Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническое и реабилитационное значение преморбидной психической индивидуальности больных шизофренией и неврозами

На правах рукописи

ДЖАНГИЛЬДИН Юрий Тапгирович

КЛИНИЧЕСКОЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ПРЕМОРБИДНОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И НЕВРОЗАМИ

(Сравнительное исследование) 14.00-18 — «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Алматы — 1997

Работа выполнена в Казахском государственном медицинском университете.

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

Заслуженный деятель науки

РФ, доктор медищшских наук,

профессор

М.В. КОРКИНА

Доктор медицинских наук,

профессор

М.Я. ЦУЦУЛЬКОВСКАЯ Доктор медицинских наук, профессор Б.С. ПОЛОЖИЙ — Государственный Научный Центр психиатрии и наркологии МЗМП РФ.

Защита состоится «_»_1997 г.

в «_» часов на заседании Специализированного совета Д 074.36.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при государственном на-г учном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ общей и судебной психиатрии. Адрес: 119034, Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан «_»_1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

Н.Б. МОРОЗОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Прослеживая долгий путь развития пограничной психиатрии нельзя не видеть, что эта область является наиболее сложной для исследования. В последние десятилетия пограничная психиатрия значительно расширила зону своего применения, включив в себя и непсйхо-тические проявления при эндогенных и органических заболеваниях психики. Сформировавшаяся в становлении клинико-нозологического подхода дихотомия «невроз-психоз» и «невроз-психопатия» определила путь, который дает возможность более глубокого клинического изучения в пограничной психиатрии, вначале в чисто феноменологическом, а затем — системном понимании (С.А. Овсянников, 1995).

Нозологический диагноз не в состоянии охватить все индивидуально-вариабельное в клинической картине психической патологии. Крупнейший патолог С.Н. Давиденков (1934) считал, что клинические проявления являются всегда результатом взаимодействия нозоспецифического и индивидуально-вариантного, что обуславливает закономерность, необходимость появления клинического полиморфизма любой нозологической формы. С этим связаны и пути разработки закономерностей индивидуального формообразования клинических нарушений. На исключительное значение индивидуальных особенностей больного организма и качества болезни указывал А.Д. Адо (1985). Он рассматривал развитие болезни как совокупность разнообразных взаимосвязанных количественных форм жизнедеятельности, причем последние определяют картину болезни и ее специфические черты. Внешним выражением этих качественных особенностей каждого заболевания являются симптомы или синдромы. В результате своих исследований Г. К. Ушаков (1987) пришел к выводу, что механизм синдромогенеза является принципиально единым для форм, как «большой», так и «малой» психиатрии. Ответ на вопрос о том, какие пограничные расстройства можно ожидать у данного человека в случае появления болезни, напрямую связан с тем, каково содержание преморбида его, на основе какого вида характерологического радикала она развилась. Эти взгляды перекликаются с концепцией нозоцентриз-ма (Семичов C.B., 1987), которая рассматривает здоровье как сборную группу качественно различных состояний, отличахо-

щихся друг от друга предрасположенностью либо к тем, либо к другим заболеваниям. Полиморфизм клинических проявлений детерминируется по стохастическим закономерностям особенностями доболезненного состояния преморбидной индивидуальности.

Для нозологического класса психических расстройств этими внутренними условиями болезни будут прежде всего конституциональные и индивидуально-психологические факторы. Широко распространенным остается мнение о конституциональной основе шизофрении, которая связана с понятием шизоидности. Предположение о генетической общности явлений, возникающих при шизофренической процессе и шизоидном круге личностных аномалий нашло свое отражение в понятии «шизофренического спектра» (D. Rosenthal, 1971, 1975). Сходной с концепцией шизофренического спектра является концепция nosos et pathos (А.В. Снежневский, 1972), т.е. клин; ,к:о-генетической общности клинически полиморфных проявлений, относимых к шизофреническому спектру. Вместе с тем, накопленные данные разных исследователей свидетельствуют, что сведение всего многообразия личностных особенностей к единому шизоидному типу весьма проблематично. Многочисленные попытки выработать чуткую типологию преморбидной личности больных шизофренией оказались до настоящего времени малопродуктивными. Большинство исследователей склоняются к общей точке зрения о существенном патопластическом влиянии конституциональных и индивидуально-психологических параметров «шизофренической» личности на психопатологическую картину болезни, особенности ее течения, качество ремиссий и успешность реабилитационных мероприятий. Однако, остается неоднозначным подход к участию личностных механизмов в формировании клинической картины неврозов. Сложность этой оценки заключается в том, что личность больного неврозом, ее система отношений, напрямую связана с генезом неврозов. И к нозологическому, клиническому диагнозу неизбежным дополнением является психологический диагноз, он помогает раскрыть причины и механизмы невроза (F. Lewicki, 1969).

Общепринятой типологии людей, склонных к определенным пограничным психическим расстройствам с учетом их различных клинических форм и вариантов не существует.

Отсутствие завершенной типологии нормальных и аномальных личностей и размытость переходов между этими полюсами позволяет говорить уже о спектре личностных аномалий в виде трихотомии: акцентуированные личности — невротические личности — психопатические личности (С.А. Овсянников, 1995).

По данным многих авторов (Ю.А. Александровский, 1993) «заостренные» преморбидные типологические черты почти всегда включены в психопатологическую структуру болезни.

Следует ожидать, что они находят наиболее яркое выражение в клинике расстройств пограничного уровня. Вместе с тем, вопрос об участии конституционально-личностных механизмов в возникновении психических заболеваний и формировании их конкретных клинических проявлений остается недостаточно изученным, его разработка имеет прямое отношение к выработке критериев прогноза для конкретных больных и способом наиболее адекватного индивидуализированного восстановительного лечения. Последнее традиционно рассматривается как первый этап реабилитации больных (М.М. Кабанов, 1978). В конечном итоге речь идет о наполнении понятия «диагноз больного» конкретным клиническим содержанием и знании закономерностей индивидуального формообразования клинических нарушений. С особой актуальностью ощущается необходимость'поиска объяснений сходства многообразия психопатологических расстройств, обнаруживающих нозологическую принадлежность к разным полюсам дихотомии «психоз-невроз», «эндогенное-экзогенное».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основной целью работы была разработка концепции диагностики неврозов и шизофрении с неврозоподобными расстройствами (шизотипического расстройства) на основании сравнительного исследования пре-морбидной психической индивидуальности (преморбидных индивидуально-типологических особенностей личности) больных- шизофренией и неврозами, участия ее в формировании клинического многообразия этих нарушений и в реабилитации больных.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Для достижения данной цели были поставлены и решены следующие теоретические и практические задачи:

1. Теоретически обосновать направления в изучении закономерностей клинического полиморфизма расстройств невротического уровня;

2. Определить роль преморбидной психической индивидуальности больных неврозами и шизофренией, как одного из основных факторов формирования их клинического полиморфизма;

3. Провести сравнительное клинико-статистическое исследование преморбидной психической индивидуальности больных неврозами и шизофренией;

4. Изучить преморбидную психическую индивидуальность при медленнопрогредиентных и приступообразных формах шизофрении, протекающих с неврозоподобньщи нарушениями;

5. Изучить корреляцию преморбвдных личностных характеристик больных шизофренией с психогенной манифестацией этого заболевания;

6. Оценить влияние преморбидной психической индивидуальности больных неврозами и шизофренией на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Этиопатогенетические различия шизофрении с неврозоподобньщи расстройствами и неврозов не исключают возможность определенной близости отдельных патогенетических звеньев, что обусловлено своеобразием преморбидной индивидуальности конкретных больных в рамках каждой нозологической группы и находит отражение в сходстве их феноменологических моделей.

