Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клиническое и прогностическое значение эпилептиформной активности на ЭЭГ у детей с церебральными параличами при отсутствии эпилепсии

На правах рукописи

КУЗЬМИЧ ГРИГОРИИ ВИКТОРОВИЧ

Клиническое и прогностическое значение эпилептиформной активности на ЭЭГ у детей с церебральными параличами при отсутствии эпилепсии.

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 ПАР 2014

005545806

Москва-2014

005545806

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мухин Константин Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом психоэмоциональной разгрузки, когнитивной поддержки и коррекционно-восстановительной помощи

НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН Маслова Ольга Ивановна

Доктор Медицинских наук, профессор, Заведующая отделом психоневрологии и эпилептологии ФГБУ МНИИ педиатрии

и детской хирургии Минздрава России Белоусова Елена Дмитриева

Ведущая организация:

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится 2014 г. в У^00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Губский Леонид Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Эпилепсия у детей с детским церебральным параличом (ДЦП) занимает особое место среди всех сопутствующих патологических состояний. Ее частота при ДЦП значительно превышает популяционные данные и составляет в среднем 38%. Появление эпилептических приступов усугубляет тяжесть уже имеющихся нервно-психических нарушений и вносит коррективы в проводимые реабилитационные мероприятия. [Клименко, 1992; Малиновская, 2004]. С другой стороны, высокая настороженность по эпилепсии у пациентов с ДЦП ведет к гипердиагностике эпилепсии у данной группы пациентов что, в свою очередь, ведет к необоснованному назначению антиэпилептического лечения и прекращению реабилитации [Stephenson, 2008].

В настоящее время недостаточно широко освещены электроэнцефалографические параметры для прогноза развития эпилепсии у детей с ДЦП. Отсутствуют объективные критерии для определения возможности проведения восстановительной терапии и ее объемов для детей с ДЦП и эпилептиформной активностью на Электроэнцефалограмме (ЭЭГ) при отсутствии эпилепсии.

Цель исследования - определить частоту и характер эпилептиформных изменений на ЭЭГ у детей с ДЦП без эпилепсии; выявить факторы риска развития эпилепсии и разработать тактику ведения детей с ДЦП и эпилептиформными изменениями на ЭЭГ.

Задачи исследования

1. Изучить частоту эпилептиформных изменений на ЭЭГ и их характеристики у детей с ДЦП без эпилепсии.

2. Изучить особенности клинической картины ДЦП в группе больных с эпилептиформной активностью.

3. Установить частоту возникновения и характер эпилептических приступов в катамнезе у детей с ДЦП и эпилептиформной активностью на ЭЭГ.

4. Изучить риск развития эпилепсии у больных ДЦП при проведении реабилитационных мероприятий.

5. Разработать дифференцированную тактику диспансерного наблюдения и подходов к восстановительной терапии у детей с ДЦП и эпилептиформной активностью.

Научная новизна. Впервые проведено исследование частоты встречаемости эпилептиформной активности у детей с ДЦП без эпилептических приступов и проанализированы ее морфологические и хронологические характеристики.

Выявлена высокая встречаемость специфического типа эпилептиформной активности - доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (ДЭПД).

Определены факторы риска развития эпилепсии и разработана тактика ведения детей с ДЦП и эпилептиформной активностью при отсутствии эпилепсии.

Практическая значимость.

1. У детей с ДЦП и эпилептиформной активностью показана необходимость динамического наблюдения и проведения видео-ЭЭГ-мониторингов с включением сна для уточнения характера эпилептиформной активности и прогноза развития эпилепсии.

2. Определены факторы риска развития эпилепсии у детей с ДЦП и эпилептиформной активностью на ЭЭГ. Установлен низкий риск развития эпилепсии у детей старше 2 лет с ДЦП и эпилептиформной активностью на ЭЭГ.

3. На основании длительного катамнеза доказано отсутствие достоверного влияния методов аппаратной физиотерапии и ноотропной терапии на риск дебюта эпилепсии у детей с ДЦП и эпилептиформной активностью, что позволит увеличить объем проводимой реабилитации.

4. Разработана дифференцированная тактика наблюдения и лечения больных ДЦП с эпилептиформной активностью на ЭЭГ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность ГКУЗ НПЦ Детской психоневрологии ДЗ г. Москвы, ГКУЗ НПЦ Психического здоровья детей и подростков ДЗ г. Москвы и Института детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки, а также используются в образовательном процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГБОУ В ПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Частота выявления эпилептиформной активности у детей с ДЦП при отсутствии эпилепсии, не менее половины которой представляют собой доброкачественные эпилептиформные паттерны детства, составляет 44,5%.

