Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика, эпилепсии в детской амбулаторной практике

□□3474228

На правах рукописи

ТРЕПИЛЕЦ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Диагностика эпилепсии в детской амбулаторной практике

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискании ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 тон

003474228

На правах рукописи

ТРЕПИЛЕЦ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ Диагностика эпилепсии в детской амбулаторной практике 14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискании ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.С.Петрухин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.П.Зыков

Доктор медицинских наук, профессор О.И.Маслова

Ведущая организация:

Московский НИИ Педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « »_2009 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д.208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г.Москва, ул.Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1).

Автореферат разослан « »_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, профессор

Л.В.Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В современной России, несмотря на колоссальный прогресс в диагностике и лечении эпилепсии, в амбулаторных условиях уровень ранней диагностики эпилептических приступов у детей и подростков невысок [Петрухин A.C., 2000 г.]. Такая ситуация существенно отражается на росте заболеваемости эпилепсией, прогнозе течения заболевания и снижении качества жизни пациентов и их семей. [Громов С.А.и соавт.1997; Мухин К.Ю.и соавт.1997, ACNS 1998, Nuwer М.1997].

Эпилепсия относится к диагностически сложным заболеваниям нервной системы из-за широкого полиморфизма и сходства клинических проявлений пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического происхождения (что требует дополнительного применения высоких технологий - Видео-ЭЭГ мониторинг, холтеровское мониторирование, МРТ головного мозга и пр.) [Петрухин A.C., 2000 г.; Бадалова С., 2005 г.; Холин A.A. и соавт., 2009 г.], отсутствия необходимого динамического контроля за состоянием ребенка в условиях детских поликлиник, отсутствия доступной и информативной методики рутинной оценки состояния функции головного мозга у детей первых лет жизни.

Поздняя диагностика эпилептических приступов у детей раннего возраста приводит к нарушениям психомоторного развития, наблюдающимся у 60-70% больных симптоматической эпилепсией. Тяжесть заболевания и прогрессирующее нарушение развития определяют необходимость быстрого подбора терапии антиконвульсантами (Белоусова Е.Д. и соавт.2004, Бадалова С., 2005, Austin J., Dunn D., Huster G.,1997, Guerrini R., A.Azzimanoglou et al., 2002, Devinsky O. Et al., 1997).

Современные методы обследования (видео-ЭЭГ мониторинг в состоянии бодрствования и ночного сна, метод компьютерного анализа данных ЭЭГ, МРТ головного мозга) позволяют эффективно проводить

диагностику эпилепсии и дифференциальную диагностику эпилептических приступов и неэпилептических пароксизмальных состояний (ACNS 1998 , . Nuwer МЛ 997 , Вольф П. 2005, Зыков В.П. и соавт., 2009, Schmitz В., 2009). Однако не все методы диагностики эпилепсии, за исключением рутинной ЭЭГ, общедоступны. Диагностические трудности влекут трудности терапевтические (Коротких М.Ю. 2005).

Стандартное ЭЭГ исследование остается доступным и объективным методом диагностики эпилептиформных нарушений, однако вызывает сложности при проведении у детей первых лет жизни, оказываясь недостаточно эффективным в данный возрастной период из-за сложности проведения обследования в состоянии пассивного бодрствования, невозможности выполнения ребенком функциональных проб в полном объеме и большого количества артефактов, связанных с неадекватной реакцией со стороны пациента.

Более информативный метод регистрации эпилептиформных нарушений у детей первых лет жизни - проведение ЭЭГ обследования в состоянии физиологического дневного сна с возможностью регистрации в амбулаторных условиях. У детей раннего возраста ЭЭГ исследование во сне, в большинстве случаев, является единственно возможным и информативным методом регистрации функциональной активности мозга.

Данные обстоятельства подтверждают актуальность дальнейшего исследования и внедрения в повседневную практику здравоохранения новых, более эффективных схем диагностики эпилепсии.

Цель исследования

Целью данного исследования является выявление частоты встречаемости и уточнение критериев диагностики пароксизмальных состоянйй эпилептического и неэпилептического генеза у пациентов раннего возраста и отработка оптимальной модели эффективного диагностического процесса в амбулаторных условиях.

Определены следующие задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины и определить частоту встречаемости и структуру пароксизмальных состояний у пациентов раннего возраста..

2. Оценить характер и определить частоту встречаемости эпилептиформных нарушений функциональной активности головного мозга у пациентов первых лет жизни в состоянии бодрствования и сна.

3. Сопоставить клинические и электроэнцефалографические, полученные при ЭЭГ исследованиях в состоянии бодрствования и физиологического дневного сна, характеристики пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического генеза у пациентов раннего возраста.

4. Проанализировать полученных данные на основе динамического наблюдения и оценить клиническое значение динамического контроля ЭЭГ для более эффективного выявления эпилептиформных нарушений функциональной активности головного мозга у пациентов первых лет жизни.

5. Разработать практические рекомендации по тактике ведения пациентов раннего возраста с эпилепсией и пароксизмальных состояний неэпилептического характера.

Научная новизна работы

Впервые представлена сравнительная оценка изменений функциональной активности головного мозга, полученных при различных вариантах регистрации ЭЭГ (стандартная ЭЭГ в состоянии бодрствования, ЭЭГ в состоянии физиологического дневного сна, видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования и сна) у детей первых лет жизни с пароксизмальными. состояниями различной этиологии в амбулаторной практике.

Практическая значимость

Полученные данные могут быть использованы в детских лечебных учреждениях амбулаторного профиля для проведения эффективных диагностических и лечебных мероприятий и определения прогноза у детей-первых лет жизни с приступами эпилептической и неэпилептической природы. Неинвазивность и экономическая доступность используемых методик расширяет возможности поликлинического приема.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокий уровень ошибок в диагностике эпилепсии у пациентов первых лет жизни в условиях поликлинического приема требует повышения . . качества диагностики пароксизмальных состояний и свидетельствует о сохраняющейся высокой потребности в специализированной амбулаторной неврологической помощи детям г.Москвы.

2. У пациентов раннего возраста выявление эпилептиформной активности в состоянии сна выше по сравнению с ЭЭГ в состоянии бодрствования; у значительного числа пациентов эпилептиформные нарушения выявляются исключительно в состоянии сна.

3. Проведение ЭЭГ исследования в состоянии бодрствования и физиологического сна у пациентов раннего возраста в амбулаторных условиях в качестве метода раннего выявления эпилептиформной активности с последующим динамическим контролем ЭЭГ позволит, улучшить диагностику эпилепсии.

Внедрение в практику

Разработанные рекомендации применяются в детских психоневрологических отделениях Морозовской детской городской клинической больницы г.Москвы и в Детской городской поликлинике г.Москвы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке • студентов и врачей-курсантов на кафедре детской неврологии и нейрохирургии с курсом «Детская неврология» и «Эпилептология» ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ.

6

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на совместном заседании кафедры детской неврологии и нейрохирургии с курсом «Детская неврология» и «Эпилептология» ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию с сотрудниками Детской городской неврологической поликлиники г.Москвы и психоневрологических отделений Морозовской детской городской клинической больницы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в реферируемых медицинских журналах. Основные положения и результаты исследования представлены в материалах 6-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007 год), Межрегиональной научно-практической конференции «Эпилепсия у детей-, проблемы и решения» (Волгоград, 2007 год).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания общей характеристики пациентов и методов исследования, 4 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы из 100 работ, включающего 41 отечественных и 59 зарубежных источников. Работа изложена на 146 страницах, иллюстрирована 13 таблицами, 32 диаграммами и 1 схемой.

Диссертация выполнена на кафедре детской неврологии и нейрохирургии с курсом «Детская неврология» и «Эпилептология» ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию (заведующий кафедрой - профессор, д.м.н. А.С.Петрухин, ректор -академик РАМН, профессор H.H. Володин).

Клинические исследования проводились на базе Морозовской детской городской клинической больницы г.Москвы (главный врач В.Л.Фомина) и Детской городской консультативной неврологической поликлиники г.Москвы (заведующий поликлиникой Е.В.Кессель).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика методов исследования

1 .Анализ жалоб на момент обращения пациентов в Детскую городскую неврологическую поликлинику (ДГНП), анамнеза, status praesens и ранее проведенных методов исследования.

2.Клиническое наблюдение пациентов осуществлялось от момента обращения в ДГНП каждые 3-6 месяцев. При необходимости ежедневного контроля по показаниям пациенты госпитализировались в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу (МГДКБ). Катамнестическое наблюдение пациентов составило 1-3 года. Проводился ретроспективный анализ данных, полученных в других лечебных учреждениях как до включения пациента в исследование, так и во время его проведения.

3. Всем пациентам проводилось электроэнцефалографическое исследование в состоянии бодрствования по стандартной методике с применением международной системы расположения электродов «10-20» в монополярном и биполярном отведениях и, при адекватном поведении пациентов, проведением стандартных функциональных проб (открывание и закрывание глаз, ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция). Проводилась регистрация ЭЭГ в состоянии физиологического дневного сна с целью детального изучения характера изменений функциональной активности головного мозга и эпилептиформных паттернов ЭЭГ бодрствования и сна. Продолжительность исследования колебалась от 1 до-1,5 часов. Видео-ЭЭГ-мониторинг использовался для продолжительной,

непрерывной регистрации ЭЭГ и синхронизированной с ней видеозаписи при недостаточной информативности рутинной электроэнцефалографии и высокой частоте приступов с целью уточнения клинической картины пароксизмов и характера изменений функциональной активности мозга как в межприступный период, так и во время приступов. Максимальная продолжительность непрерывной записи соответствовала 3 часам. • Регистрация ЭЭГ осуществлялась на 16-канальном компьютерном энцефалографе ««Нейрокартограф-01-МБН» (научно-медицинской фирмы «МБН», г. Москва), 19 канальном компьютерном энцефалографе ЭЭГ-А-21\26 • «Энцефалан-131М» (производство научно-производственно-конструкторской фирмы «Медиком МТД», г. Таганрог), 10-канальном аналоговом энцефалографе «Меделек-2110» (Япония) и 16-канальном аналоговом энцефалографе «Медикор» (Венгрия). При выявлении на ЭЭГ эпилептиформной активности проводилось ЭЭГ исследование в динамике с интервалом от 1 до 6 месяцев.

4.При выявлении на ЭЭГ фокальных изменений биоэлектрической активности мозга проводились нейровизуализационные исследования (нейросонография, компьютерная или магнитно-резонансная томография) с целью вьшвления структурной патологии головного мозга.

5.Статистический анализ полученных данных выполнен с применением электронных таблиц Microsoft Excel 2000, Microsoft Access 2000, программного пакета Statistika 6.0. В зависимости от того, являлось распределение признака нормальным или нет, применялись различные методы статистического анализа. При нормальном распределении признаков рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F-критерию (дисперсионный анализ) или по t-критерию Стыодента. При сравнении количественных признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, применялся критерий Манна-Уитни. Попарную взаимосвязь . . между двумя и более непрерывными признаками определяли методом

9

корреляционного анализа. Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95%. Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности Х-квадрат по Пирсону и метод непараметрического корреляционного анализа по Спирмену. Для анализа малых выборок применяли непараметрические методы статистической обработки данных. Результаты признавали значимыми при уровне вероятности Р<0,05.

Общая характеристика обследованных пациентов

За время проведения исследования проанализированы результаты работы Детской городской неврологической поликлиники г.Москвы.

За период с 2000 по 2006 годы на первом месте среди причин обращения в ДГНП детей города с неврологической патологией являются пароксизмальные состояния различной этиологии (25,0% - 2000 г., 27,5% -2001 г., 30,4% - 2002 г., 36,2% - 2003 г., 36,3% - 2004 г., 36,1% - 2005 г., 36,9% ' - 2006 г.).

Отмечается рост числа ЭЭГ обследований у пациентов первых лет-жизни (в т.ч. в состоянии сна), направляемых в ДГНП с приступами различной этиологии (1,72% - 2000 г., 15,0% - 2001 г., 19,69% - 2002 г., 23,36% - 2003 г., 29,94% - 2004 г., 25,88% - 2005 г., 25,67% - 2006 г.).

Однако, у пациентов, обратившихся в ДГНП с направляющим диагнозом «эпилепсия», в значительном числе случаев этот диагноз был отменен (23% - 2000 г., 15% - 2001 г., 17% - 2002 г., 18% - 2003 г., 18% - 2004 . г., 19% - 2005 г., 12% - 2006 г.).

Большое количество обращений за квалифицированной неврологической помощью пациентов с приступами различной этиологии на, фоне растущей потребности в объективной диагностике эпилептиформных нарушений у пациентов первых лет жизни и сохраняющегося высокого уровня ошибок в диагностике эпилепсии в детских районных поликлиниках

требует внедрения новых, современных методов ранней диагностики эпилепсии и эпилептиформных нарушений активности мозга.

В основу работы положены результаты обследования 995 пациентов в возрасте от 1 месяца до 3 лет за период с 2000 по 2006 год, из них 575 (57,79%) пациентов мужского пола и 420 (42,21%) пациентов женского пола. Во всех сравниваемых группах преобладали пациенты мужского пола: в группе пациентов с эпилепсией пациенты мужского пола составили 64,55%, в группе пациентов с неэпилептическими приступами - 52,32%, в группе пациентов без приступов - 59,81%. Основное количество обращений (67,24%) приходилось на возраст от 1 года до 3 лет.

