Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое и патогенетическое обоснование принципов диагностики и комплексной терапии угрожающего прерывания беременности при заболеваниях, передающихся половым путем

На правах рукописи

Нейфельд Ирина Вольдемаровна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

УГРОЖАЮЩЕГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2005

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов Саратовского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Михайлов Александр Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Жаркий Николай Александрович доктор медицинских наук, профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится 24 июня 2005 года на заседании диссертационного совета К.208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131 г.Волгоград, пл.Павших борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Высокая частота (15-20%) невынашивания беременности, отсутствие тенденции к ее снижению, прогрессирование сопутствующей акушерской патологии и развитие перинатальных и постнатальных осложнений придают данной проблеме особую актуальность (Сидельникова В.М., 2000; Кулаков В.И., 2002; Серов В.Н., 2004; Berle P., 1999; Butterwegge M., 2002). Перинатальная смертность, внутричерепная травма и другие осложнения у недоношенного ребенка чаще регистрируются при дискоординированных сокращениях мышц матки (Михайлов А.В., 1999). У детей, рожденных с перенесенной внутриутробной гипоксией плода, в последующем могут возникать тяжелые психомоторные нарушения, поэтому проблема невынашивания является не только медицинской, но и социальной (Барашнев Ю.И., 1994).

Значение инфекции генитального тракта в генезе невынашивания беременности подтверждается многими авторами, в тоже время данные о роли конкретных возбудителей в этой патологии весьма противоречивы (Михайлов

A.В., 1999; Кира Е.Ф., 1999; Фролова МА, 2001; Кошелева Н.Г., 2002; Козлова

B.И., 2003; Ткаченко Л.В., 2003; Серов В.Н., 2004).

Особое внимание в развитии самой разнообразной патологии гестационно-го периода придается изменениям психологического статуса женщин, носящего в ряде случаев кризисный характер (Сорокина Т.Т., 2003). Даже при нормально протекающей беременности уже в первом триместре у женщин наблюдаются разнонаправленные изменения психических процессов: от состояния психоэмоционального напряжения (донозологического уровня) до невротического развития личности (Менделевич В.Д., 1996; Мальгина Г.Б., 2001).

Существующие методы лечения угрожающего прерывания беременности на фоне инфекции передающейся половым путем не обеспечивают удовлетворительного решения проблемы невынашивания беременности.

Большое разнообразие фармакологических препаратов, в том числе токо-литического действия, применяемых при лечении беременных с рассматривае-

3

мой патологией, не вписывается в концепцию этиотропной терапии. Тем не менее, имеются лишь единичные работы (Михайлов А.В. и соавт., 1995), предусматривающие дифференцированный подход к применению медикаментов различного механизма действия в зависимости от патогенетических вариантов развития угрожающего невынашивания беременности.

В настоящее время требует дальнейшей детализации системные представления о роли нарушений вегетативных нервных влияний и психоэмоционального статуса в развитии дискоординированных сокращений мышц матки при заболеваниях передающихся половым путем у женщин с угрожающим прерыванием беременности.

Вышеизложенное убедительно свидетельствует о недостаточной информативности современных методов диагностики, а также о необходимости дальнейшего совершенствования принципов комплексной патогенетической терапии

Цель исследования: Усовершенствование методов диагностики, комплексной терапии угрожающего невынашивания беременности при заболеваниях передающихся половым путем с учетом особенностей сократительной деятельности матки.

Задачи исследования:

1. Изучить характер микробиоценоза генитального тракта женщин в случаях угрожающего прерывания беременности в 28-36 недель гестации.

2. Выявить особенности течения, осложнения беременности и родового акта при угрожающем прерывании в 28-36 недель у женщин с инфекциями передающимися половым путем.

3. Установить взаимосвязь между особенностями нарушений сократительной активности матки, состоянием вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса женщин при угрозе прерывания беременности в 28-36 недель.

4. Определить зависимость функционального состояния плода от выражен-

ности нарушений сократительной деятельности матки у обследуемого контингента беременных.

5. Разработать новые патогенетически обоснованные принципы коррекции угрожающего прерывания беременности, адаптированные к характеру нарушений сократительной деятельности матки, состоянию активности вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса беременных, особенностям микробиоценоза.

Научная новизна:

Впервые определена взаимосвязь между тяжестью ДСММ при угрозе прерывания беременности и длительностью клинических проявлений хронических воспалительных заболеваний половых органов.

Впервые выявлена зависимость параметров психоэмоционального статуса и уровня тревожности у женщин с угрозой прерывания беременности от тяжести нарушений сократительной деятельности матки.

Впервые по мере утяжеления дискоординациии маточных сокращений установлено нарастание симпатикотонии до второй стадии ДСММ и парасимпа-тикотонии до конечных стадий ДСММ в исходном вегетативном тонусе, а также формирование напряженного вегетативного баланса, обусловленного вовлечением надсегментарных структур ВНС, начиная со второй стадии ДСММ.

Практическая значимость:

Доказана целесообразность включения в комплекс диагностических мероприятий женщин с угрожающим прерыванием беременности при инфекциях передающихся половым путем психологического тестирования и методов определения функционального состояния вегетативной нервной системы.

Разработаны патогенетически обоснованные принципы комплексной терапии угрожающего невынашивания беременности у женщин с заболеваниями передающимися половым путем, адаптированные к характеру микробного агента, степени тяжести нарушения сократительной деятельности матки, вегетативному дисбалансу, психоэмоциональному статусу беременных.

Подтверждена необходимость мониторинга баланса ВНС с целью оптимизации корригирующей терапии в процессе токолиза при угрозе прерывания беременности.

Применение предложенных принципов терапии угрожающего прерывания при инфекциях передающихся половым путем позволило в 3,2 раза уменьшить частоту рецидива ДСММ, в 1,3 раза - частоту преждевременных родов, а также сократить случаи ранней неонатальной заболеваемости в 2,5 раза, гнойно-септической инфекции новорожденных - в 1,6 раз, родильниц - в 15 раз.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие ДСММ при заболеваниях передающихся половым путем у женщин с угрожающим прерыванием беременности не зависит от вида возбудителя и особенностей микробных ассоциаций, а связано с длительностью инфицирования.

2. Тяжесть клинических проявлений угрозы прерывания беременности определяется развитием ДСММ, а также вегетативными и психоэмоциональными нарушениями.

3. Коррекция ДСММ при угрожающем прерывании беременности на фоне инфекций передающихся половым путем целесообразно проводить дифференцированно с учетом особенностей психоэмоционального статуса, вегетативных нарушений и характера микробного агента.

Апробация работы и внедрение в практику ее результатов.

