Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиническое, нейрофизиологическое и иммунное исследование последствий клещевого вирусного энцефалита у детей

рг* од

1 е-июл 2003 На правах рукописи

Ананьева Светлана Анатольевна

Клиническое, нейрофизиологическое и иммунное исследование последствий клещевого вирусного энцефалита у детей

14. 00. 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2003

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кпушин Донат Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Алифврова Валентина Михайловна

Назаренко Николай Васильевич

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия

Защита состоится «13 »мая 2003 г. в 10 часов на заседании диссертационного Совета К 208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: г. Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52

Автореферат разослан « /0 г>Ш 2003 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н.

Грибачёва И.А.

Общая характеристика работы

Актуальность работы

Клещевой вирусный энцефалит (КВЭ) - природно-очаговая инфекция с нестабильной эпидемической активностью и заболеваемостью. В Тюменской области заболеваемость КВЭ в 1998 г. составила 10,3 случаев на 100000 населения [Огурцов A.A., Ситков В.И., 1999]. Заболеваемость КВЭ у детей от его общего показателя может колебаться от 24,0 до 36,5% [Волкова А.И., 1997].

В МКБ - 10 выделены дальневосточная и центрально-европейская формы КВЭ. Первая - нашла отражение во многих отечественных работах [Шаповал А.Н., 1976,1993; Субботин A.B., 1992; Мейерова P.A., 1992; Злобин В.И., Горин О.З., 1996; Иерусалимский А.П., 2001]. Вторая форма представлена в исследованиях, проведенных в европейских странах.

Существенной особенностью КВЭ является возможное развитие хронических прогрессирующих форм, патогенез и лечение которых до настоящего времени составляет актуальную проблему [Команденко Н.И., Ильенко В.И., Панов А.Г., 1972; Погодина В.В., Фролова М.П., Ермак Б.А,, 1986; Деконенко Е.П., Уманский К.Г., 1988; Волкова П.И., Шахмаева О.П., 1989].

Особенности клиники и течения КВЭ у детей нашли отражение в отдельных работах [Митрохина JI.A с соавт., 1984; Кравцов Ю.И., Селиверстова Г.А., 1990; Мамунц А.Х., 1995, 1997; Яркова Е.В. с соавт., 1999, Ханипова Л.В., Кашуба Э.А. с соавт., 1999, 2000]. Однако в большинстве исследований данные о КВЭ у детей представлены об остром периоде заболевания или при хроническом течении. Остались недостаточно освещенными такие разделы, как неврологические нарушения и их динамика в периоде последствий КВЭ, особенности функциональных нарушений ЦНС, изменений церебральной гемодинамики, иммунного статуса. Вместе с тем, компьютерная томография мозга, компьютерные системы ЭЭГ, РЭГ, иммунограмма дают возможность получить новые объективные данные при

последствиях КВЭ у детей. Цель исследования

Исследовать неврологические, нейрофизиологические и иммунные нарушения у детей в периоде последствий клещевого вирусного энцефалита для адекватного диспансерного наблюдения. Задачи исследования:

1. Исследовать у детей неврологические нарушения в периоде последствий клещевого вирусного энцефалита с учётом катамнестических факторов поражений нервной системы.

2. Определить компьютерно - томографические, реоэнцефалографические, электроэнцефалографические и эхоэнцефалоскопические изменения у детей в периоде последствий клещевого вирусного энцефалита.

3. Исследовать изменения неспецифического иммунного статуса у детей в периоде последствий клещевого вирусного энцефалита.

4. Выявить особенности течения периода последствий клещевого вирусного энцефалита.

5. Уточнить показания для диспансерного наблюдения детей в периоде последствий клещевого вирусного энцефалита.

Положения, выносимые на защиту:

1. Последствия КВЭ характеризуются неврологическими нарушениями, которые в 71,6% возникали вследствие КВЭ, а в 41,5% наблюдались преморбидно и усиливались при КВЭ, а в последующем имели персистирующий характер.

2. Наиболее часто в структуре неврологических нарушений в периоде последствий наблюдались: головные боли, вегетативная дисфункция, астенический синдром, неспецифическая иммунная дисфункция, расстройства сна и бодрствования, внутричерепная гипертензия, в том числе психические непсихотические (функциональные) расстройства. Очаговое поражение нервной системы не сопровождалось значимым нарушением функций.

