Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика, профилактика и коррекция нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и связанных с ними осложнений при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита

I МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

1 КИЕВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи. УДК 616,366-089.87-06:615.342-007.271-089

ДОЦЕНКО Сергей Александрович

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ШТОРКО-ЭВАКУАТОРНОй ФУНКЦИИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки и связанных С НИМИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ШЬКШЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертанта на соискание ученой степени кандидата медицински* наук

Киев - 1988

Работе выполнена на базе Киеве*, jro НИИ клинической и . экспериментальной хирургии МЗ УССР

'Научный руководитель - академик Ali УССР, доктор медицинских наук, профессор А.А.Шалимов

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, лауреат

Государственной премии СССР, профессор В.С.Земсков

- доктор медицинских наук, профессор В.И.Мамчич

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт

хирургии ем. A.B. Вишневского АМН СССР (Москва)

Защита состоится "_"_IS88 г, в часов

на"заседании специализированного Совета Д 074.44.02 в Киевском государственном институте усовершенствования врачей по адресу: 252II2, г. Киев, ул.'Дорогсшщвая 9, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакодаться в библиотеке института.

Автореферат разослан " "_1988 г. i

Ученый секретарь специализированного Совета доктор,медицинских наук,

профессор Д.И.Кривицкий

}

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В связи с высокой ззболеваеыостьг населения келчкокаыенной болезнью, хронический и с ?рьш холециститом холбциотэктомия является одной из наиболее частых операций на органах брюшной полости (М.М. Ковалев, 1976; B.W. Стручков и соавт,, 1978; B.C. Савельев и соавт., 1986). Ежегодно'в.СССР производился до IQOOOO холецистэктомий (Б.В. Петровский, 1982). Послеоперационная летальность при хроническом калькулезном холецистите, являющемся наиболее частой причиной оперативных вмешательств на гдалчных путях, в последние годы значительно снижена и не превышает I<f0. Однако после операции 40-50$ больных продолжают предъявлять яалоби на боль в животе и диспептические р8.:стройст -м» а у 7-20fo из них отдаленные результаты расцениваются как неудовлетворительные (Г.Г. Караваноз и соавт., 1974; В.Т. Зайцев и соавт., 1979; В.В. Виноградов, 1983, B.C. Земснов и соавт., 1983; БЪеГгшШ, . 1974, Buxbaum , 1982).

Так называемый постхолецистэктоиический синдрои обусловлен не только рецидивирующий образованней,камней, патологией общего келчиого протока, но и заболеваниями смежных органов. В последнее время в литературе появился ряд работ, указывающих на зависимость отдаленных результатов холзцистзктоьши от состояния мотор-но-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (O.E. Милонов и соавт., 1969; SA.В. Данилов и соавт., 1974; Я.Д. Витебский, 1976; O.A. Нестереико и соавт., 1981; В.Н. Эсперов, I„86; Murât, 1975; Gerota , 1981 ; Lansara , 1986).

Нарушения дуоденальной историки выявляются у 44-83$ больных хронически« калькулезньш холецистите« и у 58-100/» больных пост-холецистэктомическим синдроиои (О.В. Фильц с соавт., 1973; И .П. Савинов, 1975; Л.П. Воробьев, 1982, Erikson, tieshkinpour , 1984; Pellegrini , I98S). Однвко их'этиология, патогенез и роль как причины, неудовлетворительных результатов холецистэктоыии изучены' . недостаточно. Сведения отдельных авторов о характере нарушений мо-торно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки у больных хроническим калькулезнвм холециститом и постхолецистэктомическиы синдромом, их клинических проявлениях, патогенетической значимости, информативности отдельных методов диагностики,- способах профилактики и хирургической коррекции-, а также показаниях к ниц , весьма противоречивы. Отдаленные результаты корригирующих операций при хронической наруиении дуоденальной проходииости, особен -

- к -

но в стадии декомпенсации, все виз характеризуются большим процентом неудовлетворительных результатов (А.Д. Слобоканкин и со-авт., 1975; А.П. Мирзасв, 1976; П,Й, Помолов и соав?., 1986; сь^аГяооп , 1984). Все эхо обуславливаем необходимость права- . дения дальнейших исследований.

Кчгь исследования. Изучить роль нарушений «оторво-звзкуатор-ной функции двенадцатиперстной юшки и связанных с каш: ослояие-ний как причины неудовлетворительных результатов холе цис<? эктопии при хроническом калькулезнон холецистите м разработай спосоШ их профилактики и хирургической коррекции-.

Задачи исследования.

' I. Изучить частоту выявлений, причины и характер каруианкП моторики двенадцатиперстной кивки у больших хроническим кальку-ле'Зным холецистите« и постхолецистэктовкческим синдромом.

2. Дать сравнительную оценку информативности различных катодов диагностики нарушение моторво-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и определить показания к их применению, .

3. 'Определить патогенетическую значимость иаруеений дуоденальной моторики как одной из причин неудовлетворительных результатов холецистэгегомии при хроническом калькулезвем холецистите,

4. Разработав рекомендации по профилактике, диагностике и хирургической коррекции хронических нарушений моторно-эвакуатор-ной функции двенадцатиперстной кишки у больных хроническим каль- . кулезныч холециститом и постхолецисяэкгомичзскии с широкой, позволяю да улучшить отделенные результаты их лечения.

