Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническое и прогностическое значение определения центрального и периферического артериального давления у беременных с артериальной гипертензией

005050370 На правах рукописи

АДОНИНА Лилия Александровна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Специальность 14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 МАР 2013

Ульяновск - 2013

005050370

Работа выполнена на кафедре терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные Бартош Леонид Федорович,

руководители: доктор медицинских наук, профессор

Рунихина Надежда Константиновна,

доктор медицинских паук

Официальные Рахматуллов Фагим Касымович, оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет», кафедра внутренних болезней, заведующий кафедрой

Рузов Виктор Иванович,

доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», кафедра факультетской терапии, заведующий кафедрой

Ведущая ФГБУ «Государственный научно-исследовательский

организация: центр профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва

Защита диссертации состоится 13 марта 2013 года в 12 часов 00 минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом - на сайте http: //vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», отдел послевузовского профессионального образования

Автореферат разослан «_» февраля 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Визе-Хрипунова М. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В связи с отчетливыми депопуляционными тенденциями в стране проблема охраны здоровья матери и ребенка, сохранения репродуктивного потенциала приобрела чрезвычайную остроту [Айламазян Э. К., 2008]. Артериальная гипертензия (АГ) при беременности является самой частой экстрагенитальной патологией, которая может вызывать тяжелые осложнения как у женщин, так и у плода [Ткачева О. Н., 2010; Cifkova R., 2006]. За последние 10-15 лет частота артериальной ги-пертензии у беременных выросла почти на треть и, по данным разных авторов, в России колеблется от 7 до 30 % [Макаров О. В., 2009; Стрюк Р. И., 2009].

Сложность диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы при гестации заключается в том, что беременность с ее физиологическими изменениями, касающимися гемодинамических, гормональных, метаболических и других параметров, может стать причиной впервые возникших нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) или декомпенсации уже имеющейся патологии [Гурьева В. М., 2006; Баранова Е. И., 2006]. На сегодняшний день актуальной задачей является диагностика доклинических стадий заболеваний, и в частности развития АГ и преэклампсии, что позволит своевременно проводить профилактические мероприятия и снизить перинатальную заболеваемость и смертность [Барабашкина А. В., 2005; Joles J. А., 2010]. Поскольку параметры гемодинамики являются главными диагностическими и прогностическими критериями развития артериальной гипертензии, важно их своевременно определять и правильно оценивать [Фаткулин И. Ф., 2006; Wagner L. К., 2004].

В последние годы помимо периферического артериального давления (АД) стали определять центральное аортальное давление (ЦАД) [Кобалава Ж. Д., 2010; Delachaux А., 2006]. Центральное артериальное давление - это давление, определяемое в восходящем отделе аорты. Уровень центрального артериального давления, в отличие от периферического, модулируется эластическими характеристиками крупных артерий, а также структурно-функциональным состоянием артерий среднего калибра и микроциркуляторного русла, и, таким образом, по мнению некоторых авторов [Agabiti-Rosei Е., 2007; Boutouyrie Р., 2009], ЦАД является лучшим показателем, отражающим состояние всего сердечно-сосудистого русла.

Несмотря на имеющуюся доказательную базу в отношении клинической и прогностической значимости определения центрального артериаль-

ного давления в общей популяции, исследований, касающихся изучения данного показателя и взаимоотношений между центральным и периферическим АД при беременности, в доступной литературе практически нет, что и послужило основанием для выбора темы нашего исследования.

Цель исследования - изучить клиническое и прогностическое значение определения центрального и периферического артериального давления, а также взаимоотношений между этими показателями у беременных с артериальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику центрального и периферического артериального давления у беременных с артериальной гипертензией в зависимости от сроков гестации.

2. Определить зависимость изменений параметров центрального и периферического артериального давления от сроков гестации у беременных с нормальным уровнем артериального давления.

3. Провести сравнительную оценку динамики взаимоотношений центрального и периферического артериального давления в зависимости от сроков гестации у беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления.

4. Изучить клиническое и прогностическое значение параметров центрального и периферического артериального давления, а также их взаимоотношений у беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления.

Научная новизна. У беременных с артериальной гипертензией выявлена зависимость весо-ростового показателя новорожденного (отрицательная корреляционная связь), осложнений течения родов и послеродового периода, определенных по балльной системе (положительная корреляционная связь), от величины показателей центрального и периферического артериального давления при суточном мониторинге.

Величина разницы между центральным и периферическим артериальным давлением характеризует состояние артериальных сосудов эластического и мышечно-эластического типов и может выступать в качестве ге-модинамического предиктора осложнений течения беременности, родов и состояния новорожденного.

Доказано значение определения центрального артериального давления у беременных в I и II триместре для прогнозирования развития гипер-тензии в III триместре гестации.

Практическая ценность работы состоит:

1) в установлении клинического значения определения уровня среднесуточных, среднедневных и средненочных параметров центрального и периферического артериального давления у беременных с артериальной гипертензией в зависимости от сроков гестации;

2) в определении значимости оценки взаимоотношений между показателями центрального и периферического артериального давления у беременных с артериальной гипертензией с целью прогнозирования осложнений течения родов, послеродового периода и гипотрофии новорожденного;

3) в выявлении возможности прогнозирования развития артериальной гипертензии на поздних сроках гестации по показателям центрального и периферического артериального давления у беременных без гипертензии на ранних сроках гестации.

Положения, выиосимые на защиту:

1. Комплексный анализ центрального и периферического артериального давления является более информативной методикой оценки состояния артериальных сосудов у беременных, чем анализ этих показателей по отдельности.

2. Определение показателей центрального и периферического артериального давления в I - II триместре гестации позволяет прогнозировать развитие артериальной гипертензии в III триместре.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора заключается в определении основной идеи исследования, формировании его цели и задач. Автор лично проводила клинический осмотр пациенток, осуществляла анализ лабораторных и инструментальных исследований, самостоятельно выполняла суточное мониторирование артериального давления у беременных. Сведения о течении беременности, родов и послеродового периода, а также данные о новорожденных автором получены из историй родов и обменных карт беременных, хранящихся в архивах ГЪУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 4» и ГБУЗ «Пензенский городской родильный дом». Автором проведены статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных данных, подготовлены публикации, оформлена диссертация.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику ГБУЗ «Пензенский городской родильный дом», жен-

ской консультации ГБУЗ 111КБ № 4; в учебный процесс кафедр «Терапия, общая врачебная практика, эндокринология и гастроэнтерология», «Акушерство и гинекология», а также «Педиатрия» ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на III Съезде кардиологов Приволжского федерального округа (г. Самара, 2010); II Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России VII Конференции врачей общей практики Юга России, секция молодых ученых и специалистов (г. Ростов-на-Дону, 2011); межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия у беременных - от теории к практике» (г. Пенза, 2011); заседании кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России (г. Пенза, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 статьи в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, включает 12 рисунков и 33 таблицы; состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, состоящего из 184 источников - 102 отечественных и 82 иностранных авторов. Работа также содержит два приложения.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России. Перед началом исследования было получено разрешение Локального этического комитета на проведение данной работы. Работа была проведена с учетом требований Хельсинской декларации прав пациента.