Основные положения исследования доложены или представлены на 60-ой научной конференции молодых ученых Саратовского государственного меди-пинского университета (Саратов, 1999); 7-й, 9-й Поволжских научно-практических конференциях «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2002, 2004); всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Аспирантские чтения - Самара, 2003); 2-й научно-практической конференции «Медицина. Экология - 2004», Саратов, 2004; 10-й Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения

6

хомонады, микоплазмы, уреаплазмы) компоненты (р<0,05). При кардиотоко-графическом исследовании установлено, что по мере увеличения тяжести ДСММ уменьшалось количество нормальных и увеличивалось число патологических кардиотокограмм у беременных рассматриваемых групп. У беременных с патологическими кардиотокограммами достоверно чаще встречались цитоме-галовирус, активная хламидийная и микоплазменная инфекции (р<0,05).

Результаты проведенного исследования позволили сформулировать патогенетически обоснованные принципы коррекции угрожающего прерывания беременности, адаптированные к характеру нарушений СДМ, состоянию активности ВНС и психоэмоциональному профилю беременных, особенностям микробиоценоза. В предлагаемом нами комплексе терапии угрожающего прерывания беременности при ИППП мы условно выделили несколько этапов. Этап-ность определялась главным образом меняющимися клинико-терапевтическими задачами по мере стабилизации состояния беременной и плода. Некоторые задачи приходилось решать на протяжении всего лечения, поэтому сроки этапов являлись сугубо индивидуальными, допускалось "наслаивание" этапов друг на друга.

Этап коррекции нарушений микробиоценоза генитального тракта у беременных предполагал устранение воспалительных изменений в органах малого таза, в том числе в маточно-плацентарном комплексе. При этом назначение этиопатогенетически обоснованной терапии проводилось с учетом поэтапной ликвидации этиологически значимой флоры согласно разработанным на кафедре акушерства, гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета принципам фармакотерапии угрожающего прерывания беременности инфекционного генеза (Михайлов А.В., Фролова М.А., 2001). При обострении хронического инфекционно-воспалительного процесса у рассматриваемого нами контингента женщин, считаем необходимым включение в терапию угрожающего прерывания беременности ингибиторов циклооксигена-зы - индометацина.

На этапе коррекции выявленных психоэмоциональных нарушений нами применялись принципы рациональной психотерапии. Помимо вышеуказанного, проводилась музыкально-акустическая терапия при помощи разработанного нами программного средства «Способ коррекции дискоординированных сокращений мышц матки при угрожающем прерывании беременности». Женщинам с клиникой угрожающего прерывания беременности при регистрации первой А и Б стадии ДСММ,"второй А стадии ДСММ проводились вечерние сеансы музыкально--акустической терапии длительность которых составляла от 30 до 40 минут. Нами установлено, что при уровне личностной тревожности выше 43-44 баллов проведение сеансов музыкально-акустической терапии не целесообразно. Учитывая вышесказанное, беременным при второй Б стадии ДСММ назначалось лечение, носившее характер симптоматического, применялись се-дативные средства растительного происхождения. При ликвидации обозначенного нами выше критического уровня личностной тревожности, производился постепенный переход на сеансы музыкально-акустической терапии: в начале с поддерживающим приемом седативных препаратов утром и в обед с последующей их отменой. Женщинам при третьей А и Б стадиях ДСММ, по указанным нами выше причинам сеансы музыкально--акустической терапии не применялись. В данных случаях назначались ГАМК-миметические препараты.

На этапе коррекции сократительной деятельности матки проводилась традиционная фармакотерапия с учетом установленных нами изменений вегетативного статуса применительно к каждой стадии ДСММ. При этом женщинам с первой А стадией ДСММ назначались ингибиторы фосфодиэстеразы, в случаях развития первой Б стадии ДСММ к вышеуказанной терапии добавлялись холи-нолитические препараты в сочетании с антигистаминными. При угрожающем прерывании беременности женщинам со второй и третьей стадиями ДСММ в случаях преобладания активности симпатической нервной системы рекомендуем токолиз сульфатом магния, при преобладании парасимпатических влияний -токолиз Р-адреномиметиками. В случаях увеличения активности как симпати-

вание методом иммуноферментного анализа: антихламидийные антитела класса lgG и IgM соответственно тест-системами ХламиБест -trachomatis IgG - стрип и ХламиБест -trachomatis IgM - стрип /Вектор-Бест, Россия/; IgG к трихомонадам тест-системой Три-хомоноБест - IgG - стрип /Вектор-Бест, Россия/; IgG и IgV к цитомегаловирусу соответственно тест-системами ВектоЦМВ - IgG - стрип и ВектоЦМВ - IgM - стрип /Вектор-Бест, Россия/; IgG и IgM к герпесу соответственно тест-системами ВектоВПГ - IgG - стрип, ВектоВПГ - IgM - стрип, Век-тоВПГ-2 - IgG /Вектор-Бест, Россия/.

Оценка характера сократительной активности матки проводилась при помощи клинического метода исследования по Н.В. Оноприенко и данных наружной гистерографии, полученных четырехканальным цифровым гистерогра-фом («Волготех», Саратов), снабженного тензодатчиками, на базе процессора Pentium IV/CPU 2,40 GHz, с компьютерной обработкой данных.

С целью исследования функционального состояния ВНС проводился спектральный анализ ВСР. В работе использовался спектроанализатор, имеющий разрешение по частоте 0,1 Гц; частотный диапазон от 0,0002 до 0,5 Гц; период квантовании массива RR-интервалов - 500 мс. Предварительная процедура подготовки сигнала включала исключение выбросов, экстрасистол, удаление линейного тренда, центрирование значений RR. Для повышения точности получаемых параметров спектрального анализа нами применялся метод численного моделирования с использованием параметрических моделей при помощи разработанного совместно НИИ Кардиологии МЗ РФ (г.Саратов) и «Волготех» (г.Саратов), программного средства «Параметрическое оценивание спектра вариабельности сердечного ритма» (свидетельство № 044 от 07.06.00), разрешенного к использованию в здравоохранении РФ (приказ МЗ от 11.12.98 №359).

Для оценки психоэмоционального профиля беременных использован модифицированный восьмицветовой тест Люшера, техника проведения, интерпретация которого проводилась в соответствии с методическим руководством Л.Н. Собчик (2001) с использованием программного средства «Метод цветовых

выборов Люшера» (Л.Н. Собчик, (1990), лицензия №20123 от 04.12.03., Институт прикладной психологии г. Москва). Проводился тест оценки уровней тревожности Ч.Д. Спилбергера(1975), адаптированный Ю.Л. Ханиным (1983).

