дуоденальное соустье

эурипластическийсоматотип j (-ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека СЯе О»

Лпи I ЬЯЛ

"-¿да

Актуальность исследования.

Анатомия и физиология двенадцатиперстной кишки, желчевыво-дящих путей и поджелудочной железы до настоящего времени описывались раздельно, однако генетически, топографически и функционально эти органы тесно связаны между собой. Центральное место в этой системе занимает двенадцатиперстная кишка с ее исключительной ролью в регуляции пищеварения, так как именно в ней происходит смена желудочного пищеварения на кишечное (В.Д.Федоров и соавт., 1999; В.С.Савельев и соавт., 2001; В.М.Буянов, 1983; Р.В.Вашетко и соавт., 2000; S.Eryanietal., 1998; P.G.Lankisch, E.P.DiMagno, 1999;S.Mallet-Guy, 2002).

По образному выражению А.М.Уголева, двенадцатиперстную кишку можно рассматривать как своего рода гипоталамо-гипофизарную систему брюшной полости. ДПК представляет собой важный эндокринный орган, ею осуществляются процессы гидролиза, всасывания; секреторная и моторная функции. Двенадцатиперстная кишка является также "водителем моторного ритма" для всего желудочно-кишечного тракта.

Нормальное функционирование двенадцатиперстной кишки и ее моторно-эвакуаторная деятельность влияют на функцию органов, тесно с ней связанных в анатомо-физиологическом плане (желудок, поджелудочная железа, желчный пузырь, желчевыводящие пути) (М.М. Сальман, 1997; H.A. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000; Г.Е. Соколович, Э.И. Бело-бородова, 2001; И.А.Ярема, 2002; J.Scand, 1993; W.Gutman, M.Weingarten, 1995; R.Anderson, 2003).

От четкой синхронизированной моторно-эвакуаторной деятельности ДПК зависит функциональное состояние поджелудочной железы и степень декомпрессии ее протоковой системы (Я.Д.Витебский, 1972; А.Н.Бакулев и соавт., 1987; Т.П.Макаренко и соавт., 1987; А.Д.Слобожан-кин и соавт., 1975; И.Н.Зарубенко и соавт., 1975; А.И.Горбашко и соавт., 1992; Ю.А.Нестеренко и соавт., 1984; Г.К.Жерлов и соавт., 2003; F.Ducuing, 1998; G.Febri, 2003; J.Bergeret, 2004). В патогенезе заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны особое значение имеет замедленная эвакуаторная деятельность двенадцатиперстной кишки, которая в литературе описывается под разными названиями: дуоденальный стаз, хроническая дуоденальная непроходимость, хроническая арте-риомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки, синдром верхнебрыжеечной артерии, болезнь Wilkie, мегадуоденум, диски-незия двенадцатиперстной кишки. В результате заброса дуоденального содержимого и желчи в протоки поджелудочной железы под давлением, а также активация ферментов поджелудочной железы приводят к ауто-лизу (В.И.Малярчук и соавт., 2000; С.А.Шалимов и соавт., 1990; А.Л.Ко-стюченко, В.И.Филин, 2000; М.И.Филимонов и соавт., 2000; Б.С.Брис-кин, Г.С.Рыбаков, 2000; М.И.Гульман и соавт., 2003; Ю.С.Винник и соавт., 2004; J.H.Ranson, G.H.Sakorafas, 2000). Является ли нарушение дуоденальной проходимости первичным звеном в этой цепи моторно-эваку-

аторных нарушений или вторичным остается невыясненным. До последних лет дуоденосгазу не уделялось достаточного внимания, и сущность его рассматривалась в большинстве случаев односторонне. Это особенно касалось случаев дуоденального стаза функциональной природы, который многие авторы оценивали как легко проходящее, временное состояние двенадцатиперстной кишки. Такое понимание вторичного дуоденального стаза влечет за собой неадекватное отношение к состоянию моторной деятельности двенадцатиперстной кишки.

Противоречивость взглядов на этиологию и патогенез нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, недостаточное знакомство с клиническими проявлениями болезни, методами диагностики и наступающими изменениями со стороны самой кишки и связанных с ней органов часто является причиной ошибочной лечебной тактики (Е.В.Гриш-кович и соавт., 1992; С.В.Матуев, 1998; Е.В.Смирнов и соавт., 2003; М.МаЬоп, 1999; ^'.СгеШг, 2004). К сожалению, нередко больным с отечной и деструктивными формами панкреатита не проводятся лечебные мероприятия, направленные на снижение интрадуоденалыюго давления

Известно, что стремительный рост знаний в области частной патологии происходит после ее антропологического осмысления. Болезнь и больной, специфическое и неспецифическое, целостное и локальное, индивидуальное в патологическом - извечные вопросы общей патологии. Одним из информативных подходов в изучении закономерностей патологического процесса является клиническая антропология, в частности -физическая конституция и соматотип. Клиническая антропология предоставляет широкие возможности для изучения причин, механизмов, клинических вариантов течения соматических заболеваний и позволяет более углубленно исследовать фармакотерапевтические эффекты в дифференцированных по конституциональным характеристикам группах больных (В.Г.Николаев и соавт., 2004; Н.Н.Николаева и соавт., 2004; Б.А.Ни-китюк, 1998; Н.А.Корнетов, 2001; Н.Ф.Жвавый, 2001; П.Г.Койносов, 2002; Н.С.Горбунов, 2003; А.Г.Щедрина, 2004; Е.П.Шарайкина, 2004) Новый антропологический подход, наряду с другими науками, способствует комплексному решению задач по выяснению форм и факторов изменчивости человека.

Приведенные аргументы позволили нам рассматривать проблему дуоденального стаза в свете анатомо-антропометрических особенностей строения гепато-панкреато-дуоденальной зоны и соматотипа

Цель. Выявить анатомо-антропологические закономерности мотор-но-эвакуаторной деятельности ДПК и разработать методы коррекции дуоденостаза у больных с патологией органов ГПДЗ.

Задачи.

1. Исследовать анатомо-антропометрические особенности строения органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны умерших от панкреонек-роза и изучить их конституциоальные особенности.

2. Оценить влияние анатомо-соматотипических особенностей гепа-то-панкреато-дуоденальной зоны на возникновение и течение патологического процесса в органах ГПДЗ.

3. Создать экспериментальную модель панкреонекроза за счет повышения интрадуоденального давления.

4. Исследовать интрадуоденальное давление и моторно-эвакуатор-ную деятельность ДПК при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны, разработать консервативные и оперативные методы коррекции.

5. На основе учета уровня интрадуоденального давления определить показания к выполнению органосохраняющих операций при осложненной язвенной болезни ДПК.

6. Обосновать целесообразность включения в комплекс органосохраняющих операций при осложненной язве ДПК методов, направленных на декомпрессию двенадцатиперстной кишки.

7. На основе математического алгоритма и компьютерных нейронных сетей создать программу прогнозирования развития тяжелых нарушений моторно-эвакуаторной деятельности ДПК при заболеваниях органов гастро-панкреато-дуоденальной зоны.

Научная новизна.

Впервые с учетом результатов анатомо-соматотипологических исследований гепатопанкреатодуоденальной зоны, запирательного механизма выводных протоков поджелудочной железы и желчного пузыря у женщин выявлены анатомические предпосылки к формированию недостаточности сфинктера Фатерова соска и возникновению дуодено-панк-реатического рефлюкса.

Получены сведения о различных формах ДПК, имеющих специфические координаты, пространственное расположение и размеры, сопряженные с соматотипом и формой живота у лиц без патологии ГПДЗ.

На основании использования конституционального подхода выявлен характер течения острого панкреатита и особенности моторно-эва-куаторных нарушений в ДПК при заболеваниях органов ГПДЗ.

Впервые создана экспериментальная модель панкреонекроза на основе повышения интрадуоденального давления и дуоденально-панк-реатического рефлюкса.

На основе изучения интрадуоденального давления и моторной функции ДПК предложены варианты коррекции дуоденостаза при лечении заболеваний органов ГПДЗ.

С целью декомпрессии ДПК комплекс оперативных вмешательств при панкреонекрозе и дуоденопластике дополнен операцией Стронга.

Определены показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих операций при осложненной язве ДПК (перфорация, кровотечение) в зависимости от степени дуоденостаза.

Разработана нейросстевая экспертная система, позволяющая про-

гнозироватъ течение заболевания, вероятность возникновения моторно-эвакуаторных нарушений в ДПК и/или панкреонекроза.

Практическая значимость работы.

Результаты выполненной работы свидетельствуют о наличии суб-компенсированных и декомпенсированных форм дуоденостаза при отечной и деструктивных формах панкреатита и целесообразности применения консервативных и оперативных методов декомпрессии ДПК.

Коррекция интрадуоденального давления при осложненной язве ДПК позволяет шире применять органосохраняющие методики.

Использование соматотипирования в практическом здравоохранении при обследовании больных с острым панкреатитом даст возможность улучшить диагностику, своевременно корригировать проводимую терапию и снизить вероятность перехода отечной формы панкреатита в пан-креонекроз.

Применение компьютерной программы на основе нейронных сетей для прогнозирования возможных моторно-эвакуаторных нарушений ДПК позволит своевременно устранить дуоденостаз и снизить риск возникновения осложнений со стороны органов гастро-панкреато-дуоде-нальной зоны.

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокое интрадуоденальное давление является основной причиной рефлюкса дуоденального содержимого в протоки поджелудочной железы.

2. Соматометрический метод целесообразно использовать при комплексном обследовании больных с заболеваниями ГПДЗ

3. Выявленные анатомо-морфометрические и конституциональные особенности панкреато-дуоденального комплекса играют важную роль в патогенезе острого панкреатита.

4. Консервативные и оперативные методы коррекции интрадуоденального давления должны быть обязательным компонентом при заболеваниях органов гастропанкреатодуоденальной зоны.

Внедрение в практику.

Клиническая апробация методов проведена в хирургических отделениях ГКБ №7 г. Красноярска, методики внедрены в работу лечебных учреждений города Красноярска, узловых больниц медико-санитарной службы Красноярской железной дороги, дорожной больницы на станции Красноярск.

Настоящие исследования включены в учебную программу кафедры общей хирургии и кафедры нормальной анатомии человека Красноярской государственной медицинской академии.

Изданы пособия для врачей: «Атлас пилоровосстанавливающих операций при осложненной язве двенадцатиперстной кишки» и методи-

ческие рекомендации: «Методы консервативной и хирургической декомпрессии двенадцатиперстной кишки при отечных и деструктивных формах панкреатита», «Пилоровосстанавливакнцие методы в лечении осложненной язвы ДПК».

Апробация работы.

Основные положения и результаты, представленного исследования, доложены на научных конференциях, симпозиумах, съездах, включая научно-практическую конференцию «Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии» (Красноярск, 1997); "Актуальные вопросы клинической медицины" (Москва-Красноярск, 1997); 58-th Congress of the Association of Polish surgeons (Katowice, 1997); «Актуальные вопросы охраны здоровья и организации медицинской помощи населению» (Красноярск, 1998); Научная конференция посвященная 90 летаю со дня рождения профессора А.М. Дыхно (Красноярск, 1999); «Всероссийская конференция хирургов» (Пятигорск, 1999); «Course of acute pancreatitis in females with différent somatotypes» (Japan-Russia, 1997); "Всероссийская конференция по новым направлениям в клинической медицине" (Ленинск-Кузнецкий, 2000); «Здоровье в Сибири» (Красноярск, 2000); российско-германском симпозиуме «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков» (Москва 2000); девятый всероссийский съезд хирургов (Волгоград, 2000); восемнадцатая всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Москва, 2001); международная конференция хирургов, посвященная 80-летию со дня рождения профессора В В. Виноградова «Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны» (Москва, 2000); третий и четвертый Международный конгресс по ин-тегративной антропологии (Белгород, Санкт-Пеггербург, 2002); седьмая Международная конференция «современные перспективы в исследовании хитина и хитозана» (Санкт-Петербург-Репино, 2003); научно-практическая конференция посвященная памяти академика B.C. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии -2004» (Красноярск, 2004); заседаниях Красноярского краевого научного общества хирургов (2002, 2003 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ. Из них 3 монографии, 1 атлас пилоровосстанавливающих операций при осложненной язве двенадцатиперстной кишки. Получено 4 патента РФ на изобретение: № 2199153 «Способ моделирования панкреонекроза»; № 2157254 «Способ снижения интрадуоденального давления при остром панкреатите»; № 2218877 «Метод пилоровосстанавливающей пилородуоденоп-ластики перемещенным лоскутом»; 2218875 «Метод футлярной пилоро-дуоденопластики в оперативном лечении язвы двенадцатиперстной киш-

ки»; справка о приоритете на изобретение по заявке № 2003107640/ 14(008104) «Метод снижения давления в ДПК озонированным физиологическим раствором» от 20.03.03, справка о приоритете на изобретение по заявке № 2003111584/14 (012217) «Способ устранения функционального дуоденостаза при панкреонекрозе» от 21.04.03. Зарегистрированы в КрасГМА 3 рационализаторских предложения.

