Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение посттравматических пороков сердца

На правах рукописи

Дудаков Владимир Александрович

Хирургическое лечение посттравматических пороков сердца

14.00.44—сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Москва-2004 г.

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Селиваненко Вилор Тимофеевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР Иванов Алексей Сергеевич

доктор медицинских наук Гринько Анатолий Николаевич

Ведущая организация - НИИ Трансплантологии и искусственных органов МЗиСРРФ

Защита диссертации состоится « »_2004 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при ГУ Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (115093, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института хирургии им. АВ.Вишневского РАМН.

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Шульгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Хирургическая коррекция посттравматических пороков сердца в настоящее время является одной из актуальных проблем в современной кардиохирургии. (Константинов Б.А. и соавт., 1989; Braunwald E. et al., 1996). Большое количество неудовлетворительных результатов лечения, спорность вопросов показаний к хирургическому лечению, выбора метода операции, сроков ее выполнения и ведения послеоперационного периода указывают на важность проблемы в клинической практике. Среди пациентов, перенесших травму грудной клетки с формированием посттравматических пороков сердца, чаще встречаются мужчины, женщины составляют 20% от числа всех пострадавших (Астафьев В.И. и соавт., 1982). Своевременное оказание первой медицинской помощи на догоспитальном этапе, специализированной помощи в общехирургических стационарах позволяют значительно улучшить результаты лечения у больных этой категории (Желтовский Ю.В. и соавт., 1984). Наиболее важное значение занимают повреждения внутрисердечных структур: перегородок сердца, клапанного аппарата, подклапанных структур и коронарных артерий с последующим формированием ишемии миокарда (Борисенко А.П , 1990). Обращает на себя внимание невысокий процент выявляемости посттравматических пороков сердца, что объясняется смазыванием клинической картины на фоне тяжести состояния пациентов, недостаточным пониманием и разнообразием механизмов формирования постгравматических пороков сердца (Бабинцев Л.Н. и соавт., 1986).

Среди всех постгравматических пороков сердца чаще встречаются дефекты внутрисердечных перегородок, в частности межжелудочковой перегородки (Минаев В.В., Черепенин Л.П., 1990). Травматические повреждения клапанного аппарата составляют 3%, а повреждения подклапанных структур- 2% от всей клапанной патологии сердца (Константинов и соавт., 1989; Parmley L.F. et al., 1958). Основными показаниями к оперативному лечению больных с посттравмагидескими

<>ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

i библиотека 1

пороками сердца, по общепринятому мнению, являются: прогрессирующая сердечная недостаточность, кардиомегалия, угроза развития легочной гипертензии и хронического септического инфекционного эндокардита (Селиваненко В.Т. и соавт., 2003). Точных временных интервалов

выполнения операций до настоящего времени не установлено.

Анализ литературы показывает, что изучение проблемы лечения больных с посттравматическими пороками сердца в настоящее время находится в начальной стадии научно- практического поиска.

Цель исследования: разработка критериев оценки показаний, особенностей и оптимальных сроков выполнения хирургической коррекции посттравматических пороков сердца у больных, перенесших травму грудной клетки.

Задачи исследования

1. Определить клиническую картину и течение посттравматических пороков сердца.

2. Разработать план инструментального обследования больных с предположением на посттравматический порок сердца.

3. Изучить механизмы формирования пороков сердца после травматического повреждения грудной клетки.

4. Определить показания к хирургической коррекции в зависимости от типа порока сердца.

5. Установить оптимальные сроки оперативного лечения у больных с посттравматическими пороками сердца.

6. Выявить особенности хирургической коррекции в зависимости от вида оперативного лечения посттравматических пороков сердца.

7. Установить влияние инфекционного эндокардита и легочной гипертензии на течение повреждений сердца и результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отсроченная коррекция посттравматических дефектов межжелудочковой перегородки (ДМЖП), при отсутствии сердечной недостаточности и декомпенсации кровообращения, а также развития вторичной легочной гипертензии и инфекционного эндокардита, является оправданной, позволяя образоваться рубцовой ткани вокруг раневого канала.

2. Применение синтетических и ксеноперикардиальных заплат позволяет достигнуть максимальной надежности закрытия дефекта и снижения количества реканализаций.

3. При хирургическом лечении посттравматической недостаточности клапанного аппарата целесообразно стремиться к выполнению реконструктивных, клапаносохраняющих операций. Выбор той или иной методики пластики клапана всегда зависит от степени и вида повреждения клапанных структур и осуществляется строго индивидуально. При невозможности выполнить реконструктивную операцию предпочтение отдается операциям по протезированию клапанов с сохранением подклапанных структур.

4. Посттравматические прорывы синусов Вальсальвы целесообразно корригировать трансаортальным доступом и через камеру, куда сформировался прорыв, что позволяет адекватно закрыть дефект и избежать развития реканализаций в послеоперационном периоде.