Исследование включило ретроспективный анализ в комплексе с проспективным наблюдением. Ретроспективно изучено прогностическое значение показателей центрального и периферического артериального давления. Проспективный этап исследования включил наблюдение женщин в течение беременности, обследование беременных и анализ показателей центрального и периферического артериального давления по триместрам ге стации.

Для достижения поставленной цели проводилось обследование беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления в различные сроки гестации, находившихся под наблюдением в женской консультации Пензенской городской клинической больницы № 4 и в отделении патологии беременности Пензенского городского родильного дома. В нашем исследовании использовались результаты обследований из первичной документации: историй родов и обменных карт беременных. Всем пациенткам в женской консультации и роддоме в соответствии со стандартами проводилось комплексное клиническое и инструментальное обследование. Для определения параметров центрального и периферического артериального давления выполнялось суточное мониторирование АД с использованием суточного монитора артериального давления и частоты пульса МнСДП - 2 ВРЬаЬ (Россия). Для расчета значений и анализа суточных трендов параметров центрального и периферического артериального давления использовалось программное обеспечение СМАД - Уав^епв®. Расчет показателей осуществлялся автоматически.

Для прогнозирования развития осложнений в родах и послеродовом периоде у женщин с АГ, а также для изучения влияния взаимоотношений центрального и периферического АД на течение и исход беременности нами была использована разработанная на кафедре балльная система (от О до 5 баллов). Нулю баллов соответствуют отсутствие осложнений или осложнения, не требующие лечения, пяти баллам — наиболее тяжелые осложнения. С целью оценки состояния новорожденного рассчитывался весо-ростовой показатель (ВРПН), который определяется как отношение веса (г) к росту (см).

Критериями исключения явились: превышение артефактных измерений АД более 15 % при суточном мониторировании уровня артериального давления; нарушение сна вследствие работы монитора; органические забо-

левания ССС; симптоматические формы АГ; нарушения сердечного ритма; заболевания эндокринной системы; гипотензивная фармакотерапия.

С целью изучения взаимоотношений параметров центрального и периферического АД у беременных по триместрам гестации было обследовано 432 женщины, из которых 210 - с артериальной гипертензией, 222 -с нормальным уровнем АД. Повторные обследования выполнялись в различные сроки гестации 83 женщинам. В первом триместре обследованы 19 женщин с артериальной гипертензией, 82 с нормальными цифрами артериального давления, во втором триместре - 46 и 82 женщины соответственно, в третьем триместре - 172 беременные с артериальной гипертензией, 135 с нормальными цифрами АД.

С целью изучения клинического значения определения ЦАД у беременных с артериальной гипертензией были обследованы 209 женщин в различные сроки гестации. Беременные были поделены на две группы. В основную группу вошло 106 женщин с артериальной гипертензией в возрасте от 18 до 43 лет, средний возраст - 28,9 ± 6,2 лет, сроки гестации -от 5 до 39 недель. Группу сравнения составили 103 беременные с нормальным уровнем АД в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст - 25,7 ± 5,3 лет, сроки гестации - от 7 до 39 недель. С целью определения состояния новорожденного рассчитан ВРПН. В группе беременных с АГ - 65 женщин (61,3 %), родивших детей с нормальным весо-ростовым показателем (>60 г/см), и 41 женщина (38,7 %), родившая детей с гипотрофией (ВРПН <60 г/см). В группе сравнения 82 женщины (79,6 %), родившие детей с нормальным весо-ростовым показателем, и 21 (20,4 %) - детей с гипотрофией. В группе беременных с АГ частота гипотрофии новорожденных выше по сравнению с группой беременных без гипертензии (38,7 против 20,4 %,р = 0,0038).

При изучении возможности прогнозирования развития АГ в III триместре гестации были проанализированы показатели центрального и периферического артериального давления 74 женщин с нормальным уровнем артериального давления в 1-П триместре. В первую группу вошли 26 женщин с развившейся АГ в III триместре, во вторую - 48 беременных без АГ в III триместре. Для характеристики прогностической значимости определения параметров АД использовали следующие операционные ха-

рактеристики: чувствительность (Se), специфичность (Sp), положительную и отрицательную предсказательную ценность (PPV и NPV), общую точность диагностического метода (ОТ).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (США). Для вычисления точного критерия Фишера использовалась программа Fisher's Exact Test. Отличием данной программы от программы Statistica 6.0 является возможность оперировать с большими значениями частот.

После проверки характера распределения (критерий Колмогорова -Смирнова, F-тест) данные представлены в виде средней ± среднеквадрати-ческое отклонение (М± а) при нормальном распределении или в виде медианы и интерквартильного (процентильного) интервала (Me (25 %; 75 %)), если распределение носило асимметричный характер. Оценку различий между выборками при нормальном распределении переменных проводили с использованием /-критерия Стьюдента, при сравнении трех и более исследуемых групп применяли однофакторный дисперсионный анализ. В группах отличных от нормального распределения, и при порядковых признаках использовали непараметрические критерии Манна - Уитни, Крускала - Уол-лиса, Уилкоксона. Оценка межгрупповых различий по качественным признакам проводилась с использованием критерия %2, а при ожидаемых частотах менее 5 - с помощью точного двустороннего теста Фишера. Различия считали достоверными при уровне значимостир < 0,05. Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции Спирмена (rs), который считали достоверным и значимым при р < 0,05. С целью формирования групп для типологического анализа использовался кластерный анализ методом ¿-средних.

Результаты собственного исследования. При сравнении динамики среднесуточного периферического и центрального систолического артериального давления (САД и ЦСАД) у беременных с нормальным и повышенным уровнем АД по триместрам гестации (рис. 1) выявлено, что у беременных без артериальной гипертензии САД и ЦСАД достоверно повышается от I к III и от II к III триместру гестации, между I и II триместрами статистически значимых различий нет. У беременных с артериальной ги-

пертензией САД увеличивается от I ко II и от I к III триместру {р < 0,05), а ЦСАД достоверно увеличивается от I триместра гестации к III.

