Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор способа хирургического лечения дуоденальных язв, сочетаемых с дуоденостазом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

Р Г Б ОД

, ,т '.г. о и На правах рукописи

УДК 616.33/.342—002.44—089

ХУДАИБЕРГЕНОВ Шухрат Абдуллаевич

ВЫБОР СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, СОЧЕТАЕМЫХ С ДУОДЕНОСТАЗОМ

14.00.27 — ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТАШКЕНТ - 1994

>

( <

Работа выполнена в Научном центре хирургии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Республики Узбекистан, академик АН РУз, доктор медицинских наук, профессор

В. В. ВАХИДОВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. С. САИДХАНОВ Доктор медицинских наук, профессор А. Е. АТАЛИЕВ

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии им. А. Н. Сыз-ганова (г. Алматы). Академия наук Республики Казахстан.

Защита диссертации гпгтоится «■ 7 » ¿(Юик 1994 г на заседании специализированного совета Д.087.51.21 в Научном центре хирургии МЗ Республики Узбекистан (г. Ташкент, ул. Фархадская, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра хирургии МЗ РУз.

Г ?

Автореферат разослан _х-______. 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. М. ХАДЖИБАЕВ

Актуальность проблемы; Язвенная .болезнь двенадцатиперстной кишки занимает. значительное место среди всех гастроэнтерологических заболеваний и цреиадущественно поражает лиц в самом трудоспособном возрасте. Ее.сочетание с дуоденостазом колеблется, с частотой от 10 до 98,252 по данным'различных авторов /Р.нтетапа, 1941; Ы.Ф.Вырншковская, • 1963; Н.И.Комаров, 1968; И.Д.Витебский и соавт., 1980;-Ю.М.Панцырев и соавт., 1985; З.Т.Зайцев и соавт., 1993/, что свидетельствует о сложностях адагностзки я выборе способа хирургического лечения. •

Дуоденостаз оказывает несомненное влияние на клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки- /Т.в.и.сьат-зааи, 1963; И.А.Грязнова, 1969; К.ТТого-Ьпу at а1., 1973; В.И. ?учкин, 1982; В.Л.Маневич.л соавт.,-1988; Я.С.Циммерман, 1988/ 5следствия застоя содеряимого в ней и его • заброса в желудок, селчные и. панкреатические протоки.

Ведущую роль в патогенезе язвенной болезни отводят кислот-ю-пептическоыу ¿актору и декомпенсации ощелачивания в аятраль-гом отделе /ы.Ои1гот о-ь' а1., 1968; Ю.М.Панцырш'и соавт.,1970; ).А.й1шзон-Рысс, 1972/. Однако дуоденогастрадьный рефдюкс жел-ш меняет соотношение факторов агрессии' и залдатц. Учитывая это, • ведения о состоянии секреторной активности желудка, при дуоде-альных язвах в сочетании с дуоденостазом, представлены .'проти— оречивыш данными /А.П.Шрзаев, 1976; И.В.Клишн'ский и соавт., 981; М.В.Никитина, 1984; Л.О.Столярова и соавт., 1984/.

' Слоаность диагностики' дуоденостазапри дуоденальной язве остоит в том, что он редко изолированно сочетается с послед-: ей.Диагностические данные, применяшшв при" подозрении на'дуо-еностаз, многочисленны, все'они обладают неодинаковыми возмож-. остями а применение каздого из них дашшо иметь конкретный '

'ЛЫСЛ. .

В случае установленного диагноза язвенной болезни даенад— атиперстной кишки в сочетании с дуоденостазом все- еще нет шшого мнения о рациональных методах лечения и способах опера-га, если к таковой акедтся показания. Наиболее слокен вопрос показаниях к дополнительному хирургическому приему при опера-1ях, когда в ходе вмешательства хирург убездается в отсутст-1л анатомически изменений двенадцатиперстной .'кишки, а спецп-шшё методы исследования моторшш свидетельствуя? о .¿ункцио- . ш>ных нарушениях. • '

Вопрос о рациональном плана-лечения цогао • рс-шась только-с .

у чет он причины, вызвавшей дуоденостаз, стадии его развития, наличия -или отсутствия анатомических изменений стенка двенадцати-перегной китдки,. ее тонуса, наступивших изменений в органах, функционально с нею связанных.. Существует точка зрения,"что при наличии дуоденальной язвы и сочетании ее с дуоденостазоы, подход к лечению должен бш?ь как цри.обычной болезни /ь.А.Ре-ш 1921; А.Р.Я1ХХ1ввз в* аХ.г 1961; И.З.АцДегаоп ег аХ.,-1973; Г.П.Еачагов И соавт., 1977; В.А1тап е* а1., 1979; Е;А.Св1-ЬсЬ et аХ., 1981/.

Существующие различия в частоте встречаемости, клинических проявлениях, типологических -особенностях и подходе к выбору метода лечения дуоденальных язв на (|оне дуоденостаза обусловлены, в первую очередь, неоднородностью этой группы больных» что дало основание для выделения *оры дуоденостаза (механическая и функциональная) я стадий (компенсированная, субкошенси-рованная и декомпенсированная).

Одной из основных причин таких грозных'осложнений, как недостаточность культи двенадцатиперстной кишки и гастродуоде-ноааастошза после различных видов резекций келудка в блинай-сем послеоперационном периоде является повышение давление в двенадцатиперстной кздцее. Кроив того,/имеющийся'до операции-, дуоденогастральный ре^люкс' калчи- и . продолжающийся после операции, приводит к гастриту. культи гелудка, нередко к-развитию язви. 7 части больных развивается синдром приводящей петли,.' послеоперационный панкреатит,. ..Часто за веши зтшди ослоанещш-ш стоит дуоденостаз. . ' -

Все это диктует необходимость 'выделения вреди всех дуоденальных язв с хроническим течением, тех из них, которые сочэ- • таятся с дуоденостазоа п изучения вопросов' клиники,, диагностика и лечения.

Цель работ». Бибор оптимального способа хирургического . лечения дуоденалышх язв, протекняцих на *оне дуоденостаза,

Задали доследования:

1. На основании наиболее объективных рентгенологических критериев установить частоту дуоденостаза, сочетаемого с дуоденальными язвами.