5. Первым этапом лечения больных с посттравматическими перикардитами целесообразно выполнять пункцию полости перикарда с последующим дренированием на фоне антибактериальной, противовоспалительной и гормональной терапии. При неэффективности консервативного лечения показана радикальная хирургическая коррекция- выполнение субтотальной перикардэктомии.

6. Наличие инородных тел сердца и крупных сосудов часто может быть причиной развития аррозивного кровотечения и эмболических осложнений, поэтому во всех случаях они должны быть удалены.

Научная новизна

Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику план обследования больных с подозрением на посттравматические пороки сердца, механизмы их формирования, показания к оперативному лечению в зависимости от вида посттравматического порока сердца, оптимальные сроки оперативного лечения у данной категории больных и виды хирургической коррекции. Выявлены особенности адаптации миокарда в раннем и отдаленном периодах после операции. Впервые оценено влияние инфекционного эндокардита и вторичной легочной гипертензии на клиническое течение посттравматических пороков сердца.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования сделано в практическом плане заключение о возможности спасения жизни больных с посттравматическими пороками сердца. Консервативная тактика у ряда пациентов оправдана как средство предоперационной подготовки. Результаты исследовательской работы позволяют:

1) своевременно выявлять больных с посттравматическими пороками сердца,

2) определять показания к оперативному лечению в каждом конкретном случае,

3) выбирать вид оперативного лечения больных в зависимости от вида порока,

4) устанавливать оптимальные сроки оперативного лечения в зависимости от клинического состояния пациента, вида и степени повреждения сердечных структур,

5) рекомендовать кардиохирургам, кардиологам, врачам терапевтического и хирургического профиля использовать объективную информацию о ведении больных и своевременно выявлять группу пациентов для оперативного лечения.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения кардиохирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, используются в курсе лекций кафедры терапии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и могут быть применены другими кардиохирургическими и кардиологическими клиниками страны.

Апробация работы Материалы диссертации были доложены и обсуждены на совместной научной конференции сотрудников отделений кардиохирургии, хирургии сосудов и ишемической болезни сердца, ангиографии, анестезиологии и реанимации и курса функциональной диагностики кафедры терапии ФУВ МОНИКИ от 14 октября 2004 г., Пятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М., 2001., Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. М., 2001., Шестой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М., 2002., Восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. М., 2002., Седьмой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М., 2003., Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003., Восьмой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М., 2004.

Публикации

По теме диссертации опубликованы двадцать четыре работы, две из них в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 198 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и

указателя литературы, включающего 154 отечественных и 210 зарубежных авторов. Работа содержит 23 рисунка и 16 таблиц.

Основное содержание работы Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Клиника кардиохирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского за период с 1967 по 2004 г. и отдел хирургии сердца РНЦХ РАМН за период с 1980 по 2003 г. располагает 83 наблюдениями за больными с посттравматическими пороками сердца, из них 62 (74,7%) были оперированы.

В результате травмы грудной клетки с поражением сердца были выявлены следующие повреждения внутрисердечных структур: посттравматические дефекты межжелудочковой перегородки- 25 больных (30,1%), при чем, у одного пострадавшего (1,2 %) дефект межжелудочковой перегородки сочетался с посттравматическим атриовентрикулярным каналом и в одном случае (1,2%) имелось сочетание дефекта межжелудочковой перегородки с посттравматической недостаточностью трикуспидального клапана. Повреждения клапанного аппарата сердца выявлены у 32 пациентов (38,6%), из них у 26 (31,3%) повреждения сердца представлены недостаточностью митрального клапана, в пяти случаях (6,1%)-недостаточностью аортального клапана и у одного больного (1,2%) изолированной посттравматической недостаточностью трикуспидального клапана. У шести больных (7,2%) выявлены травматические повреждения синусов Вальсальвы с прорывом в камеры сердца. Посттравматические аневризмы левого желудочка встретились в трех случаях (3,6%), у семи больных (8,4%) выявлен посттравматический перикардит с признаками сдавления камер сердца и у 10 больных (12,1%) выявлены инородные тела.

Среди всех больных, оперированных по поводу посттравматических пороков сердца (п=62), преобладали мужчины: 50 (80,6 %) мужчин и 12 (19,4 %) женщин в возрасте от 7 до 66 лет (средний возраст 35,1 лет).

Распределение больных по возрасту и полу отображено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение оперированных больных по возрасту и полу

Пациенты (количество) Возраст

(%) До 10 11- 20 21- 30 31- 40 41- 50 Старше Всего

лет лет лет лет лет 50 лет (%)

Мужчины (%) — 4 6,5% 14 22,6% 18 29% 10 16% 4 6,5% ' 50 80,6%

Женщины (%) 1 1,6% 1 1,6% 3 4,8% 3 4,8% 1 1,6% 3 4,8% 12 19,4%

Всего (%) 1 1,6% 5 8,1% 17 27,4% 21 33,9% 11 17,7% 7 11,3% 62 100%

В основе развития посттравматических пороков и других повреждений сердца лежали различные механизмы повреждения грудной клетки (табл.2).

