Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Клиническое обоснование выбора методов нефрэктомии и способов конечного гемостаза при лапароскопическом доступе

На правах рукописи

005045701

ПАРШИН Владимир Владимирович

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДОВ НЕФРЭКТОМИИ И СПОСОБОВ КОНЕЧНОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМ ДОСТУПЕ

14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ['Ю.4 2012

Москва 2012

005045701

Работа выполнена в урологическом центре ФБУ "3 Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского МО РФ" и кафедре урологии и оперативной нефрологии РУДН.

Научный руководитель:

Начальник урологического центра - Главный уролог ФБУ "З ЦВКГ им. A.A. Вишневского МО РФ"

доктор медицинских наук А.Г. Кочетов

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППО врачей 1 МГМУ им. И.М. Сеченова

доктор медицинских наук, профессор В.В. Борисов

Начальник Филиала №1 ФБУ "1 ГВКГ им. H.H. Бурденко

МО РФ" доктор медицинских наук A.B. Есипов

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Защита состоится « 03 » LLsDAiß 2012 г. в /3 час. на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан « 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Конец XX в. ознаменовался внедрением новых медицинских технологий в урологии. В 1990 г. Clayman R.V. успешно выполнил первую лапароскопическую нефрэктомию (ЛНЭ) по поводу опухоли почки (Clayman R.V. et al., 1990). Накопив опыт лапароскопического удаления почек, урологи начали широко использовать данный метод и для реконструктивных операций (Nakada S.Y. et al., 1995; Pardalidis N. Et al., 1999).

Однако существуют факторы, ограничивающие возможности лапароскопической хирургии, такие как: напряженный пневмоперитонеум (ПП) и выраженная гиперкапния, сопровождающиеся опасностью тромбоэмболических осложнений, риском нарушения газового и кислотно-основного гомеостаза (Баранов Г.А., 2004; Ломова М.А., 2003; Holzman M., 1992). ПП приводит к компрессии нижней полой вены (НПВ), ограничивает венозный возврат из нижних конечностей, в среднем на 37%, что может привести к тромбообразованию с последующей ТЭЛА (Carpini J.A. et al., 1994; Goodale R.L. et al., 1993). Эндохирургические операции хотя и считаются «малоинвазивной процедурой», индуцируют раннюю гиперкоагуляцию (Lindberg F., 1997), что является реакцией организма на длительное общее обезболивание и другие факторы (ПП, компрессия НПВ), вызывающие венозный стаз (Rosenthal R.J. et al., 1998; Safran D.B. et al., 1994; VolzJ.etal., 1996).

Оценка «функциональных факторов риска» (ФФР), таких как риск тромбоэмболии (РТЭ), метаболический синдром (МС), неустойчивость к транзиторной гиперкапнии (НУТГ), существенно осложняющих проведение длительной общей анестезии при ЛНЭ, является одним из ключевых моментов предоперационной подготовки. Проблема МС приобрела особую актуальность в связи с пандемическим характером его распространения; в России частота МС отмечается у 18-22% взрослого населения (Мамедов М.Н. и др., 2004.). Считается, что МС является первым и главным фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) и осложнений с ее стороны при выполнении операций с длительной общей анестезией (Ford А., 2002, 2003). При МС также наблюдается резкое утолщение, склероз и гиперэластоз стенок почечных сосудов, склероз жировой ткани почечного синуса, что затрудняет мобилизацию почечной ножки лапароскопическим доступом (Матвеев В.Б. и соавт., 2004). Необходимость выяснения толщины стенок сосудов диктуется применением сосудопрошивающих аппаратов (Айвазян А.В., 1982). Заключительный этап ЛНЭ, обеспечивающий конечный гемостаз, является ключевой фазой операции, что заставляет постоянно совершенствовать технические устройства его обеспечения. Всесторонняя оценка функционального состояния пациента на данный момент времени, учет исходного уровня органических и ФФР необходимы хирургу для прогнозирования успешности операции. Эффективная профилактика развития осложнений ЛНЭ должна включать контроль общего времени выполнения операции при прогнозировании времени, необходимого для

выполнения конечного и достаточного гемостаза, с учетом наличных факторов риска. Данное положение до настоящего времени не нашло достаточного обоснования и апробации, что послужило стимулом к проведению одного из направлений нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: обоснование выбора оптимального метода нефрэктомии (НЭ) и способа конечного гемостаза при лапароскопическом доступе путем всесторонней оценки и систематизации «факторов риска».

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Охарактеризовать основные интра- и ранние послеоперационные осложнения лапароскопических операций при заболеваниях почек.

2. Определить и систематизировать основные морфологические и функциональные детерминанты («факторы риска») развития осложнений ЛНЭ (резекций почек (ЛРП)).

3. Количественно охарактеризовать степень обусловленности исхода ЛНЭ наличием и выраженностью выделенных «факторов риска».