Весь материал диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 340 страницах машинописи и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 287 отечественных и 98 иностранных источников. Работа проиллюстрирована 75 таблицами и 53 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 249 больных (152 женщины и 97 мужчин) поступивших в стационар с диагнозом острый панкреатит. У всех больных определяли антропометрические параметры. Распределение больных по со-матотипам представлено в таблице №1.2.

Таблица 1.

Соматотипическая характеристика женщин с острым панкреатитом.

Соматотип Количество больных %

Астенический 8 5.26%

Стенопластический 14 9.21%

ВСЕГО 22 14.47%

Мезопластический 37 24.34%

Пикнический 1 0.66%

ВСЕГО 38 25.00%

Атлетический 12 7.89%

Субатлетический 14 9.21%

Эурипластический 66 43.43%

ВСЕГО 92 60.53%

ИТОГО 152 100%

Таблица 2.

Соматотипическая характеристика мужчин с острым панкреатитом.

Соматотип Количество (%)

Грудной 39 (36,08%)

Мускульный 19 (32,69%)

Брюшной 26(17,30%)

Неопределенный 13(7,2%)

ВСЕГО 97 (100%)

Инструментальное исследование ПЖ, дуоденоманометрию и дуо-денодебитометрию производили в момент поступления и в динамике на третьи и седьмые сутки.

Первую исследуемую группу составили 93 больных с отечной формой панкреатита, из них 62 женщины и 35 мужчина в возрасте от 35 до 65 лет. Сроки поступления в стационар от начала заболевания колебались от 8 до 48 часов. Диагноз ставился на основании клинико-лабораторных данных, результатов ультразвукового исследования поджелудочной железы и, при необходимости, экстренной диагностической лапароскопии.

Во вторую исследуюмую группу вошли 17 больных -11 женского и 6 - мужского пола с деструктивными формами панкреатита, поступившие в стационар с клинико-лабораторными данными, подтверждающими диагноз панкреонекроза, и оперированные в день поступления после соответствующей предоперационной подготовки (Табл. 3).

Таблица 3.

Распределение больных с отечной и деструктивными формами острого панкреатита.

№ Группы Характеристика групп Кол-во больных

1. 1 -я группа сравнения больных с отечным панкреатитом Традиционная терапия, соматотипирование, определение степени дуоденостаза N=249

2. 1-я исследуемая группа больных с отечным панкреатитом Традиционная терапия + лаваж ДПКОФР п=93

3. 2-я группа сравнения больных с панкреонекрозом Стандартное оперативное вмешательство, соматотипирование, определение степени дуоденостаза п=16

4. 2-я исследуемая группа больных с панкреонекрозом Стандартное оперативное вмешательство + операция Стронга+лаваж ДПК ОФР п=17

Вторую группу сравнения составили 16 больных различными формами панкреонекроза с декомпенсированным дуоденостазом после оперативного лечения, включающего верхнесрединную лапаротомию, абдо-минизацию поджелудочной железы, марсупиализацию, проточное дренирование сальниковой сумки, дренирование желчных путей (холецис-тосгомия, дренирование холедоха).

В комплекс традиционной терапии отечных и деструктивных форм панкреатита был включен ежедневный трехкратный (по 100 мл) лаваж ДПК озонированным физиологическим раствором (ОФР) с концентрацией озона 6 мг/л через двухпросветный зонд. Контроль над уровнем интрадуоденального давления осуществляли при поступлении и в динамике на 3, 7 сутки пребывания больных в стационаре

Показанием для оперативного лечения панкреатита являлось отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание клиники перитонита и признаков эндогенной интоксикации, некупирующийся острый панкреатит с прогрессирующей желтухой.

Оперативное лечение у больных исследуемой группы включало верхнесрединную лапаротомию, абдоминизацию поджелудочной железы, марсупиализацию, проточное дренирование сальниковой сумки, рассечение связки Трейтца, мобилизацию ДПК по Кохеру и дренирование ретродуоденального пространства.

В течение 5-7 суток пациенты находились на полном парентеральном питании. Начиная с первых суток послеоперационного периода, проводился лаваж ДПК озонированным физиологическим раствором 2 мг/л в количестве 100 мл 5-6 раз в сутки через двухпросветный зонд, установленный во время операции, при динамическом исследовании интрадуоденального давления.

Работа включает анатомическую часть, в которой для решения поставленных задач использован конституциональный подход, подразумевающий применение многоуровневого комплекса методов.

Учитывая большое значение заброса дуоденального содержимого в панкреатические протоки при недостаточности БДС, с целью выяснения значения недостаточности БДС в патогенезе острого панкреатита мы провели антропометрическое обследование 52 трупов женского и 55 мужского пола в возрасте от 25 до 35 лет (первый зрелый период) после насильственной смерти с быстрым темпом умирания. Было произведено соматотипирование и морфометрическое определение толщины слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек большого дуоденального соска. Кроме того, изучено строение желчных протоков и протоков поджелудочной железы у 57 трупов женского и 75 мужского пола в возрасте от 25 до 35 лет (первый зрелый период) умерших от панкреонекроза.

Особое значение в нарушении моторно-эвакуаторной функции ДПК придается ее форме и расположению в брюшной полости. В связи с этим проведено исследование пространственного расположения и формы ДПК

в зависимости от соматотипа на 51 трупном органокомплексе без патологии со стороны гастро-панкреато-дуоденальной зоны с последующим соматотипированием (женщин 14, мужчин 37) (Табл. 4.).

Таблица 4.

Распределение клинических наблюдений и трупного материала по объектам и методам исследования.

Методы исследования Человек Срезы БДС

1 .Антропометрия, лапарометрия, макро-ми кроскопическое препарирование протоковой системы ПЖ, БДС 239

2. Органометрический 102

3. Гистологический 239 717

Забор органов осуществлялся в Краевом бюро судебно-медицинской экспертизы г. Красноярска. Проведены антропометрические измерения с соматотипированием по схеме В.П.Чтецова с соавт. с использованием классификации и терминологии И.Б.Таланта.

Макро и микроморфометрическая обработка материала выполнена на кафедре анатомии человека КрасГМА (зав. кафедрой профессор В.Г Николаев). Часть материала набрана на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий кафедрой д.м.н., профессор П.А. Самотесов) и межкафедральной морфологической лаборатории (заведующий д.м.н., профессор Н.С. Горбунов). Во время аутопсии определяли форму ПЖ, вес, длину, ширину и толщину в области головки, тела и хвоста. Затем выделяли органокомплекс (ПЖ и ДПК), который отсекали на уровне привратника в проксимальном и у связки Трейтца в дистальном направлении с последующим вскрытием нисходящей части ДПК, макро- и микроскопическим препарированием внепеченочных желчных протоков и протоков ПЖ. После выделения и идентификации основного или дополнительного протока поджелудочной железы измеряли их длину. Диаметр протоков на уровне головки, тела и хвоста измеряли штангенциркулем, а так же расстояние от устья холедоха до места слияния его с Вирсунговым протоком. Затем, после вскрытия ДПК и рассечения ее передней стенки, исследовали БДС, отмечали уровень его выстояния над слизистой, количество устьев, их диаметр. Гистологический материал (иссеченная ампула БДС) фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживался с последующей заливкой в парафин, готовились послойные (через 45 мкм) серийные срезы толщиной 15 мкм. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином, что позволяет дифференцировать мышечную, сли-

зистую и адвентициальную оболочки. Морфомеггрический анализ проводили с помощью морфометрической сетки Г Г. Автандилова (1973). Определялись следующие параметры: толщина слизистой оболочки (ТСО), толщина мышечной (ТМО) и толщина адвентициальной оболочек (ТАО)

Соматотипирование и морфологическое исследование пилородуо-денальной зоны проведено на 51 трупе (37 мужчин и 14 женщин) без патологий со стороны ГПДЗ В процессе изучения органокомплексов определены морфометрические характеристики: толщина слизистой, мышечной и серозной оболочек на различных уровнях ДПК.

Экспериментальный раздел был выполнен на базе вивария ЦНИЛ КрасГМА. Первую, контрольную серию, составили 7 беспородных собак обоего пола с массой тела от 14 до 20 кг, у которых создавали экспериментальную модель острого панкреатита за счёт повышения интраду-оденального давления.

С целью определения оптимального способа снижения интрадуоде-нального давления проведен эксперимент на 60 беспородных собаках. Во второй контрольной группе животных после моделирования панкреонек-роза лаваж ДПК не осуществлялся, в остальных сериях проводили лаваж ДПК 0,9% физиологическим раствором, озонированным физиологическим раствором и 25% р-ром сульфата магния, озонированным физиологическим раствором и хитозаном. Получение коллоидного хитозана его очистка, активизация (мм 100 хЭа), а также степень деацетилирования 0,95 выполнено на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией, (профессор И.Н. Большаков). В контрольной группе в послеоперационном периоде животные получали симптоматическое лечение.

Радикальная дуоденопластика выполнена у 249 больных с осложненной язвой ДПК (перфорация, кровотечение, пенетрация) (Табл. 5).

Таблица 5.

Распределение больных с осложненной язвенной болезнью ДПК

по группам.

№ п/п Группы Характеристика групп Количество больных

1. Группа сравнения (больные с осложненной язвой ДПК -перфорация, кровотечение). Радикальная дуоденопластика 249

2. Исследуемая группа (больные с осложненной язвой ДПК -перфорация, кровотечение). Радикальная дуоденопластика + лаваж ДПК ОФР 96

Всем больным, оперированным в плановом и отстроченном порядке, выполняли дуоденоманометрию по методике Куриша-Василюка, ЭГЭГи исследование кислотности желудочного сока аспирационно-фрак-ционным методом.

Учитывая наличие дуодсностаза при осложненной язвенной болезни ДПК, 69 больным с перфоративной язвой и 27 больным с остановившимся язвенным кровотечением проведен интрадуоденальный лаваж озонированным физиологическим раствором в послеоперационном периоде на 1, 3, 7 сутки пребывания в стационаре.

При распространении язвенного инфильтрата и вовлечении пило-рического жома в рубцово-язвенный процесс производилась футлярная пилоропластика или пилородуоденопластика перемещенным лоскутом.

У всех больных выполнялись клинические, лабораторные и инструментальные исследования при поступлении и в динамике на 3, 7, 10 сутки. Инструментальные методы включали - рентгеноскопию, фибро-гасхродуоденоскопию (ФГДС). Рентгенконтрастная гастродуоденоско-пия позволяла выявить моторно-эвакуаторные изменения ГПДЗ в послеоперационном периоде. С помощью ФГДС на 14 сутки после операции исследовалась моторная деятельность пилорического жома, полнота его смыкания, дуоденогастральный рефлюкс, измерялось интрадуоденаль-ное давление, определялось наличие анастомозита.

Все количественные показатели подвергались статистической обработке на персональном компьютере типа Pentium 5. При статистической обработке использовался пакет Ms Excel 9.0, Statistica for Windows 5.0, Primer of Biostatistics Version 4.Ô3 by Stanton A. Glantz.

При обработке материала были применены следующие статистические методы:

1. Оценка основных характеристик распределения (средней арифметической величины и ее ошибки - М±ш, коэффициента вариации - v). Достоверность межгрупповых различий изучаемых признаков оценивалась по t-критерию Стыодента. Для вариационных рядов с распределением, отличающимся от нормального, использовались критерии Ван-дер Вардена и Вилкоксона. Так как величина сравниваемых величин была адекватной предъявляемым требованиям математических закономерностей, нижней границей достоверности был уровень 0,05.

2. Сила связи между варьирующими антропометрическими признаками выявлялась с помощью корреляции. Функциональная связь при коэффициенте корреляции (г) до 0,5 оценивалась как слабая, 0,5 -0,7 - как средняя, 0,7 - 0,9 - как сильная и 0,9 -1.0 как тесная {П.А.Рыжов, 1973).

Для построения математических моделей распределения данных, вычисления значимости клинико-лабораторных параметров и создания нейросетевой экспертной системы прогнозирования развития у больных острым панкреатитом моторно-эвакуаторных нарушений и панкреанек-роза применялась технология компьютерных нейронных сетей (програм-

ма Рапа1ужг-2004, группа "НсйроКомп"-разработанная кафедрой медицинского страхования, менеджмента и маркетинга Красноярской государственной медицинской академии и лабораторией неравновесных систем Института Вычислительного моделирования СО РАН), г Красноярск

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные исследования позволили обнаружить анатомо-мор-фометрические особенности органов ГПДЗ в зависимости от конституции индивидуума.