Таблица 2

Распределение оперированных больных по механизму повреждения внутрисердечных структур

Пороки сердца Механизмы формирования пороков

Тупая травма Проникающие ранения

Авто Паде ние с высот ы Телес ные повреж дения. Сдавле ние Ноже вое Пуле вое Осколо чное Ятроге ния

ДМЖП (%) 6 9,7% 1 1,6% — — 11 17,7% — — —

нмк 7 11,3% 4 6,5% 3 4,8% 2 3,2% — — — 2 3,2%

НАК (%) 2 3,2% 1 1,6% 1 1,6%

НТК (%) 1 1,6%

тпсв 1 1,6% 4 6,5%

Шрикар дит (%) 1 1,6% 1 1,6% 1 1,6% 3 4,8%

Анлж (%) 1 1,6% 2 3,2%

ИнТ (%)

Всего (%) 4 6,5% 2 3,2% 1 1,6%

«

Время от момента травмы до оперативного лечения, в среднем, составило 1,97 года (минимальное от нескольких часов, максимальное до 22,8 лет). Среднее время от резкого ухудшения состояния до хирургической операции 0,6 лет.

Состояние больных оценивалось по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (КУНА), а также по степени недостаточности кровообращения. Декомпенсация кровообращения выявлена у большинства больных: четыре случая (6,4%) с недостаточностью кровообращения (НК) 1ст., 14 пациентов (22,6%)с НК 2 Б ст. У 40 оперированных больных (64,5%) имелась недостаточность кровообращения 2 А ст.

По классификации КУНА пациенты распределились следующим образом: в 1 функциональном классе (ФК) находились четыре пациента (6,4%), 36 больных (58,1%) отнесены к 2 ФК, в 12 случаях (19,4%) определялся 3 ФК и шесть пациентов имели 4 ФК.

Надо отметить, что большинство пациентов с выраженной сердечной недостаточностью и декомпенсацией кровообращения были в группе перенесших тупую травму грудной клетки.

С целью выявления посттравматического порока сердца и оценки функционального состояния сердечно- сосудистой системы применялись общепринятые в клинической практике методы исследования больного: жалобы, анамнез, общий осмотр, аускультация сердца, легких, выявление признаков недостаточности кровообращения. Для подтверждения посттравматического порока сердца проводили инструментальные методы исследования: электрокардиографию в 12-ти стандартных отведениях, рентгенографию грудной клетки в 3-х проекциях, контрастную рентгеноскопию грудной клетки, двухмерную эхокардиографию, допплерэхокардиографию, реокардиографию, зондирование полостей сердца с ангиокардиографией, а у пациентов старше 40 лет- коронарографию.

Хирургическая коррекция посттравматических пороков и ранений сердца выполнена у 62 больных. У 51 больного оперативное лечение

выполнено в условиях гипотермического искусственного кровообращения, у одного больного в режиме нормотермии. У трех пациентов использована бесперфузионная гипотермическая защита, у восьми операции проводили без защиты миокарда (табл.3).

Таблица 3

Применяемые методики анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении посттравматических пороков сердца и инородных тел

Метод анестезиологического обеспечения Искусственное кровообращение Умеренная гипотермия Без защиты Миокарда Всего

Количество операций 51 3 8 62

% 82,3% 4,8% 12,9% 100%

При выполнении основного этапа операции применяли различные доступы к внутрисердечным структурам (табл.4)

Таблица 4

Операционные доступы при хирургической коррекции посттравматических пороков и инородных тел сердца

Виддоступа Диагноз

ДМЖП НМк НАк НТк АнЛЖ тпсв Перикар дат Ин. Тело ПЖ

Продольная стернотомия % 18 29% 17 27,4% 3 4,8% 1 1,6% 1 1,6% 5 8,1% 6 9,7% 6 9,7%

Минидоступ % 1 1,6%

Левосторонняя торакотомия % 2 3,2% 1 1,6%

Чрездвуплев- ральный % 1 1,6%

Вторичный хронический инфекционный эндокардит (ВХИЭ) выявлен у 12 (19,4%) оперированных больных (Табл.5).

Таблица 5

Частота развития вторичного инфекционного эндокардита после тупой травмы и проникающих ранений грудной клетки

Вид травмы Диагноз

ДМЖП НМК НАК

Тупая травма % — 3 4,8% 1 1,6%

Проникающие ранения % 8 12,9%

Риск развития вторичного хронического инфекционного эндокардита у больных посттравматическими пороками сердца крайне велик. Клиническая картина ВХИЭ чаще всего характеризовалась: а) лихорадкой с ознобами; б) кожными высыпаниями (пустулезные, геморрагические, некротические); в) миалгиями и артралгиями; г) цереброваскулярными повреждениями; д) спленомегалией.

