Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое и прогностическое значение санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда старше 60 лет

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕКОЕ ЗНАЧЕНИЕ САНАТОРНОГО ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА СТАРШЕ 60 ЛЕТ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2008

003454579

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Открытом акционерном обществе Санаторий «Прокопьевский»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тарасов Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Огарков Михаил Юрьевич Бичан Николай Андреевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии»

Защита диссертации состоится « 2008 г. в « часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан « » 2008

года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуалыюсть работы

Болезням сердечно-сосудистой системы и, в частности, ишемической болезни сердца (ИБС) у пожилых, отводится особая роль, поскольку имеется частая ассоциация сердечно-сосудистых заболеваний с пожилым и старческим возрастом. Так, артериальная гипертензия (АГ) выявляется примерно у 50% лиц старше 60 лет, а ИБС и инфаркт миокарда (ИМ) становятся причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) не менее чем у 60% пациентов старше 60 лет (Шевченко О.П. и соавт., 2005; Sander G.E., 2002). Неуклонное старение населения развитых стран увеличивает удельный вес сердечно-сосудистых болезней в общей структуре заболеваемости, следовательно, приводит к увеличению количества пожилых пациентов в практике врачей многих специальностей (Сорокин Е.В. и соавт., 2005).

Пожилые люди составляют большинство больных ИБС, почти 80% лиц, умерших от инфаркта миокарда, относятся к возрастной группе старше 65 лет. Вместе с тем более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС (Сорокин Е.В. и соавт., 2005; Tresch D.D., 2001). Так же, как и в других возрастных группах, главные цели лечения у пожилых - улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. Для врача, знакомого с основами гериатрии и особенностями клинической фармакологии у пожилых, обе эти цели в большинстве случаев достижимы (Карпов Ю.А. и соавт., 2005).

Очень важной проблемой последних лет является существенное сокращение коечного фонда кардиологических санаториев и недостаточное внимание врачей к проблемам реабилитации больных санаторного этапа. В наибольшей степени эта проблема коснулась пациентов пожилого возраста. Целесообразность, безопасность и эффективность активного лечения, включая методы физических дозируемых, контролируемых тренировок в комбинированной терапии ИМ у пациентов старших возрастных групп недостаточно изучены, что препятствует разработке эффективных способов реабилитации пожилых пациентов ИМ с использованием санаторных методов лечения и профилактики.

Цель исследования

Повысить эффективность постстационарного лечения пожилых пациентов инфарктом миокарда с использованием санаторного этапа реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить влияние санаторного этапа реабилитации у пациентов инфарктом миокарда старше 60 лет на клиническое течение постинфарктного периода и прогноз.

2. Усовершенствовать методику физической реабилитации для пожилых пациентов инфарктом миокарда путем индивидуального дозирования физических тренировок на санаторном этапе, оценить ее безопасность и эффективность в комбинированной терапии, влияние на ближайший и отдаленный прогноз, качество жизни, приверженность к лечению.

3. Определить эффективность и безопасность применения антагониста кальция III поколения амлодипина у пожилых пациентов инфарктом миокарда, ассоциированным с артериальной гипертензией и постинфарктной стенокардией на фоне стандартной патогенетической терапии, в сочетании с контролируемыми физическими нагрузками.

4. Оценить влияние миокардиального цитопротектора триметазидина в комбинации со стандартной патогенетической терапией у пожилых пациентов инфарктом миокарда с низкой физической активностью на течение постинфарктного периода.

5. Определить целесообразность и необходимость включения санаторного этапа в комплексную программу реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда.

Научная новизна исследования

Доказана безопасность и эффективность включения санаторного этапа в программу постстационарной реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда в сравнении с амбулаторной реабилитацией пожилых пациентов и санаторной реабилитацией пациентов до 60 лет. Усовершенствование методики физической реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда путем уменьшения интенсивности и продолжительности физической нагрузки на 40% от рекомендованных для пациентов до 60 лет позволило обеспечить её безопасность и эффективность. Доказано, что пожилым пациентам инфарктом миокарда с исходно низкой физической активностью, ограничивающей проведение физических тренировок, показаны физические нагрузки в свободно выбранном оптимальном режиме на фоне основной патогенетической терапии.

Доказана безопасность и эффективность использования на санаторном

этапе реабилитации антагониста кальция амлодипина и миокардиального цито-протектора триметазидина в комбинации с основной патогенетической терапией и контролируемыми физическими тренировками у пожилых пациентов инфарктом миокарда, ассоциированного с артериальной гипертензией и постинфарктной стенокардией.

Доказана целесообразность и необходимость включения санаторного этапа в программу постстационарной реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда.

Практическая значимость

Применение разработанных методических рекомендаций по организации и проведению санаторного этапа реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда с использованием комбинированной консервативной терапии и дозированных физических тренировок позволяет улучшить течение постинфарктного периода, отдаленный прогноз, повысить качество жизни и приверженность к лечению у пожилых пациентов инфарктом миокарда.

Апробация работы

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Прокопьевск, 2005); Всероссийском форуме «Здравница 2006» (Сочи, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы пожилого человека: Медицинские и социальные аспекты» (Прокопьевск, 2006); Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе» (Омск, 2008); Всероссийском форуме «Здравница 2008» (Москва, 2008).

Положения, выносимые на защиту

1. Включение санаторного этапа в программу постстационарной реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда, целесообразно и необходимо, так как является безопасным и эффективным - улучшаются течение постин-фаркгного периода и прогноз в сравнении с амбулаторной реабилитацией пожилых.

2. Уменьшение интенсивности и продолжительности физических тренировок на санаторном этапе реабилитации пожилых пациентов инфарктом мио-

карда на 40% от рекомендованной для пациентов до 60 лет нагрузки позволяет обеспечить безопасность и эффективность физической реабилитации.

3. Назначение на санаторном этапе реабилитации антагониста кальция амлодипина и цитопротектора триметазидина в комбинации с основной патогенетической терапией и контролируемыми физическими тренировками у пожилых пациентов инфарктом миокарда, ассоциированного с артериальной гипер-тензией и постинфарктной стенокардией, безопасно и эффективно.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, один патент РФ на изобретение «Способ физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, в пожилом возрасте на санаторном этапе реабилитации».

