Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности нарушений сократительной деятельности матки в первом триместре беременности у женщин с половым инфантилизмом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности нарушений сократительной деятельности матки в первом триместре беременности у женщин с половым инфантилизмом
На правах рукописи
Губанищева Елена Вячеславовна
Особенности нарушений сократительной деятельности матки в первом триместре беременности у женщин с половым инфантилизмом.
14.00.01 - Акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Волгоград - 2005г.
Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете, областной клинической больнице г. Саратова
Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор
Михайлов Александр Викторович
Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор
Жаркин Николай Александрович
доктор медицинских наук, профессор Хрипунова Галина Ивановна
Ведущая организация Самарский государственный медицинский
университет
Защита диссертации состоится ¿уН 2005 г. на заседании
диссертационного совета К 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан сентября 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Селихова М.С.
/гзю
сМб <?Jf£
з
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Генитальный инфантилизм является одной из причин нарушений сократительной деятельности матки во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Актуальность проблемы полового недоразвития объясняется тем, что данная патология встречается сравнительно часто —5,220% (Хамадьянов У.Р., 1983; Ходарева Т.В., 1990; Гуркин Ю.А., 2001; Сидельникова В.М., 2002) и способствует развитию большого количества осложнений репродуктивной функции у женщин, патологическому течению беременности и родового акта со стороны матери и плода (Степанова Т.И., 1970; 1973; Малевич К.И., 1974; Хамадьянов У.Р., 1984; Фанченко Н.Д., 1985; Сидорова И.С., Оноприенко Н.В., 1987; Кобозева Н.В., 1988; Ходарева Т.В., 1992; Гуркин Ю.А., 2001; Сидельникова В.М., 2002; Roch J.A., 1987). По данным Н.В. Оноприенко (1983, 1987) и A.B. Михайлова (1988, 1999), нарушения сократительной деятельности матки различной степени выраженности наблюдаются практически у всех беременных с половым инфантилизмом.
Достаточно большое внимание в литературе уделено особенностям репродуктивной системы при половом инфантилизме, клиническим проявлениям и методам его лечения вне беременности (Степанова Т.И., 1970; Толчеева В.И., 1971; Малевич К.И., 1974; Аннамов М.А., 1981; Хамадьянов У .Р., 1982, 1984; Фанченко Н.Д. с соавт., 1985; Гуркин Ю.А., 2001). Вместе с тем, отсутствие диагностических критериев генитального инфантилизма во время беременности создало мнение о незначительной распространённости полового недоразвития у беременных (Сидельникова В.М., 1994; Бодяжина
Внедрение современных неинвазивных методов исследования в
В.И., 1987).
акушерско-гинекологическую практику
инфантилизмом позволило решить многие вопросы дифференциальной диагностики, классификации и прогнозирования патологии, в то же время у беременных женщин до настоящего времени все эти проблемы остаются актуальными (Любимова А.И. с соавт., 1979; Фукс М.А., 1987; Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990; Стрижаков А.Н. с соавт., 1990; Ходарева Т.В., 1992; Медведев М.В., 1996; Мартыш Н.С., 1999). Не существует объективных критериев диагностики полового инфантилизма у беременных женщин, отсутствует клиническая и ультрасонографическая классификация степени выраженности нарушений сократительной деятельности матки, свойственных этой патологии. Требуют дальнейшего изучения гемодинамические нарушения в маточных артериях, связанные с генитапьным инфантилизмом и стадиями дискоординированных маточных сокращений. Недостаточно разработаны принципы патогенетической терапии угрожающего прерывания беременности, возникающего на фоне полового инфантилизма у женщин в первом триместре беременности.
В связи с выше изложенным, проблема полового инфантилизма у беременных требует дальнейшего усовершенствования диагностических критериев выявления данной патологии с целью разработки эффективных методов профилактики преждевременного прерывания беременности.
Цель исследования: прогнозирование и профилактика угрожающего прерывания беременности в первом триместре у женщин с половым инфантилизмом в зависимости от форм нарушений сократительной деятельности матки.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ эффективности известных и разработать новые клинические, лабораторные и ультразвуковые критерии диагностики полового инфантилизма у женщин в первом триместре беременности.
2. Выявить особенности клинической и эхографической картины угрожающего прерывания беременности у женщин с половым
инфантилизмом в зависимости от степени выраженности нарушений сократительной деятельности матки в первом триместре беременности.
3. На основе допплерометрических методов исследования установить особенности гемодинамики в маточных артериях у беременных с половым недоразвитием при различных формах нарушений сократительной деятельности матки.
4. Разработать патогенетически обоснованные принципы медикаментозной коррекции нарушений сократительной деятельности матки у беременных с половым инфантилизмом в первом триместре беременности.
Научная новизна выполненных исследований:
Впервые разработана клинико-лабораторная и эхографическая классификация нарушений сократительной деятельности матки при сроке 12 — 13 недель беременности, предусматривающая наличие трех последовательных стадий дискоординированных сокращений мышц матки (ДСММ). Впервые установлена взаимосвязь между выраженностью полового недоразвития и тяжестью нарушений сократительной деятельности матки. Получены новые данные о взаимосвязи гемодинамических нарушений в маточных артериях и стадиями дискоординированных сокращений мышц матки у беременных с генитальным инфантилизмом в сроке 12 — 13 недель гестации.
Практическая значимость.
Разработанная нами клинико - лабораторная, эхографическая и допплерометрическая классификация стадий ДСММ у беременных с угрожающим выкидышем на фоне полового недоразвития в первом триместре гестации дает возможность диагностировать генитальный инфантилизм и формы нарушений сократительной деятельности матки на начальных этапах ее развития.
Адекватное использование методов диагностики полового инфантилизма и стадий ДСММ в первом триместре беременности и дифференцированный подход к выбору медикаментозной коррекции нарушений сократительной деятельности матки, в соответствии с
выявляемыми нами стадиями ДСММ, позволяет пролонгировать беременность, предотвращать развитие рецидивов ДСММ, снизить общее количество осложнений в процессе родового акта. Применение разработанной нами патогенетической терапии угрожающего прерывания ранних сроков беременности позволило уменьшить число самопроизвольных выкидышей в 1.7 раза, снизить частоту рецидивов второй и третьей стадий ДСММ после проведенной терапии в 3.8 раза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Нарушения сократительной деятельности матки различной степени выраженности наблюдаются у всех беременных с генитальным инфантилизмом.
2. Клинические проявления угрожающего выкидыша у беременных с нормальным половым развитием и генитальным инфантилизмом в 12-13 недель гестации обусловливаются некоординированными сокращениями мышц матки. Каждая их трех выявленных нами стадий ДСММ характеризуются типичными клиническими, эхографическими и допплерометрическими данными.
3. Сократительная деятельность матки у беременных с половым инфантилизмом имеет характерные особенности, заключающиеся в отсутствии второй стадии ДСММ, быстрого перехода от легкой (первой) стадии нарушений сократительной деятельности матки к максимально выраженным нарушениям (третья стадия ДСММ).
4. Лечение угрожающего выкидыша у беременных с половым инфантилизмом необходимо проводить дифференцированно с учетом степени выраженности полового недоразвития и тяжести нарушений сократительной деятельности матки.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования докладывались на кафедральных и межкафедральных совещаниях Саратовского государственного медицинского университета в 2003 - 2005 г.г.; 65 — ой
научно - практической конференции «Молодые ученые здравоохранению региона», г. Саратов, 2004 г.; Ученом совете Саратовского государственного медицинского университета; 9 — ой Поволжской научно - практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин», г. Волгоград, 2004 г.; 2-ой осенней научно - практической конференции «Медицина. Экология - 2004», г. Саратов, 2004 г.; 10 - ой Поволжской научно - практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии», г. Саратов, 2005 г.
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 -в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 157 источников, из которых 128 отечественных и 29 зарубежных. В работу включены 15 таблиц и 7 фотографий.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
В диссертационное исследование включены материалы наблюдений за 250 женщинами со сроками гестации 12-13 недель, из которых у 140 диагностировались клинические и сонографические признаки угрожающего выкидыша и полового недоразвития.
Все беременные, находившиеся под наблюдением, были распределены на четыре группы. Основную группу составили 80 беременных с половым инфантилизмом, лечение которых осуществлялось на основе разработанных нами принципов терапии, учитывающих степень нарушения сократительной деятельности матки и наличие полового недоразвития. Для получения статистически достоверной информации в протокол исследования включены две группы сравнения. Первую группу сравнения составили 60 беременных с
угрожающим выкидышем на фоне обычного полового развития, вторую - 60 женщин с угрожающим выкидышем на фоне генитального инфантилизма. При этом обследование и лечение пациенток проводилось в соответствии с принятыми в регионе медицинскими стандартами. В группу контроля вошли 50 здоровых женщин с физиологическим течением беременности.
Беременные женщины, составившие основную группу наблюдения, были рандомизированы с группами сравнения по наиболее важным параметрам — сроку беременности, возрасту беременных, анамнестическим данным о перенесённых заболеваниях в детстве и пубертатном периоде, социальном положении и т.д.
Использовано комплексное обследование беременных, направленное на изучение степени выраженности гипопластического процесса, особенностей сократительной деятельности матки, кровотока в маточных артериях и содержания некоторых репродуктивных гормонов в сыворотке крови женщин. Динамическое наблюдение велось за всеми пациентками основной группы и групп сравнения на протяжении беременности и родового акта.
С целью изучения характера нарушений сократительной деятельности матки в первом триместре беременности применялся клинический метод, разработанный Н.В. Оноприенко (1983; 1987) и A.B. Михайловым (1988, 1999).
Эхографические и допплерометрические исследования проводились на ультразвуковом сканере Siemens-SonoIine-250, оснащенном трансабдоминальным секторным датчиком 3,5 МГц и аппарате Aloka SSD-1400 с допплеровской приставкой с использованием трансабдоминального конвексного датчика 3,5 МГц и частотного фильтра 50 Гц.