Измерение ПЖ у женщин выявило достоверные различия- для мега-лосомной конституции характерно увеличение всех размеров ПЖ, у представителей лептосомной конституции - размеры наименьшие, представители мезосомной конституции занимают промежуточное положение (Рис. 1.).

Рисунок 1. Длина ПЖ в зависимости от конституции.

Изучение пространственного расположения поджелудочной железы выявило наличие «К»- крючковидной, «В»- вытянутой и «Б» булавовидной форм.

В сагиттальной плоскости головка ПЖ при «К» (крючковидной) форме органа в 88,2% случаев имеет овальное поперечное сечение. Верхний край головки располагается дорсальнее нижнего (р<0,05), причем ориентация верхнего края органа к позвоночному столбу, а нижнего к передней брюшной стенке прослеживается на всем протяжении органа. В горизонтальной плоскости для «К» -формы характерно дорсальное отклонение головки и хвоста органа относительно тела по срединной линии. Угол отклонения хвоста - -11,7± 1,2°, а угол отклонения головки - -5,8±2,4". Хвост ПЖ располагается дорсальнее головки (р<0,001).

Вес при «К» форме ПЖ равен 84,8±3,4 г Общая длина составляет 21,4±0,6 см. При анализе линейных размеров отмечено значительное преобладание ширины головки ПЖ над остальными отделами.

При вытянутой форме ПЖ («В»-форма) во фронтальной плоскости

отделы органа располагаются на одном уровне, что подтверждается отсутствием достоверного отличия значений координат (по оси У) вершин головки и хвоста. Угол отклонения хвоста минимален и равен 8,9±1,0е. Пространственное расположение ПЖ на основании определения уровня трех её отделов (нижний край головки ПЖ, нижний край тела по срединной линии и вершина хвоста) относительно основания мечевидного отростка - горизонтальное. Угол между головкой и телом отсутствует, вырезка не выражена. В сагиттальной плоскости головка органа при «В» - форме в 66,7% овальная, поперечное сечение имеет трехгранную форму. Верхний и нижний края головки ПЖ (по оси Z) располагаются в одной плоскости. В горизонтальной плоскости отмечается вентральное отклонение головки ПЖ относительно тела органа (угол отклонения - 6,1 ±2,бе) и дорсальное отклонение хвоста (угол отклонения - -11,7±1,3е) (р<0,001).

Вес при вытянутой форме ПЖ колеблется от 76 до 110 г и составляет в среднем 89,4±4,0 г. Общая длина органа равна 20,0±0,8 см. Ширина головки, тела и хвоста ПЖ одинаковая.

Булавовидная форма ПЖ («Б»- форма) занимает промежуточное положение между двумя крайними («К» и «В») формами органа. Во фронтальной плоскости она характеризуется косым пространственным расположением. Координаты вершины головки и вершины хвоста (по оси Y) достоверно отличаются (р<0,001), хвост ПЖ отклоняется от головки умеренно (угол отклонения - 19,9±1,5с).

В горизонтальной плоскости для «Б»-формы характерно дорсальное отклонение головки и хвоста органа относительно тела (угол отклонения хвоста - -16,0±2,5е; угол отклонения головки -5,1±2,9е). Хвост ПЖ располагается ближе к позвоночному столбу.

Вес ПЖ при «Б»- форме -75,2±3,1 г. Общая длина органа равна 19,9±0,5 см.

При «В»- форме отклонение хвоста минимальное, угол между головкой и телом отсутствует, отделы органа располагаются на одном уровне. «Б»- форма органа занимает промежуточное положение.

Достоверно меньший вес и общую длину органа имеет «Б»-форма ПЖ, по сравнению с «К» и «В»-формами органа. Наибольшая длина головки, тела и хвоста ПЖ характерна для «К»- формы органа. Ширина головки ПЖ при «К»- форме, среднее значение которой составляет 5,9±0,2 см, достоверно больше по сравнению с «Б»-формой (р<0,01) и «В>н|юрмой (р<0,001).

Проведенное исследование пространственного расположения ПЖ выявило в 42% случаев «Б»- форму ПЖ, в 34% - «Юьформу, в 24% случаев-«В »-форму.

Формы поджелудочной железы сопряжены с соматотипом и формой живота.

Среди женщин «Б»- форма ПЖ наиболее часто (в 58,3% случаев) выявлялась при мегалосомной, в 25% - при лептосомной и в 16,7% - при мезо-сомной конституции.

«К»- форма органа в 57,1% случаев определялась у женщин мезосом-ной, в 28,6% - у женщин мегалосомной и в 14,3% - у женщин лептосомной конституции.

У мужчин чаще (66,7%) «Б» - форма встречается у грудного сомато-типа, а у мужчин мускульного, брюшного и неопределенного соматоти-пов - в 11,1% случаев.

«К»- форма органа в 40% случаев обнаружена у мужчин мускульного, в 30% - у мужчин брюшного, в 20% - у мужчин неопределенного и в 10%- у мужчин грудного соматотипа.

«В»- форма ПЖ в 50% случаев встречается у мужчин мускульного соматотипа, в 37,5% - у мужчин грудного, в 12,5% - у мужчин неопределенного и не встречается у мужчин брюшного соматотипа.

В определенной степени форма ПЖ зависит от формы живота. Так «Б»- форма ПЖ наиболее часто (в 57,1% случаев) встречается у лиц обоего пола с формой живота, расширяющейся вниз, в 23,8% - с формой живота, расширяющейся вверх, и в 19,1% случаев - с овоидной формой живота.

«К»- форма органа наиболее часто (в 88,2% случаев) обнаружена у лиц с формой живота, расширяющейся вверх, в 11,8% - с овоидной формой живота и не встречается при форме живота, расширяющейся вниз

«В»- форма ПЖ в 41,7% случаев выявлялась у лиц обоего пола с формой живота, расширяющейся вниз, в 33,3% - с овоидной формой живота, и в 25% случаев с формой живота, расширяющейся вверх.

У 62,6% трупов женского пола общий желчный и Вирсунгов протоки после слияния формировали в ДПК общую ампулу.

Для эурипластического соматотипа характерен вариант взаимоотношения протоков, при котором они сливаются и впадают в ДПК общей ампулой 68,8% случаев (Рис. 2.).

Рисунок 2. Совместное впадение общего желчного протока и протока поджелудочной железы в ДПК 1 - проток поджелудочной железы; 2 - общий желчный проток

Длина общего желчного протока у женщин в среднем равнялась 5,4±0,2 см, диаметр - 0,7±0,015 см. Участок общего желчного протока, проходящий над верхней горизонтальной частью ДПК, имел длину 2,3±0,1 см, позади верхней горизонтальной части ДПК- 1,3±0,04 см, позади головки ПЖ - 2,3±0,048 см. и в толще ДПК - 1,2±0,045 см. Позади головки поджелудочной железы общий желчный проток в 71 (66,35%) случаев, располагался в ее толще, в 21 (19,62%) - он был окружен тканью железы на ограниченном участке, в 9 (8,41%) случаях ткань поджелудочной железы прилежала к холедоху и в 6 (5,60%) - желчный проток располагался изолированно на всем протяжении. Длина Вирсунгова протока составляла 20,1 ±0,43 мм, диаметр в области головки - 3,1 ±0,1 мм, тела -2,2±0,1 мм, хвоста - 1,1 ±0,09 мм.

Самая большая длина общего желчного протока при прохождении над и позади верхней горизонтальной части ДПК, позади головки ПЖ, и в толще ДПК отмечалась у субатлетического соматотипа с достоверностью Р<0,05, наименьшая длина регистрировалась у астенического соматотипа. Достоверные различия этих параметров также прослеживались и при разделении по принадлежности к разным конституциям.

Наибольшие размеры складки слизистой ДПК, нависающей над БДС, выявлены у астенического и мезопластического соматотипов (Рис. 3).

Рисунок № 3. Макропрепарат. Складка слизистой ДПК у представителей астенического и мезопластического соматотипов. (указана стрелкой).

У эурипластического и пикнического соматотипов отмечались наименьшие размеры складки слизистой ДПК нависающей над БДС Р<0,05 (Рис. 4).

Рисунок № 4. Макропрепарат. Складка слизистой ДПК у представителей эурипластического и пикнического соматотипов. (указана стрелкой).

У эурипластического соматотипа общий желчный проток позади головки ПЖ, как правило, располагался в толще ткани поджелудочной железы, у суабатлетического это отмечено в 85,7%, у атлетического - в 42,9%, у мезопластического - в 57,1% и у стенопластического - в 62,5% случаев. Для пикнического и астенического соматотипов характерным было расположение протока в ткани поджелудочной железы на ограниченном участке, у пикнического - в 50%, у астенического - в 25% случаев. Прилегание ткани железы к общему желчному протоку также в большинстве случаев выявлено у пикнического (50%) соматотипа.

Длина общего панкреатического протока была самой большой у эурипластического соматотипа (22,111*0.672см). У астенического соматотипа длина протока поджелудочной железы наименьшая -16,625+1,194см. (Табл. 6).

Таблица б.

Длина общего панкреатического протока у больных различных соматотипов.

Длина общего панкреатического протока, см.

Соматотип

1. Астенический Р7 16,625±1,194 Р3.5<0,05; Р6<0,01; Р7<0.01

2. Стенопластический Р5 20,813^,897 Р,<0,01

3. Мезопластический Р< 20,571±0,701 Р,<0,05

4. Пикнический Р6 18,917±2,061 Р,<0,01

5. Атлетический Р3 20,571±0,996 Р,<0,05

6. Субатлетический Р2 21,257±1,000 Р,<0,01

7. Эурипластический Р, 22,111±0,672 Р4<0,01;Р,<0,001

Изучение анатомического взаимоотношения терминальных отделов общего желчного и панкреатического протоков органо-комплексов больных умерших от панкреонекроза, выявило их слияние и совместное впадение в ДПК у 68 (59,0%) трупов женского пола. Совместное впадение протоков в ДПК с образованием общей ампулы наблюдалось преимущественно у эурипластического соматотипа (58,8%).

ТМО в области терминального отдела холедоха была в пределах 375±39,5 мкм. Сфинктер ОЖП представлен круговыми глад-комышечными пучками шириной от 250 до 525 мкм и продольными пучками шириной от 300 до 400 мкм.

ТМО холедоха в области устья составляет 483,3±46,7 мкм, а Вирсунгова протока - 438,7±32,6 мкм. Сфинктерный комплекс протоков представлен внутренними круговыми гладкомышечными пучками шириной от 275 до 625 мкм вокруг каждого протока, наружными косыми пучками (шириной от 300 до 650 мкм) и продольными пучками (шириной от 200 до 450 мкм) общими для обоих протоков. Толщина межпротоковой перегородки - 225,3±50,6 мкм.

ТМО холедоха в области устья была равна 471,4±48 мкм. Сфинктерный аппарат холедоха представлен скоплением гладко-мышечных круговых (шириной от 475 до 875 мкм) и продольных пучков (шириной от 125 до 600 мкм). Пучки гладкомышечных клеток вокруг устья ГППЖ отсутствуют.

ТМО холедоха в терминальном отделе незначительна и составляет 187,4±41 мкм. Сфинктерный аппарат ОЖП представлен скоплением круговых гладкомышечных пучков шириной от 250 до 425 мкм и продольных пучков шириной от 125 до 400 мкм. Вирсун-гов проток в терминальном отделе имеет сфинктерный аппарат также представленный скоплением круговых гладкомышечных пучков шириной от 375 до 600 мкм и продольных пучков шириной от 200 до 525 мкм. ТМО Вирсунгова протока в терминальном отделе -405,2±25,7 мкм.

У женщин эурипластического и мезопластического соматоти-пов толщина мышечной оболочки (ТМО) БДС была достоверно (Р<0,01) меньшей, чем у астенического соматотипа (Р<0,01). (Табл. 7).

Таблица 7.

Толщина слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек БДС в зависимости от соматотипа.

ТСО, мкм ТМО, мкм ТАО, мкм

Соматотип

1. Астенический Р7 650,ЗОШ 1,768 Рз<0,01 481,830±30,075 Р7<0,01 598,650±55,024

2. Стено-пластический Р5 488,225±74,073 401,830±44,819 Р7<0,01 648,775±33,583

3. Мезо-пластический Р4 446,223±59,782 Р7<0,05 Р,<0,01 360,396±28,744 Р7<0,05 Р,<0,01 628,471*64,769 Р7<0,01

4. Пикнический Р6 623,000±40,143 Р7<0,05 384,267±40,243 Р7<0,01 625,531±11,404 Р,<0,05

5. Атлетический Рз 618,514±87,279 Р7<0,01 418,614±34,158 Р7<0,05 648,396±87,731

6. Субатлетический Р2 658,857±47,640 415,153±46,414 Р7<0,01 646,967± 19,321

7. Эури-пластический Pi 604,749±63,698 Р3<0,05 Р5<0,01 289,913± 14,645 Рз.б<0,05 Ри.з.б<0,01 644,632± 10,322 Рз.4<0,01

Толщина мышечной оболочки малого дуоденального сосочка была наименьшей у мезопластического соматотипа - 168.00010.000 мкм. Наибольшая толщина мышечной пластинки МДС определялась у субатлетического соматотипа - 304.000±0.000 мкм. У эурипластического и пикнического соматотипов МДС не обнаружен.