4. Определить возможность эффективного прогнозирования успешности ЛНЭ (ЛРП), разработать надежный и валидный алгоритм прогноза.

5. Обосновать временные параметры возможного выполнения конечного и достаточного гемостаза при ЛНЭ с учетом общей длительности операции и других факторов для снижения риска развития послеоперационных осложнений.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые проведена детальная оценка и систематизация морфологических и ФФР, влияющих на патогенез осложнений операции и определяющих успешность ЛНЭ. Впервые доказано, что к таким факторам относятся выраженность явлений МС, исходная устойчивость организма к гипоксии, гиперкапнии. Впервые патогенетически определена степень детерминации (количественного влияния) каждого из выделенных факторов в отношении риска развития интра- и послеоперационных осложнений НЭ. Впервые разработаны методика проведения и критерии гипоксически-гиперкапнической функциональной пробы (ГГП), как одного из значимых факторов, позволяющих спрогнозировать риск развития осложнений лапароскопической операции. Впервые разработаны валидные и надежные алгоритмы прогноза успешности ЛНЭ, учитывающие исходные органические и ФФР. Впервые предложены, обоснованы и клинически подтверждены временные границы возможного выполнения конечного и достаточного гемостаза при ЛНЭ с учетом прогнозирования длительности его (гемостаза) осуществления, общей длительности операции и других факторов для снижения риска развития послеоперационных осложнений. Практическая значимость. Разработан эффективный алгоритм прогнозирования успешности лапароскопических операций. Доказана достаточная работоспособность данного алгоритма, что позволяет рекомендовать его широкое использование в практической урологии при выборе способа оперативного вмешательства. Разработанные временные критерии возможного выполнения конечного и достаточного гемостаза при

ЛНЭ дают возможность предположить существенное снижение риска развития послеоперационных осложнений. Предложены практические рекомендации по выбору методов выполнения НЭ с учетом разработанных алгоритмов прогноза их успешности. Основные положения, выносимые на защиту:

1. При отборе пациентов на ЛНЭ необходимы учет и количественная оценка функциональных (выраженность MC, РТЭ, НУТГ) и морфологических (анатомические особенности почечной ножки (АПН), локализация патологического процесса в почке (ЛПП)) факторов риска, влияющих на успешность операции.

2. Разработанные на основе учета выделенных факторов риска, информационно способные алгоритмы позволяют осуществлять эффективный прогноз риска развития интра- и ранних послеоперационных осложнений лапароскопических операций на почках с надежностью 85-90%.

3. Для эффективной профилактики осложнений ЛНЭ необходимо учитывать способ выполнения конечного гемостаза, общую длительность операции и исходные факторы риска.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс урологического центра и филиала №3 ФБУ "3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ", клинике урологии BMA, в ГБ №20 г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на X Российском съезде урологов (Москва, 2002), на II урологической конференции (Москва, 2010), на X Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2011). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании научного совета ФБУ "3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ" и кафедры урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «РУДН» (протокол № 1 от 26 января 2012 г.). По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в медицинских журналах, входящих в список ВАК России.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах (из них 146 страниц машинописного текста) и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных наблюдений, их обсуждение с резюме, а также выводов и практических рекомендаций, указателя литературы на 28 страницах, содержащего 296 источников (из них 173 отечественных и 123 иностранных). В тексте имеются 22 таблицы и 37 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В 1 главе обобщены литературные сведения по истории развития эндохирургических операций в урологии, сшивающих аппаратов, их применение в открытой и эндоскопической хирургии почек, отражены проблемы гемостаза с учетом вариабельности анатомии и кровоснабжения почек, рассмотрена проблема оценки «ФФР».

Во 2 главе представлены материалы и методы исследования. Исследования по теме диссертации проводились в период с 1996 по 2011 гг. в

3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского. Проведено комплексное обследование 83 больных (основная группа), которым выполнялись лапароскопические операции на почке. Обследованные пациенты находились в возрасте от 20 до 72 лет, средний возраст - 56,8±7,6 года. Среди пациентов было 48 мужчин (58%) и 35 женщин (42%).

Характеристика операций, проведенных у больных основной группы, представлена в табл. 1. Кроме этого, в качестве контроля было обследовано 254 пациента, перенесших открытые операции, отобранных по принципу сопоставимости по патологии и степени тяжести процесса с больными основной группы.

У 53 пациентов выполнена НЭ в связи с доброкачественными заболеваниями, 201 пациенту контрольной группы показанием к НЭ являлись злокачественные новообразования.

