Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клиническое обоснование применения щадящего метода иммобилизации при переломах нижней челюсти

ЮАНЬ И

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЩАДЯЩЕГО МЕТОДА ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ

ЧЕЛЮСТИ

Специальность 14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ЯН8 2011

Санкт-Петербург 2010

004618873

Работа выполнена на отделении челюстно-лицевой хирургии Городской многопрофильной больницы №2 на кафедре стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хацкевич Генрих Абович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильев Алексей Викторович

доктор медицинских наук, профессор Антонова Ирина Николаевна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им.

С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится «__»__2010 г. в

_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.04 при

ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию" (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Виталий Васильевич Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема травматизма челюстно-лицевой области и в частности переломов нижней челюсти, является одной из актуальных в хирургической стоматологии (Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Иващенко Н.И., Ипполитов В.П., 2007). Сложная геометрическая форма и подвижность нижней челюсти создают предпосылки для возникновения отраженных, непрямых переломов со значительным смешением отломков, а расположение в нижнем отделе лица обуславливает уязвимость для механических повреждений. Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30% всех больных, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии, при этом переломы нижней челюсти составляют около 70-85% от всех переломов костей лица (Шаргородский А.Г., 2004; Ивасенко П.И., Журко Е.П., Чекин A.B., Конвай В.Д. и соавт., 2007). Несмотря на постоянное совершенствование комплексного лечения, частота осложнений переломов нижней челюсти достигает от 10 до 41% (Мубаркова JI.H., 2008; Мирсаева Ф.З., Изосимов A.A., 2009), что не позволяет говорить об эффективности существующих методов лечения (Магомедгаджиев Б.Г., 2008). Из консервативных методов лечения переломов нижней челюсти наиболее широко применяется иммобилизация с помощью назубных шин. Однако применяемая в настоящее время методика двучелюстного шинирования имеет наряду с большим количеством достоинств имеет и ряд недостатков, наиболее существенными из которых являются: негативное воздействие на пародонт, значительное снижение уровня гигиены полости рта и качества жизни пациентов. Учитывая, что достаточно часто встречаются переломы нижней челюсти, при которых отсутствует смещение отломков, а подвижность невелика или отсутствует, иммобилизация, которую обеспечивают назубные шины, оказывается избыточной. В связи с этим особую актуальность в настоящее время приобретает разработка щадящих методов иммобилизации. Эти обстоятельства подтолкнули нас к поиску альтернативных методов фиксации отломков нижней челюсти, которые не оказывали бы такого отрицательного эффекта и обеспечивали адекватную иммобилизацию, позволяя в некоторых ситуациях не прибегать к шинированию.

Степень разработанности научной проблемы Идея создания костной опоры при помощи мини-имплантатов в настоящее время используется при ортодонтическом лечении, когда мини-имплантаты применяются в качестве опоры для ортодонтических конструкций. Выполнив свою опорную функцию, они легко удаляются, не оставляя следа. Работы, по использованию ортодонтитических мини-

4 V' <J

имплантатов, как опоры для интермаксиллярного подвешивания в России не проводились. В настоящее время в нашей стране наиболее близким аналогом по решаемой задаче является методика наложения обвивных трансмаксиллярных швов, предложенная Г. А. Хацкевичем и В.Г. Аветикяном (2006). За рубежом фиксация при переломах нижней челюсти проводится с использованием титановых винтов, однако их стоимость достаточна высока. Предлагаемый нами способ лечения сможет заменить шины в случаях переломов без значительного смешения фрагментов, хотя и не позволит полностью отказаться от шинирования, а также как вспомогательный метод иммобилизации при остеосинтезе.

Цель исследования - улучшение результатов лечения переломов нижней челюсти и оптимизация качества жизни пациентов во время иммобилизации челюстей и реабилитации.

Задачи исследования:

1. Разработать щадящий метод иммобилизации нижней челюсти при ее переломах с использованием ортодонтических мини-имплантатов

2. Провести сравнительную оценку эффективности методов иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти.

3. Определить показания для использования шалящего метода иммобилизации.

4. Установить зависимость воспалительного процесса в тканях пародонта, уровня гигиены полости рта и общей микробной обсемененности поверхности зубов от выбранного метода иммобилизации

5. Оценить состояние факторов местной неспецифической и иммунной защиты полости рта при разных методах иммобилизации нижней челюсти.

6. Разработать алгоритм применения щадящего метода иммобилизации и оценить эффективность использования зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» для профилактики воспалительных заболеваний пародонта при иммобилизации нижней челюсти.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования являлись пациенты с переломами нижней челюсти. Предмет исследования - эффективность лечения переломов нижней челюсти и оптимизация качества жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработан щадящий метод иммобилизации с использованием ортодонтических мини-имплантатов.

2. Проведен сравнительный анализ эффективности применения различных методов иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти и установлено преимущество щадящего метода иммобилизации с использованием мини-имплантатов.

3. Показана эффективность использования зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» на фоне щадящего метода иммобилизации для профилактики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с переломами нижней челюсти.

Личный вклад соискателя

Автором лично разработан метод иммобилизации нижней челюсти с использованием ортодонтических мини-имплантатов "Конмет" и проведено лечение пациентов, осуществлено анкетирование пациентов с использованием опросника «SF-36», выполнена статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Научная новизна

Впервые обоснован и практически применен в челюстно-лицевой хирургии щадящий метод иммобилизации нижней челюсти при ее переломах с использованием ортодонтических мини-имплантатов "Конмет" для интермаксиллярного подвешивания. Проведен сравнительный анализ влияния на состояние местной неспецифической и иммунной защиты полости рта и на самооценку «качества жизни» пациентов различных методов иммобилизации. Обосновано использование схемы гигиены полости рта у пациентов с переломами нижней челюсти при щадящем методе иммобилизации с применением зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals».

Теоретическая и практическая значимость исследования

В результате проведенных исследований получены новые данные о состоянии местной неспецифической и иммунной защиты при переломах нижней челюсти и установлена их зависимость от методов иммобилизации.

