Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Хронический клещевой энцефалит и дифференцируемые с ним заболевания

О4*- 91

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

УДК 616.988.25-002

СУББОТИН Анатолий Васильевич

ХРОНИЧЕСКИЙ КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ И ДИФФЕРЕНЦИРУЕМЫЕ С НИМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(14.00.13 — нервные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Кемеровском медицинском институте.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор И. А. Завалишин доктор медицинских наук, профессор В. В. Погодина доктор медицинских наук Ф. Е. Гор'бунов

Ведущее учреждение: Томский государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится «____»___199_г.

в_часов на заседании специализированного ученого

Совета Д 084.14.03 при Российском государственном медицинском университете.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (Москва, ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан «_»___1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор II. X. ДЖАНАШИЯ

.¿sums.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛВДОВАНИЯ

. ,

хартдций

Актуальность_темы. Хронический клещевой энцефалит, являясь краевой патологией для ряда областей нашей страны и особенно районов Сибири и Дальнего Востока, привлекает внимание исследователей различных специальностей. Актуальность проблемы объясняется возникновением заболевания у детей и лиц трудоспособного возраста с последующей тяжелой инвалидизацией. Практическая значимость и перспективность изучения клещевого энцефалита определяется возраставшими масштабами народно-хозяйственных строек в малообжитых местностях к Востоку от Урала, что обусловливает привлечение в эти районы большого числа трудящихся и увеличивает вероятность роста заболеваемости.

Советскими учеными внесён весомый вклад в изучение проблемы клещевого энцефалита (А.Г.Панов, 1956; В.Н,Ключиков, 1968; В.Н. Коваленко, 1972; Т.И.Строкин^, 1973; В.И.Гаврилов, Ю.Ф.Семенов, В.М.Жданоб, 1974; Н.И.Команденко, 1974; А.Н.Шаповал, 1976; К.Г. Уманский, 1977,1981; В.В.Погодина, 1981,1983 и др.). Вместо с тем некоторые вопросы остаются изученными недостаточно и в большей степени это откосится к клещевому энцефалиту с хрбническим течением. Остается не ленда значение многих факторов в патогенезе хронического клещевого энцефалита: не установлен диапазой возможных клинических вариантов заболевания, отсутствует современная классификация, недостаточно разработана дифференциальная диагностика хронического клещевого энцефалита с другими хронически протекающими заболеваниями нервной системы и др. Отсутствие рекомендаций по методике проведения диспансеризации данной группы больных является причиной рецидивов клещевого энцефалита в различные сроки посте острого заболевания. Таким образом, существует множество воп-

!росов по профилактике, лечению, диагностике и реабилитации больных 'хроническим клещевым энцефалитом и больных с угрозой его развитая, I На основании вышеизложенного изучение хронического клещевого энцефалита представляется актуальным, имеющим важное теоретическое и практическое значение.

Цель_и_задачи исследовашш. Учитывая высокую иквецидизбцию больных хроническим клещевым энцефалитом и недостаточную разработку многих вопросов этого раздела нейраинфекций, мы поставили пзред собой цель разработать эффективные мероприятия по оказанию лечебной и профилактической помощи больных хроническим клещевым энцефалитом.

Основные задачи исследования:

1. Изучить этиологи» хронического клещевого энцефалита.

2. Установить патогенетические факторы заболевания

3. На основании анализа кликических проявлений разработать классификацию хронического клещевого энцефалита,. .

4. Разработать дифференциально-диагностические критерии хронического клещевого энцефалита и сходных с ним хронических заболеваний нервной системы.

5. Изучить факторы риска развития хронического клещевого анцефадита. .':■'.-;'■''•'•■-.'- /

•6. Предложить способ прогнозирования хронического клещевого : энцефалита..л -.''/:

7. Размотать систему диспансеризации и схему проведения лечебных и профилактических мероприятий. .

Научная но_ви^1т. В работе представлеча товая класеификацик хронического клещевого энцефалита, основанная на клиническом, анатомическом и патогенетическом принципах, с выделением формы заболевания, ведущего неврологического синдрома, степени его выраженности и стадии процесса.

Получены новые данные о патогенезе заболевания по результаты изучения родословных, групп крови, спектра аминокислот в крови и моче, кожного рисунка ладонгй, состояния высших корковых функций.

Впервые установлены факторы риска возникновения хронического клещевого энцефалита.

Впервые предложен метод прогнозирования хронического клещевого энцефалита.

Разработана система диспансеризации.

Практиче^кое_значение _работЕЛ Итогом наших исследований явилась разработка рекомендаций практическому здравоохранении по диагностике клещевого энцефалита с использованием материалов новой классификации и предложенных диагностических признаков, таблиц дифференциально-диагностических критериев хронического клещевого энцефалита и сходных С ним хронических заболеваний нервной системы, способа прогнозирования хронического клещевого энцефалита и ввделекия среди населения групп риска.

Предложена система диспансеризации больных, имеющих риск развития хронического клещевого энцефалита, с разделением их на диспансерные группы и проведением лечебных и профилактических мероприятий.

Использование рекомендаций по распознания, постановке развернутого клинического диагноза, прогнозированию, профилактике, терапии, методике диспансеризации обеспечивают наиболе-з раннш диагностику и своевременное назначение эффективного лечения.

¿шосимые на__засщт^.

I. Хронический клещевой энцефалит имеет четко очерченную клиническую картину и по раду признаков имеет отчетливые различия от сходных с ним заболеваний нервной системы. Использование раз-

I работанныг наш дифференциально-диагностических таблиц сущест-| венно облегчает работу практического врача.

2. Переход заболевания в хроническое обусловлен наличием предраспологахщих факторов (факторов риска), к которым ш относим очаговую форму клещевого энцефалита, угнетение клеточного иммунитета, изменения в кожном рисунке ладоней и пальцев, наличие I и Ш групп крови и наследственную отягощенность в родословной.

3. С целью повышения ¡эффективности профилактики хронического клещевого энцефалита необходимо её проводить больным, предрасположенным к хроническому течению заболевания, используя дая этого предложенный способ прогнозирования хронического клещевого энцефалита.

4. Конкретное содержание лечебных мероприятий основывается на установлении клинической форш заболевания, неврологического синдрома и стадии хронического клещевого ¡энцефалита.

Рез^лиаты 1»боты_внедрены в клинике нервных болезней Кемеровского медицинского института^ в институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР, в клинике нервных болезней I Московского ордена Ленина и ордена вдового Красного Знамени медицинского института им. И.М.Сечекова, в кяинике нервшж болезней Новокузнецкого ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей. Результата исследований вошли в ме- . тодкческие рекомендации, утверкденше Министерством здравоохранения РСФС5Р ("Диагностические утерей и особенности, диспансеризации больных хроническим клещевым энцефалитом"), рационвлизатор-- ское предложение М390. Получено положительное решение (14.11.91) ВНИИГПЭ на выдачу патента на изобретение £ 4779715/14,

- ? -

_Апр_оба:щяМатериалы диссертации апробированы на межкафедральной конференции Кемеровского медицинского института. Диссертация рекомендована к защите.

OcHOjäHge^п^ложеш1Я_^ссе2та1щи_долот_ены на конференции "Вирусы и вирусные инфекции", (Москва, 1981), "Актуальные проблемы вирусологии" (Москва, 1985), заседаниях неврологической секции Кемеровского областного общества невропатологов и психиатров (Кемерово, 1979,1981,1984,1989), научно-практических конференциях Кемеровского медицинского института (Кемерово, 1981) и Новокузнецкого института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 1931, 1985,1991).

Публикации^ По теме диссертации опубликовано 25 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста и состоит из введения* обзора литературы* б глав собственных исследований, заключения, внводое и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 7 рисунками. Указатель литературы содержит 228 источников отечественной и 85 зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ. ■

Материалы к mstojih исследования.

При выполнении работы обследованы 551 человек: 95 больных хроническим клещевым энцефалитом, 86 их родственников, 255- больных с хроническими заболеваниями нервной системы, сходными с клещевым энцефалитом (группа сравнения), 115 здоровых (контрольная группа).

Из 95 больных хроническим клещевым энцефалитом 55 обследована лично, сведения о 40 больных взяты из историй болезни прошлых лет. По клинической форме заболевания они распределялись: гиперкинетическая форма - 51 чел. (53,6/5), амиотрофическая форма -40 чел. (41, 0&), редко, встречающиеся синдромы -4 чел. (5,4^). Мужчин - 71 (74,9$), женщин -24 (25,1%). Возраст больных от 5 до 60 лет.

Группа сравнешя представлена следующими заболеваниями: Рассеянный склероз -62 больных, эпидемический энцефалит -55 больных, наследственные заболевания нервной системы -45 больных, нарушения спинального кровообращения -37 больных, боковой амиотрофич»,ский склероз -31 больной, сирингодаелия -25 больных.

При обследовании больных использованы следующие методы: клинический, вирусологический, иммунологический, биохимический, нейрофизиологический, нейропсихологический, дерматоглифический, изучение родословных схем, метод статистической обработки.

РЕЗУЛЬТАТ!! ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСЛЩЕШЕ.