2. Для больных шизофренией с неврозоподобными расстройствами характерна достаточно выраженная дисгармоничность личностного рклада, сосуществование противоположных свойств и преморбвдно низкие адаптивные возможности. Она обусловлена факторами биологической природы и является вследствие этого более глубокой относительно дисгармоничности больного неврозом.

3. Экстра-интраверсия и уровень стеничности относятся к базисным, конституциональным признакам, имеющим диф-ферециально-диагностическое значение при разграничении больных шизофренией и неврозами.

4. Формирование клинического многообразия расстройств невротического уровня может детерминировать преморбидны-ми личностными чертами больных шизофренией с неврозо-подобными нарушениями и неврозами, которые приближаются к инвариантным.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование позволяет комплексно анализировать особенности формирования клинических проявлений у больных шизофренией с неврозоподобными расстройствами и неврозами и на этой основе проводить дифференцированную диагностику, прогноз и изучение возможностей реабилитации больных. Впервые проведено сравнительное (по одинаковой методике) исследование преморбидной психической индивидуальности больных шизофренией и неврозами. Теоретически доказывается, что явные этиопатогенетические различия шизофрении и неврозов не исключают возможность определенной близости отдельных патогенетических звеньев, что обусловлено своеобразием преморбидной психической индивидуальности больных каждой нозологической группы и находит отражение в сходстве их феноменологических моделей.

В работе теоретически обоснован и практически применен новый методологический подход, который объединяет принципы традиционного клинико-психопатологического исследования расстройств невротического уровня с многомерным анализом преморбидной психической индивидуальности больных шизофренией и неврозами, с последующей статистической обработкой материалов.

Впервые статистически доказана достаточно выраженная дисгармоничность личностного склада больных шизофренией, сосуществовании противоположным тенденций и премор-бидно низких адаптивных возможностей этих больных. Такая дисгармоничность обусловлена факторами биологической

природы и является вследствие этого более глубокой относительно дисгармоничности больных неврозами. Выявленная преморбидная личностная структура больных разных нозологических групп не только косвенным образом свидетельствует о разных патогенетических механизмах в развитии заболеваний, но и сама по себе является одним из компонентов этого механизма.

Научную новизну представляет раскрытие механизмов ге-неза клинического плиморфизма расстройств невротического уровня разных нозологических групп, включающей взаимодействующие факторы преморбидной психической индивидуальности, как биологической, так и социальной природы.

Впервые клинико-статистически выявлены индивидуально-типологические черты больных шизофренией с неврозо-подобными нарушениями и неврозами, которые являются С .изкими к инвариантным и могут детерминировать клинический «разброс» в их проявлениях. Такая близость отдельных параметров личностной структуры больных малопрогре-диентаых вариантов шизофрении подтверждают в то же время некоторую близость отдельных генетических звеньев расстройств пограничного уровня разных нозологических классов.

Впервые установлена совокупность индивидуально-типологических черт больных шизофренией, которые могут служить предиктором вероятности психогенного начала шизофрении, однако когнитивно-смысловая сторона психогений не оказывает существенного воздействия на манифестацию шизофренического процесса и осуществляет в основном тригер-ное влияние.

Впервые показана преобладающая роль определенной совокупности преморбидных типологических черт в отношении больных к психотерапевтическому аспекту реабилитационного процесса.

Выдвинутое в работе научное направление, сформированная концепция и методические принципы, разработанные положения в отношении теоретических, методологических и клинических аспектов шизофрении с неврозоподобными расстройствами (шизотипального расстройства) и неврозов могут использоваться в фундаментальных разработках проблем пси-

хической адаптации, пограничных состояний, а также при решении ряда актуальных задач терапии и профилактики указанных состояний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы определяется возможностью использования ее результатов в лечебно-диагностической работе и разработке лечебных и профилактических программ в отношении больных неврозоподобной шизофрении и неврозами. Намечены пути использования в клинической практике многостороннего подхода в оценке состояния конкретного больного, в понимании механизмов индивидуального формообразования, разработке дифференциально-диагностических критериев в смежной группе пограничных психических расстройств. Показано, что такие параметры, как экстра-интраверсия и уровень стеничности следует отнести к базисным, конституциональным признакам, имеющим диф-ференциалыю-диагностическое значение при шизофрении с неврозоподобными расстройствами и неврозах. Выявленные признаки могут быть использованы в экспертной практике при противоречивости или недостаточности сведений о динамике заболеваний. Закономерности, установленные в психотерапевтическом процессе у больных шизофренией и неврозами могут быть использованы для осуществления индивидуализированного восстановительного лечения и прогноза, а также для разработки более эффективных методик и техник психотерапии.

Полученные результаты могут быть отправной точкой для проведения более широких эпидемиологических исследований по выявлению факторов, препятствующих или способствующих клинической манифестации неврозоподобной шизофрении или неврозов, т.е. служат целям профилактики.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры психиатрии алматинского Государственного медицинского института (1990, 1996), заседании проблемной комиссии по внутренним болезням Ученого совета АГМИ (1990), международном декаднике по психотерапии прикладной психологии и организационным инновациям (Костанай, 1995),

заседании городской ассоциации психиатров и наркологов (Алматы, 1996).

Результаты исследования были использованы в лечебно-диагаосшческой работе Республиканской клинической психиатрической больницы, Алматинском городском Центре психического здоровья, костанайского акционерного предприятия «Ментальная медицина», Павлодарской областной психиатрической больнице, Карагандинском областном психоневрологическом диспансере.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертационного исследования опубликовано 29 статей и 1 методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Казахстан (список публикаций приводится в конце автореферата).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Основное содержание работы изложено на 252 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и списка литературы. Приводится 52 таблицы и три графика. Список литературы включает 321 наименование на русском и 301 — на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛВДОВАНИЯ. Исследование проводилось в Республиканской клинической психиатрической больнице Министерства здравоохранения Республики Казахстан. Материалом для исследования послужила репрезентативная выборочная совокупность, состоящая из 524 больных, из них 247 больные шизофренией с неврозоподоб-ными расстройствами и 295 больных неврозами.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для выполнения этих задач использованы клинико-психопатологический, анамнестический, клинико-катамнестический, клинико-статистический методы исследования. Статистическая обработка полученных результатов проводилась путем определения достоверности различий по критерию 1-Стыодента. Для изучения специфичности и взаимной связи основных преморбидных типологических характеристик больных с последующим развитием психопатологических синдромов использован ассоциативный коэффициент Юла. Теоретико-методологическому анализу с позиций исто-рико-научного подхода были подвергнуты концепции медлен-нопрогредиентных форм шизофрении и неврозов.

