Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММОБИЛИЗАЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕСЪЕМНОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

На правах рукописи

ЧЖАН ФАНЬ

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММОБИЛИЗАЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕСЪЕМНОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

14.01.14 - стоматология

3 МАЯ 2012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сан кт- Петербу р г 2012

005019047

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хацкевич Генрих Абович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Ярёменко Андрей Ильич, заведующий кафедрой хирургической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

доктор медицинских наук, профессор Дрожжина Валентина Александровна профессор кафедры стоматологии общей практики СЗГМУим. И.И.Мечникова

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Защита состоится «24» мая 2012 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 в зале заседаний Учёного Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова по адресу : Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8.

Автореферат разослан «_»_

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

2012 г.

Виталий Васильевич Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30 % всех пациентов, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии, при этом переломы нижней челюсти составляют около 70-85 % от всех переломов костей лица (Ивасенко П.И., Журко Е.П., Чекин A.B., Конвай В.Д. и соавт 2007-Инкарбеков Ж.Б., 2009; Bakardjiev A., Pechalova Р., 2007).

Анализ опубликованных в научной литературе данных показал, что частота осложнений переломов нижней челюсти достигает от 10 до 41 % (Мубаркова Л.Н., 2008; Мирсаева Ф.З., Изосимов A.A., 2009), что не позволяет говорить об эффективности существующих методов лечения.

Важным патогенетическим звеном в развитии воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти является нарушение местной иммунной защиты, регионального кровообращения и иннервации в зоне перелома, ухудшение гигиены полости рта и нарушение жевательной функции (Тимофеев A.A., 2004; Берхман М.В., Борисова И.В 2007-Магомедгажиев Б.Г., 2008; Инкарбеков Ж.Б., 2009). Причем эти изменения может спровоцировать не только сама травма, но и неадекватные методы фиксации. Достаточно часто встречаются переломы нижней челюсти, при которых отсутствует смещение отломков, а подвижность невелика. В этом случае иммобилизация, которую обеспечивают назубные шины, оказывается избыточной. В связи с этим особую актуальность приобретает разработка щадящих методов иммобилизации.

Цель исследования. Повышение результатов лечения переломов нижней челюсти и улучшение качества жизни пациентов во время иммобилизации челюстей и реабилитации. Задачи исследования

1. Совершенствование щадящих методов иммобилизации нижней челюсти при ее переломах.

2. Установление роли факторов местной неспецифической защиты и мукозального иммунитета в патогенезе воспалительного процесса при переломах нижней челюсти. Сравнительная оценка использования методов щадящей иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти и их влияния на качество жизни пациентов.

3. Обоснование эффективности приема БАД «Лесмин» и схемы гигиены полости рта с использованием зубной пасты «Фитолон» на фоне щадящего метода иммобилизации переломов нижней челюсти с помощью несъемной ортодонтической техники.

♦приносим благодарность профессору В.Б. Некрасовой и профессору М.Я. Левину за консультации и помощь, оказанные при проведении данной работы.

Объект исследования - пациенты с переломами нижней челюсти. Предмет исследования - эффективность лечения переломов нижней челюсти и оптимизация качества жизни пациентов при щадящих методах иммобилизации.

Научная новизна

Впервые предложен щадящий метод иммобилизации при переломах нижней челюсти с использованием назубных брекетов и лингвальных кнопок и проведена комплексная оценка его влияния на состояние тканей па-родонта, жевательных мышц, местного иммунологического статуса и качества жизни пациентов.

Дополнены сведения по эффективности использования БАД «Лесмин» и зубной пасты на основе ламинарии и хлорофилла для профилактики воспалительных осложнений и обеспечения гигиены полости рта у пациентов с переломами нижней челюсти. Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику усовершенствованный метод щадящей иммобилизации при переломах нижней челюсти, основанный на использовании несъемной ортодонтической техники. Доказаны его преимущества перед другими методами щадящей иммобилизации.

Показана целесообразность использования БАД «Лесмин» и зубной пасты «Фитолон» в комплексе лечебных и гигиенических мероприятий у пациентов с переломами нижней челюсти. Положения, выносимые на защиту

1. Разработан способ щадящей иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники, повышающий результаты лечения и оказывающий меньшее влияние на качество жизни пациентов.

2. В результате сравнительного анализа влияния щадящих методов иммобилизации на клинические показатели, неспецифическую и иммунную защиту полости рта установлено преимущество разработанного нами метода иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники.

3. Показана эффективность комплексного подхода при применении БАД «Лесмин» и зубной пасты «Фитолон» у пациентов с переломами нижней челюсти на фоне метода щадящей иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры стоматологии детского возраста с курсом че-люстно-лицевой хирургии; на пленарных заседаниях научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (февраль, март 2012г): на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки»

и кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (протокол No.98 от 10.02.2012).

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику отделении челюстно-лицевой хирургии городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт-Петербурга, и в учебном процессе на кафедре стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии, кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работ, из них 3 в издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический список литературы содержит 189 отечественных и 48 иностранных источника. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 43 рисунками.