Внедрение

Результаты исследования используются в практической работе кардиологического отделения ОАО Санаторий «Прокопьевский», санатории «Меркурий», в теоретической и практической подготовке врачей-кардиологов, терапевтов на кафедрах постдипломного обучения КемГМА и Новокузнецкого ГИУВа.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 197 источников, в том числе 108 иностранных. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование включено 402 пациента, перенесших первичный (^-образующий инфаркт миокарда, из них 153 человека в возрасте от 60 до 75 лет (64,3±4,5 года) и 249 человек в возрасте 31-59 лет (50,1±4,7 лет) - группа сравнения.

Пациенты разделены на три основные группы:

1. Пациенты пожилого возраста, проходившие санаторный этап реабилитации (п=104).

2. Пациенты среднего возраста, проходившие санаторный этап реабилитации (п=249).

3. Пациенты пожилого возраста, не проходившие санаторный этап, при отсутствии медицинских противопоказаний (п=49).

Клиническая характеристика пациентов на момент включения представлена в таблице 1.

На момент поступления в санаторий оценивали клинический статус всех пациентов, по степени физической активности распределяли их на «сильную» и «слабую» группы. Физические тренировки с индивидуальным определением их интенсивности и продолжительности назначали на 1-3 сутки в зависимости от адаптации пациента, приверженности к лечению, динамической оценки клинического состояния, показателей гемодинамики, полученных результатов СМ ЭКГ и АД.

Электрокардиографическое исследование проводили в общепринятых 12 отведениях при поступлении в санаторий, через 12 дней и за I сутки до выписки из санатория, и затем через год после первичного ИМ.

Ультразвуковое исследование проводили на аппарате Sonos 2500. Оценивали размеры полостей сердца, фракцию выброса (ФВ), конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО).

Суточное мониторирование ЭКГ и АД проводили при поступлении в санаторий и перед выпиской с помощью системы «Кардиотехника 4000 АД» (Санкт-Петербург). Анализировали среднюю, минимальную и максимальную ЧСС за сутки; количественные и качественные характеристики нарушений ритма и проводимости; количество эпизодов ишемии за сутки; максимальную амплитуду смещения сегмента ST; среднее, минимальное и максимальное САД и ДАД за сутки.

Качество жизни оценивали с помощью специфической методики для оценки качества жизни больных с ХСН - Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) при поступлении пациентов в санаторий, при выписке и через год после первичного ИМ.

s

Таблица I - Клиническая характеристика пациентов на момент включения в исследование

Показатель I группа п=104 2 группа п=249 3 группа п=49 Р

Возраст, лет 63,41 ±3,4 50,12±5,3 63,35±3,4 Р.-з >0,05 Р 1.3-2 <0,05

Мужчины 67 (64,4%) 202(81,1%) 32 (65,3%) Р |.з >0,05 Р 1.3-2 <0,05

Передняя локализация ИМ 62 (59,6%) 124 (49,8%) 27 (55,1%) Р |-з >0,05 Р 1.3-2 <0,05

АГ 68 (65,4%) 139 (55,8%) 29 (59,2%) Р 2-з >0,05 Р 2.W <0,05

СН по Killip при госпитализации в стационар I класс II класс III класс 45 (43,3%) 52 (50%) 8 (7,7%) 98 (39,4%) 135 (54,2%) 16(6,5%) 22 (44,9%) 23 (46,9%) 4 (8,2%) р >0,05

Предшествующая стенокардия 12(11,5%) 13(5,2%) 7(14,3%) Р .-з >0,05 Р 1.3-2 <0,05

ХСН при поступлении в санаторий, ФК I II III 19 (18,3%) 75 (72,1%) 10(9,6%) 61 (24,5%) 175 (70,3%) 13 (5,2%) 8(16,3%) 34 (69,4%) 7(14,3%) Р.-з >0,05 Р и-2 <0,05

Постинфарктная стенокардия 75 (72,1%) 165 (66,3%) 32 (65,3%) р>0,05

СД 2 тип 11 (10,6%) 11 (4,4%) 5 (10,2%) р ,.3 >0,05 Р 1.3-2 <0,05

Постоянная форма фибрилляции предсердий 12 (11,5%) 13 (5,2%) 4 (8,2%) Р 1-з >0,05 Р 1,3-2 <0,05

ЖЭС выше 2 градации по Лауну 15 (14,4%) 10 (4%) 7(14,3%) р |-з >0,05 Р и-2 <0,05

Примечания: р<0,05 - достоверные различия между группами

Велоэргометрическую пробу проводили на системе ВЮБЕТ по методике раннего нагрузочного теста.

В соответствии с полученными результатами исследования определяли класс тяжести и ступень двигательной активности. Выбор программы физических тренировок основывался на тяжести проявления перенесенного ИМ, которая определялась наличием постинфарктной стенокардии и ФК ХСН.

Физические тренировки, проводимые на фоне патогенетической терапии, включали занятия лечебной физкультурой, велотренировки и дозированную ходьбу, соответственно классу тяжести и ступени двигательной активности. За основу принята программа Л.Ф. Николаевой и Д.М. Аронова (1985) с модификацией к уменьшению на 40% интенсивности и продолжительности.

В середине курса лечения и перед выпиской пациентам проводили контрольные инструментальные исследования (ЭКГ, ТШХ), после чего переводили пациента на следующую ступень двигательной активности, по показаниям проводили коррекцию медикаментозного лечения.

Статистическую обработку материала производили с использованием программного пакета STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение пациентов различных возрастных групп, направленных на реабилитацию в санаторий после инфаркта миокарда выявило меньший процент мужчин пожилого возраста, чаще регистрировали передние инфаркты миокарда (табл. 1, 2). Статистически значимо чаще у пожилых пациентов инфаркту миокарда предшествовала стенокардия: 12,4% против 5,2%. Постинфарктная стенокардия выявлена у 70% пожилых пациентов и статистически значимо не отличалась от аналогичного показателя в группе пациентов до 60 лет (66,3%). Нарушения ритма, выявленные за время стационарного и санаторного этапов лечения (постоянная форма фибрилляции предсердий, ЖЭС выше 2 градации по Лауну) статистически значимо чаще встречались в группе пожилых пациентов, что соответствует литературным данным об особенностях течения ИМ у этой группы пациентов. Наличие аневризмы сердца было выявлено в обеих фуппах пациентов в среднем в 12% случаев (р>0,05). Выраженная дисфункция левого желудочка (ФВ<40%) была выявлена на стационарном этапе в группе пожилых пациентов статистически значимо чаще (21,6% против 11,2% в группе пациентов < 60 лет). Средний показатель ФВ в группе 1 составил 42±2%, в группе 2 - 53±1% (р<0,05).