Оценка больных шизофренией и неврозами опиралась на известные клинико-психопатологические критерии диагностики, принятые в России и других странах СНГ, с учетом современных мировых подходов. В соответствии с этими критериями у 147 больных диагностированы малопрогредиентные формы шизофрении. У 100 больных установлена приступооб-разно-прогредиентная шизофрения с вялым (благоприятным) течением. Катами естические сведения у обследованных больных подтверждали установленный диагноз. По полу наблюдаемые больные распределены следующим образом: мужчины — 185 человек, женщины — 62 человека. Среди обследуемых больных наибольшее количество составляли лица от 16 до 35 лет, их было 181 человек. Первые признаки заболевания у 60,3% пациентов появились в возрасте 16-25 лет. Наши наблюдения подтвердили известные выводы, что заболевание начинается чаще у лиц молодого, наиболее активного возраста. Несмотря на раннее начало заболевания, 57,0% больных получили высшее образование или средне-специальное, приобрели определенную специальность.

В соответствии с синдромологической характеристикой у 51 больного констатирован обсессивно-фобический синдром, у 69 больных — синдром небредовой ипохондрии, у 39 больных — деперсонализационный и у 88 больных — астено-деп-рессивный синдромы.

У обследуемых нами больных неврозами диагностика их форм основывалась на действующей международной классификации болезней 9-го пересмотра. В соответствии с последним диагноз неврастения был выставлен у 63 больных, истерический невроз диагностирован в 75 случаев, невроз навязчивых состояний определен у 23 больных, депрессивный невроз — у 61 больного и ипохондрический невроз — у 75 больных. Среди изученных больных преобладали женщины (72,5%). Наибольший удельный вес занимают пациенты, заболевшие в возрасте 26-35 лет (42,7%), а вместе с пациентами, начало заболевания которых приходится на возраст 36-45 лет, они составляют 69,5% от общего числа больных.

Больные неврозами в 64,4% имели достаточно высокое образование и определенную специальность. Как видно, эти

цифры незначительно отличаются от аналогичных данных, полученных в отношении больных шизофренией.

Среди больных неврозами в браке состояло 68,8% (против 49,3% больных шизофренией), одиноких было 18,3% (против 45,9% больных шизофренией). Причем, эти различия статистически достоверны (Р<0,001). Представляется, что семейное положение больных определяется прежде всего содержанием до-манифестного периода, когда чаще всего заключались браки.

Что касается наследственной отягощенности при шизофрении и неврозах, то наследственная психическая патология в 1,5 раза чаще встречается у больных шизофренией. Это клиническое различие существенно значимо (Р<0,001).

Синдромальная оценка больных неврозами позволила диагностировать у 57 больного обсессивно-фобический, у 86 больных — ипохондрический, у 73 пациентов — астенический синдромы и у 79 пациентов — синдром невротической депрессии.

При отборе и группировке больных использовались дополнительно следующие принципы:

1. У всех больных отсутствовали соматическая и неврологическая патология, способная оказать существенное патопла-стическое влияние на формирование клинической картины.

2. Среди изученных больных преобладали в основном лица молодого и среднего возраста (20-45 лет), что исключало возможность влияния возрастных факторов на клинику заболевания.

Для дифференцировки с другими нозологическими формами нами учитывались не только клинические параметры обследованных больных, но и данные вспомогательных параклинических, в том числе экспериментально-психологических методов обследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Трудности в построении универсальных типологических характеристик направили наш выбор изучения психической индивидуальности больных шизофренией и неврозами по пути выявления ее отдельных личностных черт. Их определение осуществимо при сборе анамнестической информации, оно доступно клиницисту в силу достаточно однозначно понима-

емых дефиниций этих параметров. Они включали в себя 20 парных характеристик и одну непарную характеристику.

При изучении преморбидной индивидуальности больных шизофренией было установлено, что наиболее часто встречаются такие характеристики, как амбивертированность (50,2%), ригидность (48,2%), астеничность (46,5%), тревожность (40%), гипостеничность (39,3%), инфантильность (27,1%), робость (27,1%), экстравертировашюсть (26,7%), сдержанность (25,9%), чувствительность (25,5%) и интравертированность (23%). Доля лиц с амбивертированностыо превышала долю больных с эк-стравертированностыо почти в 2 раза, а больных с интравер-тированностью более чем в 2 раза. Это преобладание статистически значимо (Р<0,001). Достоверно преобладали астенич-ные больные над стеничными (Р<0,001). Вместе с гипостенич-ными их доля достигала 79,3% (196 человек). Для больных с амбивертированностыо была выявлена клинико-статистичес-кая корреляция (Р<0,001) с медленнопрогредиентной шизофренией. Установленная у изучаемых больных амбивертированность оказалась клинически тесно связанной с такими чертами, как ригидность, тревожность и астеничность. При при-ступообразно-прогредиентной шизофрении у больных достоверно преобладала экстравертированность. Ближе к последней стояли такие свойства, как гипостеничность, ригидность и даже стеничность.

Более раннее начало заболевания (в возрасте 16-25 лет) наблюдалось у больных, обладающих такими личностными свойствами, как инфантильность, чувствительность и эмоциональная лабильность. Инфантильность и чувствительность сочетались с астеничностыо, ригидностью и амбивертированностыо. К эмоциональной лабильности ближе прилегали те же астеничность, амбивертированность, а также добавлялась гипостеничность. При эгоистичности прослеживалась клинически видимая связь с инфантильностью, раздражительностью и ригидностью.

Такое сочетание личностных характеристик больных шизофренией, когда с одной стороны существенно преобладают амбивертированность, ригидность и отчасти сдержанность, а с другой — астеничность, тревожность,, робость и инфантильность свидетельствуют о достаточно выраженной дисгармо-

ничности личностного склада, сосуществовании противоположных свойств. Это обстоятельство вызывает предположение о преморбидно низких адаптивных возможностях исследуемых больных. В определенной степени она соответствует высказываниям Л.Н. Собчик (1995) о трудных акцентуациях, при которых в рамках одной личности сочетаются признаки, относимые к полярным свойствам нервной системы или противоположным типам реагирования.

У больных неврозами чаще наблюдались такие индивидуально-типологические свойства, как экстравертированность (71,2%), ригидность (53,3%), чувствительность (49,5%), гипо-стеничность (48,5%), астеничность (40%), инфантильность (37,3%), тревожность (31,5%), эгоистичность (31,2%), амбивер-тированность (27,1%), демонстративность (26,1%), ответственность (21,4%), добросовестность (18,6%), сдержанность (18%), робость (17,6%).

Число больных с экстравертированностыо преобладало в 2,6 раз над больными с амбивертированностью (Р<0,001) и в 42 раза над интравентированными. Преобладало также число больных с гипостеничностью и астеничностыо относительно стеничных больных (Р<0,001).

Сравнительное клинико-статистическое исследование больных разных нозологических групп показало значимое преобладание экстравертированности у страдающих неврозами, а амбивертированности и интравертированности — у больных шизофренией. У тех и других пациентов с экстравертированностыо оказались связанными такие свойства, как гипосте-ничность и ригидность. У больных неврозами к ним близко прилегали чувствительность, инфантильность, эгоистичность и демонстративность. Для амбивертированности ярче выступала связь с такими чертами, как астеничность и ригидность. Выраженность последних примерно одинакова у больных неврозами и шизофренией. Интравертированность лиц, страдающих шизофренией, коррелировали наряду с теми же астеничностыо и ригидностью, еще с робостью, сдержанностью и тревожностью. Эти черты достоверно чаще встречались у пациентов с шизофреническим процессом (Р<0,05). У больных неврозами при наличии экстравертированности отмечалось более позднее начало заболевания (старше 36 лет).