Динамика среднесуточных САД и ЦСАД у беременных с нормальным и повышенным уровнем АД по триместрам гестации

САД у беременных ЦСАД у САД у беременных ЦСАД у

без АГ беременных без сАГ беременных с АГ

Рис. 1. Сравнительная характеристика динамики среднесуточного периферического и центрального систолического артериального давления у беременных с артериальной гипертензией и без гипертензии по триместрам гестации. Здесь и далее: * - статистически значимые различия с I триместром (р < 0,05); Л - статистически значимые различия со II триместром (р < 0,05)

При сравнении динамики среднесуточного периферического и центрального диастолического артериального давления (ДАД и ЦДАД) у беременных с нормальным и повышенным уровнем АД по триместрам гестации (рис. 2) установлено, что эти показатели в обеих группах изменялись одинаково: от I ко II триместру наблюдалась тенденция к снижению показателей, а от II к III триместру показатели повышались, причем у беременных без гипертензии достоверно, а в группе с артериальной гипертензией в виде тенденции. От I к III триместру гестации наблюдалось повышение ДАД и ЦДАД в двух группах (р < 0,05).

Периферическое пульсовое давление (ПАД) у беременных без гипертензии достоверно увеличивалось от I ко II и от I к III триместру гестации, а центральное пульсовое давление (ЦПАД) статистически значимо по триместрам не различалось (рис. 3). У беременных с артериальной гипертензией ПАД и ЦПАД повышается от I триместра ко II (тенденция) с последующим достоверным снижением показателей от II триместра к III.

Динамика среднесуточных ДАД и ЦДАД у беременных с нормальным и повышенным уровнем АД по триместрам гестации

тт

ДАД у ЦДАД у ДАД у ЦДАД у

беременных без беременных без беременных с АГ беременных с АГ АГ АГ

Ы I триместр ^ II триместр □ III триместр

Рис. 2. Сравнительная характеристика динамики среднесуточного периферического и центрального диастолического артериального давления у беременных с артериальной гипертензией и без гипертензии по триместрам гестации

ї 30

г20 < 10

Динамика среднесуточных ПАД и ЦПАД у беременных с нормальным и повышенным уровнем АД по триместрам гестации

46 47*_47*

54

і ЦН : 36 38 37»

Ю ! Е

!ш I триместр ■ II триместр □ III триместр

ПАДу ЦПАД у ПАДУ ЦПАД у

беременных без беременных без беременных с АГ беременных с АГ АГ АГ

Рис. 3. Сравнительная характеристика динамики среднесуточного периферического и центрального пульсового артериального давления у беременных с артериальной гипертензией и без гипертензии по триместрам гестации

Среднесуточное среднее гемодинамическое давление (СГД) у беременных с нормальным и повышенным уровнем АД (рис. 4) повышается от I к III и от II к III триместру гестации (р < 0,05).

При анализе среднесуточных значений показателей центрального и периферического АД в каждом триместре гестации у беременных без гипертензии уровень АД, несмотря на увеличение нагрузки на ССС, оказался в пределах нормы у всех обследованных женщин. Однако оценка данных показателей выявила существенные изменения в их динамике в зависимо-

сти от срока беременности. Сравнение динамики центрального и периферического артериального давления по триместрам гестации у беременных с нормальным и повышенным уровнем АД позволит выявить дополнительную информацию о течении артериальной гипертензии у беременных. У женщин с артериальной гипертензией динамика показателей центрального и периферического АД имела неблагоприятный характер, так как отмечалось повышение всех исследуемых показателей от I ко II или от I к III триместру гестации на фоне уже повышенного АД.

Динамика среднесуточного СГД у беременных с нормальным и повышенным АД по триместрам гестации

100 95 Ч 90

5 80 -г—

ВИВ

70 -ГС'РШШ-

СГД у беременных без АГ

Рис. 4. Сравнительная характеристика динамики среднесуточного среднего гемодинамического артериального давления у беременных с артериальной гипертензией и без гипертензии по триместрам гестации

При анализе динамики среднедневных и средненочных значений показателей центрального и периферического АД у беременных с нормальным и повышенным уровнем АД наблюдалась аналогичная ситуация.

У беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления ЦСАД и ЦПАД всегда достоверно меньше САД и ПАД, а ЦДАД выше ДАД (р < 0,05). Степень увеличения САД и ПАД в периферических артериях относительно САД и ПАД в аорте сильно варьирует у разных субъектов и определяется модулем эластичности изучаемых артерий и удаленностью места измерения от корня аорты.

При анализе разницы между центральным и периферическим АД в группе беременных без гипертензии разница между центральным и периферическим САД (рСАД) составила от 6 до 19 (12,8 ± 2,3) мм рт. ст., а в группе беременных с АГ - от 6 до 23 (13,9 ± 5,4) мм рт. ст. (р < 0,05); разни-

ЕЭ I триместр В I] триместр П III триместр

СГД у беременных с АГ

ца между центральным и периферическим ДАД (рДАД) в группе беременных без артериальной гипертензии составила от 0 до 3 (1,1 ± 0,7) мм рт. ст., а у беременных с АГ - от 0 до 4 (1,7 ± 0,7) мм рт. ст. (р < 0,05); разница между центральным и периферическим ПАД (рПАД) - от 7 до 21 (13,9 ± 2,4) мм рт. ст. в группе беременных без АГ и от 7 до 23 (15 ± 3,9) мм рт. ст. в группе беременных с повышенным уровнем АД (р < 0,05).

Для определения клинического значения уровня центрального и периферического артериального давления был проведен корреляционный анализ ряда среднесуточных показателей центрального и периферического АД с ВРПН и с осложнениями в родах и послеродовом периоде, связанными с АГ. В группе беременных с повышенным уровнем артериального давления была установлена статистически значимая корреляция ВРПН с ЦСАД, ДАД, ЦДАД, СГД, рСАД, рПАД (табл. 1). Причем между ВРПН и среднесуточными рСАД и рПАД выявлена прямая зависимость, а между ВРПН и ЦСАД, ДАД, ЦДАД и СГД - обратная. Осложнения в родах и послеродовом периоде при АГ достоверно коррелируют с САД, ЦСАД, ДАД, ЦДАД, СГД, рСАД. Между осложнениями в родах и послеродовом периоде и среднесуточными рСАД выявлена обратная зависимость, а с САД, ЦСАД, ДАД, ЦЦАД и СГД - прямая. У женщин с нормальным уровнем АД статистически значимой корреляции между ВРПН, осложнениями в родах и послеродовом периоде и показателями АД выявлено не было.