При поступлении пациентов в санаторий определяли ступень физической активности. Этот показатель и составил 3,65±0,55 в 1 группе и 3,95±0,65 в группе 2 (р>0,05). Из поступивших на санаторный этап реабилитации, 150 пациентов (42,5%) были недостаточно подготовлены к переводу в санаторий; 5

(1,4%) пациентов относились к IV классу тяжести, нуждались в пролонгации стационарного этапа и применении более агрессивных методов лечения. Целевым уровнем реабилитация являлось достижение VII режима физических нагрузок.

Таблица 2 - Клиническая характеристика пациентов с санаторным

этапом реабилитации на момент включения в исследование

Показатель 1 группа (>60 лет) п=104 2 группа (<60 лет) п=249 Р

Возраст, лет 63,41 ±3,4 50,12±5,3 р<0,05

Длительность стационарного этапа 17,14±0,38 18,09±0,29 р>0,05

Ступень физической активности (средняя) 3,65±0,55 3,95±0,65 р=0,055

Передняя локализация ИМ 62 (59,6%) 124 (49,8%) р<0,05

АГ 68 (65,4%) 139 (55,8%) р<0,05

СД 2 тип 11 (10,6%) 11 (4,4%) р<0,05

СН по Killip при госпитализации в стационар I класс II класс III класс 45 (43,3%) 52 (50%) 8 (7,7%) 98 (39,4%) 135 (54,2%) 16(6,5%) р>0,05

Предшествующая стенокардия 12(11,5%) 13(5,2%) р <0,05

ХСН при поступлении в санаторий, ФК I II III 19(18,3%) 75 (72,1%) 10(9,6%) 61 (24,5%) 175 (70,3%) 13 (5,2%) р<0,05 р>0,05 р<0,05

Постинфарктная стенокардия 75 (72,1%) 165 (66,3%) р>0,05

ФВ ЛЖ% по Эхо-КГ 42±2 53±1 р<0,05

Постоянная форма фибрилляции предсердий 12(11,5%) 13 (5,2%) р<0,05

ЖЭС выше 2 гр. по Лауну 15(14,4%) 10(4%) р<0,05

Исходя из того, что пожилые пациенты, перенесшие (^-образующий ИМ, на санаторном этапе имели низкий уровень физической активности и более высокий класс тяжести, им проводилась физическая реабилитация по адаптированной методике.

Так, к моменту перевода в санаторий, в 1 группе рекомендуемой Ш-1У ступени двигательной активности достигло лишь 48,07%, во 2 - 61,46%. Четы-

рем пациентам 1 группы и одному пациенту 2 группы, отнесенных к IV классу тяжести, физические методы реабилитации не применяли. Этим пациентам проводилась коррекция и подбор патогенетической терапии.

Оценка динамики ТФН на санаторном этапе реабилитации представлена в таблице 3.

Таблица 3 - Показатели толерантности к физической нагрузке на санаторном этапе реабилитации в разных возрастных группах.

Показатель Группа 1 Пациенты > 60 лет Р Группа 2 Пациенты <60 лет Р Различия междуД

3-4 сутки 21-22 сутки А (%) 3-4 сутки 21-22 сутки А (%)

ТШХ (метры) 225±23 312±35 38,7 0,033 280±34 390±30 34,5 0,031 0,062*

ВЭМ (Вт) 62,3±9,3 73,6±11,6 183 0,040 76,5±11 92,4±13,4 20,8 0,029 0,058*

Примечание: * - оценены различия между А

Выявлен прирост переносимости физических нагрузок в обеих группах, но значения А прироста этого показателя статистически значимо не различались, что свидетельствует о сопоставимой эффективности санаторной реабилитации больных ИМ в разных возрастных группах.

Для оценки эффективности ФТ в сравниваемые группы включали только пациентов, при поступлении имевших I-II класс тяжести. Динамика показателей физической толерантности в течение санаторного этапа реабилитации оценивалась по результатам ВЭМ и ТШХ. TI11X проводился всем пациентам при поступлении в санаторий и через 3 недели. У 70 пожилых пациентов не имелось противопоказаний для проведения ВЭМ (табл. 4). Повторные ВЭМ пробы по протоколу РНТ проводили на 3-7 сутки от поступления и перед выпиской из санатория. Анализ изменений пороговой мощности и двойного произведения при повторных нагрузках выявил возрастание ТФН после санаторного лечения в обеих возрастных группах, статистически значимый в группе пациентов до 60 лет.

Исходная оценка качества жизни по Минесотскому опроснику достоверно не различалась, однако в группе пациентов до 60 лет этот показатель был несколько худшим, что вероятно связано с особенностями субъективной реакции в данной группе на болезнь.

Таблица 4 - Результаты повторных нагрузочных проб в группах пациентов среднего и пожилого возраста

Группа больных ВЭМ Результаты ВЭМ Максимальные значения

ДН (мин) ПМ(Вт) ЧСС (уд/мин) АД (мм рт.ст) ДП (усл.ед.)

1 (п=36) пациенты < 60 лет исходная 6,5±0,6 76,5±11 116±7 166±7 190±12

повторная 7,5±0,8 92,4±13,4* 127±6* 177± 0 228±2*

2 (п=34) пациенты > 60 лет исходная 5,4±1,0 62,3±93 123±4 137±6 168±10

повторная 6,0± 1,0 73,6±11,6 !32±4 149±6 192±1б

Примечание: ДН - длительность нагрузки, ПМ — пороговая мощность, ДП -двойное произведение, * - р<0,05 по отношению к исходным вел..чинам

Реабилитация в условиях санатория статистически значимо способствовала повышению оценки качества жизни пациентов в обеих группах: в 1-й - на 38,7% и во 2-й - на 34,7% (с 24,8±0,1 до 15,2±0,1 и с 25,1±1,3 до 16,4±0,2 баллов соответственно). Однако более значимое улучшение качества жизни отмечали у пациентов пожилого возраста (р<0,01).