Примененный нами при лечении переломов нижней челюсти щадящий метод иммобилизации с помощью мини-имплантатов и использование зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующим гелем «R.O.C.S. Medical Minerals» позволит предотвратить развитие воспалительных осложнений и уменьшить негативное воздействие на пародонт и эмаль зубов в процессе лечения. Общепринятая схема консервативного лечения переломов нижней челюсти с использованием назубных шин в ряде случаев может

быть заменена методом щадящей иммобилизации, который по эффективности, не уступает шинированию, легче переносится пациентами и оказывает менее выраженное влияние на качество жизни.

Апробация результатов исследования. Основные материалы диссертации были представлены на: конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» (5 ноября 2009г.);

конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» (9 ноября 2010г.)

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ, в том числе две в периодических изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций списка литературы и приложения. Библиографический список литературы содержит 183 отечественных и 66 иностранных источников. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 28 рисунками.

Реализация результатов работы

Разработанный способ щадящей иммобилизации при переломах нижней челюсти применяется на отделении челюстно-лицевой хирургии городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт- Петербурга.

В соавторстве с Г.А.Хацкевичем, В.Г.Аветикяном, И.Г.Трофимовым, Ю.Г.Трофимовой опубликовано «Методическое пособие по применению различных способов лечения переломов нижней челюсти».

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Работа основывается на опыте лечения 140 пациентов с переломами нижней челюсти. Исследования проводились в КНР в областной стоматологической больнице провинции Цзянь-Су (1 этап исследования - 58 пациентов) и на отделении челюстно-лицевой хирургии Городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга (II этап исследования - 82 пациента).

На первом этапе (КНР) с 2007 по 2008 гг., осуществлена разработка и опробование метода щадящей иммобилизации переломов нижней челюсти. В результате анализа ортопантомограмм были определены зоны оптимальной установки мини-имплантатов при различных вариантах повреждения нижней челюсти, на основании лечения с использованием интермаксиллярного подвешивания, как самостоятельного метода фиксации (14 пациентов) и как вспомогательного при операции остеосинтеза (44 пациента) разработан алгоритм методики щадящей иммобилизации - интермаксиллярное

подвешивание при помощи ортодонтических мини-имплантатов фирмы «Comnet».

На втором этапе с 2009 по 2010 гг. было проведено консервативное или хирургическое лечение пациентов с переломами нижней челюсти - всего 82 человека (ср. возраст 32,3±0,97 лет). Консервативное лечение проведено у 43 человек: 1 группа - двучелюстное шинирование 12 человек (29,7±2,2 лет); 2 группа - интермаксиллярное подвешивание 31 человек (30,5±1,56 лет). Хирургическое лечение проведено у 39 человек: 3 группа - остеосинтез 26 человек (33,4±1,95 лет); 4 группа - остеосинтез и интермаксиллярное подвешивание - 13 человек (36,7±3,33 лет). Контрольная группа состояла из 26 человек (27,5±2,0) без стоматологической патологии. У всех пациентов в динамике (3 раза) и лиц контрольной группы проведено определение стоматологических индексов: ИГФВ и PMA; у 63 пациентов определялась общая микробная обсемененность (КОЕ/мл) поверхности зубов в динамике (3 раза); у 63 пациентов в динамике и у 12 лиц контрольной группы изучено состояние местной неспецифической и иммунной защиты полости рта (активность лизоцима, иммуноглобулины, цитокины). Самооценка качества жизни проводилась у 31 пациента (1 раз после лечения).

В группе пациентов с переломами нижней челюсти, при лечении которых использовался щадящей метод иммобилизации (31 пациент - как основной и 13 пациентов, как вспомогательный при остеосинтезе), изучена возможность использования зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» для профилактики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов. С этой целью пациенты были разделены на экспериментальную (R.O.C.S - 25 пациентов) и контрольную («Жемчуг» -19 пациентов).

Клинические методы обследования

В динамике лечения во всех группах пациентов нами были изучены данные ортопантомограмм и при необходимости внутриротовые контактные снимки (Расулов М.М. и соавт., 2007), проведены исследования стоматологических индексов: ИГФВ (Федоров Ю.А., Володкина В.В., 1971) и РМА (Massler M., Schour J. Amer. J., 1949 в модификации Parma, 1960).

Самооценка «качества жизни», связанного со здоровьем проводилась с использованием опросника «SF-36 Health Status Survey» (Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek В., 1993)

Лабораторные методы исследования включали иммунологические и микробиологические исследования, проведенные в динамике: на первичном приеме; на контрольном осмотре через 7 дней

после вмешательства; через 30 дней или при снятии фиксирующих конструкций.

Материалом для иммунологических исследований служила ротовая жидкость. Проводилось определение факторов неспецифической защиты: активности лизоцима калориметрическим методом (Шубик В.М., Левин М.Я. 1982), уровня цитокинов - ИЛ-4 и ИЛ-8 стандартным методом ИФА (Кетлинский С.А., Калинина Н.М. 1998), белка калориметрическим методом (Lowry О.Н., Rosebrough N.J., Farr A.L., Randall R.J., 1951) и показателей мукозального иммунитета - slgA, IgG, IgM методом ИФА с моноклональными антителами (Климович В.В., 1996).

Материалом для микробиологических исследований служила совокупная микрофлора, которую забирали с вестибулярной поверхности 16 зуба с помощью стандартного стерильного кружка фильтровальной бумаги диаметром 5 мм., который переносили в 1 мл фосфатно-солевого буферного раствора. Определялось общее количество микрофлоры (Фельдман Ю.М., 2004) в колониеобразующих единицах (КОЕ/мл).

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического aHauH3a(Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

На сегодняшний день существуют различные способы иммобилизации нижней челюсти. Идея создания костной опоры при помощи мини-имплантов в настоящее время используется при ортодонтическом лечении, когда мини-имплантаты применяются в качестве опоры для ортодонтических конструкций. Мини-имплантаты легко устанавливаются (быстрее, чем проведение шинирования), способны противостоять непосредственно прилагаемым силам, и минимально раздражают окружающие ткани полости рта, а выполнив свою опорную функцию, легко удаляются, не оставляя следа.

