Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение и медикаментозная реабилитация больных с функциональной формой хронической дуоденальной непроходимости

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Мезенцева Карина Юрьевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14 00 27 - хирургия, 14 00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2007

Работа выполнена в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители доктор медицинских наук профессор

Оноприев Владимир Иванович; доктор медицинских наук профессор Корочанская Наталья Всеволодовна.

доктор медицинских наук профессор Савченко Юрий Павлович; доктор медицинских наук профессор Яковлев Алексей Александрович. ФГУ «Ставропольская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « & » 2007 г. в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д208.038 01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу 350063, Краснодар, ул Седина, 4, КГМУ, тел (861) 262-73-75

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ Автореферат разослан «-&-» г

Официальные оппоненты.

Ведущая организация-

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю Р Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Изучение расстройств моторной и эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки (ДПК), объединенных в синдром хронической дуоденальной непроходимости (ХДН), ведется с давних пор Проблема диагностики и, следовательно, выбора способа лечения остается актуальной по сей день [А П Мирзаев,1976, ЯД Витебский, 1976; Ю А Нестеренко, 1989, Ю М Панцырев, 1989, Р.ААлибегов, С.АКосумьян 1998] В патогенетическом отношении ХДН очень разнородна и может быть как самостоятельной нозологической формой, так и вторичным синдромом при других патологических состояниях хроническом колостазе, хроническом панкреатите, спаечной болезни, депрессиии т д

Нерешенными остаются проблемы определения показаний и выбора способа хирургического вмешательства, а так же индивидуализации патогенетически обоснованных схем поэтапной реабилитации, что явилось основанием для проведения настоящего исследования

В Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии разработаны и внедрены В И Оноприевым [1992-2007] новые функционально обоснованные технологии хирургической коррекции ХДН Применение данных хирургических методик обеспечивает сохранение целостности и непрерывности пищеварительного конвейера, восстановление желудочного и кишечного пищеварения При выборе операции учитываются различные факторы состояние пациента, моторная и эвакуаторная функции гастродуоденального комплекса, морфологические изменения слизистой оболочки желудка и ДПК, наличие осложнений со стороны органов, находящихся в тесных анатомических и функциональных взаимосвязях с ДПК

Терапия нарушений моторной и эвакуаторной функций (МЭФ) ДПК после хирургического лечения ХДН - в большинстве случаев остается

эмпирической, что объясняет ее недостаточную эффективность [В Г.Авдеев1997, И.А Морозов, 1997, ЮМПанцирев, 2000; ААРудик и соавт., 2001].

В настоящее время для коррекции МЭФ ДПК предложен широкий спектр прокинетических препаратов Все большее внимание исследователей привлекает группа антибиотиков-макролидов, в основе применения которых лежит структурное сходство с мотилином - важным пептидом-регулятором желудочно-кишечной моторики [Н S Feighner, М A Lam, 1994, J D Chen et al, 1998] и способность к восстановлению антродуоденальной координации (АДК) [V.Anvense et. al. 1992, CKHuag 1995, M Boiron et al 1997, C.Mathis et al 1998]. Тошнота и боль в животе, возникающие на фоне приема эритромицина у ряда пациентов, являются проявлением гастрокинетического эффекта препарата, связаны с назначением высоких доз [S К Sarna et al, 1991] В отечественной литературе отсутствуют данные, посвященные применению макролидов при нарушениях МЭФ верхних отделов пищеварительной трубки после операций на желудке и ДПК Для восстановления моторной и эвакуаторной функций гастродуоденального комплекса нашли широкое применение миотропные спазмолитики (дюспаталин, дицетел), оказывающие прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру понижая ее тонус и уменьшая сократительную активность, не влияя на нормальную перистальтику кишечника

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности комплексного хирургического и медикаментозного лечения функциональной формы ХДН на основании разработки показаний к своевременному хирургическому лечению и патогенетически обоснованных схем предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) расширить комплекс клинических, морфологических и

функциональных показаний к хирургическому лечению функциональной формы ХДН;

2) разработать и патогенетически обосновать комплексное медикаментозное лечение больных с функциональной формой ХДН,

3) патогенетически обосновать возможность использования эритромицина в комплексной предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации,

4) оценить ранние и отдаленные результаты оперативного лечения больных с функциональной формой ХДН

Новизна результатов исследования:

1) расширены представления о патогенезе функциональной формы ХДН на основе углубленного изучения юшнико-морфо-функционального состояния пищеварительной трубки больных с функциональной формой ХДН,

2) патогенетически обосновано включение препарата эритромицин в комплексное лечение больных с функциональной формой ХДН,

3) уточнены и патогенетически обоснованы показания в проведению двойного дренирования ДПК у больных с функциональной формой ХДН,

4) оценена трансформация течения заболевания у больных с функциональной формой ХДН после оперативного лечения в раннем и отдаленном послеоперационных периодах,

5) патогенетически обоснованы схемы медикаментозной реабилитации не оперированных больных с функциональной формой ХДН и пациентов, перенесших двойное дренирование ДПК Теоретическая значимость исследования. Уточнены представления