Личный вклад автора. Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало разработку и внедрение метода иммобилизации нижней челюсти с использованием несъемной ортодонтической техники, проведение методик, используемых в работе, статистический, математический и научный анализ полученных результатов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследований

Исследования проведено на отделении челюстно-лицевой хирургии Городской многопрофильной больницы №2, являющемся базой кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Исследования проводились в течение 2009-2011 г.г. Иммунологические исследования осуществлялись на базе лаборатории аллергологии и иммунологии Научно-практического центра стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова под руководством профессора М.Я. Левина.

Работа основывается на опыте лечения 158 пациентов с переломами нижней челюсти. На первом этапе с 2009-2010 гг., осуществлена разработка и апробирование метода щадящей иммобилизации переломов нижней челюсти с использованием назубных брекетов и лингвальных кнопок у 68 пациентов.

На втором этапе (2010-2011гг.) проводилось консервативное или хирургическое лечение (в соответствии с показаниями) пациентов с переломами нижней челюсти. Всего было проведено лечение 90 пациентов с переломами нижней челюсти.

В качестве основного и вспомогательного метода фиксации (при операции остеосинтеза) использовался разработанный нами на 1 этапе метод щадящей иммобилизации - интермаксиллярное подвешивание с помощью несъемной ортодонтической техники (48 пациентов, 24,9 ± 2,0 лет).

В качестве методов сравнения использовались:

1) иммобилизация отломков обвивными трансмаксиллярными швами (Аветикян В.Г., 2006)- 18 пациентов (средний возраст 36,7 ± 3,33 лет);

2) интермаксиллярное подвешивание с использованием ортодонтиче-ских мини-имплантатов (Юань И, 2011) - 24 пациента (средний возраст 30,5 ± 1,56 лет). Контрольная группа включала 16 лиц мужского пола (22,9 ± 1,2 лет) практически здоровых.

Оценка эффективности предложенных нами средств профилактики воспалительных осложнений (системный прием БАД «Лесмин» и гигиеническая профилактика с использованием зубной пасты «Фитолон») проведена у 24 пациентов с фиксацией отломков при помощи несъемной ортодонтической техники. В группу сравнения вошли 8 пациентов с аналогичным методом фиксации, но при общепринятой схеме гигиены полости рта и не принимавших БАД «Лесмин».

Всего на втором этапе нами установлено назубных брекетов и лингваль-ных кнопок - 496 шт. у 48 пациентов (минимально - 8, максимально - 16 на одного пациента), ортодонтических мини-имплантатов - 96 шт. (4 мини-имплантата на пациента), 36 обвивных трансмаксиллярных швов.

Клинические методы обследования. Во всех группах пациентов нами были изучены данные ортопантомограмм и при необходимости внутриро-товые контактные снимки (Расулов M. М. и соавт., 2007), в динамике лечения проведены исследования стоматологических индексов: ИГФВ (Федоров Ю.А., Володкина В.В., 1971) и РМА (Massler M., Schour J. Amer. J., 1949 в модификации Parma, 1960), уровня микроциркуляции (лазер-доплеровский флоуметр BLF-21 фирмы "Perimed"), проведена электромиография жевательных мышц (четырехканапьный адаптивный электромиограф для стоматологических исследований «Синапсис»). Самооценка «качества жизни», связанного со здоровьем проводилась с использованием опросника «SF-36» (Ware J.E., Snow К.К., Kosinski M., Gandek В., 1993).

Лабораторные методы включали иммунологические исследования, проведенные в динамике: на первичном приеме; на контрольном осмотре через 7 дней после вмешательства; через 20-30 дней или при снятии фиксирующих конструкций. Материалом для исследований служила ротовая

жидкость. Проводилось определение факторов неспецифической защиты: активности лизоцима калориметрическим методом (Шубик В.М., Левин М.Я., 1982), уровня цитокинов - ИЛ-4 и ИЛ-8 стандартным методом ИФА (Кетлинский С.А., Калинина Н.М. 1998), белка калориметрическим методом (Lowry О.Н., Rosebrough N.J., Farr A.L., Randall R.J., 1951) pH (COSMOMED SKIN-O-MATE) и показателей мукозального иммунитета - slgA, IgG, IgM методом ИФА с моноклональными антителами (Климович В.В., 1996).

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анали-3a(Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05 (р). При выполнении корреляционного анализа мы пользовались методом корреляционных плеяд (Терентьев П.В., 1960) с использованием коэффициентов корреляции Пирсона (Гланц С.А., 1999).

Результаты исследования и их обсуждение

При разработке нового метода щадящей иммобилизации было решено отказаться даже от минимального хирургического вмешательства. С этой целью в качестве опоры для мандибуло-максилярной фиксации нами были использована несъемная ортодонтическая техника: назубные брекеты Protekt и лингвальные кнопки.

Самостоятельный метод иммобилизация нижней челюсти с помощью несъемной ортодонтической техники может применяться как альтернатива шинированию в следующих случаях: односторонние переломы без смещения или с незначительным смещением; двухсторонние переломы без смещения или с незначительным смещением; перелом мыщелкового отростка без клинически определяемого и функционально значимого смещения (незначительное ограничение движений в височно-челюстном суставе вследствие болевых ощущений, прикус не нарушен).

При значительном смещении отломков мы рекомендуем использовать наш метод как вспомогательный, являющийся дополнением к операции остеосинтеза, выполняемой по существующим показаниям и улучшающий стабилизацию привычного прикуса.

