Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности санаторного этапа реабилитации больных, перенесших острый крупноочаговый инфаркт миокарда, осложненный желудочковыми нарушениями ритма сердца

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ

На правах рукописи

РГБ ОД

труфакин 1 8 о ит 1995

Сергей Валерьевич

ОСОБЕННОСТИ САНАТОРНОГО ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ КРУПНООЧАГОВЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ОСЛОЖНЕННЫЙ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1999

Работа выполнена в научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН и Новосибирском медицинском институте

Научные руководители: Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Л. Д. Сидорова Доцент, кандидат медицинских наук А. В. Терещенко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.B. Шабалин

Доктор медицинских наук, профессор Р.Ф. Гавалова

Ведущая организация:

НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН

Защита состоится «_»_ 1999 г. в_часов на

заседании Специализированного Диссертационного совета Д 001.31.01 в НИИ терапии Сибирского отделения РАМН по адресу: 6300003, Новосибирск, Владимировский спуск, 2 А, телефон 8 (3832) 29-32-53.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института терапии СО РАМН

Автореферат разослан 1999 года

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук,

профессор С. А. Курилович

Р 4/с. /</<?, </Г- Y с

/Э ///Л //•?«5 _ VD '

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения экономически развитых стран, ведет к большим трудовым потерям и высокой инвалидизации лиц трудоспособного возраста, что трансформирует эту проблему в ранг медико-социальной проблемы современной медицины (Мазур H.A., 1979; Чазов Е.И., 1982, 1986, 1989; Аронов Д.М., 1988; Оганов Р.Г., 1994; Никитин Ю.П., 1996; Карпов P.C., 1997).

По данным Ю.П. Никитина (1996) в Сибири особенно высока распространенность ИБС. Больные, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), составляют одну из наиболее многочисленных групп высокого риска прогрессирования коронарной и сердечной недостаточности. Кроме этого, частыми осложнениями острого ИМ являются нарушения ритма сердца и проводимости (Дощицин B.JI.,1969; Lown В., 1969, 1975; Чазов Е.И., 1986; ГольдбергГ.А.,1997).

В литературе имеется единое мнение об ухудшении прогноза у больных ИМ, осложненном нарушениями ритма сердца (Чазов Е.И., 1968, 1975; Гасилин B.C. и соавт., 1971; Голиков А.П. и соавт., 1978, 1999).

В настоящее время существует единая научно обоснованная система физической реабилитации больных, перенесших ИМ. Однако, в структуре этой системы, нарушения ритма сердца оцениваются как осложнения заболевания, без учета анализа их выявления характера и тактики ведения этих больных на санаторном этапе реабилитации. Это обстоятельство особенно важно для поэтапной системы восстановления после перенесенного ИМ (Николаева Л.Ф., 1988; Казаков В.Ф., 1988; Добро-творская И.Е. и соавт., 1989).

Авторы многочисленных публикаций (Miller H.S., Murray P.M., 1993; Baidun S., 1993) указывают, что в постстационарный период, у больных с неосложненным крупноочаговым ИМ, ранняя физическая реабилитация оказывает благоприятное воздействие на восстановление гемоциркуляции и работоспособности. Однако вопрос о физической реабилитации больных нарушениями центральной гемоциркуляции (ЦГ) недостаточно изучен, особенно в сочетании с желудочковой эктопией.

Внезапная сердечная смерть, вызванная аритмией в постгоспитальный период после перенесенного ИМ, является чрезвычайно важной по значимости проблемой, требующей дифференцированной противо-аритмической терапии с использованием динамического наблюдения за электрической активностью сердца суточным мониторированием ЭКГ (Sweeney М.О. et al., 1993).

Желудочковые аритмии являются важным фактором прогноза жизни у больных, перенесших ИМ, особенно при их сочетании со сниженной функцией левого желудочка (Сумароков A.B., Мазур H.A., 1987).

Разнообразие клинических форм и особенностей течения раннего постинфарктного периода с осложнениями в виде нарушений ритма сердца требует на санаторном этапе реабилитации специальных исследований для оптимизации физической реабилитации. При этом возникает ситуация, при которой у больных расширение двигательного режима (в условиях санатория) приводит к нарушениям ритма сердца. Естественно, что они могут быть выявлены в начале периода реабилитации. Это возможно лишь при максимальном использовании метода суточного мониторирования ЭКГ по Holter (ХМ). Высокая диагностическая значимость ХМ в выявлении аритмий у больных, перенесших ИМ, осложненный желудочковой эктопией (ЖЭ), свидетельствует о необходимости динамического наблюдения с использованием этого метода на санаторном этапе реабилитации.

Ряд исследований (Jereczek М. et al., 1993; Amanullah A.M. et al., 1993) указывает на важность оценки толерантности к нагрузкам любого характера у этой категории больных с помощью методов физической реабилитации, с субмаксимальными уровнями нагрузочных тестов, а также метода ХМ с целью определения прогноза течения заболевания.

Курортно-санаторная реабилитация лиц, перенесших ИМ, осложненный нарушениями ритма сердца, рассчитана на восстановление трудоспособности, сокращение сроков временной нетрудоспособности и улучшение качества жизни.

Таким образом, очевидно, что санаторный этап реабилитации важен с точки зрения одновременного наблюдения за расширением двигательного режима и развитием осложнений, особенно желудочковых нарушений ритма сердца и их динамикой. Вместе с тем, нельзя считать полностью изученными характер изменений ЭКГ и ХМ в динамике, состояние ЦГ, причины ограничивающие выполнение физической реабилитации и осложнения на санаторном этапе восстановительного лечения.

Цель исследования. Изучить особенности физической реабилитации на санаторном этапе у больных, перенесших острый крупноочаговый инфаркт миокарда, с учетом характера желудочковой эктопии, по результатам холтеровского мониторирования и изменений показателей центральной гемоциркуляции.