о патогенезе функциональной формы ХДН и обоснован алгоритм клинической, морфологической и функциональной диагностики этого заболевания, изучены механизмы и сроки трансформации клинического течения функциональной формы ХДН после оперативного лечения

Практическая значимость исследования заключается в уточнении и расширении показаний к хирургическому лечению функциональной формы ХДН, разработке и патогенетическом обосновании схем комплексной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных функциональной формой ХДН; патогенетическом обосновании введения эритромицина в схемы комплексной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с функциональной формой ХДН

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 185 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (147 источников на русском и 123 - на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 54 рисунка, 22 таблицы

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения цели и решения поставленных в работе задач обследовано 76 больных с функциональной формой ХДН В 1-ю группу (44 человека) вошли пациенты, у которых не наблюдалось положительной динамики при проведении консервативной терапии и они все впоследствии были прооперированы 2-я группа (32 человека) была представлена пациентами, у которых медикаментозное лечение было эффективным Контрольную группу составили 30 добровольцев (21 женщина и 9 мужчин) в возрасте от 21 до 49 лет - студенты и коллеги, у которых по результатам многочисленных исследований, включая лабораторные и инструментальные, не было выявлено патологии внутренних органов

В таблице 1 представлено распределение больных по возрасту, из которой следует, что подавляющее большинство обследованных были людьми трудоспособного возраста от 21 до 45 лет Наиболее часто заболевание наблюдалось именно в этой группе (51,3%) и достаточно редко встречалось у пациентов в группе старше 60 лет (3,9%)

Таблица I

Распределение больных с функциональной формой хронической _дуоденальной непроходимостью по возрасту_

4 Возраст (в годах) Функциональная форма ХДН (чел %)

До 20 21(27,6)

20-45 39(51,3)

46-60 13(17,1)

61 и более 3 (3,9)

Всего 76 (100)

У всех пациентов были изучены клинико-анамнестические данные, выполнялись лабораторные (общий и биохимический анализы крови и мочи, копрограмма) и инструментальные исследования (сонографическая визуализация органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование гастродуоденального комплекса (ГДК), манометрическое исследование методом открытых катетеров с медикаментозной пробой (эритромицин), аспирационно-зондовое исследование желудочной секреции), а также морфологическая оценка слизистой оболочки желудка и ДПК Качество жизни (КЖ) оценивалось с помощью опросника SF-36

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики. Расчет осуществлялся с помощью статистического пакета программ «Statistica 6,0» для «Microsoft Windows» Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили по Шапиро-Уилксу При нормальном распределении рассчитывались следующие величины, выборочное среднее (М), выборочное среднеквадратичное отклонение (а), ошибка среднего арифметического (m) Для отличающихся от нормального распределения признаков применялся расчет величин с использованием непараметрических методов1 мода (Mo), медиана (Me), квартили (Q0,25 и Q0.75), минимальное и максимальное значение признака Сравнение групп проводилось с помощью U - критерия Манна-Уитни

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках настоящего исследования был проведен ретроспективный анализ историй болезни и проспективное наблюдение пациентов с функциональной формой ХДН с 2003 по 200б год За период наблюдения больным проведено комплексное динамическое клинико-морфо-функциональное исследование После выполнения традиционных методов исследования не было получено достоверных критериев для постановки диагноза функциональной формы ХДН, на основании чего пациентам выполнялось манометрическое исследование ГДК методом открытых катетеров В РЦФХГ с целью уточнения патогенеза и подбора лечения внутриполостная манометрия методом открытых катетеров проводилась 68 пациентам с функциональной формой ХДН Во время исследования пациенту внутривенно вводили раствор эритромицина в разовой дозировке 100 мг, после чего в течение 30 минут проводили запись тензограммы, в которой оценивали сократительную активность, стимулированную фармакологическим препаратом Показатели периодической моторной деятельности гастродуоденального комплекса у больных ХДН отражены в таблице 2

Таблица 2

Показатели периодической моторной деятельности гастродуоденального комплекса у больных ХДН по сравнению с практически здоровыми

людьми

Показатель Значение показателя

Больные ХДН (п=68) Здоровые (п=30)

Продолжительность периода" (мин ) (М±т) - 115+22,6 103+8,7

Соотношение фаз покой/активность 7,3+0,3 1,3±0,6*

Амплитуда сокращений (мм рт ст) (М+т) 73,8+2,2 64,2+1,4*

Градиент амплитуды во 2-й фазе 23 (33,8%) 13 (43,3%)

Частота сокращений (за 1 Омин) (М±т) 6,9+1,3 5,3+1,8*

Ритмичность сокращений (чел,%) 38 (55,8%) 27 (90,0%)

Ретроградные сокращения (чел,%) 22 (32,3%) 18(60,0%)

Наличие 3-й фазы (чел ,%) 24 (35,2%) 29 (99,6%)

Реакция на эритромицин (чел ,%) 47 (69,1%) 21 (70,0%)*

После проведения манометрического исследования у 31 больного (45,6%) был выявлен гипомоторный тип моторики, у 37 пациентов (54,4%)-гипермоторный тип моторики ДПК.