Таблица 1

Общая характеристика лапароскопических операций, проведенных нами у

обследованных больных за период исследований

Вид Основной диагноз Почка Число Beer

опера цин операции

Правая Левая

Гипоплазированная почка 1 1 2

к £ Вторично-сморщенная почка. 8 10 18

* осложненная вазоренальнои

Н гипертензиеи

О и и Вторично-сморщенная почка, осложненная мочекаменной болезнью 1 2 3

S Вторично-сморщенная почка. 3 4 7 36

© н и и осложненная рецидивирующим пиелонефритом

£ <1 cd Гидронефроз III стадии (как следствие 2 2 4

Q. аномалии развития)

О Гидронефроз III стадии (как следствие развившейся стриктуры мочеточника на фоне мочекаменной болезни) 1 1 2

Е § Рак почки Т1 КОМО 10 14 24

1 І Рак почки Т2ШМ0 3 3 6 31

Isis Папиллярный рак лоханки почки Т2К0М0'"' 1 0 1

в Верхний полюс 5 4 9

І о у ■5 = Средний сегмент 3 2 5 16

<5 Нижний полюс I 1 2

ИТОГО: 83

Примечание. (*) - проведена нефруретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря.

Вторым важнейшим направлением наших исследований явилась качественная и количественная оценка основных «ФФР», осложняющих выполнение и исход ЛНЭ и ЛРП. К таким факторам мы относили: РТЭ, МС и НУТГ. Количественная оценка фактора РТЭ проводилась по алгоритму, предложенному в 1992 г. на Европейской Согласительной Конференции по предотвращению тромбоэмболии в хирургии. Для оценки степени влияния

МС мы воспользовались алгоритмом, предложенным в 2004 г. экспертами Национального института сердца, легких и крови США. В качестве основного признака рассматривали центральный (абдоминальный) тип ожирения, измеряли индекс массы тела (ИМТ, кг/м2) для определения степени ожирения и степени риска сердечно-сосудистых осложнений по формуле:

масса тела (кг)

ИМТ =-----------------

[рост (м)]2

В качестве дополнительных критериев МС рассматривали: артериальную гипертензию (АД >140/90 мм рт.ст.); повышение уровня ТГ (>1,7 ммоль/л); снижение ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин); повышение ЛГТНП (>3,0 ммоль/л); гипергликемию натощак (> 6,1 ммоль/л); нарушение толерантности к глюкозе (через 2 часа после теста >7,8 ммоль/л). Наличие МС подтверждается наличием 1 основного и 2 дополнительных критериев.

Для выявления устойчивости больных к НУТГ проводилась функциональная ГГП по методике Грошилина С.М. и соавт. (2004). Объективная оценка ГГП выполнялась с использованием методики ритмокардиографии, выполняемой на кардиомониторах КагсН-2М (табл. 2).

Таблица 2

Объективная оценка переносимости ГГП по параметрам динамики ЧССмг

Переносимость

Показатель, ед. измер. Неудовлетво рительная (3 балла) Удовлетвори тельная (2 балла) Хорошая (1 балл)

Реакция ЧСС при пробе (РН), уд./мин >16 8-16 <8

Наличие фазы «скрытой декомпенсации» + ± -

Реакция ЧСС в фазе «скрытой декомпенсации» (РФСД), уд./мин >8 0-8 0

Наличие фазы «компенсации» + + -

Реакция «компенсации» (РК), уд./мин >9 0-9 0

Время восстановления (ВВ), с >160 90-160 <90

Примечание. Наличие соответствующей фазы - «+», либо наличие, либо

отсутствие фазы - «±», отсутствие фазы - «-».

При проведении статистической обработки полученных данных (корреляционного, дисперсионного, регрессионного анализа), низкая категория «ФФР» (РТЭ, МС, НУТГ) обозначалась нами, как 1 балл, средняя -2 балла, высокая - 3 балла.

Статистическую обработку проводили с помощью пакетов прикладных программ "STATISTICA", версия 7.0 для "WINDOWS-XP", "Microsoft Exell". Данные обрабатывали методом вариационной статистики (Юнкеров В.И. и соавт., 2005). Проверяли выборки на нормальность распределения по критерию Шапиро-Уилкса. Полученные коэффициенты корреляции (г) Пирсона или Спирмена проверялись на достоверность по t-критерию

Стьюдента. Кроме этого, применяли многофакторный дисперсионный (АЫОУА) и линейный регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу 3 главы положены результаты анализа успешности 83 лапароскопических и 254 открытых операций на почке. Кроме этого, проанализированы результаты аналогичных операций, выполненных в других урологических клиниках. Нами целенаправленно отбирались пациенты с интра- или ранними послеоперационными осложнениями.

У 13 пациентов (5%) имелись различные интраоперационные осложнения: у 2 больных (67 и 59 лет) - повреждение нижней полой вены; у 3 больных (54, 58 и 63 лет) - повреждение почечной вены (2) и артерии (1); у 6 больных — повреждение селезенки (спленэктомия); у 2 больных -повреждение хвоста поджелудочной железы.