Оценка антиишемической и антигипертензивиой эффективности комбинированной терапии на санаторном этапе реабилитации пожилых больных ИМ по данным СМ ЭКГ и АД

В исследуемой группе пожилых пациентов ИМ на санаторном этапе реабилитации у 68 (65,38%) имелась сопутствующая АГ. Систематическую анти-гипертензивную терапию до момента госпитализации в стационар получали 27 (39,7%) больных. На момент поступления в санаторий у 30 пациентов не был достигнут целевой уровень АД. Несмотря на существующие рекомендации по лечению артериальной гипертензии, ассоциированной с ИБС, предусматривающие использование более двух гипотензивных препаратов, более % больных получали только 2 препарата.

В данном разделе работы представлена сравнительная эффективность различных комбинаций гипотензивных препаратов. Включенные в исследование пациенты были рандомизированны на 2 группы: 30 пациентов (группа А) получали комбинацию БАБ и ИАПФ; у 36 пациентов (фуппа В) гипотензивная терапия включала БАБ, ИАПФ и антагонист кальция амлодипин.

На фоне терапии при повторном СМАД в санатории выявлено статиста-

чески значимое увеличение СИ САД и СИ ДАД, в результате чего число больных с нормальным суточным ритмом АД увеличилось с 35,4 до 73,2%, а число больных с недостаточным снижением АД в ночное время и больных с повышением АД ночью уменьшилось соответственно с 54,9 до 20,7% и с 4,9 до 0% (табл. 5).

Таблица 5 - Значения СМАД после лечения в зависимости от проводимой терапии

Показатель Группа А Группа В

Среднесуточное САД, мм рт.ст. 123,9±16,5 120,4±13,2*

Среднесуточное ДАД, мм рт.ст. 74,5+9,7 72,8±6,2*

ЧСС, уд/мин. 68,7±6,4 72,3+9,5

СИ САД/СИ ДАД, % 11,5±3,1/10,9±3,б 14,1±2,2/13,5±3,1*

СУП АД, мм рт.ст. 5,9±4,3 5,4+4,7

Примечание: * - р<0,05 по отношению к исходным величинам

У всех пациентов к концу санаторного этапа были достигнуты целевые цифры АД, однако в группе с добавлением амлодипина стабилизацию уровня АД регистрировали несколько раньше. В обеих группах регистрировали нормальные показатели среднесуточного САД и ДАД по результатам СМАД к концу санаторного лечения (табл. 6), добавление к терапии БАБ и ИАПФ амлодипина способствовало улучшению значений суточного индекса и скорости утреннего подъема АД.

Количество больных с признаками ишемии миокарда, выявленной при СМ ЭКГ (смещение сегмента БТ на 1 мм и более) при поступлении в санаторий в исследуемых группах статистически значимо не различалось. Ишемия носила преимущественно транзиторный характер (общее время не превышало 60 минут в сутки). На фоне лечения, при повторном мониторировании ЭКГ, отмечали уменьшение выявленной ишемией миокарда у 29,9% пациентов группы А и у 59,8% пациентов группы В (р<0,05), получавших амлодипин.

В обеих группах отмечали уменьшение тяжести сердечной недостаточности в процессе лечения, меньший процент больных со Н-Ш ФК сердечной недостаточности регистрировали в группе В (с добавлением амлодипина): 47,2 % против 53,3% в группе без использования АК (р>0,05).

Сравнительная оценка эффективности амлодипина и изосорбида дннитрата в комбинированной фармакотерапии пожилых больных ИМ с использованием контролируемых физических тренировок

Включали пациентов с наличием постинфарктной стенокардии (п=75) на 2-3 сутки от момента поступления в санаторий. Пациентов разделили на 2 группы: А - 30 больных получали в дополнение к назначенной в стационаре терапии амлодипин в начальной суточной дозе 2,5 мг однократно; Б - 45 больных, которым был назначен дополнительно изосорбида динитрат в суточной дозе 40мг, разделенной на 4 приема. Основными критериями эффективности явились: частота приступов стенокардии в неделю к концу санаторного этапа; потребность в приеме нитратов короткого действия в неделю к концу санаторного этапа; изменения физической толерантности; оценка переносимости терапии и возникновения нежелательных эффектов.

Добавление как АК, так и нитратов к стандартной терапии в сочетании с дозированными ФТ, у пациентов ИМ пожилого возраста, осложненного постинфарктной стенокардией, способствовало уменьшению количеств приступов стенокардии в сутки на 51,3% и 44,7% соответственно (рис. I).

4 -]

3,5 -

3 -

2,5 -2 -

1,5 -

группа Б

исходно

1 неделя

2 неделя

3 неделя

Рисунок 1 - Количество приступов стенокардии за сутки

Суточная потребность в НГ к концу третей недели была статистически значимо больше в группе Б и составила 1,5 таблетки в сутки против 0,7 таблеток в сутки в группе А (рис. 2).

3,5

~~& группа Б

0,5

2,5 •

1,5 -

исходно

1 неделя

2 неделя

3 неделя

Рисунок 2- Суточная потребность в нитроглицерине

В обеих группах к окончанию санаторного этапа отмечено существенное повышение физической толерантности (по результатам ТШХ), однако межгрупповые различия не достигли статистически значимых различий. Так, прирост ТШХ в группе А составил 31%, в группе Б - 26%. Прогулки в свободно выбранном темпе более значимо выросли в группе А: 2500 м против 2000 м в сутки при исходной дальности прогулок до 500 м в сутки в обеих группах.

Влиянне метаболической терапии триметазидииом в комбинированной фармакотерапии у пожилых больных ИМ в сочетании с малыми (ограниченными) физическими нагрузками

«Слабая» группа пациентов пожилого возраста, перенесших ИМ, с высоким ФК постинфарктной стенокардии и ХСН не выше 3 ФК с противопоказаниями для ФТ, была подвергнута анализу для изучения безопасности и вероятной эффективности санаторного этапа. Этим пациентам (п=26) не назначали специальные ФТ, только прогулки в свободном режиме в комфортном темпе, продолжительности и пройденного расстояния. Кроме исключения специальных дозированных ФТ и назначения триметазидина, патогенетическая терапия пациентов «слабой» группы статистически значимо не отличалось от такового в «сильной» группе.