2. -Изучить некоторые особенности, типологической характеристика этих язв (секреция, шторно-эвакуахорная ¿ункция ав-

- з -

1удка, мор^осгушсциональное состояние его слизистой оболочки).

3. На основании рандомизированно используешх способов хирургического лечения дуоденальных язв (резекционные, оргако-;охраняищие, их сочетание) изучить непосредственные и отдален-ше результаты оперативных вмешательств.

4. Конкретизировать показания к тому или иному способу хирургического лечения дуоденальных язв, протекающих на £оне цгоденостаза.

Научная новизна. В работе впервые на клиническом материале [зучена в сравнительном аспекте с типичными дуоденальными язва-ш клиника, диагностика и хирургическое лечение дуоденальных сзв на £оне дуоденостаза.

Показано, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кш-31 в сочетании с дуоденостазом ослошенкя встречается чаде, [ем при типичных дуоденальных язвах, особенно сочетанные. Изу-:ение клинических проявлений дуоденальных язв на $оне дуодеко-таза доказало правомочность.и целесообразность разделения их а типичные-и атипичные $ормы.

Изучая различные метода диагностики дуоденостаза при дуо-;енальной язве, отмечено, что 'основным методом в диагностике е, доднея быть рентгенологический. -

Доказано, что дуоденогастраяьный решите у этой категории ольных намного выраженнее, чшл у лиц с типичными дуоденальны-и язвами, что необходимо учитывать при изучении келудочной ещюции и выборе объема резекции гелудка. .

Установлено,' что подход в лечению дуоденальных язв в соче-ании с дуоденостазом должен быть таким не как и при - типичных уоденалышх язвах, только с учетом степени дуоденостаза и оррекции» по возможности, дуоденальной проходимости.

Практическая пенность: Сравнительный клинический анализ езультатов хирургического лечения показал, что при I и П стэ-ени дуоденостаза из резекционных способов лечения лредпочти-ельнее выбирать резекции по второму способу Еильрота, из орга-осохрзияэдих способов лечения - изолированную селекгивно-рокешлальнуа ,вагото:.2П5. При Ш степени дуоденостаза предпочтп-ельны .-только резкщиопнке способы лечения - по зторо:ду спосо-у Бшгьрота и Смит-Депну. Во .всех■ случаях, где известка причп-а дуоденостаза, необходима коррекшм дуоденальной непрохадп-

мости. Эти операции гарантируют от рецидива заболевания, возможных осложнений, патогенетически связанных, с дуодекостазом, • и соцровондаются благоприятными бли&айашаи и отдаленными резул! таташ. ■:

Основные положения диссертации. бшосемыр та зядшту:

1. При выборе способа хирургического лечения дуоденальных язв, сочетаемых с дуоденостазоы, следует, учитывать степень его тяжести'И причину возникновения.

2. Наиболее надежными критериями степени дуоденостаза являются рентгенологические, а'верификация его природа долкна оцределяться во время операции.

3. Дуоденогастральный ре£лшс при таких язвах искажает показатели секреторной активности желудка, так как обладает : значительным ощелачиващим действием.

Раялияяттия результатов •работы. Результаты исследования в диагностике и хирургическом лечении дуоденальных язв в .сочетании с дуоденостазом нашли' црактическое применение в желудочно-кишечном отделении, к Республиканском центре лазерной хирургии Научного центра хирургии Минздрава. Республики, Узбекистан. .

' Дттрп^т^я работы: Апробация диссертации проведена на меа-отделенческой научной конференции Научного центра хирургии ' ¡¿инздрава Республики Узбекистан с участием кафедры госпитальной хирургии 1-го ТашГосШ.' Материалы диссертации доложены на X конференции молодых ученых м специалистов Научного центра хирургии МЗ РУз /Ташкент, 1992/, Республиканской конференции хирургов "Кровотечения из желудочно-кишечного тракта" /Самарканд, 1993/, конференции "Непроходимость кишечника" /Новосибирск, 1393/, 1 съезде морфологов Республики Узбекистан /Ташкент, .1923/,-

тГусцтии-яттии; По теме диссертации опубликовано 6 печатных ■ работ. •

; Обърм и структура работы: Диссертация изложена па 165 страницах машинописного текста,' содержит введение, 5 глав, заключение, .выводов,. практических рекомендаций л списка" литературы^ Иллюстрирована 27 рисунками и. 42 таблицами. .Список лит е- . ретуры содержит 276 источников, :из которых 176 отечественных 2 I0D. зарубежных. -

. СОДЕЙАШЕ- РАБОТЫ

Щаешл д метода зссяедопалая- " '

В отделениях хелудочко-килечной и лазерной хирургии Научного центра хирургии Минздрава Республики-Узбекистан с 1987 по 1991 годы находились на. обследовании и оперированы 1964 пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, из которых у 323 (16,4$) в результате комплексного дооперацибнного-: обследо-зания установлен дуоденостаз.

Наибольшее число пациентов было в возрасте от 21 до 40 1ет, их средний возраст составил 35,4 - 0,66 года, средняя длительность язвенного анамнеза 8,9 * 0,35 лет, а соотношение ыуа-шн .и женщин 9,4 : I.

■ Всем 323 больным с язвенной болезнью двенадцатиперстной шшки дуоденостаз установлен.до операции в результате комплексного обследования. Ведущее место.в диагностике мы отводили: ¡ентгенологическому методу, взяв .при этом за,-основной критерий адершсу контрастной массы з двенадпгаиперстной' кишке свыше 30 екунд. О степени'дуоденостаза и. его' ¿ормах .судили' на основании ласси$икацпи, цредпоненной .О.М.Пашдаревым з1985-году. - -

По причинам развития дуоденостаза,. пациенты распределились ледующим образом (таблица I). '-- "... .. • '.'

Длительное упорное рецидивирующее течение язвенной болезни*! ольшая склонность к ослоаденйям,' особенно к-сбчетаншш,. бес-зрспективность консервативного лечения у этой категории паци-гсов, являлись-показанием -к оперативному лечению', (таблица. .2),

Методн исследования.-. Дяя обследования, больных до- - и в . ' 1зличзше сроки' после операции а целью.выявления отличительных, жериев язвенной болезни'двенадцатиперстной кишки, в сочетаний дуоденостазом нами был проведен комплекс- специальных, методов ¡следования, в число которых входили; "■;• •

1. Полипоз1Щионная рентгеноскопия и рентгенира^ия.-.