Одними из ведущих факторов в развитии осложнений при лечении переломов нижней челюсти являются состояние местной неспецифической и иммунной защиты полости рта. Нами проведено изучение взаимосвязи показателей неспецифической защиты и местного иммунитета у 32 пациентов с переломами нижней челюсти при поступлении и через месяц после начала лечения методом щадящей иммобилизации с использованием

несъемной ортодонтической техники. Корреляционные матрицы составлены для показателей, полученных на первом и заключительном исследовании у пациентов при фиксации перелома нижней челюсти с использованием несъемной ортодонтнческой техники на фоне приема БАД «Лесмин» и разработанной нами схемы гигиены полости рта.

При исследовании через месяц на фоне сохранившихся корреляционных связей ИЛ-8 с slgA (г=0,40) и IgM (г=0,40) отмечается отрицательная корреляционная связь с IgG (г=-0,35) и очень сильная отрицательная корреляционная связь с активностью лизоцима (г=-0,76).

На первом этапе повышение ИЛ-8 физиологически обусловлено и стимулирует систему мукозального иммунитета, однако высокие значения ИЛ-8 через месяц имеют уже отрицательное влияние.

Еще один фактор, влияющий на активность лизоцима - это противовоспалительный цитокин ИЛ-4. Его снижение, установленное нами на всех этапах исследования, приводит к повышению активности лизоцима (г=-0,48 и г=-0,33).

Важным патогенетическим звеном в развитии воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти является: нарушение регионального кровообращения (Савин А.Е., 1984; Артюшкевич B.C., 1995; Магомедгаджиев Б.Г., Расулов K.M., Магомедов М.А., 2006). Результаты исследования состояния микроциркуляторного русла по данным А.Ю. Мальцевой (2003) могут служить одним из показателей динамики заживления перелома.

Уровень микроциркуляции по данным лазерной допплеровской фло-уметрии определялся только у пациентов при фиксации перелома с использованием несъемной ортодонтической техники.

На стороне перелома при поступлении показатель был существенно ниже, чем на здоровой стороне - соответственно 16,1 ± 1,6 на стороне перелома против 26,8 ± 1,6 у.е. и 14,3 ± 1,3 на стороне перелома против 22,1 ± 1,2 у.е. (р < 0,001). При обследовании через 6-8 дней отмечается повышение уровня микроциркуляции, при этом в группе, где метод с использованием несъемных ортодонтических конструкций применялся как основной повышение более выражено: с 16,1 ± 1,6 до 26,7 ± 1,8 у.е., (р < 0,001); а при использовании в качестве вспомогательного метода: с 14,3 ± 1,3 до 19,8 ± 2,0 у.е. (р < 0,05). Это может быть обусловлено более тяжелой травмой у пациентов, которым проводилась операция остеосинте-за, а метод щадящей иммобилизации использовался как вспомогательный. При обследовании через 20-30 дней уровень микроциркуляции пародонта на стороне перелома восстановился до показателей здоровой стороны в обеих группах пациентов. Так при использовании нашего метода как основного уровень микроциркуляции на стороне перелома составил 25,8 ± 0,9 против 27,3 ±1,2 у.е. на здоровой стороне, а при использовании как

вспомогательного - соответственно, 22,4 ±1,1 у.е. против 26,7 ± 1 0 у е на здоровой стороне (р > 0,05). Таким образом, в результате проведенного лечения уровень микроциркуляции пародонта на стороне травмы повысился и достиг показателей здоровой стороны, однако оставался ниже, чем в контрольной фуппе, что может быть обусловлено воспалительными процессами в тканях пародонта.

Одним из условий для успешного лечения переломов нижней челюсти по данным Н. А. Даулетхожаева (2010) является возможность более раннего восстановления активности жевательной мускулатуры, что ведет к нормализации функции зубочелюстной системы и благотворно влияет на образование костной мозоли.

Результаты первичного исследования зависели от характера и тяжести травмы. У пострадавших с изолированными одиночными переломами нижней челюсти изменения электромиограммы (ЭМГ) были выражены незначительно и их нормализация при щадящем методе иммобилизации происходила в относительно короткие сроки. При повторном исследовании через месяц в большинстве случаев, особенно при одиночных переломах, отмечается нормализация показателей миограммы: активность покоя в пределах нормы повышение насыщаемости и амплитуд, выравнивание показателей справа и слева. Более серьезные переломы сопровождались снижением насыщаемости и амплитуд, а восстановление происходило в более поздние сроки

Нами проведено изучение возможности использования зубной пасты «Фнтолон» и БАД «Лесмин» в комплексе лечебных мероприятий у 24 пациентов с переломом нижней челюсти и фиксацией с использованием несъемной ортодонтической техники. Схема гигиены включала: чистка зубов с пастой «Фитолон» - утром, вечером и после каждого приема пищи; прием БАД «Лесмин» 2 таблетки 2 раза в день; ирригация полости рта раствором фурацилина 1:5000. В группу сравнения вошли 8 пациентов с аналогичным методом фиксации, но при общепринятой схеме гигиены полости рта (чистка вестибулярной поверхности зубов мануальной зубной щеткой с использованием пасты «Жемчуг» утром, вечером и после каждого приема пищи) и не принимавших БАД «Лесмин». Контрольную группу составили ib лиц мужского пола без стоматологической патологии.