Задачи исследования.

1. Разработать систему выявления желудочковой эктопии, с помощью метода холтеровского мониторирования, у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, на санаторном этапе реабилитации.

2. Изучить характер, динамику желудочковой эктопии, и ее влияние на качество проведения физической реабилитации. Оценить эффективность восстановительной терапии с использованием интенсивных тре-

нировочных мероприятий у больных, в зависимости от характера желудочковой эктопии, выявляемой при нагрузках и в покое.

3. Исследовать возможность и эффективность физической реабилитации у больных с индуцированной, физической нагрузкой, желудочковой эктопией в период санаторного этапа реабилитации.

4. Разработать алгоритм тактики ведения больных, перенесших инфаркт миокарда, рассчитанный на санаторный этап реабилитации, с учетом характера и динамики желудочковой эктопии.

Научная новизна.

Впервые в регионе Западной Сибири на большом количестве клинических наблюдений проведено научное исследование по физической реабилитации больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, осложненный желудочковой эктопией, с учетом изменений показателей центральной гемоциркуляции.

На основе комплексной оценки показателей: клинических, суточного мониторирования ЭКГ и центральной гемоциркуляции у наблюдаемых больных выявлена связь желудочковой экстрасистолии с режимом физической реабилитации. Прослежена динамика желудочковой эктопии в процессе выполнения общепринятых физических восстановительных программ. Это позволило интерпретировать данный вид аритмии как постинфарктную нагрузочную желудочковую эктопию и оценить ее прогностическое значение в зависимости от наличия постинфарктной стенокардии.

Проведена сравнительная оценка эффективности реабилитации больных различных групп в зависимости от желудочковой эктопии при физических нагрузках и в состоянии покоя. Выявлена динамика нарушений ритма сердца - желудочковой эктопии, характер ее возникновения возможность редукции и профилактика. Получены результаты, на основании которых можно судить о том, что желудочковая эктопия не всегда является противопоказанием к проведению физической реабилитации.

Доказано благоприятное влияние физической реабилитации на определенные группы больных с различными классами желудочковых эктопий в покое и при физических нагрузках. Разработан алгоритм тактики ведения больных, с учетом характера и динамики желудочковых аритмий.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. На санаторном этапе восстановительного лечения больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, осложненный желудочковой эктопией, существенное значение в оценке стабилизации их состояния имеет суточное мониторирование ЭКГ и контроль за состоянием центральной гемоциркуляции.

2. На санаторном этапе холтеровское мониторирование позволят выявить желудочковую экстрасистолию у 47,7% больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда.

3. Желудочковые формы нарушений ритма сердца на санаторном этапе не являются абсолютным препятствием к успешной физической реабилитации.

Практическая значимость работы.

Суточное мониторирование ЭКГ позволило впервые выявить желудочковые нарушения ритма сердца у 47,7% больных в начале курса санаторного этапа реабилитации. Выявление нарушений ритма сердца, а также их динамика позволяют индивидуализировать физическую реабилитацию больных, перенесших острый крупноочаговый инфаркт миокарда.

Проведение метода холтеровского мониторирования с динамическим наблюдением за больными в раннем постинфарктном периоде (1-2 месяца после перенесенного ИМ, осложненного ЖЭ) позволяет выявлять влияние желудочковой эктопии на характер физической реабилитации. Алгоритм тактики ведения больных с учетом характера и динамики желудочковой эктопии внедрен в практику работы отделения реабилитации санатория «Речкуновский».

Внедрение результатов работы.

Материалы диссертации, выводы и практические рекомендации используются:

1. В учебном процессе со студентами на кафедре внутренних болезней лечебного факультета Новосибирского медицинского института.

2. В реабилитационном отделении пригородного санатория «Речкуновский».

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались на заседании кафедры внутренних болезней лечебного факультета Новосибирского медицинского института, на проблемной комиссии Института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, межрегиональной конференции «Опыт лечения больных в здравницах профсоюзов» (г.Новосибирск, 1991), на научной сессии Общего собрания СО РАМН «Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии» (г.Томск, 1993), на заседании Областного научного общества врачей-терапевтов (1997). Апробация диссертации состоялась 20 мая 1999 на совместном заседании кафедры внутренних болезней лечебного факультета Новосибирского медицинского института и проблемной комиссии Института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 124 отечественных и 77 иностранных источников. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 6 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением и обследованием находились 134 мужчин, в возрасте от 37 до 65 лет, с давностью перенесенного крупноочагового ИМ, осложненного желудочковой эктопией, от 25 до 35 суток. Диагноз ИБС, острый крупноочаговый ИМ достоверно верифицирован в стационаре на основании клинических, лабораторных и электрокардиографических данных.

Все больные были обследованы и прошли курс восстановительного лечения в условиях специализированного реабилитационного отделения пригородного санатория «Речкуновский» г. Новосибирска.

Основная информация по качественной и количественной характеристикам желудочковой эктопии была получена с помощью метода холтеровского кардиомониторирования. Суточная (24-часовая) запись ЭКГ осуществлялась на отечественном кардиокомплексе «Лента-МТ-1» в условиях реабилитационного отделения санатория. Исследование выполнялось дважды. На 2-3 день после поступления больного, с целью выявления аритмии и определения толерантности больного к расширению двигательного реабилитационного режима, а именно, по начальной 4 ст. физической активности для санаторного этапа реабилитации. Повторное исследование выполнялось в конце реабилитации, на 22-23 день, на фоне расширенного двигательного режима по 4, 5 или 6 ст. активности, с целью выявления особенностей и эффективности восстановительного лечения. При необходимости проводилось промежуточное мониторирование ЭКГ. Желудочковая эктопическая активность оценивалась по общепринятой классификации (Ьо\уп В., 1975) с определением среднего суммарного класса ЖЭ в выделенных группах больных.