Ранние послеоперационные осложнения были у 12 больных (4,5%): острая ишемия миокарда (ОИМ) - у 2 больных; сердечно-сосудистая недостаточность (ССН) - у 3 больных; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (инсульты) - у 2 больных; тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - у 2 больных (летальный исход); пневмония - у 1 больного; тромбофлебиты - у 2 больных; прободная язва 12-п кишки, местный перитонит —у 1 больного.

Исходы операций были закодированы нами в порядковый ряд от 1 до 4 баллов, где:

- 1 балл - отсутствие интра- и ранних послеоперационных осложнений;

- 2 балла - развитие нетяжелых осложнений в виде: кровопотери (более 300 мл), функциональных нарушений деятельности почек, а также других органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной и других). Благоприятный исход;

- 3 балла - развитие органических осложнений средней тяжести: кровопотеря (более 500 мл), острая почечная недостаточность (ОПН), ятрогенное повреждение других внутренних органов (селезенки, кишечника, крупных сосудов, диафрагмы и др.), выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой (ОИМ, ОНМК), дыхательной (пневмония, плеврит, пневмоторакс и др.), и других физиологических систем. Относительно благоприятный исход;

- 4 балла - тяжелые интра- или ранние послеоперационные органические осложнения со стороны почек и других органов и систем. Неблагоприятный исход.

Для увеличения «мощности» выборок анализируемых случаев нами были включены в исследование результаты лапароскопических и открытых операций на почке, проведенных в других урологических клиниках (табл. 3).

Таким образом статистическая обработка проводилась путем анализа результатов 149 лапароскопических вмешательств по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований, кист почек (основная группа больных). Рассмотренная на данном этапе в качестве

контрольной группы выборка больных, прооперированных с использованием открытых методов, состояла из 151 случая.

Таблица 3.

Распределение проанализированных случаев в основной группе

(лапароскопические операции) больных (п=149) _

Вид операции Диагноз

Исход (балл) Нефрэктомия Резекции почки Всего

Доброкачественные состояния Злокачественные новообразования Киста почки

1 20 17 9 46

2 17 15 8 40

3 12 19 8 39

4 9 12 3 24

Итого 58 63 28 149

Детальная количественная оценка степени влияния вероятных «ФФР» (МС, РТЭ, НУТГ) на развитие интра- и ранних послеоперационных осложнений лапароскопических вмешательств была проведена с использованием методов многомерного статистического анализа (рис. 1).

МС РТЭ НУТГ

|РПоДгруппа2 ЯПоД1руппаЗ ОПодгручпа4 |

Рис. 1. Относительные изменения выраженности «ФФР» у больных основной группы в подгруппах наблюдения (в % по сравнению с 1-й подгруппой) Из диаграммы видно, что степень исходной выраженности данных параметров прогрессивно нарастала в подгруппах по мере усложнения исхода оперативного вмешательства. Так выраженность явлений МС во 2, 3 и 4-й подгруппах пациентов превышала таковые в 1-й подгруппе в среднем на 19, 99 и 120%, соответственно.

Для характеристики рассматриваемых тенденций у пациентов, которым проводились открытые хирургические вмешательства на почке (контрольная группа), был проведен аналогичный таковому в основной группе сравнительный анализ данных в схожих по исходу четырех выборках.

Для дополнительного подтверждения и проверки полученной информации был проведен многофакторный дисперсионный анализ (АМОУА) полученных данных, позволяющий, как известно (Юнкеров В.И.,

2005), выявить влияние комбинаций нескольких контролируемых факторов на дисперсию (вариабельность) интересующего признака, выступающего как «зависимая (или регулируемая) переменная». В качестве такой переменной был использован условный показатель исхода оперативного вмешательства, выраженный, как указывалось выше, в порядковой шкале (рис. 2).

Основная группа Контрольная группа

29% __-, 47%

71%

53%

■ Контролируемые факторы □ Случайные факторы

■ Контролируемые факторы □ Случайные факторы

Рис. 2 Влияние выделенных «факторов риска» (контролируемые признаки) и случайных факторов на дисперсию исхода операции в основной и контрольной группах больных. Примечание: р - уровень значимости коэффициента Р-Фишера.

Следующим «шагом» проводимого АЫОУА явилась попытка определения дифференцированного влияния на дисперсию зависимой переменной «блоков», составленных из «ОФР» и «ФФР».

Во-первых, в основной группе степень влияния «ФФР» (47%) и уровень его значимости (р=0,0013) существенно превосходили таковые в контрольной группе (17% при р=0,038). Следовательно всесторонний учет выделенных ФФР (МС, РТЭ, НУТГ) является значительно более важным при планировании именно лапароскопического вмешательства на почках.

Во-вторых, обусловленность исхода операции наличными «ОФР» (АПН, ЛПП) оказалась примерно идентичной в сравниваемых выборках как по степени влияний данных факторов (17-18%), так и по уровню их значимости (р=0,030-0,039). Полученные данные позволяют считать, что учет АПН пациентов и ЛПП в почке являются примерно одинаково важным как при проведении ЛНЭ, так и открытых НЭ (резекций почек).