5. Усовершенствовать хирургическое лечение декоыпенсирован-нбго дуоденостаза.

Научна., новиаяа. Впервые на основании результатов комплексного исследования, включающего современные инструментальные и лабораторные ыбтоды« всесторонне изучено состояние иоторно-звакуа-торной функции двенадцатиперстной кишки у больных постходецист-зктомаческиы сирдроиоа и хронический калькулезшш холециститом. Установлены причины и характер ее нарушений, их клинические проявления, оолъ в агиологии и патогенезе заболеваний органов гапато-панкреятодуоденальной зоны, влияние на отдаленные результаты холе циотактомии.

Получены новые денные, свидетельствующие о зависимости характера нарушений дуоденальной моторики от длительности заболева-

вия хроническим кзяькулвэша холециститом и влиянии холецистзк-зомнк гга частоту выявления и интенсивность ду оде нога стральног'» рефлекса. Дана сравнительная оценка информативное и отдельных катодов диагностики нарушений мозорно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной юшка я определены показания к их применения.

Кзучзна зффоетазносзь и паюгонотачзсная обоснованность различных спссобоз профилактики и хирургической коррекции наруивяий дуоденальной кояорак» я обусловленных иии осложнений у большее хроническим калгкуяошаэд холециститов и постхолецистэкзоыаческиа сипдрс^си, Усоаарвэиогвохано хирургическое лечение декоипенсиро-езиного дусденостаза*

Научнонгоа.исадеокоа вначоииа работы. Установлено, что одной аз основных причла болевого синдрома и диететических расстройств у больных поотхолецистзктааическиы синдромом является накорригированные нарушения которно-эшхуэмрной функции двенадцатиперстной иашки к связанные с ниш заболевания органов гепатопанкрзато-дуоденальной зоны и желудка» Выяснена зависимость отдаленных результатов хирургического лечения хронического кальхулезного холецистита от состояний дуоденальной которики до операции.

На основании результатов проведенных исследований дани практические рекомендации по профилактике, диагностика и хирургической коррекции хронических нарусений ¡.!оторко~звз«уаториой функции двенадцатиперстной кишки и связанных с ними осложнений у больных хронический хзлькулезтш холециститом и постхолециотэхстомическим синд- • рокоз, позволяя^ улучвить отдаленные результаты ¡«с лечения.

Основные.положении, выносимые на'ааииту.

1. Нарушения историка двенадцатиперстной киша и обусловленные йки заболевания органов гзпахогазнкрэатодуодашльной зови и гзлудга явакюгоя одной из основных причин неудовлетворительных результатов хирургического лачелия хронитасного- галыдлезного холе- , цистита..

2. Профилактика, своевременная диагностика я хирургическе"*. . коррекция нэруг/.ний ноторко-звакуагЬряой функции двенадцатиперстной каика и их осложнений у болы,их хронический кзл! улезны» холециститов я постхолецкстэктсмНчзсшза синдромом. позволяй? улучшить отдаленные результаты их лечения.

Апробация работы. ■Основные положения диссертации доложены и. обсуядецы на научной конференции молодых ученых Одесского медицинского института в 1987 г., „а тагосе'на заседании Одессгэго об-

лас. ого нэучнс Л) общества хирургов в Ii?88 г.

По теме диссертации опубликовано 7 научных .юбот в республикански*. медицинских журналах и трудах конференций, получено одно авторское свидетельство, лзданы методические рекомендации "Диагностика и лечение нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки" (К., 1988).

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследований используются в Киевском научно-исследовательскои институте клинической и экспериментальной хирургии ¡A3 УССР, Одесской областной клинической больнице, Бассейновой клинической больнице на водном транспорте ЧАВЗО, больнице скорой поыощи № I и ГКБ Н° II г. Одессы, включены в курс лекций в Одесском медицинском институте.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 231 источник: 130 отечественных и 101 иностранных.

Диссертация изложена на Ш странице иадшописи без указателя литературы, иллюстрирована 28 таблицами и 15 рисунками.

П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа основана на обследовании 220 больных с рецидивом боли и диспептических расстройств после ходецистэктощщ, условно названным постхолецистэктомичесюш синдромом (ПХЭС), и 170 больных хроническим калькулеэным холециститом (ХКХ) в возрасте от 19 до 75 лет с длительностью заболевания от 6 шо, до 16 лет. Соотношение мукчин и женщин у-больных ХКХ составило 1;3,5, у больных ПХЭС- 1:6,9. Пошшо обще клинических исследований у них изучали состояние к .-орно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК). С этой целью производили ее рентгеноконтрастное исследование с бария сульфатом, позтаншун маноштршо методом открытого катетера, дуоденокинезиографиа при помощи зонда с тремя баллончиками, расположенными на расстоянии 5 сп друг от друга, гастро-дуоденофиброскопию, определение дуоделогестральногч рефдюкса ао-иирационньш и холесцинтиграф'ическим методами. В число обследованных не входили больные с холедохолитиазои, стриктурами желчных протокол, стенозом ДПК язвенной этиологии и онкологическими заболеваниями.

