Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническое и функциональное состояние печени у больных острым калькулезным холециститом при наружном дренировании желчных путей и методы его коррекции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи Ц ^ АО у.- /к

Ирхин Александр Александрович

Клиническое и функциональное состояние печени у больных острым калькулезным холециститом при наружном дренировании желчных путей и методы его коррекции

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2002

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: -

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Г. И. Жидовинов

И. Ф. Ярошенко

А. В. Шапошников А. В. Быков

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов

Защита состоится « » апреля 2002 г. на заседании диссертационного совета К 084.57.02. при Волгоградской медицинской академии по адресу: 400066, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан « » марта 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. А. Полянцев

/''-'64 . . УЗ ;о

Актуальность проблемы

Острому холециститу (ОКХ) принадлежит значительное место среди заболеваний органов брюшной полости, и по данным отечественных и зарубежных статистик число больных с острой патологией желчных путей продолжает увеличиваться преимущественно за счет бол) пых пожилого и старческого возраста. Вариабельность клинической картины, трудности в диагностике и лечении продолжают выдвигать проблему острого холецистита в одну из акхуальных в современной хирургии органов брюшной полости.

Несмотря па определенные успехи в хирургическом лечении острого холецистита, послеоперационная летальность при осложненных формах острого холецистита остается высокой и достигает 5,5-15% (А. В. Быков и др., 1994; А. Г. Бебуришвили, 1994; И. В Царев, 1996; К. В. Лапкин и др., 1996; В. И. Луналь-цев, и др. 1996; В. В. Родионов и др., 1996; Э. И. Гальперин, 1998; С. А. Алиев, 1998; 13. А. Привалов и др., 1998; Г. М. Сма-ков и др., 1998; А. С. Ермолов и др., 1998; С. А. Дадвани и др., 1999; Б. И. Мирошшпсов и др., 1999; В. 10. Малюга, 2000). Все это определяет необходимость поиска новых путей повышения эффективности лечения больш ьх острым холециститом.

Нередко при ОКХ проис щдит вовлечение печени в патологический процесс с развитием острой печеночной недостаточности (ОПН). По данным Д. Л. Пиконского и др. (1991), И. И. Шиман-ко и др. (1993), В. И. Юхтина и др. (1996), острая послеоперационная печеночная недостаточность служит причиной летальных исходов у 18-47% в структуре послеоперационной летальности больных.

В настоящее время уст ановлено, что патогенетической основой развития острого холецистита и его осложнений является желчная гипертензия. Хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к устранению желчной гипертензии, и

она может даже возрастать в раннем послеоперационном периоде (Э. И. Гальперин, 1988; Д. Л. Пиковский, 1990, 1991).

Поэтому многие хирурги при остром холецистите завершают операции наружным дренированием желчных путей, которое снимает и предупреждает гипертензшо, стабилизирует функцию гепатоцитов и способствует эффективной борьбе с инфекцией (В. К. Гостищев, 1991; А. С. Ермолов, 1998). В то же время наружное дренирование сопровождается, как правило, желчепотерей, которая по мнению ряда хирургов может приводить к ухудшению функционального состояния печени и способствовать развитию ОПН в раннем послеоперационном периоде (О. Д. Бернович, 1980; И. Н. Климович, 1996; Аль-Аудат Незар, 1999; Е. И. Асташов, 2000).

Несмотря на появление отдельных работ, указывающих на отрицательное действие желчепотери на функцию печени, в целом этот вопрос остается до конца не решенным.

В настоящее время нет четких патофизиологических представлений о допустимых потерях желчи в зависимости от тяжести клинической картины острого холецистита, исходного состояния печени, уровня желчной гипертензии, а также не изучены вопросы профилактики и лечения функциональных нарушений печени у больных с наружным дренированием желчных путей и желчепотерей.

Исходя из вышеизложенного в работе поставлена цель и определены задачи исследования.

Цель: Улучшить результаты лечения больных острым калькулезным холециститом с наружным дренированием желчных путей на основе желчесберегающей и желчеочищающей технологий.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клиническое и функциональное состояние печени у больных острым калькулезным холециститом с наружным дренированием желчных путей в зависимости от тяжести клинического течения, исходного состояния печени, уровня желчной гипертензии и объема желчепотери.

2. Разработать прогностический индекс вероятности развития острой печеночной недостаточности у больных острым калькулезным холециститом.

3. Разработать диагностический индекс развития ОПН у больных острым калькулезным холециститом и изучить его в динамике послеоперационного периода.

4. Разработать показания к управляемой декомпрессии и холесорбции у больных острым калькулезным холециститом с наружным дренированием желчных путей.

5. Обосновать роль и место управляемой декомпрессии и холесорбции в комплексном лечении ОПН у больных острым калькулезным холециститом.

Научная новизна

На основании комплексного клинического и функционального исследования состояния печени в различных клинических группах ОКХ у больных с наружным дренированием желчных путей доказано отрицательное действие желчепотери на функцию печеш у больных острым осложненным холециститом.

У больных острым калькулезным холециститом выявлена зависимость функционального состояния печени от тяжести клинической картины, исходного состояния печени, уровня желчной гипертензии и объема желчепотери.

Для профилактики и лечения ОПН в раннем послеоперационном периоде у больных острым осложненным холециститом с наружным дренированием желчных путей дано патогенетическое обоснование применения управляемой декомпрессии и холесорбции.

Практическая ценность

1. Доказана эффективность применения управляемой декомпрессии и холесорбции в профилактике и лечении ОПН у больных острым осложненным холециститом с наружным дренированием желчевыводящих путей.

2. Разработаны дифференцированные показания и сроки применения управлямой декомпрессии и холесорбции у больных ОКХ в раннем послеоперационном периоде.

3. Разработаны и внедрены в клиническую практику прогностический и диагностический индексы развития ОПН у больных ОКХ.

4. Доказано, что управляемая декомпрессия и холесорбция в комплексном лечении больных острым осложненным холециститом значительно улучшают функцию печени, что позволило уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наружная желчепотеря при остром осложненном холецистите с наружным дренированием желчных путей приводит к углублению нарушений функции печени.