Переломы нижней челюсти встречаются преимущественно у людей в возрасте от 20 до 40 лет (Аветикян В. Г., 2006; Вернадский Ю.И., 2006; Ерокина Н.Л., 2009). При проведении наших исследований средний возраст пациентов с переломами нижней челюсти составил 33,7±0,9 лет, что соответствует общепризнанным данным.

Как правило, иммобилизация с помощью мини-имплантов проводилась нами в случаях, когда смещение отломков отсутствовало, или было незначительно. При возникновении смещения и невозможности выполнения адекватной репозиции мы прибегали к шинированию. В настоящее время системы мини-имплантатов производят более 30

компаний. Мы остановили свой выбор на мини-имплантатах фирмы «СоптеЪ> так как они имеют оптимальное соотношение цены и качества.

1. Непосредственно перед вмешательством полость рта обрабатывается 0,2% раствором фурацилина.

2. В соответствии с результатами местного осмотра и ортопантомограммой определяют место оптимального введения мини-имплантатов (2 на верхней и 2 на нижней челюсти).

3. Установка мини-имплантатов выполняется под инфильтрационной анестезией на верхней и на нижней челюсти по 1 мл в зоне операции раствором ультракоина (1:1000).

4. Скальпелем делают миниразрез (2 мм) до надкостницы в области установки мини-имплантата.

5. После разреза сверлом для установки мини-имплантатов фирмы «СоптеЪ> формируется костное ложе между корнями зубов, перпендикулярно челюсти. Диаметр сверла - 1,2 мм скорость вращения -800 об/мин

6. В созданное отверстие вводятся винтовые мини-имплантаты.

7. При переломах без смещения проводится установка эластичной тяги. При переломах со смещением осуществляется репозиция отломков нижней челюсти, после чего прикус фиксируется в привычном положении. В случае давления тяг на пародонт под них подкладывались кусочки латекса.

8. В случае использования мини-имплантатов для интермаксиллярного подвешивания при остеосинтезе осуществляется жесткая фиксация (проволока) для восстановления челюсти в привычном прикусе на период выполнения остеосинтеза (репозиция и иммобилизация смещенных отломков в зонах перелома). Эластическая фиксация устанавливается на следующий день.

9. Накладывается подбородочно-теменная эластическая повязка сроком на 3 - 5 недель в зависимости от локализации перелома.

10. По окончании операции больным назначается местная гипотермия на 2 часа и обезболивающие.

Как самостоятельный метод фиксации иммобилизация нижней челюсти с помощью мини-имплантатов может применяться как альтернатива двучелюстному шинированию в следующих случаях:

1. односторонние переломы без смещения или с незначительным смещением;

2. двухсторонние переломы без смещения или с незначительным смещением;

3. перелом мыщелкового отростка без смещения или с незначительным смещением.

Как вспомогательный метод фиксации иммобилизация нижней челюсти с помощью мини-имплантов может применяться в следующих случаях:

1. односторонние и двухсторонние переломы со значительными смещениями и нарушением прикуса;

2. перелом мыщелкового отростка со смещением. Проведенные исследования показали эффективность

предлагаемого нами способа щадящей фиксации при переломах нижней челюстей (рис. 1).

Результаты лечения при разных методах иммобилизации

¡ЕЗ Консолидация В Восстановление прикуса И Осложнения |

Методы иммобилизации

Рис. 1 Результаты лечения переломов нижней челюсти при разных методах иммобилизации (консолидация и осложнения рассчитаны в % от количества пациентов в группе, а восстановление прикуса в % от числа его нарушений в группе).

Через месяц при щадящем методе иммобилизации консолидация отломков не произошла только у одного пациента, ему потребовалось дополнительное ношение подбородочно-теменной эластической повязки в течение двух недель. Были получены хорошие результаты и по функциональной реабилитации пациентов. Восстановление прикуса имело место в 93,3% случаев от числа пациентов, имевших это нарушение. У одного пациента (6,7%) нарушение прикуса, было устранено при помощи избирательной пришлифовки зубов. В группе сравнения у пациентов с назубными шинами восстановление прикуса к моменту снятия конструкций происходило в 100% случаев, однако отмечалось самое большое число воспалительных осложнений - 25% против 12,9% (рис. 1). Таким образом, количество воспалительных осложнений при использовании предлагаемой нами методики в 2 раза ниже, чем в группе сравнения (шинирование).

При использовании мини-имплантатов для дополнительной фиксации при операции остеосинтеза, повышается ее эффективность -

восстановление прикуса происходит в 91,7% случаев против 82,4%, а число воспалительных осложнений снижается в 2,5 раза с 19,2 до 7,7%.

Главным недостатком мини-имплантатов является их близость к корням, которые могут повреждаться во время их введения (Park Н., Вае S„ Kyung Н., Sung J., 2001; Вае S.M., Park H.S., Kyung Н.М. et al., 2002). В связи с эти перед установкой мини-имплантатов необходимо провести тщательный анализ ортопантомограммы для определения зон оптимальной установки и предотвращения повреждения корней зубов.

При установке мини-имплантатов согласно данным литературы возможны следующие осложнения: повреждение корня зуба при формировании отверстия для мини-имплантата; перфорация верхнечелюстной пазухи; травма нижнечелюстного нерва. После установки мини-имплантатов возможна их подвижность (как следствие воспалительного процесса); перелом при многократном использовании (по данным Chen Yubin, 2007); воспаление в зоне установки мини-имплантата; остеомиелит и нагноение гематом (по нашим данным).

Использованием методики щадящей иммобилизации мы пытались не только повысить эффективность лечения и снизить число осложнений, но и улучшить качество жизни (КЖ) пациентов с переломами нижней челюсти. В настоящее время оценка КЖ больного широко используется в хирургии (Шевченко Ю.Л., 2000). В наших исследованиях КЖ изучалось у 31 пациента (12 - шинирование; 19 - щадящая иммобилизация) и 16 здоровых людей (рис. 2).

Профили качества жиэми

PF

Рис. 2 Профили самооценки качества жизни у пациентов с переломами нижней челюсти при разных методах иммобилизации.