При комплексная исследовании моторики ДПК ьарушения ее отие-

- ? -

чались у 100'/, больных ПХЭС и у 75-80^ больных ХКХ, проявляясь усиленней или ослаблением перистальтики, диокоординацией сокращений различных отделов кишки, повышением или сн: -»нием ее тонуса. Однако причины указанных нарушений, частота их выявления, степень Быраненности и роль в генезе болевого синдроиа и диспепти-часких расстройств оказались различны.

Наиболее частый нарушением дуоденальной моторики являются дискинззии по гипо- и гиперкинетическоыу типам, диагностирование при баллонной дуодзнокинезиографии, выполненной у 58 больных ПХЭС и в качестве контроля у 20 больных ХКХ, соответственно в 96,8 и 75^ наблюдений. Однако в большинстве случаев они были уверенно зирааены к не приводили к значительно^ кзианепию вваку-аториой функции ДПК. При ее рентгеноконтрастном исследовании с бария сульфатом, выполненной в 217 наблюдениях, дуоденостаз диагностирован лишь у 2 (1,2+0,8$) больных ХКХ и у 21 (9,5+2,1$) больного ПХЗС. В ^'оих наблюдениях в первой группе и в 17- во второй причиной его было нарушение проходииости ДПК вследствие-ее артеркокззентериальной компрессии, высокой фиксации и деформации двекадцатиперстно-тощего изгиба, перегиба дополнительной петли кишки, дивертикулов больших рззиэров. У ^ больных ПХЭС - . дуоденостаз носил функциональный характер: механического препятствия пассажу пищи у них не отмечено. Диагностированные в.остальных наблюдениях гияо- и гиперкинетические дискинезии ДПК при ее ретгеноконтрастной исследовании проявлялись лил. укоренный замедлением или уокорэниаи па ссака контраста по ней, либо вовсе не выявлялись и, как правило, не были основной причиной жалоб пациентов.

Таким образом, основной причиной патогенетически значимьвс нарушений эвэкуаторной функции ДПК у обследованных больных было нарушение ее проходимости механической природы. Однако, небольшая частота выявления не позволяет считать эту патологию харак- ■ терной для калькулезного холецистита. Более частое выявление дуоденостаза у больных ПХЭС объясняется тем, что большую частт этой группы составили лица, ранее длительно и безуспешно лечившиеся в других лечебных учреждениях.

Наиболее патогенетически значимым нарушением моторики ДПК у больных ХКХ оказалась дуоденальная гипертёнзия, основный спо-^ собой диагностики которой была дуоденоманометрия методом открытого катетера. Нами предложена и использовалась следующая классификация типов давления в ДПК в покое (табл. 1К

Давление в ДПК в покое

Таблица I

Давление в ДПК, ш вод. ст.

Частота выятаения, $

ХКХ ПХЗС

(п = 79 ) (я = I

10,3 11,2

36,7 29,3

21,5 22,4

19,0 16,4

12,5 20,7

Гипотензия - менее 90 Нормотензия - 90-IA0 Гипартензия I степени I4I-I70 Гипертенаия П степени 171-200 Гипертем зия Ш степени -более 200

Всего: 100,0 100,0

Для выявления скрытых форм дуоденальной гипертензии, а также"ложной гипертензии, являющейся следствием кратковременного повышения тонуса кишки в ответ нэ введение зонда и проходящей после нагрузки, в 121 наблюдении давление в ней измеряли как в покое, так и в течение ВО минут после введения через зонд 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. При этой дуоденальная гипартензия диагностирована у 57,5+8,5$ больных ПХЗС и у 34,2 + + 9,1$ больных ХКХ.

Установлена зависимость отдаленных результатов холецистэкто-ыии при ХКХ от состояния тонуса ДПК до операции; чей выше дуоденальная гипертензия, тем они хука. У обследованных больных ХКХ с дуоденальной вормотензией через 1-3 года после холецистэкгомии болевой синдром различной степени тяжести сохранился лишь в 27$, наблюдений, тогда как у больных гипертензией I степени - в 45$, с гипертенвией П степени - в 78$, а при гипертензии Ш степени -в 100$. Таким образом, повышение давления в ДПК более 170 им вод. ст, у больных ХКХ является плохим прогностическим симптомом и свидетельствует о высокой вероятности сохранения болевого синдрома после операции.

В подавляющем большинстве наблюдений дуоденальная гипертен-эия носила функциональный характер и не сопровождалась нарушением ^закуаторной функции кишки. Наруиениё ее проходимости механической природы отмечено лишь у 6$ больных с дуоденальной гипертензией. Среднее давление в тощей кишке яч связкой Трейтцэ у больных ХКХ и ПХЗС (I94,8-tB,3 и 197,9+7,4 ым вод. ст.) было

значительно выше, чей в ЛПК (148,3+6,4 и 151,0+4,7 т вод.ст. ), 450 свидетельствует о второстепенном значении нарушения ее проходимости иаханичаской природа в возникновении дуоденальной ги-пертензии.