2. Дебют эпилепсии у детей старше 2-х лет с ДЦП и эпилептиформной активностью не превышает 9,7% и не зависит от используемых методов реабилитации.

3. Течение эпилепсии является доброкачественным у 70% пациентов, что может быть обусловлено врожденным нарушением процессов созревания головного мозга, одним из маркеров которого являются ДЭПД.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ

им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России совместно с сотрудниками Института детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки г. Москвы 19 сентября 2012 года.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 31 рисунок и 17 таблиц, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, приложений и библиографического указателя (цитирована 200 работ: 50 на русском языке и 150 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы

Для исследования была отобрана группа пациентов с диагнозом детский церебральный паралич и отсутствием эпилепсии, возраст которых на начало исследования составил от 2-х до 5-ти лет (средний возраст 3,1 ±0,9 лет). Группа обследованных пациентов состояла из 209 детей, из которых 125 мальчиков и 84 девочки.

Все пациенты находились на стационарном лечении и проходили курсы реабилитации. Пациенты с выявленной на ЭЭГ эпилептиформной активностью в зависимости от проводимого лечения были разделены на три группы:

I группа (п=52): пациенты, получавшие активную реабилитацию, включающую прием ноотропных лекарственных средств и физиотерапевтическое лечение (у всех пациентов была соблюдена последовательность назначения методик аппаратной физиотерапии: одновременно не более одного метода и перерыв между курсами 1-2 дня).

II группа (п=19): пациенты, получавшие ноотропные лекарственные средства, аналогичные принимаемым пациентами из I группы, но с исключением из реабилитационного процесса физиотерапевтического лечения.

III группа (n=22): пациенты, которым проводилось физиотерапевтическое лечение, аналогичное описанному для пациентов I группы, но без применения ноотропных препаратов.

Срок катамнестического наблюдения составил от 2,5 до 5-ти лет (средняя продолжительность наблюдения 3,8 ±1,2 года). Проводилось личное обследование пациентов, а также проспективный анализ данных, полученных в других лечебных учреждениях.

Исследование носило комплексный характер с оценкой клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных параметров.

Во всех случаях проводилось клинико-неврологическое обследование, которое включало: стандартный неврологический осмотр с оценкой двигательного и психического статусов. Оценка состояния тонуса мышц проводилась с применением наиболее распространенной и используемой модифицированной шкалы Эшворта (Modified Ashworth Scale - MAS). Оценка степени тяжести двигательных нарушений проводилась с применением классификационной системы оценки двигательных функций (Gross Motor Function Classification System - GMFCS). Оценка состояния когнитивных функций проводилась врачом-психиатром на основании осмотра, заключений дефектолога и психолога в соответствии с диагностическими критериями задержки психо-речевого развития и умственной отсталости (от легкой степени до глубокой). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблицах 1 и 2.

Диагностика форм эпилепсии проводилась на основании критериев Международной противоэпилептической лиги (ILAE) в соответствии с классификацией эпилептических синдромов 1989 г. (Нью Дели) и проекта классификации ILAE 2001 г.

Таблица 1. Тяжесть двигательного статуса.

Форма церебрального паралича N = 209 Тяжесть двигательных нарушений по шкале СМРСБ

I п = 58 II п = 54 III п = 42 IV п = 41 V п= 14

Спастическая диплегия 145 19 43 40 38 5

Двойная гемиплегия 6 — — — 1 5

Спастическая гемиплегия 31 28 2 1 — —

Атонически-астатическая 22 11 8 1 1 1

Гиперкинетическая 5 — 1 — 1 3

GMFCS - Gross Motor Function Classification System

Таблица 2. Выраженность когнитивных нарушений.

Форма церебрального паралича N = 209 Степень когнитивных нарушений

Норма п = 43 ЗПРР п= 104 F70 п= 39 F71 п= 18 ¥12 п = 5

Спастическая диплегия 145 19 77 37 10 2

Двойная гемиплегия 6 — — — 4 2

Спастическая гемиплегия 31 19 12 — — —

Атонически-астатическая 22 5 14 2 — 1

Гиперкинетическая 5 — 1 — 4 —

ЗПРР — задержка психического и речевого развития. Р70 — умственная отсталость легкой степени; Р71 — умственная отсталость умеренной степени; Р72 — умственная отсталость тяжелой степени.

