Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Малоинвазивные технологии в лечении больных с осложненными формами желчнокаменной болезни

ЭНГАНОЕВ Ильяс Арбиевич

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.17 - хирургия

1 мдр М

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

005011471

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАМН, профессор

МУМЛАДЗЕ Роберт Борисович

ВОИНОВСКИИ Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор

ХАЧАТРЯН Нана Николаевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО « Первый Московский Государственный Медицинский Университет» имени И.М. Сеченова

Зашита состоится «15» марта 2012г. в 10.00 на заседании Диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» по адресу: (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Минздравсоцразвития России» по адресу: 125445, г.Москва, ул. Беломорская, д. 19

Автореферат разослан «:..<» «.... ...» 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Низовцева Л. А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПСТ штеградцая папиллосфинктеротомия

БДА билиодигестивный анастомоз

БДС большой дуоденальный сосочек

ВЖП внепеченочные желчные протоки

ЖКБ желчнокаменная болезнь

ИОФХС интраоперационная фиброхолангиоскопия

ЛХЭ лапароскопическая холецистэктомия

ЛЭ литоэкстракция

мж механическая желтуха

млхэ минилапаротомная холецистэктомия

МРХПГ магнитно-резонансная холангиопанкреатография

мсм молекулы средней массы

оссн острая сердечно сосудистая недостаточность

онмк острая недостаточность мозгового кровообращения

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

тдпс трансдуоденальная папиллосфинкторопластика

ПН печеночная недостаточность

пон Полиорганная недостаточность

ппн печеночно-почечная недостаточность

ПРФХС пероральная ретроградная фиброхолангиоскопия

УЗИ ультразвуковое исследование

ХДА холедоходуоденоанастомоз

ХЕА холецистоеюноанастомоз

ччхг чрескожная чреспеченочная холангиография

ччхгс чрескожная чреспеченочная холангиостома

ччхс чрескожная чреспеченочная холецистостома

эпст эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

В последние годы наряду с неуклонным ростом больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), отмечается и рост её осложненных форм. В настоящее время острый холецистит стал одним из самых распространенных ургентных хирургических заболеваний. Не уменьшается и количество больных ЖКБ, осложненной механической желтухой, частота которых достигает 35%. Большинство этих больных - люди пожилого и старческого возраста, имеющие различные сопутствующие заболевания, составляющие так называемую группу риска.

Несмотря на заметное улучшение результатов лечения, летальность после экстренных операций при осложненных формах ЖКБ остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах. Например, при остром холецистите по разным статистическим данным послеоперационная летальность составляет от 3,5 до 5,0%, а при осложнении ЖКБ механической желтухой - от 6,2 до 13,6% [Бебуришвили А. Г., 2003; Ермолов A.C. и др., 2004; Савельев B.C. и др., 2006; Hunt, D.R. et al., 2000].

До настоящего времени наиболее спорными вопросами в лечении острого холецистита остаются тактика лечения, сроки выполнения хирургического вмешательства и определение вида операции. Применение этапного способа хирургического лечения острого обтурационного холецистита позволило улучшить результаты лечения в группе больных с высокой степенью операционного риска [Бебуришвили А. Г., 2003; Brabrand К. et al., 1992; D'Ambrosio R. et al., 1995; Lee, H.K. et al., 2005]. Вместе с тем при использовании этого способа хирургического лечения остаётся ряд нерешённых проблем. Не менее актуальным остается вопрос о сроках декомпрессии желчного пузыря. Эти сроки, по данным разных авторов составляют от 5-7 суток до 1,5-2 месяцев и часто определяются на основании клинико-лабораторных данных [Леонович, С. И. и др., 1997; Гостищев, В. К. и др., 2001; Landau О. et al., 1992; Bedirli, A. et al., 2001]. В настоящее время нет единого мнения об оптимальных сроках декомпрессии желчного пузыря у больных данной категории. Очень важным моментом является определение сроков выполнения декомпрессии. Однако, до настоящего времени нет четких критериев стихания воспалительного процесса в желчном пузыре. Следовательно, основными критерием стихания острого приступа помимо клинических проявлений должны быть и другие достоверные признаки.

В настоящее время необходимость разрешения желтухи в предоперационном периоде не вызывает сомнений. Однако выбор метода дренирования и его длительность, сроки выполнения оперативного вмешательства остаются дискутабельными. [Ившин В.Г. и др., 2001; Мачулин Е.Г., 2001; Kullak-Ublick G.A. et al., 2001; Fiori E. et al., 2003].

Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется широким внедрением в клиническую практику новых высокотехнологичных диагностических методов и малоинвазивных хирургических вмешательств, снижающих риск операции и расширяющих возможности хирургического

лечения пациентов. Они не только заняли ведущее место в лечении этих многочисленных и сложных больных, но быстро и повсеместно вытесняют традиционные методы [Васильев В.Е. и др., 2001; Ветшев П.С. и др., 2003; Ермолов A.C. и др. 2004; Ebner S.G. et al., 2004]. Применив же малоинвазивные операции при осложненных формах ЖКБ, хирурги столкнулись с целым рядом технических трудностей.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «золотым стандартом» лечения ЖКБ. По мнению большинства исследователей, применение ЛХЭ у больных с острым холециститом дает хорошие результаты, сопоставимые с результатами плановых операций. Однако ряд других исследователей отмечают более частый переход на открытую операцию в отличие от хронического холецистита. [Галлингер Ю.И. и др., 1995; Федоров И.В. и др., 1998; Тимошин А.Д. и др., 2003; Deziel D.I. et al., 1993].