На рисунке 1 представлена тензограмма больного с гипомоторным типом сократительной активности ГДК

а

----------—_______

Примечание, здесь и далее по вертикали - шкала давления (50 мм рт ст ), по горизонтали - шкала времени (мин )

Рис 1 Тензограмма больного с гипомоторным типом сократительной активности ГДК

Наблюдается уменьшение частоты волн, снижение амплитуды волн в антральном отделе желудка и ДПК Укорочение фазы ритмической активности в желудке и ДПК, увеличение периода покоя за счет укорочения неритмической фазы моторной активности

На рисунке 2 изображена тензограмма больного функциональной формой ХДН до введения эритромицина

„-Д-'А.Д'Л-.Л^-____А,'-!.---/Л^.-.,-«--^-/^-.-----------------------

-----------

. ... Л.Л _

Рис 2 Тензограмма больного функциональной формой ХДН до введения эритромицина

Ритмическая фаза в желудке представлена волнами сниженной амплитуды, нормальной частоты и продолжительности По окончанию ритмической фазы в желудке распределение ее на ДПК не наблюдается, что означает нарушение АДК В ДПК ритмическая фаза появляется через 10 мин и представлена волнами сниженной амплитуды, также отмечается нарушение пропульсивной функции 1

После в/в введения 100 мл р-ра эритромицина наблюдается индукция 3-й фазы в желудке и ДПК, повышение амплитуды волн в антральном отделе и ДПК, что свидетельствует о наличии компенсаторных возможностей ДПК Наблюдается улучшение АДК и пропульсивной способности ДПК (рис 3)

Рис 3 Тензограмма больного функциональной формой ХДН после введения эритромицина

31 (45,6%) пациенту с гипомоторным типом сократительной активности и положительной острой пробой с эритромицином было проведено курсовое лечение эритромицином в дозировке 3-3,5 мг/кг, оказывающее выраженный прокинетический эффект без проявления побочных явлений диспепсического характера в течение 1-1,5 месяцев После курсового лечения проведено контрольное манометрическое 1 исследование ГДК (рис 4)

■А

Рис 4. Тензограмма больного ХДН после курсового лечения эритромицином

По результатам манометрического исследования, проведенного после лечения были отмечены следующие изменения повышение частоты сокращений в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишки - у 29 (78,4%) пациентов, увеличение амплитуды сокращений - у 13 (35,1%) человек, восстановление антродуоденальной координации — у 35 (94,5%) больных, увеличение количества волн пропульсивного типа - у 24 (64,8%) человек и уменьшение количества волн стационарного и ретроградного типа - у 28 (75,6%) пациентов,(р<0,05)

На рисунке 5 представлена тензограмма пациента с гипермоторным типом сократительной активности ГДК

Аы

«—^У^ч!--... д [л.

Рис.5 Тензограмма пациента с гипермоторным типом сократительной активности ГДК

37(54,4%) больным с гипермоторным типом сократительной активности было проведено курсовое лечение селективным кишечным спазмолитиком (дюспаталин 400 мг 2 раза в сутки) в течение 1-1,5 месяцев, после которого также проведено контрольное манометрическое исследование ГДК На рисунке 6 представлена тензограмма больного после курсового лечения дюспаталином

дюспаталином

После проведенного лечения было отмечено уменьшение амплитуды волн в антральном отделе желудка и ДПК - у 27(87,1%) пациентов, увеличение продолжительности ритмической фазы моторной активности в ДПК- у 19 (61,3%) человек, нормализация пропульсивной функции ДПК- у 21 (67,7%) больного, (р<0,05)

Таблица 3

Сопутствующая патология у больных с функциональной формой

хронической дуоденальной непроходимости

Виды патологии Количество больных (чел %)

Грыжа пищеводного отделения диафрагмы 12 (15,7%)

Гастроэзофагеальная рефлкжсная болезнь 24 (31,6%)

Язва желудка н/или ДПК 9(11,8%)

Хронический колостаз 41 (53,9%)

Дисбиоз кишечника 31 (40,7%)

Хронический панкреатит 20 (26,3%)

ХДН редко встречалась как самостоятельная патология В таблице 3 представлены сопутствующие заболевания у больных с функциональной формой ХДН

Таблица 4

Распределение больных ХДН по стадиям заболевания

Количество больных (чел, %) Стадии заболевания

Стадия компенсации (чел, %) Стадия субкомпенсации (чел, %) Стадия декомпенсации (чел, %)

76 (100%) 30 (39,5) 29 (38,2) 17(22,4)

Таблица 5

Схемы лечения сопутствующей патологии у больных с _функциональной формой ХДН__

Сопутствующая патология Схемы консервативного лечения

I Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (п=24) 1) при неэрозивной рефлюксной болезни 20 М1 эзомепразол 2 раза в сутки в течении 4 недель, при эрозивном эзофагите-6-8 недель Далее по 20 мг эзомепразола в сутки в течении 2-3 недель 2) мотилиум по 10 мг 3-4 раза в сутки в тече^ч. 30 дней, затем в той же дозировке по 10 дней в течение трех-шести месяцев