%^сификащ|Тздюнического клещевого эще§алита^ Клинические проявления хронического клещевого энцефалита являются основополагающими в его диагностике и в установлении степени дефекта, возникающего в результате заболевания. Именно особенности течения послужили основой развития представления о клещевом энцефалите как о заболевании, проявляющемся в виде острого и хронического процесса. .'■-'■

Многоплановость подхода к решению вопросов хронического клещевого энцефалита отражается при постановке клинического диагноза, который призван в общих чертах: воссоздать картину патологического процесса, характеризуя его с различных сторон. Основные

направления характеристики процесса излагаются в классификации. Наиболее полно проработка классификация представлена э работах В.Н.КлючикоЕа (1965), А.Н.Шаповала (1976). Анализируя предложенные классификации хронического клещевого энцефалита с позиций требований врачебной практики, следует отметить, что использование их в настоящее время не в полной мере удовлетворяет врача. Современный уровень знаний о клещевом энцефалите, накопленные клинические данные позволили нам (А.В.Субботин, В.Н.Коваленко, 1981; К.Г.Уманский, В.И.Ковалекко, A.B.Субботин, Е.П.Деконенко,1934) предложить новую классификацию, основанную на клиническом, анатомическом и патогенетическом принципах (табл.1).

Таблица I

Классификация хронического клещевого энцефалита 1.0.КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРШ I.J.Гиперкинетическая (синдромы: кожевииковской эпилепсии, гкперкинетический, миоклонус-зпилепсии, эпилептический, миоклонус-эпилепсии, эпилептически^) 1.2. Амиотрофическая (сивдромы:полимиелитический, энце-фалополимиелитический, рассеянного энцефаломиелита, бокового амиотрофического склероза.). 1.3.Редко встречающиеся синдромы, не относящиеся к формяи I.I и 1.2 (вегетативный, паркинсоническчй). 2.0. СТЕПЕНЬ ШЕСТИ СЩРОМА. 2.1. Легкая (трудоспособность сохранена) 2.2 Средняя (инвалидность Ш группы) 2.3. Тяяелая (инвалидность 11,1 групп) 3.0. ПО БРЕЗЖИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

3.1. Инициальный прогредиентный (непосредственное продолжение острого клещевого энцефалита)

3.2. Ранний прегрлдиеьтнкй (возникает в те^енче Г гсДа

- 10 -

после острого клещевого энцефалита)

3.3. Поздний прогредаентный (возникает спустя год и более после острого клещевого энцефалита)

3.4. Спонтанный прогредкентный (возникает без отчетливого острого клещевого энцефалита).

4.0. ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КЛЩЕВСГО ЁНЦИАЛИТА

4.1. Рецидивирущий

4.2. Непрерывно прогрессирующий

4.3. Абортивный.

5.0. СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.1. Начальная

5.2. Нарастание (прогрессирование)

5.3. Стабилизация

5.4. Терминальная.

Клиническая характеристика заболевания представляется в виде 2 основных форм: гиперкинетической и аыиотрофической. Их описания имеются в работах всех исследователей* занимавшихся проблемой хронического клещевого энцефалита (А.Г.Панов, 1956; В.Н.Ключиков, 1965; Н.И.Команденко, 1974; К.Г.Уманский, 1975; А.Н.Шаповал, 1976 и др.). По нашим данным,указанные формы составляют 94,хронического клещевого энцефалита. При формулировании диагноза клиническая форма конкретизируется преобладающим неврологическим синдромом. В отдельную форму ввделены редко встречающиеся (5,4t) синдромы, не относящиеся к основным клиническим формам заболевания.

Мы считаем,целесообразным отражать в диагнозе 3 степени тяжести неврологического синдрома и, соотносить их со степенью трудоспособности. Такое сопоставление дает представление о выраженности дефекта в организме й социальной адаптации больного.

В зависимости от времени возникновения хронического процесса выделяются 4 типа прогредиектнссти. Наибольшее число случаев (81,(К) относятся к раннему прогредиентному типу. Поздний прогрв-диентный тип с возникновением заболевания через 2 и более лет наблюдается значительно реже (10,5?). Инициальный прогредиентнь'й тип, по нашим данным, встречается в 5,3? случаев хронического клещевого энцефалита. Большую редкость представляет спонтанный про-гредиентный тип (3,2%), при котором заболевание дебютирует хроническим течением, а острый период клещевого энцефалита не устанавливается. Постановка диагноза в таких случаях затруднена. Возникает необходимость проведения.тщательного дифференцирования хронического клещевого энцефалита с группой хронически протекащих заболеваний нервной системы, имеющие сходную клиническую картину. По нашим данным, спонтанный прогредиентный тип не типичен для хронического клещевого энцефалита. 0 возможности его развития свидетельствуют экспериментальные данные (А.Г.Панов, Н.И.Комацден-ко, 1979).

Особенности патогенеза хронического клещевого энцефалита отражаются в разновидностях течения болезни.. Среди наших больных значительно преобладало рецидивирующее течение (88 больных-92,6^) и только в 5 случаях (5,3?,) наблюдалось непрерывное прогрес-сиров&кие, к которому ш относим прогрессировалие непосредственно • из острого периода болезни. В редких случаях (2 больных -2,1%) хронический клещевой энцефалит развивался с признаками, не укладывающимися в характеристику перечисленных вше типов течения (абортивный тип).

Больное значение в характеристике процесса имеет выделен:'« стадии заболевания (начальная, прогрессировагше, стабилизация, терминальная). Учет стадии при постановке диагноза позволяет наз- . !тчить терапию, соответствующую фазе развития процесса.

- т ~

/ Таким образом, использование перечисленных рубрик при постановив клинического диагноза позволяет представить патологический процесс с многосторонней характеристикой. При этом в краткой форме выражается нозологическая сущность имеющейся патологии, клиническая форма, неврологический синдром и степень его выраженности, особенность течения заболевания и стадия процесса.

Характеристика клинических форм.

Наиболее распространенной является гиперкинетическак форма, которая, по нашим данным, составляет 53,£Й (51 больной). Из них 50 чел. перенесли острый клещевой энцефалит с предшествующим укусом клещей. Диагноз подтверждался иммунологическими исследованиями. Состояние больных при развитии острого клещевого энцефалита было тяжелым. Повышалась температура тела до 40°, степень помрачения сознания достигала комы, реже .- сопора. Отчетливо выявлялись менингиалькые симптомы, миоклондаеский и судорожный синдромы. Через 3-4 неделя состояние больных улучшалось, становились реже или исчезали эпилептические припадки, гиперкинезы. Развитие хронического клещевого энцефалита происходило в сроки от нескольких месяцев (82,3? больных) до 2 и более лет (17,7% больных)после острого клещевого энцефалита и характеризовалось рецидивом гиперкинезов и эпилептических припадков.

Среди больных с гиперкинетической формой клещевого энцефалита более многочисленной представлена группа с синдромом эпилепсии Кожевникова (39 чел. -76,4.%). Степень тяжести синдрома определялась выраженностью миоклошй и частотой судорожных припадков. При легкой степени гиперкинез выражен слабо, не постоянен, не сопровождается отчетливым двигательным эффектом конечности и а ряде случаев напоминает фасцикулярные подергивания, Не карупая существенно функцию конечности. Припадкл возникши' с интервалок в 2 -3

месяца. При средней степени тяжести гиперкинез сопровождается движением конечности, нарушая выполнение функции в умеренной степени. Частота припадков при этом достигает в среднем I раз в месяц. У больных с тяжелой степенью синдрома кгаяевниковской эпилепсии миоклонйя проявлялась размашистыми движения® конечности, распространялась на мимическую и речевую мускулатуру. Нарушалась функция пораженной конечности, которая не могла принимать участия в актах самообслуживания. Эпилептические припадки повторялись от I до нескольких раз в неделю (в среднем еженедельно). В некоторых случаях гиперкинез распространялся на мышцы верхней и нижней конечности, иногда в процесс вовлекались конечности противоположной стороны, припадки возникали ежедневно, что лишало больных возможности самообслуживания.

Реже встречался гиперкинетический синдром без эпилептических припадков (II чел,- 21,1$). Гиперкинез миоклоняческого типа, соответствовал таковому при кожевниковской эпилепсии, эпилептические припадки отсутствовали.

У I больного (2,5%) хронический клещевой энцефалит проявлялся генерализованными судорожными припадками. •

Амиотрофическая форма установлена у 40 больных хроническим клещевым энцефалитом (41,М), Все больные были покусаны кпещами и у 38 из них развился острый клещевой энцефалит. При этом у больных повышалась температура тела до 39-40°, у 14 из них отмечалась рвота, нарушение сознания. На 2-5 день болезни выявлялась слабость мышц шеи и верхних конечностей. В спинно-мозговой жидкости обнаруживался плеоцитоз. В результате лечения состояние больных

улучшалось, прекращалось прогрессировать заболевания. Переход

процесса в хронический проявляйся ухудшением состояния через несколько месяцев и реже через 1-3 года в виде нарастания слабости в мышцах плечевого пояса, реже в сочетании с поражением мышц, : иннераируемых черепно-мозговыми нервами. При легкой степени больные не отмечают слабости при движениях ввиду минимального.поражения и полной компенсации функции другими мышцами. Только при пристальном осмотре удается обнаружить незначительную атрофию. Мышечная сила снижена незначительно (до 4 баллов). Парезы средней тяжести отличаются умеренной атрофией, ограничением объема движений и уменьшением силы до 2-3 баллов. Тяжелая степень параличей характеризуется выраженной атрофией мшц, уменьшением силы до 1-0 баллов и значительным ограничением объема движений. Иногда у больных отмечался атрофический паралич обеих рук, что лишало возможности самообслуживания и создавало необходимость постоянного ухода.

Нарушения чувствительности встречались редко (7больиьк -7,Ю и локализировались в шейногрудных сегментах.