Вторичная легочная гипертензия (ВЛГ) различной степени выявлена у 12 больных (табл.6)

Таблица 6

Частота развития вторичной легочной гипертензии у больных посттравматическими пороками сердца

Степень легочной гипертензии Диагноз

ДМЖП НМК Перикардит

1 степень % 4 6,5% 3 4,8% 1 1,6%

2 степень % 2 3,2%

3 степень % 1 1,6% 1 1,6%

Вторичная легочная гипертензия, развившаяся при постгравматическом пороке сердца, усугубляла течение основного заболевания, вызывая осложнения в раннем послеоперационном периоде и требовала дополнительных лечебных мероприятий.

С целью статистической обработки и оценки полученных результатов исследования применялся ПК Pentium 4, при этом использовался пакет

программ статистической обработки данных STATISTICA фирмы StatSoft и Biostat версии 3.03 фирмы McGraw- Hill. Оформление работы, построение диаграмм, таблиц, обработка фотографий цифрового формата и графических построений выполнялись с использованием программ "Word XP", "Excel XP","PhotoShop".

Хирургическая коррекция посттравматических пороков и инородных тел сердца с преимущественным поражением правых отделов

Нами впервые разработана и применена классификация, основанная на разделении посттравматических пороков сердца по преимущественному поражению правых или левых отделов сердца.

В группе с преимущественным поражением правых отделов сердца оперированы 36 больных. Из них 18 с посттравматическими ДМЖП, включая двух пациентов с сопутствующим косым атриовентрикулярным каналом и недостаточностью трикуспидального клапана, шесть больных с посттравматическим перикардитом, один пациент с изолированной недостаточностью трикуспидального клапана травматического генеза, семь больных с инородными телами правого желудочка и четыре пациента с посттравматическим прорывом правого коронарного синуса Вальсальвы в правый желудочек.

Посттравматические ДМЖП по механизму формирования разделились

на:

1) после проникающих ранений сердца с непосредственным повреждением межжелудочковой перегородки (11 больных),

2) после тупой травмы грудной клетки (7 наблюдений):

а) возникающие в момент травмы и б) формирующиеся отсрочено, спустя некоторое время от момента травмы.

В подгруппе а) выделяли два основных механизма образования посттравматических ДМЖП: развитие гидравлического удара вследствие внезапного повышения давления в камерах сердца при его резком сдавлении

между грудиной и позвоночником в период поздней диастолы или ранней систолы, когда атриовентрикулярные клапаны закрыты, а наполнение желудочков максимальное (4 наблюдения) и повреждение межжелудочковой перегородки с развитием дефекта, вследствие отрыва папиллярной мышцы атриовентрикулярного клапана (1 пациент).

В подгруппе б) посттравматических ДМЖП, развившихся спустя некоторое время, мы выявили два механизма образования патологического соустья: вследствие разрыва аневризмы межжелудочковой перегородки, сформированной в результате повреждения крупной ветви коронарной артерии (1 больной) и, как следствие, прорыва гематомы межжелудочковой перегородки в условиях гиперкинеза, развившейся в результате кровоизлияния (1 наблюдение).

Механизмом формирования посттравматического прорыва правого коронарного синуса Вальсальвы в правый желудочек явилось проникающее ранение через левую половину грудной клетки (три наблюдения) и через правую у 1 пациента. При этом раневой канал проходил через правый желудочек.

Механизмами формирования посттравматических перикардитов служили: 1) проникающие ранения полости перикарда с инфицированием (три пациента) и 2) после тупой травмы грудной клетки с повреждением мелких ветвей кровеносных сосудов париетального листка перикарда с образованием гемоперикарда и последующим присоединением инфекции (три наблюдения).

Показания к хирургическому лечению посттравматических ДМЖП определялись комплексно, учитывая размеры дефекта, локализацию, степень недостаточности кровообращения, развитие вторичных осложнений. В группе малых ДМЖП показания к операции определялись индивидуально, в зависимости от его локализации, выраженности недостаточности кровообращения и наличия вторичной легочной гипертензии, часто развивающейся при формировании посттравматических ДМЖП в

мембранозной части межжелудочковой перегородки. При ДМЖП средних размеров показаниями к хирургической коррекции были: недостаточность кровообращения от 2А ст. с прогрессированием, преобладание легочного кровотока над системным, более чем в 1,5 раза, кардиомегалия, а также развитие вторичных осложнений: инфекционного эндокардита и легочной гипертензии. При ДМЖП больших размеров лечебная тактика была направлена на раннее устранение патологического соустья, ввиду ранней декомпенсации кровообращения и бесперспективности консервативной терапии.