Ультразвуковое исследование включало в себя фетометрию, изучение анатомических особенностей плода, околоплодных вод, хориона с определением его локализации, а также функционального состояния
миометрия, его толщины в различных отделах матки и степени выраженности полового недоразвития.
Лабораторными методами исследования оценивалось состояние фето плацентарного комплекса, продуцирующего ряд гормонов, как стероидной, так и белковой природы, по показателям содержания хорионического гонадотропина, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови (Баграмян Э.Р., 1986; Бодяжина В.И., 1987; Дуда И.В., 1989; Сидельникова В.М., 1996, 2002; Орджоникидзе Н.В., 1999; Михайлов A.B., 2003).
В процессе допплерометрии проводилась оценка кривых скоростей кровотока в маточных артериях с расчетом уголнезависимых коэффициентов - индекса резистентности и пульсационного индекса и изучением формы спектра кровотока (Стрижаков А.Н с соавт., 1990; Медведев M В., Юдина Е.В., 1998; Шальнев В.В., 2001; Медведев М.В., 2002; Морозова A.A., 2002; Хитров М.В. с соавт., 2002; Панина О.Б. с соавт., 2003; Поморцев A.B. с соавт., 2003; Gerson A.G., 1987; Martinez J.M. et al., 1995; Martin A.M. et al., 2001).
Статистическая обработка полученных данных производилась на компьютере IBM PS AT по программе «MED_STAT», предназначенной для обработки результатов медицинских и биологических наблюдений.
Результаты исследования и их обсуждение
Многочисленные научные исследования свидетельствуют о том, что для физиологического течения беременности характерна координированность сокращений мышц матки (Оноприенко Н.В., 1983; 1987; Михайлов A.B., 1988; 1999), в основе которой лежит принцип реципрокности сокращений продольных и циркулярных мышц матки.
Учитывая факт аналогичности механизмов первичной дискоординированной деятельности матки в первом триместре беременности и в более поздние сроки гестации, за исключением некоторых особенностей,
нами была использована классификация ДСММ, разработанная Н.В. Оноприенко (1983; 1987) и A.B. Михайловым (1988; 1999).
Проведенные нами исследования у беременных в 12-13 недель гестации как с угрожающим выкидышем на фоне полового инфантилизма и нормального полового развития, так и с физиологическим течением беременности, позволили диагностировать координированные маточные сокращения и три стадии ДСММ, при этом для каждой стадии была свойственна типичная клинико-лабораторная, эхограф ическая и допплерометрическая картина.
Так, у 50 женщин с физиологическим течением беременности, составляющих контрольную группу, отмечалось отсутствие каких-либо жалоб, в процессе бимануального исследования выявлялась матка шаровидно - овоидной формы, соответствующая сроку аменореи, определялся нормальный тонус во всех ее отделах. Шейка матки была размягчена равномерно на всем протяжении. В ходе ультразвукового исследования определялся ровный внутренний контур плодного яйца, по форме приближающийся к овоиду, деформации полости матки выявлено не было. Длина шейки матки составила в среднем 33 ±0.71 (М±ш) мм. Соотношение длины тела матки и шейки матки в среднем было равно 4.0: 1 (рис. 1).
Рис. 1. Беременность 13.2 недель. Вариант координированных сокращений мышц матки.
Следует отметить, что в процессе проведения ультразвукового исследования у женщин с физиологическим течением беременности отмечалось кратковременное появление локального гипертонуса одной из стенок матки при отсутствии каких-либо клинических проявлений. Из этого можно заключить, что транзиторные сокращения мышц матки возможны при нормально протекающей беременности в первом триместре гестации.
Лабораторные методы исследования свидетельствовали о нормальном уровне содержания хорионического гонадотропина, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови беременных.
Оценка кривых скоростей кровотока в маточных артериях указывала на отсутствие признаков нарушений маточной гемодинамики у женщин с физиологическим течением беременности (Шальнев В.В., 2001; Van den Elzen H.J. et al., 1995).
Беременные с первой стадией ДСММ, предъявляли жалобы на умеренные периодические боли в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области, при вагинальном исследовании у них определялось преобладание тонуса дна матки над тонусом тела матки и нижележащих отделов. У всех беременных определялся умеренный спазм циркулярных мышц в области наружного зева шейки матки, ткани шейки матки имели неравномерно плотную консистенцию. Эхографическая картина характеризовалась наличием локального утолщения одной из стенок матки, деформирующего контур плодного яйца и соответствующего зоне повышенного тонуса миометрия, при этом его толщина у беременных с половым инфантилизмом была достоверно меньше по отношению к аналогичным участкам матки у женщин с нормальным половым развитием. Длина шейки матки по результатам ультрасонографии составила в среднем 5.17 ± 0.15 (М±ш) мм, соотношение длины тела матки и шейки матки равнялось в среднем 2.5:1 (рис. 2).
Вместе с тем, у 10 (12.5%) женщин основной группы, у 6 (10%) женщин первой группы сравнения и 10 (16.7%) беременных второй группы
сравнения при характерных для первой стадии ДСММ клинических и эхографических признаках, жалобы на боли в нижних отделах живота отсутствовали.
Рис 2. Беременность 13.1 недель. 1 стадия ДСММ у пациентки с половым инфантилизмом.
Изучение уровня содержания хорионического гонадотропина, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови у беременных с первой стадией ДСММ свидетельствовало о незначительном его снижении в сравнении с аналогичными параметрами у беременных с координированными сокращениями мышц матки.
Допплерометрические исследования кровотока в маточных артериях показали, что уже при первой стадии ДСММ у 78 (61.9%) беременных было зафиксировано повышение численных значений индексов сосудистого сопротивления по отношению к аналогичным показателям при координированных сокращениях мышц матки. Следует отметить, что у всех беременных с типичной для первой стадии ДСММ клинико - эхографической картиной, но с отсутствием болевого синдрома, было также зафиксированы патологические кривые скоростей кровотока.
Учитывая существенное различие нормативных значений индексов сосудистого сопротивления в соответствии со сроком беременности, мы не приводим конкретные числовые параметры пульсационного индекса и индекса резистентности.
Для второй стадии ДСММ, диагностированной нами только у женщин с нормальным половым развитием, были характерны жалобы у беременных на интенсивные боли в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области При бимануальном исследовании определялся гипертонус всех ее отделов с преобладанием тонуса нижележащих отделов. У всех беременных определялся спазм циркулярных мышц в области наружного зева шейки матки, ткани шейки матки имели плотную консистенцию. В ходе ультразвукового исследования определялось нарушение сократительной деятельности матки, в отличие от первой стадии ДСММ, в виде выраженного гипертонуса миометрия в области дна матки, за счет чего плодное яйцо было смещено в ее низлежащие отделы. Контур матки при этом деформирован и по форме напоминал «песочные часы». Длина шейки матки составила в среднем 3.4 ±0.53 (М±ш) мм, соотношение длины тела матки и шейки матки было равно в среднем 3.9:1 (рис. 3).
Лабораторными методами исследования было зафиксировано снижение уровня содержания хорионического гонадотропина, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови женщин со второй стадией ДСММ, при этом данные, полученные у беременных с первой стадией ДСММ, существенно не отличались от таковых у беременных со второй стадией ДСММ.
Допплерометрические методы исследования кровотока в маточных артериях показали, что у всех беременных со второй стадией ДСММ отмечались более высокие значения индексов сосудистого сопротивления по отношению к однотипным показателям при координированных сокращениях матки и первой стадии ДСММ.
Рис 3. Беременность 13.5 недель. Вариант II стадии ДСММ у пациентки с нормальным половым развитием.
Третья стадия ДСММ, описываемая нами, характеризовалась наличием жалоб у пациенток на постоянные ноющие боли в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области, а также ощущение «тяжести» в нижних отделах живота. При этом дизурические расстройства отмечались у каждой четвертой беременной. Для третьей стадии ДСММ была характерна матка в виде вытянутого овоида, не соответствующая сроку аменореи с отставанием на 2-3 недели, пальпаторно определялся выраженный гипертонус всех отделов матки, шейка матки была спазмирована на всем протяжении.
При третьей стадии ДСММ, в отличие от первой и второй стадий ДСММ, для эхографической картины было типичным равномерное утолщение миометрия в нижележащих отделах матки, резко деформирующее нижний полюс плодного яйца, вплоть до смыкания стенок матки. Толщина миометрия в различных отделах тела матки была значительно уменьшена по отношению к таковым показателям при нормальном половом развитии. При этом длина шейки матки у беременных составила в среднем 7.01 ± 0.51 (М±ш) мм, соотношение длины тела матки и шейки матки у этих беременных равнялось в среднем 1.7:1. (рис. 4).
Рис 4. Беременность 12.3 недель. III стадия ДСММ у пациентки с половым инфантилизмом.
Необходимо отметить, что при сравнительном анализе полученных данных биометрии длины шейки матки у беременных с третьей стадией ДСММ, нами были обнаружены более высокие значения длины шейки матки при половом инфантилизме по сравнению с аналогичными параметрами у беременных с первой стадией ДСММ. Полученные результаты могли свидетельствовать как о более выраженном половом недоразвитии, так и об усугублении тяжести нарушений сократительной деятельности матки, характерной для третьей стадии ДСММ (Сидорова И.С., Оноприенко Н.В., 1987; Михайлов A.B., 1999) Таким образом, критерием диагностики полового недоразвития следует считать сохранение параметров биометрии длины шейки матки у беременных после проведенной патогенетической терапии, учитывающей стадии ДСММ.
Исследования содержания репродуктивных гормонов в сыворотке крови беременных выявили практически у всех женщин с третьей стадией ДСММ достоверное снижение показателей уровня содержания хорионического гонадотропина, эстрадиола и прогестерона, существенно различающиеся от таковых у беременных с первой и второй стадиями ДСММ.