Исходные показатели при первичном обследовании в обеих группах пациентов были на одном уровне. В результате через месяц после проведенного лечения установлено:

- уровень гигиены у пациентов экспериментальной группы лучше чем в группе сравнения - 2,4 ± 0,03 против 2,65 ± 0,1 баллов (при р < 0 05)' соответственно отмечается снижение и интенсивности воспаления по РМА -26,4 ± 0,1 против 36,8 ± 2,0 % (р < 0,001 );

- активность лизоцима повышается в обеих группах, но в экспериментальной группе оказывается выше - 71,0 ± 1,4 против 62,5 ± 2,9 % (при р < 0,05), при этом уровень slgA в экспериментальной группе имеет тенденцию к снижению, а в группе сравнения - к повышению (56,1 ± 3,8 против 73,7 ± 16,9 при 34,1 ± 2,2 мкг/мг белка в контроле);

- в экспериментальной группе отмечается статистически значимое снижение IgG, как относительно первого обследования, так и относительно пациентов группы сравнения - 3,77 ± 0,3 против 7,9 ± 1,7 мкг/мг белка (при р<0,05), что соответствует затуханию воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов экспериментальной группы;

- IgM является фактором раннего иммунного ответа и выявленное нами его повышение при последующем снижении у пациентов с переломами нижней челюсти закономерно.

В динамике лечения у пациентов экспериментальной группы на фоне статистически достоверного снижения уровня ИЛ-8 с 2707,9 ± 198,7 до 1916,3 ± 199,0 и до 1488,2 ± 183,3 пг/мл (при заключительном обследовании) также отмечаются хоть и более низкие, чем в контроле, но стабильные показатели ИЛ-4 - 3,03 ± 0,1; 2,6 ± 0,18; 2,7 ± 0,2 пг/мл. У пациентов группы сравнения, напротив, на фоне стабильно высоких показателей ИЛ-8 происходит почти двукратное снижение уровня ИЛ-4 - с 2,4 ± 0,5 до 1,2 ± 0,35 и до 1,28 ± 0,4 пг/мл. Полученные результаты соответствуют установленному нами ранее повышению воспаления (по РМА) в группе сравнения.

В соответствии с полученными результатами использование БАД «Лесмин» и зубной пасты «Фитолон» приводит к нормализации, показателей местной неспецифической защиты и мукозального иммунитета соответствующей снижению воспалительной реакции в пародонте и улучшению гигиенического состояния полости рта, что подтверждает эффективность использования зубной пасты «Фитолон» и системного применения БАД «Лесмин» у пациентов с переломами нижней челюсти.

Сравнительная оценка эффективности трех методов щадящей иммобилизации при переломах нижней челюсти

Нами проведен сравнительный анализ результатов использования трех методов щадящей иммобилизации: мандибуломаксиллярная фиксация с помощью несъемной ортодонтической техники( НОТ) в нашей разработке -1 группа (24 пациента); мандибуломаксиллярная фиксация(ОМИ) с помощью мини-имплантатов-2 группа (24 пациента); обвивные трансмаксил-лярные швы (ОТМШ) - 3 группа ( 18 пациентов).

В анализ были включены только те случаи, когда метод щадящей иммобилизации использовался в качестве основного метода фиксации отломков и пациентами в полной мере выполнялись предложенные авторами

рекомендации по гигиене полости рта. Всего проанализировано 66 клинических случаев. Окончательная оценка результатов лечения проводилась через 3 месяца после травмы. Воспалительные осложнения учитывались на протяжении всего лечения.

Консолидация отломков произошла у всех пациентов вне зависимости от метода щадящей иммобилизации. Нарушение прикуса выявили лишь у одного пациента, иммобилизация челюсти у которого осуществлялась с использованием ортодонтических мини-имплантатов. В данном случае восстановить прикус удавалось путем избирательной пришлифовки зубов. Таким образом, эффективность лечения рассматриваемыми методами оказалась одинаковой.

Воспалительные осложнения отмечались при всех методах щадящей иммобилизации, при этом, в случае использования несъемной ортодонтической техники (1 группа) только у одного пациента (4,2 %) выявлен ограниченный остеомиелитический процесс за счет оставленного в щели перелома зуба с некрозом пульпы, против 12,6 % при фиксации с помощью мини-имплаигатов и 16,6 % при фиксации обвивными трансмаксиллярными швами.

Во второй группе (использование мини-имплантантов) у 1 пациента произошло нагноение гематомы, а у 2-х выявлен ограниченный остеомиелитический процесс. В третьей группе (обвивные трансмаксиллярные швы) у 2 пациентов отмечалось нагноение послеоперационных гематом в тканях дна полости рта и у одного пациента хронический травматический остеомиелит. Таким образом, в группе пациентов, у которых щадящая иммобилизация проводилась с использованием несъемной ортодонтической техники количество воспалительных осложнений минимально, что обусловлено не только меньшей дополнительной травматизацией при процедуре иммобилизации отломков, но и системным применением БАД.

Анкеты для изучения самооценки качества жизни заполнялись пациентами через 1 месяц после травмы при снятии фиксирующих конструкций Сравнительный анализ результатов исследования проводился в выборках по 12 пациентов от каждой группы. Изучение профилей «качества жизни» у пациентов при разных методах щадящей иммобилизации показало что в меньшей степени качество жизни снижается у пациентов с переломами нижней челюсти при фиксации с использованием несъемной ортодонтической техники и мини-имплантатов (рис. 1).