Исследование неспецифического иммунного статуса выявило дисфункцию иммунной системы с депрессией иммуноглобулинов.

3. Период последствий КВЭ в 62,3% характеризовался стойкостью неврологических симптомов, а в 37,7 % их полной регрессией. ■

Научная новизна

В работе представлена детальная клиника последствий КВЭ: неврологические и психические непсихотические нарушения.

Определено значение преморбйдного патологического (до острого КВЭ) неврологического фона, который влиял на особенности течения острого периода и периода последствий.

Данные клинического наблюдения подтверждены результатами ЭЭГ, РЭГ и КТ - исследований, которые выявили в периоде последствий нарушения биоэлектрической активности головного мозга, тенденцию к ангиоспазму церебральных артерий с нарушением венозного оттока, а также признаки гидроцефалии. Изучение неспецифического иммунного статуса показало иммунную дисфункцию с депрессией синтеза иммуноглобулинов. Практическая значимость исследования

1. На основании данных клинического, инструментального и иммунного исследований обоснованы систематизация и диагностические критерии неврологических симптомокомплексов периода последствий КВЭ. Определена роль преморбидных факторов поражения ЦНС.

2. Приведена клиническая характеристика общемозговых симптомов, вегетативной дисфункции, психических (непсихотических) расстройств, нарушений сна и бодрствования, астенических проявлений, внутричерепной гипертензии и очаговых неврологических симптомов.

3. Выделены варианты течения периода последствий КВЭ для диспансерного наблюдения больных.

4. Получены данные о дисфункции неспецифического иммунитета, которые являются основанием для назначения корригирующей иммунотерапии.

5. Обоснована необходимость динамического (диспансерного) наблюдения в

периоде последствий КВЭ с периодичным проведением РЭГ, ЭЭГ, ЭХОЭС,

включая и практически здоровых детей.

Внедрение результатов работы

Результаты и практические рекомендации исследования используются в практике 2-ой городской клинической больницы г. Тюмени, применяются в учебном процессе на кафедре нервных болезней ТюмГМА. Изданы методические рекомендации для врачей «Отдаленный период клещевого вирусного энцефалита у детей», - Тюмень, 2001, 18 с.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень - 1999, 2000 и 2001 гг); международной конференции «Клещевой энцефалит: современные технологии профилактики и лечения» (Тюмень - 1999); Западно-Сибирском терапевтическом форуме (Тюмень -2000).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 259 источников, из них 162 отечественных и 97 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 8 диаграммами и 1 рисунком.

Материал и методы исследования В работе обобщены результаты наблюдений и обследования (критерий включения - серологически подтвержденный КВЭ, отсутствие микст-инфекции) 53 детей в остром, реконвалесцентном и в периоде последствий КВЭ (34 мальчика и 19 девочек). Возрастной состав был

представлен детьми от 6 до 15 лет. Первичное обследование после острого периода КВЭ проводилось через 1-1,5 года. Иммунологическое обследование проведено 40 пациентам через год после острого периода КВЭ. Все пациенты в острый период заболевания находились на стационарном лечении в инфекционной клинической больнице г. Тюмени. Иммунологическое обследование проводилось на базе ММЛПУ «Городская иммуноаллергологическая консультативно-диагностическая поликлиника». Катамнестическое наблюдение 53 детей, перенесших острую форму КВЭ, осуществляли на базе академического медицинского центра при мед. академии (АМЦ ТГМА) и в детском неврологическом отделении 2 ГКБ г. Тюмени.

Лихорадочная форма острого периода КВЭ наблюдалась у 13 детей (24,5%), менингеальная форма была у 36 детей (67,9%), а очаговая (менингоэнцефалитическая) форма - у 4 детей (7,5%). Преобладали клинические формы с поражением ЦНС, которые составили 75,4%.

В возрастной структуре больных КВЭ доминировали дети старшего возраста (66,0%), дошкольники и ранний школьный возраст до 10 лет встречался почти в 2 раза реже (34,0%). Двухволновое течение КВЭ отмечено у 17 детей, причем у 14 (82,3%) при менингеальной форме и у 3 (17,7%) при лихорадочной форме. У мальчиков двухволновое течение встречалось почти в 2 раза чаще, чем у девочек. К особенностям острого периода следует отнести частое двухволновое течение КВЭ у детей раннего школьного возраста.