В третьих, в случае проведения лапароскопических вмешательств такой контролируемый фактор, как возраст пациентов, оказывает меньшее (6%) и недостоверное влияние на исход операции, чем это имеет место при выполнении открытых операций (18% при р=0,023). По всей видимости, основными причинами осложнений ЛНЭ (ЛРП), связанных с «ФФР», являются другие параметры. В частности имеют значение выраженность явлений МС, РТЭ, НУТГ и другие факторы, которые напрямую не определяются только возрастом больных, а зависят от состояния здоровья, наличия вредных привычек, перенесенных ранее оперативных вмешательств, наследственных неблагоприятных признаков и т.д. И, наоборот, при проведении открытых операций на почке, именно возраст пациентов имеет наибольший из выделенных контролируемых факторов «вес» в качестве параметра, детерминирующего дисперсию исхода НЭ (Рис. 3).

Основная группа Органич.

факторы

(АПН.ЛПП) 18%

Ю

47%

Контрольная группа

Возраст

Органич. 18%

)

Рис. 3 Дифференцированное влияние комплексов «ОФР», «ФФР» и возраста больных на дисперсию исхода операции в основной и контрольной группах. Примечание: р - уровень значимости коэффициента F-Фишера.

Следует еще раз подчеркнуть, что результаты проведенных нами корреляционного и дисперсионного анализов применимы только к генеральной совокупности больных с аналогичной степенью тяжести патологического процесса в почках. Естественно, что при более выраженной патологии, ведущую роль в детерминации исхода операций будут иметь другие факторы.

В 4 главе диссертационного исследования предпринята попытка прогнозирования развития интра- и ранних послеоперационных осложнений лапароскопических и открытых оперативных вмешательств на почках по выделенным «ОФР» и «ФФР». Для решения задачи прогнозирования успешности операций мы воспользовались процедурой многофакторного регрессионного анализа (Юнкеров В.И. и др., 2005; Реброва О.Ю., 2006), позволяющего осуществить прогноз на относительно малых выборках. Из исследуемых групп больных случайным образом были сформированы 2 обучающие (основная и контрольная) и 2 экзаменационные выборки (основная и контрольная).

Проведение регрессионного анализа в основной группе больных (ларапароскопическая операция) проводилось с включением в матрицу результатов обследования 88 пациентов, рандомизированно разделенную на обучающую (62 человека) и экзаменационную (26 челов<.к) выборки. Матрица результатов больных контрольной группы (открытая операция)

состояла из 79 случаев, из которых 54 случая рандомизированно были включены в обучающую выборку, а остальные 25 - в экзаменационную.

Проведенный регрессионный анализ в обучающей выборке основной группы больных с использованием всех 6 независимых переменных -предикторов (МС, РТЭ, НУТГ, Возраст, АПН, ЛПН) показал, что такое количество факторов для построения регрессионной модели можно считать избыточным. Оптимальным для осуществления надежного экспресс-прогноза развития интра- или ранних послеоперационных осложнений у больных, перенесших лапароскопические вмешательства на почке, является использование 4-5 функциональных и морфологических параметров, интегрально описывающих наличие имеющихся у пациента «факторов риска» (МС, РПЭ, НУТГ, АПН, ЛПП). Следующим традиционным шагом регрессионного анализа, явилась оценка точности прогноза успешности операции на экзаменационной выборке. Для проверки была использована наиболее информационно способная и достоверная модель:

Г (исход операции) = 0,47*МС + 0,29*РЛЭ + 0,29*НТУГ+ 0,5б*АПН +

0,49* ЛПП- 1,36.

Для упрощения интерпретации получаемых при проверке работоспособности модели результатов исход операции кодировали двоичным кодом, объединив 1-ю и 2-ю группу успешности в класс I (благоприятный исход), а 3-ю и 4-ю группы - в класс II (неблагоприятный исход). Полученное решающее правило на обучающей выборке позволило безошибочно разделить 62 пациентов на классы успешности операции -развитию осложнений (табл. 4).

Таблица 4

Прогнозируемая успешность лапароскопической операции при использовании разработанной регрессионной модели_

Прогноз Обучающая выборка Экзаменационная выборка Все наблюдения

Всего Правильно распознано Всего Правильно распознано Всего Правильно распознано

Класс I (благоприятный прогноз) 33 33(100%) 14 12(85,7%) 47 45 (95,7%)

Класс 11 (неблагоприятный прогноз) 29 29(100%) 12 9 (75%) 41 38 (92,7%)

Итого 62 62(100%) 26 21 (80,8%) 88 83 (94,3%)

При этом из всех 47 наблюдений, отнесенных по результату операции к классу I, относительное число правильно предсказанного исхода составило около 95%. Из 41 наблюдаемого случая, фактически отнесенных к классу II, правильность прогноза была отмечена примерно у 92%. Общее относительное число правильно распознанных наблюдений по всей представленной выборке составило около 94%. Результаты прогнозирования развития осложнений у больных, которым проводилась открытая операция на почке, различаются с результатами, полученными при построении прогностического алгоритма, по чувствительности - примерно на 9%, по

специфичности - на 16%, по безошибочности - на 12%. Статистический анализ позволил заключить, что для отнесения пациентов к тому или иному классу прогноза (отсутствие осложнений - класс I или их развитие - класс И) необходим анализ 4-5 функциональных и морфологических признаков, включающих несколько клинических параметров. Разработанный метод не сложен, но обладает достаточной надежностью и информативностью.