При неврозах статистически значимо преобладали гипос-теничность, чувствительность, инфантильность, эгоистичность, демонстративность, уступчивость и ответственность. Сравнительно реже гипостеничносгь отмечалась среди больных неврозом навязчивых состояний. Эта черта, в свою очередь, коррелировала с теми же, характерными для неврозов свойствами экстравертированности, ригидности, чувствительности, демонстративности и инфантильности. Показатели стеничнос-ти и астеничности существенно не отличались у обоих классов больных. Различия по такой черте, как ригидность при шизофрении и неврозах не зафиксировано, она встречается, примерно, у половины пациентов этими заболеваниями.

Представляется, что отмеченная выше дисгармоничность психического склада больного шизофренией преимущественно обусловленная факторами биологической природы и является вследствие этого более глубокой относительно дисгармоничности «невротика». Невротическая дисгармоничность связана не только с биологическими факторами, но и с характеристиками, формирующимися вследствие средовых воздействий. Она является тем «слабым местом», снижающим уровень социального функционирования.

Эта личностная структура не только косвенным образом свидетельствует о разных патогенетических механизмах в развитии заболеваний, но и ca-\;i по себе является одним из компонентов этого механизма.

Сравнение больных неврозами и медленно-прогредиент-ной шизофренией не выявило принципиальных отличий от представленных выше результатов, личностный преморбид-ный фон приступообразно-прогредиентной шизофрении оказался более гетерогенным. В этой группе имели место экстраверты, число которых преобладает (Р<0,001), а также амби-верты и интраверты. Здесь больше, чем при медленно-прогре-диентной шизофрении больных с гипостеничностыо и стенич-ностыо.

Полученные данные о достаточно диссоциированной личности при приступообразных формах шизофрении близки к выводам К.А. Новлянской (1936), М.А. Мурталибова (1967), F. Mauz (1930) и других. Отмеченые особенности преморбид-ного фона медленно-прогредиентной и приступообразно-про-

градиентной форм шизофрении в определенной степени подтверждают патогенетическое их различие, выявленное рядом клинико-генеалогических исследований (Смулевич А.Б., 1980, Дубницкая Э.Б., 1988).

Такие показатели как экстра-интраверсия и уровень сте-ничности следует отнести к базисным, конституциональным признакам, которые необходимо учитывать в решении дифференциально-диагностических задач.

Другие отмеченные черты при их изолированном рассмотрении не несут однозначной информативной нагрузки. Но в совокупности значение этих параметров необходимо учитывать при формировании возможных путей раннего разграничения невроза и шизофрении. В то же время определенная близость личностных структур этих нозологических форм свидетельствуют в пользу доказательств генетической близости малопрогредиентных вариантов шизофрении и пограничных расстройств.

Выявленные элементы преморбидной психической индивидуальности в разной степени были связаны с формированием клинической картины заболевания. При изучении асте-но-депрессивного синдрома в рамках шизофрении установлено, что его развитие жестко не привязано к специфическим личностным структурам. Но некоторую связь с ним имеют такие показатели, как инфантильность, чувствительность, эмоциональная лабильность и преобладает тенденция к экстраверсии. Учитывая большой тропизм приведенных личностных черт к приступообразным формам, можно высказать клиническое предположение? о некотором преимуществе данного синдрома для этих форм.

Для депрессивных расстройств невротического генеза прослеживается высокая связь с эмоциональной лабильностью и чувствительностью, астеничность и стеничность могут наблюдаться в равной степени. Корреляция с возможным преобладанием экстравертированности практически нет. Несмотря на очевидную разницу патогенетических механизмов феноменологически сходных синдромов в порядке клинического впечатления можно высказать предположение о том, что такие черты, как чувствительность, эмоциональная лабильность,

ригидность и астеничность ближе всего к инвариантным для депрессивных структур при разных нозологических классах.

Синдром небредовой ипохондрии при шозофрении коррелирует с такими чертами, как ограниченность, раздражительность, ответственность, стеничность и гипостеничность. Отрицательная корреляция выявляется по тревожности, астенич-ности и амбивертированности. В рамках неврозов при ипохондрических проявлениях достоверно преобладали эгоистичность и ограниченность. Наблюдалось клиническое повышение уровня экстравертированных, демонстративных и уступчивых. Достоверно ниже показатели чувствительности, тревожности и добросовестности. Сопоставление полученных результатов клинически схожих синдромов свидетельствуют, что для исследуемых групп больных наиболее характерной является черта ограниченности. При неврозах она чаще сочеталась с эгоистичностью, а при шизофрении — с ответственностью. Данные черты ближе всего приближаются к инвариантным, участвующим в преморбидной детерминации этого класса расстройств.

Для обсессивно-фобических расстройств больных обеих групп наиболее общей чертой выступал достоверно высокий уровень тревожности. При шозофрении одновременно повышены показатели астеничности и эгоистичности, а у больных неврозами наблюдались более высокие значения робости и сдержашюсти. Роль эгоистичности в построении обсессивно-фобического синдрома не совсем ясна, можно только высказать клиническое предположение об участии рентных механизмов в проявлении болезни у части больных шизофренией.

Деперсонализационные расстройства высоко коррелировали с робостью и астеничностыо. У этой группы больных наблюдается и некоторое клиническое повышение значения таких черт, как тревожность, ригидность и амбивертирован-ность. Результаты, полученные по обсессивно-фобическому и деперсонализационному синдромам позволяют высказать предположение о некоторых общих механизмах в личностных структурах, детерминирующих указанные расстройства. Выявленная связь подтверждается феноменологической близостью деперсонализации и навязчивых явлений.

В личностной структуре больных с астеническими проявлениями достоверно детерминировали такие черты, как добросовестность и чувствительность. Некоторая тенденция к преобладанию обнаруживает и экстравертированность. Отрицательно астенический синдром коррелирует с такой чертой, как эгоистичность. Обращает на себя внимание некоторая близость преморбидных личностных особенностей этой группы больных с теми, у которых клиническая картина проявляется признаками невротической депрессии. Но последняя связана с достоверно более высоким уровнем эмоциональной лабильности и тревожности.

Предпринятое исследование факторов, детерминирующих клиническое многообразие расстройств невротического уровня, позволяет предположить, что ряд личностных черт является близкими к инвариантным факторам. Эти черты, вероятно, определяют некую общность личностных структур при разных нозологических классах и детерминируют феноменологическую близость психопатологических проявлен™. С другой стороны, не выявляется существенной близости целостных личностных структур, их разнообразные элементы сохраняют нозолические отличия и имеют множество нюансов в сочетании между собой.

При изучении личностных характеристик больных пограничной психической патологией достаточно актуальным становится вопрос о их взаимосвязи с психогенными воздействиями. Существует точка зрения, что даже при эндогенных процессах психогении реализуются не только вследствие процессуальных сдвигов, но и конституционально-личностных особенностей на уровне психопатических и акцентуированных черт. У исследованных нами 247 больных шизофренией пси-хогенно-травматизирующие воздействия в дебюте заболевания отмечались в 101 случае (40,9%). Наши клинические наблюдения позволяют установить статистически достоверную корреляцию таких личностных параметров, как чувствительность, эмоциональная лабильность, инфантильность, тревожность, эгоистичность и раздражительность с психогенным началом шизофренического процесса. Некоторая тенденция в этом направлении обнаруживается при экстравертированности и стеничности. Наибольший процент (52,4%) манифестации за-

болевания после воздействия стрессовых факторов обнаруживался у больных, имеющих черту чувствительности!