Оценивались также и показатели центральной гемоциркуляции с помощью тетраполярной грудной реографии по методу КиЫсек \УХ. в модификации Ю.Т.Пушкарь и соавт. (1977), на отечественном реопле-тизмографе РПГ2-02. Реограммы регистрировали в состоянии покоя, в начале реабилитации и в конце, на фоне проведения ХМ. Определялись основные показатели: УО (мл), СИ (л/мин.*м 2), УИ (мл/м2), ОПСС (дин*сек*см-5), КДДЛЖ (мм.рт.ст.). Метод использовался для определения типа центральной гемоциркуляции (Гундаров И.А., 1983) при оценке эффективности восстановительного периода.

В процессе реабилитации осуществляли регистрацию ЭКГ в покое в 12 общепринятых отведениях и в 3-х дополнительных отведениях по Нэбу на поликардиографе «Мингограф-82».

Лечение и физическую реабилитацию больных ИМ проводили в соответствии с «Методическими рекомендациями по комплексной поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда в условиях стационара, санатория, поликлиники» (1977), и методами и объемом физических нагрузок в соответствии с ступенями активности, дифференцированно и индивидуально с учетом тяжести клинического состояния и групп осложнений, принятыми КНЦ РАМН (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М.,1988).

В зависимости от характера и динамики выявленной желудочковой аритмии в ходе санаторного этапа реабилитации, все больные были разделены на четыре основные группы, характеристика которых представлена в таблице 1.

Таблица 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП (N=134)

Группы п(%) Характеристика ЖЭ

1.О.* 58(43,2%) Выявляемые в покое

2.О.* 35(26,1%) Выявляемые при

нагрузках и в покое

3.0.** 11(8,2%) Выявляемые при

нагрузках и в покое

4.О.* 30(22,5%) По алгоритму

4.1. 15(11,2%) Выявляемые в покое

4.2. 15(11,2%) Выявляемые при

нагрузках и в покое

* - больные с редукцией ЖЭ к окончанию реабилитации; ** - больные с индукцией ЖЭ к окончашно реабилитации

Четвертую группу составляли больные, на которых был апробирован разработанный алгоритм тактики ведения больных, перенесших крупноочаговый ИМ, осложненный желудочковой эктопией, на санаторном этапе реабилитации. Эти группы больных были проанализированы и сравнены между собой исходя из цели и задач данной работы.

Статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью персонального компьютера «IBM РС» и использованием пакета прикладных программ «Statgrafics». Обработка вариационных рядов включала подсчет средних арифметических величин (М), стандартных ошибок средних арифметических (т), стандартного отклонения (ст). Достоверность различий оценивали как с помощью методов параметрической статистики, критериев Фишера (F) и Стьюдента, так и непараметрической статистики. Корреляция показателей вычислялась по методу Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследований, с помощью метода ХМ, у 134 больных (27,5%), из всех больных, перенесших крупноочаговый ИМ, и поступивших на санаторный этап реабилитации, выявлена желудочковая эктопическая активность. Из них в 47,7% случаев впервые в начале этого восстановительного этапа.

Особенности восстановления этих больных рассматривались исходя из характера и динамики желудочковой эктопии, и ее влияния на физическую реабилитацию.

Реабилитация больных, перенесших ИМ осложненный желудочковой эктопией в состоянии покоя.

По результатам холтеровского мониторирования, проведенного в начале и конце реабилитации, в группе 1.0. (43,2%) ЖЭ наблюдалась только в состоянии покоя и процессе восстановительного периода. ЖЭ была впервые выявлена у 50% больных. Редкая ЖЭ в начале реабилитации регистрировалась в 77,5% случаев и в 22,5% регистрировалась частая и высоких градаций по Ьошп В. (1975). Средний суммарный класс ЖЭ достоверно снижался, к концу реабилитации, в этой группе (таблица 9). Корреляционный анализ показал наличие слабой степени связи (г=0,30, р<0,05). Достоверного различия в классе ЖЭ между больными, с выявленной аритмией в санатории, и больными, с сохраняющейся эктопией со стационарного этапа реабилитации, не было. Но у тех и у других отмечалось достоверное снижение ЖЭ (р<0,001).

Для более подробного анализа исследованная группа 1.0. была разделена на подгруппы. Результаты динамики суммарного класса ЖЭ в зависимости от активности физической реабилитации и наличия постинфарктной стенокардии напряжения (ПИС) и бессимптомной ишемии миокарда, этих подгрупп, продемонстрированы в таблице 2. Выполнили физическую реабилитацию только по 4 ст. двигательной активности, но в полном объеме, 25,8% больных (подгруппа-1.1.), которые имели 3 -4 классы тяжести'клинического состояния с учетом наличия ПИС и ЖЭ (частой и высоких градаций). Суммарный класс ЖЭ достоверно снижался (р<0,004). Все больные закончили реабилитацию с положительным эффектом - редукцией ЖЭ и проявлений коронарной недостаточности и, следовательно, снижением класса тяжести клинического состояния до -2 класса. Ограничение восстановительного процесса было связано, в большей, степени с наличием ПИС.

Остальные 25,8% больных, с ПИС и бессимптомной ишемией миокарда (подгруппа-1.2.) выполнили физическую реабилитацию по 4-5 ст. активности. Суммарный класс ЖЭ также имел достоверное снижение к концу восстановительного периода (таблица 2). При поступлении в санаторий 8 больных (53,3%) имели 3 класс тяжести клинического состояния, 3 больных (20%) - 4 класс тяжести, и 4 больных (26,7%) - 2 класс

тяжести. Ограничение физических нагрузок, у этих больных, было связано с проявлениями коронарной недостаточности, и у 4 больных с наличием частой и политопной ЖЭ покоя. Тем не менее, больные выполнили две ступени активности физической реабилитации с положительным эффектом: наблюдалось снижение класса ЖЭ и уменьшение проявлений коронарной недостаточности. Однако была увеличена продолжительность начальной 4 ст. активности, которая составила в среднем 8,5 ±2,5 дней (при ориентировочной 4-7 дней).