В зависимости от преморбидного состояния нервной системы были сформированы 2 группы: 1 группа - неврологически здоровые дети до клещевого вирусного энцефалита (НЗ), 2 группа - дети, имеющие в преморбидном фоне неврологические симптомы (ПНФ).

Контрольная группа состояла из 37 детей без очаговых неврологических нарушений, обследовавшихся в городском иммунологическом центре (Тюмень), не болевших в течение последних 6 месяцев и не имевших в

анамнезе рецидивирующих или хронических воспалительных процессов и аллергических заболеваний.

Для достижения цели и решения поставленных задач в работе применены следующие методы исследования:

1. Юшнико-неврологическое обследование. Неврологический статус исследовали по унифицированной схеме. Оценку изменений проводили, начиная с перинатального периода с учетом перенесенных инфекций и соматических заболеваний, проявлений минимальной мозговой дисфункции в раннем детском возрасте. Острый период КВЭ анализировали по истории болезни. Исследовали течение раннего и позднего реконвалесцентного периода, определяли последовательность формирования неврологических нарушений. Данные заносили в карту научного наблюдения. Проводили обследование и лечение в детском неврологическом отделении. Психический статус исследовался психиатром.

Кроме общеклинического и неврологического осмотра выполняли офтальмоскопию глазного дна, краниографию черепа, компьютерную томографию мозга, ЭЭГ, РЭГ, ЭХОЭС, иммунограмму, клинические и биохимические анализы мочи и крови. Первичный осмотр, инструментальное исследование, иммунограмму выполняли в срок 1-1,5 года после острого периода КВЭ.

2. Компьютерная томография мозга. Сканирование проводили с использованием срезов 10 и 5 мм. У части детей КТ выполняли в динамике.

3. Исследование компьютерной ЭЭГ. Запись ЭЭГ в бодрствующем состоянии с использованием программы «Нейро-Спектр» с наложением электродов по системе 10-20. Проводили визуальную оценку фона ЭЭГ, его изменений при ритмической фотостимуляции и 3-х минутной гипервентиляции. Определяли количественные усредненные показатели мощности ритмов (в мкВ2/с) в каждом отведении и в целом на скальпе. Количественную оценку показателей ЭЭГ выполняли в сравнении: общая группа с клиническими

неврологическими симптомокомплексами и группа практически здоровых детей.

4. Исследование компьютерной РЭГ. Выполняли по программе «Рео-Спектр». Учитывали количественные показатели абсолютных и временных характеристик РЭГ-волны. Изучали расчетные параметры РЭГ: реографический, дикротический, диастолический индекс, показатель и коэффициент венозного оттока, объемное кровенаполнение. Оценивали тонус церебральных артерий и вен. Данные обследования больных сравнивали с контрольной группой здоровых детей.

5. Исследование неспецифического иммунного статуса. Проводили определение популяции лимфоцитов, субпопуляций и фракций Т-лимфоцитов в периферической крови с использованием цитофлюорометра. Количество иммуноглобулинов классов А, М и G в сыворотке венозной крови исследовали с помощью стандартных моноспецифических сывороток. Данные сравнивали с контрольной группой здоровых детей.

6. Статистическая обработка показателей. Данные были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере, IBM Pentium II с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Excel 98», программы Statistica v50 (StatSoft Inc, USA). Обработку данных проводили методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), стандартной ошибки средней (ш), квадратичного отклонения (5). Критерий достоверности различий (р) определяли по таблицам Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. При сравнении клинических данных определяли коэффициент корреляции (г).

Результаты исследования и их обсуждение При рассмотрении клинической картины КВЭ у детей в зависимости от преморбидного неврологического фона (ПНФ) и характера острого периода были выявлены следующие особенности: лихорадочная форма КВЭ у НЗ характеризовалась умеренно выраженными признаками интоксикации и

катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. У детей с ПНФ лихорадочная форма отличалась более низкой и длительной температурной кривой, остаточными субфебрильными волнами, выраженными и продолжительными явлениями интоксикации и катаральным синдромом. У неврологически здоровых пациентов острый КВЭ характеризовался яркой и динамичной клинической картиной.