Основным методом исследования электрических биопотенциалов коры головного мозга у всех пациентов были рутинные ЭЭГ-обследования, которые проводились для всех детей трижды в течение 2-х лет с интервалом от 8 до 12 месяцев. ЭЭГ-обследование проводилось в состоянии пассивного бодрствования с применением международной системы расположения электродов «10-20», проведением стандартных провокационных проб (открывание и закрывание глаз, ритмическая фотостимуляция на частотах от 2

до 27 Гц, гипервентиляция в течение 3-х минут при наличии двигательных и психических возможностей). По результатам проведенных ЭЭГ-обследований дети разделены на две группы: с зарегистрированной эпилептиформной активностью (1-я группа), без эпилептиформной активности (2-я группа). Детям 1-й группы, после выявления эпилептиформной активности проводились динамические ЭЭГ-обследования с интервалом в 6-8 месяцев (от 3 до 4 обследований) и длительное Видео-ЭЭГ-мониторирование в состоянии физиологического дневного сна.

При выявлении на ЭЭГ эпилептиформной активности всем детям проводили нейровизуализационное исследование [магнитно-резонансная томография (MPT)]. МРТ выполняли с помощью аппаратов «Panorama» (Phillips) напряженностью магнитного поля 1 Т и «Genesis Signa Gemsow» (G.E.) напряженностью магнитного поля 1,5 Т в трех взаимно перпендикулярных проекциях в режимах Т1- и Т2-взвешенного изображения и FLAIR.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 2007 (расчет среднего показателя и среднего квадратического отклонения) и программного комплекса STATISTICA 6,0 (сравнение относительных частот внутри одной группы, вычисление коэффициентов Краскела-Уоллиса, Хи-квадрад и Пирсона). При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия - р<0,05.

Результаты и обсуждение.

Результаты электроэнцефалографических исследований.

В настоящем исследовании патологические изменения на ЭЭГ при отсутствии эпилепсии выявлены у 93,3% детей. По данным литературы патологические изменения на ЭЭГ регистрируются у 76% детей при отсутствии эпилепсии и у 92,6% детей при ее наличии [Al-Sulaiman, 2001]. Такая разница может быть обусловлена тем, что дети с ДЦП, проходящие курсы реабилитации в стационаре, имеют более тяжелые двигательные

нарушения, в свою очередь обусловленные последствием более выраженной энцефалопатии. Так, в настоящем исследовании степень тяжести двигательных нарушений у детей с отсутствием патологических изменений на ЭЭГ была достоверно легче, чем у детей с выявленными изменениями. У большинства детей (88%) при проведении ЭЭГ выявлены неспецифические изменения (патологическая медленноволновая активность, чрезмерное убыстрение ритмики и замедление или отсутствие основной активности).

Эпилептиформная активность при отсутствии эпилепсии в настоящем исследовании зарегистрирована у 44,5% детей с ДЦП в возрасте от 2 до 7 лет, что соответствует данным литературы (43%). Стоит отметить, что, несмотря на существенное снижение риска развития эпилепсии у детей с ДЦП после 2-х лет жизни (80% всей эпилепсии при ДЦП дебютирует до возраста 2-х лет [Саг^оп, 2003]), частота регистрации эпилептиформной активности остается на высоком уровне. Снижение риска развития эпилепсии со временем при статических повреждениях головного мозга широко известно как у детей, так и у взрослых. При посттравматических эпилепсиях у 57% пациентов приступы дебютируют в течение первого года после травмы головного мозга. В дальнейшем риск развития эпилепсии существенно снижается, но и частота выявления эпилептиформной активности у пациентов после травмы головного мозга не превышает риск развития эпилепсии [БаЬгаг, 1985]. Анализ литературы показывает, что данная закономерность не соблюдается у детей с ДЦП: несмотря на значительное снижение риска развития эпилепсии, частота регистрации эпилептиформной активности остается высокой. Таким образом, литературные данные позволили сделать предположение о доброкачественном характере эпилептиформной активности у детей старше 2-х лет с ДЦП при отсутствии эпилепсии.

Анализ морфологических и хронологических характеристик эпилептиформной активности в настоящем исследовании выявил следующие закономерности:

1. У 100% детей с выявленной эпилептнформной активностью были зарегистрированы региональные разряды.

2. Специфичная для ДЭПД морфология выявлена у 26% детей при анализе рутинных ЭЭГ и у 48% детей при анализе ЭЭГ-мониторингов с включением сна.

3. У детей 2-3-х лет преобладала теменно-затылочная локализация региональной эпилептиформной активности (на 60% ЭЭГ); с увеличением возраста пациентов отмечена отчетливая тенденция к смещению региональной эпилептиформной активности из задних отделов в центрально-височные. В 7 лет в теменно-затылочных отделах эпилептиформная активность регистрировалась у 43% детей, а в центрально-височной - у 39%.