II Язва желудка и/или ДПК (п=9) 1)эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки до еды 4-6 недель Далее по 20 мг в сутки эзомепразола в течение 2-х недель 2) эрадикационная терапия эзомепразол 20 мг х 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг х 2 раза в сутки -и амоксициллин 1000 мг х 2 раза в сутки в течение 7-10 дней 3) мотилиум по 10 мг 3-4 раза в суп», в течение 30 дней

III Хронический колостаз (п=41) 1) Форлакс по 2-х пакетика 2-3 раза в сутки или дюфалак по 40-60 мл в сутки в течение 1-6 месяцев

IV Дисбиоз кишечника (п=31) 1) интетрикс, эрсефурил по 2 капсуле 2 раза в течение 5-7 дней 2) хилак-форте по 40 капель 3 раза в сутки + бифиформ или линекс по 1 капсуле 3 раза в течение 1 месяца

V Хронический панкреатит (п=20) 1) эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки в течении 4 недель или квамател 20 мг 2 раза всутки 2) креон 10000 ЕД, панцитрат по 1 капсуле 3-4 раза в сутки во время еды, 3) дюспаталин400 мг 2-3 раза в сутки 1-15 месяца

Консервативное лечение назначалось всем обследуемым больным с учетом стадии ХДН (табл 4.), наличия сопутствующей патологии (табл 5.), а так же функционального состояния органов дуоденопанкреатобилиарного комплекса

Отличные и хорошие результаты консервативного лечения были отмечены у 32 больных (69,1%), что в дальнейшем позволило проводить длительную поддерживающую терапию Несмотря на то, что больным было проведено адекватное комплексное консервативное лечение, оно оказалось неэффективно у 10 (24,3%) больных с ГПОД, 31 (75,6%) пациента с хроническим колостазом и у 4 (44,5%) человек с язвами желудка и/или ДНК.

Исходя из анализа данных литературы и нашего собственного опыта мы сформулировали показания к хирургическому лечению функциональной формы ХДН

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению функциональной формы ХДН являются

• Функциональные нарушения моторной и эвакуаторной функций ДПК в стадии декомпенсации,

• Дисплазия (3 стадия).

Относительные показания к оперативному лечению функциональной формы ХДН

• Отсутствие положительной динамики на фоне адекватного консервативного лечения, продолжавшегося не менее 6 месяцев,

• Прогрессивная потеря массы тела в течение 6 месяцев, не корригируемая диетой,

• Наличие сопутствующей патологии со стороны гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса (ГДПБК), требующей хирургической коррекции (длительно не рубцующиеся язва желудка и ДПК в течение 2-3 месяцев, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колостаз)

В Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии разработаны и внедрены В И Оноприевым новые

функционально обоснованные технологии хирургической коррекции функциональной формы ХДН

К ним относятся- двойное дренирование ДПК с наложением концепетлевого бульбоэнтероанастомоза (рис 7) и выведение ДПК из-под корня брыжейки (рис 8)

Таблица 6

Интегральная оценка отдаленных результатов хирургического лечения функциональной формы ХДН (через 1 год) в зависимости от стадии заболевания согласно модифицированной классификации Угаск (1948, модифицирована Ковязиной И 0, 2003)

Модифицированная классификация Ушек Стадия заболевания Всего N=44

Компенсации п=6 Субкомпенсации п=30 Декомпенсации п=8

Абс % Абс % Абс % Абс %

Отличные (Ушек I) 4 66,7 17 56,7* 0 0 21 47,7

Хорошие (У^ск П) 2 33,3 11 36,7* 5 62,5 18 40,9

Удовлетворитель--ные (Ушек III) 0 0 2 6,7 2 25,0 4 9,09

Плохие (Укюк IV) 0 0 0 0 1 12,5 1 2,3

Примечание * обозначены достоверные отличия между стадиями компенсации и

субкомпенсации, р<0,05

Таблица 6 отражает результаты хирургического лечения и послеоперационной реабилитации ХДН в нашей клинике Отличные и хорошие результаты отмечены у большинства больных - 39 (88,6%) человек

Отличные и хорошие результаты мы наблюдали у больных, прооперированных на субкомпенсированной стадии заболевания, в тех случаях, когда строго выдерживались показания к оперативному лечению, четко соблюдались хирургические технологии и своевременно проводилась индивидуализированная послеоперационная реабилитация.