2. Эзо$агогастродуодено4пброскопия; -

. 3. Исследование-секреторной функции ае^дка.-

4. Оцределегше'обье;» дуоденогастрального ре;1люкса..

5.. Изучение содеркання геячных кислот в аелудочном'соке.

6. Радпо^чукяидная гастрогепатосцпнтигра^ия с определением дуоденогастралыюго р&ТлЕКса.'. •

7. Световая микроскопия с ыор^оыетрией.

Таблшда I..

Частота причин развития дуоденостаза у бальных с язвенной болезнью двенадцатиперстной ¡сошки

Природа дуоденостаза

;Язвенная болезнь двенад-;цатиперстной кишки в сочетании с дуоденостазоы

! 1 А 1.«

I. Сункшокальная 137 61 —

П. Механическая 126 39 -

в том числе:

- кольцевидная панкреас 4 1.2 3,2

- артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки. 3 0,9 2,4

- артериомезентериальная компрессия двенаддатипеостной кишки в сочетании с спаечный процессом в области связки ТреЦда 2 0,6 1,6

- рубцовый перидуоденит 45 13,9 35,7

- Спаечный процесс в области связки Трейца /, . . 63 19,5 50

- спаечный продесй! В области связки Трейпа в сочетании с Рубцовым перидуоденитом.. 9 .2,8 7,1

Примечание: А -• число наблодений;

Б - в к ойцему числу больных;

В - . в % к числу ..больных с механической природой.

Полипозициояяое рентгеноскопическое и рентгенографическое исследование выполнялось на, аппарате 31гвЕгарЬ-А ^ирмы 31етапа (■¿РГ) с электронно-оптическим преобразователем изображения. Оценивалось функциональное состоязше пищевода, аелудка и двенадцатиперстной кишси, определялось время опороане;шя аелудка от контрастной взвеси в срока 3 7 - 24 часа, обращая вкпмаиие на размеры гелудка. Уделялось особое внимание на функциональное состояние двенадцатиперстной кишки, в.частности, па нарушение ЭЕакуадли контрастной взвеси, из нее свыше 30 секунд, на наличие антлперистальтических дапхенпй, дуоденогастральнкл ре.^лзкс, на расснрензе поперечного размера кишки более 4 си.

Эго»агогастродуодено2иброскоция выполнялась 1р ибора;.:и

Таблица 2.

Характер выполненных операций при язвенкой болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с дуоделостазои

Вид операции

Всего!в %

Из них: т

|экстр, {планов.

Резекция желудка по Бильрот-П

Резекция желудка по Бильрот-1 • с тершнолагеральным анастомозом ,

Резекция желудка по Бильрот-1

Резекция кедудка по Смлт-Пейну

Изолированная селективно-проксимальная ваготомия '

Селективно-проксимальная ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Йкабулею

Селективно-проксимальная ваготошя с гастроэнтероанастомозоы

Грункулярная ваготомия с гастро-эктроанастомозом

Грункулярная ваготомия с гастро-цуоденоанастомозом по пенней и прошиванием кровоточащей язвы

¡ТОГО:

190 101

II 5 II

1

2 I

58,8 31,3

3,4 1,6 3,4

0,3

0,3 0,6 0,3

323 100

190 100

II 5 II

о. 2

321

яг-к усирмьг 01утриз (Япония) . Во время осмотра оценивалось состояние пищевода, наличие п выраженность ре^лыкс-эзо^агпта,;унк-даональное состояние физиологической кардпи, в желудке обращаюсь внимание на его содержимое натощак, степень выраженности I распространенность воспалительных, изменений слизистой оболоч-сд, состояние и проходимость пилорического кома, определялось 1аличие шш отсутствие дуодзногастрального ре^лшсса, желчи. 1етальноиу осмотру подвергалась двенадцатиперстная кишка, осо-юе внимание уделялось наличию, локализации и размерам язвы, I также состояние слизистой.

Исследоваше секреторной ¿ункции желудка осуществлялось ракциошю-зондовым методом с использованием максимального гпс-алишового теста Кея ц цнеулпновего - Холландера. Соответствен-:о определялась концентрация пепсина в желудочном соке по В.Н. 'уголукову (1965) в базальвый и стимулированный периоды.

Изучение объема дуоденогастрального ре^люкса проводилось по методу НоЪв1еу et в1.(1979) в каждой 15-данутной порции желудочного сока и суммарного объема в базальный и стимулирован-' ный гистамином. периода.

Определение концентрации желчных кислот в желудочном соке в базальный и стимулированный гистамином и инсулином периоды проводили, по методу. Г.Г.Иванова <1978), основанному на изучении концентрации холевбй кислоты в желудочном содержимом.

Радионуклидную диагностику дуоденогастрального ре$люкса проводили с помощью, гаша-камеры "йо-ГАША-Л£0Б" (США) после внутривенного введения больному 37-55 МБк раствора мезиды -Тс ■Обработку полученных данных приизводилн на сопряженном с гамма-камерой компьютере РДР 11/34.

. Морфологические .исследования проводились с помощью световой ЫШфОСКОПЕЙ.

Результаты специальных исследований были обработаны методом- вариационной статистики Стьюдента и йшлера. Расчеты цроиз-водались с помощью персонального компьютера. 011уе«1 (Италия) и программируемого микрокалькулятора для инженерных и научных расчетов "Электроника ЫК-51". -'.....

■ ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗШтСШИССЩОВШ®. ' ■ . :

С целью более объективного изучения типологических особенностей осложненных дуоденальных язвсочетаемых с дуоденостазом, мы условно разделили всех большое на 3 группы в зависимости от задержки, эвакуации контраста из двенадцатиперстной кишки. Это дуоденостаз I' степега - задержка контраста в дуоденум от 30 сек до I ша (83 больных, - 25,7$), П степени-от I мии до 2 шн (160 -49,52) и'Ш степени - от 2 мин и выше (80 - 24,8$).