Группы сравнения пациентов раннего возраста, проходивших обследование в Детской городской поликлинике г.Москвы

На основании жалоб, данных анамнеза и клинического осмотра выделено 3 группы пациентов.

.В первую группу (189 пациентов) включались пациенты с установленными формами эпилепсии. Диагностика эпилепсии проводилась на основании критериев Международной противоэпилептической лиги (ILАЕ) в.соответствии с классификацией эпилептических синдромов 1989 (Нью Дели).

Во вторую группу (388 пациентов) включались пациенты с установленными пароксизмальными состояниями неэпилептической природы.

В третью группу (418 пациентов) включались пациенты без пароксизмальных состояний (как с установленными заболеваниями нервной системы, так и при их отсутствии).

Результаты исследования и их обсуждение

Обследовано 577 пациентов с пароксизмальными состояниями различной этиологии. Направляющий диагноз был изменен у 62 пациентов

(10,75%). С направляющим диагнозом «эпилепсия» обследовано 205 пациентов. У 166 пациентов (80,98%) эпилептический характер приступов был подтвержден. У 39 пациентов (19,02%) диагноз «эпилепсия» был снят (Таб.1).

Таблица 1. Гипердиагностика эпилепсии в амбулаторной практике.

Пароксизмальные состояния, ранее расцененные как эпилептические Количество пациентов %

ФС 9 23,08%

АРП 5 12,82%

Миоклонии сна 6 15,4%

Ночные страхи 5 12,82%

Апноэ во сне 1 2,56% '

Вегетативные приступы сна 2 5,13%

Ночные кошмары 1 2,56%

Гипнагогические иллюзии 1 2,56%

Соматическая патология 3 7,69%-

Без приступов (по результатам ЭЭГ) 6 15,38%

Обследовано 372 пациента с пароксизмальными состояниями, расцененными невропатологами детских поликлиник города Москвы как неэпилептические. У 349 пациентов (93,82%) неэпилептический характер приступов был подтвержден. Выявлено 23 пациента (6,18%) с эпилептическими приступами, ранее наблюдавшиеся детскими невропатологами как пациенты с неэпилептическими приступами (Таб. 2, Таб. 3).

Таблица 2. Формы эпилепсии, выявленные у пациентов, ранее наблюдавшихся с предположительно иеэпилептическими приступами.

Формы эпилепсии Количество пациентов %

ДАЭ 3 13,04%

РМЭЭ, синдром Отахара 1 4,35%

РМЭЭ, синдром Веста 4 17,39%

Лобная эпилепсия 3 13,04%

Височная эпилепсия 7 30,44%

Затылочная эпилепсия 1 4,35%

ГСП с ФП 4 17,39%

Таблица 3. Гнподиагностика эпилепсии в амбулаторной практике.

Диагнозы,ранее установленные Количество %

пациентам с эпилепсией пациентов

АРП 2 8,7%

ФС 5 21,7%

Тики 2 8,7%

ВД, Синкопы 1 4,4%

Парасомнии 5. 21,7%

Невротические реакции 6 26,1%

ОПЦНС, ДЦП, задержка развития 2 8,70%

Проведенное исследование показало как относительно высокий уровень гипердиагностики эпилепсии (19,02%) у пациентов раннего возраста в условиях детских поликлиник г.Москвы, так и значительный процент выявления эпилепсии (6,18%) у пациентов первых лет жизни, ранее наблюдавшихся детскими неврологами с пароксизмальными состояниями предположительно неэпилептического генеза.

Большое количество пациентов с приступами различной этиологии, обращающихся за консультативной неврологической помощью в ДГНП и значительный уровень гипо- и гипердиагностики эпилепсии свидетельствуют о сохраняющейся высокой потребности в специализированной амбулаторной неврологической помощи детям города.

При проведении исследования частота встречаемости эпилепсии у пациентов раннего возраста, консультированных в ДГНП, была относительно высокой и составила 18,99% (32,76% от количества пациентов первых лет жизни с пароксизмальными состояниями). Частота встречаемости неэпилептических приступов у пациентов раннего возраста составила 38,99% (67,24% от количества пациентов с пароксизмальными состояниями).

Характеристика группы пациентов с эпилепсией

В группе пациентов с эпилепсией (189 пациентов) преобладали симптоматические (45,50%, Р=0,024), фокальные (62,02%, Р<0,0005) формы эпилепсий (Рис.1, Рис.2).

Рис.1. Формы эпилепсии у пациентов раннего возраста 18,52%

45,50%

98%

Шдиопатические формы эпилепсии

симптоматические формы эпилепсии

□ Симптоматические формы эпилепсии

Рис.2. Генерализованные и фокальные эпилепсии у пациентов раннего возраста

62,02%

35,98%

В Генерализованные формы эпилепсии !!Фокальные формы эпилепсии

У пациентов первых лет жизни с фокальными формами эпилепсии преобладали височные (30,16%, Р=0,003 в группе пациентов с эпилепсией и 47,11%, Р=0,002 от общего числа фокальных форм эпилепсии) и лобные (18,52%, Р=0,0002 в группе пациентов с эпилепсией и 28,93%, Р=0,0001 от общего числа фокальных форм эпилепсии) формы эпилепсий (Таб.4).

НОЗОЛОГИИ % от количества пациентов с эпилепсией % от фокальных форм эпилепсии

Лобная Э. 18,52 28,93

Височная Э. 30,16 47,11

Затылочная Э. 3,17 4,96

Теменная-Э. 1,06 1,65

Доброкачественная затылочная Э. 5,29 8,26

Симптоматическая мультифокальная Э. 4,76 7,44

Синдром Ландау-Клеффнера 1,06 1,65

У пациентов первых лет жизни с генерализованными формами эпилепсии преобладали эпилептические энцефалопатии раннего детского возраста (18,52%, Р=0,015 в группе пациентов с эпилепсией и у 51,47%, Р=0,0007 от общего числа генерализованных форм эпилепсии). Ведущее место занимали пациенты с синдромом Веста - 42,65%, Р=0,01 от общего числа генерализованных форм эпилепсии и 15,34% в группе пациентов с эпилепсией, однако результаты в группе пациентов с эпилепсией были недостоверны (Р«0,05) (Таб.5). Таблица 5. Генерализованные формы эпилепсии.

НОЗОЛОГИИ % от количества пациентов с эпилепсией % от генерализованных форм эпилепсии

Детская абсансная эпилепсия 1,06 2,94

Синдром Дузе 1,06 2,94

Синдром Леннокса-Гасто 2,65 7,35

Синдром Веста 15,34 42,65

Синдром Отахара 2,12 5,88

Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества 1,59 4,41

Генерализованная эпилепсия с фебрильно провоцируемыми приступами 10,58 24,41

Синдром Айкарди 1,06 2,94

Синдром Драве 0,53 1,47

Характеристика группы пациентов с неэпилептическими приступами

В группе пациентов с неэпилептическими приступами (338 пациентов) обследовано 207 пациентов с фебрильными судорогами (53,35%), 138 пациентов с аффективно-респираторными приступами (35,57%) и 43 пациента с пароксизмальными неэпилептическими нарушениями сна (11,08%).

Фебрильные судороги

В подгруппе пациентов с фебрильными судорогами преобладали •• пациенты с простыми фебрильными судорогами (85,02%). В клинике ФС преобладали генерализованные тонико-клонические приступы (50,73%) как у пациентов с простыми ФС (48,03%), так и у пациентов со сложными ФС (64,51%). Фокальный компонент отмечен у 6,28% пациентов с ФС. Длительность приступа в большинстве случаев не превышала 3 минут (89,85%) как у пациентов с простыми ФС (92,61%), так и у пациентов со сложными ФС (74,19%). У 97,1% пациентов температура, провоцировавшая развитие приступа превышала 38,0-38,5 градусов и лишь у 2,9% пациентов была н'вдйе 37,5-38,0 градусов. Основной причиной развития температурной -реакции, сопровождавшейся ФС, были ОРВИ различной этиологии (91,30%)

как у пациентов с простыми ФС (90,91%), так и у пациентов со сложными ФС (93,55%). У 52,18% пациентов судороги имели тенденцию к повторению, причем у 1,93% пациентов сразу отмечалось серийное, статусное течение приступов. Основное количество повторных ФС отмечено в первый год после дебюта и составило 88,39% от общего количества пациентов с повторными ФС, причем на первые 6 месяцев пришлось 58,93% от числа повторных ФС, а на второе полугодие 29,46%, что характеризует снижение вероятности повторения ФС в отдаленные сроки заболевания (на втором году 6,25% и на третьем году всего 5,36%).

Аффективно-респираторные приступы

У 97,83% пациентов АРП имели тенденцию к повторению. Основную часть составили пациенты с частотой повторения приступов от нескольких раз в неделю (28,99%) до нескольких раз в месяц (50,00%). В большинстве отмечались приступы с потерей сознания (71,74%). Длительность приступа в большинстве случаев не превышала 1 минуты (94,20%). В 9,42% АРП сопровождались генерализованными судорогами, причем в клинике преобладали генерализованные клонические приступы (53,85%). Основной причиной развития АРП был эмоциональный раздражитель (91,30%).

Пароксизмальные нарушения сна (парасомнии)

•В клинике ПНС отмечено преобладание ночных страхов или их эквивалентов - «младенческих криков» (32,56%)' и доброкачественных миоклоний сна (30,23%). В меньшем числе случаев выявлены апноэ во сне (11,63%) с преобладанием в первые 6 месяцев жизни, стереотипные действия (13,95%) и привычные действия .(9,30%) с преобладанием у пациентов старше года (Рис.3).

Рис.3. Распределение парасомний у пациентов раннего возраста

& Апноэ 11,63%

1»———---- ———■———

; ... ^зш '......

ШМиоклонии 30,23%

□ Ночные страхи 32,56%

□ Вегетативные пароксизмы 4,65%

Ш Привычные действия 9,3% Н Стереотипии 13.95% ¡ШСонное опьянение6,98%

□ Ночные кошмары 2,33%

Ш Б руке из м 4,65%

ШСноговорение 4,65% Пароксизма льные нарушения сна

□ Спохождение 2,33%

У 95,35% пациентов ПНС имели тенденцию к повторению. Основную часть составили пациенты с частотой повторения пароксизмов от нескольких раз в неделю (29,27%) до нескольких раз в месяц (26,83%). Основными причинами развития ПНС были психотравмирующие ситуации (72,09%), соматическая патология (27,91%) и нарушения со стороны регуляторных механизмов ЦНС (20,93%), причем у 51,16% пациентов отмечено сочетанное воздействие нескольких провоцирующих факторов. У 62,79% пациентов отмечено сочетание пароксизмальных и перманентных (непароксизмальных) нарушений сна, среди которых преобладают: поверхностный сон (44,19%), частые пробуждения (30,23%) и снижение общей продолжительности сна (32,56%) как в связи с нарушением процесса засыпания, так и с частыми пробуждениями (Рис.4).

Рис.4. Перманентные нарушения сна у пациентов с парасомниями

0Поверхностный сон Глубокий сон

□ Частые пробуждения

□ Инверсия сна

„ у-г.;. Л_ М^^ШЖУ ИСнижение общей

и продолжительности

Непароксизмальные нарушения сна сна

Характеристика группы пациентов без приступов

В группе пациентов без приступов обследовано 418 пациентов.

Большую часть группы (334 пациента, 79,90% от общего количества пациентов без приступов) составили пациенты с непароксизмальными заболеваниями нервной системы, среди которых преобладали заболевания, ведущими симптомами которых являются невротические проявления (43,06%) и задержки психомоторного и речевого развития (27,32%) (Рис.5). У 84 пациентов (20,1% от общего количества пациентов без приступов) заболеваний нервной системы- на момент проведения исследования выявлено не было.

0 Опухоль мозга О Факоматоз И ДНИ

И Последствия ЧМТ ■ Гидроцефалия И Органическое поражение

цнс

И Задержка психомоторного развития О Невротические реакции

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЭГ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всем пациентам проведено ЭЭГ исследование в состоянии бодрствования по стандартной методике. У 543 пациентов проведено ЭЭГ исследование в состоянии физиологического дневного сна, что составило 54,57 % от общего количества первичных ЭЭГ исследований. Видео-ЭЭГ-мониторинг проведен 28 пациентам с эпилепсией, что составило 2,81 % от общего количества обследованных пациентов.

БЭАМ соответствовала критериям возрастной нормы у 579 пациентов (58,19% от общего количества обследованных пациентов). В группе пациентов с эпилепсией БЭАМ соответствовала критериям возрастной нормы у 39,68% пациентов, что было ниже показателей в группах пациентов с неэпилептическими приступами (64,69%) и пациентов без приступов (60,53%).

Транзиторное замедление основной активности коры головного мозга выявлено при первичной регистрации ЭЭГ у 81 пациента (8,14% от общего количества обследованных пациентов). В группе пациентов с эпилепсией транзиторное замедление основной активности коры головного мозга выявлено у 23,28% пациентов, что превышает показатели в группах пациентов с неэпилептическими приступами (3,61%) и пациентов без приступов (5,50%).