4. Из всех детей с выявленной в обследовании эпилептиформной активности в 43% случаев она появлялась при отсутствии на ранее проводимых ЭЭГ; при этом пик появления приходится на 4 года.

5. Хронологические изменения эпилептиформной активности при анализе рутинных ЭЭГ в динамике выявлены у 91,4% детей (миграция фокуса, изменение количества фокусов эпилептиформной активности, транзиторное отсутствие эпилептиформной активности на последующих записях).

6. Сравнение биоэлектрической активности головного мозга во время бодрствования и сна в ходе проведения Видео-ЭЭГ-мониторирования выявило хронологические изменения у 92,6% детей (нарастание индекса эпилептиформной активности во сне, появление дополнительного фокуса во сне, появление эпилептиформной активности во сне при ее отсутствии в бодрствовании).

7. Исчезновение эпилептиформной активности на последующих записях, включая Видео-ЭЭГ-мониторирование с включением сна, выявлено у 12,9% детей.

В литературе неоднократно описывалось выявление региональной

11

эпилептиформной активности типа ДЭПД у детей с неврологической патологией, обусловленной повреждением головного мозга [СеПвБе, 2003; ТчПеёегтеуег, 2005; КатасИапёгап, 2007]. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что эпилептиформная активность типа ДЭПД, регистрируемая у детей с пороками развития головного мозга или его статических повреждениях (перинатальная энцефалопатия), не имеет такого же благоприятного прогноза по эпилепсии, как у детей без повреждения мозга [№ес!егтеуег, 2005].

Дифференциальная диагностика эпилептиформной активности типа ДЭПД от «симптоматогенной» (обусловленной органическим повреждением головного мозга) трудна. Морфологическая структура эпилептиформной активности не всегда может быть достоверным критерием для однозначного решения этого вопроса [Ооове, 2003]. С учетом всех проанализированных в настоящем исследовании характеристик, можно утверждать о высокой частоте встречаемости ЭЭГ-феномена ДЭПД у детей с ДЦП при отсутствии эпилепсии. Морфологические критерии ДЭПД выявлены у 48% детей при анализе ЭЭГ-мониторингов с включением сна. Изменения хронологических характеристик эпилептиформной активности выявлены у 92% детей. Данное несоответствие между морфологическими и хронологическими характеристиками может быть обусловлено высокой представленностью неспецифических изменений биоэлектрической активности у детей с ДЦП, как по данным литературы [БепЬП, 2002; А1-8иЫтап, 2001], так и в настоящем исследовании (чрезмерной представленностью экзальтированной бета-волновой активности, наличием патологической медленно-волновой активности), что в свою очередь искажает типичную для ДЭПД морфологическую структуру.

Таким образом, результаты настоящего исследования показывают, что, несмотря на невысокую выявляемость морфологических критериев эпилептиформной активности типа ДЭПД при проведении рутинных ЭЭГ-обследований, у детей с ДЦП и отсутствием эпилепсии после 2-х лет

эпилептиформная активность по своим морфо-хронологическим критериям в подавляющем большинстве случаев соответствует идиопатической. Это не исключает наличие «симптоматической» эпилептиформной активности, но ее часть в структуре всей выявляемой эпилептиформной активности у данной категории пациентов невелика.

Результаты нейровизуализации.

При проведении МРТ головного мозга наиболее часто регистрировались признаки перивентрикулярной лейкомаляции - у 91,4% детей. Реже выявлялись диффузные субатрофические изменения коры головного мозга -у 46,2% и локальные изменения с вовлечением кортикальных структур - у 33,3%. Аномалии развития головного мозга выявлены только у одного пациента (1,1%). У 60,2% пациентов выявлены признаки более чем одного типа повреждения головного мозга. Полученные результаты отличаются от данных аналогичных исследований, проводимых без учета возраста и наличия эпилепсии, в которых отмечается достаточно высокий процент выявления аномалий развития головного мозга - до 12% [Robinson, 2008]. Данное расхождение вполне объяснимо высокой эпилептогенностью аномалий развития головного мозга и тем, что эпилепсия в данных случаях дебютирует преимущественно на первом году жизни [Белоусова, 2004; Kulak, 2008].

Корреляция между результатами клинических данных, ЭЭГ и нейровизуализации.