. ' При изучении среднего возраста и средней длительности анамнеза в сравниваемых группах отмечено, что онл у больных с дуоденальными язвами на £онэ дуоденостаза достоверно нике, чем у больных с типичными- дуоденальными.язващ. Так, у первых средндй возраст составлял 35,4 ± 0,7 лет, у вторых - 39,4 4 0,3 лег,-а средний язвенный.анамнез.соответственно 8,9 - 0,35 лет и 12,-6 £ 1,3 лет.

■ При анализе жалоб, цредъявляемых пациентами х?и поступлении» каких-либо специфических, особенностей, наш не выявлено. Дочти у всех отмечены, боли в подложечной области и справа от

пупка (98,5$), в 46,7$ они иррадиирбвали в спину, поясничную , область, затем шли жалобы, на тошноту (63,2&), изжег у (47,1$), рвоту,' приносящую облегчение (44,9*), из которых у 31. (9,6%) ■ с примесью желчи,' отрыжку (36,2$),. чувство тяжести и распира-ния в эпигастрпи после, еды (28,8$)-, общая слабость (28,2$), похудание <24,Ц>). Порядок встречаемости жалоб в зависимости от степени дуоденостаза примерно такой, же. -Во встречаемости отдель-1 но взятых жалоб определяется определенная взаимосвязь со степенью дуоденостаза. Так, частота встречаемости болей в подложечной области с увеличением степени дуоденостаза снижается и наоборот, частота.встречаемости таких жалоб, как тошнота, общая слабость,•похудание, рвота с. примесью желчи с увеличением степени'дуоденостаза'повышается, что, по видимому, должно быть . ¡сарактёрным для этой категории больных. К таким признакам можно отнести и-дефицит массы тела (7,7. £ 0,4 кг — сводные данные), среднее значение.которого возрастает с•увеличением степени дуск ценостаза!.,.'

Как локазызает клинический-.анализ, ■ дляэтой категории па— тяентов характ ерным. является большая склонность* к осложнениям • хак в анамнезе, так и при поступлении, дяитатьноэ упорное рецп-щвирующеа течение^- резистентное.к противоязвенной терапии,-з том числе и лазеротерапии', что их. значительно-, отличает от / вольных с типичными- дуоденальными язвами.

',■ Для удобства сравнения групп между, -собой. далее цифровые юказат ели ш,будем приводить ^следующим образом: первая цщ.ра ' ущ больных с язвенлоЦ болезнвю дввнадцатиперст1юй кишки.в со-гетании с дуоденостазом, вторая - типичными дуоденальными'

"'. лалудочно-кишечноэ кровотечение в'.прошлом имело место у ". 10,3% - (14,пациентов-, 4% (11$) госпитализированы при обрацо-ши .с активным- язвенным кровотечении^.гУшивание; пер.^оративной' сзвы в .прошлом подверглись 17%- (12,9)► На выертв-кровотэче'ния -шерировано 0,62 (5,'4>). ': -

■ Общее число различных', -осложнений при лретушкияи составляет 13,2$ (85,4/!). Па изолированно взятым ослогленпям стенозгрова- -шо привратника-с частотой 38,4$' (42,£1),. пенет'рация в соседние ¡рганы 11,1^'(Щ2). ■ ■ ''■'-."'- . .." : '' . "

, Надо-отметить, что из всех- осложнений язвы,--которые,клала' ¡естй у-.этой- 1сатегории.больных, наиболее часто встречается у,,

сочетакше 43,7$-(29,9$), а среди'них сочетаниэ стеноздрованп с пенетрацией 39,33 (23,3?). .

При анализе встречаемости осложнений в анамнезе в зависи мости от степени дуоденостаза, установлено, что чем ниже степень, тем близд ци^ра но значению ■ с типичными дуоденальными язвами. А цри поступлении с увеличением степени дуоденостаза' снижается общее число.осложнений, то еэ происходит по такому*, изолированному осложнению, как пенетрация, а при стенозирован наоборот, повышение встречаемости с увеличением степени. При сочетании осложнений какой-то зависимости от .степени дуйденос за не установлено.

Диагноз дуоденостаза^больным с дуоденальными-язвами уста ковлен после проведения полппозиционного рентгенологического эндоскопического исследований больного..Принято считать налич дуоденостаза в случае нарушения эвакуации и задераке контраст ной массы в дуоденуы свыше 30 секунд. Исходя из этого основно го, по нашему мнению, критерия всем 323 больным с дуоденально язвой был установлен сочеташшй дуоденостаз. .

Основными рентгенологическим признаками в порядке убывания являются задерака. контрастной массы в дуоденуы,. которая встречалась у Ю0£ больных, далее экгазияаелудка (52,3/0, ду деногастральный р&|лакс (49,8^), расширение дуодэнуы в-допере ншсе более 4 см(44,б£). йп-раоперационно расширение, дуоденуы было установлено у 87 ,9$'«Зольных, ¡эктазия ийдудка. у,- 64,' Исходя из этих дашшх точность рентгенологической диагностики расширения дуоденум составила 50,7^, эктазия келудка .81, £¡3.

Основными эндоокопичёсиш признаками в порядке убывания являются различный- по характеру и' распространенности гастрит (99,1^), де^орулция пш1оркческ6г6 ¿ома (63,2$), раллюкс-эзска (32,2$), недостаточность физиологической кардии.(26,9^), дуод нит (19,5^), дуоденогастральний'.реушкс нелчи (9,6$),

По данным■ эндоскопии слизистая оболочкикелудка претерпе Бает значительные воспалительные изменения (99, Й), причем в большинстве случаев она носят 'катаральный'характер (69,7уЗ) и. поражает слизистую келудка тотально .(92,3^). По данным эндоск пли хроническая язва установлена у 269 -больных, по данным инт. операционным у'311 из всех наблюдавшихся.больных. Исходя ::з . этого, точность эндоскопической диагностики.хронической язвы, этих больных равнялась 86,5$.'