Установлено, что у пациентов при использовании метода щадящей иммобилизации снижение КЖ по шкале «физическое функционирование» (РБ) менее существенное, чем у пациентов с шинированием, а самооценка здоровья (вН) значительно выше. При анализе психического компонента здоровья установлено, что у пациентов со щадящей иммобилизацией самооценка по шкале «жизнеспособность» (УТ) выше. По самооценке психического здоровья пациенты обеих групп

отличий от здоровых лиц не имеют. Таким образом, через месяц после травмы самооценка качества жизни у пациентов с переломами нижней челюсти при щадящем методе иммобилизации по двум шкалам физического компонента здоровья и одной шкале психического компонента здоровья выше, чем при иммобилизации с использованием назубных шин Тигерштедта. Это обстоятельство показывает, что рекомендуемый нами щадящий метод иммобилизации оказывает меньшее отрицательное влияние на качество жизни пациентов.

Снижение гигиены полости рта и накопление зубного налета, рассматриваются, как один из основных факторов развития заболеваний пародонта. Изучение гигиены полости рта (ИГФВ) и уровня воспаления десны (РМА) проведено у 57 пациентов (мини-имплантаты - 19, шинирование - 12 и остеосинтез - 26) и 16 человек без выраженной стоматологической патологии (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ динамики стоматологических индексов при

различных методах иммобилизации нижней челюсти

Группы ИГФВ (баллы) РМА (%)

пациентов 1 раз* 2 раз** 3 раз*** 1 раз* 2 раз** 3 раз***

1 ИМП 2,0±0,0 2,3±0,0 2,б±0,0 22,2±1, 27,3±1, 35,5±1,

8 • 9 •• 9 •• 24 •• 61 •• 55 ••

2 Шин-ие 2,2±0,1 3,0±0,1 3,9±0,1 25,3±2, 35,8±2, 45,1±2,

3 •• 8 •• 9- 39 •• 65 •• 65 ••

3 Остео- 1,9±0,0 2,4±0,0 2,5±0,0 27,2±1, 40,7±1, 40,3±1,

синтез 9 8 •• 7 •• 49 •• 39 •• 68 ••

Р1 -2 >0,05 <0,01 <0,001 >0,05 <0,01 <0,01

Р1-3 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,001 <0,05

Р2-3 >0,05 <0,01 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05

Контроль 1,75±0,07 17,0±1,1

Примечание: ИМП - интермаксиллярное подвешивание; * - первичное обследование до операции; ** - через 1 неделю после операции; *** -через 1 месяц; различия с контрольной группой статистически достоверны: • - р<0,05; •• - р<0,01

У пациентов при обследовании через неделю после установки мини-имплантатов повышение ИГФВ менее значительно, чем у пациентов после шинирования. При обследовании через 1 месяц установлено дальнейшее ухудшение уровня гигиены полости рта, в обеих группах, причем при шинировании оно наиболее выражено. Самая плохая гигиена установлена у пациентов, лечение которых проводилось с наложением назубных шин - 3,9±0,19 против 2,6±0,09 (интермаксиллярное

подвешивание) и 2,5±0,07 баллов (остеосинтез).

Воспаление десны у пациентов вне зависимости от метода иммобилизации в процессе лечения повышается, достигая максимума при консервативных методах лечения через 30 дней, а в группе с остеосинтезом через 7 дней после операции. Более высокие значения РМА через 7 дней после остеосинтеза связаны с операционной травмой. Через 30 дней наиболее низкие значения РМА установлены у пациентов основной группы (интермаксиллярное подвешивание) - 35,5±1,55 против 45,1±2,65 (шинирование) и40,3±1,68% (остеосинтез).

Таким образом, наиболее значимое отрицательное влияние на ткани пародонта и состояние гигиены полости рта оказывает шинирование, а при использовании метода щадящей иммобилизации и остеосинтезе нарушения есть, но они не столь выражены. Мы связываем отсутствие нарастания воспалительных явлений в тканях пародонта с исключением травмирующего действия назубных шин, возможностью более легкого проведения гигиенических мероприятий и сохранением функциональной нагрузки.

Несмотря на известное постоянство микрофлоры полости рта, на фоне хирургических вмешательств и наличия ортопедических конструкций наблюдаются колебания в ее количественном и качественном составе, что может привести к развитию осложнений инфекционно-воспалительного характера (Мирсаева Ф.З., Изосимов A.A., 2007).

Нами проведено изучение общего количества микрофлоры зубного налета у 47 пациентов (мини-имплантаты - 19, шинирование - 12 пациентов и остеосинтез - 16 пациентов). При первичном исследовании бактериальная обсемененность поверхности зубов в группах пациентов практически не отличалась (рис.3).

Динамика общей обсемененности

|- - • |\Лини-имппя>иты — Шинировяни» — - Оетдооинтоа i

о 4-,-

1 й раз 2й раз Зй раз

Этапы исследования

Рис. 3 Динамика обшей микробной обсемененности при разных методах лечения

Через 7 суток общая обсемененность зубов у пациентов всех групп статистически значимо увеличилась. При исследовании через 1 месяц оказалось, что в группе пациентов с назубными шинами она продолжала нарастать и достигла 11,7±1,0 КОЕхЮ5. Это достоверно выше не только обсемененности поверхности зубов у пациентов после операции остеосинтеза - 6,1 ±0,8 КОЕхЮ5, но и в группе пациентов, где фиксация проводилась щадящим методом с использованием мини-имплантов - 8,1±1,1 КОЕхЮ5.

Таким образом, при фиксации переломов нижней челюсти с использованием метода интермаксиллярного подвешивания при помощи мини-имплантатов к концу лечения отмечается менее выраженное повышение общей обсемененности поверхности зубов по сравнению с иммобилизацией при помощи назубных шин Тигерштедта, что связано с большими возможностями для проведения качественной гигиены полости рта и меньшими функциональными нарушениями.

Значимым фактором в развитии осложнений перелома нижней челюсти является состояние резистентности организма. Нами проведено изучение местной неспецифической и иммунной защиты полости рта у 47 пациентов (мини-имплантаты - 19, шинирование - 12 пациентов и остеосинтез - 16 пациентов) и 12 человек без выраженной стоматологической патологии (рис. 4-5).

