Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Тактика хирургического лечения посттравматических пороков сердца

На правах рукописи

ЛОГАНЕНКО ДЕНИС ИГОРЕВИЧ

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЮСТТРАВМАТИЧЕСКИХ

ПОРОКОВ СЕРДЦА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ и Q Г}

Нижний Новгород - 2009

003482558

Работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии ] трансфузиологии Государственного образовательного учреждени дополнительного образования «Уральская государственная медицински: академия дополнительного образования» Минздравсоцразвития Российско) Федерации, в Челябинском кардиохирургическом центре на базе Челябинске] областной клинической больницы

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Приходько Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вязников Владимир Анатольевич ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Чигинёв Владимир Александрович (заведующий отделением приобретенных пороков сердца ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» г. Нижнего Новгорода

Ведущая организация:

Российская военно-медицинская академия

Зашита диссертации состоится «_»_2009 г. в__часов н:

Заседании Диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородско государственной медицинской академии по адресу г. Нижний Новгорс пл. Минина 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородско государственной медицинской академии по адресу г. Нижний Новгоро, ул. Медицинская 3 а.

Автореферат разослан «_»__2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук,

профессор Паршиков Вячеслав Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В связи с интенсивным развитием техники и увеличением скорости движения различных технических средств, ухудшением криминальной обстановки в обществе, частыми военными конфликтами, нестабильностью экономико-политической обстановки в стране и за рубежом отмечается увеличение посттравматических пороков сердца. Молодой возраст (средний возраст составляет 26 лет) подавляющего большинства лиц с посттравматическими пороками сердца - свидетельствует о высокой социально-экономической значимости проблемы (Селиваненко В.Т. и соавт., 2006). Приведенные обстоятельства в значительной мере увеличивают число травм грудной клетки, которые составляют от 10-16% всех механических повреждений [Булынин В.И., 1985; Вагнер Е.А., 1975; Roth Т. et al. 2002; Satter Р., 1981; Brown J., 1997]. По частоте повреждений внутренних органов при проникающих ранениях грудной клетки травма сердца составляет 11,3% и занимает третье место после легких (68,8%), диафрагмы (12,6%) [Булынин В.И. и соавт., 1989; Вагнер Е.А., 1981; Веселов В.П., 1978; Голиков А.П., 1976; Никитенко И.К., 1985].

Для травматических пороков сердца характерна высокая летальность, достигающая в ряде случае 50-76% [Астафьев В.И., 1983; Булынин В.И. с соавт., 1989; Demetriades D., 1983].

Хирургическая коррекция посттравматическнх пороков сердца в настоящее время является одной из актуальных и недостаточно освещаемых проблем в кардиохирургии [Веселов В.П. с соавт., 1978; Малиновский H.H. с соавт., 1979]. Это обусловлено частым повреждением сердца с формированием пороков, которые значительно увеличивают количество летальных исходов [Булынин В.И., 1985; Нифантьев ОА. с соавт., 1984; Parmley et al., 1958; Symbas P.N., 1982]. Среди пациентов, перенесших травму грудной клетки с формированием травматического порока сердца чаще, встречаются мужчины молодого возраста [Вагнер Е.А., 1975; Селиваненко В.Т. с соавт., 2003].

Наиболее часто встречаются повреждения внутрисердечных структур: перегородок сердца, клапанного аппарата и коронарных артерий с последующим формированием ишемии миокарда [Зубарев Р.П., 1982; Edmunds L.H., 1997; Parmley L.F. et al., 1958]. Обращает на себя внимание низкий процент выявляемое™ травматических пороков сердца, что объясняется стертостью клинической картины на фоне тяжести состояния пациентов, недостаточным вниманием к проблеме и разнообразием механизмов формирования этой патологии [Борисенко А.П., 1978]. Различные механизмы формирования травматических пороков сердца приводят к тому, что последние могут формироваться и диагностироваться в различные сроки после травмы. При проникающих ранениях сердца повреждения выглядят следующим образом: правый желудочек - 42,5%, левый желудочек - 33%, правое и левое предсердие - 15,5% и 5,8%, в 13% повреждается межжелудочковая перегородка, в 1,3% - межпредсердная перегородка, а у 8,9% имеются повреждения клапанного аппарата сердца [Edmunds L.H., 1997].

Очевидно, что перестройка внутрисердечной гемодинамики при травматических повреждениях сердца происходит в максимально сжатые сроки, когда нет условий для развития компенсаторных механизмов. В результате чего прогрессирует недостаточность кровообращения, декомпенсация миокарда приводит к снижению его насосной функции и дилатации камер сердца. По этой причине происходит раннее развитие легочной гипертензии и нередко присоединяется хронический септический инфекционный эндокардит [Бабинцев JI.H. с соавт., 1995; Приходько В.П. с соавт., 1992; Селиваненко В.Т. с соавт., 2003; Liu Y.B. et al., 1998; Rubio P. et al., 1978].

В последние годы благодаря внедрению в клиническую практику новых методов исследования улучшилась выявляемость посттравматических пороков сердца, что позволило своевременно выполнять хирургическую коррекцию травматических пороков сердца. [Левшунов С.П., 1995; Nekkanti R. et ill., 2001; Perez de Prado A. Et al., 1995 ; Tousignant С., 1999; West О. Et al., 1999].