Наличие преморбидной неврологической патологии оказывало влияние на особенности течения менингеальной формы КВЭ. Общеинфекционный синдром у. детей неврологически здоровых отличался более высокой и короткой температурной кривой, выраженной картиной синдрома интоксикации. Пациенты с ПНФ отличались вялым, продолжительным течением общеинфекционного синдрома с более выраженными объективными проявлениями токсикоза и катарального синдрома. Неврологическая симптоматика характеризовалась у НЗ детей более быстрыми и острыми проявлениями, напротив, сохраняя вялый и длительный характер у больных с ПНФ.

При очаговой форме больной НЗ отличался более яркой, динамичной клинической картиной, а дети с преморбидным неврологическим фоном характеризовались тяжелым, длительным, вялым течением болезни, более высокой частотой тяжелых форм и осложнений.

В периоде ранней (6 мес.) и поздней (до года) реконвалесценции легкие и среднетяжелые формы острого периода (лихорадочная и менингеальная) чаще проявлялись быстрым восстановлением или легкими симптомами астенического и вегетативного характера. У всех детей, перенесших тяжелые формы острого периода (менингеальную или очаговую), были выражены общемозговые расстройства, астения, психо-эмоциональные нарушения и расстройства сна. У 6 (11,3%) больных стала более отчетливой, очаговая неврологическая симптоматика.

Анализ данных клинического, нейрофизиологического, компьютерно-томографического и иммунного исследований в периоде последствий КВЭ (через год после острого периода) показал, что в большинстве наблюдений определялись различные нарушения. Следует отметить значительную частоту преморбидного неврологического фона, существенно повлиявшего на тяжесть острого периода КВЭ, восстановительные процессы и последствия.

В качестве подтверждения можно сослаться на частоту ведущих неврологических нарушений: головных болей, астенических проявлений, очаговых неврологических симптомов, вегетативной дисфункции, психических непсихотических нарушений, нарушения сна и бодрствования, неспецифической иммунной дисфункции.

В структуре неврологических нарушений у детей в периоде последствий КВЭ наиболее часто наблюдался синдром головных болей 38 (71,6%), через 22,5 года после острого периода они уменьшились до 62,3%. Преимущественно определялась хроническая головная боль напряжения с триггерными зонами, болезненностью перифасциальных мышц. У части детей наблюдались сосудистые головные боли, имевшие пароксизмальный характер и проявлявшиеся нередко гемикранией. Данные РЭГ свидетельствовали о церебральной дистонии с затруднением венозного оттока.

Синдром вегетативной дисфункции у 36 детей (67,9%) проявлялся как перманентными симптомами, так и паническими атаками, которые соответствовали классификационным критериям их диагностики, определенных в ДБМ-4 и МКБ-10 (1994). В динамике вегетативные расстройства уменьшились до 43,4%.

Астенический синдром наблюдался у 30 детей (56,6%). Глобальность, не элективность, постоянство усталости в любых видах деятельности детей, составили особенности этого синдрома. В клинической картине у части больных этот синдром был доминирующим, а через 2-2,5 года после острого периода КВЭ он наблюдался у 26,4% детей.

Синдром нарушений сна и бодрствования (30,2%) и непсихотических психических нарушений (71,6 %) имели полиморфную клиническую картину, в динамике уменьшились соответственно на 26,4% и 56,6%. Нередко отмечалось ремитирующее течение.

Психические непсихотические нарушения отражали в основном расстройства в эмоциональной сфере. Как правило, имело место сочетание вегетативных и психических нарушений.

Очаговые неврологические симптомы (центральный парез VII, XII ЧМН, анизо- гиперрефлексия, тремор, нарушение координации) были у большинства детей, суммировались как из персистирующих (преморбидных) - 11,3%, так и симптомов, возникших при КВЭ. В большинстве наблюдений они были стойкими и в динамике через 2-2,5 года были у 62,3% детей, не нарушив функциональной активности.

В периоде последствий КВЭ у большинства детей имелась неспецифическая иммунная дисфункция, которая выявлена у 27 детей из 40, т.е. в 67,5%.