Г~ Мини-имплантаты —»-Шинирование--' Остеосинтез )

Рис. 4 Динамика активности лизоцима при разных методах

лечения

I- Мини-имплантаты Шинирование ■ • Остеосиитеэ I

• яяя я

......*?25.5 _______ ,9

^89.9 аоэ.з .

___'♦169,7

144,4

1 этап 2 этап 3 этап

Рис. 5 Динамика ИЛ-8 при разных методах лечения

Установлено, что у пациентов с переломами нижней челюсти в период иммобилизации отломков назубными шинами отмечается падение активности лизоцима с 72,1±2,7 до 65,9±2,1% (рис. 4) на фоне стабильных значений э^А, ^О, некоторого подъема с последующей нормализацией и стабильно высокого уровня провоспалительного ИЛ-8 - с 289,9±47,3 до 321,9±60,6 пг/мл (рис.5) при полном отсутствии противовоспалительного ИЛ-4. В группе пациентов, где нами проводилась щадящая фиксация с применением мини-имплантов активность лизоцима к концу лечения существенно повышается (с 74,6±1,3 до 79,1±1,5%) на фоне стабильных, несколько повышенных значений з1§А, постепенного снижения (нормализация) и ^М и снижения до уровня нормы провоспалительного ИЛ-8 (с 355,8±44,2 до 169,7±30,3 пг/мл).

Таким образом, при предложенной нами методике щадящей иммобилизации нарушения местной неспецифической защиты менее выражены на фоне снижения провоспалительных тенденций: к концу лечения повышается активность лизоцима и снижается уровень провоспалительного ИЛ-8. В группе с назубными шинами отмечаются выраженные нарушения местной неспецифической защиты на фоне провоспалительных тенденций - низкая активность лизоцима и высокий уровень ИЛ-8 при отсутствии ИЛ-4.

Одной из задач нашего исследования стала разработка методики гигиены полости рта, направленной на профилактику воспалительных заболеваний пародонта для пациентов с переломами нижней челюсти проходящих лечение с использованием предложенной нами методики щадящей фиксации (интермаксиллярное подвешивание с помощью мини-имплантов). При составлении схемы гигиенических мероприятий учитывалось, что входящие в нее средства гигиены должны обладать выраженным противоналетным эффектом и не вызывать дисбактериоз полости рта при длительном применении.

Проведено изучение эффективности использования зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» в комплексной схеме гигиены полости рта у пациентов с переломами нижней челюсти, проходящими лечение с использованием предложенной нами методики щадящей иммобилизации. Контрольная группа состояла из 19 человек (применялась общепринятая схема гигиены с использованием зубной пасты ((Жемчуг»), Экспериментальная группа - 25 человек. Ранее такие исследования у пациентов с переломами нижней челюсти при использовании щадящего метода иммобилизации (интермаксиллярное подвешивание при помощи мини-имплантов) не проводились.

Чистка зубов самими пациентами обеих групп (после предварительного обучения) проводилась утром, вечером и после каждого приема пищи. Пациентам экспериментальной группы после чистки зубов пастой «R.O.C.S.» (не менее 3 минут) врачом проводилась аппликация реминерализирующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» в течении 30 минут. После аппликации прием пищи проводился не раньше чем через 40 мин. Пациентам обеих групп проводилось определение стоматологических индексов - ИГФВ и РМА, состояния факторов неспецифической зашиты и иммунитета полости рта и общей обсемененности поверхности зубов.

При первичном обследовании ИГФВ в обеих группах находился на одном уровне (2,1±0,1; 2,0±0,08 баллов). Через 7 дней в контрольной группе установлено статистически значимое ухудшение гигиены полости рта - ИГФВ повысился с 2,0±0,08 до 2,3±0,09 баллов. В экспериментальной группе ИГФВ через 7 дней практически не изменился. Через месяц в контрольной группе гигиена полости рта продолжает ухудшаться - ИГФВ повышается до 2,6±0,09, что статистически достоверно выше, чем в экспериментальной группе - 2,1±0,10 баллов.

Исходное состояние тканей пародонта у пациентов контрольной и экспериментальной групп, по индексу РМА соответствовало гингивиту легкой и средней степени тяжести - 22,7±1,31 и 22,2± 1,24%. При обследовании через 7 дней воспаление усилилось в обеих группах с 22,7± 1,31 и 22,2± 1,24 до 26,9±0,9 и 27,3± 1,61%. Однако через 1 месяц в экспериментальной группе воспаление оказалось статистически достоверно ниже, чем в контрольной-30,5±1,15 против 35,5±1,55%.

Изучение состояния факторов неспецифической защиты и иммунитета показало, что у пациентов экспериментальной группы восстановление активности лизоцима и снижение (нормализация) уровня IgG происходит быстрее, чем в контрольной группе. Так уровень IgG при втором обследовании в экспериментальной группе составляет - 5,2±0,5

против 6,5±0,3 мкг/мг белка (р<0,05), а активность лизоцима - - 78,1±1,9 против 73,4±1,1% (р<0,05). Однако при последнем исследовании различия между группами нивелируются.

Количественный анализ общей микробной обсемененности поверхности зубов в экспериментальной и контрольной группе показал, что у пациентов экспериментальной и контрольной группы уровень общей микробной обсемененности поверхности зубов в процессе лечения нарастает. Однако в контрольный группе прирост более выражен - с 4,1±0,б до 8,Ш,1 КОЕхЮ против прироста в экспериментальной группе с 4,6±0,5 до 7,0±0,8 КОЕхЮ5. В связи с высоким разбросом данных в обеих группах различия не имели статистической достоверности.

Анализ полученных результатов позволяет рекомендовать использование схемы гигиены полости рта с применением зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» у пациентов с переломами нижней челюсти. Данная схема приводит к улучшению гигиены и снижению воспаления у пациентов с переломами нижней челюсти на фоне иммобилизации при помощи интермаксиллярного подвешивания с использованием мини-имплантов. Выявлено ее положительное влияние на снижение общей микробной обсемененности поверхности зубов и ускорение восстановления активности лизоцима и уровня IgG.

Выводы

1. Установленные в губчатом слое челюсти ортодонтические мини-имплантаты фирмы «Conmet», могут быть использованы как опора для интермаксиллярного подвешивания при щадящей иммобилизации.