В 5 главе изложены разработанные нами принципы (алгоритм) выбора способа конечного гемостаза (как заключительной фазы операции) при ЛНЭ (ЛРП) в зависимости от времени ее выполнения и наличии исходных факторов риска. При проведении статистической обработки (корреляционный анализ) в качестве зависимой переменной был использован наблюдавшийся исход операции в баллах от 1 до 4 (глава 3).

Корреляционный анализ между исходом операции и временем ее выполнения в 1-й подгруппе пациентов ( меньше 2,5 баллов) показал наличие

Рис. 4. График зависимости признака (исход операции) от длительности операции у пациентов с низкой выраженностью факторов риска (п=106) Анализ данных, полученных у 2-й подгруппы больных (более 2,5 баллов), показал наличие высоко достоверной корреляционной связи «средней силы» (г5=0,45, р<0,001) между исходом операции и степенью выраженности факторов риска, что позволяло нам проводить дальнейшие шаги статистической обработки (рис. 5).

Из представленного распределения видно, что зависимость риска развития осложнений от времени операции у данной подгруппы больных так же, как и в 1-й подгруппе, имела экспоненциальный характер при более «крутом» подъеме экспоненты. При этом начало резкого подъема наблюдалось при значительно меньшем, чем в 1-й подгруппе, времени операции, находившемся в диапазоне примерно 150-160 мин.

Рис. 5. Зависимость исхода операции от ее общей длительности у пациентов с высокой выраженностью факторов риска (п=45)

Следовательно при выявлении высокого исходного уровня органических (АПН, опасная ЛПП в почке) и функциональных (признаки МС, НУТГ, РТЭ) факторов риска (более 2,5 баллов) за демаркационную границу общего прогнозируемого времени ЛНЭ предлагаем принять рубеж 150-160 мин. При выявлении высокого исходного уровня органического (АПН) фактора риска предпочтительно аппаратное прошивание сосудистой ножки почки, что обеспечивает эластичное, дозированное и равномерное сдавление элементов ножки с минимальным повреждением тканей, создает надежность, герметичность шва и тщательный гемостаз, особенно в случаях невозможности выделения элементов сосудистой ножки. Превышение данного критического времени, на наш взгляд, является недопустимым в связи с резко возрастающим риском развития интра- и, главным образом, послеоперационных осложнений (ТЭЛА, ОНМК, ИМ, ОПН и др.). При этом необходимое снижение опасности возникновения перечисленных осложнений возможно, прежде всего, при переводе операции в открытую НЭ на этапе осуществления конечного гемостаза.

Важно подчеркнуть, что конверсию в подобных случаях мы считаем необходимым рассматривать не как осложнение лапароскопического вмешательства, а как необходимый шаг по уменьшению риска развития осложнений.

В частности, в случаях условного прогноза риска менее 2,5 баллов (по разработанной нами шкале) общая длительность операции может составлять до 3 часов; при уровне факторов риска более 2,5 баллов следует рассматривать как условно безопасную длительность операции до 2,5 часов. Ожидаемое общее время ЛНЭ больше указанных пределов предлагается нами как критерий принятия решения о необходимости перевода операции в открытую НЭ.

Естественно, мы понимаем, что предложенный нами тактический алгоритм является лишь одним из возможных вариантов решения вопроса о технике выполнения ЛНЭ в целом, и конечного гемостаза, в частности. Кроме этого, мы не сомневаемся в необходимости постоянной коррекции данного алгоритма параллельно с совершенствованием диагностической и операционной техники, поэтому мы рассматриваем разработанный алгоритм как открытую систему и рассчитываем на интерес и конструктивные рекомендации практикующих специалистов в области эндохирургии.

ВЫВОДЫ:

1. Ведущими интра- и ранними послеоперационными осложнениями лапароскопических операций на почках являются кровотечения, развитие тромбоэмболии, нарушение кислотно-основного и газового гомеостаза, нарушение функции жизненно важных органов (почечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда).

2. Основными детерминантами «факторов риска» в развитии перечисленных осложнений лапароскопических нефрэктомий (резекций почек) являются: функциональные (выраженность метаболического синдрома, риск тромбоэмболии, неустойчивость к транзиторной гиперкапнии) и морфологические (аномалия почечной ножки, локализация патологического процесса в почке), которые имеют наибольшее влияние на исход операции.