При изучении влияния психогений на клинико-синдро-мальную характеристику больных выявлено, что определенную связь в этом плане проявляли при астено-депрессивных расстройствах такие черты как чувствительность и эмоциональная лабильность. Они, в свою очередь, обнаруживали клиническую тенденцию к сочетанию с амбивертированнос-тью и гипостеничностыо. В качестве предположения можно высказать мысль, что отмеченная их стрессовая уязвимость реализуется, по-видимому, через сложный эндогенно-реактивный патогенетический механизм. Клинически при этом манифестируют депрессивные нарушения, с которыми указанные черты находятся в определенной корреляции. В связи с чем их взаимодействие можно оценить как тригерное, которое в то же время не зависит от копгитивно-значимого компонента их, характерного для развития психогенно-невроти-ческих расстройств. Для других неврозоподобных синдромов статистических достоверной корреляции психогенных факторов с конституционально-личпостшлми параметрами больных не выявлено.

В порядке предположения можно высказать положение, что приведенная выше совокупность личностных свойств у больных шизофренией с неврозоподобными нарушениями создает тот невротический радикал в дисгармоничной структуре личности этих больных,- который участвует в формировании эндогенно-реактивного компонента или реактивной лабильности последних. Сравнительный анализ когнитивно-смысловой стороны психогений при неврозах и шизофрении не выявляет достоверного преобладания какой-либо специфической травмы для пациентов с шизофреническим процессом. Большой количественный удельный вес у них занимают нарушенные семейно-родственные отношения (41,6%), что свидетельствует о их ценности для любой личности.

Изучение преморбидной психической индивидуальности больных с непсихотическими формами психических заболеваний решает в то же время задачи максимальной индивидуализации и дифференциации восстановительного лечения их. В последние десятилетия наблюдается повышение внимания

к более широкому включению психосоциальных мер в комплекс восстановительных лечебных мероприятий при эндогенных психозах, в том числе при шизофрении. Помимо индивидуальной, стали широко применяться групповые формы психотерапии, семейная, поведенческая психотерапия, различные виды социальных тренировок. Разные исследователи подчеркивают, что психотерапевтическая работа с данной группой больных достаточно трудна для врача и для больного в силу отсутствия активного участия в психотерапевтическом процессе мотиваций, способности к самонаблюдению, возможности точно словесно описывать свои переживания и ощущения, способности поддерживать взаимоотношения.

Вместе с тем известно, что успешность психотерапевтического воздействия во многом зависит от установки к нему больного. Это отношение может определяться рядом премор-бидных и морбидных факторов, выявление которых может служить основой для выработки дифференциальных терапевтических подходов к больным разных нозологических групп. Эти же примеры могут быть положены в основу вероятностного прогноза эффективности психотерапевтического лечения.

Нами было исследовано отношение части изученной группы больных шизофренией и неврозами к различным методам психотерапии в аспекте их личностных характеристик, приведенных ранее. Все больные одновременно получали адекватное психофармакологическое лечение.

Из 247 больных шизофренией психотерапевтические мероприятия проводились с 132 пациентами (53,4%). Отношение к данному виду терапии подразделялось нами на следующие 3 степени:

Первая степень — безусловно положительное отношение включала в себя три аспекта психотерапевтического влияния: эмоциональный, связанный с возможностью улучшения общего самочувствия; когнитивный, как стремление лучшего понимания себя, других и приобретение жизненного опыта; поведенческий, который должен бы проявиться после лечения вне клиники.

Вторая степень — условно положительное отношение, понимаемое как аморфная, больше эмоциональная готовность к психотерапевтическому контакту с врачом.

Третья степень — отрицательное отношение, неприятие данного способа лечения как особого терапевтического приема.

Приведенные степени особенности отношения были подвержены определенной динамике и могли меняться в ходе терапевтического процесса.

Изначально первая степень отношения к психотерапии определялась у 34 пациентов (25,8%). Она достоверно коррелировала с такими личностными характеристиками, как чувствительность, добросовестность, ответственность, эмоциональная лабильность и инфантильное;!.. Клинически высокий процент обнаруживала экстравертированность.

Условно положительное отношение к психотерапии в начале восстановительного лечению выявлено у 73 пациентов (55,3%). У этих больных можно наблюдать достоверное преобладание таких параметров, как экстравертированность, чувствительность, гипостеничность, эгоистичность, демонстративность и эмоциональная лабильность.

Таким образом, у большинства пролеченных больных (81,1%) обнаруживалось в целом положительное отношение к проводящим психотерапевтическим мероприятиям. Прослеживалась статистически достоверная корреляция этого отношения с такими личностными параметрами, как экстравертированность, гипостеничность, чувствительность, ответственность, эмоциональная лабильность, эгоцентричность и демонстративность. Думается, что хотя две последние характеристики не являются социально позитивными чертами, но потребность в поддержке, опеке, эмоциональном приятии и внимании привлекает их к психотерапевтическому контакту с врачом. Но среди них же обнаруживаются впоследствие больные с отрицательным отношением к терапии.

Наибольший процент с положительным отношением определялся у больных с астено-депрессивным синдромом (94,8%). Причем, в этой выборке достоверно преобладали экстравертированность, чувствительность и гипостеничность по сравнению с показателями присущими в целом для шизофрении. С положительным отношением к психотерапии при синдроме небредовой ипохондрии существенно коррелировала только экстравертированность. Для других синдромов достоверной разницы показателей не обнаружено. То есть, сама

клинико-психопатологическая структура синдрома существен-) но не влияет на эффективность проводимой психотерапии.

Отрицательное отношение к психотерапии выявилось у 25 больных (18,9%). Такое отношение статистически коррелирует с такими личностными особенностями, как интравертиро-ванность, стеничность и ограниченность, некоторую тенденцию в этом плане проявляет и амбивертированность.

Наибольший процент пациентов с отрицательным отношением к психотерапии имел место при деперсонализацион-ном синдроме (33,3%), и синдроме небредовой ипохондрии (25%). Причем, достоверного преобладания каких-либо личностных параметров не обнаруживается. Вероятно, в этих случаях как преморбидные, так и морбидные факторы ограничивали возможность применения психотерапевтических средств восстановительного лечения.

Определенный теоретический и практический интерес представляет собой изучение отношения больных к конкретным психотерапевтическим методам и техникам, используемым в психотерапии. В современной психотерапии шизофрении доминируют два основные направления: индивидуальная и групповая психотерапии (11огт1а А., 1978; Ккас1а I., 1980; Мс-Ок^Ьап Т.М., 1984; Сапсог II., 1983; ЕЫе в., 1987 и др.). В процессе восстановительного лечения наших больных индивидуальной психотерапией было охвачено 79 больных. Индивидуальная терапия реализовывалась в виде суггестивных, тренинговых техник, а также рационального разъяснения и убеждения. Безусловно положительное отношение к индивидуальной терапии проявляли 21 пациент (26,6). Обращает на себя внимание достоверное преобладание здесь таких показателей, как тревожность и ригидность. По остальным показателям существенной разницы с приведенными ранее данными для всех больных в целом не выявлялось.