С целью определения однородности подгрупп по ВРПН беременные с артериальной гипертензией с помощью кластерного анализа были разделены на две, три, четыре и пять подгрупп по показателям, с которыми и была выявлена наиболее статистически значимая корреляция. В выделенных подгруппах оценивалась сопряженность ВРПН со значениями показателей АД. Установлено, что по рСАД и ДАД можно выделить по четыре подгруппы, а по рПАД, ЦСАД и СГД - по три подгруппы, наиболее различимые между собой по ВРПН.

В табл. 2 представлены значения параметров АД и ВРПН в подгруппах, полученных при делении беременных с АГ на четыре кластера по значению показателя рСАД. Меньшему значению ВРПН (57,7 г/см) соответствовали следующие значения показателей АД: разница между центральным и периферическим САД, равная 8,3 ± 0,9 мм рт. ст., ЦСАД -119 [116;129] мм рт. ст., ПАД - 45 [42;49] мм рт. ст., рПАД - 9,8 ± 1,0 мм рт. ст., ДАД - 82 [80;89] мм рт. ст., СГД - 100 [95; 106] мм рт. ст.

Таблица 1

Значения коэффициентов корреляции весо-ростового показателя

новорожденных и родов с параметрами артериального давления у беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления

Среднесуточный показатель Коэффициенты корреляции сВРПН Коэффициенты корреляции с осложнениями родов и послеродового периода

Нормальное АД Повышенное АД Нормальное АД Повышенное АД

ГЭ Р Р ге Р Р

САД, мм рт. ст. -0,12 0,23 -0,1 0,38 0,11 0,45 0,28 0,01

ЦСАД, мм рт. ст. -0,16 0,098 -0,23 0,034 0,12 0,43 0,35 0,001

ДАД, мм рт. ст. -0,1 0,31 -0,29 0,006 0,12 0,45 0,32 0,002

ЦДАД, мм рт. ст. -0,12 0,25 -0,29 0,007 0,13 0,41 0,33 0,002

ПАД, мм рт. ст. -0,06 0,52 0,21 0,05 0,05 0,72 -0,04 0,71

ЦПАД, мм рт. ст. -0,13 0,195 0,06 0,59 0,01 0,93 0,09 0,43

СГД, мм рт. ст. -0,11 0,26 -0,31 0,003 0,09 0,57 0,35 0,001

рСАД, мм рт. ст. 0,07 0,415 0,34 0,001 0,03 0,82 -0,21 0,049

рДАД, мм рт. ст. -0,15 0,118 -0,05 0,64 0,14 0,36 0,09 0,4

рПАД, мм рт. ст. 0,05 0,63 0,34 0,001 0,1 0,52 -0,2 0,062

Примечание: ге - коэффициент корреляции Спирмена.

Таблица 2

Характеристика кластеров при делении группы беременных с артериальной гипертензией на четыре подгруппы по разнице между центральным и периферическим систолическим давлением

Показатель Кластеры

1-й кластер, « = 31 2-й кластер, п = 24 3-й кластер, « = 29 4-й кластер, « = 22

рСАД (24), мм рт. ст. 8,3 ± 0,9 11,2 ±0,8* 13,9 ± 0,8*Л 17,4 ± 1,5*Л"

САД (24), мм рт. ст. 127 [125;138] 127,5 [ 122,5; 133] 131 [125;135] 129,5 [ 128; 133]

ЦСАД (24), мм рт. ст. 119 [116;129] 117 [III ,5; 121] 117 [112; 121]* 112 [111;115]*"

ПАД (24), мм рт. ст. 45 [42;49] 47,5 [44,5;51]* 52 [49;54]*л 60 [58;62]*А"

ЦПАД (24), мм рт. ст. 34 [33;39] 35 [31,5;39] 37 [34;38] 41 [39;43]*л"

рПАД (24), мм рт. ст. 9,8 ± 1,0 12,4 ±0,8* 15,4 ± 1,0*л 18,9 ± 1,7*л"

ДАД (24), мм рт. ст. 82 [80;89] 80,5 [76;83,5] 78 [75;82]* 71 [69;74]*А"

СГД (24), мм рт. ст. 100 [95; 106] 95,5 [90,5;99,5]* 94 [91;97]* 88 [87;90]*л"

ВРПН, г/см 57,7 [46,1 ;65,4] 64,9 [59,3;72,1]* 63,9 [56,3;68,7]* 63,8 [60,7;69,4]*

Примечания: * - статистически значимые различия с 1-м кластером (р < 0,05); Л - статистически значимые различия со 2-м кластером {р < 0,05); " — статистически значимые различия с 3-м кластером (р < 0,05).

При делении на кластеры по рПАД (табл. 3) меньшему ВРПН соответствовали следующие значения показателей АД: рПАД, равная 9,3 ± 0,7 мм рт. ст., ПАД - 43 [40;46] мм рт. ст., ЦСАД - 118 [116; 125] мм рт. ст., рСАД - 8,1 ± 0,8 мм рт. ст., ДАД - 82 [80;89] мм рт. ст., СГД -99 [95; 106] мм рт. ст.

Таблица 3

Характеристика кластеров при делении группы беременных с артериальной гипертензней на три подгруппы по разнице между центральным и периферическим пульсовым давлением

Показатель Кластеры

1 -й кластер, п = 23 2-й кластер, п = 38 3-й кластер, л = 45

рПАД (24), мм рт. ст. 9,3 ± 0,7 12,4± 1,1* 17,3 ± 2,1 *Л

ПАД (24), мм рт. ст. 43 [40;46] 48 [45;52]* 56 [53;60]*л

ЦПАД (24), мм рт. ст. 34 [32;37] 35 [33;40] 39 [37;41]*л

САД (24), мм рт. ст. 126 [125; 133] 129,5 [ 124; 133] 130 [ 128; 134]

ЦСАД (24), мм рт. ст. 118 [116;125] 118,5 [114; 122] 113 [111;119]*л

рСАД, мм рт. ст. 8,1 ±0,8 10,9 ± 1,6* 15,8 ± 2,0*л

ДАД (24), мм рт. ст. 82 [80;89] 81,5 [78;86] 74 [70;78]*л

СГД (24), мм рт. ст. 99 [95; 106] 97 [94; 102] 90 [87;94]*л

ВРПН, г/см 57,6 [45,9;65,9] 64,2 [58,2;71,8]* 63,7 [58,5;68,1]*

Примечания: * - статистически значимые различия с 1-м кластером (р < 0,05); Л - статистически значимые различия со 2-м кластером (р < 0,05).