Основными показаниями к оперативному лечению больных с посттравматическими пороками сердца, по общепринятому мнению, являются: прогрессирующая сердечная недостаточность, кардиомегалия, угроза развития легочной гипертензии и хронического септического инфекционного эндокардита [Бабляк Д.Е. с соавт., 1989; Бабинцев JI.H. с соавт., 1995; Литасова Е.Е. с соавт., 1988; Мешалкин Е.Н. с соавт., 1979; Селиваненко В.Т. с соавт., 2003; Asfaw T. et al., 1975; Zegdi R. Et al., 1978].

Проведение хирургической коррекции посттравматических пороков в условиях искусственного кровообращения с использованием кардиоплегии позволяет проводить лечение в полном объёме, что не всегда возможно в условиях ургентной хирургии [Булынин В.И. с соавт., 1989; Вагнер Е.А., 1981; Косоногое Л.Ф. с соавт., 1987; Кутушев Ф.Х.. с соавт., 1987; Малиновский Н.Н. с соавт., 1980; Петровский Б.В., 1980; Borga A.R., 1970; Bourguignon N. Et al., 1996; SnowN., 1982].

Таким образом, вопросы ранней диагностики травматических пороков сердца, оптимизации сроков выполнения хирургических вмешательств и вариантов хирургической коррекции пороков остаются открытыми.

Цель исследования

Определить показания к оперативному лечению посттравматических пороков сердца и разработать оптимальные варианты их хирургической коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить характер м орфо-функциональных нарушении при открытой и закрытой травме сердца.

2. Показать наиболее эффективные методы диагностики травматических пороков сердца.

3. Определить сроки и показания к хирургической коррекции различных видов посттравматических пороков сердца.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения посттравматических пороков сердца.

5. Разработать алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения посттравматических пороков сердца.

Научная новизна

1. На основании проведенного исследования определены основные механизмы повреждения внутрисердечных структур при открытой и закрытой травме сердца.

2. Показана высокая информативность эхокардиографического и ангио-графического исследований при диагностике травматических пороков сердца и их осложнений.

3. Определены показания и оптимальные сроки к хирургической коррекции посттравматических пороков сердца.

4. Разработаны варианты хирургической коррекции травматических пороков у пациентов с различными анатомо-гемодинамическими проявлениями повреждений сердца.

Практическая значимость работы

1. Впервые в Уральском регионе проанализированы особенности диагностики и хирургического лечения посттравматических пороков сердца.

2. На основании проведенных диагностических исследований определены сроки и показания к хирургическому лечению различных травматических пороков сердца.

3. Разработанный алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения посттравматических пороков сердца, а также индивидуальная хирургическая техника позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения травматических пороков.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Результаты диссертации внедрены в практику и используются в клинических отделениях Челябинского и Свердловского кардиохирургического центра при лечении больных с посттравматическими пороками сердца. Основные положения и результаты диссертации могут быть применены в кардиохирургических отделениях для определения показаний к оперативному лечению и выборе оптимального варианта хирургической коррекции посттравматического порока сердца. Полученные результаты диссертационного исследования используются при чтении лекции и проведении занятий с курсантами кафедры сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии УГМАДО.

Личный вклад.

Автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода у пациентов, которым выполнена коррекция посттравматических пороков сердца. Провёл анализ медицинской документации, выполнил статистическую обработку материала и интерпретацию полученных данных.

Апробация работы и публикации по теме диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на".

- третьих и четвертых научных чтениях, посвященных памяти E.H.

Мешалкина, Новосибирск, 2003, 2004.

- IX, X Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва,

2003, 2004.

- научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической

медицины», Челябинск, 2005, 2007.

- девятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с

Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2005.

- тринадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2009.

- заседании областного кардиологического общества, Челябинск, 2009.

- заседании кафедры сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии УГМАДО Росздрава, Челябинск, 2009.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объём и структура работы

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 5 диаграмм и 27 рисунков. Указатель использованной литературы содержит перечень 203 работ, из них 110 отечественных и 93 зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.

Положения, выносимые на защиту

1. Учитывая сроки возникновения посттравматических пороков сердца, в зависимости от механизма и вида повреждения, эхокардиографи-ческое и ангиографическое исследование являются основными методами диагностики травматических пороков сердца.

2. Показания и сроки хирургической коррекции посттравматических пороков сердца зависят от характера повреждений внутрисердечных структур, наличия осложнений и давности травмы.

3. При выявлении у больных больших травматических дефектов межжелудочковой перегородки, а также пороков, осложненных

легочной гипертензней возникает необходимость проведения срочной операции.

4. В случаях травматического повреждения клапанного аппарата сердца, осложненного сердечной недостаточностью, раннее оперативное вмешательство позволяет эффективно коррегировать возникшие нарушения гемодинамики.

5. Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения посттравматических пороков сердца показал целесообразность выполнения оперативных вмешательств до развития осложнений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

В основу работы положен обобщенный материал исследования 57 пациентов с посттравматическими пороками сердца (ПТПС), сформировавшимися после пе-

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

Пол Возраст Всего

До ю лет 11-20 21-30 31-40 41-50 >50

Мужчины 2 3 14 13 11 6 49 (86%)

Женщины - - 1 3 1 3 • 8 (14%)

Всего: 2 3,5% 3 5,3% 15 26,3% 16 28,1% 12 21% 9 15,7% 57 100%

ренесенной перенесенной закрытой и открытой травмы сердца, которые оперированы в Челябинском и Екатеринбургском кардиохирургических центрах с 1980 г. по 2009 г. Пациенты включены в исследование методом сплошной выборки на основании ретроспективного анализа, а также с продолжающимся включением в процессе исследования новых пациентов, удовлетворяющих критериям отбора.