Таблица 2.

ДИНАМИКА СУММАРНОГО КЛАССА ЖЭ В ИССЛЕДОВАННОЙ ГРУППЕ 1.0.

(М±М)

Подгруппы ч(%) Суммарный класс ЖЭ (ед.) Р

1 ХМ 2 ХМ

1.1. 15(25,8%) 1,60±0,25 0,60±0,21 Р<0,004

1.2. 15(25,8%) 1,46±0,21 0,66±0,15 Р<0,01

1.3. 28 (48,2%) 1,39±0,18 0,39±0,09 Р<0,001

1.3.1. 7(12,1%) 1,00±0,00 0,42±0,20 Р<0,003

1.3.2. 21 (36,2%) 1,52±0,24 0,38±0,10 Р<0,001

Достоверного различия в суммарном классе ЖЭ больных прошедших реабилитацию в соответствии с 4 ст. и 4-5 ст., и имевших проявления коронарной недостаточности, не было. Не было также различий в классе ЖЭ между больными с ПИС и больными с бессимптомной ишемией миокарда.

Таким образом, несмотря на наличие 3 класса тяжести проблематичного в плане реабилитации, и 4 класса противопоказанного для долечивания, в связи с наличием ПИС 2ФК, ЗФК и ЖЭ высоких градаций, больные выполнили реабилитацию по 4 ст. и 4-5 ст. с достижением положительного эффекта физических восстановительных мероприятий.

Остальные больные составили подгруппу 1.3. (таблица 2). Это были пациенты с ЖЭ покоя и без проявлений коронарной недостаточности. Из них, выполнили реабилитационные мероприятия по 4-5-6 ст. активности 7 больных (12,1%), подгруппа 1.З.1., которые имели 2 класс тяжести клинического состояния и редкую ЖЭ с достоверным снижением к концу реабилитации. Объем нагрузок соответствовал всем общепринятым параметрам.

Восстановительные мероприятия по 4-5 ст. выполнили 21 больной (36,2%), подгруппа 1.3.2. Из них, 13 пациентов (61,9%) имели 3 класс тяжести клинического состояния у 5 больных (23,8%) был 4 класс тяжести связанный с частой и высокой градацией ЖЭ. Объем нагрузок и продолжительность ступеней активности у них соответствовали общепринятым нормам, с положительным эффектом реабилитации. Однако

в начале реабилитации класс ЖЭ был выше (р<0,05), чем у больных подгруппы 1.3.1.

Достоверного различия в классе ЖЭ больных с наличием и без коронарной недостаточности не отмечалось.

Динамика вариантов типов центральной гемоциркуляции в сочетании с изменением суммарного класса ЖЭ представлена в таблице 3.

Таблица 3.

ДИНАМИКА ТИПОВ ЦГ В СОЧЕТАНИИ С СУММАРНЫМ КЛАССОМ ЖЭ В ГРУППЕ 1.0. (М±М)

Подгруппа п (%) Типы ЦГ В процессе реабилитации Суммарный класс ЖЭ (ед.) Р

До После 1 ХМ 2 ХМ

19(32,7%) Гипокинетический Гипокинетический 1,78±0,26 0,63+0,17 р<0,002

20 (34,4%) Гипокинети ческий Эукинетнче ский 1,20±0,15 0,50±0,13 р<0,001

19(32,4%) эукинетичес кий эукинетичес кий 1,42+0,20 0,42+0,11 р<0,001

Как видно из таблицы в начале реабилитации преобладали больные с гипокинетическим типом гемоциркуляции. У 34,4% больных, к концу восстановительного периода, произошёл переход в эукинетический тип. Основные показатели (УО, УИ, СИ, ОПСС) различных вариантов ЦГ улучшались (р<0,001), что расценивалось нами как эффективность реабилитационных мероприятий. При всех вариантах ЦГ отмечалось достоверное снижение класса ЖЭ. Однако у больных с гипокинетическим типом ЦГ, который сохранялся на протяжении всего восстановительного периода отмечался достоверно (р<0,05) более высокий класс ЖЭ в начале реабилитации, чем у пациентов с переходом типа ЦГ в эукинетический. Косвенным подтверждением признаков нарушения сократительной способности миокарда были, увеличенные показатели -КДДЛЖ и ДСК, которые отмечались у 17 больных (29,3%). Они достоверно (р<0,001) улучшались в конце реабилитации. Наблюдалось и достоверное (р<0,01) снижение класса ЖЭ, но с высокой степенью корреляции (г=0,62, р<0,007). Класс ЖЭ, у этих больных, достоверно, в динамике, не отличался от класса ЖЭ больных, не имевших признаков нарушения сократительной способности миокарда. Однако, у больных, без признаков снижения сократительной способности миокарда, корреляционной связи не было.

Реабилитация больных, перенесших ИМ, осложненный желудочковой эктопией, в покое и спровоцированной физической нагрузкой.

