Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Особенности клинического течения и лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ГУК Вячеслав Алексеевич

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.14 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з ОКТ 2011

Санкт-Петербург - 2011

4856841

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и ФГУ «442 окружной военный клинический госпиталь им. З.П. Соловьева»

МОРФ

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Рыжак Галина Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Иорданишвили Андрей Константинович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Дьяконов Марк Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Мадай Дмитрий Юрьевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России

Защита состоится «17» октября 2011 г. в 12.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН (197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН Автореферат разослан «14» сентября 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

За последние годы наряду с ростом общего травматизма неуклонно увеличивается и количество челюстно-лицевых повреждений [Матвеев P.C. и соавт., 2002; Вернадский Ю.И., 2003, 2006; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Бажанов H.H., Тельных Р.Ю., 2007]. Если в 1960-х годах частота травм костей лица составляла 0,3 на 1000 человек, то к середине 1970-х годов этот показатель возрос до 0,5, а в 2000 г. до 0,7 на 1000 человек. Больные с повреждениями костей лица составляют от 20 до 30% в структуре стационарных стоматологических больных [Иващенко Н.И., 2000; Шаргородский А.Г., 2004]. Переломы нижней челюсти составляют от 70 до 85 % всех переломов костей лица [Сукачев В.А., 2000; Вернадский Ю.И., 2003; Ивасенко П.И. и соавт., 2007; Лепилин A.B. и соавт., 2007].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении переломов нижней челюсти, осложнения воспалительного характера, по данным различных авторов, достигают 35-40% [Чергештова Ю.И., 2000; Магомедгаджиев Б.Г., 2008; Мубаркова Л.Н., 2008; Мирсаева Ф.З., Изосимов A.A., 2009].

Удельный вес пожилых людей в общей структуре пострадавших с переломами костей лица колеблется от 7,0 до 11,3% [Панкратов A.C., Мелкумова А.Ю., 2000]. Ряд авторов отмечает, что количество случаев переломов костей лица у лиц пожилого возраста в различных странах возрастает с каждым годом [Thomas D., Hill С., 1999]. В этой связи вопросы диагностики и выбора метода лечения переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста представляют особую важность и интерес.

Пожилой возраст определяет главную особенность и сложность ортопедического лечения этой группы больных в связи со значительным уменьшением количества зубов, а также снижением адаптационных возможностей организма [Калинина Н.В., 1989; Жулев E.H., 1995]. Ортопедическое лечение людей пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти требует учета психического и соматического статуса этих пациентов, а также состояния органов и тканей полости рта и зубочелюстной системы вследствие появления в них возрастных изменений и нарушений.

В литературе имеется много сведений о хирургических методах лечения переломов костей лицевого скелета [Чеботарев С.Я., 1999; Васильев A.B., 2001]. Предлагаются различные виды остеосинтеза: костный проволочный шов, применение спиц Киршнера в комбинации со швом из проволоки или полимерных материалов [Магарилл Е.Ш., 1968; Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 2000; Heiner A.B., 1991; Quinn P.D., 1998]. В отечественной литературе в меньшей мере отражены сведения о применении у пациентов пожилого и старческого возраста накостных минипластин с целью иммобилизации отломков [Марикуца В.И., 1999; Чеботарев С.Я., 1999; Васильев A.B., 2001; Имад М., 2002].

Основными доступами при хирургическом лечении переломов костей лицевого скелета являются внеротовые. Так, при переломе нижней челюсти

общепринятым является широкий поднижнечелюстной доступ, обеспечивающий проведение остеосинтеза не только в области тела нижней челюсти, но и ее ветви, в том числе и переломов мыщелкового отростка [Васильев A.B. и соавт., 2007]. Однако этот доступ имеет ряд таких недостатков, как возможность травматизации краевой ветви лицевого нерва, околоушной слюнной железы. Как правило, при таком доступе пересекаются лицевые артерия и вена, возникает косметический дефект в виде заметного рубца, а также требуется скелетирование отломков, что нарушает трофику кости и может привести к развитию осложнений в послеоперационном периоде.

В отечественной литературе имеются убедительные сведения об эффективном использовании внутриротовых доступов при проведении остеосинтеза отломков костей лицевого скелета [Чеботарев С .Я., 1999].

Обращает на себя внимание, что в вопросах диагностики переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста в отечественной литературе отсутствуют сведения о применении компьютерной томографии, ЗО-реконструкции, магнитно-резонансной томографии (МРТ) для оценки повреждения костных и мягкотканных структур челюстно-лицевой области, а также изучения репаративных процессов в костной ткани, что имеет важное значение для прогнозирования отдаленных результатов ортопедического, с использованием проволочных шин, и хирургического, с использованием минипластин, внутриротовым доступом лечения [Сысолятин П.Г. и соавт., 2000; Расулов М.М. и соавт., 2007].

Исходя из вышеизложенного, вопросы совершенствования диагностики и лечения переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста по-прежнему остаются значимыми и актуальными, что легло в основу наших исследований.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти путем оптимизации существующих методов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста с сохраненным зубным рядом и полной потерей зубов.

2. Изучить особенности клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Провести анализ отдаленных результатов и осложнений после применения различных методов лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, дать рекомендации по оптимизации их применения.

4. Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на течение репаративного процесса при переломах нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Разработать практические рекомендации по прогнозированию течения патологического процесса у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти.

Научная новизна работы

Впервые изучены особенности клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста. Показано, что равномерная атрофия чаще наблюдается у пациентов старческого возраста, чем у пациентов пожилого возраста, что обусловлено давностью потери зубов. Переломы нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, как и у пациентов молодого и среднего возраста, возникали, как правило, в зонах наиболее выраженных атрофических процессов. Открытые переломы часто диагностировались не только у пациентов с сохранившимися зубными рядами, но и при их отсутствии, причем с наибольшей частотой при локализации в боковых отделах тела нижней челюсти.

Односторонние переломы преобладали у пациентов с наличием зубов, а двусторонние переломы - при травме беззубых челюстей. Переломы в области тела и угла нижней челюсти в большинстве случаев чаще встречались у пациентов с полной потерей зубов, чем у больных с сохранившимся зубным рядом.

Впервые установлено, что с потерей зубов увеличивается частота развития осложнений, так как смещение отломков беззубой челюсти отмечается в 89% случаев. Однако при полном отсутствии зубов и атрофии нижней челюсти смещения отломков чаще бывают незначительными и при осмотре не всегда выявляются. Показано, что обширные кровоподтеки в слизистую оболочку и кожу лица не всегда являются патогномоничными признаками перелома нижней челюсти, так как в результате повышенной «ломкости» сосудов у пациентов пожилого и старческого возраста ушибы мягких тканей лица в результате травмы сопровождаются кровоизлияниями в мягкие ткани челюстно-лицевой области.

Диагностическим признаком перелома нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста является смещение нижней челюсти в сторону перелома при медленном открывании рта, обнаруживаемое по несовпадению уздечек верхней и нижней губы. Доказано, что морфофункциональное состояние нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста имеет свои возрастные особенности, что непосредственно влияет на выбор методов иммобилизации отломков при переломах и на течение репаративных процессов в челюсти при заживлении перелома. Сопутствующая и фоновая патология оказывает влияние на выбор метода обезболивания во время оперативного вмешательства, способ иммобилизации отломков и ведение больных в послеоперационном периоде.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти с применением назубных проволочных шин, костного шва и комплексного лечения переломов с применением минипластин из титана и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения. Выявлено, что низкоинтенсивная лазерная терапия в комбинации с остеотропными антибактериальными препаратами

оказывает отчетливое влияние на профилактику послеоперационных осложнений. Установлено, что применение разработанного комплексного метода лечения переломов нижней челюсти с применением минипластин из титана и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения с адекватной антибиотикотерапией улучшает результаты курации больных, снижает число осложнений, обеспечивает адекватную и рациональную фиксацию отломков, раннюю функциональную нагрузку и сокращает сроки реабилитации больных пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы

Определены особенности диагностики и клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста. Показано, что при планировании лечебных мероприятий надо учитывать неравномерную атрофию альвеолярной части, ограничение активных движений нижней челюсти, смещение средней линии при открывании рта в сторону поражения. Установлено, что-увеличение пула нуклеиновых кислот, снижение активности щелочной фосфатазы и уровня лимонной кислоты после перелома и в процессе лечения является неблагоприятным прогностическим признаком.