Представителей мужского пола было 49 (86%), женского 8 (14%). Возраст больных колебался от 6 до 62 лет, средний возраст 35,2±2,2 (табл.1).

Из 57 пациентов к 111 ф.к. отнесено 25 (43,8%) пациентов, к IV ф.к. - 32 (56,2%) по классификации NYHA.

Таблица 2

Распределение больных по видам ГГТПС

Вид порока Открытая травма Закрытая травма Итого

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) 20 (54,5%) 3(15%) 23 (4,3%)

Недостаточность митрального клапана (НМК) 1 (2,7%) 12 (60%) 13 (22,8%)

Аортоправожелудочковый свищ (АГ1ЖС) 6 (16,2%) - 6 (10,5%)

Аортолегочный свищ (AJIC) 5 (13,5%) - 5 (8,8%)

Травматическое сообщение синуса Вальсальвы с правым желудочком - 2(10%) 2 (3,5%)

Недостаточность аортального клапана (HAK) 1 (2,7%) 1 (5%) 2 (3,5%)

Коронарно-ПЖ свищ (КПЖС) 2 (5,4%) - 2 (3,5%)

Правопредсердно-ЛЖ свищ 1 (2,7%) - 1 (1,7%)

Аневризма правого желудочка с инородным телом правого желудочка 1 (2,7%) - 1 (1,7%)

Аневризма передней нисходящей ветви ЛКА - 1 (5%) 1 (1,7%)

Недостаточность трикуспида-льного клапана (НТК) - 1 (5%) 1 (1,7%)

Всего (случаев): 37 20 57

Причинами развития ПТПС были: 1. Ножевые и огнестрельные ранения сердца. 2. Закрытая травма грудной клетки с ушибом сердца. В зависимости от этиологической причины травматического порока сердца больные условно разделены на две группы: I группа - 37 (64,9%) пациентов с проникающими ранениями сердца, из них колото-резаные раны сердца у 36 (97,2%) и

огнестрельные ранения сердца у 1 (2,8%). II группа - 20 (35,1 %) с закрытой травмой грудной клетки и ушибом сердца. В этой группе больных причиной развития ПТПС были: прямой удар в область сердца, сдавление грудной клетки, дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты.

ЯДМЖП ШАЛЖС

□ АЛС

□ Клапан.пат.

И Прочие ПТПС

Рис.1 Виды посттравматических пороков сердца в исследуемой группе

больных

Для определения оптимальной тактики ведения больных с ПТПС на всех этапах обследования и лечения пациентов учитывались данные:

1. В предоперационном периоде — выявление признаков посттравматического порока сердца, выяснение этиологии этого порока, изучение состояния клапанного аппарата и структур сердца, определение степени сердечной ной недостаточности, выявление признаков легочной гипертензии.

2. В интраоперационном периоде — исследование характера развившегося ПТПС, выполнение коррекции порока.

3. В послеоперационном периоде — оценка состояния больных в ближайшем и отдаленном периодах.

На основании полученных данных обследования, разработан алгоритм диагностики и хирургического лечения ПТПС.

Алгоритм диагностики и хирургического лечения

посттравматических пороков сердца

Рис. 2 12

На основании данных клинического и инструментального обследования были определены показания к хирургическому лечению ГТТПС. Основными показаниями к хирургическому лечению больных ПТПС были: 1. Прогрессирующая сердечная недостаточность, развившаяся на фоне патологии внутрисердечных структур. 2. Большие септальные дефекты с артерно-венозным сбросом и признаками легочной гипертензии (ЛГ). З.Травма-тические повреждения клапанного аппарата сердца. 4. Травматические аортоправожелудочковые (АПЖС) и аортолегочные свищи (АЛС) с выраженным артерио-венозным сбросом. 5. Аневризмы правого желудочка (ПЖ) и коронарных артерий (КА). 6. Инфекционный эндокардит (ИЭ), осложнивший течение посттравматических пороков сердца.

Таблица 3

Показания к оперативному лечению при ПТПС

Показания к операции Открытая травма Закрытая травма Всего больных

1 .Прогрессирующая сердечная недостаточность (СН) 8 6 14 (24,6%)

2. Септальные дефекты с ЛГ + СН 14 3 17 (29,8%)

3. Травма клапанного аппарата сердца 2 10 12(21,1%)

4. АПЖС и АЛС + СН +ЛГ 11 - 11 (19,3%)

5. Аневризмы ПЖ и КА 1 1 2 (3,5%)

6. ИЭ + СН 1 - 1 (1,8%)

ИТОГО 37 20 57

Больные оперированы в сроки от 2 месяцев до 11 лет (средний срок 3,5±2,3 года) после полученной травмы сердца. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 4.

Все оперативные вмешательства выполнены в условиях искусственного кровообращения с использованием срединной стернотомии и кардиоплегии

(фармакохолодовой или кровяной). Следует отметить, что у ряда больных выполнение операций не редко было связано с техническими трудностями из-за выраженного спаечного процесса, развившегося после первой операции, выполненной по жизненным показаниям сразу после получения травмы в различных лечебных учреждениях.