На первых этапах хирургического лечения больных посттравматическими ДМЖП предпочтение отдавалось раннему закрытию дефекта с применением различных методик ушивания. С накоплением опыта операции стали выполнять отсрочено с применением заплат, что позволило резко снизить развитие реканализаций ДМЖП в отдаленном периоде.

При травматической недостаточности трикуспидального клапана дисфункция правого желудочка развивается спустя длительное время. Возможные методы лечения для таких больных зависят от степени гемодинамических нарушений и могут колебаться от длительной консервативной терапии до раннего оперативного лечения. Наличие трикуспидальной недостаточности травматического генеза 2- 3 степени всегда является показанием к оперативному лечению. При расщеплении или разрыве створки клапана выполняли ее ушивание. В случаях отрыва хорд от створки производилась их реимплантация. При разрыве одной или двух папиллярных мышц осуществляли их реимплантацию путем сшивания или пришивания к стенке правого желудочка. В ситуациях, когда определяется отрыв всех хорд створки, вероятно протезирование хорд с применением искусственных неохордальных нитей РТБЕ. При деформациях и расширении фиброзного кольца выполняли его аннулопластику по Бойду, Шору или Де Вега. Чаще всего применяются комбинации описанных методов в зависимости от имеющихся повреждений, выявляемых интраоперационно.

Нами оперированы двое больных с посттравматической недостаточностью трикуспидального клапана. В обоих случаях удалось выполнить реконструктивную клапаносохраняющую операцию с хорошими отдаленными результатами.

Прорывы синусов Вальсальвы травматического генеза в хирургической практике встречаются достаточно редко, ввиду крайне быстро развивающейся декомпенсации кровообращения. В таких ситуациях целесообразно проводить оперативное лечение в период выявления порока. Консервативная терапия и длительное наблюдение больных могут приводить к необратимым последствиям. Нами оперированы четыре пациента с повреждением правого коронарного синуса Вальсальвы. На первых этапах коррекцию порока выполняли через поперечную аортотомию. В дальнейшем, с накоплением опыта, стали применять комбинированный доступ: поперечную аортотомию вместе с продольной атриотомией или правой вентрикулотомией. Указанный прием с применением ксеноперикардиальных и синтетических заплат позволил осуществлять радикальное закрытие фистулы с двух сторон и избежать реканализации в послеоперационном периоде.

Развитие посттравматического фибринозно- геморрагического или гнойного перикардита является грозным осложнением в отдаленном периоде после травмы грудной клетки. Первым этапом лечения указанных больных производили пункцию полости перикарда с последующим дренированием на фоне антибактериальной, противовоспалительной и гормональной терапии. При неэффективности консервативного лечения всегда показана радикальная хирургическая коррекция: выполнение субтотальной перикардэктомии. Нами оперированы шесть пациентов. Во всех случаях выполнена субтотальная перикардэктомия из срединнотомического доступа, что позволило добиться максимального эффекта и выздоровления пострадавших больных.

«

Хирургическая коррекция посттравматических пороков сердца с преимущественным поражением левых отделов

В группе с преимущественным поражением левых отделов сердца нами оперированы 26 больных, из них посттравматическая недостаточность митрального клапана- 18, недостаточность аортального клапана- 4, прорыв некоронарного синуса Вальсальвы в левый желудочек- 1, посттравматическая аневризма левого желудочка- 3 наблюдения.

В развитии недостаточности митрального клапана нами выделены следующие механизмы формирования:

1) При ножевых и огнестрельных ранениях сердца возможно проникновение ранящего предмета в тело створки клапана или подклапанные структуры с формированием в них дефекта

2) Поражение клапанного аппарата вследствие гидравлического удара. При этом вероятен разрыв или отрыв папиллярных мышц и хорд, удерживающих створки клапана, а также повреждение самих створок.

3) Развитие недостаточности митрального клапана вследствие присоединения вторичного инфекционного эндокардита, приводящего к деструкции створок клапана с формированием выраженной митральной недостаточности

4) ятрогенные повреждения клапана.

Формирование повреждений аортального клапана схоже с вышеизложенными, но в некоторых случаях имеет свои особенности:

1) непосредственное повреждение аортального клапана ранящим предметом встречается крайне редко, вследствие одномоментного нарушения целостности стенки аорты, приводящего к массивному кровотечению

2) механизм непроникающего ранения аортального клапана возникает при внезапном увеличении внутриаортального давления во время удара в периоде ранней диастолы, когда аортальный клапана закрыт, а градиент между аортой и левым желудочком максимальный

3) присоединение вторичного инфекционного эндокардита при незначительной недостаточности клапана, приводящее к деструкции створок

4) ятрогенные повреждения при различных хирургических вмешательствах

Аневризмы левого желудочка могут формироваться как после проникающего ранения, так и в результате тупой травмы.