При делении группы беременных с АГ на кластеры по ЦСАД меньшему ВРПН, равному 51 [44,8 ;60,6] г/см, соответствовали следующие значения показателей АД: рПАД - 11 [10; 12] мм рт. ст., ЦПАД - 41 [39;45] мм рт. ст., САД - 143 [139; 145] мм рт. ст., ЦСАД - 134 [129; 137] мм рт. ст., рСАД - 9 [8; 11] мм рт. ст., ДАД - 92 [89;94] мм рт. ст., СГД -109 [108; 113] мм рт. ст.

При делении группы беременных с АГ на кластеры по ДАД меньшему ВРПН, равному 50 [25;60,6] г/см, соответствовали следующие значения показателей АД: рПАД - 11 [ 10; 12] мм рт. ст., ПАД - 50 [40;54] мм рт. ст., САД - 143 [133;145] мм рт. ст., ЦСАД - 132 [126;137] мм рт. ст., рСАД -9 [8;11] мм рт. ст., ДАД 93 [89;94] мм рт. ст., СГД - 109 [106;113] мм рт. ст.

При делении группы беременных с АГ на кластеры по СГД меньшему ВРПН, равному 50 [25;59,6] г/см, соответствовали следующие значения показателей АД: рПАД - 11 [ 10; 12] мм рт. ст., ПАД - 51 [40;56] мм рт. ст., САД - 143 [ 138; 145] мм рт. ст, ЦСАД - 132 [128;137] мм рт. ст., рСАД -9 [8; 10] мм рт. ст., ДАД - 93 [89;94] мм рт. ст., СГД - 111,7 ± 8,4 мм рт. ст.

В ходе анализа данных в подгруппах получено, что показателями, значения которых остаются наиболее постоянными в диагностике гипотрофии новорожденного, являются разница между центральным и периферическим САД и ПАД. Достаточно специфичными показателями для развития гипотрофии новорожденного являются значения рСАД 8,3 ± 0,9 мм рт. ст., рПАД 9,8 ± 1,0 мм рт. ст.; ЦСАД >118 [116; 125] мм рт. ст., ДАД >82[80;89] мм рт. ст. и СГД >99 [95;106] мм рт. ст.

Сравнительный анализ показателей АД, определенных в 1-Н триместре у беременных с развившейся гипертензией и без гипертензии в III триместре, показал, что достоверные различия значений наблюдались между всеми представленными показателями АД (центральным и периферическим САД, ДАД, ПАД, СГД, индексами нагрузки САД и ДАД) в двух группах, однако все значения находились в пределах нормы. Таким образом, можно предположить, что определенный уровень АД может иметь прогностическое значение. Для отбора значений показателей артериального давления с целью определения их прогностической значимости были определены различия в показателях АД между группами по точному критерию Фишера. Отобраны показатели, значения которых имели наименьший уровень р. Также для определения прогностической значимости показателей рассчитаны чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предсказательная ценность, общая точность диагностического метода (табл. 4).

Установлено, что наиболее информативными показателями для выявления артериальной гипертензии в III триместре гестации являются среднесуточные значения ЦСАД >03 мм рт. ст. (Бе - 85 %, Бр - 88 %, РРУ и КРУ - 79 и 91 % соответственно, ОТ - 86 %), САД >115 мм рт. ст. (Бе -

85 %, Бр - 83 %, РРУ и ЫРУ - 73 и 91 % соответственно, ОТ - 84 %) и СГД > 85 мм рт. ст. (Бе - 58 %, Бр - 92 %, РРУ и 1МРУ - 79 и 80 % соответственно, ОТ - 80 %) в 1-Н триместре гестации.

Таблица 4

Среднесуточные значения показателей центрального и периферического артериального давления беременных 1-Н триместра для прогнозирования развития артериальной гипертензии в III триместре

Показатель Значения показателей Группа беременных Р Эе Яр РРУ №У ОТ

I 11 %

САД (24), мм рт. ст. >115 <115 22 8 1,2- 10^ 85 83 73 91 84

4 40

ДАД (24), мм рт. ст. >73 <73 10 2 0,0003 38 96 83 74 76

16 46

СГД (24), мм рт. ст. >85 <85 15 4 7,5 • 10"6 58 92 79 80 80

11 44

ПАД (24), мм рт. ст. >53 <53 6 1 0,0065 23 98 86 70 72

20 47

ЦСАД (24), мм рт. ст. >103 <103 22 6 9,5- 1010 85 88 79 91 86

4 42

ЦПАД (24), мм рт. ст. >33 <33 18 15 0,0030 69 69 55 80 69

8 33

ИВ САД (24), % >2 <2 16 9 0,0003 62 81 64 80 74

10 39

ИВ ДАД (24), % >3 <3 9 4 0,0086 35 92 69 72 72

17 44

Таким образом, анализ полученных результатов показал возможность прогнозирования развития артериальной гипертензии в III триместре

по значениям показателей центрального и периферического артериального давления, определенным в 1-Н триместре гестации.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления центральное систолическое и центральное пульсовое давление достоверно ниже периферического, а центральное диастолическое давление статистически значимо выше периферического.

2. У беременных с артериальной гипертензией так же, как и у беременных без гипертензии, значения параметров центрального и периферического артериального давления повышаются от I ко II или от I к III триместру гестации, однако у беременных с артериальной гипертензией увеличение артериального давления происходит на фоне уже имеющегося повышенного артериального давления.

3. У беременных с артериальной гипертензией выявлена четкая корреляционная связь осложнений течения родов и послеродового периода, весо-ростового показателя новорожденного с центральным и периферическим систолическим, диастолическим и средним гемодинамическим артериальным давлением, а также с разницей между центральным и периферическим систолическим давлением и разницей между центральным и периферическим пульсовым давлением.

4. Установлено, что по величинам среднесуточных параметров центрального и периферического артериального давления, определенного в I и II триместрах, можно прогнозировать развитие артериальной гипертензии на поздних сроках гестации. Наиболее информативными показателями являются: среднесуточные значения центрального систолического артериального давления >103 мм рт. ст., периферического систолического артериального давления >115 мм рт. ст. и среднего гемодинамического артериального давления >85 мм рт. ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления возможных осложнений течения родов, послеродового периода и гипотрофии новорожденного при выполнении суточного мониторирования артериального давления необходимо определять как периферическое, так и центральное артериальное давление.