При изучении - секреторной активности желудка установлено, •о по общему объему желудочного сока в базальный период между ¡авниваемыми группами отмечается повышение объема у больных дуоденальными язвами на -|оне дуоденостаза по сравнению с ти-гашл.ш дуоденальными язвами (соответственно 132,6 ± 3,7 мл и, 26,5 ± 6,9 мл), но без достоверных различий. В стимулирований же период эти показатели при дуоденальной язве в сочетании дуоденостазом превышают таковую больных с типичнкш дуоденалъ-ми язваш (соответственно стим.гйстамином 227,9 - '4,4 мл и )3,0 ± 8,2 мл, инсулином 189,2 ± 3,9 пл и 158,9 ± 12,3 '.¿л) с ютоверным разлпчи&м.

Показатели кислотопродукцпи у этой категории больных гово-сг о том, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в со-яанри.с дуоденостазом протекает ■ на гоне гиперсекрецпи, уро-¡нь кислотообразования при ней значительно выше такового при личных дуоденальных язвах во все периоды исследования (соот-ггственно базальный 8,5 - 0,3 и 6,5-0,3 шоль/чао, стим.гис-шном 22,8 - 0,5 и 19,7 в 0,7 шоль/час, инсулином 18,0 ± 4 и 13,3 - 1,0 шоль/час), причем с достоверным различием.

По показателя лепсинообразования особых отличий мекду 'авниваемыми группами не установлено. -

Объем дуоденогастрального-рершкса,. оснований на оцределе-н ионов натрия в желудочном срдержимом, у больных.с дуоденаль-].ш язвами на £оне дуоденостаза был достоверно выше,, чем у пахитов с' типичными дуоденальными язвги.а как в. натощаковый и зальный, так и в стимулированный гпстампном периода исследо-ния, указанная зависимость сохранялась л за весь период пссле-вания (суммарный объел дуоденогастрального ре.Тлюкса). Удельный ю реглане а среди полученного объема желудочного сока за все рпода исследования (относит ельный ре^люкс) был также выше, без достоверных различий (таблица 3). Ддя изучения степени ощелачивания желудочного сока дуоде-лышл забросом, оценки-п'ерйодичнретн дуоденогастрального редиса и его. аг.шлитуда, нами проведено. специальное параллельное учение объема ре1лк>кса.и кислототгродукщш, в каждый' 15-мпнут-й период .исследования у больных сравниваемых трупп. Получен-:е данные были представлены в виде кривых, отражающих измене-я среднего объема дуоденогастрального ре.^люкса и кислотопро-кции в едашпо'.врйаешмг свидетельствовали о том, что дуодено-

Таблица 3.

Объем ДГР у пациентов с ЯВДЕК на $оне дуоденостаза и.тда,.

Показатели дуо]я5ЩЩ- Д ТяЦЩЖ+ Д ТяВДЖ+ д|яЩЖ+ Д* ) Tïï„ ~ ëoXpe^j^^n. jlTcTeii. Шстеп. |свод.дан.! ™ ■

Объем ДПР 30,2±3,6* 20,7±3,118,9±3,О 23,0±2,0й 18,0±1,6

натощак ' - .. ; ■

в % к объему - 35,9±3,8 29,8±4,0 27,0±2,2 30,7±2,0 30,0±2,3 калч.сока натощак, мл

Объем ДПР з. 26,2±4,8 38,1±8,# 25,2±6,3 30,0±3,9* 17,3±2,7 базаль. период

в % к объему , 22,9±3,5 I8,9±2,6. I6,5±3,3 I9,4±I,8 16,8±2,1 нел.сока в ба- ■ зал. период, мл

Объем ДПР в 23,3±6Т2 25,0±4,8й 16,6±4,6 21,6±3, О* 13,5±2,4 стимул.период

в %■ к объему II,3±2,8 9,8±2,I . 8,I±2,I 9,7±1,3 .. 7,1±1,4

кол. сока в сти- '

мул.период, ш ' - .".'■•'"

Сушар.объем 46,5±5,4* -54,9*4,3* 39,0±7,7 46,6*3,7 33.7Î3.2 . ДГР (баз.-ютим.) : •

в % г. суммарп. *I4,6±I,7 I3,S±I,8 II,7±2,2.12,3*1,5 Ю,0±2,1 объему-кал. сока, ш.

Примечание: * - отличие :отТДЯ. статистически достоверно.

гастральный рс^ликс йри дуоденальной язве в - сочетании сдуоде-ностазом выра&ецнео по сравнению с типичными дуоденальными язвами е объем его, .который мы имеем за все периоды исследования, успсвгот ощелачивать хелудочшй сок.даже в условиях гипер-сокреции, что -ьхжет' покакать показатели секреторной активности ■ желудка.

„Концентрация келчных кислот в. колудочном соке у больных с дуоденальной язвой в сочетании .с дуоденостазо.ч достоверно вышр,' чем угольных с- типичными дуоденальными язвами,. как в базальный. период, так и в - стимулированный гдстаыщюм п инсули-аоа периода (соответственно: базальный 4,4 - 0,9 и 1,7 - 0,2 . рдоль/л, стпм.гистамнном 3,0 - 0,4 и 1,9 * 0,3 шоль/л, инсули-цом 7,7 ¿.1,2 и 2,6 ± 0,2 кыоль/л.).

В связи с тем, что вышеуказанные.методы явдаится инвазив-ными методами определения дуоденогастрального ре^люкса, ш провели специальное неинвазивное радионуклидное исследование. При этом установлено, что интенсивность дуоденогастрального рехлак-са и его частота проявления у. больных с- дуоденальной язвой на $оне дуоденостаза во время ЭО-шнутного исследования были значительно выраженнее, чем у больных с типичными дуоденальными язвами.

Проведенные морфологические исследования слизистой оболочки фундального и пилорического отделов желудка, а также луковицы дуоденум показали, .что по сравнению с типичными дуоденальными язвами, при дуоденальной язве в сочетании с дуоденбстазом, имеются определенные отличия. Гак, при дуоденостазе I степени ' отмечается, более- выраженная лимхоплазмоцитарная инфильтрация слизистой бболочки ¿ундального отдела желудка. Аналогичные изменения обнаруживаются, в слизистой 'ободочке пилорического .отдела желудка.