Больший абсолютный прирост ТШХ (рис. 3) наблюдали в «сильной» группе, тогда как относительная эффективность комплексного лечения по влиянию на показатели физической активности была большей в «слабой» группе с использованием стандартной терапии, триметазидина и прогулок в свободном режиме.

На фоне комплексной терапии отмечали уменьшение потребности в приеме НГ за сутки в обеих группах. В первую неделю темпы снижения средних значений этого показателя были сходными в обеих группах, однако в по-

следующем лучшие его значения регистрировали в группе дозированных тренировок со статистически значимо меньшей потребностью в НГ к концу санаторного этапа в «сильной» группе. Сходную тенденцию наблюдали и в динамике количества приступов стенокардии за сутки.

120 т

В "слабая" группа О"сильная" группа

абсолютный (м)

относительный (%)

Рисунок 3 - Абсолютный и относительный приросты дистанции теста шестиминутной ходьбы

Применение миокардиального цитопротектора триметазидина не вызывает негативных эффектов на общее состояние и сердечно-сосудистую систему. Сочетание триметазидина с базовой терапией и физическими нагрузками в свободно выбранном режиме способствует уменьшению частоты приступов стенокардии, потребности в НГ в неделю, приросту физической активности по ТЩХ. При относительно одинаковых показателях прироста ТШХ в группе А и Б можно судить о сходной антиишемической эффективности метаболической терапии и физических тренировок.

Оценка 12-месячной динамики клинико-функциональных изменений у пациентов ИМ в пожилом возрасте

Для оценки отдаленных результатов разных организационных методик реабилитации больных инфарктом пожилого возраста через 12 месяцев от развития ИМ проводили клинико-инструментальное обследование пациентов групп А и В (без санаторного этапа и с санаторным этапом соответственно).

Показатели физической активности по результатам ТШХ статистически значимо лучше в группе санаторного лечения по сравнению с группой амбулаторной реабилитации в сопоставимые сроки от инфаркта миокарда.

Через 12 месяцев (рис. 4) большую физическую активность регистрировали в группе санаторного лечения со статистически значимым ее приростом (10,2% против 2% в группе амбулаторного лечения).

0 1 месяц В ¡2 меся«

группа санаторной рсабилитции

группа амбулаторной реабилитации

Рисунок 4 - Динамика показателей теста шестиминутной ходьбы

Последние литературные данные и накопленный клинический опыт свидетельствуют о малой информативности показателя ФВ как самостоятельного критерия прогрессирования сердечной недостаточности и постинфарктного ре-моделирования. По данным ряда авторов более значимыми с функциональной точки зрения и с позиции прогноза являются показатели объемов и геометрии левого желудочка.

Контроль показателей внутрисердечной гемодинамики (рис. 5) выявил увеличение ФВ через 12 месяцев в обеих группах (р>0,05), однако у больных, подвергнутых санаторной реабилитации, зарегистрировано более значимое уменьшение объемов левого желудочка, как систолического, так и диастоличе-ского, что можно считать косвенным признаком замедления патологического постинфарктного ремоделирования.

2,5%

ЕЗ группа санаторной реабилитации

■ группа амбулаторной реабилитации

КДО

КСО

Рисунок 5 - Динамика показателей геометрии сердца у пожилых пациентов инфарктом миокарда

Через 12 месяцев наблюдение улучшение КЖ регистрировали в обеих группах с достоверно лучшими значениями этого показателя у пациентов после санаторной реабилитации, что вероятно связано как с меньшей потребностью в повторных госпитализациях у этих больных, так и с большей приверженностью к лечению и выполнению рекомендованных ФТ(рис. 6).

Наиболее значимые различия отмечены в отношении физических занятий: пожилые пациенты с перенесенным ИМ, не прошедшие санаторный этап реабилитации крайне редко продолжали рекомендованную амбулаторно дозированную тренирующую ходьбу (2,4%). Аналогичные тенденции выявлены при анализе количества посещений врача пациентами разных групп.

О группа санаторной реаблитации

Н группа амбулаторной реабилитации

к физическим к гиполипид. к мед.терапии тренировкам диете

Рисунок 6 - Приверженность пожилых пациентов инфарктом миокарда к назначенным врачебным рекомендациям

Сравнительный анализ эффективности постстационарного лечения больных ИМ разных возрастных групп в зависимости от использования санаторного этапа реабилитации

При 12-месячном наблюдении в группах пациентов с санаторной реабилитацией регистрировали более низкие показатели смертности в течение 12 месяцев, как среди пожилых, так и в сравнении с группой пациентов среднего возраста (табл. 6).

Частота повторных госпитализаций по поводу обострения ИБС были статистически значимо реже в группах с санаторным этапом реабилитации не зависимо от возраста.

Таблица 6 - Анализ эффективности постстационарного лечения больных ИМ по конечным точкам

Показатель 1 группа п=104 2 группа п=249 3 группа п=49 Р

Возраст 63,41 ±3,4 50,12±5,3 6335±3,4 р 1.3-2 <0,05

Временная нетрудоспособность, дни !00,56±1,87 100,71 ±1,29 91,71 ±3,36 р 1-2=0,107 р ,.2.3 =0,051

Смертность 3 (2,8%) 2 (0,8%) 2(4,1%) р ,,з.2 <0,05 Р 1-з >0,05

Повторные госпитализации 0,51 ±0,09 0,5 8±0,06 1,12±0,06 р 1-2 =0,395 Р 1.2-э = 0,018

Повторные ИМ 9 (8,6%) 30(12%) 5 (10,2%) р>0,05

ОНМК 4 (3,8%) 18 (7,2%) 3(6,1%) Р 2-з >0,05 Р 2.з-.<0,05

Возврат к труду 68,4% 83,5% 65,3% р ,.з-2 <0,05

Инвалидизация 33,65% 16,06% 36,7% р и-2 <0,05

Инвалидность 3 гр. 5 (4,8%) 22 (8,8%) 3(6,1%) р = 0,055

Инвалидность 2 гр. 30 (28,8%) 18 (7,2%) 15(30,6%) р 1.3-2 <0,05

Результаты 12-месячного постгоспитального наблюдения не выявили статистически значимых различий по критериям временной и стойкой нетрудоспособности в обеих возрастных группах.