2. Гемодинамическими предикторами развития гипотрофии новорожденного у беременных с артериальной гипертензией являются значения:

- разницы между центральным и периферическим систолическим артериальным давлением, равной 8,3 ± 0,9 мм рт. ст.;

- разницы между центральным и периферическим пульсовым артериальным давлением, равной 9,8 ± 1,0 мм рт. ст.;

- центрального систолического артериального давления >118 [116; 125] мм рт. ст.;

- периферического диастолического артериального давления >82 [80;89] мм рт. ст.;

- центрального и периферического среднего гемодинамического давления >99 [95; 106] мм рт. ст.

3. Для прогнозирования развития артериальной гипертензии в III триместре необходимо в 1-II триместре определять центральное и периферическое систолическое и среднее гемодинамическое артериальное давление.

• При значении центрального систолического артериального давления в I—II триместре >103 мм рт. ст. вероятность развития артериальной гипертензии в III триместре составила 88 % (специфичность), чувствительность диагностического метода - 85 %; прогностическая ценность положительного результата равна 79 %, прогностическая ценность отрицательного результата - 91 %, общая точность составила 86 %.

• При значении периферического систолического артериального давления в I—11 триместре >115 мм рт. ст. вероятность развития артериальной гипертензии в III триместре составила 83 %, чувствительность диагностического метода - 85 %; прогностическая ценность положительного результата равна 73 %, прогностическая ценность отрицательного результата -

91 %, общая точность составила 84 %.

• При значении центрального и периферического среднего гемодинамического артериального давления в І II триместре >85 мм рт. ст., вероятность развития артериальной гипертензии в III триместре составила

92 %, чувствительность диагностического метода - 58 %; прогностическая ценность положительного результата равна 79 %, прогностическая ценность отрицательного результата - 80 %, общая точность составила 80 %.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Адонина, JI. А. Сравнительный анализ центрального и периферического артериального давления у беременных с артериальной гипертензией / JI. Ф. Бартош, JI. А. Адонина, Н. К. Рунихина, И. В. До-рогова, С. JI. Тузов, А. В. Фатеев // Врач аспирант. - 2012. - № 2.5 (51). -С. 749-754.

2. Адонина, Л. А. Среднесуточные значения центрального и периферического артериального давления у беременных 1-11 триместра в прогнозировании развития артериальной гипертензии в III триместре / Л. Ф. Бартош, Л. А. Адонина, И. В. Дорогова // Терапевт. -2012.-№9.-С. 18-22.

3. Адонина, Л. А. Прогнозирование исхода беременности по данным суточного мониторинга гемодинамических показателей / Л. Ф. Бартош, Е. Е. Гришаева, И. В. Дорогова, Л. А. Адонина // Надежность и качество : тр. Междунар. симп. : в 2 т. / под ред. Н. К. Юркова. - Пенза, 2008. - Т. 2. -С. 202-205.

4. Адонина, Л. А. Влияние вариабельности артериального давления и изменений суточного профиля показателей материнской гемодинамики на состояние новорожденного / Е. Е. Гришаева, И. В. Дорогова, Л. А. Адонина, Л. Ф. Бартош // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2008. - № 3/1 (28). -С. 207-208.

5. Адонина, Л. А. Влияние нарушений суточного профиля показателей материнской гемодинамики и вариабельности артериального давления на состояние новорожденного / Е. Е. Гришаева, И. В. Дорогова, Л. А. Адонина, Л. Ф. Бартош // III Национальный конгресс терапевтов : сб. материалов. - М., 2008. - С. 58-59.

6. Adonina, L. A. Possibilities and clinical significance of 24-hour hemodynamic monitoring in pregnancy / L. F. Bartosh, I. V. Dorogova, E. E. Grishaeva, L. A. Adonina, E. S. Panina // Moderne Aspekte der Prophylaxe, Behandlung und rehabilitation : Programm Abstracts Internationaler Kongress und Fachmesse. - Hannover, 2008. - P. 15-16.

7. Adonina, L. A. The disturbance of circadian rhytms hemodynamics in pregnant women with eclampsia and normal level of blood pressure / L. F. Bartosh, I. V. Dorogova, E. E. Grishaeva, L. A. Adonina, E. S. Panina //

Moderne Aspekte der Prophylaxe, Behandlung und rehabilitation : Programm Abstracts Internationaler Kongress und Fachmesse. - Hannover, 2009. -P. 15-16.

8. Адонина, JI. А. Суточное мониторирование параметров гемодинамики у беременных: возможности и клиническое значение метода / И. В. Дорогова, Л. Ф. Бартош, Е. Е. Гришаева, Л. В. Фатеева, С. Л. Тузов,

B. А. Типикин, И. С. Кожаева, Е. С. Панина, Л. А. Адонина // Мать и дитя : материалы III Регион, науч. форума. - М., 2009. - С. 93.

9. Адонина, Л. А. Клиническое значение определения параметров гемодинамики у беременных с помощью аппарата суточного мониториро-вания давления осциллометрического типа / И. В. Дорогова, Л. Ф. Бартош, С. Л. Тузов, В. А. Типикин, Л. В. Фатеева, А. П. Тактаев, Е. С. Панина, Л. А. Адонина // Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней : материалы II Междунар. конгресса (прил. к журн. Артериальная гипертензия. - Т. 15, № 2) - СПб., 2009. - С. 33.

10. Адонина, Л. А. Влияние нарушений материнской гемодинамики на состояние новорожденного / Е. Е. Гришаева, Л. Ф. Бартош, И. В. Дорогова, В. А. Типикин, С. Л. Тузов, А. В. Фатеев, Л. А. Адонина // Российский национальный конгресс кардиологов : материалы конгресса (прил. 1 к журн. Кардиоваскулярная терапия и профилактика). - М., 2009. -

C. 102.

11. Адонина, Л. А. Возможности и клиническое значение суточного мониторирования параметров гемодинамики на ранних сроках гестации / Л. А. Адонина, Л. Ф. Бартош, И. В. Дорогова, Е. Е. Гришаева // Кардиология ПФО: возможности и перспективы : материалы III Съезда кардиологов Приволжского федерального округа. - Самара, 2010. - С. 20-21.

12. Адонина, Л. А. Суточное мониторирование артериального давления и параметров центральной гемодинамики в оценке риска сердечнососудистых осложнений у беременных с артериальной гипертензией / И. В. Дорогова, П. В. Маметьев, В. А. Типикин, С. Л. Тузов, Л. А. Адонина, О. С. Трунова, И. С. Кожаева, Л. Ф. Бартош // Профилактическая кардиология - 2010 : материалы Всерос. науч.-образоват. форума. - М., 2010. - С. 50-51.