Условно положительное отношение в начале лечения обнаруживалось у 47 пациентов (59,5%). В этом случае значимо преобладали такие показатели, как интравертированность и ригидность. По остальным показателям существенных расхождений от средних величин не было.

Отрицательное отношение к индивидуальной терапии с начала лечения высказывали 11 пациентов (13,9%). Относи-

тельно небольшое количество наблюдений не позволило провести статистическую обработку полученного результата. Можно было отметить только клиническое преобладание здесь таких параметров личности, как ригидность, ограниченность и астеничность.

Групповая психотерапия использовалась нами с целью потенцирования лечебного эффекта, складывающегося при взаимодействии больных в группе.

Групповая психотерапия включала в себя занятия по активизации психомоторики, элементы функциональной тренировки, коммуникативно-активирующие психодраматические приемы, широко использовался метод сказочной драматизации (Джангильдин Ю.Т., 1986, 1990). Групповая психотерапия входила в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у 53 больных шизофренией.

Безусловно, положительное отношение к этому виду терапии проявляли 13 больных (24,5%).

Анализ результатов позволил высказать клиническое предположение, что первая степень отношения в большей мере, чем при индивидуальной терапии связана с такими параметрами, как экстравертированность, чувствительность, добросовестность, ответственность и гипостеничность.

Условно положительное отношение к групповой психотерапии на начальных этапах выявлялось у 26 пациентов (49,1%). У этой группы больных оказались достоверно более низкие показатели эгоистичности, демонстративности и гипостенич-ности. Остальные параметры личности в целом соответствовали данным, полученным при изучении и отношения больных шизофренией к психотерапии в целом.

Отрицательное отношение к лечению с первых его этапов установлено у 14 больных (26,4%). Некоторое клиническое преобладание здесь проявляли такие черты, как ригидность и астеничность. Вероятно, эти особенности, вместе с отмеченными ранее чертами эгоистичности и демонстративности составляют основу структуры личности с таким отношением к групповым методам терапии.

Из 295 обследованных больных неврозами в психотерапевтические мероприятия в рамках восстановительного лечения включались 198 пациентов (67,1%).

Безусловно положительное отношение к этому виду терапии обнаруживалось у 49 больных (24,7%). В этой выборке оказались достоверно выше средних показателей черты добросовестности и ответственности.

Условно положительное отношение к психотерапевтическим методам воздействия было констатировано у 106 пациентов (53,5%). При таком отношении был установлен, как и для всех больных неврозами, большой удельный вес таких показателей, как гипостеничность, чувствительность, тревожность и демонстративность. Но статистическое преобладание определялось только для последней черты. Это обстоятельство может быть объяснено повышенной потребностью такого рода личностью к общему вниманию, признанию, в том числе как больного, нуждающегося в особых видах терапии. Вместе с тем, полученные данные позволили высказать мысль о том, что наиболее характерным отношением к психотерапии для больных неврозами является условно положительное.

Отрицательное отношение к психотерапии в начале лечения наблюдалось у 43 больных (21,7%). Оно достоверно коррелировало с такими характеристиками, как ограниченность, раздражительность и амбивертированность. Значимо более низкие оказались показатели экстравертированности.

Как и у больных шизофренией нами проводилось изучение отношения больных неврозами к мерам психотерапевтического воздействия в зависимости от синдромальной характеристики их клинической картины. Наибольший процент положительного отношения (более 90%) отмечен среди больных с астеническим синдромом и невротической депрессией. Причем, достоверного преобладания каких-либо личностных особенностей, связанных с этим отношением для данных синдромов не установлено. Только безусловно положительное отношение к психотерапии при невротической депрессии достоверно коррелировало с экстравертированностью, чувствительностью и добросовестностью.

Наибольшее число больных с отрицательным отношением (47,8%) наблюдалось при ипохондрическом синдроме. В этом случае проявилось достоверное преобладание таких характеристик, как ригидность, эгоистичность и ограниченность. Как

было показано нами ранее, последняя черта напрямую коррелирует с формированием самого ипохондрического синдрома.

Сопоставление полученных результатов с теми, что наблюдались при шизофрении свидетельствуют об определенной их схожести. Эти данные показывают, что такие личностные параметры больных разных нозологических классов, как экст-равертированность, гипостеничность, чувствительность, добросовестность и ответственность коррелирует с положительным отношением к психотерапевтическому процессу. С другой стороны, такие черты, как интравертированность, амби-вертированность и ограниченность связаны с отрицательным к нему отношением.

Как и при изучении больных шизофренией были предприняты попытки установить степень отношения больных неврозами к индивидуальным и групповым техникам психотерапии. Использовались описанные ранее методики индивидуальной психотерапии. Они наполнялись патогенетически направленным содержанием на осознание собственного участия в происхождении болезненного состояния и корреляцией своего неадекватного поведения. Этим видом психотерапии было охвачено 107 пациентов.

Безусловно положительное отношение к индивидуальным методам психотерапии проявило 28 больных (26,2%).

Такое отношение к восстановительным мероприятиям достоверно преобладало при наличии таких характеристик, как экстравертированность, чувствительность, тревожность и гипостеничность.

Условно положительное отношение к индивидуальной терапии было отмечено у 61 больного (57%). Здесь определялось только достоверное снижение по сравнению со средним уровнем такой черты, как ответственность.

Отрицательное отношение к индивидуальной психотерапии в начале лечения проявили 18 больных (16,8%). Среди них, как и в целом среди больных неврозами с таким отношением к лечению было относительно больше пациентов с чертами ограниченности, раздражительности, амбивертированно-сти, а также ригидности и астеничности.

Формы и методики групповой психотерапии, применяемые нами в лечении больных неврозами базировались на прин-

ципах активно разрабатываемых в последние десятилетия в странах Восточной Европы и бывшего СССР. Этот не директивный вид психотерапии представлял собой клинически наиболее оправданное сочетание различных вербальных и невербальных техник, основанных на использовании в лечебных целях эффектов групповой динамики малых лечебных групп.

В групповые психотерапевтические занятия был включен 91 процент.

Безусловно положительное отношение к терапии проявил 21 человек (23,1%).

Результаты исследования такого отношения показали, что предпочтение к групповой терапии проявили личности с достоверно более выраженными показателями экстравертирован-носги, гипостеничности, чувствительности и ответственности.

Условно положительное отношение к групповым лечебно-восстановительным занятиям выявилось у 45 больных (49,5%). Это отношение статистически коррелировало только с чертой экстравертированности. Остальные показатели существенно не отличались от тех, какие присущи в целом, для больных неврозами с условно положительным отношением к психотерапевтическим мерам восстановительного лечения.

Таким образом, положительное отношение к групповой психотерапии проявило несколько меньший по сравнению с индивидуальной психотерапии процент больных (соответственно 72,6% и 83,2%). Этот факт может быть объяснен отчасти меньшей распространенностью групповой терапии, меньшей осведомленностью о ней пациентов.

У 25 пациентов (27,4%) уже на первых этапах лечения проявлялось отрицательное отношение к групповой психотерапии. Достоверно выше средних показателей отрицательного отношения к психотерапии у этих больных оказались черты ограниченности, ригидности и эгоистичности.