1. В момент проникающего ранения сердца колющим или режущим предметом может быть повреждена коронарная артерия, вследствие чего развивается инфаркт миокарда в области ее кровоснабжения с последующим формированием посттравматической аневризмы.

2. После закрытой тупой травмы грудной клетки возможны следующие повреждения структур сердца с формированием посттравматической аневризмы:

а) ушиб коронарной артерии с диссекцией интимы, последующим тромбозом в месте поврежденного участка и развитием инфаркта миокарда,

б) множественное повреждение мелких ветвей коронарной артерии при рассыпном типе коронарного кровотока с кровоизлиянием в толщу миокарда и формированием посттравматических гематом, приводящих к развитию хронической аневризмы,

в) неполный разрыв стенки левого желудочка с кровоизлиянием в его толщу, расслоением миокардиальных волокон и формирования соединительнотканного рубца.

Обследованы 26 пациентов с постгравматической недостаточностью митрального клапана, 18 из них нами оперированы. Показаниями к выполнению хирургического лечения были следующие: выраженные расстройства внутрисердечной гемодинамики, нарушения кровообращения, нарушения ритма сердца. Травматическая недостаточность митрального клапана достаточно часто характеризуется прогрессированием кардиомегалии и сердечной недостаточности, которая с трудом поддается

консервативной терапии. Это обстоятельство бесспорно является показанием к оперативному лечению. При регургитации на клапане 3 и 4 ст гемодинамические нарушения настолько выражены, что только немедленное оперативное лечение может вывести пациентов из тяжелого состояния.

С целью устранения недостаточности митрального клапана травматического генеза применяли как реконструктивные методики, так и операции по протезированию клапана. Выбор методики хирургической коррекции всегда зависит от конкретного случая и определяется чаще всего интраоперационно. При отрыве створки осуществлялась ее реимплантация к фиброзному кольцу, при этом часто выявлялись дефекты в створке, которые целесообразно устранять с помощью ушивания. В некоторых случаях, чтобы не деформировать створку, на отверстие накладывали ксено- или аутоперикардиальную заплату. При отрыве незначительного количества хорд от передней створки выполняли треугольную резекцию створки с последующей ее пластикой и квадратную резекцию при частичном отрыве хордального аппарата от задней створки клапана. При массивном повреждении хордального аппарата одним из методов является создание искусственных хорд с применением ксено- и аутоперикарда. В последнее время все чаще применяются операции по протезированию хорд с использованием синтетических нитей РТБЕ. В случаях, когда недостаточность клапана была обусловлена повреждением папиллярного аппарата, выполняли реимплантацию папиллярных мышц путем сшивания или пришивания к стенке левого желудочка. На заключительном этапе осуществляется ремоделирование фиброзного кольца с применением аннулопластики жесткими, мягкими кольцами и полукольцами, или с использованием различных видов шовной аннулопластики, таких как Кея, Рида или Де Вега.

При выполнении операций по устранению недостаточности митрального клапана практически во всех случаях мы применяли те или иные виды пластики. Реконструктивные клапаносохраняющие операции с

ш

хорошими отдаленными результатами выполнены у трех пациентов. В остальных 15 случаях изменения клапанного аппарата были настолько выраженными, что не позволило адекватно выполнить пластические операции. Больные подвержены операции по протезированию митрального клапана по общепринятой методике. В последних пяти наблюдениях операции выполнялись с сохранением части подклапанного аппарата, что привело к более благоприятному течению раннего послеоперационного периода и позволило улучшить результаты лечения.

Недостаточность аортального клапана после тупых и проникающих ранений сердца в хирургической практике встречаются реже, чем повреждения атриовентрикулярных клапанов. Это обстоятельство связано с высокой летальностью на догоспитальном этапе.

Возможные методики лечения в указанной категории больных являются спорным вопросом от пластических реконструктивных операций до протезирования клапана. Посттравматическая недостаточность аортального клапана ввиду своих грозных осложнений, является абсолютным показанием к хирургической коррекции.

Пластические реконструктивные операции целесообразно выполнять в ситуациях, когда имеется незначительное поражение одной створки. В остальных случаях операцией выбора является протезирование клапана. При незначительном повреждении одной створки аортального клапана в виде расщепления или разрыва осуществляли ее ушивание, при отрыве створки применяли ее реимплантацию с опорой на фиброзном кольце с помощью заплат из аутоперикарда. Однако, во всех случаях необходимо дополнительно выполнять пликацию поврежденной створки, применяя распространенные методки (Мерфи, Спенсера, Трасслера и т.д.)