Таблица 4

Виды оперативных вмешательств при коррекции ПТПС

Пор. № Вид операции Количество

1. Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки 9

2. Пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой 14

3. Пластика и ушивание аортоправожелудочкого свища 6

4. Ушивание и пластика аортолегочного свища 5

5. Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки и протезирование митрального клапана 1

б. Ушивание праволредсерднолевожелудочкого свища 1

7. Ушивание коронарноправожелудочкого свища (в т.ч. аннулопликация ТК) 2

8. Удаление инородного тела сердца и ушивание аневризмы правого желудочка 1

9. Протезирование митрального клапана (в т.ч. аннулопликация ТК у 6 пациентов) И

10. Пластика митрального клапана 1

11. Пластика трикуспидального клапана 1

12. Пластика травматического сообщения синуса Вальсальвы с правым желудочком 2

13. Протезирование аортального клапана 1

14. Протезирование аортального клапана и протезирование восходящей аорты 1

15. Маммарокоронарное шунтирование с передней нисходящей ветвью ЛКА 1

ВСЕГО: 57

В послеоперационном периоде погиб 1 (1,8%) пациент после протезирования аортального клапана механическим протезом (ЛИКС-2 АДМ-22) при

нарастающих явлениях острой сердечной недостаточности. Больной оперирован через 7 месяцев после закрытой травмы сердца. До операции имелись признаки сердечной недостаточности, выраженной аортальной недостаточности и относительной недостаточности митрального клапана, отмечено снижение сократительной способности миокарда (ФВ-45%, ФС -21%).

Несмертельные осложнения в послеоперационном периоде диагностированы у 11 (19,6%). Неосложненное течение послеоперационного периода отмечено у 45 (80,4%) пациентов (табл.5).

Таблица 5

Несмертельные послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения Открытая травма сердца Закрытая травма сердца

ОСН 2 -

П/о кровотечения, потребовавшие рестернотомии 1 1

Нагноение п/о раны 2 1

Нарушения ритма 1 1

Пневмония 1 -

Энцефалопатия 1 -

ВСЕГО: 8 3

Как видно из таблицы 5, ведущее место в структуре нелетальных осложнений занимает острая сердечная недостаточность (ОСН), которая отмечена у двух пациентов с отрытой травмой сердца. У этих пациентов в послеоперационном периоде имело место нарушение сократительной способности миокарда, что было обусловлено длительностью существования порока и выраженными изменениями гемодинамики. Во всех случаях проявления сердечной недостаточности удалось купировать консервативно на 2-5 день после операции. Лечение послеоперационной ОСН основывалось на устранении внесердечных факторов, усугубляющих сердечную

недостаточность (нормализация пред- и постнагрузки, ликвидация гипоксии и нарушений метаболизма) и к воздействию на сократимость, с использованием симпатомиметических средств (адреналин, добутамин, добутрекс и др.) и вазодилатирующих средств (нитроглицерин, нитропруссид натрия).

В отдалённом периоде наблюдения в сроки от 6 месяцев до 23 лет (средний срок 5,5±2,1 года) обследован 51 пациент, что составляет 91% от общего количества, выписанных из клиники. Выживаемость оперированных

больных к 5-летнему сроку составила 97,6%, к 10-летнему сроку 84% (рис.2). %

110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 3 Актуарная кривая выживаемости больных с посттравматическими пороками сердца.

В отдалённом периоде получены сведения о смерти 3 (5,8%) больных. Двое из погибших больных были оперированы повторно через 1 год и 7 лет после первой операции по поводу инфекционного эндокардита. У одного из этих больных, которому выполнялась повторная пластика ДМЖП и протезирование митрального клапана с удалением вегетации со створок трикусиидалы-юго клапана, развился тромбоз протеза в связи с нарушением

16

Актуарная кривая выживаемости больных с ПТПС

97,6

9

91,2

.....

84

81Д 20

1 2 3 4 5 6 7 Год

9 10 11 12

антикоагулянтной терапии, больной погиб в стационаре по месту жительства от клапанозависимых осложнений через три года после повторной операции. Во втором случае у больного через 5 месяцев после репротезирования митрального клапана прогрессировали явления острой сердечной и полиорганной недостаточности, которые привели к летальному исходу.

В третьем наблюдении больной погиб после протезирования митрального клапана и аннулопликация трикуспидального клапана через 4 года после замены клапана, от тромбоэмболических осложнений, развившихся на фоне тромбоза протеза.

Повторные оперативные вмешательства выполнены у 4 (7,8%) больных, причём в трёх случаях имелись признаки инфекционного эндокардита (рис.3). Свобода от повторных операций к 5-летнему сроку составила 91,2%, к 10-

летнему сроку 81%. %

110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 4 Актуарная кривая свободы от реопераций у больных с посттравматическими пороками сердца.

Актуарная кривая свободы от реоперации у больных с ПТПС

В одном наблюдении у пациента на почве развившегося инфекционного эндокардита была выявлена реканализация дефекта межжелудочковой перегородки и развилась недостаточность митрального клапана, обусловленная отрывом хорд передней створки клапана, через 1 год после пластики дефекта межжелудочковой перегородки синтетической заплатой (рис.4). Больному во время повторной операции произведено удаление вегетаций со створок трикуспидального клапана, повторная пластика дефекта межжелудочковой перегородки и протезирование митрального клапана (ЛИКС-30).

У другого больного через два года после коррекции аортоправожелу-дочкового свища и шовной пластики аортального клапана у пациента Еыявлена аортальная недостаточность. При повторной операции произведено протезирование аортального клапана механическим протезом.