Недостатком лапароскопического доступа при лечении холедохолитиаза является сложность лапароскопических манипуляций на общем желчном протоке, длительный напряженный карбоксиперитонеум, который значительно повышает риск оперативного вмешательства у пациентов сердечно-легочной патологией и дороговизна технологии, что мешает широкому распространению метода.

Альтернативой видеолапароскопическим вмешательствам при лечении больных с осложненными формами ЖКБ является холецистэктомия из минилапаротомного доступа с элементами "открытой" лапароскопии [Бабышин В.В. и др., 1997; Прудков М.И. и др., 1998; Аталиев А.Е. и др., 2005; Rozsos I. et al., 1997]. Однако имеющиеся в настоящее время публикации, посвященные оперативным вмешательствам на желчных протоках из минилапаротомного доступа немногочисленны, не позволяют сформировать четкое мнение относительно места и роли метода в лечении этой сложной патологии, что требует дальнейшего изучения.

Таким образом, повсеместно регистрируемое увеличение заболеваемости ЖКБ, преобладание осложненных форм заболевания, сохраняющаяся высокая летальность и неудовлетворительные результаты лечения обусловливают актуальность проблемы.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ результатов малоинвазивных и традиционных способов хирургического лечения больных с острым обтурационным калькулезным холециститом.

2. Изучить динамику воспалительного процесса после декомпрессии желчного пузыря и определить оптимальные сроки выполнения холецистэктомии при применении этапного способа лечения у больных с острым обтурационным калькулезным холециститом.

3. Определить наиболее значимые критерии оценки степени тяжести механической желтухи и оптимальные сроки предоперационной декомпрессии желчных протоков у больных с холедохолитиазом.

4. Дать оценку результатам этапного способа лечения, сочетающего эндоскопическое вмешательство на большом дуоденальном соске (БДС) с последующей лапароскопической или минилапаротомной холецистэктомией, у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой.

5. Оценить результаты применения минилапаротомного доступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой при неэффективности эндоскопических вмешательств на БДС.

6. Обосновать клиническую эффективность применения мапоинвазивных технологий и тактику этапного способа лечения у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

Научная новизна

Доказана возможность и преимущества выполнения экстренных оперативных вмешательств с использованием видеолапароскопической техники и минилапаротомного доступа у больных с острым калькулезным холециститом.

Определены оптимальные сроки выполнения холецистэктомии после декомпрессии желчного пузыря у больных с «разблокированным» и «отключенным» желчным пузырём на основании динамики клинико-лабораторных показателей и морфологических изменений стенки желчного пузыря.

Установлены оптимальные сроки предоперационной декомпрессии желчных протоков у больных с холедохолитиазом в зависимости от степени тяжести механической желтухи.

Доказано преимущество хирургического лечения

холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа по сравнению с традиционным способом при неэффективности эндоскопических вмешательств на БДС.

Практическая значимость

Обоснована клиническая эффективность применения мапоинвазивных и интервенционных технологий, а также тактики этапного способа хирургического лечения у больных с осложненными формами ЖКБ и высоким операционным риском.

Внедрённые малоинвазивные и интервенционные хирургические технологии позволяют своевременно произвести декомпрессию билиарной системы как при остром обтурационном калькулёзном холецистите, так и при холедохолитиазе, холангите и механической желтухе, выявить характер и уровень блока при механической желтухе, существенно снизить интоксикацию, обусловленную гнойным процессом и холемией, восстановить функцию печени, а также полноценно подготовить пациента к радикальному оперативному лечению.

Доказано, что малоинвазивные методы хирургического пособия больным с осложненными формами ЖКБ являются оперативными пособиями выбора у больных пожилого и старческого возраста и сопутствующей соматической патологией.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений Городской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы. Результаты работы включены в циклы общего усовершенствования по специальности «Хирургия» кафедры хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО «Минздравсоцразвития России».

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников кафедры хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО «Минздравсоцразвития России» хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы 17 июня 2011 г. (протокол №5).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из них в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При выборе метода оперативного вмешательства у больных с острым калькулезным холециститом, предпочтение следует отдавать лапароскопической холецистэктомии или холецистэктомии из минилапаротомного доступа, что позволяет снизить в послеоперационном периоде летальность, число послеоперационных осложнений и длительность послеоперационного периода по сравнению с открытой холецистэктомией.

2. Этапный способ лечения с применением малоинвазивных и интервенционных дренирующих технологий позволяет купировать острый воспалительный процесс в желчном пузыре у больных с высоким операционным риском, разрешить желтуху, явления холангита, и тем самым полноценно подготовить пациента к радикальному оперативному лечению.

3. ЭПСТ с литоэкстракцией и последующая лапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из минилапаротомного доступа является методом выбора лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом. При неэффективности эндоскопических вмешательств на БДС, использование минилапаротомного доступа для хирургического лечения больных с холедохолитиазом клинически эффективно и позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и уровень летальности по сравнению с традиционным способом.

Объем н структура диссертации. Работа изложена на 152 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав (3-4) с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Текст диссертации содержит 15 таблиц и иллюстрирован 32 рисунками.

Список литературы включает 236 источника, из которых 152 -отечественных и 84 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 516 больных с осложнёнными формами ЖКБ за период с 2004 по 2008 год, находившихся на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина, являющейся базой кафедры хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России, из них автор лично курировал 140 пациентов; выполнял оперативные пособия в качестве оперирующего хирурга у 68 больных, в качестве ассистента-у 148 больных.

Из 516 больных 319 (61,8%) пациентов находились на лечении по поводу острого обтурационного калькулезного холецистита, а 197 (38,2%) пациентов по поводу ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой (МЖ).

Среди больных с острым калькулезным холециститом мужчин было 96 (30,4%), женщин - 223 (69,6%). Среди пациентов с холедохолитиазом и МЖ мужчин было 63 (32,0%), женщин - 134 (68,0%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:3,1 и 1:2,7 соответственно.

Средний возраст больных с острым калькулезным холециститом составил 72,6 ± 9,8 лет, а у больных с холедохолитиазом и механической желтухой 67,8 ± 11,3 лет.

Из проанализированных 516 историй болезни у 413 (80,0%) больных выявлены сопутствующие заболевания. Сочетание двух и более заболеваний имело место у 84 (16,3%) больных.

Острый обтурационный калькулезный холецистит диагностирован у 316 больных. В данной группе 53 (16,7%) пациента поступили в стационар в течение 1-х суток заболевания, 154 (48,3%) больных - через 2-е суток, а 112 (35,0%) больных - более 3-е суток от начата заболевания.

В диагностике осложненных форм ЖКБ, нами использована схема комплексного обследования больных, позволяющая определить характер изменения стенки желчного пузыря, распространенность воспалительного процесса за пределы желчного пузыря, уровень и характер блока в билиарной системе, оценить функциональное состояние печени, дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Помимо традиционных лабораторных методов обследования и УЗИ, нами использовались такие методы диагностики, как: ЭГДС, МРХПГ, СКТ, контрастирующие методы исследования (ЭРХПГ, ЧЧХГ, ИОХГ), ПРФХС, ИОФХС, лапароскопия.

По результатам УЗИ при поступлении, у 252 (78,9%) больных выявлены деструктивные изменения стенки желчного пузыря. Простой

(катаральный) острый калькулезный холецистит диагностирован у 67 (21,1%) пациентов.

Характеристика больных с острым обтурационным калькулезным холециститом.

Тактическая схема, применяемая нами в лечении больных с острым калькулезным холециститом, представлена в рис. 1.

Рис. 1. Тактическая схема лечения у больных с острым обтурационным калькулезным холециститом

Пациентов с перитонитом после интенсивной предоперационной подготовки оперировали в экстренном порядке. При отсутствии перитонита консервативную терапию начинали с момента поступления. Она включала в себя: холод на живот; инъекции спазмолитических средств; инфузионно-коррегирующую терапию в целях восполнения водно-электролитного и белкового баланса; антибактериальную терапию; коррекцию сопутствующей соматической патологии. Эффективность консервативной терапии оценивали через небольшие промежутки времени в течение 6 часов у больных пожилого и старческого возраста и в течение 12 часов у пациентов молодого возраста.

Показаниями к выполнению экстренной операции при неэффективности проводимой консервативной терапии у 113 (35,4%) больных служили: длительность заболевания менее 3-х суток; возраст моложе 60 лет; отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний; отсутствие острого панкреатита, патологии ВЖП и БДС.

Этапный способ лечения, при неэффективности проводимой консервативной терапии, осуществлялся у 206 (64,6%) больных с острым обтурационным калькулезным холециститом при длительность заболевания более 3-х суток, возрасте старше 60 лет, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, острого панкреатита, патологии ВЖП и БДС.

Как первый этап лечения, у данных пациентов выполнялось дренирование желчного пузыря под контролем ультразвука (ЧЧХС), а холецистэктомия выполнялась вторым этапом после стихания воспалительного процесса в желчном пузыре, поджелудочной железе, коррекции патологии ВЖП и БДС при их наличии, соматической патологии.

Для сравнительной оценки результатов хирургического лечения по методу операционного доступа все больные распределены на 3 группы:

1-ю группу составили 168 (52,7%) больных, у которых холецистэктомия выполнялась лапароскопическим доступом (ЛХЭ). Из них у 52 (31,0%) больных она выполнялась по экстренным показаниям, а у 116 (69,0%) больных в плановом порядке как второй этап лечения после холецистостомии.

2-ю группу составили 94 (29,5%) больных, у которых холецистэктомия выполнялась из минилапаротомного доступа (МЛХЭ). Из них у 26 (28,7%) болт,пых она выполнялась по срочным показаниям, а у 67 (71,3%) больных как второй этап лечения после декомпрессии желчного пузыря.

3-ю группу (контрольную) составили 58 (17,8%) больных, у которых выполнялась из лапаротомного доступа - открытая холецистэктомия (ОХЭ). Из них у 35 (60,3%) больных она выполнялась по срочным показаниям, а у 23 (39,7%) больных как второй этап лечения после холецистостомии.

Характеристика больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом н механической желтухой.

Средняя длительность механической желтухи при поступлении у больных с холедохолитиазом составила 14,7 ± 6,2 суток. Их них у 57 (28,8%) больных длительность желтухи составила до 7 суток, у 102 (51,8%) пациентов - от 7 до 14 суток, а у 38 больных - свыше 14 суток.

Уровень общего билирубина в сыворотке крови при поступлении у больных с механической желтухой составил от 36 мкмоль/л до 543 мкмоль/л. Из них: у 41 (20,8%) больных уровень общего билирубина в крови при поступлении составил до 100 мкмоль/л; у 94 больных - от 100 до 200 мкмоль/л; и у 62 (31,5%) больных - свыше 200 мкмоль/л. Таким образом, у половины больных при поступлении имелась печеночная недостаточность средней степени тяжести.

Сочетание холедохолитиаза со стенотическими изменениями терминального отдела холедоха (ТОХ) и БДС имело место у 28 (12,2%)

больных. Из них, изолированный стеноз БДС - у 17 (8,6%), протяженная стриктура ТОХ-у 11 (5,6%) пациентов.

У 76 (38,6%) больных с холедохолитиазом механическая желтуха осложнилась гнойным холангитом.

При лечении больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и МЖ, применялась тактика этапного лечения (рис. 2).

Рис. 2. Тактическая схема этапного лечения больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой

I

АПСТ Иптраоперацпонпо -► тдпсп

выявленный стеноз БДС

Первым этапом выполнялась декомпрессия ЖВП, что позволило разрешить желтуху и подготовить больных ко второму этапу - радикальному лечению.

Внутренняя декомпрессия и санация желчных протоков путем ЭПСТ в сочетании с литоэкстракцией выполнена у 104 (52,8%) больных. У 8 (4,1%) пациентов с вклиненными конкрементами БДС была выполнена эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия (ЭХДС).

У 85 (43,1%) пациентов не удалось на первом этапе устранить холедохолитиаз путем ЭПСТ. В целях декомпрессии желчных протоков выполнялась наружная декомпрессия. Из них у 72 (36,5%) - ЧЧХГС, а у 13 (6,6%) больных - ЧЧХС под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем.

Распределение больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой, по тактике и методу хирургического лечения было следующим:

1-ю группу составили 112 (56,8%) больных, у которых на первом этапе лечения удалось с помощью эндоскопических вмешательств на БДС устранить холедохолитиаз. После разрешения холедохолитиаза, желтухи и холангита при его наличии, больным проведен второй этап лечения -холецистэктомия.

В зависимости от метода холецистэктомии на втором этапе лечения, больные распределены на 3 сравнительные подгруппы.

Подгруппу 1.1 составили 55 (49,1%) больных, у которых на втором этапе выполнена ЛХЭ;

Подгруппу 1.2 составили 36 (32,1%) больных, у которых холецистэктомия выполнялась из мини-доступа;

Подгруппу 1.3 (контрольная) составили 21 (18,8%) больных, у которых выполнялась ОХЭ;

2-ю группу составили 85 (43,2%) больных, у которых не удалось устранить холедохолитиаз ретроградно путем ЭПСТ. После разрешения желтухи на первом этапе антеградно, вторым этапом выполнена холецистэктомия, с вмешательством на холедохе.

В зависимости от метода оперативного вмешательства больные распределены на две сравнительные подгруппы.

Подгруппу 2.1 составили 37 (43,5%) больных, у которых холецистэктомия и вмешательство на холедохе осуществлялось из минилапаротомного доступа.

Подгруппу 2.2 (контрольную) составили 48 (56,5%) больных, у которых холецистэктомия и вмешательство на холедохе осуществлялось из лапаротомного доступа.

Методы лечения

Для ЭПСТ использовались папиллотомы КЛ-16С> по Классену-Демлингу и игольного типа. Применялись различные способы (канюляционный, неканюляционный, смешанный) папиллоефинктеротомии. Супрапапиллярная холедоходуоденостомия (ЭХДС) как разновидность смешанного способа выполнялась при вклиненном в сосочек камне и стенозе БДС. Процедуры проводили в один или несколько этапов. Литоэкстракция производилась с помощью корзинчатого зонда Дормиа.

Антеградная папиллосфинктеротомия (АПСТ) выполнялась при интраоперационно выявленном стенозе БДС. После верификации диагноза через холедохотомическое отверстие антеградно в холедох и далее, через БДС, в ДПК проводили стандартный папиллотом Демлинга. Под контролем зрения через дуоденоскоп устанавливали в устье БДС, порционно проводили рассечение последнего. Длина папиллотомного разреза определялась протяженностью интрамурального отдела холедоха.

Наружная декомпрессия билиарного тракта осуществлялась при помощи ЧЧХС или ЧЧХГС под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем методом «свободной руки» (патент Российской федерации

№2157660 от 22.02.00.) разработанной сотрудниками кафедры хирургии с курсом гепатопанкреатобшшарной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Росздрава в 2000 году (рис. 3).

[ v

Рис.3. Метод «свободной руки»

Преимущество этого метода заключается в том, что датчик и игла располагаются отдельно, что позволяет свободно манипулировать иглой, изменяя угол и направление пункции.

Применяли одноступенчатый метод. Для холецистостомии использовали катетеры, имеющие изгиб дистальной части типа «Pigtail» диаметром 9 Fr, а при выполнении холангиостомии - прямые катетеры диаметром 7 Fr (рис. 4 а,б,в). Дренажи такого диаметра малотравматичны и практически осуществляют дозированную декомпрессию. В нашей работе использованы катетеры и дренажные системы фирмы «МИТ» L.T.D., (Россия) и «Balton» (Польша).

Рис. 4а. Устройство дренирования полостных образований (УДПО)

Рис. 46. Дренаж диаметром 7 Fr. Прямой

Рис. 4в. Дренаж фирмы «Baiton» (Польша) с дистальной частью типа «Pigtail» диаметром 9 Fr

ЛХЭ выполнялась под общим обезболиванием. Дренирование подпечёночного пространства производилось при необходимости. При выполнении лапароскопической холецистэктомии использовалась видеосистема фирмы «Olympus» Япония.

Вмешательства из минилапаротомного доступа проводили с использованием набора инструментов «Мини - Ассистент» по методу М.И. Прудкова. Для оперативных вмешательств из минилапаротомного доступа нами применялся набор инструментов Российской фирмы «САН» г. Екатеринбург и немецкой фирмы «RICHARD WOLF»,

Различия по клиническим показателям в сравниваемых группах и подгруппах были несущественными и статистически значимо не различались, что позволило провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения. Всем пациентам до операции проводилась оценка физического состояния по шкале Американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anesthesiologists - ASA).

Цифровые данные, полученные при исследовании были обработаны с помощью компьютерной программы «Биостат» (С. Гланц. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1998). Для установления достоверности различия использовали критерии Стьюдента и хи-квадрат. Различие считали достоверным при уровне значимости р < 0,05 и соответствующей достоверной вероятности более 95%.

Результаты исследования

Результаты лечения больных с острым обтурационным калькулёзным холециститом

В ходе исследования нами определялись сроки деблокирования полости желчного пузыря и стихания воспшштельного процесса на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Показателем деблокирования желчного пузыря являлись наличие поступления желчи по холецистостомическому дренажу, отхождение конкремента от шейки желчного пузыря, а также контрастирование желчных протоков при фистулохолецистографии.

За период нахождения больных в стационаре после дренирования желчного пузыря и на фоне проводимой комплексной консервативной терапии деблокирование желчного пузыря отмечено у 124 (60,2%) пациентов. Деблокирование желчного пузыря помимо вышеуказанных признаков подтверждалось ультразвуковым исследованием, и в основном происходило в течение первой недели. В последующие дни деблокирование желчного пузыря отмечено у небольшого числа больных. У 82 (39,8%) пациентов за время нахождения в стационаре на первом этапе лечения деблокирование желчного пузыря не по клиническим, не инструментальным методам исследования (УЗИ, фистулография) нами не было отмечено.

Клиническое улучшение состояния больных отмечено с первых же суток после дренирования желчного пузыря, что проявилось в уменьшении болевого и интоксикационного синдромов. На фоне проведённого лечения у больных с деблокированным желчным пузырем температура тела нормализовалась на 3-5 сутки, а снижение общего количества лейкоцитов периферической крови до нормальных показателей отмечено на 5-7 сутки. При сохранившейся обтурации пузырного протока нормализация температуры и количества лейкоцитов в крови происходило на 5-7 и 9-11 сутки соответственно.

Изучение степени бактериальной обсеменённости содержимого желчного пузыря на фоне проведения его декомпрессии показало, что наибольшее количество бактерий в исследуемой жидкости наблюдается в ближайшие 2-3 суток от момента установки холецистостомы. Уменьшение концентрации бактерий при деблокировании желчного пузыря отмечено с 35 суток, а при заблокированном желчном пузыре с 7-9 суток от момента установки холецистостомы. Значительное и стойкое снижение концентрации бактерий в содержимом желчного пузыря отмечено с 9-11 и 15-17 суток после выполнения холецистостомии соответственно. Таким образом, уменьшение бактериальном обссменснности содержимого желчного пузыря у пациентов с деблокированным желчным пузырем на фоне декомпрессии происходило в ранние сроки и быстрее, чем при отключенном желчном пузыре.

Улучшение клинического состояния больных, лабораторных показателей и разрешения ультразвуковых признаков острого воспалительного процесса в желчном пузыре, а также компенсация сопутствующей соматической патологии явились показанием к проведению заключительного этапа хирургического лечения - холецистэктомии. Из 206 больных 23 (11,2%) пациента оперированы в сроки до 2-х недель (в среднем через 10,5±1,4 сут); 93 (45,1%) - через 3 недели (в среднем через 21,6±2,3 сут); 51 (24,8%) - через 4 недели (в среднем через 28,2±3,6 сут), и 39 (18,9%) пациентов - через 5 недель (в среднем через 35,2±4,1 сут) после дренирования желчного пузыря.

У 116 (69,0%) больных выполнялась ЛХЭ, у 67 (71,3%) больных -МЛХЭ и у 23 (39,7%) больных - ОХЭ. Результаты лечения больных с острым обтурационным калькулёзным холециститом представлены в табл. 3.

Таблица 3

Результаты лечения больных с острым обтурационным калькулёзным холециститом (п = 319)

Показатель 1 группа ЛХЭ (п= 168) 2 группа МЛХЭ (п = 93) 3 группа ОХЭ (п = 58) * Р

Послеоперационные осложнения 3 (1,8%) 2(2,1%) 13 (20,3%) 0,001

Конверсия 8 (4,7%) - - 0,101

Средний послеоперационный койко-день (сут) 5,4±0,4 6,2±0,7 10,7±1,4 0,050

Послеоперационная летальность 0 0 5 (8,6%) 0,001

*- статистическая значимость различий

Сравнительная оценка результатов лечения больных с острым калькулёзным холециститом производилась на основании таких критериев как: частота конверсии на лапаротомию и осложнений; средний послеоперационный койко-день; послеоперационная летальность.

Таким образом, при сравнительном анализе оперативного лечения острого калькулезного холецистита видны преимущества малоинвазивных оперативных вмешательств. Количество воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в 7 раз, а длительность послеоперационного периода в 2 раза меньше, чем при открытой холецистэктомии, что статистически значимо достоверно (р<0,05). Летальных исходов после малоинвазивных вмешательств не было, а при ОХЭ составила 8,6%.

При сравнительном анализе результатов лечения, существенной разницы в показателях ЛХЭ и МЛХЭ не отмечалось.

Общая послеоперационная летальность составила 1,6% (5 больных). При этом в 1 случае выполнялась экстренная операция, а в 4 случаях был применен этапный способ лечения.

Проанализированы результаты морфологического исследования в стенке желчного пузыря после холецистэктомии у больных, которым проводился этапный способ лечения. При этом установлено, что наибольшее количество больных с сохранившимся острым воспалительным процессом в стенке желчного пузыря отмечено при выполнении холецистэктомии в период до 2-х недель от момента установки холецистостомы. Морфологически полное стихание острого воспалительного процесса после установки холецистостомы с деблокированным желчным пузырем отмечены у большинство больных, оперированных через 3 недели. У больных с блокированным желчным пузырем к этим срокам у 20,5 % все еще сохранялись морфологические признаки острого холецистита. При гистологическом исследовании

определялся отёк и нарушения кровообращения в стенке желчного пузыря с поражением слизистой оболочки с разной степенью альтерации и десквамации эпителия. Отмечалась полиморфноклеточная инфильтрация с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов. Хронизация воспалительного процесса отмечена у всех больных, оперированных лишь через 5 недель от момента дренирования желчного пузыря.

Результаты лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолнтназом и механической желтухой

Всем 197 больным с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой, была применена этапная тактика лечения. Первым этапом выполнялась декомпрессия ЖВП, что позволило разрешить желтуху и подготовить больных ко второму этапу - радикальному лечению.

Внутренняя декомпрессия и санация желчных протоков путем ЭПСТ в сочетании с литоэкстракцией выполнена у 112 (56,8%) больных. У 8 (4,1%) пациентов с вклиненными конкрементами БДС была выполнена эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия (ЭХДС).

У 85 (43,2%) пациентов не удалось на первом этапе устранить холедохолитиаз путем ЭПСТ, и выполнена наружная декомпрессия желчных протоков. Причинами этого явились: недоступность БДС вследствие ранее перенесенных операций на желудке; расположение БДС в полости крупных дивертикулов; наличие фиксированных камней, размер которых превышал диаметр нижележащих отделов желчных протоков; сочетание холедохолитиаза со стенозом терминального отдела холедоха.

Изучена динамика восстановления функционального состояния печени после билиарной декомпрессии у 39 больных. В зависимости от степени тяжести желтухи, все больные были разделены на три группы: 1-ю

группу составили 9 больных с легкой степенью тяжести, 2-ю группу - 17 больных со средней степенью и 3-ю группу - 13 больных с тяжелой степенью тяжести желтухи. Комплексное исследование показателей, характеризующих тяжесть МЖ, проводили перед декомпрессией желчных протоков и на 2-3, 5-7, 10-12, 14-16', и 20-21-е сутки после ее выполнения.

Для оценки активности воспалительного процесса в желчных протоках и контроля эффективности проводимого лечения у больных с гнойным холангитом, наряду с клиническими симптомами гнойно-воспалительного процесса, мы использовали такие показатели, как общее количество лейкоцитов крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), бактериальная обсеменённость желчи. Степень бактериальной обсемененности определялась при микроскопическом исследовании желчи, полученной через установленный холангиостомический дренаж.

Установлено, что изменения в динамике основных биохимических показателей, которые наблюдались после декомпрессии желчных протоков, носили фазный характер и между ними имелась прямая или обратная корреляционная зависимость. Это позволяет использовать их для количественной оценки изменений функционального состояния печени после

декомпрессии, ее эффективности, следовательно, определить оптимальные сроки выполнения оперативного вмешательства.

Таким образом, сроки декомпрессии желчных протоков зависят от степени тяжести МЖ. У больных с легкой степенью тяжести на фоне билирубинемии имелись умеренные нарушения функции печени, отсутствовали явления токсической энцефалопатии. После декомпрессии отмечена быстрая нормализация показателей функционального состояния печени к 5-7-м суткам.

При средней степени тяжести МЖ нарушения функции печени и почек имели более выраженный характер. Относительная нормализация биохимических показателей, характеризующих функцию печени и почек происходила к 10-11-м суткам от начала декомпрессии.

Наиболее тяжелые изменения функции печени и почек отмечены у больных с тяжелой степенью МЖ и гнойным холангитом. Независимо от природы МЖ, в течение первых суток после декомпрессии желчных протоков, несмотря на снижение уровня билирубинемии, происходило нарастание ППН. Наблюдаемое парадоксальное нарастание ППН. развивающейся после декомпрессии, связано с быстрым опорожнением желчных протоков и снижением давления в портальной системе, что приводит к нарушению микроциркуляции в печени, гипоксии и некрозу гепатоцитов. В данной группе больных, относительная нормализация печеночно-почечных проб, уменьшение явлений ППН и улучшение состояния больных происходили лишь к 20-21-м суткам от начала декомпрессии.

На первом этапе лечения осложнения наблюдались у 11 (5,6%) больных и явились следствием чреспапиллярных и чрескожных чреспеченочных вмешательств.

После ЭПСТ на 2-3-е сутки у 5 (4,5%) больных развился острый панкреатит с характерной клинической картиной и повышением в сыворотке крови уровня а - амилазы. В 1 (0,8%) случае имело место развития панкреонекроза. Своевременно начатое консервативное лечение позволила купировать возникшее осложнение. Кровотечение из папиллотомной раны после эндоскопических вмешательств на БДС отмечено в 2 (1,8%) случаях и остановлено коагуляцией.

Осложнения после наружной декомпрессии ЖВП отмечены лишь у 4 (4,7%) больных. В 2 (2,4%) случаях отмечена дислокация холангиостомического дренажа. В последующем было выполнено повторное дренирование ЖВП под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем. В 1 (1,2%) случае в результате дислокации холангиостомического дренажа отмечено желчеистечение с развитием желчного перитонита. Пациент был оперирован по экстренным показаниям. У 1 (1,2%) больного в ближайшие часы после наружного дренирования желчных протоков отмечено кровотечение из пункционного канала. После проведения гемостатической терапии кровотечение остановлено.

Результаты лечения больных 1 группы (п

Таблица 4

= 112)

Показатель Число, % Р*

Подгруппа 1.1 эпст+лэ+лхэ (п = 55) Подгруппа 1.2 эпст+лэ+млхэ (п = 36) Подгруппа 1.3 эпст+лэ+охэ (п = 21)

Конверсия 1 (1,8%) 0 0 0,420

Осложнения 2 (3,6%)* 2 (6,2%)* 1 (4,3%)* 0,500

1 (1,8%) 1 (2,7%) 2 (8,6%) 0,090

Средний послеоперационны й койко-день, сут. 12,7 ± 3,1* -

4,6 ± 0,7 5,8 ±0,4 11,5 ±2,8 0,001

Продолжительность стационарного лечения, сут. 17,3 ± 1,9 18,5 ± 1,7 24,2 ± 2,9 0,001

* - показатели первого этапа лечения

После устранения холедохолитиаза и разрешения механической желтухи путем ЭПСТ у всех 112 больных 1 группы вторым этапом выполнена холецистэктомия. У 55 (49,1%) больных холецистэктомия выполнялась лапароскопическим доступом, у 36 (32,1%) больных - из минилапаротомного доступа и у 21 (18,8%) больных - из лапарогомного доступа.

Результаты лечения больных 1 группы представлены в табл. 4.

При анализе результатов лечения у больных 1-й группы видно преимущество тактики этапного лечения, включающей ЭПСТ в сочетании с литоэкстракцией и последующей лапароскопической холецистэктомией или холецистэктомией из минилапаротомного доступа. При этом отмечено уменьшение количества послеоперационных осложнений и длительности послеоперационного периода в два раза по сравнению с открытой холецистэктомией.

2-ю группу составили 85 больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой, у которых не удалось устранить холедохолитиаз с помощью эндоскопических чреспашшлярных вмешательств. После наружного дренирования желчных протоков и разрешения желтухи, вторым этапом выполнена холецистэктомия с коррекцией патологии внепеченочных желчных протоков.

Таблица 5

Характер оперативных вмешательств у больных 2-й группы

Характер оперативного вмешательства Подгруппа 2.1 (п = 37) Подгруппа 2.2 (п = 48)

Холецистэктомия + холедохолитотомия + дренирование холедоха по Керу 7 (18,9%) 12 (25,0%)

Холецистэктомия + холедохолитотомия + дренирование холедоха по Керу + ЧЧХГС 9 (24,3%) 14 (29,2%)

Холецистэктомия + холедохолитотомия + глухой шов холедоха + ЧЧХГС 17(45,9%) 6 (12,5%)

Холецистэктомия + холедохолитотомия + дренирование холедоха по Керу + АПСТ 1 (2,7%) 2 (4,2%)

Холецистэктомия + холедохолитотомия + дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому 2 (5,4%) 2 (4,2%)

Холецистэктомия + холедохолитотомия + холедохоеюноанастомоз по Ру - 8 (16,7%)

Холецистэктомия + холедохолитотомия + ХДА 1 (2,7%) 2 (4,2%)

Холецистэктомия + холедохолитотомия + ТДПСП + дренирование холедоха по Холстеду -Пиковскому 2 (4,2%)

Всего 37 (100%) 48 (100%)

Из них у 37 больных (подгруппа 2.1) оперативное вмешательство выполнено из минилапаротомного доступа, а у 48 пациентов (подгруппа 2.1) - из лапаротомного доступа.

Характер и количество оперативных вмешательств представлены в табл. 5.

Результаты лечения больных 2-й группы представлены в табл. 6.

Таблица 6

Результаты лечения у больных 2-й группы (п = 85)

Показатель Число, % Р*

Подгруппа 2.1 (основная) (ч = 37) Подгруппа 2.2 (контрольная) (п = 48)

Конверсия 1 (2,3%) - 0,906

Послеоперационные осложнения 3 (8,1%) 11(22,9%) 0,205

Послеоперационная летальность 2 (4,7%) б (12,5%) 0,380

Средний послеоперацион- ный койко-день 13,2 ± 1,8 19,4 ±2,4 0,001

Продолжительность стационарного лечения, сут. 23,8 ±5,3 30,1 ± 6,7 0,001

р* - статистическая значимость различий

Таким образом, при сравнительном анализе результатов лечения больных 2 группы видно, что при использовании минилапаротомного доступа осложнения в раннем послеоперационном периоде в три раза меньше, чем при традиционном доступе. В структуре послеоперационных осложнений в группе больных, оперированных с применением традиционного доступа, инфекционные осложнения составляли 36,4%. Послеоперационный койко-день при операции из мини-доступа значительно меньше, чем при традиционном доступе. Послеоперационная летальность при использовании минилапаротомного доступа в три раза меньше по сравнению с традиционным способом.

ВЫВОДЫ

1. Применение малоинвазивных методов хирургического лечения у больных с острым калькулезным холециститом позволяет снизить количество послеоперационных осложнений в три раза, а средний послеоперационный койко-день в два раза по сравнению с открытой холецистэктомией. При этом одинаково эффективны лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомия.

2. На фоне декомпрессии острый воспалительный процесс при «деблокированном» желчном пузыре купируется быстрее, чем при «отключенном». При этом нормализация клинико-лабораторных показателей часто не соответствуют морфологическим изменениям. Хронизация воспалительного процесса морфологически происходит при «деблокированном» желчном пузыре не ранее, чем через 3 недели, а при «отключенном» желчном пузыре не ранее, чем через 5 недель после декомпрессии желчного пузыря.

3. Основными критериями, определяющими степень тяжести механической желтухи у больных с холедохолитиазом, являются длительность желтухи, уровень билирубинемии и биохимические показатели функционального состояния печени. При легкой степени тяжести желтухи относительная нормализация уровня билирубина и печеночно-почечных проб происходит к 5-7-м суткам, при средней степени тяжести - к 10-11 суткам, а при тяжелой степени тяжести - к 20-21 суткам после декомпрессии желчных протоков.

4. Оба способа этапного хирургического лечения, включающие ЭПСТ в сочетании с литоэкстракцией на первом этапе, а лапароскопическую или минилапаротомную холецистэктомию - на втором, малотравматичны, эффективны и одинаково успешно могут применяться при лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой.

5. При неэффективности эндоскопических вмешательств на БДС использование минилапаротомного доступа для хирургического лечения больных с холедохолитиазом позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и уровень летальности в три раза по сравнению с традиционным способом.

6. Применение малоинвазивных технологий и этапных способов хирургического лечения позволяет при остром калькулезном холецистите уменьшить летальность и частоту послеоперационных осложнений до 1,6% и 5,0%, при холедохолитиазе и механической желтухе - до 4,1% и 13,7% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При экстренных оперативных вмешательствах у больных с острым калькулезным холециститом предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам лечения. При сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы методом выбора следует считать холецистэктомию из минилапаротомного доступа.

2. У больных с острым калькулезным холециститом при сроках заболевания более трех суток, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, патологии желчных протоков и клинической картины панкреатита рекомендуется применение этапного способа лечения.

3. При применении этапного способа лечения, у больных с «деблокированным» желчным пузырем холецистэктомию следует выполнять не ранее, чем через 3 недели, а у больных с «отключенным» желчным пузырем - не ранее, чем через 5 недель после дренирования желчного пузыря.

4. Сроки проведения предоперационной декомпрессии желчных протоков следует определять в зависимости от степени тяжести механической желтухи. При легкой степени тяжести желтухи оперативное вмешательство рекомендовано выполнять не ранее, чем через 5-7 суток, при средней степени тяжести желтухи - через 10-11 суток, а при тяжелой степени тяжести - через 20-21 суток от начала декомпрессии.

5. Методом выбора лечения холецистохоледохолитиаза следует считать ЭПСТ с последующей лапароскопической холецистэктомией или холецистэктомией из минилапаротомного доступа.

6. При неэффективности эндоскопических вмешательств на БДС у больных с холедохолитиазом для устранения последнего рекомендуется применение минилапаротомного доступа, а при сочетании холедохолитиаза с Рубцовыми поражениями терминального отдела холедоха и БДС, предпочтение следует отдавать традиционному лапаротомному доступу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ITO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мумладзе Р.Б., Мелконян Г.Г., Лебедев С.С., Эминов М.З., Баринов Ю.В., Энганоев И.А. Диагностика и лечение резидуального холедохолитиаза. /Материалы третьего конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», М„ 2009, С. 185-186.

2. Мумладзе Р.Б, Эминов М.З., Мелконян Г.Г., Энганоев И.А. Транспечёночное дренирование желчных протоков диагностике и лечения больных с механической желтухой. Второй конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» М., 2007, СЛ.

3. Энганоев И.А. Результаты применения малоинвазивных технологий в лечении больных с острым обтурационным холециститом // Материалы конференции, посвященной 100-летие ГКБ им. С.П. Боткина. М., 2010, С.27-28.

4. Мелконян Г.Г., Эминов М.З., Энганоев И.А., Чеченин Г.М., Лебедев С.С., Баринов Ю.В. Комплексное исследование желчных протоков как профилактика резидуального холедохолитиаза.// Материалы конференции, посвященной 100-летие ГКБ им. С.П. Боткина. М., 2010, С.33-34.

5. Мумладзе Р.Б., Энганоев И.А., Эминов М.З., Чечеиин Г.М., Лебедев С.С., Баринов Ю.В., Мелконян Г.Г. Выбор тактики и метода хирургического лечения у больных с острым калькулёзным холециститом. Анналы хирургии №6. М., 2010, С. 50-56.

6. Энганоев И.А., Мумладзе Р.Б, Эминов М.З., Чеченин Г.М., Лебедев С.С., Олимпиев М.Ю., Результаты хирургического лечения больных с острым калькулёзным холециститом. Медицинский вестник МВД №3. М., 2011, С.63.

7. Мумладзе Р.Б., Энганоев И.А., Эминов М.З., Мелконян Г.Г., Чеченин Г.М., Лебедев С.С., Герасимов А.Ю. Медицинский вестник Башкортостана №4.2011, С. 54-59.

Сдано в печать 09.02.2012 Печать 2,0 печ. лист

Бумага 80г/кв. м. Формат 147x210 мм

Заказ № 2012/06. Тираж 100 экз.

Отпечатано: РМАПО, 123995, Баррикадная ул., д.2/1, г. Москва тел.: (499) 255-9008