Разработан комплексный метод лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти, включающий применение минипластин из титана и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на фоне адекватной антибиотикотерапии, который способствует повышению эффективности лечения, уменьшению количества послеоперационных осложнений и снижению ^сроков реабилитации пациентов старших возрастных групп.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Санкт-Петербургской городской больницы № 17, челюстно-лицевого отделения Новгородской областной клинической больницы, а также используется в учебном процессе на стоматологическом факультете института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Анатомо-топографические особенности зубочелюстной системы у пациентов пожилого и старческого возраста с частичной и полной вторичной адентией, выражающиеся в невозможности проведения иммобилизации отломков назубными шинами, являются основополагающими факторами при определении показаний к хирургическим методам лечения.

2. Оценка состояния тканей челюстно-лицевой области, сопутствующей и фоновой патологии на основании комплексного обследования пациентов пожилого и старческого возраста с применением современных методов диагностики способствует рациональному планированию, прогнозированию и анализу результатов лечения переломов нижней челюсти.

3. Применение минипластин в качестве фиксирующих устройств при проведении остеосинтеза в комплексе с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и адекватной и рациональной антибиотикотерапией позволяет повысить эффективность лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти и снизить количество осложнений.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной геронтологическим проблемам в стоматологии (Великий Новгород, 2006), XI и XIV Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2006, 2009), научно-практической конференции «Оказание специализированной помощи в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2009), Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), IV научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010), VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2010), итоговых научных конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2005) и слушателей 1 факультета и клинических ординаторов той же академии (Санкт-Петербург, 2011).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу ФГУ «442 окружной военный клинический госпиталь им. З.П. Соловьева», клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, СПб НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ: 3 статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ, 1 монография, 1 учебное пособие и 12 тезисов докладов, предложено и принято к использованию 2 рационализаторских предложения.

Личный вклад автора

Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и осуществлен анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала - 90%,

в проведение экспертной оценки - 85%, в обработку материала - 90%, в обобщение и анализ результатов исследования - 100%. Автором лично разработана методика комплексной оценки и прогнозирования течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 220 источников (168 отечественных и 52 зарубежных авторов). Результаты исследования представлены в 18 таблицах и иллюстрированы 13 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МЛ ТЕ РИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВ А НИЯ

Общая характеристика больных

Решение поставленных в работе задач осуществляли путем проведения комплексного исследования, включавшего выявление возрастных особенностей клинического течения переломов нижней челюсти по данным обследования 192 больных в возрасте от 25 до 83 лет (129 мужчин и 63 женщины) с переломами нижней челюсти, которые находились на лечении в ФГУ «442 окружной военный клинический госпиталь им. З.П. Соловьева» МО РФ. Пациенты были распределены по полу, возрастным группам и нозологическим формам переломов нижней челюсти (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по клиническим формам переломов нижней челюсти, возрастным группам и полу

Переломы нижней челюсти Пациенты Всего

Молодого возраста Среднего возраста Пожилого возраста Старческого возраста

Односторонние Д 3 4 2 37 28 8 4 99

Двусторонние 5 2 I 1 39 17 6 5 76

Двойные 1 0 л. 0 4 2 2 0 10

Тройные 1 0 1 0 5 0 7

Итого 20 5 7 3 85 47 16 9 192

Примечание: в числителе - мужчины, в знаменателе - женщины.

Возраст больных рассматривали как один из важных показателей, определяющих общее состояние организма пациента, в целом, и зубочелюстной системы, в частности.

Обследование пациентов перед проведением иммобилизации отломков позволило определить их общий статус, а также сопутствующую и фоновую патологию, являющуюся противопоказанием к проведению оперативного вмешательства. При этом из общесоматической патологии у обследованных больных с переломами нижней челюстей отмечены заболевания сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта и т. п. Было выявлено, что 45 (34,8%) из 132 пациентов пожилого и 11 (44%) из 25 пациентов старческого возраста страдали тремя и более сопутствующими заболеваниями, что требовало повышенного внимания при проведении лечения переломов нижней челюсти, а также наблюдения врачей-интернистов в зависимости от особенностей сопутствующей или фоновой патологии при подготовке к операции и в послеоперационном периоде.

Все больные были распределены на 3 контрольные и основную группы, в зависимости от возраста и метода лечения переломов нижней челюсти (табл. 2).

Первую контрольную группу составили 35 чел. (23 мужчины и 12 женщин) в возрасте от 25 до 47 лет, лечение переломов нижней челюсти у которых проводилось с использованием назубных шин и межчелюстной резиновой тяги.

Вторую контрольную группу составили 30 чел. (21 мужчина и 9 женщин) пожилого и старческого возраста с сохраненным зубным рядом, лечение переломов нижней челюсти у которых проводилось ортопедическим методом путем иммобилизации отломков назубными проволочными или ленточными шинами и наложения межчелюстной резиновой фиксации.

Таблица 2

Распределение больных по возрастным группам в зависимости от способа

лечения переломов нижней челюсти

Группы Возраст Количество больных Метод лечения

всего Мужчины женщины

1 контрольная 25-47 35 23 12 Иммобилизация назубньми шинами

2 контрольная 60-83 30 21 9 Иммобилизация назубными шинами

3 контрольная 60-83 35 25 10 Иммобилизация с помощью костного шва

Основная 60-83 92 55 37 Иммобилизация с помощью минипластин и применение лазерного излучения

Третью контрольную группу составили 35 чел. (25 мужчин и 10 женщин) пожилого и старческого возраста, которым иммобилизацию отломков нижней челюсти выполняли костным швом.

Основную группу составили 92 чел. (55 мужчин и 37 женщин) пожилого и старческого возраста, которым лечение проводилось хирургическим методом (остеосинтез) путем иммобилизации отломков нижней челюсти минипластинами внутриротовым или внеротовым доступом. Внугриротовой доступ при остеосинтезе в этой группе был применен у 62 (32%) больных (37 мужчин и 26 женщин).

Больным 1 и 2 контрольных групп с целью профилактики осложнений в течение 7 дней после операции назначали препараты группы цефалоспоринов (цефазолин по 1,0 г 2 раза в сутки)

Больных, вошедших в 3 контрольную группу, оперировали по общепринятой методике с использованием костного шва. За 1 день до и в течение 7 дней после операции больным 3 контрольной группы назначали препараты группы линкозамидов (линкомицин, клиндамицин по 0,6 г 3 раза в сутки внутримышечно)

С целью профилактики осложнений за 1 день до и в течение 7 дней после операции больным основной 1руппы назначали препараты группы линкозамидов (линкомицин, клиндамицин по 0,6 г 3 раза в сутки внутримышечно), а также проводили облучение зоны перелома с помощью импульсного аппарата лазеротерапии «Мустанг». Облучение проводили чрескожно в проекции щели перелома и минипластины с 3 полей в режиме: мощность излучения 150 мВ, частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 360 с.

У пациентов изучение клинического течения и результатов лечения переломов нижней челюсти и оценку состояния костной ткани проводили на основании клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования.

Результаты, полученные при обследовании пациентов, вносили в разработанную регистрационную карту, состоящую из четырех основных разделов: 1 - клинико-диагностические данные, которые отражали общий статус пациента; 2 - объективные данные о состоянии органов и тканей полости рта; 3 - результаты клинических и лабораторных методов исследования; 4 - данные о результатах лечения переломов нижней челюсти.

Клинические методы исследования включали опрос жалоб и данные объективного исследования. Во время опроса выясняли, что беспокоит пациентов на момент поступления в стационар, анамнез травмы (со слов больных), а также беседовали с сопровождающими их лицами. Изучали имеющиеся у больных медицинские документы, (направления, сопроводительный лист скорой помощи и др.). Выясняли, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма, характер травмы (бытовая, производственная, криминальная и т.п.), механизм получения травмы. Обязательно указывали точно год, месяц, день и час получения травмы. Одновременно выясняли, терял ли больной сознание, помнит ли о случившемся, была ли рвота, изменился ли характер жалоб и болей и что беспокоит больного в настоящее время. Выясняли, кем, где и в каком объеме была оказана первая помощь.

Во время осмотра при наличии кровоподтеков, ссадин и ран отмечали их локализацию, характер, размеры. По цвету кровоподтеков, состоянию кожных покровов в области их расположения косвенно судили о давности травмы. Большое значение придавали внешнему виду больного: асимметрия лица, полуоткрытый рот, слюнотечение, наличие припухлости и деформаций, характерных для той или иной локализации переломов; изменение прикуса, «ступенчатость» зубного ряда. Определяли также степень смещения отломков. Проверяли активные движения нижней челюсти вверх, вниз и в стороны. При осмотре обращали внимание на наличие «свежих» дефектов зубов (состояние лунки), вывихи и переломы зубов, характер, локализацию, размеры повреждений слизистой оболочки и мягких тканей полости рта, состояние десен в области щели перелома.