3. Общий вклад всех контролируемых в нашем исследовании органических и функциональных факторов риска в общую дисперсию показателя, отражающего частоту и выраженность интра- и ранних послеоперационных осложнений, составляет 71%, что высоко достоверно (р<0,001) больше аналогичного вклада наблюдающегося при открытых операциях, где его величина достигает лишь 53%.

4. Доказана возможность эффективного прогноза развития интра- и ранних послеоперационных осложнений лапароскопических нефрэктомий с учетом наличных факторов риска. При этом наиболее адекватной, информационно способной (Я2=0,62) и достоверной (Р>Ро,ооо1) оказалась регрессионная модель с использованием в качестве детерминирующих факторов таких показателей как: выраженность метаболического синдрома, риск тромбоэмболии, неустойчивость к транзиторной гиперкапнии, аномалия почечной ножки, локализация патологического процесса в почке.

5. С уменьшением числа контролируемых факторов работоспособность прогностической модели прогрессивно понижается, однако достаточная информационная способность и достоверность сохраняется и для 4-х (Я2=0,53-0,30; Р>Р0 ,001-0.05) и> условно, 3-х факторных моделей (Я2-0,44-0,28; Р^Ро.оио,05). позволяя их использовать в случае невозможности регистрации всех выделенных показателей.

6. В случае если в результате прогнозирования исхода операции с использованием предложенного алгоритма, условный прогноз успешности находится в диапазоне 2,5-2,99 балла, при планировании способа выполнения операции необходимо рассматривать данную ситуацию, как наличие

относительных противопоказаний к выполнению лапароскопической нефрэктомии. При прогнозе успешности по условной шкале 3,0 и более баллов целесообразно оценивать этот результат как абсолютное противопоказание к выполнению лапароскопической нефрэктомии. 7. Для эффективной профилактики осложнений лапароскопической нефрэктомии в процессе операции необходимо контролировать общую ее продолжительность, прогнозировать время до выполнения конечного гемостаза, с учетом его достаточности и наличных факторов риска. В случае общей длительности операции более 2,5 часов и условном прогнозе риска более 2,5 баллов, целесообразно перевести операцию в открытую нефрэктомию. Аналогичное решение мы считаем целесообразным принимать при прогнозе успешности по условной шкале менее 2,5 баллов, при продолжительности операции более 3 часов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно внедрить результаты проведенного исследования в лечебный процесс многопрофильных урологических стационаров осуществляющих лапароскопические операции на почках.

2. Прогнозирование риска развития интра- и ранних послеоперационных осложнений ЛНЭ целесообразно проводить при помощи алгоритма, включающего следующие клинико-диагностические признаки: MC, РТЭ, НУТГ, АПН, ЛПП. В случае если регистрация всех 5 критериев по объективным причинам невозможна, допустимо использование разработанных 4-х и условно 3-х факторной прогностических моделей.

3. Для оценки НУТГ организма пациентов, как одного из ФФР предложено использование нормобарической ГГП путем дыхания пациента через дополнительное мертвое пространство и использование его в качестве критериев параметров динамики ЧСС. В случае отсутствия технической возможности проведения данной пробы, допустимо использования стандартных проб задержки дыхания на вдохе (проба Штанге и Генча) с регистрацией общепринятых критериев.

4. Эффективная профилактика развития осложнений ЛНЭ должна включать контроль общего времени выполнения операции при прогнозировании времени, необходимого для выполнения конечного и достаточного гемостаза, с учетом наличных факторов риска.

5. Целесообразно использование полученных результатов в учебном процессе усовершенствования врачей урологов на циклах ''Эндоскопической хирургии".

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белякин С.А., Царев М.И., Кочетов А.Г., Ситников Н.В., Пономарев В.К. Дронов A.B., Дубровских С.Н., Костин A.A., Паршин В.В., Дубровских С.А., Сидоров О.В. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза методом перкутанной нефролитотрипсии. // Вестник Российской военно-медицинской академии.- Санкт - Петербург, 2010,- №3 (31). -С.73-77

2. Белякин С.А., Царев М.И., Кочетов А.Г., Паршин В.В., Дубровских С.А., Костин A.A., Король В.Д. Оперативное лечение простых кист почек в многопрофильном госпитале // Военно-медицинский журнал.-2011,- №7 Том CCCXXXII. - С.35-38

3. Каприн А.Д., Филимонов В.Б., Костин A.A., Васин Р.В., Паршин В.В. Отдаленные результаты радикальной нефрэктомии // Уральский медицинский журнал.- Екатеринбург, 2012.- №3 (95). - С.5-11.