' В слизистой оболочке дуоденум'наряду, с признакаьа, хронического дуоденита отмечается гипертрофия, дуоденальных' желез.При дуоденостазе П степени отмечается-нарастание явлений хронического' воспаления, сочетающегося с' признаками атрофии пилоричёс-ких желез.-При дуоденостаза Ш степени'признаки.атрофии шлори-ческих желез прогрессируют, при этом'отмечается атро$ия брунне-ровых желез дуоденум.

Проведенные исследования подтверждается данными, полученными с помощью морфометршг. Так* по сравнению- а типичный! дуоденальными язвами отмечает' нарастание относительной объемной доли клеток воспалительного Енфильтрйта; в. ст'роме слизистой оболочки дуоденум особенно при дуоденостазе I и П степени. Некоторое снижение данного показателя при дуоденостазе Ш степени связано с' атрофпческшп явлениями слизистой ■ оболочки дуоденум, Весьма интересным представляется анализ морфометричэских показателей, отображающих содержа-ие. париетатьных и главных клеток, обуславливающих кигаотно-цротеолитическую" активность желудка при. различных степенях дуоденостаза. Установлено,, что с повышением степени дуоденостаза возрастает содерг'лние как париетальных, так и главных.клеток ^уциальных.желез слизистой'оболочки жслудаш. При-этом при дуоденостазе.Ш степени уровень их содержания существенно иревищаёт таковоЛ при тиштаьа. дуоденальных

язвах. Эхо' согласуется с данными изучения секреторной активности желудка у этих больных. " ■

■ ' Проблема выбора способа хирургического лечения осложненных форм дуоденальных язв, сочетаемых с дуоденостазом, Оцреде- '.. ляется решением, двух основных задач, это ликвидация, язвенного ■" субстрата и обязательная коррекция дуоденальной проходимости. Радикальное решение этих-, двух задач обеспечивает улучшение как непосредственных, так и отдаленных результатов хирургического лечения,,но выбор.способа в каждом случае Должен быть индивидуализированным- ■ , " . '

Структура и частота различных осложнений (93,2$), а также -наличие.постбульбарных (16,7$), гигантских (22$) язв, гипер- :-антравагального типа, секреции (II,5$), значительно лимитировали выполнение органосохраняющих операций (5%), а при дуодено- '■ стазе Ш степени мы сознательно нет выполняли; их.

. Несмотря на информативность комплекса дооперщионных исследований,^окончательная верификация .диагноза, должна проводиться - интраоперационно, после • ревизии дуоденум. 'Признаками-дуодено-.. стаза-в порядке; у бдаания по ■ шгграоперациошшл .данным' являются.' расширение дуоденум (87,9$), эктазия желудка (64,1$). Встречаемость >Tiœ. .признаков с возрастанием. степени'дуоденостаза уча- • цается. ';;..-' .''■•'

0сновда1^а1£торои, опроделяюц;ш способ завершения операции -' были,- естественно,- результаты цнтраоперационной верификации ■ причин дуодёностаза. -По нашим данным отмечается преобладание $ункщтоналышх форм (61^). дуоденостаза над механическим • (39$)'. ' ' '.'Наиболее частой, причиной /механической формы дуоденостаза, (50$) является спаечный процесс в области связки Трейца и руб-цовый перидуоденит (35$).

. Резекционные' способы.лечения, превалировали над органосох-ршшющкми: способами ■ соответственно:- 95$ и 5$; Из резекционных . споообов это' былп. резекция желудка по второму , способу'Еильрота -(53,8$).и по первому.способу. Еильрота. (34,7$), дз оргакосохра-.ншаих ■ способов - изолированная селективно-проксимальная ваго-т.адгая-(3,4$Л. .'37 • (11,5$) больным со значительным гкпорсекретор- -ный.-синдромсм, резекция гелудка.дополнена поддаа:раЕ.!альной . двухсторонней трунхуляркой ваготошей. .'-.

9 (2,8;') больным коррекция дуоденальной .проходимости, но ' производилось.- Это бщи больные, у которых.в 4'случаях причиной

дуоденостаза■ била кольцевидная панкреас и в 5 случаях артериомезентериальная комцрессия дуоденум. В остальных случаях, при . котором причиной дуоденостаза являлись процесс в .области" связки. Трейца и рубцовый перидуоденит производилась обязательная, коррекция дуоденальной,проходимости, в первом случае рассечение спаек и низведение дуоденоеюналЬного угла, во втором .освобождение дуоденум от перидуоденальных спаек. /

В ближайшем послеоперационном периоде общее 'число ослог-нений в сравниваемых группах составило 7,4$ (7,1$). в том • числе после резекционных способов лечения 7,2£.(7,Я?), оргако— сохраняющих способов лечения 12,5% (6,2$). Отличия есть'только после органосохраняющих способов лечения, где частота •. осложнений в 2. раза превышает таковую при типичных" дуоденальных язвах. Это не связано с'-сопутствующим дуоденостазом, так ' как' осложнения-имеют общий-характер.. Однако^такбе осложнение^ , как послеоперационный панкреатит-, .патогенетически связанный с дуоденостазом, встречается соответственно-в 2,22>. и 0,5^ случаев, т.е. при дуоденадьшгхязвах.в .сочетании о дуоденостазом, -. это осложнение в 4,4 раза _бнло чаде, . чем -при^-тидичных-'дуоде- ■ нальнкх - язвах. . ." ''.--.• •

По видам .операций. количество- послеоперационных ословдений. ' составило: для резекции яелудкй. по .-первому- способу Еильрота ', ■6,3м (5,3&), по-второму-способу Еильрота'—;(П,8^),/после изолированной селективно-проксимальной ваг От омни- - 16,2$ . "-,-.-' (1,7£). После.резекций нолудха. по Смкт'-Пейну: а других органо- ., сохраняющих вмеаательств ослоаненай не. было, что, по видимому, - объясняется небольшим числом-наблшдений, хотя'у .больных с -• типичными дуоденальными яэвайи*онИ шладо -место.' Числа''ослож-■ нений 'после-резекции по второму 'спос6бу--.Бильрота,;-больше," че-м -носла резекции до первому-способу, за счет числа'общих о'слснне- ■ ний. Ко вместе с. тем, тд-из ..них, .которые мотаю связать с-оопутг-ствугацим.' дуоденостазом--(недостаточность швов гастрйдуодено-;. , анастомоза,- послеоперационный панкреатит), чаще встречались -после резекции к'елудка по .первому способу Еильрота.-■

Гасгростаз из числа обследованных в ближайшем тюслеопара-. цконном периоде выявлен-.рентгенологически у. '51,4$- больных, \ при этом его частота.после резекции-по Цервому!способу Бильро-: та в 1,6 раза■ превышает таковые, показателя, после -резекпяя по второму способу.