Через месяц после травмы самооценка качества жизни у пациентов с переломами нижней челюсти при щадящем методе иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники по всем шкалам физического компонента здоровья и одной шкале психического компонента (жизнеспособность) выше, чем у пациентов при фиксации с использованием обвивных трансмаксиллярных швов.

| ■ Здоровы» ■ 1. ОТШ111 IM здоровы» Я 2. ОМи! [и Здоровы» ■ 3. НОТ |

PF PF Р>

Рис. I. Сравнительная оценка относительно здоровых респондентов профилей КЖ при разных способах щадящей иммобилизации.

При определении уровня гигиены полости рта (ИГФВ) и выраженности воспаления пародонта (РМА) на первичном осмотре статистически значимых отличий у пациентов трех групп не установлено. В дальнейшем при исследовании через 7 дней уровень гигиены полости рта ухудшился вне зависимости от метода щадящей иммобилизации и был оценен во всех группах как «неудовлетворительный». При исследовании через месяц во всех группах отмечен дальнейший рост ИГФВ, однако, в группе с использованием несъемной ортодонтической техники повышение ИГФВ установлено в меньшей степени - 2,4 ± 0,03 против 2,64 ± 0,07 баллов (р < 0,01) в группе, где фиксация проводилась с использованием ортодонтических

мини-имплантатов.

Относительно исходных значений увеличение воспаления в динамике лечения отмечалось во всех группах пациентов. При этом наибольшие значения РМА установлены при заключительном исследовании в группе пациентов, где фиксация отломков проводилась с применением обвивных трансмаксиллярных швов - 43,3 ± 2,4 %, а наименьшие при предложенном нами щадящем методе иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники - 26,4 ± 0,8 %.

Такой результат связан с применением в группах сравнения хирургического вмешательства, стимулирующего воспалительную реакцию. На менее выраженное воспаление при заключительном исследовании могло оказать влияние и применение пациентами экспериментальной группы БАД «Лесмин» и использование зубной пасты «Фитолон».

Изучение факторов неспецифической защиты и местного иммунитета в ротовой жидкости пострадавших с переломами нижней челюсти при первичном обследовании выявило, что во всех группах отмечается достоверное, по сравнению со здоровыми лицами, снижение активности лизоцима на фоне активации мукозального иммунитета

(повышение уровня иммуноглобулинов) при выраженном дисбалансе про-и противовоспалительных цитокинов (повышение ИЛ-8 и снижение ИЛ-4).

При исследовании через 7 дней в 1 и 2 группе уровень я^А незначительно снизился, а в 3 группе столь же незначительно повысился. Заключительное обследование через месяц показало незначительное снижение (нормализация) я^'А в 1 группе где использовался предложенный нами метод щадящей иммобилизации с помощью несъемной ортодонтической техники - 56,1 ± 3,8 против 72,5 ± 5,78 мкг/мг белка (р < 0,01) и 77,7 ± 11,4 мкг/мг белка.

При исследовании через 7 дней ДО во всех группах все еще оставался на высоком уровне. На этом фоне только в экспериментальной группе пациентов было отмечено снижение ^М до уровня контроля (с 2,3 ± 0,2 до 1,37 ± 0,1 мкг/мг белка, при р < 0,001).

Исследование через месяц подтвердило нормализацию уровня ^М только в экспериментальной группе, где использовался предложенный нами метод щадящей иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники (1,38 ± 0,1 против 1,9 ± 0,13 и 2,49 ± 0,26 мкг/мг белка в группах сравнения). При этом через месяц в экспериментальной группе наиболее значительно снизился и ДО (3,77 ± 0,3 против 4,6 ± 0,45 и 5,0 ± 0,4 мкг/мг белка в группах сравнения).

Динамика ИЛ-4 менее выражена. В экспериментальной группе его количество в процессе лечения практически не меняется, оставаясь в 2 раза ниже, чем в контрольной группе, а в группах сравнения происходит его дальнейшее снижение. Через месяц у пациентов 1 группы уровень ИЛ-4 составляет 2,7 ± 0,2 против 1,12 ± 0,4 и 1,0 ± 0,5 пг/мл в группах сравнения.

Таким образом, изучение активности лизоцима, мукозального иммунитета и уровня цитокинов в ротовой жидкости показало, что в ответ на перелом нижней челюсти, организм отвечает реакцией острофазового воспаления, сопровождающейся снижением активности лизоцима на фоне активации мукозального иммунитета и выраженного дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов. При использовании разработанного нами метода щадящей иммобилизации на фоне системного приема БАД «Лесмин» нормализация нарушений протекает быстрее (в ряде случаев улучшение наступает уже через 7 дней), а при обследовании через месяц оно более выражено, что обусловлено менее травматичной методикой фиксации, и системным приемом биомодулятора БАД «Лесмин».

Выводы

1. В качестве опоры для мандибуломаксиллярной фиксации предлагается использовать несъемную ортодонтическую технику: назубные брекеты и лингвальные кнопки, что исключит хирургическое вмешательство,

осложняющее течение восстановительного процесса в тканях пародонта, упростит и повысит эффективность лечения пациентов с переломами нижней челюсти.