2. Методика щадящей иммобилизации позволяет добиться хороших результатов по функциональной реабилитации пациентов, при этом снижается риск инфекционно-воспалительных осложнений по сравнению с методом фиксации при помощи назубных шин Тигерштедта и остеосинтезом.

3. Иммобилизация нижней челюсти методом интермаксиллярного подвешивания с использованием мини-имплантатов может проводиться как альтернатива методу двучелюстного шинирования и для дополнительной фиксации при операции остеосинтеза, что повышает ее эффективность.

4. При методе щадящей иммобилизации нарушения гигиены, воспалительные изменения тканей пародонта и микробная обсемененность поверхностей зубов менее выражены, чем при альтернативном методе фиксации с использованием назубных шин Тигерштедта.

5. Изучение уровня про- и противовоспалительных цитокинов и активности лизоцима подтвердило менее выраженную воспалительную реакцию тканей пародонта и восстановление активности лизоцима при методике щадящей иммобилизации с использованием мини-имплантатов относительно метода двучелюстного шинирования. Так при щадящей иммобилизации на фоне снижения провоспалительных тенденций (снижение ИЛ-8) происходит повышение активности лизоцима. При фиксации с помощью назубных шин, напротив, провоспалительные тенденции выражены (повышение уровня ИЛ-8 при отсутствии ИЛ-4), а активность лизоцима к моменту снятии фиксирующих конструкций снижается.

6. Использование пациентами с переломами нижней челюсти при щадящем методе иммобилизации зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» способствует повышению уровня гигиены полости рта, снижению выраженности воспаления слизистой, меньшей микробной обсемененности поверхности зубов и наиболее быстрому восстановлению активности лизоцима и уровня IgG, что связано с антиадгезивными и противовоспалительными свойствами ксилита и бромелаина.

Практические рекомендации

1. Предлагаемая нами методика щадящей иммобилизации при переломах нижней челюсти может использоваться как альтернативная двучелюстному шинированию, являясь менее травматичной и более функциональной. Она показана как самостоятельный метод фиксации при односторонних, двусторонних и двойных переломах нижней челюсти и мыщелкового отростка без смещения или с незначительным смещением.

2. Как вспомогательный метод фиксации щадящая иммобилизация нижней челюсти может применяться при односторонних и двухсторонних переломах со значительными смещениями и нарушением прикуса; переломе мыщелкового отростка со смещение и укорачиванием челюсти более 5мм; переломе мыщелкового отростка со значительным смещением.

3. Интермакс иллярное подвешивание с использованием ортодонтических мини-имплантатов позволяет оказывать помощь значительно быстрее, чем при выполнении двучелюстного шинирования. Для минимизации риска осложнений особое внимание должно уделяться оптимальному выбору мест установки (тщательный анализ ортопантомограмм и местное обследование) и качеству используемых материалов. Вводить мини-имплантаты необходимо в зоне неподвижной части десны. Если после иммобилизации устанавливается травмирующее

слизистую действие резиновых тяг, рекомендуется подкладывать под них кусочки латекса

4. Для оптимизации лечения и профилактики воспалительных осложнений у пациентов с переломами нижней челюсти рекомендуется в период иммобилизации использование для гигиены полости рта зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» по рекомендованной нами схеме» (приложение 3).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хацкевич Г.А., Аветикян В.Г., Трофимов И.Г., Трофимов Ю.Г., Юань И. Методическое пособие по применению различных способов лечения переломов нижней челюсти. - СПб., 2010. -35с.

2. Юань И. Сравнительный анализ активности лизоцима и уровня цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-8) в ротовой жидкости пациентов с переломами нижней челюсти при разных способах иммобилизации / И. Юань, И.Г. Трофимов, В.Г. Аветикян // Ученые записки. - 2010. - Том XVII, №3,- С. 63-65.

3. Хацкевич Г.А. Опыт использования шадяших методов иммобилизации челюстей и современных гигиенических средств у пациентов с переломами нижней челюсти / Г.А. Хацкевич, И.Г. Трофимов, И Юань, В.Г. Аветикян, М.М. Соловьев // Пародонтология. - 2010. - Том XV,№ 1(54).-С. 72.

4. Юань И. Сравнительный анализ показателей уровня гигиены и состояния пародонга у пациентов с переломами нижней челюсти при разных методах иммобилизации / Юань И, Чжань Фань // Сборник трудов VI научно-практической конференции с международным участием и Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя» - СПб., -2010.-С. 201-202

5. Юань И. Провоспалительные и противовоспалительные тенденции (ИЛ-8 и ИЛ-4) у пациентов с переломами нижней челюсти при разных методах иммобилизации / Юань И, И.Г. Трофимов // Сборник трудов VI научно-практической конференции с международным участием и Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя» - СПб., -2010. -С. 200-201

6. Юань И. Влияние разных методов фиксации при переломах нижней челюсти на самооценку качества жизни связанного со здоровьем /Юань И, В.Г. Аветикян // Сборник трудов VI научно-практической конференции с международным участием и Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя» - СПб., -2010. - С. 198-199

Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99 г. Подписано в печать 29.11.10. Усл. печ. л. 1,25 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 808/10 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8 Издательство СПбГМУ

Актуальность

Проблема травматизма челюстно-лицевой области и в частности переломов.нижней челюсти- (Малышев^ В.А., Кабаков Б.Д., 2005), является одной из актуальных в хирургической стоматологии (Вернадский KD.И., 2003; Иващенко Н.И., Ипполитов. В.П., 2007): Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30% всех больных, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии, при этом переломы нижней челюсти составляют около 70-85% от всех переломов костей лица (Шаргородский» А.Г., 2004; Малышев. В:А., Кабаков* Б.Д., 2005; Ивасенко П.И., Журко Е.П., Чекин A.B., Конваш В!Д. и соавт., 2007). Сложная геометрическая форма и подвижность нижней челюсти создают предпосылки для* возникновения, отраженных, непрямых переломов со значительным смещением отлрмков, а расположение в* нижнем отделе лица обуславливает уязвимость для механических повреждений.