13. Адонина, Л. А. Суточное мониторирование параметров центрального аортального и периферического артериального давления у беременных / Л. А. Адонина, И. В. Дорогова, Е. Е. Гришаева, С. Л. Тузов,

B. А. Типикин, Н. В. Шиготарова // Артериальная гипертензия у беременных - от теории к практике : материалы Межрегион, науч.-практ. конф. -Пенза, 2011.-С. 3-8.

14. Адонина, Л. А. Сравнительная оценка уровня артериального давления, полученного путем разового офисного измерения и суточного мо-ниторирования у беременных / Л. А. Адонина, Е. Е. Гришаева,

C. Л. Тузов, В. А. Типикин, А. В. Крылова // Модернизация первичного звена здраоохранения: акцент на здоровый образ жизни, профилактику, раннюю диагностику, эффективную фармакотерапию : сб. ст. II конгресса врачей первичного звена здравоохранения Юга России, VII конференции врачей общей практики Юга России. - Ростов н/Д, 2011. - С. 19-21.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВДАД - индекс времени диастолического артериальнго давления

ИВСАД - индекс времени систолического артериального давления

ОТ - общая точность диагностического метода

ПАД - пульсовое артериальное давление

рДАД - разница между центральным и периферическим диастоличе-

ским артериальным давлением

рПАД разница между центральным и периферическим пульсовым

артериальным давлением

рСАД - разница между центральным и периферическим систолическим артериальным давлением

САД - систолическое артериальное давление

СГД - среднее гемодинамическое давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССС - сердечно-сосудистая система

ЦДАД - центральное диастолическое артериальное давление

ЦПАД - центральное пульсовое артериальное давление

ЦСАД - центральное систолическое артериальное давление

ЦСГД - центральное среднее гемодинамическое давление

ЫРУ - отрицательная предсказательная ценность показателя

РРУ - положительная предсказательная ценность показателя

Бе - чувствительность показателя

Бр специфичность показателя

Научное издание

АДОНИНА Лилия Александровна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Специальность 14.01.04 - Внутренние болезни

Редактор Е. П. Мухина Технический редактор А. Г. Темникова Компьютерная верстка А. Г. Темниковой

Подписано в печать 04.02.2013. Формат 60х84'/16. Усл. печ. л. 1,16. Заказ № 002083. Тираж 120.

Пенза, Красная, 40, Издательство ИГУ Тел./факс: (8412) 56-47-33; е-шаіі: iic@pnzgu.ru

В связи с отчетливыми депопуляционными тенденциями в стране, проблема охраны здоровья матери и ребенка, сохранения репродуктивного потенциала приобрела чрезвычайную остроту [3; 25; 144; 151]. Артериальная гипертензия (АГ) при беременности, как известно, является самой частой экстрагенитальной патологией, и занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины [2; 8; 57; 68]. АГ считают одной из важнейших проблем здравоохранения, которая является причиной частых осложнений, как у женщин, так и у плода [93; 100; 127; 162]. Возникновение артериальной гипертензии в течение беременности за последние 10-15 лет выросло почти на треть и её наблюдают у 5-15% беременных [87; 135; 137]. В России частота гипертензивных расстройств при беременности колеблется от 7 до 30% [55; 95].

Сложность диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, заключается в том, что беременность с её физиологическими гестационными изменениями, касающимися гемодинамических, гормональных, метаболических и других параметров, может стать причиной впервые возникших нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) или декомпенсации уже имеющейся патологии [6; 9; 160].

От того, насколько быстро и точно будет диагностировано кардиоваскулярное заболевание и в частности, повышение артериального давления, зависит вопрос о возможности пролонгирования беременности, выбора адекватного лечения и, нередко, жизнь женщины, а также перинатальные исходы [15; 43; 64; 84; 147]. Поскольку параметры гемодинамики являются главными диагностическими и прогностическими критериями, важно их своевременно определять и правильно оценивать [76; 96; 184].

Традиционное однократное измерение артериального давления (АД) в медицинском учреждении, в большинстве случаев, не отражает действительного его уровня, вследствие колебаний значений гемодинамики в течение суток, реакции на измерение, реакции на врача, а так же, возможной ошибки исследователя при измерении.

Внедрение в клиническую практику метода суточного мониторирования АД (СМАД) расширяет возможности клиницистот в диагностике гипертензивных состояний у беременных. В настоящее время является актуальным выработка диагностических и прогностических критериев артериальной гипертензии и её осложнений для матери, плода и новорожденного по данным СМАД [24; 27; 141; 143].

Применение СМАД позволяет осуществлять оценку изменений параметров кровообращения в течение суток с интервалом в 30 минут (дневное время) и в 60 минут (ночное время) вместо общепринятых единичных измерений показателей давления в плечевой артерии. В настоящее время метод СМАД получил значительное распространение в акушерской практике и обеспечил более детальный контроль параметров гемодинамики [73; 89; 150].

В последние годы помимо периферического АД, измеряемого на плечевой артерии, все чаще стали определять центральное (аортальное) давление (ЦАД) [41; 165; 172], чему способствовало появление, помимо трудоёмкой инвазивной методики определения центрального давления, возможности измерения данного показателя неинвазивным способом. Центральное давление - это давление, определяемое в восходящем отделе аорты. В отличие от периферического АД, уровень центрального артериального давления модулируется эластическими характеристиками крупных артерий, а также структурно-функциональным состоянием артерий среднего калибра и микроциркуляторного русла и, таким образом, по мнению некоторых авторов, ЦАД - является более информативным показателем, отражающим состояние всего сердечно-сосудистого русла [111; 114; 118; 180]. В настоящее время установлена возможность использования характеристик центральной пульсовой волны в качестве маркёров сердечнососудистых заболеваний [91]. Центральное пульсовое АД (ЦПАД) и характеристики центральной пульсовой волны являются независимыми предикторами ремоделирования сосудов эластического типа [48; 152].

По уровню периферического артериального давления невозможно судить о центральном АД, так как оно не является постоянным в разных отделах артериального русла [103; 131]. Определённый вклад в повышение АД в плечевой артерии относительно значения артериального давления в аорте вносит увеличение жёсткости её стенки, по мере отдаления от аорты, а значит возникает необходимость создания большей компрессии в манжете [46; 49].

Несмотря на имеющуюся доказательную базу в отношении клинической и прогностической значимости определения центрального артериального давления в общей популяции, исследований, касающихся изучению данного показателя и взаимоотношений между центральным и периферическим АД при беременности в доступной литературе практически нет, что и послужило основанием для выбора темы нашего исследования.