ТМО терминального отдела Вирсунгова протока не превышала 250±10,9 мкм. Сфинктер ГПГ1Ж состоял из круговых (ширина пучков от 200 до 375 мкм) и продольных гладкомышечных клеток (ширина пучков от 125 до 300 мкм).

Сфинктерный аппарат совместного канала сосочка представлен косыми и круговыми гладкомышечными пучками (шириной от 250 до 500 мкм) и продольными пучками (шириной от 250 до 375 мкм). ТМО при этом достигает 272,9±55,5 мкм.

Таким образом, анатомическое исследование вариантов впадения внепеченочных протоков и протоков поджелудочной железы в ДПК у женщин, умерших от панкреонекроза, выявило преимущественное впадение протоков с образованием общей ампулы у эурипластического со-матотипа.

Достоверных различий в строении выводных протоков поджелудочной железы, общего желчного протока и толщине мышечной оболочки БДС у мужчин в зависимости от соматотипа не выявлено.

Исследование пространственного расположения и формы ДПК у женщин различных соматотипов без патологии органов гастро-панк-реато-дуоденальной зоны 1 зрелого возраста выявило наличие и -образной формы ДПК преимущественно у мезопластического (64,2%) соматотипа.

При «и» - образной форме ДПК верхнегоризонтальная часть располагается более дорсально, по сравнению с нижнегоризонтальной частью, причем ориентация верхнего края нисходящей и нижнегоризонтальной частей относительно позвоночного столба, а нижнего края относительно передней брюшной стенки прослеживается на всем протяжении органа (Рис. 5).

Рисунок 5. Пространственное расположение 11-формы ДПК в брюшной полости (N=26).

«V» образная форма ДПК выявлена преимущественно у эурипластического (63,6%) соматотипа. При V -образной форме ДПК отмечается сближение верхнегоризонтальной и нижнегоризонтальной частей, угол между ними составляет 49,7±2,9е (Рис. 6).

Рисунок 6. Пространственное расположение У-формы ДПК в брюшной полости (N=11).

Складчатая «С» форма ДПК выявлена у трупов преимущественно пикнического (66,6%) соматотипа. При этой форме характерно дорсальное отклонение нижнегоризонтальной части ДПК относительно нисходящей. (Рис. 7)

Рисунок 7. Пространственное расположение С-формы ДПК в брюшной полости (N=12).

«Б» образная форма ДПК выявлена у (66,6%) трупов астенического соматотипа В горизонтальной плоскости «5» - форма отличается дорсальным отклонением нисходящей части ДПК относительно нижнегоризонтальной части (угол отклонения - -11,0±1,2). При «Б» - форме отклонение верхнегоризонтальной части ДПК минимальное (Рис 8)

Рисунок 8. Пространственное расположение S-формы ДПК в брюшной полости (N=12).

Среди мужчин V-образная форма ДПК преимущественно выявлена у грудного соматотипа (55,9%). S-форма двенадцатиперстной кишки чаще определялась у мужчин мускульного соматотипа (54,8%).

При изучении толщины слоев стенки ДПК на различных уровнях (верхнегоризонтальной, нисходящей и нижнегоризонтальной) выявлены достоверные различия этих параметров в зависимости от конституциональной пренадлежности.

Наименьшая толщина мышечной оболочки ДПК в верхнегоризонтальной части регистрировалась у женщин астенического соматотипа (312,350±20.075мкм.), наибольшая, у атлетического -479,614±44,358мкм. Среди мужчин наибольшая толщина мышечной оболочки выявлена у мускульного соматотипа (479,614±44,358мкм.), наименьшая - у неопределенного (416,000±0.000мкм.). При исследовании толщины стенки в нисходящем и нижнегоризонтальном фрагменте ДПК получены такие же результаты как и в верхнегоризонтальной части. Однако в нисходящей и нижнегоризонтальной части ДПК отмечается некоторое уменьшение толщины слизистой и мышечной оболочек, так ТСО составляла 450,123*11,467мкм, ТМО -438,435*23,356мкм, толщина серозной оболочки - 145,210*13,224мкм.

Таким образом, общая толщина передней стенки пилородуоденаль-ной зоны на всем протяжении больше, чем задней, но при этом вблизи привратника происходит утолщение слизистой оболочки с некоторым истончением мышечной преимущественно у брюшного и мезопластичес-кого соматотипов (Р<0.01).

Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о важной роли желчного и дуоденального рефлюкса, а также заболеваний желчных путей и ДПК в патогенезе острого панкреатита.

Для подтверждения этого положения мы создали экспериментальную модель острого панкреатита путем повышения интрадуоденального давления и устранения защитных механизмов, препятствующих дуодено-панкре-атическому рефлюксу. С целью определения оптимального способа сниже-

ния интрадуоденального давления проведен эксперимент на 60 беспородных собаках. В контрольной группе после моделирования панкреонекроза лаваж ДПКнс осуществлялся, в последующих сериях проводили лаважДПК 0,9% физиологическим раствором, озонированным физиологическим раствором, озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 6 мг/л и 25% раствори сульфата магния, озонированным физиологическим раствором и хитозаном. При лаваже ДПК ОФР происходило достоверное снижение интрадуоденального давления, в особенности, остаточного давления до 120,609±4,899мм.вод.ст. (Р<0,05), что можно объяснить значительным улучшением моторно-эвакуаторной функции ДПК.

В 4-й серии эксперимента лаваж двенадцатиперстной кишки осуществляли сначала озонированным физиологическим раствором, за1ем 25% раствором сульфата магния Применение сочетанного лаважа позволило значительно уменьшить уровень эндогенной интоксикации Люцифераз-ный индекс снижался к 3-м суткам после моделирования на 55%, что соответствовало эндогенной интоксикации средней степени тяжести.

В 5-й серии эксперимента сочетанный лаваж двенадцатиперстной кишки осуществляли озонированным физиологическим раствором и хитозаном Послеоперационный период у животных этой группы протекал более благоприятно. Люциферазный индекс соответствовал легкой степени эндогенной интоксикации. Объективным фактом, подтверждающим наиболее выраженный клинический эффект сочетанного лаважа двенадцатиперстной кишки озонированным физиологическим раствором и хитозаном, является самая низкая летальность животных (33,3%>).

При сочетанном лаваже ДПК ОФР и хитозаном отмечалось стойкое снижение базального остаточного давления и дуоденодебитометрии до нормальных цифр на вторые сутки (Табл. 8 ).

Таблица 8.

Динамика показателей интрадуоденального давления у собак на фоне лаважа ДПК ОФР и хитозаном.

Сутки наблюдения 1 сутки 2 сутки 3 сутки

Давление в ДПК мм вод. ст.

Базальное внутридуо-денальное давление 240,234±5,122 Р,,з<0,001 130,895±4,535 Р, <0,001 125,73£±2,974 Р,<0,001

Остаточное внутридуоденальное давление 127,500±2,783 Р2.з<0,001 125,053±5,074 Р,<0,001 120,609±4,899 Р,<0,001

Количество выделившейся по зонду жидкости (дуоденодебитометрия) 43,391±2,770 Р2^<0,001 15,768±2,534 Р,<0,001 10,348±4,705 Р,<0,001

У всех 152 больных, поступивших в стационар с диагнозом острый панкреатит и находящихся на стандартной консервативной терапии, регистрировался дуоденостаз различной степени выраженности. У 30 (19,7%) был компенсированный дуоденостаз, у 75 (49,3%) - субкомпенсирован-ный. Декомпенсированный дуоденостаз встретился у 47 (30,9%), гипомо-торика ДПК - у 80% больных.

Ярко выраженная клиника панкреатита, проявлявшаяся острыми болями в животе, наблюдались у 118 больных (77,6%) с суб- и декомпен-сированными формами дуоденостаза. Менее выраженная клиника, с болями умеренной интенсивности и компенсированным дуоденостазом, имела место у 20 больных (13,1%).

При объективном исследовании больных преимущественно выявлялись симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Грея-Турнера, Чухриенко.

При ультразвуковом исследовании о размерах поджелудочной железы можно судить по расстоянию от аорты до печени, в норме оно равно 40 мм, (М.М. Богер, 1991). По нашим данным, размер аорто-печеноч-ного пространства в первые сутки составил 4,9±0,087 см, на пятые -4,15±0,046 см, на десятые - 4,0±0,013 см.

Дуодено-гастральный рефлюкс желчи в желудок при фиброгастродуоде-носкопии обнаружен у 79 (51,97%) больных. Визуальные изменения слизистой оболочки желудка, в основном, носили характер поверхностного или атрофи-ческого гастрита. Прослеживалась зависимость между наличием атрофическо-го гастрита и степенью выраженности дуоденогастрального рефлюкса.

При УЗИ поджелудочной железы в момент поступления нечеткие контуры имелись у 59,21% больных, усиление эхоструктуры - в 96,7%, неравномерное распределение эхосигналов в - 46% случаев. К пятым суткам четкие контуры определялись в 59,8%, однородная эхоструктура - в 79,6%, равномерное распределение эхосигналов - в 29% случаев. Несмотря на отчетливую тенденцию к улучшению ультразвуковой картины, даже на десятые сутки сохранялась размытость контуров ПЖ и усиление эхоструктуры (Табл.9.).

Таблица № 9

Изменения поджелудочной железы при ультразвуковом

исследовании в момент поступления и в динамике.

Показатели Абсолютное и относительное количество больных

При поступлении | На 5 сутки | На 10 сутки

КОНТУРЫ

Нечеткий 90 (59,21%) 61 (40,13%) 47 (30,9%)

Четкий 61 (40,13%) 91 (59,87%) 105 (69,08%)

ЭХОСТРУКТУРА

Бедная 3 (1,97%) 1 (0,66%) 1 (0,66%)

Усиленная 147 (96,7%) 86 (51%) 44 (29%)

Однородная 125 (82,24%) 121 (79,61%) 11$ (85,1%)

Неоднородная 26 (17,11%) 36 (19,74%) 24(15,7%)

РАСН^ЕДЕЛЕЙ НЕЭХОСИГНАЛОВ

Равномерное 82 (53,95%) 96 (54%) 146 (96,5%)

Неравномерное 70 (46,05%) 71 (46,7%) 6 (3,95%)

Результаты поэтажной манометрии показали, что интрадуоденаль-ное давление было повышенным у всех обследуемых больных.

Адекватная тоническая реакция двенадцатиперстной кишки на физиологическую нагрузку была у 34 (22,3%) пациентов. У остальных 118 (77,6%) больных выявлены изменения, свидетельствующие о нарушении моторной функции двенадцатиперстной кишки. Из них у 43 (26,4%) пациентов с низким градиентом давления между желудком и двенадцатиперстной кишкой можно было предполагать наличие дуоденогастраль-ного рефлюкса.

При анализе показателей интрадуоденального давления и степени рефлюкса по результатам определения желчных кислот в желудоч-• ном соке отмечена отчетливая связь между повышением давления и вы-

раженностью дуоденогастрального рефлюкса (Р>0,01).

У 116 (76.3%) больных в соскобе с языка обнаружены желчные кислоты, что так же является признаком дуоденостаза.

У 16 больных диагностирован панкреонекроз. У всех больных с деструктивными формами панкреатита отмечалась гипомоторика ДПК, вплоть до атонии и декомпенсированного дуоденостаза.

Приведенные данные свидетельствуют о наличии повышенного интрадуоденального давления, грубых нарушений моторно - эвакуатор-ной деятельности ДПК при остром панкреатите, что в совокупности с другими факторами играет важную роль в возникновении и поддержании патологического процесса в поджелудочной железе и других органах гепато-панкреатодуоденальной зоны.

В связи с развитием клинической антропологии появилась возможность учета индивидуальных особенностей течения патологического процесса, зависящих от конституциональных особенностей человека. Такой подход был использован нами при обследовании 249 больных острым панкреатитом. Среди них было 152 женщины и 97 мужчин.

У больных с мегалосомной конституцией уровень амилазы при поступлении был почти в два раза выше, чем у остальных. В этой группе на третьи и седьмые сутки уровень амилазы плавно снижался. В то же время у больных с лепто- и мезосомной конституциями, при более ч низком исходном уровне амилазы, на третьи сутки отмечалось повы-

шение этого параметра в 1,5 раза, а на седьмые сутки наблюдался возврат к норме (Рис. 9).