В третьем наблюдении у больного после протезирования митрального клапана через три года выявлены признаки протезного эндокардита, что потребовало проведения репротезирования митрального клапана удовлетворительном состоянии, без признаков сердечной декомпенсации.

У пациента (в четвертом наблюдении) через семь лет после операции выявлен протезный эндокардит митрального клапана. Произведено репротезирование митрального клапана (биологическим протезом), в послеоперационном периоде проводилось лечение сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма.

По данным актуарного анализа выживаемость больных с клапанными пороками сердца к 5-летнему сроку составила 90%, к 10-летнему сроку 56,2%, что было обусловлено развитием клапанозависимых осложнений у пациентов в отдалённом послеоперационном периоде. Основной причиной неудовлетворительных результатов в этой группе больных по нашим данным были тромбозы протезов с тромбоэмболическими осложнениями, а также инфекционный эндокардит и прогрессирующая сердечная недостаточность. Следует отметить, что нарушение приема непрямых антикоагулянтов в двух случаях привели к развитию тромбоэмболических осложнений.

IФК

ИФК

ШФК

Рис.5 Изменение функционального класса у больных с травматическими дефектами межжелудочковой перегородки, аортолегочными и аортоправожелудочковыми свищами после операции

При оценке функционального состояния больных оперированных по поводу посттравматических дефектов межжелудочковой перегородки, аорто-правожелудочковых свищей, аортолегочных свищей в отдаленном периоде отмечено уменьшение функционального класса (по NYHA) по сравнению с дооперационными данными (рис. 5). Из 33 пациентов 32 (97%) находятся в I и II ф.к., а III ф.к. только 1 больной. Значительное уменьшение функционального класса в этой группе больных объясняется более ранними сроками определения показаний к оперативному лечению, лучшим исходным состоянием миокарда и радикальностью коррекции травматического порока сердца. Различные виды работ выполняют 26 (81%) пациентов трудоспособного возраста (в большинстве случаев не связанных с физическими нагрузками). Постоянную работу имеют 21 (65,6%) больной.

IФК

IIФЕ

ШФК

Рис. 6 Изменение функционального класса у больных с травматическими пороками митрального и аортального клапана после операции

При оценке функционального состояния больных оперированных по поводу посттравматических клапанных пороков сердца в отдаленном периоде отмечено уменьшение функционального класса (по NYHA) у подавляющего большинства пациентов по сравнению с дооперационными данными (рис.5.7). К трёхлетнему сроку после операции из 15 пациентов 13 (87%) находятся в I и И ф.к., a III ф.к. только 2 больных, у которых периодически отмечаются явления сердечной декомпенсации, сохраняются нарушения сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий, отмечается снижение толерантности к физическим нагрузкам. Меньшее снижение функционального класса в этой группе больных также объясняется развитием клапанозависимых осложнений, которые в двух случаях потребовали повторного оперативного вмешательства, по поводу протезного эндокардита и тромбоза.

выводы

1. Посттравматические пороки сердца формируются после открытой и закрытой травмы сердца. Открытая травма сердца как причина формирования травматического порока отмечена у 37 (64,9%), закрытая - у 20 (35,1%). Повреждения клапанного аппарата сердца наблюдались у 14 (87,5%) больных при открытой и закрытой травме сердца. Преобладали повреждения митрального клапана.

2. Применение комплексной ЭХОКГ позволяет выявить и оценить характер повреждения внутрисердечных структур и обусловленные ими гемодинамические нарушения. При повреждении коронарных артерий обязательным методом обследования является коронарография, которая позволяет определить объём хирургического вмешательства.

3. Показания и сроки оперативного лечения посттравматических пороков сердца зависят от характера гемодинамических нарушений и наличия осложнений. Показанием к плановой операции явились прогрессирующая сердечная недостаточность у 14 (24,6%) больных; большие и максимальные дефекты межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией у 8 (33,3%); аневризмы правого желудочка и коронарной артерии у 2 (2,5%); аортолегочные и аортоправожелудочковые свищи с легочной гипертензией у 11 (19,3%).

4. При повреждении митрального клапана и подклапанных структур операцией выбора следует считать клапаносохраняющую операцию, а при невозможности ее выполнения при протезировании митрального клапана целесообразно сохранять подклапанные структуры для повышения эффективности и улучшения результатов хирургического лечения Частичное сохранение подклапанных структур во время протезирования митрального клапана произведено у 9 больных.

5. Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода явилась острая сердечная недостаточность, которая отмечена у 3 (5,2%) и в одном случае она привела к летальному исходу.

6. Актуарный анализ выживаемости больных с после коррекции посттравматических пороков сердца через пять и десять лет соответственно составила 97,6% и 84%. Полностью реабилитированы 64,5% больных трудоспособного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные, перенесшие открытую и закрытую травму сердца, должны находиться на диспансерном наблюдении у кардиолога с мониторингом эхокардиографического исследования для более раннего выявления травматических пороков сердца. Посттравматические пороки сердца могут возникать сразу после травмы, так и через некоторый промежуток времени, что обуславливается механизмом травмы сердца.

2. В случае выявления посттравматических пороков сердца больные должны быть направлены на консультацию кардиохирурга для определения дальнейшей лечебной тактики.

3. Оперативное лечение посттравматических дефектов межжелудочковой перегородки целесообразно выполнять в первые три месяца после получения травмы, при условии компенсации кровообращения. При наличии больших травматических ДМЖП с признаками лёгочной гипертензии и недостаточности кровообращения хирургическое лечение должно выполняться впервые 2-3 недели после травмы.