2. При использовании несъемной ортодонтической техники в качестве основного метода фиксации воспалительные осложнения в зоне перелома выявлены в 4,2 % случаев. При использовании зубной пасты « Фитолон» и БАД « Лесмин» зарегистрированы лучшие показатели в сравнении с контролем. ИГФВ ( 2,4 ±.0,03 против 2,65+0,1 баллов при Р<0,05), и снижение интенсивности воспаления пародонта РМА ( 26,4+ 0,1 против 36,8 + 2,0 % при Р < 0,001)

3. Полученные нами данные подтверждают регулирующее действие цито-кинов в развитии воспаления. Изначальное повышение ИЛ-8, как следствие травмы, физиологически обусловлено и стимулирует систему муко-зального иммунитета, не оказывая отрицательного влияния на такой фактор неспецифической защиты полости рта, как лизоцим. Однако высокие значения ИЛ-8 через месяц отрицательно сказываются на восстановлении активности лизоцима. При этом снижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4, установленное на всех этапах исследования, сопровождается повышением активности лизоцима.

4. Восстановление активности лизоцима на фоне снижения повышенных иммуноглобулинов ротовой жидкости и уменьшении степени дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами приводит к уменьшению воспалительной реакции в пародонте и улучшению гигиенического состояния полости рта, что подтверждает эффективность использования зубной пасты «Фитолон» и системного применения БАД «Лесмин» у пациентов с переломами нижней челюсти на фоне щадящего метода иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники.

5. Сравнительный анализ в трех группах пациентов при щадящей иммобилизации показал, что в случае использования несъемной ортодонтической техники количество воспалительных осложнений минимально, что видимо, обусловлено не только меньшей дополнительной травматизацией при процедуре иммобилизации отломков, но и системным применением БАД. При этом через месяц после начала лечения у этих пациентов самооценка качества жизни выше, чем при других методах щадящей иммобилизации.

6. При разработанном нами методе щадящей иммобилизации нормализация выявленных нарушений местной неспецифической и иммунной защиты протекает быстрее - в ряде случаев улучшение показателей наступает уже через 7 дней (снижение slgA, IgM и ИЛ-8), а при обследовании через месяц нормализация более выражена (снижение slgA, IgM и ИЛ-8 при повышении активности лизоцима), что обусловлено как менее травматичной методикой фиксации, так и системным приемом биомодулятора БАД

«Лесмин», повышающей неспецифическую резистентность полости рта и обладающей антиоксидантным действием.

Практические рекомендации

1. Предлагаемая нами методика щадящей иммобилизации при переломах нижней челюсти может использоваться как альтернативная двучелюстно-му шинированию, являясь менее травматичной и более функциональной. Наиболее адекватной она является и относительно других методов щадящей иммобилизации, так как проста в исполнении и не предусматривает даже минимального хирургического вмешательства, что благоприятно сказывается на процессах восстановления и качестве жизни пациентов. Она показана как самостоятельный метод фиксации при односторонних, двусторонних переломах нижней челюсти без смещения или с незначительным смещением отломков.

2. При значительном смещении отломков нижней челюсти мы рекомендуем использовать метод фиксации с помощью несъемной ортодонтической техники как вспомогательный, являющийся дополнением к операции остеосинтеза. Это улучшает восстановление и стабилизацию привычного прикуса у пациентов.

3. Для оптимизации лечения и профилактики воспалительных осложнений у пациентов с переломами нижней челюсти рекомендуется в период иммобилизации системное применение иммуномодулятора БАД «Лесмин» и использование для гигиены полости рта зубной пасты «Фитолон».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чжан Фань Результаты корреляционного анализа показателей местной неспецифической и иммунной защиты у пациентов при использовании несъемной ортодонтической техники для фиксации отломков при переломах нижней челюсти / Фань Чжан, И Юань, И.Г.Трофимов, Г.А.Хацкевич // Институт Стоматологии. - 2012- №1 (54)- С. 102-103.

2. Чжан Фань Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломами нижней челюсти при различных методах щадящей иммобилизации отломков / Фань Чжан, И Юань, И.Г.Трофимов, Г.А.Хацкевич // Институт Стоматологии. - 2012 - №2 (55) - С. 32-33.

3. Чжан Фань Динамика иммунологических показателей у пациентов с переломами нижней челюсти при использовании несъёмной ортодонтической техники в качестве основного и вспомогательного метода фиксации / Фань Чжан, И Юань, И.Г.Трофимов, Г.А.Хацкевич // Учёные Записки -Том 19,- 2012,- № с. 113-116.

Лицензия ИД №00597 от 15.12.99 Подписано в печать 18.04.12. Усл. печ. л. 1,0. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 802/12 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность исследования. Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30 % всех больных, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии, при этом переломы нижней челюсти составляют около 70-85 % от всех переломов костей лица (Ивасенко П. И., Журко Е. П., Чекин А. В., Конвай В. Д. и соавт., 2007; Инкарбеков Ж. Б., 2009; Bakardjiev А., Pechalova Р, 2007).

Несмотря на постоянное совершенствование комплексного лечения, частота осложнений переломов нижней челюсти достигает от 10 до 41 % (Мубаркова JL Н., 2008; Мирсаева Ф. 3., Изосимов А. А., 2009), что не позволяет говорить об эффективности существующих методов лечения.