Суммируя полученные результаты, можно отметить, что положительное отношение к индивидуальной психотерапии больных неврозами, как и больных шизофренией, охватывает довольно больший процент (соответственно 83,2% и 86,1%). Наряду с личностными свойствами, характерными для такого отношения к психотерапии в целом у больных обоих нозологических классов, здесь к ним добавилась такая черта,, как

тревожность. Она была связана с безусловно положительным отношением.

Положительное отношение к групповой психотерапии проявили примерно равный процент больных шизофренией и неврозами (73,6% и 72,6% соответственно). Такое отношение также коррелировало с параметрами какие были выявлены при изучении этого отношения у больных к психотерапии вообще. Однако, отмеченные черты экстравертированности, гипостеничности, чувствительности, добросовестности и ответственности достоверно преобладали над средним уровнем. Для больных шизофренией особенно доминировала черта добросовестности, а для больных неврозами — ответственности.

Отрицательное отношение к индивидуальной психотерапии у больных изучаемых групп оказалось связанным не только с отмеченными выше чертами интравертированности, амби-вертированности и ограниченности, но и ригидности, и асте-ничности. У больных неврозами они сочетались еще и с раздражительностью. Эти же параметры коррелировали с отрицательным отношением к групповой психотерапии, но к ним добавилась еще общая черта — эгоистичность. Последняя у больных шизофренией была связана с демонстративностью.

Получешше результаты свидетельствуют об отсутствии принципиальных отличий в личностной структуре больных разных нозологических групп в отношении их к индивидуальным или групповым лечебно-реабилитационным мероприятиям. Доминирует в основном малодифференцированная условно положительная установка на участие в психотерапевтическом процессе вообще. Данное обстоятельство еще раз подтверждает тот факт, что эффективность лечебно-восстановительны х усилий значительно повышается при сочетании медикаментозных и психотерапевтических мер воздействия. С другой же стороны, выявленное отношение к индивидуальной и групповой терапии указывает на необходимость их комплексного применения для больных как неврозами, так и шизофренией.

выводы

1. Современная диагностика шизофрении и неврозов в нозологическом плане носит вероятностный характер, ее следует проводить с учетом закономерностей формирования их клинического полиморфизма, одним из основных факторов которого является преморбидная психическая индивидуальность больных. Явные этиопатогенегические различия шизофрении и неврозов не исключают возможность определенной близости отдельных патогенетических звеньев, что находит отражение в сходстве их феноменологических моделей.

2. Основными преморбидными индивидуально-типологическими характеристиками больных шизофренией с неврозо-подобными нарушениями (шизотипическое расстройство) является амбивертированность, ригидность, астениченость, тревожность, инфантильность, робость, сдержанность и интра-вертированность. Амбивертированность статистически коррелирует с медленнопрогредиентным течением шизофрении и клинически тесно связана с такими чертами, как ригидность, тревожность и астеничность. При приступообразно-прогреди-ентном течении шизофрении происходит смещение полюса преморбвдной индивидуальности в сторону экстравертирован-ности. Ближе к последней стоят такие свойства, как гипосте-ничность и ригидность.

3. Больные неврозами обладают преморбидными индивидуально-типологическими свойствами экстравертированнос-ти, ригидности, чувствительности, гипостеничности, инфантильности, эгоистичности, тревожности, демонстративности, уступчивости и ответственности. При наличии экстраверти-рованности отмечается более позднее начало заболевания. Сравнительно реже гипостеничность отмечается среди больных неврозом навязчивых состояний.

4. Преморбидные сочетания таких личностных характеристик больных шизофренией, когда с одной стороны существенно преобладают амбивертированность, ригидность и отчасти сдержанность, а с другой стороны — астеничность, тревожность, робость и инфантильность свидетельствуют о достаточно выраженной дисгармоничности личностного склада, сосуществовании противоположных свойств и преморбидно низ-

ких адаптивных возможностях этих больных. Она обусловлена факторами биологической природы и является вследствие этого более глубокой относительно дисгармоничности больного неврозами. Невротическая дисгармоничность формирует вследствие не только биологических, но и средовых воздействий и является «слабым местом», снижающим уровень социального функционирования. Эта личностная структура не только косвенным образом свидетельствует о разных патогенетических механизмах в развитии заболеваний, но и сама по себе является одним из компонентов этого механизма.

5. Преморбидные типологические показатели экстра-инт-раверсии и уровень стеничности следует отнести к базисным, конституциональным признакам, имеющим дифференциально-диагностическое значение. В то же время некоторая близость личностных структур больных малопрогредиентных вариантов шизофрении и неврозов свидетельствует в пользу генетической близости расстройств пограничного уровня разных нозологических классов.

6. Ряд личностных черт больных шизофренией с неврозопо-добными клиническими проявлениями и неврозами являются близкими к инвариантным факторам, детерминирующими клиническое многообразие расстройств невротического уровня. Такие черты, как чувствительность, эмоциональная лабильность, ригидность и астеничность ближе к инвариантным для депрессивных структур. Ограниченность является характерной чертой ипохондрических синдромов. При неврозах она сочетается с эгоистичностью, а при шизофрении — с ответственностью. Для обессивно-фобических расстройств наиболее общей чертой выступает тревожность, при шизофрении она коррели-руется с астеничностью и эгоистичностью, а при неврозах — с робостью и сдержанностью. С другой стороны личностные структуры больных разных нозологических групп сохраняют и специфические отличительные признаки, которые могут иметь множество нюансов в сочетании между собой.

7. Преморбидные индивидуально-типологические параметры чувствительности, эмоциональной лабильности, инфантильности, тревожности, эгоистичности и раздражительности больных шизофренией с неврозоподобными расстройствами повышает вероятность психогенного начала заболевания. Осо-

бая стрессовая уязвимость связана с развитием депрессивных нарушений. Такая совокупность личностных свойств создает невротический радикал в дисгармоничной структуре премор-бида этих больных, который участвует в формировании эндогенно-реактивного компонента или реактивной лабильности их. Когнитивно-смысловая сторона психогений не оказывает существенного воздействия на манифестацию шизофренического процесса и осуществляет в основном тригерное влияние. В этом плане большой удельный вес занимают нарушенные семейно-родственные отношения.

8. Наличие у больных шизофренией с неврозоподобными расстройствами и неврозами преморбвдной экстравертирован-ности, пшостеничности, чувствительности, добросовестности и ответственности повышают вероятность положительного отношения к психотерапевтическому аспекту лечебно-восстановительных мероприятий. Отрицательное отношение связано с интравертированностью, амбивертированностью и ограниченностью. Клинико-психопатологаческая структура большинства синдромов существенно не влияет на отношение больных к проводимой терапии.

9. Проявление положительного отношения к индивидуальной терапии как больных шизофренией с неврозоподобными расстройствами, так и больных неврозами коррелирует дополнительно с чертой тревожности. Отрицательное отношение к этому виду терапии проявляют больные тех же нозологических классов, обнаруживающие дополнительно домини-ровашге ригидности и астеничности.