В настоящем исследовании выявлена достоверная взаимосвязь между тяжестью двигательных нарушений и наличием на ЭЭГ неспецифической быстро-волновой активности (чрезмерное убыстрение ритмики) - Р<0.01; а также наличием на ЭЭГ эпилептиформной активности - Р<0.05. Выявлена достоверная взаимосвязь между наличием на ЭЭГ эпилептиформной активности и степенью выраженности когнитивного дефицита (Р<0.05); а

также уровнем повышения тонуса мышц по шкале Ashworth у детей со спастическими формами ДЦП (Р< 0.05).

Полученные результаты по влиянию эпилептиформной активности на тяжесть клинической картины пациентов с ДЦП соответствует данным литературы [Robinson, 2008]. Однако влияние именно эпилептиформной активности на тяжесть двигательных нарушений не доказана. Во-первых, у 43% детей из всех с зарегистрированной эпилептиформной активностью, она появляется после возраста 2-х лет, когда двигательные нарушения уже были сформированы и оставались стабильными. Ни в одном случае появление эпилептиформной активности не приводило к утяжелению двигательного статуса. Во-вторых, у большинства детей регистрировалась региональная эпилептиформная активность, которая мигрировала между полушариями при проведении ЭЭГ в катамнезе. При анализе связи между данными ЭЭГ у детей с устойчивой регистрацией эпилептиформной активности в одном полушарии (п=31) и латерализацией нарушений в неврологическом статусе достоверной корреляции не выявлено (совпадение у 54,8% детей). А анализ связи между латерализационными характеристиками результатов ЭЭГ-обследований, нейровизуализации и клинического осмотра выявил полную корреляцию только у 7,1% детей. Таким образом, наличие эпилептиформной активности не является причиной утяжеления двигательного статуса у детей с церебральными параличами. Однако их корреляция может свидетельствовать о единых этиологических механизмах, принимающих участие как в появлении эпилептиформной активности, так и обуславливающих тяжесть двигательного статуса у детей с резидуальным органическим повреждением головного мозга. Также полученные данные могут свидетельствовать о низкой представленности эпилептиформной активности, обусловленной морфологическим субстратом в головном мозге («симптоматогенной» эпилептиформной активности).

Эпилепсия у детей с ДЦП и эпилептиформной активностью на ЭЭГ.

В настоящем исследовании за время катамнестического наблюдения за детьми эпилептические приступы возникли у 10-ти детей (4,8%). При этом у 9 из 10-ти детей до дебюта эпилепсии была выявлена эпилептиформная активность, что подтверждает высокую специфичность эпилептиформной активности, как диагностического фактора эпилепсии (Р<0.01). Дебют эпилепсии у детей с ДЦП и эпилептиформной активностью за время катамнеза выявлен у 9,7% пациентов.

По данным литературы из всех детей с сочетанием ДЦП и эпилепсии максимум дебюта эпилепсии приходится на первые 2 года жизни - до 80%, а в возрастном интервале от 3 до 7 лет на дебют эпилепсии приходится только 15%, что составляет 5,7% от всех детей с ДЦП в этом возрасте [Carlsson, 2003]. Показательно, что результаты настоящего исследования совпадают с литературными данными по частоте развития эпилепсии у детей с эпилептиформной активностью, но без двигательных нарушений. В данном случае эпилепсия дебютирует у 8-10% детей [Ноговицын, 2006; Lüders, 1987].

У большинства пациентов эпилепсия характеризовалась редкой частотой эпилептических приступов (от трех приступов в месяц до единичных) и достижением ремиссии при применении монотерапии базовыми антиэпилептическими препаратами - см. таблицу 3. Ремиссия от 1 года и более в настоящем исследовании достигнута у 8 из 10-ти детей (80%). Эти данные отличаются от имеющихся в литературе. По данным разных авторов ремиссии удается достичь у 13-65% детей [Delgado, 1996; Белоусова, 2004]. Такая разница объясняется возрастным ограничением при включении пациентов в настоящее исследование.

Таблица 3. Характеристики эпилептических приступов, эффективности терапии, данных ЭЭГ и степени тяжести двигательных нарушений у пациентов с развившейся эпилепсией.

Пациент Г.С.

я §

ю

4,1

о с

н

о,

с

ежедневные

о в

н о S о. и

Ф.мот., ВГТК

с га а,

VPA + ТРМ

я S о а.

1,5 г.

к S о, о

Сохраняется

Пациент И.А.

5,7

1-2 в год

Ф.мот., ВГТК

ТРМ -УРА

1г.

Сохраняется

Пациентка К.З.

4,5

3 в год

Ф.затыл.

VPA —» ТРМ

1г.

Сохраняется

Пациент К.М.

5,5

Всего 2 за месяц

ВГТ

УРА

2г.