Вторую группу (2.0.) составили больные с ЖЭ как в покое, так и при физических реабилитационных мероприятий (по 4 ступени активности), по данным первичного ХМ, в начале реабилитации. На начальном этапе санаторного периода реабилитации, на фоне расширения двигатель-

ной активности, ЖЭ впервые была выявлена у 17 больных (48,5%). Достоверного различия в суммарном классе ЖЭ, у больных с впервые выявленной эктопией и сохраняющейся ЖЭ не отмечалось. Но у тех, и у других, в период реабилитации, отмечалась достоверная (р<0,001) редукция ЖЭ как при нагрузках, так и в покое. Динамика суммарного класса ЖЭ, в покое и при нагрузках, представлена в таблице 9. В зависимости от наличия проявлений коронарной недостаточности и объёма физической реабилитации, больные были разделены на три подгруппы, представленные в таблице 4. Как видно из таблицы, в подгруппе 2.3., у больных отмечалось достоверное снижение эктопической активности. Однако класс ЖЭ в покое был выше (р<0,01) в начале и в конце (р<0,001) реабилитации, чем при нагрузках. Это было связано с наличием в покое ЖЭ высоких градаций в начале реабилитации, и с отсутствием ЖЭ при нагрузках в конце восстановительного периода. Больные, этой подгруппы, выполнили реабилитационную программу по 4-5 ст. активности, без объективных проявлений коронарной недостаточности. Ограничение в дальнейшем расширении двигательной активности, на санаторном этапе было связано с наличием ЖЭ в начале реабилитации. Эти больные были отнесены нами к 3 классу тяжести клинического состояния в связи с наличием у них аритмии. Длительность начальной 4 ступени активности нами была у них увеличена и составила 9,4±1,2 дней. Реабилитация этим больным была осуществлена эффективно, с редукцией ЖЭ и снижением класса тяжести до 2 класса, на фоне увеличения продолжительности начальной ступени активности. Лишь у одного пациента этой группы в конце реабилитационного периода имелась, провоцируемая физической нагрузкой, ЖЭ.

В начале периода реабилитации, проявления коронарной недостаточности, констатировались у 14 больных (40%) с наличием в анамнезе постинфарктной стенокардии напряжения и у 8 больных (22%) была бессимптомная ишемия миокарда, однако без достоверных различий в суммарном классе ЖЭ, что позволило объединить их для последующего анализа (таблица 4). Как видно из данных таблицы, больные подгруппы 2.2. выполнили физическую реабилитацию в полном объеме согласно критериям 4-5 ступеней активности. Эти больные были нами отнесены к 3 классу тяжести клинического состояния, в связи с частой и высоких градаций ЖЭ, которая регистрировалась у 11 пациентов во время нагрузок, и в связи с проявлениями коронарной недостаточности. Однако в процессе реабилитации отмечалось достоверное снижение класса ЖЭ как в покое, так и во время нагрузок. В покое был достоверно (р<0,01) выше класс ЖЭ в конце реабилитации, чем при нагрузках. В сравнении с больными подгруппы 2.3. отмечается достоверно (р<0,05) выше класс ЖЭ в начале и выше (р<0,001) в конце реабилитации при нагрузках, и без достоверного различия в покое. Особенностью ЖЭ у больных с коронарной недостаточностью было преобладание эктопии высоких гра-

даций, в сравнении с пациентами без проявлений ишемии, у которых провоцировалась частая эктопическая активность при нагрузках. Ограничение физической активности, у данных больных коррелировало с наличием ПИС, бессимптомной ишемией миокарда и высоким классом ЖЭ в начале периода реабилитации. Все они выполнили объем физической активности в соответствии с критериями 4-5 ступени, с увеличением продолжительности начальной 4 ступени, которая составила 11,3±2,8 дней.

Таким образом, ЖЭ можно расценить как - постинфарктную нагрузочную. Появление ЖЭ при физических нагрузках у больных, с постинфарктным кардиосклерозом может иметь прогностическое значение, и определять тактику в проведении физической реабилитации. Это подтверждается и анализом результатов исследованной подгруппы 2.1. (таблица 4). Больные этой подгруппы выполнили физическую реабилитацию только в соответствии с требованиями 4 ст. активности, в предусмотренном полном объеме, с достоверным снижением эктопической активности, как при нагрузках, так и в покое, хотя достоверной разницы в классе ЖЭ между двумя этими состояниями не отмечали. В сравнении с подгруппой 2.3., у этих больных, суммарный класс ЖЭ был выше (р<0,001) при нагрузках.

Оценивая результаты исследования больных подгруппы 2.1. можно отметить следующее. Увеличение класса ЖЭ, связанного с нагрузкой указывает на степень тяжести коронарной недостаточности, ограничивая выполнение реабилитационных мероприятий. Тем более что эти больные при поступлении, были отнесены нами к 4 классу тяжести клинического состояния, противопоказанному к реабилитации. У всех ЖЭ была выявлена впервые в санатории. Однако, сохраняющийся достоверно (р<0,05) выше класс ЖЭ в конце реабилитации при нагрузках, в сравнении с больными других подгрупп, и редукция эктопии к концу восстановительного периода, подтверждает правильность ограничения физической реабилитации только по одной ступени активности, но в полном объеме.

Таблица 4.

ДИНАМИКА СУММАРНОГО КЛАССА ЖЭ В ИССЛЕДОВАННОЙ ГРУППЕ 2.0.

(М±М)

Подгруппы п (%) Суммарный класс ЖЭ (ед.)

При нагрузке В покое

1 ХМ 2 ХМ 1 ХМ 2 ХМ

2.1. 8 (22,8%) 2,50±0,42 0,75+0,16** 2,25+0,49 0,37±0,18*

2.2. 14(40%) 2,21±0,26 0,42±0,13*** 2,42+0,41 1,50±0,37*

2.3. 13(37,2%) 1,92±0,07 0,07±0,07*** 2,61±0,47 1,07±0,36**

Достоверность различий в сравнении с I ХМ:* - р<0,02; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Анализ динамики типов ЦГ в сочетании с динамикой ЖЭ, у больных группы 2.О., представленный таблицей 5, показал. Гипокинетический тип гемоциркуляции, с сохранением в конце реабилитации, имелся у преобладающего большинства больных. В ряде случаев был выявлен эукинетический тип гемодинамики. Достоверное уменьшение эктопической активности отмечалось при обеих вариантах, без достоверного различия в суммарном классе нагрузочной ЖЭ. В сравнении с группой 1.0. активность желудочковой эктопии покоя была, в данной группе достоверно (р<0,001) выше в начале и в конце реабилитации больных, не зависимо от вариантов динамики типов ЦГ. Косвенные признаки нарушения сократительной способности миокарда в группе 2.0. отмечались у 18 (51,4%) больных. Достоверного различия в классе ЖЭ, в сравнении с аналогичным показателем больных без признаков нарушения сократительной способности, в начале реабилитации, как в покое, так и при нагрузках не наблюдалось. В конце восстановительного периода суммарный класс ЖЭ был достоверно (р<0,01) выше у больных с косвенными признаками нарушения сократительной способности миокарда.