При помощи пальпации определяли наличие отека или инфильтрата в области перелома, их консистенцию, границы, место наибольшей болезненности. Особое внимание обращали на степень распространения подкожной эмфиземы. Методика пальпации проводилась по А.Э.Рауэру. Пальпировали одновременно обе ветви нижней челюсти и мьнцелковые отростки. Определяли целостность и подвижность суставной головки височно-нижнечелюстного сустава. При внутриротовом обследовании определяли крепитацию отломков нижней челюсти, а также оценивали результаты исследования симптома нагрузки на подбородочный отдел. Помимо определения подвижности костных отломков производили обследование мягких тканей полости рта (язык, щеки, мягкое небо и др.) на предмет обнаружения инородных тел, гематом, инфильтратов.

Лабораторные методы исследования

Микробиологические методы исследования. Производили смывы со слизистой оболочки полости рта в области нижнего и верхнего свода преддверия рта, альвеолярных отростков, а также из щели перелома при развитии воспалительных процессов в области перелома. Посев производили на мясопептонный бульон, с пересевом на плотные питательные среды (кровяной агар, желточно-солевой агар) газоном. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с дисков. Чувствительность микрофлоры определяли к гентамицину, линкомицину, клиндамицину, оксациллину, ампициллину, пенициллину, цефазалину, цефатаксиму, эритромицину и доксициклину.

Биохимические методы исследования

Определение пула нуклеиновых кислот. Для определения пула нуклеиновых кислот брали из пальца 0,1 мл цельной крови, помещали в центрифужную пробирку с 8 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты и инкубировали при комнатной температуре в течение 30 мин. Затем центрифугировали при скорости 1500 об/мин в течение 10 мин. Надосадочную жидкость удаляли с помощью пипетки и спектроскопировали на аппарате СФ-16 при длинах волн 260 и 320 нм. Пул нуклеиновых кислот (в единицах оптической плотности) вычисляли по формуле:

ДБ = Бгбо - О32о, где О26о и О32о - оптическая плотность при длинах волн 260 и 320 нм, соответственно.

Определение щелочной фосфатазы и лимонной кислоты. Содержание щелочной фосфатазы и лимонной кислоты определяли в сыворотке крови больных пожилого и старческого возраста во всех группах наблюдения по общепринятым методикам до иммобилизации отломков нижней челюсти, а также после иммобилизации назубными шинами, костным швом и минипластинами в сочетании с лазеротерапией на 7,14, 21 и 28-е сутки.

Инструментальные методы исследования

Для обследования пациентов и оценки результатов лечения применялось рентгенологическое исследование нижней челюсти в прямой и боковых (правой и левой) проекциях, а также ортопантомографию, которые позволяли получить данные о состоянии пародонта сохранившихся зубов, костной структуры альвеолярного отростка, тела нижней челюсти и других костей лицевого скелета. При изучении данных рентгенографии особое внимание уделяли состоянию опорных зубов с целью определения возможности их использования для фиксации назубных ленточных или проволочных шин. Для уточнения данных о состоянии периапикальных тканей зубов использовали внутриротовую рентгенографию и радиовизиографию.

Для оценки плотности костной ткани применяли методику эхоостеометрии. Исследование проводили с помощью эхоостеометра «ЭОМ-ЗЦО», принцип работы которого основан на измерении времени распространения ультразвука в кости. Применяли три ультразвуковых головки. Одна из них являлась излучателем, а две другие воспринимали ультразвуковой импульс. Результатом исследования считали среднее значение при проведении трехкратных измерений. В области перелома измерения проводили до и после хирургического вмешательства через 1,2, 3 и 4 недели.

Для оценки состояния регионарного кровотока (реоеазографии) в зоне перелома кости использовали метод компьютерной реографии с помощью компьютерного реоанализатора КМ-АР-01 «Диамант» (Санкт-Петербург). Исследование проводили по тетраполярной методике с помощью стандартных внутриротовых электродов, представляющих собой единую систему из двух пар электродных пластин. Одновременно регистрировали реограмму с предплечья и электрокардиограмму. Электродную систему устанавливали на слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти с вестибулярной стороны, которая за счет прижатия губы или щеки удерживалась естественным образом. Графическую регистрацию пульсовых изменений электрического сопротивления тканей (реограмму) оценивали визуально и с помощью числовых показателей, рассчитанных по амплитудно-временным отрезкам реограммы, а именно величины реографического индекса (РИ) и индекса периферического сопротивления (ИПС).

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическую обработку клинических и лабораторных данных, полученных в результате исследования, проводили с использованием пакета

статистических программ "Statistica for Windows", v. 6.0. [Юнкеров В.И., Кувакин В.И., 2000]. Оценку статистической значимости различий показателей в рассматриваемых выборках производили с помощью t-критерия Стьюдента, при сравнительном анализе частотных таблиц (для качественных признаков, с целочисленными значениями кодов) использовали -/2-критерий Пирсона. При анализе индивидуальной динамики в процессе наблюдения и лечения использовали парный td-критерий. Оценку связи между отдельными показателями и признаками оценивали с помощью коэффициента линейной корреляции (r-критерий Пирсона) и коэффициента ранговой корреляции (rs-критерий Спирмена).

Различия между сравниваемыми группами, показателями на разных этапах наблюдения, наличие корреляционной связи между показателями и признаками считали статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста в общей структуре больных с переломами нижней челюсти в среднем составил 6,2±0,93%. Среди причинных факторов возникновения переломов нижней челюсти бытовая травма составила 75,2%, автотравма - 12,7%, криминальная - 9,6% и производственная травма - 2,6%. Распределение частоты переломов нижней челюсти по локализации оказалось различным у пациентов с полной потерей зубов и у лиц с сохранившимися зубными рядами. Полное отсутствие зубов было отмечено у 83 (52,87%) и наличие зубов - у 74 (47,13%) пациентов пожилого и старческого возраста.

Необходимо отметить, что углубленное обследование пациентов перед проведением иммобилизации отломков позволило не только определять их общий статус, но также сопутствующую и фоновую патологию, являющуюся противопоказанием к проведению оперативного вмешательства, что важно для пациентов пожилого и старческого возраста. При этом из общесоматической патологии у обследованных больных старших возрастных групп с переломами нижней челюсти отмечены заболевания сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта и т.п. Относительным противопоказанием для проведения остеосинтеза считали эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипо- и гиперфункция щитовидной железы и паращитовидных желез и др.). Из заболеваний жевательного аппарата у пациентов пожилого и старческого возраста противопоказанием для иммобилизации отломков назубньми шинами считали хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, а также генерализованную форму (горизонтальный вид) повышенной стираемости твердых тканей зубов 3 степени.

У 80% пациентов пожилого и старческого возраста при наличии зубов диагностировали ортогнатический прикус. У остальных пациентов (20%) отмечено наличие прямого, а также переходные формы ортогнатического прикуса с ретрузией или протрузией передних зубов. Деформация зубных рядов отмечена у 8 (6%) пациентов, длительное время не пользовавшихся

съемными зубными протезами. Деформации характеризовались вертикальным перемещением зубов верхней и нижней челюстей (симптом Попова-Годона) в области дефекта зубного ряда. У 7 (5,5%) пациентов старших возрастных групп наблюдали патологическую стираемость естественных зубов во фронтальном отделе при наличии двусторонних концевых дефектов зубного ряда.

При обследовании полости рта большое внимание уделяли выраженности и степени атрофии альвеолярного отростка, что определяло условия и методику проведения иммобилизации отломков нижней челюсти.

При анализе локализации линий перелома нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста было выявлено, что переломы в области тела и угла нижней челюсти чаще встречались у пациентов с полной потерей зубов, тогда как переломы в области подбородка у этой категории больных встречались реже, чем у больных с сохранившимся зубным рядом (табл. 3).

Таблица 3

Локализация линий перелома нижней челюсти у пациентов пожилого и

старческого возраста с частичной и полной адентией (п=157)

Характеристика адентии п Локализация линий перелома, % больных

тело (п=71) угол (п=75) подбородок (п=32) мыщелковый отросток(п=64)

Частичная адентия 74 25 (33,8%) 24 (32,4%) 22 (29,7%) 35 (47,3%)

Полная адентия 83 46 (55,4%) 51 (62,4%) 10 (12,0%) 29 (35,0%)

у2 - 6,55 12,06 6,49 1,99

Р - =0,011 <0,001 =0,011 >0,10

Примечание: Локализация линий переломов различная у больных с неполной и 2

полной адентией (^ =17,54; р<0,001). Процент рассчитан относительно количества больных с тем или иным видом адентии.