Показатели неспецифического иммунного статуса в периоде последствий КВЭ у детей в зависимости от преморбидного неврологического фона представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели неспецнфического иммунного статуса в периоде последствий КВЭ у детей в зависимости от преморбидного

Показатели 1гр. ДетиНЗ, 2 гр. Дети с 3 гр. Контроль Т Т Т

• п =23, ПНФ, п=17, ная группа, 1-3 2-3 1-2

М±т М±т n=37,M±m

сдз,% 64,23±1,64 65,02+1,78 72,38+1,91 3,4 2,7 0,3

СД4, % 38,03±0,89 35,41+1,03 37,1±1,07 0,7 1,3 2,0

СД8, % 27,7±1,3 25,3110,98 23,37±1,47 2,3 1,1 1,4

СД4 /СД8 1,44±0,07 1,43±0,06 1,3810,08 0,6 0,2 0,1

СД16, % 14,21+0,72 17,1+0,42 16,510,52 2,6 0,5 2,2

^ А, мг/% 151,09+13,41 139,03+14,42 219,03±16,25 3,2 3,6 0,6

^ М, мг/% 145,41±9,38 . 142,65±7,24 206,55±10,35 4,3 5,0 0,2

^ в, мг/% 1234±40,10 1248±53,38 1660+23,75 9,1 7,1 0,2

Примечание: Т<2, то Р>0,05- статистически не значимым; 1>2, то Р<0,05 - значимость с вероятностью >0,95; Т>2,6, то Р<0,01 - значимость с вероятностью >0,99

Синтез иммуноглобулинов Л, М и С был с чёткой тенденцией к депрессии (р<0,01) у детей НЗ и с ПНФ. Увеличение уровня иммуноглобулинов встречалось реже и главным образом относилось к ^ А.1 Следует отметить дисфункцию со стороны маркеров дифференцировки и активации клеточного иммунитета: снижение СДЗ, повышение СД8 у НЗ детей и снижение СД4 у детей с ПНФ. Относительно маркеров фагоцитоза СД16 определялось достоверное снижение (р<0,01) у НЗ детей. В периферической крови наблюдалось снижение уровня сегментарных нейтрофилов в (51,1%) с лимфоцитозом, который определялся в 75,5% больных.

По клиническим группам наиболее частые отклонения в иммунном статусе наблюдались у больных астеническим и психоорганическим синдромом ( таблице 2),

Таблица 2

Показатели иммуноглобулинов в зависимости от клинических групп в периоде последствий КВЭ у детей

Иммуногло 1 .Психооргани 2.Вегетатив З.Астеничес 4.Контроль

булины ческий ная кий синдром, ная группа,

синдром, п=10, дисфункция, п=9, п=37, М+т

М+т п=12, М+т. М+т

1ёА 178,3+11,25 209,02±15,02 176,04+13,42 219,03+16,25

1ёМ 179,04±7,03 200,45±9,75 174,48±6,8 206,55±10,35

гёа 1725±21,02 1658124,38 1644+26,02 1660+23,75

2,0 0,4 2,0

2,2 0,4 2,6

1§о 2,0 ОД • 0,45

Т Т 1-4 Т 2-4 ТЗ-4

При психоорганическом синдроме достоверно (р<0,05) было снижение иммуноглобулинов А, М и 6. Из 9 обследованных больных с астеническим синдромом маркеры дифферендировки и активации клеточного звена и нормальные уровни иммуноглобулинов были только у одного больного. В остальных случаях наблюдалось снижение содержания одного или двух иммуноглобулинов. По сравнению с контрольной группой здоровых детей в группе детей с астеническим синдромом было достоверное снижение (р<0,05) иммуноглобулинов А и М. Из 12 детей второй клинической группы (с синдромом вегетативной дисфункции) не было. достоверного отклонения от контрольной группы здоровых (р>0,05).

Сравнение качественных и количественных показателей ЭЭГ у детей с клинической симптоматикой и у детей практически здоровых, а также с контрольной группой установило дезорганизацию биоэлектрической активности мозга в виде дизритмии и увеличении мощности медленных ритмов.

Данные анализа спектрокартограммы ЭЭГ у детей, перенесших КВЭ в сравнении с контрольной группой представлены в таблицах 3,4 и диаграмме 1.