10. Достоверное преобладание преморбидной экстраверти-рованности, шпостеничности, чувствительности, добросовестности и ответственности над средним уровнем, характерным для положительного отношения больных обоих нозологических классов к психотерапии, повышает вероятность положительного отношения к групповым ее формам. Отрицательное отношение к групповой психотерапии связано не только с интравертированностью, амбивертированностью, ограниченностью, но и, дополнительно, с эгоистичностью, а у больных шизофренией — и с демонстративностью.

11. В целом, принципиальных отличий в личностной структуре больных шизофренией с неврозоподобными расстрой-

ствами и неврозами в отношении их к индивидуальным или групповым лечебно-реабилитационным мероприятиям не выявляется. Доминирует малодифференцированная условно положительная установка на участие в психотерапевтическом процессе вообще. Это обстоятельство указывает на необходимость комплексного применения индивидуальной и групповой терапии для больных как неврозами, так и шизофренией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психофармакотерапия иеврозоподобных состояний при шизофрении. Ж. Здравоохранение Казахстана. -1983. -№ 3.

- С. 50-52. - Джангильдин Ю.Т.

2. Психическая саморегуляция в комплексном психотерапевтическом лечении больных неврозоподобной шизофренией. - В кн.: Психическая саморегуляция. - В. 3. Москва, 1983. - С. 95-97. - Джангильдин Ю.Т.

3. К дифференциальной диагностике неврозов и неврозопо-добной шизофренией. - Ж. Здравоохранение Казахстана. - 1984.

- №11.- С. 45-47. - Русаков В.И., Джангильдин Ю.Т.

4. Психотерапия в комплексном лечении больных с неврозо-подобной шизофренией. - В сб.: Труды VII Съезда невратато-логов и психиатров УССР. - Винница, 1984. - С. 43-45. -Джангильдин Ю.Т.

5. Особенности иеврозоподобных и психоподобпых расстройств у больных шизофренией при непрерывном и приступообразном течении. - В сб.: Актуальные вопросы невропатологии, психиатрии и нейрохирургии (Материалы II Съезда невропатологов, психиатров и нейрохирургов Латвийской ССР). - Рига, 1985, С. 100103. - Зальцман Г.И., Джангильдин Ю.Т., Базарбаева JI.E.

6. Об одном из вариантов психотерапевтической реабилитации больных шизофренией. В сб.: Всесоюзная конференция по реабилитации психически больных и профилактики их ипвали-дизации. Томск, 1986. - С. 16-19. - Джангильдин Ю.Т.

7. Роль психосоциальных факторов в развитии эндогенных депрессии. - Ж. Здравоохранение Казахстана. - 1987. - № 10.

- С. 40-43. - Джангильдин Ю.Т.

8. Значение клинических и социалыю-психологичсскнх характеристик для реабилитации больных шизофренией. В сб.: I Съезд

невропатологов, нейрохирургов, психиатров и психиатров-нар-колошв. - Каз.ССР, 1987. - С. 43-44. - Джангильдин Ю.Т.

9. Групповая психотерапия в комплексе восстановительного лечения больных с эндогенными психозами. Там же, С. 93-96. Джангильдин Ю.Т., Миркина М.Ю.

10. Больные неврозами и уход за ними. - Ж. Здравоохранение Казахстана, 1988. - № 9. - С. 67-68. - Джангильдин Ю.Т.

11. Дифференциально-диагностические возможности психотерапевтического процесса. - В сб.Актуальные вопросы психиатрии, наркологии, психотерапии (Материалы Республиканской научно-практической конференции): - Костанай, 1988. -С. 59-61. - Джангильдин Ю.Т.

12. Напряжение и конфронтация в процессе групповой психотерапии. Там же. - С. 69-71. - Миркина М.Ю., Джангильдин Ю.Т.

13. Проблема терапевтической резистентности при медленно-прогредишгной шизофрении. - В сб.: Новые методы терапии психических заболеваний (Материалы Всероссийской конференции). - Свердловск, 1988. - С. 87-8. - Джангильдин Ю.Т.

14. К проблеме дифференциальной диагностики неврозоподоб-ной шизофрении. - В сб.: Вопросы психиатрии и наркологии. - Целиноград, 1989. - С. 39-42. - Джангильдин Ю.Т.

15. К проблеме корреляционных соотношений преморбида и клиники медленпопрогредиентной шизофрении. Там же. - С. 4244. - Джангильдин Ю.Т.

16. Отношение больных неврозами и неврозоподобной шизофрении к психотерапевтическим методам воздействия. - В сб.: Медико-биологические аспекты охраны психического здоровья (тезисы, докладов Всесоюзной конференции с участием зарубежных ученых). - Томск, 1990. - С. 82-83. - Джангильдин Ю.Т.

17. Диагностический аспект групповой психотерапии. - В сб.: Актуальные вопросы психотерапии и народной медицины (Первдя региональная научно-практическая конференция): -Одесса, 1990. - С. 25-26. - Джангильдин Ю.Т. 4

18. Восстановительная терапия рольных шизофренией с не-врозоподобиыми состояниями. - Методические рекомендации. Алматы, 1990. - С. 19. - Джангильдин Ю.Т.

19. Сравнительное изучение преморбидной личности больных шизофренией и неврозами. - В сб.: Вопросы психиатрии и наркологии. - Костанай, 1991 - С. 23-24. - Джангильдин Ю.Т.

20. Роль психической индивидуальности в формировании клинических проявлений болезни. - Там же. - С. 25-26. - Джангильдин Ю.Т.

21. Роль психической индивидуальности в формировании клинических проявлений малопрогредиентной шизофрении и неврозов (обзор). - В сб.: Вопросы психиатрии и наркологии. - Т. 10. - Костанай, 1992. - С. 186-191. - Джангильдин Ю.Т.

22.Психотерапевтическая помощь по телефону «Доверие». -Там же. - С. 163-165. - Джангильдин Ю.Т.

23. Роль психической индивидуальности в патоморфозе нефрозов. В сб.: Вопросы психиатрии и наркологии. - Т. XI. -Алматы-Костанай, 1993-1994. - С. 22-23. - Джангильдин Ю.Т.

24. Психотерапевтическая тактика в условиях отделения неврозов. - Там же. - С. 140-141. - Джангильдин Ю.Т.

25. Связь психогенной манифестации шизофрении с личностными особенностями больных. - В сб.: Вопросы психиатрии и наркологии. - Т. XIII. - Алматы-Костанай, 1994. - С. 13-14. -Джангильдин Ю.Т.

26. Отношение больных шизофренией с неврозоподобпыми расстройствами к психиатрии. - Там же. - С. 115-116. - Джангильдин Ю.Т.

27. Отношение больных неврозами к психотерапии. - Там же.

- С. 116-118. - Джангильдин Ю.Т.

28. Некоторые экологические проблемы психиатрии. - Ж. Вопросы ментальной медицины и экологии. - 1995. - Т. 95. - № 2.

- С. 26-31. - Джангильдин Ю.Т.

29. Взаимоотношение психогсний с шизофреническим процессом (обзор). - В сб.: Вопросы психиатрии и наркологии. - Т. XIII. - Алматы-Костанай, 1995. - С. 482-454. - Джангильдин Ю.Т.

30. Сравнительная социально-демографическая характеристика больных шизофренией и неврозами. - Ж. Вопросы ментальной медицины и экологии. - Т. III. - № 3. - 1997. - С. 9599. - Джангильдин Ю.Т.