При этом одиночные переломы преобладали у пациентов старших возрастных групп с наличием зубов, а двусторонние переломы - при травме беззубых челюстей (табл. 4).

Таблица 4

Количество линий перелома нижней челюсти у пациентов пожилого и

старческого возраста с частичной и полной адентией (п=157)

Характеристика адентии Количество линий перелома, % больных

п одиночный (п=77) двусторонний (п=75) множественный (п=5)

Частичная 74 45 26 3

адентия (60,8%) (35,1%) (4,1%)

Полная 83 32 49 2

адентия (38,6%) (59,0%) (2,4%)

у2 - 6,89 8,02 0,02

Р - <0,009 <0,005 >0,10

Анализ течения переломов у пациентов молодого, среднего, пожилого и старческого возраста показал, что иммобилизация отломков нижней челюсти назубными шинами оказалась эффективной у пациентов молодого и среднего возраста. Через 4 недели отсутствие подвижности отломков было отмечено у 26 (74,3%) пациентов. У пациентов пожилого и старческого возраста с сохранившимся зубным рядом, что позволило для их лечения использовать назубные шины для иммобилизации отломков, через 4 недели консолидация отломков наступила только у 8 (26,6%) человек (рис. 1), что достоверно меньше показателя у пациентов молодого и среднего возраста (р<0,05). Тугоподвижность отломков нижней челюсти отмечалась у 16 (53,4%) из 30 пациентов пожилого и старческого возраста, что говорит о неполной консолидации отломков нижней челюсти, в то время как у пациентов молодого и среднего возраста - только у 8 (22,9%) из 35 пациентов. Отсутствие консолидации отломков нижней челюсти и, как следствие, их подвижность в группе пациентов старших возрастных групп отмечалась у 6 (20%) из 30 пациентов. У пациентов молодого и среднего возраста данный исход лечения наблюдался лишь у 1 (2,8%) из 35 пациентов.

о/

/о.

О отсутствие подвижности отломков нижней челюсти

□ тугоподвижность отломков нижней челюсти

□ подвижность отломков нижней челюсти

пожилои и старческий возраст

Рис. 1. Характеристика подвижности отломков нижней челюсти у больных разных возрастных групп спустя 4 недели после их иммобилизации назубными шинами. * р<0,05 по сравнению с показателем у пациентов молодого и среднего возраста.

Показания для проведения остеосинтеза минипластинами внутриротовым доступом у людей пожилого и старческого возраста

Нами было произведено 35 остеосинтезов при помощи костного шва у пациентов 3 контрольной группы внеротовым доступом и 108 операций по репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти при помощи минипластин внутриротовым или внеротовым доступом, в зависимости от локализации и характера перелома, у пациентов пожилого и старческого возраста основной группы (табл. 5). Пациентам основной группы дополнительно назначали лазеротерапию на фоне адекватной антибактериальной терапии.

Сравнивая технику оперативного вмешательства с выполнением остеосинтеза минипластинами и костным швом, необходимо отметить, что способ с применением минипластин менее травматичен, не требует широкого скелетирования костных отломков, как при остеосинтезе костным швом, при этом его можно использовать практически при всех переломах в пределах тела нижней челюсти и выполнять операцию внутриротовым доступом. В таких случаях больные могли пользоваться съемными протезами при частичном или полном отсутствии зубов и принимать пищу второй челюстной диеты, что особенно важно для пациентов пожилого и старческого возраста.

Таблица 5

Распределение больных по возрастным группам в зависимости от способа лечения переломов костей лицевого скелета

Методы лечения Пациенты Всего

пожилого возраста старческого возраста

Иммобилизация отломков назубными шинами 30 12 42

Костный шов 26 9 35

Применение минипластин, в том числе: 76 16 92

- внеротовой доступ 22 7 29

- внутриротовой доступ 54 9 63

При остеосинтезе минипластинами сверление отверстий осуществлялось под контролем зрения, прерывисто, на малых оборотах с охлаждением раствором фурацилина или физиологическим раствором. Глубина сверления зависела от топографо-анатомического участка нижней челюсти, соответственно глубине сверления подбирали длину шурупов. С помощью цанговой отвертки через отверстия в пластине шурупы ввинчивали до прижатия ее к кости. Наложенные минипластины позволяют добиться жесткой компрессии костных отломков, надежной их фиксации, что вызывает минимальную периостальную реакцию в области повреждения и способствует формированию оптимального по объему костного регенерата.

Функциональная нагрузка на поврежденный орган была возможна через 2 дня после операции. Хорошая фиксация отломков, незначительная операционная травма, ранняя функциональная нагрузка позволяли в короткий срок восстановить активность мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть. О восстановлении функции нижней челюсти судили по величине движений нижней челюсти в горизонтальном

и вертикальном направлениях. После выполнения остеосинтеза минипластинами наибольший прирост амплитуды движений нижней челюсти у больных отмечали на второй неделе после оперативного вмешательства. Ежедневный прирост движений в вертикальном направлении в этот период составил 1,5±0,09 мм, а прирост движений в горизонтальном направлении - 0,9±0,06 мм.

Так, на 7-е сутки после операции у больных пожилого и старческого возраста основной группы открывание рта составило 26,7±1,3 мм, а величина боковых движений равнялась 4,5±0,21 мм. На 21 сутки, соответственно, открывание рта - 34,9±1,2 мм, а амплитуда боковых движений - 7,6±0,24 мм. На 30-е сутки открывание рта у больных основной группы равнялось 36,9±0,9 мм, а амплитуда движений в горизонтальном направлении составила 9,8±0,41 мм.

Менее эффективно происходило восстановление движений у больных пожилого и старческого возраста 3 контрольной группы после наложения костного шва (табл. 6). На 7-е сутки после операции у больных этой группы открывание рта составило 20,5±1,9 мм, а величина боковых движений равнялась 2,5±0,19 мм. На 21 сутки, соответственно, открывание рта составило 29,3±2,7 мм, а амплитуда боковых движений - 5,9±0,54 мм. На 30-е сутки открывание рта у больных этой группы равнялось 31,6±2,3 мм, а амплитуда движений в горизонтальном направлении составила 6,9±0,18 мм. Все показатели достоверно меньше показателей у пациентов основной группы (р<0,05) Следовательно, эффективность восстановления функции жевательных мышц и величины движений нижней челюсти непосредственно зависят от метода оперативного лечения.

Таблица 6

Динамика восстановления движений нижней челюсти у пациентов старших

возрастных групп

Сроки обследования Группа обследования

3 контрольная (п=35) основная (п=92)

открывание рта, см величина бокового смещения, см открывание рта, см величина бокового смещения, см

7-е сутки 20,5±1,9 2,5±0,19 26,7±1,3 1 4,5±0,214

21-е сутки 29,3±2,7 5,9±0,54 34,9±1,22 7,6±0,24 5

30-е сутки 31,6 ±2,3 6,9±0,18 36,9±0,93 9,8±0,416

Примечание: 1 - 1=2,57; р=0,0П; 2 -1=2,19; р=0,030; 3 - 1=2,61; р=0,010;4 -1=5,55; р<0,001;5 -1=3,32; р<0,001;6 -1=4,29; р<0,001 (по сравнению с показателем у пациентов 3 контрольной группы)

У пациентов основной группы, получавших дополнительно к общепринятой антибиотикотерапии лечение низкоинтенсивным лазерным излучением, только в 5 (4,6%) случаях развился травматический остеомиелит, что связано с поздним обращением больных в стационар -

на 9-11 сутки после травмы. Через 3-4 месяца этим больным была произведена секвестрэктомия и удаление минипластин. Во время операции отмечено хорошее сращение костных отломков, без клинически определяемой патологической их подвижности. Дополнительная фиксация этим больным не понадобилась.

Оперативное вмешательство - остеосинтез с помощью костного шва является более травматичной операцией, технически сложнее выполняемой, требующей более широкого скелетирования отломков, что, в свою очередь ухудшает и без того нарушенное кровоснабжение в зоне перелома и делает фиксацию костных отломков менее эффективной. Дополнительная иммобилизация в послеоперационном периоде потребовалась у подавляющего большинства больных пожилого и старческого возраста 3 контрольной группы - у 23 (80,5%) из 35 пациентов, что оказывало неблагоприятное влияние на процессы функциональной реабилитации жевательного аппарата в послеоперационном периоде.