Цель работы

Изучить клиническое и прогностическое значение определения центрального и периферического артериального давления, а также взаимоотношений между этими показателями у беременных с артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Изучить динамику центрального и периферического артериального давления у беременных с артериальной гипертензией в зависимости от сроков гестации.

2. Определить зависимость изменений параметров центрального и периферического артериального давления от сроков гестации у беременных с нормальным уровнем артериального давления.

3. Провести сравнительную оценку динамики взаимоотношений центрального и периферического артериального давления в зависимости от сроков гестации у беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления.

4. Изучить клиническое и прогностическое значение параметров центрального и периферического артериального давления, а также их взаимоотношений у беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления.

Научная новизна результатов исследования У беременных с артериальной гипертензией выявлена зависимость весо-ростового показателя новорожденного (отрицательная корреляционная связь), осложнений течения родов и послеродового периода, определённых по бальной системе (положительная корреляционная связь), от величины показателей центрального и периферического артериального давления при суточном мониторинге.

Величина разницы между центральным и периферическим артериальным давлением характеризует состояние артериальных сосудов эластического и мышечно-эластического типов и может выступать в качестве гемодинамического предиктора осложнений течения беременности, родов и состояния новорожденного.

Доказано значение определения центрального артериального давления у беременных в I и II триместре для прогнозирования развития гипертензии в III триместре гестации.

Практическая ценность работы состоит:

1) в установлении клинического значения определения уровня среднесуточных, среднедневных и средненочных параметров центрального и периферического артериального давления у беременных с артериальной гипертензией в зависимости от сроков гестации;

2) в определении значимости оценки взаимоотношений между показателями центрального и периферического артериального давления у беременных с артериальной гипертензией с целью прогнозирования осложнений течения родов, послеродового периода и гипотрофии новорожденного;

3) в выявлении возможности прогнозирования развития артериальной гипертензии на поздних сроках гестации по показателям центрального и периферического артериального давления у беременных без гипертензии на ранних сроках гестации.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексный анализ центрального и периферического артериального давления является более информативной методикой оценки состояния артериальных сосудов у беременных, чем анализ этих показателей по отдельности.

2. Определение показателей центрального и периферического артериального давления в I - II триместре гестации, позволяет прогнозировать развитие артериальной гипертензии в III триместре.

Внедрение полученных результатов Материалы работы по выявлению и прогнозу артериальной гипертензии у беременных на основании использования показателей центрального и периферического АД внедрены в практику ГБУЗ «Пензенский городской родильный дом», женской консультации ГБУЗ ПГКБ №4. Результаты исследования включены в учебный процесс кафедр «Терапия, ОВП, эндокринология и гастроэнтерология», «Акушерство и гинекология», а также «Педиатрия» ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России.

Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 статьи в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертации на соискание учёной степени доктора и кандидата наук. Материалы диссертации представлены и обсуждены на III съезде кардиологов приволжского федерального округа (г. Самара, 2010 г.); II конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России VII конференции врачей общей практики Юга России, секция молодых учёных и специалистов (г. Ростов-на-Дону, 2011 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия у беременных - от теории к практике» (г. Пенза, 2011 г.); расширенном заседании кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пенза, 2012 г.).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, включает 12 рисунков и 33 таблицы; состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 184 источников, 102 отечественных и 82 иностранных авторов. Работа также содержит 2 приложения.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления центральное систолическое и центральное пульсовое давление достоверно ниже периферического, а центральное диастолическое давление статистически значимо выше периферического.

2. У беременных с артериальной гипертензией также, как и у беременных без гипертензии, значения параметров центрального и периферического артериального давления повышаются от I ко II или от I к III триместру гестации, однако у беременных с артериальной гипертензией увеличение артериального давления происходит на фоне уже имеющегося повышенного артериального давления.

3. У беременных с артериальной гипертензией выявлена четкая корреляционная связь осложнений течения родов и послеродового периода, весо-ростового показателя новорожденного с центральным и периферическим систолическим, диастолическим и средним гемодинамическим артериальным давлением, а также с разницей между центральным и периферическим систолическим давлением и разницей между центральным и периферическим пульсовым давлением.

4. Установлено, что по величинам среднесуточных параметров центрального и периферического артериального давления, определённого в I и II триместрах, можно прогнозировать развитие артериальной гипертензии на поздних сроках гестации. Наиболее информативными показателями являются: среднесуточные значения центрального систолического артериального давления >103 мм рт.ст., периферического систолического артериального давления >115 мм рт.ст. и среднего гемодинамического артериального давления >85 мм рт.ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления возможных осложнений течения родов, послеродового периода и гипотрофии новорожденного при выполнении суточного мониторирования артериального давления необходимо определять как периферическое, так и центральное артериальное давление.

2. Гемодинамическими предикторами развития гипотрофии новорожденного у беременных с артериальной гипертензией являются значения:

• разницы между центральным и периферическим систолическим артериальным давлением, равной 8,3±0,9 мм рт.ст.,

• разницы между центральным и периферическим пульсовым артериальным давлением, равной 9,8±1,0 мм рт.ст.,

• центрального систолического артериального давления >118[116; 125] мм рт.ст.,

• периферического диастолического артериального давления >82[80;89] мм рт.ст.,

• центрального и периферического среднего гемодинамического давления >99[95;106] мм рт.ст.

3. Для прогнозирования развития артериальной гипертензии в III триместре необходимо в I - II триместре определять центральное и периферическое систолическое и среднее гемодинамическое артериальное давление.

• При значении центрального систолического артериального давления в I - II триместре >103 мм рт.ст., вероятность развития артериальной гипертензии в III триместре составляет 88% (специфичность), чувствительность диагностического метода -85%; прогностическая ценность положительного результата равна 79%, прогностическая ценность отрицательного результата - 91%, общая точность составила 86%.

• При значении периферического систолического артериального давления в I - II триместре >115 мм рт.ст., вероятность развития артериальной гипертензии в III триместре составляет 83%, чувствительность диагностического метода — 85%; прогностическая ценность положительного результата равна 73%, прогностическая ценность отрицательного результата -91%, общая точность составила 84%.

• При значении центрального и периферического среднего гемодинамического артериального давления в I - II триместре >85 мм рт.ст., вероятность развития артериальной гипертензии в III триместре составила 92%, чувствительность диагностического метода - 58%; прогностическая ценность положительного результата равна 79%, прогностическая ценность отрицательного результата - 80%, общая точность составила 80%.

114