Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое и патогенетическое обоснование реабилитационно-этапного лечения язвенной болезни с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, кишечника у больных различного возраста

л

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

КИЕВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи УДК 616.33-002.44-06-08:615.874.25+616.36-002+616.345

КОЛОМОЕЦ Михаил Юрьевич

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕАБИЛИТАЦИОННО-ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ СОПУТСТВУЮЩИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ, КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА

14.00.05 - внутренние болезни

. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев - 1992

Работа выполнена в Киевском институте усовершенствования врачей и Черновицком медицинском институте

Официальные оппоненты:

цоктор медицинских наук профессор В, М. УСПЕНСКИЙ доктор медицинских наук профессор А. В. КАЛИНИН доктор медицинских наук профессор Д, Д. ДРОЗ ДОВ

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия

на заседании специализированного совета Д.074,44.03 при Киевском институте усовершенствования врачей (254112 г. Киев, 112, ул. Дорогожицкая, 0).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского института усовершенствования врачей.

имени И. М. Сеченова

Защита состоится

г

1992 года в _часов

Автореферат разослан

г

1992 года.

Ученый секретарь

специализированного совета.

кандидат медицинских наук

доцент

В.М'.Парамокчик

J , I. ОБЩАЯ ХАРАНТЕРИСГИНА РАБОТЫ

I.Г."Актуальность проблемы. Проблема лечения и профилактики язвенной болезни (5Ш) желудча и двенадцатиперстной кишки - одна из наиболее актуальных в клинической медицине. Несмотря на свою почти двухвековую историю, огромное количество исследований она весьма далека от разрешения. Это связано с широкой распространенностью, длительным и торпидным '.е-ченнсм заболевания с частыми рецидивами, вовлечением в патологический процесс смежных органов пищеварения, тяжелыми осложнениями, снижением и утратой трудоспособности, неудовлетворительными результатами терапии (Г.И.Бурчинский, 1981; В.Х.Василенко и соавт., 1981, 198?; И.И.Дегтярёва, В.Е.Кушнир, 1983; Г.И.Дорофеев, В.М.Успенский, 1984; В.Т.Ивашкин и соавт., 1987, 1990, 1992; Е.И.Самсон и соавт., 1988; П.Я.Григорьев и соавт., 1988, 1991; А.С.Логинов и соавт., 1990; А.Л.Гребенёв и соавт., 1991; мл.Grossman , I960; K.D.Bardhsn •, 1989; E.-HJHetoan , 1990).

Согласно современным представлениям ЯБ в большинстве случаев генетически детерминирована, ее развитие связано с дисбалансом нейрогумора-льной регуляций, приводящим к нарушению нервной трофики в слизистой оболочке желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки, ухудшению микроцир-куляшш и метаболических процессов, обеспечивающих регенерацию тканей и их функциональную активность (И.И.Дегтярёва и соавт., 1976, 1978, 1983, 1991; Г.И.Дорофеев, В.И.Успенский, 1976, 1984; В.Т.Ивашкин, 1976, 1981; Г.В.Цодиков, 1983; В.В.Чернин и соавт., 1986).

Существенное значение в ульцерогенезе имеют дисбаланс гастроинтес-гинаяьных полипептидов, эвакуаторнэ-моторные.расстройства, иммунные нарушения, патологическое усиление процессов свободно радикального окисления, кислотно-пептическая агрессия на фоне угнетения цитопротективных механизмов (В.Х.Василенко и соавт., 1981, 1983, 1987; Н.Ф.Дейнеяо и соавт., 1981; Е.С.Рисе, 1981; В.И.Мосин и соавт., 1987, 1988; В.Т.Ивашкин и соавт., 1987, 1990; Ф.А.Зверщхановский и соавт., 1987, 1989). ЯБ, как показывают клинические наблюдения, часто сопровождается поражением гепатобилиарной системы, кишечника. При этом возникают немалые трудности в диагностике и лечении (В.X.Василенко, 1970; Е.И.Самсон, 1979; Ф.И.Комаров и соавт.,1983; Г.И.Бурчинсяий и соавт.,1987; Л.П.Мягтова и соавт., 1987; В.Т.Ивашкин и соавт., 198.8; 1990 А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин,1991;

К.С.*огпз1зу > 1980). Особенно часты терапевтические неудачи при соче-таннэй патологии у больных пожилого и старческого возраста, что говорит о сложности патогенетических механизмов заболевания и неадекватности лечебных мероприятий (В.М.Майоров, 1978, 1980, 1982; L.В.Нила, 1979; A.B. Зыбина и соавт., 1983; Л.Н.Валенкевич, 1984; В.X.Василенко и соавт., 1987; Л.П.Мягкова, -1988; л..Пеетап и соавт., 1981). Это побуждает исследователей к разработке новых подходов в изучении патогенеза, лече-

ния и профилактики язвенной болезни.

Остаются невыясненными многие патогенетические факторы рецидива ЯЬ, механизмы компенсации патологического усиления процессов свободноради-кального окисления липидо в и биополимеров, нарушений азотистого обмена, биоэнергетики в зависимости от возраста больных, характера и степени выраженности патологического процесса в гепатобилиарюй системе, кишечнике .

Поскольку ЯБ относится к числу заболеваний, в борьбе с которыми профилактические мероприятия имеют решающее значение, очевидна необходимость дальнейшей разработки вопросов реабилитациэнно-этапного лечении больных ЯЕ с сопутствующим поражением смежных органов пищеварения (Е.И. Самсон, 1979; П.Я.Григорьев, 19Ьб; А.М.Ногаллер, 1991). Лечебные комплексы должны быть адекватными возрасту больных, этапу лечения. Немаяо-в&кен учет при этом повышенной потребности пациентов в высокоценном белке, витаминах, некоторых макро- и микроэлементах на протяжении длительного времени. В этой связи оправдан поиск новых подходов к лечебному питанию больных, создание высокобелковых витаминизированных продуктов, удобных в применении на любом этапе лечения. Имеется потребность и в-новых лекарственных препаратах, которые бы сочетали в себе антирадикальные свойства и способность к улучшение процессов белкового синтеза.

1.2. Цель работы. Изучить патогенетические особенн :сти рещщина ЛГ5 при сопутствующем поражении гепатобилиарной системы, кишечника у б.^льных различного возраста и разработать средства и сг)с..бы ад«»патноГ; направленной коррекции выявленных нарупешн"], приншпь) и мот-да чу восстановительного этапного лечения.

1.3. Зсдачи исследования:

1) Изучить в возрастной аспекте при ЯБ с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, кишечника (в т.ч. хроническом неспепифическоч реактивном гепатите,хроническом бескамешюм холецистите,холангите.лактаз-ной недостаточности, дисбактериозе толстой кишки, хроническом дистальноч неязвенном колите): особенности нарушений азотистого обмена по результатам исследования аминокислотного фонда сыворотки крови и СОУЛ, содержание нуклеиновых кислот в СЩ; изменения биоэнергетики и микроциркуляции в СОЖ; состояние процессов свободнорадикального окисления липидов и биополимеров, механизмы компенсации и декомпенсации функционирования защитных антирадикальных систем (системы глутатиона, супероксидцисмутазы, витаминов Е, С, А).

2) С учетом выявленных изменений азотистого, знергегическсг- обмена, факторов антирадикальной защиты и их взаимообусловленности выяснить механизмы компенсации й декомпенсации функционирования антлрадияальньк

защитных систем при сочотанной патологии, а также их особенности в зависимости от возраста больных, и оценить роль этих механизмов в патогенезе рецидива заболевания.

3) На основании проведенных исследований определить основные лимитирующие факторы, обусловливающие развитие рецидива ЯБ при сочетанной патологии, изучить возможные пути и разработать способы направленной коррекции: а) разработать и создать новый высокобелковый продукт, адекватный потребностям больных ЯБ с поражением гепатобилиарной системы, кишечника, изучить его влияние на азотистый, биоэнергетический обмен, состояние защитных антирадикальных систем, оценить его терапевтическую эффективность и обосновать рекомендации по применению этого продукта на различных этапах лечения; б) апробировать при ЯБ препарат "Этоний" (в таблетированной форме), с учетом выявленных особенностей его антирадикального действия и свойств, усиливающих репаративные процессы в ООК, дать рекомендации по его лечебно-профилактическому применению; в) обосновать и изучить терапевтическую эффективность медикаментозных комплексов с включением новых лекарственных средств и определить наиболее адекватные комбинации и дозировки лекарственных препаратов в зависимости от особенностей сочетанной патологии, возраста больных и этапа лечения.

4) Разработать принципы и усовершенствовать методику реабилитацион-но-этапного лечения ЯБ при сопутствующем поражении гепатобилиарной системы, кишечника с учетом возраста больных, доказать ее эффективность и преимущества.

1.4. Научная новизна. Впервые:

1) При ЯБ с сопутствующим поражением гератобилиарной системы, кишечника в возрастном аспекте изучены: интенсивность процессов свободно-радикального окисления липццов, биополимеров (СРОЛБ) и состояние защитных антирадикальных систем (супераксиддиолутазы, восстановленного глута-тиона н глутатионзависимых ферментов, витаминов А, Е, С); аминокислотный состав сыворотки крови и СОЖ; особенности нарушений биоэнергетики, микроциркуляции и азотистого обмена в СОЖ; патогенетические особенности рецидива заболевания, механизмы компенсации и декомпенсации функционирования защитных факторов (в т.ч. системы глутатиона, супероксидцисмутаэы, витаминов Е, С, Вд, В6) в динамике восстановительного лечения.

2) Создан и апробирован (в эксперименте и клинике) наиболее адекватный потребностям больных ЯБ с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, кишечника высокобелковый витаминизированный таблетированный продукт длительного хранения "Биостим", разработана № "одика его дифференцированного применения; (получено поли^ительнэе решение НИИГТ1Э о выдаче авторского свидетельства на патент).

3) Изучены в клинике при Ж антиоксидантныа свойства этония, докпэзн

его антирадикальный эффект, а такке положительное влияние на биоэнергетику и микроциркуляцию в СОК, разработана методика его дифференцированного применения.

4) Установлено противоязвенное действие препарата юмокс у больных покшшго и старческого возраста и обоснована методика его применения

в комплексном лечении.

5) Научно обоснованы и апробированы оригинальные комбинации современных лекарственных препаратов, адекватные разным вариантам заболевания, возрасту больных, этапу лечения, доказан их высокий лечебный и профилактический эффект.

6) Проведены комплексные многофакторные исследования состояния азотистого, энергетического обмена, иикроцирчуляции в 00й, процессов свободнораднкального окисления липадов, биополимеров и сост;яния антирадикальных защитных систем при НС с поражением гепатобилимрной системы, кишечника в динамике .восстановительного этапного лечения, доказана его высокая медицинская эффективность и преимущества по сравнению с традиционными истодами.

1.5. Практическая ценность. На основании комплексных исследований в динамике сформулировано представление о некоторых патогенетических особенностях рецидива ЯБ при её сочетании с поражением гепатобилиарной системы, кишечника и в зависимости от В)зраста больных, а также механизмах компенсации и декомпенсации функционирования защитных фактора, обеспечивающих резистентность СОЖ и двенадцатиперстной кишки. При этом выявлены метаболические изменения, лимитирующие устойчивость и эффективность защитных систем-

С дх учётом создан и апробирован новый высокобелковый витаминизированный таблетированный продукт "Виостим" (иэ натурального сырья: обезжиренного сухого молока или молочно-белковой добавки, сухой осветлённой крови крупного рогатого скота, яичного порошка, соевого белкового концентрата, пектина, мёда с добавкой метионина и витаминов). Предусмотрено несколько вариантов продукта, адаптированных различным клиническим особенностям заболевания, возрасту больных и этапу лечения. Разработана методика его дифференцированного применения, доказана высокая медицинская эффективность. По химическому составу, пищевой и энергетической ценности созданный продукт наиболее адекватен потребностям больных ЯБ (по сравнению с существующими белковшя продуктами длительного хранения, в том числе продуктом "Бодрость", терапевтическая эффективность которого такие изучена).

Установлены антирадикальный и антюкеццантный эффекты препарате . атоний при ЯБ, его положительное влияние на биоэнергетику СОИ!.Разработана методика дифференцированного применения таблетированной формы этония а

комплексном лечении ЯВ на различных этапах реабилитации.

Предложены оригинальные комбинации современных лекарственных препаратов, адекватные разным вариантам ЯБ, возрасту больных, этапу лечения, использование которых позволяет сократить сроки рубцевания язвы и предотвратить рецидив заболевания. Научно обоснована необходимость при ЯБ с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, кишечника долговременной направленной коррекции метаболических нарушений, связанных с декомпенсацией антирадикальных защитных систем, угнетением синтеза белка. Усовершенствована методика дифференцированного реабилитационно-этап-шго лечения »¡Б при её сочетании с поражением гепатобилиарной системы, кишечника и с учётом возраста больных. По результатам внедрения в практику доказаны ее высокий медицинский эффект и преимущества.

Г.б. Вихрение. Практический рекомендации, основанные на материалах диссертационной работы, вччючены в методические рекомендации, изданные Министерством здравоохранения Украины и Министерством здравоохранения бывшего СССР: "Применение сухой белгавой смеси ь диетическом питании" (ГО УССР.-К., 1983); "Восстановительное лечение язвенной болезни на этапах медицинской реабилитации" (МЗ УССР.-Черновцы, 1985); "Восстановительное лечение хронического (неязвенного) колита на этапах медицинской реабилитации" (МЗ УССР.-Черновцы, 1988); "Восстановительное лечение хронического (неязвенного) колита" (МЗ СССР.-М., 1989). Имеющиеся акты о внедрении в лечебно-профилактических учреждениях Украины (г.Киева, Винницкой, Днепропетровский, И ва но - ¿ран ко в с ко й, Запорожской, Кировоградской, Одесской, Гернопольской, Харьковской, Хмельницкой, Черкасской, Черновицкой и др. областей), а также г.Москвы, г.Андижана, г.Ижевска свидетельствуют о высокой медицинской эффективности предложенных методов восстановительного лечения; Материалы диссертации используются при чтении лекций для студентов на кафедрах терапии Черновицкого, Винницкого мединститутов и для курсантов на кафедрах гастроэнтерологии Киевского и Украинского (г.Харьков) институтов усовершенствования врачей.

1.7. Основные положения,, выносимые на защиту.

I) При.ЯБ с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, кишечника. наряду с патологически» усилением перекисного окисления липи-дов, резко активируются реакции свободнорадикального окисления биополимеров, низкомолекулярных метаболитов, накапливаются токсические вещества преимущественно белковой природы, в особенности у больных понилого и старческого возраста. Декомпенсация механизмов адаптации происходит в результате уменьшения активности медь/цинк-супероксвддисмутазы, угнетен ния функционирования пентозофосфатного цикла окисления углеводов и связанного с этим недостатка НАДШ2,значительного снижения уровня восстановленного глутатиона (обусловленного нарушением его синтеза и высота-

цовления из окисленной формы), а также дефицита аскорбиновой кислоты, альфа-токоферола, ретинола.

2) Возрастные особенности механизмов компенсации патологического усиления процессов свободнорадикального окисления липи-дов и биополимеров при ЯБ с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, кишечника следующие. У больных зрелого возраста резко активируются глутатионпероксидаза и глутатионредуктаэ"а при весьма умеренном повышении активности глутатион-й-трансферазч. Однако увеличение активности глутатионредуктазы малопродуктивно в связи с дефицитом НАДАН^. У пациентов пожилого и старческого возраста активность глутатионперокси-дазы угнетена, глутатион-6-трансферазы - значительно повышена.

3) При поражении гепатобилиарной системы, кишечника у больных ЯБ выявлена более глубокая дисаминоацидемия, а ь покилом и старческом возрасте - и резко выраженное снижение содержания в сыворотке крови свободных аминокислот. Наиболее значительно уменьшено количество метиони-на, пролина, треонина, глутаминовой кислоты, глицина, тирозина и, кроме того, в пожилом и старческом возрасте - гистядина. Вместе с тем, повышен уровень асларагишвой кислоты, лизина, аргинина. В большей мере увеличен процент содержания в крови незаменимых аминокислот и сшисн процент заменимых, а также серусодержащих аминокислот.