Осложнения воспалительного характера в 3 контрольной группе наблюдались у 7 (20%) больных, не получавших лазеротерапию, что потребовало повторного хирургического вмешательства - удаления секвестров и металлической проволоки. У 5 (14,2 %) больных консолидация отломков не наступила через 3-4 месяца, и им проводился повторный остеосинтез минипластинами (табл. 7).

Таблица 7

Частота развития осложнений в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста

Группа Травматический Отсутствие Всего

больных остеомиелит консолидации

отломков

3 7 5 12

контрольная (20%) (14,2%) (34,2%)

группа

Основная 5 - 5

группа (4,6%) (4,6%)

Таким образом, сочетание остеосинтеза минипластинами с проведением лазеротерапии на фоне адекватной антибактериальной терапии позволяет сократить сроки реабилитации, улучшить анатомические, функциональные и косметические результаты лечения.

Анализ рентгенологических данных у больных 3 контрольной группы показал, что в сроки до 3-х месяцев определялась линия перелома и наблюдалась выраженная периостальная реакция. В дальнейшем линия перелома постепенно заполнялась новообразованной костью, которая характеризовалась нечеткостью костного рисунка. Полное исчезновение линии перелома и восстановление костного рисунка заканчивалось к 6 месяцам.

У пациентов основной группы через 30 дней после операции линия перелома практически не прослеживалась. Структура костного рисунка незначительно отличалась от структуры окружающей костной ткани, периостальная реакция была незначительной. Полное исчезновение линии перелома и восстановление костного рисунка заканчивалось к 3 месяцу.

Качественная оценка реограмм показала, что изменения формы реографической кривой имелись у всех больных на стороне перелома и у подавляющей части больных в симметричном участке. Из количественных показателей наиболее значительные изменения происходили с величиной реографического индекса (РИ) как на стороне перелома, так и на здоровой стороне. Отношение величины РИ на стороне перелома к величине РИ в симметричном здоровом участке челюсти в группе больных, остеосинтез которым проводили минипластинами, было равно 0,87, а в группе больных, остеосинтез которым проводили костным швом, - 0,71. У всех больных основной группы, остеосинтез которым проводили минипластинами, отмечено значительное увеличение интенсивности кровотока, начиная со второй недели (0,09±0,003 Ом) вплоть до 4-й недели (0,10±0,003 Ом). В 3 контрольной группе больных, остеосинтез которым проводили при помощи костного шва, увеличение РИ происходило через 2-3 недели после операции (0,08±0,003 Ом). В более поздний срок (4-я неделя) значения данного показателя достоверно не менялись (0,08±0,002 Ом).

С целью определения интенсивности костных репаративных процессов при переломах нижней челюсти нами проведена ультразвуковая остеометрия и биохимические исследования. Установлено, что при односторонних переломах нижней челюсти в области тела время прохождения ультразвуковой волны по ней до операции значительно отличалось от такового в симметричном участке здоровой стороны. Через неделю после остеосинтеза скорость прохождения ультразвуковой волны увеличивалась по сравнению с предоперационным периодом. Более значительное ее увеличение отмечено у больных основной группы. На 3-4-й неделе наблюдения скорость прохождения ультразвуковой волны у больных основной группы была достоверно выше, чем у больных 3 контрольной группы (3130±130 м/с и 2890±155 м/с, соответственно, р<0,05). На симметричном участке интактной стороны нижней челюсти данный показатель в послеоперационном периоде существенно не менялся.

Динамика показателей активности щелочной фосфатазы и содержания лимонной кислоты (рис. 2 и 3) отчетливо коррелировали с данными реографии и ультразвуковой эхоостеометрии, что подтверждает данные других авторов, поскольку в условиях положительно протекающей регенерации особенно высокой ферментативной активностью обладает щелочная фосфатаза в костях, мягких тканях и крови [Балаба Т.Я., 1970], а быстрое нарастание содержания лимонной кислоты в сыворотке крови является показателем мобилизации минерального обмена и синтеза коллагена в зоне перелома [Бессонова С.С., Петрович Ю.А., 1976].

Так, у больных, которым проводили иммобилизацию отломков назубными шинами, в течение четырех недель наблюдения отмечено

постепенное нарастание активности щелочной фосфатазы, что свидетельствует об активизации репаративной регенерации кости только к 4-й неделе (4(1=2,74; р<0,01). При остеосинтезе костным швом активность щелочной фосфатазы нарастает после 2-й недели и достигает максимальных показателей к 3-й неделе 0<1=2,19; р<0,05), а уже на 4-й неделе после оперативного вмешательства отмечается тенденция к снижению содержания щелочной фосфатазы. Через неделю после оперативного вмешательства значительное повышение активности щелочной фосфатазы отмечено у больных основной группы, остеосинтез которым проводили с помощью минипластин. Через 2 недели после оперативного вмешательства у больных основной группы активность щелочной фосфатазы оставалась практически на прежнем уровне (р>0,05). Однако к концу 3-й недели намечается отчетливое снижение активности щелочной фосфатазы по сравнению с первой неделей (1ё=2,25; р<0,05), которое прослеживается в течение 4-й недели, достигая почти исходного уровня, хотя показатели оставались выше нормы (рис. 2).

Содержание лимонной кислоты в сыворотке крови до оперативного вмешательства (иммобилизации отломков нижней челюсти различными способами) во всех группах больных было практически одинаковым, что позволяет более надежно судить о возможных различиях дальнейшей динамики этого биохимического показателя в рассматриваемых группах больных пожилого и старческого возраста (рис. 3). Через неделю после иммобилизации отломков во всех трех группах, пациентов отмечена тенденция к нарастанию содержания лимонной кислоты в сыворотке крови. Однако, если в группе больных после иммобилизации назубными шинами через 7 дней содержание лимонной кислоты увеличилось на 7,3%, а после иммобилизации костным швом - на 10,3%, то после иммобилизации минипластинами и применения лазерного облучения содержание лимонной кислоты в сыворотке крови больных основной группы выросло на 18,0%, или в 2,4 раза больше, чем во 2 контрольной группе и в 1,7 раза больше, чем в 3 контрольной группе. Через 14 дней содержание лимонной кислоты в сыворотке крови достоверно увеличилось в группе больных после иммобилизации минипластинами и лазеротерапии на 33,0% (р<0,01), тогда как во 2 и 3 контрольных группах - на 13,7% и 19,3%, соответственно. Аналогичное явление отмечено и к 21-му дню после иммобилизации отломков. Содержание лимонной кислоты в сыворотке крови в группе больных после иммобилизации минипластинами и лазеротерапии увеличилось на 38,0%, тогда как во 2 и 3 контрольных группах - на 25,1% и 30,0%, соответственно. Через 28 дней во 2 и 3 контрольных группах больных отмечено дальнейшее нарастание содержания лимонной кислоты, тогда как в основной группе отмечена тенденция к снижению ее содержания. Учитывая, что нарастание содержания лимонной кислоты в сыворотке крови является показателем мобилизации минерального обмена и синтеза коллагена в зоне перелома, следует заключить, что иммобилизация создает благоприятные условия для репаративной регенерации в зоне перелома.

Изучение пула нуклеиновых кислот в сыворотке крови больных после

иммобилизации отломков нижней челюсти различными способами показало, что этот показатель через 7 дней был повышен во всех трех группах наблюдения и не зависел от способа иммобилизации, а его величина составляла в среднем 16,3+3,8 ед. ОП (в норме 10,5+2,1 ед. ОП) и колебалась от 14,9 до 18,4 ед. ОП. Со 2-й по 4-ю неделю наблюдалось снижение этого показателя во всех группах больных. Нарастание этого показателя в течение 1-й недели наблюдения после иммобилизации, по всей видимости, можно объяснить явлениями остеомаляции в костной ткани после перелома.

ЕД/л

150' ---------

100

50

□ шины

□ костный шов

□ минипластины

до

операции

1 Нед 2 нед 3 нед 4 нед

Рис. 2. Динамика показателей активности щелочной фосфатазы при различных методах лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

операции

Рис. 3. Динамика показателей содержания лимонной кислоты при различных методах лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

Однако следует отметить, что у больных, у которых диагностировано в послеоперационном периоде нагноение костной раны или травматический остеомиелит, отмечено нарастание пула нуклеиновых кислот до 28,6 - 31,2 ед. ОП.

На основании результатов проведенного исследования можно сделать вывод о том, что у людей пожилого и старческого возраста увеличение пула нуклеиновых кислот, снижение активности щелочной фосфатазы и лимонной кислоты в динамике после перелома и в процессе его лечения является неблагоприятным прогностическим признаком. Изучение динамики

показателей щелочной фосфатазы, лимонной кислоты и пула нуклеиновых кислот в сыворотке крови больных целесообразно применять для прогнозирования течения переломов костей лицевого скелета у людей старших возрастных групп.