Из методов лечения^ переломов« нижней челюсти наиболее широко применяется иммобилизация- нижней челюсти с помощью- назубных шин. Применяемая в настоящее время методика двучелюстного шинирования имеет наряду с большим количеством достоинств ряд недостатков, наиболее существенными из которых являются негативное воздействие на пародонт, значительное снижение уровня гигиены полости рта и качества жизни пациента в период фиксации прикуса.

Фиксация перелома нижней челюсти с помощью назубных шин приводит к выключению жевательной функции. Нарушение поступления пищи в раннем посттравматическом периоде увеличивает катаболическую реакцию в большей степени, чем сама травма или операция (Хорошилов И.Е., 2000), что может объяснить развитие у 7-35% пациентов травматических остеомиелитов, абсцессов и флегмон (Чергештова Ю.И., 2000; Мостовой С.О., Пикалюк B.C., 2007).

Длительное присутствие лигатур в области шеек зубов может вызвать развитие воспалительного процесса в тканях пародонта. (Ковалевский A.M., 2005), а при уже имеющимся пародонтите - его обострение (Ерокина H.JL, 2009), что значительно осложняет лечение (Вернадский Ю.И., 2003; 2006). На этом фоне значимыми факторами в развитии осложнений при лечении переломов нижней челюсти являются состояние местной неспецифической и иммунной защиты полости рта (Боймурадов Ш:А., 2000; Новосядлая Н:В., Беловолосова Р:А., Новгородский С.В. и соавт., 2003), нарушения кровообращения и иннервации в зоне перелома*(Тимофеев A.A., 2004).

При наложении двучелюстных шин проведение профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта весьма затруднено. Снижение уровня гигиены полости рта обусловлено также нарушением* при длительной иммобилизации- функции слюнных желез и отсутствием, движений нижней челюсти, что является этиологическими моментами; ухудшающими самоочищение полости рта и зубов. Появляется* много дополнительных ретенционных пунктов, где задерживаются остатки пищи, являющейся средой для развития^ болезнетворных микроорганизмов. В связи с этим гигиена полости рта приобретает особое значение при лечении больных с переломами челюстей (ВасильевА.В., 2001).

Несмотря на постоянное совершенствование комплексного лечения, частота осложнений переломов нижней челюсти достигает от 10 до 41% (Мубаркова JI.H., 2008; Мирсаева Ф.З., Изосимов A.A.,- 2009), что не позволяет говорить об эффективности существующих методов лечения (Магомедгаджиев Б.Г., 2008).

Эти обстоятельства подтолкнули нас к поиску альтернативных методов фиксации отломков нижней челюсти, которые не оказывали бы такого отрицательного эффекта и обеспечивали адекватную иммобилизацию, позволяя в некоторых ситуациях не прибегать к шинированию. Предлагаемый нами способ лечения сможет заменить шины в случаях переломов без значительного смещения фрагментов, а также как вспомогательный метод иммобилизации при остеосинтезе, хотя и не позволит полностью отказаться от шинирования.

Учитывая» вышеизложенное, мы считаем, что разработка щадящего« метода иммобилизации» при. переломах нижней челюсти на фоне эффективных'схем гигиены полости рта позволит не только предотвратить развитие воспалительных осложнений и уменьшить негативное воздействие на пародонт, но и повысить качество жизни наших пациентов.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является- улучшение результатов лечения переломов нижней челюсти и оптимизация» качествам жизни, пациентов1 во-, время иммобилизации челюстей и реабилитации.

В соответствии с поставленной' целью в процессе исследования, решались следующие задачи:

1. Разработать щадящий метод иммобилизации нижней челюсти при ее переломах с использованием« ортодонтических мини-имплантатов

2. Провести- сравнительную* оценку эффективности методов иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти.

3. Определить показания для использования* щадящего метода иммобилизации.

4. Установить зависимость воспалительного процесса в тканях пародонта, уровня гигиены полости рта и» общей микробной обсемененности поверхности зубов от выбранного метода иммобилизации

5. Оценить состояние факторов местной неспецифической и иммунной защиты полости рта при разных методах иммобилизации нижней челюсти.

6. Разработать алгоритм применения щадящего метода иммобилизации и оценить эффективность использования зубной пасты противоналетного действия «Я.О.С.8. для взрослых» и реминерализирующего геля «R.O.C.S. Medical Minerais» для профилактики воспалительных заболеваний пародонта при иммобилизации нижней челюсти.

Объект и» предмет исследования

Объектом исследования являлись пациенты с переломами- нижней челюсти. Предмет исследования — эффективность лечения переломов нижней челюсти и оптимизация качества жизни пациентов.

Методы исследования

Индексная* оценка состояния« полости рта (ИГФВ и РМА); анализ ортопантомограмм (определение оптимальных точек установки мини-имплантов); микробиологическое* исследование зубного налета (общая обсемененность); иммунологическое исследование ротовой жидкости (активность лизоцима, IgA, IgG, IgM, цитокины - ИЛ-4 и ИЛ-8).

Научная новизна

Впервые обоснован и практически применен в челюстно-лицевой хирургии щадящий метод иммобилизации нижней челюсти при ее переломах с использованием винтовых ортодонтических мини-имплантатов "Конмет" -для интермаксиллярного подвешивания.

Впервые проведен сравнительный анализ влияния на состояние местной неспецифической и иммунной защиты полости рта различных' методов иммобилизации, в* том числе с использованием ортодонтических мини-имплантатов "Конмет".

Впервые проведено изучение самооценки качества жизни у пациентов с переломами нижней челюсти при разных методах иммобилизации.

Обосновано использование схемы гигиены полости рта у пациентов с переломами нижней челюсти при щадящем методе иммобилизации с применением зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующего геля «R.0:G.S. MëdicalhMinerals».

Теоретическаяипрактическаязначимость диссертации

В результате проведенных исследований! получены новые данные о состоянии местной- неспецифической и- иммунной? защиты при; переломах; нижней челюсти и установлена их зависимость от методов -иммобилизации.„

Примененный нами при лечении переломов нижней челюсти щадящий методиммобилизациисиспользованиеммини-имплантатовииспользование зубною пастой противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующим гелем «R.O.C.S. Medical! Minerals»- позволит предотвратить, развитие воспалительных^ осложнений' и» уменьшить, негативное воздействие на пародонт и эмаль зубов в процессе лечения.