Удовлетворительные результаты чаще наблюдались у больных, которым оперативное лечение было выполнено на стадии декомпенсации и у которых, по-видимому, развившиеся в течение болезни изменения со стороны интрамурального нервно-мышечного аппарата ДПК в ряде случаев носили уже необратимый характер, что не позволило восстановить моторную и эвакуаторную функции в полном объеме На стадии компенсации были прооперированы те больные, у которых ХДН сочеталась с патологией, требующей хирургической коррекции (ГПОД, хронический колостаз, длительно не рубцующиеся язва желудка и/или ДПК) Так же на ухудшение результатов оперативного лечения влияло нарушение хирургической технологии, в следствии чего конце-петлевой бульбоэнтероанастомоз терял свои арефлюксные свойства У одного больного результаты хирургического лечения признаны плохими (симптоматика заболевания сохранилась в прежнем объеме - отсутствие аппетита, постоянное ощущение тяжести в эпигастрии, тошнота, рецидивирующая рвота, дефицит массы тела, - при специальных исследованиях выраженные моторные, эвакуаторные и органические изменения в желудке и ДПК) и были обусловлены спаечным процессом в брюшной полости, выполнением СПВ без учета наличия ХДН

Проведенный анализ результатов хирургической коррекции функциональной формы ХДН выявил улучшение субъективного статуса пациентов, трансформацию моторной, эвакуаторной функций ГДК, морфологической картины СО желудка и ДПК к концу 2 года диспансерного наблюдения

Индивидуальный подход к выбору технологий хирургической коррекции позволяет не только восстановить адекватный пассаж

нутриентов по ДПК, но и устранить сопутствующую патологию пищеварительной системы. Таким образом, предложенные операции являются эффективными органосохраняющими технологиями хирургического лечения функциональной формы ХДН

Все пациенты в раннем и отдаленном послеоперационных периодах нуждались в патогенетически обоснованном лечении, направленном на профилактику острого послеоперационного панкреатита, восстановление моторной и эвакуаторной функций верхнего отдела пищеварительной трубки, а так же коррекцию сопутствующей патологии Таблица 7 обобщает схемы реабилитации больных в послеоперационном периоде

Таблица 7

Схемы реабилитации больных, перенесших хирургическую _коррекцию функциональной формы ХДН_

Синдромы Проведенные мероприятия

I Профилактика послеоперационного панкреатита A) ферментозаместительная терапия креон, панцитрат 10 ООО ЕД Б) угнетение желудочной секреции омепаразол , эзомепарзол, лансопразол, рабепразол B) селективные спазмолитики дюспаталин

II Профилактика моторных нарушений

1 Сниженный тонус ДПК Прокинетики метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум), тегасерод, макролиды (эритромицин)

2 Повышенный тонус ДПК Миотропные спазмолитики (дюспаталин, но-шпа, папаверин, дицетел) или периферические М-холинолитики (бускопан, дебридат)

III Профилактика дисбиоза кишечника Пребиотики и пробиотики при запорах -дюфалак, при диарее - хилак-форте + бифиформ или линекс

Исходя из вышесказанного, в течение 1 года динамического диспансерного наблюдения все пациенты нуждались в активных реабилитационных мероприятиях Со временем ряд больных отказывался от медикаментозной терапии, и с увеличением сроков послеоперационного периода до 2 лет и более консервативное лечение

требовалось только лицам с удовлетворительными и плохими результатами хирургического лечения.

Таким образом, проведенные исследования показали, что своевременно выставленные показания к хирургическому лечению, применение индивидуализированных органосохраняющих технологий, комплексная предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация позволяют достичь отличных и хороших результатов леченця у 88% больных с функциональной формой ХДН.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с компенсированной формой хронической дуоденальной непроходимости нуждаются в длительном динамическом диспансерном наблюдении и коррекции сопутствующей патологии (гастроэзофагеальный рефлюкс, язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, хронический колостаз, хронический панкреатит). При субкомпенсированной форме ХДН медикаментозная терапия эффективна у 41,4% больных, хирургическое лечение - у 93,4 % пациентов При декомпенсированной форме заболевания медикаментозное лечение применяется в качестве предоперационной подготовки, хирургическое лечение при этой форме эффективно в 25% случаев

2 Абсолютными показаниями к оперативному лечению функциональной формы ХДН являются стадия декомпенсации заболевания, дисплазия (II-III стадия)

3 Относительными показаниями к оперативному лечению являются отсутствие положительной клинической динамики на фоне адекватного консервативного лечения, продолжающегося не менее 6 месяцев, прогрессивная потеря массы тела в течение 6 месяцев, не корригируемая диетой, наличие сопутствующей патологии со стороны ГДПБК, требующей хирургической коррекции (длительно не рубцующиеся и/или

рецидивирующие язвы желудка и ДПК, хронический холецистит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колостаз)

4 Согласно ■ данным манометрического исследования гастродуоденального комплекса для 45,6 % больных с функциональной формой ХДН характерна сократительная активность по гипомоторному типу и у 54,4 % - по гипермоторному Положительная «острая» проба с эритромицином у пациентов с гипомоторной формой сократительной активности является показанием к проведению курсового лечения в дозировке 3-3,5 мг/кг, которая по результатам манометрического исследования приводит к нормализации антро-дуоденальной координации, повышению амплитудных значений по сравнению с фоновой активностью, а также к сократительному ответу по типу 3-й фазы моторной периодики Лечение проводится в течение 1-1,5 месяцев и далее по 10 дней каждого месяца в течение 6 месяцев Пациентам с гипермоторной формой сократительной активности показано лечение селективными спазмолитиками (дюспаталин 400 мг в стуки в течение 1-1,5 месяцев)