Установлена пряазя зависимость величины давления в ДНК от длительности заболевания ХКХ до операции (коэффициент корреляции

г - +0,32). Так, у больных ХКХ о дуоденальной норыотензией средняя длительность клинических проявлений заболевания составила 4,2+1,0 года, у больных с гилертзнзией I степени - 4,6+1,0 года, при гипертензия П-Ш степени - 7,9+1,2 года. Средняя длительнозть заболевания до холециогэаяоиии у бояьннх ПХЗС с норыпльными показателями давления в ДПК составила 3,7+0,6 года, при гипертензии П-Ш степени - 7,8+1,1 года.

При дуоденальном зондировании у больных с пошкенныы давлением в ДПК отмечаюсь эадеряга открытия сфинктера ее большого сосочка после введения физиологических рпдралштелей (1$ раствор хлористоводородной кислоты, 40$ раствор глюкозы) до 10-15 ыин. и более, свидетельствующая о его длительном спазиирсвании, не от-«зчаваиися у больных с дуоденальной корио- и гяпотенззей. Повышение тонуса ДПК а теоно связанного с ней анатомически и функционально сфинктера ее большого сосочка приводит к г рушению оттока келчи и панкреатического сока и могзт способствовать развития хронического панкреатита и холэнгита.

У больных ПХЗС четко просгаяивается заввслиость неаду величиной давления в ДПК и частотой клинических проявлений хронического панкреатита. Так, при давлении в ДПК изнее 140 им вод. ст. болевой синдрои, свойственный хроническому панкреатиту (боль в иад-чревье и левой подреберье, усиливающаяся через 30-60 млн., после приема пищи, опоясывающая боль), выявлен у 40,7$ больннх, при давлении свыше I4Q т вод. ст. - у 76,% а при гипертензии более 200 мы вод. ст. - у 93,3$. У больных хронический панкреатитом ' давление в ДПК з покое и через 20 мин. после нагрузки (169,2+6,2 и 180,8+8,5 из вод. ст.) оказалось значительно выда по сравнению с таковьш у больных без характерного болевого синдроиа (137,9+7,2 и 137,2+7,7 мм ¿>од. ст.) (р<0,01).

Хронический панкреатит оказался основный заболеванием у 117 (53,2$) больных ПХЗС, однако у большинства из них макроскопические изменения подгеелудочной железы, выявленные при ультразвуковой зхотомолокации органов брюшной полости и при рентгеноконтраст-

ной исследовании ДПК, а такие нарушение ее вношнесекреторной функции были минимальными (умеренная отечность всей гилззы или отдельных ее участков, ад¡ишчиив очага фиброза, нормальная или умеренно сниженная внешнесйкраторн^л функция). Основной причиной болевого синдрома у них явилась панкреатическая гипертензия, обусловленная повышением давления в ДПК к длительный спазаированиеы сфинктера ее • большою сосочка. При эндоскопической ретроградной панкреатохолан-гиографии, выполненной у 70 больных ПХЭС с хроническим панкреатитом, ни у кого из них органической патологии большого сосочка ДПК, главного панкреатического и общего нелчного протоков не отмечено.

- У 16 больных ПХЭС с дуоденальной гиперхензией П-Ш степени, ранее перенесших только хояэцисгэнтошш, была клиника восходящего 'холангита, сходная с клиническими проявлениями холадохолитиаэа. Однако при инфузионной и ретроградной холангиографш- нарушения проходимости общего желчного протока у них не выявлено, хотя у 7 больнцх отмечено его расширение до 10-13 ш. Причиной холангвта у них явился холестаз, обусловленный резко выраженной дуоденальной гипертензией и гипертонусом сфинктера больеого сосочка ДПК. Относительно небольшая частота выявления восходящего холангита у больных с дуоденальной г.шертензшй объясняется тем, что более легкие его формы обычно маскируются более гятеяо протекающим панкреатитом. Частот^ выявления хронического рецидивирующего панкреатита и дискянезии желчн: х протоков с явлениями восходящего хо-лангита у больных ПХЗС коррелирует с величиной давления п ДПК и при гипертензии более 200 мм вод. ст, достигает 97$. В то ке время, установлено, что дуоденальная гипертензия не является причиной дуоденогастральиого и дуоденобилиарнэго рефлвкса, частота вы-' явления и интенсивность которых не возрастает с увеличение« давления в ДПК

Значительно реже дуоденальной гипзртензш! у больных ХКХ и ПХЗС ошечается ее гкяотекзля, диагностированная в покое соответственно в 10,3 и 11,2$ наблюдений. В большинстве случаев она также носила функциональный характер, не сопровождалась нарушением эвакуаторной функции кишки, значительно уменьшалась или проходила после нагрузки. У больных с ду'деноота8ои в зависимости от состояния тонуса юшки давление в ней колебалось от гппертензии I степени до выраженной гипотензии.Какой-либо вааишгчязи характера нарушения моторики ДПК по гипо - и гиперкииетическоиу типам .

и величины анутрипогостного давления в ней не отмечено.