У 2 больных диагностированы вегетативные нарушения сегментарного уровня на фэне амиотрофических проявлений. Наблодалось похолодание пораженной конечности, синшность кожи, гипергидроз, жгучие боли,

В некоторых случаях наряду с поражегагам передшос рогов на уровне шейного утолщения спинного мозга обнаруживались признаки вовлечения в процесс двигательных ядер ствола головного мозга (17 человек). Эти больше составили группу больных с энцефалопо-лиомиелитическим синдромом. Прогрессирование заболевания при развитии хронического клещевого энцефалита происходило в большинстве случаев одновременно энцефалитичзским и полиомиелит веским компо-

нентами (15 человек) и реже -последовательно или одним иа них,

У 2 большое диагностирован синдром рассеянного энцефаломиелита в виде множественных рассеянных очагов поражения головного и спинного мозга (атрофия мышц языка, снижение сухожильных рефлексов на верхних конечностях).

В 2 случаях наблюдалось развитие хронического клещевого энцефалита с синдромом бокового ашотрофического склероза. Оба больных перенесли острый клещевой энцефалит с типичной локализацией парезов в мышцах плечевого пояса и иммунологическим подтверждением диагноза. Йрогрессирование заболевания возникло через 8 месяцев у одного больного и через 2 года после острого клещевого энцефалита у другого. При неврологическом обследовании на фоне мышечных атрофии обнаружены фибриляции и повышение рефлексов на конечностях. У одного из больных отмечались фибриляции мышц языка. Течение заболевания было благоприятным. После проведенного лечения процесс стабилизировался. В последующие 10 лет диспансерного наблюдения ухудшения состояния не отмечалось.

■ Немногочисленную (4 человека) группу составили больше с проявлениями заболевания, не относящимся к 2.основным формам хронического клещевого энцефалита. Имевшиеся у больных симптомы укладывались в поражение вегетативной и эксграпирамидной систем. В 3 случаях после зкцефалитической формы острого клещевого энцефалита и периода относительного благополучия и удовлетворительного состояния (больше приступили к выполнению трудовой нагрузки) продолжительностью от б до 13 месяцев появились частые гипоталамичес-кие пароксизма ошпато-адреналового характера. Частота приступов достигала.3-5 раз в сутки. При иммунологическом обследовании выявлены антитела к вирусу клещевого энцефалита в диагностическом

I : • _16"

титре.

| Только в одном случае при хроническом клещевом энцефалите ш |>тметили синдром паркинсонизма. ' Вирусологические исследования.

В настоящее время признано, что причиной возникновения хронического клещевого энцефалита является персистенция вируса, проникающего в организм при остром заболевании. Вместе с тем прямые доказательства нахождения вируса клещевого энцефалита у больных с хроническим течением болезни получены в единичных случаях. В нашей работе вирусологические исследования проведены в институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР. Использован метод ьаде-ления и индикации вируса из клеток белой.крови с предварительной их бластной трансформацией и последующей конфронтацией с чувствительной культурой клеток СПЭВ. В итоге многолетних исследований крови от 48 больных хроническим клещевым энцефалитом с различной давностью процесса из 5 материалов методом имкукофлуоресценцйи с коньюгатом к вирусу клещевого энцефалита выявлено гранулярное свечение на уровне первого пассажа» В 3 других материалах цито- | плазматическое свечение обнаружено н единичных клетках на уровне П и Ш пассажей. В материале от одного больного наличие антигена обнаружено до уровня 1У пассажа культуры клеток СЛОВ. Индикация вируса клещевого энцефалита проводилась имьукофермянгньм методом (ЙФА). Вместе с тем при-заражении новорожденных белых мышей куль-т}фальными жидкостями I, 1У, и У1 пассажей клинических признаков заболевания ке обнаружено.

Ишщодогическм^мсщедоввник. ,

Нроведеки иммунологические исследования (В-системы иьшунигета) 95 больных хродачееким клещевш'эщефалитом. Использовалась ре-

- 17 - .

акция подавления гекагглотнна>{ии (РИГА), реакция связывания комплимента (РСК) и реакция нейтрализации СРН)- У Всех больных отмечено постепенное снижение уровня антител. В РСК снижение происхо-. дило более быстро. .Через 5 лет антитела обиг--. ливалйсь только у . ЗСЙ больных, а через 8-10.лет - у В РИГА снижение уровня антител происходило более медленно. Через 5 лет их можно обнаружить . у 99,4/1 больных, через 10-15 лет антитела в низких разведениях выявлялись у 85% больных. В реакции нейтрализации антитела к ви- • русу клещевого энцефалита выявлялись в течение длительного периода. Через 10 лет от острого заболевания их можно было обнаружить у 72? больных хроническим клещевым энцефалитом.

У 54,2? больных отмечены скачкообразные возрастания.титров антител, совпадающие с ухудшением состояния больных (возникновение припадков, усиление гиперкикезов и др.).

У 38 больных хроническим клещевым энцефалитом проведено изучение Т-системы иммунитета. Показатели активности имунокомпетент-ных клеток в тестах угнетения прилипания лейкоцитов, реакции блас- . тной трансформации, количество Т-лимфоцитов у больных хроническим клещевым энцефалитом в 1,5 -2,5 раза ниже, чем в контрольной группе здоровых. Отмечено снижение выраженности и кожно- аллергической реакции На дйнитрохя'орбензол. •

, ]^ишчесгае_и_биохимщеские_и^сяе^овадая крови.

При исследованиях форменных элементов крови у 50,6% больных о бнаружи гх.ется лимфоцитопенил, у 25,3$ -моноцитоз, у 9ъ- эозинофи-лия. .

При биохимических исследованиях у 40,35 больных установлено повышенное содержание глобулинов, у 20,2% - увеличение содержания се'ромукоида и в единичных случаях (5,23) - повшение уровня С-ра~ активного белка. При сопоставлении результатов исследований и ста-

дйй течения заболевания установлено, что в 2/3 случаев перечислен-даэ !'.зменения крови соответствуют стадии прогрессирования хронического клещевого энцефалита.

! У больных с различными формами заболевания обнаружены измене-|ния концентрации многих аминокислот как в сторону повышения, так и 'понижения. Особое внимание привлекает отклонение от нормы концент-/ рации тирозина, как предшественника катехоламинов. Содержаше тирозина повышено в крови и моче при всех формах хронического клетевого энцефалита, но в большей степени это выражено и статистически достоверно при гиперкинетической форме, что может свидетельствовать об участии катехоламинов в формировании гиперкинетического синдрома при этом заболевании. •

Элект^^иэиол^гич^ские исследования.

Проведены электроэнцефалографические (ЭЭГ), электромиографическИе ^ ЭМП и реознцефалографические (РЭГ) исследования, целью которых было не только изучение изменений, возникающих при хроническом клещевом энцефалите, но и сопоставление их с изменениями, возникающими при других заболеваниях, сходных с клещевым энцефалитом, Полученные данные в дальнейием использованы при разработке дифференциально-диагностических критериев.

На ЭЭГ у больных хроническим клещевым энцефалитом (47 человек) в большинстве случаев обнаруживаются очаговые изменения в виде медленной дельта и тета активности, ¡единичные пики на фоне диффузной дезорганизации альфа ритма. Соотношение локальных и диффузных изменений на ЭЭГ составляет 71,4"? и 28,6%, что существенно отличает хронический клещевой энцефалит от сходных с ним заболеваний нервной системы, fio нашим данным, при рассеянном склерозе локальные изменения на ЭЗГ встрёчелтся лишь а 9,8?, при эпидемическом энце-. фзлите - в.12,при наследственных заболеваниях с поражением го-

ловного мозга - в 25t.

Электромиография проведена 25 больным с локализацией поражения в спинном мозге. В динамике выполнено 266 записей по глобальной методике различных мышечных групп. У 88,5% больных обнаружены изменения в виде переднероговой активности с уменьшением амплитуды потенциалов при произвольных сокращениях и урежение^ частоты (2тип по В.С.Юсевич). При этом обнаруживаются не регулярные фасцикуляции. Для установления диагностической ценности признаков поражения передних рогов при распоэновании хронического клещевого энцефалита мы провели сравнительный анализ ЭМГ-изменений при других заболеваниях нервной системы. Установлено, что при переднероговой форме сирингомиелий переднероговые изменения обнаруживается в 50,(Й случаев, при нарушениях спинального кровообращения -в 28,при прогрессивной мышечной дистрофии - в 9,Si,

Реоэнцефалографические обследования проведены 26 больным с поражением головного мозга. При анализе качественных показателей отмечалось уплощение и закругление вершины РЭГ- волны, снижалась высота дикротичёского зубца. Нисходящая часть волны становилась выпуклой, на ней регистрировались дополнительные волны. По результатам количественных показателей выявляется увеличение длительности восходящей части РЭГ-волны,. уменьшение реографяческого индекса . Полученные данные свидетельствует о повышении тонуса мозговых сосудов, уменьшении скорости кровотока и кровенаполнения мозга.

Группы крови АВО и возникновение хронического клещевого энцефалита.

Изучение групп крови проведено у 51 больного хроническим кле-щевык энцефалитом. Устано^но, что чаще заболевание возникает у ■лиц с 0/1/ группой (43,И) и В /Щ/ -27,41. рем - у лиц с А/11/ и

крайне редко -АВ /1У/ группой крови. Для повышения надежности полученные данные сравнивались о распространенностью групп крови среди населения Кемеровской области, у которых преобладающей является А Ш группа. Установлен^ связи развития хронического клещевого энцефалита с определенными группами крови имеет практическое значение, так как обосновывает использование групповой принадлежности крови в качестве маркера риска возникновения заболевания.