Отсутствие 1 год

Пациент М.А.

4,2

3-6 в месяц

ВГТ

VPA + ТРМ

Сохраняется

Пациентка Р.С.

6,5

1-3 в месяц

Ф.мот., ВГТК

УРА

1,5 г

Сохраняется

Пациент У.А.

4,5

Всего 2 за месяц

ВГТК

УРА

2г.

Отсутствие 1,5 г.

Пациентка Ф.Е.

4,1

1-3 в месяц

Ф.затыл.

УРА

1,5г.

Сохраняется

Пациентка Ф.О.

3,3

Единственный статус

ГТК

VPA —> ТРМ

2г.

Отсутствие 6 мес.

Пациентка Ч.К. 3,5

1-2 в год Ф.затыл. УРА

Нет

Сохраняется II

Тип приступов: Ф.мот. - фокальные моторные приступы (гемифациальные или гемиклонические); Ф.затыл. - фокальные затылочные приступы. ГТК - генерализованный тонико-клонический; ВГТК - вторично-генерализованный тоникоклонический; ВГТ -вторично-генерализованный тонический. VPA - вальпроевая кислота; ТРМ - топирамат.

Известно, что течение эпилепсии у детей с ДЦП зависит от этиологических факторов, признаки которых выявляются при проведении нейровизуализации. Более благоприятное течение с высоким уровнем ремиссии отмечается у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией, а

16

сравнительно низкий процент ремиссии выявлен при наличии таких этиологических факторов, как аномалии развития головного мозга, последствия перенесенных нейроинфекций и при повреждении серого вещества головного мозга [Белоусова, 2004; Robinson, 2008]. Высокий процент перивентрикулярной лейкомаляции в настоящем исследовании и благоприятный прогноз по эпилепсии связаны с тем, что описанные прогностически неблагоприятные этиологические факторы, выявляемые при проведении нейровизуализации, приводят к более раннему дебюту эпилепсии.

В настоящем исследовании выявлены факторы риска развития эпилепсии у детей с ДЦП и регистрируемой эпилептиформной активностью. К таким факторам риска относятся данные двигательного статуса (тяжесть по шкале GMFCS- Р<0.01); результаты ЭЭГ (наличие мультирегиональных эпилептиформных разрядов - Р<0.05); и данные анамнеза (наличие неонатальных приступов - Р<0.05) - см. таблицу 4. Стоит отметить, что достоверной взаимосвязи между данными нейровизуализации, в том числе локальных кортикальных повреждений, и риском развития эпилепсии выявлено не было - см. таблицу 5.

В настоящее исследование вошло пять пар детей от многоплодных беременностей: четыре пары монозиготных близнецов и одна пара -дизиготных. Выявлена высокая конкордантность по наличию эпилептиформной активности у монозиготных ' близнецов, что подтверждается данными отечественных авторов [Сумеркина, 1995]. Из четырех пар монозиготных близнецов в трех парах эпилептиформная активность по морфо-хронологическим критериям соответствовала доброкачественным эпилептиформным паттернам детства.

Таблица 4. Факторы риска развития эпилепсии у детей с

церебральными параличами и эпилептиформной активностью на ЭЭГ.

Показатель Пациенты с эпилепсией (и = 9) Пациенты без эпилепсии (и = 84) Р

Степень тяжести по шкале вМРСв (медиана) 3,5 2,75 <0.01*

ЭА:

мультирегиональная 3 (33,3%) 6(7,1%) <0,05**

бифокальная 4 (44,4%) 41 (48,8%) >0.05**

монофокальная 2 (22,2%) 35 (41,7%) >0.05**

Латерализационные признаки ЭА 2 (22,2%) 20 (23,8%) >0.05**

Локальные изменения с вовлечением коры головного 4 (44,4%) 31 (33,3%) >0.05**

мозга

Неонатальные приступы в анамнезе 3 (33,3%) 6(7.1%) <0,05**

Фебрильные приступы в

анамнезе 1 (11,1%) 9(10,7%) >0.05**

Когнитивные нарушения: 9(100%) 72 (85,7%) —

Задержка психического 5 (55,5%) 41 (48,8%)

развития

Умственная отсталость легкой степени 2 (22,2%) 19 (22,6%) >0,05*

Умственная отсталость 2 (22,2%) 9(10,7%)

умеренная

Умственная отсталость тяжелая 1 (11,1%) 2 (2,3%)

GMFCS - Gross Motor Function Classification System. * t-критерий Краскела-Уоллиса; ** t-критерий Хи-квадрат.

Таблица 5. Данные нейровизуализации у детей с эпилепсией и эпилептиформной активностью без эпилепсии.