0,24% 0,48%

2,87% 3,35% 5,02% 8,85%

43,06%

Задержка формирования коркового ритма при динамическом контроле ЭЭГ сохранялась у 20 пациентов (2,01% от общего количества обследованных пациентов), наблюдавшихся с различными формами эпилепсии (10,58% в группе пациентов с эпилепсией). Задержки созревания коркового ритма у пациентов с неэпилептическими приступами и в группе пациентов без приступов выявлено не было.

При проведении ЭЭГ обследований эпилептиформная активность выявлена у 161 пациента (16,18% от общего количества проведенных ЭЭГ исследований), что обусловлено значительным числом пациентов с эпилепсией (с более высокой вероятностью выявления эпилептиформных нарушений) в исследуемой группе. Эпилептиформная активность зарегистрирована у 62,43% пациентов с эпилепсией (у 67,65% пациентов с генерализованными и у 59,5% пациентов с фокальными формами эпилепсии), что существенно превышает выявление эпилептиформной активности у пациентов с неэпилептическими приступами (5,67%) и у пациентов без. приступов (5,02%), Р<0,05 (Рис.6). Высокий уровень выявления эпилептиформной активности в группе пациентов с неэпилептическими приступами и группе пациентов без приступов обусловлен как выраженной разнородностью неврологической патологии в исследуемых группах (наличие пациентов с установленной структурной патологией нервной системы с более высокой вероятностью выявления эпилептиформной активности по сравнению с остальными пациентами, вошедшими в группы), так и особенностью направления пациентов указанных групп на ЭЭГ обследование невропатологами ДГНП (направлялись пациенты с ранее установленной предположительно эпилептиформной активностью для уточнения характера изменений БЭАМ).

Рис.6. Регистрация эпилептиформной активности у пациентов раннего возраста

Выявление ЗА

ШПациенты с эпилепсией

ЦПациенты с неэпилептически ми приступами □ Пациенты без приступов

В состоянии сна эпилептиформная активность выявлена у 153 пациентов (28,18% от ЭЭГ сна и 95,03% от всех случаев выявления эпилептиформной активности), что превышает выявление эпилептиформной активности в бодрствовании - 107 пациентов (10,75% от ЭЭГ бодрствования и 66,46% от всех случаев выявления эпилептиформной активности), р<0,05 (рис.7).

Рис.7. Регистрация эпилептиформной активности в бодрствовании и во сне

... , , .95,,03,Уо

юо/

"1ЭА в

бодрствовании

1ЭА во сне

Выяаление ЭА

Выявление эпилептиформной активности в состоянии сна (81,56%, Р<0,05 в группе пациентов с эпилепсией, 12,66%, Р<0,05 в группе пациентов с неэпилептическими приступами и 7,38%, Р=0,004 в группе пациентов без приступов) во всех сравниваемых группах превышает выявление эпилептиформной активности в бодрствовании (43,39% в группе пациентов с эпилепсией, 3,35% в группе пациентов с неэпилептическими приступами и 2,87% в группе пациентов без приступов среди случаев выявленной

эпилептиформной активности). Однако, в группе пациентов с эпилепсией уровень выявления эпилептиформной активности как в бодрствовании, так и во сне достоверно выше, чем в группе пациентов с неэпилептическими приступами и в группе пациентов без приступов (Р<0,05).

Только во сне (при отсутствии в бодрствовании) эпилептиформная активность выявлена у 54 пациентов (9,94% от общего количества ЭЭГ в состоянии сна и 33,54% от всех случаев выявления эпилептиформной активности), что превышает выявление эпилептиформной активности в бодрствовании (при отсутствии во сне) - у 8 пациентов (0,8% от ЭЭГ бодрствования и 4,97% от всех случаев выявления эпилептиформной активности) Р<0,05, что указывает на важность проведения ЭЭГ исследования у пациентов первых лет жизни с обязательной регистрацией не только в бодрствовании, но и во сне для более точной и своевременной диагностики эпилептиформных нарушений (Рис.8).

Рис.8. Эпилептиформная активность изолированно в бодрствовании и во сне

Выявление ЭА

Выявление эпилептиформной активности только во сне (при отсутствии в бодрствовании) во всех сравниваемых группах превышает выявление эпилептиформной активности только в бодрствовании (при отсутствии во сне). Эпилептиформная активность во сне, при отсутствии нарушений в бодрствовании, зарегистрирована у 25,53% (от ЭЭГ сна) пациентов с эпилепсией, что значительно превышает данные показатели в группе пациентов с неэпилептическими приступами (5,70%) и в группе пациентов без приступов (3,69%) Р<0,05, в то время как при анализе

23

выявления эпилептиформных нарушений только в бодрствовании (при отсутствии во сне) достоверных различий между группами обнаружено не -было (1,59% от ЭЭГ бодрствования в группе пациентов с эпилепсией, 0,52% от ЭЭГ бодрствования в группе пациентов с неэпилептическими приступами и 1,23% от ЭЭГ бодрствования в группе пациентов без приступов).

У 99 пациентов (61,49%) эпилептиформная активность выявлена и в состоянии бодрствования, и во время сна. У 46 пациентов (28,57% от общего количества выявленной эпилептиформной активности и 46,5% от общего количества эпилептиформной активности, выявленной как в состоянии бодрствования, так и в состоянии сна) эпилептиформная активность, выявленная в состоянии бодрствования, усиливалась или видоизменялась при засыпании и в состоянии сна. У 28 пациентов (17,39% от общего количества выявленной эпилептиформной активности) отмечалось усиление выраженности эпилептиформной активности, у 2 пациентов зарегистрирован ESES. У 12 пациентов (7,45% от общего количества выявленной эпилептиформной активности) отмечалась вторичная билатеральная синхронизация фокальных эпилептиформных изменений при засыпании и' во сне, у 6 пациентов (3,73% от общего количества выявленной эпилептиформной активности) в состоянии сна выявлялись фокальные изменения на фоне генерализованной эпилептиформной активности бодрствования.

ЭЭГ исследование в динамике было проведено 135 пациентам (13,57 % от общего количества обследованных пациентов), во сне - 93 пациентам (68,89% от количества обследованных в динамике пациентов). Эпилептиформная активность выявлена у 44 пациентов (32,59% от общего количества проведенных ЭЭГ исследований в динамике). У 29 пациентов (21,48% от количества проведенных ЭЭГ исследований в динамике) ЭА зарегистрирована только в состоянии сна (53,13% пациентов с эпилепсией, 10,71% пациентов с неэпилептическими приступами, 5,41% пациентов без приступов).

При динамическом контроле эпилептиформная активность выявлена у 47,76% пациентов с эпилепсией, что превышает выявление эпилептиформной активности у пациентов с неэпилептическими приступами (25,0%)- и пациентов без приступов (12,5%) Р<0,05 и может быть обусловлено' особенностями направления пациентов первых лет жизни неврологами ДГНП для повторного ЭЭГ обследования (направлялись пациенты с эпилепсией и дети с ранее выявленными нарушениями с целью динамического контроля, либо пациенты с органической патологией ЦНС, задержкой развития с целью уточнения выраженности дезорганизации и созревания БЭАМ).

При повторном ЭЭГ исследовании в группе пациентов с эпилепсией эпилептиформные нарушения впервые выявлены у 5,97% пациентов (12,5% от выявленной в динамике эпилептиформной активности), в то время как в группе пациентов с неэпилептическими приступами и группе пациентов без приступов отмечалось лишь сохранение эпилептиформной активности, выявленной ранее, что подчеркивает важность проведения повторного ЭЭГ исследования в состоянии бодрствования и сна у пациентов раннего возраста для полноценной диагностики и динамического контроля эпилептиформных. нарушений.

Видео-ЭЭГ-мониторинг, проводившийся пациентам с эпилептическими ■приступами, выявил эпилептиформную активность у 24 пациентов (85,71% от общего количества мониторинговых исследований) при первичном обследовании и у 88,89% пациентов при проведении мониторинга в динамике (в том числе у пациентов, получающих противосудорожную терапию), а у 6 пациентов с эпилепсией (21,43%) эпилептиформная активность регистрировалась исключительно в состоянии сна (18,75%) при повторном проведении мониторинга), что превышает уровень выявления эпилептиформной активности при проведении рутинных ЭЭГ исследований.

Данные результаты подчеркивают важность проведения видео-ЭЭГ-мониторинга у пациентов с приступами для выявления и динамического контроля эпилептиформных нарушений.

У пациентов первых лет жизни пароксизмальные состояния являются одной из наиболее частых причин обращения к детскому неврологу. Клинический полиморфизм пароксизмальных состояний на фоне различного подхода в тактике ведения больных с эпилепсией и неэпилептическими приступами обусловливает необходимость проведения максимально точной диагностики данных состояний на ранних этапах. Однако, в отдельных случаях, данные анамнеза и клинического осмотра не позволяют достоверно подтвердить или опровергнуть (что имеет едва ли не большее значение для родителей) диагноз эпилепсии. Основным методом, способным помочь детскому• неврологу в дифференциальной диагностике пароксизмальных,. состояний является регистрация биоэлектрической активности головного мозга с целью выявления эпилептиформной активности. Однако, широко использующаяся во взрослой практике и у детей старшего возраста стандартная ЭЭГ, в большинстве случаев не дает достоверной и диагностически значимой информации для правильной постановки диагноза у пациентов раннего возраста. Это связано как с особенностями проведения исследования (частая невозможность достижения 'состояния пассивного бодрствования у пациентов первых лет жизни, проведения в полном объеме функциональных проб), так и с относительно низким (по сравнению с ЭЭГ в • состоянии сна) уровнем выявления эпилептиформных нарушений в состоянии бодрствования в данный возрастной период. Часто, с целью .повышения информативности ЭЭГ, проводят длительные, многочасовые мониторинговые исследования функциональной активности мозга, что в значительном проценте случаев позволяет улучшить качество диагностики эпилептиформной активности. Подобные исследования сопряжены с рядом экономических и технических трудностей, связанных с длительным пребыванием одного ребенка в специализированном боксе для проведения

ЭЭГ, что повышает загруженность оборудования и медицинского персонала при резком снижении пропускной способности кабинета ЭЭГ поликлинического учреждения и часто становится неразрешимой проблемой в условиях амбулаторного приема на базе государственного здравоохранения.

Внедрение методики регистрации ЭЭГ у пациентов первых лет жизни в состоянии бодрствования и физиологического дневного сна в качестве метода скрининг-диагностики позволяет существенно улучшить выявление эпилептиформных нарушений, превосходя по своей эффективности стандартное ЭЭГ бодрствования. Опыт работы Детской городской консультативной неврологической поликлиники г. Москвы при Морозовской детской городской клинической больнице, основанный на длительном (20002006 -г.) динамическом наблюдении пациентов раннего возраста с проведением ЭЭГ как в состоянии бодрствования, так и в состоянии физиологического дневного сна и Видео-ЭЭГ-мониторинга позволил выработать алгоритм диагностики пароксизмальных состояний у пациентов первых лет жизни и динамического контроля состояния пациентов с эпилепсией в амбулаторных условиях.

На основании результатов проведенного исследования предлагается следующая схема амбулаторной диагностики эпилепсии, выявления-эпилептиформной активности мозга и назначения противоэпилептического лечения:

Однократный, впервые возникший приступ Консультация эпилептолога

Предположительно эпилептический приступ

Предположительно неэпилептический приступ

Нелровоцируемый приступ

Контроль ЭЭГ. МРТ головного мозга

ЭА ЭА •

выявлена отсутствуе

Провоцируемый приступ 1

. Этиологическое лечение. Контроль ЭЭГ. МРТ головного

игагя

Динамическое наблюдение

Повторные приступы -контроль ЭЭГ

Проведение АЭ терапии

Наблюдение и контроль ЭЭГ в динамике

Проведение

Видео-ЭЭГ

мониторинга

Повторные приступы'-установление диагноза «эпилепсия»

Повторные приступы -проведение Видео-ЭЭГ мониторинга

Установление диагноза «эпилепсия», проведение АЭ терапии.

Наблюдение и контроль ЭЭГ в динамике

Повторные

приступы -

установление

диагноза

«эпилепсия»,

проведение

АЭ терапии.

Контроль

ЭЭГ в

динамике,

проведение

Видео-ЭЭГ

мониторинга

Повторные приступы -проведение Видео-ЭЭГ мониторинга

X

Установление диагноза «эпилепсия», проведение АЭ терапии.

Регистрация эпилептических приступов -установление диагноза «эпилепсия», проведение АЭ теоапии

Сохранение ЭА.Решение об АЭ терапии ех uvantibus

Эффект от лечения -установление диагноза «эпилепсия»

Динамическое наблюдение.

Выводы

1. Высокий уровень гипердиагностики (19,02%) и гиподиагностики (6,18%) эпилепсии у пациентов первых лет жизни в условиях поликлинического приема требует повышения качества диагностики эпилепсии и свидетельствует о сохраняющейся высокой потребности в специализированной амбулаторной неврологической помощи детям города.

2. Частота встречаемости эпилепсии у пациентов раннего возраста является относительно высокой и составляет 18,99% в обследованной группе (32,76% у пациентов первых лет жизни с приступами различной этиологии), неэпилептических приступов - 38,99% (67,24% у пациентов первых лет жизни с приступами различной этиологии).

3'. Выявление эпилептиформной активности в группе пациентов с эпилепсией (62,43%) выше по сравнению с группой пациентов с неэпилептическими приступами (5,67%) и группой пациентов без приступов (5,02%), Р«0,05.