Нейропсихологическое обследование.

По данным нейропсихологического анализа установлено, что г 73, Э& у больных наблюдается поражение кора головного мозга. Более часто выявляются нарушения змоционельно-мотивационноя сферы, мышления и счета, апраксические, речевые и мнестические расстройства. Перечисленные симптомы свидетельствуют о преимущественном поражении эаднелобных, височных и нижнетеменных при сохранности затылочных отделов коры. Использование нейропсихологического анализа весомо обогощает арсенал средств исследования функционального состояния различных отделов головного мозга и позволяет более уверенно судить о локализации процесса и степени поражения мозговых структур.

Изучение кМ|Н£Го .рисунка ладоней и пальце_в.

У больных хроническим клещевым энцефалитом в сравнении со здоровыми обнаруживаются изменения Кожного рисунка рук. У них часто встречаются такие отклонения как четырехпальцевая борозда, два и более осевых трирадиуса, дефектные пальцевые узоры, отсутствие симметричности рук по осевым трирадиусам, уменыпение числа завитков в пальцевых узорах и числа ладонных узоров, изменения ладонного индекса и индекса фуругата. Преобладание перечисленных признаков в группе больных в сравнении с контролем статистически достоверно. С учетом данных об изменениях дерматоглифики в аспекте эмбриогене-

тического единства происхождения кожи и нервной системы можно предположить существование преморбидного дефекта нервной системы у больных хроническим клещевым энцефалитом. В итоге при возникновении хронического клещевого энцефалита создаются благоприятные условия для поражения нервной системы.

„Изучение £о^о_словных схем.

Анализ родословных схем 85 больных хроническим клещевым энцефалитом и сведений об их 368 родственниках показал, что в семьях 46 больных (54,в нескольких поколениях выявляются воспалительные и опухолевые заболевания легких, почек, эпилепсия, закончившиеся в большинстве случаев стойкой утратой трудоспособности или летальным исходом. При статистической обработке с использлванием критерия Фишера установлена статистическая достоверность преобладания указанных заболеваний среди родственников больных хроническим клещевым энцефалитом в сравнений с контролем (Р< 0,01). В большей степени выявлена связь хронического клещевого энцефалита с наличием у родственников хронических воспалительных заболеваний внутренних органов. С учетом результатов современных исследований, свидетельствующих о роли иммуных нарушений при воспалительных заболеваниях и опухолях (Р.В.Петров, Р.М,Хаитов, 1977; Р.В.Петров, К.А.Лебедев, 1985), можно заключить, что их сочетание в семьях больных хроническим клещевым энцефалитом является отражением общности патогенеза, в частности, наличие недостаточности в иммуном звене. Развитие указанной патологий в нескольких поколениях под-' тверздает генетическую детерминированность степени выраженности иммунологических реакций среди родственников (Р.В.Петров, 1974; Б.Ф.Семенов, В.И.Гаврилов, 1976).

/ _Диагности^а_х^оничесмго клещевого энцефалита. I В результате наблюдений и изучения историй болезни 95 больных |Хроническим клещевым энцефалитом, анализа клинических особенностей ¡и данных лабораторных исследований наш уточнены клинические про-I явления заболевания и ввделены следующие диагностические критерии: I I. Клинические критерии. Возникновению хронического клещевого энцефалита предшествует (9Й) острый клещевой энцефалит. Прогрес-сирование заболевания возникает через определенный период, что выражается в нарастании имевшихся симптомов поражения нервной системы или появлении новых. Соответственно той или иной клинической форме возникают гиперкинезы, эпилептические припадки, увеличивается степень парезов, мышечных атрофий. Гиперкинез миоклонического характера локализуется преимущественно в мышцах проксимального отдела плечевого пояса, мышцах шеи и лица. Он может наблюдаться в изолированном виде или в сочетании с генерализованными судорожными припадками (эпилепсия Кожевникова). Увеличение мышечных атрофий происходит также преимущественно в проксимальных отделах плечевого пояса. Отмечаются фибрилярные и фасцикулярные подергивания.

Нарушения чувствительности встречаются реже (7,1%), выражены незначительно и локализуются, главным образом, в иейдогрудаых сегментах.

Вегетативные наруиения выявляются в З,Й случаев в виде изменения иннервации сосудов коки, болями жгучего характера.

Использование нейрапсихологического анализа позволяет установить множественное очаговое поранение коры головного мозга при энцефалитической форме хронического клещевого энцефалита.

2. Эпидемиологический критерий. Заболевшие проживают на территории эндемичной по клещевому энцефалиту. В анамнезе выявляется

- 23 -

пребывание в лесу и присасывание клещей.

3. Гематологические критерии. При прогрессировании заболевания у больных обнаруживается лимфоцитопения (50,6$), у 25,% - мо-ноцитоз, повышение уровня альфа -2 и гамма-глобулинов (40,8£), се-ромукоида (30,2%). Количертво С-реактивного белка повышается незна-. чительно и в единичных случаях.

В стадии стабилизахрга изменения крови при клиническом и биохимическом исследованиях выявляются реже.

4. Электрофизиологические критерия. На ЭЭГ регистрируется грубая дезорганизация ритмов биоэлектрических потенциалов и часто

с локальными изменениями в виде очагов патологической медленной активности. Функциональные нагрузки незначительно иэменяютЭЭГ- картину. При эпилепсии Кожевникова обнаруживаются типичные эпилептические изменения.

, При электромиографии в 88,9? исследований в пораженных мышцах выявляется переднерюговая активность при отсутствии признаков поражения центрального двигательного нейрона (П тип изменешй по В.С.Юсевич).

б.Иммуннологический критерий. При исследовании гуморального иммунитета ( РПГА,РСК,РН) обнаруживаются антитела к вирусу клещевого энцефалите. ; ; .

Дифференциальная диагностика. '

Прогредиентность течения хронического клещевого энцефалита сближает его с некоторыми хроническими заболеваниями неявной системы. В ряде случаев дифференциальная диагностика между ними оказывается весьма затруднительной. Использование при этом дифференциально-диагностических критериев облегчает распознование заболеваний. В таблице приведены отличительные особенности хронического клещевого энцефалита и наиболее часто встречающихся хронических

- 24 -

заболеваний нервной си стены, имеющих сходную симптоматику.

Поражение спинного мозга с развитием атрофических параличей, являющееся характерным для хронического клещевого энцефалита, сближает его с такими заболеваниями как сирингомиелия, нарушения спинномозгового кровообращения, прогрессирующие мышечные дистрофии. В ряде случаев их симптоматика бывает настолько сходной, что диагностика требует тщательного клинического анализу и проведения рада дополнительных исследований. Приведенные в таблицах 2,3 дифференциально-диагностические критерии этих заболеваний облегчают постановку диагноза в затруднительных случаях.

Таблица 2

Дифференциально-диагностические критерии хронического клещевого энцефалита, эпидемического энцефалита и рассеянного склероза.

Дифференциально-

диагностические

критерии

Хронический клещевой энцефалит

Эпидемический энцефалит

Рассеянный склероз

Клинические:

I.Характеристика начала заболевания

2.Наоичие гиперкинетического синдрома и его характеристика

3. Локализация гиперкикезов

Развитию заболе- Чаще острый вания часто пред- период не шествует острый усталавлива-клещевой энцефалит ется

Дискинетического типа (миоклония)

В определенных мышечных группах (чаще в шюцах лица, плечевого пояса),

Дистонического и дискинетического типа {торсионная Дистония,спастическая ХрМВО— шее, миоклокия и др.)

В различных мышечных группах в т;ч. туловища, нижних конечностей

Острый период не характерен

Гиперкинезы практически не встречаются

I

4. Сочетание гиперкинетического и эпилептического синдрома

5. Поражение координационной сферы

6. Поражение зрительного нерва

7. Поражение вести-булокохлеарного нерва

8. Поражение центрального двигательного нейрона.

9. Поражение периферического двигательного нейрона

10.Нарушекие чув-

. . ствительности

11. Поражение коры головного мозга по данным нейро-нсихологического анализа

12.Нарушение функций тазовых органов

13. Течение заболевания

2

Часто Редко

3

Редко Редко

Редко Редко

Редко Часто

Выражено й легкой степени

Часто

Редко

Редко

Редко

Редко

4

Редко .

Ч;асто

Часто Часто :

Часто Редко

Выявляются Редко и выра-прязнаки мно- жены неэначн-жественного оча- . тельно гового поражения •

Не встречается Не встречается Часто

Относительно часто

Редко и выражены незначительно

Прсредиентно-рецидивирующее . с возможным : частым регрессом и стойкой стабилизацией

Медленное, неуклонно прогрессирующее, нередко отсутствие прогрес-сирования со стойкой стабилизацией

Ремиттирую-щее с чаевыми обострениями и неуклонным прогрессировали ем

Эпидемиологиче сни й;

14. Пребывание в лесу, присасывание клещей

Устанавливается часто

Устанавливается редко

Устанавливает-: ся редко

Рентгенологический:

15. Пневмоэнцефало-графия

Признаки кис-тозно-слипчи-вого лептоме-нингита, сообщающейся гидроцефалии

Изменений не выявляется

Изменений не выявляется

Эл^кг{юфизиологичесгай_:

16. Электроэнцефалография

На фоне диффузной дезорганизации ритмов выявляются локальные изменения

Признаки Часто обна-локального руживается поражения об- диффузная наруживаются дезоргани-редко зация

ритмов

Имм^шологический^

17. Результаты иссле- В большинстве слу- Результат Результат дований (РСК,Р11ГА, чаев обнаружива- отрицатель- отрицательно с антигеном ются антитела к ный ный клещевого энцефа- вирусу клещевого лита энцефалита

Таблица 3

Дифференциально-диагностические критерии хронического клещевого энцефалита, еирингомиелии, нарушения спинно-иозгового кровообращения и прогрессивной мышечной дистрофйи.