При развитии третьей стадий ДСММ у всех беременных было обнаружено достоверное повышение значений индексов сосудистого сопротивления в маточных артериях по отношению к гемодинамическим показателям в этих сосудах у беременных, как с координированными сокращениями мышц матки, так и с первой и второй стадиями ДСММ. При этом анализ спектрограммы кровотока у 14 (17.5%) беременных основной группы, у 6 (10%) первой и у 10 (16.7%) беременных второй групп сравнения выявил наличие дикротической выемки в фазу ранней диастолы в обеих маточных артериях, что свидетельствует о более глубоких нарушениях гемодинамики.
Резюмируя вышеизложенные материалы, следует отметить, что различные стадии ДСММ характеризуются типичной клинико -эхографической картиной, используя которую в качестве диагностического критерия нарушений сократительной деятельности матки в первом триместре гестации, возможно выявление угрозы прерывания беременности на ранних этапах.
Анализ полученных результатов изучения содержания репродуктивных гормонов позволил выявить четкую взаимосвязь показателей гормонального дисбаланса, а соответственно и гормонообразовательной функции фетоплацентарного комплекса, и степени тяжести нарушений сократительной деятельности матки у беременных с угрожающим выкидышем на фоне генитагтьного инфантилизма. Полученные нами данные нашли подтверждение у ряда авторов (Баграмян Э.Р., 1986; Дуда И.В., 1989; Сидельникова В.М.,1996; Михайлов А.В.,1999).
При проведении нами допплерометрических исследований была выявлена зависимость выраженности гемодинамических нарушений в маточных артериях от степени тяжести нарушений сократительной деятельности матки. Вместе с тем, сравнивая численные значения индексов сосудистого сопротивления у беременных с генитальным инфантилизмом и нормальным половым развитием, мы пришли к заключению, что на ранних
сроках беременности степень выраженности полового недоразвития, в отличие от стадий ДСММ, не приводит к существенным изменениям гемодинамики в маточных артериях.
Таким образом, разработанная нами классификация стадий ДСММ в первом триместре беременности на основании клинико - лабораторных, эхографических и допплерометрических данных, позволяет своевременно диагностировать нарушения сократительной деятельности матки и применить адекватную медикаментозную коррекцию в зависимости от степени выраженности патологии.
Учитывая данные литературы и результаты собственных исследований, нам представилось целесообразным разработать принципы патогенетически обоснованной терапии нарушений сократительной деятельности матки при угрожающем выкидыше в соответствии с описанными нами стадиями ДСММ.
С целью коррекции сократительной деятельности матки в группе беременных с первой стадией ДСММ в комплекс лечения был включен ряд медикаментозных препаратов, способствующих восстановлению координированности маточных сокращений. При этом мы сочли необходимым применение препаратов спазмолитического и седативного действия (Абрамченко В.В., 1982, 1996; Хрипунова Г.И., 1983; Сидорова И.С., Оноприенко Н.В., 1987; Максимов Г. П., 1989; Дуда И.В. и др., 1994; Михайлов A.B., 1999; Сидельникова В.М., 2002).
При второй стадии ДСММ, для которой типичны более выраженные нарушения сократительной деятельности матки и гемодинамики в маточных артериях, а также гормональный дисбаланс, требовалось проведение более активных лечебных мероприятий. С этой целью, учитывая тяжесть нарушений сократительной деятельности матки, уровень содержания репродуктивных гормонов в сыворотке крови, использовались спазмолитики миотропного действия, холинолитики в сочетании с антигистаминными препаратами,
гормональная терапия, токолитики, седативные препараты и метаболическая терапия.
Третья стадия ДСММ, выявленная нами у беременных, как с половым инфантилизмом, так и с нормальным половым развитием, характеризующаяся по данным наших исследований конечной стадией нарушений сократительной деятельности матки, обуславливала необходимость применения экстренной терапии. Интенсивное лечение беременным с третьей стадией ДСММ начиналось с внутривенного введения комплекса спазмолитических препаратов, регулирующих сократительную деятельность матки (спазмолитики миотропного действия, холинолитики, токолитики, антигистаминные препараты). Одновременно назначались гормональные препараты, седативные средства, метаболическая терапия.
Показателями эффективности предлагаемых нами методов лечения ДСММ при угрожающем выкидыше в 12 - 13 недель гестации явились снижение частоты самопроизвольных выкидышей в 1.7 раза, уменьшение частоты рецидивов второй и третьей стадий ДСММ после проведенной терапии в 3.8 раза. Разработанные принципы коррекции нарушений сократительной деятельности матки у беременных с половым инфантилизмом позволили снизить общее количество осложнений в процессе родового акта, число родоразрешений оперативным путем.
ВЫВОДЫ
1. Проведенный сравнительный анализ эффективности известных методов диагностики полового недоразвития свидетельствует о том, что разработанные нами клинические и эхографические диагностические критерии имеют ряд преимуществ, так как позволяют выявлять генитальный инфантилизм у женщин во время беременности.
2. Особенности клинической картины угрожающего выкидыша у беременных в первом триместре гестации обуславливаются единообразными механизмами нарушений сократительной деятельности, реализующимися в виде развития последовательных трех стадий дискоординированных
сокращений мышц матки. При этом клинические проявления угрожающего выкидыша у беременных с нормальным половым развитием и генитальным инфантилизмом в первом триместре гестации коррелируют со стадией ДСММ, эхографической картиной, данными допплерометрических и гормональных исследований.
3. Особенностями гемодинамических нарушений в маточных артериях у беременных с угрожающим выкидышем на фоне полового инфантилизма является их зависимость от тяжести нарушений сократительной деятельности матки, стадии ДСММ. Наибольшие значения пульсационного индекса и индекса резистентности (2.27+0.07 (М+т) и 0.91 +0.14 (М+т) соответственно) были зафиксированы у беременных с третьей стадией ДСММ. Вместе с тем, наличие полового инфантилизма не влияло на характер нарушений гемодинамики в маточных артериях, в отличие от стадий ДСММ.
4. Разработанные нами принципы адекватной этиотропной и патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции угрожающего выкидыша в первом триместре беременности, учитывающие стадии дискоординированных маточных сокращений, позволили снизить количество самопроизвольных выкидышей в 1.7 раза, уменьшить частоту рецидивов второй и третьей стадий ДСММ после проведенной терапии в 3.8 раза, снизить общее количество осложнений в процессе родового акта.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проводить первый обязательный эхографический скрининг беременных (в 12 - 13 недель гестации) с оценкой параметров длины шейки матки и состояния сократительной деятельности матки.
2. Диагностика полового инфантилизма у женщин в 12 - 13 недель в процессе первого скринингого осмотра должна базироваться на данных эхографии. При получении в ходе ультразвукового исследования значений длины шейки матки более 50 мм и показателя соотношения длины тела матки
и шейки матки менее 3:1, следует диагностировать половое недоразвитие у беременной.
3. При выявлении у беременных, как с нормальным половым развитием, так и с половым инфантилизмом первой стадии ДСММ, считаем необходимым проведение стационарного лечения под клиническим контролем. Допплерометрические исследования маточных артерий в таких случаях не являются обязательными, так как на основании наших исследований можно сделать вывод о минимальных нарушениях гемодинамики в этих сосудах, а также незначительных сдвигах гормонального фона. Лечение, помимо этиотропной терапии, необходимо проводить с применением спазмолитических средств и седативных препаратов.
4. При получении клинических и эхографических признаков второй стадии ДСММ, предлагаем провести допплерометрию кровотока в маточных артериях. При выявлении патологических кривых кровотока и значениях ПИ 2.15 - 2.17 и ИР - 0.85 - 0.87 лечебные мероприятия проводить только в условиях стационара. Терапия заключается во введении токолитиков, спазмолитиков миотропного действия, холинолитиков в сочетании с антигистаминными препаратами, гормональных (гестагенов) и седативных препаратов.
Наличие тяжелой формы нарушений сократительной деятельности матки, соответствующей третьей стадии ДСММ диктует необходимость обязательного проведения допплерометрии в маточных артериях. При выявлении патологических кривых кровотока и значениях ПИ - 2.25 - 2.27 и ИР - 0.89 - 0.91 необходима экстренная терапия, предусматривающая введение комплекса спазмолитических препаратов, регулирующих сократительную деятельность матки (токолитики, спазмолитики миотропного действия, холинолитики, антигистаминные препараты). Одновременно назначаются гормональные препараты (гестагены, малые
дозы эстрогенов, хорионический гонадотропин), витаминотерапия, седативные средства.
5. Дифференциальный диагноз выраженного полового недоразвития и тяжелых форм нарушений сократительной деятельности матки, свойственных третьей стадии ДСММ, необходимо проводить на основании изучения в динамике параметров длины шейки матки при помощи как бимануального осмотра, так и ультразвукового исследования на фоне патогенетически обоснованной терапии, скоррегированной в зависимости от стадии ДСММ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Губанищева Е.В. Этиологические факторы развития полового инфантилизма у женщин Саратовского региона / Е.В. Губанищева И Молодые ученые здравоохранению региона: Материалы 65 - ой юбилейной научно-практической конференции. - Саратов, 2004. - С. 6.
2. Михайлов A.B., Губанищева Е.В. Клинико-эхографическая классификационная характеристика форм нарушения сократительной деятельности матки у женщин с половым недоразвитием в первом триместре беременности / A.B. Михайлов, Е.В. Губанищева // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: Тезисы докладов 9-ой Поволжской научно-практической конференции. - Волгоград, 2004. - С. 62 - 63.