Хирургическая коррекция посттравматической недостаточности аортального клапана произведена у четырех больных (6,4%). У одного пациента имелось повреждение некоронарной створки по типу разрыва, в двух остальных случаях выявлена тотальная несостоятельность аортального

клапана за счет отрыва двух створок. В первом случае удалось восстановить клапан путем ушивания дефекта некоронарной створки. В остальных ситуациях пластические операции не позволили осуществить удовлевторительную коаптацию створок клапана и больным было выполнено протезирование клапанов: КАРБОНИКС- одно наблюдение, ЭМИКС- два пациента.

Выводы

1. Клиническая картина посттравматических пороков сердца характеризуется полиморфизмом и является характерной для каждого отдельного вида порока, при этом клиническое течение имеет тенденцию к прогрессированию с быстрым развитием недостаточности кровообращения, декомпенсации сердечной деятельности на фоне внезапной перестройки внутрисердечной гемодинамики.

2. Диагностика посттравматических пороков сердца осуществляется индивидуально с учетом клинической картины и результатов инструментальных исследований.

3. Посттравматические пороки сердца возникают в результате тупой травмы и проникающих ранений сердца, при этом они формируются непосредственно после травмы, а также с течением времени, что обусловлено различными механизмами и видами повреждений.

4. Показания к хирургическому лечению посттравматических пороков сердца определяются в зависимости от вида повреждения, учитывая размеры дефекта, его локализацию, величину сброса крови, степень недостаточности клапанного аппарата, степень недостаточности кровообращения, развитие вторичных осложнений и нарушения ритма сердца.

5. Сроки хирургической коррекции посттравматических пороков сердца определяются в зависимости от размеров повреждения, локализации, длительности заболевания и развития вторичных осложнений.

6. Применение синтетических и ксеноперикардиальных заплат при лечении посттравматических дефектов межжелудочковой перегородки позволяет

достигнуть максимальной надежности закрытия дефекта и снижения количества реканализаций. При хирургическом лечении

посттравматической недостаточности митрального клапана целесообразно отдавать предпочтение реконструктивным, клапаносохраняющим, операциям, а при невозможности выполнения пластической операции или при неудовлетворительном ее результате, стремиться выполнять протезирование клапана с сохранением подклапанных структур. 7. Вторичный хронический инфекционный эндокардит и легочная гипертензия осложняют течение заболевания, могут способствовать прогрессированию заболевания и вызывать осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации.

1. Посттравматические пороки сердца, возникающие вследствие тупой травмы или проникающих ранений сердца, могут развиваться непосредственно после повреждения или через некоторое время в зависимости от механизмов их формирования. Это обстоятельство указывает на обязательное обследование в условиях кардиохирургического стационара всех пациентов, перенесших травму грудной клетки. Необходимо проводить динамическое наблюдение пострадавших с целью выявления нарушений внутрисердечных структур, развивающихся с течением времени.

2. Вторичный хронический инфекционный эндокардит, присоединяющийся к основному заболеванию осложняет его течение и способствует ухудшению состояния больного, поэтому необходимо проводить профилактическое лечение в предоперационном периоде.

3. При лечении посттравматических пороков сердца, когда быстро прогрессирует недостаточность кровообращения, развивается кардиомегалия и присоединяются осложнения, показано экстренное оперативное лечение. В остальных случаях целесообразно придерживаться выжидательной тактики. Применение пластических операций при коррекции посттравматических

дефектов межжелудочковой перегородки снижает количество реканализаций в послеоперационном периоде и улучшает результаты лечения.

4. Хирургическая коррекция клапанной патологии травматического генеза должна быть направлена на восстановление анатомии клапанного аппарата, следовательно, необходимо стремиться к выполнению реконструктивных пластических операций. В противном случае, при протезировании клапана с целью улучшения результатов лечения целесообразно сохранять подклапанные структуры.

5. При посттравматических перикардитах безуспешная консервативная терапия определяет раннее хирургическое лечение- выполнение субтотальной перикардэктомии.

6. При посттравматических аневризмах левого желудочка и инородных телах сердца крайне важно раннее оперативное лечение в целях профилактики грозных осложнений.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Селиваненко В.Т., Мартаков М.А., Дудаков В.А. Опыт хирургического лечения травматических пороков сердца // Пятая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тез. докл.- М., 2001.- С.27.

2. Селиваненко В.Т., Дудаков ВА, Мартаков М.А. Сравнительные результаты хирургического лечения прорыва врожденной и травматической аневризмы синуса Вальсальвы в камеры сердца // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл.- М., 2001.- С. 13.