Наличие изменений на МРТ Пациенты с эпилепсией (« = 10) — 10 детей (100%) Пациенты без эпилепсии (и = 84) — 81 ребенок (96,4%) р*

Перивентрикулярная лейкомаляция 8(80%) 78 (92,8%) >0,05

Асимметричная вентрикуломегалия 2(20%) 16(19%) >0,05

Диффузная кортикальная субатрофия 6(60%) 36 (42,8%) >0,05

Локальные изменения с вовлечением коры головного мозга 4 (40%) 27 (32,1%) >0,05

Латерализационные признаки при проведении нейровизуализации 5 (50%) 35(41,6%) >0,05

* t-критерий Хи-квадрат

Из трех пар монозиготных близнецов с региональной эпилептиформной активностью типа ДЭПД, имеющей схожие характеристики по индексу и локализации, только в одном случае оба сибса имели одинаковый уровень двигательных нарушений. Отсутствие корреляции между тяжестью двигательного статуса и наличием эпилептиформной активности у монозиготных близнецов подтверждает то предположение, что наличие эпилептиформной активности не влияет на тяжесть двигательного статуса детей с ДЦП.

Отдельного упоминания стоит клинический пример дизиготных близнецов, один из которых с ДЦП и региональной эпилептиформной активностью типа ДЭПД на ЭЭГ, а второй с нормальными темпами моторного развития, но с дебютом детской абсансной эпилепсии в возрасте 6,5 лет. Учитывая общность генетического материала у сибсов, описанный

случай подтверждает мнение о полигенном варианте наследования идиопатических эпилепсий, так как у обоих сибсов имеются различные наследственно обусловленные эпилептические феномены (детская абсансная эпилепсия и ДЭПД).

Эпилептиформная активность типа ДЭПД ассоциируется с идиопатическими фокальными эпилепсиями (является одним из наследственных этиологических факторов), которые характеризуются возраст-зависимым дебютом заболевания, редкими приступами, хорошим ответом на терапию и спонтанной ремиссией после достижения пубертатного возраста. В современной литературе в последнее время широко обсуждается возможность наличия идиопатических вариантов течения эпилепсии у детей с органическим поражением головного мозга. У 15% детей с диагнозом роландическая эпилепсия при проведении нейровизуализации выявляются изменения в головном мозге [ОеНвБе, 2003]. В недавнем исследовании К.Ю. Мухина и соавт. описаны и систематизированы наблюдения за группой детей со структурными изменениями головного мозга, неврологической симптоматикой и эпилепсией, которая по своим клинико-электроэнцефалографическим характеристикам соответствует

идиопатической фокальной эпилепсии. Автором предложено выделение описанных случаев в отдельный синдром: фокальная эпилепсия детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ (ФЭДСИМ-ДЭПД) [Мухин и соавт., 2010]. Полученные в настоящем исследовании данные наряду с характеристиками течения эпилепсии (низкая частота приступов и благоприятный прогноз по достижению ремиссии) могут быть свидетельством высокой частоты синдрома ФЭДСИМ-ДЭПД, описанного К.Ю. Мухиным и соавт.[Мухин и соавт., 2010].

Проведение восстановительного лечения у детей с ДЦП и эпилептиформной активностью на ЭЭГ.

В отечественной неврологии существует распространенное мнение о высоком риске дебюта эпилептических приступов у детей с наличием факторов риска по эпилепсии, к которым традиционно относят эпилептиформную активность. Одновременно с этим в последнее время отмечается тенденция к пересмотру подхода к применению методов реабилитации у детей с ДЦП и эпилепсией. Появляются данные о возможности применения некоторых методик в рамках относительных противопоказаний. Так при сочетании ДЦП и эпилепсии считается возможным применение транскраниальной микрополяризации [Пинчук, 2001], магнитофореза [Гурова, 2007], микроволново-резонансной терапии [Антонова, 1995].

В настоящем исследовании при распределении детей на три группы по проводимым реабилитационным мероприятиям, не было выявлено достоверных различий по риску развития эпилепсии среди детей, получавших ноотропную терапию, методики физиотерапии или комплексное лечение с применением всех методов (Р>0.05). Во всех группах эпилепсия дебютировала в равном процентном соотношении, не превышающем 10%. Полученные результаты позволяют утверждать о достоверном отсутствии влияния методов аппаратной физиотерапии и ноотропной терапии на риск дебюта эпилепсии у детей старше 2-х лет с ДЦП и эпилептиформной активностью на ЭЭГ. Важно, что полученные данные по частоте развития эпилепсии полностью совпадают исследованиями у детей с эпилептиформной активностью типа ДЭПД без двигательных нарушений, не получавших физиотерапевтического лечения и ноотропной терапии. Риск развития эпилепсии в данной категории детей возраста старше 2-х лет составляет 8-10% [Lüders, 1987].