тив^

□ 1Лепшжнаи ■¿ГЛзооомоя □З.Мзапосоивя

Рисунок 9. Динамика амилазы крови у больных в зависимости от конституции.

У мужчин грудного соматотипа, уровень амилазы при поступлении был в два раза выше, чем у представителей других соматотипов.

При ультразвуковом исследовании ПЖ в первые сутки у больных с лептосомной конституцией и мускульным соматотипом нечеткие контуры визуализировались в 68,2%, у больных с мезосомной конституцией и грудным соматотипом - в 57,9%, у больных с мегалосомной конституцией и грудным соматотипом - в 58,2% случаев. На пятые сутки контуры ПЖ становились более четкими.

Неравномерное распределение эхосигналов при поступлении наблюдалось у большинства обследуемых больных. На десятые сутки процент больных с неравномерным распределением эхосигналов снижался достоверно (Р<0,01) во всех группах.

При УЗИ-исследовании, проводимом на 10 сутки, выявлены высокодостоверные различия диаметра Вирсунгова протока в группах больных с лептосомной и мегалосомной конституциями (0,241±0,011 и 0,27210,008 см соответственно, Р<0.01). У больных с мезосомной конституцией диаметр Вирсунгова протока занимал промежуточное положение (0,261 ±0,013 см).

Измерение интрадуоденального давления выявило повышенные уровни всех показателей, характеризующих дуоденостаз, у эурипласти-ческого соматотипа. По сравнению с другими группами здесь имеются высокодостоверные различия. Соответственно, в этой группе чаще наблюдается декомпенсированный дуоденостаз. Среди мужских соматотипов высокий уровень всех показателей, характеризующих дуоденостаз, отмечается у грудного соматотипа. У больных с лептосомной конститу-

цией показатели внутридуоденального давления были ниже (Р<0,001). Больные с лептосомной конституцией харктеризовались отсутствием декомпенсированных форм дуоденостаза. Наиболее выраженные формы дуоденостаза имелись у больных с мегалосомной конституцией.

Значительная частота дуодено-гастрального рефлюкса (69.7%) наблюдалась у больных с эурипластическим соматотипом (Рис. 10 ).

%

70 60 50 40 30 20 10

1 2 3 4 5 6

1. Астенический (Р7<0,05)

2. Стенопластический (Р7<0,001)

3. Мезопластический (Р7<0,05)

4. Пикнический

5. Атлетический (Р7<0,1)

6. Субатлетический (Р7<0,1)

7. Эурипластический (Р56<0,1; Р, 3<0,05; Р2<0,001)

Рисунок 10. Частота дуодено-гастрального рефлюкса в зависимости от соматотипа.

Анализ клинико-лабораторных показателей, данных УЗИ-исследо-вания и ФГС показал, что острый панкреатит у больных с мегалосомной конституцией и грудным соматотипом протекает более тяжело со значительными изменениями многих лабораторных параметров и ярко выраженными явлениями дуоденостаза. Для больных с лептосомной конституцией и мускульным соматотипом, напротив, характерен более легкий вариант течения заболевания.

Для улучшения моторно-эвакуаторной деятельности ДПК при остром панкреатите применен лаваж ДПК 25% раствором сульфата магния. После введения в ДПК 20мл. 25% раствора сульфата магния давление в кишке при компенсированном дуоденосгазе снижалось в среднем на 20 мм.вод.ст., при субкомпенсированном - на 30 мм.вод.ст., при декомпенсированном - на 50 мм.вод.ст. Дебит жидкости у больных с компенсированным дуоденостазом снижался на 10мл., с субкомпенсированным - на 20мл., с декомпенсирован-ным - на 30-40мл. Продолжительность лечения составляла 8-10 суток. Пока-

занием к отмене служило улучшение общего состояния больного, нормализация интрадуоденального давления и ликвидация дуоденостаза.

Данные литературы свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности озонотерапии при лечении больных с разнообразной патологией, обусловленной не только прямым и опосредованным бактерицидным действием озона, но и его выраженным детоксикационным, иммуностимулирующим, активирующим действием на двигательную активность кишечника, а также корригирующим влиянием на основные составляющие кислородного гомеостаза (про- и антиоксидантные системы).

При проведении периферической компьютерной электрогастроэн-герографии у всех больных, поступающих в стационар, регистрировалось резкое снижение быстрых и медленных волн. На 3 и 7 сутки после ежедневного трехкратного лаважа ДПК озонированным физиологическим раствором возрастала активность и периодичность, а также высота быстрых и медленных перистальтических волн, что свидетельствовало об улучшении моторики двенадцатиперстной кишки и всего ЖКТ.

Ультразвуковое исследование проведено у больных при поступлении и в динамике на 3 и 7 сутки после лаважа ДПК озонированным физиологическим раствором. При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы в момент поступления больных в стационар нечеткие контуры выявлялись у всех больных, эхоструктура была усилена в 97,8% случаев, неравномерное распределение эхосигналов - в 75,2%. В дальнейшем, на 3 и 7 сутки происходило улучшение эхокартины поджелудочной железы количество больных с нечеткими контурами, неоднородной структурой и неравномерным распределением эхосигналов поджелудочной железы достоверно снижалось. (Табл. 10).

Таблица 10.

Результаты УЗИ поджелудочной железы после лаважа ДПК ОФР.

Показатели Абсолютное и относительное количество больных

При поступлении На 3 сутки На 7 сутки

КОНТУРЫ

Нечеткий 93 (100%) 51(54,8%) 7 (7,5%)

ЭХОСТРУКТУРА

Бедная 3 (1,97%) 1 (0,66%) 1 (0,66%)

Усиленная 91 (97,8%) 46(49,4.%) 4(4,3%)

Неоднородная 57 (61,2%) 30(32,2%) 4 (4,3%)

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЭХОСИГНАЛОВ

Неравномерное 70 (75,2%) 21 (22,5%) 3 (3,2%)

Для исследования микроциркуляции слизистой луковицы ДПК нами использована лазер-доплерфлоурометрия (ЛДФ) с помощью эндоскопического датчика. При поступлении, до лаважа ДПК, исходные цифры были следующими: передняя стенка - 34, задняя - 24, верхняя - 25, нижняя 38 мл/мин. на 100 гр. ткани. На 3 и 7 сутки после лечения отмечалось достоверное (Р<0,01) улучшение степени микроциркуляции слизистой ДПК (передняя стенка - 54, задняя - 34, верхняя - 38, нижняя 48 мл/ мин. на 100 гр. ткани).

При поступлении отмечалось увеличение размеров всех отделов ПЖ. В динамике, к 7 суткам, произошло достоверное уменьшение размеров, вплоть до нормальных цифр, что является следствием ликвидации отека после лаважа ДПК озонированным физиологическим раствором (Табл. 11).

Таблица 11.

Изменение размеров поджелудочной железы в динамике после лаважа ДПК озонированным физиологическим раствором.

Размеры отделов ПЖ При поступлении На 3 сутки На 7 сутки

Головка 2,521 ±0,062 Р|<0,05 2,468±0,091 Р,<0,05 2,186±0,049 Р2,з<0,05

Тело 1,348±0,057 Р|<0,05 1,368±0,109 Р,<0,01 1,091 ±0,064 (N=22) Р3<0,05 Р2<0,01

Хвост 1,739±0,040 Р(<0,05 1,711 ±0,049 Р,<0,01 1,641 ±0,046 Р3<0,05 Р2<0,01

В группе больных с острым отечным панкреатитом, которым проводилось традиционное лечение в сочетании с лаважом ДПК озонированным физиологическим раствором, не наблюдалось случаев панкреонекроза.

Проведенные исследования свидетельствуют об улучшении мотор-но-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, что значительно снижает риск развития панкреонекроза и уменьшает тяжесть течения отечной формы панкреатита при лаваже ДПК озонированным физиологическим раствором.

У больных, оперированных по поводу различных форм панкреонекроза, отмечаются высокие цифры базального и остаточного интраду-оденального давления.

В исследуюмую группу вошли 17 больных - 11 женского и 6 мужского пола с деструктивными формами панкреатита, поступивших в стационар с отчетливой клиникой панкреонекроза и оперированных в день поступления после предоперационной подготовки.

Характер оперативного лечения у больных исследуемой группы был таким же, как в контрольной: верхнесрединная лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, марсупиализация, проточное дренирование сальниковой сумки. Дополнительно проводило«, рассечение связки Трейтца, мобилизация ДПК по Кохеру, и дренирование ретро дуоденального пространства.

Операции производились под интубационным наркозом. Лапарото-мию осуществляли через верхнесрединный доступ. После вскрытия брюшной полости удаляли перитонеальный выпот последовательно из верхнего отдела живота, левого бокового канала, таза и правого бокового канала. Перед ревизией брюшной полости вводили 150-200 мл 0,25% р-ра новокаина в круглую связку печени. Осматривали сальник, брыжейку поперечноо-бодочной и тонкой кишки, желчный пузырь и холедох, а также ДПК. Выясняли наличие в этих органах отека, кровоизлияний, очагов стеатонекроза.

Для ревизии ПЖ и парапанкреатической забрюшинной клетчатки широко рассекали желудочно-ободочную связку, отводили желудок кверху, а поперечно-ободочную кишку книзу. При ревизии сальниковой сумки и свободной брюшной полости решали вопрос о том, какая часть железы поражена.

В случаях преимущественного поражения передней поверхности ПЖ проводили абдоминизацию, дренирование сальниковой сумки трубчатыми дренажами и марсупиализацию. Ориентировали дренаж таким образом, чтобы он непосредственно контактировал с передней поверхностью ПЖ. Периферичекий конец дренажа и ирригатора выводили на переднюю брюшную стенку в верхней трети послеоперационной раны.

При обширном пропитывании серозно-геморрагическим или геморрагическим выпотом забрюшинной клетчатки вокруг ПЖ, ДПК, боковых карманов, широко раскрывали забрюшинное пространство и удаляли из него выпот Для этого рассекали париетальную брюшину по периметру ПЖ, а также по наружному краю ДПК, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. ДПК мобилизовали по Кохеру. При выраженном парапанкреатите проводили абдоминизацию ПЖ, между железой и сальником укладывали дренажную трубку. Во всех случаях накладывали холецистостому и рассекали связку Трейца.

Начиная с первых суток послеоперационного периода, проводился лаваж ДПК озонированным физиологическим раствором в количестве 100 мл 5-6 раз в сутки через двухпросветный зонд, установленный во время операции, при динамическом контроле интрадуоденального давления.

Продолжительность лечения составляла 8-10 суток. Показанием к отмене служило улучшение общего состояния больного, нормализация интрадуоденального давления и ликвидация дуоденостаза.

У больных, оперированных по поводу различных форм панкрео-некроза, отмечаются высокие цифры базального и остаточного интраду-оденального давления. После рассечения связки Трейтца и низведения дуодено-еюнального угла отмечается достоверное (Р<0,01) снижение ин-традуоденального давления (Табл. 12.).

Таблица 12.

Параметры интрадуоденального давления до и после рассечения связки Трейтца и лаважа ДПК ОФР.

Показатели До рассечения свяжи После рассечения связки 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

Базальиое внутридуоденальное давление 345,5±13,3 Рз<0,01 Рб7<0,001 2 ] 9,2±9,0 Р5<0,05 Р3,6,7<0,001 !96,7±8,6 Р7<0,05 Р,<0,01 Р2<0,001 180,0±0,0 Р7<0,001 163,3±14, 8 Р2<0,05 Р67<0,01 143,5±9,5 Р5<0,01 Р|Д<0,001

Остаточное виутрн-дуодеиальн ое давление 358,7±13,3 Р3<0,05 Рб<0,01 Рт<0,001 236,7±8,2 Р,.5<0,01 Р6 ,<0,001 199,6±ЮД Р,.7<0,05 Р2<0,01 200,0±0,0 Рз<0,00! 165,8±!5,0 Р2,6.7<0,01 150,8±9,8 Р,.5<0,01 Р2<0,001

Количество выделившейся по зояду жидкости 58,1±4,1 Рз5<0,05 Р6<0,01 38,8±2,0 Рз<0,05 Р,<0,01 36,2±3,6 Р|<0,05 Р2<0,01 30,0±0,0 Р2<0,001 25,5±4,1 Ри<0,05 Р7<0,01 20,9±4,0 Р,<0,01

Послеоперационный лаваж ДПК озонированным физиологическим раствором также способствует снижению интрадуоденального давления, но при деструктивных формах интрадуоденальное давление оставалось на достаточно высоком уровне. К 10 суткам послеоперационного периода базальное внутридуоденальное давление составляло 143,5±9,5 мм вод. ст., остаточное - 150,8±9,8 мм вод. сг., количество выделившейся по зонду жидкости - 20,9±4,0 мл, что соответствует компенсированной и суб-компенсированной формам дуоденостаза.