2. Управляемая декомпрессия и холесорбция способствуют улучшению функции печени у больных острым осложненным холециститом.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы ММУ № 25 КБСМП и ММУ ГКБ № 12 Волгограда. Методы, разработанные в диссертации, применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии Волгоградской медицинской академии.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены и обсуждены на 13-й и 14-й конференциях молодых уче-

ных, на 51-й и 53-й научных сессиях Волгоградской медицинской академии (Волгоград, 1997, 1998, 2000, 2002).

Публикации. По теме диссертационой работы опубликовано 8 печатных работ, из них 4 в центральной печати. Получено рационализаторское предложение № 14-200, зарегистрированное БРИЗ Волгоградской медицинской академии от 30.05.2000 г.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 287 источников, 113 них 95 иностранных. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 17 рисунками.

Материалы и методы исследования

В основу работы положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 161 больных, оперированных по поводу различных форм острого калькулезного холецистита (ОКХ) за 5-летний период (1994-1999).

Все больные были разделены на две группы: основную — 105 больных, в которой операции завершались наружным дренированием, и группу сравнения — 56 больных, у которых наружное дренирование не проводилось.

В соотвествии с классификацией острого холецистита, предложенной Б. А. Королевым и Д. Л. Пиковским (1990), мы различали 3 наиболее часто встречающиеся формы клинического течения острого холецистита: 1-я форма — 37 больных острым простым холециститом (ОПХ), 2-я форма — 58 больных острым обтурационным холециститом (ООХ), 3-я форма — 66 больных острым холециститом, осложненным желтухой (ОХЖ). В каждой отдельной клинической форме острого холецистита больные объединены не только по клиническому течению заболевания, но и по показаниям к хирургическому лечению.

При ОХЖ наиболее частой причиной желтухи являлся хо-ледохолитиаз (91%).

Необходимо отметить, что в отличие от ОПХ ООХ и ОХЖ являются осложненными формами острого холецистита. Патогенетически они отличаются от простого холецистита наличием острой обтурации пузырного (ООХ) или общего желчного протоков (ОХЖ).

Все больные находились на лечении в 1 и 2 хирургических отделениях госпитальной хирургической кли-ники на базе ММУ-25 ГКБСМП.

Соотношение мужчин и женщин равно 1:5,1. Преобладали больные с острым осложненным холециститом (80%). Возраст больных острым холециститом колебался от 27 до 85 лет. Абсолютное большинство составляли больные пожилого и старческого возраста (73,2%).

Экстренные операции выполнены у 45 (27,95%) больных, в срочном порядке — у 93 (57,77%) больных, в отсроченном — у 23 (14,28%) больных. При гистологическом исследовании у 78% больных ОКХ обнаружены флегмонозные изменения стенки желчного пузыря и у 22% — гангренозные.

У 44 (27,33%) выполнена холецистэктомия, у 63 (39,13%) больных выполнялась холецистэктомия с дренированием пузырного протока по Пиковскому, у 2 (1,25%) — холецистосто-мия. У 38 (23,6%) больных холецистэктомшо сочетали с холе-дохолитотомией и с наружным дренированием холедоха по Ке-ру, у 12 (7,45%) больных холедохотомшо завершали холедодуо-деностомией по Юрашу. У 2 (1,24%) больных проведена холецистэктомия с холедохотомией и трансдуоденалыюй папиллос-финктеротомией и с завершением операции дренированием холедоха по Керу.

Из 161 оперированного больного с ОКХ умерло 4 (2,5%) больных.

В динамике послеоперационного периода на 1-2-е, 5-7-е, 10-12-е сут. изучали следующие клинические параметры, характеризующие состояние печени: общее состояние, слабость, нарушение аппетита, гипертермия, нарушение моторно-эвакуа-торной функции желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, парез кишечника, отхождепие газов, тошноту и рвоту). Одновременно в эти же сутки исследовали показатели крови, отражающие функциональное состояние печени: общий билирубин, сулемовая и тимоловая пробы, мочевина, АЫ и Аза1, щелочная фосфатаза по методикам, описанным в «Руководстве по клинической и лабораторной диагностике» под редакцией В. В. Меньшикова (1982). Активность супероксиддисмутазы определяли по методу .1. ВсасЬашр е1 а!., 1971 в модификации Е. Е. Дубининой, 1988, глутатион-8-трансферазы — по методу XV. II. На\уЦ^ е* а!., 1974; глутатионпероксидазы в эритроцитах — по методу С. Н. Власовой и др., 1990; содержание среднемолекулярных белков по методу II. И. Габриэляна, 1981. Для определения содержания диеновых коныогат использовали метод 10. А. Владимирова и О. А. Азцзова, 1991, гидроперекисей липидов — метод В. Б. Гаврилова и М. И. Мишкорудной, 1983, малонового диальдепща — метод Л. И. Андреевой и Л. А. Кожемякина, 1988.

Параллельно в желчи определяли общий билирубин, активность СОД и глутатиоп-З-трапсфсразы, содержание средних молекул и малонового диальдегида по аналогичным методикам для плазмы крови.

Суммарная оценка функции печепи осуществлялась с помощью эмпирически составленной математической формулы (Д. Л. Пиковский, Г. И. Жидовинов, 1970).

е-

р -У"

" £-1 т

— показатель суммарной функции печени; Р — коэффициент 100, п — число проводимых функциональных проб, Е'т — функциональные пробы, выраженные в % к норме.

Мы различали три степени нарушения функции печени: незначительные изменения (1-я ст.) — снижение Q от 29 до 20 ед., умеренные (2-я ст.) — от 19 до 8 ед., значительные (3-я ст.) — от 7 ед. и ниже.

За относительную норму показателей крови, определю-щих функциональное состояние печени, мы использовали данные, полученные от 30 доноров; за относительную норму в желчи — данные выздоравливающих больных ОПХ перед удалением дренажа пузырного протока.

Измерение остаточного давления в желчевыводящих путях проводили по методу Mallet-Gay (1947) в модификации Б. Нидерле (1982). Для этой цели применяли аппарат Кароли-Фуре. На основании наших исследований и данных других авторов (Б. Нидерле, 1982, В. 10. Петренко и др., 1998) за норму было принято манометрическое давление в 90-130 мм вод. ст.

Важное значение придавали учету дебита теряемой желчи как объективному критерию функционального состояния печени.