4. Выявление эпилептиформной активности при ЭЭГ исследовании в состоянии сна (95,03%) выше, чем при стандартном ЭЭГ исследовании в бодрствовании (66,46%), Р«0,05; а у 9,94% пациентов (33,54% от всех случаев выявления эпилептиформной активности) эпилептиформная активность выявляется исключительно в состоянии сна, что обосновывает необходимость проведения ЭЭГ обследования в этом физиологическом состоянии.

5. У пациентов с эпилепсией выявление эпилептиформной активности в динамике сохраняется на высоком уровне (47,76%), а у 12,5% пациентов эпилептиформные нарушения впервые выявлены лишь при повторном ЭЭГ исследовании, в то время как у пациентов с неэпилептическими приступами и без приступов отмечалось лишь сохранение или спонтанный регресс ранее выявленной эпилептиформной активности, что подчеркивает важность проведения ЭЭГ в динамике для полноценной диагностики эпилептиформных нарушений.

6. Проведение ЭЭГ исследования в состоянии бодрствования и физиологического сна у пациентов раннего возраста в амбулаторных условиях в качестве альтернативного метода ранней скрининг-диагностики эпилептиформных нарушений с последующим динамическим контролем ЭЭГ позволит улучшить диагностику эпилепсии, расширяя возможности поликлинического приема.

Практические рекомендации

Для повышения информативности ЭЭГ и улучшения диагностики эпилептиформных нарушений у пациентов первых лет жизни в условиях амбулаторного приема в качестве метода скрининг-диагностики рекомендовано применение ЭЭГ исследования в состоянии бодрствования и физиологического дневного сна с последующим динамическим контролем при сохранении приступов или выявлении эпилептиформной активности' на основании предложенного алгоритма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. С.В.Трепилец, А.С.Петрухин, А.Л.Головтеев, В.М.Трепилец. Значение современных методов ЭЭГ в диагностике эпилепсии и неэпилептических приступов у детей. Тезисы 6-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии)). Москва, 2007 г., с. 101-102.

2. С.В.Трепилец, А.С.Петрухин, О.В.Осипова. Диагностика эпилепсии у детей раннего возраста в амбулаторной практике. Вестник РГМУ №5 (58). Москва, 2007 год, с. 44-49.

3. С.В.Трепилец, А.С.Петрухин, А.Л.Головтеев, В.М.Трепилец. Значение ЭЭГ сна в диагностике эпилепсии у детей раннего возраста в амбулаторной практике. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Эпилепсия у детей: проблемы и решения». Волгоград, 2007 год, с. 22-26.

4. О.В.Осипова, К.В.Воронкова, С.В.Трепилец, Т.М.Ахмедов,

A.С.Петрухин. Динамика эпилептических приступов и электроэнцефалографических изменений при симптоматической височной эпилепсии в детском и подростковом возрасте. Вестник РГМУ №4 (57). Москва, 2007 год, с. 51-56.

5. Н.В.Фрейдкова, С.В.Трепилец, А.Л.Головтеев, В.М.Трепилец. Организация детской эпилептологической помощи в г.Москве. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Эпилепсия у детей: проблемы и решения». Волгоград, 2007 год, с. 1317.

6. ■ А.Л.Головтеев, КТО.Мухин, А.С.Петрухин, С.В.Трепилец,

B.М.Трепилец. Синдромологическая характеристика эпилептических энцефалопатий с паттерном продолженной пик-волновой активности в медленном сне. Материалы межрегиональной научно-практической . конференции «Эпилепсия у детей: проблемы и решения». Волгоград, 2007 год, с. 17-21.

Список сокращений

АЭ терапия . антиэпилептическая терапия

АРП аффективно-респираторные пароксизмы

БЭАМ биоэлектрическая активность мозга

ВД ' вегетативная дистония

ГСП генерализованные судорожные приступы

ГЭ генерализованная эпилепсия

ГЭА генерализованная эпилептиформная активность

ДАЭ детская абсансная эпилепсия

ДГНП детская городская неврологическая поликлиника

ДЦП детский церебральный паралич

ЗР задержка развития

МДГКБ морозовская детская городская клиническая больница МРТ ' магнитно-резонансная томография

НС нарушения сна

НСГ нейросонография

ОП ЦНС органическое поражение центральной нервной системы

ПНС пароксизмальные нарушения сна

РМЭЭ ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия

ФП фебрильная провокация

ФС фебрильные судороги

ФЭ фокальная эпилепсия

ФЭА ' фокальная эпилептиформная активность

ЦНС центральная нервная система

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЭА эпилептиформная активность

ЭЭГ электроэнцефалография

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В современной России, несмотря на колоссальный прогресс в диагностике и лечении эпилепсии, в амбулаторных условиях уровень ранней диагностики эпилепсии у детей и подростков невысок [Петрухин А.С., 2000 г.].

Такая ситуация существенно отражается на росте заболеваемости эпилепсией и прогнозе течения заболевания' [Громов С.А.и соавт.1997 г.; Мухин К.Ю.и соавт.1997 г.].

Эпилепсия относится к диагностически сложным заболеваниям нервной системы из-за широкого полиморфизма и сходства клинических проявлений пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического происхождения (что требует дополнительного применения высоких технологий - Видео-ЭЭГ мониторинг, холтеровское мониторирование, МРТ головного мозга и пр.) [Петрухин- А.С.-, 2000 г.; Бадалова С., 2005 г.; Холин и соавт., 2009 г.], отсутствия нёобходимого динамического контроля за состоянием ребенка в условиях районных поликлиник, отсутствия доступной и высокоинформативной методики рутинной оценки состояния функции головного мозга у детей первых лет жизни.

Стандартная ЭЭГ оказывается недостаточно эффективной в данный возрастной период из-за сложности проведения обследования в состоянии пассивного бодрствования, невозможности выполнения ребенком функциональных проб в полном объеме и высокого процента артефактов, связанных с неадекватной реакцией со стороны ребенка.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного исследования является выявление частоты встречаемости и уточнение критериев диагностики пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического генеза у пациентов раннего возраста, отработка оптимальной модели эффективного диагностического процесса в амбулаторных условиях. I

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинической картины и определить частоту встречаемости и структуру пароксизмальных состояний у пациентов раннего возраста.

2. Оценить характер и определить частоту встречаемости эпилептиформных нарушений функциональной активности головного мозга у пациентов первых лет жизни в состоянии бодрствования и сна.

3. Сопоставить клинические и электроэнцефалографические, полученные при ЭЭГ исследованиях в состоянии бодрствования- и физиологического дневного сна, характеристики пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического генеза у пациентов раннего возраста.

4. Проанализировать полученные данные на основе динамического наблюдения и оценить клиническое значение динамического контроля ЭЭГ для более эффективного выявления эпилептиформных нарушений функциональной активности головного мозга у пациентов первых лет жизни.

5. Разработать практические рекомендации по тактике ведения пациентов раннего возраста с эпилепсией и пароксизмальными состояниями неэпилептического характера.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые представлена сравнительная оценка изменений функциональной активности головного мозга, полученных при различных вариантах регистрации ЭЭГ (стандартная ЭЭГ в состоянии бодрствования, ЭЭГ в состоянии физиологического дневного сна, Видео-ЭЭГ мониторинг бодрствования и сна) у детей первых лет жизни с пароксизмальными состояниями различной этиологии в амбулаторной практике. t

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Высокий уровень ошибок в диагностике эпилепсии у пациентов первых лет жизни в условиях поликлинического приема требует повышения качества диагностики пароксизмальных состояний и свидетельствует о сохраняющейся высокой потребности в специализированной-амбулаторной неврологической помощи детям г.Москвы.

2. У пациентов раннего возраста выявление эпилептиформной активности в состоянии сна выше по сравнению с ЭЭГ в состоянии бодрствования; у значительного числа пациентов эпилептиформные нарушения выявляются исключительно в состоянии сна.

3. Проведение ЭЭГ исследования в состоянии бодрствования и физиологического сна у пациентов раннего возраста в амбулаторных условиях в качестве метода раннего выявления эпилептиформной' активности с последующим динамическим контролем ЭЭГ позволит улучшить диагностику эпилепсии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные могут быть использованы в детских лечебных учреждениях амбулаторного профиля для проведения эффективных диагностических и лечебных мероприятий и определения прогноза у детей первых лет жизни с приступами эпилептической и неэпилептической природы. Неинвазивность и экономическая доступность, используемых методик расширяет возможности поликлинического приема.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы, частота которой в популяции детского населения высока и достигает 0,5-1%[Петрухин А.С., 2000; Hauser W.,2001; Aicardi J.,2004].

В последние годы достигнуты значительные успехи в эпилептологии: изучены новые формы эпилепсии, предложена Международная классификация эпилепсии и эпилептических синдромов и классификация приступов, усовершенствован электроэнцефалографический контроль за течением заболевания, расширен арсенал противоэпилептических препаратов. Всемирной противоэпилептической лигой разработаны стандарты обследования и лечения больных эпилепсией, предусматривающие использование Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов, а также Международной^ классификации приступов в качестве основы для постановки диагноза и выбора тактики лечения больных. [Мухин К.Ю:, Петрухин А.С., 2000; Engel, J.,2001].

Между тем в детской неврологической практике просчеты в! диагностике и лечении больных с эпилепсией и неэпилептическими пароксизмами встречаются достаточно часто [Байдина Т.В., 1999; Борисова М.Н., 2001], что приводит к различным полиорганным осложнениям, развитию псевдорезистентных форм патологии, снижению качества жизни больных. [Громов С.А.и соавт., 1997;Мухин К.Ю.и соавт., 1997; ACNS, 1998; Nuwer М.,1997].

Современные методы обследования (электроэнцефалография, Видео-ЭЭГ мониторинг в состоянии бодрствования и ночного сна, метод компьютерного анализа- данных ЭЭГ, МРТ головного мозга) позволяют эффективно проводить диагностику и дифференциальную диагностику эпилепсии и неэпилептических пароксизмов и являются наиболее важными диагностическими методами в области эпилепсии. В то время, как электроэнцефалографические методики связаны с аспектами патологической функции головного мозга, проведением дифференциальной диагностики эпилепсии и неэпилептических пароксизмов, дифференциацией различных типов приступов и форм эпилепсий, МРТ головного мозга позволяет объективно уточнить этиологию эпилепсии и локализацию эпилептических фокусов [ACNS, 1998 ; Nuwer М., 1997; Вольф П., 2005; Зыков В.П и соавт., 2009; Schmitz В., 2009]. Однако не все методы диагностики эпилепсии, за исключением рутинной ЭЭГ, общедоступны. Диагностические трудности влекут за собой трудности терапевтические [Коротких М.Ю., 2005]).

У детей раннего возраста дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических приступов является сложной проблемой из-за многообразия клинических форм, завуалированности соматической патологией, невозможности объективно оценить состояние пациента. Поздняя диагностика приводит к позднему лечению, что ведет у детей раннего возраста к нарушению психомоторного развития [Бадалова С., 2005]. Нарушение психомоторного развития наблюдается у 60-70% больных симптоматической эпилепсией, среди которых на первом году жизни? доминируют эпилептические энцефалопатии [Белоусова Е.Д. и соавт.,2004; Austin J., Dunn D., Huster G.,1997; Guerrini R., A.Azzimanoglou et al., 2002]. Тяжесть заболевания и прогрессирующее нарушение психомоторного развития определяют необходимость быстрого подбора терапии антиконвульсантами, в некоторых случаях с использованием гормональных препаратов [Devinsky О. Et al., 1997].

Стандартное ЭЭГ исследование в состоянии пассивного бодрствования с проведением функциональных проб остается доступным и объективным методом диагностики эпилептиформных нарушений, однако вызывает определенные сложности при проведении у детей первых лет жизни. Более информативный метод регистрации эпилептиформных нарушений у детей первых лет жизни — проведение ЭЭГ обследования в состоянии физиологического дневного сна с возможностью регистрации в амбулаторных условиях, требующий определенной подготовки родителей, самого ребенка и медицинского персонала. Данные обстоятельства подтверждают актуальность дальнейшего исследования и внедрения в повседневную практику здравоохранения новых, более эффективных схем диагностики и лечения.

Относительно недавно стал формироваться^ новый подход к исследованию влияния эпилептического процесса на функциональное состояние головного мозга, в какой-то мере обратный традиционному направлению, поскольку речь идет не об эпилептических приступах, а о соответствующих изменениях психики у детей. В основе ряда психических и поведенческих нарушений лежит эпилептический процесс, а указанные расстройства вызываются эпилептиформнот активностью. Поэтому особую значимость для электроэнцефалографии имеет технический прогресс, в частности появление возможности- полиграфической регистрации сна. [Карлов В.А.,2006]. У детей раннего возраста электроэнцефалографическое исследование во сне, в большинстве случаев, является единственно» возможным и информативным методом регистрации функциональной активности мозга.

Пароксизмальные состояния у детей всегда вызывают опасения и требуют быстрой и четкой дифференциальной диагностики. Самыми тяжелыми состояниями у детей раннего возраста являются эпилептические энцефалопатии, возникающие у детей с эпилептическими синдромами, характеризующиеся прогрессирующими расстройствами когнитивной сферы, интеллекта, речи и других церебральных функций [Медведев М.И.,1998; Алиханов А.А.,2000]. К ним относятся: синдром Отахара, синдром Веста, синдром Леннокса-Гасто, тяжелая миоклоническая энцефалопатия раннего детского возраста, миоклонически-астатическая эпилепсия младенчества.