Важным патогенетическим звеном в развитии воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти является нарушение регионального кровообращения и иннервации в зоне перелома, ухудшение гигиены полости рта и нарушение жевательной функции (Тимофеев А. А., 2004; Берхман М. В., Борисова И. В., 2007; Магомедгажиев Б. Г., 2008; Инкарбеков Ж. Б., 2009).

Достаточно часто встречаются переломы нижней челюсти, при которых отсутствует смещение отломков, а подвижность невелика. В этом случае иммобилизация, которую обеспечивают назубные шины, оказывается избыточной. В связи с этим особую актуальность приобретает разработка щадящих методов иммобилизации. В. Г. Аветикян (2006) предложил методику иммобилизации отломков обвивными трансмаксиллярными швами, что является более щадящим способом фиксации отломков нижней челюсти по отношению к пародонту. Юань И (2011) разработал методику иммобилизации нижней челюсти с использованием ортодонтических мини-имплантатов, что существенно сократило число воспалительных осложнений и повысило качество жизни пациентов. Однако число осложнений при переломах нижней челюсти остается высоким, а методы щадящей иммобилизации на практике применяются редко, что, возможно, связано с недостаточной разработанностью, травматичностью и использованием дорогостоящих материалов.

Эти обстоятельства подтолкнули нас к поиску альтернативного метода щадящей иммобилизации отломков нижней челюсти, который обеспечит адекватную фиксацию, будет менее трудоемким и не столь травматичным и затратным.

Цель исследования. Повышение результатов лечения переломов нижней челюсти и улучшение качества жизни пациентов во время иммобилизации челюстей и реабилитации.

В соответствии с поставленной целью в процессе исследования решались следующие задачи:

1. Совершенствование щадящих методов иммобилизации нижней челюсти при ее переломах.

2. Установление роли факторов местной неспецифической защиты и мукозального иммунитета в патогенезе воспалительного процесса при переломах нижней челюсти. Сравнительная оценка использования методов щадящей иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти и их влияния на качество жизни пациентов.

3. Обоснование эффективности приема БАД «Лесмин» и схемы гигиены полости рта с использованием зубной пасты «Фитолон» на фоне щадящего метода иммобилизации переломов нижней челюсти с помощью несъемной ортодонтической техники.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования являлись пациенты с переломами нижней челюсти. Предмет исследования - эффективность лечения переломов нижней челюсти.

Методы исследования

Теоретический анализ и обобщение литературно-документальных источников; клинические методы обследования (рентгенологические, лазер-доплеровская флоуметрия, миография жевательных мышц, определение стоматологических индексов - ИГФВ и РМА); лабораторные методы исследования (активность лизоцима, рН, белок, IgA, IgG, IgM, ИЛ-4 и ИЛ-8); анкетирование (опросник качества жизни SF36); методы математической статистики (описательной статистики и корреляционного анализа).

Научная новизна работы

Впервые предложен щадящий метод иммобилизации при переломах нижней челюсти с использованием назубных брекетов и лингвальных кнопок и проведена комплексная оценка его влияния на состояние тканей пародонта, жевательных мышц, местного иммунологического статуса и качества жизни пациентов.

Дополнены сведения по эффективности использования БАД «Лесмин» и зубной пасты на основе ламинарии и хлорофилла для профилактики воспалительных осложнений и обеспечения гигиены полости рта у пациентов с переломами нижней челюсти.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику усовершенствованный метод щадящей иммобилизации при переломах нижней челюсти, основанный на использовании несъемной ортодонтической техники. Доказаны его преимущества перед другими методами щадящей иммобилизации

Показана целесообразность использования БАД «Лесмин» и зубной пасты «Фитолон» в комплексе лечебных и гигиенических мероприятий у пациентов с переломами нижней челюсти

Внедрение в практику

Разработанный способ щадящей иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники при переломах нижней челюсти используется на отделении челюстно-лицевой хирургии городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт- Петербурга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработан способ щадящей иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники, повышающий результаты лечения и оказывающий меньшее влияние на качество жизни пациентов.

2. В результате сравнительного анализа влияния щадящих методов иммобилизации на клинические показатели, неспецифическую и иммунную защиту полости рта установлено преимущество разработанного нами метода иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники.

3. Показана эффективность комплексного подхода при применении БАД «Лесмин» и зубной пасты «Фитолон» у пациентов с переломами нижней челюсти на фоне метода щадящей иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники.

Личный вклад соискателя

Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало разработку и внедрение метода иммобилизации нижней челюсти с использованием несъемной ортодонтической техники, проведение методик, используемых в работе, статистический, математический и научный анализ полученных результатов. Лабораторные исследования осуществлялось автором совместно с сотрудниками клинической лаборатории аллергологии и иммунологии Научно-практического центра стоматологического факультета СПбГМУ им. академика И.П. Павлова.

Апробация и практическая реализация результатов исследования

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на пленарном заседании научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2012), на проблемной комиссии по стоматологии и смежным дисциплинам СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2012).

Полнота изложения материалов в работах опубликованых автором.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

1. Результаты корреляционного анализа показателей местной неспецифической и иммунной защиты у пациентов при использовании несъемной ортодонтической техники для фиксации отломков при переломах нижней челюсти // Институт Стоматологии. - 2012 - № 1(54). - С. 32-33. совместно с Юань И, Трофимовым И.Г., Хацкевичем Г.А.

2. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломами нижней челюсти при различных методах щадящей иммобилизации отломков // Институт Стоматологии. - 2012. - № 2(55). - С. 32-33. совместно с Юань И, Трофимовым И.Г., Хацкевичем Г.А.

3. Динамика иммунологических показателей у пациентов с переломами нижней челюсти при использовании несъёмной ортодонтической техники в качестве основного и вспомогательного метода фиксации // Учёные записки. - 2012. - Том 19, № 1. - С. 113-116. совместно с Юань И, Трофимовым И.Г., Хацкевичем Г.А.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций списка литературы и приложения. Библиографический список литературы содержит 189 отечественных и 48 иностранных источника. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 43 рисунками.

157 ВЫВОДЫ

1. В качестве опоры для мандибуло-максилярной фиксации предлагается использовать несъемную ортодонтическую технику: назубные брекеты и лингвальные кнопки, что исключит хирургическое вмешательство, осложняющее течение восстановительного процесса в тканях пародонта, упростит и повысит эффективность лечения пациентов с переломами нижней челюсти.

2. При использовании несъемной ортодонтической техники в качестве основного метода фиксации воспалительные осложнения выявлены в 4,2 % случаев, а в качестве вспомогательного при остеосинтезе - 12,5 %. К концу лечения ИГФВ в этих группах пациентов статистически не отличался, а выраженность воспаления пародонта при последнем обследовании была выше у пациентов, где метод щадящей иммобилизации был использован в качестве вспомогательного при операции остеосинтеза, что обусловлено проведенным оперативным вмешательством и изначально более тяжелой травмой. Уровень микроциркуляции пародонта со стороны травмы через 30 дней повысился и достиг показателей здоровой стороны, однако оставался ниже показателей контрольной группы, что может быть обусловлено воспалительными процессами в тканях пародонта.

3. Полученные нами данные подтверждают регулирующее действие цитокинов в развитии воспаления. Изначальное повышение ИЛ-8, как следствие травмы, физиологически обусловлено и стимулирует систему мукозального иммунитета, не оказывая отрицательного влияния на такой фактор неспецифической защиты полости рта, как лизоцим. Однако высокие значения ИЛ-8 через месяц отрицательно сказываются на восстановлении активности лизоцима. При этом снижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-6, установленное на всех этапах исследования, сопровождается повышением активности лизоцима.

4. Восстановление активности лизоцима на фоне снижения повышенных иммуноглобулинов ротовой жидкости и уменьшении степени дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами приводит к уменьшению воспалительной реакции в пародонте и улучшению гигиенического состояния полости рта, что подтверждает эффективность использования зубной пасты «Фитолон» и системного применения БАД «Лесмин» у пациентов с переломами нижней челюсти на фоне щадящего метода иммобилизации с использованием несъемной ортодонтической техники.

5. Сравнительный анализ в трех группах пациентов при щадящей иммобилизации показал, что в случае использования несъемной ортодонтической техники количество воспалительных осложнений минимально, что видимо, обусловлено не только меньшей дополнительной травматизацией при процедуре иммобилизации отломков, но и системным применением БАД. При этом через месяц после начала лечения у этих пациентов повышение ИГФВ установлено в меньшей степени (2,4 ± 0,03 баллов) на фоне менее выраженного воспаления (26,4 ± 0,8 %), а самооценка качества жизни выше, чем при других методах щадящей иммобилизации.

6. При разработанном нами методе щадящей иммобилизации нормализация выявленных нарушений местной неспецифической и иммунной защиты протекает быстрее - в ряде случаев улучшение показателей наступает уже через 7 дней (снижение slgA, IgM и ИЛ-8), а при обследовании через месяц нормализация более выражена (снижение slgA, IgM и ИЛ-8 при повышении активности лизоцима), что обусловлено как менее травматичной методикой фиксации, так и системным приемом биомодулятора БАД «Лесмин», повышающей неспецифическую резистентность полости рта и обладающей антиоксидантным действием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаемая нами методика щадящей иммобилизации при переломах нижней челюсти может использоваться как альтернативная двучелюстному шинированию, являясь менее травматичной и более функциональной. Наиболее адекватной она является и относительно других методов щадящей иммобилизации так как проста в исполнении и не проедусматривает даже минимального хирургического вмешательства, что благоприятно сказывается на процессах восстановления и качестве жизни пациентов. Она показана как самостоятельный метод фиксации при односторонних, двусторонних и двойных переломах нижней челюсти и мыщелкового отростка без смещения или с незначительным смещением.

2. Предложенный нами метод ортопедического лечения не всегда позволяет достичь правильного сопоставления и сращения отломков, а это, в свою очередь, ведет к изменениям анатомической формы кости нижней челюсти и стойкому нарушению прикуса. В связи с этим при значительном смещении отломков мы рекомендуем использовать его как вспомогательный при оперативном лечении. Как вспомогательный метод фиксация с помощью несъемной ортодонтической техники может применяться в следующих случаях: односторонние и двухсторонние переломы со значительными смещениями; травматические невриты, вследствие сдавливания нервных стволов сместившимися отломками; интерпозиция жевательной мышцы и ограничение открывания рта; открытый прикус.

3. Для оптимизации лечения и профилактики воспалительных осложнений у пациентов с переломами нижней челюсти рекомендуется в период иммобилизации системное применение иммуномодулятора БАД «Лесмин» и использование для гигиены полости рта зубной пасты «Фитилон».

160