3. Михайлов A.B., Губанищева Е.В. Клинико-эхографическая классификационная характеристика форм нарушения сократительной деятельности матки у женщин в первом триместре беременности при угрожающем выкидыше / A.B. Михайлов, Е.В. Губанищева // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: Тезисы докладов 9 — ой Поволжской научно - практической конференции. - Волгоград, 2004. - С. 63-64.
4. Губанищева Е.В. Клинико-эхографическая классификация форм нарушения сократительной деятельности матки у женщин в первом триместре беременности при угрожающем выкидыше / Е.В. Губанищева И Медицина. Экология - 2004: Тезисы докладов 2-ой научно - практической конференции. - Саратов, 2004. — С. 15.
5. Губанищева Е.В. Классификация клинико-сонографических признаков нарушений сократительной деятельности матки у женщин с половым недоразвитием в первом триместре беременности / Е.В. Губанищева // Медицина. Экология - 2004: Тезисы докладов 2-ой научно - практической конференции. - Саратов, 2004. - С. 17.
6. Михайлов A.B., Губанищева E.B. Клинико - эхографические диагностические критерии генитапьного инфантилизма у беременных в конце первого триместра гестации / A.B. Михайлов, Е.В. Губанищева // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: Тезисы докладов 10-ой Поволжской научно - практической конференции. - Саратов, 2004. - С. 153.
7. Михайлов A.B., Губанищева Е.В. Особенности нарушений сократительной деятельности матки в первом триместре у женщин с половым недоразвитием / A.B. Михайлов, Е.В. Губанищева // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: Тезисы докладов 10 - ой Поволжской научно - практической конференции. - Саратов, 2004. - С. 154.
8. Губанищева Е.В. Факторы риска развития угрожающего прерывания беременности у женщин с половым инфантилизмом / Е.В. Губанищева // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: Сборник научн. трудов. - Саратов, 2005. - С.51 - 52.
9 Губанищева Е.В. Особенности характера нарушений менструальной функции у женщин / Е.В. Губанищева// Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: Сборник научн. трудов. - Саратов, 2005. - С.52 - 53.
РНБ Русский фонд
2006-4 12370
НИ 56 73
Губанищева Елена Вячеславовна
Особенности нарушений сократительной деятельности матки в первом триместре беременности у женщин с половым инфантилизмом.
14 00.01 - Акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 30 08.05. Формат 60x84 1/16. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ 325.
Отпечатано в Центре полиграфических и копировальных услуг. Предприниматель Серман Ю Б. Свидетельс гво №3117 410060, Саратов, ул Московская, 157, офис 19
Оглавление диссертации Губанищева, Елена Вячеславовна :: 2005 :: Волгоград
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ПОЛОВОГО НЕДОРАЗВИТИЯ, ПРИНЦИПАХ ЕГО КЛИНИЧЕСКИХ, УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ, МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ НАРУШЕНИЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПОЛОВЫМ ИНФАНТИЛИЗМОМ.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ УГРОЖАЮЩЕГО ПРЕРЫВАНИЯ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПОЛОВЫМ ИНФАНТИЛИЗМОМ.
3.1. Этиологические факторы и факторы риска развития генитального инфантилизма и угрожающего прерывания беременности у женщин с половым недоразвитием.
3.2. Клиническая характеристика особенностей течения ранних сроков беременности у женщин с половым инфантилизмом.
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОМЕТРИЯ ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКИХ, УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИХ И ДОППЛЕРОМЕТРИ-ЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С УГРОЗОЙ ВЫКИДЫША НА ФОНЕ ПОЛОВОГО ИНФАНТИЛИЗМА.
4.1. Клинико - сонографические особенности состояния сократительной деятельности матки при нормальном течении беременности в первом триместре беременности.
4.2. Клинико-лабораторные и эхографические особенности течения первого триместра беременности у женщин с угрожающим выкидышем на фоне полового инфантилизма.
4.3. Клинико-допплерографические характеристики различных стадий нарушений сократительной деятельности матки у женщин с половым инфантилизмом в первом триместре беременности.
ГЛАВА 5. ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ УГРОЖАЮЩЕГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ ГЕСТАЦИИ У ЖЕНЩИН С ПОЛОВЫМ ИНФАНТИЛИЗМОМ, АДАПТИРОВАННЫЕ К СТАДИЯМ НАРУШЕНИЙ
СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Губанищева, Елена Вячеславовна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Одной из причин нарушений сократительной деятельности матки во время беременности, в родах и в послеродовом периоде, является гениталь-ный инфантилизм. Актуальность проблемы полового недоразвития объясняется тем, что данная патология встречается сравнительно часто - в 5,2 - 20% (Хамадьянов У.Р., 1984; Ходарева Т.В., 1990; Гуркин Ю.А., 2001; Сидельни-кова В.М., 2002) и способствует развитию большого количества осложнений репродуктивной функции у женщин, патологическому течению беременности и родового акта со стороны матери и плода.
Так, по многочисленным литературным данным (Степанова Т.И., 1970; Бодяжина В.И., 1973; Малевич К.И., 1974; Хамадьянов У.Р., 1984; Сидорова И.С., Оноприенко Н.В., 1987; Кобозева Н.В., 1988; Ходарева Т.В., 1990; Гуркин Ю.А., 2001; Сидельникова В.М., 2002) явления угрожающего выкидыша встречаются практически у половины больных, страдающих половым инфантилизмом, а самопроизвольное прерывание беременности - в 17-20%. Отмечена большая частота недонашивания (9,5-14,2%) и перенашивания (1112,3%) беременности. По данным Н.В. Оноприенко (1985, 1987) и А.В. Михайлова (1998, 1999), нарушения сократительной деятельности матки различной степени выраженности наблюдаются практически у всех беременных с половым инфантилизмом.
Роды у пациенток /с половым инфантилизмом протекают с осложнениями в виде несвоевременного излития околоплодных вод, дискоординации сокращений мышц матки и шеечной дистоции, неправильного положения плода, предлежания плаценты, патологических кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах (Малевич К.И., 1970; Сидорова Л.Д., 1985; Оноприенко Н.В., 1989). Перинатальная патология встречается также достаточно часто: хроническая и острая гипоксия плода - в 45-50% случаев, мёр-творождаемость - в 9,5%, гипотрофия плода — в 7-7,5%.
По данным Н.В. Оноприенко, И.С. Сидоровой, (1987), А.В. Михайлова (1999), при дискоординации родовой деятельности повреждение плода происходит практически в 100% случаев, где повреждающими факторами являются не только гипоксия, гиперкапния, ацидоз, но и механическое сдавление патологически сокращающимся миометрием. При дальнейшем развитии ребёнка, последствия перенесённой родовой травмы могут повлечь за собой нарушения физического и нервно-психического здоровья, чаще проявляющиеся в критические периоды его жизни.
Внедрение современных неинвазивных методов исследования в аку-шерско-гинекологическую практику у больных с половым инфантилизмом позволило решить многие вопросы дифференциальной диагностики, классификации и прогнозирования патологии, в то же время у беременных до настоящего времени все эти проблемы остаются актуальными (Любимова5 А.И. с соавт., 1979; Фукс М.А., 1987; Стрижаков А.Н. с соавт., 1990; Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990; Медведев М.В., 1996; Мартыш Н.С., 1999). До, настоящего времени не существует объективных критериев диагностики полового инфантилизма у беременных, отсутствует клиническая и ультрасоно-графическая классификация степени выраженности патологии. Нет четких критериев прогнозирования исхода беременности для матери и плода, основанных на объективных клинико-лабораторных и инструментальных методах исследования.
Достаточно большое внимание в литературе уделено особенностям репродуктивной системы при половом инфантилизме, клиническим проявлениям и методам его лечения вне беременности (Степанова Т.И., 1970; Толчеева В.И., 1971; Аннамов М.А., 1981; Хамадьянов У.Р., 1982, 1984; Фанченко Н.Д. с соавт., 1985; Гуркин Ю.А., 2001). Вместе с тем, отсутствие диагностических критериев генитального инфантилизма во время беременности создало мнение о незначительной распространённости полового недоразвития у беременных (Бодяжина В.И., 1973; Сидельникова В.М., 1994; Серов В.Н., 1999).
До настоящего времени не разработаны объективные критерии характера нарушений сократительной функции матки, возникающих у беременных на фоне полового недоразвития. Требуют дальнейшего изучения и ге-модинамические нарушения матки, связанные с генитальным инфантилизмом и стадиями дискоординированных маточных сокращений. Недостаточно разработаны принципы патогенетической терапии угрожающего прерывания беременности, возникающего на фоне полового инфантилизма у женщин в первом триместре беременности.
В связи с выше изложенным, нам представляется актуальной дальнейшая детализация существующих представлений о возможности диагностирования полового недоразвития во время беременности, механизмах нарушений сократительной деятельности матки у беременных с половым инфантилизмом, а также разработка эффективных методов профилактики преждевременного прерывания беременности.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: прогнозирование и профилактика угрожающего прерывания беременности в первом триместре у женщин с половым инфантилизмом в зависимости от форм нарушений сократительной деятельности матки.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Провести сравнительный анализ эффективности известных и разработать новые клинические, лабораторные и ультразвуковые критерии диагностики полового инфантилизма у женщин в первом триместре беременности.
2. Выявить особенности клинической и эхографической картины угрожающего прерывания беременности у женщин с половым инфантилизмом в зависимости от степени выраженности нарушений сократительной деятельности матки в первом триместре беременности.
3. На основе допплерометрических методов исследования установить особенности гемодцнамики в маточных артериях у беременных с половым недоразвитием при различных формах нарушений сократительной деятельности матки.
4. Разработать патогенетически обоснованные принципы медикаментозной коррекции нарушений сократительной деятельности матки у беременных с половым инфантилизмом в первом триместре беременности.
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование 250 женщин со сроками гестации 12-13 недель, из которых у 140 беременных диагностировались клинические и ультразвуковые признаки полового недоразвития.