После рассечения связки Трейтца и низведения дуодено-еюнального угла происходит достоверное (Р<0,01) снижение интрадуоденального давления.

Включение операции Стронга в стандартный набор методик оперативного лечения панкреонекроза способствует декомпрессии двенадцатиперстной кишки, улучшению ее моторно-эвакуаторной функции, что благоприятно сказывается на течении патологического процесса в поджелудочной железе.

Вопросы этиопатогенетических взаимоотношений дуоденостаза с язвенной болезнью ДПК, в частности ее роль в язвообразовании, остаются недостаточно изученными. Недооценка клинического значения высокого интрадуоденального давления и необходимости его коррекции во время операции по поводу язвенной болезни ДПК чревата высоким

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ ВИМИОТСКА

т ш ш_

риском развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, а в отдаленные сроки - постгастрорезекционными расстройствами.

В последние годы на смену обширным резекциям желудка и ушиванию язвенного дефекта пришли органосохраняющие методы.

Радикальная дуоденопластика (РД) - метод оперативного лечения язвенной болезни ДПК, который позволяет иссечь рубцово-язвенный дефект в пределах здоровых тканей, сохранить все нейрорецепторные связи гастродуоденального сегмента и восстановить естественный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту. Прецизионная технология оперативного вмешательства обеспечивает выполнение РД как в плановой, так и в ургентной хирургии.

Метод РД применен нами у 249 больных с осложненной язвой ДПК (перфорация, кровотечение, пенетрация).

Лица трудоспособного возраста составили 89,7%. Мужчин было 187 (75,1%), женщин - 62 (24,8%). Длительность язвенного анамнеза составила от 1 года до 29 лет, в среднем 9,5±1,1 года. Всем больным, оперированным в плановом и отстроченном порядке, выполняли дуоденоманомет-рию по методике Куриша-Василюка, ЭГЭГ и исследование кислотности желудочного сока аспирационно-фракционным методом. В случаях оперативного вмешательства по экстренным показаниям изучение мотор-но-эвакуаторной деятельности ДПК проводилось интраоперационно. Интраоперационыс признаки дуоденостаза включали: расширение двенадцатиперстной кишки более 5 см с провисанием её нижнегоризонтальной части, дряблость и истонченность расширенной части кишки, деформирующие двенадцатиперстную кишку рубцы и спайки, укорочение брыжейки поперечно-ободочной кишки, антиперистальтическое сокращение гастродуоденального сегмента, сформированные препилорические псевдодивертикулы, неполное смыкание привратника, а также отсутствие реакции стенки кишки в виде перистальтической деятельности на механическое раздражение (легкие удары тупфером).

Среди общего числа оперативных вмешательств, произведенных по абсолютным показаниям, перфорация составила 59,84% (149 больных). С момента перфорации язвы ДПК у больных, которым выполнена РД, прошло от 30 мин. до 22 часов, в среднем 2,35±0,12 часа, а в случае ушивания язвенного дефекта - от 30 мин. до 2 суток, в среднем 4,17±0,97 часа.

Интраоперационно выявлен местный серозно-фибринозный перитониту 22 (14,77%) больных, которым выполнена РД и у 6 (12%) больных с ушиванием перфоративного отверстия. Диффузный серозно-фибринозный перитонит диагностирован у 12 (24%) с ушиванием и у 57 (38,255%) больных с РД. Разлитой серозно-фибринозный перитонит установлен у 70 (46,98%) больных первой группы и у 30 (60%) больных с ушиванием перфорации. В 2 (4%) случаях выявлен местный фибринозно-гнойный перитонит, больным произведено ушивание прободной язвы ДПК.

Перфоративное отверстие локализовалось на передней стенке ДПК

*'Viaно». '¿Н 34

I *HtU4K4Hd |

) *

**• т е«<

у всех больных. Прободение диагностировано у 195 (97,99%) больных в области луковицы ДПК и у 4 (2,01%) - в области верхне-горизонтального колена кишки. У 163 (81,91%) больных язвенный дефект располагался в центре стенки кишки, в 21 (10,55%) случае - на передне-верхней стенке ДПК и у 15 (7,54%) больных перфорация обнаружена на передненижней стенке кишки. Размеры дефектов колебались от 0,2x0,2 см до 0,4x0,4 см. При локализации язвенного дефекта в области луковицы ДПК у больных, которым выполнена РД, расстояние до привратника составляло в 133 (89,26%) случаях от 1 до 1,5 см, и от 0,3 до 1 см у 16 (10,74%) обследованных. При распространении язвенного инфильтрата и вовлечении пи-лорического жома в рубцово-язвенный процесс выполнялась футлярная пилоропластика (патент РФ № 2002И7411/14 (018355, от 01.07.2002 г.) или пилородуоденопластика перемещенным лоскутом (патент РФ № 2002118347/14 (019180) от 08.07 2002 г.) Футлярная пилородуоденопластика произведена у 28 (11,2%) и пилородуоденопластика перемещенным лоскутом - у 17 (6,8%). Преимущественно язва локализовалась в луковице ДПК 157 (63,05%) больных, у 47 (18,87%) - в области верхнего изгиба, у 37 (14,85%) - в начальной части нисходящего отдела, у 8 (3,2%) - в пост-бульбарном отделе. Пенетрация язвы встретилась у 97 (38,95%) больных: в головку поджелудочной железы (52), в гепатодуоденальную связку и головку ПЖ (28), желчный пузырь (11), левую долю печени по типу прикрытой перфорации (6). В среднем продолжительность РД составила 2,025±0,134 часа

Из общего числа радикальных дуоденопластик на долю мостовид-ной приходится 71,25%, на долю сегментарной - 28,75%.

Мостовидная дуоденопластика произведена по поводу перфорации язвы ДПК у 103 больных (64,375%), по поводу кровотечения - у 11 (6,875%)

Сегментарная дуоденопластика произведена у 29 больных (18,125%) при перфоративной язве, и у 39 (15,625%) при сочетании язвенного кровотечения и перфорации.

По результа1ам дооперационного обследования и интраопераци-онной ревизии сочетанные заболевания, нуждающиеся в хирургической коррекции, диагностированы у 97 (38,95%) больных. Скользящая грыжа диафра! мы и функциональная недостаточность кардии установлена у 73 (75,25%) пациентов, с развитием эзофагита 1 аепени у 49 (67,12%), II степени - у 24 (32,87%).

Хирургическая коррекция кардии произведена 73 пациентам. Из 43 больных с ГПОД фундопликация по Ниссену выполнена у 28, по Нис-сену-Россети - у 15, по А. А. Шалимову - у 30. Эзофагофундорафия произведена 61 больному, при этом у 35 она дополнялась передней, у 21 -задней, у 5 - передней и задней крурорафией.

При исследовании интрадуоденального давления обнаружены компенсированные и субкомпенсированные формы дуоденостаза у больных с перфоративной язвой ДПК. (Рис. 11).

Перфорация

Кровотечение

Пенетрация

ЯКомпенсированиый ■ Субкомпеяснрованиый □Декомпенснрованный

Рисунок И. Характеристика дуоденостаза у больных с осложненной язвой ДПК

Наибольшее количество декомпенсированных форм дуоденостаза регистрировалось у мужчин грудного и брюшного соматотипа (78%).

Учитывая наличие дуоденостаза при осложненной язвенной болезни ДПК (69 больных с перфоративной язвой) и (27 с остановившимся язвенным кровотечением) в 1,3, и 7 сутки послеоперационного периода проведен курс интрадуоденального лаважа ДПК озонированным физиологическим раствором. У больных, оперированных по поводу перфоративной язвы ДПК, в послеоперационном периоде до введения озонированного физиологического раствора регистрировались компенсированные и суб-компенсированные формы дуоденостаза, к 7 суткам интрадуоденальное давление снизилось до нормальных цифр у 39 (82,9%) больных. Случаев декомпенсированного дуоденостаза среди них не наблюдалось (Габл 13).

Таблица 13.

Результаты дуоденодебитометрии у больных с осложненной язвой ДПК.

Характеристика дуоденостаза

Лаваж ДПК ОФР Группа сравнения Компенсированный Субкомпенси-рованный Декомпенснрованный

До введения ОФР 17 (36,1%) 28 (59,5%) 2 (4,2%)

1 сутки 8 (17,0%) 21 18(38,2%) -

3 сутки 19 (40,4%) 18 (38,2%) 10(21,2%) -

7 сутки 39 (82,9%) 8 (17,0%) - -

У больных оперированных по поводу язвенного кровотечения, после сегментарной дуоденопластики декомпенсированные формы дуоденос-таза регистрировались в 48,1% случаев. Снижение интрадуоденального давления происходило медленнее.

У всех больных с целью декомпрессии ДПК радикальная дуоденоп-ластика дополнялась операцией Стронга. Благодаря этому к 7 суткам интрадуоденальное давление снизилось до нормальных цифр у 82,9% больных. Из 27 больных, оперированных по поводу язвенного кровотечения, после сегментарной дуоденопластики декомпенсированная форма дуоденостаза наблюдалась у 13 (48,1%), что значительно чаще, чем у больных с перфоративной язвой после мостовидной дуоденопластики.

При периферической компьютерной электро-гастро-энтерографии у больных с язвенной болезнью ДПК, осложненной кровотечением, после сегментарной дуоденопластики и операции Стронга на фоне интрадуоденального лаважа ДПК озонированным физиологическим раствором отмечено увеличение времени абсолютной и относительной активности кишечника (в среднем на 50%), что свидетельствует об улучшении двигательной и моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. У больных, перенесших СПВ, постваготомического синдрома в виде диареи и гасгростаза не наблюдалось.

Исследование интрадуоденального давления показало, что перфо-ративная язва ДПК, как правило, сопровождается компенсированным и субкомпенсированным дуоденостазом.

У 6 (4,2%>) больных после ушивания перфоративной язвы при рентгеноскопии выявлена деформация луковицы ДПК, у 13(8,72%) - деформация пилорического жома в виде пролабирования стенки сфинктера в просвет желудка. В 4 (2,68%) случаях диагностирован дуоденогастраль-ный рефлюкс. У остальных 126 (84,56%) больных эвакуация контрастного вещества была своевременной и ритмичной, а контуры гастродуоде-нального комплекса - без патологических изменений.

У больных с сегментарной дуоденопластикой отмечался более высокий уровень амилазы крови - 8,91±0,59мг/л*с, по сравнению с больными, которым выполнена мостовидная дуоденопластика - 6,32±0,16мг/л*с Анализ других лабораторных данных так же свидетельствует о более тяжелом течении послеоперационного периода у больных с сегментарной дуоденопластикой.

При повторном осмотре 73 (45,62%) больных, оперированных методом РД, в сроки до 5 лет, по данным ФГДС, у 7 (9,59%) выявлено повторное язвообразование в луковице ДПК, у 4 (5,48%) - признаки дуоденита с единичными эрозиями, у 6 (8,22%) - диффузный гастрит с умеренным дуоденогасгральным рефлюксом, а у 56 (76,71%) пациентов патологии не обнаружено. При этом рецидив язвы возник у 5 (6,85%) больных после мостовидной и у 2 (2,74%) - после сегментарной дуоденопластики. Дуоденит диагностирован у 3 (4,11%) больных после мостовидной

дуоденопластики. Р1ь желудочного сока у больных, перенесших селективную проксимальную ваготомию, колебалась в пределах 5,0±0,034у.е.

При рентгеноскопии желудка и ДПК у 6 (8,22%) больных диагностирована деформация пилородуоденального перехода, у 59 (37,57%) в раннем послеоперационном периоде отмечались явления гастростаза, который удалось разрешить с помощью консервативных мероприятий.

Из общего числа обследованных повторно 11 (15,068%) человек регулярно принимают противоязвенные препараты, 27 (36,99%) - в случае появления клинических симптомов.

Таким образом, лаваж ДПК в послеоперационном периоде озонированным физиологическим раствором в сочетании с рассечением связки Трейтца и низведением дуодено-еюнального угла способствует снижению давления в кишке и улучшению ее мотороно-эвакуаторной деятельности.

Декомпрессия ДПК позволяет применять органосохраняющие и пилоровосстанавливающие операции в условиях ургентной хирургии при осложненной язвенной болезни

Использование компьютерных нейронных сетей для прогнозирования течения заболеваний представляет собой технологию, апробированную уже в нескольких областях медицины.

В создании самообучающейся нейросстевой экспертной системы (ЭС) можно выделить несколько этапов.

1. Постановка задачи.

2. Сбор обучающих данных.