Одним из проявлений нарушения иоторно-эвакуаторной функции ДНК является дуодзногзстральный рефяакс, основиьа способом диагностика которого была гастродуоденофиброокопая, выполненная в 303 наблюдениях. При атом заброс желчи в взлуцок отмечен у 43,4+ +6,1$ больных ХКХ и у 78,Я+6,7$ больных ПХЗС, причем у. последних выше была нз только частота его выявления, но и интенсивность (рис. I)

дупдЕнптштм /т/ж (%)

пхзс

{—I - отаутогвуег } - яезюгсвтмигиа

- уяергннкЗ

- омьлий

Рио.1 Дуоденогастральный рефлюкс у больных ХКХ и ПХЭС

Аналогичные результаты получе"ы при определении дуоденогас-трального рефлюкса аспирационным способом у 87 больных и при холе-сцинтиграфаи с Тс99'1'1 - ШДА - у 15, подтвердивших достоверность данных эндоскопического исследования. Концентрация яелчных кислот в аспирироваяном желудочном содержимом определялась фотокалоримет-ричзски по илоду Л.Л. Громаиевской и соавт., 1982 и при слабом рефлюизе была до 1,5 -2 г/л, умеренной - 2-4 г/л, сильном -4-8 г/л.

Основными причинами дуоденогастрального рефлюкса были снижение или отсутотвиз разервуарной функции келчного пузыря и диско-ордине^вд сокращений проксимальных и дистальных отделов ДПЯ, наиболее наглядно выявляемая при трехбаллонной дуоденонинезиографии, позволяющей одновременно изучать перистальтику различных отделов кишки. Определзние дуоденогастральиого рефлюкса до холецистэкгомии

и через 6 мае. - 2 года после нее, выполненное у 3? больных ХКХ, показало, что удаление функционирующего желчного пузыря приводит к достоверному увеличению заброса желчи в желудок.

Несмотря на высокую чаитоту выявлений и интенсивность дуодено-гастральиого рефлюкса у больных ПХЗС, у бояьшг'ства из них он не бь.л главно? причиной болевого синдрома и диспоптических расстройств. При анализе данных эндоскопического исследования слизистой оболочки желудка, а также геоморфологического изучения ее био-птатов, взятых в различных его отделах у 58 больных, установлено, что характер и степень выраженности ее изменений не яеэгда коррелируют с интенсивностью дуоденогастральиого рзфлюкоа. Тем на цз-нее, у больных с рефдюксо:: выраженный гастрит диагностирован в 56$ наблюдений, тогда так у больных без нею - лишь а 25$, что свидетельствует об определенной роли его в гвивзе неудовлетворительных результатов хопоцистэкюмии, хотя и на nepsocteпенной: рефлюкс-гастрит оказался основной причиной ПХЭС лишь в .10,4$ случаев. Каких-либо специфических макро- и микроскопических изменений слизистой оболочки желудка у обследованных больных с дуодено-гастральным рефлюнеом не отмечено. Не подтверждена и его роль как основной причини развития хронического атрофического гастрита и .кишечноЛ метаплазии слизистой оболочки желудка.

Одной из причин нзудовлотворите»чнх результатов хирургического лечения калькулезного холецистита, осложненного нарушением проходимости общего желчного протока, является восходящий холан-гит после холедоходуоденостокии, диагностированный у Zk из V? больных ПХБС, которым ранее, кроме холецистэктомаи, были налезший различные типы билиодуоденальных соустий. Причиной холангита у шаг оказался массивный дуоденобилиарный рефдшсс, обусловленный резко выраженными гипо- и гиперкинетичесшши дискипззияии ДПК, дцеко-ординацией сокращений ее отделов, механическим и функциональным дуоденостазом. Интенсивность дуоденобилиарного рефлюкса зависит также и от характера перенесенных ранее операций. При рентгено-контрастном исследовании ДПК массивный рефлюкс бария сульфата в желчные протоки вплоть до внутрипеченочных с задержкой его там белее 3 часов наг1олее часто отмечался после холедоходуодеиостомни с ампулой кишки - в 72,2$ случаев, значктег но реже - после холедоходуодеиостомни с постбульбарным ее отделом - в 35,7$ • трансдуоденальной сфинктеропластики - в 33,3$. После эндткопическс4 папиллосфинктеротомии, выполненной у 3 больных, а также у больных

о кориалышй анатомией общего желчного протока дуоденобилиарный рефвико вз отмечаяоя.

При анализе основных причин ПХЭС оказалось, что в 87,7$ случаев они были обусловлены хроническим панкреатитом, восходящим холангатом, рефяюнс-гастритом и дуоденостазом, в этиологии и патогенезе которых, как показало проведенное исследование, важную роль играна нарушения дуоденальной моторики, что обуславливает актуальность поиска путей их профилактики и хирургической коррекции. В 22,3^ случаев причиной ПХЭС были хронический гэстродуоде-нит, неослояконвая язвенная болезнь ДПК и хронический гепатит, определяющая роль нарушений дуоденальной моторики в этиологии которых не установлена (табл. 2).

Таблица 2 .