Таблица 5.

ДИНАМИКА ТИПОВ ЦГ В СОЧЕТАНИИ С СУММАРНЫМ КЛАССОМ ЖЭ В ГРУППЕ 2.0. (М+М)

Подгруппы п(%) Тип В процессе ы ЦГ реабилитации Суммарный класс ЖЭ (ед.)

До После При нагрузке В покое

1 ХМ | 2ХМ 1 ХМ | 2ХМ

26 (74,2%) Гипокинетический Гипокинетический 2,15±0,15 0,38±0,09 р<0,001 2,48±0,28 0,96±0,23 р<0,001

9 (25,8%) Эукинетический Эукинетический 2,0±0,00 0,36±0,21 р<0,04 2,33+0,71 1,66+0,49 р>0,05

Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, с индуцированной желудочковой эктопией в процессе восстановительного периода. Критерием включения в третью исследовательскую группу (З.О.), из

11 (8,2%) больных, входило усиление ЖЭ и проявлений коронарной недостаточности (ПИС и бессимптомная ишемия миокарда) в процессе физической реабилитации. В начале реабилитации 2 больных имели ПИС 1ФК и, в 6 случаях, отмечалась бессимптомная ишемия миокарда (по результатам ХМ). В конце реабилитации, уже 5 больных имели ПИС 2ФК, и в 6 случаях сохранялась безболевая ишемия с ухудшением ЭКГ признаков (по результатам ХМ) при физических нагрузках. У этих больных ЖЭ наблюдалась как в состоянии покоя, так и при выполнении физических реабилитационных мероприятий. В процессе реабилитации ЖЭ была выявлена впервые у 7 (63,6%) больных. К окончанию санаторного этапа реабилитации у 7 больных был установлен 3 класс

тяжести клинического состояния и у 4 пациентов - 4 класс. При поступлении, на фоне физических нагрузок по критериям 4 ступени активности, у 4 больных регистрировалась редкая ЖЭ и у 1 пациента наблюдались «пробежки» ЖЭ. В покое у 4 больных регистрировалась редкая ЖЭ, у одного больного политопная ЖЭ и у одного пациента ранняя эктопическая активность.

В конце реабилитации отмечалось усиление качественного и количественного характера ЖЭ на фоне расширения двигательной активности. При нагрузках, у 8 пациентов была выявлена частая ЖЭ и у троих -ЖЭ высоких градаций. Средний суммарный класс ЖЭ и его динамика, представленные в таблице 6, наглядно демонстрирует достоверное увеличение эктопической активности, к концу реабилитации, как при нагрузках (р<0,004), так и в покое (р<0,04).

Причем, при нагрузках к концу реабилитации класс ЖЭ был выше (р<0,01), чем в покое. Но в покое отмечена высокая корреляционная связь (г=0,71, р<0,01) между суммарным классом ЖЭ до и после реабилитации.

У больных, подгруппы З.1., с сохраняющейся эктопической активностью наблюдаемой в стационаре, отмечался достоверно (р<0,02) выше класс ЖЭ, в начале реабилитации, как при нагрузках, так и в покое, в отличие от больных с впервые выявленной ЖЭ (подгруппа З.2.). У больных подгруппы 3.2. отмечалось достоверное усиление эктопии при нагрузках (р<0,002) и в покое (р<0,03) А у больных подгруппы 3.1. отмечалось слабо достоверное (р<0,05) увеличение ЖЭ при нагрузках и отсутствие достоверного прироста в покое, но с высокой степенью корреляции (г=0,96, р<0,03) ЖЭ в процессе реабилитации.

По 4-5 ступеням физической активности прошли восстановительный период 10 больных, и один больной по 4 ступени. При субмаксимальном уровне нагрузки (по 4 и 5 ст. активности) отмечалось усиление коронарной недостаточности и индукции ЖЭ. Продолжительность реабилитационного периода, а именно 4 ст. активности (для больных прошедших по 4-5 ст.) составила в среднем 7,5±0,5дней, с полным объёмом физических нагрузок.

Таким образом, эффект реабилитации, у этих больных, был расценен как отрицательный. Продолжительность 4 ст. активности, по всей видимости, была недостаточной для адаптации к дальнейшему расширению двигательной активности. Результаты исследования подтвердили нагрузочный генез возникновения ЖЭ. У больных 5 ступень физической активности явилась провоцирующей для аритмии. Этим также подтверждалась взаимосвязь усиления эктопической активности с усилением проявлений коронарной недостаточности.

Что касается еще одного показателя эффективности реабилитации, а именно изменений ЦГ, то результаты показали следующее. Все больные этой группы имели, гипокинетический тип ЦГ, без достоверного изме-

нения в ходе восстановительного периода. Достоверного различия в суммарном классе ЖЭ, при различных состояниях выявления и динамики, у больных, с различной степенью выраженности проявлений нарушения сократительной способности миокарда, не отмечено.

Таблица 6.

ДИНАМИКА СУММАРНОГО КЛАССА ЖЭ В ИССЛЕДОВАННОЙ ГРУППЕ 3.0.

(М±М)

Подгруппы п(%) Суммарный класс ЖЭ (ед.)

При нагрузке В покое

1 ХМ | 2 ХМ 1 ХМ | 2 ХМ

3.1. 4 (36,4%) 1,50±0,26 2,50+0,50* 2,50+0,90 2,75±0,85н.д.