Проведенными исследованиями* доказано, что общепринятая схема, консервативного лечения переломов* нижней^ челюсти' с использованием« назубных шин в ряде случаев может быть заменена предложенным нами методом- щадящей иммобилизации - интермаксиллярное подвешивание: при помощи ортодонтическихмини-имплантатов.

Установлено, что предложенный нами метод щадящей иммобилизации по эффективности; не уступающей шинированию; легче переносится пациентами и оказывает менее выраженное влияние на самооценку качества» жизни

Внедрение в практику

Разработанный способ щадящей1 иммобилизации при переломах нижней челюсти нашел широкое применение на отделении челюстно-лицевой хирургии; городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт-Петербурга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработан? щадящий? метод иммобилизаций» отломков« нижней челюсти - интермаксиллярноеподвешивание с использованием ортодонтических мини-имплантатов.

2. Проведен сравнительный1 анализ эффективности использования: различных методов иммобилизации отломков- при? переломах; нижней! челюсти и установлено преимущество? щадящего? метода иммобилизации с использованием ортодонтических мини-имплантатов.1

3. Показана эффективность использования зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых»* и .реминерализирующего^геля «R.O^ÍS.S; Medical! Minerals» для профилактики воспалительных заболеваний; пародонта у пациентов с переломами нижней челюсти.

Личный вклад .соискателя

Автором лично произведена разработка метода иммобилизации нижней челюсти! с; использованием« ортодонтических^ мини-имплантатов;: "Конмет" излечение пациентов. Проведено анкетирование пациентов с использованием опросникам «SF-36». Выполнена! статистическая; обработка; полученных результатов.

Апробация и практическая реализация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и? обсуждены на: конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» (5 ноября 2009г.); конференции челюстно-лицевых хирургов; и стоматологов

Современная стоматология» (9 ноября 2010г.) конференции всероссийских форумов «Пироговская хирургическая неделя» (24-30 ноября 2010г.) (3 тезисы) конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии», посвященная 50-летию стоматологического факультета СПбГМУ им. Акад. И.ШТавлова, 10-11 декабря 2009 г.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК —2

Объем и структура диссертации V

Работа изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из -ведения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций списка литературы и приложения. Библиографический список литературы содержит 183 отечественных и 66 иностранных источников. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 28 рисунками.

13

j ВЫВОДЫ J

1. Установленные в губчатом слое челюсти ортодонтические мини-имплантаты фирмы «Conmet», могут быть использованы как опора для интермаксиллярного подвешивания при щадящей иммобилизации.

2. Методика щадящей иммобилизации позволяет добиться хороших результатов по функциональной реабилитации пациентов, при этом снижается риск инфекционно-воспалительных осложнений по сравнению с методом фиксации при помощи назубных шин Тигерштедта и остеосинтезом.

3. Иммобилизация нижней- челюсти методом интермаксиллярного подвешивания с использованием мини-имплантатов может проводиться как альтернатива методу двучелюстного« шинирования^ и для дополнительной фиксации при операции остеосинтеза, что повышает ее эффективность.

4. При методе щадящей иммобилизации нарушения гигиены, воспалительные изменения тканей пародонта и микробная обсемененность поверхностей зубов менее выражены, чем при- альтернативном методе фиксации с использованием назубных шин-Тигерштедта.

1 5. Изучение уровня про- и противовоспалительных цитокинов и активности лизоцима подтвердило менее выраженную воспалительную реакцию тканей пародонта и восстановление активности лизоцима при методике щадящей иммобилизации с использованием мини-имплантатов относительно метода двучелюстного шинирования. Так при щадящей иммобилизации на фоне снижения провоспалительных тенденций (снижение ИЛ-8) происходит повышение активности лизоцима. При фиксации с помощью назубных шин, напротив, провоспалительные тенденции выражены (повышение уровня ИЛ-8 при отсутствии ИЛ-4), а активность лизоцима к моменту снятии фиксирующих конструкций снижается.

6. Использование пациентами с переломами нижней челюсти при щадящем методе иммобилизации зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующего геля «R.O.C.S. Medical

4inerals» способствует повышению уровня гигиены полости рта, снижению выраженности воспаления слизистой, меньшей микробной обсемененности I поверхности зубов и наиболее быстрому восстановлению активности лизоцима и уровня что связано с антиадгезивными и противовоспалительными свойствами ксилита и бромелаина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаемая, нами методика щадящей иммобилизации, при переломах нижней челюсти может использоваться как; альтернативная двучелюстному. шинированию, являясь менее травматичной^ и- более функциональной. Она показана как самостоятельный^ метод, фиксации* при односторонних, двусторонних и двойных переломах нижней челюсти и мыщелкового отростка без смещения? или с незначительным» смещением.

2. Как вспомогательный метод фиксации- щадящая/ иммобилизация нижней ^ челюсти может применяться при односторонних, и двухсторонних переломах со значительными смещениями5 шнарушениемшрикуса;:переломе мыщелкового отростка со смещение m укорачиванием челюсти; более 5мм; переломе мыщелкового отростка со значительным смещением:. 3. Интермаксиллярное подвешивание с использованием ортодонтических мини-имплантатов позволяет оказывать помощь значительно быстрее, чемпри» выполнении двучелюстного шинирования.' Для; минимизации; риска, осложнений особое внимание должно^ уделяться оптимальному выбору мест установки- (тщательный анализ ортопантомограмм и, местное обследование) и- качеству используемых материалов. Вводить мини-имплантаты необходимо в зоне неподвижной части десны. Если после иммобилизации- устанавливается травмирующее слизистую действие резиновых тяг, рекомендуется» подкладывать под них кусочки латекса

4. Для оптимизации лечения и профилактики воспалительных осложнений у пациентов с переломами нижней челюсти рекомендуется в период иммобилизации использование для гигиены полости рта зубной пасты противоналетного действия «R.O.C.S. для взрослых» и реминерализирующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» по рекомендованной нами схеме (приложение 3).

145