При ЯБ увеличен фонд свободных аминокислот в СОЖ, их количество нарастает с возрастом и при поражении гепатобилиарной системы, кишечника, что является следствием еще более значительного усиления катаболи-ческих процессов и замедления синтеза белка. При этом усугубляются нарушения усвоения незаменимых аминокислот (в наибольшей степени метиони-на, т^оанина, фенилаланина), образования цистеина, глицина, большинства других заменимых условно заме.нимых аминокислот, затруднен процесс включения многих аминокислот (прежде всего серусодержащих) в полипептидную цепь.

4) В СОЖ при ЯБ с поражением гепатобилиарной системы, кишечника с большей степени усилены катаболические процессы, уменьшено содержание РНК и угнетены реакции цикла Кребса, окислительного фосфорилирования, что частично компенсируется активацией анаэробного гликолиза. У больных пожилого и старческого возраста с сочетай» й патологией этот компенсаторный механизм неэффективен из-за истощения запасов гликогена в эпите-лиоцитах желез. Степень тяжести микроциркуляторньк расстройств в СОЖ при ЯБ такке усугубляется с поражением гепатобилиарной системы, кишечника, они наиболее резко выражены у пациентов пожилого и старческого возраста.

5) Новый высокобелковый витаминизированный продукт "Биостим" является продуктом высокой биологической ценности. По своему компонентному

и химическому составу, пшцевой и энергетической ценности; удобству в применении он в сравнении с существующими продуктами длительного хранения наиболее адекватен повышенным потребностям организма при ЯБ и при ее сочетании с поражением гепатсбилиарнлЧ системы, кишечника, в том чисте у больных пожилого и старческого возраста. Он существенно повышает эффективность функционирования и синтез восстановленного глутатио-на, г.лута'гионзависимых ферментов, супероксиддисмутазы, способствует устранению или уменьшению гипо- и дисаминоацидемии, улучшению синтеза нуи-леянових кислот и белков. При этом усиливаются антирадикальные, антиперо ксидные, детоксикационные, энергообразовательные процессы, улучшается микроцирчуляция и пролиферация в СОЖ, ускоряется задивление язвы, предотвращается рецидип заболевания. ■

0) Этоний оказывает при ЯБ выраженное антирадикальное и антиокси-дачтное действие, улучшает функционирование ферментативных актирадикаль-ных систем (глутатионзависииых ферментов, супероксццдисмутазы), а такте способствует нормализации биоэнергетических процессов, улучшению' ттачроциркуляции и синтеза РНК в СОЖ, ускорения рубцевания язвы, удлинений ремиссии.

7) Наиболее эффективным методом лечения ЯБ с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, кишечника является комплексное дифференцированное восстаювительное лечение с активной направленной коррекцией, учитывающей патогенетические особенности рецидивирования заболевания и возраст больного на всех этапах ранней и поздней реабилитации. Использование при этом научно обоснованных и апробированных лечебно-профилактических комплексов обеспечивает: снижение тонуса блуждающего нерва, нормализации нервютрофических процессов, компенсацию патологически усиленного свободнорадикальнэго окисления липидов и биополимеров, улучшение микроциркуляции и условий для синтеза РНК, белков, антипептический эффект. Зто в совокупности повышает резистентность ОТ, способствует ускорении зачисления язвы, удлинению ремиссии и предотвращению рецвдива за- ' болевания.

1.8. Апробация работы. Основные результаты исследований и положения диссертации доложены: на итоговых научных конференциях Черновицкого мединститута в 1983-1989 г.г., итоговых научных сессиях Центрального ПИИ гастроэнтерологии (Москва) в 1583-1991 г.г., ХП съезде терапевтов Украины (Ивано-Шранковск, 1987), Пленуме Правления Всесоюзного науч.общества гастроэнтерологов (Смоленск, 1988), П стезде гастроэнтерологов Украины (Днепропетровск, 1989), 1У Всесоюзном съезде гастрс нтерологов (Ленинград, 19901, научно-практической конференции "Хроническое воспечен/л и заболевания-органов пищеварения" (Харьков, 1991).

1.9. Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ.

1.10. Об-ьёк и структура диссертации. Непосредственный текст диссертации изложен на 336 страницах машинописи. Работа включает введение, обзор литературы, описание методов исследования, клиническую характеристику обследованных, 12 глав собственных данных, обсуждение результатов и заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, состояний из 500 работ отечественных и 347 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 103 рисунками.

СОДЕШАНЖ рлвоти

2. Материалы и методы исследования

2.1. Экспериментальные исследования выполнены на 126 беспородных половозрелых белых крысах-самцах массой 200 15 г.

2.2. Клиническая хапа^га.чястяка о б от едо ванных. 13 детву настоящей работы положены результаты обследование оо^ больных ЯБ болезнью (401 мужчины и 188 кенциЮ и 142 практически здоровых людгП (93 му.кчин и 49 женщин). У 93 пациентов язва локализовалась в теле и пи антрапыпм отделе желудка, у 4Г)У - п луковице двенадцатиперстной кички, а у ЗЬ больных обнаружены язвенные дефекта как в -нелудке, так и в луковице двенадцатиперстной кишки. У пациентов-пожилого и сгарчссздгг/ возраста при желудочной Локализации язвы заб 'леваиие расценивал >сь "эк "длитольнотекущая" или "поздняя" ЯБ (исследования больных с стчттоуатичоскнми язвами :«е.:гуд-как, в т.ч. "старческими", но проводилась). У 367 б-.<1ьчых .'счопюму заболеванию сопутствовали пора\<ечия гепатобилиаршл системы, кишечника (хронический неспецн^ичесчий реачтлвшй гепатит, хронический бескамеи-ный холецистит, холлнглт, лактазная недостаточность, дисбакториоз толсто й кишки, хшничеекпг: неяовоннмй дистальныл »>лог). Длительность «Б: до 6 лет - у 240 больных, О-Ю лег - у ИЗ, II-О лот - у 07, 16-20 лету 03, более 20 лет - у 11(5 пациентов. С^еди обследована;« бтькых лиц ганотесого возраста было 30, зрелого - чОс, покилого и старлесчог.) -

НсЗлюдения приводились в динамике на различных этапах медицинской реабилитации: в с5.*цнонаре, в дневном стационаре, в отделений для больных гастроэнтерологического профиля центра восстановительного лечения (загородного), в поликлинике, санаториях-профилактэршне.

2.3. Методы исследования. Наряду с опросом больных, приведением физического обследования, общепринятых клинических, лабораторных, биохимических, инструментальных, микробиологических, рентгенологически исследований использован ряд современных информативных методов исследования.

Кислотообразтощуп функцию желудка изучали посредством внутрижелудоч-ной РН-метрии по Е.Ю.Линару (1968), а также по методу,модифицированному. В. Н. Черно бровь».! (1989).

Белковый спектр желудочного сока определяли по методу Н.В.Зеленского (1959), модифицированного для определения белков л желудочном сока А.Г.Загородкевой и соавт. (1977). Протеолитическую активность желудочного содеожимого определяли по М. Лряоп . Л. КХгэку (1932) в модификации ОТ.Старицкой, Е.Г.Моргун Коэффициенты: агрессии (Ка)пепсина, зашиты (Кз) кел. со ка-по методам М.К.Дегтяревой и соавт. (19ЬЗ,199Л.

Эндоскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой к.игаок производилась по общепринятым методикам.

Для выполнения биохимических исследований кровь у больных брали из локтевой вены утром натощак после 12-15-часового голодания. Ьиэпсишный материал получати при эндоскопическом исследовании из средней тркти передней стенки тела жзлудка из неизмененной на глаз лШ.

Содержание в крови восстановленного глутатиона (ВГ) определяли ти-грацизнным методом гп О.В.Травиной (1956) в модификации И.Ф.Мещишена, Л.В.Гетровой (1983), малонового диальдевида (ЧДА.-беэ инициации, а такие с инициацией НАДШо, асорбатом и 1-е ) - по Ю.А.Владимирову, А.И. 4рчэюву (19721. *

Активность ферментов изучали: медь/цинк - супешксицдисмутады (СОД)-гто (197о), глутятионредуктазы (ГР) - по И.а.мещишену Ц982),

глутатлон-^-трансЛеразы "ГТ) пс И.а.Мецишеиу (1987), глютгозо-б-фосфат-цегидрогеказы (Г-о-фДГ) - по А.КогпЪсге , Б.Ь.Ногеског (195Ь) в .дади-|!и"ации Ю.Л.Захарьина (1957). Активность ферментов в крови рассчитывали та I г гемоглобина (Нв).

Концентрации в сыворотке крови ретинола определяли по Р.Ч.Черняус-кзне к соавт. (1984Нв модификации И.В.Кузьменко с соавт. (1983), аскор-:»ш>вой кислоты - по С.К-зппег , а.аъъ в модификации Т.И.Лариной и 2)авт. (1987). Огепень недостаточности витамина Во изучали по ФАД-эффек-гу с помощью метода Л.1'13Ло:зоп , НЛэиЬсгИоЬ ^ в модификации С.А. (отимченкс и сопнт. (1987). Степень недостаточности витамина Вд опреде-тя.дн по ПАЛФ-эффекту с использованием метода II.И.Пятницкой и соавт. (1967).

Для определения аминокислотного состава сыворотки крови и СЩ ис- • зользовали метод жидкостной колоночной хроматографии ЭЛоого, ТС.Н.З<;е1п ¡1931), подробно описанный применительно к анализу белковых гидролиза-го в и физиологических жидкостей Дк.Б.Бенсон, Д-;:.А.Патерсон (1974) н Г.Д.Козаренко с соавт. (1981). Для выполнение работы использовали автоматические аминокислотные анализаторы 11/3 - о АН Jвol (Япония), ВС-200 ,$РП, ААА-881 (Чехословакия). Наличие у больных лактазной недостаточности устанавливали нагрузочными тестами по Д.И.Тамулевичюте, Д.Ю.Кали-5атене (1987).

Спонтанную хемилюминесценцию (СХЛ) сыворотки кр^ви определяли на :емилюминометрв ХЛ'Л/Ц-01. Дчя ультразвукового исследования внутренних >рганов использовали аппараты фирм "Алека", "Ташиба" (Япония).

Для гистологического исследования биоптаты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин. Депарафинированные :ериГшые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, ^ликопротеины изучали с помощью ¡ШК-реакции. Гликоген определяли по Бауэру с предварительной фиксацией по Шабада;цу (Г.А.Меркулов, 1961). 1ля гистоэнзимологического' исследования биоптаты доставлялись в жидком 1зоте, срезы готовили в криостате при температуре минус 18-20 . Затем IX прикрепляли к охлажденным предметным стеклам, извлекали из криостата, тодсушивали, иниубиривали 4Ь мин при З/-1. Контролем.при постановке 'истоэизимологических реакций служили препараты, помещенные в инкубацион-гую среду без субстрата. 3 нативных срезах исследовали сукнинатдегипро-■еназу (цДГ) по И Л.ПэсЫаэ с соавт., цитохромокседазу (ЦХО) по еИешап , лактатдегидрогеназу (ДЦГ) по к.Яеза с соавт., щелочную фос-татаау (1р1 пс в.аогаог! , магнийзависимУю аденоэинтрифосфатазу (АТФ-1зу) по м.'.',гас11нЪе1п, ЕЛе1ае1 (Э.Пирс, 1962). Нуклеиновые кислоты

I ШК определяли гистохимическим методом М.Г.0!убич (1965) с, предваритель-ой фиксацией в жидкости Кар ну а. Фотографировали срезы с помощью микрос-■опа 2е1орап.

Реакция ферментов оценивалась в баллах по интенсивности окраски Л.И.Аруин, 1969), при этом учитывались таете характер, величина гранул,. ^.определение в клетках, специализация последних, уровень среза.'

Наличие в СОД хеликобактера пилорического определяли в биоптагах, улученных из е.нтрального отдела при гастродуоденоскопии, экспресс-метода П.Л.Григорьева с соавт. (1989) с уточнениями Й.К.Тананаевой с соавт. 1990), а также гистологическим методам с помочью опаски по Гимзе(Г.А. еркулов, 1961) с предварительной фиксацией биоптата в 10% растворе ней-рального формалина, забуференнэм го Р.Лилли (1969).

При проведении экспериментов на крысах использовали следующие мето-ы исследование, Содержание в тв-анях печени и желудка ВГ, М/1А, аКтиа-ость и, т. щц определяли методами, указанными вьлие.Прк

этом содержание ВГ и МДА рассчитывали на I г ткани, а активность ферментов - на I г белка. Содержание в тканях печенной :келудка крыс белка определяли биуретовым методом (Г.А.Кочетов, 1900), нуклеиновых кислот -по А.С.Спирицу (1958).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась по специальным программам с применением параметрических и непараметрических критериев достоверности различия: критерия Стьюдента, критериев Вилкоксона (для связанных совокупностей), Ван дер Барде на, Колмогорова-Смирнова (для независимых совокупностей)' (Л.Е.ТЬляков, I9'?I; Ю.И.Иванов, О.Н.Погорелюк, 1990). При этом использовали микрокалькулятор "Электроника" МК 61 и компьютер фирмы " IBM PC AT " (СЕЛ), с помощью которого также получали представпенныл в диссертации иллюстративный графический материал.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Свободнорадикальное окисление липидов, биополимеров и состояние защитных аитирадикальных систем при язвенной болезни в зависимости от возраста больных и сопутствующего поранения гепат)билиарн:й системы, кишечника. Патогенетическая роль неконтролируемого усиления свободнора-дикальных процессов в происхождении и роцидивировании ЯВ. в настоящее время не вызывает сомнений (В.Ю.Куликов и соавт., IS8I; С.Г.Вайнгатейн, Ф.А.Звершхановокий, I9C4; В .Д.Пасечников и соавт., 1988; Б.Т.Ивяптин и соавт., 1990; D.О.Perks , 1983). Накопилось много сведений об ослаблении защитных антирадикальннх факторов при ЯБ, как неферментативных, так и ферментативных (В.Д.Пасечников и соавт., 1986, 1989; В.И.Мосин, 19Ш; И.И.Дегтярёва и соавт., 1991). Среди последних ваяное значение предаётся супероксидцисмутазе (СОД), восстановленному глутатиону и ферментам,обес-печивющш реализацию'его антигероксвдикх, дисульфгдредуктазных и рибо-нуклеотидредуктазных функций (Е.К.Дубинина, 1989; Ф.Л.Звиршхгшовский» Н.И.Жиляев, 1909; В.И.Кулинский, Л.С.Колесниченю, 1990; В.Л.Arrick, C.F.Naihan » I984;w.B.Jakoby , 1985). Не м'^нее вакны и неферминта-тивные антиоксидаЯГы, в особенности витамины К, С, А (Г.В.Д.1Нче:1К),19?о; В.Б.Спиричев, И.Я.Конь, 1989; Ю.В.Хмелевский, Н.Б.Поберезкина, 1990; Ю.И.Губский и соавт., 1991; И.В.Кузьменко, Е.П.Клименко, 1991). •

Несмотря на обилие научных' публикаций, посвященных гробчемам сво-боднорадикального окисления липидов (СР0Л) и антирадикальной защиты при ЯБ, не выяснены возрастные особенности изменений прооксвдантных факторов, не изучены механизмы компенсации и декомпенсации функционирования антирадикальной системы в целом и отдельных ее компонентов в возрастном аспекте и при сопутствующих язвенной болезни поражениях гепатобилиарной системы (ГБС), кишечника. В связи с этим проведены исследования у 104 практически здоровых лиц различного возраста и 239 больных ЯБ, среди которых у 134 пациентов основному заболеванию (ЯБ) сопутствовали поражения ГБС, кишечника (хронический неспецифический реактивный гепатит, хронический бестгаменный холецистит, холангит, лактазная недостаточность, дисбак-теркоз толстой кишки, хронический дистальный неяззенный солит). В период

обострения заболевания до начата лечения определяли содержание МДА в крови (как без инициации, так, и с инициацией НАДЙ^, аскорбатом, Ре ), интенсивность СХЛ сыворотки крови, уровень в крови ВТ активность ГР, Г-б-ФДГ, ГП, ГТ, ООД, концентрацию в сыворотке крови ретинола, альфа-тотгоферола и аскорбиновой кислоты, величину ФАД-эф$екта и ПАЛФ-эффекта. Результаты исследования представлены в таблицах 1,2,3. Анализ полуденных данных свидетельствует, что у здоровых людей в пожилом и старческом зозрасте интенсивность процессов СРОЛ увеличена, на что указывают указатели МДА и СХЛ. При этом компенсация обеспечивается повышенным расходованием ВТ, НАДФН^, аскорбиновой кислоты,■увеличением активности ллутатионперотссидазы. Восстановление глутатиона из окисленной его формы з необходимых количествах происходит в результате активации в этом возрасте глутатионредуктазы. Активность СОД с возрастом снижается.