При анализе амбулаторных карт среднее количество дней нетрудоспособности статистически значимой межгрупповой разницы не выявлено. Так, в группе пациентов, получавших санаторный этап реабилитации, этот показатель составил в среднем 100,6±1,58 дня, в 3 группе - 91,71±3,36 дня. Выявлены статистически значимые межгрупповые различия по частоте повторных госпитализаций в течение первого года по поводу обострения ИБС (1,12±0,06 в группе 3 против 0,55±0,08 в группах 1 -2).

Выход к труду в группе пациентов, получавших санаторный этап, был выше, что свидетельствует об эффективности включения санаторного этапа реабилитации для пациентов различных возрастных групп. Более высокий процент выхода к труду у пациентов моложе 60 лет закономерен. Достоверные различия выявлены только у пациентов разных возрастных групп.

Выход на первичную инвалидность статистически значимо отличался в возрастных группах и составил в среднем 35,17% у пожилых и 16,06% у пациентов среднего возраста. Среди пожилых пациентов этот показатель ниже в санаторной группе (р>0,05).

Частота повторных ИМ за год наблюдения в 1 группе была наименьшей и составила 8,6%, во 2 группе - 12%, в 3 - 10,2% (р>0,05). Кроме того, в течение первого года после перенесенного первичного ИМ у пациентов во всех группах были зарегистрированы ОНМК, их частота была статистически значимо ниже в 1 группе и составила 3,8 % против 7,2% во 2 группе и 6,1% в 3 группе.

Таким образом, использование санаторного этапа реабилитации больных ИМ не зависимо от возраста, эффективно. Постгоспитальная реабилитации в санатории способствует уменьшению смертности в период 12-месячного наблюдения, повторных коронарных и «мозговых» событий, повторных госпитализаций, связанных с обострением сердечно-сосудистых заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Включение санаторного этапа в программу постстационарной реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда способствует улучшению клинического течения постинфарктного периода и прогноз по сравнению с амбулаторной реабилитацией: повышается толерантность к физическим нагрузкам на 8,2%, снижается количество повторных госпитализаций по поводу обострения ИБС на 54,5%, повышается возврат к труду на 4,5%, снижаются выход на первичную инвалидность на 8,3%, частота повторных инфарктов миокарда на 15,7% и инсультов ка 37,7%.

2. Уменьшение интенсивности и продолжительности физических тренировок на санаторном этапе реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда на 40% от рекомендованной для пациентов до 60 лет нагрузки позволяет обеспечить безопасность и эффективность физической реабилитации: уменьшается число неблагоприятных исходов на 6,1%, повышается толерантность к физическим нагрузкам на 9,2%, улучшается качество жизни на 38,7%, повышается приверженность пациентов к рекомендованному лечению на 17,4%.

3. Назначение на санаторном этапе реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда амлодипина в индивидуально подобранной дозе в комбинации с основной патогенетической терапией и контролируемыми физическими тренировками пожилым пациентам инфарктом миокарда, ассоциированного с артериальной гипертензией и постинфарктной стенокардией, способствует достижению оптимального уровня АД, снижает потребность в нитроглицерине на 69,6%, уменьшает количество приступов стенокардии на 51,3% и не вызыва-

ет нежелательных и побочных эффектов.

4. Добавление цитопротектора триметазидина в дозе 60 мг в сутки к основной патогенетической терапии и физическим нагрузкам в свободно выбранном оптимальном режиме пожилым пациентам инфарктом миокарда с исходно низкой физической активностью, ограничивающей проведение физических тренировок, способствует снижению количества приступов стенокардии на 28,6%, потребности в нитроглицерине на 39,5% и повышает физическую активность к окончанию санаторного этапа реабилитации на 41,3%.

5. Включение санаторного этапа в программу постстационарной реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда является целесообразным и необходимым, так как позволяет уменьшить общее число неблагоприятных исходов на 6,1%, улучшить качество жизни на 38,7% и повысить приверженность к лечению 17,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пожилым больным инфарктом миокарда при отсутствии абсолютных медицинских противопоказаний целесообразно включать в программу постстационарной реабилитации санаторный этап.

2. На санаторном этапе реабилитации пожилых больных инфарктом миокарда необходимо назначать дозированные контролируемые физические тренировки, уменьшив их интенсивность и продолжительность на 40% от рекомендованных для пациентов в возрасте до 60 лет.

3. У пожилых больных инфарктом миокарда с высоким функциональным классом стенокардии и низкой физической активностью рекомендуется назначать физические нагрузки в свободно выбранном оптимальном режиме в комбинации с основной патогенетической терапией и препаратом цитопротек-тивного действия триметазидином и антагонистом кальция амлодипином.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Возрастные особенности реабилитации больных с инфарктом миокарда в условиях кардиологического санатория / О. В. Баховудинова, Н. И. Тарасов, Д. С. Кривоносое и др. // Вестн. СПбГМА им. Мечникова. - 2008. - №3/1 (28). -С. 16-18.

2. Тарасов, Н.И. Клиническое значение постгоспитальной реабилитации больных инфарктом миокарда пожилого возраста / Н. И. Тарасов, Д. С. Криво-

носов, О. В. Баховудинова // Веста. СПбГМА им. Мечникова. - 2008. - №3/1 (28).-С. 142-146.

3. Антиишемическое и гемодинамическое влияние контролируемых физических тренировок у больных инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета / М. Н. Гзопян, Н. И. Тарасов, О. В. Баховудинова и др. // Сибирский медицинский журк. - 2006. - Т. 21, №4. - С. 83-87.

4. Ферментативная и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST у больных пожилого возраста / Н. И. Тарасов, Д. С. Кривоносое, О. В. Баховудинова и др. // Сибирский медицинский журн. - 2006. - Т. 21, №4. - С. 10-14.

5. Баховудинова, О. В. Необходим ли санаторный этап реабилитации больным, перенесшим инфаркт миокарда в пожилом возрасте? / О. В. Баховудинова, Н. М. Зайцев, Н. И. Тарасов // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы Всерос. форума «Здравница 2006». - Сочи, 2006. - С. 59-60.

6. Баховудинова, О. В Эффективность санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда с сопутствующей гипертонической болезнью с учетом пола и возраста / О. В. Баховудинова, Н. М. Зайцев, Н. И. Тарасов // Курортные ведомости: тематический сб. - Кемерово, 2006. - С. 14-15.