Помимо клинических проявлений эпилетические энцефалопатии имеют четкие электроэнцефалографические критерии, что является, в большинстве случаев, принципиальным для постановки диагноза. [Новиков А.Е.,2004]. Триада - синдром Отахара, синдром Веста и синдром Леннокса-Гасто выделены в отдельную группу и имеют общие характеристики:

1 - преимущественное возникновение в определенном возрастном периоде

2 - представленность характерными " малыми" эпилептическими приступами

3 - эпилептиформные нарушения ЭЭГ, постоянно присутствующие в фоне, и задержка созревания функциональной активности мозга

4 - гетерогенная этиология

5 - часто сопровождаются интеллектуальным дефицитом

6 - часто резистентны к проводимой терапии

Синдром Отахара с 1989 года входит в Международную классификацию эпилепсий и эпилептических синдромов, дебютирует в первые три месяца жизни, чаще на первом месяце жизни. В клинике характеризуется частыми тоническими спазмами. Приступы резистентны к терапии и прогноз неблагоприятен. При Синдроме Отахара характерен "супрессивно-взрывной" паттерн и в бодрствовании и во CHe.[S.Otahara, 1978].

Синдром Веста согласно Международной классификации эпилепсий относится к генерализованным формам криптогенной или симтоматической природы, дебютирует в 77% случаев между 3 и 7 месяцами жизни. [Dulac и соавт.,1994; Dulac и соавт.,2001]. В клинике характерны симметричные инфантильные спазмы, на ЭЭГ - типичная гипсаритмия.

В последние годы существенно пересматриваются взгляды на патогенетическую сущность синдрома Веста и, соответственно, его электроклинические характеристики [ Петрухин А.С.,2005]. По мнению Dulac истинный синдром Веста является криптогенным и характеризуется исключительно симметричными инфантильными спазмами и типичной гипсаритмией. Во всех остальных случаях при наличии в* клинической картине асимметричных спазмов и модифицированной гипсаритмии речь идет о парциальных формах эпилепсии [Dulac и соавт.,1994].

При- первичном, рутинном ЭЭГ исследовании больных с синдромом Веста различные варианты гипсаритмий выявлены в 89; 6% [Холин А.А. и соавт.,2001], в наблюдении С.О.Айвазяна в 73,4% случаев [Айвазян С.©., 1999]. Наличие, наряду с гипсаритмией, отчетливой региональной эпилептиформной активности было отмечено в 6*2% [Холин-А.А.,2005 ] и 7,8% случаев [Айвазян С.О:,1999].

ЭЭГ в состоянии сна дает более полную информацию о характере изменений, в ходе исследования может быть-заподозрена или даже доказана региональная " сущность" диффузных изменений по типу гипсаритмий* что позволяет в поликлинических условиях дифференцировать тяжелые симптоматические фокальные формы эпилепсии-, требующие, в большинстве случаев' стационарного лечения, криптогенные фокальные и генерализованнные формы ранних детских энцефалопатий [Bare МА, 1998].

Конечной формой эволюции энцефалопатий раннего детского возраста является синдром Леннокса-Гасто, который подданным IEAE относится к генерализованным формам с дебютом, в основном в 3-5 лет. Для данного синдрома характерно три типа- приступов-атипичные абсансы, миоклонические и кивательные приступы,заканчивающиеся тоническими судорогами" и падением. У детей с синдромом Леннокса-Гасто обязательно присутствует интеллектуальный дефект [Farrel К.,2001].

На ЭЭГ отмечается замедление основной активности фоновой записи, генерализованная медленная активность типа острая-медленная волна с частотой 1,5-2,5 Гц, полипик-волновые комплексы, короткие пробеги генерализованных поли-спайков, обычно в фазу медленного сна [Gastaut, Broughton, 1972].

Ранняя миоклоническая энцефалопатия и синдром Драве относятся-к редким и крайне тяжелым- формам ранней детской энцефалопатии. Ранняя миоклоническая энцефалопатия1 дебютирует в возрасте до 3' месяцев. В» клинике - частые MHoitnoHHH»[Scheffer IE et al.,2001;,Serratosa J.M., 2001].

На ЭЭГ регистрируется " супрессивно-взрывной'' паттерн, особенно-выраженный при записи ЭЭГ во сне. При этом в ряде случаев данный паттерн может быть зарегистрирован исключительно во сне, становясь более I отчетливым по мере углубления сна [Ohtahara S.,1998].

При синдроме Драве (тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества) характерны полиморфные генерализованные и парциальные приступы с обязательным наличием миоклонических пароксизмов. i

На1 ЭЭГ - сочетание в межприступном периоде диффузной и-региональной* эпилептиформной активности. Эпилептиформная активность нарастает в период сонливости, засыпания и пробуждения и блокируется при наступлении 3-4 стадий сна. Уменьшение выраженности пик-волновой активности в медленном сне является достаточно характерным' феноменом при синдроме Драве и редко наблюдается при других формах эпилепсии [Dravet Ch. с соавт.,1982].

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами - одна из форм криптогенной генерализованной эпилепсии, характеризующаяся, преимущественно, миоклоническими и миоклонически - астатическими приступами. В 82% случаев начало заболевания приходилось на< возрастной, интервал l'-Згода [ Мухин К.Ю. ,2000]. Диагностика миоклонически-астатической эпилепсии представляет сложности ввиду значительного полиморфизма клинических проявлений. Возможны следующие виды приступов: фебрильные судороги, приступы с альтернирующими гемиконвульсиями, миоклонические, миоклонически-астатические, генерализованные судорожные, абсансы.

На ЭЭГ характерны короткие генерализованные нерегулярные разряды эпилептиформной- активности в виде пик-волн, полипик-волн или генерализованных полиспайков [Doos & Baier, 1988]. Медленный сон активирует эпилептиформную активность, увеличивает индекс ее представленности на ЭЭГ и регулярность. В некоторых случаях данная» активность во сне определяется за несколько-лет до появления ее на ЭЭГ в состоянии бодрствования [Doose,1992].

Идиопатические эпилепсии

В отличие от симптоматических форм эпилепсии, в основе которых всегда лежит какое-либо структурное поражение участка коры больших полушарий головного мозга, при идиопатических формах во многих случаях определенную причину его возникновения установить невозможно^ хотя для многих генерализованных идиопатических форм эпилепсии в настоящее время установлен генетический дефект, обусловливающий дебют и особенности клинико-электрофизиологической картины заболеваний. Особенностью идиопатических эпилепсий является возрастзависимое начало, некоторые формы имеют доброкачественное течение и регрессируют с возрастом. Основными характеристиками этих форм служат типичная ЭЭГ-картина, тип эпилептиформных разрядов и клиническая картина.

Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества относится к идиопатическим генерализованным формам эпилепсии, дебютирует в первые 3 года жизни в виде коротких, часто серийных вздрагиваний, на ЭЭГ - отсутствие изменений в межприступный' период, а во время миоклонического приступа короткие генерализованные разряды пик-полипик-волновых комплексов. Учитывая то, что приступы доминируют в утренние часы-после пробуждения и-перед сном [Мухин К.Ю.,2004], ЭЭГ сна может быть очень информативным методом диагностики.,

Детская абсанс эпилепсия с ранним дебютом встречается редко [Cavazzutti et al.,1989] и- клинически проявляется- нарушением: сознания, остановкой взора и прерыванием активной деятельности. На ЭЭГ специфический паттерн — генерализованная пик-волновая активность частотой 3Гц. Частота пароксизмальных аномалий на ЭЭГ значительно» возрастает в фазу медленного сна [Janz, 1994].

Симптоматические эпилепсии'

Среди1 больных эпилепсией:, в возрасте, до 15 лет пациенты с симптоматическими фокальными эпилепсиями составляют абсолютное большинство - 71% и одинаково часто встречаются- в разных возрастных' группах. Распространенность височных эпилепсии? среди, симптоматических парциальных эпилепсий наибольшая - 60% [Manford et al, 1992]. В большинстве случаев височная эпилепсия у детей; раннего возраста, имеет клиническое многообразие и проявляется психомоторными приступами, нарушением сознания^ разной степени, аурами и- автоматизмами. Кроме: различных двигательных автоматизмов, таких как ороалиментарные, кистевые, амбулаторные, дистоническая установка кисти, для этого вида эпилепсий характерны так называемые вербальные автоматизмы [Величко М.А.,1999].

В' межприступном периоде во время бодрствования-комплексы острая-медленная волна в. височной: области регистрируются лишь в^ 30% случаев: При записи ЭЭГ во сне частота выявляемое™ эпилептиформных изменений повышается до 65% [Мухин К.Ю., Глухова Л.Ю.,2004]:

Лобная; эпилепсия .занимает второе место по встречаемости среди парциальных; эпилепсий; -20-30% [Manford, 1995]. Наиболее частыми-причинами их возникновения являются родовые травмы, дисгенезии мозга, нейроинфекции, ЧМТ и опухоли. Симптоматические лобные эпилепсии нередко оказываются резистентными к антиконвульсивной терапии [Strum SW et al.,2002].

Диагностика лобных пароксизмов: и: локализация; эпилептогенного очага нередко представляют большие- трудности. Многим больным с лобными эпилепсиями; устанавливают ошибочный^ диагноз: "психогенные пароксизмы" или "пароксизмальные нарушения? сна". Причинами подобных диагностических ошибок являются- преимущественно ночной характер; лобных пароксизмов,^ необычные двигательные проявления' отсутствие в, ряде случаев нарушения сознания в момент приступа, низкая информативная значимость межприступной ЭЭР [Никанорова М:Ю.,1997].

Эпилептиформная активность . регистрируется; в межприступный период' в- бодрствовании лишь 15% случаев [Г'лухова JI.IG., Мухин К.Ю.,2003]. Межприступная запись ЭЭР во- сне выявляет региональные эпилептиформные. паттерны уже в 30%, причем регистрируются преимущественно в 1 и 2стадиях сна [Мухин К.Ю.,2004].

Теменные эпилепсии^ характеризуются-; преимущественно» простыми; парциальными приступами- и. вторично генерализованными пароксизмами? (ILAE 1989). Встречаются редко и в литературе мало описаны:

При затылочной эпилепсии преимущественно, преобладают простые фокальные приступы, сложные- фокальные приступы часто со зрительными нарушениями, с рвотой.

Диагностика; не вызывает сложностей, в межприступный. период выявляется региональная эпилептиформная» активность, в виде комплексов острая — медленная волна; в затылочных отведениях. Медленный, сон может усиливать выраженность эпилептиформной активности [Глухова Л.Ю:,2004].

Неэпилептические пароксизмальные состояния

Наиболее распространенным пароксизмальным; состоянием у детей раннего возраста являются фебрильные судороги. По данным разных авторов, в популяции частота фебрильных судорог варьирует от 1 до 14%, а по отношению к судорожным состояниям у детей раннего возраста составляет 25-85% [Карлов В.А.,1990; Tsuboi Т., 1982; Duchowny М.,2001].

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные фебрильным судорогам, остается множество' вопросов [Петрухин А.С., 2000]. Наиболее важный - риск трансформации фебрильных судорог в эпилепсию, который варирует от 2-10% по данным различных исследователей [Berg A.et al.,1998]. Показатель трансформации фебрильных судорог в афебрильные колеблется от 2-5 до 57-77% [Aicardi J.,1986; Tsuboi Т.,1982]. Установлено, что риск развития эпилепсии у детей с фебрильными судорогами превышает таковой в контрольной- группе в 6 раз и составляет 2,4 и 0,4% соответственно [Kurlemann G.et al.,1997].

В" последние годы дискутируется вопрос о взаимосвязи между < характером фебрильных судорог и различными формами эпилепсии. Имеются* данные, что- при фебрильных судорогах более высокий риск развития симптоматической парциальной эпилепсии, чем-генерализованной [Berg A.,Shinar S.,1996]. Ряд авторов-считает, что парциальные эпилепсии чаще возникают при повторных (2 и более эпизодов) и длительных (более 1015 минут) фокальных фебрильных судорогах, а генерализованные эпилепсии - при множественных приступах и наследственной отягощенности по эпилепсии [Berg А., 1992; Brinciotti М.,1997]. Имеются данные, что фебрильные судороги наиболее часто переходят в сложные парциальные приступы [Berg A.,Shinnar S.,1996].

Генетические факторы играют ведущую роль в трансформации фебрильных судорог в, эпилепсию [Aiba Н.,1996]. На высокую значимость наследственной - предрасположенности в развитии, афебрильных приступов указывают следующие факторы: высокая частота 7,7% возникновения эпилепсии после фебрильных судорог у сибсов пробандов с эпилепсией; развитие эпилепсии у монозиготных близнецов с фебрильными судорогами в анамнезе [Iwasaki N.et al., 2001; Tarkka R et al.,2003].

Такой широкий диапазон оценок подтверждает сложность определения прогноза после первых эпизодов фебрильных судорог и соответственно выбора адекватной терапевтической тактики [Hirtz D et al., 2000].

Электроэнцефалографическое исследование в состоянии бодрствования при: решении вопроса прогноза фебрильных судорог малоинформативно [Aicardi J., 1991; Wallace S.J., 1988]. Обследование детей с фебрильными- судорогами^ во время; сна существенно повышает эффективность, метода. ЭЭГ в дифференциальной диагностике заболевания. По данным исследования-, проведенного Ковеленовой М.В., эпилептическая:; активность выявлена в ЭЭГ бодрствования: только у 60% пациентов с эпилепсией, дебютировавшей с фебрильных судорог, а в ЭЭГ сна - в форме генерализованных разрядов (поли) пик-волна и (или) фокальных спайков - у 84% детей; Тем; же- автором выделены дополнительные (неспецифические) критерии? неблагоприятного- течения фебрильных судорог в виде пароксизмальных- изменений и генерализации вертекс-потенциалов-и веретен сна, появление острых волн и спайков.в составе arousal-реакции [Ковеленова. М.В. с соавт.,2002].

Неонатальные; судороги являются- серьезным фактором риска по трансформации в эпилепсию.[Doose:H:et al., 1997; Scher M.S., 2001; Володин ШН. с соавт.,2002; Маруева Н. А.,2003]. Недоношенные дети с перивентрикулярной лейкомоляцией; и дети с ДЦП имеют серьезный, неврологический прогноз? с высокой частотой формированиягэпилепсии,. так, как. получают стимулирующую терапию, что в ряде случаев, может провоцировать эпилептические приступы [Шейнкман' О.Г.,1994; Белоусова Е.Д.,2004]. В- предложенной; разработке дифференцированной тактики диспансерного наблюдения и лечения детей на 1 -2-ом годах жизни с данной патологией, ЭЭГ исследование должно осуществляться, начиная с 3 месяцев жизни, перед каждым планируемым курсом стимулирующей терапии [Малиновская О.Н.с соавт.,2005]. Проведение ЭЭГ обследования детей с перинатальным поражением нервной системы во время сна может существенно повысить эффективность дифференцированной диагностики заболевания, проведения адекватных мер профилактики и терапии [Журба Л.Т. с соавт.,2001].

В последние годы, в связи с активным изучением эпилепсии, имеющим огромное положительное значение, сохраняются и диагностические недостатки - гипердиагностика и гиподиагностика эпилепсии. Диагностические ошибки при определении этиологии пароксизмальных состояний распространены достаточно широко. Так, еще в 1975 году Jeavons выявил в двух эпилептических центрах Бирмингема (Великобритания), что 20% детей, имеющих диагноз эпилепсии и получающих антиконвульсанты, страдают другими заболеваниями и не нуждаются в противоэпилептической> терапии [Brett Е.М. et а1.,1997].

Практикующему детскому неврологу регулярно приходится t встречаться с пароксизмальными расстройствами, весьма напоминающими эпилептические приступы [Pellock J.,2001]. Часто возникают серьезные вопросы дифференциальной диагностики схожих по внешним проявлениям состояний, что имеет принципиальное значение для дальнейшей лечебной тактики и прогноза. Любой клинический феномен, входящий в структуру эпилептического приступа, имеет свой неэпилептический' аналог [Чучин М.Ю.,2005].

Этиология псевдоэпилептических приступов зависит от возраста ребенка [ Sahlholdt L.,Alving J., 1993]. Наиболее часто возникает ситуация, когда родители принимают любое изменение поведения ребенка за приступ, и именно это является причиной ошибочного диагноза "эпилепсия". Диагноз устанавливается на основании совокупности множества анамнестических, клинических и электроэнцефалографических данных.

У детей грудного и раннего возраста, не способных адекватно описать свои ощущения;, наиболее сложно дифференцировать пароксизмальные состояния, что обуславливает целенаправленные дополнительные обследования. У детей первых лет жизни апноэ новорожденных, доброкачественный . миоклонус раннего возраста, повышенная, нервно-рефлекторная^ возбудимость, усиленные врожденные рефлексы,, серии вздрагиваний на первом году жизни,, пароксизмальные дискинезии при дисбактериозе, рахит, парасомнии, мастурбация, гастроэзофагеальный рефлюкс;. синдром Сандиффера- могут приниматься^: генерализованныеили фокальные эпилептические приступы.: Повышенная: нервно-рефлекторная возбудимость, парасомнии, рефлекторное вздрагивание: на .раздражение могут напоминать миоклонические приступы. Невротические реакции бывают похожи на абсансы. Ал синкопальные состояния^ могут имитировать астатический приступ [Темин П.А., Никанорова М.Ю.,1997; Roger J:et al.,1992; О Donohoe N.V.,1994; Brett E.M., 1997].

У детей- первых лет жизни- часто- встречаются- аффективно-респираторные приступы. Пароксизмы провоцируются? длительным плачем или криком;, на вдохе наступает апноэ; губы и носогубный треугольник синеют, сознание* утрачивается; Также могут отмечаться' тоническое напряжение мышц по типу опистотонуса; и: спорадические клонические подергивания;. Редко; но^ может быть, недержание мочи или кала. Приступы короткие,, после них состояние нормальное, могут наблюдаться-вялость и сон. Пароксизм может спровоцироваться без плача; рефлекторно на стимулирующее воздействие, например, удар или падение. Внешние: проявления- пароксизма чрезвычайно- пугают родителей и нередко служат основанием для ошибочной^ диагностики* эпилепсии; сами- состояния самостоятельно проходят, с возрастом [ Breningstall G:, 1996].

В: диагностически сомнительных случаях.показано^ проведение ЭЭГ. В состоянии бодрствования ЭЭГ малоинформативно, обычно с большим количеством артефактов мышечного напряжения, учитывая возрастные особенности детей. ЭЭГ эпилептических феноменов не выявляет и в состоянии дневного физиологического сна может служить достоверным диагностическим признаком. Очень редко в клинической практике встречается при аффективно-респираторных пароксизмах эпилептическая активность на ЭЭГ [Drett Е.М.,1997], что обусловливает необходимость динамического наблюдения без назначения противоэпилептической терапии при типичности пароксизмов.

Расстройства сна у детей — одна из самых актуальных проблем детской неврологии [Харламов Д.А.,2004]. У детей раннего возраста нарушения-сна чрезвычайно разнообразны по своей этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, часто похожи на эпилептические пароксизмы и вызывают беспокойство у родителей [Anders T.F.,1997]. ЭЭГ сна, возможно в структуре проведения полисомнографии, наиболее доступный и информативный метод диагностики данной патологии.

Согласно принятой Международной классификации (Committee DCS), выделяют следующие важнейшие формы нарушений сна:

1. Нарушения, связанные с патологией инициации и поддержания сна, или инсомнии.

2. Нарушения, сопровождающиеся избыточной сонливостью.

3. Нарушения циркадного ритма сон-бодрствование.

4. Нарушения сна, связанные с изменением его структуры, отдельных стадий, частичными пробуждениями, возникающими на фоне прерывания сна после его наступления, именуемые парасомнии.

У родителей детей в возрасте до 2 лет в 88% жалобы на нарушения сна связаны с инсомнией< [Nevelet У.,1996]. К концу первого года жизни пробуждения в ночные часы становятся у детей частыми 10-44%, иногда сопровождаясь длительными бодрствованиями [Adair R.H.,1993]. Наиболее распространенными жалобами родителей являются указания на плохой сон ребенка, длительные периоды бодрствования в ночное время и утренние пробуждения в ранние часы [Anders T.F.,1992]. К концу второго года жизни ребенка на-первый план может выйти такая жалоба родителей, как активное сопротивление ребенка укладыванию его в постель в тот момент, когда наступает время сна. Подобное поведение определяется у 8% детей в возрасте 1,5-4 лет, частота ночных пробуждений составляет 22% [Kataria S.et al.,1987].

Инсомнии у детей раннего возраста чаще всего обусловлены соматической патологией; часто с пищевой аллергией [Kahn A.et al.,1989; Stores et al.,1998]; гастроэзофагальным рефлюксом [Kahn A., 1991; Ghaem M.,1998], коликами.[Weissbluth M.,1995], поэтому не вызывают затруднения в диагностике, чаще всего достаточно, подробно собранного анамнеза. В' редких случаях инсомнии у детей раннего возраста могут быть проявлениями тяжелой неврологической патологии и психических заболеваний' [Микиртумов Б.Е. с соавт.,2001]. Особо важно отметить нередкое сочетание инсомнии и нарушения дыхания во время сна, такая ассоциация характерна ^ для- различных вариантов апноэ, связана с особенностями, реакции пробуждения у детей (arousal reaction) [Owens J., 1999; Кельмансош' И.A.,2005]. При эпилептических приступах у детей раннего возраста характерно нарушение дыхания.

Нередко у детей, страдающих нарколепсией, ошибочно диагностируется эпилепсия, по поводу которой они получают неэффективную терапию1 [Харламов Д.А.,2004], хотя данная патология весьма редко встречается у детей раннего возраста [Кельмансон И.А.,2004].

Нарушение циркадного ритма сон-бодрствование часто встречается у детей грудного возраста, не имеет характера пароксизмальности и диагностически не вызывает трудностей.

Парасомнии имеют очень многообразные клинические проявления, представляют собой как моторные феномены, так и нарушения психической деятельности, чем очень похожи на эпилепсию [Blum N.J. et al.,2001; Sheldon S.H., 2000].

Спутанные пробуждения, когда ребенок, просыпаясь ночью, находится в состоянии спутанности сознания или дезориентации. Часто такой вариант патологии сопровождается замедленностью речи, вялостью моторики.

Ночные страхи у детей сопровождаются криком, плачем, возбуждением ребенка, совпадают по времени с реакцией пробуждения в фазу медленного сна. Ночные страхи определяются у 6% детей, чаще у мальчиков [Mindell J.A.et al., 1999].

Ночные кошмары (пугающие сновидения), когда ребенку снится; будто на него нападают, он падает, умирает и т.п. В отличие от ночных страхов, которые возникают в глубоких стадиях фазы медленного сна, ночные кошмары возникают у пациентов в фазу быстрого сна. Данные состояния „ более характерны для детей в возрасте 3-6 лет (Committee DCS).

Сомнабулизм, или выполнение сложных двигательных актов, таких как . вставание, ходьба и. т.п., которые в норме осуществляются в состоянии бодрствования. Приводятся данные, согласно которым у 15% детей по меньшей мере однократно фиксируются проявления сомнабулизма, а у 6% детей такие проявления имеют хронический характер [Anders T.F.,1992; Mindell J.A.,1993].

Стереотипные движения (стереотипии) различают в виде "качания" головы или туловища частотой до 30 в 1 минуту и длительностью до 5-10 минут "биение" головой о подушку в положении на животе1 или стоя на четвереньках (феномен "челнока") и, очень редко, -"складывания", когда ребенок из положения на спине ритмично садится и ложится обратно. Утром, как правило, дети помнят такой эпизод и могут его воспроизвести [Малов А.Г.,1996].

Спутанные пробуждения, ночные страхи, ночные кошмары, сомнабулизм, стереотипии и бруксизм необходимо дифференцировать с генерализованными, фокальными и комплексными фокальными приступами с автоматизмами [Малов А.Г.,1996], миоклонические подергивания конечностей и всего тела, возникающие при засыпании и в фазу быстрого сна, с эпилептическими миоклониями. В связи с этим показано проведение ЭЭГ сна для исключения эпилептического характера моторных феноменов [Харламов Д.А.,2004].

Пароксизмальные нарушения сна могут существовать самостоятельно при эпилепсии, что следует учитывать при оценке эффективности проводимой противоэпилептической терапии. Для разграничения эпилептических и неэпилептических пароксизмальных нарушений сна гораздо важнее регистрация ЭЭГ во время пароксизма в состоянии-сна или длительного мониторирования [Малов А.Г.,1996].

ЭЭГ исследование в состоянии сна

ЭЭГ исследование в состоянии физиологического сна - надежный метод диагностики нарушений биоэлектрической активности головного мозга, использующийся для получения информации об уровне зрелости мозга, его физиологическом состоянии [Журба JI.T. с соавт.,2001], выявления многих форм эпилептиформной активности, значительно увеличивающейся во время сна в сравнении с бодрствованием [Passouant P.,et al., 1975; Биниарушвили Р.Г. с соавт., 1985].

Оценка ЭЭГ сна в клинической практике требует определения фаз и стадий сна, тестируемых при полиграфической регистрации:

1 -я стадия фазы медленного сна (дремота) определяется при появлении на ЭЭГ ритмической, низкочастотной активности частотой 2-4 Гц и амплитудой 100-200 мкВ. Длительность состояния варьирует у здоровых детей от нескольких секунд до нескольких минут. Распространение этой формы активности по коре мозга носит генерализованный характер' с топическим максимумом в парието-окципитальных и темпоральных отведениях. Усиление в норме физиологических механизмов, синхронизации ЭЭГ-активности в этой стадии способствует выявлению пароксизмальных и эпилептиформных нарушений. У грудных детей дремотное состояние может рассматриваться как провоцирующая проба.

Промежуточная, "неопределенная'' стадия сна. В норме зак фазой дремотной гиперсинхронии с небольшим латентным.периодом (до ЗОсекунд) следует 2-я стадия фазы медленного сна, наличие которой фиксируется по '• "веретенам сна" (сигма-ритму). Стадия, вклинивающаяся между двумя этими ; стадиями, носит название "неопределенной" и характеризуется относительно высоковольтной (50мкВ* и выше) дельта-активностью; на фоне которой возможны непродолжительные (не более 2-3 секунд) вспышки высокоамплитудной тета-активности, свойственной предшествующей стадии дремоты. Веретена сна отсутствуют. Увеличение длительности этой фазы свыше 1 минуты характеризует дисфункцию становления механизмов регуляции сна.

2-Я' стадия фазы медленного сна характеризуется постоянной, нерегулярной низкочастотной дельта-активностью (0,5-2,5 Гц) с амплитудным преобладанием в парието-окципитальных и темпоральных отведениях (до200мкВ). Вторым признаком наступления^ 2-й стадии медленноволнового сна считается появление в ЭЭГ "сонных" веретен (ритмические последовательности волн частотой 12-15 Гц, часто веретенообразной формы, амплитудой до 100 мкВ, длительностью 0,5-2 секунды). Топический максимум сигма-ритма приурочен к центральным зонам коры, с высокой степенью межполушарной синхронии. К-комплексы и вертекс потенциалы столь же характерны для 2-й стадии сна, как и сонные веретена. К-комплексы представляют собой сложный 2-х фазный потенциал в виде высокоамплитудного (доЮОмкВ) негативного отклонения с последующим позитивным компонентом. Они возникают спонтанно и часто сочетается с сигма-ритмом. Пространственное распределение по коре то же, что и у сигма-ритма. Вертекс потенциалы сходны с К-комплексами, отличаются лишь по одному признаку - наличию только негативной* фазы. Вопреки распространенному мнению' о большой выраженности пароксизмальных ЭЭГ-феноменов в* фазе медленного сна у детей раннего возраста, пароксизмальная активность в норме после 3-месячного возраста в ; ЭЭГ сна практически не встречается [Hagne, 1972]. Их присутствие в. ЭЭГ ребенка (высокоамплитудные более 180-200 мкВ острые волны в составе К-комплексов и/или изолированно от них) - признак повышения пароксизмальности диэнцефальных структур мозга, генерирующих эти ^ потенциалы. Также, как и у взрослых людей, вторая фаза медленного сна -оптимальное состояние для выявления эпилептиформной активности в ЭЭГ, в виде разрядов пик-волна или сложных эпилептиформных комплексов.

3 и 4 стадии фазы медленного сна характеризуются нарастанием индекса диффузной дельта активности (не менее 50% длительности стадии) частотой от 0,5 до 2,5 Гц и амплитудой не ниже 80 мкВ. Сигма-ритм и К-комплексы регистрируются значительно реже, чем во 2 стадии (не чаще 2-х веретен в минуту).

Переходная стадия. Переход из какой-либо стадии фазы медленного сна к фазе парадоксального сна осуществляется чаще всего через эту стадию, длящуюся от нескольких секунд: до нескольких минут. На ЭЭГ отмечается, сочетание диффузной дельта-активности с частыми К-комплексами и эпизодическими вспышками тета-волн.

Парадоксальный или REM-сон (сон с быстрыми движениями глаз): ЭЭГ паттерн представлен полиморфной активностью с эпизодами:' ритмических вспышек тета-волн частотой 3-5 Гц, обычно невысокой* амплитуды (около-. бОмкВ), доминирующими в» центральных отведениях й часто сочетающимися с быстрыми: движениями глаз ребенка. Эпилептифорные изменения могут регистрироваться? и в парадоксальной; фазе сна. Обычно пароксизмальные изменения; ЭЭГ в этой^ фазе сочетаются с I . , ' • пароксизмальностью ЭЭГ в дремоте и переходной: стадии, сна. Три?: этих состояния; сна характеризует активная генерализация; тета-активностщ источником которой являются лимбические структуры мозга.

Разные стадии сна представляют, собой, различные уровни? функционального* состояния головного мозга и оказывают выраженное' модулирующее действие: на эпилептиформную активность, способствуя ее выявлению. Стадии медленноволнового, сна характеризуются облегчением процессов синхронизации ЭЭГ [Steriade М., Gloor P. et al., 1990]; такое облегчение способствует обнаружению пароксизмальных нарушений; ЭЭГ, прежде всего> генерализованных билатеральных и латерализованных разрядов; а также определенных форм фокальных разрядов [Niedermeyer Е., 1987]*. Переходные , стадии сна, особенно в начале сна- и перед пробуждением,^ также' могут быть специфическими активаторами эпилептиформной активности [Passouant P. et al., 1975].

Диагностика пароксизмальных состояний и эпилептических синдромов достаточно сложна. Она» определяется выраженным- клиническим, полиморфизмом приступов различной этиологии. У детей раннего возраста диагностика эпилепсии может основываться только на анамнестических и электроэнцефалографических данных с учетом нейрорадиологических методов обследования.

Стандартное ЭЭГ проводится при использовании не менее чем 16 активных каналов энцефалографа, одновременно расположенных электродов по системе "10-20" с последующим анализом 20 минут "фоновой" записи и проведением всего комплекса функциональных проб (проба на открывание\закрывание глаз, проба с фотостимуляцией и гипервентиляцией) [Kramer G 2000; Благосклонова Н., 1998], что, в большинстве случаев, у пациентов первых лет жизни невозможно в связи с неадекватной реакцией со стороны ребенка. ЭЭГ обследование детей с пароксизмальными состояниями различной этиологии не только в состоянии бодрствования, но и во время сна повышает информативность электроэнцефалографии в дифференциальной диагностике заболеваний, что следует учитывать при выборе адекватных мер профилактики и терапии [Ковеленова М.В. с соавт.,2002].

Ранний возраст является одним из самых важных периодов? в жизни; ребенка, во^время-которого происходит наиболее интенсивное двигательное, умственное и эмоциональное развитие, становление слуха, зрения и речи; формирование навыков самообслуживания. Во многом от того, насколько успешно будет происходить развитие ребенка в этот период, зависит его дальнейшая личностная и социальная адаптация. У детей раннего возраста одной из наиболее частых причин обращения к детскому неврологу являются пароксизмальные состояния различного происхождения. От правильно и своевременно поставленного диагноза зависит прогноз заболевания и качество жизни больного ребенка и его семьи. ЭЭГ бодрствования и сна у детей первых лет жизни^ в амбулаторной практике может войти в золотой стандарт диагностики эпилепсии и неэпилептических приступов как метод, требующий минимальных экономических затрат и дающий высокий диагностический результат.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структура изучаемой группы больных

Работа выполнена на^ кафедре детской неврологии и нейрохирургии с курсом «Детская неврология» и «Эпилептология» ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (заведующий кафедрой — профессор, д.м.н. А.С.Петрухин) под руководством д.м.н., профессора А.С.Петрухина.

Всего за период с 2000 по 2006 год обследовано 995 пациентов в возрасте от 1 месяца до 3 лет, из них 575 пациентов мужского пола и 420 пациентов женского пола.

Клинической базой для проведения исследования были: Детская городская неврологическая* поликлиника (заведующий поликлиникой -Кессель Е.В.) и 9-ое психоневрологическое отделение Морозовской детской городской клинической больницы (главный врач — Фомина В.Л.).

На основании жалоб, данных анамнеза и клинического осмотра выделено 3 группы пациентов.

В первую группу - 189 пациентов (122 пациента мужского пола и 67 пациентов женского пола) включались дети с различными установленными формами эпилепсии. Диагностика эпилепсии проводилась на основании критериев Международной противоэпилептической лиги (ILAE) в соответствии с классификацией эпилептических синдромов 1989 (Нью Дели).

Во вторую группу - 388 пациентов (203 пациента мужского пола и 185 пациентов женского пола), включались дети с пароксизмальными состояниями неэпилептической природы.

В третью группу - 418 пациентов (250 пациентов мужского пола и 168 пациентов женского пола), включались дети без пароксизмальных состояний (как с установленными заболеваниями нервной системы, так и без них).

Были проанализированы результаты работы Детской городской неврологической поликлиники г. Москвы (ДГНП) за 2000-2006 годы в сравнении с результатами работы детской городской поликлиники № 19 г. Москвы.

Всего за период с 2000 года по 2006 год на базе ДГНП получили консультативнукгневрологическую помощь 104962" пациента в возрасте от 1 месяца1 до 15 лет включительно, в 2000 году невропатологами ДГНП проведено 17807 консультаций, в 2001 году проведено 18199 консультаций, в 2002 году - 16940 консультаций, в 2003 году - 14852 консультации, в 2004 году - 13359 консультаций, в 2005 году — 12240 консультаций, в 2006 году i

11565 консультаций.

Первично за 2000 - 2006 годьь консультативную неврологическую помощь на базе ДГНП получили 49664 пациента в возрасте от 1 месяца до 15 лет, что составляет 47,3% от общего количества консультаций. В 2000 году первично в ДГНП обратилось 9113 пациентов»(51,2% от общего количества консультаций»в 2000 году), 2001 году - 8561 пациент (47,0%), в-2002 году -7961 пациент (47,00%), в 2003 году - 6877 пациентов (46,3% ), в 2004 году -6145 пациентов (46,0%), в 2005 году - 5630 пациентов (46%), в 2006 году -5377 пациентов (46,5%).

Сохраняется высокий процент обращаемости в Детскую городскую неврологическую поликлинику пациентов раннего возраста. Количество пациентов первых 3 лет жизни, получивших консультативную I неврологическую помощь в ДГНП, в 2000 году составило 30,0% от общего количества обратившихся в ДГНП за год, в 2001 году - 30,2%, в 2002 году -28,9%, в 2003 году - 25,3%, в 2004 году - 31,1%, в 2005 году - 26,2%, в 2006 году -25,1%.

Количество пациентов первого года жизни, получивших консультативную неврологическую помощь в ДГНП, в 2000 году составила

16,0% от общего количества детей, обратившихся в ДГНП за год, в 2001 году - 16,4%, в 2002 году - 15,3%, в 2003 году - 13,3%, в 2004 году - 15,6%, в 2005 году - 13,3%, в 2006 году - 13,0%.

Структура заболеваемости носит стабильный характер на протяжении всего периода исследования (Таб.№1). На первом месте среди причин обращения в ДГНП детей города с неврологической патологией стоят пароксизмальные состояния различной этиологии, составившие в 2000 году 25,0 % от общего количества консультаций за год, в 2001 году - 27,5%, в 2002 году - 30,4%, в 2003 году - 36,2%, в 2004 году - 36,3%, в 2005 году - 36,1%, в 2006 году-36,9%.

Таблица 1. Причины обращений за консультативной неврологической помощью в ДГНП за период с 2000 по 2006 годы.

Причины обращения 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.

Приступы различной этиологии 25,0 % 27,5% 30,4% 36,2% 36,3% 36,1% 36,9% )

Невротические проявления 23,3% 20,8% 20,8% 20,9% 19,3% 20,1% 20,7%

Перинатальные поражения нервной системы 13,2% 13,7% 12,3% 11,2% 11,7% 11,4% 10,5%

Вегетативные дистонии, головные боли 12,4% 11,2% 13,4% 12,0% 10,5% 11,4% 11,0%

Травматические поражения нервной системы 6,6% 6,2% 6,2% 5,0% 5,9% 5,6% 5,1%

На фоне сохраняющейся потребности в ЭЭГ исследованиях у пациентов старшего возраста, растет число ЭЭГ обследований у пациентов первых лет жизни, в т.ч. ЭЭГ в состоянии сна. Всего за период с 2000 года по 2006 год на базе ДГНП проведено 24650 ЭЭГ исследований, что составило 23,5% от общего числа обследованных пациентов. В 2000 году проведено 3724 ЭЭГ исследования, в 2001 году - 3706 ЭЭГ исследований, в 2002 году -3798 ЭЭГ исследований, в 2003 году - 3989 ЭЭГ исследований, в 2004 году -3229 ЭЭГ исследований, в 2005 году - 3122 ЭЭГ исследования, в 2006 году -3082 ЭЭГ исследования.

За время работы кабинета ЭЭГ исследований пациентов раннего возраста (с августа 2000 года по 2006 год) проведено 4614 ЭЭГ регистраций у пациентов в возрасте от 1 месяца до 3 лет включительно, что составило 18,7% от общего числа проведенных ЭЭГ регистраций за данный промежуток времени. Проведено 1997 ЭЭГ исследований* (8,1% от общего числа проведенных ЭЭГ исследований) пациентам первого года жизни и 2617 ЭЭГ исследований (10,6% от общего числа проведенных ЭЭГ исследований) пациентам в возрасте от Г года до 3 лет.

За период с августа по декабрь 2000 года проведено 35 (0,9%) ЭЭГ исследований пациентам первого года жизни и 29 (0,8%) ЭЭГ исследований пациентам от 1 до 3 лет. В 2001 году - 241 (6,5%) ЭЭГ пациентам первого года жизни и 315 (8,5%) ЭЭГ пациентам от 1 до 3 лет. В 2002 году - 330 (8,7%) ЭЭГ пациентам первого года жизни и 418 (11,0%) ЭЭГ пациентам от 1 до 3 лет. В'2003 году - 420 (10,5%) ЭЭГ пациентам первого года жизни и 521(13,0%) ЭЭГ пациентам от 1 до 3 лет. В 2004 году - 386 (11,95%) ЭЭГ пациентам первого года жизни и 484 (14,99%) ЭЭГ пациентам от 1 до 3 лет. В 2005 году - 359 (11,5%) ЭЭГ пациентам первого года жизни и 449 (14,4%) ЭЭГ пациентам от 1 до 3 лет. В 2006 году - 361 (11,7%) ЭЭГ пациентам первого года жизни и 430 (13,95%) ЭЭГ пациентам от 1 до 3 лет.