При ЯБ процессы свободнорадикального окисления липидов и биополиме-юв (СРОЛБ) существенно усилены. Степень этого усиления зависит от воэ->аста больных и сопутствуюдэго поранения ГБС.. С возрастом увеличивается греи»ущественно свободнорадикальное окисление, липидов, в то время как [сражение ГБС приводит не только к неконтролируемой липопероксидации.но : к резкой активизации многих других сврбоднорадикальных реакций (о чем удичи по показателям СХЛ), о том числе к выраженному усиленно свободно-адикального окисления биополимеров и низкомолекулярных субстанций, в езультате чего накапливается значительное количество токсических ве-еств преимущественно белковой природы. Установлено, что декомпенсация еханизмов адаптации происходит в результате следующих причин:

1. Сажается активность СОД и, по-видимому» страдает синтез этого эрмепта, так как при ЯБ имеется дефицит цинка и меди, наиболее выражений у больных пояилосо и старческого возраста, ибо в этом возрасте даже

здоровых людей содержание цинка и меди в крови и в тканях существенно .генынается (В.И.Западнюк, С.А.Оранская, 1982). Кроме того, активность )Д угнетена в условиях гипоксии тканей (Е.Е.Дубинина, 1989), что харак-5рда для СОМ при ЯБ.

2. Нарастает недостаток восстановленных нуклеотидов (НАДЙ^К обу-ювленный угнетением пентозофосфатного цикла окисления углеводов - основ->го гоотавщика НАДШ^ в организме. Об этом свидетельствует уменьшение ггивности Г-6-ФДГ (пускового фермента пентозофосфатного цикла)и увеличе-10 показателей ИДА, инициированного НАД^Н^. Угнетение пентозофосфатного (кла связано с тканевой Гипоксией (тормозится окислительная стадия) и фицитом при язвенной болея ни витамина Вт (Г.К.Бур- ¿некий и соавт.,

усугубляоцимся с возрастом (А.К.Бердонгарова и соавт., 1988,1931), о приводит к снижению ативносхл тиаминзависимого фермента транскетэ-зы, выступающего катализатором в двух реакциях анаэробной стадии пенто-

Таблица I

Содержание малонового диальдегида (МЦА) в крови, спонтанная хемилюминесценция (СХЛ) сыворотки крови у больных язвенной болезнью (ЯБ) и здоровых лвдей в зависимости от состояния гепатобилиарной системы (ГБС) и возраста ХМ + и. ; п = 15-49)

Возраст и группа обследованных Содержание ЬЩА, мкмоль/л крови СХЛ сыворотки крови, имп. в сек

Без инициации С инициацией:

НАДЙР аскорбатом Ре2+

I 2 3 4 5 6

Юношеский, гр. О

Зрелый, гр. I

Пожилой и старческий, гр. 2

Зрелый, гр. 3

Пожилой и старческий, гр. 4

Зрелый, гр. 5

Пожилой и старческий, гр. 6

У здоровых людей

3,83+0,23 7,23+0,22 5,46+0,21 4,27+0,20 7,92+0,21**

3,95+0,26* 7,02+0,29* 5,72+0,15* 4,40+0,33* 4,11+0,32*

6,5940,16*** 10,54+0,26*** ¿,47+0,16*** 7,50+0,16*** 9,09+0,35***

У больных ЯБ

5,28+0,19* ** 9,28+0,22* ** 7,28+0,28* ** 6,29+0,1й* ** 12,79+0,63**

7,52+0, И** 11,64+0,19** 6,93+0,10** 6,01^,13** II,87+0,69**

У больных ЯБ с сопутствующим поражением ГБС

6,68+0,28 10,65+0,29 8,23+0,19 7,27+0,20 22,91+1,43

и ии 1Г ии «^гу Я ЯЯ ЛЯЯ Я ЛД ЯЛЛ К ГЯ ЛпЛ И ** ш

7,91+0,26 12,55+0,54 . 9,34+0,23 6,52+0,25 16,19+1,87

«я ж ш ** К X ЮЙ6

Таблица 2

Содержание глутатиона восстановленного (ГВ), активность глутатионпероксидазы (ГП), глугатион-з-транс-фераз! (ГТ), глутатионредуктаэы (ГР), глюкозо-б-4осфатдегидрогеназы (Г-Б-9ЩГ), Си/га -суперсксидцис-мутазы (ССДЗ в- крови больных язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки и здоровых лвдей в зависимости от состояния гепатобилиарной системы (ГБС) й возраста Ш + п ; п = 14-59)

Содержание ГВ, шоль на I л крови

Возраст и группа обследованных

Зрелый, гр. I 0,93+0,01 к

Пожилой и стар- 0,79+0,04 ческий, гр. 2

Зрелый, гр. 3 0,68+0,05 хх

Пожилой и стар- 0,65+0,04

XX

0,54+0,02

ХЯ ЯШ

ческий, гр. 4

Зрелый, гр. 5

Активность ГП, ¡Активность ГТ,Активность ГР,; Активность ¡Активность СОд,

;нмоль ГВ в ми-:нмоль ГВ в :мкмоль НАДФ-Н : Г-б-ФЬ , Г"" --------------

:нуту на I г Нв;ыинуту на I г'.в минуту на '.мкмоль НАдЗ>*Н : : Нв : I г Нв :в минуту на

Пожилой и стар- 0,60+0,03 ческий, гр. 6 ~

157,65+6,57 к

272,61+25,60 х

244,13+23,05

5«

198,57+16,08 хх

У больных ЯБ

У здоровых лщей

117,19+2,08 »

•97,86+4,40 *

У больных ЯБ 125,45+7,79

120,13+3,27 ж

2,04+0,07 х

2,45+0,08 х

2,59+0,07 х хх

2,87->-0,06

с сопутствующим поражением ГБС

XX

306,32+13,05

хх зхзаг

140,80+12,18

кя ялл

127,36+5,15 3,14+0,12

X XX X XX XXX

160,07+14,08 2,56+0,10

Звб здсу

3,00+0,08 к

2,23+0,08 х

2,49+0,11 х хх

1,98+0,06 хх

2,19+0,07

X Ш XXX

1,72+0,11 хх ххх

ед.активности в минуту на

3,53+0,10 х

2,33+0,06 х

2,21-0,14 хх

1,99+0,06

мм

1,84+0,07

JHt itXX

1,67+0,10

nn JtnTt

Таблица 3

Содержание ретинола, альфа-токоферола и аскорбиновой кислот в сыворотке крови больных язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки и здоровых людей в зависимости от состояния гепатобилиарной системы (ГБС) и возраста (М+т ; с = 15-49)

Возраст и группа : Содержание ретинола, : обследованных : ■ мг% : Содержание альфа-токоферола, ыг% '.Содержание аскорбиновой .кислоты, мг на 100 ш : сыворотки крови

У з р. о ров ы х людей

Юношеский (группа 0) 0,045+0,002 0,97+0,035'™ 0,61+0,021

Зрелый (группа I) 0,043+0,002 1,25+0,023'® 0,78+0,032**

Пожилой и старческий (группа 2) 0,039+0,005 1,23+0,055*** 0,69+0,033

У б оль них Я Б

Зрелый (группа 3) 0,048+0,006 0,95+0,021** 0,50+0,035^

Пожилой и старческий (группа 4) 0,050+0,008 I Б с 1,06+0,051** 0,42+0,021**

У больных .поражение м ГБС

Зрелый (группа 5> Пожилой и старческий (группа 6) 0,024+0,004** 0,023+0,005** ххк 0,79+0,038** *** 1,02+0,065* ** 0,33+0,027** ш 0,39+0,020^

Примечание к

к таблицам ___

I, 2, 3: **

- различия достоверны СрУ 0,05) меяду показателями 5 и 6 гр;3 Д 4} X Д 2 Гр<

- различия достоверны (р/,0,05) ыевду показателями С и I гр., I и 3 гр., I и 5 гр., 2 и 4 гр., 2 и б гр.;

- различия достоверны (р/0,05) мевду показателями О и 2 гр., 3 и 5 гр,, 4 и 6 гр.

зофосфатного цикла окисления углеводов.

3. Значительно снижается уровень ВГ вследствие уменьшения восстановления его из оклсленной формы (при участии глутатионредуктазы) из-за недостатка необходимого для этой реакции НАДЙ^- Нужно отметить, что у больных зрелого возраста выявлена активация глутатионредуктазы (хотя этот кимпенсаторный механизм и малопродуктивен), чего не происходит у пациентов полилого и старческого возраста с сочетанной патологией.Этот факт мокно объяснить дефицитом у последних витамина Bg (установленного нами по ФАД-эффекту), который является кофактором глутатионредуктазы (В.И.Кулинский, Л.СЛЬлесничентя, 1990). Кроме того, причина уменьшения пула ВГ затишчается в снижении его синтеза. Как известно (В.И.Нулинскпй, Л. С.Колесниченко, 1990; д .Meister и соавт., 1983, 1986), синтез ВГ осуществляется в 2 стадии. Б первой образуется гаммаглутамилцистеин из глута,!иновой кислоты и цистеина с помощью фермента гачмаглутамилцистеин-синтотары, во второй стадии из гялцина и гаммаглугамилцнстеина синтезируется (при участии фермента глутатюнсинтетазы) ВГ. Обе реакции проходят при участим АТ'£ ц ионов магния. Поскольку у этой группы больных имеет место выявленный нами дефицит цистеина и глицина, а татае недостаток макроэргичестак соединений и магния (Г.И.Вурчинский и соавт., 1937; Г.М.Галецкая и соавт., 1991) становятся очевидными лимитирующие факторы синтеза ВГ. Немаловажным представляется такке то обстоятельство, что дефицит магния прогрессирует с возрастом (В.И.Западнюк, С.А.Оранская). Более подробный • анализ возможных причин нарушения синтеза ВГ приводится нине после изложения сведений о выявленных при ЯБ нарушениях белкового обмена.

4. Весьма существенным' патогенетическим фактором декомпенсации защитной антирадикальной системы служит дефицит в организме больных с сочетанной патологией витаминов Е, С, А (табл.3).

. При ЯБ с сопутствующим поражением ГБС, кишечника выявлены возрастные особенности компенсации патологического усиления процессов СРОЛБ. У больных зрелого возраста резко активируются глутатион-пероксидаза и глутатионредуктаза при весьма умеренном повышении активности глутатион-З-трансферазы. Однако увеличение активности глутатионредуктазы малопродуктивно в связи с дефицитом НАД®^- У пациентов пожилого и старческого возраста активность глутатионпероксидаэы угнетена.Учитывая наличие в структуре фермента селена, связанного с цистеином (Ю.А. Петрович, Д.В.Гуткин, 1981), можно предположить, что у этих больных нарушен синтез глутатионпероксидаэы вследствие дефицита как цистеина, так и селеьа. К сожалению, глутатионпероксидаза не может быть активирована и витамином Е, ибо его содержание также резко сникено. Витамин Е, согласно имеющимся в литературе сведениям (А.А.Ируглитсова, Ц.М.Огутман, 1973), в

условиях недостатка селена способен повышать активность глутатлонперок-сидазы.

Б связи с угнетением активности глутатионпероксидазы резко активирована глутатион-£-трансфераза, которая способна катализировать реакции восстановления л ипо г идро перси се Я (Н.Б.Кахновер, Ю.В.Хиелевский, 1983; Л.С.Нолесниченко, В.И.Кулинский, 1989). Однако, ее активация в большей степени обусловлена необходимостью обезвреживания большого количества. эвдогенных токсических веществ преимущественно белковой природы, образующихся в результате свободнэрадикального окислений биополимеров. Поскольку при этом осуществляются реакции в основном двух типов (присоединение целой молекулы ВТ к субстрату или нуклеофильдае замещение) с образованием эфиров глутатиона (они более гидрофильны и поэтому легче выводятся из организма), то Bi теряется безвозратно. Возможности же ресинтеза ВГ из его тиоэфиров в гаммаглутамильном цикле Майстра очень ограничены из-за недостатка ATS. Это еще одна из причин выраженного дефицита ВГ у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной патологией. Низкий уровень ВГ крайне неблагоприятно сказывается и на метаболизме аскорбиновой кислоты. Известно, что БГ восстанавливает дегидооаскорбат в аскор-бат (A.M.Герасимов и соавт., 1979), потребность в котором при ЯБ с поражением ГБС огромна. Однако декомпенсация этого механизма, как свидетельствуют наши данные, гтриводит к еще большим обменным нарушениям.

И, наконец, острый дефицит ВГ неблагоприятно сказывается на азотистом обмене, поскольку ухудшаются обеспечиваемые им при участии тиолтран-сферазы и тиолпротеивдисульфидоксидоредуктазы процессы восстановления , дисульфвдных связей в дисульфидах, межцепных- и внутрицепньк s-3-мости-ков в белках (в.Mannervik . I960), нарушается так называемое s-тиоли-рованио белков ( DJ! .Ziegler , 1985), что согласно коллоидной теории старения ускоряет старение тканей и ухудшает с возрастом метаболизм ксенобиотиков в эвдо плазматическом ретинулуме Ш.И.Абрамова, Г.И.Оксен-геедпер, 1985). Так как ВГ в норме защищает от окисления и связывания сульфгидрильные .группы мембранных белков, расположенных с наружной поверхности цитоплааматической мембраны, недостаток его вне клетки способствует нарушению целостности и функционирования цитоплаэматических мембран ( A.Meister , 1983). Кроме того, из-за дефицита БГ нарушается обмен нуклеиновых кислот (замедляется восстановление рибонунлеозиддифос-фатов в дезпксирибонуклеотнды) ( .Holmgren , 1965; R4J.?erhaia ,1987) Известно также, что дефицит поступающего с пищей белка, имеющего в своем составе достаточнее количество серусодержацих аминокислот, приводит к понижению уровня ВГ в СОК ( O.Strubeit , R.Koppenkamps , 1983).

Вышеизложенные сведения убеждают, в том, что резкое енккенле уровня ВТ при ЯБ, несомненно, является одним из существенных факторов не толь к

нарушения целостности киеточннх и субклеточных мембран, но и гиперката-Смлизма белка, который особенно ьыра-.кен у больных с сочетаний патологией.

3.2. Аминокислотный, со стан сьпзор.тки крови я слизистой оболочки уелудка при язвенной болезни с поражением гепатобилиэрной системы, кияечника у больных различи >г; ,-пвгаста. Наружная аминокислотн>го (А'С) состава сыворотки кроги при обнаружены относительно давно. На этот счет имеется немало публ.ги-иш И.Комаров, И.В.Лисовский, 1969; В.М.Зьбин, 1972; МЛ.Ковалёв, Б.К.Тёппы.Ч, 1973; П.И.Йэр/еукова и соавт., 1331). Однако комплексный анализ аил»/кислотного фонда сыворотки крови и <Ш у больных ЯБ впврвне дан в работах И. VI. Дегтярёве Я, Е.В. Солодовой (1904,1587), которые методом тонкослойной аидкостноп хроматографии установили наряду с дисаминоацидемизй и дефицитом большинства АК (преимущественно заменимых) розчое уветичение количества свободных АК в 00Ж (как заменимых,так и незаменимых).

Вместе с тем, особенности нарушений АН состава сыворотки крови и при ЯБ с сопутствующим поражением ГБС, кишечника и в возрастном аспекте не изучены. Исходя из этого нами проведены исследования у 89 больных ЯБ, среди которых были лица зрелого, пожилого и старческого возраста. У 47 пациентов ЯБ сопутствовачи поражения ГБС, кишечника. Контрольную группу составили 16 практически здоровых лиц. Анализ полученных результатов показал, что у больных зрелого возраста, страдающих ЯБ без сопутствующей патологии, существенно снижены количество и процентное содержание большинства АК, в т.ч. метионина - на 67,<¡3 (в 2,3 раза), гис-тидина '- на 51,355 (б 1,6 раза), треонина - на 43,9% (в 1,4 раза), про-лина - на 41/5 (в 1,3 раза), глицина - на 37,8$ (в 1,2 раза). Выявлено татске увеличение уровня лизина - на 46,3$ (в 1,9 раза) и аспарагиновой кислоты - на 37,5% (в 1,8 раза). Эти данные подтверждают результаты, полученные И.И.Дегтярёвой, Е.В.Солодовой (1984).