7. Зайцев, Н. М. Клинические и социальные аспекты санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда трудоспособного возраста / Н. М. Зайцев, Н. И. Тарасов, О. В. Баховудинова // Профессия и здоровье: материалы III Всероссийского конгресса. - М., 2006. - С. 475-477.

8. Проблемы современного пожилого человека / Н. М. Зайцев, О. В. Баховудинова, В. А. Черно и др. // Медицина в Кузбассе. - 2006. - Спецвып. №9. -С. 77-78.

9. Эффективность восстановительного лечения пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда / О. В. Баховудинова, Н. С. Ханченков, Н. М. Зайцев и др. // Медицина в Кузбассе. - 2006. - Спецвып. №9. - С. 14-15.

Ю.Эффективность гиполипидемической терапии у пожилых пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, ассоциированный с сахарным диабетом 2 типа, на санаторном этапе восстановительного лечения / Н. М. Зайцев, М. А. Райдер, О. В. Баховудинова и др. // Медицина в Кузбассе. - 2006. - Спецвып. №9.-С. 17-18.

11. Особенности санаторного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда в пожилом возрасте / Н. М. Зайцев, Н. И. Тарасов, О. В. Баховудинова и др. // Актуальные вопросы восстановительного лечения больных с сердечнососудистыми заболеваниями: материалы обл. науч.-практ. конф., поев. 25-летию кардиолог, отд-я санатория «Прокопьевский». - Прокопьевск, 2005. - С. 30-34.

12. Баховудинова, О. В. Реабилитация пожилых больных, перенесших инфаркт миокарда, ассоциированный с артериальной гипертензией, в условиях санатория / О. В. Баховудинова, Н. М. Зайцев, Н. И. Тарасов // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы Всерос. форума «Здравница 2008». - М., 2008. - С. 51.

13. Новый подход в организации реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, на санаторном этапе / Н. М. Зайцев, М. А. Колесникова, О. В. Баховудинова и др. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы Всерос. форума «Здравница 2008». - М., 2008. - С. 91.

14. Способ физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, в пожилом возрасте на санаторном этапе реабилитации: пат. 2329780 Рос. Федерация: МПК А61Н 1/00 / О. В. Баховудинова, Н.М. Зайцев, Т.С. Ав-донченко и др., патентообладатель Открытое акционерное общество Санаторий «Прокопьевский». - № 2006126424/14; заявл. 20.07.06; опубл. 27.07.08, Бюл. № 21.-С. 763-764.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД -артериальное давление

АК - антагонисты кальция

БАБ - бета-адреноблокаторы

ВЭМ -велоэргометрия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЭС -желудочковая экстрасистолия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

кдо - конечный диастолический объем

кж - качество жизни

ксо - конечный систолический объем

нг - нитроглицерин

САД - систолическое артериальное давление

сд - сахарный диабет

СМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ

СМАД - суточное мониторирование АД

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ТШХ -тест шестиминутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФТ - физические тренировки

хсн - хроническая сердечная недостаточность

чсс - частота сердечных сокращений

ЭХО КГ - эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

Заказ номер 2080 от 11 11 2008 г Подписано в печать 11 11 2008 г Отпечатано офсетным способом г. Прокопьевск ул Шишкина, 7. Типография ООО «Полиграф-Центр» Тел : 66-77-95

Актуальность работы

Болезням сердечно-сосудистой системы и, в частности, ишемической болезни сердца (ИБС) у пожилых отводится особая роль, поскольку имеется прямая связь сердечно-сосудистой патологии и тяжести ее течения с пожилым и старческим возрастом [76, 81]. Так, наиболее значимый фактор риска ИБС -артериальная гипертония (АГ), выявляется примерно у 50% лиц старше 60 лет. Она вызывает осложнения в виде инфаркта миокарда (ИМ) и/или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), что становится причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) и цереброваскулярной недостаточности [38, 43].

За последние 10-15 лет, по данным отечественных и зарубежных авторов, отмечается увеличение продолжительности жизни населения, соответственно, возрастает доля пациентов старше 60 лет [26]. Лечение лиц пожилого и старческого возраста является сложной и важной проблемой, в которой имеется ряд нерешенных вопросов. Важность ее определяется тем, что сердечнососудистые болезни занимают первое место в структуре заболеваемости, а у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям, смертельным исходам [155].

Существует тесная взаимосвязь между старением и сердечнососудистыми заболеваниями: к физиологическим возрастным изменениям у лиц пожилого и старческого возраста очень часто присоединяются нарушения, связанные с заболеванием не только сердца и сосудов, но и сопутствующая патология. Все это, иногда кардинально, влияет на тактику ведения больных, зачастую лимитируя объем вмешательств, заставляя порой отказаться от радикальных методов лечения, сводя их к симптоматической терапии. Кроме того, рекомендации по изменению образа жизни (снижение массы тела, увеличение физической активности) не всегда подходит пожилым больным, так как лица старших возрастных групп неохотно отказываются от привычного образа жизни.

Очень важным достижением последних лет является увеличение коечного фонда кардиологических санаториев, что позволяет внедрять современные методы реабилитации, а также применять инвазивную стратегию лечения ИБС с последующей реабилитацией в условиях кардиологических санаториев [2]. Вместе с тем в повседневной практике констатируется недостаточное внимание врачей к проблемам реабилитации больных на санаторном этапе. В наибольшей степени эта проблема коснулась пациентов пожилого возраста. Целесообразность, безопасность и эффективность активного лечения, включающего методы физических дозируемых, контролируемых тренировок в комбинированной терапии ИМ у пациентов старших возрастных групп в настоящее время недостаточно изучена, дискутируется и не получила широкого применения. Ограничены возможности использования реабилитационных мероприятий, включающих физические тренировки, климато-, диетотерапию, психологическую адаптацию в сочетании с адекватным подбором патогенетически обоснованной терапии у больных пожилого и старческого возраста по причине социальной незащищенности и отказа в выдаче путевок данной категории пациентов.

Цель исследования

Повысить эффективность постстационарного лечения пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с использованием санаторного этапа реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить влияние санаторного этапа реабилитации у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, старше 60 лет на клиническое течение постинфарктного периода и прогноз.

2. Усовершенствовать методику физической реабилитации пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с индивидуальным дозированием физических тренировок на санаторном этапе, оценить ее безопасность и эффективность в комбинированной терапии, влияние на ближайший и отдаленный прогноз, качество жизни, приверженность к лечению.