3. Селиваненко В.Т., Мартаков М.А., Дудаков В.А. Хирургическое лечение ранений сердца с образованием травматических пороков сердца // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл.- М., 2001.-С.29

4. Селиваненко В.Т., Дудаков В.А., Мартаков М.А. Оценка гемодинамики после хирургического лечения прорыва врожденной и травматической

аневризмы синуса Вальсальвы в камеры сердца // Шестая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тез. докл.- М., 2002.- С. 12

5. Селиваненко В.Т., Дудаков В.А, Мартаков М.А. Хирургическая коррекция ранений сердца формированием посттравматических пороков // Шестая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тез. докл.- М., 2002.- С. 29

6. Селиваненко В.Т., Дудаков ВА, Мартаков М.А. Оценка результатов лечения травматических дефектов межжелудочковой перегородки // Шестая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тез. докл.- М., 2002.- С. 29

7. Селиваненко В.Т., Мартаков М.А., Дудаков В.А. Гемодинамическая эффективность хирургического лечения прорыва врожденной и травматической аневризмы синуса Вальсальвы в камеры сердца // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл.- М., 2002.-С.29.

8. Селиваненко В.Т., Дудаков В.А., Мартаков М.А. Опыт хирургического лечения посттравматической недостаточности клапанного аппарата сердца // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл.-М., 2002.- С. 63.

9. Селиваненко В.Т., Дудаков В.А., Мартаков М.А. Оценка хирургической коррекции ранений сердца с формированием постгравматических пороков // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл.-М.,2002.- С. 63.

10. Селиваненко В.Т., Дудаков В.А, Мартаков М.А. Посттравматические дефекты межжелудочковой перегородки сердца: оценка результатов хирургического лечения // Восьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов: Тез. докл.- М., 2002.- С. 64.

11. Селиваненко В.Т., Дудаков В.А., Мартаков М.А., Мравян СР. Опыт хирургической коррекции ранний сердца и посттравматических пороков // I

Одинцовская научно-практическая конференция: Тез. докл.- Одинцово., 2002.- С. 133.

12. В.Т. Селиваненко, В.А Дудаков, М.А Мартаков Прорыв врожденной и травматической аневризмы синуса Вальсальвы в камеры сердца // СевероКавказская регионарная научно-практическая конференция «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии»: Тез. докл.- Ростов., 2002.- С.44.

13. Селиваненко В.Т., Мартаков М.А., Дудаков В.А Функция правого и левого желудочков после хирургического лечения прорыва врожденной и травматической аневризмы синуса Вальсальвы в камеры сердца // Седьмая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тез. докл.- М., 2003.- С. 19.

14. Селиваненко В.Т., Мартаков М.А., Дудаков В.А. Посттравматические дефекты межжелудочковой перегородки: отдаленные результаты хирургического лечения // Седьмая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тез. докл.-М., 2003.- С. 35.

15. Селиваненко В.Т., Мартаков М.А., Дудаков В.А Отдаленные результаты хирургического лечения ранений сердца с формированием посттравматических пороков // Седьмая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тез. докл.-М., 2003.- С. 36.

16. Селиваненко В.Т., Мартаков М.А., Дудаков В.А Тактика хирургического лечения посттравматических пороков и инородных тел сердца//Журн. Врач.-2003.- №7.- С. 32-34.

17. Селиваненко В.Т., Дудаков В.А., Мартаков М.А. Хирургическое лечение посттравматических пороков сердца и инородных тел сердца // Журн. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- № 3.- 2003.- С. 40-43.

18. Селиваненко В.Т., Дудаков В.А., Мартаков М.А. Тактика хирургического лечения ранений грудной клетки с формированием посттравматических

пороков // Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003.- С. 53.

19. Селиваненко В.Т., Дудаков В А, Мартаков М.А Посттравматические дефекты межжелудочковой перегородки сердца: оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения // Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл.- М., 2003.- С. 24.

20. Селиваненко В.Т., Дудаков В.А., Мартаков М.А. Опыт хирургического лечения посттравматической недостаточности клапанного аппарата сердца // Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл.-М., 2003.- С. 53.

21. Дудаков В.А., Мартаков М.А Опыт хирургического лечения посттравматических пороков и инородных тел сердца // Актуальные вопросы клинической медицины. Конференция молодых ученых Московского региона. М., 2004.- С. 57- 66.

22. В.Т. Селиваненко, В.А. Дудаков, М.А. Мартаков Сравнительная характеристика функции правых и левых отделов сердца после хирургической коррекции прорыва врожденной и травматической аневризмы синуса Вальсальвы // Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл.- М., 2004.- С. 22.

23. В.Т. Селиваненко, В.А Дудаков, М.А. Мартаков Оценка отдаленных результатов хирургического лечения ранений сердца с формированием посттравматических пороков // Десятый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов: Тез. докл.- М., 2004.- С.48.

24. В.Т. Селиваненко, В.А. Дудаков, М.А. Мартаков Особенности тактики хирургического лечения у больных посттравматическими дефектами межжелудочковой перегородки сердца // Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл.- М., 2004.- С. 19.

Принято к исполнению 03/11/2004 Исполнено 04/11 /2004

Заказ № 421 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferat.ru