Более глубокая дисаминоацидемия обнаружена у пациентов зрелого возраста с сопутствующим ЯБ вдраясением ГБС, кишечника. Так, процентное содержание метионина уменьшено в 2,4 раза, глицина, глутаминовой кислоты, треонина - в 1,4 раза, пролина, тирозина - 1,2 раза. В ещё большей степени выражена гипо- и дисаминоацвдемня у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной патологией. СЬдераание почти всех аминокислот резка снижено: метионина - на 73,15? (в 3 раза), гистидина - на 56,3?? (в 1,5 раза), пролина - на 50% (в 1,3 раза), треонина - на 47,8$ (в 1,3 раза), глицина - на 43$ (в 1,2 раза), тирозина - на 40,5$, серина, глутаминовой кислоты, аланина, цистоина, валина, изолейцина, лейцина, тирозина - на 38-24$ шгке норны. Наряду с этим сэдэриание аспарагиновой кислоты увели-

че«ю на 44, ЭД. Суммарный уровень свободных АН у больных зрелого возраста с сочетанной патологией не бил существенно сниженным относительно показателей у здоровых лиц, но резко выраженная при отом дисаминоаццдемня свидетельствовала о нарушении целостности мембран гепатоцитов и еще большем усилении параболической направленности азотистого обмена по сравнению с уровнем катаболичесмк процессов у больных ЯБ без сопутствующих заболеваний (табл.4). Обращает на себя вшшанце резкое сшненпе общего количества свободных АН в сыворотке крови у пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанной литологией. Очевидна и нарастающая с возрастом дцсамшюацидемия. В большей мере увеличен процент содержания не-аамешшах: ДК и снкиен процент заменимых, а ттс«о серусодеряащих АН. Это, скорее г.сего, связано с нарушением использования в метаболических процессах незаменимых а1с, угнетением синтеза заменимых ак и процессов взаимопревращения АК в гепатоците, в том числе: фешшалашша в тирозин, метионина и глицина в цнстеин, глутаминовой кислоты в пролин, оспараги-новой кислоты в бета-аланин.

Результаты исследования свободных АК в ЮН свидетельствуют об увеличении их общего количества при ЯБ, что согласуется с данными И. 11.Дегтярёвой, Е.В. Солодовой (1984). Суммарный уровень свободных АК в СОЖ у больных с сопутствующим поражением ГБС, кишечника на 33,1% выше такового у лиц с нео сложна иной ЯБ, а у пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанной патологией - ещё вше (на 50,3$). Это является следствием более значительного усиления катаболических процессов и замедления синтеза белка. Усугубляются нарушения усвоения незаменимых аминокислот (в наибольшей степени метионина, треонина, фенилаланина), образования цис-теина, глицина, большинства других заменимых и условно заменимых аминокислот, затруднен процесс включения многих аминокислот (прежде всего се-русодержащих) в полипептидную цепь, в результате чего страдает синтез структурных и специфических белков, резко снижены белковосинтетические возможности СОМ.

Анализ полученных данных показал, что в наибольшей степени при ЯБ с сочетанной патологией нарушен метаболизм метионина (в сыворотке крови ом процентное содержание максимально уменьшено, а в СОЖ - увеличено). Как известно (Д.Мецлер, 1980; Т.Т.Берёзов, Б.ш.Коровкин, 1990), метионин о'пюсится к незаменимым аминокислотам и его особая роль заключается в том, что он является донатором метильньк групп и источником серусодержа-щих соединений в организме. Значительное количество метионина расходуется на синтез белков, ¿¡осфолшпщов, эндогенных биологически активных ве-цесть, содержащих сульфгидр,1льные группы, которые в. условиях патологии быстрее подвергаются окислению. Недостаток метионина служат одной из гланшк причин нарушения синтеза белка, угнетения функционирования ряда

Таблица 4

Характеристика аминокислотного состава сыворотки крови у больных язвенной болезнью СЯБ) в зависимости от состояния гепатобилиарной системы (ГБС) и возраста (М + а ; п = 16-42)

Группы обследованных

Здоровые лица (контрольная группа) • Больные

Показатель ш : (зрелый воз-: раст), : I группа : ЯБ с поражением ГБС (зрелый возраст), 2 группа ; ЯБ с поражением : ГБС (пожилой и : старческий воз: раст), 3 группа

Общее количество свободных аминокислот (АК), шемоль на 100 мл сыворотки крови 162,33+4,25 122,95+2,90* 159,13+5,51** 103,99+3,79* ***

Отношение содержания неэаыенишх АК к содержанию заменимых АК 0,79+0,02 0,97+0,02* 1,01+0,03й 0,87+0,02* ***

Процентное содержание суммы серосодержащих АК 2,24+0,04 2,02+0,03й 1,93+0,02* 505 1,85+0,02* 3505

Соотношение лейцин/изолейцин 1,79+0,04 2,21+0,03* 2,42+0,05* 2,03+0,05* ***

Соотношение фенидаланин/тирозин 1,05+0,03.' 1,10+0,02 1,54+0,04я ** 1,20+0,04* ***

Соотношение гдутаминовая кислота/продин 0,31+0,03 0,44+0,03* 0,27+0,07** 0,50+0,04*

Примечание. * - различия достоверны (р / 0,05) по сравнению с показателями у здоровых;

ж - различия достоверны (р / 0,05) по сравнению с показателями у больных 2 группы и у больных I группы;

мне - различия достоверны (р /_ 0,05) по сравнению с показателями у больных 3 группы и у больных 2 группы.

ант «радикальных защитных систем и может довольно быстро приводить к глубоким нарушениям азотистого и липидного обмена, различным эндогенным интоксикациям (В.И.Западнюк и соавт,, 1982; В.И.Кулинсклй, Л.С.Колесни-ченко, 1990).

Одним из важнейших путей метаболизма метионина слукит его превращение в цистеин (при участии серина и АТФ). Цистеин используется для синтеза различных белков, восстановленного глутатиона, а также на образование таурина, кофермента А, сульфогликозаминогликанов (Д.Иецлер,1980; В.И.Западнюк и соавт., 1982). Процесс синтеза цистеина включает несколько реакций, последняя из которых (превращение циотатионина в цистеин) катализируется пиридоксальзависимим ферментом цистатшннн-гамма-лиазой (А.Лениндаер, 1985; Е.А.Строев, 1986). Этот энзим проявляет высокую активность преимущественно в печени, в остальных же органах его активность относительно низка. Поэтому в шх метионин для синтеза цистеина используется плохо ( D.J.Heed , 1986). Если учесть имеющийся у больных ЯБ с поражением ГБС еиотсиы дефицит макроэргических соединений, а такие установленный нами по ПАЛФ-эффенту недостаток витамина % (кофактора циста-тионин-гамма-лиазы), то становятся очевидными причины накопления метионина в 001 и недостатка в ней цистеина. Это особенно наглядно при сравнении коэффициента метионин/вдстеин у трёх групп больных ЯБ. Поскольку цистеин является основным лимитирующим факт&ром в синтезе ВГ (S.Orrenius и соавт., 1983; D.J.Reed , 1986), то возможности образования последнего в СОЖ'на (¡оне дефицита пирвдоксаль-5-фосфата чрезвычайно ограничены. Поэтому поражение печени при язвенной болезни является главной причиной нарушения синтеза ВГ, Учитывая вышеизложенное можно считать нарушение метаболизма серусодержащих АК одним из наиболее значимых патогенетических факторов возникновения и рецидива ЯБ при её сочетании с поражением ГБС, кишечника.

Увеличение количества пролина в СОК с присоединением к ЯБ поранения ГБС, кишечника, в особенности, у больных пожилого и старческого возраста, обусловлено, по всей вероятности, нарушением синтеза коллагена на этапе гидроксилирования пролина, поскольку эта реакция лимитирована дефицитом аскорбиновой кислоты (А.Уайт и соавт., I9BI). Гак как при этом уровень глутаииновой кислоты в СЩ уменьшается весьма умеренно, коэффициент глу-таминовая кислота/пролин резко понижен.

Таким образом, подводя итог анализу результатов исследования аминокислотного состава сыворотки крови и ООЖ у больных ЯБ, можно заключить, что с присоединением поражения ГБС, кишечника, а также с возрастом^усили-вается катаболаческая направленность белкового обмена в организме, в ещё больед! степени нарушаются процессы превращения аминокислот и синтез белка. Это является следствием усугубляющейся непрогенной дистрофии, выра-

жениых метаболических расстройств; дефицита витаминов (прежде всего Е^, С), восстановленных нуклеотидов (НАД®^) и макроэргических соединений.

3.3. Гистохимические и гистоэнзимолзгические изменения слизистой оболочки желудка при язвенной болезни в зависимости от возраста больных и сопутствующего поражения гепатобилиарной системы, кишечника. Патогенетическая роль расстройств биоэнергетики, микроциркуляции, в СОЙ при ЯБ не вызывает сомнений (Л.И.Аруин, 1969; В.Т.Ивашкин и соавт., 1983, 1990; И.И.Дегтярёва л соавт., 1984, 1985). Особенно глубоки эти изменения у больных пожилого и старческого возраста (В.М.Майоров, 1982; В.М.Успенский, 1986). Вместе с тем, характер и степень выраженности нарушений микроциркуляции, биоэнергетики, обмена нуклеиновых кислот в СОЖ при ЯБ п зависимости от сопутствующего поражения ГЕС, в т.ч. в возрастном аспекте, но изучены.

Исследования проведены у 104 больных ЯБ и II практически здоровых лиц. Результаты гистохимического исследования активности в эпителиоци-тах сукцинатдегндрогеназы (ОДО, цитихромоксндазы (1-1X0), магнийзавнси-м.'й аденозинтрифосфатазы (АТФ-азы) свидетельствуют о выраженных нарушениях процессов энергообразования в клетках СОК при ЯБ. Характер и степень этих изменений у различных групп обследовании нездинаковчл.У больных юношеского возраста выявлены весьма умеренные очаговые изменения активности СДГ, ЦХО и АТ£-азы в ЮЖ. У пациентов зрелого возраста отмечена выраженное снижение реакции на СДГ (на 39$), ЦХО (на 36$), АТФ-азу (на 47$). Следует подчеркнуть, что сопутствующие ЯБ поражения ГБС, кишечника приводит к еще более значительному угнетенно активности в эпи-телиоцитах 00Л названных ферментов: соответственно на 60$, 49$ и 63% по сравнении с норлой.

Обращает на себя внимание очаговость реакции на СДГ, ЦХО и АТФ-азу: места с ослабленной реакцией на энзим чередовались с местами повышенной (при неосложненной ЯБ) или нормальной активности. Следует отметить такке преимущественное угнетение указанных ферментов при :«елудочной локализации язвы. Интересным является и тот факт, что у пациентов юношеского возраста ЯБ (с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке) сопровождается очаговым усилением активности ЦХО в париетальных клетках, что объясняется гиперфункцией митохондрий (Л.И.Аруин, 1969; И.А.Морозов, 1977; И.И. Дегтярёва, А.В.Матвиенко, 1985). Особенно значительно снииены показатели активности вышеназванных ферментов у больных пожилого и старческого возраста. Это согласуется с обнаруженным у них резким уменьшением количества, дегенеративными изменениями и мукоидизацией париетальных главдуло-цитов.

Несомненный интерес представляют результаты изучения активности щелочной фосфатазн (ЩФ) в СОИ, ибо этот фермент локализуется в стенке ка-

пилляров и мелких сосудов артериального типа и дает информацию о состоянии микроциркуляции (А.К.Агеев, 1969; Л.И.Аруин, 1969; В.Вог1:со и соавт., 1986). Анализ полученных данных показал, что степень тяжести микроциркуляторных расстройств в ООЖ при ЯБ усугубляется сопутствующши поранениями ГБС, кишечника (интенсивность окраски уменьшена в 2 раза). У больных пожилого и старческого возраста реакции на Щ$ угнетена наиболее резко (на 68-7/%). Аналогичные изменения выявлены при исследовании в стенках сосудов ООЖ активности магнийзависимой АТФ-азы.

Факторами, способствующими угнетению активности в СОЖ ОДГ, ЦХО, магнийзависимой АТФ-азы, прогрессированию расстройств биоэнергетики и микроциркуляции при ЯБ с поражением ГБС, кишечника, по-видимому, являются дефицит витамина Bg (установленный нами по ФАД-эффекту)• недостаток магния, геминового железа, меди (Г.И.Бурчинский, 1987; В.В.Щедрунов и соавт., 1989). Вполне вероятной также представляется возможность тармо-нения процессов окислительного декарбоксилирования пнровиноградной кислоты до ацетцлкоэнзима А из-за нарушений функционирования пируватдегид-рогеназного комплекса, связанных с дефицитом тиамина, никотиновой кислоты и липоевой кислоты (В.Т.Ивашкин, 1981).

Существенное усиление реакции на лактатдегидрогеназу (ЛДГ) в COS, в особенности при неослодпеннэй ЯБ, свидетельствует об активации анаэробного гликолиза и может быть расценено как компенсаторный механизм в ответ яа угнетение реакций цикла Кребса и дыхательной цепи митохондрий. При поражении ГБС, кишечника компенсаторная активация анаэробного гликолиза менее выражена, а у больных пожилого и старческого возраста с сочеташюй патологией реакция на ДЦГ не только не усилена, но да«е значительно угнетена по сравнению с нормой. .

Одной из существенных причин выявленных нарушений биоэнергетики в эпителиоцитах ООН по нашим данным можно считать уменьшение и истощение запасов ь клетках гликогена. Его количество в эпителиальных клетках желез уменьшено по сравнению с нормой у больных зрелого возраста с неос-ложненной ЯБ на 34%. В пожилом и старческом возрасте содержание гликогена в эпителиоцитах желез СОЖ при ЯБ в 2-3 раза ниже относительно его уровня у лиц зрелого возраста. И, наконец, сопутствующие ЯБ поражения ГБС, кишечника приводят к еще более выраженному дефициту гликогена в эпителиальных клетках ООЖ. Это особенно наглядно на примере показателей у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной патологией, у которых запасы гликогена в эпителиоцитах желез практически истощены. Поскольку гликоген является основным субстратом для энергообраэующих процессов в главных клетках желез, а в об кладочных таковым служат жирные кислоты (Д.Г.Паливайко, 1974), дефицит гликогена прежде Всего сказывается на белковрсинтетических процессах в COS, Этим, в частности,монш объя-

снить столь глубокое угнетение синтеза белка р СОТ у последней группы больных.

Важными с точки зрения оценки состояния белкового обмена являются показатели реакции на кислую фосфатазу (ШВ)-маркерного фермента лизо-сом. Анализ полученных данных свидетельствует о выраженной катаболичес-кой направленности белкового обмена в ООЖ у всех групп больных. При ЯБ без сопутствующих заболеваний реакция на КФ особенно интенсивна у больных пожилого г старческого возраста. В наибольшей степени гиперкатаболизм белка в эпителиоцигах желез СОН выражен при ЯБ с поражением ГБС, кишечника. Что касается реакции на КФ в поверхноетноямочном эпителии, то здесь не удалось выявить столь выраженных изменений. Напротив, активность фермента в этих участках ООЖ была более высокой у лиц зрелого возраста с неусложненной ЯБ. Объяснением этому факту могут послужить работы В.Т.Ивашкина (1981), В.М.Успенского (1986), которыми доказана высокая активность I® в клетках поверхностноямочного эпителия СОИ в норме. Авторы связывают этот факт с процессами быстрого обновления последнего, а также считают, что после отторжения и разрушения поверхностных эпителиоцитов накопившаяся в них К£ способствует улучшению пищеварения в желудке.