Основную группу составили 80 беременных, лечение которых осуществлялось на основе разработанных нами принципов терапии, учитывающих степень нарушения сократительной деятельности матки и наличие полового недоразвития.
С целью получения статистически достоверной информации в протокол исследования включены две группы сравнения.
В первую группу сравнения включены 60 женщин в первом триместре беременности с клинической картиной угрожающего аборта и не имеющих общеклинических и инструментальных признаков нарушения полового развития.
Вторая группа сравнения состояла из 60 женщин в первом триместре беременности с явлениями угрожающего выкидыша на фоне полового ин фантилизма, лечение которых осуществлялось на основе стандартов оказания акушерско-гинекологической помощи при угрожающем аборте.
В группу контроля вошли 50 здоровых пациенток с физиологическим течением беременности, обследованных на протяжении беременности.
Комплексное обследование беременных включало в себя, кроме общепринятых клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, ультрасонографические методы изучения сократительной функции матки с выявлением стадии её нарушения у женщин в первом триместре беременности.
При помощи допплерометрических методов исследования изучены особенности гемодинамических нарушений маточного кровотока, а с помощью дополнительных лабораторных методов исследования установлена закономерность изменений содержания хорионического гонадотропина, прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови в зависимости от степени выраженности нарушений сократительной деятельности матки.
Динамическое наблюдение за пациентками осуществлялось на протяжении беременности и родового акта. Особенности анамнестических данных проанализированы и сопоставлены с полученными результатами клинико-лабораторных и ультразвуковых исследований. Эффективность разработанных нами методов клинической и ультразвуковой диагностики полового инфантилизма в первом триместре беременности оценена при сравнительном анализе данных течения беременности и родов у женщин контрольной группы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые разработана клинико-лабораторная и эхографическая классификация нарушений сократительной деятельности матки при сроке 12—13 недель беременности, предусматривающая наличие трех последовательных стадий дискоординированных сокращений мышц матки (ДСММ). Впервые установлена взаимосвязь между выраженностью полового недоразвития и тяжестью нарушений сократительной деятельности матки. Получены новые данные о взаимосвязи гемодинамических нарушений в маточных артериях и стадиями дискоординироваииых сокращений мышц матки у беременных с генитальным инфантилизмом в сроке 12 — 13 недель гестации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Разработанная нами клинико - лабораторная, эхографическая и доп-плерометрическая классификация стадий ДСММ у беременных с угрожающим выкидышем на фоне полового недоразвития в первом триместре гестации дает возможность диагностировать генитальный инфантилизм и формы нарушений сократительной деятельности матки на начальных этапах ее развития.
Адекватное использование методов диагностики полового инфантилизма и стадий ДСММ в -первом триместре беременности и дифференцированный подход к выбору медикаментозной коррекции нарушений сократительной деятельности матки, в соответствии с выявляемыми нами стадиями ДСММ, позволяет пролонгировать беременность, предотвращать развитие рецидивов ДСММ, снизить общее количество осложнений в процессе родового акта. Применение разработанной нами патогенетической терапии угрожающего прерывания ранних сроков беременности позволило уменьшить число самопроизвольных'выкидышей в 1.7 раза, снизить частоту рецидивов второй и третьей стадий ДСММ после проведенной терапии в 3.8 раза.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Нарушения сократительной деятельности матки различной степени выраженности наблюдаются у всех беременных с генитальным инфантилизмом.
2. Клинические проявления угрожающего выкидыша у беременных с нормальным половым развитием и генитальным инфантилизмом в 12 - 13 недель гестации обусловливаются дискоординированными сокращениями мышц матки. Каждая их трех выявленных нами стадий ДСММ характеризуются типичными клиническими, эхографическими и допплерометриче-скими данными.
3. Сократительная деятельность матки у беременных с половым инфантилизмом имеет характерные особенности, заключающиеся в отсутствии второй стадии ДСММ, быстрого перехода от легкой (первой) стадии нарушений сократительной деятельности матки к максимально выраженным нарушениям (третья стадия ДСММ).
4. Лечение угрожающего выкидыша у беременных с половым инфантилизмом необходимо проводить дифференцированно с учетом степени выраженности полового недоразвития и тяжести нарушений сократительной деятельности матки.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертационного исследования докладывались на кафедральных и межкафедральных совещаниях Саратовского государственного медицинского университета в 2003 - 2005 г.г.; 65 — ой научно — практической конференции «Молодые ученые здравоохранению региона», г. Саратов, 2004 г.; Ученом совете Саратовского государственного медицинского университета; 9-ой Поволжской научно - практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин», г. Волгоград, 2004 г.; 2-ой осенней научно - практической конференции «Медицина. Экология - 2004», г. Саратов, 2004 г.; 10-ой Поволжской научно -практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии», г. Саратов, 2005 г.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 157 источников, из которых 128 отечественных и 29 зарубежных. В работу включены 15 таблиц и 7 фотографий.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности нарушений сократительной деятельности матки в первом триместре беременности у женщин с половым инфантилизмом"
ВЫВОДЫ
1. Проведенный сравнительный анализ эффективности известных методов диагностики полового недоразвития свидетельствует о том, что разработанные нами клинические и эхографические диагностические критерии имеют ряд преимуществ, так как позволяют выявлять генитальный инфантилизм у женщин во время беременности.
2. Особенности клинической картины угрожающего выкидыша у беременных в первом триместре гестации обуславливаются единообразными механизмами нарушений сократительной деятельности, реализующимися в виде развития последовательных трех стадий дискоординированных сокращений мышц матки. При этом клинические проявления угрожающего выкидыша у беременных с нормальным половым развитием и генитальным инфантилизмом в первом триместре гестации коррелируют со стадией ДСММ, эхографической картиной, данными допплерометрических и гормональных исследований.
3. Особенностями гемодинамических нарушений в маточных артериях у беременных с угрожающим выкидышем на фоне полового инфантилизма-является их зависимость от тяжести нарушений сократительной деятельности матки, стадии ДСММ. Наибольшие значения пульсационного индекса и индекса резистентности (2.27±0.07 (М+m) и 0.91 ±0.14 (М+т) соответственно) были зафиксированы у беременных с третьей стадией ДСММ. Вместе с тем, наличие полового инфантилизма не влияло на характер нарушений гемодинамики в маточных артериях, в отличие от стадий ДСММ.
4. Разработанные нами принципы адекватной этиотропной и патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции угрожающего выкидыша в первом триместре беременности, учитывающие стадии дискоординированных маточных сокращений, позволили снизить количество самопроизвольных выкидышей в 1.7 раза, уменьшить частоту рецидивов второй и третьей стадий ДСММ после проведенной терапии в 3.8 раза, снизить общее количество осложнений в процессе родового акта.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проводить первый обязательный эхографический скрининг беременных (в 12 — 13 недель гестации) с оценкой параметров длины шейки матки и состояния сократительной деятельности матки.
2. Диагностика полового инфантилизма у женщин в 12 - 13 недель в процессе первого скринингого осмотра должна базироваться на данных эхографии. При получении в ходе ультразвукового исследования значений длины шейки матки более 50 мм и показателя соотношения длины тела матки и шейки матки менее 3:1, следует диагностировать половое недоразвитие у беременной.
3. При выявлении у беременных, как с нормальным половым развитием, так и с половым инфантилизмом первой стадии ДСММ, считаем необходимым проведенле стационарного лечения под клиническим контролем. Допплерометрические исследования маточных артерий таких . случаях не являются обязательными, так как на основании наших исследований можно сделать вывод о минимальных нарушениях гемодинамики в этих сосудах, а также незначительных сдвигах гормонального фона. Лечение, помимо этиотропной терапии, необходимо проводить с применением спазмолитических средств и седативных г препаратов.
4. При получении клинических и эхографических признаков второй стадии ДСММ, предлагаем провести допплерометрию кровотока в маточных артериях. При выявлении патологических кривых кровотока и значениях ПИ 2.15 - 2.17 и ИР - 0.85 - 0.87 лечебные мероприятия проводить только в условиях стационара. Терапия заключается во введении токолитиков, спазмолитиков миотропного действия, холинолитиков в сочетании с антигистаминными препаратами, гормональных (гестагенов) и седативных препаратов.
Наличие тяжелой формы нарушений сократительной деятельности матки, соответствующей третьей стадии ДСММ диктует необходимость обязательного проведения допплерометрии в маточных артериях. При выявлении патологических кривых кровотока и значениях ПИ - 2.25 - 2.27 и
ИР - 0.89 - 0.91 необходима экстренная терапия, предусматривающая * введение комплекса спазмолитических препаратов, регулирующих сократительную деятельность матки (токолитики, спазмолитики миотропного действия, холинолитики, антигистаминные препараты). Одновременно назначаются гормональные препараты (гестагены, малые дозы эстрогенов, хорионический гонадотропин), витаминотерапия, седативные средства.
5. Дифференциальны^ диагноз выраженного полового недоразвития и тяжелых форм нарушений сократительной деятельности матки, свойственных третьей стадии ДСММ, необходимо проводить на основании изучения в динамике параметров длины шейки матки при помощи как бимануального осмотра, так и ультразвукового исследования на фоне патогенетически обоснованной терапии, скоррегированной в зависимости от стадии ДСММ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Губанищева, Елена Вячеславовна
1. Абрамчеико В.В. Простаглаидииы и репродуктивная система женщины /В.В. Абрамченко, Н.Г. Богдашкин. Киев: Здоров'я, 1988. - 164 с.
2. Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам / В.В. Абрамченко. С. Пб.: Медицина, 1991. - 256 с.
3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Р — во для врачей / В.В. Абрамченко. — 2-е изд., перераб. и доп. С Пб.: Специальная литература, 2003.-664 с.
4. Авакян О.М. Симпато-адреналовая система / О.М. Авакян. Л.: Наука, 1977.- 184 с.