Основные причины ПХЗС

Основяш причины ПХЭС Число больных 14

Хронический панкреатит 117 53,2

Восходящий холангит 36 16,*

рефлюкс-гастрит 23 10,4

Д^оде поста з 17 7,7

Хронический гастродуоденкт 19 8,6

Язвзвная болезнь ДПК 5 2,3

Хронический гепатит 3 1,4

Всего 220 .100,0

Основным способом профилактики дуоденальной гипертензии и обусловленных ев заболеваний органов гепатопаикреатодуоденальной зоны у больных ХКХ считаем раннюю холециотзктомию. Длительное течение ХКХ приводит к стойкой дуоденальной гипертензии, способствующей развитию хронического панкреатита и холангита, являющихся наиболее частыми причинами болевого синдрома и диспепсических расстройств после операции. Средняя длительность заболевания до холецистактомии у обследованных больных ПХЭС составила 6,3 года, тогда еак у больных ХКХ она была значительно ниже - з,9 года. Таким образом* раннее выявление и оперативное лечение больных с неосложненным калькулеэным холециститом позволяет улучшить отдаленные результаты его лечения.

- и -

С целью коррекции дуоденогастрального рефлюкса и профилактики послеоперационного рефлюкс-гастрита 24- болыша ХКХ одновременно с холецистэктоаией произвели рассечение связки Трейтца» у 5 из них дополненное продольной ыистомией ДПК по Рапао1£о et а1., 1981, У 17 болышх из этой группы дуоденогастральный рефяюкс определялся как до операции, так и через 6 ыес - £ года после нее. При этом уменьшения интенсивности заброса Еедчи в хелудок после указанных операций не отмочено ни в одноа наблюдении, а в целой она даже увеличилась. В настоящее время в КННИКЭХ указанные операции для профилактики и коррекции рефлювс-гастрита после холе~ цистэятойии в связи с их неэффективностью на применяется. Выполнение с этой целью у больных ХКХ более аффективных, но и более сложных корригирующих операций, учитывая относительно небольшой процент больных с ПХЭС, обусловленный рефлюкс-гастритом, а также достаточную эффективность консервативной терапии у большинства из них, считаем необоснованным.

По поводу тяяелых нарушений йоторно-эвакуаторной функции ДПК и евлзанных с ниун осложнений оперировано 2 больных ХКХ и 43 больных ПХЗС. Одна больная оперирована дважды, остальные перенесли по ■ одной корригирующей операции. В 18 наблюдениях показанием к ней явился механический дуоденастаз, в 28 - тяжелый восходящий холан-•гит и рефлюкс-гастркт, обусловленные функциональными нарушениями дуоденальной моторики (табл. 3}. . 1

Таблица 3

Корригирующие операции при хроническом нарушении проходимости ДПК

Показание к операции

рассечение связки ТреЕ-тца

Виды операций

операция Робинсона

вы-ключе-ние ДПК

резекция желудка по Ру

холе-1 дйвер] Все-дохо- тикул го еюно-! экто-' сто- } иин ыия '

Артериоиезентерл-альная компрессия ДПК

Деформация двеиад-цатиперстно-тощего изгиба

Дополнительная петля ДПК Дивертикулы ДПК Восходящий холан-гит

Рефтакс-гастоит_

II I 12~

3

г

23

-4-

итого

~ПГ

Для коррекции механического дуоденостаза в 9 наблюдениях выполнили рассечение связки Трейтца, в 6 - операция Робинсона -резекции двенадцатиперстно-тощего изгиба с дуодеызюноанастоио-зом впереди иезентериальиых сосудов, в 2 - удаление дивертикулов ДПК, в I - резекцию желудка по Ру. Лечение восходящего холангчта поело холедоходуодеиостоми::, а та юге его сочетания о рзфлюкс-гас-тритол наиболее часто проводилось путем выключения ДПК по Ру с сохранением яелудка и привратника, выполненного у II больных, а чаю® хояедохооюностомии - у 7. В 5 случаях с целью ускорения пассажа пищи по ДПК и'уменьшения дуодэнобилиарного рефлюкса произведено рассечение связки Трейтца. При рефлюке-гзстрите в 3 наблюдениях выполнена ргзекция желудка по Ру, в I - выкличениа ДПК, еще в I - рассечение связки Трейтца,

Отдаленные результаты операций изучеиы через 1-7 лет у 41 больного и расценены гак хорошие в 25 наблюдениях, удовлетве;?к-з.'е'льныз - в 14, неудовлетворительные - в 2. Рассечение связки Трейтца оказалось эффективным при нарувении проходимости ¿'.ПК вследствие перегиба ев дополнительной петли, высокой фиксации и деформации двэнадцатиперстно-тоцего изгиба. В то не время эта операция нз§ффзютвга при функциональных нарушениях дуоденальной которики. У I больной ПХЗС с артериокззентеркадьной когшрессивй Д11К после рассечения связки. Трейтгэ развился тяжелый рефлюкс-гас-трит, в связи с чем через II месяцев после первой операции ей выполнена резекция желудка по Ру с хорошим отдаленным результатом. При артериомезентериальной компрессии ДПК наиболее радикальной оказалась операция Робинсона.

При восходящей холангите после холедоходуоденостоыии наилучшие результаты получены после выключения ДПК по Ру. При восходя-цаы холангите, обусловлечном неподдающейся коррекции дискинезией ДПК и сфинктера ее большого сосочка, операцией выбора является холедохоеюностоиия. При рефлюкс-гастрите наиболее аффективными оказались вьшючение ДПК и резекция келудка по Ру, в результате которых прекращается дуоденогастралышй рефлюкс и происходит регрессия воспалительных изменений слизистой оболочки желудка.