3. Создание и обучение нейросети. Этот этап не требует проведения статистических вычислений, а если задача укладывается в стандартную схему (в большинстве случаев), то и программистской работы. Обучение нейросети представляет собой автоматический процесс, который только после его окончания требует участия специалиста для оценки результатов.

4. Создание интерфейса.

5. Доучивание. При создании нейропрограмм не всегда возможно сразу собрать достаточное количество данных для хорошего обучения сети Поэтому при создании нейросистемы можно проводить лишь стартовое обучение. Впоследствии система доучивается в процессе использования.

Преимущества применения нейросетевых ЭС следующие:

1 Нейросети принимают решения на основе опыта, приобретаемого ими самостоятельно. «Самостоятельно» в данном случае означает то, что создателю ЭС не требуется устанавливать взаимосвязи между входными данными и необходимым решением, затрачивая время на разнообразную статобработку, подбор математического аппарата, создание и проверку математических моделей.

2 Решение, принимаемое нейросетью, не является категоричным.

Сеть выдает решение вместе со степенью уверенности в нем, что дает пользователю возможность критически оценивать ее ответ.

3. Нейросеть позволяет моделировать ситуацию принятия решения.

4. Нейросети дают ответ очень быстро, (доли секунды), что позволяет использовать их в различных динамических системах, требующих незамедлительного принятия решения.

5. Нейросеть (коррекция классификационной модели, минимизация обучающих параметров и др.) упрощает процесс создания ЭС, определяет направление научного поиска.

Все неалгоритмируемые или трудноалгоритмируемые задачи, решаемые нейронными сетями, можно классифицировать на два принципиально различающихся типа в зависимости от характера ответа - задачи классификации и задачи предикции.

Задачи классификации - основная и очень обширная группа медико-биологических задач. Ответом в них является класс - выбор одного варианта из заранее известного набора вариантов. Классификация может быть бинарной (элементарная классификация) - в этом случае набор возможных ответов состоит из двух вариантов (классов), и п-арной, где число классов более двух. Примерами бинарной классификации могут служить как объективные категории (пол человека - мужской или женский; характер опухоли - доброкачественный или злокачественный), так и субъективные категории.

Другой вид задач для нейросетей - задачи предикции, в которых прогнозируемое выходное значение является числом. Оно может быть целым или дробным и принимать любые значения на каком-либо интервале.

В нашей работе база данных для обучения и тестирования (задачник) состояла из 145 примеров - больных, прошедших курс лечения в стационаре. Выходные данные (известные ответы) регистрировались на 710 день нахождения в клинике. Нейросети обучаются на примерах с известными ответами, после чего (в случае успешного обучения) способны вычислять прогнозируемые параметры у примеров, в которых ответы неизвестны.

Общая схема обучения нейросети.

1. Из обучающей выборки берется текущий пример (изначально, первый) и его входные параметры, представляющие в совокупности вектор входных сигналов, подаются на входные синапсы обучаемой нейросети. Обычно каждый входной параметр примера подается на один соответствующий входной синапс.

2. Нейросеть производит заданное количество тактов функционирования, при этом вектор входных сигналов распространяется по связям между нейронами (прямое функционирование).

3. Измеряются сигналы, выданные теми нейронами, которые считаются выходными.

4. Производится интерпретация выданных сигналов и вычисляется оценка, характеризующая различие между выданным сетью ответом и требуемым ответом, имеющимся в примере. Оценка вычисляется с помощью соответствующей функции. Чем меньше оценка, тем лучше распознан пример, тем ближе выданный сетью ответ к требуемому. Оценка, равная нулю, означает, что требуемое соответствие вычисленного и известного ответов достигнуто. Заметим, что инициализированная (необученная) нейросеть может выдать правильный ответ только совершенно случайно.

5. Если оценка примера равна нулю, ничего не предпринимается. В противном случае на основании оценки вычисляются поправочные коэффициенты для каждого синаптического веса матрицы связей, после чего производится подстройка синаптических весов (обратное функционирование). В коррекции весов синапсов и заключается обучение.

6. Осуществляется, переход к следующему примеру задачника и вышеперечисленные операции повторяются. Проход по всем примерам обучающей выборки с первого по последний считается одним циклом обучения.

Количество циклов обучения, также как и время, требующееся для полного обучения, зависят от многих факторов - величины обучающей выборки, количества входных параметров, вида задачи, типа и параметров нейросети и даже от случайного расклада весов синапсов при инициализации сети.

Для обучения использовался алгоритм back-propagation (обратного распространения ошибки).

Обучение проводилось на 100 примерах больных, контрольное тестирование осуществлялось на 45 примерах больных с известными ответами. Для обучения и контрольного тестирования использовались данные больных, пролеченных в стационаре, с известными выходными параметрами, которые регистрировались на 7-10 день пребывания больного в стационаре Входные параметры регистрировались сразу после поступления больного в стационар.

Обучение проводилось методом «скользящей» обучающей выборки, при котором компьютерная программа случайным образом отбирает 100 примеров для обучения и, после обучения нейросети, тестирует оставшиеся 45 примеров.

В процессе обучения нейросеть увеличивала количество нейронов до тех пор, пока не были достигнуты приемлемые результаты тестирования.

Для нейросетей-классификаторов (прогнозирующих тот или иной вариант параметра из заранее известного набора вариантов) приемлемым считался результат, при котором 95% примеров распознаются правильно (известный и вычисленный сетью вариант совпадают).

Для нейросетей-предикторов (прогнозирующих параметры, выражающиеся числом) приемлемым считался результат теста, при котором 95% примеров распознаются с не менее чем 5% отклонением.

Все нейросети успешно обучились.

Разработанная компьютерная технология может быть использована для прогнозирования динамики течения заболеваний и, в случае предполагающихся моторно-эвакуаторных нарушений при заболеваниях органов ГПДЗ и/или панкреонекроза, для их профилактики. Компьютерная программа может быть установлена на любом персональном компьютере, ввод данных одного больного занимает 3-4 минуты. Программа позволяет вести базу данных больных и способна к постоянному доучиванию в процессе применения. Доучивание нейронных сетей эквивалентно накоплению «опыта» прогнозирования, поэтому с увеличением времени эксплуатации экспертная система повышает точность своих прогнозов. При поступлении больного с заболеваниями гастро-панкреато-дуоденальной зоны в стационар у него фиксируются 42 параметра, необходимых для прогнозирования. Параметры вводятся в программу, после чего обученные нейронные сети выдают 15 ответов (прогнозы лабораторных и клинических показателей на 7-10 день нахождения больного в стационаре) (Рис. 11).

^ОопмВмигж Лвоимна " Сапу оде Вдеямна Ешдокм Тпм С«р-мм Воикив 0**а 1омм _ БдеывдеиммИнюм ~Р«йжо Нага»« Сяяиретмш

^Бдевеэ Ншмм

1ГуыпиГ—иГщщии ___ Свгшеа 0мг л 8ОР»«Ц«»Ц

СауьИарим Дидрчюи Инием ^Рябци* Гмм А«вс»фоэд

Т ягым Т ¡ты Ьеммм

Мрамн» Америкам

гД>*9*о Ляапи|Алв£*«роаив ¿КррюВштнПтр»* Иммн Ат* £»с>**и«сги ¡йЕиим МфяКоиомгам

Лвдмм Дммввром Щ <*|»ид>ц Свяйч» Мтвлкаш ^ Ааммю Мидов Е*мдэд ЭгаиомОтАаивдпм ^ Рубим Аямм Ажюжн £ Км» Инн» ТувИ* Ч^ГОЫЯМИМРявнсиящ

Фамксм Нжммвм &мргамО<яге &кпуш * Овамм Т#м« Амдемю

рмпм^"

•Г" - ^'''г

ЯЯКУЪ-* •*, л

Мочаии («овине Нми> бтло&н цят « 7 *де> Пр*«б «юен н* 7«** Налр»«« «роь*ча7«н>

Оихювиощня Уел

.....„?Л

*** ЩЩт

Ц

ЩЩгЛ,^ 'г?

щСГм '■)

■да

' РммвтемП&мЮкиь Р*мр воск ПЖш 10 м» I 1 >еДЛГмЮм» 19Ь «(ДГКи»10и*Л5 СмлмАуовмепмнзЮян» Кет :! Дням*■Липом» 186

Ре»л*с» **ф*. ДА

Пдедоскдо НЫ

К

Рисунок 11. Интерфейс компьютерной нейросетевой экспертной системы прогнозирования моторно-эвакуаторных нарушений и характера течения патологического процесса в гастро-панкреато-дуоденальной зоне.

выводы

1. Конституциональные особенности гепато-панкреато-дуоденальной зоны, запирательных механизмов и протоковой системы поджелудочной железы и общего желчного протока являются одной из причин возникновения недостаточности сфинктера Фатерова соска. Строение выводных протоков поджелудочной железы и холедоха у женщин эурипластическо-го соматотипа может способствовать реализации гипертензионного механизма, лежащего в основе патогенеза острого панкреатита.

2. Форма двенадцатиперстной кишки определяется соматотипом: У-образная форма ДПК в (63,6%) встречается у женщин эурипластичес-кого, Б-образная форма ДПК характерна для женщин астенического соматотипа. Мышечная оболочка большого дуоденального соска у женщин эурипластического и пикнического соматотипов достоверно более тонкая, чем у представителей других соматотипов.

3. У мужчин грудного соматотипа наиболее часто (55,9%) случаев встречается «V» - образная форма ДПК, а Б-образная форма характерна для мускульного соматотипа (54,8%). Достоверных различий в строении выводных протоков поджелудочной железы и общего желчного протока у мужчин различных соматотипов не выявлено.

4. Повышение интрадуоденального давления до 300 мм. водяного столба приводит к формированию панкреонекроза у экспериментальных животных с летальностью до 95%. При введении в двенадцатиперстную кишку озонированного физиологического раствора в сочетании с хито-заном сократилась летальность до 33,3%.

5. Для женщин эурипластического соматотипа и мужчин грудного соматотипа характерен высокий уровень интрадуоденального давления способствующий развитию деструктивного панкреатита. Озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 6 мг/л снижает давление в ДПК до 125 мм. водяного столба и улучшает моторно-эвакуаторную деятельность двенадцатиперстной кишки. Операция Стронга при лечении панкреонекроза способствует ликвидации дуоденостаза и декомпрессии двенадцатиперстной кишки.

6. Суб- и декомпенсированные формы дуоденостаза и моторно-эва-куаторные нарушения развиваются у 85,6% больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Применение консервативных и оперативных методов декомпрессии ДПК позволяет расширить показания к выполнению органосохраняющих и пилоровосстанавлива-ющих операций при осложненной язвенной болезни.

7. Нейросетевая экспертная система может быть использована для прогнозирования динамики течения заболеваний ГПДЗ и профилактики моторно-эвакуаторных нарушений. Программа способна к постоянному доучиванию в процессе применения, что эквивалентно накоплению «опыта» прогнозирования, с увеличением времени эксплуатации экспертная система повышает точность прогнозов.

8. Использование конституционального подхода в условиях клиники позволяет учитывать индивидуальные особенности индивидуума, что способствует выбору способов консервативного и оперативного лечения хирургической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Соматотипирование больных с острым панкреатитом дает возможность более точно прогнозировать течение, исход заболевания и индивидуализировать профилактические мероприятия.

2 Проведение интенсивной консервативной терапии при остром панкреатите у больных с эурипластическим, мезопластическим и грудным соматотипами предупреждает развитие панкреонекроза.

3. В связи с высокой частотой субкомпенсированных и декомпен-сированных форм дуоденостаза у представителей эурипластического со-матотипа, а также с учетом анатомических особенностей строения ампулы БДС, в плйн лечения необходимо включать мероприятия, направленные на снижение интрадуоденального давления.

4. Введение операции Стронга в комплекс оперативных вмешательств при панкреонекрозе и дуоденопластике способствует ликвидации дуоденостаза.

5. Лаваж ДПК 25% сульфатом магния и озонированным физиологическим раствором, приводит к снижению интрадуоденального давления за счет улучшения моторной деятельности ДПК.

6. Применение нейросетевого анализа обеспечивает повышение эффективности диагностики и прогноза течения патологического процесса при заболеваниях ГПДЗ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Конституциональная предрасположенность к возникновению желчекаменной болезни у больных с различным соматотипом IB.Г. Николаев, Ю.С. Винник, С.И. Петрушко и др.//Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: Сб. науч. Тр.- Красноярск; 1997.-С. 45-46.

2. Применение иммобилизованного гипохлорита натрия в лечении инфицированного панкреонекроза/Ю.С. Винник, О.В. Перьянова, A.A. Вахрунин, Д.В. Черданцев, С.И. Петрушко, В.Л. Фатгахов//Междунар. журн. иммунореабилитадии.- 1997,- №4. - С. 231-232.