3.2. 7 (63,6%) 0,28±0,18 2,28±0,35*** 0,28+0,18 1,43+0,48**

Достоверность различий в сравнении с 1 ХМ: * - р<0,05; ** - Р<0,03; *** - р<0,002 Н.д. - не достоверно

Реабилитация больных с учетом применения разработанного алгоритма тактики и ведения на санаторном этапе.

Анализ результатов обследования позволил нам разработать алгоритм тактики и ведения больных, перенесших ИМ осложненный ЖЭ. Он основан на дополнении общепринятых и действующих схем физической реабилитации, в зависимости от класса тяжести клинического состояния и ступеней физической активности. В основе алгоритма залог жено применение метода ХМ больным, перенесшим крупноочаговый ИМ, с разделением их по выраженности ЖЭ.

С учетом данного алгоритма физическую реабилитацию выполнили 30 (22,5%) больных, которые составили группу 4.0. (таблица 1). Все больные, как в начале, так и в конце реабилитации, имели ЖЭ при нагрузках и/или в покое, и были разбиты на две подгруппы, 4.1.-е ЖЭ в состоянии покоя и 4.2. - с ЖЭ в состоянии покоя и индуцированной физическими нагрузками. Все пациенты имели достоверное уменьшение эктопической активности (таблица 9). Однако, без достоверного различия в классе ЖЭ в сравнении с больными группы 1.

Не было больных с ухудшением класса тяжести клинического состояния, связанного с усилением ЖЭ и прогрессированием коронарной недостаточности.

Данные исследования показали. В подгруппе 4.1., выполнили физическую реабилитацию, по 4 ступени активности 33,3% больных с ПИС (4.1.1.). Как видно из таблицы 7, у них отмечалось достоверное снижение класса ЖЭ и уменьшение проявлений коронарной недостаточности. По 4-5 ступеням активности, выполнили реабилитационный период, без проявлений коронарной недостаточности, 66,7% больных (4.1.2.), также с достоверным снижением ЖЭ.

.Не было достоверного различия, в сравнении с больными группы 1.О., в суммарном классе ЖЭ и проявлениями коронарной недостаточности и физической активности. Однако, класс ЖЭ в подгруппе 4.1.1. был выше в начале реабилитации, и ниже в конце, чем у аналогичных больных группы 1.0.

Продолжительность начальной, 4 ступени активности, для больных подгруппы 4.1.2., составила в среднем 9,4±1,4 дня.

Таблица 7.

ДИНАМИКА СУММАРНОГО КЛАССА ЖЭ В ПОДГРУППЕ 4.1. (М±М)

Подгруппы п(%) Суммарный класс ЖЭ (ед.) Р

1 ХМ 2 ХМ

4.1.1. 5 (33,3%) 1,75±0,26 0,37+0,16 Р<0,001

4.1.2. 10(66,7%) 1,42±0,15 0,40+0,12 РС0.001

В подгруппе 4.2. у всех больных, при поступлении регистрировалась ЖЭ как в состоянии покоя, так и при физических нагрузках. С учетом наличия проявлений коронарной недостаточности в сочетании с ЖЭ, 10 больных были отнесены к 3 классу тяжести клинического состояния, 3 пациентов к 4 классу. Впервые выявленная ЖЭ была обнаружена у 9 (60%) больных. Коронарная недостаточность проявлялась, в начале периода реабилитации постинфарктной стенокардией напряжения 2-3 ФК у 11 пациентов. Реабилитацию по 4 ступени физической активности выполнили 4 больных, с ПИС (подгруппа 4.2.1.), и 7 больных, с проявлением коронарной недостаточности, выполнили восстановительный период по критериям 4-5 ступеней активности (подгруппа 4.2.2.). Реабилитацию по критериям 4-5 ступеней активности, без проявлений коронарной недостаточности, выполнили 4 пациентов (подгруппа 4.2.З.). Динамика суммарного класса ЖЭ, у выделенных подгрупп, представлена в таблице 8.

Таблица 8.

ДИНАМИКА СУММАРНОГО КЛАССА ЖЭ В ПОДГРУППЕ 4.2. (М+М)

Подгруппы п(%) Суммарный класс ЖЭ (ед.)

При нагрузке В покое

1 ХМ | 2 ХМ 1 ХМ | 2 ХМ

4.2.1 4 (26,6%) 3,00±0,51 о,оо±о.оо** 2,50±0,36 1,00±0,00**

4.2.2 7 (46,8%) 2,42±0,18 0,14±0,02** 2,57+0,35 1,00±0,00**

4.2.3 4 (26,6%) 1,75+0,11 0,25±0,08** 1,50±0,35 0,50±0,25*

Примечание: достоверность различий с 1 ХМ: * - р<0,01; ** - р<0,001

Как видно из таблицы 8, у больных отмечалось достоверное снижение суммарного класса ЖЭ в конце реабилитации. При этом также отмечалось и снижение частоты проявления коронарной недостаточности.

Несмотря на высокие классы тяжести клинического состояния (3 и 4 классы), в начале реабилитации, больные выполнили объём физической реабилитации по 4 и 4-5 ст. активности с положительным эффектом. Подобные результаты были получены у больных 2.0. группы. Однако, достоверно (р<0,01) ниже был класс ЖЭ, при нагрузках в конце реабилитации, согласно разработанного алгоритма. Средняя продолжительность реабилитации, в соответствии с программой 4-5 ступеней физической активности, для больных с ПИС составила 12,1±1,5 дней, без проявлений коронарной недостаточности 12,0±1,3 дней. У больных с ПИС и выполнивших реабилитацию по 4-5 ст. активности, в отличие от подобных больных в группе 2.0., в конце реабилитации класс ЖЭ был достоверно (р<0,01) ниже при нагрузках и ниже (р<0,05) в состоянии покоя.