Большую роль "в предотвращения осложнений в блааайшем послеоперационном периоде.1 (недостаточность швов гастродуодено-анастсмоза, гастроэитероанастодаза, культи дуоденум, гастро-стаза), сыграло оставление назоеюнального зонда для декомпрессии во. время операции,, который держали 5-6 дней.

Несмотря на.разницу, в количестве осложнений, следует отметить, что у пациентов с' дуоденальншя язвами на £оне дуоденостаза не было летальных исходов, что имело место в 0,98^ . случаев у пациентов с типичными дуоденальными язвами..'

Изучение кислотопродуцируидей &ункции.-келудка у. этих ' пациентов , в бликайшем и отдаленном периодах после'операции: показало, что отмечается её стойкое сниаение,. как после оргаао-оохраняющих спобобов лечения, так.и после резекционных. ,

Изучение отдаленных -результатов у этой категорий пациен- -■ тов,; показало, что у некоторых' из-.оперированных-возникают-различные функциональныеи .органические расстройства, обуолов- '• ленные, как я у .больны? с типичными дуоденашшгш Язвами-,-не- ■; достатками резекции келудка как. мет ода лечения.атак^етехак-ческвми. погрешностяш. в. выполнении операции. Согласно класси- = ¿икации. А.А.Шалтювд .(1987) из .постгастрорезекцлршэдх сипдро-. цов деашшг-синдро&;проле резекции по второму способу Еильро-«га. в 1,2 раза чаще .встречается,. чем пбсле резекции по первому "/.' способу,- а щаяоч!ай р&ршкс-гастрит, наоборот,, в "1,2 раза был реже после резевдаз калудка'со. второму способу Бильрбта, чем- ' • поеле резекцаи со первому • способу. 'Это, обьясндется особещ1рс- -тяма. восстановления непрерывности кёлудочно-киамчщогб. тракта.' и более выраженным влйше,ч д^оденагастрального ре^'-такса на -слизистую келудка, по сравнению с еюногастралышы ре^люксом.

Дуодёностаз, как: сочетание дуоденальной язвы, кохет быть' причиной развития пептической язвц анастбмоза;-только после резекция аелудка по первому способу £альрота," "а после резекции ■по второму способу, таковымипричииама являются те же,, что и ■ при тшфошх"дуоденальных, язвах.. .

■ Отличные и хорооие результаты-отмечены у 73$ больных, ■ удовлетворит-ельные • и плохие - у 27£; ■ Отличные, и хорошие резуль-. таты -чаще встречались после резекции келудка -по второму спо- ; " ербу. ¡¿льрота (77,8£), удовлетворитедыша чаде после резекции ■ нелудка по первому-способу Ьяльрота (34Й).... Встречаемость ке . плохих'-результатов после резекции по второму способу иу&рота .

(4,4$) в 2,5 раза превышает таковую после резекции по первому способу Еильрота (1,9$), но за счет большего удельного веса встречаемости пептической язвы в этой группе, что ш считаем развилось не в результате сочетания дуоденальной язвы с дуоденостазом.

Таким образом, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения у этой категории больных говорят о том, что подход в лечении должен быть такой se как и цри типичных дуоденальных язвах с учетом степени дуоденостаза. Цри I и П степени дуоденостаза, из резекционных способов лечения предпочтительнее выбирать операцию по второму способу Еильрота, из органосохраняющих способов лечения - изолированную се-лективно-прокспмальиую вагогомпю. При Ш степени дуоденостаза операцией выбора должна быть резекция желудка по второму способу Еильрота. Во всех случаях., где известна причина дуоденостаза (т.е. механическая Copia) операция должна сопровождаться коррекцией дуоденальной проходимости.

ВЫВОДЫ

1. Дуоденостаз встречается пря осложненных £ор?.:ах дуоде-laibHia язв .в 15,4$ наблюдений как «¡ункциональной (61$), так

î механической (39$) природа.

2. Специфических критериев клинической диагностики такого :очет£пия нет, хотя ему свойственен .более короткий язвенный щампез, молодой, возраст и преимущественная встречаемость у 1укчин.

3. Основными рентгенологическими признаками дуоденостаза ри дуоденальных язвах являются задержка контраста в дуоденум, ктазия желудка, дуодскогастралыптй ре^люкс, распирение дуоде-уц в поперечнике, а эндоскопическими - деформация пплорпчес-ого жома, реЛтзэкс-эзо/агит, недостаточность „изиологической .ардои, дуоденит,, дуоденогастральный ре^люкс желчи.

4. Дуодекогастрашшй рэ^лико более выражен у больных с уоденальннмл язвами на .¿оне дуоденостаза по сравнению с тпшгч-ыки дуоденальными язваг.2!, это подтверждается .специальными це-одами исследования, что может искажать показатели секреторной, ктивности желудка.

5. В зависимости от степени дуоденостаза отмечается на-астание воспалительных и Етро^пческпх изменений в слизистой

оболочке лилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом в ^ундальных келезах имеет место увеличение количества париетальных и главных клеток, обуславливающих повышенный уровень кислотно-пелтического фактора-у данной группы больных. :

6. Более частая встречаемость при дуоденальных язвах на фоне дуоденостаза осложнений, особенно сочетанных, гиперсекреторного синдрома, постбульбарных, а также гигантских язв и определяет.выбор способа, хирургического способа.

7. Основным способом лечения осложненных дуоденальных язв в сочетании с дуоденостазом должен быть хирургический с обязательной коррекцией дуоденальной проходимости при механических формах дуоденостаза.-

8. Резекционные способы {по Епльрот-1 и Л) лечения являются доминирующими, а.при I и П степенях дуоденостаза возможны ваготсмия и органосохраняющие вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШЕЦДЩШ

1. Ведущее место в диагностике дуоденальных язв, сочетаемых с дуоденостазом, принадлежит рентгенологическое методу обследования. .'.....