Дифференци- Хронический Сирингомиелия аль но-диагно-кледе вой стические энцефалит, критерии

Нарушение спинномозгового : кровообращения

Прогрессирующие мышечные дистрофии ■

Клишческие:

I. Характерно- Предайот- Развивается тика начала вует ост- постепенно^ заболевания рый. гае- без призна-щевой эн-ков инфек-цефалит ционного

процесса. Точную дату начала болезга установить трудно

Локализация мышечных ат-рофий

3. Поражение центрального двигатель нога нейрона

Преяму- Атрофии пре-цествен-обладаюг в но в мыш-дистальном цах гие- отделе рук, чевого на фока диф-пояса фупного поражения мышц плечевого пояса

0 большн- В легкой сте-сгве слу- пеня обкару-чаев обна- живаётся во руживагтсп многих слу-в Легкой чаях степени

Начало острое, возникает поело ■ травмы, физической нагрузки, .• фиксации в неудобной . позе

Часто поражаются мш-цы дистального отдела рук

Обнаруживается у многих больных

Развивается постепенно, без признаков инфекционного процесса. Точную ^ату' начала болезни установить трудно

Наряду с плечевым поясам хатактерко поражение и мшц спины, тазового пояса,- как проксимального, так и дистального отделов.

Не выявляется

4. Нарушение Чувствительности

Наличие боли

Обнаружива- Характерны ется редко, диссоцииро-выражеяо от- ванные расчетливо стройства

чувствительности

Не характер- Часто но

Часто

Вегетативно- Редко

трофические

нарушения

Не характер«' но

Выражены отчетливо

-Выявляется . часто в виде "прострелов и-часто опере жаюг спи-нальные симптомы

Редко .

Не характер* ны

7. Дизрафичес- Редко, выра- Обнаружива- Не характе-кий статус жен незначи- ■ ется почти рен тельно у всех боль-

ных

Не характер» ны

Не характерен

8.

Течение заболевания

Рецидивирующее

Медленно прогрессирующее с длительными периода-т сгабили-• зации

Характерно нарастание симптомов с возможным последующим регрессом >

9. Наследствен- Может быть •': кость отягощена •

воспалитель-. ными, опухолевыми заболеваниями, эпилепсией у .родствен».

Нередко име- Прослежи-ется наслед- вается отя-ственная пред-гощенность расположен- -• сердечно-ность сосудисты-

ин заболеваниями

Медленно прогресси- ■ рущее с нарастанием мышечных ат~ рофий. После лечения возможна стаби-. лизацкя

У родственников обна-

подобного заболевания

5

У . -

Элек^о^зиологический;

10. Электромиография

Обнаруживаются передне-роговые изменения (тип ПВ по Юсевич)

Эпидемиологический:

11. Пребывание в Часто лесу, приса-сываниз клещей

Гематологический^

12. Содержание Нормальное ферментов крови

Рентгенологический:

Обнаруживаются изменения I и П типа

Редко

Чаще обнаруживаются изменения легкой степени (1тип

Редко

Чаще встречается I тип ЗМГ

Редко

Нормальное Нормальное Характерно

повышение К®, лет, АЛТ

13.Рентгенография Изменения не Изменения не шейного отдела обнаружива- обчаруяйвают-позвоночника «гея или вы- са или вырз-рахеиы неэна- йены незначительно чительно

Выявляет- Изменения ся призна- не обкару-ни остео- лшваются

хондроза

Иа^унологипесетй].

илв выражены незначительно . г

14. Результате ис- В большие?-следований ве случаев. (РСК, РПГА.РШ антитела-к с антигеном вирусу кле-кчещавого эн- девого онцефа-цефалита лкта

Отрицательна» ■

Отрицатель- Отрицание . тзльные

-Хрогачесний клещевой энцефалит и эпидемический энцефалит. Гиперкйнетичяский синдром является наиболее распространений*

ередг» кевролоГичгсккх проявлений хрошпгсксго клещевого энцефалита. Возможно, что в некоторых случаях, увеличение числа больных зтой

формой объясняется неоправданным причислением к ней гиперкинезов иной этиологии, по внешним признакам сходных с хроническим клещевым энцефалитом. С учетом того, что поражения экстрапирамидной системы типичны для хронической стадии эпидемического энцефалита, становится очевидной необходимость проведения дифференциальной диагностики между ним й хроническим клещевым энцефалитом в каждом случ?е возникновения у больных, проживающих в эндемичной зоне, экстрапирамидньк нарушений.

При проведении сравнительного анализа проявлений указанных заболеваний установлены следующие различия. Из 50 больных хроническим клещевым энцефалитом 49 заболели в весенне-летний период после укусов клещей и перенесли острый клещевой энцефалит с выраженными общеинфекционными симптомами, на фоне которых возникли гиперкинезц. Больные эпидемическим энцефалитом отрицают укусы клещей, гиперкинеза возникали в осенне-зимние месяцу при удовлетворительном общем самочувствии без привнаков инфекционного процесса.

Хронический клещебой энцефалит характеризуется гиперкинезом миоклонического типа с локализацией в определенных мышечных группах (лицо, рука) и частым сочетанием с эпилептическими припадками, При эпидемическом энцефалите чаще возникают дистонические гиперкк-незы (спастическая кривошея, торсионная дистония), дрожание. Эпилептических припадков не бывает.'

У больных хроническим клещевым энцефалитом кроме поражения, эк-страпираидной системы выявляются сиштомы поражения коры головного мозга, черепно-мозговых нервов, спинного мозга. Этого не наблюдается при эпидемическом энцефалите, при котором патологический процесс практически ограничивается образованиями екстрапирашдной системы.

При кейропсихологическом обследовании у 73,3$ больных хроническим клещевым энцефалитом обнаружены множественные поражения коры головного мозга в виде снижения критики к своему состоянию, апраксических расстройств, бедности ассоциативных связей, речевых и амнестических нарушений, нарушений счета, конкретности мьашения и невозможности абстрагироваться. При эпидемическом энцефалите поражения коры мы обнаружили только в 30,0? случаев.

Отчетливые различия установлены при анализе электроэнцефалограмм. У больных хроническим клещевым энцефалитом на фоне диффузных изменений регистрируются признаки локального асимметричного поражения в одном из полушарий в 71,4;? случаев. При эпидемическом энцефалите, локальные изменения выявлены только в 12,Ей случаев.

Иммунологическое обследование у 59,СЙ больных хроническим клещевым энцефалитом выявило антитела к вирусу, клещевого энцефалита (РЛГА.РСК.РН1). При эпидемическом энцефалите антитела к вирусу клещевого энцефалита обнаружены в 3,5% случаев, что объясняется , субгслиничесной иммункзацией населения в очагах клещевого энцефалита. ' • • . '

- Хронический клещевой энцефалит и рассеянный склероз.

Отсутствие достоверных данных об этиологии рассеянного склероза, полиморфизм клинячесют проявлений при относительной условности диагностических критериев и широкой распространенности затрудняют . диагностику этого заболевания. Сложность его диагностики усугубляется в природных очагах клещевого энцефалита вследствие свойствен-■ шго клещевому анцефалиту разнообразия клинических проявлений и в некоторая случаях с рассеянными очаговым* симптомами и прогредиант-нкм течением. В большей Остепени это относится к случаям с поздним прогредиентным течением (через 12 месяцев и позже после острого

периода) и к спонтанному типу, при котором не устанавливается острый клещевой энцефалит.

Для выявления сходства и различия между хроническим клещевым энцефалитом и рассеянным склерозом проведен сравнительный анализ болезни у 62 больных рассеянным склерозом. Начало с острого периода заболевания с общеинфекционными симптомами, наблюдающееся у 96,995 больных хроническим клещевым энцефалитом, установлено нами при рассеянном склерозе очень редко (2 больных - 3,2е?).

Ъншчноё длй больных рассеянным склерозом поражение зрительного и вестибуло-кохлеарного нервов не характерно для больных хроническим клещевым энцефалитом.

Отчетливых признаков поражения передних рогов ни у одного больного рассеянным склерозом не наблюдалось. Вместе с тем, в противо-йоложность■клещевому энцефалиту, в большинстве случаев рассеянного склероза были выражены симптомы центральных параличей.

Значительно чаще при рассеянном склерозе выявляются нарушения

' * <

Чувствительности (85,Ш, больных) и преобладают выпадения глубоких видов (вибрационной, мшечно-суставной) чувствительности.

Поражение координаторной сферы не характерно для больных хроническим клещевым энцефалитом й обнаружено только в 2 случаях (.2,1%) при поражении мозгового ствола. Пря рассеянном склерозе нарушения координации, Выраженные в различной степени, имелись у всех больных.

Функгчя тазовых органов была сохранена у всех больных клещевым: энцефалитом и нарушалась в 14,5^ больных рассеянным склерозом.

Выявляемое очаговое поражение коры головного мозга в 73,3$ .случае» хронического клещевого энцефалита при рассеянном склерозе

- 33 -

г обнаруживалось реже (38,9%),

Анализ электроэнцефалограмм показал, что характерные для клещевого энцефалита локальные изменения (71,4$ случаев) обнаруживается при рассеянном склерозе только у 9,Ей больных,

Течение хронического клещевого энцефалита характеризуется прогрессировалием симптомов в ближайшие месяцы после острого заболевания с последующей стойкой стабилизацией. У больных рассеянным склерозом"'наблвдается неуклонное прогрессированиё заболевания с частыми обострениями и ремиссиями.