В послеоперационном периоде проводили управляемую декомпрессию на протяжении всего послеоперационного периода. Методика основана на профилактике некомпенсируемой желчепотери путем подъема дренажа на уровень холедоха в раннем послеоперационном периоде.

Для предупреждения развития или лечения ОПН в раннем послеоперационном периоде в комплекс стандартной печеночной терапии включали холесорбцию. Метод основан на сорбции токсических и балластных веществ из оттекающей по дренажам желчи. При проведении ХС мы руководствовались нормативами и рекомендациями, регламентирующими порядок ре-инфузии и реплантации больным донорского или предварительно забранного материала, описанными в руководстве А. Г. Румянцева, В. А. Агрипенко «Клиническая трансфузиология», 1988, и инструкцией Министерства здравоохранения РФ от

29.05.1995 г. по медицинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы и клеток крови.

Для холесорбции использовалась стандартная колонка с сорбентом. Сорбированная желчь принималась больными per os перед приемом пищи 2-5 раз в сутки. Перед каждым приемом пищи сорбированную желчь насыщали кислородом в течение 10 мин. У части больных (12 больных ОХЖ) применялась лиофилизиро-ванная желчь, расфасованная i; специальные кислотоустойчивые капсулы, что было связано с отказом больных от приема жидкой сорбированной желчи (Г. И. Жидовинов и Л. А. Иголкина; патент России на изобретение № 2132194 от 27 июня 1999 г.).

Сравнительный анализ данных, отражающих клиническую характеристику состояния печени, показал, что на 1-2-е сут. в основной группе ОПХ тяжелое состояние отмечалось у 17 (81%) больных из 21, в группе сравнения — у 8 (50%) из 16. В последующем общее состояние больных в обеих группах улучшалось, и к 5-7-м сут. тяжелое состояние сохранялось у 1 (4,7%) из 21 больного в основной группе и у 1 (6,2%) больного из 16 в группе сравнения. На 10-12-е сут. больных в тяжелом состоянии не наблюдалось в обеих группах. У больных основной группы в отличие от больных группы сравнения чаще отмечались осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и ЖКТ, больше беспокоила общая слабость, у них позже появлялся аппетит, и медленнее происходило восстановление вышеперечисленных параметров.

Анализ показателей крови, включая Q, в динамике послеоперационного периода показал, что в группах сравнения имеется только тенденция к изменению функции печени.

Сравнительный анализ оСщеклинических данных у больных ООХ, отражающих характеристику состояния печени, показал, что на 1-2-е сут. тяжелое состояние отмечалось у 29 (96,7 %) болыак из 30 в основной группе и у 26 (92,9%) из 28 больных в группе сравнения. В последующем общее состояние у больных

улучшалось и к 5-7-м сут. тяжелое состояние сохранялось только у 3 (10%) больных в основной группе и у 1 (3,5%) больного в группе сравнения. Аналогичная тенденция наблюдалась на 10-12-е сут.

Больных в основной группе в отличие от группы сравнения чаще беспокоила слабость, у них позже восстанавливался аппетит, отмечалось более позднее восстановление функции ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, диурез снижался у единичных больных. После 5-7 сут. в обеих группах происходило улучшение общего состояния, нормализовывался сон, улучшался аппетит, разрешался парез кишечника, но улучшение клинических параметров в основной группе происходило менее значительно.

Рис 1. Дннамнка О у больных ООХ в послеоперационном периоде

Показатели крови у больных в основной группе на 5-7-е и 10-12-е сут. после операции достоверно отличались от больных группы сравнения, за исключением общего билирубина, сулемовой и тимоловой проб, мочевины, трансаминаз.

и основная группа (с желчепотерей) В группа сравнения (без жепчепотери)

1-2-е сут.

5-7-е сут.

10-12-е сут.

Дальнейший анализ показал, чго у больных основной группы в отличие от группы сравнения также имеется достоверное снижение (2 на 5-7-е и 10-12-е сут. после операции (рис. 1).

Следовательно, у больных ООХ по сравнению с ОПХ имеются более значительные нарушения состояния печени.

Изучение клинических параметров у больных ОХЖ показало, что на 1-2-е сут. послеоперационного периода тяжелое состояние отмечалось у всех 100% больных как в основной группе, так и группе сравнения. В последующем общее состояние у больных улучшалось, и к 5-7-м сут. тяжелое состояние сохранялось у 9 (16,6%) больных в основной и 1 (8,3%) больного в группе сравнения. В дальнейшем, к 10-12-м сут., количество больных с тяжелым состоянием в основной группе уменьшалось до 3 (5,5%), а в группе сравнения таких больных не было.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции и сердечнососудистой системы наблюдались на 1-2-е и 5-7-с сут. практически у 100% больных. В дальнейшем происходило медленное восстановление данных параметров. На 10-12-е сут. только у 3 (5,5%) больных в основной группе встречались данные жалобы, в группе сравнения таких больных не было.

Снижение диуреза на 1-2-с сут. наблюдалось у 51 (94,4%) больного в основной группе в отличие от 7 (58,3%) больных в группе сравнения. Данная тенденция сохранялась и на 5-7-е сут. В дальнейшем, на 10-12-е сут., в основной группе у 4 (7,4%) больных сохранялось снижение диуреза, а в группе сравнения такие больные не регистрировались.

У больных ОХЖ в основной группе в отличие от группы сравнения более значительные и достоверные изменения показателей крови начинают проявляться с 5-7-х и 10-12-х сут. Такие же достоверные отличия и в эти же сутки после операции наблюдаются в показателях С> (рис. 2).

' и основная группа (с желчепотерей) [ ■ группа сравнения (без желчепотери)

10,0 9,0

1-2-е сут. 5-7-е сут.

Рис. 2. Динамика О у больных ОХЖ в послеоперационном периоде

Следует отметить, что осложнение острого холецистита желтухой сопровождается наиболее выраженными клиническими и функциональными нарушениями печени.

Таким образом, желчепотеря у больных острым кальку-лезным холециститом оказывает отрицательное действие на состояние печени.

У 105 больных острым холециститом, представляющих основную группу, в которой операция завершалась наружным дренированием желчных путей, проводилось изучение суммарной функции печени с учетом количества теряемой желчи и измерения манометрического давления в желчных протоках на 12-е, 5-7-е, 10-12-е сут. послеоперационного периода.