5 Технология двойного дренирования и выведения ДПК из-под корня брыжейки обеспечивает компенсацию моторной и эвакуаторной функций ГДК, адекватное дренирование ДПК, сохранение дуоденального пассажа пищи, профилактику дуоденогастрального рефлюкса, коррекцию недостаточности привратника и высокий декомпрессионный эффект

6 Комплексная предоперационная подготовка, функционально обоснованные технологии хирургического лечения и послеоперационная реабилитация способствуют в течение 1-го года восстановлению массы тела больного и по результатам морфологического исследования уменьшению воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, в течение 2-го года послеоперационного наблюдения восстановлению моторной и эвакуаторной функций гастродуоденального комплекса и повышению показателей качества жизни до уровня популяционной нормы

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корочанская Н.В., Ковязина И О, Мезенцева К Ю, Рыжих Р Г. Комплексная предоперационная подготовка больных с хронической дуоденальной непроходимостью //Тезисы Материалы 19 Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения" - Сочи 3-5 ноября -2004- С 75-76 2 Оноприев В И, Корочанская Н В , Ковязина И.О, Мезенцева К Ю , Рыжих Р.Г. Индивидуализированный подход к хирургическому лечению больных с хронической дуоденальной непроходимостью //Тезисы 6-й Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург-Гастро-2004»-Санкт-Петербург-13-16 сентября -2004- С. 102-103

3. Корочанская Н В , Ковязина И О, Мезенцева К Ю Комплексная предоперационная подготовка к диагностике и лечению хронической дуоденальной непроходимости //Тезисы Десятый Российский съезд гастроэнтерологов Симпозиум РОЭПС, -Москва -2005- С 45-46

4 Семенихина Т М, Оноприев В В , Мезенцева К Ю , Рыжих Р.Г Гипотиреоз как одна из причин хронической дуоденальной непроходимости //Тезисы Мат I съезда физиологов СНГ- Дагомыс-19-23 сентября- 2005 - С 170-171

5 Рыжих Р Г, Артемьев А И, Мезенцева К Ю , Ковязина И О Морфологическая оценка слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической дуоденальной непроходимостью //Тезисы выездной пленум НОГР «новые горизонты гастроэнтерологии»-Новосибирск - 23-24 ноября -2004-С 102-103

6.Рыжих Р.Г., Артемьев А И, Мезенцева К Ю Хроническая дуоденальная непроходимость как причина постхолёцистэктомического синдрома//Тезисы Южно-Российский Медицинский журнал - 2004-№ 3-С.- 64-65

7. Семенихина Т М , Корочанская Н В , Мезенцева К Ю , Рыжих Р Г Функциональная форма хронической дуоденальной непроходимости и гипотиреоз //Тезисы Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии - 2005- С 97

8 Рыжих Р Г , Мезенцева К Ю , Артемьев А И , Ващенко С Ю Гистологические изменения стенки желудка и ДПК у больных хронической дуоденальной непроходимостью //Тезисы Материалы III региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов Краснодарского края «Медицинская наука и здравоохранение» -Анапа- 2024 апреля -2005- г С 41-42

9 Корочанская Н В, Ковязина И.0 , Мезенцева К Ю

Послеоперационная медикаментозная реабилитация больных с хронической дуоденальной непроходимостью //Тезисы Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и

реабилитации Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию института. Пятигорск- 2005- С 160-161. 10. Семенихина Т.М., Рыжих Р Г., Мезенцева К.Ю Роль внутриполостной манометрии в диагностике и лечении хронической дуоденальной непроходимости //Статья. Известия ВУЗов Северо-Кавказский регион Естественные науки.-2006 -Спец выпуск - С 58-60

11 Корочанская Н.В , Мезенцева К Ю , Рыжих Р Г Современный подход к диагностике функциональной формы хронической дуоденальной непроходимости //Статья Известия высших учебных заведений Северо-Кавказскй регион Естественные науки Проблемы гастроэнтерологии юга России -2007 - Спец выпуск С 45-47

Отпеч ООО «Фирма Тамзи» Зак № 713 тираж 100 экз ф А5, гКраснодар, ул Пашковская, 79 Тел 255-73-16

Изучение расстройств моторной и эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки (ДПК), объединенных в синдром хронической дуоденальной непроходимости (ХДН), ведется с давних пор. Проблема диагностики и, следовательно выбора способа лечения остается актуальной по сей день [А.П.Мирзаев,1976; Я. Д. Витебский,1976; Ю.А.Нестеренко, 1989; Ю.М.Панцырев, 1989; Р.А.Алибегов, С.А.Косумьян 1998]. В патогенетическом отношении ХДН очень разнородна и может быть как самостоятельной нозологической формой, так и вторичным синдромом при других патологических состояниях: хроническом колостазе, хроническом панкреатите, спаечной болезни, депрессивном состоянии и т.д.

Нерешенными остаются проблемы определения показаний и выбора способа хирургического вмешательства, а так же индивидуализации патогенетически обоснованных схем поэтапной реабилитации, что явилось основанием для планирования настоящего исследования.

В Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии разработаны и внедрены В.И. Оноприевым [1992-2007] новые, функционально обоснованные технологии хирургической коррекции ХДН. Применение данных хирургических методик обеспечивает сохранение целостности и непрерывности пищеварительного конвейера, восстановление желудочного и кишечного пищеварения. При выборе операции учитываются различные факторы: состояние пациента, моторная и эвакуаторная функции гастродуоденального комплекса, морфологические изменения слизистой оболочки желудка и ДПК, наличие осложнений со стороны органов, находящихся в тесных анатомических и функциональных взаимосвязях с ДПК.

Терапия нарушений моторной и эвакуаторной функций (МЭФ) двенадцатиперстной кишки после хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости в большинстве случаев остается эмпирической, что объясняет ее недостаточную эффективность [В.Г.Авдеев1997, И.А.Морозов, 1997, Ю.М.Панцирев, 2000; А.А.Рудик и соавт., 2001].

В настоящее время для коррекции МЭФ двенадцатиперстной кишки предложен широкий спектр прокинетических препаратов. Однако применение холинэргических агонистов (ацеклидин, прозерин) ограничено преимущественным эффектом этих препаратов на дистальные отделы тонкой и толстой кишки [А.В.Фролькис, 1998, D.L.Dumitrascu. 1998].

Использование агонистов серотонина (цизаприд, рензаприд) приводит к ускорению желудочной эвакуации, однако эти препараты обладают рядом побочных эффектов, в связи с чем были сняты с производства. В последнее время все большее внимание исследователей привлекает группа антибиотиков-макролидов, в основе применения которых лежит структурное сходство с мотилином - важным пептидом-регулятором желудочно-кишечной моторики [H.S.Feighner, M.A.Lam, 1994, J.D.Chen et al., 1998] и способность к восстановлению антродуоденальной координации [V.Anvense et. al. 1992, C.K.Huag 1995, M.Boiron. et.al. 1997, C.Mathis et. al. 1998]. Тошнота и боль в животе, возникающие на фоне приема эритромицина у ряда пациентов, являются проявлением гастрокинетического эффекта препарата, связаны с назначением высоких доз [S. K.Sarna et al., 1991]. В настоящее время в отечественной литературе отсутствуют данные, посвященные применению макролидов при нарушениях МЭФ желудка после операций на желудке и ДПК, однако возможность снижения дозы препарата без значительного уменьшения гастрокинетического эффекта. Также для восстановления моторной и эвакуаторной функций гастродуоденального комплекса нашли широкое применение миотропные спазмолитики (дюспатал'ин, дицетел), оказывающие прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру понижая ее тонус и уменьшая сократительную активность, не влияя на нормальную перистальтику кишечника.

Цель: повышение эффективности комплексного хирургического и медикаментозного лечения функциональной формы ХДН на основании разработки показаний к своевременному хирургическому лечению и патогенетически обоснованных схем предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации

Для указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 .Разработать комплекс клинических, морфологических и функциональных показаний к хирургическому лечению функциональной формы ХДН.

2. Разработать и патогенетически обосновать комплексное медикаментозное лечение больных с функциональной формой ХДН

3. Патогенетически обосновать возможность использования эритромицина в комплексной предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации больных ХДН.

4. Оценить ранние и отдаленные результаты оперативного лечения больных с функциональной формой ХДН.

Новизна результатов исследования

В настоящей работе впервые:

1. Расширены представления о патогенезе функциональной формы ХДН на основе углубленного изучения клинико-морфо-функционального состояния пищеварительной трубки больных функциональной формой ХДН.

2. Патогенетически обосновано включение препарата эритромицин в комплексное лечение больных функциональной формой ХДН.

3. Уточнены и патогенетически обоснованы показания к проведению двойного дренирования ДИК у больных функциональной формой ХДН.

4. Оценена трансформация течения функциональной формы ХДН после оперативного лечения в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

5. Патогенетически обоснованы схемы медикаментозной реабилитации не оперированных больных с функциональной формой ХДН и пациентов, перенесших двойное дренирование ДПК и выведение ДПК из-под корня брыжейки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Функциональная форма ХДН - это самостоятельная нозологическая форма, закономерно сочетающаяся с такой патологией как: ГЭРБ, хронический панкреатит, хронический колостаз, язва желудка и ДПК и проявляющаяся следующими рентгенологическими признаками: дуоденостазом, задержкой контрастирующей массы в ДПК, расширением просвета кишки, наличием ДГР, изменением возвратно-поступательных и дискинезии) и манометрическими признаками: выраженной гипомоторикой, отсутствием периодичности натощаковой моторики, преобладанием фазы покоя над активностью, отсутствием ритмической фазы, групповыми сокращениями во время 2-й фазы, снижением амплитуды сокращений менее 40 мм. рт. ст.