Полученные в большинстве наблюдений хорошие и удовлетворительный результата корригирующих операций помимо правильного определения показаний к ним объясняется отсутствием дексмпенсиро-Еаьиых нарушений иоторно-эвакуаторной функции ДПК, эффективность лечения которые обычно значительно ниже. При декомпеисированнои дуоденостазе может «Ьть использован разработанный нами в экспери-

квнте и выполненный в клиника у 3 больных способ его хирургической коррекции, заключающийся б субтотальной резекции неперисадд»-пруищей части ДПК с последующей пластикой ее тещзй кишкой. При это» сохраняется участок ДПК с ее большим и малым сосочками, прилежащий к головке поджелудочной железы » игравгой вакнуа роль в нейрогуиоральной регуляции функции органов пищеварения, В результате этой операции восстанавливается воторно-звакуаторнав функция ДПК и сохраняется естественный пассаж пшци, Отдаленные результаты ее изучены через 1,5-2 года а у всех трех больных расценены как хорошие.

Изучении отпдоиних результатов корригирующих операций у больних ХКХ и ПХЗС с тяжегчьш нарушениями моторно-авакуаторной функции ДПК и связаиншк с ними ослокнчкаяии показало, что при правильном определении показаний и выборе оптимального патогенетически обоснованного способа коррекции они в большинства случаев обеспечивают выздоровление или значительное улучшение их состояния,

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной болевого синдрома к диспоптичаских расстройств у 87,7+6,3^- больных постхояецистзктоиичзским синдромом •с ненарушенной проходимость» желчных протоков слу-лг нарушгая моторно-эвакуаториой функции двенадцатиперстной кишки и обусловленные ими заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

и келудиа.

2. Нарушения моторики двенадцатиперстной каики при хронической калькулезном холецистите, как праг.ило, носят функциональный характер и не сопровождаются значительны.« изменением ее эвакуатор-ной функции. Наиболее патогенетически значимой из них является дуоденальная шюртонзия, диагностируемая прч дуоденоизнометрии

с нагрузкой у 57,5+3,5$ больных с рецидивом боли после холецист-эктоиии. Навивание тонуса двенадцатиперстной кишки и давления в . ней приводит к нарушению оттока кончи а панкреатического сокзэ способствует развитию хронического панкреатита и холонпад,

3. Измерение давления в двенадцатиперстной юшка у больных хроническим каль,:уяезяш.» холециститом позволяет прогнозировать отдаленные результаты операции и планировать дальнейшие лечебные меропрйягия.Основным способен профилактики дуоденальной гипер-тонзии и улучшения отдаленных результатов лачеикт хроничес-ого калькулоаного холецистита является ранняя холецкотэктоыия.

21» Холэциотэкгонмя приводит к увеличению частоты выявления и интенсивности заброса желчи в желудок, основными причинами которого слунат отсутствие розервуариой функции нелчного пузыря и дкскоординацяа перистальтических сокращений проксимальных и диета льных отделов двенадцатиперстной кишки, У подавляющего большинства больных после холе.лстэктомии дуодекогастральный рефлкже протекает бессимптомно и не требует "ирургической коррекции.

5. Основной причиной восходящего холангита после холедоходуо-деностоииа является массивный дуоденобилиарный рефлюкс, обусловленный нарушением !,'.оторно-эва}суатор>юй функции двенадцатиперстной юшка: резко вираивиными гипо- и гиперкинзтичесюши дискинезиями, дискоордипацнсй со^ищений ез отделов, механическим и функциональным дуодоностазо«. Наложение билиодуодекальных соустий с ампулой кивки увеличивает риск развития восходящего холангита, тогда как хододоходуодоисстомия с нисходящим ее отделом, а также трансдуоденальная и эндоскопическая пашмлосфииктеротомия характеризуются лучокмк отдаленными результатами. _

6. Нарушение дуоденальной проходимости механической природы отмечается у 1,240,8$ больных хроническим калькулезнул холециститом я трзбуст хирургической коррекции одновременно с холецист-зктониай. Основной способ его диагностики - рептганоконтрастное исследование двенадцатиперстной книга о бария сульфатом.

7. У больных постхолецистзктомическим синдромом показанием к корригирующей операции служат механический и функциональный дуоденостаз, тяжелый восходящий хояангит и рефлюкс-гастрит.Выбор способа их коррекции долге» осуществляться с учеаом причин и степени выраженности нарушений дуоденальной моторики, характера и тяжести обусловленных и}Ш осложнений.

8. Своевременная профилактика, диагностика и коррекция нарушений моторво-звакуатораой функции двенадцатиперстной кишки и связанных о ними осложнений позволяют улучшить отдаленные результаты хирургиедского лачания хронического калькулезного холецистита .

" ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая роль органических и функциональных заболеваний двенадцатиперстной кишки как одной из основных причин болевого синдрома и диспептичэских расстройств после холецисгэктомии, всем больным хроническим калькулезныы холециститом и постхолецистзкто-

мичоским синдромом нужно производить се рентгеноконтрастное или эндоскопическое исследование и дуоденоизнсотрию с нагрузкой.