Диагноз «эпилепсия», выставленный невропатологами районных поликлиник в значительном числе случаев был отменен по результатам комплексного обследования в ДГНП. В 2000 году диагноз «эпилепсия» отменен в 23% случаев, в 2001 году - в 15% случаев; в 2002 году - в 17% случаев, в 2003 году - в 18% случаев, в 2004 году - в 18% случаев, в 2005 году — в 19% случаев, в 2006 году - в 12% случаев.

При анализе результатов работы детской городской,поликлиники № 19 отмечается рост числа обращений в поликлинику за период с 2000'по 2006 год, основная часть, которых приходится на педиатрические консультации в условиях поликлинического приема. Однако, на фоне-роста обращаемости, число^ пациентов с заболеваниями, получавших' медицинскую помощь в. детской районной поликлинике №19 остается относительно стабильным на протяжении всего периода исследования. Неврологический прием в^условиях районной поликлиники составляет небольшую часть от общего числа пациентов, получивших поликлиническую помощь, не смотря > на незначительный рост числа пациентов, наблюдающихся у районного' невропатолога и пациентов с выявленной патологией нервной системы (Таб.№ 2). Невропатологом детской районной поликлиники № 19 за 2000 год было осмотрено 2214 (3,04%) пациентов, из них по заболеванию - 806 (36,40%) пациентов, за 2001 год - 2259 (2,93%) пациентов, по заболеванию -814 (36,03%) пациентов, за 2002 год - 3350 (3,95%) пациентов, по заболеванию - 1587 (47,37%) пациентов, за 2003 год - 7446 (8,28%) пациентов, по заболеванию - 3929 (52,78%) пациентов; за- 20041 год - 6697 (5,88%) пациентов, по заболеванию - 4260s(63;61%) пациентов, за 2005 год -6481 пациент, по заболеванию 3193 пациента, за 2006 год - 6154 пациента, по заболеванию 3207 пациентов.

Таблица !. Результаты работы детской районной поликлиники № 19 за 2000 - 2006 годы.

2000 год 2001 год 2002 год 2003 год 2004 год 2005 год 2006 год

Обследовано всего, чел. 72896 77062 84818 89963 113816 96252 98041

По заболеванию 38570 (52,91%) 41172 (53,43%) 45991 (52,22%) 48607 (54,03%) 54787 (48,14%) 48492 (50,38%) 48883 (49,86%)

Консультации на дому 9086 (12,46%) 11283 (14,64%) 14667 (17,29%) 17834 (19,82%) 21678 (19,05%) 17468 (18,15%) 18191 (18,55%)

По заболеванию 8496 (93,51%) 10549 (93,49%) 13754 (93,78%) 16911 (94,82%) 20797 (95,94%) 16557 (94,78%) 17269 '(94,93%)

Консультации в поликлинике 55294 (75,85%) 57433 (74,53%) 61984 (73,08%) 64120 (71,27%) 83960 (73,77%) 70702 (73,45%) 71721-(73,15%)

По заболеванию- 30074 (54,39%) 30623 (53,32%) 32237 (52,01%). 31696 (49,43%) 33990-(40,48%) 33267 (47,05%) 32893 4 (45,86%)

Профосмотры 8516 (11,68%) 8346 (10,83%) 8167 (9,63%) 8009 (8,90%) 8059 (7,08%) 8082 (8,40%) 8129 -(8,29%)

Консультации педиатра 28622 (39,26%) 30449 (39,51%) 26793 (31,59%) 28353 (31,52%) 51868 (45,57%) 29557 (30,71%) 30137 (30,74%)

По заболеванию 16113 (56,30%) 17142 (56,30%) 14888 (55,57%) 15702 (55,38%) 17540 (33,82%) 16385 (55,43%) 16659 (55,28%)

Консультации невропатолога 2214 (3,04%) 2259 (2,93%) 3350 (3,95%) 7446 (8,28%) 6697 (5,88%) 6481 ' (6,73%) 6154 (6,28%)

По заболеванию 806 (36,40%) 814 (36,03%) 1587 (47,37%) 3929 (52,78%) 4260 (63,61%) 3193 (49,27%) 3207 (52,11%)

Уровень обращаемости пациентов с эпилепсией к районному невропатологу невысок, в детской городской поликлинике № 19 с диагнозом «эпилепсия» или «эпилептический синдром» в 2000 году наблюдалось 27 (1,22% от общего числа детей, наблюдавшихся у невропатолога за год) пациентов, в 2001 году - 31 (1,37%) пациент, в 2002 году - 40 (1,19%) пациентов, в 2003 году - 40 (0,54%) пациентов, в 2004 году - 53 (0,79%) пациента, в 2005 году - 46 (0,71%) пациентов, в 2006 году - 51 (0,83%) пациент. Первично за 2000 год с диагнозом «эпилепсия» обследовано всего 3 (0,14%) пациента, за 2001 год - 2 (0,09%) пациента, за 2002 год - 1 (0,03%) пациент, за 2003 год - 4 (0,05%) пациента, за 2004 год - 7 (0,10%) пациентов, за 2005 год — 6 (0,09%) пациентов, за 2006 год — 5 (0,08%) пациентов. На диспансерном учете в 2000 году состояло 8 (0,36%) пациентов, в 2001 году -9 (0,40%) пациентов, в 2002 году - 9 (0,27%) пациентов, в 2003 году - 11 (0,15%) пациентов, в 2004 году - 17 (0,25%) пациентов, в 2005 году — 15 (0,23%) пациентов, в 2006 году — 12 (0,19%) пациентов.

Методы исследования

Включали сбор анамнеза жизни и данного заболевания, выявление жалоб, описание status praesens и проведение дополнительных методов» исследования. Обращалось внимание на отягощенность семейного анамнеза по эпилепсии и пароксизмальным состояниям неэпилептического генеза. Status praesens включал данные соматического и неврологического обследования. Клиническое наблюдение пациентов в динамике осуществлялось амбулаторно каждые 3-6 месяцев, при необходимости ежедневного контроля по показаниям пациенты были госпитализированы в стационар. Катамнестическое наблюдение пациентов составило 1-3 года. Проводился ретроспективный анализ данных, полученных в других лечебных учреждениях как до включения пациентам исследование, так и во время его проведения.

Электроэнцефалографическое обследование

Включало в себя стандартную методику проведения ЭЭГ, ЭЭГ обследование в состоянии бодрствования и физиологического дневного сна и видео-ЭЭГ-мониторинг.

Всем пациентам проводилось электроэнцефалографическое исследование в состоянии пассивного бодрствования по стандартной методике с применением международной системы расположения электродов «10-20» в монополярном и биполярном отведениях и, при адекватном поведении пациентов, проведением стандартных провокационных проб (открывание и-закрывание глаз, фотостимуляция, гипервентиляция'в течение 1-3 минут). Регистрация* ЭЭГ осуществлялась при помощи* «чашечковых» электродов' на 16-канальном компьютерном энцефалографе ««Нейрокартограф-01-МБН» (производство научно-медицинской фирмы МБН), 10-канальном аналоговом энцефалографе «Меделек-2110» и 16-канальном аналоговом энцефалографе «Медикор».

Проводилась,регистрация ЭЭГ как в состоянии, бодрствования, так и в состоянии, физиологического дневного сна с целью детального изучения характера изменений функциональной активности, головного мозга и эпилептических паттернов ЭЭГ бодрствования и сна. Регистрация ЭЭГ осуществлялась при' помощи «чашечковых» электродов на 16-канальном компьютерном энцефалографе ««Нейрокартограф-01-МБН», 10-канальном аналоговом, энцефалографе «Меделек-2110» и 16-канальном аналоговом энцефалографе «Медикор» с применением международной системы расположения электродов «10-20» в монополярном "и биполярном отведениях. Продолжительность исследования колебалась от 1 до 1,5 часов. Всего в изучаемой группе ЭЭГ исследование в состоянии физиологического дневного сна проведено 543 пациентам.

Видео-ЭЭГ-мониторинг использовался для продолжительной непрерывной регистрации ЭЭГ и синхронизированной с ней видеозаписи пациентов при недостаточной информативности рутинной электроэнцефалографии и высокой частоте приступов с целью уточнения клинической картины пароксизмов и характера изменений функциональной активности мозга как в межприступный* период, так и во время приступов. Регистрация ЭЭГ осуществлялась, при помощи «чашечковых» электродов и специальных шлемов на 16-канальном компьютерном энцефалографе ««Нейрокартограф-01-МБН» (научно-медицинской фирмы «МБН», г. Москва), 19 канальном компьютерном энцефалографе ЭЭГ-А-21\26 «Энцефалан-131М» (производство научно-производственно-конструкторской фирмы «Медиком МТД», г. Таганрог), видеосъемка проводилась камерой дневного и ночного видения с применением международной системы расположения электродов «10-20» в монополярном* и биполярном отведениях. ЭЭГ и видеоизображение синхронизировались при помощи-компьютера на экране монитора. Максимальная продолжительность непрерывной^ записи соответствовала 3 часам. Зарегистрированные данные фиксировались на жестком диске компьютера' и, при необходимости, на съемных магнитных носителях (CD и DVD). Всего в изучаемой группе Видео-ЭЭГ-мониторинг проведен 28 пациентам.

При выявлении на ЭЭГ эпилептиформной активности проводилось ЭЭГ исследование в динамике с интервалом от 1 до 6 месяцев.

Нейрорадиологическое и ультразвуковое исследования

При выявлении на ЭЭГ фокальных изменений биоэлектрической активности мозга проводилось нейровизуализационное исследование (нейросонография,4 компьютерная' или магнитно-резонансная томография головного мозга).» Пациентом исследуемой' группы проведено 126 нейросонографических обследований, 125 компьютерных томографий головного мозга и 168 >магнитно-резонансных томографий!головного^мозга.

Статистический анализ полученных данных

Статистический анализ полученных данных выполнен с применением электронных таблиц Microsoft Excel 2000, Microsoft Access 2000, программного пакета Statistika 6.0. В зависимости от того, являлось распределение признака нормальным или нет, применялись различные методы статистического анализа. При нормальном распределении признаков рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F-критерию (дисперсионный анализ) или по t-критерию Стьюдента. При сравнении количественных признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, применялся критерий Манна-Уитни. Попарную взаимосвязь между двумя и более непрерывными признаками определяли методом корреляционного анализа. Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95%. Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности Х-квадрат по Пирсону и метод непараметрического корреляционного анализа по Спирмену. Для анализа малых выборок применяли непараметрические методы статистической обработки данных. Результаты признавали значимыми при уровне вероятности Р<0,05.

выводы

1. Высокий уровень гипердиагностики'(19,02%) и гиподиагностики (6,18%) эпилепсии у пациентов первых лет жизни в условиях поликлинического приема требует повышения качества диагностики эпилепсии и свидетельствует о сохраняющейся высокой потребности в специализированной амбулаторной неврологической помощи-детям города.

21 Частота встречаемости эпилепсии у пациентов раннего возраста является относительно высокой и составляет 18,99% в обследованной группе (32,76% у пациентов, первых лет жизни с приступами различной этиологии), неэпилептических приступов — 38,99% (67,24% у пациентов первых лет жизни с приступами различной этиологии).

3. Выявление эпилептиформной активности в группе пациентов с эпилепсией " (62,43%) выше по сравнению с группой пациентов с неэпилептическими приступами (5,67%) и группой пациентов без приступов (5,02%), р<0,05.

4. Выявление эпилептиформной активности при ЭЭГ исследовании в состоянии сна (95,03%) выше, чем при стандартном ЭЭГ исследовании в бодрствовании (66,46%), р<0,05; а у 9,94% пациентов (33,54% от всех случаев выявления эпилептиформной активности) эпилептиформная активность выявляется исключительно в состоянии сна, что обосновывает необходимость проведения ЭЭГ обследования в этом физиологическом состоянии.

5. У пациентов с эпилепсией выявление эпилептиформной активности в динамике сохраняется на достаточно1 высоком уровне (47,76%), а у 12,5% пациентов эпилептиформные нарушения впервые выявлены лишь при повторном ЭЭГ исследовании, в то время как у пациентов с неэпилептическими приступами и без приступов отмечалось лишь сохранение или спонтанный регресс ранее выявленной эпилептиформной активности, что подчеркивает важность проведения ЭЭГ в динамике для полноценной диагностики эпилептиформных нарушений.

6. Проведение ЭЭГ исследования в состоянии бодрствования и физиологического сна у пациентов раннего возраста в амбулаторных условиях в качестве альтернативного метода ранней диагностики эпилептиформных нарушений с последующим динамическим контролем ЭЭГ позволит улучшить диагностику эпилепсии, расширяя возможности поликлинического приема.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения информативности ЭЭГ и улучшения диагностики эпилептиформных нарушений у пациентов первых лет жизни в условиях амбулаторного приема в качестве метода скрининг-диагностики рекомендовано применение ЭЭГ исследования в состоянии бодрствования и физиологического дневного сна с последующим динамическим контролем при сохранении приступов или выявлении эпилептиформной активности на основании предложенного алгоритма.