2. Эндоскопический метод монет выявить лишь косвенные признаки дуоденостаза при дуоденальных язвах.

3.-Наличие дуоденостаза-при дуоденальных язвах диктует более активную хирургическую тактику.

4. Выбор способа хирургического лечения зависит от степени и природы верифицированной во время операции дуоденостаза, локализации язен, уровня секреторной активности желудка с. учетом объема дуоденогастрального ре^люкса.

5. В основном Есе виды механических £орм дуоденостаза могут быть корригированы во время операции, что является'ее необходимым компонентом.

СПИСОК ОШШИГЮВАННКК РАШГ ПО ТЕдЕ ДЕСЕРТА^!!!

X. Особенности клинического течения гастродуоденальяых яев, сочетае^кх .с дуоденостазом // I конференция молодых ученых в специалистов ЫЦ£ Г.Б РУз.- Ташкент,- 1992.

2. Апрургпческая тактика цри язвенной-болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с дуоденостазом // Созр. вопросы

оптимизации преемственной терапии и мониторинга больных. / Ташкент-Кисловодск, Сранкфурт-на-Майне.- 1992. Тезисы докл. юбилейной конференции "СО УД АН РУзпосвященной 60-летиа санатория Узбекистан в Кисловодске о учетом фирмы "ХЕШГ" (¿?Г).

3. Выбор способа хирургического лечения кровоточащих дуоденальных язв, сочетающихся с дуоденостазом // Сбор, тезисов Республиканской конференции хирургов. Самарканд, 1993 (соавт. Калит Ю.И.).- С.40-42.

4. Хроническая дуоденальная.непроходимость при дуоденальных язвах // Конф. "Непроходимость кишечника". Новосибирск, 1993,- С.25-26.

5. Адаптационные изменения слизистой 'оболочки желудка у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающихся, с дуоденостазом // I съезд морфологов Республики Узбекистан. Ташкент, 1993 (соавт. Азимова-Т.А., Шдааев Р.Ш.).

. 6. Секреторная функция желудка у больных с. дуоденальными язвами на фоне дуоденостаза // Сбор, трудов МСО КМ АЛ РУз. Ташкент, 1993.

£ГОДЕН0СТАЗ ЕШ1АН КЕЧАДИГАН 7Н ИККИ БАТШ$ЛИ ИЧАК

С7ЕУ ЕХАЛИ ЯРАСИНИ ЕАРРОХМК ДАЗОДАШ 7С7Ш/Ш ТАНШ

Яудайбергенов ЕЧА;

Дуоденостаз билан кечадиган угг икки барио^ли ичак сурункали лрасини даволашда оптимал жаррохлик усулини , танлап мацсадида 323 'еморда о^чозон секреция с и, моторике«! ва ¡глллга? цаватпкинг мор-фслсгик холати, операциядан-аввалги ва кейинги даврларда'ургэнил-гая.

Утказилган кузатиплар асосида дуоденостазнинг солиштирмэ мик-дори, рентгенологии ва боица клиник белгилари аничяанди, хамда дуоденостаз билан кечадиган ун икки бармоцли ичак яраларини даво-лазда кулланиладиган турли хил.жаррохлик усулларини натижаси урга-галди.

Бундан талари, биринчи марта дуоденостаз билан кечадиган ярз-гар типик дуоденал яралар билан клиник ва лаборатория жихатидан солигтирилиб, дуодгностэз пайтида цуллшгаладиган оптимал жаррохлик усуляари тсяклган. . .

Утказилган текпиришларнинг курсатясича, дуоденостаз пайтида буладиган дуоденогастрал рефлюкса мивдори ошцозон иираси кислота курсатгичларига таъсир'гурсатар экан* Еинобарин, ол^озон резекция-си пайтида бу хусусият-кнобатга олиниши керак.

Дуоденостаз бидэя кечадиган ун.икки бармоцли ичак яраларининг гсосяй даьвоси гаррвхяик усули • б.глэй. бутит лозим;' пекан дуодено-стазни механик сакллари коррекция цилинипи шарт. ;

Хусденостазнкнг I ва II дараяаскдэ Еилъррт - II усули билан резекция цклип еки селекгив-прзкспмал зэготэмия, III да ража с ¡да зса фацат Гикьрот - II усули билан резекция кклпг -тавсия кияппадп.

THE CHOICE OP KETHOD FOR Til SURGICAL TREATMENT

OP DUODENAL ULCERS IN COI3IiiAXIOIJ ',7ITH DUODSITAL STASIS 1

Khudaibergenov Sh.A.

To choose the optimal method for the surgical treatment of duodenal ulcers occuring under duodenal £3tasis are learned the secretion, motor-evaculator function, morphofunctionsl state of mucosa of stomach and bulb of duodenum as Bellas direct ana fsr-r.;":; results of operation treatment of 323 patients v:ith such ulcers.

On the ground of made investigations are found the frequency of duodenal stasi3, its more objective roentgenologic and endoscopic sign3, are concretized the indications to the certain method for surgical treatment of duodenal ulcars. occuring under duodenal stasis.

iiore over, clinic, diagnosis and surgical treatment of duodenal ulcers are firstly learned in comparison v.-ith typical duodenal ulcer3 occuring under duodenal stasis, that enabled to choose the optimal method of surgical treatment for duodenal ulcers ia combination v/ith duodenal stasis. '

The learning gastric secretion of patients -v.-ith duodenal stasis showed that manifestations of acid secretory function of stomach should be estunated taking into account "the volume of duodenal gastric rcfleux and should bo taken into account under definition of volume of resection of stomach.

The main method for treatment of completed duodenal ulcers in combination with duodenal stasis should be curgical, under v;hich correction of duodenal movement at mechanic forms of duodenal stasis is compulsorj'.

At I and II degrees of duodenal stasis, it is preferable to :hoose the operation on Bilrot - II from resectionel methods, isolated selective - procsimal vagotomy - from organ - keeping. Unisr III degree of duodenal stasis, operation of choice should be re;-ee-iion on Bilrot - II.