Содержание РНК в эпителиальных клетках желез СОЯ уменьшено у больных всех групп. Наиболее выражено угнетение синтеза РНК у пациентов пожилого и старческого возраста. Несомненным можно считать и тот факт, что при сочетанной патологии содержание Ш!С в эпителиальных клетках желез уменьшено в большей степени, следствием чего являются резко выраженные нарушения белковосинтетических процессов в эпителиоцитах СОЙ,в особенности в главных клетках желез.

Весьма важное значение в оценке резистентности СОЖ имеет изучение желудочной слизи. С этой целью исследовалось содержание в СОЖ гликопро-теинов. Установлено уменьшение содержания №Н-положительных веществ в поверхноетноямочном эпителии и добавочных клетках ООЖ у больных ЯБ, значительно более существенное при сочетанной патологии, в особенности, у пациентов пожилого и старческого возраста. Характерной особенностью распределения в ООЖ ШК-положительного материала у последних является резкое уменьшение его в типичных местах (поверхностноямочном эпителии и добавочных клетках) и довольно значительное количество ИНК-положительных гранул в эпителиоцитах средних отделов и дна желез - в обкладочных и главных метках. Такое "ослизпение" желез тела желудка свидетельствует, по мнению В.М.Успенского (1986), о том, что дифференцировка железистого эпителия в сторону высоко специализированных клеток существенно ослаблена или утрачена. Немаловажен и тот факт, что у больных зрелого возраста с сочетанной патологией при длительном течении заболевания также наблв-

далось "ослизнение" желез тела желудка (правда, выраженное в меньшей степени).

Таким образом, в совокупности все оти изменения лежат в основе глубоких нарушений резистентности'СОЖ.

3.4. Новый высокобелковый витаминизированный цродукт "Еиостии". Экс.те-рнментальное и клиническое обоснование лечебно-профилактического применения при язвенной болезни. Приведенные выше материалы свидетельствуют о глубоких нарушениях азотистого и энергетического обмена, гиповитаминозе у больных ЯБ, прогрессирующих и усугубляющихся с возрастом, а также при сочетании с поражением ГБС, кишечника. Эти нарушения можно отнести к основным патогенетическим факторам прогрессировавши и частых рецидивов заболевания.

Поэтому вполне оправдан поиск способов направленной адекватной коррекции, одним из которых является использование для лечения и профилактики Яъ новых белковых продуктов, изготовленных из натурального сырья. Одним из результатов такого поиска явилась разработка и создание совместно с сотрудниками Украинского НИИ мясной и молочной промышленности Академии аграрных наук Украины нового высокобелкового витаминизированного продукта "Биостим". Научной основой для создания новых продуктов, объединенных под названием "Биостим", послужили результаты исследований, позволившие определить лимитирующие факторы в лечении ЯБ и разработать компонентный состав и рецептуры продуктов, адекватные потребностям больных (с учетом возраста, сопутствующего поражения ГБС, кшючшка). Изготовлен продукт из натурального сырья (сухой осветленной крови крупного рогатого скота, сухого обезжиренного молока, молочно-белковой добавки, яичного порошка, соевого белкового концентрата, меда, пектина) с введением метионина, витаминов В^, В^, В^, фолиевой кислоты, никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты и технологических добавок . Содержание белка составляет 40$ ("Биостим-40") или 52,5$ ("Биостим-52,5"). Белки относятся к биологически полноценным и высокоусвояемым (усвояемость их 35$). Они содержат все незаменимые аминокислоты в хорошо сбалансированном сочетании (по аминокислотному составу приближаются к идеальному белку). Особое значение имеет высокое содержание магния, железа (в виде гема), участвующих во многих окислительно-восстановительных процессах, а также цинка, меди и селена, необходимых, в частности, для синтеза ключевых ферментов антирадикальной защиты - СОД и глутатионпероксвдазы. Создано и апробировано несколько вариантов продукта "Биостим" в зависимости от потребностей больного и задач каждого из этапов восстановительной терапии. Поскольку у большинства больных ЯБ с сопутствующим поражением ГБС, кишечника имеется лактазная недостаточность, предусмотрено ис-

пользование двух вариантов наиболее ценного витаминизированного высокобелкового продукта "Биостин-52,5я - лактозэсодержащего и безлактоэного. Продукт выпускается в виде порошка и в таблетированной форме (2 г в I табл.).

Лечебный эффект продукта изучен в эксперименте на модели хроничес-кл! гастридуодональной язви у крыс. Язву внэывали введением в желудок смеси, состоящей из шщометацина (3 мг/кг), ацетилсалициловой кислоты (100 мг/кг) и 10$ медицинской желчи (10 мг/кг) в течение 12 дней. Доказано, что продукт "Биостим" при хронической гастродуоденальной язве у крыс способствует повышенно в тканях печени и желудка содержания ВГ (рис.1), нормализации активности ферментов системы глутатиона ц СОД, стимуляции синтеза рибоз и восстановленных нуклеотидов в пентозофосфат-н ¡и цикле, в результате чего угнетаются процессы СГОЛ, улучшается синтез PHIC в клетках а,■vav результат, повышается резистентность СОЛ, что подтвердилось отсутствием язвенных дефектов и эрозий в желудке и двенадцатиперстной кишке у животных основной группы.

Для решения вопроса о возможности пршенения продукта "Бюст им" для предовращения язвообразования предпринята вторая серия экспериментальных исследований с использованием иымобшизационной модели острой стрессовой гастродуоденальной язви. Животине (белые крысы-самцы массой 200 + 15 г) были разделены на три группы. Кормление животных основной группы в течение 14 дней до иммобилизации осуществлялось с частичном замещением брикетного корма белкововитаминным продуктом "Биостим" (исходя из расчета 2/3 суточной потребности в белке). Животные контрольной группы и интактные животные продукт "Биостим" не получали. Иммобилизация животных основной и контрольной групп осуществлялась после предварительного голодания в течение 48 часов путем фиксации за лапки в положении спинкой к доске на 24 часа при температуре 18-20°. После этого производилась декапитация (интактные животные голодали перед декапита-цией 24 часа). В тканях печени и яелудка исследовали содержание МДА.ВГ, активность глутатионэависимых ферментов и СОД. Анализ полученных результатов позволил сделать вывод, что продукт "Биостим" обладает превентивным антиульцерозным эффектом, механизм которого, в частности, заключается в увеличении активности и синтеза СОД, повышении эффективности функционирования глутатионэависимых ферментов, улучшении условий для синтеза и восстановления глутатиона.

Клинические исследования эффективности продукта "Биостим" при ЯБ проведены у 258 больных. Пациенты основных групп на фоне дифференцированной базисной терапии принимали продукт "Биостим" в дозе 30-40 г в сутки в течение 1,5-2 месяцев. Полученные данные (табл.5) показали,что высокобелковый витаминизированный продукт "Биостим" способствует по вы-

Рис. I. Содержание глутатлона восстановлен-

ного (мкмоль на I г ткани), активность глутагдснредукгазы и глшозо-6~фосфатдагвдрогеназы (мкмоль ИЛДФН в минуту на I г белка) в ткани желудка у бзлых крыс при экспериментальной хронической. га о тр оду оде на ль н ой язве в динамике леченш белково-вяташшиым продуктом

0 - группа интактных животных;

С - контрольная группа животных;

В(о) - группа нвлеченных животных;

В(1) - группа животных, леченных белково-витаминиым продуктом;

1 - активность глшозо-6-фосфатдвгидрогеназы;

2 - актяЕНость глутатлонредактазы;

3 - содержание глутатлона восстановленного.

Таблица 5

Содержание глутатиона восстановленного (ГВ), активность глутатионзг. шсимых ферментов, супероксид-дисмутазы (СОД) в крови больных язвенной болезнью с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы в динамике лечения таблетированным белково-зитаминным продуктом "Биостим" (М+п ; а = 17-4В)

¡Возраст-: р п п ы с б с л е д о в а н н ы x

Показатели ;ные под-: :группы : Здоровые (группа I) Больные

Контпольная (группа 2 ) : Основная (гпуппа 3)

1 t до лечения : после лечения; до лечения ¡после лечения

Глутатион восстановленный (ГВ), ымоль на I л крови а б 0,93+0,01 0,79+0,04 0,58+0,03 5В5 0,59+0,02 0,82+0,04 зе их 0,65+0,03 0,55+0,02 0,61+0,03 0,94+0,03 « ххх 0,83+0,02

хх кн к ххх

Глвкозо-6-фосфатдегид-рогеназа (Г-бчЭДГ), мкмоль НАДФН+ в минуту на I г Нв а б 3,0+0,05 2,23+0,03 2,18+0,15 «к 1,80+0,15 же 2,54+0,16 XX 2,02+0,25 2,21+0,12 кк 1,82+0,11 к* 3,08+0,07 н ххх 2,81+0,1 к XX XXX

Глутатаонпероксидаза (ГШ, нмоль ГВ в минуту на I г Нв а б 157,7+6,6 272,6+25,6 27ь,5т29,6 XX 142,6+12,9 191,5+36,5 I6I,I+I9,d 29-0,0+22,2 к» 139,1+13,2 166,2+12,3 х ~~ 264,7+29,1

3£Х Н55 X XXX

Супероксиддисмутаза (СОД), ед. активности в минуту на I г Нв а б 3,53+0,10 2,33+0,06 1,89+0,05 К» 1,61-0,09 XX ~ 2,30+0,06 К KJS 2,12+0,16 if ~~ 1,84-0,07 XX 1,67+0,12 3,36+0,10 х ххх 2,92+0,2 х хх"~ххх

ю tr

Примечание, к -достоверность различия (р/_0,С51 показателей (х - до и после лечения в едкой группе;

не - по сравнении с группой здоровых; кик - после лечения между основной и контрельной группами);

а - подгруппа лиц зрелого возраста; 6 - подгруппа лиц пожилого и старческого возраста.

шению эффективности функционирования глутатиона, глутатыонзавцсимих ферментов и СОД при ЯБ. Увеличение содержания ВТ и нормализация активности глуилионперэксвдааы,- глутатионредуктазы связано со многими метаболически!,(и механизмами. Прежде всего это нормализующее воздействие продукта на белковый обмен, биоэнергетику, микроциркуляцию (о чем судили пэ уменьшению окраски на К1>, увеличению содержания в эпитслкоцитах ОЭЙ РНК, усилению реакции на ОДГ, ЩО, магнийзависикую АТФ-азу в СОЙ).Такой эфрект обеспечивается га счет адекватно сбалансированного комплекса аминокислот, макро- л микроэлементов, витаминов. Активизируется пенто-зофосфатный цикл (об эток свидетельствует повышение показателей Г-6-4ДГ), в результате чего организм обеспечивается достаточным-количествам восстановленных нукяеотвдов (НАДШ^з), необходимых для оптимальной работы системы глутатиона и других защитных систем, а татасе для синтеза ДНК, РНК, белков. Улучшаются условия для синтеза ЬГ, реализации антипероксидшх, дисульфидредуктазньк и рибонуклеотидредуктазных функций всей его системы. Это особенно важно при сочетании ЯБ с поражение:.; печени, кшечника, когда защитные возможности и белковосинтетические процессы угнетены еще более значительно. Наличие в продукте "Биостим" цинка и меди, вероятно, а немалой степени способствует улучшений синтеза СУД. Имеет значение таете высокое содержание в продукте магния п железа в виде гема, что, несомненно, улучшает'условия для функционирования ферментов цикла Кребса, окислительного фэсфорилирования и ряда других процессов энергообразования.

Таким образом, высокобелковый продукт "Биостим" является продуктом высокой биологической ценности. По своему компонентному, химическому составу, пищевой, биологической, энергетической ценности, удобству в применении наиболее адекватен потребностям больного при ЯБ и значительно превосходит ближайшие аналоги - продукты из натурального сырья с длительными сроками хранения предназначенные для лечебного питания (в т.ч. продукт "Бодрость"). Его целесообразно использовать для лечения больных язвенной болезнью (в том числе с сопутствующим поражением гепа-тобилиарной системы, кишечника), на различных этапах медицинской реабилитации. Особую ценность этот продукт представляет для больных пожилого и старческого возраста.

3.5. Клиническое обоснование лечебного применения атония при язвенной болезни с учётом возраста больных и сопутствующего поранения гепатоби-липрной системы, кишечника. Частое рецидивирование ЯБ и неудовлетворенность результатами лечения побуждают к поиску новых этиологических и патогенетических подходов, новых и нетрадиционных лекарственных средств. Среда последних привлекает внимание препарат этонлй, .нашедший -широкое

применение при гнойно-септических заболеваниях бактериальной и грибковой этиологии (Г.Т.Писько, В.П.Василгак, 1989). Этоний представляет собой бисчетвертичное аммониевое соединение, производное этилендиамина.Экспериментальными и клиническими исследованиями показано стимулирующее воздействие этония на синтез нуклеиновых кислот в клетках СОЯ при язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки (В.Н.Василюк, 1990). В эксперименте на крысах при хронической гастродуодеиальной язве установлено антиоксидантное и мембраностабилиэирующее действие этония (И.Ф.Ме-щишен, 1991).

Вместе с тем, п литературе отсутствуют сведения об антирадикальных и антиоксидантных эффектах этония у больных ЯБ, его влиянии на показатели системы глутатиона, биоэнергетики эпителюцитов СОЖ. Не выяснены особенности действия препарата в зависимости от возраста пациентов, сопутствующих заболеваний, не раэработаш патогенетические подходы по его применении в восстановительном лечении ЯБ, что послужило обоснованием для проведения клинической апробации таблетированной формы этония у 52 больных ЯП на фоне общепринятой противоязвенной терапии (этоний назначался по 0,1 3 раза в день). Контрольную группу (К) составили 45 больных ЯБ, не принимавших этоний. Определяли СХЛ сыворотки крови, концентрацию в крови ЦДЛ, содержание ВТ активность ГП, ГТ, ГР, Г-6-ЩГ, СОД. В биоптатах СОЖ изучали реакцию на ОЦГ, ЦХО, магннйзависимую АТФ-азу, ЩФ, КФ, содержание РНК.

Анализ результатов исследования в динамике позволил установить, что интенсивность СХЛ (исходно резко повышенная) снизилась на 57-75$ до уровня возрастной нормы (К - на 27-35$, не достигнув соответствующих величин у здоровых). Концентрация МДА понизилась на 25-42% (К - на 521$), Активность ОЭД, угнетенная до лечения наиболее значительно, возросла на 75$ (К - на 23-33$). Активность Г-6-ФДГ увеличилась на 34-50$ (К - лишь на 16-24$). Величины ГТ и ГР, которые до лечения существенно превышали норду, уменьшались весьма умеренно. Исходно повышенные показатели активности ГП у больных зрелого возраста достоверно понижались, а сниженные до лечения у пациентов попилого и старческого возраста су-щестйенно увеличивались, достигая возрастной норны. Содержание ГВ нормализовалось, в отличие от контроля. Наблюдения, проведенные на различных этапах восстановительного лечения, показали, что у больных, принимавших этоний в течение 3-4 месяцев на фоне базисной противоязвенной терапии, в отличие от пациентов контрольных групп, показатели ОСЛ и МДА не увеличивались, а активность СОД и глутатионзависимых ферментов отностельно стабильно поддерживалась на уровне, достигнутом после стационарного этапа. Рецидив ЯБ отмечен лишь у 2 больных основной группы. Динамика эндоскопической картины весьма убедительно свидетельствует о

заживлении язвенных дефектов у больных основных групп в 1,2-1,3 раза быстрее.

Исследование ЦЦГ и АТФ-азы в 00Ж, активность которых до лечения значительно угнетена (особенно резко у пациентов пожилого и старческого возраста и при сопутствующем ЯБ поражении ГБС), показало достоверную положительную динамику у больных основных групп. Исходные показатели реакции на ВДО были снижены в меньшей степени, а у больных с дуоденальной локализацией язвы наблюдалась очаговость (места с ослабленной реакцией чередовались с участками повышенной активности). В процессе лечения у больных основных ГРУПП в более ранние сроки исчезала очаговость, а интенсивность и распределение фермента в клетках приближались к норме. Активность ДДГ, исходно повышенная у большинства больных, после леченая уменьшалась, особенно отчетливо у пациентов основных групп. Вместе с тем, весьма интересным представляется тот факт, что у части бальных пожилого и старческого возраста при сопутствующем поражении ГБС, у которых активность ДЦГ до лечения была угнетена, после лечения отмечено ее увеличение параллельно с некоторым усилением реакции на СДГ, ЩО, маг-нийзависимую АТф-азу.