3. Антибиотикотерапия в комплексном лечении язвенной болезни-желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с кампилобак-териями /Ю.С. Винник, О.В. Перьянова, С.И. Петрушко и др //Между-нар. журн. иммунореабилитации,-1997,- №4. - С. 256-257.

4. Винник, Ю.С. Применение лапароскопической техники при остром панкреатите /Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, C.B. Якимов//Актуапь-ные вопросы клинической медицины: Сб. науч. тр. - М.-Красноярск, 1997. -С. 54-55.

5. Винник, Ю.С Применение холангиоманометрии и холангиоде-битометрии в динамике после операций на желчевыводящих путяхЛО.С. Винник, С.И. Петрушко, C.B. Якимов//Актуальные вопросы охраны здоровья и организации медицинской помощи населению: Сб. науч. тр. Красноярск, 1998. - С. 65-67.

6. Характеристика течения острого панкреатита у женщин с различной конституцией/В.Г. Николаев, Ю.С. Винник, С.И Петрушко, C.B. Якимов // Материалы научной конференции, посвящ. 90 летию со дня рожд. Проф. A.M. Дыхно. - Красноярск, 1999. - С. 129-131.

7. Анатомические особенности строения органов гепато-панкреа-то-дуоденальной зоны/М.И. Гульман, В.Г. Николаев, С.И. Петрушко, Ю.С. Винник.//Сиб. мед. журн,- 1999.- № 4.- С. 34-37.

8. Использование антропологического подхода при обследовании больных с острым панкреатитом/Ю.С. Винник, В.Г. Николаев, С.И. Петрушко, C.B. Якимов // Всероссийская конференция хирургов. - Пятигорск, 1999.-С. 87-89.

9. Course of acute pancreatitis in females with different somatotypes/ V.G.Nikolaev, Yu.S. Vinnik, S.I. Petrrushko, S.V Yakimov//The 7Ш Int. Med. Symp. Jap.- Rus. Med. Exchange Fondation: Abstracts: - Kanazawa (Japan), 1997.-P. 125.

10. Лечение эндотоксикоза у больных деструктивным панкреатитом/Ю.С. Винник, C.B. Якимов, С.И. Петрушко и др.//Материалы Всероссийской конференции по новым направлениям в клинической медицине,- Ленинск-Кузнецкий, 2000,- С.86-88.

11 Николаев, В Г. Роль интрадуоденальной гипертензии в хрони-

зации процесса в поджелудочной железе/В.Г. Николаев, С.И. Петрушко, C.B. Якимов//Здоровье в сибири: Сб. науч. тр.- Красноярск, 2000, - С. 8083.

12. Лечение осложнений острого панкреатита с использованием растворов гипохлорита натрия и антибиотиков/Ю.С. Винник, О.В. Перья-нова, C.B. Якимов, С.И. Петрушко и др.//Сиб. мед. журн,- 2000, № 1.- С. 36-38.

13. Роль алкоголизма в развитии панкреатита // Материалы российско-германского симпозиумаЛО.С. Винник, С.И. Петрушко, СВ. Якимов, В.Л. Фаттахов Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Матер. Рос.-германского симп. - М., 2000. - С. 29-30.

14. Винник, Ю.С. Порогнозирование течения и исхода острого панкреатита с помощью нейронных сстей/Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, С В. Якимов// Материалы 9 Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 200.-С. 38.

15. Роль дуоденостаза в хронизации процесса в поджелудочной железе// Материалы российско-германского симпозиумаЛО.С Винник, С.И. Петрушко, C.B. Якимов, В.В. Евдокименко Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Матер. Рос. - герман. Симп.- М., 2000. - С. 29-30.

16. Винник, Ю.С. Сочетанное применение озонированного физиологического раствора и антибиотиков в лечении и профилактике гнойных осложнений острого панкреатита/Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, C.B. Якимов // Материалы 9 Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 2000,- С. 42.

17. Петрушко, С.И. Возможность применения ультразвуковой диагностики при панкреонекрозе и его осложнениях/С.И. Петрушко, C.B. Якимов, В.Б. Якимова II Рос. ультразвук, журн. - 2001. - № 3. - С. 335-337.

18. Якимов, C.B. Ультразвуковая картина структуры поджелудочной железы при остром отечном панкреатите/С.В. Якимов, С.И. Петрушко, В.Б. Якимова II Рос. ультразвук, журн. - 2001. - № 3. - С. 330-331.

19. Конституциональная характеристика дуоденостаза/Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, СЛ. Тихвинский, Ю.А. Ширяева II Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны: Сб. науч. тр., посвящ. 60-летию каф. общей хирургии и 70-летию зав. Каф. Проф. М.И. Гульмана. - Красноярск, 2001. - С. 8-10.

20. Особенности пространственного расположения поджелудочной железы в брюшной полости/Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, С. А. Тихвинский, В.О. Попов И Сб научных трудов Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны. Сб. науч. тр , посвящ. 60-летию каф. общей хирургии и 70-летию зав. каф. проф. М.И. Гульмана. - Красноярск, 2001. - С. 15-17.

21. Состояние проблемы диагностики и лечения острого панкреатита на современном этапе/М.И. Гульман, Ю.С. Винник, В.О. Попов, Д.В. Черданцев, С.И. Петрушко и др.//Актуальные вопросы хирургии ге-

патопанкреатодуоденальной зоны: Сб. науч. тр., посвящ. 60-летию каф. общей хирургии и 70-летию зав. каф., проф. М.И. Гульмана. - Красноярск, 2001. - С. 36-42.

22. Ультразвуковое иследование поджелудочной железы у больных острым панкреатитом/Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, C.B. Якимов, Е.В. Репина// Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны: Сб. науч. тр., посвящ. 60-летию каф. общей хирургии и 70-летию зав. каф. проф. М.И Гульмана. - Красноярск, 2001. - С. 210-213.

23. Применение эндоскопической ваготомии в лечении язвенной болезни ДПК /Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, С.И. Картель, Д.В. Попов// Физиология и патология пищеварения: Матер 18 Всерос. науч.-практ. конф. с международ, участием М. 2001. - С. 76-79.

24. Особенности регионарного кровотока гастродуоденальной зоны/Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, С.И. Картель, Д.В. Попов //Физиология и патология пищеварения: Физиология и патология пищеварения: Матер 18 Всерос. науч.-практ. конф. с международ, участием М. 2001. -С. 86-89.

25. Винник, Ю С. Футлярная пилородуоденопластика в оперативном лечении осложненной язвы двенадцатиперстной кишки/Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Д.В. Попов //Сиб. мед. обозрение. - 2002.- № 4. - С. 3-7.

26. Применение озонированного физиологического раствора в комплексном лечении гнойных осложнений острого панкреатита/Ю.С. Винник, C.B. Якимов, С.И. Петрушко и др. //Анналы хирург, гепатологии.-2002,-№1,-С. 65-68.

27. Петрушко, С.И. Дуоденостаз в патогенезе острого панкреатита/С.И. Петрушко., Ю.С. Винник //Сборник научных трудов, посвящ. 60-летию Краснояр гос. мед. акад. и 70-летию со дня рожд. акад. Б.С. Гра-кова. - Красноярск, 2002,- С. 114-117

28. Соединительнотканный остов поджелудочной железы / Н С. Горбунов, П.А. Самотесов, Л И. Вериго, Ю.С. Винник, С.И. Петрушко.-Красноярск: Кларетианум, 2002,- 114 с.

29. Применение хитозана в клинике для коррекции интрадуоде-нального давления при панкреатогенном дуоденостазе // Матнриалы Седьмой Международной конференции «современные перспективы в исследовании хитина и хитозана». - Санкт-Петербург-Репино, 2003 -С. 161-164 (Соавт. Ю.С. Винник, И.Н. Большаков, Е.А. Приходько, С.М. Насибов).

30. Применение озонотерапии в лечении дуоденостаза при отечных и деструктивных формах острого панкреатита/Ю.С. Винник, C.B. Якимов, С.И. Петрушко, В.В. Евдокименко //Сиб. мед. журн,- 2003 -№4,-С. 38-41.

31. Новый метод органовосстанавливающих операций при язвенной болезни пилородуоденальной зоны/Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Д.В. Попов // Сиб. мед. журн,- 2003.- № 3,- С. 38-46.

32. Коррекция дуоденостаза при остром панкреатите/Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, C.B. Якимов, В.В. Евдокименко //Современные технологии в многопрофильной больнице: Сб. науч. тр., посвящ. 100 - летию со дня рожд. глав, хирурга врач-сан. службы Краснояр. железной дороги, доц. Е. И. Тарамино. - Красноярск, 2003. - С. 78-79.

33. Пилоровосстанавливающие операции при осложненной язве двенадцатиперстной кишки: Атлас /М.И. Гульман, Ю.С. Винник, Н.С. Горбунов, С.И. Петрушко, Д.В. Попов. - Красноярск: «Зеленогор. Типография», 2003.- 97с.

34. Клинико-анатомические аспекты дуоденостаза /М.И. Гульман,

B.Г. Николаев, Ю.С. Винник, С.И. Петрушко и др. Красноярск: «Знак», 2003.-171 с.

35. Коррекция гомеостаза при остром панкреатите методом озоно-терапии /М.И. Гульман, Ю.С. Винник, C.B. Якимов, С.И. Петрушко,-Красноярск: «Знак», 2003. - 178 с.

36. Петрушко, С.И. Реконструктивные технологии в лечении язвенной болезни ДПК /С.И Петрушко, Д.В. Попов //Актуальные вопросы медицины и новые технологии -2004: Сб. науч. тр., посвящ. конф. им. акад. B.C. Гракова. - Красноярск, 2004. - С. 54-57.

37 Петрушко, С.И. Коррекция интрадуоденального давления при панкреатогенном дуоденостазе /С.И. Петрушко, Е.А. Приходько //Актуальные вопросы медицины и новые технологии -2004. Сб. науч. тр., посвящ Конф. им. акад. B.C. Гракова. - Красноярск, 2004. -

C. 24-25.

38. Винник, Ю.С. Методы консервативной и хирургической декомпрессии двенадцатиперстной кишки при отечных и деструктивных формах панкреатита: Метод, рекомендации /Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, В.В. Евдокименко. - Красноярск, 2003. - 17 с.

39. Винник, Ю.С. Пилоровосстанавливающие методы в лечении осложненной язвы ДПК: Метод, рекомендации /Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Д.В. Попов. - Красноярск, 2003. - 26 с.

40. Рац. предложение. Удерживатель краев раны /Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, С. А. Тихвинский /Краснояр. гос. мед. академия.- Красноярск.-1с.-Выдано 28.02.01, №2132.

41. Рац. предложение. Способ изучения архитектоники сосудистого русла пилородуоденальной зоны в эксперименте /Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Д.В. Попов /Краснояр. гос мед. академия.- Красноярск,- 1с.-Выдано 26.12.02, №2214.

42. Рац. предложение. Метод определения прочности кишечного шва /Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Д.В. Попов /Краснояр. Гос. мед. академия,- Красноярск,- 1с.-Выдано 27.02.03, №2225.

43. Пат. 2199153 РФ, МКИЗ В 23/28 Способ моделирования панкре-онекроза /Ю С. Винник, С.И. Петрушко, C.B. Якимов. Краснояр. мед. акад.- Выдан 20.11.00.

44. Пат. 2157254 РФ, МКИЗ M 31/00 Способ снижения интрадуоде-нального давления при остром панкреатите ПО.С. Винник, С И. Пет-рушко, C.B. Якимов. Краснояр. мед. акад.- Выдан 10.10.00.

45. Пат. 2218877 РФ, МКИЗ В 17/00 Метод пилоровосстанавливаю-щей пилородуоденопластики перемещенным лоскутом /Д.В. Попов, Ю.С. Винник, С.И. Петрушко. Краснояр. мед. акад.- Выдан 20.12.03.

46. Пат. 2218875 РФ, МКИЗ В 17/00 Метод футлярной пилородуоденопластики в оперативном лечении язвы двенадцатиперстной кишки / Д.В. Попов, Ю.С. С.И. Петрушко, Ю.С. Винник Краснояр. мед. акад,-Выдан 20.12.03.

46. Петрушко, С.И А.-с. № 2003107640/14(008104) РФ, МПК А 61В13/00. Метод снижения давления в ДПК озонированным физиологическим раствором /С.И. Петрушко, Ю.С. Винник, В.В. Евдокименко,-Приоритет от 20.03.2003 г.

47. Большаков, И.Н. А.-с. № 2003111584/14 (012217) РФ, МПК А61В45/00 Способ устранения функционального дуоденостаза при пан-креонекрозе /И.Н. Большаков, Ю.С. Винник, С И. Петрушко. Приоритет от 21.04.03.

i23715

РНБ Русский фонд

2006-4 86