4. Хирургическая коррекция аортоправожелудочковых и аортолегочных свищей должна проводиться в первые недели после их выявления, поскольку при их наличии быстро прогрессирует сердечная недостаточность и лёгочная гипертензия.

5. Своевременное проведение хирургического лечения посттравматических пороков сердца позволяет радикально коррегировать патологию сердца и предупредить развитие таких осложнений, как инфекционный эндокардит, лёгочная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность и другие.

6. Обязательным условием постгоспитального ведения этой категории больных является диспансерное наблюдение кардиологом и терапевтом по месту жительства для раннего выявления осложнений в отдалённом послеоперационном периоде.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Логаненко Д.И., Приходько В.П. Клиника, диагностика, хирургическое лечение посттравматических пороков сердца, развившихся после тупой травмы грудной клетки // Третьи научные чтения, посвященные памяти E.H. Мешалкина. Сборник тезисов. 2003 г. Новосибирск. - С. 23.

2. Приходько В.П., Гладышев В.И., Логаненко Д.И. Хирургическая тактика при лечении травматических пороков сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Сердечно-сосудистые заболевания. Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. 18-21 ноября 2003 года. - Москва. - Том 4. - № 11. - С. 36.

3. Приходько В.П., Логаненко Д.И. Хирургическое лечение иосттравма-тических аортоправожелудочковых свищей // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004. - № 1. - С. 81-84.

4. Логаненко Д.И., Приходько В.П. Травматические дефекты межжелудочко-вой перегородки и результаты хирургического лечения // Четвертые научные чтения, посвященные памяти E.H. Мешалкика. Сборник тезисов. 19-22 мая 2004 г. Новосибирск. - С. 32.

5. Приходько В.П., Гладышев В.И., Логаненко Д.И. Хирургическая тактика при лечении травматических дефектов межжелудочковой перегородки // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. 10-13 ноября 2004 года. - Москва. - Том 5. -№ 11.-С. 46.

6. Приходько В.П., Логаненко Д.И., Михайлов A.B., Идов Э.М., Терентьева Н.Д., Молчанов А.Н. Хирургическая коррекция посттравматических пороков сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2005. - № 3. -С. 29-32.

7. Логаненко Д.И., Лукин О.П., Приходько В.П. Случай травматической аневризмы коронарной артерии после закрытой травмы грудной клетки // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2005. - № 4. - С. 82-83.

8. Приходько В.П., Логаненко Д.И., Михайлов A.B., Молчанов А.Н., Медведев А.П., Широков М.В. Варианты хирургического лечения посттравматических пороков сердца // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2005. - № 4. - С. 18-22.

9. Логаненко Д.И., Приходько В.П. Клинические проявления и хирургическое лечение травматических пороков после ножевых ранений сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. Девятая ежегодная сессия НЦССХ с конференцией молодых учёных. Тезисы докладов и сообщений. 15-17 ноября 2005 года. -Москва. - Том 6. - № 3. - С. 228.

10. Логаненко Д.И., Ивко О.В. Посттравматические пороки сердца и результаты хирургического лечения // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Тринадцатая ежегодная сессия НЦССХ с конференцией молодых учёных. Тезисы докладов и сообщений. 17-19 мая 2009 года. - Москва. - Том 6. - № 3. - С. 215.

СОКРАЩЕНИЯ

АД артериальное давление

ЛИК аппарат искусственного кровообращения

впв верхняя полая вена

дмжп дефект межжелудочковой перегородки

дмпп дефект межпредсердной перегородки

ИБС ишемическая болезнь сердца

ивл искусственная вентиляция легких

иэ инфекционный эндокардит.

кдо конечный диастолический объем

кдр конечный диастолический размер

кти кардио-торакальный индекс

ксо конечный систолический объем

КСР конечный систолический размер

КФ креатинфосфат.

оим острый инфаркт миокарда.

олс общее легочное сопротивление.

one общее периферическое сопротивление.

осн острая сердечная недостаточность.

св сердечный выброс.

си сердечный индекс.

УИ ударный индекс.

ЦВД центральное венозное давление.

чсс частота сердечных сокращений.

эдс электрическая дефибрилляция сердца.

ЭКГ электрокардиограмма.

эхокг эхокардиограмма.

ФВ фракция выброса.

ФС фракция сократимости.

ФХКП фармакохолодовая кардиоплегия.

УО ударный объём.

ПТПС посттравматические пороки сердца.

АПЖС аортоправожелудочковый свищ.

АЛС аортолегочный свищ

ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь.

ЛКА левая коронарная артерия.

пмк протезирование митрального клапана.

ПАК протезирование аортального клапана

NYHA New York Heart Association

lip

Подписано в печать 16.09.2009. Формат 60x84 1/16. Отпечатано на «RISO». _Уч.-изд. л. 1 Тираж 100 экз. Заказ 973_

Отпечатано с файла заказчика в типографии СтаидАРТ (ИП Ериклинцева Е.В.), св-во 002839968 ИМНС РФ по Калининскому р-ну г. Челябинска,

454076, Челябинск, ул. Рылеева, 10, т/ф. 268-17-13, E-mail: vvp74@list.ra

Актуальность темы исследования

В связи с интенсивным развитием техники и увеличением скорости движения различных технических средств, ухудшением криминальной обстановки в обществе, частыми военными конфликтами, нестабильностью экономико-политической обстановки в стране и за рубежом отмечается увеличение посттравматических пороков сердца. Молодой возраст (средний возраст составляет 26 лет) подавляющего большинства лиц с посттравматическими пороками сердца — свидетельствует о высокой социально-экономической значимости проблемы (Вязников В. А. и соавт., 2003, Селиваненко В.Т. и соавт., 2006). Приведенные обстоятельства в значительной мере увеличивают число травм грудной клетки, которые составляют от 10-16% всех механических повреждений [12, 15, 16, 17, 227, 174, 180]. По частоте повреждений внутренних органов при проникающих ранениях грудной клетки травма сердца составляет 11,3% и занимает третье место после легких (68,8%), диафрагмы (12,6%) [13, 15, 17, 20, 23, 61].

Для травматических пороков сердца характерна высокая летальность, достигающая в ряде случае 50-76% [3, 13, 15, 134].

Хирургическая коррекция посттравматических пороков сердца в настоящее время является одной из актуальных и недостаточно освещаемых проблем в кардиохирургии [16, 20, 50]. Это обусловлено частым повреждением сердца с формированием пороков, которые значительно увеличивают количество летальных исходов [12, 14, 60, 134, 167, 190]. Среди пациентов, перенесших травму грудной клетки с формированием травматического порока сердца чаще, встречаются мужчины молодого возраста [16, 13, 94]. Наиболее часто встречаются повреждения внутрисердечных структур: перегородок сердца, клапанного аппарата и коронарных артерий с последующим формированием ишемии миокарда [3, 35, 138, 167]. Обращает на себя внимание низкий процент выявляемое™ травматических пороков сердца, что объясняется стертостью клинической картины на фоне тяжести состояния пациентов, недостаточным вниманием к проблеме и разнообразием механизмов формирования этой патологии [10]. Различные механизмы формирования травматических пороков сердца приводят к тому, что последние могут формироваться и диагностироваться в различные сроки после травмы. При проникающих ранениях сердца повреждения выглядят следующим образом: правый желудочек - 42,5%, левый желудочек - 33%, правое и левое предсердие - 15,5% и 5,8%, в 13% повреждается межжелудочковая перегородка, в 1,3% -межпредсердная перегородка, а у 8,9% имеются повреждения клапанного аппарата сердца [138].

Очевидно, что перестройка внутрисердечной гемодинамики при травматических повреждениях сердца происходит в максимально сжатые сроки, когда нет условий для развития компенсаторных механизмов. В результате чего прогрессирует недостаточность кровообращения, декомпенсация миокарда приводит к снижению его насосной функции и дилатации камер сердца. По этой причине происходит раннее развитие легочной гипертензии и нередко присоединяется хронический септический инфекционный эндокардит [5, 78, 82, 92, 156, 175].

В последние годы благодаря внедрению в клиническую практику новых методов исследования улучшилась выявляемость посттравматических пороков сердца, что позволило своевременно выполнять хирургическую коррекцию травматических пороков сердца. [46, 166, 169, 192, 196].

Основными показаниями к оперативному лечению больных с посттравматическими пороками сердца, по общепринятому мнению, являются: прогрессирующая сердечная недостаточность, кардиомегалия, угроза развития легочной гипертензии и хронического септического инфекционного эндокардита [4, 5, 48, 54, 94, 115, 175, 200].

Проведение хирургической коррекции посттравматических пороков в условиях искусственного кровообращения с использованием кардиоплегии позволяет проводить лечение в полном объёме, что не всегда возможно в условиях ургентной хирургии [13, 17,42,44, 50,51,52, 69, 121, 124, 187].

Для своевременной диагностики и возможного хирургического лечения развившихся осложнений, больные нуждаются в диспансерном наблюдении у кардиолога и кардиохирурга (Чигинев В.А., 2001; Приходько В.П. и соавт., 2005.)

Таким образом, вопросы ранней диагностики травматических пороков сердца, оптимизации сроков выполнения хирургических вмешательств и вариантов хирургической коррекции пороков остаются открытыми.

Цель исследования

Определить показания к оперативному лечению посттравматических пороков сердца и разработать оптимальные варианты их хирургической коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить характер морфофункциональных нарушений при открытой и закрытой травме сердца.

2. Показать наиболее эффективные методы диагностики травматических пороков сердца.

3. Определить сроки и показания к хирургической коррекции различных видов посттравматических пороков сердца.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения посттравматических пороков сердца.

5. Разработать алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения посттравматических пороков сердца.

Научная новизна

1. На основании проведенного исследования определены основные механизмы повреждения внутрисердечных структур при открытой и закрытой травме сердца.

2. Показана высокая информативность эхокардиографического и ангио-графического исследований при диагностике травматических пороков сердца и их осложнений.

3. Определены показания и оптимальные сроки к хирургической коррекции посттравматических пороков сердца.

4. Разработаны варианты хирургической коррекции травматических пороков у пациентов с различными анатомо-гемодинамическими проявлениями повреждений сердца.

Практическая значимость работы

1. Впервые в Уральском регионе проанализированы особенности диагностики и хирургического лечения посттравматических пороков сердца.

2. На основании проведенных диагностических исследований определены сроки и показания к хирургическому лечению различных травматических пороков сердца.

3. Разработанный алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения посттравматических пороков сердца, а также индивидуальная хирургическая техника позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения травматических пороков.

