Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:О лечении больных после холецистэктомии

РГ6 Сй

министерство здравоохранения и медицинской промышленности

российской федерации

воронежский медицинский институт

На правах рукописи УДК 616.366.-089.87

ПЕРФИЛЬЕВ Виктор Васильевич

ЕЧЕНИИ I

СЛЕ ХОЛЕН

ЛЬНЫХ

ктоми

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж — 1994 г.

--7 > У

/ и' / - ; ~ г / о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОРОНЕЖСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 610.366,—089.87

- ПЕРФИЛЬЕВ Виктор Васильевич

О лечении больных после холецистэктомии

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж — 1994 <

Работа выполнена в Курском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор В. Д. Затолокин.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор П. И. Толстых.

Доктор медицинских наук, профессор П. И. Кошелев. •

Ведущая организация — Московская государственная медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится 1994 г.

в часов на заседании специализированного совета

Д.084.62.02. при Воронежском государственном медицинском институте им. Н. Н. Бурденко (394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан О ¿> 1994 г.

Ученый секретарь специализированного, Совета, кандидат медицинских наук, доцент

А. Ф. Неретнна.

общая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Среди заболеваний, имеющих тенденцию к неуклонному росту в последней четверти XX века, желчекаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест. По статистике ряда стран (США, Франция, Объединенная Германия и др.) среди взрослого населения каждый десятый является носителем камней в желчном пузыре • (Я. А. Беюл и др., 1983; А. В. Шапошников, 1984; £ , '?)..

1978; Н. Ех^ЯЧлсЦ еЬ с\)1989). Известно, что основным Методом лечения ЖКБ и ее осложнений является оперативным. Число холецистэктомин в мире достигло 2,5 млн. в год, в США — 500—700 тыс. в год (О. Н. Манушкии и др., 1990;

"4. 1985)"

В послеоперационном периоде возникает ряд клинических синдромов, нарушения функционального состояния органов пищеварения, что негативно отражается на работоспособности больных и их социальной активности (В. Н. Климов и др., 1982; О. С. Кочнев и др., 1989).

Анализ многочисленных литературных данных свидетельствует, что около 10—30 % оперированных продолжают :традать от рецидивов болен и нуждаются в дальнейшем консервативном и оперативном лечении (О. Б. Милонов и цр., 1982; В. П. Асеев, 1988; ■ <., ! •; 1\ 1980; .

Среди различных методов восстановительной терапии в юслеоперационном периоде важное значение имеет санатор-ю-курортное лечение и применение курортных факторов в Злижайшем послеоперационном периоде, которое в послед-ше годы стало рассматриваться в качестве одного из основ-шх компонентов этапной реабилитации больных (А. В. Со-юль, 1874; Л. В. Петропавловская, 1983; В. М. Боголюбова, 1985; Е. Б. Выгоднер, 1987; Я. Бенда, 1967; Ц , А • {" ЙоМ^-к

974-><А>- 19891 1

Не разработаны показания к применению лечебных минеральных под (МВ) в ранние сроки после холецистэктомии, непосредственно в хирургическом стационаре, особенно МВ «Ессентуки № 4», у групп больных с различными формами хронического калькулезного холецистита и его осложнений. Недостаточно освещены вопросы, связанные с изменениями, происходящими в организме в первые сутки после холецистэктомии на фоне приема МВ «Ессентуки № 4». Не изучены отдаленные результаты холецистэктомии после курсового восстановительного лечения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ заключается в изучении у больных, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита и его осложнений, ранних послеоперационных синдромов, динамики биохимических ннградиентов крови и желчи под влиянием приема минеральных вод с первых суток после операции до выписки больных для выработки оптимального способа профилактики и лечения ранних и поздних постхолецистэктомических расстройств, проведение патофизиологического обоснования курортного и реабилитационного лечения в ранние сроки после холецистэктомии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Изучить клинические проявления и функциональные нарушения печени у больных с осложненным и неосложненным течением ЖКБ.