3. Определить эффективность и безопасность применения антагониста кальция III поколения амлодипина у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ассоциированный с артериальной гипертензией и сохраняющимися приступами стенокардии на фоне стандартной коронароактивной терапии в сочетании с контролируемыми физическими нагрузками.

4. Оценить влияние цитопротектора триметазидина в комбинации со стандартной коронароактивной терапией у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с низкой физической активностью на течение постинфарктного периода и прогноз.

5. Определить целесообразность и необходимость включения санаторного этапа в комплексную программу реабилитации пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна исследования

Доказана безопасность и эффективность включения санаторного этапа в программу постстационарной реабилитации пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в сравнении с амбулаторной реабилитацией пожилых пациентов и санаторной реабилитацией пациентов до 60 лет. Усовершенствование методики физической реабилитации пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, путем уменьшения интенсивности и продолжительности физической нагрузки на 40% от рекомендованных пациентам до 60 лет, позволило повысить её безопасность и эффективность. Доказано, что пожилым пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, с исходно низкой физической активностью, ограничивающей проведение физических тренировок, показаны физические нагрузки в свободно выбранном оптимальном режиме на фоне основной патогенетической терапии.

Доказана безопасность и эффективность использования на санаторном этапе реабилитации антагониста кальция III поколения амлодипина и цитопротектора триметазидина в комбинации с основной патогенетической терапией и контролируемыми физическими тренировками у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ассоциированного с артериальной гипертензией и приступами стенокардии.

Доказана целесообразность и необходимость включения санаторного этапа в программу постстационарной реабилитации пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Практическая значимость

Разработанные методические рекомендации по организации и проведению санаторного этапа реабилитации пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с использованием комбинированной консервативной терапии и дозированных физических тренировок позволяют улучшить течение постинфарктного периода, отдаленный прогноз, повысить качество жизни и приверженность к лечению у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Апробация работы

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Прокопьевск, 2005); Всероссийском форуме «Здравница 2006» (Сочи, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы пожилого человека: Медицинские и социальные аспекты» (Прокопьевск, 2006); Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе» (Омск, 2008); Всероссийском форуме «Здравница 2008» (Москва, 2008).

Положения, выносимые на защиту

1. Включение санаторного этапа в программу постстационарной реабилитации пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, целесообразно и необходимо, так как является безопасным и эффективным: улучшаются течение постинфарктного периода и прогноз в сравнении с амбулаторной реабилитацией пожилых.

2. Уменьшение интенсивности и продолжительности физических тренировок на 40% от рекомендованной нагрузки для пациентов до 60 лет на санаторном этапе реабилитации пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, позволяет обеспечить безопасность и эффективность физической реабилитации.

3. Назначение на санаторном этапе реабилитации антагониста кальция III поколения амлодипина и цитопротектора триметазидина в комбинации с основной патогенетической терапией и контролируемыми физическими тренировками у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ассоциированного с артериальной гипертензией и приступами стенокардии, безопасно и эффективно.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, один патент РФ на изобретение «Способ физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, в пожилом возрасте на санаторном этапе реабилитации».

Внедрение

Результаты исследования используются в практической работе кардиологического отделения ОАО Санаторий «Прокопьевский», санатории «Меркурий», в теоретической и практической подготовке врачей-кардиологов, терапевтов на кафедрах постдипломного обучения КемГМА и Новокузнецкого ГИУВа.

ВЫВОДЫ

1. Включение санаторного этапа в программу постстационарной реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда способствует улучшению клинического течения постинфарктного периода и прогноза по сравнению с амбулаторной реабилитацией: повышается толерантность к физическим нагрузкам на 8,2%, снижается количество повторных госпитализаций по поводу обострения ИБС на 54,5%, повышается возврат к труду на 4,5%, снижаются выход на первичную инвалидность на 8,3%, частота повторных инфарктов миокарда на 15,7% и инсультов на 37,7%.

2. Уменьшение интенсивности и продолжительности физических тренировок на санаторном этапе реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда на 40% от рекомендованной нагрузки для пациентов до 60 лет позволяет обеспечит безопасность и эффективность физической реабилитации: уменьшается число неблагоприятных исходов на 6,1%, повышается толерантность к физическим нагрузкам на 9,2%, улучшается качество жизни на 38,7%, повышается приверженность пациентов к рекомендованному лечению.

3. Назначение на санаторном этапе реабилитации пожилым пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, амлодипина в индивидуально подобранной дозе в комбинации с основной патогенетической терапией и контролируемыми физическими тренировками пожилым пациентам инфарктом миокарда, ассоциированного с артериальной гипертензией и приступами стенокардии, способствует достижению оптимального уровня АД, снижает потребность в нитроглицерине на 69,6%, уменьшает количество приступов стенокардии на 51,3% и не вызывает нежелательных и побочных эффектов.

4. Добавление цитопротектора триметазидина в дозе 60 мг в сутки к основной патогенетической терапии и физическим нагрузкам в свободно выбранном оптимальном режиме пожилым пациентам, перенесшим инфаркт, с исходно низкой физической активностью, ограничивающей проведение

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пожилым больным, перенесшим инфаркт миокарда, при отсутствии абсолютных медицинских противопоказаний целесообразно включать в программу постстационарной реабилитации санаторный этап.

2. На санаторном этапе реабилитации пожилых больных, перенесших инфаркт миокарда, необходимо назначать дозированные контролируемые физические тренировки, уменьшив их интенсивность и продолжительность на 40% от рекомендованных для пациентов в возрасте до 60 лет.

3. Пожилым больным, перенесшим инфаркт миокарда, с высоким функциональным классом стенокардии и низкой физической активностью рекомендуется назначать физические нагрузки в свободно выбранном оптимальном режиме в комбинации с основной патогенетической терапией и препаратом цитопротективного действия триметазидином и антагонистом кальция III поколения амлодипином. физических тренировок, способствует снижению количества приступов стенокардии на 28,6%, потребности в нитроглицерине на 39,5% и повышает физическую активность к окончанию санаторного этапа реабилитации на 41,3%.

5. Включение санаторного этапа в программу постстационарной реабилитации пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является целесообразным и необходимым, так как позволяет уменьшить общее число неблагоприятных исходов на 6,1%, улучшить качество жизни на 38,7% и повысить приверженность к лечению на 17,4%.