5. Агаджанова А.А. Антифосфолипидный синдром при привычном невынашивании беременности (профилактика и комплексная терапия с использованием плазмофереза: Автореф. дис. .доктора мед. наук / А.А. Агаджанова. — М., 1999. 37 с.
6. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. — Пороки развития матки и влагалища. М., Медицина, 1998.-328с.
7. Аннамов М.А К вопросу об этиологии и патогенезе генитального инфантилизма / М.А. Аннамов // Здравоохранение Туркменистана. — 1981.-Т.1.-№1.-С. 38-40.
8. Антипина Н.Н. Ювенильные кровотечения / Н.Н. Антипина // Физиология и патология периода полового созревания: Сб. науч. тр. М., 1980.-С 63-72.
9. Аржанова О.Н. Комплексная терапия плацентарной недостаточности у беременных с наличием в крови антифосфолипидных антител // Акушерство и гинекология. 2004. - №6. - С. 50 - 51.
10. Ахмадщин А.Ю. Какова надежность допплерометрического исследования плодова плацентарного и маточно - плацентарного кровотока / А.Ю. Ахмадшин // Ультразв. диагност, акуш. гинек.педиатр. - 1993. - № 3. -С.141 — 141.
11. Баграмян Э.Р. Содержание стероидных гормонов плаценты в плазме крови пи физиологической беременности / Э.Р. Баграмян, Н.Д.Фанченко, В.Г. Колодько // Акушерство и гинекология. -1986. №6. — С. 33 — 36.
12. Бакшеев Н.С. Сократительная функция матки / Н.С. Бакшеев, Р.С. Орлов. — Киев: Здоров'я, 1976. — 184 с.
13. Богданова Е.А. Взаимоотношения в системе гипоталамус гипофиз -яичники у девушек с вторичной аменореей психогенного генеза / Е.А. Богданова, З.П. Соколова // Вопр. охр. мат. и дет. — 1982. - №3. - С.49 - 52.
14. Бодяжина В.И. Привычный выкидыш / В.И. Бодяжина, А.И. Любимова, И.С. Розовский. -М.: Медицина, 1973. 184 с.
15. Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации / В.И. Бодяжина. М.: Медицина, 1987. - 253 с.
16. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева, Б.И. Железнов, В.Н. Запорожан и др. М.: МИА, 1998. 765 с.
17. Владимиров Ю.М. Допплеровское изучение нормального кровообращения плода в ранние сроки беременности / Ю.В. Владимиров, Т.В.А. Хьюсман, П.А. Стеварт // Ультразвук, диагност, в акуш., гинек. и педиатр. 1993. - №1. - С.8 - 15.
18. Воскресенский С.Л. Ультразвуковое исследование в диагностике угрозы прерывания беременности / С.Л. Воскресенский // Ультразвук, диагност, в акуш., гинек. и педиатр. 1993. - №2. — С.49 - 54.
19. Воскресенский С.Л. Функциональная ультразвуковая анатомия матки / С.Л. Воскресенский // Ультразвук, диагност, в акуш., гинек. и педиатр. 1994.-№1.-С.46-52.
20. Гениевская М.Г. Длительная терапия с применением фраксипарина у беременных с антифосфолипидным синдромом / М.Г. Гениевская, А.Д. Макацария // Акушерство и гинекология. 2002. - №1. - С. 24 - 27.
21. Голота В.Я. Преждевременные роды / В.Я. Голота, Л.Б. Маркин, В.Е. Радзинский. Киев: Здоров'я, 1986. — 115с.
22. Гудакова Н.Т. Лечебно профилактическая помощь при привычном прерывании беременности у женщин с генитальным инфантилизмом / Н.Т. Гудакова, Н.Н. Назарова // Акушерство и гинекология. -1981.-№5. -С. 26-27.
23. Гудков Г.В. Комплексное исследование функционального состояния вегетативной нервной системы у беременных с гестозом / Г.В. Гудков, А.В. Поморцев, O.K. Федорович // Акушерство и гинекология. 2001. - №3. - С. 45-47.
24. Гуркин Ю.А. Основы ювенильного акушерства / Ю.А. Гуркин, Л.А. Суслопаров. СПб.: Фолиант, 2001. - 352с.
25. Де Линьер Б. Натуральный прогестерон и его особенности / Б. Де Линьер // Практикующий врач. 2004. - № 3. - С. 2 - 4.
26. Демидов В.Н. Клиническое значение эхографии в ранние сроки беременности / В.Н. Демидов, A.M. Стыгар // Акушерство и гинекология. 1985.-№Ю.-С. 63-68.
27. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии / В.Н. Демидов, Б.И. Зыкин. М.: Медицина, 1990. - 221с.
28. Дзенис И.Г. Клинико — генеалогический анализ различных форм гипогонадизма у девушек / И.Г. Дзенис, Е.А. Богданова // Акушерство и гинекология. 1985. -№11. - С. 11-14.
29. Димитров Д.Я. Хориональный гонадотропин человека / Д.Я. Димитров. -М.: Медицина, 1979. 139 с.
30. Дуда И.В. Нарушения сократительной деятельности матки / И.В. Дуда. Минск: Беларусь, 1989. - 223 с.
31. Жаркин А.Ф. Функциональная диагностика в акушерстве и гинекологии / А.Ф. Жаркин // Функциональная диагностика в акушерстве: Сб. науч. тр. — Волгоград, 1976. 72 с.
32. Жуковский М.А. Детская эндокринология: Рук во для врачей / М.А. Жуковский. -2-е изд. - М.: Медицина, 1982. - 447с.
33. Здановский В.М. Современные подходы к лечению бесплодного брака: Автореф. дис. .докт. мед наук / В.М. Здановский. — Москва, 2000. — 76 с.
34. Ионова С.Г. Оценка кривых скоростей кровотока в вене пуповины у плода с синдромом Эдварса в I триместре беременности / С.Г. Ионова, И.П. Цымбалова, JT.O. Батищева, JI.A. Замахаева // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 2001. - Т.9. - №3. - С 199-201.
35. Иловайская С.Ф. Особенности состояния репродуктивной системы у женщин при некоторых формах гипоплазии матки / С.Ф. Иловайская, В.М Сидельникова, В.Г. Колодько, Н.Д. Фанченко // Акушерство и гинекология. -1982. -№12. -С. 48-50.
36. Кирющенков А.П. Влияние вредных факторов на плод / А.П. Кирющенков. -М.: Медицина, 1978. 195 с.
37. Кирющенков А.П. Утрожестан в акушерско-гинекологической практике / А.П. Кирющенков, Э.В. Жукова // Акушерство и гинекология. -2001. — №1. — С.39 — 40.
38. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. -М.: Видар, 1996. 317 с.
39. Кобозева Н.В. Становление регулирующих звеньев половой системы в антенатальном онтогенезе / Н.В. Кобозева // Акушерство и гинекология. 1983. - №7,. - С. 10-13.
40. Кобозева Н.В. Гинекология детей и подростков / Н.В. Кобозева, М.Н. Кузнецова, Ю.А. Гуркин. М.: Медицина, 1988. - 295 с.
41. Коган И.Ю. Особенности спектра кровотока в венозном протоке как маркера хромосомной патологии у плода: клиническое наблюдение и обзор литературы / И.Ю Коган // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 1999. — Т.7. - №3. - С 238 - 241.
42. Коколина В.Ф/ Гинекологическая эндокринология детей и подростков / В.Ф. Коколина. М.: Информатик, 1997. - 288 с.
43. Коколина В.Ф. Ювенильные маточные кровотечения. — М.: Информатик, 1997. — 176 с.
44. Кох Л.И. Анатомо — гистологические особенности строения миометрия женщин / Л.И. Кох, Ф.Ф. Сакс // Акушерство и гинекология. -1983.-№2.-С. 49-51.
45. Кулаков В.И. Акушерская и гинекологическая помощь / В.И. Кулаков, Л.В.Адамян, А.Г. Антонов. -М.: Медицина, 1995. 303 с.
46. Кулаков В.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста / В.И. Кулаков, М.Н. Кузнецова, Н.С. Мартыш. Н. Новгород: НГМА, 1997. - 112 с.
47. Кулаков В.И. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков, Б.Л. Гуртовой, А.С. Анкирская, А.Г. Антонов // Акушерство и гинекология. 2004. - № 1. - С. 7 - 10.
48. Левенец С.А. Клинико гормональная характеристика задержки развития женской половой системы центрального генеза / С.А. Левенец, Е.И. Плехова // Акушерство и гинекология. - 1963. - №7. - С. 50 - 53.
49. Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия: Теоретические ипрактические подходы: Руководство для врачей / Б.В. Леонов, В.И. Кулаков, А.И. Никитин. -М.: МИА, 2000. 781 с.
50. Логвиненко А.В. Особенности плодово — маточно плацентарного кровотока при привычном невынашивании беременности / А.В. Логвиненко,V
51. Н.М. Мамедалиева, Б.Е. Розенфельд // Акушерство и гинекология. 1993. -№ 4. - С. 22-24.
52. Любимова А.И. Ультразвук в диагностике недоразвития матки / А.И. Любимова, Н.К. Москвитина, О.В. Надеина, М.А. Фукс // Акушерство и гинекология. 1979. - №5. - С. 43 - 45.
53. Малевич К.И. Особенности родов у женщин при генитальном инфантилизме: Автореф. дис. . .доктора мед. наук / К.И. Малевич. Харьков, 1974.-27 с.
54. Малевич К.И. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях : Справочное пособие / К.И. Малевич, П.С. Русакевич. -Минск: Высш. шк., 1994. 368 с .
55. Манухин Б.Н. Физиология рецепторов / Б.Н. Манухин. М.: Медицина, 1968. - 236 с.