При изучении показателей крови отмечено, что у больных ОПХ имеется только тенденция к увеличению 0 в обеих группах по сравнению с исходной.

Желчепотеря на l-2-e сут. составила 160,7±5,0 мл. В последующие сутки происходило уменьшение желчепотери. IIa 5-7-е сут. желчепотеря снизилась до 120,0 ±5,5 мл. К 10-12-м сут. —до 53,0 ±2,0 мл (Р<0,05) ( табл. 1, рис. 3).

Таблица 1

Суммарная функция печени, объем желчепотери и давление в желчевыводящих путях в динамике послеоперационного периода у больных ОПХ

Сутки Q Желчепотеря, мл(основная гр.) Давление в мм. вод. ст. (основ-пая Ф-)

Основная группа (п=21) Группа сравнения (п=1б)

До операции 10,3+1,8 10,0+0,8 - -

1-2-е сут. 11,5+2,3 12,8+0,7 160, 7+5,0* 160+5,0*

5-7-е сут. 11,1+1,1 11,2+1,4 120,0+5,5* 120± 5,5*

10-12-е сут. 12,5+0,7 12,9+0,8 53,0+ 2,0 100±10,9

PI >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Знаком * обозначена достоверность различий Р<0,05 между сутками, Р1 — достоверность между 1-2-ми и 10-12-ми сут., # — достоверность основной группы с группой сравнения.

Анализ результатов измерения манометрического давления показал, что в 1-2-е сут. послеоперационного периода у больных отмечается желчная пшертензия (160,0+ 5,0 мм вод. ст.). После 57-х сут. манометрическое давление начинает постепенно снижаться, достигая нормальных цифр к 10-12-м сут. (100,0+5,9 мм вод. ст., Р> 0,05) ( табл. 1).

Показатели Р у больных ООХ основной группы и группы сравнения на 1-2-е сут. послеоперационного периода практически не отличались друг от друга (табл. 2). После 1-2-х сут. начинается достоверное снижение С| у больных основной группы. У больных группы сравнения снижение <5 не столь

существенно и достигает 10,4±0,8 ед. (Р<0,05). После 5-7-х сут. О начинает постепенно повышаться, но у больных основной группы значительно медленнее.

Количество оттекающей по наружному дренажу желчи у больных на 1-2-е сут. после операции составляло 336,0±9,6 мл (Р<0,05). В последующие сутки происходило снижение количества теряемой желчи, достигая на 5-7-е сут. 290,8±9,8 мл (Р<0,05). Это снижение продолжалось и в последующие сутки и к 10-12-м сут. желчепотеря достигала 118,3±6,4 мл (Р<0,05), (табл. 2).

Таблица 2

Суммарная функция печени, объем желчепотерп и давление в желчевыводпщнх путях в дннаммке послеоперационного периода у больных ООХ

Сутки 0 Желчепотеря, мл (основная группа) Давление, мм вод. ст. (основная группа)

Основная группа (п=30) Группа сравнения (п=28)

До операции 9,3±1,3 9,8+0,7 - -

1-2 сут. 11,0±0,2* 11,6±0,9 336,0± 9,6* 190± 5,0*

5-7 сут. 8,3±0,2* # 10,4±0,8* 290,8± 9,8* 160±6,5*

10-12 суг. 12,1+0,3 13,9±0,9 118,3+ 6,4 110+ 9,0

Р1 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Знаком * обозначена достоверность различий Р<0,05 между сутками, Р1 — достоверность различий Р<0,05 между 1-2-ми и 10-12-ми сут, # —достоверность различий между группами.

Анализ результатов измерения манометрического давления показал, что в 1-2-е сут. у больных имеется желчная гипер-тензия (190,0±5,0 мм вод. ст.) В последующие сутки гипертен-зия постепенно снижается и к 5-7-м сут. послеоперационного периода равна 160,0±6,5 мм вод. ст. И лишь к 10-12-м сут. на-

ступала нормализация давления (110,0+9,0 мм вод. ст.) в желче-выводящих путях. При этом параллельно уменьшалось количество теряемой желчи и улучшалась (табл. 2).

При ОХЖ, так же как и при ООХ (табл. 3) пик снижения суммарной функции печени приходится на 5-7-е сут., но на фоне более выраженных желчепотери и гипертензии. Улучшение С> на 10-12-е сут. происходит на фоне более медленного снижения манометрического давления и желчепотери (рис. 3, 4).

На основании вышеизложенного можно утверждать, что в основных группах при всех 3 изучаемых клинических формах острого холецистита прослеживается взаимосвязь между суммарной функцией печени, клинической формой острого холецистита, количеством теряемой желчи с уровнем манометрического давления на протяжении всего послеоперационного периода.

Таблица 3

Суммарная функция печени, объем желчепотери и давление в желчевыводящнх путях в динамике послеопсрацонного периода у больных ОХЖ

Сутки 0 Желчепотеря, мл (основная группа) Давление, мм вод. ст. (основная ■ группа)

Основная группа(п=54) Группа сравнения (п=12)

До операции 5,4+1,3 5,0+0,9 - -

1-2-е сут. 6,8+0,5 7,5±0,6 490,9+13,9* 240±8,0*

5-7-е сут. 4,0+0,6* # 6,9±0,7* 400,4+ 9,9 * 190+15,0*

10-12-е сут. 7,110,4 # 9,8±0,5 197,5±9,0 130± 9,0

Р1 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Знаком * обозначена достоверность различий Р<0,05 между сутками, Р1 — достоверность различий между 1-2-ми и 10-12-ми сут., # — достоверность различий между основной группой и группой сравнения.

Следует отметить, что в первые сутки при всех клинических формах острого холецистита происходит увеличение С2,

связанное с увеличением активности гепатоцитов и напряженностью их функционирования.

После 2-х суток наступает постепенное снижение связанное со снижением активности гепатоцитов, на фоне их недостаточного трофического обеспечения, пик максимального снижения функции гепатоцитов происходит на 5-7-е сут. послеоперационного периода. В последующие сутки наступает период постепенного повышения 0 на фоне восстановления функции гепатоцитов.

Причем при осложненных формах острого холецистита (ООХ и ОХЖ) в основных группах в отличие от группы сравнения преобладают более значительные нарушения (¡), что, как показывают результаты наших исследований, связано с влиянием невосполнимой желчепотери и нарушением энтрерогепатнческой циркуляции основных компонентов желчи.

! в опх | воох

' ОХЖ '

1-2-е сут.

5-7-е сут.

10-12-е сут.

Рис. 3. Динамика изменения желчепотери при различных клинических

формах ОКХ

! аопх 1 ! воох | í иохж I

1 -2-е суг. 5-7-е суг. 10-12-е суг.

Рис.4. Динамика изменения давления в желчевыводящнх протоках при различных клинических формах ОКХ

Совершенно определенно можно сказать, что чем ниже (2 как до операции, так и в течение всего послеоперационного периода, тем тяжелее клиническая картина острого холецистита, тем выше цифры желчной гипертензии и тем больше количество теряемой желчи. Причем эта взаимосвязь четко начинает проявляться с 5-7-х суг. Очевидно, что чем ниже давление в желчевыводящих протоках и соответственно меньше желчепотеря, тем лучше суммарная функция печени.

Учитывая трудности в своевременной диагностике ОПН, важную роль приобретает прогнозирование вероятности развития ОПН до операции для проведения адекватной предоперационной подготовки.

С этой целью мы разработали специальный прогностический индекс (Ргг), вычисление которого проводится перед операцией по следующей формуле:

РГ1. = К+О+Б+Л+г-ьМ, где

К — клиническая группа острого холецистита (ОПХ, ООХ, ОХЖ).

<2 — суммарная функции печени.

8 — возраст больных.

А — сопутствующие заболевания.

Ъ — ЧСС в мин.

М — суточный диурез.

Изучалось более 30 факторов, характеризующих функцию печени, особенности клинического течения, а также варианты проводимого лечения.

Для углубленного анализа мы уделили пристальное внимание 6 факторам до операции и б факторам после операции. Критерии, достоверно не влиявшие на состояние печени пациентов, были отнесены нами к второстепенным и оставлены за пределами обсуждения.

Необходимым условием при отборе диагностических критериев являлась их относительная простота и доступность определения.

Каждый фактор относительно других факторов анализировался в зависимости от I — критерия Стыодента с последующей их 3-балльной оценкой (И. Г. Лещенко, Ф. И. Панов, 1991). ОПХ оценивали в 1 балл; ООХ — в 2 балла; ОХЖ — в 3 балла.

Суммарная функция печени (О) до 14 сд. оценена в 1 балл, от 13 до 7 ед. — в 2 балла, от 6 ед. и ниже — в 3 балла; возраст больных от 61 до 70 лет — в 1 балл, от 71 до 80 лет — в 2 балла, от 81 года и старше — в 3 балла; наличие 1 сопутствующего заболевания — в 1 балл, двух заболеваний — в 2 балла, более 2 заболеваний — в Збалла; учащение пульса до 90 оценивали в 1

балл, до 112 — в 2 балла, более 112 — в 3 балла; снижение суточного диуреза до 600 мл — в 1 балл, до 400 мл — в 2 балла, от 300 мл и меньше — в 3 балла.

В зависимости от вероятности развития ОПН мы различали 3 степе1Ш прогностического индекса: 1-я степень —от 1 до 5,9 балла, 2-я степень — от 6,0 до 7,9 балла, 3-я степень — от 8, 0 баллов и выше.

Максимальные значения Prj (3 ст.) наблюдались при ОХЖ в основной группе. Причем изменения Рг ¡, при ООХ, ОХЖ были статистически достовернее (р<0,05) по сравнению с Рг, при ОПХ. Прогностический индекс у больных ООХ И ОХЖ в основной группе в отличие от больных в группе сравнения имел более высокие значения. Наши исследования показали, что при 1-й степени Рг, ОПН отсутствовала. При 2-й степени Pr j появлялась вероятность развития ОПН. При 3-й степени Pr.j риск развития ОПН был высокий.

Для ранней диагностики ОПН в динамике послеоперационного периода мы разработали специальный диагностический индекс (Dj.), вычисление которого проводится по следующей формуле:

D j. = Q+U+B+Z+M+C, где

Q — суммарная функция печени.

U — объем желчепотери.

В — давление в желчевыводящих протоках.

Z — ЧСС в мин.

М — суточный диурез.

С — парез кишечника.

Каждый фактор оценивался по 3-балльной системе.

Снижение Q до 14 ед. оценивалось в 1 балл, до 7 ед. — в 2 балла, от 6 ед. и ниже — в 3 балла; желчепотеря от 200 до

240 мл — в 1 балл, от 250 до 490 мл — в 2 балла, от 500 мл и выше — в 3 балла; давление в желчевыводящих протоках от 131 до 139 мм вод. ст. — в 1 балл, от 140 до 190 мм вод. ст. — в 2 балла, от 200 мм вод. ст. и выше — в 3 балла; частота сердечных сокращений от 77 до 90 в 1 мин. - в 1 балл, от 91 до 112 в 1 мин. — в 2 балла, более 112 в 1 мин. — в 3 балла; снижение суточного диуреза до 600 мл — в 1 балл, до 400 мл — в 2 балла, от 300 мл и меньше — в 3 балла; парез кишечника легкой степени (газы со стулом появляются после 1-2-кратной стимуляции кишечника) — в 1 балл, средней степени тяжести (газы со стулом появляются после многократной стимуляции кишечника) — в 2 балла, тяжелой степени (газы отходят после настойчивой стимуляции кишечника включая убретид, перидуральную анестезию) — в 3 балла.

В зависимости от выраженности патологического процесса мы различали 3 степени диагностического индекса: 1-я степень — от 2 до 5 баллов, 2-я степень ■— от 5,1 до 7,9 балла, 3-я степень — от 8 баллов и выше.

Таблица 4

Значения диагностического индекса у больных ОКХ в основной группе

с ОПН и без ОПН

Группа Количество больных D,

1-2 сут 5-7 сут 10-12 сут Р1

Без ОПН 43 5,5±0,6 (2-я ст.) 6,8+0,7* (2-я ст.) 2,6±0,7 (1-я ст.) <0,05

С ОПН 62 9,0+0,6 # (3-я ст.) 9,9±0,5*# (3-я ст.) 5,1 ±0,5 if (2-я ст.) <0,05

Знаком * обозначена достоверность различий (Р<0,05) между указанными сутками; Р1 — указана достоверность различий (Р<0,05) между 12-ми и 10-12-ми сут.; # — достоверность различий между группами на указанные сутки.

Для мониторинга состояния печени диагностический индекс определяли на 1-2-е, 5-7-е, 10-12-е сут. после операции.

У больных с ОПН значения Б, были статистически достоверно (Р<0,05) выше по сравнению с больными без ОПН на протяжении 5-7-х, 10-12-х сут. после операции. Наиболее высокие значения наблюдались у больных с ОПН на 5-7-е сут. после операции (табл. 4).

Следовательно, прогностический индекс позволяет выделять группы больных с риском развития ОПН и проводить адекватную предоперационную подготовку, а диагностический индекс дает возможность объективно отслеживать состояние печени в динамике всего послеоперационного периода и, следовательно, позволяет своевременно ее корректировать.

Для изучения влияния УД и ХС на функцию печени у 84 больных острым осложненным холециститом с наружным дренированием желчных путей параллельно исследованы показатели крови и желчи в динамике послеоперационного периода, из них у 43 больных с УД и ХС (первая подгруппа) и у 41 больного без УД и ХС (вторая подгруппа). Учитывая максимальный пик снижения функции печени на 5-7-е сут, управляемую декомпрессию мы включали в комплекс стандартной печеночной терапии с 1-х суток после операции, а холесорбцшо с 3-х.

Сравнительный анализ общеклинических данных у больных с применении УД и ХС и без УД и ХС показал, что на 1-2-е сут. послеоперационного периода тяжелое состояние отмечалось в целом в обеих подгруппах у 82 (97,6%) больных и средней тяжести — у 2 (2,4%). На 5-7-е сут. у больных с применением УД и ХС тяжелое состояние сохранялось у 12 (27,9%) и без применения УД и ХС — у 15 (36,5%).

К 10-12-м сут. благодаря применению УД и ХС из тяжелого состояния удалось вывести всех больных, в то время как без применения УД и ХС тяжелое состояние сохранялось у 2 (4,5%) больных. Проводимая терапия в послеоперационном периоде вела к положительной клинической динамике в обеих подгруппах больных, но была более выраженной у больных с УД и ХС. Слабость, нарушение аппетита, сна, гипертермия у больных с УД и ХС к 10-12-м суткам послеоперационного пе-

риода практически отсутствовали, а у больных без УД и ХС они встречались у 10 (24,4%) больных. На 5-7-е сут. у всех больных с УД и ХС полностью восстанавливалась моторика ЖКТ, в то время как у 4 (9,7%) больных без УД и ХС к этому сроку сохранялись нарушения моторики ЖКТ. У 2 (4,9%) больных без УД и ХС нарушения продолжали сохраняться и на 10-12-е сут. после операции.

Таблица 5

Показатели крови у больных осложненным холециститом с наружным дренированием желчных путей с применением УД и ХС и без их применения

Показатель крови 1-2-е сут. (п=84) 5-7-е сут. 10-12-е сут.

С УД и ХС ( п=43) Без УД и ХС (п=41) С УД и ХС (п=43) Без УД и ХС (п=41)

В) общий, -мкмоль/л 51,9±7,3 39,2±1,53/* 47,2±1,6 21,6±0,9/* 34,5+0,8

Сулемовая проба, мл 1,96+0,08 1,81±0,04 1,89+0,05 1,74±0,06 1,65±0,01

Тимоловая проба, ед. 2,9±0,04 2,6+0,06/* 2,83±0,04 1,7+0,03/* 1,9±0,02

Мочевина, ммоль/л 6,7±0,04 6,70±0,8 6,3+0,7 6,9+0,3 6,9±0,9

А1а1, ммоль/л 1,2±0,04 0,50+0,03 0,56+0,07 0,75+0,06 0,76±0,04

Два!, ммоль/л 2,4+0,06 2,07+0,05 2,01 ±0,02 0,91 ±0,0 7 0,95+0,06

ГП, мкмоль/л 10,3+0,8 11,5+0,7 11,9±0,6 9,5+0,14/* 10,3±0,32

ДК, мкмоль/л 69,3±0,8 47,2±0,4/* 49,8+0,4 31,8+0,4/* 34,8+0,7

МДА, мкмоль/л 18,68±2,1 11,6+0,7 12,9±0,4 12,8±0,2/* 13,9±0,12

СОД, мкмоль/л мин. 0,609+0,08 0,459±0,06 0,463±0,04 0,631 ±0,03/* 0,519+0,09

Г-Б-Т, ед.\л 22,0+2,2 101,1+1,6/* 109,6+1,3 38,8+1,7/* 47,9+1,8

ЩФ, мккат\лг 2,12+0,53 1,61+0,04/* 1,79+00,05 1,34±0,06 1,43±0,05

СМ, ед. опт. пл. 0,8±0,06 0,35±0,04 0,39±0,09 0,29±0,02 /* 0,40±0,03

<2 6,8±0,8 4,9±0,4/* 3,1+0,5 7,2±0,3/* 5,1 ±0,2

Знак /* — достоверность (Р<0,05) различий между группами с применением УД и ХС И без УД и ХС.

Как видно из таблицы 5, показатели общего билирубина на 5-7-е сут. после операции у больных с УД и ХС значительно ниже (Р<0,05) по сравнению с больными без УД и ХС. Аналогичная тенденция сохраняется и на 10-12-е сут. в обеих подгруппах.

На 5-7-е сут. обращает на себя внимание тенденция к снижению ГП у больных с УД и ХС по сравнению с больными без УД и ХС, которая к 10-12-м сут. достигает 9,5±0,14 мкмоль/л и достоверно отличается от показателя больных без УД и ХС (10,3±0,32 мкмоль/л).

Снижение содержания ДК у больных с УД и ХС идет интенсивнее. На 5-7-е сут. они снижаются с 69,3±0,8 мкмоль/л до 47,2+0,4 (Р<0,05) и до 31,8+0,4 мкмоль/л (Р<0,05) на 10-12-е сут., в то время как у больных без УД и ХС этот показатель снижался медленнее: с 69,3±0,8 мкмоль/л до 49,8±0,4 мкмоль/л (Р<0,05) и до 34,8+0,7 мкмоль/л (Р<0,05) соответственно.

Наиболее существенное снижение МДА в послеоперационном периоде наблюдается на 5-7-е сут. после операции у больных с УД и ХС — с 18,68±2,1 мкмоль/л до 11,6±0,7 мкмоль/л (Р<0,05), в то время как у больных без УД и ХС она снижалась до 12,6+0,4 мкмоль/л (Р<0,05). Дальнейшие колебания этого показателя как в первой, так и во второй подгруппах не носят статистически достоверный характер по сравнению с предыдущими сутками.

Активность СОД на 5-7-е сут. имеет тенденцию к снижению у больных в обеих подгруппах: до 0,459+0,06 мкмоль/л мин. (Р>0,05) у больных с УД и ХС и до 0,463±0,04 мкмоль/л мин. (Р>0,05) у больных без УД и ХС. Дальнейшие наблюдения на 10-12-е сут. показали, что у больных первой подгруппы происходит повышение активности СОД до 0,631±0,03 мкмоль/л; (Р<0,05), в то время как у больных без УД и ХС активность СОД продолжает возрастать только до 0,519±0,09 мкмоль/л (Р<0,05).

Активность Г-Б-Т на 5-7-е сут. у больных с УД и ХС резко повышается до 101,1+1,6 ед./л (Р<0,05), и в то же время это повышение менее значительное, чем у больных без УД и ХС — 109,6+1,3 ед/л. К 10-12-м сут. активность фермента резко снижается в обеих подгруппах, но у больных с УД и ХС значительнее — 38,8±1,7 ед./л (Р<0,05) в отличие от больных без УД и ХС (47,9±1,8 сд./л; Р<0,05).

: н первая подгруппа ; В вторая подгруппа

1-2-е сут. 5-7-е сут. 10-12-есут.

Рис. 5. Изменение О у больных первой (с УД и ХС) и второй (без УД н ХС) подгруппы в динамике послеоперационного периода

Активность ЩФ и содержание СМ прогрессивно снижались практически идентично в обеих подгруппах на протяжении всего послеоперационного периода.

на 5-7-е сут. послеоперационного периода снижается в обеих подгруппах, но более значительно у больных без УД и ХС (до 3,1±0,5 ед., Р<0,05), в отличие от больных с УД и ХС (до 4,9±0,4 ед., Р<0,05). К 10-12-м сут. послеоперационного периода в первой подгруппе с УД и ХС превышает значения 5-7-х сут. и составляет 7,2±0,3 ед. (Р<0,05), в то время как без

использования УД и ХС этот показатель составляет 5,1±0,2 ед. (Р<0,05) (табл. 5, рис. 5).

Исследование желчи показало, что на 5-7-е сут. после операции отмечался подъем билирубина желчи в обеих подгруппах с 0,28±0,09 мкмоль/л до 1,28+0,02 мкмоль/л, (Р<0,05) — в подгруппе с УД и ХС и до 1,27±0,06 мкмоль/л (Р<0,05) в подгруппе без УД и ХС. Затем на 10-12-е сут. отмечалось снижение его в подгруппе с УД и ХС (до 0,90±0,07 мкмоль/л, Р<0,05), в то время как в подгруппе без УД и ХС этот показатель практически не менялся (табл. 6).

Активность СОД на 5-7-е сут. у больных с примененим УД и ХС и без применения УД и ХС первоначально несколько повышается с 0,856+0,251 до 1,32±0,219 и соответственно до 1,083±0,318 (Р>0,05). На 10-12-е сут. у больных с УД и ХС происходит достоверное снижение активности фермента ниже исходного уровня (0,616± 0,009, ед./л, Р>0,05) по сравнению с больными подгруппы без УД и ХС, у которых этот показатель практически на исходных значениях (0,082±0,03, ед./л, Р>0,05).

Уровень СМ на 5-7-е сут. у больных с применением УД и ХС ниже (Р<0,05) чем у больных без применения УД и ХС. На 10-12-е сут. происходит достоверное повышение содержания показателя в подгруппе с УД и ХС до 1,6±0,05 ед. опт. пл. У больных без УД и ХС имеется аналогичная закономерность, но увеличение содержания СМ более значительное (1,8±0,04 ед. опт. пл).

Содержание МДА на 5-7-е сут. у больных с УД и ХС (51,7± 1,1 мкмоль/л) в желчи достоверно ниже по сравнению с больными без УД и ХС (58,8±1,2 мкмоль/л). В дальнейшем, на 10-12-е сут., имеется аналогичная закономерность по снижению содержания показателя в обеих подгруппах, но более быстрая в подгруппе с УД и ХС.

Таблица б

Показатели желчи у больных осложненным холециститом с наружным лренированисм желчевыводящнх путей с применением и без применения УД и ХС

Показатели Группы Сроки наблюдения

I -2-е сут. 5-7-е сут. 10-12-е сут.

В1 желчи, ммоль/л С УД и ХС, п = 43 0,28± 0,09 1,28+0,02 0,90+0,07 /*

Без УД и ХС, п = 41 1,2710,06 1,2910,08

ЩФ, ммоль/л СУДиХС, п = 43 5,18±0,7 2,810,8 1,410,3/*

Без УД и ХС, и = 41 4,3+0,6 2,5+0,2

Г-Б-Т, усл. ед. С УД и ХС, п =43 346,0±82,0 13,3+2,2/* 0

Без УД и ХС, п=41 23,7+2,3 3,310,83

СОД, ед./л СУДиХС, п = 43 0,85610,251 1,3210,219 0,61610,0 09/*

Без УД и ХС, п = 41 1,08310,318 0,082+0,0 03

СМ, ед. опт. пл. СУДиХС, п = 41 1,9+0,44 0,9210,02/* 1,610,05/ *

Без УД и ХС, п = 41 1,1+0,03 1,810,04

МДА, мкмоль/л СУДиХС, п = 43 91,912,4 51,711,1/* 41,311,2/ *

Без УД и ХС, п = 41 58,8+1,2 45,910,9

Знаком /* отмечена достоверность различий между показателями в одни сутки Р<0,05 С УД и ХС и без УД и ХС.