Положения, выносимые на защиту

1. Учитывая сроки возникновения посттравматических пороков сердца, в зависимости от механизма и вида повреждения, эхокардиографи-ческое и ангиографическое исследование являются основными методами диагностики травматических пороков сердца.

2. Показания и сроки хирургической коррекции посттравматических пороков сердца зависят от характера повреждений внутрисердечных структур, наличия осложнений и давности травмы.

3. При выявлении у больных больших травматических дефектов межжелудочковой перегородки, а также пороков, осложненных легочной гипертензией возникает необходимость проведения срочной операции.

4. В случаях травматического повреждения клапанного аппарата сердца, осложненного сердечной недостаточностью, раннее оперативное вмешательство позволяет эффективно коррегировать возникшие нарушения гемодинамики.

5. Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения посттравматических пороков сердца показал целесообразность выполнения оперативных вмешательств до развития осложнений.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертации внедрены в практику и используются в клинических отделениях Челябинского и Свердловского кардиохирургического центра при лечении больных с посттравматическими пороками сердца. Основные положения и результаты диссертации могут быть применены в кардиохирургических отделениях для определения показаний к оперативному лечению и выборе оптимального варианта хирургической коррекции посттравматического порока сердца. Полученные результаты диссертационного исследования используются при чтении лекции и проведении занятий с курсантами кафедры сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии УГМАДО.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточный клинический материал - 57 больных с посттравматическими пороками сердца использование современных методов обследования, проведение научного анализа с применением доказательных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Основные положения диссертации доложены на:

-Третьих и четвертых научных чтениях, посвященных памяти Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, 2003, 2004.

-IX, X Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2003, 2004.

-Научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической медицины», Челябинск, 2005, 2007.

-Девятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2005. -Тринадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2009. -Заседании областного кардиологического общества, Челябинск, 2009. -Заседании кафедры сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии УГМАДО Росздрава, Челябинск, 2009.

Объём и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 5 диаграмм и 27 рисунков. Указатель использованной литературы содержит перечень 203 работ отечественных и зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.

выводы

1. Посттравматические пороки сердца формируются после открытой и закрытой травмы сердца. В наших наблюдениях открытая травма сердца как причина формирования травматического порока отмечена у 37 (64,9%), закрытая - у 20 (35,1%). Повреждения клапанного аппарата сердца наблюдались у 14 (87,5%) больных при открытой и закрытой травме сердца. Преобладали повреждения митрального клапана.

2. Применение комплексной ЭХОКГ позволяет выявить и оценить характер повреждения внутрисердечных структур и обусловлена ими гемодинамическими нарушениями. При повреждении коронарных артерий обязательным методом обследования является коронарография, которая позволяет определить объём хирургического вмешательства.

3. Показания и сроки оперативного лечения посттравматических пороков сердца зависят от характера гемодинамических нарушений и наличия осложнений. В наших наблюдениях показанием к плановой операции явились прогрессирующая сердечная недостаточность у 14 (24,6%) больных; большие и максимальные дефекты межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией у 8 (33,3%); аневризмы правого желудочка и коронарной артерии у 2 (2,5%); аортолегочные и аортоправожелудочковые свищи с легочной гипертензией у 11 (19,3%).

4. При повреждении митрального клапана и подклапанных структур операцией выбора следует считать клапаносохраняющую операцию, а при невозможности ее выполнения при протезировании митрального клапана целесообразно сохранять подклапанные структуры для повышения эффективности и улучшения результатов хирургического лечения. В наших наблюдениях частичное сохранение подклапанных структур во время протезирования митрального клапана произведено у 9 (75%) больных.

5. Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода явилась острая сердечная недостаточность, которая отмечена у 3 (5,2%) и в одном случае она привела к летальному исходу.

6. Актуарный анализ выживаемости больных с после коррекции посттравматических пороков сердца через пять и десять лет соответственно составила 97,6% и 84%. Полностью реабилитированы 64,5% больных трудоспособного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные, перенесшие открытую и закрытую травму сердца, должны находиться на диспансерном наблюдении у кардиолога с мониторингом эхокардиографического исследования для более раннего выявления травматических пороков сердца. Посттравматические пороки сердца могут возникать сразу после травмы, так и через некоторый промежуток времени, что обуславливается механизмом травмы сердца:

2. В случае выявления посттравматических пороков сердца больные должны быть направлены на консультацию кардиохирурга для определения дальнейшей лечебной тактики.

3. Оперативное лечение посттравматических дефектов межжелудочковой перегородки целесообразно выполнять в первые три месяца после получения травмы, при условии компенсации кровообращения. При наличии больших травматических ДМЖП с признаками лёгочной гипертензии и недостаточности кровообращения хирургическое лечение должно выполняться впервые 2-3 педели после травмы.

4. Хирургическая коррекция аортоправожелудочковых и аортолегочных свищей должна проводиться в первые недели после их выявления, поскольку при их наличии быстро прогрессирует сердечная недостаточность и лёгочная гипертензия.

5. Своевременное проведение хирургического лечения посттравматических пороков сердца позволяет радикально коррегировать патологию сердца и предупредить развитие таких осложнений, как инфекционный эндокардит, лёгочная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность и другие.

6. Обязательным условием постгоспитального ведения этой категории больных является диспансерное наблюдение кардиологом и терапевтом по месту жительства для раннего выявления осложнений в отдалённом послеоперационном периоде.