Клинический анализ полученных результатов исследования, лечения и динамического наблюдения за пациентами пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти позволил сформулировать показания для проведения у них остеосинтеза минипластинами внутриротовым доступом. Остеосинтез показан при линейных переломах в области подбородка, тела и угла нижней челюсти при смещении отломков, а также с линейными переломами в пределах зубного ряда со смещением, когда применение ортопедических методов фиксации не представляется возможным. Для внеротового остеосинтеза показаниями являются множественные переломы костей лицевого скелета со смещением отломков, одно-и двусторонние переломы мыщелковых отростков со смещением, переломы с замедленной консолидацией отломков, при выраженном остеопорозе, при образовании ложных суставов и неправильно сросшиеся переломы нижней челюсти. Показанием для проведения остеосинтеза минипластинами являются переломы нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, которым противопоказана межчелюстная иммобилизация.

Все противопоказания к остеосинтезу носят общий или местный характер и обусловлены как общесоматическими нарушениями, так и состоянием костной раны и окружающих её мягких тканей. Абсолютным противопоказанием к использованию минипластин для остеосинтеза является наличие выраженного воспалительного процесса в костной ране и окружающих околочелюстных мягких тканях, а также наличие дефекта костной ткани по протяжению более 10 мм, устранение которого невозможно без применения костно-пластического материала.

Использование в комплексном лечении переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста полупроводникового низкоинтенсивного лазерного излучения показало, что субъективно больные отмечали улучшение общего состояния уже после 2 сеанса лазеротерапии. У больных основной группы уже через 2 дня после операции отсутствовали жалобы на слабость и головные боли, тогда как у больных 3 контрольной группы такие жалобы сохранялись еще на 5 сутки после операции.

Наиболее отчетливо проявилось действие лазерного излучения на местные процессы в области послеоперационной раны. У пациентов основной группы через сутки после начала лазеротерапии исчезали боли в области операционной раны, происходило исчезновение отека и рассасывание травматического инфильтрата. Больные 3 контрольной группы, не получавшие лазеротерапию, продолжали ощущать боли в области послеоперационной раны на 4-5-е сутки после операции, отек и травматический инфильтрат рассасывались только на 5-7 сутки после операции.

У больных 2 контрольной группы раневое отделяемое носило серозный характер, у 15,7 % больных к 5 дню приобретало серозно-гнойный характер,

а послеоперационная рана у них заживала вторичным натяжением. Отделяемое из операционных ран у больных основной группы было незначительным, имело серозный характер, а после 2-х процедур лазеротерапии прекращалось. У 5,3% больных основной группы послеоперационная рана нагноилась, что потребовало разведения краев раны и заживления раны вторичным натяжением. У 94,7% больных основной группы послеоперационный период протекал без осложнений, послеоперационные раны у них зажили первичным натяжением.

Применение минипластин для остеосинтеза при переломе нижней челюсти в области подбородка, тела и угла внутриротовым доступом, а в области ветви и мьнцелковых отростков - внеротовым доступом у пациентов пожилого и старческого возраста обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения. Сочетание оперативного метода с лазеротерапией и рациональной и адекватной антибактериальной терапией позволяет в 6 раз уменьшить число послеоперационных осложнений, в том числе у больных, поступивших в стационар с нагноением костной раны.

Способ лечения переломов нижней челюсти у больных, страдающих коморбидной патологией, характеризующийся остеосинтезом минипластинами в сочетании с излучением низкоинтенсивного инфракрасного лазера при адекватной антибактериальной терапии, является методом выбора при лечении травм челюстно-лицевой области у пациентов пожилого и старческого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста в общей структуре больных с переломами нижней челюсти в среднем составил 6,2±0,93%. Среди причинных факторов возникновения переломов нижней челюсти бытовая травма составила 75,16%, автотравма - 12,74%, криминальная - 9,55% и производственная травма - 2,55%

2. Отмечены различия в локализации переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста при частичной и полной адентии. При полном отсутствии зубов на нижней челюсти двусторонние переломы встречались в 1,7 раз чаще, чем у пациентов с частичной адентией. Открытые переломы нижней челюсти встречались одинаково часто, как при полной, так и частичной потере естественных зубов.

3. Клиническое течение травм челюстно-лицевой области у пациентов пожилого и старческого возраста имеет свои возрастные особенности (неравномерная атрофия альвеолярной части, ограничение активных движений нижней челюсти, смещение средней линии при открывании рта в сторону поражения и др.), которые необходимо учитывать при диагностике и лечении переломов нижней челюсти. Наличие сопутствующей и фоновой патологии (две и более нозологических форм у 34,8% пациентов пожилого и 44% пациентов старческого возраста) оказывает неблагоприятное влияние на

течение переломов нижней челюсти и выбор метода обезболивания и иммобилизации отломков при хирургических вмешательствах.

4. Учитывая коморбидность пациентов пожилого и старческого возраста, остеосинтез отломков нижней челюсти внутриротовым доступом при помощи минипластин в области основания альвеолярной части при полной потере зубов является наиболее адекватным и эффективным способом закрепления отломков при лечении переломов нижней челюсти, наименее травматичным и дает возможность пользоваться съемными протезами, что обеспечивает раннюю функциональную нагрузку и восстановление кровообращения и заживления раны в зоне перелома.

5. Применение комплексного метода лечения переломов нижней челюсти, сочетающего использование остеосинтеза минипластинами внутриротовым или внеротовым доступом, излучения низкоинтенсивного инфракрасного лазера и адекватной и рациональной антибактериальной терапии у больных пожилого и старческого возраста способствует раннему восстановлению функциональной нагрузки на поврежденный орган, стимуляции и оптимизации репаративных процессов в костной ткани и консолидации отломков, снижению количества послеоперационных осложнений, сокращению сроков реабилитации пациентов.

6. Стимулирующее действие излучения низкоинтенсивного инфракрасного лазера в сочетании с остеосинтезом минипластинами на фоне рациональной и адекватной антибактериальной терапии на репаративные процессы в зоне перелома подтверждается результатами динамики активности щелочной фосфатазы, содержания лимонной кислоты в крови, скорости прохождения ультразвуковой волны через костную ткань и реографии, изменение которых свидетельствует об ускорении восстановления микроциркуляции и оптимизации процесса заживления костной раны.

7. Повышение в динамике активности щелочной фосфатазы и содержания лимонной кислоты и снижение уровня пула нуклеиновых кислот в сыворотке крови, а также увеличение скорости прохождения ультразвуковой волны через костную ткань и реографического индекса является хорошим прогностическим признаком клинического течения и консолидации отломков при переломах нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для хирургического лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно применять минипластины в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением на фоне рациональной и адекватной антибактериальной терапии.

2. С целью снижения количества послеоперационных осложнений целесообразно использовать лазерное излучение аппарата «Мустанг» в следующем режиме работы: мощность излучения 150 мВ, частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 360 с. Облучение следует

производить чрезкожно или через слизистую оболочку полости рта на проекцию щели перелома и фиксирующего устройства с 3-х полей.

3. Для объективной оценки течения репаративной регенерации в зоне перелома в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется проводить определение активности щелочной фосфатазы, содержания лимонной кислоты, «пула нуклеиновых кислот» в крови, а также показателей скорости прохождения ультразвуковой волны через костную ткань и реографического индекса и реограммы в зоне перелома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Гук В.А. Лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти/В. А. Гук, А.К. Иорданишвили, Г.А. Рыжак/УУспехи геронтологии. - 2011. - Т. 24, № 1.-С. 130-134.

2. Гук В.А. Особенности клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста/В. А.Гук//Институт стоматологии. -

2010.-№2(47).-С. 34-35.

3. Применение назубных шин в комплексном лечение больных пожилого возраста с переломами нижней челюсти, страдающих заболеваниями пародонта/ В.А. Гук, А.К. Иорданишвили, Г.А. Рыжак, A.C. Гук// Пародонтология. - 2011. - Т. XVI, №. 1.-С. 16-22.

Монографии, учебные пособия

4. Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста// A.C. Гук, В.А. Гук, А.К. Иорданишвили, Г.А. Рыжак. -СПб.: Нордмедиздат, 20И. - 146 с.

5. Клиника, прогнозирование течения и лечение переломов нижней челюсти у людей старших возрастных групп/ Учебное пособие под ред.В.Х. Хавинсона//

B.А.Гук, А.К. Иорданишвили, В.В.Никитенко, Г.А. Рыжак. - СПб.: Нордмедиздат,

2011.-50 с.