Из 43 больных, которым проводилось УД и ХС, умер 1(2,3%) больной. Из 41 больного, которым не проводилось УД и ХС, умерли 3 (7,3%) больных.

Проведенный анализ клинических параметров, а также показателей крови и желчи свидетельствует, что включение в стандартную печеночную терапию управляемой декомпрессии и холесорбции значительно улучшает функцию печени у больных острым осложенным холециститом (ООХ и ОХЖ).

Особое значение для доказательства положительного влияния ХС на функциональное состояние печени было исследование желчи.

Таким образом, наши исследования установили, что жел-чепотеря, оказывая неблагоприятное влияние на функцию печени, является одним из важных факторов риска в развитии ОПН после операции у больных острым осложненным холециститом. На этом основании для профилактики и лечения ОПН предложены УД и ХС и обосновано их применение.

Кроме того, для восстановления адекватной энтерогепати-ческой циркуляции компонентов желчи при диагностическом индексе 2-й степени мы возвращали не менее 40% сорбированной желчи, при диагностическом индексе 3-й степени — не менее 60%.

Выводы

1. Тяжесть клинической картины, исходное состояние печени, уровень желчной гипертензии и объем теряемой желчи являются основными патогенетическими факторами в развитии декомпенсации функции печени в раннем послеоперационном периоде у больных ОКХ; пик нарушений функции печени наступает на 5-7-е сут.

2. У больных острым осложненным холециститом с наружным дренированием желчных путей при низкой (2-3-й ст.) исходной суммарной функции печени, высоком манометрическом давлении (свыше 130 мм. вод. ст.), значительной желчепо-тере (свыше 250 мл) показано с перых суток применение управляемой декомпрессии и с 3-х сут. — холесорбции.

3. Прогностический и диагностический индексы при ОКХ позволяют выделять группы больных с повышенным риском развития ОПН до операции, проводить адекватную предоперационную подготовку и осуществлять раннюю диагностику ОПН после операщш со своевременной ее коррекцией.

4. Дифференцированное включение в комплекс стандартной печеночной терапии управляемой декомперессин и холе-сорбции у больных острым осложненным холециститом улучшает состояние печени и снижает послеоперационную летальность.

Практические рекомендации

1. У больных острым калькулезным холециститом для выделения группы риска развития ОПН перед операцией показано определение прогностического индекса.

2. У больных острым осложненным холециститом (ООХ и ОХЖ) для ранней диагностики острой печеночной недостаточности и своевременной коррекции состояния печени целесообразно использовать диагностический индекс.

3. Для профилактики и лечения ОПН у больных острым осложненным холециститом с наружным дренированием желчных путей с первых суток после операции следует применять управляемую декомпрессию в комплексе со стандартной печеночной терапией.

4. У больных острым осложненным холециститом с диагностическим индексом 2-3-й степеней с 3-х суток после операции рекомендуется в комплекс стандартной печеночной терапии и управляемой декомпрессии включать холесорбцшо.

5. У больных острым калькулезным холециститом, осложненным желтухой с наружным дренированием желчных путей при диагностическом индексе 2-й степени требуется реин-фузия не менее 40% сорбированной желчи, а при диагностическом индексе 3-й степени — 60%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изучение соотношения системы продуктов перекисного окисления липидов в желчи при остром холециспгге // Акт. вопр. современной хирургии. Астрахань, 1996. С. 133 (Соавт. Попова Т. А., Жидовинов Г. И., Иголкина JI. А.).

2. Оценка нарушения целостности гепатоцитов при ОХ на основе определения активности глутатион-5-трансферазной активности (ITA) в плазме крови и желчи // Клиническая и экспериментальная медицина сегодня / Тезисы межрегиональной конференции. Воронеж, 1997. С. 48 (Соавт. Зайцев В. Г., Валиул-лина О. Р.).

3. Взаимосвязь интенсивности свободнораднкального окисления с уровнем сывороточного билирубина при поражениях гепатобилиарной системы // Клиническое и лабораторное дело. Москва, 1998. С. 16-19 (Соавт. Давыдов А. А., Жидовинов Г. И., Адельшина Г. А., Туркина С. В., Зайцев В. Г.).

4. Биохимическая характеристика состояния гепатобилиарной системы у больных острым холециститом в послеоперационном периоде // Научное наследие академика П. К. Анохина и его развитие в трудах волгоградских ученых. Волгоград, 1998. Т. 1. С. 86. (Соавт. Артюхина А. И., Великанова О. Ф., Пименова Е. И., Иголкина Л. А.).

5. Параллельное исследование уровня мочевины в сыворотке крови и желчи у больных с патологией гепатобилиарной системы. // Там же. С 98-99. (Соавт. Гончарова Л. В., Закревский В. И., Аль-Аудат Незар, Иголкина Л. А., Ир-хин А. И.).

6. Функциональное состояние печени у больных острым холециститом, осложненным желтухой, при наружном дренировании желчных путей // Материалы 22-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия совместно с Санкт-Петербурским НИИ скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе. Санкт-Петербург, 1999. С. 129 (Соавт. Жидовинов Г. И., Ирхин А. И., Иголкина Л. А.).

7. Влияние невосполнимой желчепотерн у больных острым осложненным холециститом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии. Приложение № 8. Материалы Пятой Российской гастроэнтерологической недели. М., 1999. С. 106 (Соавт. Жидовинов Г. И., Ирхин А. И., Иголкина Л. А., Зайцев В. Г.).

8. Функциональное состояние печени и ее коррекция у больных с наружным дренированием желчных путей при остром холецистите // Материалы международной конференции хирургов, посвященной 80-летгао профессора В. В. Виноградова. М., 2000. С. 31 (Соавт. Жидовинов Г. И.).

Нрхнп Александр Александрович

Клиническое н функциональное состояние печени у больных острым холециститом при наружном дренировании желчных путей и методы его коррекции

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подп. в печ. И .03.02. Формат 60X84/16, Физ. печ. л. 2,0. Усл. печ. л. 1,86. Тираж 100. ГУ «Издатель». 400001, Волгоград, ул Рабоче-Крестьяпская, 13