Всем беременным проводилось кардиотокографическое исследование на кардиотокографе Sonicard FM 7 с автоматической обработкой полученных данных системой 8000 и бальной оценкой состояния плода по Fisher W.M.(1976). Эхографические и допплерометрические исследования проводились на ультразвуковом сканере Siemens-Sonoliene-250, оснащенным трансабдоминальным секторным датчиком 3,5 МГц и аппарате Aloka SSD-1400 с доплеровской приставкой с использованием трансабдоминального конвексного датчика 3,5 МГц и частотного фильтра 50 Гц.

Статистическая обработка полученных данных производилась при использовании программного пакета "Statistica 5.0".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При угрожающем прерывании беременности нарушение микробиоценоза влагалища характеризовалось снижением резидентной микрофлоры, в первую очередь, лактобактерий (р<0,001). При культуральном исследовании влагалищной секреции у женщин с угрожающим прерыванием беременности хламидии выявлены в 47,4% случаев; вагинальные трихомонады в 42,2%; микоплазмы (М. genitalium, M. hominis и Ur. urealyticum) обнаружены в 31,2%, 13,3 и 47,9% случаях соответственно; гарднереллы в 24,9%; вирус простого герпеса в 55,5%; цитомегаловирус в 26,6%. Клиника бактериального вагиноза выявлялась у каждой четвертой беременной (24,8%), кандидоз обнаружен в 59,5% случаев.

Результаты бактериологического и бактериоскопического обследования свидетельствовали о том, что особенностью микробиоценоза генитального тракта женщин являлось преобладание анаэробной аутофлоры в сочетании с аэробами. Наиболее распространенными в исследовании явились бактериально-микотические (Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trahomatis, грибы рода Candida), протозойно-бактериально-вирусные (Trichomonas vaginalis,

Mycoplasma hominis, Herpes simplex), вирусно-бактериальные (Herpes simplex virus, Chlamydia trahomatis, Ureaplasma urealyticum; Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Herpes simplex) ассоциации (в 23,9%, 19,5% 17,6% и 16,5% случаях, соответственно). По-видимому, данная особенность является характерной чертой современного микробного пейзажа у женщин репродуктивного возраста при генитальной инфекции, что согласуется с мнениями других авторов (Гасанова ТА, 1997; Савичева A.M., 1998; Мальцева Э.Р., 1999; Мурашко М.А., 1999; Кашталинская СВ., 2002).

Результаты проведенного исследования свидетельствовали, что помимо определяющей причины нарушений сократительной деятельности матки у обследуемого контингента беременных - инфекций передающихся половым путем, в структуре патогенетических механизмов развития угрожающего невынашивания беременности имели место и другие факторы, а именно: наличие в анамнезе инфекционной соматической патологии (острые респираторные вирусные инфекции с частотой более трех раз в год отмечались в 39,3% случаях, хронические воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы - в 85,0%, заболевания органов дыхания - в 45,1% и желудочно-кишечного тракта - в 63,6%); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (кольпит (76,3%), сальпингоофарит (55,5%), артифициальные аборты при первой беременности (24,8%), самопроизвольные выкидыши в различные сроки (19,7%), преждевременные роды (22,5%)); эпигенетические факторы (незарегистрированный брак отмечен в 16,8% случаев, психоэмоцинальные перегрузки на работе - в 53,7%, продолжение учебы во время беременности - в 12,1%, отрицательные внутрисемейные отношения - в 73,9%).

Проведенные исследования позволили установить наличие взаимосвязи между клиническими проявлениями угрожающего прерывания беременности при ИППП, стадиями нарушения СДМ, особенностями психоэмоционального профиля и вегетативного баланса. В ходе исследования установлено, что наиболее частыми осложнениями течения беременности при ИППП были ранние

токсикозы (31,2%), угрожающие выкидыши (35,8%), синдром задержки внутриутробного развития плода (15,0%), кольпиты (50,3%). Среди экстрагениталь-ной патологии наиболее часто диагностировались гестационный пиелонефрит (14,5%), обострение хронического пиелонефрита (26,0%).

Особого внимания заслуживает тот факт, что женщины с угрожающим прерыванием беременности значительно реже предъявляли типичные классической картине патологии жалобы на схваткообразные боли в нижних отделах живота (24,9%), на боли в пояснично-крестцовой области (20,8%), а у 32,9% женщин отмечено отсутствие болей в нижних отделах живота. Частыми в исследовании явились неспецифические жалобы на слабость, недомогание (42,2%), бурные (31,2%) или слабые (34,1%) шевеления плода. Кроме этого у женщин при угрожающем прерывании беременности отмечались симптомы перевозбуждения центральной нервной системы, такие как плохой сон, бессонница (17,9%), раздражительность и плаксивость (11,6%). Все эти симптомы укладываются в симптомокомплекс расстройств регуляции психомоторных нейро-вегетативных функций ЦНС, имеющих место при воздействии хронического малоинтенсивного стрессорного фактора (Михайлов А.В., 1999). Помимо вышесказанного, клиническая картина воспалительных процессов урогенитально-го тракта при угрожающем прерывании беременности чаще всего складывалась из жалоб на умеренные (46,2%) и обильные (35,8%) выделения из половых путей слизистого (30,1%) или слизисто-гнойного (34,1%) характера, дизурические явления (48%), зуд (34,1%). В то же время субъективные ощущения со стороны урогенитального тракта в случаях угрожающего прерывания беременности при инфекциях передающихся половым путем отсутствовали у 31,8% женщин. Нередко клиническим проявлением заболевания в таких случаях являлся цервицит (11,9%), псевдоэрозия шейки матки (17,4%).

Систематизированный анализ данных клинико-гистерографического обследования беременных позволил установить, что у женщин в случаях угрожающего прерывания беременности при ИППП отмечались стереотипные на-

рушения СДМ в виде трех стадий ДСММ с фазами А и Б, что согласовывается с результатами раннее проведенных исследований (Михайлов Л.В., 1999).