4. Белякин С.А., Кочетов А.Г., Паршин В.В., Иванов А.О. Сравнительный анализ успешности и прогнозирования осложнений лапароскопических операций на почке с учетом исходных «факторов риска» // Вестник Московского стоматологического института. - Москва, 2012. -№2(21). - С.24-30.

5. Паршин В.В., Кочетов А.Г., Ситников Н.В., Дубровских С.А., Дронов В.И., Дронов A.B. Гемостаз при лапароскопической нефрэктомии с учетом вариабельности кровоснабжения почек при различных патологических состояниях // II урологическая конференция «Актуальные вопросы урологии»: Материалы,- Москва, 2010.- С.159-161.

6. Ситников Н.В., Беловол А.Н., Оболенский В.А., Паршин В.В. Комплексное лечение хронического простатита с применением АПК "Андро-Гин" // Науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы онкоурологии": Материалы. - Красногорск, 2000. - С.60-62.

7. Ситников Н.В., Дронов В.И., Голубчиков В.А., Кочетов А.Г., Паршин

B.В. Трансабдоминальная эндонефрэктомия, ее особенности // IV Российский конгресс «Мужское здоровье»: Материалы.- Москва, 2000.-

C.158-159.

8. Ситников Н.В., Дронов В.И., Беловол А.Н., Паршин В.В. Наш опыт лапароскопических трансперитонеальных нефрэктомий // Науч.-практ. конф. 5ЦВКГ ВВС РФ: Материалы. - Красногорск, 2000. - С.60-62.

9. Ситников Н.В., Дронов В.И., Голубчиков В.А., Паршин В.В. Трансабдоминальная лапароскопическая нефрэктомия // X Российский Съезд урологов:Материалы. — Москва, 2002,- С.785-786.

10. Ситников Н.В., Дронов В.И., Кочетов А.Г., Паршин В.В. Наш опыт лапароскопической хирургии в лечении урологических больных // Всеармейская науч.-практ. конф.: Материалы,- Санкт - Петербург, 2009,- C.118-124.

11. Ситников Н.В., Дронов В.И., Голубчиков В.А., Кочетов А.Г., Паршин В.В. Трансабдоминальная эндонефрэктомия, ее особенности // 1-я Международная медицинская выставка «Мужское здоровье и долголетие»: Материалы.- Москва, 2003.- С.103-104.

и

Резюме: Анализ исходов лапароскопических операций на почках показал, что основными интра- и ранними послеоперационными осложнениями являются кровотечения, развитие тромбоэмболий, нарушение кислотно-основного и газового гомеостаза, нарушение функции жизненно важных органов. Основными детерминантами в развитии перечисленных осложнений выделены функциональные (выраженность метаболического синдрома, риска тромбоэмболии, неустойчивость к транзиторной гиперкапнии) и морфологические (аномалия почечной ножки, локализация патологического процесса в почке) факторы риска, которые имеют наибольшее влияние на исход операции. Доказана возможность эффективного прогноза развития интра- и ранних послеоперационных осложнений лапароскопических нефрэктомий с учетом наличных факторов риска. Эффективная профилактика развития осложнений лапароскопических нефрэктомий должна включать контроль общего времени выполнения операции при прогнозировании времени, необходимого для выполнения конечного и достаточного гемостаза, с учетом наличных факторов риска.

Summary: An analysis of outcomes of laparoscopic surgery on the kidneys showed that the major intra-and early postoperative complications is bleeding, the cultivation of thromboembolism, the impairment of acid-base and gas homeostasis, dysfunction of vital organs. The functional (severity of the metabolic syndrome, the risk ofthromboembolism, the instability to transient hypercapnia) and the morphological (renal anomaly legs, the localization of the pathological process in the kidney) risk factors are distinguished as the major determinants in the development of the above-mentioned complications, which have the greatest impact on the outcome of the surgery. Possibility of effective forcast of intra- and early- postoperative complications of laparoscopicnephrectomies with taking into account the availible risk factors are predicted. The effective prevention of cultivation of laparoscopic nephrectomies complications should include monitoring of total operation time in predicting of the time required to perform the final and adequate hemostasis, taking into account the availiable risk factors.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПН - аномалия почечной ножки

ГГП - гипоксически-гиперкапническая проба

ДМП - дополнительное «мертвое» пространство

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ЛНЭ - лапароскопическая нефрэктомия

ЛПП - локализация патологического процесса

ЛРП - лапарооскопическая резекция почки

МС - метаболический синдром

НПВ - нижняя полая вена

НУТГ- неустойчивость к транзиторной гиперкапнии

НЭ - нефрэктомия

ОИМ - острая ишемия миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ПП - пневмоперитонеум

РТЭ - риск тромбоэмболии

ССС - сердечно-сосудистая система

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТЭЛА - тромбоэмболия ветвей легочной артерии

ФФР - функциональные факторы риска

Подписано в печать: 26.05.2012 Тираж: 100 экз. Заказ №888 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; www.reglet.ru