2. Технология хирургической коррекции функциональной формы ХДН заключается в дренировании ДПК, которое осуществляли формированием антиперистальтического концепетлевого бульбоэнтероанастомоза дистальнее связки Трейца. Коррекцию дуоденогастрального рефлюкса обеспечивали формированием проксимального антирефлюксного концепетлевого еюно-пилорического анастомоза, и выведения ДПК из-под корня брыжейки, при котором выполняется мобилизация нижне-горизонтальной ветви ДПК или корня брыжейки (в зависимости от варианта компрессии ДПК). Данные технологии являются органосохраняющими и обеспечивают адекватную декомпрессию ДПК и гарантированное устранение дуоденогастрального рефлюкса, что приводит в комплексе с послеоперационной реабилитацией к нормализации субъективного статуса пациентов, восстановлению моторной, эвакуаторной функции желудка и ДПК, уменьшению воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, восстановлению ИМТ до уровня популяционной нормы (18,5-24). 3. Болюсное внутривенное введение эритромицина в дозировке 3-3,5 мг/кг приводит к восстановлению периодической моторной деятельности, выражающейся в нормализации антро-дуоденальной координации, повышении амплитудных значений по сравнению с фоновой активностью, а также регистрацией сократительного ответа по типу 3-й ритмической фазы, что в дальнейшем явилось основанием для проведения курсового лечения эритромицином в дозировке 400 мг в сутки в течение 1-1,5 месяцев, далее по 10 дней каждого месяца в течение 6 месяцев.

Теоретическая значимость исследования:

1. Уточнены представления о патогенезе функциональной формы ХДН и обоснован алгоритм клинической, морфологической и функциональной диагностики этого заболевания.

2. Изучены механизмы и сроки трансформации клинического течения функциональной формы ХДН после оперативного лечения.

Практическая значимость исследования:

1. Уточнены и расширены показания к оперативному лечению функциональной формы ХДН.

2. Разработаны и патогенетически обоснованы схемы комплексной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных функциональной формой ХДН.

3. Патогенетически обосновано введение эритромицина в схемы медикаментозной коррекции функциональной формы ХДН.

Практическое использование результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 статьи в центральной печати.

Материалы собственных исследований доложены на:

1. III региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 21-24 апреля 2005г.);

2. Научная сессия, посвященная 85-летию Кубанского государственного медицинского университета.(Краснодар, 25-27 октября 2005г.)

Полученные результаты используются при преподавании курса терапии и гастроэнтерологии на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета и в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) (г. Краснодар).

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с компенсированной формой хронической дуоденальной непроходимости нуждаются в длительном динамическом диспансерном наблюдении и коррекции сопутствующей патологии (гастроэзофагеальный рефлюкс, язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, хронический колостаз, хронический панкреатит). При субкомпенсированной форме ХДН медикаментозная терапия эффективна у 41,4% больных, хирургическое лечение - у 93,4 % пациентов. При декомпенсированной форме заболевания медикаментозное лечение применяется в качестве предоперационной подготовки, хирургическое лечение при этой форме эффективно в 25% случаев.

2. Абсолютными показаниями к оперативному лечению функциональной формы ХДН являются: стадия декомпенсации заболевания; дисплазия (II-III стадия).

3. Относительными показаниями к оперативному лечению являются: отсутствие положительной клинической динамики на фоне адекватного консервативного лечения, продолжающегося не менее 6 месяцев, прогрессивная потеря массы тела в течение 6 месяцев, не корригируемая диетой; наличие сопутствующей патологии со стороны ГДПБК, требующей хирургической коррекции (длительно не рубцующиеся и/или рецидивирующие язвы желудка и ДПК, хронический холецистит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колостаз).

4. Согласно данным манометрического исследования гастродуоденального комплекса для 45,6 % больных с функциональной формой ХДН характерна сократительная активность по гипомоторному типу и у 54,4 % - по гипермоторному. Положительная «острая» проба с эритромицином у пациентов с гипомоторной формой сократительной активности является показанием к проведению курсового лечения в дозировке 3-3,5 мг/кг, которая по результатам манометрического исследования приводит к нормализации антро-дуоденальной координации, повышению амплитудных значений по сравнению с фоновой активностью, а также к сократительному ответу по типу 3-й фазы моторной периодики. Лечение проводится в течение 1-1,5 месяцев и далее по 10 дней каждого месяца в течение 6 месяцев. Пациентам с гипермоторной формой сократительной активности показано лечение селективными спазмолитиками (дюспаталин 400 мг в стуки в течение 1-1,5 месяцев).

5. Технология двойного дренирования и выведения ДПК из-под корня брыжейки обеспечивает компенсацию моторной и эвакуаторной функций ГДК, адекватное дренирование ДПК, сохранение дуоденального пассажа пищи, профилактику дуоденогастрального рефлюкса, коррекцию недостаточности привратника и высокий декомпрессионный эффект.

6. Комплексная предоперационная подготовка, функционально обоснованные технологии хирургического лечения и послеоперационная реабилитация способствуют в течение 1-го года восстановлению массы тела больного и по результатам морфологического исследования уменьшению воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК; в течение 2-го года послеоперационного наблюдения восстановлению моторной и эвакуаторной функций гастродуоденального комплекса и повышению показателей качества жизни до уровня популяционной нормы.