Таблица 3

Мощность ритмов ЭЭГ (мкВг/с) по отведениям 43 детей с последствиями КВЭ в сравнении с контрольной группой (п=33)

№ Группы

пп Отведения ЭЭГ больные контрольная Ты

(п=43) группа (п=33)

1. Передне-фронтальные 71,2 ±3,1 59,2 ± 4,6 2,1

2. Средне-фронтальные 46,2 ±3,4 36,8 ±3,4 2,7

3. Задне-фронтальные 34,6 + 2,9 22,2 ±3,1 2,9

4. Передне-темпоральные 27,7 ±3,6 20,7 ±3,0 1,5

5. Задне-темпоральные 23,5 ±3,0 17,1 ±4,4 1,2

6. Центральные 46,6 ±4,1 38,6 ±4,2 1,3

7. Теменные 68,3 ± 3,8 48,9 ±3,8 3,6

8. Затылочные 64,9 ±4,5 45,5 ± 3,3 3,4

Усредненный показатель по отведениям ЭЭГ 52,1 ±3,1 40,1 ±3,7 2,5

Суммарная мощность ритмов скальпа 411,2 ±27,2 323,4 + 21,7 2,5

Примечание: при Т более 2,0 данные достоверны (р<0,05)

Таблица 4

Мощность ритмов ЭЭГ: дельта, тета, альфа, бега (мкВ2/с) на скальпе у 43 детей с последствиями КВЭ в сравнении с контрольной группой (п=33)

№ Группы Т 1-2

п/п Ритмы 1. больные 2. контрольная

ЭЭГ (п=43) группа(п=33)

1 Дельта 101,2 ±10,7 78,4 ±11,2 1,5

2 Тета 98,7 ± 9,2 67,3 ± 10,8 2,2

3 Альфа 176,0 ± 14,4 168,2 ± 12,2 0,4

4 Бета 44,1 ±7,6 64,8 ±7,5 1,9

Примечание: при Т более 2,0 данные достоверны (р<0,05)

Диаграмма 1

Усредненная мощность ритмов ЭЭГ: дельта, тета, альфа, бета на скальпе у 28 детей с клиническими симптомокомплексами и в группе сравнения (15детей)

Дельта Тета Альфа Бета

Исследование ЭЭГ свидетельствовало о достоверном (р<0,05) повышении усреднённой мощности дельта и тета ритмов в группе больных с клиническими симптомокомплексами. В первой группе (больные) мощность дельта и тета ритмов составила 51,3%, во второй (контрольная группа) - 40,5%. Наибольшая мощность ритмов определялась в передне-, средне- и задне-фронтальных отведениях, а также в теменных и затылочных отведениях и была достоверно выше (р<0,01) в группе детей, перенесших клещевой вирусный энцефалит, чем в контрольной группе. В периоде последствий КВЭ выявили достоверное повышение (р<0,01) мощности ритмов ЭЭГ при психоорганическом синдроме, а также при астеническом синдроме и внутричерепной гипертензии (р<0,05).

Данные РЭГ свидетельствовали о значительной частоте церебральной дистонии с затруднением мозгового венозного оттока.

У детей в периоде последствий КВЭ наблюдались изменения церебральной гемодинамики как артериального, так и венозного звена. Особенно часто определялись изменения венозного церебрального оттока.

Анализ изменений РЭГ выявил нарушения церебральной гемодинамики у большинства детей в периоде последствий КВЭ. Наиболее часто определялось спастическое состояние церебральных артерий. Нормальный тонус магистральных сосудов был у 6 больных (11,6%). У 38 (73,1%) больных определялось его повышение и у 8 (15,3%) - снижение. Тонус крупных церебральных артерий был повышен у всех детей: в 78,8% увеличение имело генерализованный, а в 21,2% региональный (в каротидном или в вертебро-базилярном бассейне) вариант. Тонус мелких церебральных артерий был повышен в 82,7% детей.

Периферическое сосудистое сопротивление у большинства детей было увеличено. Спастический тонус церебральных артерий сочетался со снижением тонуса церебральных вен, которое определялось в 63,4% детей. Изменение тонуса артерий и вен сопровождалось в 92,3% детей затруднением церебрального венозного оттока, которое чаще имело региональный, чем генерализованный вариант. Сравнение РЭГ у детей в периоде последствий КВЭ с контрольной группой здоровых представлено в таблице 5.

Таблица 5

Количественные показатели РЭГ у больных (п=52) и в контрольной группе здоровых (п=20) (М ± м)

№ п/п Показатели РЭГ в% 1 .Больные (п=52) 2.Контрольная группа(п=20) Т

1 Дикротический индекс 64,7 ± 1,25 52,3 + 2,4 4,6

2 Периферическое сосудистое сопротивление 70,6+1,1 62,4 + 2,2 2,4

3 Показатель венозного оттока 33,7 ±4,2 22,4 ±3,1 2,2

4 Коэффициент венозного оттока 79,8+3,9 91,1 ±4,7 1,8

5 Диастолический индекс 69,6 ± 2,9 78,8 ± 1,9 2,7

Примечание: при Т более 2,0 данные достоверны (р<0,05).

В периоде последствий КВЭ в 61,5% детей наблюдалось снижение кровенаполнения мозга, в 21,1% - его повышение. В 3 наблюдениях (5,7%)

отмечено разнонаправленное изменение кровоснабжения мозга. Нормальное кровенаполнение головного мозга определялось у 6 детей (11,5%).

Представляет интерес анализ клинических нарушений с учетом данных преморбидных патологических факторов, тяжести острого периода и реконвалесцентного восстановительного периода.

Можно выделить следующие особенности. Первая: (патологический) преморбидный фон сопровождался более тяжелым течением острого периода КВЭ и частичным регрессом симптоматики в реконвалесцентном периоде. Вторая: при неотягощенном преморбидном фоне тяжелое течение острого периода приводило также к частичному регрессу клинических симптомов в реконвалесцентом периоде.

В реконвалесцентном периоде можно выделить два варианта динамики клинических симптомов: 1) полный регресс с выходом в группу практически здоровых детей, 2) частичный регресс клинической симптоматики, которая диагностировалось в периоде последствий.

В динамике периода последствий (в течение 1-1,5 лет) клиническая симптоматика изменялась. У 5 детей наблюдался полный регресс клинических нарушений, и они перешли в группу практически здоровых (37,7%). В 62,2% детей клинические нарушения в течение указанного времени имели стабильный характер. Преморбидный неврологический фон умеренно влиял на последствия КВЭ у детей, проведенный корреляционный анализ выявил умеренную связь (0,42).

В части наблюдений очаговые неврологические симптомы острого периода КВЭ имели преходящий характер. Однако у 43 (81,1%) детей эти симптомы составили резидуальные проявления, в том числе у 22 (41,%) с преморбидным неврологическим фоном.

Клинические неврологические нарушения у детей имели по времени образования различное происхождение: от преморбидного периода до

возникновения в периоде последствий. Фактически период последствий КВЭ -это констатация всех перенесенных нарушений нервной системы.

Выводы

1. Период последствий клещевого вирусного энцефалита у детей в 71,6% наблюдений сопровождался: головными болями, вегетативной дисфункцией, психическими непсихотическими нарушениями, астенией, нарушением сна и бодрствования, внутричерепной гипертензией, неспецифической иммунной дисфункцией. Очаговые неврологические симптомы были у большинства и не сопровождались существенными нарушениями функций. В 41,5% неврологические проявления наблюдались в преморбидном периоде, после КВЭ они персистировали и определялись в периоде последствий.

2. Психические непсихотические нарушения наблюдались в 71,6% детей в виде эмоциональных расстройств, аффективных, ипохондрических проявлений и гиперкинетического поведения.

3. Реоэнцефалографические данные свидетельствовали об изменениях церебральной гемодинамики с преобладанием спастичности артериального звена и затруднением венозного оттока. Показатели ЭЭГ (визуальный анализ и количественные оценки мощности ритмов) выявили дезорганизацию биоэлектрической активности мозга в виде дизритмии, усиления процессов синхронизации биоритмов и увеличения мощности медленных ритмов. Изменения на КТ мозга наблюдались в 5,7% больных и позволили уточнить патогенез внутричерепной гипертензии.

4. Неспецифическая иммунная дисфункция диагностирована в 67,5% наблюдений, характеризовалась депрессией Т-клеток (СДЗ) и синтеза иммуноглобулинов, составив существенную особенность периода последствий клещевого вирусного энцефалита.

Практические рекомендации.

1. В периоде последствий КВЭ у детей следует исследовать наличие очаговых неврологических симптомов, на фоне которых преимущественно и формируются другие неврологические синдромы.

2. В прогнозе течения периода последствий КВЭ у детей возможны варианты: 1) регресс, 2) стабильное течение общемозговых симптомов и психических расстройств.

3. Учитывая вероятность нарастания нарушений церебральной гемодинамики, целесообразно динамическое (диспансерное) наблюдение детей в периоде последствий КВЭ.

4. В периоде последствий КВЭ у детей целесообразно проводить компьютерную томографию мозга, которая позволяет выявить структурные изменения в головном мозге, формирующиеся после острого периода этого заболевания.

5. Следует исследовать у детей иммунный статус в связи с частым развитием неспецифической иммунной дисфункции, протекающей по варианту депрессии синтеза иммуноглобулинов. Эта иммунная депрессия может быть причиной частых ОРВИ, острых и хронических очаговых инфекций.

6. Целесообразно учитывать преморбидные неврологические факторы, тяжесть острого периода КВЭ, степень восстановления в. реконвалесцентном периоде, чтобы точнее оценить отдаленные последствия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Органический и функциональный синдром хронической усталости //Медицина и охрана здоровья. Международный симпозиум. - Науч. вестник, № 3-4.- Тюмень, 1999. - С. 77-78. (соавт. Костылев М.А.).

2. Поздний период клещевого вирусного энцефалита у детей // Медицина и охрана здоровья. Международный симпозиум. - Науч. вестник, № 3-4. -Тюмень, 1999. - С. 80.

3. Синдром церебральной гиперемии у детей в позднем периоде клещевого вирусного энцефалита //Медицина и охрана здоровья. Международный симпозиум. - Науч. вестник, № 3-4,- Тюмень, 1999. - С. 81. (соавт. Клушина Т.Д.).

4. Иммунный статус у детей в позднем периоде клещевого энцефалита // Научно-практическая конференция. Тюменский медицинский журнал, № 3-4.-Тюмень, 2000.-С. 38.

5. Диагностическая информативность компьютерной ЭЭГ, РЭГ, ТСДНГ, аурикулограммы и КТ мозга при эпилепсии, нарушении мозговой гемодинамики и черепномозговой травме //Медицина и охрана здоровья. Международный симпозиум. - Науч. вестник, № 4. - Тюмень, 2000. - С. 7273. (соавт.: Клушин Д.Ф., Воробьев Д.П., Клушина О.Д., Мамонова Е.Ю, Беспалова Т.В., Мизова О.В.)

6. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции у детей в позднем периоде клещевого вирусного энцефалита //Медицина и охрана здоровья. Международный симпозиум. - Науч. вестник, № 4. -Тюмень, 2000. - С. 79.

7. Некоторые показатели иммунного статуса в катамнестическом периоде клещевого вирусного энцефалита у детей //Неврология, иммунология. X научно-практическая конференция. - Санкт-Петербург, 2001. — С. 272-273. (соавт.: Ханипова Л.В., Кашуба Э.А., Клушин Д.Ф., Дроздова Т.Г., ЧебышеваЕ.В.).

8. Доминантность полушарий головного мозга /II Всероссийская конференция . «Актуальные проблемы эволюционной и популяционной физиологии человека», ТГУ. - Тюмень, 2001. - С. 66-67. (соавт. Клушин Д.Ф., Клушина О.Д., Бояринцева С.Е., Немков А.Г.).

9. Состояние и сроки диспансеризации у детей при клещевом энцефалите // Педиатрия, № 6. - Тюмень, 2001. - С. 66-67.

10. Отдаленный период клещевого вирусного энцефалита у детей // Методические рекомендации для врачей. - Тюмень, 2001,- 20 с.

И. Психические нарушения у детей в отдаленном периоде клещевого энцефалита //Медицина и охрана здоровья. Международный симпозиум, — Науч. вестник, № 4,- Тюмень, 2001.- С. 58.

12. Клинические очаговые проявления в отдаленном периоде клещевого энцефалита у детей //Медицина и охрана здоровья. Международный симпозиум. - Науч. вестник, № 4.- Тюмень, 2001. - С. 62. (соавт. Шантарина Е.В.).

13. Вегетативная регуляция в отдаленном периоде клещевого вирусного энцефалита у детей /ЯП Терапевтический форум. Научный вестник, № 1. -Тюмень, 2002. - С. 42 - 43.

14. Клинически компенсированная форма отдаленного периода клещевого вирусного энцефалита у детей /ЯП Терапевтический форум. Научный вестник, № 1. - Тюмень, 2002.- С. 42.