2. Изучить в динамике ранние послеоперационные синдромы у больных с неосложненными и осложненными формами калькулезного холецистита.

3. Исследовать функциональное состояние печени у больных после холецистэктомии в раннем операционном периоде до момента выписки с неосложненными и различными формами осложнений калькулезного холецистита.

4. Определить эффективность приема минеральной воды «Ессентуки № 4» у больных в ранние сроки после операции.

•5. Изучить отдаленные результаты оперативного и раннего восстановительного лечения в сроки 1,5 года после операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА нашего исследования заключается в том, что впервые в сравнительном плане дана клиническая оценка влияния лечебной минеральной воды «Ессенту-

ки № 4» на функциональное состояние печени и течение послеоперационного периода у больных после холецистэктомии на этапе лечения в хирургическом стационаре. Разработана методика назначения минеральной воды «Ессентуки № 4», обоснована эффективность и необходимость ранней реабилитации больных после холецистэктомии.

ПОЛОЖЕНИЯ, КОТОРЫЕ МЫ ВЫНОСИМ НА ЗАЩИТУ: 1. Динамика ранних постхолецистэктомических расстройств и нарушение функционального состояния печени после холецистэктомии носит заметный характер, причем выраженность этих явлений зависит от тяжести основного процесса и осложнений ЖКБ.

2. Прием минеральной воды «Ессентуки № 4» в ранние сроки после операции приводит к благополучным сдвигам функционального состояния печени, нормализуя функцию пос-"лсдней в более ранние сроки, сглаживает течение послеоперационного периода.

3. Прием минеральной воды в ранние сроки после холецистэктомии является одним из важных факторов ранней реабилитации больных по данным ближайших и отдаленных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные новые научные данные о функциональном состоянии печени у больных после холецистэктомии с применением в ранние сроки после операции минеральной воды «Ессентуки КЬ 4», установлены показания к ее применению с первых суток после операции. Патофизиологически обоснована методика приема минеральных вод у больных с пеосложненным и осложненным течением ЖКБ после операции. По отдаленным результатам наблюдения обоснована приемственность в сроках санаторно-курортного лечения больных после холецистэктомии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертационной работы внедрены в практику деятельности межрайонного отделения хирургической гастроэнтерологии городской больнь цы г. Ессентуки, хирургического отделения дорожной клинической больницы ст. Курск.

Основные .положения диссертации доложены на региональной научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение заболеваний органов пищеварения и обмена веществ» в г. Ессентуки (1990 г.), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» в г. Курске (1989 г), на регионарной научно-практической конференции «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчекаменная болезнь и новое в хурургии» в г. Ставрополе (1990 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 144 стр. машинописного текста и состоит из введения. обзора литературы, собственных наблюдений (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы иллюстрированы 11 рисунками. 21 таблицами. Список использованной литературы содержит 211 источников, нз них 170 отечественных и 41 зарубежных.

содержание работы

Матералы и методы исследования. Проведен анализ ле чення 143 больных, перенесших холецистэктомию и хирургические манипуляции на внепеченочных желчных протоках по поводу острого и хронического калькулезного холецнети та и внепеченочнон болезни, осложненной механической желтухой. Женщины составляли 80,6 %. а мужчины — 19,4 V Большинство больных было в трудоспособном возрасте: от 30 до (Ю лет — 55,1 %, старше 60 лет было 39,1 % пациентов. 74 больных поступили на лечение в плановом порядке с хроническим холециститом, а остальные в острой стадии заболевания. Всем больным диагноз верифицирован при ультразвуковом исследовании. Всем проводились лабораторные, рентген-, ультразвуковые исследования как до операции, та* и после нее. У больных изучалась базальная секреция желудка зондовым методом. Функциональное состояние печеш изучалось путем исследования пигментной функции — оп ределенне билирубина в сыворотке крови по методу Ендра шика, холестерина по методу Бурштейн, протромбпнообразо вателыюн — протромбин по метолу Квика. белковообразо вательной — общий белок н его фракции, активности фермен

ti

tob AJIT, ACT, щелочная фосфотаза (ЩФ). У больных, имеющих дренаж холедоха, определяли ингредиенты желчи (почасовой ее объем, желчные кислоты, —желчи. С целью купирования ранних послеоперационных синдромов и нарушений функционально^ состояния печени нами применялась минеральная вода «Ессентуки № 4».

Применялась следующая методика приема MB: в первые сутки — 30—50—70 мл, во вторые сутки — 50—50—70—70 мл. Третьи сутки — до 100 мл 3 раза; четвертые сутки — 150 мл, пятые и последующие сутки — по 200 мл 3 раза.

Результаты лечения боль-пых. В основу исследования положен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения 143 больных, которым выполнена холецистэктомия и хирургические манипуляции на внепеченочных желчных путях по поводу хронического и острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой.

74 пациента поступили в плановом порядке с хроническим калькулезным холециститом.

38 больных поступили с клиникой острого холецистита, из них в первые сутки от начала заболевания было 12 пациентов, от 1 до 3 суток — 16, свыше 3 суток — 10 пациентов.

31 пациент поступил в хирургическое отделение с ЖКБ, осложненной механической желтухой. Длительность желтухи была от 4 до 10 суток, признаков выраженной печеночной недостаточности не выявлено. У 9 пациентов этой группы при поступлении были признаки местного перитонита, у 2 — разлитой перитонит. Причиной желтух был в 80,6 % случаев холедохолитиаз, острый холангит в 9,6 %, пернхоледохеаль-пый лимфаденит в 6,5 °/о, острый панкреатит в 3,3 % случаев.

У больных с клиникой хронического калькулезного холецистита выявлены при лабораторном исследовании признаки невыраженных синдромов холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, воспалительного, незначительного нарушения белкового, пигментного, жирового обмена.

В лабораторных данных у пациентов с острым калькулезным холециститом преобладали синдромы печеночно-клеточной недостаточности, гипоальбуминемии, диспротеине-мии, воспалительного синдрома.

Третья группа больных с механической желтухой обращает на себя внимание выраженными изменениями белкового обмена, причем у 1/3 больных выявлена гипоальбуминемия, у половины повышение гамма-глобулинов. Другие биохимические показатели также говорят о выраженных диффузных поражениях печени, нарушениях в ней всех видов обмена при данном состоянии.

Больные с острым холециститом и механической желтухой оперированы в течение первых 3 суток — 55,9 %, 11,7 % оперированы в течение первых 3 суток — 55,9 %, 11,7 % оперированы в течение 24 часов, а 32,4 % позже 72 часов с момента поступления, после стихания острых явлений.

53,8 % больных произведена холецистэктомия без вмешательства па внепеченочных желчных протоках, холедохото-мия, проведенная по показаниям, у 30 % заканчивалась дренированием холедоха по А. В. Вишневскому. Почти у половины больных'оперативные вмешательства выполнены из разреза по Кохеру.

Гистологически хронический калькулезный холецистит подтвержден у 51,7 %, острый флегмонозный — 16,7%, гангренозный — у 9,7 % пациентов.

В послеоперационном периоде проводилась традиционная нифузионная терапия, коррекция водно-электролитного .баланса, антибиотикотерапия по показаниям, режим кормления по общепризнанной методике.

Факторы хирургического вмешательства, неблагоприятно действующие на организм больного, вызывают у пациента однотипные патологические реакции с соответствующими клиническими проявлениями. Отмечалась активизация после операции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В контрольной группе больных, состоящей из 70 пациентов, 40 оперировано по поводу хронического калькулезного холецистита, 19 по поводу острого холецистита и 11 с меха-пи ческой желтухой неопухолевой природы.

Боли выявлены с первых суток после операции у 100 %, к моменту выписки у 12,5—18,1 % больных, связанные более всего с болью в послеоперационной ране. У части больных (17,5 %) выявлены иррадиации боли в правую лопаточну.о область, в правое надплечье, в правую половину шеи.

Астенический синдром, проявляющийся слабостью, плохим сном, раздражительностью, головной болью, наиболее выражен у всех групп больных от 36,3 до 85 %.

Диспептический и политический синдромы, как проявление послеоперационного пареза в раннем послеоперационном периоде и в более поздние сроки, нарушения деятельности кишечника были выражены в первые сутки после операции и сохранились при выписке у 25 пациентов. Замедленное восстановление функции кишечника было в группе больных, оперированных по поводу деструктивного холецистита и перитонита.

При объективном исследовании болезненность в послеоперационной ране при выписке выявлена у 12,5—18,1 %, сохранялась у 22,5—54,5 % увеличенная печень. У части больных была болезненность по ходу толстого кишечника.

Результаты биохимических показателей свидетельствуют. что в послеоперационном периоде происходят изменения всех видов обмена в печени. Концентрация общего белка в крови не изменялась у больных после операции. В послеоперационном периоде отмечается рост концентрации альбуминов в крови, причем этот процесс зависит от исходного состояния печени и изменений со стороны желчного пузыря. У больных с хроническим калькулезным холециститом повышение альбуминов отмечено у 27,5 %, с острым холециститом у 26,3 V у больных с механической желтухой у 9 %. Динамика ^-глобулинов также претерпела ряд изменений. AT коэффициент повысился у 12,5—18,1 %. Изменения концентрации протромбина не отмечены в эти сроки.,

В послеоперационном периоде происходили яркие изменения активности индикаторных ферментов: ACT, AJIT, ЦФ, ГПТП. Отмечено, что в первые 2—3 суток после операции повышается активность ACT и АЛТ в 1,5—2 раза, к 10—14 суткам происходило снижение активности ферментов у 65—81% больных Объяснить подобны:- изменения возможно только травмой печени во время операции и в последующем ее восстановление.

Наиболее длительное восстановление и нормализация отмечено фермента гаммаглютамилтранспептидаза у паци-

ентов, оперированных по поводу механической желтухи. К выписке отмечена нормализация у большинства больных, Г'ТТП только снижение с тенденцией к нормализации.

Наиболее легко и сравнительно быстро восстановилась бплирубпнообразовательная функция печени у всех больных.

Исследование печеночной желчи из фистулы желчного протока является тонким показателем функционального состояния печени. Выявлено, что по мере восстановления функции печени отмечается увеличение количества' выделяемой желчи, а затем ее снижение по мере восстановления естественных путей оттока, она становится более щелочной, что обуславливает коллоидную устойчивость желчи, снижение концентрации биллирубина у большинства больных, холестерина у 48 %, рост концентрации желчных кислот и XXX в 1,2 раза. При выписке больных из хирургического стационара исследованная желчь остается литогеннои и, по мнению многих авторов, при наличии определенных условий возможно образование камней.

Восстановительное питьевое лечение с применением минеральной воды «Ессентуки № 4» в ранние сроки после операции оказало благоприятное влияние на состояние больных и улучшение функционального состояния печени по данным наших исследований.

При выписке у больных уменьшился не менее чем в 1,5— 2 раза процент дпспептнческого, политического синдрома, значительно меньше отмечались боли с иррадиацией и крайне незначительно изменился астенический синдром, что, по нашему мнению, является наиболее слабым из корригируемых синдромов в раннем послеоперационном периоде. Осложнением питьевого лечения минеральной водой отмечено у 2 пациентов, оперированных по поводу острого деструктивного холецистита. Недоучтенный во время операции и обследования острый панкреатит на фоне приема МВ осложнил течение послеоперационного периода, что требовало дополнительной специальной терапии. У больных, принимавших МВ, отмечено ранее восстановление функции желудочно-кишечного тракта.

Наши Исследования показали, что у большинства боль-пых (34 пациентов, оперированных по поводу хронического

Ю

калькулезного холецистита, 19 — по поводу острого деструктивного холецистита и 20 пациентов, оперированных по поводу механической желтухи) был отмечен не менее чем в 2 раза рост концентрации альбумина, а у 79,4 % АТ коэффициент при выписке был равен среднестатистической норме.

Нормализация холестерина в крови наблюдалась у 32,3 % снижение бета-липопротеидов у 76,4 % пациентов.

Пигментообразовательная функция печени нормализовалась в исследуемых группах у 85.2—95 % пациентов, наибольшее изменение численных значений произошло в группе пациентов, оперированных по поводу механической желтухи, то есть более чем'в 5 раз. В группах пациентов, оперированных по поводу хронического и острого калькулезных холециститов, снижение билирубинов до среднестатистических значений связано с улучшением обменных процессов в печени и влияние МВ здесь более значимо и результаты при выписке стали статистически достоверными с контрольной груп« пой пациентов, получавших традиционное лечение.

Динамика активности изучаемых ферментов имела благоприятные сдвиги. Изменения активности ферментов в послеоперационном периоде на фоне восстановительного лечения происходило по тем же правилам, что и в контрольной группе. Однако отмеченный ранее подъем активности АСТ и АЛТ был несколько смягченным, то есть всего в 1,2—1,3 раза, на 12—14 сутки у 73,6—95 % произошло снижение тран-саминаз, а у 75,2 % пациентов, оперированных по поводу хронического и острого кулькулезных холециститов, практически нормализовались и изменения активности ферментов по отношению к контрольной группе и до операционными данными статистически достоверны. МВ «Ессентуки № 4» также способствовала раннему у большинства больных снижению ГГТП и нормализацию ЩФ.

Прием МВ в раннем послеоперационном периоде изменил биохимический состав желчи, взятой из фистулы желчного протока. Выявлено выраженное желчегонное действие МВ «Ессентуки № 4» после курсового приема, причем объем стимулированной желчи возрос более чем в 1,17 раза.

И

Ощелачивающее действие МВ выразилось в изменении рН к концу лечения до 7,15±0,0075, что больше, чем в контрольной группе, в 1,06 раза.

Достоверно снизили^ концентрации билирубина и холестерина в желчи у большинства пациентов.

Концентрация желчных кислот в желчи возросла почти в 2 раза и составила при выписке 7514±486 мг/%, что в 1,5 раза больше, чем концентрация желчных кислот в контроль-нон группе пациентов.

Отношение желчных кислот к холестерину — холато-хо-л^стернновый коэффициент к концу наблюдения был в среднем равен 24,35±1.61, то есть увеличение его произошло в сравнении с данными в первые сутки более чем в 5,12 раза.

Таким образом, ранее применение МВ внутрь после операции холецистэктомии значительно улучшает функциональное состояние печени, снижает литогенность желчи, создает условия для нормального функционирования в дальнейшем всей гепато-биллиарной системы.

Отдаленные результаты восстановительного лечения изучены через 6 и 18 месяцев после операция. Обследовано 38 человек, из которых 14 и 7 % оперировано по поводу хронического калькулезного холецистита. 34,2 % по поводу острого холецистита, 21,1 % пациентов'по поводу механической желтухи.

У большинства больных произошла нормализация био-,.:;л;ических показателей в крови. Результаты лечения оценены как хорошие у 81,5 % пациентов, удовлетворительные у 13,2 %, плохие у 5,3 V Через 18 месяцев после операции появилась тенденция уменьшения процента хороших результатов, рост удовлетворительных, снижение плохих результатов.

Сравнивая результаты лечения с контрольной группой, состоявшей из 22 пациентов, не получавших после операции восстановительного лечения, выявлено, что хорошие результаты отмечены у 59 %, удовлетворительные у 31,8 %, плохие у 9,2 % пациентов.

Через 18 месяцев отмечена тенденция снижения хороших результатов, рост удовлетворительных.

Таким образом, восстановительное лечение с применением МВ «Ессентуки № 4» в ранние сроки после холецистэкто-мни способствует более глубокому течению послеоперационного периода и уменьшению процента ранних постхолецист-эктомических расстройств, благоприятным изменениям биохимических показателей функционального состояния в крови, снижению литогенности желчи и возрастанию ее коллоидной устойчивости, в отдаленные сроки после операции улучшает результаты холецистэктомий в среднем более, чем на 30 %.

выводы

1. Холецнстэктомия до настоящего времени является широко распространенным методом лечения желчекаменной болезни и ее осложнений, тем не менее эту операцию нельзя считать окончательным этапом в лечении больных.

2. Для улучшения ближайших н отдаленных результатов после холецистэктомии у больных ЖКБ и ее осложнениями в послеоперационном периоде нами предложена схема реабилитационной терапии, включающая однократные и курсовые приемы минеральной воды «Ессентуки № 4».

3. Разработанная нами схема реабилитационной терапии позволила значительно улучшить функциональное состояние печени: на более ранних сроках стабилизировались показатели билирубина, холестерина, желчных кислот, холато-холестериновый коэффициент увеличивался в 5,12 раза, что способствует снижению литогенности желчи.

4. Применение в послеоперационном периоде предложенной нами схемы реабилитационной терапии с помощью минеральной воды «Ессентуки № 4», способствующей нормализации комплекса послеоперационных осложнений. Хорошие и удовлетворительные результаты послеоперационного лечения у исследуемой группы больных превышали таковые у больных контрольной группы на 30 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прием минеральной воды «Ессентуки № 4» следует проводить с целью ранней реабилитации с первых суток после операции холецистэктомии.

2. Ограничением к приему минеральной воды «Ессентуки № 4» в раннем послеоперационном периоде может явиться наличие острого панкреатита й в ситуациях при неуверенности свободного естественного пассажа желчи и отсутствии при этом наружного дренирования желчных протоков.

3. После операции по поводу острого деструктивного холецистита и наличия местного или распространенного перитонита, методика приема МВ изменяется в сторону малых доз и удлинение периода дачи этих доз.

4. Минеральную воду «Ессентуки № 4» для проведения восстановительного лечения желательно применять, взятую непосредственно с источника и не более 1 суток хранения. При отсутствии такой возможен прием бутылочной МВ «Ессентуки № 4», предварительно дегазировав ее.

список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. О применении минеральных вод у больных с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей / Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Материалы к областной научно-практической конференции, г. Курск, 1989,. с. 67 —68 (в соавт. с В. И, Греясовым, В. И. Волчковым).

2. Влияние минеральной воды «Ессентуки № 4» на жел-чеобразовагельную и желчевыделительную функции печени после операции на желчных путях в раннем послеоперационном периоде 1 Санаторно-курортное лечение заболеваний органов пищеварения и обмена веществ. Тез. док. региональной научно-практической конференции, г. Ессентуки, 1990 г., с. 74 —75 (в соавт. В. И. Греясовым, Ю. Б. Тебердиевым, Н. А. Мушкатиной).

3. К вопросу о влиянии Ессентукских минеральных вод на функцию печени у больных с холедохолитиазом в раннем послеоперационном периоде ! Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчекаменная болезнь, новое в хирургии. Тез. док. научно-практической конференции хирургов. г. Ставрополь, 1990 г., с. 134—137 (в соавт. с В. И. Греясовым).

4. Влияние минеральной воды «Ессентуки № 4» на функциональное состояние печени у больных после операции по поводу хронического калькулезного холецистита. Тез. док. 2о научно-практической конференции врачей Ульяновской области, посвященной 120-й годовщине со дня рождения В. И. Ленина, г. Ульяновск, 1990 г., с. 354—355 (в соавт. с В. И. Греясовым).

5. Диагностика и лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / ж. Хирургия, № 2, 1991 г.-с. 20—25 (в соавт. с В. И. Греясовым, Ю. Б. Тебердиевым).

6. Влияние минеральной воды на гормональную секрецию у больных после холецистэктомии / ж. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, № 3, 1991 г., с. 30—33 (в соавт. с В. Я- Шварц, В. К- Фролковым, А. Л. Ильковым, В. И. Греясовым, К. А. Михалевым).

15