Таким образом, все полученные в ходе настоящего исследования данные свидетельствую о большой частоте встречаемости ЭЭГ-феномена ДЭПД у

детей с ДЦП старше 2-х лет при отсутствии эпилепсии. Учитывая крайнюю сложность окончательной и объективной дифференциации между идиопатической и «симптоматогенной» эпилептиформной активностью в каждом конкретном случае, однозначного результата по частоте ДЭПД у детей с ДЦП настоящее исследование дать не может. Но с учетом всех описанных параметров регистрируемой эпилептиформной активности, доброкачественные эпилептиформные паттерны детства составляют не менее 50% из них. Даже при таких «заниженных» цифрах частота ДЭПД у детей с ДЦП как минимум в 6 раз превышает популяционные данные (3,5% по данным зарубежных авторов [Са\агг\й1, 1980]).

ВЫВОДЫ.

1. У детей с церебральными параличами при отсутствии эпилепсии эпилептиформная активность на ЭЭГ выявляется в 44,5%. С учетом морфологических критериев эпилептиформная активность морфологии ДЭПД выявляется у 22% детей (48% от всех детей с регистрируемой эпилептиформной активностью).

2. У детей с ДЦП для верификации эпилептиформной активности ДЭПД важное значение приобретает не только ее морфологическая структура, но также хронологические характеристики, выявляемые при ЭЭГ-обследованиях в катамнезе, и при проведении ЭЭГ-мониторирования с включением сна.

3. Наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ коморбидно с тяжестью двигательного статуса, но ее появление не влияет на выраженность двигательных нарушений. Наследственно обусловленная незрелость головного мозга, маркером которой является эпилептиформная активность ДЭПД, может быть фактором, обусловливающим большую тяжесть двигательных нарушений у детей с ДЦП.

4. Эпилепсия у детей с ДЦП и эпилептиформной активностью на ЭЭГ старше 2 лет развивается в 9,7%. Факторами риска развития эпилепсии

являются степень тяжести двигательного статуса (IV и V уровни ОМИСБ), констатация в анамнезе неонатальных приступов и выявление мультирегиональной эпилептиформной активности на ЭЭГ.

5. Эпилепсия, дебютирующая у детей с церебральными параличами старше 2 лет, в 70% имеет доброкачественное течение и по своим характеристикам в соответствует синдрому ФЭДСИМ-ДЭПД.

6. Доказано, что у детей с церебральными параличами и эпилептиформной активностью прием ноотропных препаратов и проведение физиотерапевтических процедур при соблюдении принципа последовательности их назначения - не увеличивают риск развития эпилепсии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки развития риска эпилепсии у детей с ДЦП старше 2-х лет рекомендовано проводить ЭЭГ-обследования не реже 1 раза в год.

2. При регистрации на ЭЭГ эпилептиформной активности рекомендовано проведение повторных ЭЭГ-обследований раз в шесть месяцев, а также проведение видео-ЭЭГ-мониторирования с целью выявления хронологических характеристик эпилептиформной активности, являющихся дополнительным критерием риска развития эпилепсии (мультирегиональные разряды) и скрытых приступов (типа миоклонуса и абсансов).

3. Детям с ДЦП старше 2-х лет при наличии на ЭЭГ региональной эпилептиформной активности без формирования мультирегиональных разрядов рекомендовано не отказывать в проведении ноотропной терапии, а также аппаратной физиотерапии (за исключением прямых воздействий на головной мозг) при соблюдении последовательности и очередности выполнения процедур.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кузьмич Г.В. Эпилепсия при церебральных параличах у детей: электроклинические особенности и прогноз. К.Ю. Мухин, Г.В. Кузьмич, М.Б. Миронов // Вестник РГМУ - 2011г. -№5. - стр.37-41.

2. Кузьмич Г.В. Эпилептический негативный миоклонус. Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Кузьмич Г.В. и др.// Эпилепсия и пароксизмальные состояния. - 2011г. - Т.3(№2) - стр.15-23.

3. Кузьмич Г.В. Особенности эпилептиформной активности на ЭЭГ у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией и детским церебральным параличом при отсутствии эпилепсии. Мухин К.Ю., Кузьмич Г.В., Балканская C.B.// Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. -2012г. - Т.7(вып.2) - стр.71 -76.