Наличие у изучаемого препарата антибактериальных свойств позволило предположить, что атоний обладает таковыми и против хеликобактера пило-рического. С этой целью до и после 3-4-недельного курса лечения исследовали хеликобактер пилорический в биоптатах СОЖ, полученных из антраль-ного отдела желудка. Из 47 больных основной группы, у которых в (Ш был обнаружен пилорический хеликобактер, после лечения он выявлен лишь у 8 (14,9$), Эти данные подтверждают предположение о антихеликобактерной активности этония и могут послужить предпосылкой для более глубоких клинических и микробиологических исследований-

Учитывая экспериментально полученные сведения о прокоагуляционных свойствах этония (И.Ф.Мещишен, 1991), необходимо для улучшения микроциркуляции назначать препараты антиагрегантного действия (прежде всего пациентам пожилого и старческого возраста). Этоний аоабенно показан больным со склонностью к язвенным кровотечениям.

Таким образом, этоний оказывает при ЯБ выраженное антирадикальное и антцоксидантное действие, способствует улучшении функционирования ферментативных защитных антирадикальньи, антиоксидантных систем, нормализации биоэнергетических процессов в СЩ, ускорению заживления язвы и предотвращению рецидивов ЯБ.

Э.6. Динамика показателей защитных антирадикальных систем организма,азотистого обмена, биоэнергетики и микрошркуляши в СШ в процессе восстановительного лечения. Методика дифференцированного реабилитаиионно-этап-ного лечения ЯБ с сопутствующим^, поранением гепатобилиарной системы, ки-

печника и ее аффективность. Анализ результатов многократных исаподованн Я, проводившихся порей каадые Г,5 - 3 йссяца в течение года (а у части больных па протяжении 2-4 лет), свидетельствует, что у пациентов, лечившихся традиционным способом (контрольная группа), уже через 1-2 месяца после выписки из стационара показатели интенсивности СХЛ сыпоротки кропи и концентрации в крови МДА вновь повшались, а содержание ЬГ, аскорбиновой кислоты, альфа-токоферола, активность Г-б-'РДГ, СОД существенно снижалось, достигая к 4-о~мьсячному сроку уровня, отмеченного до лечения (рис.к!) - При сочетании"! патологии оти изменения происходили быстрее - вышеуказанные показатели достигали исходных величин уде через 23 месяца. Активность СДГ, ЦХО, магшйэависимой АТФ-азы, 1ц1' в биоптатах СОЖ, которая до лечения была угнетена, а после стационарного этапа у больных контрольных групп имела тенденции к нормализации (или нормализовалась при неосло-шешюя НБ), через 3-4 месяца достоверно снижалась (у пациентов с сэчзтаншй патологией - до исходного уровня). Содеркание гликогена в эггителиоцитах --/елез изменялось аналогичны!« образом. Следует отметить, что содержание ГНК в эпителиальных клетках 00й (преимущественно в главных клетках желез) увеличивалось более медленными темпами и дольше сохранялось на достигнутом уровне, однако спустя 4-6 месяцев от начала лечения у больных контрольных групп (через 3-4 месяца при соче-танной патологии и у пациентов пожилого и старческого возраста) неуклонно уменьшалось.

Следует такке отметить, что у больных контрольных групп, несмотря на достигаемое после стационарного этапа лечения уменьшение дисбаланса свободных аминокислот в сыворотке крови, спустя 2-4 месяца дисаминоаци-демия вновь усугубляется, а у пациентов пожилого и старческого возраста еще более выраженной становится гипоаминоацидемия. Коэффициенты превращения аминокислот татке остаются весьма далекими от нормы. У 83% больных контрольной группы при сочетанной патологии в течение 3-10 мое. отмечены повторные рецидивы заболевания.

У 16 больных контрольной группы (с с.читанной патологией) лечение осуществлялось посредством длительной (в течение 8-12 месяцев) монотерапии: назначался гастроцепин, или циметидин, или ульфамид (у 3 больных) в общепринятых поддерживающих дозировках. Анализ полученных в динамике результатов не выявил существенных отличий по сравнению с остальными больными соответствующей контрольной группы.

Таким образом, прерывистое лечение (равно как и продолжительная монотерапия) больных ЯБ при сопутствующем поражении ГНС, кишечника (в особенности у пациентов пожилого и старческого возраста) неэффективно или малоэффективно по следующим причинам. Увеличивается интенсивность СРОЛБ и без адекватной коррекции быстро истощаются компенсаторные механизмы

Гис. 2. Содержание глутатиона восстановлен-

ного в крови (ммоль на 1 л крови) у больных язвенной болезнью с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, кишечника в динамике восстановительного лечения (зрелый воораст)

Р( т. а.) - группа здоровых лиц;

ХЬ(та.) - группа больных язвенной болезнью (основная);

Хс{гл.а.) - группа больных язвенной болезнью (контрольная);

УЫ т. а.) - группа больных яввенной болезнью с поражением гепатобилиарной системы (основная);

Ус(т. а.) - " - (контрольная);

О; 1; 1,5-2; 3-4; 5-6; 10-12 - время исследования (месяцы).

антирадикальюй защити: по ¡икается уровень ЬГ (за счет нарушения его синтеза и восстановления из окисленной формы), ослабляется функционирование пентозофоефатоого цикла, снижается активность СОД, а у больных пожилого и старческого возраста, кроне того, угнетается активность глу-татионпероксидазы и не происходит адекватной активации глутатионредук-тазы. Появляется и нарастает дефицит витаминов С, Е, В^, в меньшей степени - А и В^. Вновь усиливаются катаболцческие процессы, усугубляются нарушения синтеза РНК, белков (развивается гипо- и дисачиноацодемия, затруднены процессы синтеза заменимых аминокислот, использования незаменимых и взаимопревращения отдельных аминокислот, а также включения аминокислот в полипепгидную цепь, нарастает дефицит и нарушение усвоения серусодержащих аминокислот); снижается активность пиридоксальзави-симых ферментов, уменьшается продукция НАДй^ и рибозофосфатов в пенто-зОфосфатном цикле окисления углеводов. Усугубляются нарушения процессов энергообразования и микроциркуляции в СШ, прогрессируют гипоксия и дистрофия. У больных пожилого и старческого возраста с сочетанной патологией слабо функционирует в качестве компенсаторного механизма анаэробный гликолиз из-за истощения запасов гликогена в эпителиоцитах желез СЩ. Наличие в СОЖ пилорического хеликобактера. Дисбактеризз толстой кишки.

Эти патогенетические факторы в совокупности приводят к значительному снижению резистентности 001 и рецидиву заболевания. Вышеуказанные нарушения развиваются вследствие неадекватной коррекция метаболических расстройств, в том числе за счет недостаточного введения высокоценных белков, витаминов С, Е, А, В<э, В^, макро- и микроэлементов (магния, железа, цинка, меди, селена), липотропных веществ, а тайке недоучета или неэффективного лечения хеликобактериоза желудка, дисбактериоза толстой кишки.

Тщательный анализ изучаемых показателей на протяжении 1-4 лет дает основание считать, что патогенез рецидивов заболевания у одного и того же больного во многих случаях неодинаков, т.е., каждый рецвдив имеет свои патогенетические особенности. При этом определяющая роль отдельных патогенетических факторов меняется. Наши наблюдения убеждают в необходимости ввделять главные и второстепенные патогенетические факторы рецидива и соответственна строить адекватную терапию.

Столь убедительная отрицательная динамика ряда важнейших метаболических показателей у больных с.сочетанной патологией в контрольной группе уже через 1-3 месяца пойле выписки из стационара послужила основанием для усовершенствования и дальнейшей разработки принципов и методики восстановительного лечения больных ЯБ с пора-кением ГБС, кишечника (в том числе пациентов пожилого и старческого возраста) на этапах позд-

ней медицинской реабилитации, поиска новых и нетрадиционных лечебно-профилактических средств, которые бы наиболее полно восполняли дефицит высококачественных белков, витаминов, макро- и микроэлементов, блокировали бы основные патогенетические звенья развития рецвдива заболевания и были бы удобны в применении в амбулаторных условиях, санаториях-профилакториях.

Больные ЯБ с сопутствующим поражением ГБС, кишечника в период обострения должны быть госпитализированы для глубокого обследования с целью уточнения патогенетических особенностей рецидива и своевременного назначения адекватной терапии.

Учитывая неблагоприятное воздействие условий стационара на психоэмоциональную сферу у многих больных, продолжительность этого этапа лечения должна быть,по возможности,ограничена 1,5 - 3 неделями, а реабилитация продолжена в загородном реабилитационном центре (в его отделении для больных гастроэнтерологического профиля) или в дневном стационаре (2-3 недели) с последующим направлением пациента в поликлинику или санаторий-профилакторий (на 24 - 26 дней). Следует подчеркнуть необходимость строгой преемственности восстановительного лечения больного на всех этапах реабилитации и особую роль врача поликлиники, от степени квалификаций и усилий которого во многом зависит успех лечения, ибо именно он наблюдает больного " течение длительного времени.

Проведенные в динамике исследования показали высокую медицинскую эффективность разработанных лечебно-профилактических комплексов, применяемых при ЯБ с сопутствующим поражением ГБС в процессе восстановительной терапии.

Лечебное питание - один из важнейших факторов в восстановительном лечении, поскольку пища является не только источником энергии, пластических веществ, го и сложным фармакологическим комплексом. В основе лечебного питания была диета № I с коррекциями и дополнениями у больных основных групп. Количество белка увеличивалось до 120-130 г в сутки (у пациентов пожилого возраста - до 90-100 г и даже до 110 г при выраженном дефиците массы тела и длительно незаживающих язвах). Введение дополнительного количества белка обеспечивалось применением высокобелкового витаминизированного таблетированного продукта "Биостим-52,5", а затем -"Биостим-40" (в зависимости от индивидуальных особенностей больного и этапа лечения различные варианты продукта чередовались, при наличии у больные лактазной недостаточности использовался безлактозный вариант этого продукта). Посредством применения продукта "Биостим-52,5" достигаюсь введение необходимого количества витаминов В^, В^, РР, фолие-ро¡1 кислоты, аскорбиновой кислоты, макро- и микроэлементов, что освобождало от необходимости назначать соответствующие препараты в таблетиро-

ванной форме или в виде инъекций. Использовались кисломолочные продукты "Геролакт", "Вита" (содержащие бифидумбактерии), а также отруби (на этапах поздей реабилитации).

Назначение больным зрелого возраста в начале лечения рецидива селективного М^-холиноблокатора пиренцепина (гастроцепина) сроком на 1014 дней с последующим переходом на прием блокатора ^-гистаминовых рецепторов ульфамида (фамотидина) в течение длительного времени (6-12 месяцев) с постепенным снижением дозы наиболее оправдано. При этом в лечебный комплекс включали этоний (по 0,1 г 2-3 раза в день в течение 1,53 месяцев), аевит (2-3 недели, а затем после 6-8-недельного перерыва -альфа-токоферол), липотропные препараты (2-3-недельными курсами), стимуляторы белкового синтеза и репаративных процессов (ретаболил или мети-лурацил или нукпеинат натрия - эти препараты чередовали на различных этапах лечения), средства, улучшающие микроциркуляцию (кавинтон, эгло-гои), препараты антипепгичесгого, а также антацидного и антихелибактер-ного (при необходимости) действия. По показаниям назначались транквилизаторы (недлительными курсами, с осторожностью). У части больных применялся карбонат лития. При сопутствующем дисбактериозе использовался новый препарат нормазе (7-Ю-дневным курсом) для эакисления содержимого толстой кишки с целью создания оптимальных условий для развития аутох-тонной микрофлоры (бифидум-, лактобактерий, непатогенных штаммов кишечной палочки). На этапах поз^зй реабилитации проводилась сдерканная и максимально индивидуализированная медикаментозная терапия.

В связи с особенностями течения ЯБ у больных пожилого и старческого возраста, свойственной им шлиморбвдностыо, опасностью применения у многих из них традиционных М-холиноблокаторов были проведены исследования противоязвенного действия некоторых лекарственных препаратов, которые ранее для лечения ЯБ не использовались. Поскольку в пожилом и старческом возрасте имеются проявления сниженной дофаминергической регуляции, нарушения вегетативного гомеостаза (В.В.Скупченко и соавт., 1990), обусловленные, в частности, повышением активности моноамиоксидазы типа Б (МА.0-Б) и активацией СРОЛ (С.Г.Бурчинский, 1990) нами был изучен противоязвенный эффект современного антипаркинсонического препарата "юмекс" -блокатора МАО-Б. Полученные результаты показали, что юмекс обладает мягкой антихолинергической активностью, способностью умеренно снижать продукцию хлористоводородной кислоты в желудке. Применение юмекса в курсовом лечении (по 5-10 мг в день) в комплексе с кавинтоном (по 5 мг 3 раза в день), этонием (по 0,1 г 2-3 раза в день) на фоне приема высокобелкового витаминизированного таблетированного продукта "Биостим-52,5" у больных ЯБ, в т.ч. с сочетанной патологией, дало высокий медицинский эффект - в 1,2 раза ускорялось заживление язвенных дефектов, существенно

улучшались (достоверно по сравнению с контрольной группой) показатели биоэнергетики и микроциркуляции в ООН, содержание в главных клетках желез СОЖ РНК и гликогена, улучшалось функционирование защитных антирадикал ь них систем. Особо следует отметить улучшение микроциркуляции в 00Ж под влиянием вышеуказанного комплекса, т.к. у больных контрольной группы микроцйркуляторные нарушения сохранялись почти на прежнем уровне. Такой эффект можно объяснить прежде всего суммарным воздействием юмек-са, кавинтона и магния, имеющегося в составе продукта "Биостим".

Адекватные для восстановительного лечения больных пожилого и старческого возраста при сочетании ЯБ с поражением ГБС, кишечника, по нашим данным, можно считать комплекс, вщшчающий ульфамид (фамотадин - .по 20мг на ночь); лития карбонат (по 0,3 г 3 раза в день после еды); блокаторы медленных кальциевьп. каналов клеточных мембран (финоптин, или нифедипин, или кордафен) при наличии спазмов сфинктерного аппарата пищеварительного канала и стойкой гиперхлоргидрии; липамид, затем липостабил; аевит

(в течение 3 недель), а затем после 1,5-2-х месячного пвдерыва альфа-

средсгва

токоферол; кавинтон; антипептические, а также антацидные (лишь при выраженной гиперхлоргцдрии); высокобелковый витаминизированный продукт "Биостим", кисломолочные продукты "Геролакт", "Вита". При отсутствии продукта "Биостим" следует увеличить количество белка в суточном рационе, дополнительно назначить витамины В2, В£, В^, никотиновую кислоту, аскорбиновую кислоту (в иньекциях), липамид,метионин.

Сравнительный анализ эффективности восстановительной терапии у больных основных групп и результатов лечения у больных контрольных групп показал несомненные преимущества разработанной методики комплексного дифференцированного реабилитационно-этапного лечения. Так, уже к концу стационарного этапа лечения показали интенсивности СКЛ сыворотки крови, содержания в крови МДА, ВГ, активности глутатионзависимых ферментов и СОД достигали возрастной нормы и оставались на уровнях, близких к нормальным в течение 1-3 лет (рис.2). Данные гистоэнзимологических исследований в динамике убеждают в стойком улучшении биоэнергетических процессов и микроциркуляции на протяжении длительного времени: достаточную активность в эпителиоцитах желез сохраняли СДГ, ЦХО, магнийзависимая АТФ-аза, ЩФ (в стенках сосудов). Слабая реакция на К5 и высокое содержание РНК в эпителиальных клетках (преимущественно в главных клетках желез) при многократных исследованиях биоптатов (Ш в ходе лечения на различных его этапах показывают относительно низкую интенсивность катаболических процессов и стабильное улучшение белкового синте&а в ОЭЖ. Эти данные подтверждаются результатами исследования аминокислотного состава сыворотки крови и СОК. Так, у больных пожилого и старческого возраста в основной группе общее количество свободных аминокислот в сыворотке крови спустя 2-4 ме-

сяца от начала'терапии увеличилось на 30$£, т.е. почти до'уровня нормы, с то время как в контрольной группе оно еще больше снизилось (на %). Процент заменимых аминокислот у первых повысился, до нормальных цифр, а в контроле - понизился. У пациентов основных групп коэффициенты взаимопревращения аминокислот на различных этапах лечения оставались в пределах нормы, а у больных контрольной группы, напротив, возвращались к уровню, отмеченному до начала лечения.