Длительно» течение хронического калысулеэного холецистита приводит к стойкой дуоденальной гш.ертензии, хроническому панкреатиту и хояангиту, основным способом профилактика которых является рпнняя ХОЛОЦЯС5.'Э1СТОШ!Я. В связи о высокой вероятностью сохранения болевого синдроме больным хроническим калькудааным холециститом с дуоденальной гипортонзией более 170 мм вод. от. после операции показано проведение консервативной терапии, направленной на нормализацию тонуса кишки.

Для профилактики развития восходящего хоиангигз после холедо-ходуодоносгомяи, помимо своевременного выявления и коррекция дуо-доностаза, о также резко виракоиных гяпо- и гипврквнвтических дис-кинезий двенадцатиперстной кишки, следует накладывать билвдуода-нал^нш соустья с аз нисходящим отделом, более широко использовать оидоокопачеокую папиллосфимавроточию.

При восходящем холангете после холедоходуоденостошш, рефяюке-гастрите и субко'чвнонрованном дуоденостазе» обусловленных функциональными нарушениями моторики двенадцатиперстной кишки, наилучшие результаты отмечаются п^сле ее выключения по Ру с сохранением ке-лудка г привратника, Расоэчаит связки Трейтца зфгьективно при нарушении дуоденальной проходимости вследствие высотой фиксации и деформации двенадцатиперстно-тощего изгиба,- перегиба дополнительной петли юшки. В то же время эта операция, а таю» ее сочетание с продольной вдотомиой двенадцатиперстной кишки не приводят к уменьшении дуодсногастрильиого рофлюксо и па иогуг быть рекомендованы для профилактики и лечения рефлекс-гастрита посла холоцкстэктомии.

Радикальным способом коррекции артериомезектериэлькой компрессии двенадцатиперстной кишка является операция Робинсона. При де-' компенсированном дуоденостазо хорошие результаты дает субтотальная резекция двенадцатиперстной киаки о пластикой ее тощзй киакай.

В целях попыаеннн эффективности лечения больных хроначеским калькулезньш холециститом и постхслецистэкгоничосш» синдромом с тяжелила расстройствами мотормо-звакуаторной функции двенадцатиперстной кишка и связанными с ними осложнениями нообх- дкма их концентрация в специализированных хирургических стационарах.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

I. Способ хирургического лечения дуоденостаза. Авторское свидетельство fö I25839I от 22 ноя 1386 г. /Соавторы A.A. Шаликов, C.B. Подпрятов, С,Н. Панченхо/.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения дуоденостаза, обусловленного дополнительной петлей двенадцатиперстной юшки // Клин, хирургия,- 1984.-

fö б,- С. 57-58. /Соавторы С.А. Шалимов, Б.В. Доманский, В.М. Коп-чак, Л.Ю. Иаряулан, В.В. Хияняк./.

2. Патогенез, симптомагика и диагностика дуоданогастрального рефлюксз при хроническом калъкулззном холецистите // Клин, хирургия,- 1985.- Р. 8.- С. 64-68.

3» Позтшия маншетрия в диагностике причин неудовлетвори-з^тышх результатов хирургического лочеиия хронического кальку-лезиого холецистита// Клин, хирургия.- 1986.- й 9.- С. 22-25. /Соавторы C'.II, Kosapa, А.Н. Леонов, Л.А. Гиндкч/.

Дуоденогастральнай рефлакс я нарушения тонуса дванадцати-персткой кишки у больных хронически! калькулезньш холециститом и яостхолецистзктоиич8оюм сивдромои// Материалы плэ нума правления Воасовзя..яаучн. об-за гастроэнтерологов. /Рига, 1986, С. 207-209.

5.'Хирургическая коррекция хронического нарушения проходимости двенадцатиперстной киики у больных после холз цистэктомии // Клин, хирургия»- 198?.- fö 8.- С. 35-38./Соавтор О.В. Скляр/.

6. Пути улучшения хирургического лечения холецистопанкроа-тита ^Актуальные вопросы хирургии пс.;желудочной железн//Всесоюзн. научн.конф.- Кг.зз, 1988 г. Тез. докл.- С. 79-80,/Соавторы А.П.До-ценко, А.Л. Арбэр, Д.В. лврасимов/.

7» Диагностика я лечение нарушений моторной Функции двенадцатиперстной юшки // Метод, рекомендации.-'К.» 1988,- 15 стр. /Соавторы В.Е* Кедведев, А.И. Бурый, C.B. Войтенко, И.Л. Секенютин, юли Сапсай/.

8. Дуоденальная'гипертанзия как одна из причин постхолецист-зктомического оиядрона / Актуальные вопросы гастроэнтерологии// Тез. докл. научн. конф.-Кишинев, 1988.- С. 155-156.

9. Нарушения дуоденальной моторики как причина неудовлетворительных результатов хирургического лечения хронического калькулез-ного холецистита// Клин.хирургия, 1988, fô Я./СоавторыА.Н. Сова, Л.А. Гиадич, C.B. Вовненко/.