Тезисы докладов

6. Авдеев А.Е. Клиническое течение и лечение переломов нижней челюсти у пациентов пожилого возраста/ А.Е. Авдеев, С.А. Епифанов, В.А. Гук // Аюуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии/Сб. науч. трудов конф., посвященной 75-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. -СПб., 2004.-С. 71.

7. Авдеев А.Е. Особенности клиники и лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста/ А.Е. Авдеев,

C. А. Епифанов, В.А. Гук //Матер, международной юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины». -Севастополь, 2004. - С. 131.

8. Авдеев А.Е. Особенности лечения переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста/ А.Е. Авдеев, С.А. Епифанов, В.А. Гук //Матер. XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2006. - С. 49-50.

9. Гук A.C. Комплексное лечение переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста/ A.C. Гук, Г.А. Рыжак, В.А. Гук //Матер.

юбилейной Всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - СПб., 2009. - С. 35.

10. Гук A.C. Переломы костей лицевого черепа у больных пожилого и старческого возраста/ A.C. Гук, А.Е. Авдеев, В.А. Гук // Новые технологии в стоматологии/Матер. XIV Международной конф. челюстно-лицевых хирургов. -СПб, 2009. - С. 62- 63.

11. Гук A.C. Сравнительный анализ ортопедического лечения переломов нижней челюсти у пациентов разных возрастных групп//А.С. Гук, Г.А. Рыжак, В.А. Гук //Матер, юбилейной Всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - СПб, 2009. - С. 34.

12. Гук ВА. Эффективность комплексного лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста/В.А. Гук, А.К. Иорданишвили, Г.А. Рыжак//Матер. VI научно-практической геронто-логической конф. «Пушковские чтения». -СПб, 2010.-С. 142-143.

13. Клиника и лечение переломов костей лицевого скелета у больных пожилого и старческого возраста/А.Е. Авдеев, С.А. Епифанов, В.А. Гук, В.В. Балин// Геронтологические проблемы в стоматологии/ Матер. Всероссийской научно-практической конф. - Великий Новгород, 2006. - С. 84-85.

14. Мухаметжанов A.A. Оценка эффективности лечения больных с переломами челюстей/А.А. Мухаметжанов, В.А. Гук//Тез. докл. итоговой конф. военно-научного общества курсантов и слушателей академии.- СПб.: ВМедА, 2005. -С. 23.

15. • Рыжак Г.А.Лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста/ Г.А. Рыжак, В.А. Гук, А.К. Иорданишвили // Матер, научной конф. с международным участием посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова. Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее. (25-27 ноября 2010).-СПб, 2010,-С.194.

16. Рыжак Г.А. Особенности клиники и диагностики переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста/Г.А. Рыжак, А.К. Иорданишвили, В.А. Гук// Матер. IV научно-практической конф. с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии». - СПб, 2010. -С. 138-141.

17. Частота и структура травм челюстно-лицевой области/ В.А. Гук, И.Е. Зубов, A.A. Мухаметжанов, Д.А. Разумейко//Тез. докл. итоговой конф. военно-научного общества курсантов и слушателей академии.- СПб.: ВМедА, 2005. - С . 24.

ГУК Вячеслав Алексеевич ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА//Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.30; 14.01.14 - СПб., 2011.26с.

Подписано в печать «05» сентября 2011. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 2/ Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО "Принт - Экспресс" 197376, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

За последние годы наряду с ростом общего травматизма неуклонно увеличивается и количество челюстно-лицевых повреждений [Матвеев P.C. и соавт., 2002; Вернадский Ю.И., 2003, 2006; Малышев В.А. Кабаков Б.Д., 2005; Бажанов H.H., Тельных Р.Ю. 2007]. Если в 1960-е годы частота травм костей,лица составляла 0,3 на 1000 человек, то к середине 1970-х годов.этот показатель возрос до 0,4-0,5, а в 2000 г. - до 0,7-0,8. Больные с повреждениями костей лица составляют от 20 до* 30% в структуре стационарных стоматологических больных [Иващенко Н.И., 2000; Шаргородский А.Г., 2004]. Переломы, нижней челюсти составляют от 70 до 85% всех переломов костей лица [Сукачев В.А. и соавт., 1996; Вернадский Ю.И., 2003; Ивасенко П.И. и соавт., 2007; Лепилин A.B. и соавт., 2008].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении переломов нижней челюсти, частота осложнений воспалительного характера, по данным различных авторов, достигает 35-40% [Чергештова Ю.И., 2000; Магомедгаджиев Б;Г., 2008; Мирсаева Ф.З., Изосимов A.A., 2009]:

Доля пожилых людей в общей структуре пострадавших с переломами костей лица колеблется от 7,0 до 11,3% [Панкратов A.C., Мелкумова А.Ю., 2000]. Ряд авторов отмечают, что количество случаев переломов костей лица у лиц пожилого возраста в различных странах возрастает с каждым годом [Thomas D., Hill С., 1999].

В этой связи вопросы диагностики, выбора метода лечения переломов костей лицевого скелета представляют особую важность и интерес.

Пожилой возраст обусловливает сложность ортопедического лечения этой категории больных в связи со значительным снижением количества зубов, а также адаптационных возможностей организма [Иорданишвили А.К., 2005]. Ортопедическое лечение людей пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти требует учета психического и соматического статуса этих пациентов в целом, а также состояния органов и тканей полости рта и зубочелюстной системы вследствие появления в них возрастных изменений и нарушений [Солдатова JI.H., 2011]. .

В литературе имеется много сведений о хирургических методах лечения переломов костей лицевого скелета [Чеботарев С .Я., 1999; Васильев A.B., 2001]. Предлагаются различные виды остеосинтеза: костный проволочный шов, применение спиц Киршнера в комбинации со швом из проволоки или полимерных материалов! [Аржанцев П.З и соавт., 1975; Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981; Heiner A.B., 1991; Quinn P.D., 1998]. Сведениям о применении у пациентов пожилого и старческого возраста накостных минипластин с целью иммобилизации отломков отражены в отечественной литературе в меньшей мере [Марикуца В.И., 1999; Чеботарев С.Я., 1999; Васильев A.B., 2001; Имад М., 2002].

Основными доступами, при хирургическом лечении переломов костей лицевого скелета являются внеротовые. Так, при переломе нижней челюсти общепринятым является широкий поднижнечелюстной доступ, обеспечивающий проведение остеосинтеза не только^ в области тела, но и ветви нижней челюсти, в том числе и при переломе мыщелкового отростка [Васильев A.B. и соавт., 2000; Бущан С.Б., 2005]. Однако этот доступ имеет ряд таких недостатков, как возможность травматизации краевой ветви лицевого нерва, околоушной слюнной железы. Как правило, при таком доступе пересекаются лицевые артерия и вена, возникает косметический дефект в виде заметного рубца, а также требуется скелетирование отломков, что нарушает трофику кости и может привести к развитию осложнений в послеоперационном периоде.

В последние годы в отечественной литературе появились сведения об использовании внутриротовых доступов при проведении остеосинтеза отломков костей лицевого скелета [Чеботарев С.Я., 1999].

Обращает на себя внимание, что в вопросах диагностики переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста в отечественной литературе отсутствуют сведения о применении компьютерной томографии, ЗБ-реконструкции, магнитно-резонансной томографии (МРТ) для оценки повреждения костных и мягкотканных структур челюстно-лицевой области, а также изучения репаративных процессов в костной ткани, что имеет большое значение для прогнозирования отдаленных результатов ортопедического (с использованием проволочных шин) и хирургического лечения, с использованием минипластин и внутриротового доступа [Сысолятин П.Г. и соавт., 2001].

Исходя из вышеизложенного, вопросы совершенствования диагностики и лечения переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста, по-прежнему остаются значимыми и актуальными, что легло в основу наших исследований.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения пациентов пожилого и старческого возраста; с переломами нижней челюсти путем оптимизации существующих методов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста с сохраненным зубным рядом и полной потерей зубов.

2. Изучить особенности клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Провести анализ отдаленных результатов и осложнений после применения различных методов лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, дать рекомендации по оптимизации их применения.

4. Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на течение репаративного процесса при переломах нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Разработать практические рекомендации по прогнозированию течения патологического процесса у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти.