У больных подгруппы 4.2., показатели. ЦГ выглядели следующим образом. Гипокинетический тип гемоциркуляции, имели 14 больных, из них косвенные признаки нарушения сократительной способности миокарда были у 11 пациентов. У преобладающего числа пациентов наблюдалось улучшение показателей в направлении эукинетического типа гемоциркуляции.

В целом результаты исследования, в подгруппе 4.2., доказали целесообразность применения ХМ больным, перенесшим крупноочаговый ИМ, в период санаторного этапа реабилитации. Подтверждена необходимость индивидуального подхода к физической реабилитации, с пролонгированной продолжительностью начальной- 4 ст. активности физической реабилитации. Это позволяет оптимизировать физическую реабилитацию на санаторном этапе.

Таблица 9.

ДИНАМИКА СУММАРНОГО КЛАССА ЖЭ В ИССЛЕДОВАННЫХ ГРУППАХ

БОЛЬНЫХ (М±М)

Группы п(%) Суммарный класс ЖЭ (сд.)

При нагрузке В покое

1 ХМ | 2 ХМ 1 ХМ | 2 ХМ

1.0. 58 (43,2%) 1,46±0,12 0,51±0,08***

2.0. 35(26,1%) 2,08±0,12 0,37±0,08*** 2,45+0,26 1,08±0,21***

3.0. 11 (8,2%) 0,72±0,35 2,36±0,27** 1,09±0,47 1,90±0,45*

4.1. 15(11,2%) 1,60±0,19 0,60+0,07***

4.2. 15(11,2%) 2,40±0,32 0,13±0,05*** 2.26±0,15 0,86±0.12***

Достоверность различий с 1 ХМ: * - р<0,04; ** - р<0,004; *** - р<0,001

ВЫВОДЫ

1. Желудочковая эктопическая активность, по данным первичного холтеровского мониторирования у больных, перенесших крупноочаго-

вый инфаркт миокарда, на санаторном этапе реабилитации была выявлена в 47,7% случаев.

2. Метод холтеровского мониторирования, у больных на санаторном этапе реабилитации, позволяет изучить характер, динамику желудочковой эктопической активности, и определить тактику реабилитационных программ.

3. Постинфарктная нагрузочная желудочковая эктопия не всегда является противопоказанием для проведения физической реабилитации больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда.

4. Особенностью возможного проведения физической реабилитации, у больных с индуцированной при физических нагрузках желудочковой эктопией, является удлинение продолжительности начальной 4 ступени активности санаторного этапа, с последующей индивидуализацией восстановительных нагрузок. /

5. Полученные результаты особенностей^физической реабилитации, позволили разработать алгоритм тактики ведения указанных групп больных оптимизирующий эффективную реабилитацию на санаторном этапе.

Практические рекомендации

1. Проведение холтеровского мониторирования целесообразно всем больным, перенесшим крупноочаговый ИМ, на санаторном этапе реабилитации. Оно обязательно на фоне расширения двигательных мероприятий для активного выявления аритмий.

2. Продолжительность начальной 4 ст. активности санаторного этапа реабилитации, для больных 3 и 4 класса тяжести клинического состояния с индуцированной нагрузками ЖЭ, должна увеличиваться и составлять не менее 10-11 дней, с последующим индивидуальным проведением восстановительных мероприятий.

3. Усиление коронарной недостаточности на расширение двигательной активности следует рассматривать как фактор риска возникновения или индукции ЖЭ, являющейся осложнением физической реабилитации. Поэтому, необходимо проведение ХМ в начале и в конце каждой ступени физической активности, что позволит определить толерантность к нагрузкам и осуществить перевод больного на более высокую ступень, особенно это важно для больных с бессимптомной ишемией миокарда в сочетании с ЖЭ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Труфакин C.B., Скворцова C.B. Реабилитация больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда осложненный нарушениями ритма сердца.// Опыт лечения больных в здравницах профсоюзов: Тез.

докл. межтерриториальной науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1991. - С.18-20.

2. Сидорова Л.Д., Скворцова C.B., Труфакин C.B., Терещенко A.B., Жеребятьев P.A. К вопросу о методах оценки эффективности санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда. // Актуальные вопросы терапии: Тез. докл. науч.-практ. конф. врачей. - Томск, 1992. - С. 162164.

3. Сидорова Л.Д., Скворцова C.B., Труфакин C.B., Моховиков М.С. Состояние и перспективы санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда. // Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями: Тез. докл. региональной науч.-практ. конф. врачей. - Белокуриха, 1993. - С.62.

4. Сидорова Л.Д., Терещенко A.B., Труфакин C.B. и др. Коррекция нарушений ритма сердца на этапах реабилитации больных ИБС. // Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии: Тез. докл. научн. сессии общего собрания СО и отдела клин. Медицины РАМН, Ассамблеи кардиологов СНГ. - Томск, 1993. - С.68.

5. Труфакин C.B., Жеребятьев P.A., Терещенко A.B. Выявляемость и динамика нарушений ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе реабилитации// Бюл. Сиб. отд-ния РАМН. - 1993. - №2. - С.90-93.

6. Труфакин C.B. Динамика и влияние нарушений ритма сердца на санаторный этап реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда// II Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической элетрофизиологии сердца. - С-Петербург, 1995. - С.249.

7. Скворцова C.B., Жеребятьев P.A., Терещенко A.B., Труфакин C.B. Особенности реабилитации больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма сердца на санаторном этапе// Неотложная кардиология. Достижения и перспективы: Тез. докл. Всероссийской науч.-практ. конф. врачей. - С.-Петербург, 199. - С.157.

8. Сидорова Л.Д., Терещенко A.B., Труфакин C.B. и др. Состояние центральной гемодинамики и коррекция нарушений ритма сердца на этапе реабилитации больных ИБС // Тер. архив. - 1996,- №8. - С.15-19.