56. Мартыш Н.С. Роль эхографии в комплексном обследовании подростков при аменорее / Н.С. Мартыш, И.С. Долженко, Т.Н. Самохвалова // Акушерство и гинекология. 1985. - №11. - С. 17 - 19.
57. Мартыш Н.С. Клинико эхографические аспекты нарушений полового развития и аномалий развития матки и влагалища // Ультразвук, диагностика. - 1999. - №1. - С. 58 - 63.
58. Медведев М.В. Допплерометрия в акушерской практике / М.В. Медведев // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 1992. — №1. — С 101 -109.
59. Медведев М.В. Новые достижения допплерометрии в перинатологии / М.В. Медведев, Л.А.Кузнецова // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 1993. - №4. - С 117 - 122.
60. Медведев М.В. Применение метода Допплера в исследовании плодаг
61. М.В. Медведев // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 1994. - №3. - С 136-141.
62. Медведев М.В. Допплеровские исследования кровотока, в, ранние сроки беременности. Маточные артерии / М.В. Медведев // Пренат. Диагностика. 2003. - Т.2. - № 4. - С. 255-262. {
63. Международная система единиц при оценке результатов лабораторных анализов:. Практическое руководство / Под ред. И.Б. Манухина, A.M. Попковой, Н.Е. Гальцовой. М.: Веди, 2004. - 78с.
64. Милчев Н. Лечение железодефицитной анемии у беременных / Н. Милчев, А. Александрова // Акушерство и гинекология. -1999. -№3.-С. 58-59.
65. Михайленко Е.Т. Индукция родов и их регуляция / Е.Т. Михайленко, М.Я. Чернуха. Киев: Здоров'я, 1988. - 201 с.
66. Михайлов А.В. Диагностика и терапия дискоординированных сокращений мышц матки "при угрожающем прерывании во вторую половину беременности: Автореф. дис. .канд. мед. наук / А.В. Михайлов. -Волгоград, 1988.- 18 с.
67. Михайлов А.В. Патогенез и принципы профилактики патологии развития плода при угрожающих преждевременных родах на фонедискоординированных сокращений мышц матки: Автореф. дис. .докт. мед. наук / А.В. Михайлов. Казань, 1999. - 47 с.
68. Морозова А.А. Допплеровское исследования кровотока в ранние сроки беременности. Венозный проток / А.А. Морозова // Пренат. Диагностика. 2002. - Т.1. - №4. - С. 316-322.
69. Морозова А.А. Преходящий реверсный кровоток в венозном протоке у плода с синдромом Дауна в ранние сроки беременности / А.А. Морозова, Е.А. Шевченко // Пренат Диагностика. 2002. — Т.1. — №2. - С 129 -132.
70. Морозова А.А. Допплеровские исследования кровотока, в ранние сроки беременности. Артерии и вена пуповины / А.А. Морозова, М.В. Медведев // Пренат. Диагностика. 2002. - Т.1. - № 3. - С. 180 - 186.
71. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы / А.Д. Ноздрачев. JL: Медицина, 1983. -295с.
72. Оноприенко Н.В. Особенности строения мышечного аппарата и иннервации родовых путей и их значение для практики / Н.В. Оноприенко // Макро — и микроморфология: Сб. науч. тр. Саратов, 1983. С. 136 - 139.
73. Оноприенко Н.В. Пути профилактики перенашивания беременности / Н.В. Оноприенко, J1.C. Большакова, Н.Г. Вартанян, П.А. Муравьева П.А //
74. Некоторые вопросы акушзрско-гинекологической эндокринологии: Сб. науч. тр. Саратов, 1983. С. 16 - 22.
75. Орджоникидзе Н.В. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и / или вирусной инфекции / Н.В. Орджоникидзе, B.JI. Тютюник// Акушерство и гинекология. 1999. - №4. - С.46 - 50.
76. Панина О.Б. Гемодинамические особенности системы мать -плацента плод в ранние сроки беременности / О.Б. Панина // Акушерство и гинекология. - 2000. - №3. - С. 17 - 21.
77. Панина О.Б. Особенности гемодинамики в системе мать плацента — плод в ранние сроки беременности / О.Б. Панина, Л.Г. Сичинава, П.А. Клименко, Н.Б. Цейтлер, В.Б. Евтеев // Акушерство и гинекология. — 2003. -№2.-С. 14- 17.
78. Побединский Н.М. Морфофункциональная характеристика маточно-плацентарного кровотока / Н.М. Побединский, И.Н. Волощук, Е.С Ляшко, П.А. Ковганко // Акушерство и гинекология. 1999. -№ 2.- С. 7—9.
79. Поморцев А.В. Эхографические маркеры невынашивания в I триместре беременности / А.В. Поморцев, О.В. Астафьева, З.А. Агаева // Пренат. Диагностика. 2003. - №3. - С.202 - 205.
80. Розенфельд Б.Е. Роль допплерометрии в оценке состояния плода во время беременности / Б.Е. Розенфельд // Ультразв. Диагност. Акуш. Гинек. Педиатр. 1995. - № 3. - С.21 - 26.
81. Савельева Г.М. Акушерский стационар / Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Т.А. Старостина.М.: Медицина, 1984. 207 с.
82. Савицкий Г.А. Регуляция уровня эстрадиола и прогестерона в локальном кровотоке матки и маточной трубы / Г.А. Савицкий // Вестн. АМН СССР.- 1990.- № 5.- С.43 47.
83. Саидова Р.А. Значение исследований системы гемостаза в диагностике ювенильных маточных кровотечений / Р.А. Саидова, А.Д. Макацария // Акушерство и гинекология.- 1988. -№3.- С. 19-21.
84. Сариева Т.А. Клиническая и гормональная характеристика девушек с задержкой полового развития: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.А.4
85. Сариева. Ростов - на - Дону, 1973. - 19с.
86. Серова О.Ф. Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование прегравидарной терапии женщин / О.Ф. Серова, А.П. Милованов // Акушерство и гинекология.- 2001. -№ 1.- С. 19-23.
87. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности / В.М. Сидельникова. -М.: Медицина, 1986. 175с.
88. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. М.: Триада - X, 2002.-304с.
89. Сидельникова В.М. Применение препарата магне В6 в клинике невынашивания беременности / В.М. Сидельникова // Акушерство и гинекология.- 2002. -№ 6.-С. 47-49.
90. Сидорова Л.Д. Профилактика травматизма при тазовом предлежании плода: Автореф. дис. .канд. мед. наук / Л.Д. Сидорова. — Саратов, 1985.-18с.
91. Сидорова И.С. Профилактика и лечение дискоординированной родовой деятельности / И.С. Сидорова, Н.В. Оноприенко. — М.: Медицина, 1987.- 189с.
92. Смирнова О.В. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантная ситема крови при преждевременных родах / О.В. Смирнова, Н.П. Чеснокова // Современные проблемы медицинской науки: Сб. науч. тр. Саратов: Изд - во СГМУ, 1994. - С.49-52.
93. Старостина Т.А. Диагностическое значение показателей кровотока в маточных артериях и мелких артериях шейки матки при истмикоцервикальной недостаточности / Т.А. Старостина, А.Д. Липман, А.Ю. Черемных//Акушерство и гинекология. 1998. - №2. - С. 15 - 17.
94. Степанова Т.И. Материалы по изучению функции матки у женщин при половом инфантилизме: Автореф. дис. .доктора мед. наук / Т.И. Степанова. — Свердловск, 1970. — 25 с.
95. Степанова Т.И. Вопросы реабилитации женщин, страдающих генитальным инфантилизмом / Т.И. Степанова, Г.М., Каншина // 4 ый съезд акушеров - гинекологов РСФСР: Тез. докл. - Москва, 1977. - С. 109 — 110.
96. Стрижаков А.Н. Возможности эхографии в ранние сроки беременности / А.Н. Стрижаков, М.В. Медведев, А.И. Давыдов // Акушерство и гинекология. 1988. - №10. - С.63 - 65.
97. Стрижаков А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике / А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. М.: Медицина, 1990: - 239 с.
98. Тихомиров А.Л. Привычное невынашивание беременности / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин // Практикующий врач. 2004. - № 3. - С. 10-21.
99. Травянко Т.Д. Справочник по акушерско гинекологической эндокринологии / Т.Д. Травянко, Я.П. Сольский. - Киев: Здоров'я, 1989. -207.С.
100. Толчеева В.И. Некоторые вопросы диагностики и лечения генитального инфантилизма у женщин, страдающих бесплодием: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1971. - 23с.
101. Ушакова Г.А. Репродуктивное здоровье детей и подростков: Метод, пособие /Г.А. Ушакова, С.И. Елгина. Кемерово, 1996. - 121 с.
102. Федоров Ю.Г; Титр хорионического гонадотропина и антигормональных антител в крови при маточной и внематочной беременности / Ю.Г. Федоров // Акушерство и гинекология. 1974,- №9.-С. 53-56.
103. Фукс М.А. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: Руководство для врачей / М.А. Фукс, Н.М. Мухарлямов. — М.: Медицина, 1987. 256 с.
104. Функциональная диагностика в акушерстве и гинекологии: Сб. науч. тр. / Под ред. А.Ф. Жаркина.- Волгоград: Изд во Волгоград, мед. ин -та, 1976.-72с.
105. Хамадьянов У.Р. Современные принципы диагностики и лечения генитального инфантилизма / У.Р. Хамадьянов // Акушерство и гинекология. 1981.- №2.-С. 55 -58.
106. Хамадьянов У.Р. Особенности пролактинсекретирующей функции гипофиза при генитальном инфантилизме / У.Р. Хамадьянов, И.П. Ларичева // Акушерство и гинекология.- 1981.- №12.- С. 40 42.
107. Хамадьянов У.Р. Новое в классификации и лечении генитального инфантилизма / У.Р. Хамадьянов // Казанский мед. журнал. 1984.- №2.-С. 133- 135.
108. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока / С.Г. Хучкзфузов. М.: МЕДпресс - информ, 2002. - 246 с.
109. Хитров М.В. Динамика показателей кровотока в маточных артериях при беременности высокого риска / М.В. Хитров, М.Б. Охапкин, И.Н. Ильяшенко, А.Ю. Карпов // Пренат. Диагностика. 2002. - №2. - С. 106 - 110.
110. Ходарева Т.В. Использование эхографии для изучения особенностей развития ранних сроков беременности при невынашивании / Т.В. Ходарева, A.M. Стыгар // Акушерство и гинекология. — 1989. №12. — С.64-66.
111. Ходарева Т.В. Определение недостаточности шейки матки с помощью ультразвукового исследования у больных с невынашиванием беременности / Ходарева Т.В. // Вопр. охраны матер, и детства. 1990. - №4. -С.56-58.
112. Ходарева Т.В. Особенности течения беременности и родов при гипоплазии матки у больных с привычным невынашиванием беременности / Ходарева Т.В. // Вопр. охраны матер, и детства. 1990. - №7. - С.34 — 37.
113. Ходарева Т.В. Диагностические возможности эхографии в обследовании женщин с невынашиванием беременности, обусловленной патологией матки: Автореф. дис. .канд. мед. наук / Т.В. Ходарева.-Москва, 1992.-24с.
114. Хрипунова Г.И. Особенности нарушений сократительной деятельности матки в прелименарном периоде и методы их коррекции: Автореф. дис. .канд.мед.наук / Г.И. Хрипунова. Саратов, 1983. - 14с.
115. Цирельников Н.И. Гистофизиология плаценты человека / Н.И. Цирельников. Новосибирск: Наука.Сиб.отд - е,1980. — 184с.
116. Циркин В.И. Сократительная деятельность матки / В.И. Циркин, С.А. Дворянский. Киров, 1997. - 270 с.
117. Чайка В.К. Ддиагностика и лечение гинекологических заболеваний у девочек и девушек / В.К. Чайка, JI.A. Матыцина. Донецк, 1996. - 137 с.
118. Шальнев В.В. Диагностическое значение допплерографии при ранней плацентарной недостаточности: Автореф. дис. .канд.мед.наук / В.В. Шальнев. Барнаул, 2001. — 23 с.
119. Эсетов М.А. Пути повышения эффективности скринингового ультразвукового исследования в 10 — 14 недель беременности / М.А. Эсетов // Пренат. диагностика. 2003. - №1. — С.27 — 30.
120. Юдина Е.В. Допплерография: время подвести итоги / Е.В Юдина // Пренат. Диагностика. 2002. - Т. 1. - №3. - С. 171 - 179.
121. Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве: итоги Российского мультицентрового исследования / Е.В. Юдина, Ю.А. Турин, Е.Ю. Васильева // Пренат. Диагностика. 2003. - Т.2. - № 3. - С. 206-214.
122. Antolin Е. The role ductus venosus blood flow assessment in screening for chromosomal abnormalities at 10 16 weeks ofgestation / E. Antolin, C. Comas, M. Torrents et al. // Ultrasound Obstet. Gynekol. - 2001. - Vol. 17. - №4. -P 295-300.
123. Bronshtein M., Early (first and early second trimester) diagnosis of congenital anomalies / M. Bronshtein, Z. Blumenfeld, E.Z. Zimmer // Ultrasound Obstet. Gynekol. - 1995. - Vol.6. - P. 12.
124. Campbell S. New Doppler technigue for assessing uteroplacental blood flow / S. Campbell, D.R. Griffin, J.M. Pearce et all // Lancet. 1983. - Vol.1. - P. 675 - 677.
125. Campbell S. Qualitative assessment of uteroplacental blood flow: Early screening test for high risk pregnancies / S. Campbell, J.M. Pearce, G. Hackett et all // Obstet. and Gynekol. - 1986. - Vol. 68. - №5. - P.649 - 653.
126. Clark A.L. Pregnancy complicated by the antiphospholipid syndrome: outcomes with intravenous immunoglobulin therapy / A.L. Clark, D.W. Branch et all. // Obstet. and Gynekol. 1999. - Vol. 93. - P.437 - 441.
127. Eroglu G.E. Antinuclear and antiphospholipid antibodies in healthy women with recurrent spontaneous abortion / G.E. Eroglu, E. Scopelitis // Amer. J. Reprod. Immunol. 1994. - Vol. 31. - P. 2 - 6.
128. Fanchin R. Human Chorionic gonadotropin: Does it affekt human Endometrial morphology in vivo? / R. Fanchin, R. Frydman et all. // Sem. Reproductive med. 2001. - Vol. 19. - №1. - P. 31 - 35.
129. Fitzgerald D.E. Non invasive measurement of fetal circulation using ultrasound: A new method / D.E. Fitzgerald, J.E. Drumm // Brit. Med. J. — 1977. -Vol.2. - №6100. - P. 1450 - 1451.
130. Gerson A.G. Duplex Doppler ultrasound in the evaluation of growth in twin pregnancies / A.G. Gerson, D M. Wallace, N.K. Bridgens et all. // Ultrasound Obstet. Gynekol. 1987. - Vol. 70. - №3. - P 419 - 423.
131. Grannum P.A. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity / P.A. Grannum, R.L. Berkowitz, J.C. Hobbins // Amer. J. Obstet. Gynek. 1979. - Vol. 133. - №8. - P.915 - 922.
132. Hollis B. Reproducibility and repeatability of transabdominal uterine artery Doppler velocimetry between 10 and 14 weeks of gestation / B. Hollis, E. Mavrides, S. Campbell et all. // Ultrasound Obstet. Gynekol. 2001. - Vol. 18. -№6.-P 587-589.
133. Huisman T.W.A. Transient increase in nuchal translucency thickness and reversed end-diastolic ductus venosus flow in a fetus with trisomy 18 / T.W.A Huisman, C.M. Bilardo // Ultrasound Obstet. Gynekol. 1997. - Vol. 10. - №6. -P 397-399.
134. Jameson J.L. Regulation of chorionic gonadotropin gene expression / J.L. Jameson, A.N. Hollenberg // Endocrin. Rev. 1993. Vol. 14. - P. 203.
135. Kurjak A. Transvaginal color and pulsed Doppler study of uterine blood flow in the first and early second trimesters of pregnancy: normal versus abnormal
136. A. Kurjak, I. Zalud, M. Predanic, S. Kupesic . // J. Ultrasound Med. 1994. -Vol. 13.-№ 1. -P 43 -47.
137. Lin S. Uterine artery Doppler velocimetry in relation trophoblast migration into myometrium of the placental bed / S. Lin, I. Shimizu, N. Suehara et all. // Ultrasound Obstet. Gynekol. 1995. - Vol. 85. - № 5. - P 760 - 765.
138. Martin A.M. Screening for preeclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at 11 -14 weeks of gestation / A.M. Martin, R. Bindra, P. Curcio et al. // Ultrasound Obstet. Gynekol. 2001. - Vol.18. - №6. - P.583 - 586.
139. Martinez J.M. The influence of the site of Doppler recording on umbilical artery pulsatility index during the first trimester / J.M. Martinez, С Comas, J. Ojuel et all. // Ultrasound Obstet. Gynekol. 1995. - Vol. 5. - № 5. - P 325 - 327.
140. Mires G.J. Assessment of uterine arterial notching as a screening test forradverse pregnancy outcome / G.J. Mires, F.L. Williams, J. Leslie, P.W. Howie // Amer. J. Obstet. Gynek. 1998. - Vol. 179. - №5. - P. 1317 - 1323.
141. Maruneic M. The effect of luteal phase estrogen antagonism on luteinizing hormone pulsatility and luteal function in women / M. Maruneic, R.F. Casper // J. Clin. Endocr. 1987. - Vol. 64. - №1. - P 148 - 152.
142. Os H.S. Van. Ultrasonic aspects of the yolk soc in ongoing pregnancy and pregnancy failure / H.S. Van Os, C.M. Jansen // Ultrasound Obstet. Gynekol. — 1991.-Vol. 1. № 1. - P. 32.
143. Pandya P.P. Screening for fetal trisomies at 10 — 14 weeks of gestation / P.P. Pandya, K.H. Nicolaides // Ultrasound Obstet. Gynekol. 1995. - Vol. 6. - № 2.-P. 13.
144. Prefumo F. Reproducibility of ductus venosus Doppler flow measurements at 11 14 weeks of gestation / F. Prefumo, P. Biasio, P.L. Venturini // Ultrasound Obstet. Gynekol. - 2001. - Vol. 17. - №4. - P 301 - 305.
145. Roch J.A. Genital anomalier in childhood / J.A. Roch, R. Azziz // Clin. Obstet. Gynec. 1987. - Vol. 30. - №3. - P 682 - 696.
146. Strauss A. Qualitatskriterien und Haftungsrisiken der sonographischen Pranataldiagnostik. Was darf man darf man was ubersehen? / A. Strauss, H. Hepp // Z. Geburtshilfe und Neonatol. - 2001. № 10. - S. 5 - 11.
147. Schuchter K. Uterine artery Doppler and placental volume in the first trimester in the prediction of pregnancy complications / K. Schuchter, M. Metzenbauer, E. Hafner, K. Philipp // Ultrasound Obstet. Gynekol. 2001. - Vol. 18. -№6. -P. 590-592.
148. Schulman H. Pregnancy surveillande with Doppler velocimetry of uterine and umbilical / H. Schulman H, D. Winter, G. Farmakides et all // Amer. J. Obstet. Gynek. 1989. Vol. - 160. 1. - P. 192 - 196.
149. Sundberg K. Ultrasound screening for fetal malformations in first trimester of pregnancy / K. Sundberg// Ultrasound Obstet. Gynekol. 1995. - Vol.6. - № 2. -P. 12.