Научная новизна работы

Впервые изучены особенности клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста. Показано, что равномерная атрофия чаще наблюдается у пациентов старческого возраста, чем у пациентов пожилого возраста, что обусловлено давностью потери зубов. Переломы нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, как и у пациентов молодого и среднего возраста, возникали, как правило, в зонах наиболее выраженных атрофических процессов. Открытые переломы часто диагностировались не только у пациентов с сохранившимися зубными рядами, но и при их отсутствии, причем с наибольшей частотой при локализации в боковых отделах тела нижней челюсти.

Односторонние переломы преобладали у пациентов с наличием зубов, а двусторонние переломы - при травме беззубых челюстей. Переломы в области тела и угла нижней челюсти в большинстве случаев чаще встречались у пациентов с полной потерей зубов, чем у больных с сохранившимся зубным рядом.

Впервые установлено, что с потерей зубов увеличивается частота развития осложнений, так как смещение отломков беззубой челюсти отмечается в 89% случаев. Однако при полном отсутствии зубов и атрофии нижней челюсти смещения отломков чаще бывают незначительными и при осмотре не всегда выявляются. Показано, что обширные кровоподтеки в слизистую оболочку и кожу лица не всегда являются патогномоничными признаками перелома нижней челюсти, так как в результате повышенной «ломкости» сосудов у пациентов пожилого и старческого возраста ушибы мягких тканей лица в результате травмы сопровождаются кровоизлияниями в мягкие ткани челюстно-лицевой области.

Диагностическим признаком перелома нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста является смещение нижней челюсти в сторону перелома при медленном открывании рта, обнаруживаемое по несовпадению уздечек верхней и нижней губы. Доказано, что морфофункциональное состояние нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста имеет свои возрастные особенности, что непосредственно влияет на выбор методов иммобилизации отломков при переломах и на течение репаративных процессов в челюсти при заживлении перелома. Сопутствующая и фоновая патология оказывает влияние на выбор метода обезболивания во время оперативного вмешательства, способ иммобилизации отломков и ведение больных в послеоперационном периоде.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти с применением назубных проволочных шин, костного шва и комплексного лечения переломов с применением минипластин из титана и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения. Выявлено, что низкоинтенсивная лазерная терапия в комбинации с остеотропными антибактериальными препаратами оказывает отчетливое влияние на профилактику послеоперационных осложнений. Установлено, что применение разработанного комплексного метода лечения переломов нижней челюсти с применением минипластин из титана и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, адекватной антибиотикотерапии улучшает результаты курации больных, снижает число осложнений, обеспечивает адекватную и рациональную фиксацию отломков, раннюю функциональную нагрузку и сокращает сроки реабилитации больных пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы

Определены особенности диагностики и клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста. Показано, что при планировании лечебных мероприятий надо учитывать неравномерную атрофию альвеолярной части, ограничение активных движений нижней челюсти, смещение средней линии при открывании рта в сторону поражения. Установлено, что увеличение пула нуклеиновых кислот, снижение активности щелочной, фосфатазы и уровня лимонной кислоты после перелома и в процессе лечения является неблагоприятным прогностическим признаком.

Разработан комплексный метод лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти, включающий применение минипластин из титана и низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на фоне адекватной антибиотикотерапии, который способствует повышению эффективности лечения, уменьшению количества послеоперационных осложнений и снижению сроков реабилитации пациентов старших возрастных групп.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Анатомо-топографические особенности зубочелюстной системы у пациентов пожилого и старческого возраста с частичной и полной вторичной адентией, выражающиеся в невозможности проведения иммобилизации отломков назубными шинами, являются основополагающими факторами при определении показаний к хирургическим методам лечения.

2. Оценка состояния тканей челюстно-лицевой области, сопутствующей и фоновой патологии на основании комплексного обследования пациентов пожилого и старческого возраста с применением современных методов диагностики способствует рациональному планированию, прогнозированию и анализу результатов лечения переломов нижней челюсти.

3. Применение минипластин в качестве фиксирующих устройств при проведении остеосинтеза в комплексе с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и адекватной и рациональной антибиотикотерапией позволяет повысить эффективность лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти и снизить количество осложнений.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ: 3 статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ, 1 монография, 1 учебное пособие и 12 тезисов докладов, предложено и принято к использованию 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной геронтологическим проблемам в стоматологии (Великий Новгород, 2006), XI и XIV Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2006, 2009), научно-практической конференции! «Оказание специализированной, помощи в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2009), Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), IV научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010), VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2010), итоговых научных конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им.

С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2005) и слушателей 1 факультета и клинических ординаторов той же академии (Санкт-Петербург, 2011).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу ФГУ «442 окружной военный клинический госпиталь им З.П. Соловьева», клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, СПб НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Личный вклад автора

Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и осуществлен анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала - 90%, в проведении экспертной оценки — 85%, в обработке материала — 90%, в обобщении и анализе результатов исследования - 100%. Автором лично разработана методика комплексной оценки и прогнозирования течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 220 источников (168 отечественных и 52 зарубежных). Результаты исследования представлены в 17 таблицах и иллюстрированы 13 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста в общей структуре больных с переломами нижней челюсти в среднем составил 6,2±0,93%. Среди причинных факторов возникновения переломов нижней челюсти бытовая травма составила 75,16%, автотравма -12,74%, криминальная - 9,55% и производственная травма - 2,55%

2. Отмечены различия в локализации переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста при частичной и полной адении. При полном отсутствии зубов на нижней челюсти двусторонние переломы встречались в 1,7 раз чаще, чем у пациентов с частичной адентией. Открытые переломы нижней челюсти встречались одинаково часто, как при полной, так и частичной потере естественных зубов.

3. Клиническое течение травм челюстно-лицевой области у пациентов пожилого и старческого возраста имеет свои возрастные особенности (неравномерная атрофия альвеолярной части, ограничение активных движений нижней челюсти, смещение средней линии при открывании рта в сторону поражения и др.), которые необходимо учитывать при диагностике и лечении переломов нижней челюсти. Наличие сопутствующей и фоновой патологии (две и более нозологических форм у 34,8% пациентов пожилого и 44% пациентов старческого возраста) оказывает неблагоприятное влияние на течение переломов нижней челюсти и выбор метода обезболивания и иммобилизации отломков при хирургических вмешательствах.

4. Учитывая коморбидность пациентов пожилого и старческого возраста, остеосинтез отломков нижней челюсти внутриротовым доступом при помощи минипластин в области основания альвеолярной части при полной потере зубов является наиболее адекватным и эффективным способом закрепления отломков при лечении переломов нижней челюсти, наименее травматичным и дает возможность пользоваться съемными протезами, что обеспечивает раннюю функциональную нагрузку и восстановление кровообращения и заживления раны в зоне перелома.

5. Применение комплексного метода лечения переломов нижней челюсти, сочетающего использование остеосинтеза минипластинами внутриротовым или внеротовым доступом, излучения низкоинтенсивного инфракрасного лазера и адекватной и рациональной антибактериальной терапии у больных пожилого и старческого возраста способствует раннему восстановлению функциональной нагрузки на поврежденный? орган, стимуляции и оптимизации? репаративных процессов- в костной! ткани и консолидации отломков, снижению количества послеоперационных осложнений, сокращению сроков реабилитации пациентов.

6. Стимулирующее действие излучения низкоинтенсивного инфракрасного лазера в сочетании с остеосинтезом минипластинами на фоне рациональной и адекватной антибактериальной терапии на репаративные процессы в зоне перелома подтверждается результатами, динамики активности щелочной фосфатазы, содержания лимонной кислоты в крови, скорости прохождения; ультразвуковой волны через костную ткань и реографии, изменение которых свидетельствует об ускорении восстановления микроциркуляции и оптимизации процесса заживления костной раны.

7. Повышение в динамике активности« щелочной фосфатазы и содержания лимонной кислоты и снижение уровня пула нуклеиновых кислот в сыворотке крови, а также увеличение скорости прохождения ультразвуковой волны и реографического индекса является хорошим прогностическим признаком клинического течения и консолидации отломков при переломах нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для хирургического лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно применять минипластины в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением на фоне рациональной и адекватной антибактериальной терапии.

2. С целью снижения количества послеоперационных осложнений целесообразно использовать лазерное излучение аппарата «Мустанг» в следующем режиме работы: мощность излучения 150 мВ, частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 360 с. Облучение следует производить чрескожно или через слизистую оболочку полости рта на проекцию щели перелома и фиксирующего устройства с 3-х полей.

3. Для объективной оценки течения репаративной регенерации в зоне перелома в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется проводить определение активности щелочной фосфатазы, содержания лимонной кислоты, «пула нуклеиновых кислот», а также показателей скорости прохождения ультразвуковой волны через костную ткань и реографического индекса и реограммы в зоне перелома.