Беременные в фазу А первой стадии ДСММ предъявляли жалобы на боли ноющего характера в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области, для женщин с первой Б стадией ДСММ характерными явились жалобы на легкие, схваткообразные боли в нижних отделах живота. Согласно полученным результатам исследования особенностей психоэмоционального профиля беременных с первой стадией ДСММ установлено, что состояние психоэмоциональной неустойчивости отмечалось у 41,6% женщин, состояние психоэмоционального напряжения с тенденцией к ослабеванию у 11%, состояние психоэмоционального напряжения с тенденцией к нарастанию у 5,2% беременных. Характерным для всех пациенток с первой стадией ДСММ являлось отсутствие состояния эмоционального стресса. Наиболее распространенной во втором цветом выборе при угрожающем прерывании беременности у женщин с ДСММ первой стадии явилась пара +0+5. Уровень тревожности у беременных при первой стадии ДСММ, согласно тесту Люшера, составил 5,2 ± 0,21 баллов, при детализации которого отмечено повышение личностной тревожности до умеренных значений. В соответствии с полученными данными кардиоинтервалогра-фии для первой стадии ДСММ характерным являлся симпатотонический исходный вегетативный тонус. При функциональной нагрузке отмечалось нормальное вегетативное обеспечение за счет равномерного участия симпатического и парасимпатического отделов ВНС в фазу А и неравномерное вегетативное обеспечение, обусловленное участием преимущественно парасимпатического отдела ВНС в фазу Б. При корреляционном анализе составляющих спектра ВСР установлен ненапряженный вегетативный баланс.

Клиника угрожающего прерывания беременности у женщин со второй стадией ДСММ характеризовалась интенсивными схваткообразными болями в нижних отделах живота как в фазу А, так и в фазу Б. При этом необходимо отметить, что практически каждая десятая женщина находилась в состоянии эмо-

ционального стресса, состояние психоэмоциональной неустойчивости отмечено у 2,3% женщин; психоэмоциональная напряженность с тенденцией к ослабеванию - у 11% беременных, а с тенденцией к нарастанию - у 14,5% женщин. Уровень тревожности согласно тесту Люшера возрастал до 7,7 ±1,01 баллов, при этом отмечалось возрастание личностной тревожности до крайних значений умеренного уровня и ситуационной тревожности до средних значений умеренного уровня. По тесту Люшера функциональная пара +6+5 была наиболее распространенной. При исследовании исходного вегетативного тонуса с помощью кардиоинтервалографии нами отмечено возрастание активности как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС. В то же время согласно результатам проведенной функциональной пробы с управляемым дыханием установлено, что вегетативное обеспечение происходило преимущественно за счёт участия парасимпатического отдела ВНС. При этом в фазу А определялась нормальная реактивность парасимпатического отдела при низкой реактивности симпатического отдела ВНС, а в фазу Б - высокая реактивность парасимпатического отдела при низкой реактивности симпатического отдела ВНС. По мнению P.M. Баевского, Г.Г Иванова (2001) активация автономного центра с преобладанием парасимпатической системы не способствует усилению адаптивных и компенсаторных механизмов, в том числе и во время беременности. При второй стадии ДСММ вегетативный тонус характеризовался как напряженный с участием эрготропных систем (Хаспекова Н.Б., 1996). При этом отмечена прямая корреляционная связь доминирующей в спектре вариабельности сердечного ритма VLF-компоненты и умеренным уровнем личностной тревожности (г=0,65), состоянием эмоционального стресса (r=0,7).

Клиника угрожающего прерывания беременности при инфекциях передающихся половым путем в случаях регистрации третьей стадии ДСММ тесно связана с гистерографическими характеристиками ее фаз. Так, у женщин при третьей А стадии ДСММ имел место болевой синдром, а на гистерограммах регистрировались короткие расслабления между тетаническими сокращениями

мышц матки, при развитии фазы Б болевой симптом исчезал, так же как и периоды расслабления миометрия Психоэмоциональный статус беременных характеризовался более выраженными эмоциональными проявлениями у 2,3 % женщин отмечалась эмоциональная напряженность с тенденцией к нарастанию, практически каждая женщина находилась в состоянии психоэмоционального стресса Согласно тесту Люшера наиболее распространенной явилась функциональная пара +5+6 Отмечалось дальнейшее увеличение уровня тревожности у беременных с третьей стадией ДСММ до 8,2 ±0,65 баллов, а показатель личностной тревожности возрастал до высокого уровня Хотелось бы обратить внимание на тот факт, что уровень ситуационной тревожности в случаях угрожающего прерывания беременности по мере утяжеления стадии ДСММ достоверно не изменялся (р>0,05), значения вышеупомянутого параметра оставались в диапазоне уровня умеренной выраженности При изучении состояния активности вегетативной регуляции отмечалось дальнейшее возрастание парасимпатических влияний в исходном вегетативной тонусе при сохранении характерного для второй стадии ДСММ уровня симпатикотонии, либо недостоверно значимого его подъема При функциональной пробе определялось низкое (ригидное) вегетативное обеспечение, а именно в фазу А - низкая реактивность симпатического и парасимпатического отделов ВНС, а в фазу Б - низкая реактивность парасимпатического отдела и парадоксальная реакция со стороны симпатического отдела ВНС Вегетативный баланс при третьей стадии ДСММ характеризовался как напряженный (Хаспекова ГВ, 1996) При этом необходимо отметить, что по мере утяжеления стадии дискоординации от второй А до третьей Б происходит постепенное увеличение величины очень низкочастотной составляющей (УЬР), что свидетельствует о возрастающем вовлечении надсег-ментарных структур ВНС Установлена также корреляционная связь доминирующей в спектре ВСР УЬР-компоненты с высоким уровнем личностной тревожности (г=0,7), и выраженностью эмоционального стресса (г=0,8)

Проведенный нами анализ не выявил положительной связи между характером возбудителя ИППП и развитием различных стадий ДСММ. В то же время полученные результаты убедительно свидетельствуют о наличии зависимости между длительностью инфицирования и развитием тяжелых стадий ДСММ.

Основным патогенетическим фактором нарушения внутриутробного состояния плода является активация СДМ, которая вызывает кратковременные изменения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков (Михайлов А.В., 1999). Так, при доплерографическом исследовании в случаях развития первой стадии ДСММ чаще диагностировалась 1-А степень нарушения фетоп-лацентарного кровообращения, значительно реже - 2 степень. Развитие второй стадии ДСММ у беременных характеризовалось усугублением степени нарушений кровотока с преимущественной регистрацией 2 степени нарушений гемодинамики, выявлением критического состояния кровообращения плода почти у каждой четвертой (24,8%) обследованной нами пациентки указанной категории. При развитии третьей стадии ДСММ патологические кривые скоростей кровотока зарегистрированы в бассейне маточной артерии у всех обследованных нами беременных, причем одновременно в двух артериях у 3 (27,3%) и 2 (22,2%) беременных основной и сравниваемых групп, критическое состояние кровотока в а.ишЬШсаИз регистрировалось практически у каждой второй женщины. В биоценозе генитального тракта беременных, имеющих нарушения гемодинамики фетоплацентарного комплекса, достоверно чаще регистрировались активный вирусный (вирус простого герпеса) и анаэробный (трихомонады, ми-коплазмы) компоненты (р<0,05). Формирование задержки внутриутробного развития плода ассиметричной формы отмечено у каждой шестой женщины (15,7%) основной группы и каждой седьмой (14,3%) группы сравнения (р>0,05). У женщин с третьей стадией ДСММ указанная патология встречалась в 1,7 раз чаще, чем при первой и второй стадиях (р<0,01). При этом у матерей с задержкой внутриутробного развития плода во влагалищном биотопе достоверно чаще диагностировался активный вирусный (цитомегаловирус) и анаэробный (три-

актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005).

Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр акушерства, гинекологии ФПК и ППС, лечебного и педиатрического факультетов Саратовского государственного медицинского университета (2005).

Получено свидетельство о рационализаторском предложении №2624/2004 бриз СГМУ от 20.12.2004. «Способ коррекции дискоординированных сокращений мышц матки при угрожающем прерывании беременности» (Михайлов А.В., Нейфельд И.В). Разработанный нами комплекс диагностики и терапии угрожающего прерывания беременности при заболеваниях передающихся половым путем внедрен в работу родильных отделений и отделения невынашивания беременности Перинатального центра г.Энгельса, областного родильного дома г. Саратова.

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации используются в учебном процессе кафедры акушерства, гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация выполнена на 182 страницах и состоит из следующих разделов: введения, 6-и глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 178 отечественных и 70 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 12 рисунками, 6 диаграммами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертацию включены материалы наблюдений за 213 женщинами во время беременности, родов и послеродового периода, госпитализированных в МУ «Перинатальный центр» г. Энгельса с клинической картиной угрожающего прерывания беременности в сроки гестации 28-36 недель с наличием инфекций передающихся половым путем. Основную группу составили 89 пациенток, обследование и лечение у которых проводилось по разработанной нами методике.

Группу сравнения составили 84 беременных, рандомизированных с женщинами основной группы по наиболее важным показателям (срок беременности, возраст, паритет, генитальная и экстрагенитальная патология, социальное положение и т.д.), у которых были применены общепринятые в соответствии с медицинскими стандартами методы диагностики, лечения. В качестве контроля оценки полученных в основной группе и в группе сравнения клинических, гис-терографических данных, результатов анализа вегетативного статуса и состояния психоэмоциональной сферы, было обследовано 40 практически здоровых беременных женщин с клинически физиологическим течением беременности в сроки гестации 28-36 недель.

Идентификация возбудителей генитальных инфекций осуществлялась с использованием нескольких диагностических подходов: микроскопического метода (световая микроскопия мазков в окраске по Граму); культуральное выделение возбудителей и их типирование (трихомонады на среде Джонсо-на-Трассела с типированием поликлональными антителами «ТрихоСкан», /ЛАБдиагностика, Россия/; аэробные бактерии на плотных питательных средах с 5% кровяным агаром, на среде Эндо; хламидии в культуре клеток Hela, с окрашиванием инфицированных клеток моноклональными антителами «Хламо-ноСкрин-2» /Ниармедик плюс, Россия/; уреаплазмы и микоплазмы на плацентарных средах прописи М.А. Башмаковой с типированием культур поликлональными антителами «МикогомоФлюоСкрин», «УреагениФлюоСк-рин» /Ниармедик плюс, Россия/; грибы рода Candida на среде Сабуро. Проводилась иммунодетекция антигенов микроорганизмов с помощью методов прямой и/или непрямой иммунофлюоресценции с использованием моно- и поликло-нальных антител в клинических образцах без биологического обогащения на следующих тест-системах: ВагиСкан /ЛАБдиагностика, Россия/ для выявления антигена Gardnerella vaginalis, ГерпесМоноСкан /ЛАБдиагностика, Россия/ для выявления Herpes simplex virus I, II type, ЦМВМоноСкан /ЛАБдиагностика, Россия/ для выявления Cytomegalovirus. Проводилось серологическое тестиро-

ческого, так и парасимпатического отделов ВНС и разницы между значениями спектральной мощности низкочастотной (ЬР) и высокочастотной (ИР) компонент спектра вариабельности сердечного ритма при кардиоинтервалографии менее чем в 1,5 раза, рекомендуем проведение токолиза по следующей схеме: начинать токолиз сульфатом магния, продолжать токолитическую терапию ги-нипралом/ Длительность токолиза определялась индивидуально с учетом данных гистерографии, кардиотокографии и клинического наблюдения. Появление болевых ощущений на фоне нормализации гистерограммы у женщины с третьей стадией ДСММ свидетельствовало о восстановлении СДМ до второй или первой стадии. Помимо проведения токолиза при раввитии второй и третьей стадий ДСММ рекомендуем назначать ингибиторы фосфодиэстеразы при явлениях симпатикотонии или холинолитические препараты при преобладании парасимпатических влияний. Одновременно с регуляцией сократительной функции матки проводили коррекцию нарушений состояния фетоплацентарного комплекса, профилактику развития дистресс-плода.

В результате проведенного клинического и статистического анализа течения, исхода беременности и родов в рассматриваемых группах женщин становится очевидным преимущество предлагаемых нами методов диагностики и комплексной терапии угрожающего прерывания беременности при заболеваниях передающихся половым путем по.сравнению с общепринятым лечением. Так, применение предложенных нами принципов терапии угрожающего прерывания беременности при инфекциях передающихся половым путем позволило в 3,2 раза уменьшить частоту рецидива ДСММ, в 1,3 раза - частоту преждевременных родов, а также сократить случаи ранней неонатальной заболеваемости в 2,5 раза, гнойно-септической инфекции новорожденных - в 1,6 раз, родильниц - в 1,5 раз.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью микробиоценоза генитального тракта женщин в случаях угрожающего прерывания беременности при инфекциях передающихся половым

путем является преобладание анаэробной аутофлоры в сочетании с аэробами. Наиболее распространенными явились вирусно-бактериальные (34,1%), бакте-риально-микотические (23,9%), а также протозойно-бактериально-вирусные (19,5%) ассоциации.

2. На развитие клинической картины ДСММ во время беременности влияет не столько характер патогенного агента, сколько длительность течения инфекционного процесса. Характерными особенностями течения гестационного периода является высокая частота развития рецидивов ДСММ у 72,6% беременных, сопровождающаяся активацией эндогенной инфекции. Наиболее частыми осложнениями родового акта являются несвоевременное излитие околоплодных вод (51,2%), быстрое и стремительное течение родового акта (29,3%), плотное прикрепление плаценты (9,5%).

3. По мере утяжеления стадии дискоординации отмечается вегетативная дисфункция, а также нарастание степени эмоционального стресса.

4. Выраженность нарушений внутриутробного состояния плода возрастает по мере утяжеления стадии дискоординации. Установлена положительная взаимосвязь между результатами фетометрии, плацентометрии, кардиотокографии и допплерометрии с одной стороны, а также характером инфекции и тяжестью нарушений сократительной деятельности матки с другой стороны, что позволяет отнести генитальную инфекцию и тяжелые формы нарушений сократительной деятельности матки к факторам риска антенатальных повреждений плода.

5. Применение предложенных нами принципов терапии угрожающего прерывания беременности при инфекциях передающихся половым путем позволило в 3,2 раза уменьшить частоту рецидива ДСММ, в 1,3 раза - частоту преждевременных родов, а также сократить случаи ранней неонатальной заболеваемости в 2,5 раза, гнойно-септической инфекции новорожденных - в 1,6 раз, родильниц - в 1,5 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностических мероприятий у женщин с угрожающим прерыванием беременности при ИППП с целью коррекции психоэмоциональных нарушений и оптимизации уровня вегетативной регуляции рекомендуем включать психологическое тестирование (метод цветовых выборов Люшера, тест Спилберга-Ханина) и методы определения функционального состояния ВНС (частотный анализ вариабельности сердечного ритма).

2. Назначение этиопатогенетически обоснованной терапии угрожающего прерывания беременности при ИППП рекомендуем проводить с учетом поэтапной ликвидации этиологически значимой флоры. В случаях обострения хронического инфекционно-воспалительного процесса дополнительно к антимикробным (антибактериальным, противовирусным, ашипротозойным и т.д.) препаратам, считаем целесообразным назначение ингибиторов циклооксигена-зы - индометацина по 50-100 мг ректально в суппозиториях.

3. При угрожающем прерывании беременности рекомендуем дифференцированный подход к проведению терапии в зависимости от патогенетического варианта нарушений функций ВНС, психоэмоционального статуса пациенток и стадии ДСММ. При этом женщинам с первой А стадией ДСММ рекомендуем назначение ингибиторов фосфодиэстеразы, проведение рациональной психотерапии, вечерних сеансов музыкально-акустической терапии. В случаях развития первой Б стадии ДСММ к вышеуказанной терапии считаем целесообразным назначение холинолитических препаратов в сочетании с антигистаминными.

При угрожающем прерывании беременности женщинам со второй стадией ДСММ рекомендуем проведение токолиза препаратами с учетом установленных нами изменений вегетативного статуса. В случаях преобладания активности симпатической нервной системы считаем целесообразным проведение то-колиза сульфатом магния (25% раствор по 5-20 мл) под мониторингом состояния плода, контролем артериального давления, частоты дыхания.

В случаях преобладания парасимпатических влияний проводить токолиз 621

адреномиметиками (10 мкг гинипрала развести в 200 мл 5% раствора глюкозы, вводить внутривенно капельно, начиная с 8-10 кап/мин.). Указанную дозировку использовать только как ориентировочную, при токолизе необходимо ее регулировать индивидуально. За 20 минут до окончания токолиза гинипрал назначать в таблетках сначала по 1 таблетке каждые 3 часа, а затем каждые 4-6 часов (от 4 до 8 таблеток за сутки).

В случаях увеличения активности как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС и разницы между значениями спектральной мощности низкочастотной (ЬБ) и высокочастотной (ИБ) компонент спектра вариабельности сердечного ритма при кардиоинтервалографии менее чем в 1,5 раза, токо-лиз начинать с 5-20 мл 25% раствора сульфата магния, разведенных в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводить внутривенно капельно за 20-30 мин. Далее продолжить то кол ити чес кую терапию гинипралом в дозе 5-10 мкг, разведенных в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Скорость внутривенной инфузии начинать с 8-10 кап/мин., длительность токолиза определяется индивидуально, под контролем гистерографии, кардиотокографии и клинического наблюдения, но не менее 2 часов. Помимо токолитической терапии рекомендуем назначать ингибиторы фосфодиэстеразы при явлениях симпатикотонии или холинолитиче-ские препараты при преобладании парасимпатических влияний. Считаем необходимым при регистрации фазы А второй стадии ДСММ проведение рацио -нальной психотерапии, вечерних сеансов музыкально-акустической терапии, при фазе Б - проведение рациональной психотерапии, назначение седативных лекарственных средств.

При развитии третьей стадии ДСММ дополнительно к терапии, проводимой при второй Б стадии ДСММ, рекомендуем использовать ГАМК-миметики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нейфельд И.В. Прогностическое значение кардиотокографии в оценке состояния плода новорожденного / Алеев ИА, Фатеев А.В., ,Черемиссин В.Н.,

22

Николаев А.В., Маринушкин Д.Н // Сб. докл. научн.-конф. молодых ученых и студентов СГМУ, Саратов, 1999. - с. 17-19.

2. Михайлов А.В. Циркадные изменения вариабельности сердечного ритма во втором триместре беременности /А.В. Михайлов, И.В. Нейфельд // Журн. практ. врача акушера-гинеколога, Волгоград, 2003, №2. - с.41-45.

3. Нейфельд И.В. Роль социально-психологических факторов и характерологических особенностей пациенток при невынашивании беременности / И.В. Ней-фельд // Материалы Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Аспирантские чтения - 2003): Тез. докл. - Самара, 2003. - с 48-49.

4. Михайлов А.В. Оценка параметров вегетативной регуляции в ходе управляемого дыхания при угрожающем прерывании беременности / А.В. Михайлов, И.В. Нейфельд // Пути репродуктивного здоровья женщин: Сб. докл.9-й Поволжской научн.-практ. конф.-Волгоград: ГУЗ «Волгоградский областной кардиологический центр», 2004. - с.68-69.

5. Нейфельд И.В. Влияние сезонного ритма на частоту преждевременных родов // «Медицина. Экология - 2004»: Сб.докл. 2-й научн.-практ. конф.Саратов, 2004.-c.78.

6. Михайлов А.В. Состояние вегетативной нервной системы при различных стадиях нарушений сократительной деятельности матки у женщин с угрожающим прерыванием беременности / А.В. Михайлов, И.В. Нейфельд // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: Сб. докл. 10-й Поволжской научн.-практ. конф.-Саратов, 2004 - с.78-79.

Список сокращений

ВНС - вегетативная нервная система ВСР - вариабельность сердечного ритма ДСММ — дискоординированные сокращения мышц матки ИППП — инфекции, передающиеся половым путем СДМ - сократительная деятельность матки

Научное издание

НЕЙФЕЛЬД Ирина Вольдемаровна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ УГРОЖАЮЩЕГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Автореферат

Подписано к печати 20.05.2005 г. Формат 60x84/16. Печать офс. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ Л 1.0. Тираж 100. Заказ 751 Адрес редакции: г. Саратов, ул. Московская, 72, строение 5

1322

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Высокая частота (15-20%) невынашивания беременности, отсутствие тенденции к ее снижению, прогрессирование сопутствующей акушерской патологии и развитие перинатальных и постна-тальных осложнений придают данной проблеме особую актуальность (Си-дельникова В.М., 2000; Дворянский С.А., 2002; Кулаков В.И., 2002; Серов В.Н., 2004; Victor Y., Wood Е„ 1991; Berle P., 1999; Butterwegge M., 2002). Перинатальная смертность, внутричерепная травма и другие осложнения у недоношенного ребенка чаще регистрируются при дискоординированных сокращениях мышц матки (Михайлов A.B., 1999). У детей, рожденных с перенесенной внутриутробной гипоксией плода, в последующем могут возникать тяжелые психомоторные нарушения, поэтому проблема невынашивания является не только медицинской, но и социальной (Барашнев Ю.И., 1994).

Значение инфекции генитального тракта в генезе невынашивания беременности подтверждается многими авторами, в тоже время данные о роли конкретных возбудителей в этой патологии весьма противоречивы (Михайлов A.B., 1999; Кира Е.Ф., 1999; Фролова М.А., 2001; Кошелева Н.Г., 2002; Козлова В.И., 2003; Ткаченко JI.B. 2003; Серов В.Н., Шаповаленко С.А., 2004).

Особое внимание в развитии самой разнообразной патологии гестаци-онного периода придается изменениям психологического статуса женщин, носящего в ряде случаев кризисный характер (Менделевич В.Д., 1996; Сорокина Т.Т., 2003). Даже при нормально протекающей беременности уже в первом триместре у женщин наблюдаются разнонаправленные изменения психических процессов: от состояния психоэмоционального напряжения (доно-зологического уровня) до невротического развития личности (Сахаров Е.А., Менделевич В.Д., 1996; Мальгина Г.Б., 2001; Сорокина Т.Т., 2003).

Существующие на данный момент методы лечения угрожающего прерывания беременности на фоне инфекции передающейся половым путем не обеспечивают удовлетворительного решения проблемы преждевременных родов. Большое разнообразие фармакологических препаратов, в том числе токолитического действия, применяемых при лечении беременных с рассматриваемой патологией, не вписывается в концепцию этиотропной терапии. Тем не менее, имеются лишь единичные работы (Михайлов A.B. с со-авт., 1995), предусматривающие дифференцированный подход к применению медикаментов различного механизма действия в зависимости от патогенетических вариантов развития угрожающего невынашивания беременности.

В настоящее время требует дальнейшей детализации и системные представления о роли нарушений вегетативных нервных влияний и психоэмоционального статуса в развитии ДСММ при заболеваниях передающихся половым путем у женщин с угрожающим прерыванием беременности.

Вышеизложенное убедительно свидетельствует о недостаточной информативности современных методов диагностики, а также о необходимости дальнейшего совершенствования принципов комплексной патогенетической терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Усовершенствование методов диагностики, комплексной терапии угрожающего невынашивания беременности при заболеваниях передающихся половым путем с учетом особенностей сократительной деятельности матки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить характер микробиоценоза генитального тракта женщин в случаях угрожающего прерывания беременности в 28-36 недель гестации.

2. Выявить особенности течения, осложнения беременности и родового акта при угрожающем прерывании в 28-36 недель у женщин с инфекциями передающимися половым путем.

3. Установить взаимосвязь между особенностями нарушений сократительной активности матки, состоянием вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса женщин при угрозе прерывания беременности в 28-36 недель.

4. Определить зависимость функционального состояния плода от выраженности нарушений сократительной деятельности матки у обследуемого контингента беременных. 5. Разработать новые патогенетически обоснованные принципы коррекции угрожающего прерывания беременности, адаптированные к характеру нарушений сократительной деятельности матки, состоянию активности ВНС и психоэмоционального статуса беременных, особенностям микробиоценоза, а также функциональному состоянию плода. НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые определена взаимосвязь между тяжестью ДСММ при угрозе прерывания беременности и длительностью клинических проявлений хронических воспалительных заболеваний половых органов.

Впервые выявлена зависимость параметров психоэмоционального статуса и уровня тревожности у женщин с угрозой прерывания беременности от тяжести нарушений сократительной деятельности матки.

Впервые по мере утяжеления дискоординациии маточных сокращений установлено нарастание симпатикотонии до второй стадии ДСММ и пара-симпатикотонии до конечных стадий ДСММ в исходном вегетативном тонусе, а также формирование напряженного вегетативного баланса, обусловленного вовлечением надсегментарных структур ВНС, начиная со второй стадии ДСММ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Доказана целесообразность включения в комплекс диагностических мероприятий женщин с угрожающим прерыванием беременности при инфекциях передающихся половым путем психологического тестирования и методов определения функционального состояния вегетативной нервной системы.

Разработаны патогенетически обоснованные принципы комплексной терапии угрожающего невынашивания беременности у женщин с заболеваниями передающимися половым путем, адаптированные к характеру микробного агента, степени тяжести нарушения сократительной деятельности матки, вегетативному дисбалансу, психоэмоциональному статусу беременных.

Подтверждена необходимость мониторинга баланса ВНС с целью опти» мизации корригирующей терапии в процессе токолиза при угрозе прерывания беременности.

Применение предложенных принципов терапии угрожающего прерывания при инфекциях передающихся половым путем позволило в 3,2 раза уменьшить частоту рецидива ДСММ, в 1,3 раза - частоту преждевременных родов, а также сократить случаи ранней неонатальной заболеваемости в 2,5 раза, гнойно-септической инфекции новорожденных - в 1,6 раз, родильниц - в 1,5 раз.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Развитие ДСММ при заболеваниях передающихся половым путем у женщин с угрожающим прерыванием беременности не зависит от вида возбудителя и особенностей микробных ассоциаций, а связано с длительностью инфицирования.

2. Тяжесть клинических проявлений угрозы прерывания беременности определяется развитием ДСММ, а также вегетативными и психоэмоциональными нарушениями.

3. Коррекция ДСММ при угрожающем прерывании беременности на фоне инфекций передающихся половым путем целесообразно проводить дифференцированно с учетом особенностей психоэмоционального статуса, вегетативных нарушений и характера микробного агента.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ ЕЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Основные положения исследования доложены или представлены на 60-ой научной конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 1999); 7-й, 9-й Поволжских научно-практических конференциях «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2002, 2004); всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Аспирантские чтения — Самара, 2003); 2-й научно-практической конференции «Медицина. Экология - 2004», Саратов, 2004; 10й Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005).

Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии ФПК и ППС и кафедры патологической физиологии Саратовского государственного медицинского университета (2003); на совместном заседании кафедр акушерства, гинекологии ФПК и ППС, лечебного и педиатрического факультетов Саратовского государственного медицинского университета (2005).

Получено свидетельство о рационализаторском предложении №2624/2004 бриз СГМУ от 20.12.2004. «Способ коррекции дискоординиро-ванных сокращений мышц матки при угрожающем прерывании беременности» (Михайлов A.B., Нейфельд И.В). Разработанный нами комплекс диагностики и терапии угрожающего прерывания беременности при заболеваниях передающихся половым путем внедрен в работу родильных отделений и отделения невынашивания беременности Перинатального центра г.Энгельса, областного родильного дома г. Саратова. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации используются в учебном процессе кафедры акушерства, гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ по материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация выполнена на 182 страницах и состоит из следующих разделов: введения, 6-и глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 178 отечественных и 70 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 24таблицами, 12 рисунками, 6 диаграммами.

179 ВЫВОДЫ

1. Особенностью микробиоценоза генитального тракта женщин в случаях угрожающего прерывания беременности при инфекциях передающихся половым путем является преобладание анаэробной аутофлоры в сочетании с аэробами. Наиболее распространенными явились вирусно-бактериальные (34,1%), бактериально-микотические (23,9%), а также протозойно-бактериально-вирусные (19,5%) ассоциации.

2. На развитие клинической картины ДСММ во время беременности влияет не столько характер патогенного агента, сколько длительность течения инфекционного процесса. Характерными особенностями течения гестационного периода является высокая частота развития рецидивов ДСММ у 72,6% беременных, сопровождающаяся активацией эндогенной инфекции. Наиболее частыми осложнениями родового акта у них являются несвоевременное из-литие околоплодных вод (51,2%), быстрое и стремительное течение родового акта (29,3%), плотное прикрепление плаценты (9,5%).

3. По мере утяжеления стадии дискоординации отмечается вегетативная дисфункция, а также нарастание степени эмоционального стресса.

4. Выраженность нарушений внутриутробного состояния плода возрастает по мере утяжеления стадии дискоординации. Установлена положительная взаимосвязь между результатами фетометрии, плацентометрии, кардиотоко-графии и допплерометрии с одной стороны, а также характером инфекции и тяжестью нарушений сократительной деятельности матки с другой стороны, что позволяет отнести генитальную инфекцию и тяжелые формы нарушений сократительной деятельности матки к факторам риска антенатальных повреждений плода.

5. Применение предложенных принципов терапии угрожающего прерывания беременности при инфекциях передающихся половым путем позволило в 3,2 раза уменьшить частоту рецидива ДСММ, в 1,3 раза - частоту преждевременных родов, а также сократить случаи ранней неонатальной заболеваемости в 2,5 раза, гнойно-септической инфекции новорожденных - 1,6 раз, родильниц - в 1,5 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностических мероприятий у женщин с угрожающим прерыванием беременности при ИППП с целью коррекции психоэмоциональных нарушений и оптимизации уровня вегетативной регуляции рекомендуем включать психологическое тестирование (метод цветовых выборов Люшера, тест Спилберга-Ханина) и методы определения функционального состояния ВНС (частотный анализ вариабельности сердечного ритма).

2. Назначение этиопатогенетически обоснованной терапии угрожающего прерывания беременности при ИППП рекомендуем проводить с учетом поэтапной ликвидации этиологически значимой флоры. В случаях обострения хронического инфекционно-воспалительного процесса дополнительно к антимикробным (антибактериальным, противовирусным, антипротозойным и т.д.) препаратам, считаем целесообразным назначение ингибиторов циклооксигена-зы - индометацина по 50-100 мг ректально в суппозиториях.

3. При угрожающем прерывании беременности рекомендуем дифференцированный подход к проведению терапии в зависимости от патогенетического варианта нарушений функций ВНС, психоэмоционального статуса пациенток и стадии ДСММ. При этом женщинам с первой А стадией ДСММ рекомендуем назначение ингибиторов фосфодиэстеразы, проведение рациональной психотерапии, вечерних сеансов музыкально-акустической терапии. В случаях развития первой Б стадии ДСММ к вышеуказанной терапии считаем целесообразным назначение холинолитических препаратов в сочетании с антигистаминными.

При угрожающем прерывании беременности женщинам со второй стадией ДСММ рекомендуем проведение токолиза препаратами с учетом установленных нами изменений вегетативного статуса. В случаях преобладания активности симпатической нервной системы считаем целесообразным проведение токолиза сульфатом магния (25% раствор по 5-20 мл) под мониторингом состояния плода, контролем артериального давления, частоты дыхания.

В случаях преобладания парасимпатических влияний проводить токолиз В-адреномиметиками (10 мкг гинипрала развести в 200 мл 5% раствора глюкозы, вводить внутривенно капельно, начиная с 8-10 кап/мин.). Указанную дозировку использовать только как ориентировочную, при токолизе необходимо ее регулировать индивидуально. За 20 минут до окончания токолиза гинипрал назначать в таблетках сначала по 1 таблетке каждые 3 часа, а затем каждые 4-6 часов (от 4 до 8 таблеток за сутки).

В случаях увеличения активности как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС и разницы между значениями спектральной мощности низкочастотной (Ы7) и высокочастотной (НР) компонент спектра вариабельности сердечного ритма при кардиоинтервалографии менее чем в 1,5 раза, токо-лиз начинать с 5-20 мл 25% раствора сульфата магния, разведенных в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводить внутривенно капельно за 20-30 мин. Далее продолжить токолитическую терапию гинипралом в дозе 5-10 мкг, разведенных в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Скорость внутривенной инфузии начинать с 8-10 кап/мин., длительность токолиза определяется индивидуально, под контролем данных гистерографии, кардиотокографии и клинического наблюдения, но не менее 2 часов. Помимо токолитической терапии рекомендуем назначать ингибиторы фосфодиэстеразы при явлениях симпатикотонии или холи-нолитические препараты при преобладании парасимпатических влияний. Считаем необходимым при регистрации фазы А второй стадии ДСММ проведение рациональной психотерапии, вечерних сеансов музыкально-акустической терапии, при фазе Б - проведение рациональной психотерапии, назначение седатив-ных лекарственных средств.

При развитии третьей стадии ДСММ дополнительно к терапии, проводимой при второй Б стадии ДСММ, рекомендуем использовать ГАМК-миметики.