И СОЖ у пациентов основных групп исходно повышенное количество свободных аминокислот постепенно нормализовалось (в отличие от контроля, р*£0,0о), что указывает на улучшение белкэвосинтетических процессов и активное включение аминокислот в белки.

Стойкая положительная динамика отмечена у больных основных групп и при сопоставлении коэффициентов агрессии (Ка) пепсина, а также коэффициент в защиты (Кз) желудочного сока. Действительно, у больных зрелого возраста с сочетанной патологией Ка пепсина до лечения был увеличен в 3,1 раза. В основной группе через 1-1,Ь месяца от начала лечения он почти достиг нормы и оставался на таком уровне на последующих этапах терапии. У больных же контрольной группы Ка пепсина уже через 3 месяца после выписки из стационара вновь резко увеличился, превысив норму в '¿,1 раза. Противоположной оказалась динамика величин Нз желудочного сока. Ото говорит о том, что у больных основных групп в результате лечения стабильно снижается агрессия протеаэ желудочного сока и улучшается продукция белков слизи, связывающих часть активного пепсина.

Необходимо подчеркнуть, что рецидивы заболевания (в течение 2 лет от начала лечения) возникли лишь у 14% больных основной группы (в контрольной - у 92$ больных),и характеризовались относительно легким тече-шем с быстрым рубцеванием язвенного дефекта.

Все это свидетельствует о высокой эффективности разработанной мето-1ики комплексного дифференцированного реабилитационно-этапного лечения 16 с сопутствующим поражением ГВС, кишечника. Ее применение обеспечивает шиокение тонуса блуждающего нерва, нормализацию нервнотрофических процессов, компенсацию патологически усиленного свободнорадикального окисления [ипидов и биополимеров,' улучшение условий для синтеза РШС и белков, мик-юциркуляции, антипептический эффект, повышение резистентности клеток Ш, ускорение заживления язвы'и предотвращение рецидива заболевания.

Перспективной представляется дальнейшая научная разработка вопросов [атогенеза и восстановительного лечения сочетанньк заболеваний желудка, .венадцатиперстной кишки и смежных органов пищеварения,прежде всего у иц старших возрастных групп, создание оригинальных лечебно-профилачти-еских комплексов, изучение терапевтической эффективности новых и нетра-иционных лекарственных средств, а также немедикаментозных методов лече-

кия.

4. вывода

1. У здоровых людей в пожилом и старческом возрасте интенсивность процессов евободнорадикального окисления липидов увеличена. При этом компенсация обеспечивается повышенным расходованием восстановленного глутатиона, НАДй^, аскорбата, увеличением активности глутатионперокси-дазы, глутатионредуктазы. Активность медь/цинк-супероксиддисмутазы с возрастом снижается.

2. Неконтролируемое усиление процессов евободнорадикального окисления при ослаблении защитных антирад:;кальных систем организма является одним из наиболее значимых патогенетических факторов рецидивирования ЯБ

при ее сочетании с поражением гепатобилиарной системы, кишечника. Па-ряду с патологическим усилением перекисного окисления липидов резко активируются реакции евободнорадикального окисления биополимеров, низко-моле1улярных метаболитов, в особенности у больных пожилого и старческого возраста. Декомпенсация механизмов адаптации происходит в результате: уменьшения активности медь/цинк-супероксидцисмутазы; угнетения функционирования пентозофосфатшго цикла окисления углеводов и связанного с этим недостатка ЯАД&Н^; значительного уменьшения уровня восстановленного глутатиона, обусловленного нарушением его синтеза и восстановления из окисленной формы; дефицита аскорбиновой кислоты, альфа-токоферола, ретинола.

3. Возрастные особенности механизмов компенсации патологического усиления процессов евободнорадикального окисления липидов и биополимеров при ЯБ с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, кишечника следующие. У больних зрелого возраста резко активируются глутатионперок-сидаза и глутатионредуктаза при весьма умеренном повышении активности глутатион-6-трансфераэы. Однако увеличение активности глутатионредуктазы малопродуктивно в связи с дефицитом НАДФ^. У пациентов пожилого и старческого возраста активность глутатионпероксидазы угнетена, глутатион-5-трансферазы - значительно повышена. Связанные с усиленным функционированием глутатион-з-трансферазы невосполнимые потери глутатиона не могут быть компенсированы его синтезом в результате дефицита метионина и цис-теина, нарушения процессов энергообразования. Восстановление же глутатиона из его окисленной формы затруднено вследствие недостаточной активности глутатионредуктазы и дефицита ¡ВДй^.

4. При поражении гепатобилиарной системы, кишечника у больных ЯБ дисаминоацидемия более глубокая, а в пожилом и старческом возрасте,кроме того резко снижено содержание в сыворотке крови свободных аминокислот. Наиболее значительно уменьшено количество метионина, пролина,.треонина.

глутаминовой кйслоты, глицина, тирозина и, кроме того, в- пожилом и старческом возрасте - гистидина. Уровень аспарагиновой кислоты, лизина, аргинина повышен. Б ббльшей мере увеличен процент содержания в крови незаменимых аминокислот и снижен процент заменимых, а также, серусодержа-щих аминокислот, вследствие угнетения синтеза заменимых аминокислот, нарушения процессов взаимопревращения аминокислот в гепатоците, в том числе: фенилаланина в тирозин, метионина и глицина в цнстеин, глутаминовой кислоты в пролин, аспарагиновой кислоты в бета-аланин. Существенная причина этих нарушений - дефицит витамина Bg и макроэргических соединений.

5. При ЯБ увеличен фонд свободных аминокислот в СШ, их количество нарастает с возрастом и при поражении гепатобилиарной системы, кииечни-ка, что является результатом еще более значительного усиления катаболи-ческих процессов и замедления синтеза белка. При этом усугубляются нарушения усвоения незаменимых аминокислот (в наибольшей степени метионина, треонина, фенилаланина), образования цистеина, глицина, большинства других заменимых и условно заменимых аминокислот, затруднен процесс включения многих аминокислот (прежде всего серусодержащих) в полипептидную цепь, вследствие чего страдает синтез структурных и специфических белков, резко снижены белковосинтетическиб возможности СОЖ.

6. Выявленный при ЯБ с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, кишечника дефицит витаминов С, Е, A, Bg, Bg, усугубляющийся с возрастом, следует рассматривать как важный патогенетический фактор рецидива язвенной болезни при сочетании ее с поражением гепатобилиарной сиотемы, кишечника, способствующий глубоким метаболическим расстройствам, нарушению структуры и функции клеточных- и субклеточных мембран, резкому понижению резистентности ООЖ.

7J3ООЖ при язвенной болезни с поражением гепатобилиарной системы, кишечника в большей степени усилены катаболические процессы и угнетены реакции цикла Кребса, окислительного фосфорилирования, что частично компенсируется активацией анаэробного гликолиза. У больных пожилого и старческого возраста с сочетанной патологией этот томпенснторный механизм неэффективен из-за истощения запасов гликогена в эпителиоцитах желез COS. Степень тяжести микроциркуляторньк расстройств в СОЖ при ЯБ также усугубляется с поражением гепатобилиарной системы, кишечника, они наиболее резко выражены у пациентов пожилого и старческого возраста. Выявленные изменения в значительной мере обусловлены дефицитом витаминов В^, Bg, Е, А, С, восстановленных нуклеотидов (НАД®^), макроэргических сое-цинений, а также декомпенсацией защитных антирадикальных систем, и лежат в основе глубоких нарушений резистентности СШ.

8. При йВ содержание РНК в ООЖ уменьшено. Синтез РЖ в еще большей

мере нарушен у больных в пожилом и старческом возрасте и при сопутствующих поражениях гепатобилиарной системы, кишечника вследствие недостатка НАДФН2 и рибозофосфатов, связанного с угнетением пентозофосфатного цикла, а также дефицитом макроэргических соединений (АТФ).

9. Прерывистое лечение больных -11Б с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, кишечника, а также продолжительная монотерапия неэффективны (или малоэффективны) в связи с глубокой декомпенсацией механизмов адаптации, выраженными и стойкими метаболическими нарушениями, требующими постоянной адекватной направленной коррекции на протяжении длительного времени.

10. Новый высокобелковый витаминизированный продукт "Ьиостим" является продуктом высокой биологической ценности. По своему компонентному и химическому составу, пищевой и энергетической ценности, удобству

в применении он в сравнении с существующими продуктами длительного хранения наиболее адекватен повышенным потребностям организма при НБ и ее сочетании с поражением гепатобилиарний системы, кишечника. Продукт "Био-стим" обладает лечебным и профилактическим прогивоязвенным действием, существенно повышая эффективность функционирования и синтез восстановленного глутатиона, глутатионэависимьк ферментов, супероксиддисмутазы, способствует устранению или уменьшению гипо- и дисаминоацвдемии, улучшению синтеза в*(Ш нуклеиновых кислот и белков. Применение продукта "Биостим" для дополнительного питания больных ЯБ на различных этапах реабилитации в течение длительного времени на фоне сдержанной дифференцированной медикаментозной терапии позволяет обеспечить достаточный уровень функционирования механизмов компенсации нарушений азотистого обмена, биоэнергетики, патологического усиления процессов свободнорадикального окисления липидов и биополимеров путем введения высокоценного белка, витаминов, пектина, макро- и микроэлементов (в т.ч. магния, цинка, селена, гемового железа, меди).

11. Этоний оказывает при ЯБ выраженное антирадикальное и антиокси-дантное действие, улучшает функционирование ферментативных антирадикаль-ньк систем (глутатионэависимьк ферментов, суперокседдисмутазы), а также способствует нормализации биоэнергетических процессов, улучшению микроциркуляции и синтеза РНК в СОЖ, ускорению рубцевания язвы, удлинения ремиссии.

12. Наиболее эффективным методом лечения НБ с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, кишечника является комплексное дифференцированное восстановительное лечение с активной направленной коррекцией, учитывающей патогенетические особенности рецидивирования болезни, характер и степень выраженности патологии смежных органов пищеварения, а также возраст больного, на всех этапах ранней и поздней медицинской реаби-

итации: своевременное начало лечения в стационаре, комплексное и преем-гвенное лечение в отделении гастроэнтерологического профиля загородно-о центра восстановительного лечения, в поликлинике, санатории-профилак-ории.

13. При лБ с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, ки-ечника у больных зрелого возраста применение селективного М^-холино-локатора гастроцепина (гшренцепина), а затем блокатора Н^-гисхаминовых ецепторов ульфамида (фачотидина) в течение длительного времени (с поселенным снижением дозы) в комплексе с этонием, кавинтоном, липамидом, льфа-токоферолом, препаратами антипептического и антацвдного действия при необходимости) на фоне приема высокобелкового витаминизированного гродукта "Биостим" обеспечивает снижение тонуса блуждающего нерва, нор-[ализацию нервнотрофических процессов, компенсацию патологически уси-[енного ".вободнорадикального окислонип липидов и биополимеров, антипеп-•ический эффект, улучшение условий для синтеза РНК и белков, биоэнергетики, микроциркуляции в СШ, повышение '¿Л. резистентности, ускорение ¡аживления язвы и предотвращение рецидива за С ;левания.

14. При ЯБ с поражением гепатобилиарной системы, кишечника у боль-)ых пожилого и старческого возраста включением в лечебнз-профилактичес-тий комплекс комбинаций лекарственных препаратов: а) юме»с, "авинтон, этоний, альфа-токоферол, липамид; или б) ульфамид, нифедипин, этоний, лития карбонат, кавинтон, ачьфа-токоферол на фоне длительного лечения высокобелковым витаминизированным продуктом "Биостим", антипептическими

и антацидными (при необходимости) средствами, периодического приема кисломолочных продуктов "Герэлакт", "Вита", достигается улучшение нервной трофики, белтовосинтетических, биоэнергетических процессов и микроциркуляции в (Ш, функционирования защитной антирадикальной системы, нормализация нерпшпсихического статуса, ускорение рубцевания язвенных дефектов, удлинение ремиссии. При сопутствующем дисбактериозо толстой кишки эффективен препарат "нормазе" (7-10-дневный курс на любом этапе лечения).

5. ПРАШЧЕСНИЕ РЁЙОМЕНДАЦИИ

1. При ЯБ с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, кишечника рекомендуется систематическое (I раз в 6 мес.) комплексное об-следование^^^^^^в|4целением на основании полученных результатов главных и второстепенных докторов рецвдива заболевания (или факторов риса рецидива).

2. Лечение больных ЯБ с поражением гепатобилиарной системы, кишечника должно быть комплексным, дифференцированным, патогенетически адекватным, непрерывным (как минимум в течение 3 лет при отсутствии обострения и рецидива), этапным, с соблюдением преемственности на всех этапах

медицинской реабилитации: стационар (2-4 недели), дневной стационар (2-4 недели), загородный центр восстановительного лечения (2-3 недели), поликлиника, санаторий-профилакторий (24 дня), (при возможности - санаторий гастроэнтерологического профиля - 24-26 дней).

3. Лечебное питание должно быть сбалансированным, адекватным состоянии ферментных систем организма больного, периоду болезни, возрасту больного, характеру и степени выраженности функциональных расстройств желудка, кишечника, печени, желчевыводящих путей, желчного пузыря. Рекомендуются различные варианты диеты № I с ¿величением количества белка (до 130-140 г в сутки для больных юношеского и зрелого возраста и

до 90-110 г для пациентов пожилого и старческого возраста), липотропных веществ, витаминов, макро- и микроэлементов (прежде всего магния, цинка, железа, меди, селена). Для больных пожилого и старческого возраста необходимо ограничение легкоусвояемых углеводов и тугоплавких жиров. Прием пищи Ь-С jjtc в день.

4. На всех этапах медицинской реабилитации показан прием высокобелкового таблетированного продукта "Биостим": в период обострения заболевания - "Биостим-о2,о" (по 30-40 г в сутки), в период ремиссии -различные варианты продукта "Биостим-40" (по 20-30 г в сутки). При наличии у больного лактазной недостаточности - прием безлактоэного варианта высокобелкового витаминизированного продукта "Биостим-Ь2,;о". При отсутствии продукта "Биостим11 должна быть строго обеспечена рекомендуемая квота полноценного белка, назначены витамины В^, В^, Bg, РР, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота, а также препараты, содержащие магний, цинк (аспаркам, панангин и др.).

5. Этоний в таблетированной форме (0,1 г в I табл.) рекомендуете! использовать в качестве антиоксиданта, антирадикального средства, в связи с его способностью улучшать синтез РНК в ООЖ, а также при наличии в (Ш хеликобактера' пилорического. На этапах ранней реабилитации этоний следует назначать по 0,1 г 3 раза в день, на последующих этапах - по 0,1 г 1-2 раза в день (перерывы между курсами лечения З-о месяцев).

6. Лечение больных зрелого возраста при ЯБ с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы, кишечника в период обострения лучше начинать с применения гастроцепина (100-125 мг в сутки при дуоденальной локализации язвы и ЬО мг при локализации язвы в желудке) в течение 12-10 дней с последующим переходом на прием ульфамида (фамотадина) на протяжении длительного времени - 6-12 мес. (в первые 4 недели по 20 мг утром и перед сном, затем го 20 мг вечером после ужина йли перед сном). В комплексе с вышеуказанными препаратами целесообразно назначать этоний (в особенности при наличии в ООН хеликобаггера пшгорического), аевит (3 недели), а затем после 6-6-недельного перерыва альфа-токоферол (в тече-

ние 3-4 недель), препараты антипептического и антацидного действия (при необходимости), а также кавинтон (по 5 мг 3 раза в день), липотропные средства (липамид, липоевая кислота). Медикаментозное лечение проводится на фоне длительного приема высокобелкового таблетированного продукта "Биостим" (при отсутствии этого продукта дополнительно вводятся витамины Вь, В^, В6, РР, аскорбиновая кислота, метионин, препараты, содержащие магний» цинк). Медикаментозная терапия в полном объеме осуществляется п период обострения. На этапах поздней реабилитации количество медикаментов должно быть сведено к минимуму, они должны быть адекватными патогенетическим особенностям заболевания у конкретного больного в данный период.