-Хронический клещевой энцефалит и боковой ениотрофический склероз.

Проведено сопоставление кли^ческих и лабораторных результатов обследований 30 больных боковым емиотрофаческим склерозом и больных хроническим клещевым энцефалитом. Ни. у одного из больных, первой группы не было предшествующего острого инфекционного заболевания. В течение первых 2 лет происходила генерализация процесса с переходом на противоположную сторону, бульбаркый отдел головного мозга с неуклонным прогрессированием, Дриюлсунологичаекси обследовании только у I больного этой группы обнаружены антитела к Вирусу кле-,-, щевого энцефалита в минимальном разведешот (1:10) в РПГА. Синдром бокового амиотрофичссксго склероза квш установлен только у одного больного хройяческпм клещевым энцефалитом.

- Хронический клещевой энцефалит' и сирингомиелия. Поражение передних рогов спинного мозга, являющееся характерный для ключевого энцефалита, сближает его с сирингомяелией. Обсде-довяда 25 больных переднероговой форшй сиртнгомйелии, К отличительный признакам, установленным при сравнительном анализе, ото-

- 34 - -

сятся следующие. Сирингомиелия развивается постепенно, без инфекционных симптомов, не устанавливается точная дата заболевания. Больные отрицают покусы клещей. Поражение передних рогов при сиринго-миелии носит более диффузный характер, часто с распространением на обе стороны. При локализации в шейном отделе возникают атрофии мышц кисти, что не характерно для больных хроническим клещевым энцефалитом, у которых преобладает поражение проксимального отдела плечевого пояса. Кардинальный признак сирикгомиелии - нарушение чувствительности, проявляющийся болями и выпадением еэ по сегментарному типу, не характерен для клещевого энцефалита и встречается в редких случаях (7,Э2). Характерные для сирингомиелии вегетативные расстройства, дизрафический статус отсутствуют при клещевом энцефалите. На электромиограммй у больных сирингомиелией значительно реже обнаруживаются отчетливые переднероговые изменения. Ни в одном случае при иммунологическом исследовании при сирингомиелии не обнаружены антитела к вирусу клещевого энцефалита.

— Хронический клещевой энцефалит и нарушения спинномозгового

кровообращения. .''.-/.

Возникновение атрофических параличей мышц плечевого пояса у

лиц среднего и пожилого возраста по синдромодогической характе -ристике сближает хронический клещевой энцефалит с нарушениями кровообращения в спинном мозге И создает необходимость разработки принципов их дифференциальной диагностики.

Под нашим Наблюдением Находилось 37 больных с атрофичеотши параличами мышц плечевого пояса, развитие которых обусловлено шейным остеохондрозом позвоночника с сивдромом шемической миелопатии. Трое из них до возникновений параличей снимали впившихся клещей без последующего развития инфекционного заболевания. Особенностью па-личей явяяегсД частая дистальная локализация (64,9&), а так же пред-

шествующие их развитию боли в позвоночнике, ощущение дискомфорта в этой области. В большинстве случаев (35 больных) наряду с двига-. тельными нарушениями в тех же сегментах имелись и сегментарные расстройства чувствительности. На электромиограмме при глобальном отведении электродов у Сольных с нарушением кровообращения изменения переднерогрвого типа обнаруживаются реже (30,6?), чем при хроническом клещевом энцефалите (88,ЕЙ). Ни в одном случае нарушения спи-нального кровообращения не обнаружено антител к вирусу клещевого энцефалита,

- Хронический клещевой энцефалит и наследственные заболевания.

С первых лет изучения клещевого энцефалита и до', наших дней появляются сообщения о некоторых его формах, по внешним признакам напоминавших наследственные заболевания нервной системы, •такие как мио:слонус эпилепсию Лундборга - Унферрихта, спинальную амиотрофию взрослых Арана-Дюлгенна, прогрессивные мышечные дистрофии (М.Г. По-лыковский, 1940;.С.В.Гольман,1941; А.Н.Шаповал, 1976). Дифференциальный диагноз с наследственными заболеваниями ш проводили в 45 случаях. Из них-23 больным установлен диагноз прогрессивной мышечной дистрофии,, 22 больным с гиперкинетическим синдромом -хорея Гентивгтона, гепато-церебральная дистрофия, торсионная дистония, оливо-понто-церебелляркая дегенерация. ;

Все больные являются жителями Кузбасса, присасывание клещей установлено тольуо у I из них. Острого клещевого энцефалита у больных не боло. Атрофический процесс развивался преимущественно в шлицах дистального отделе конечностей. Больные не могли назвать точную дату начала заболевания и определяли е§ в интервале 10-15 лет, что свидетельствует о медленном развитии процесса, с длительным

- 36 - ' периодом компенсации функции пораженных мышц. Повышался уровень ферментов крови (АСТ,АЛТ,К5К) в 2-3 раза. В отличиеот клещевого энцефалита на электромиограмме обнаруживались незначительные изменения в виде снижения амплитуды потенциалов с сохранением частоты. , Гиперкинетический синдром отличался от проявлений хронического клещевого энцефалита по семиологическим признакам (торсионная дис-тония, тремор), локализацией (равномерное поражение верхних и нижних, конечностей), обнаружением при нем у некоторых больных повышенного содержаниямеди в крови и моче, неуклонным прогрессирова-нием и отрицательными результатами иммунологических обследований, на выявлена антител к вирусу клещевого энцефалита.

■ Прогнозирование ^ощч^ског0_иезе^0£0_энцефал2)та. . ■ Бщеление гр^лл £и^ка.

Прогнозирование заболевания одно из важных звеньев в системе • профилактики. Установление предрасположенности к. хроническому кле-. щевому.энцефалиту облегчает отбор больных в. группу риска для после- , дующей диспанеёривации й в конечном Итоге повывает эффективность .профилактической работы.,

В результате анализа многолетних данных о возникновении хронического клещевого энцефалита нами установлено, что в 99,СЙ' случаев заболевание -развивается после острого клещевого энцефалита, Перенесенного в очаговой форме;

При изучении иммунитета устаивалено статистически достоверное снижение иммуноксмпетентностиТ-системыпо тестам бластной трансформации, угнетения Прилипания лейкоцитов, количеству Т-лймфоцитов и коящо-аллергичеекой реакции с2,4-динитрохлорбензолом.

По данным изучения дерматоглифики' у больных хроническим клещевым энцефалитом в сращении с контрольной группой, здоровых выявлено преобладание в кожном рисунке ладоней таких особенностей

как четырехпальная борозда, два и более осевых трирадиуса, дефектные пальцевые узоры, отсутствие симметричности рук по осевым трира-диусам, изменение ладонного индекса. '

При анализе родословных у 54,К больных хроническим клещевым энцефалитом в нескольких поколениях обнаруживаются воспалительные, опухолевые заболевания, нередко заканчивающиеся стойкой утратой трудоспособности или летальноj эпилепсия* Применение статистичес-. кого анализа (метод фи -Фишера) установило достоверное накопление указанных-заболеваний в семьях больных в сравнении с контрольной группой. -

Определенные данные получены при изучении групповой принадлеж- • ности крови. Среди больных хроническим клещевым энцефалитом чаще' встречаются лица с 0(1), В(Ш) и реже с А(П) Группами. .

Таким образом, ш выделили 5 признаков (клинический, иммунологический, дерматогляфичеекйй, родословный и групповой принадлежности крови),,-отличающих больных от здоровых, указывающих на неполноценность функционировали^ определенных систем организма и создающих условия для перехода острого клещевого энцефалита ь хронический. Комплексное использование указанных признаков составляет сущность способа прогнозирования хронического клещевсго энцефалита, примени- . ющегося в Кемеровской области. При этом определяется и степень риска возникновения заболевания; Два признака (клинический и ишгугюло-гический> дшэт информативность а предрасположенности к.заболеванию до 5015 (первая степень риска). Три признака повызают информативность 'до'бСН? (вторая степень)- Положительный"результааг по 4-5 признакам повышает информативность до 85? (третья степень риска). Установле -ние степени риска позволяет не только проводить, отбор больных в группу риска для проведения целенаправленной диспансеризации, но и

при необходимости разделять больных на группы соответственно сте -пени риска и устанавливать очередность проведения профилактических мероприятий.

¿Яспансе£шза1£ия рольных хротческим ме^вым_ок1^алито1,!;и

Целью диспансеризаций больных хроничесга'.м клещевым энцефалитом

является исключение возможности развития хронического заболевания,

а при его возникновении принятие мер по ликвидации прогрессирования

о

процесса и уменьшение до минимуми нарушений функций нервной системы. Успешность профилактических мероприятий в значительной степени зависит от возможности врача хотя бы предположительно знать вероятные сроки развития хронического клещевого энцефалита. По литературным данным (В.Н.Ключиков, 1965; А.Н.Шаповал, 1976) и результатам наших исследований, хронический клещевой энцефалит возникает чаще в период от нескольких месяцев до 3 лет после острого заболевания и значительно реже в последующие годы. По нашим данным, 55£ случаев хронического клещевого энцефалита приходится на Первые 6 месяцев после острого заболевания и 25% - на второе полугодие. В течение последующих 3-5 лет.переход заболевания в хроническое возникает значительно реже (20?). Приведенные материалы обосновывают усиление акцента -В планировании профилактических мероприятий на первые 12 месяцев после острого заболевания.-'

Для рационального проведения лечебных и профилактических меро-. приятий при кйещевом энцефалите в Кемеровской области в течение ряда лет применяется четырех-групповая система диспансеризации: I грул-. пу составляют лица, перенесшие клещевой энцефалит без последствий (практически здоровые). К П группе относятся больные с последствиями .острого клещевого энцефалита, выраженными в легкой степени,

некоторые из которых имеют риск возникновения хронического заболевания. Ш группу составляют больные с последствиями острого и хронического клещевого энцефалита, выраженными в средней степени (Ш группа инвалидности), с частично сохраненной трудоспособностью. В 1У группе наблюдаются больные с признаками заболевания в тяге- . лой степени, имеющие инвалидность I, П групп. Периодичность осмогг ров в зависимости от принадлежности к той или иной диспансерной группе, план обследования,. лечения и профилактических мероприятий представлен в таблице 4.

Важным разделом работы при диспансеризации является отбор больных в группу риска с целью проведения профилактики. Формирование группы риска производится по разработанному наш способу прогнозирования на основе предложенных 5 тестов. Больным с повшенпш рис :ом развития хронического клещевого энцефалита с профилактической целью проводится курс вакцинотерапии, при гиперкинетичеекой форме острого клещевого энцефалита назначается протмвосудорожное лечение в течение года. Больные освобождаются от работы^ связанной с физическим напряжением, командиробками, ночнпми сменами (в течение года). В комплексе восстановительного лечения противопоказано назначение на.область пораженных сегкгнтов спинного мозга процедур с массивным прогреванием.; В связи с возможным развитием эпилептических припадков не рекомендуется санаторно-курортное лечение в-течение года после острого клещевого энцефалита. Проседение диспансеризации с применением комплекса лечебных, и профилактических мероприятий оказызазт' отчетливое положительное влияние на больных хроническим клещевым энцефалитом, предупреждая в ряде случаев возможное прогрессирование заболевания, способствуя стабилизации к частичному регрессу возникающих нарушений. РезулЬ-

Таблица 4

Комплекс лечебных мероприятий при диспансеризации больных -хроническим клещевым.энцефалитом.

Клинические формы

.Степень тяжести ■ неврологического сидд- . рома

Диспан- Периодич серная ность

группа

наблюдения в течение . 1 года

Периодичность наблюдения в течение 2-3 года

Периодичность наблюдения в последующие годы

Лкчеше в стадии Лечение в прогрессировавши стадии стабилизации

О

I. Гиперкинетическая форма

легкая

средней тяжести '=

тяжелая

2 2 раза в I раз в год год

3 до 4 раз 2

в год

год

4 до 6-8 4 раза в раз в год год

I раз год

раза в 1раэ вгод

2 раза в год

,Вакцина, глюко-кортикоидкые гормоны, противо-судорожные препараты, улучшащке обменные процессы в нервной тка:?и, со судорасширяю-щие средства, транквилизаторы общеукрепляющие, массвж, ДФК

Те яе средства (см. графу 7) за исключением вакцины и гормонов. Санаторно-курортное лечение не ранее 12 месяцев после остсого заболевай" я или обо сто К -'ЛИ хронического при отсутствии припадков.

в

X

2 3 4

5

2. Длыотрофи-

чеекая л:шкая 2 2 раза а форуа год

срэдней 3 4 раза в тяжести год

тпг.глая 4 до 6-8

раз в год

3.Редко встре-чгяхцяеся

С1.НДрОМЫ

вегетативный легкая 2 2 раза а

год

средней

тяжести 3 4 раза в год

тяжелая 4 до 6-8.раз

• э год

паркинсонн- легкая 2 2 раза а чсский год

сргдней •

тяжести 3 4 раза в год

тяжелая 4 до 6-8

раз в год

1 раз в

год

2 таза в год

4 раза в год

I раз в год

2 раза в год

4 раза в год

2 раза в гид

2 раза в год

4 раза в год

6

7

8

I раз в год

1 раз в год

2 раза в год

I раз в год

1 раз- в год

2 раза з

год

I раз в . год

1 раз в год

2 раза в

год

Сочетание вакцины То же, что в гра-с глюкокортикоид- фг 7, за исключении гормонами, нием вакцины и антмхолинэстер&з- глюкокс-ртикоидных ные, общеукрепля- гормонов. Сакатор-ющие препараты, • но-курортное лече-иод-электрофорез, ние не ранее 12 массаж, Д*'К месяцев после ост-

рого или обострения хронического заболевания

Вакцина, горцока, вегетстропные препараты, биости-ьуляторы, витамины группы В, аскорбиновая к-та

Вакцины, гормоны, антипаркинсоки-ческие* препараты, препараты, улучшающие обменные процессы в нервных клетках, сосудорасширяющие препараты

Татом проведения диспансеризации является урежение случаев возникновения хронического клещевого энцефалита. Оценка эффективности диспансеризации проводится по данным показателя эффективности диспансеризации ГОД). -

ПЭД= ^У-®1'1—к-е- — больных с ¿-х^дпени

общее число диспансерных больных

В течение последних 5 лет показатель эффективности диспансеризации больных хроническим клещевым энцефалитом повысился с 80,4л. до 95,555.

ВЫВОДЫ .

I. Кемеровская область является одним из наиболее устойчивых очагов клещевого энцефалита в РСФСР. Ежегодно нападению клещей здесь подвергается несколько тысяч человек. По данным последних 20 лет, в 1,0 -1,7? случаев заболевание принимает хроническое течение, что приводит к значительному углублению неврологических нарушений и инвалйдизации большое. .

. 2. Множество неврологических синдромов хронического клещевого энцефалита целесообразно объединить в.две клинические формы. Наиболее распространенная гиперкинетическая форма составляет, по нашим данным, 53,6? и включает сиадрода кожевниковской эпилепсии, гиперкинетический, эпилептический, вдоклонус- эпилепсии, В 41,(К случаев наблюдается ашотрофичеекая форма, которая проявляется в виде Полиотелитическогоэнцефалополиомиелитического синдромов, синдрома рассеянного энцефаломиелита и синдрома бокового-мдаотро-фичеекого склероза. Значительно, реже (5,4?) диагностируются вегетативный и паркинсояический синдрокы,. не входящие в вышеперечисленные типичные клинические формы.

• 3. Сложность клинической диагностики хронического клещевого энцефалита, сходность проявлений с другими хроническими заболевания,м нервной системы (боковой амиотрофический склероз, сирингоми-елия и др.) вызывают необходимость использования комплекса диагностических критериев, позволяющих облегчить дифференциальную диагностику.

4,В стадии прогрессирования хронического клещевого энцефалита наряду с нарастанием клинических проявлений у больных: обнаруживаются иммунологические изменения, заключающиеся в возрастании титров ч реакции подавления гемагглютинации. Сочетание прогрзссирования неврологических симптомов с возрастанием титров подавляющих гсиаг-глютинацию антител наблюдается у 80, СЙ больных хроническим, клеще-гш энцефалитом.

5. Результаты вирусологических исследований подтверждают существующую точку зрения о том, что причиной хронического процесса при клещевом энцефалите является персистенция вируса- клещевого энцефалита. Об этом свидетельствует выделение антигена из клеток белой крови больных хроническим клещевым энцефалитом с различной давностью процесса.

6. У больных хроническим клещегым энцефалитом обнаруживается нарушение концентрации свободных аминокислот, в частности, повышение уровня тирозина, что имеет определенное значение в патогенезе заболевания, и должно быть учтено'при лечеют.

7. Результаты исследований свидетельствуют о том, что развитие хронического клещевого энцефалита происходит m фоне угнетения клеточного иммунитета и преимущественно у лиц с 0(1) и В(Ш) группами крови, имеющих особенности дерматоглифики, отягощенность родословными тяжелыми воспалительными, опухолевыми заболеваниями

и эпилепсией»

8. В группу риска по развитию хронического клещевого энцефалита следует включать больных,, имеющих ряд неблагоприятных признаков (маркеров), выявляемых при неврологическом осмотре, иммунологическом и дерматоглифическом исследованиях, изучении родословной и групповой принадлежности кроги.

9. При прогнозировании наиболее инвалидизирущего синдрома хронического клещевого энцефалита, каким является коаевшгсовс-кая эпилепсия, и определении показаний для отнесения в'группу риска по данному синдрому используются такие дополнительные признаки как возраст заболевших (преимущественно лица не старше 35 лет), наличие энцефалитической и энцефалополиомиелитической формы острого клещевого энцефалита и обнаружение локальных поражений головного мозга по данным электроэнцефалографии.

10. Лица, перенесшие острый клещевой энцефалит, нуждаются

в динамическом наблюдении и лечении, при котором необходимо предусмотреть не только сроки и кратность обращения в лечебные учреждения, но и определенную программу медицинской реабилитации с использованием медикаментов, физических факторов и психотерапии.

- 45 -

ПРАЮМЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Диагностические критерии хронического клещевого энцефалита, способ прогнозирования и методику диспансеризации с проведением лечебных и профилактических мероприятий, списанные в диссертации, целесообразно использовать в неврологической практике.

2. При формулировании диагноза хронического клещевого энцефалита следует характеризовать процесс с различных сторон соответственно разделам классификации с указанием клинической формы, преобладающего неврологического сивдрома, особенностей течения процесса я стадии заболевания.

3. Диагностику хронического клещевого энцефалита необходимо проводить с использованием клинического, эпидемиологического, гематологического, электрофизиологического и иммунологического критериев.

4. Выявление стадии прогрессирования хронического клещевого энцефалита, имеющее ваапое практическое значение, проводится на основе клинических и иммунологических признаков. К клиническим признакам относятся усиление гиперяикезов, учащение эпилептических припадков, нарастание мышечных атрофий.. Иммунологический признак гхлячаег обнаружение нарастают титра подавляющих гемагглютинацив антител. в

5. При составлении группы риска отбор больных производится с использованием способа прогнозирования хронического клещевого энцефалита. Прогнозирование заключается в выявлении у больных сочетания нескольких признаков: клинического, иммунологического, дерматоглифкческого; родословного и принадлежности' к 0(1) и В(Ш) группац крови.

6. В связи с особенностью возникновения « тяжестью проявлений

кожевниковской эпилепсии при ее прогнозировании следует принимать во внимание дополнительные признаки: возраст больных (преимущественно не старте 35 лет), наличие энцефалитической и энцефалопо-лиомиелитической формы клещевого энцефалита, локальных поражений головного мозга по данным электроэнцефалографии.

7. Больные, перенесшие острый клещевой энцефалит и имеющие риск перехода заболевания в хроническое, нуждаются в диспансерном наблюдении невропатолога с установлением определенной периодичности осмотров, объема лечебной и профилактической помощи.

8. Периодичность врачебных осмотров зависит от тяжести неврологического синдрома и срока наблюдения больных после острого клещевого энцефалита, Максимальное количество осмотров планируется на первый год, таге как в этот период риск возникновения хронического энцефалита наибольший, В последущем частота осмотров уменьшается.

9. При планировании оздоровительных мероприятий следует учитывать стадию процесса. В стадии прогрессирования хороший эффект, достигается комбинированным использованием вакцины против клещевого энцефалита и глюкокортикоидных гормонов. В стадии стабилизации улучшение состояния больных наступает после повторных курсов общеукрепляющих, сосудорасширяющих, рассасывающих, противосудорож-ных препаратов, транквилизаторов и средств, улучшающих обменные процессы в нервной ткши.

- 47 - .

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ. .

I. Получено положительное решение (14.11.91) ВНИИГПЭ на выдачу патента по заявке на изобретение № 47797115/14 (00Э145) от 08.01.90 "Способ прогнозирования хронического клещевого энцефалита с синдромом эпилепсии Кожевникова".

Рационализаторское предложение: "Способ диагностики предрасположенности к хроническому клещевому энцефалиту". (Удостоверение № 1390 Кемеровского мед. института, 1985).

С II И С О К опубликованных научных работ по теме диссертации

1. К картине крови у больных клещевым энцефалитом в остром периоде. Материалы 9 научной конференции Кемеровского медицинского института. - Кемерово, 1969, с. 189-191. Соавт. В.Н. Коваленко, Л.А,Луценко, Е.А.Сокол, Е.П.Нечаева.

2. Кислотно-щелочной баланс венозной крови у больных клещевым энцефалитом. В кн.: Актуальные вопросы клиники и нозологии паранойяльных состояний, г Кемерово, 1975, с. 188-190.

Соавт.: Т.Л.Футурянская.

3. Некоторые вопросы патогенеза прогредиентного течения клещевого энцефалита. - В кн.: Патогенез хронических и латентных

. нейровирусных и Коксаки-вирусных инфекций, - Томск, 1977,с.42-45, Соав.: В.Н.Коваленко.

4. Некоторые итоги,20-летнего изучения клещевых нейрокнфек-ций в Кузбассе.*- В кн.:'Особенности течения нейроинфекций и сосудистых заболеваний на Дальнем Востоке.- Владивосток, 1978, '

с. 15-16, Соавт.:' В.Н, Коваленко, Л.Р.Брандт, Е.А.Сокол,А.П.Минина,

A.А.Троценко, Й.А.СелвТина..

5. Сравнительная характеристика.энцефалитов с • гиперкинетическим синдромом. -Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 1978, № 2, С;' 37-40. Соавт.: В.Н.Коваленко, Л.Р.Брандт, ' С.Н.Нечаева, Ю.А.КуЕЕинрв. .''■.-. ■■'.'■

6.' Заболеваемость клещевым, энцефалитом в Кемеровской области В кн.: Человек, среда, здоровье.-;- Кемерово; 1978, с. 188.

■ Соавт»; В.Н.Кораленкр,' 0.А.ВоронежскийДА.Аркатовский.

7. Кислстно-щелочкое равнопесие у больных клещевым энцефалитом и сходными', с- ним .забо^ееащяш. - Журнал невропатологии и психиатрйи им. Й.С.Корсакова, 1978; № 2, б. 210-214. Соавт.: В.Н. Коваленко, Т.И.Леванцоеская.' • .

8. Состояние изучения природных очагов клещевого' эшефалита •в Кемеровской области, - В кн.: -Инфекционно-аллергические заболевания нервной системы. - Кемерово, 1979, с. 41-43. Соавт.:

B.Н.Коваленко, Г.Н.НайДич, И.А. Се л »тинч, А.А.Троценко.

9. Рассеянный склероз в природных очагах клещевого энце а-лита. - В кн.: Четвертый Всероссийский съезд невропатологов и психиатров (тезисы докладов). - Москва, 1990, т.З, с. 459-462. Соавт,: К.Г.Уманский, В.Н.Коваленко.

Ю.Клинико-эпидемиологическое, вирусологическое и иммунологическое изучение хронических форм клещевого энцефалита. -В кн.: Вирусы и вирусные инфекции человека (тезисы конференции) -Москва, 1981, с.162, Соавт.: В.А.Заклинская, Д.¿.Караганов, Е.С.Сарманова, Г.П.ПиваноЕа, К.Г.Уманский, М.А.Селитина.В.А.Сы-солятин, В.Н.Коваленко.

II,О классификации хронического клещевого энцефалита, -8 кн.: Вирусы и вирусные инфекции человека (тезисы конференции) - Москва, 1981,- с. 163* Соавт.: В.Н.Коваленко--

12. Клиннко-морфологическйе. особенности и интенсивная терапия клещевого энцефалита с .тяжёлый течением. - В кн.-: Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека. - Кемерово, 1961,'. с. 253 - 255. Соавт.: В.Н.Коваленко, В.Д;Смирнов, Ж.К. Молдавская. - - '■■'/.

13.Дифференциальная диагностика амйоггрофий при. хроническом клещевом энцефалите и прогрессивной мышечной дистрофии. - В кн.: Профилактика,- Диагностика и лечение заболеваний человека. -Кемерово, 1981 ¿с. ,255-257. " ' '. V'

14.0 генезе мышечных атрофий в природные очагах клещевого энцефалита.В кн.: Тк?<ус Я. его влияние на .организм.'- Томск, издательство Томского.Университета,¡. 19£й» с.78-80.'.Соавт.г В.Н. -Коваленко. '•••■•' : ~

. 15.Значение клинико-биохимических'исследований крови- в диагностике хронического клещевого энцефалита; - В кн.: Профилак-' тика, диагностика и лечение-заболеваний человека. ч КемероЕО, 1982, о, 236-237. Соавт.: А.С,Бойко,-Э.В.Буркр.!

16.Возможности использования злектромиографии при диффсрен-. шальной диагностике хронического клеще г ого энгёфзлита. - В кн.: Профилактика^.диагностика и лечение заболеваний человека. - Кемерово,' 1982/с.' 233-234. Соавт.": В.Д,Смирнов, А.А.Троценко.

17. Нарушение высших психических функций у больных хроническим клещевым энцефалитом. - Бюллетень 00 АМН СССР, 1983, 2 с, 11-14 Соавт: С.Н.Нечаева.

18. Диагностические критерии и особенности диспансеризации больных хроническим клещевым энцефалитом (Методические рекомендации), -Кемерово, 1984 -22с. Соат.: В.Н.Коваленко, К.Г.Уманский, Е.П.Деконенко.

19. Диспансеризация больных хроническим клещевым энцефалитом- Эурнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Кор акова, 1985, №2, с. 173-176.

20. К вопросу изучения иммунологической реактивности у больных различными формами клещевого энцефалита. -В кн.: Пятый Всероссийский съезд невропатологов и психиатров.- Л., 1985,т.1, с.352-353. Соавт.: В.Н.Коваленко, Н.А.Позорова, А.А.Коростелев, Ж.К.Молдавская.

21. О диагностикехрояического клещевого энцефалита.- В кн.: Вирусные инфекцр. (этиология, эшдемиология, клиника, патогенез, даагйосйиад».

... 22. фдевадетв стободай .дооюдояо* сыворотке крови и моче у больных хрорич^ским .'клещевнм энцефалитом; -Бюллетень 00 АМН СССР, 1986,2, с.50-53.Соавт.: В.Н.Коваленко,З.Ы.Легчило.

. 23. Прогнозирование хронического клещевого энцефалита. В кн.: Тез; доклад, к XI съезду врачей Кузбасса. ТЛ, с. 207. Кемерово, 1986. Соавт., В.Н.Коваленко,

24. Состояние мозговой гемодинадагаг пр данным энцефалографических исследований у больных хроническим клещевым энцефалитом.

В кн.: Острые инфекционные заболевания. Кемерово, 1987, с.6-7.

25. Изучение кожныхузоров ладоней и пальцев у больных хроническим клещевым энцефалитом. - В кн. Нейроинфекцйи (Республиканский сборник'научных трудов). Соавт.: В.Н.Федорова, Н.В.Кальмова. .

м., из8, с зб -39. :

- -; зКомПК, 1992г. Зак. 607. '