7. Лечение ЯБ с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы у пациентов пожилого и старческого возраста, должно также осуществляться на фоне приема высокобелкового таблетированного продукта "Биостим-52,5". В период обострения, (в особенности при появлении признаков паркинсонизма, нарушениях дофаминергической регуляции), оправдано назначение препарата юмекс (по 5-10 мг в день) в ко- члексе с кавинтоном (по 5 мг 3 раза в день), этонием. При наличии спазмов сфинктерного аппарата пищеварительного канала целесообразно рекомендовать блокатор медленных кальциевых каналов клеточных мембран (финштин, или нифедипин, ми кордафен) по I табл. 3 раза в день. При резко выраженной гиперхлоргид-рии целесообразен прием ульфамида (по 20 мг перед сном) в комплексе с финоптином, кавинтоном. В обязательном порядке следует применять альфа-токоферол (по 3-4 трехнедельных курса в год), ретинол (в течение 2 нецель 2 раза в год), липамид (2-3 двухмесячных курса в год). Желателен прием липосТабила (в течение 3 недель12-3 раза в год).

Оправдано и назначение карбоната лития (по 0,3 г 3 раза в день После еды в течение 3 недель на любом этапе лечения) в комплексе с другими противоязвенными средствами. Этим больным особенно показана адекватная психотерапия. - '

Сопутствующий дисбактериоз толстой кишки должен быть показанием цля 7-10-дневного курса "нормаэе". С цель» его профилактики и лечения на любом этапе терапии целесообразно рекомендовать кисломолочные продукты "Геролакт" и "Вита", содержащие бифидум-бактерии.

В процессе лечения больных пожилого и старческого возраста следует учитывать требования герофармакологии и основное внимание уделять коррекции метаболических расстройств.

Приношу глубокую благодарность моему научному консультанту профес-юру И.И.Дегтярёвой за ценные советы и помощь в работе.

Считаю своим долгом выразить искреннюю признательность, Зарл.деятелю науки и техники Украины профессору К.И.Самсон за постоянную подцержку, а также Заслуженному деятелю науки и техники Украины профессору Г.Т. Писько за консультации по вопросам, связанным с клинической апробацией препарата "атоний".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМК ДИССЕРТАЦИИ ,

1. Реабилитационно-этапное лечение бол1 "Ых язвенной болезнью желуд-. ка и двенадцатиперстной кишки в условиях центральной районной больницы// Врачеб.дело.-19Ы.-№ 3.-С.24-2У. (Соавт.0.<Р.Гоцуляк, И.И.Сементак).

2. Медицинская и экономическая .;с|фсктивность реабилитационно-этап-ного лечения язвонной болезни, сочетающейся с хроничесим гепатитом // Новые методы диагностики и леченич в клинике внутренних.болезней: Тез.

Йокл.УШ Респ.кон;Ь.терапевтов Латв.ОСР.-Рига.-1981.-С.146-147 (Соавт.

.И.Самсон, Б.Ь.Дробнис).

3. Профилактика рецидивов язвенной болезни и хронического гастро-дуоденита //Состояние органов пищеварения при экзогенных и эндогенных интоксикациях, вопросы профилакти'»». и диспансеризации: Тез.докл.Пленума Правления Ьсесоюз.науч.общества гастроэнтерологов (Смоленск, 20-21 мая 1982 г.).-0иоленск.-19е2.-С.Ш-11б I Соавт. а.И.Самсон, А.И.Волошин).

4. Особенности течения и восстановительно-этапной терапии язвенной болезни, сочетающейся с хроническим гепатитом, в шжилом возрасте //1У Всесоюя.сьеэд гастроэнтерологов и гериатров (Кишинев, 14-17 сент.19Ь2г.) Тез. и реф.докл.-К.-1962.-С.339 (Соавт.Ё.И.Самсон, В.А.Калугин, 0.».Го-цуляк).

5. Значение определения сывороточных иммуноглобулинов при язвенной болезни и хроническом гепатите (данные электрофореза белков сыворотки крови в полиакриламидном геле) // XI съезд терапевтов УССР: Тез.докл./ Иод ред.1.И.Ьурчинского.- Харьков.-1982.-С. 139-1'Ю (Соавт. й .И. Самсон, О.Ф.Гоцуляк).

6. Особенности функционального состояния поджелудочной железы и желчевгродящкх путей при язвенной болезни //Врачеб.дело.- 1УоЗ.I.-С.57-60 (Соавт.Т.Н Христич).

7. Этапное лечение больных язвенной болезнью, сочетающейся с хроническим гепатитом //Врачеб.дело.-1983.-* 5.-С.66-69 (Соавт.Ь.И.Самсон).

8. Содержание глутатиона в крови у больных хроническим первичным гастоолуоденитом и язвенной болезнью в динамике восстановительного лечения //Новое в лабораторной диагностике хронических болезней внутренних органов: Ш съезд респ.науч.общества врачей-лаборантов (Тез.докл.).-Ужгород.-1983.- С Л 50-151 (Сиавт.И.Ф.Мещишен, А.И.Волошин).

9. Активность лактазы при некоторых заболеваниях органов пищеварения //там же.-С.В2 (Соавт.Н.А.Богачик, С.Я.Ицков).

10. Динамика показателей эонаньн-го электрофореза в полиакриламидном геле белков сыворотки крови у больных язвенной болезнью, сочетающейся с хроническим гепатитом //там же.-С.178-179 (Соавт.Е.И.Самсон,О.Ф.Го-цуляк).

И. Показатели активности лактазы у больных хроническим гепатитом и хроническим энтероколитом //Гастроэнтерология-83, Патология кишечника и растворение желчных камней: Респ.научн.конф.гастроэнтерологов Лит.ССР при участии Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Вильнюс, 20-21 октября 1983 г.): Тез.до*л.-Вш1Ьнюс.-1983.-С. 144-145 (Ооавт.Н.А. Богачик, А.А.Носова).

12. Лечебное применение сухой белковой смеси при язвенной болезни// Врачеб.дело.-1983.-».II.-С.56-57.

13. 3{>фективность применения нового продукта - сухой белковой смеси при язвенной болезни на этапах медицинской реабилитации //1У Респ.конф. молодых ученых-медиков (Донецк, 17-Ю октября 1983 г.): Тез.докл.-Донецк•-1983.-С.245-246.

14. Терапевтическая эффективность сухой белковой смеси при язвенной бо.?озни и хроническом гастродуодените //Гастроэнтерология.Респ. межвед.сб.-К.:Здоров'я, 1984.-Вып. 16.-С.62-64 (Со авт. А.И. Волошин, Ь..И. Самсон).

15. Значение алиментарного фактора в эпидемиологии язвенной болезни й особенности лечебного питания на различных этапах восстановительной терапии //Рациональное питание: Респ.межвед.сб.: Роль питания в сохранении здоровья человека в условиях научно-технического прогресса.-К.:Здоров'я, 1984.-ВшЛУ.-С. 48-51 (Соавт.Е. И. Самсон, А.В.1 айсенко).

16. Лечебное действие сухой белковой счэси при некоторых болезнях системы пищеварения // там же.-0.53-56 (Цзавг.А.И.Волошин).

17. Лечебное применение но пых белковых пюдукгов при язвенной болезни у больных различных возрастных групп //Вопросы ранней диагностики и современного консервативного и хирургического лечения-заболеваний органов пищеварения. -Лнд1гяан.-1984.-ч.1.-С. 155-156 (Соавт.Е.И. Самсон, Л.И.Волошин'.

18. Некоторые особенности реабилитациончо-этапного лечения язвенной болезни с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы и кишечника у больных пожилого и старческого возраста //Диагностика и лечение язвенной болезни и гастродуоденитов: Тез.докл. I научно-практич.конф. гастроэнтерологов Северного Кавказа, (Ростов-на-Дону, 14-15 марта 1985г.)-Ростов-на-Дону.-С.123-124.

19. Опыт пеабшштационно-этапного лечения язвенной болезни у сельских жителей (По материалам Кицманской ЦРБ Черновицкой области ) //там же.-С.126-12Э (Соавт.Д.В.Кульчинский, Ю.В.Липко, И.Н.ПиБторан).

20. Терапевтическая эффективность некоторых новых белковых лечебных продуктов в комплексном лечении больных язвенной болезнью на этапах медицинской реабилитации //Материалы Пленума Правления ВНОГ (Рига, 30-31 окт.1986 г.).-Рига.-19Ьб.-С.487-488. •

21. Особенности реабилитационно-этапного лечения язвенной болезни, сочетающейся с заболеваниями кишечника //ХП съезд терапевтов УССР: Тез. докл./Ред.коллегия: Г.И.Бурчинский (отв.ред.} и др.-К.-1987.-С.151-152.

22. Функциональное состояние органов гепатопанкреатобилиарной зоны в динамике восстановительно-этапного лечения больных язвенной болезнью// Гастроэнтерология: Респ.межвед.сб.-К.:3доров'я, 1987.-Вып.19.-С.38-40. (Ооавт.ТЛГ.Христич, В.А.Калугин, О.Ф.Гоцуляк).

23. Инсулин- и катехоламивдепопирующая функция эритроцитов при язвенной болезни и хроническом колите //Материалы Пленума Правления ВНОГ, поев.памяти акад. Василенко В.Х. (Смоленск, 19-20 мая 1988 г.).-Смоленск.-198в.-С.268-269 (Соавт.А.И.Мардарь).

24. Патогенетические особенности диетотерапии при язвенной болезни з сопутствующими заболеваниями кишечника на различных этапах восстановительного лечения //'Функциональная диагностика и эффективность лечения заболеваний органов пищеварения: Материалы Респ.науч.конф.при участии МОГ' "Современные тенденции развития теоретической медицины 4-я секция.-[Вильнюс, 22-23 сент.1988 г.).-Вильнюс.-1988.-Ч. 1.-С.83-85.

25. Особенности лечения язвенной болезни при сочетании ее с пораже-чием гепатобилиарной системы, кишечника у больных пожилого возраста на этапах медицинской реабилитации //I съезд геронтологов и гериатров УССР

(Днепропетровск, 4-6 окт.19ВЬ г.): Тез.и реф.докл.-К.-1988.-СЛ22.

26. Риль нового высокобелкового продукта "Бодрость" в повышении эффективности диспансеризации лиц старших возрастных групп и реабилита-иионно-этапного лечения язвенной болезни у больных пожилого возраста// У Всесоюз.съезд геронтологов и гериатров.-(Тбилиси, 22-20 ноября

1986 г.): Тез.и реф.докл.- К.-19№.-ч. I .-С.324-320.

27. Плзые белковые продуты и реабилитационно-этапное лечение язвенной болезни, хронического колита //Актуальные проблемы гастроэнте-]юлогии:^Тез^докл.2-го сьезда гастроэнтерологов УССР.-Днепропетровск.-

2В. Ди'}ференцир)ванное этапное восстан"отельное лечение некоторых вариантов язвенной болезни с использованием новых высокобелковых табле-тированннх продуктов //Материалы 1У Ьсссоюз.сьезда гастроэнтерологов (Л.,17-20 окт.ЙЭО г.).-М.,51.-1990.-Т. 1.-С.3X0-3X6.

29. Система глутатиона при язвенной болезни в динамике лечения// там «е.-С.323-320 (иоавт.И.Ш.Мощишен).

30. Применение антиоксидантов, аминокислотных препаратов и белковых энпитов в комплексном лечении больных пожилого возраста при язвенной болезни //Гериатрические средства: Экспериментальный поиск и клинические использование: Тез.и реф.докл.Ьсесиюз.симпозиума (К.,9-11 окт. 1990 г.).-К.-1990.-С.56-о7 (С>авт., .И.Дегтярёва, Э.Ц.'Йтева, Ё.В.Родо-нежская).

31. Применение нор»тзе при циррозе печени и кишечном дисбактерио-зе у больных пожилого возраста //Применение нормазе в гериатрической прпктике: Матеоиалы симпозиума (М., 19 янв. 1991 г.),-М.-1991.-С.13-20 (Соавт.И.И.Дегтярёва, И.Н.Червак, Л.В.Огиря).

32. Состояние системы глутатиона пои язвенных пораденняз; желудка и двенадцатиперстной кипим //Клин,медицина.-1991.-1? 7.-С.66-68 (Соавт. И.Ф.Мещигаен, А.И.Волошин).

33. Состояние биоэнергетики и ми«-р' 'циркуляции в слизистой оболочке желуд*а при язвенной болезни с сопутствующими хр>ническими воспалительными заболеваниями гепатобилиарной системы, кишечника в динамике восстановительного лечения // Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения: Тез.докл.на.учн о-практич.»чонф. (Харьков,0-12 от. 1991г.) .-Харьков.-1991.-ч.I.-С.Ь6.

34. Новые беловые таблетированные продукты в лечении больных язвенной болезнью и динамика показателей системы глутатион-а //Л1кар£6ка справа (Врачеб.дело).-1992.2.-С.41-40 (Соавт.й.Ф.Мещишен).

35. Роль альфа-токоферола и ретинола в антирадикальной защите организма при язвенной болезни //Укр.биохим.журн.-1992.-64, № 2.-С.79-84

(Сэавт.И.В.Кузьменко, Л.А.Чернухина, К.П.Клименко).

36. Ат.-тивность глутатио нзависимых ферментов и супероксиддисмутазы при язвенной болезни //У«р.биохим.журн.-1992.-64, № 3.-С.61-66.

37. Нарушения биоэнергетики и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы //ЛГкарська справа (Врачеб.дело).-1992.- № 4.-С.30-33 (Соавт. А.В.Матвиенко).

38. Этоний в лечении язвенной болезни //Л1карська справа (Врачеб. дело).-1992.-» 5. - С.60-69.

39. Клинико-патогенетическое обоснование необходимости восстановительного лечения различных вариантов язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста //Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии Тез.доч-л.Пленума геоонтологов и гериатров ЛРостсв-на-До ну, 1992г.).-

Ро ст о в- на-До ну. -1992. - С. 212-214. * - -

40. Терапевтическая эффективность этония в восстановительном лечении язвенной болезни у больных различных возрастных групп // там же.-С.214-215.

41. Возрастные особенности активности супероксиддисмутазы и'показателей системы глутати^на у здоровых // там же.-С.2¡6-278 (Соавт.С.В. Сус).

42. Лечение кишечного-дисбактериоза при язвенной болезни у больных покилог.) и старческого возраста // там же.- С.205-207 (Соавт.И.И.Дегтярёва).

43. Антиок'сидантный и антирадикалышй эффекты этония при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной *ишки // Науч.конф."Биоантиокси-дант" (М.,1992 г.): Теэ.докл.-М.-1992.-Т.2.-С. 14Б.

44. Антирадикальная и антиоксидантная функции токоферола при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // там же.-С.145 (Соавт. Н.В.Кузьменко).

45. О защитной роли ретинола при язвенной болезни с сопутствующим поражением гепагобилиариой системы // там же.- С.170 (Соавт.л.А.Черну-хина).

1. Применение сухой белковой смеси в диетическом питании.-МЗ УССР,-!С.-1983.-27 с. (Соавт.П.Н.Майструк и др.).

2. Восстановительное лечение язвенной болезни на этапах медицин-сой реабилитации.-МЗ УССР.-Черновцы.-1980.-21 с. (Со авт. Е.Й. Самок и

пр.).

3. Восстановительное лечение хронического (неязвенного) колита на этапах медицинской реабилитации.-МЗ УССР.-Черновцы.-1988.-21 с. (Соавт. !..И.Самсон и др.).

4. Восстановительное лечение хронического (неязвэнного) колита на !тапах медицинской реабилитации.-МЗ СССР.-М.,-19В9.-21 с. (Соавт. Е.И.

Самсон и др.).

ПЕРЕЧЕНЬ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Список сокращений

АТФ

аденозинтрит аденозинтри таза восстановленный глутатион гепатобилиарная система глутатионпероксидаза глутатион-з-трансфераза глутатионредуктаза

АТФ-аза

ВР

ГБС

ГП

ГТ 1Р

глутатион-з -трансфераза глутатионредуктаза глюиозо-6-фосфатдегидрогеназа кислая фосфатаза моноаминоксидаэа

во сстано вл енный нико тинамидадениндинуклео тидфо сфаг гемоглобин

Г-6-4Д1 КФ

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишги