Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение доброкачественной непроходимости желчных протоков

На правах рукописи

Зюбина Елена Николаевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14 00.27.-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2008

А

003448945

«Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, Волгоградском научном центре РАМН и Администрации Волгоградской области

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Андрей Георгиевич Бебуришвили

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Эдуард Израилевич Гальперин

- доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович Федоров

- доктор медицинских наук, профессор Геннадий Ипполитович Жидовинов

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится «31» октября 2008 года в 11 часов на заседании диссертационного Совета Д208 008 03. при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Ведущая организация:

Ученый секретарь диссертационно Совета д.м н, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Наступившее новое тысячелетие не привело к уменьшению больных хо-лелитиазом, в том числе и его осложненными формами В настоящее время желчнокаменная болезнь встречается у каждого 5-10 жителя планеты, что может быть обусловлено изменением образа жизни, характера и качества питания (Майстренко Н А ,2000, МсбЛоук Я , 2005, Вищепег ; ,2006)

Революционные изменения в хирургической тактике лечения ЖКБ заставили хирургов во многом пересмотреть свои взгляды на проблему холелитиа-за, сроки, объем и даже саму технику оперативных вмешательств

С конца 80-х годов были разработаны современные подходы к оперативному лечению холелитиаза применение, по-возможности, малоинвазивных технологий при выполнении холецистэктомии и операций на желчных протоках и БДС, этапное лечение осложненного холецистита, использование щадящих вмешательств в коррекции ранних послеоперационных: осложнений [Кри-гер А Г, 2003, Самарцев В А, 2008, Седов В М, 2002, Шаповальянц С Г , 2003, Акор1ап в , 2005, Кагуошш Е , 2006] По мнению редколлегии журнала «Анналы хирургической гепатологии» «В последнее десятилетие холангиолитиаз стал полигоном апробации и внедрения новых технологий так называемой «ма-лоинвазивной» или «щадящей» хирургии» Не имеет смысла повторять неоспоримые преимущества малоинвазивных вмешательств в лечении осложненного холецистита Однако уместным было бы проанализировать результаты операций и картину послеоперационных осложнений эндовидеохирургических вмешательств на желчном пузыре и желчевыводяших протоках

Несмотря на использование эндоскопии для выполнения трансдуоденальной санации желчевыводящих путей, количество лапаротомных операций на внепеченочных желчных протоках продолжает оставаться достаточно высоким - 12,6 -47,7% [Малярчук В И, 1998, Башилов ВП, 2005, Столин А В , 2007]

Количество и характер осложнений при первичных и повторных операциях на желчных путях, процент неудовлетворительных отдаленных результатов, по данным различных авторов, не имеет существенной тенденции к снижению [Борисов А Е и соавт ,2000, Брискин Б С и соавт ,2005, Кригер А Г и соавт ,2003, Луцевич Э О и соавт ,2007, Ничитайло М Е и соавт ,2007, Рутен-бург Г М , и соавт , 2008, Седов В М и соавт, 2002, СЪогщ УН « а1,2004, Со-1оУ1с И ег а1,2005, Соз1ата§па О е1а1,2003]

Совершенствование традиционной и видеоэндохирургической техники операций при желчнокаменной болезни, накопление клинического опыта, к сожалению не застраховывают хирурга от повреждения гепатикохоледоха При открытой холецистэктомии частота травм гепатикохоледоха составляет 0,10,8% [Гальперин Э И ,2003, Малярчук В И ,2002]

Внедрение малоинвазивных операций, наряду со значительным улучшением ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения желчно-

каменной болезни, привело к возникновению таких тяжелых и ранее не встречаемых осложнений, как термическая травма гепатикохоледоха с развитием желчных затеков в раннем послеоперацонном периоде или формированием поздних стриктур [Артемьева Н Н, 2005, Вишневский В А ,2003, Емельянов С И ,2005, Кубышкин В А ,2003, Майстренко Н А, 2005, Ничитайло М Е ,2007, Bmmoeler К F ,2001, Chapman W С ,2003, Kaman L ,2006, Neuhaus Р ,2000]

К сожалению, ятрогенные повреждения желчных протоков нечасто распознаются во время операции. Поздняя диагностика ранений приводит, в свою очередь, к развитию тяжелых осложнений и повышает летальность до 90% при ятрогенных травмах желчных путей Стремление выполнить восстановительные операции у больных с повреждением магистральных желчевыводящих протоков сопровождается формированием стриктуры в месте шва протока у 70-100% пациентов [Бебуришвили А Г, 2003, Борисов А Е, 1999, Вишневский В А, 2003, Гальперин ЭИ, 2001, Глушков НИ, 1995, Копчак ВМ, 2003, Майстренко Н А ,2005] Отсутствие обоснованных критериев выбора способа хирургической коррекции ятрогенных травм и рубцовых стриктур желчных протоков приводит к тому, что, зачастую, при лечении одинаковых повреждений применяются как восстановительные, так и реконструктивные операции, а также различные способы каркасного дренирования, в том числе и с применением «потерянных» дренажей

Все вышесказанное определяет интерес к анализу существующих тенденций в хирургии осложненной желчнокаменной болезни на основании собственного опыта клиники факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета, насчитывающей более 10,5 тыс первичных и повторных операций по поводу калькулезного холецистита и его различных осложнений

Цель исследования: повышение качества диагностики и улучшение результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной доброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков путем оптимизации хирургической тактики, а также дальнейшей разработки способов профилактики ранних и поздних послеоперационных осложнений

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1 На основе материала 25-летнего опыта клиники, с учетом эволюции диагностических и тактических подходов проанализировать результаты хирургического лечения калькулезного холецистита, осложненногодоброкачествен-ной непроходимостью магистральных желчевыводящзих протоков

2 Изучить чувствительность различных методов исследования в диагностике «протоковых» осложнений желчнокаменной болезни

3 Определить показания к выполнению одномоментных лапаротомных, этапных лапаротомных и малоинвазивных вмешательств у больных калькулез-ным холециститом, осложненным непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков

4 На основании сравнительной оценки результатов восстановительных и реконструктивных операций, уточнить показания к их выполнению у больных с ятрогенной травмой желчевыводящих протоков

5 Изучить причины развития стриктур после выполнения восстановительных и реконструктивных операций у больных с ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков

6 На основании изучения отдаленных результатов реконструктивных операций с больных с Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха, определить показания к использованию каркасных дренажей

7 Изучить качество жизни больных, перенесших различные хирургические вмешательства при лечении доброкачественной непроходимости магистральных желчевыводящих протоков

8 На основании изучения частоты и структуры осложнений, возникающих при традиционных и эндоскопических операциях на желчных путях, разработать практические рекомендации по профилактике и лечению послеоперационных осложнений

9 Разработать протокол диагностики и лечения ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков

Научная новизна; на основе хронологического и сравнительного анализа крупного клинического материала, насчитывающего более 10,5 тысяч первичных и повторных операций на желчных протоках, изучена эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холелитиаза, разработан алгоритм обследования больных с желчнокаменной болезнью, осложненной синдромом желчной гипертензии, стандартизированы показания, сроки и объем выполнения различных видов хирургических вмешательств

Создана тактическая схема ошибок и осложнений в желчной хирургии при операциях на магистральных желчных протоках и разработаны оптимальные пути их профилактики На основе сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов операций, используемых при лечении ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур магистральных желчевыводящих протоков, а также изучения качества жизни этих больных, выработаны показания и противопоказания к выполнению реконструктивных и восстановительных хирургических вмешательств

Впервые разработан протокол диагностики и лечения ятрогенных повреждений и стриктур желчевыводящих протоков

Практическая значимость работы: разработан и внедрен в практику алгоритм обследования больных холелитиазом, осложненным доброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков

Оптимизирована тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным доброкачественной непроходимостью желчных путей Доказано, что результаты одномоментных лапаротомных вмешательств и малоинвазив-ных операций, используемых в лечении этой группы пациентов сопоставымы

Предложены методы профилактики развития послеоперационных осложнений как у больных калькулезным холециститом, осложненным синдромом

желчной гипертензни, так и у больных с ятрогенными повреждениями и Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха

Обозначены условия выполнения восстановительных и реконструктивных операций у больных с ятрогенной травмой гепатикохоледоха

Обоснована целесообразность формирования билиодигестивных анастомозов без длительного каркасного дренирования у больных с Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха

Создан алгоритм диагностики и лечения ятрогенных повреждений гепатикохоледоха

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Рациональное соблюдение ультразвукового и прямых рентгенокон-трастных методов исследования у больных холелитиазом, осложненным непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков, позволяет выявить причины нарушения желчеоттока до операции у 92,9% больных

2 У больных острым обтурационным холециститом, осложненным «протоковой» желчной гипертензией, результаты одномоментных лапаротом-ных и малоинвазивных вмешательств сопоставимы

3 Лечение больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, с применением малоинвазивных технологий, сопровождается значимым снижением послеоперационной летальности

4 У больных со «свежими» ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков, целесообразно использовать восстановительные операции лишь при небольших пристеночных повреждениях

5 При полном пересечении, иссечении, термическом некрозе гепатикохоледоха показано выполнение реконструктивных вмешательств

6 У больных с рубцовой стриктурой гепатикохоледоха необходимо стремиться к созданию прецизионного анастомоза без длительного каркасногго дренирования

Апробация работы: результаты исследований и основные положения диссертации доложены на Всероссийской Конференции хирургов «Экстренная хирургия ЖКБ» в Ессентуках( 1994), на I Московском Международном конгрессе хирургов (1995), на 4 конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996), на Первой Всероссийской конференции и втором международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1997, 1998), на Международной конференции хирургов «Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны», (Москва, 2000 г), на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), на IX Конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2002), X Юбилейной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (2004),всероссийских научных форумах и обществах гастроэнтерологов, XII Юбилейной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ташкент,2005), IX съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии и V съезда специалистов ультразвуковой диагностики (Волгоград, 2006), на Третьем международном конгрессе хирургов

(Москва, 2008), на заседаниях и конференциях Волгоградского областного научного общества хирургов (1993 - 2007)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 13 научных статей в центральной печати, перечень которых приводится в библиографическом указателе

Внедрение результатов операции: предложенные методы диагностики и лечения холелитиаза, осложненного синдромом желчной гипертензии, а также методы лечения больных с ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков используются в лечебной работе клинических баз кафедры факультетской хирургии, хирургических стационарах города и области

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 356 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 15 диаграммами, 45 рисунками, 48 таблицами Библиографический указатель содержит 381 источник 234 - отечественных и 147 - иностранных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 1397 больных холелитиазом, осложненным нарушением проходимости желчных путей, которым с 1993 по 2005 гг были выполнены традиционные и малоинвазивные операции на желчном пузыре и (или) внепеченочных желчных протоках У 806 (57,7%) из 1397 пациентов имелся калькулезный холецистит, осложненный «протоковой» желчной гипертензией, 414 (29,6%) больным произвели повторные операции на магистральных желчевыводящих протоках, 177 (12,7%) пациентов были оперированы в клинике в связи со «свежими» повреждениями (40 наблюдений) или постгравматическими стриктурами гепати-кохоледоха (137 больных) Мужчин было 331 (23,7%), женщин 1066 (76,3%), что отражает структуру заболеваемости желчнокаменной болезнью (таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных холелитиазом, осложненным доброкачественной непроходимостью желчных протоков, по полу и возрасту

Возраст больных пол Число больных

Муж Жен

До 44 65 183 248 (17,8%)

45-59 лет 102 422 524 (37,4%)

60-74 лет 125 358 483 (34,6%)

75-89 лет 39 103 142 (10,2%)

Всего 331 (23,7%) 1066 (76,3%) 1397 (100%)

Из 806 больных с калькулезным холециститом, сочетающимся с нарушением проходимости магистральных желчевыводящих протоков, в возрасте 60 лет и старше находились 268 пациентов (33,3%) У всех этих пациентов име-

лись сопутствующие заболевания, среди которых основное место занимала сердечно-сосудистая патология (50,4%), реже встречались заболевания дыхательной системы (16,9%) и сахарный диабет (22,3%) У 128 (15,9%) человек диагностированы два и более интеркуррентных заболеваний

Из 806 пациентов 353 больных (43,8%) поступили в клинику в срочном порядке Причинами, послужившими основанием для их госпитализации явились острый обтурационный калькулезный холецистит - 154 (43,6%) больных, калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой - 199 (56,4%) человек

Для выполнения планового оперативного лечения госпитализированы 453 (56,2%) пациента, при этом на момент поступления в стационар значимых клинических проявлений желчнокаменной болезни у них не было, и лишь у 263 пациентов (68,8%) в анамнезе имелись указания на приступы желчных колик, сопровождающихся кратковременной или длительной желтухой

Принципиальные различия в хирургических подходах к лечению определенных категорий больных осложненным холелитиазом, позволили нам выделить следующие клинические группы (таблица 2)

Таблица 2

Клиническая характеристика больных калькулезный холециститом,

осложненным синдромом желчной гипертензии

Клиническая группа Число больных (п,%)

Острый обтурационный калькулезный холецистит с гипертензией протоков 154(19,1%)

Калькулезный холецистит с механической желтухой 199 (24,7%)

Калькулезный холецистит с желчной гипертензией 453 (56,2%)

Всего 806 (100%)

Первые две клинические группы больных характеризуются тем, что остро возникшие нарушения оттока желчи из желчного пузыря - в виде возникновения приступа острого обтурационного холецистита, или желчевыводящих протоков - в виде развития синдрома механической желтухи, вызывали необходимость выполнения экстренных вмешательств, направленных на снятие желчной гипертензии В связи с особенностями определенного числа больных (пожилой возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний), в ряде наблюдений вынужденно приходилось использовать этапную тактику лечения У этих пациентов первый, а иногда и второй этапы были направлены лишь на декомпрессию желчного пузыря (и) или желчевыводящих протоков, и только заключительный - на устранение уже самой причины, вызвавшей желчную гипертен-зию

Отсутствие клинических проявлений желчной гипертензии у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии (453 пациента) создавало благоприятные условия для всестороннего дооперационного обследования больных данной группы

Ниже представлены виды хирургических вмешательств, выполненных больным калькулезным холециститом, осложненным доброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков (таблица 3)

Таблица 3

Характер и число хирургических вмешательств у больных кальку-

лезным холециститом, осложненным желчной гипертензней

Характер Клинические группы Всего

хирургических ООХ с гипер- Кальк холеци- Кальк холеци- больных

вмешательств тензиеи стит с мех стит с желчной (п,%)

протоков (Группа 1) (П,%) желтухой (Группа 2) (п,%) гипертензиеи (Группа 3) (п,%)

лхс+эпст+лхэ 11 7 0 18

лхс+хэ+хлт 21 32 0 53

лхс+хэ+псп 12 12 0 24

лхэ+эпст 7 37 32 76

хэ+дпп 10 7 3 20

хэ+хлт 49 11 230 290

ХЭ+ХЛТ+ПСП 26 48 135 209

хэ+дпп+эпст 3 5 2 10

ЭПСТ 0 3 5 8

хэ+хт+пеп 3 8 10 21

ХЭ+ХТ+ХДА 0 8 5 13

ХЭ+ХТ+ПСП+ХДА 0 5 9 14

ХЭ+БДА 8 10 8 26

Прочие 4 6 14 24

Всего 154(19,1%) 199(24,7%) 453 (56,2%) 806 (100%)

Из 806 больных калькулезным холециститом, осложненным желчной ги-пертензией, 289 (35,9%) оперированы экстренно (в первые сутки) и срочно (в течение 24 - 72 часов), 517 (64,1%) пациентов - отсрочено, после стихания острых воспалительных явлений и разрешения механической желтухи, или в плановом порядке

В первой группе из 154 больных у 42 (27,3%) пациентов во время операции выявлен местный или разлитой серозный перитонит, у 63 (40,9%) - воспалительный инфильтрат в области желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки У 16 (10,4%) пациентов острый холецистит осложнился формированием холецисто-дуоденального или холецистохоледохеально-го свища В первой группе у 49 (31,2%) из 154 больных имелся гнойный хо-лангит, что значительно утяжеляло состояние пациентов У 52 (33,8%) пациентов выявлены тяжелые сопутствующие заболевания в стадии суб- или декомпенсации, ставящие под сомнение возможность выполнения им любого хирургического вмешательства

Гнойный холангит выявлен также у 56 (28,1%) из 199 пациентов кальку-лезным холециститом (2 группа), осложненным механической желтухой, что определило необходимость использования у них экстракорпоральных методов детоксикации в послеоперационном периоде

Наиболее многочисленную группу (453 человека -56,2%) составили пациенты с калькулезным холециститом и гипертензией желчных путей Они оперировались в плановом порядке после всестороннего клинического обследования

Группы исследуемых пациентов по полу, возрасту и характеру сопутствующих заболеваний были сопоставимы

Из 806 хирургических вмешательств, произведенных больным калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии, малоинва-зивные операции в различных комбинациях применяли у 102 пациентов У остальных 704 больных вмешательства на магистральных желчных протоках выполнялись из лапаротомного доступа, у 77 из них, в связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, использовалась этапная тактика лечения

Повторные операции на магистральных желчевыводящих протоках выполнили 414 (29,95%) больным (таблица 4)

Таблица 4

Характер и число повторных операций у больных с _«Постхолецистэктомическим синдромом»_

Характер хирургических вмешательств Всего больных (п,%)

ХЛТ 86 (20,8%)

ЭПСТ 160 (38,6%)

ХЛТ+ПСП 104 (25,1%)

ХЛТ+ХДА 11 (2,7%)

ХЛТ+БДА 7(1,7%)

ДеХДА+ПСП 46(11,1%)

Всего 414 (100%)

Наиболее часто показанием к повторным вмешательствам на желчных протоках явился резидуальный холедохолитиаз - 222 (53,6%) пациента, на втором по частоте месте в структуре постхолецистэктомического синдрома находился стеноз БДС - 115 (27,8%) больных Синдром «слепого мешка», развившийся после ранее перенесенной холедоходуоденостомии, выявлен у 46 (11,1%) больных, и 31 (7,5%) пациент был госпитализирован в стационар с функционирующим наружным желчньм свищем Более чем у половины из них (209 пациентов - 50,5%) при поступлении в клинику имелись клинические и лабораторные признаки механической желтухи Лапаротомные операции выполнили 254 пациентам, эндоскопические вмешательства использовались в 160 наблюдениях

Клиника факультетской хирургии ВолгМУ располагает опытом лечения 40 больных со «свежими» повреждениями внепеченочных желчных протоков

Из таблицы 5 следует, что в этой группе пациенты трудоспособного возраста составили 52,5% - (21 человек)

Таблица 5

Распределение больных со «свежими» повреждениями _^_гепатнкохоледоха по полу и возрасту_

Возраст (в годах) Пол Всего

мужской женский Абс %

До 44 3 10 13 32,5

45-59 лет 0 8 8 20,0

60-74 лет 7 10 17 42,5

75-89 лет 1 1 2 5,0

Всего 11 (27,5%) 29 (2, 5%) 40 100

У 30 больных повреждение гепатнкохоледоха произошло во время традиционной холецистэктомии, в 10 наблюдениях - во время выполнения ЛХЭ

По характеру повреждения желчных протоков больные распределились следующим образом (таблица 6)

Таблица 6

Вид повреждения Число больных п, %

Пристеночное повреждение 24 (60%)

Клилирование или перевязка 2 (5%)

Полное пересечение 12 (30%)

Коагуляционный некроз 2 (5%)

Всего больных 40(100%)

У 60% пациентов имелись небольшие пристеночные повреждения гепатнкохоледоха У 12 больных было выявлено полное пересечение гепатнкохоледоха с желчеистечением в брюшную полость, коагуляционный некроз с развитием желчного перитонита на 5-12 сутки после операции имелся у 2 человек, перевязка общего желчного протока диагностирована у 2 пациентов

Характер и объем хирургических вмешательств, выполненных больным со «свежими» повреждениями желчевыводящих протоков, представлены в таблице 7

В клинике факультетской хирургии ВолГМУ 137 больным с ятрогенными стриктурами желчевыводящих протоков или ранее наложенных билиодиге-стивных анастомозов были выполнены 147 восстановительных и реконструктивных операций В таблице 8 представлено распределение больных с рубцовой стриктурой гепатикохоледоха по полу и возрасту

Таблица 7

Виды хирургических вмешательств у больных с ятрогенными по_вреждеииями желчных протоков_

Вид операции Число больных (п,%)

Первичный шов протока 8 (20%)

Пластика протока на Т-дренаже 12(30%)

Билиобилиарный анастомоз на Т-дренаже 4(10%)

Билиобилиарный анастомоз на дренаже Вишневского 4 (10%)

Гепатикоэнтеростомия на СТД 9 (22,5%)

Гепатостомия 3 (7,5%)

Всего 40 (100%)

Таблица 8

Большинство пациентов составили женщины - 111 (81,1%), среди них преобладали лица молодого (34 пациента) и среднего (48 человек) возраста Мужчин было 26 (19%) Распределение больных со стриктурой желчных

протоков по полу и возрасту

Возраст больных Пол Всего больных

Мужской Женский абс %

До 44 8 34 42 30,6

45-59 лет 6 48 54 39,4

60-74 лет 8 24 32 23,4

75-89 лет 4 5 9 6,6

Всего 26(18,9%) 111(81,1%) 137 100

Средний возраст пациентов 50,5 (±6,5) лет Ниже представлены данные о характере операции, во время которой произошло повреждение желчевыводя-щих протоков (таблица 9)

Таблица 9

Характер первичной операции и число больных с рубцовой стрикту-

рой желчевыводящих протоков.

Характер первичной операции Число больных (п, %)

Традиционная холецистэктомия 101 (73,7%)

Холецистэктомия с холедохотомией 9 (6,6%)

Малоинвазивная холецистэктомия 24(17,5%)

Резекция желудка 3 (2,2%)

Всего 137 (100%)

До поступления в клинику 102 (75%) из 137 больных перенесли от 3 до 6 операций по поводу травмы гепатикохоледоха в других лечебных учреждениях города и области (таблица 10)

Таблица 10

Характер последней операции у больных с рубцовой стриктурой _желчных протоков.

Характер операции

Группа I

Группа II

Группа III

Группа IV

Всего больных

лхэ

9 (6,6%)

Открытая холецистзктомия

11

25(18,2%)

Билиобилиарный анастомоз

14(10,2%)

Холедоходуоденоанастомоз

27

29(21,2%)

Билиодигестивный анастомоз

14

25(18,2%)

Пластика протока на дренаже

20(14,6%)

Гепатикостомия

0

0

II

15(11%)

Всего

18(13,2%)

64 (46,7%)

34 (24,8%)

21 (15,3%)

137(100%)

По преобладанию симптомов в клинической картине заболевания, а также для облегчения анализа полученных результатов, всех больных со стриктурой гепатикохоледоха мы разделили на следующие группы (таблица11)

Таблица 11

Распределение больных со стриктурой гепатикохоледоха на клини-

ческне группы

Клиническая группа Число больных (П, %)

Неполная стриктура с интермиттирующей желтухой (I) 18 (13,2%)

Стриктура с желтухой и холангитом (II) 64 (46,7%)

Стриктура с полным наружным свищем (III) 34 (24,8%)

Стриктура с холангитом, желтухой и свищем (IV) 21 (15,3%)

Всего 137 (100%)

Тяжесть состояния больных с рубцовой стриктурой гепатикохоледоха, сопровождающейся частичной или полной обструкцией желчевыводящих протоков, в большинстве наблюдений обусловлена нарушением функций печени

Степень выраженности печеночной недостаточности определяли суммарным показателем функции печени по формуле Д Л. Пиковского и Г И Жидови-нова (1970г) Для этого проводили комплексную оценку показателей функциональных проб печени (таблица 12).

У 43% отмечены тяжелые функциональные нарушения печени (III степень), вторая степень функциональных нарушений печени имелась у 37,2% пациентов Только у 27 больных (19,7%) суммарная оценка функции печени соответствовала нарушениям легкой степени

Таблица 12

Степень нарушения функции печени при стриктурах ___желчных протоков____

Клинические группы Степень нарушения функции печени Всего больных

I II 111

I 7(38,9%) 5(27,8%) 6(33,3%) 18(13,2%)

П 0 17(26,6%) 47(73,4%) 64 (46,7%)

III 14(41,2%) 20 (58,8%) 0 34 (24,8%)

IV 6 (28,6%) 9(42,8%) 6(28,6%) 21 (15,3%)

Всего 27 (19,7%) 51 (37,2%) 59 (43%) 137 (100%)

Одной из характеристик рубцовой стриктуры является ее локализация Этот фактор приобретает особое значение при выборе объема и характера реконструктивной операции Все больные по уровню локализации стриктуры распределились следующим образом (таблица13)

Таблица 13

Уровень стриктуры (по Гальперину Э.И.) и число операций у боль-

ных со стриктурой желчевыводящнх протоков

Уровень стриктуры Число больных (П,%) Число операций (п,%)

+2 14 (10,2%) 14 (9,5%)

+1 20 (14,6%) 20(13,6%)

0 32 (23,4%) 36 (4)* (24,5%)

-1 43(31,4%) 48 (5)* (32,7%)

-2 25 (18,2%) 26(1)* (17,7%)

-3 3 (2,2%) 3 (2%)

Всего 137 (100%) 14(10)* (100%)

* - в скобках указано число больных, которые в связи с собственным рецидивом стриктуры оперированы повторно

Как видно из представленной таблицы, у подавляющего числа пациентов имелись высокие рубцовые стриктуры желчных протоков Чаще всего зонами их локализации являлось место слияния долевых протоков - бифуркационная стриктура 0 - (32 человека) или трансбифуркационная стриктура - -1 (43 больных)

В таблице 14 представлены виды операций, выполненных больным с рубцовой стриктурой гепатикохоледоха Число больных (137) и операций (147) не совпадают, так как 10 пациентов оперированы повторно в связи с рецидивом стриктуры

Таблица 14

Виды хирургических вмешательств и их результаты у больных со _стриктурой желчных протоков__

Виды операций Число больных Число операции Рецидив стриктуры Умерло больных

Билиобилиарный анастомоз 16(11,7%) 16 4 (25%) 3 (18,7%)

Гепатикодуоденостомия 13 (9,5%) 13 4 (30,8%) 4 (30,8%)

ГЭА 57(41,6%) 60 1 (1,7%) 7 (12,3%)

ГЭА наСТД 44 (32,1%) 51 1 (1,96%) 7(15,9%)

Эндопротезирование 7 (5,1%) 7 0 2 (28,6%)

Всего 137 (100%) 147 (100%) 10 (6,8%) 23(16,8%)

После операции умерли 23 пациента, летальность составила 16,8 %

Для оценки эффективности выполненных операций у 255 (60,9%) из 419 пациентов, перенесших холецистэктомию с одним из видов постоянного внутреннего дренирования желчевыводящих протоков, исследовали отдаленные результаты и качество жизни Оценка отдаленных результатов каждой операции, включавшая клинические, параклинические и инструментальные методы исследований больных (ФГДС УЗИ брюшной полости, рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта), позволила распределить больных на три группы

1 группа больных - хорошие отдаленные результаты,

2 группа больных - удовлетворительные отдаленные результаты,

3 группа больных - неудовлетворительные отдаленные результаты (таблица 15)

Таблица 15

Отдаленные результаты у больных, перенесших различные виды дренирующих операций на желчных протоках

Характер операции Хорошие результаты п,% Удовлетворитеные результаты п, % Неудовлетворительные результаты п,% Всего больных п,%

ХДА 4(16%) 5 (20%) 16 (64%) 25(9,8%)

ПСП 89 (57,8%) 51 (33,1%) 14(9,1%) 154 (60,4%)

эпст 46 (60,5%) 20 (26,3%) 10(13,2%) 76 (29,8%)

Всего 139 (54,5%) 76 (29,8%) 40(15,7%) 255(100%)

Методом двойного параллельного анкетирования мы изучили качество жизни и у 113 (75,3%) из 150 выписанных пациентов после хирургического лечения ятрогенных повреждений и стриктур желчевыводящих путей В это число вошли и больные, повторно оперированные в клинике в связи с рецидивом стриктуры.

Для выполнения работы использованы следующие методы исследования 1) ретроспективный анализ историй болезней, 2) объективное обследование больных, 3) ультразвуковое сканирование печени и желчевыводящих путей, 4) чрескожная чреспеченочная холангиография, 5) ретроградная панкреатикохо-лангиография, 6) лапароскопия, 7) лабораторные исследования, 8) анкетирование пациентов с помощью общего опросника ББ - 36 и специального опрпос-ника для оценки состояния здоровья после операции на желчных путях, разработанный на кафедре факультетской хирургии, 9) статистическое исследование, 10) компьютерная обработка материала

Лабораторная диагностика включала в себя исследование функционального состояния печени, степени интоксикации и анемии Для оценки функционального состояния печени использовали набор функциональных проб (билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, тимоловую пробу, активность аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, щелочную фасфатазу, амилазу, протромбиновый индекс, остаточный азот, мочевину, холестерин)

Полученные данные оценивали комплексно, используя для этого формулу, предложенную ДЛ Пиковским и Г И Жидовиновым в 1970г Формула имеет следующий вид С> = Рп Рп -

где показатель суммарной функции печени, Р- коэффициент 100,

п- число проводимых функциональных проб,

- сумма условных числовых значений функциональных проб, каждая из которых выражена в % по отношению к своей норме

Работа включает в себя элементы ретроспективного - неконтролируемого (период с 1965 по 1993 гг) и проспективного-контролируемого (с 1993 года) исследования Формирование исследуемых групп осуществляли методом сплошной выборки, придерживаясь в комплектовании принципов однородности представленного материала Статистическую обработку полученных количественных данных проводили на персональном компьютере с использованием специализированной компьютерной программы БТАПЭТЮА (версия 6) стандартными методами статистики с расчетом средних величин, среднеквадратичного отклонения и ошибки средней Значимость различия характеристик по группам изучали с использованием критерия Стьюдента и Вилкоксона Связь между показателями исследовалась при помощи коэффициента корреляции Пирсона, рангового коэффициента корреляции Спирмена, логистической регрессии и точного критерия Фишера Критический уровень значимости принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

УЗИ было выполнено 1334 (95,5%) из 1397 больных с доброкачественной непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков, при этом УЗ-признаки желчной гипертензии удалось выявить у 92,4% пациентов В уточнении этиологических причин нарушения желчеоттока чувствительность метода составила 76,9% При сравнительной оценке чувствительности УЗИ в выявле-

нии различных этиологических причин нарушения желчеоттока было установлено, что труднее всего поставить диагноз изолированного стеноза БДС (чувствительность составила всего 33,3%) У больных с холедохолитиазом процент корректного диагноза составляет 98% Неинвазивность и высокая чувствительность УЗИ в выявлении признаков желчной гипертензип позволяет считать этот метод скрининговым

С целью выявления причины нарушения проходимости магистральных желчных протоков 365 (26,1%) из 1397 пациентов выполнили ЭРПХГ Показаниями к ЭРПХГ мы считаем 1) отсутствие достоверного ультразвукового диагноза у больных с выявленной гипертензией магистральных желчных протоков, 2) наличие механической желтухи у пациентов с неопределяемой при УЗИ гипертензией внепеченочных желчных протоков, 3) необходимость оценки уровня, протяженности и полноты рубцовой стриктуры желчевыводящих протоков, 4) необходимость выполнения ЭПСТ или эндопротезирования при различных заболеваниях желчных путей, 5) с целью верификации повреждения желчевыводящих протоков С помощью ЭРПХГ достоверные этиологические причины нарушения проходимости магистральных желчных протоков были диагностированы у 349 (95,6%) пациентов

Из 170 больных, которым выполнялась ЧЧХ, правильный диагноз был поставлен в 131 (77,1%) наблюдении холедохолитиаз - 89 (67,9%) больных, рубцовая стриктура гепатикохоледоха - 26 (19,8%) человек, облитерирующий холангит - 4 (3,05%), стеноз БДС -7 (5,3%), контрастирование нерасширенных желчевыводящих протоков получено у 5 (3,8%) пациентов Контрастировать желчных протоков, несмотря на неоднократные пункции печени, у 39 (22,9%) больных не удалось

Из 189 больных с JIXC, холефистулографию произвели всем пациентам Информацию о состоянии внепеченочных желчных протоков мы смогли получить лишь у 164 (86,7%) человек У 25 больных деблокады желчного пузыря, несмотря на проводимое лечение, не наступило, и исследование оказалось малоинформативным

Из 1397 больных, перенесших различные вмешательства на магистральных желчных протоках, интраоперационная холангиография была выполнена 1104 (79%) пациентам Показанием к выполнению операционной холангиографии считаем

1) отсутствие достоверной дооперационной информации о состоянии желчных протоков,

2) наличие приступов острого холецистита с желтухой в анамнезе при отсутствии ультразвуковых признаков желчной гипертензии,

3) наличие ультразвуковых признаков протоковой желчной гипертензии без уверенности в ее этиологической причине,

4) отсутствие дооперационной информации о состоянии терминального отдела холедоха,

5) неуверенность в полном извлечении конкрементов из желчевыводящих протоков,

6) «поисковая» холангиография у больных с рубцовой стриктурой желчных путей при невозможности обнаружить культю протока

7) подозрение на повреждение гепатикохоледоха при выполнении холецистэктомии

Достоверные причины нарушения желчеоттока при ИОХГ были выявлены у 1090 (98,7%) больных

Ниже мы приводим данные о чувствительности различных методов исследования в диагностике причин нарушения проходимости магистральных желчных протоков (таблица 16).

Таблица 16

Чувствительность различных методов исследования в диагностике

причин протоковой желчной гииертензии

Метод исследования Корректный диагноз

УЗИ 92,4 %

ЭРПХГ 95,6 %

ЧЧХ 77,1 %

Холефистулография 97,6 %

Интраоперационная холангиография 98,7 %

Как видно из приведенной таблицы, ни один из перечисленных методов исследования не обладает 100% надежностью при диагностике причин доброкачественной непроходимости магистральных желчных протоков Основываясь на сравнительном анализе чувствительности различных методов диагностики, нами предложен алгоритм обследования этих больных (рис 1)

Клинические, анамнестические, лабораторные данные

УЗИ

холангнографней

Рис 1 Алгоритм обследования больных холелитиазом, осложненным доброкачественной непроходимостью магистральных желчных протоков

Современные подходы к хирургическому лечению желчнокаменной болезни, осложненной синдромом желчной гипертензии, невозможно рассматривать без учета предшествующего развития основных положений хирургии желчных путей В связи с этим, мы сочли возможным и целесообразным подвергнуть анализу собственный опыт клиники При ретроспективном анализе хирургической тактики лечения осложненного холецистита, мы выделили несколько периодов в стратегических подходах

Первый этап (1965 - 1981 гг) составил 17 лет Методологической основой хирургической тактики являлось стремление к выполнению одномоментного радикального вмешательства на желчных путях Отсутствие высокоинформативных малоинвазивных методов исследования, таких как УЗИ или лапароскопия, вынуждало нас выполнять экстренные и срочные операции больным с осложненным холециститом, в том числе и при желтухе без точной доопераци-онной диагностики состояния магистральных желчевыводящих протоков Это во многом объясняет довольно высокую послеоперационную летальность в этот период и значительный процент резидуальной патологии желчных путей

Несмотря на совершенствование лечебной тактики, и хирургической техники, послеоперационная летальность при калькулезном холецистите в течение этого этапа не имела существенной тенденции к снижению и оставалась на уровне 3,66%, достигая 7,81% при операциях на магистральных желчевыводящих протоках Наиболее высокая послеоперационная летальность наблюдалась у больных пожилого и старческого возраста, удельный вес которых при указанной патологии достиг к 80-м годам прошлого столетия 40 - 42% Как правило, летальные исходы возникали у больных острым калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии

Таким образом, к началу 80-х годов прошлого века в хирургии кальку-лезного холецистита и его осложнений преобладали две черты ургентная направленность и то, что она стала приобретать все более гериатрический характер

В связи со значительным увеличением доли больных пожилого и старческого возраста, у которых летальность после срочных операций достигала 2025%, возникла необходимость внедрения нового тактически щадящего подхода В связи с этим, с 1982 года в клинике начала разрабатываться этапная тактика лечения осложненного холецистита, суть которого заключалась в разделении лечебного процесса на несколько этапов На первом этапе больным с деструктивным холециститом и крайне высоким операционно-наркозным риском выполняли превентивную декомпрессионную лапароскопическую холецистосто-мию, позволяющую надежно купировать острый приступ холецистита, а в послеоперационном периоде провести всестороннее обследование желчевыводящих протоков Завершающие лапаротомные операции на желчных путях производили через 2-3 недели после первого этапа в более благоприятной ситуации, в условиях стихания острого воспаления в зоне подпеченочного пространства и после коррекции сопутствующей патологии В период с 1982 по 1993 гг изменилась и структура оперативных вмешательств на желчевыводящих протоках

операционная холециетостомия практически полностью была вытеснена лапароскопической холецистостомией, уменьшилось число больных, у которых хо-ледохотомию выполняли с диагностической целью Исчез из арсенала завершающих вмешательств после холедохотомии первичный шов холедоха Вместе с тем, обращает на себя внимание тот факт, что общая летальность, по сравнению с первым периодом работы клиники, существенно не снизилась, составив 3,3 %

С 1993 года в клинике начался современный этап хирургического лечения желчнокаменной болезни Он характеризуется широким развитием и внедрением в практику эндоскопической хирургии желчнокаменной болезни, в том числе и ее осложненных форм Вместе с тем, наряду с малоинвазивными технологиями, в арсенале хирурга в настоящее время достаточно широко представлены и традиционные операции, используемые в лечении желчнокаменной болезни «Открытые» операции являются более доступными для широкого круга лечебных учреждений, поскольку не предъявляют столь высоких требований к оснащению и материальному обеспечению лечебного процесса В связи с этим мы решили попытаться стандартизировать объем, последовательность и сроки выполнения отдельных этапов хирургического вмешательства, оценить преимущества выполнения той или иной операции при калькулезном холецистите, осложненном непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков.

С 1993 по 2005 год 154 больных острым обтурационным калькулезным холециститом, осложненным нарушением проходимости желчевыводящих протоков, были радикально оперированы на желчных путях, причем операции носили различный характер (Таблица 17)

Диагностическая программа и выбор хирургической тактики зависели от длительности приступа обтурационного холецистита, наличия симптомов холангита, характера и тяжести сопутствующих заболеваний, размера и количества конкрементов в желчевыводящих протоках по данным УЗИ

Открытую холецистэктомию с одномоментной коррекцией патологии магистральных желчных путей считаем показанной в тех ситуациях, когда

- у пациентов острый обтурационный калькулезный холецистит сочетается с механической желтухой или холангитом,

- диаметр конкрементов в желчных протоках, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, превышает 15мм, или выявляются множественные камни в желчевыводящих протоках,

- сопутствующие заболевания не выражены или находятся в стадии компенсации

При наличии вышеперечисленных условий мы считаем нерациональным применение малоинвазивных технологий в связи с тем, что лапароскопическая холецистэктомия, выполненная по поводу деструктивного холецистита без вмешательства на магистральных желчных протоках не будет являться адекватной для коррекции желчной гипертензии Наряду с этим, эндоскопическая папиллотомия, предпринятая для восстановления проходимости желчных протоков в качестве второго этапа хирургического лечения при множественном

холедохолитиазе или значительном диаметре конкрементов желчевыводящих протоках может оказаться неэффективной, что потребует выполнения лапаро-томии после лапароскопической холецистэктомии, выполненной ранее по поводу деструктивного холецистита

Таблица 17

Характер и число операций у больных острым обтурационным холе-

Виды хирургических вмешательств Число больных (П, %) Средний возраст больных (М±ш) Умерли (п, %)

Одноэтапные операции

хэ + дпп 10 (3)* 61±1,6 0

хэ + хлт 49 (6)* 59±1,9 2

хэ + хлт + пеп 22 (5)* 52±1,4 2

хэ + хт+пеп 3 48±1,9 1

ХЭ + БДА 8(6)* 73±1,4 3

Прочие 8 61±1,5 -

Всего 100 (64,9%) 8(8%)

Двухэтаиные лапаротомные операции

ЛХС + хэ + хлт 21 74±1,3 2

ЛХС + хэ + пеп 12 68±1,4 1

хэ + дпп+эпст 3 62± 1,4

Всего 36 3

Двух- и трехэтапные малоинвазивные операции

лхэ+эпст 7 51±1,5

ЛХС + эпст + лхэ 11 72±1,4 1

Всего 18 1

Итого 154 (100%) 12(7,8%)

* - в скобках указано число больных с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями, которым одномоментная операция выполнялась вынужденно

У 33 больных с максимально высоким операционно-наркозным риском использовали этапное хирургическое лечение, первым этапом которого являлась ЛХС, а последующим - холецистэктомия с вмешательством на магистральных желчевыводящих протоках При определении сроков выполнения лапаротомного этапа хирургического лечения учитывали тяжесть состояния больного, степень компенсации сопутствующей патологии, наличие клинических проявлений холангита, длительность заболевания

Малоинвазивные вмешательства в различных комбинациях использовали у 18 пациентов

При изучении целесообразности применения малоинвазивных операций при лечении острого обтурационного холецистита, осложненного гипертензией желчных протоков, оказалось, что продолжительность послеоперационного

койко-дня (32±16) значительно превышала этот показатель у больных, перенесших одномоментное хирургическое вмешательство на желчных протоках (14±6) дней

Среди пациентов с желчнокаменной болезнью наиболее тяжелую группу составляют больные с механической желтухой Достигнув определенного критического уровня, желтуха становится ведущим патологическим процессом со своими особенностями и осложнениями

Таблица 18

Характер и число операций у больных калькулезным холециститом,

осложненным механической желтухой

Виды хирургических вмешательств Число больных (п,%) Средний возраст больных (М±т) Умерли (п,%)

Одиоэтапные опс] эацин (п=106)

ХЭ + дпп 7 43±1,9 п о

ХЭ + ХЛТ 11 49±1,6 5

хэ+хт+псп 8 56±1,6 1

хэхлт+псп 48 54±1,7 2

эпст 3 53±1,9 1

ХЭ+ХТ+ПСП+ХДА 5 63±1,9 1

ХЭ+ХТ+ХДА 8 76±1,8 2

ХЭ+БДА 10 73±1,7 2

Прочие 6 61±2,4 0

Всего 106 (53,3%) 14(13,2%)

Двухэтанные лапаротомные операции (п=37)

лхс+хэ+хлт 32 69±1,3 3

ЛХС + ХЭ + ПСП 12 68±1,3 2

Всего 44 (22,1%) 5 (15,2%)

Малоинвазивные вмешательства (п=49)

ЭПСТ +ЛХЭ 37 53±1,7 0

ХЭ + ДПП + ЭПСТ 5 51±1,5 1

ЛХС+ЭПСТ+ЛХЭ 7 52±2,4 0

Всего 49 (24,6%) 1(2%)

Итого 199(100%) 20 (10%)

Для успешного лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, важно определить объем оперативного вмешательства, которое, с одной стороны, должно устранить препятствие для оттока желчи, а с другой - по своей тяжести не должно превышать адаптационные возможности организма. Вместе с тем, немаловажное значение имеет временной фактор Исследования, проводимые нами в клинике, доказали, что 72 часа являются отнюдь не критическим, но вполне достаточным временем для определения тенденции развития патологического процесса Если интенсивная консервативная терапия, проводимая в течение 72 часов (время установлено эмпи-

рически) не приводит к деблокированию желчных путей, то больной должен быть оперирован

Этапная тактика лечения была использована у 93 (46,7%) пациентов, одномоментные хирургические вмешательства на желчевыводящих протоках выполнены 106 (53,3%) пациентам (таблица 18)

При изучении непосредственных результатов хирургического лечения данной категории больных было установлено (таблица 19), что летальность после операций, выполненных при желтухе длительностью до 3 суток, была значимо ниже аналогичного показателя, как после операций, выполненных больным с длительностью желтухи до 10 дней (тест Манна-Уитни, 2=-2,044, р=0,041), так и после операций, выполненных при продолжительности желтухи более 10 дней (тест Манна-Уитни, 2=-4,218, р=0,0001)

Таким образом, длительность механической желтухи у больных кальку-лезным холециститом является одним из ведущих факторов в определении тактики и результатов хирургического лечения

Таблица 19

Зависимость исходов лечения от длительности механической __ желтухи__

Длительность желтухи Число больных Абс (%) Характер операции Умерли Абс (%)

Лапаротомная операция Этапные вмешательства

До 3 суток 150 (75,4%) 88 (58,7%) 62 (41,3%) 9 (4,5%)

До 10 дней 37 (18,6%) 13(35,1%) 24 (64,9%) 6 (16,2%)

До месяца 8 (4%) 3 (37,5%) 5 (62,5%) 3 (37,5%)

Свыше месяца 4 (2%) 2 (50%) 2 (50%) 2 (50%)

Всего 199 (100%) 106 (53,2%) 93 (46,8 %) 20 (10%)

При анализе особенностей структуры хирургических вмешательств у больных с механической желтухой было доказано, что, независимо от тактики лечения (одномоментная лапаротомная операция или этапные малоинвазивные вмешательства), в этой группе пациентов значительно чаще возникают показания к дополнительному внутреннему дренированию желчных протоков (71,85% в сравнении с 42,85% больными первой группы) Независимо от объема и характера одномоментного вмешательства на желчевыводящих протоках у всех больных, после устранения препятствия желчеотгоку, временно использовали наружное дренирование желчных путей Прогрессированию печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде способствует острое нарушение печеночного и портального кровотока в результате быстрой декомпрессии желчных путей после длительного существующего нарушения желчеоттока В связи с этим в клинике разработан метод «дозированной декомпрессии» желчных путей в первые 24-72 часа после операции Суть его заключается в следующем У больных с длительной механической желтухой в первые 24 часа после операции, как правило, количество желчи, вытекающей по наружным дре-

нажам незначительно и не превышает 50-100 мл На фоне инфузионной, консервативной терапии, направленной на улучшение функций печени, а также вследствие восстановления естественного желчеоттока, количество желчи начинает увеличиваться и может достигать 500-1000 мл в сутки В это время у больных наблюдается усиление желтухи, нарастают клинические симптомы ге-патаргии, и если не регулировать истечение желчи, то может развиться печеночная кома вследствие острой декомпрессии печеночной паренхимы С помощью поднятия дренажа на различные уровни можно регулировать сброс желчи и создавать лучшие условия для компенсации функционального состояния печени

Нет сомнения в том, что результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом, осложненным гипертензией магистральных желчевыводящих протоков зависят от наличия и тяжести осложнений холелитиаза, возраста больных, характера (плановая, срочная или экстренная) и объема операции, опыта и квалификации хирурга, технического оснащения стационара

В связи с этим, мы решили сравнить результаты хирургического лечения 453 больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным гипертензией желчных протоков, которым различные операции на билиарной системе были выполнены в плановом порядке с результатами лечения больных 1 и 2 группы У 419 (92,5%) пациентов операции выполнялись одномоментно из ла-паротомного доступа В 34 (7,5%) наблюдениях использовались двухэтапные хирургические вмешательства При сравнительном анализе результатов планового хирургического лечения больных калькулезным холециститом, осложненным гипертензией желчевыводящих протоков, и операций, выполненных в срочном и экстренном порядке по поводу внезапно возникшего нарушения желчеоттока из желчного пузыря или желчевыводящих протоков, установлено, что послеоперационные осложнения после плановых операций развивались в 2 раза реже по сравнению с пациентами 1 и 2 группы, а показатели послеоперационной летальности снизились в 6 раз.

При анализе непосредственных результатов лечения больных калькулезным холециститом, осложненным доброкачественной непроходимостью магистральных желчных протоков было установлено, что наибольший уровень послеоперационной летальности наблюдается при использовании этапных хирургических вмешательств (таблица 20)

С одной стороны это можно объяснить тем, что этапная тактика, как правило, применяется у больных осложненным калькулезным холециститом, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации или декомпенсации С другой стороны, растянутое во времени хирургическое лечение, длительное пребывание пожилых больных в стационаре, возможно, способствует истощению резервных сил организма, присоединению внутриболь-ничной инфекции, устойчивой к большинству антибактериальных препаратовю

Таблица 20

Частота послеоперационных осложнений и летальность у больных после первичных операции на желчевыводящих протоках_

Вид осложнения Клинические группы

ООХ с гипертензией протоков (п=154) Кальк холецистит с мех желтухой (п=199) Кальк холецистит с желчной гипертензией (п=453) Всего больных (п=806)

Всего осложнений 49(31,8%) 75 (37,7%) 24 (5,3%) 148 (8,4%)

Количество открытых операций 100 103 414 617

Летальность 8 (8%) 14(13,6 %) 5(1,2%) 27 (4,38%)

Количество этапных операций (п=87) 36 49 2 87

Летальность 3 (8,3%) р>0,05 6(12,2%) р>0,05 0 9 (10,3%)

Количество малоинвазивных операций (п=102) 18 47 37 102

Летальность 1 (5,6%) р>0,05 р*>0,05 0 1 (2,7 %) р>0,05 2 (1,96%)

Общая летальность 12 (7,8%) 20(10%) 6(1,32%) 38(4,7%)

* - разница в летальности после малоинвазивных и «открытых»

операций

При ретроспективном анализе историй болезни пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых одномоментное хирургическое вмешательство выполнялось вынужденно, нами не отмечено значительного увеличения частоты развития послеоперационных осложнении и показателей послеоперационной летальности

Таблица 21

Послеоперационная летальность у больных с тяжелыми сопутст-

вующими заболеваниями после различных видов хирургического лечения

Вид хирургического лечения Всего операций Летальность

Этапные вмешательства 77 8 (10,4%)

Вынужденная одномоментная операция 69 6 (8,8%)

*>^=984, р=0,7

Всего операций 146 | 14 (9,6%)

* - тест Вилкоксона

Используя метод логистической регрессии, было доказано, что при выполнении этапных операций у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, можно прогнозировать более высокий уровень летальности по сравнению с летальностью после одномоментных хирургических вмешательств (Ь=0,95, р=0,022) и операций, выполняемых с использованием малоинвазивных технологий (Ь=1,75, р=0,028) (таблица 21)

Таким образом, в арсенале хирургического лечения осложненного калькулезного холецистита в настоящее время существуют как одномоментные «лапаротомные» операции на магистральных желчных протоках, так и малоинвазивные вмешательства, которые без значительной операционной травмы позволяют радикально излечить больного от холелитиаза И те и другие операции имеют свои преимущества и недостатки Совершенствование дооперационной диагностики, анестезиологического пособия, развитие реанимационной службы позволяет выполнять одномоментые радикальные вмешательства больным калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, определяющими высокий операционно-наркозный риск вмешательства Летальность после одномоментных операций на желчных протоках сопоставима с показателями летальности после этапных хирургических вмешательств Наименьшая послеоперационная летальность наблюдается после малоинвазивных операций, в том числе и у больных с предельно высоким операционным риском

Используемые в клинике концепции лечения осложненного холецистита нашли отражение в тактической схеме (рис 2)

С 1993 года в клинике факультетской хирургии с диагнозом «Постхоле-цистэктомический синдром» лечились 1382 пациента, из них повторные операции на магистральных желчевыводящих протоках были выполнены 414 (29,95%) больным Наиболее часто показанием к выполнению повторных операций на желчных протоках служил резидуальный холедохолитиаз - 222 (53,6%) пациента, на втором по частоте месте в структуре постхолецистэкто-мического синдрома находился стеноз БДС - 115 (27,8%) больных Синдром «слепого мешка», развившийся после ранее перенесенной холедоходуодено-стомии, явился показанием к выполнению повторной операции на желчных протоках у 46 (11,1%) больных, и 31 (7,5%) пациент был госпитализирован в стационар с функционирующим наружным желчным свищем Более чем у половины больных (209 пациентов - 50,5%) при поступлении в клинику имелись клинические и лабораторные признаки механической желтухи (рисунок 3)

Перед выполнением повторной операции на желчных протоках, прежде всего, уточняли следующие моменты

1 Функциональные или структурные изменения имеются в желчевыводящих протоках?

2 Необходима ли повторная операция для коррекции выявленных изменений в желчных протоках7

3 Возможно ли при повторной операции предупредить возникновение аналогичной клинической ситуации в будущем1?

Тактическая схема лечения калькулезного холецистита, осложненного гипертензией магистральных желчевыводящих протоков (рис.2).

Для ответа на обозначенные вопросы использовали УЗИ, фиброгастро-скопию с осмотром БДС, прямые рентгеноконтрастные методы исследования.

160 140 120 100 80 60 40 20 о

Резндуальный холеЛЬнадромг^слелого мешкСгеноз БДНаружный желчный свищ

желтухой

а без желтухи

Рис. 3. Показания к выполнению повторных операций на внепеченочных желчных протоках.

При структурных изменениях в желчевыводящих протоках, определяющих развитие постхолецистэктомического синдрома, признаки нарушения оттока желчи (увеличение диаметра гепатикохоледоха, визуализация внутрипече-ночных долевых или сегментарных желчных протоков), ультразвуковые симптомы холедохолитиаза или стеноза БДС сохранялись при динамическом ультразвуковом исследовании, которое выполняли в процессе проведения консервативного лечения. При функциональных изменениях в гепатикохоледо-хе симптомы желчной гипертензии, обнаруженные при первичном ультразвуковом исследовании, как правило, были преходящими и изменялись или исчезали на фоне проводимой консервативной терапии. При сомнительном или неуточненном при УЗИ диагнозе использовали ЭРПХГ (160 наблюдений) или ЧГ1Х (37 больных).

Во время повторных операций на желчных протоках трансдуоденальные и эндоскопические вмешательства на БДС выполняли в два раза чаще, чем у пациентов с первичными операциями (303 (73,2%) и 254 (31,5%) вмешательства соответственно). Это можно объяснить значительным числом больных., у которых причиной развития постхолецистэктомического синдрома был стеноз БДС, способствующий рецидиву холедохолитиаза, а также стремлением хирурга предупредить повторное камнеобразование в желчных протоках посредством увеличения диаметра БДС и улучшения естественного желчеоттока.

У 160 больных, с выявленными при УЗИ признаками резидуального холедохолитиаза, ранее перенесших различные операции на билиарной системе, ЭРПХГ с ЭПСТ являлись и окончательным методом диагностики и основным методом лечения. В 17 наблюдениях ЭПСТ выполняли повторно в связи с руб-

цовыми изменениями рассеченного ранее БДС. Неудачные попытки ЭПСТ, обусловленные крупными размерами конкрементов, анатомическими особенностями строения стенки двенадцатиперстной кишки в области большого дуоденального соска, Рубцовыми стриктурами терминального отдела холедоха отмечены в 27 наблюдениях. Неустраненная во время ЭПСТ желчная гипертензия явилась показанием к выполнению экстренной открытой операции у этих больных. (Таблица 22).

Таблица 22

Объем экстренных операций у больных с неудачными попытками

ЭПСТ

Характер Больные с механиче- Больные без Всего

операции ской желтухой механической желтухи больных

хлт 3 3 6

ХЛТ+ПСП 15 6 21

Всего 18 9 27

Нами было доказано, что если у больного с резидуальным холедохоли-тиазом, особенно при наличии механической желтухи, ЭПСТ оказалась неэффективной, то этого пациента необходимо оперировать в ближайшие часы после манипуляции.

□ с желтухой

Л-без-желзухи-

Экстренная Отсроченная операция операция

Рис. 4. Количество осложнений у больных после экстренных и отсроченных операций

Попытки отложить операцию на 24-48 часов у больных с неустраненной желчной гипертензией приводили к прогрессированию печеночно-почечной недостаточности, возникновению желудочно-кишечного кровотечения или появлению признаков холангита, что усугубляло тяжесть состояния больных и определяло неблагоприятное течение раннего послеоперационного периода. Вместе с тем, выполнение «открытой» операции в ближайшие часы после неудачной ЭПСТ способствовало значительному снижению числа послеоперационных осложнений (рисунок 4).

При анализе частоты развития послеоперационных осложнений и показателей летальности у больных, перенесших повторные операции на желчных протоках, оказалось, что при использовании малоинвазивных технологий послеоперационные осложнения развились у 10 (6,25%) из 160 пациентов с ле-

тальностью 3,75%, в то время как после лапаротомных операций осложнения встречались в 2 раза чаще и зарегистрированы у 32 (12,6%) из 254 больных с летальностью 4,7% (таблица 23)

Результаты операций очень трудно сравнивать из-за различий в критериях оценки неудач Одни авторы учитывают малейшие отклонения от нормального течения операции и послеоперационного периода, другие - лишь серьезные осложнения, которые в значительной степени изменяют ход операции и весь послеоперационный период в целом

Таблица 23

Характер и число осложнений у больных после повторных операций на желчных протоках

Характер повторной операции

Вид осложнения хлт ХЛТ, ХЛТ, ДеХДА ЭПСТ Всего

(п=86) ПСП ХДА ПСП (п=160) операций

(11=104) (п=18) 1 (п=46) п=414

Неспецифические осложнения (п=12)

Нагноение ран 4 2 2 0 0 8

Сердечно- 0 2(2)* 0 0 1 3(2)

сосуд осложнения

Эвентрация 0 1 0 0 0 1

Специфические осложнения (п =30)

Пашфеатит 1 3 0 0 5 9(8)

(1) (3) (4)

Абсцессы брюшной 2 1 0 0 0 3

полости

Резидуальный холе- 1 2 0 0 0 3

дохолитиаз

Кишечные свищи 1 1 2(2) 2(2) 1(1) 7(5)

ОППН KD 0 0 0 KD 2(2)

Прочие 0 2 0 0 1 3

Кровотечение из 0 0 0 1 1 2

зоны ПСП

Перитоюгг 1(1) 0 0 0 0 KD

Всего 11(3) 14(5) 4(2) 3(2) 10(6) 42(18)*

(12,8%) (13,5%) (22,2%) (6,5%) (6,25%) (10,14%)

*- в скобках указано число умерших больных

В клинике факультетской хирургии у 1220 больных, перенесших различные операции на внепеченочных желчных протоках, послеоперационные осложнения развились у 190 (15,57%) пациентов (таблица24) При этом умерли 56 больных, летальность составила 4,59% Неспецифические осложнения возникли у 52 (4,26%) пациентов, специфические у 138 (11,3%) больных Таким

30

образом, очевидно, что специфические осложнения развивались в 2,6 раза чаще неспецифических осложнений

Таблица 24

Характер и число осложнений у больных, перенесших различные

Вид осложнения | Число больных | Улучшение | Смерть

Неспецифические осложнения (п= 52 -27,4%)

Нагноение ран 33 (16,5%) 33(100%) 0

Сердечно-сосуд осложнения 12 (6%) 2 (16,7%) 10(83,3%)

Эвентрация 5 (2,5%) 5 (100%) 0

Кровотечение из язвы 2 (1%) 0 2 (100%)

Специфические осложнения (п= 138 - 72,6%)

Панкреатит 28 (14%) 14 (50%) 14 (50%)

Абсцессы брюшной полости 26 (13%) 25 (96,2%) 1(3,8%)

Резидуальный холе-дохолитиаз 16 (13%) 15 (96,2%) 1(3,8%)

Кишечные свищи 17 (8,5%) 6 (29,4%) 11(70,6%)

Перитонит 17 (8,5%) 14 (82,4%) 3 (17,6%)

ОППН 11(5,5%) 1 (9,1%) 10 (90,9%)

Прочие 13 (6,5%) 12 (92,3%) 1(7,7%)

Кровотечение из зоны ПСП 10 (5%) 7 (70%) 3 (30%)

Всего 190 (100%) 134 (70,5%) 56 (29,5%)

Как видно из представленной таблицы, у 56 (29,5%) из 190 больных осложнения носили фатальный характер

После холецистэктомии с вмешательством на внепеченочных желчных протоках в раннем послеоперационном периоде осложнения выявлены у 148 (18,4%) из 806 больных, при этом количество специфических осложнений (108 - 13,4%) в 2,7 раза превышало число неспецифических - 40 (4,96%) осложнений (таблица 25) Летальность составила 4,71% (умерли 38 больных)

Развитие осложнений в послеоперационном периоде отмечено во всех трех группах пациентов Наибольшее количество осложнений отмечено у больных, госпитализированных в клинику с диагнозом калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой - 75 (37,7%) наблюдений, при этом у 57 (76%) из 75 пациентов осложнения носили специфический характер Наименьшее количество послеоперационных осложнений (5,3%) возникло в 3 группе пациентов с калькулезным холециститом, сочетающимся с синдромом желчной гипертензии, им оперативное вмешательство, как правило, выполняли в плановом порядке В первой и второй группе пациентов почти у половины больных с послеоперационными осложнениями к моменту операции сохранялась или нарастала механическая желтуха, что могло способствовать развитию

почечно-печеночной недостаточности, сердечно-сосудистых осложнений, перитонита и желудочно-кишечных кровотечений (таблица 25)

Таблица 25

Частота осложнений у больных после первичных операций на желч-

ных путях.

Вид осложнения Клинические группы

ООХ с гипертензией протоков (п=154) Кальк холецистит с мех желтухой (п=199) Кальк холецистит с желчной гипертензией (п=453) Всего больных (п=806)

Неспецифические осложнения (п=40)

Нагноение ран 11(8) 11(5)* 3 25(13)

Сердечно-сосуд осложнения 6(2) 3(1) 0 9(3)

Эвентрация 0 3(3) 1 4(3)

Кровотечение из язвы 1 1 0 2

Специфические осложнения (п=108)

Панкреатит 5(1) 7(4) 7 19(5)

Абсцессы брюшной полости 6(5) 11(6) 6 23(11)

Резидуальный холе-дохолитиаз 6(3) 6(3) 1 13(6)

Кишечные свищи 3(2) 6(1) 1 10(3)

Перитонит 1(1) 12(9) 3 16(10)

ОППН 4(4) 4(3) 1 9(7)

Прочие 5(4) 5(2) - 10(6)

Кровотечение из ПСП 1 6(5) 1 8(5)

Всего осложнений 49(30) (31,8%) 75 (42) (37,7%) 24 (5,3%) 148 (72) (19,6%)

*-в скобках указано число больных с механической желтухой

При этом прогрессировать почечно-печеночной недостаточности после операции, как правило, отмечалось у больных с длительностью механической желтухи свыше 8 дней На рис 5 представлены данные об осложнениях, развившихся после различных операций на желчных путях у больных калькулез-ным холециститом, осложненным гипертензией магистральных желчных протоков

У больных с постхолецистэктомическим синдромом, перенесших повторные операции на желчных протоках, послеоперационные осложнения развились у 42 (10,14%) больных, то есть в два раза реже, чем у больных после первичных операций на желчных протоках По-видимому, это связано с тем, что повторные хирургические вмешательства на желчных протоках относятся к операциям более высокой категории сложности и, как правило, выполняются

более квалифицированными хирургами, имеющими опыт операций на желче-выводящих протоках.

Рис.5. Динамика частоты осложнений (специфических и неспецифических) у больных после первичных операций на желчных протоках (коэффициент категориальной регрессии Ь=0,2; Р=25,5; р=0,0001).

В этой группе пациентов специфические осложнения также возникли в два раза чаще неспецифических (таблица 26). Летальность составила 4,3% (умерли 18 больных).

На первом месте по частоте развития послеоперационных осложнений так же, как и у больных с первичными операциями на желчных протоках, оказались пациенты, перенесшие различные виды билиодигестивных анастомозов -4 (22,2%) наблюдения. На втором месте по частоте осложнений находятся больные, перенесшие холедохолитотомию с папиллосфинктеропластикой - (14 (13,5%) пациентов); и наименьшее количество послеоперационных осложнений отмечено у больных, перенесших ЭЛСТ- 10 (6,25%) человек (рис.6).

Осложнения (%)

ЭПСТ ДеХДА.ПСП ХЛТ ХЛТ.ПСП ХЛТ.ХДА

Рис. 6. Динамика частоты осложнений (специфических и неспецифических) у больных после повторных операций на желчных протоках (коэффициент категориальной регрессии Ь=0,2; Р=15,2; р=0,0001).

Ниже мы приводим сводную статистику развития послеоперационных осложнений и их исходов у больных с доброкачественной непроходимостью магистральных желчных протоков как после лапаротомных, так и после мало-инвазивных вмешательств (таблица 26).

Как видно из представленной таблицы, у больных, перенесших различные лапаротомные операции на магистральных желчевыводящих протоках, развитие послеоперационных осложнений наблюдалось почти в три раза чаще, чем после малоинвазивных вмешательств (р<0,001). Наряду с этим, показатели послеоперационной летальности у больных после этапных и лапаротомных

J

операций, отличались незначительно По-видимому, это обусловлено тем, что большинство осложнений, развивающихся после ЭПСТ, носят фатальный характер Обращает на себя внимание тот факт, что высокая послеоперационная летальность после лапаротомных операций наблюдалась лишь у больных, перенесших различные виды билиодигестивных анастомозов, что можно объяснить преклонным возрастом этих пациентов, имеющимися у них сопутствующими заболеваниями, декомпенсацией функционального состояния печени вследствие длительной механической желтухи более чем у половины из этих больных

Таблица 26

Общее число осложнений и летальность у больных после различных

операций на желчевыводящих протоках

Вид операции Всего операций (п=1220) Число осложнений (п=190) Умерло (п=56)

Лапаротомные операции

ХЭ,ДПП 20 7 (35%) 0

хэ, хлт.псп 254 57 (22,4 %) 10(3,9 %)

хлт ,псп 150 13 (8,7%) 5 (3,3%)

ХЭДЛТ,Т-др 343 58 (16,9 %) 14 (4%)

ХЛТ,Т-др 86 11(12,8%) 3 (3,5%)

ХЭ,ХЛТ,ХДА 39 15 (38,5%) 8 (20,5%)

ХЛТДДА 18 6 (33,3%) 2(11,1%)

ХЭ,ХЛТ,ПСП, БДА 14 2(14,3%) 1 (7,1%)

Прочие 24 2 (8,3%) 2 (8,3%)

Всего 948 171 (18%) 45 (4,7%)

Малоинвазивные вмешательства

ЛХЭ, ЭПСТ 112 9 (8,03%) 4(3,57%)

ЭПСТ 160 10 (6,25%) 7 (4,4%)

Всего 272 19 (6,98%) 11(4%)

В клинике факультетской хирургии ВолгМУ находились на лечении 177 больных с ятрогенными повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков Им было выполнено 187 операций Число больных и операций не совпадает, так как 10 пациентов оперированы повторно в связи с рецидивом стриктуры

Наш собственный опыт повреждений магистральных желчевыводящих протоков составляет 37 наблюдений У 28 больных повреждение желчных протоков возникло при «открытой» холецистэктомии и у 9 во время ЛХЭ На 16498 холецистэктомии, выполненной с 1965 года, частота травмы гепатикохоледоха составила 0,22% Трое больных со «свежим» повреждением внепеченочных желчных протоков доставлены из других больниц города в первые два дня после травмы Таким образом, мы располагаем опытом лечения 40 пациентов со «свежими» повреждениями желчевыводящих протоков

Анализ частоты повреждений внепеченочных желчных протоков, возникших во время холецистэктомии из традиционного доступа, показал, что в последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к уменьшению числа этого осложнения № таблицы 27 видно, что за последние 12 лет травма гепа-тикохоледоха произошла лишь у 5 (0,13%) из 3961 пациентов

Таблица 27

Количество собственных повреждении желчных протоков при от-

крытой ХЭ

Годы Количество ХЭ (П,%) Количество повреждений (п, %)

1965-1992 6361 (61,6%) 23 (0,36%)

1993-2005 3961 (38,4%) 5(0,13%)

Всего больных 10322 (100%) 28 (0,27%)

В указанных 5 наблюдениях повреждение гепатикохоледоха возникло при выполнении операции хирургами, имеющими опыт работы в «желчной» хирургии более 15 лет Все больные были оперированы в плановом порядке У четырех больных проток был травмирован грубыми манипуляциями при мобилизации и зондировании гепатикохоледоха, при этом у 2 из них была перфорирована задняя стенка общего желчного протока пуговчатым зондом при попытке интубации культи пузырного протока У одного пациента общий желчный проток был ошибочно принят за пузырный, перевязан и пересечен Таким образом, ни стаж работы, ни квалификация хирурга не застраховывают нас от повреждения желчевыводящих протоков

Наряду с этим, на ранних этапах освоения и внедрения лапароскопической холецистэктомии нами отмечено значительное увеличение частоты травм гепатикохоледоха, что согласуется с данными многих авторов (таблица28)

Таблица 28

Годы Количество ЛХЭ (п,%) Количество повреждений (п, %)

1993-1996 476 (8,2%) 6(1,26%)

1997-2005 5356(91,8%) 3 (0,06%)

Всего больных 5832 (100%) 9(0,15%)

Как видно из приведенной таблицы, на первые 500 лапароскопических операций процент повреждений желчных протоков был значительным и составил 6 из 37 человек (1,26%)

При сравнительном изучении частоты повреждений желчных протоков, возникших во время первых 500 ЛХЭ и последующих 5 тыс ЛХЭ, нами доказано, что накопление опыта выполнения малоинвазивных операций позволяет существенно уменьшить частоту повреждений желчных протоков, которая в данный момент составляет 0,06% (таблица32) При сравнении частоты повреждения желчных путей при «открытой» холецистэктомии и ЛХЭ установлено,

что травма гепатикохоледоха при ЛХЭ встречается в два раза реже, чем во время традиционной холецистэктомии

В таблице 29 представлена зависимость уровня повреждения желчевыво-дящих протоков от способа хирургического вмешательства Установлено, что при традиционной холецистэктомии наиболее часто возникают «низкие» повреждения гепатикохоледоха (17 наблюдений -56,7%) Выполнение ЛХЭ сопровождается значимым (р<0,005) увеличением числа «высоких» повреждений

Таблица 29

Уровень повреждения желчных протоков при «открытой» и лапаро-

скопнческой холецистэктомии.

Уровень повреждения ХЭ (п, %) ЛХЭ (п, %)

Общий желчный проток 17 (56,7%) 0

Общий печеночный проток 11 (36,7%) 7 (70%)

Бифуркация печеночных протоков 1(3,3%) 1(10%)

Правый долевой проток 1(3,3%) 2 (20%)

Всего 30 (100%) 10(100%)

Мы считаем, что в настоящее время главной причиной повреждения внепеченочных желчных протоков являются, прежде всего, технические ошибки хирурга во время операции, грубые манипуляции в зоне гепатодуоденальной связки, а также поспешность при выполнении определенных этапов хирургического вмешательства Наряду с этим, возникновению технических ошибок могут способствовать и определенные объективные причины Из 40 наблюдений повреждения гепатикохоледоха острый холецистит с развитием плотного воспалительного инфильтрата в подпеченочном пространстве имелся у 15 (37,5%) больных, синдром Мирризи у 3 (7,5%) человек, холецистодуоденальный свищ у 2(5%) пациентов, аномалии билиарного тракта выявлены у 1 (2,5%) больной Вместе с тем, в 19 (47,5%) из 40 наблюдений причинами повреждения желчных протоков послужили лишь технические и тактические ошибки хирурга, возникшие при мобилизации и инструментальной ревизии желчных протоков

Клиническая картина повреждения внепеченочных желчных протоков зависит от характера травмы, но в любом случае она проявляется в виде трех возможных вариантов

1 - синдрома желчеистечения (rio улавливающему дренажу или в свободную брюшную полость),

2 - синдрома острой обтурации желчных путей,

3 - сочетания указанных двух синдромов

Появление желчи в области гепатодуоденальной связки во время ХЭ, при определенной настороженности хирурга, как правило, позволяет распознать осложнение интраоперационно Вместе с тем, повреждение желчных путей, сопровождающееся обтурацией их просвета, диагностируется поздно, лишь при возникновении и прогрессировании в послеоперационном периоде механической желтухи

К сожалению, лишь у 26 (65%) из 40 наших пациентов травма гепатикохоледоха была выявлена во время первичной операции У 7 (17,5%) больных повреждение желчного протока было заподозрено в 1-3 сутки после холецистэктомии на основании появления клинической картины перитонита, возникновения желтухи или желчеистеченшо по улавливающему дренажу Отсутствие клинической картины перитонита, УЗ- признаков свободной жидкости в брюшной полости, привело к тому, что у 7 (17,5%) больных травма гепатикохоледоха была диагностирована через 7-9 суток после операции

Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу травм желчных протоков, сложны и многообразны. Мы выделяем следующие виды оперативных вмешательств при ятрогенных повреждениях желчных протоков

1 Восстановительные операции

а) пристеночный шов или пристеночное клиширование желчного протока,

б) сшивание поврежденных стенок протока в поперечном направлении при сохраненной целостности одной из его стенок,

б) билиобилиарный анастомоз - сшивание проксимальной и дистальной культи полностью пересеченного желчевыводящего протока

2 Реконструктивные операции-

а) холедохо- или гепатикодуоденоанастомоз,

б) гепатикоэнтеростомия с выключенной петлей тонкой кишки

в) гепатикоэнтеростомия на сменных дренажах

3 Вынужденные вмешательства а) наружная холангиостомия

4 Эндоскопические вмешательства а) эндопротезирование

Таблица 30

Характер и объем операций у больных с ятрогсннон травмой _гепатикохоледоха_

Виды операций Число Стриктура Умерло

больных протока больных

Пристеночное клипирование или 18 2 0

первичныи шов протока

Билиобилиарный анастомоз на Т- 4 3 1

дренаже

Билиобилиарный анастомоз на 5 2 0

дренаже Вишневского

ГЭА на СТД 10 0 1

Гепатостомия 3 0 1

Всего 40 7 3

Хирургическая тактика в каждом конкретном наблюдении зависит от уровня повреждения желчных протоков, его характера и протяженности, диаметра гепатикохоледоха, толщины стенки поврежденного протока, наличия и

37

выраженности воспалительных изменений в подпеченочном пространстве Немаловажную роль играет квалификация хирурга и его опыт выполнения оперативных вмешательств на внепеченочных желчных протоках, а также материально-техническое оснащение хирургического стационара

Как видно из таблицы 30, при использовании восстановительных операций у 7 из 9 больных с обширной травмой протока возник рецидив стриктуры гепатикохоледоха При изучении непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных операций, ни в одном наблюдении формирования рубцовой стриктуры анастомоза не отмечено

Таким образом, наименьшие тактические и технические проблемы возникают при точечном или линейном ранении одной из стенок магистральных желчевыводящих протоков (рис 7)

Рис 7 Тактическая схема лечения больных с ятрогенной травмой гепатикохоледоха

При небольшом пристеночном повреждении протока целесообразно использовать узловые швы рассасывающимся шовным материалом с атравматичной иглой с последующим наружным дренированием желчевыводящих протоков При пересечении или иссечение гепатикохоледоха с оставлением целостности одной из его стенок возможно выполнение восстановительной операции с длительным наружным дренированием При более обширной травме протока показано выполнение реконстркутивных вмешательств При термической травме следует ограничиться наружной холангиостомией с выполнением через 2-3 месяца реконструктивной операции

На основании ретроспективного индивидуального анализа наблюдений нами установлено, что прогностически неблагоприятными факторами, способствующими развитию стриктуры в области шва гепатикохоледоха, являются следующие моменты

1) Пересечение узкого желчного протока Попытки наложить циркулярный шов способствуют еще большему уменьшению его просвета

2) Билиобилиарный анастомоз формируется с натяжением вследствие имеющегося диастаза между культями пересеченного протока, что сопровождается негерметичностью анастомоза и желчеистечением

3) Стенки дистального, а иногда и проксимального отдела гепатикохоледоха травмированы клипсой, или лигатурой, что сопровождается размозжением и ишемией тканей В таких условиях сформировать герметичный билиобилиарный анастомоз невозможно, а подтекание желчи в послеоперационном периоде приводит к развитию грубой рубцовой ткани в зоне анастомоза

Летальность после операций является важнейшим показателем результатов хирургического лечения Ниже представлены данные о летальности и причинах смерти у больных с ятрогенными повреждениями гепатикохоледоха (таблица 31)

Таблица 31

Причины послеоперационной летальности у больных с ятрогенными повреждениями гепатикохоледоха.

Вид операции Число больных (п,%) Умерли Причина смерти

Первичный шов протока 8 (20%) 0

Пластика желчного протока на Т-дренаже 12(30%) 0

Билиобилиарный анастомоз на Т-дренаже 4 (10%) 1 ТЭЛА

Билиобилиарный анастомоз на дренаже Вишневского 4 (10%) 0

ГЭА на СТД 9 (22,5%) 1 ОППН

Холангиостомия 3 (7,5%) 1 ТЭЛА

Всего 40(100%) 3 (7,5%)

Послеоперационная летальность у больных со «свежими» повреждениями желчевыводящих протоков составила 7,5% (умерли 3 больных) Причиной смерти стали ТЭЛА - 2, ОППН -1 К развитию ОППН привели поздно поставленный диагноз, тяжесть осложнения и превышенный объем операции

С 1965 года в нашей клинике находились на лечении 137 пациентов с Рубцовыми стриктурами желчевыводящих протоков или стриктурами билиодигестивных анастомозов, наложенных по поводу травмы протока

В лечении посттравматических Рубцовых стриктур гепатикохоледоха за последние 30 лет можно выделить несколько периодов В 60-е годы в нашей клинике достаточно широко использовались восстановительные операции Рецидив стриктуры анастомоза возник у 67% больных, летальность составила 45% Неудовлетворенность результатами лечения заставила нас шире использовать реконструктивные вмешательства, применяя, сначала «потерянные», а затем и сменные транспеченочные дренажи

Совершенствование шовного материала, накопление клинического опыта, развитие тяжелых специфических осложнений в виде гемобилии, синдрома «недренируемой доли», внутрипеченочного абсцедирования, способствовало отказу от применения транспеченочных дренажей и накоплению опыта создания прецизионных билиодигестивных анастомозов атравматичными иглами, без каркасного дренирования, независимо от уровня посттравматической стриктуры.

Нами было установлено, что у больных с наружными желчными свищами, как правило, имелись «высокие» стриктуры. Наиболее выраженные нарушения гомеостаза, сопровождающиеся почечно-печеночной недостаточностью, развитием коагулопатии, хронической интоксикацией, наблюдались у больных при полной обтурации желчевыводящих протоков с механической желтухой и холангитом (рис.8).

Клинические группы

Рис.8.Выраженность функциональных нарушений печени у больных с различными клиническими проявлениями рубцовой стриктуры гепатикохоледоха Вместе с тем, те или иные клинические и лабораторные проявления почечно-печеночной недостаточности и хронической гнойной интоксикации, были выявлены у всех 137 пациентов, что требовало проведения, в том числе и специальной предоперационной подготовки.

Следует отметить, что технически проще выполнить операцию у пациентов с полной обструкцией желчных протоков, так как имеющаяся холангиоэктазия позволяет создать достаточный диаметр билиодигестивного соустья. При наличии достаточной проксимальной культи желчного протока (Таблица 32) стриктура +2,+1 или 0) и не измененной рубцовым процессом слизистой, считаем целесообразным накладывать гепатикоэнтероанастомоз с выключенной петлей кишки рассасывающейся нитью прецизионным швом без каркасного дренирования (57 операций).

При высоких стриктурах выделить из рубцовых тканей и сопоставить неизмененные слизистые оболочки сшиваемых стенок протока и кишки не всегда представляется возможным. В таких ситуациях длительное время мы применяли сменные транспеченочные дренажи, на которых в течение 2х лет происходило формирование гепатикоэнтероанастомоза. Вместе с тем, наличие дренажных осложнений (гемобилия, внутрипеченочное абсцедирование, синдром недренируемойой доли, дислокация дренажей) способствовало тому, что

сначала мы использовали различные модификации траспеченочных дренажей, а затем и вовсе отказались от их применения

Изучение отдаленных результатов восстановительных операций у больных с Рубцовыми стриктурами выявило высокий процент развития рестриктур билиобилиарного анастомоза (18,6%).

Таблица 32

Виды и число операций у больных с рубцовой стриктурой гепатикохоледоха

Виды операций Число больных Число операций Рецидив стриктуры Умерло больных

Билиобилиарный анастомоз 16(11,7%) 16 4 (25%) 3(18,7%)

Гепатикодуоденостомия 13 (9,5%) 13 4 (30,8%) 4 (30,8%)

Гепатикоэнтеростомия 57(41,6%) 60 1 (1,7%) 7 (12,3%)

Гепатикоэнтеростомия наСТД 44(32,1%) 51 1(1,96%) 7(15,9%)

Эндопротезирование 7 (5,1%) 7 0 2 (28,6%)

Всего операций 137(100%) 147(100%) 10 (6,8%) 23(16,8%)

Причиной столь частых рецидивов стриктур желчных протоков является недостаточное иссечение рубцовых тканей в зоне стриктуры из-за опасности возникновения значительного диастаза между проксимальной и дистапьной культей протока и возможного натяжения швов при формировании билиобилиарного анастомоза Значительная частота развития рецидива стриктуры после восстановительных вмешательств, заставила нас отказаться от применения данного вида операций

Оценивая отдаленные результаты реконструктивных операций при стриктурах гепатикохоледоха, мы не выявили существенных различий между теми вмешательствами, которые выполнялись с помощью прецизионного шва, и теми, где использовалось длительное каркасное дренирование В связи с этим, мы полагаем, что в настоящее время при хирургической коррекции рубцовых стриктур магистральных желчевыводящих протоков или наложенных ранее билиодигестивных анастомозов, правомерно применение как прецизионных анастомозов, так и операций с длительным каркасным дренированием

Суммарная летальность при стриктурах желчевыводящих протоков или ранее наложенных билиодигестивных анастомозов составила 16,5 % (умерли 23 пациента) Вместе с тем, за последние 5 лет летальность снизилась до 6,9 %

В настоящее время использование для оценки эффективности хирургического лечения только традиционных показателей, таких как наличие послеоперационных осложнений, средняя продолжительность пребывания больного в стационаре, исходы лечения, летальность считается недостаточным Общее и

специфическое качество жизни в отдаленные сроки после операции изучено у 255 больных, перенесших различные виды внутреннего дренирования желче-выводящих протоков.

При этом было установлено, что показатели общего и специфического КЖ достоверно коррелировали не только с характером отдаленных результатов, но и определялись объемом оперативного вмешательства. Наибольшее снижение показателей общего и специфического КЖ выявлено в группе больных, перенесших ХДА. Изменение показателей КЖ у больных, перенесших ЭПСТ и ПСП, было соотносимо, но, более заметное его снижение наблюдалось у больных, перенесших трансдуоденальную ПСП. Изменение показателей КЖ у больных, перенесших ЭПСТ, было наименее выраженным.

Анализ специфического и общего КЖ показал неоспоримые преимущества ЭПСТ и ПСП по сравнению с ХДА при лечении осложненной ЖКБ.

Методом двойного параллельного анкетирования мы изучили качество жизни у 113 из 150 выписанных больных, перенесших различные операции по поводу ятрогенных повреждений и стриктур желчевыводящих путей. При этом было установлено, что восстановительные операции, сохраняющие естественный желчеотток, сопровождаются самым коротким сроком реабилитации и оказывают минимальное воздействие на КЖ.

Влияние реконструктивных операций на КЖ проявляется в снижении уровня СКЖ (рис.9), что связано с психической и физической травмой, обусловленной перенесенной операцией.

баллы

82 80 78 76 74 72 70

до 2

т—I—I—I

от 2 до от€ до 1 более 10

ЗГЭА ■ ГЭАнаСТД

сроки

Рис 9. Динамика СКЖ у больных, перенесших реконструктивные вмешательства, в разные сроки наблюдения Проблемы СКЖ отражаются и на снижении уровня ОКЖ. Через 2 года после операции, после извлечения каркасного дренажа, КЖ у больных, перенесших ГЭА с СТД или гепатикоэнтеростомию без каркасного дренирования, существенно не отличается (рис. 10).

до2 от2 до&тб до ЮолееЮ

лет

Рис.10. Динамика ОКЖ после реконструктивных операций в разные сроки наблюдения

ВЫВОДЫ

1. Хронологический анализ 40-летнего материала клиники, составляющего 17158 больных с качькулезным холециститом и его осложнениями, свидетельствует о неуклонном снижении показателей послеоперационной летальности, как после «первичных», так и после «повторных» операций на желчных путях. Наряду с этим, почти в 4 раза увеличилось число больных с ятрогенными повреждениями и стриктурами желчных протоков.

2. Оптимальный алгоритм обследования больных с доброкачественной непроходимостью желчевыводящих протоков зависит от состояния больного, причины и уровня обструкции, выраженности печеночной недостаточности. При диагностике причины доброкачественной непроходимости желчевыводящих протоков чувствительность УЗИ составляет 92,4%, ЭРПХГ - 95,6%, ЧЧХ -77,1%, холефистулографии - 97,6%, интраоперационной холангиографии -98,7%. Предложенный алгоритм предусматривает УЗИ в качестве скрияингово-го метода. При невозможности уточнить причину желчной гипертензии при УЗИ, целесообразно применение более инвазивных методов диагностики.

3. Объем и способ оперативного вмешательства у больных калькулез-ным холециститом, осложненным непроходимостью магистральных желчевыводящих протоков, зависят от (преобладания) выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках, количества и размеров конкрементов.

а). У больных острым обтурационным калькулезным холециститом, сочетающимся с синдромом желчной гипертензии, при диаметре конкрементов в желчевыводящих протоках менее 12-15 мм целесообразно использовать малоинвазивные вмешательства, первым этапом которых является ЛХЭ, а последующим - ЭПСТ с литоэкстракцией. Применение подобной тактики лечения позволяет снизить послеоперационную летальность в этой группе больных до 5,6%.

б) У больных острым обтурацнонным калькулезным холециститом,

осложненным механической желтухой или холангитом, при размерах конкрементов в желчных протоках более 15 мм, целесообразно выполнять одномоментную лапаротомную операцию Летальность после одномоментных вмешательств составила 8%

в) У больных острым обтурациониым калькулезным холециститом, осложненным непроходимостью магистральных желчных протоков, применение этапной тактики лечения (ЛХС с последующей холецистэктомией и коррекцией патологических изменений во внепеченочных желчных протоках), не приводит к достоверному снижению показателей послеоперационной летальности

г). При лечении больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, целесообразно использовать малоинвазивные вмешательства, первым этапом которых является ЭПСТ Нормализация показателей функционального состояния печени наступает через 7-14 дней после вмешательства Этот срок является оптимальным для выполнения второго этапа лечения - ЛХЭ При применении подобной тактики у больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, летальных исходов не отмечено

д) У больных калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии, следует стремиться к выполнению плановых хирургических вмешательств, при которых летальность после применения малоинва-зивных технологий составляет 2,7%, а после лапаротомных операций 5,3%

4 Объем и способ наиболее рационального хирургического вмешательства при ятрогенном повреждении желчного протока зависят от характера травмы и сроков ее обнаружения, уровня повреждения, диаметра и состояния стенок желчного протока, а также от квалификации хирурга

а) При пристеночном повреждении гепатикохоледоха или пересечении его стенки не более чем на 2/3, целесообразно использовать прецизионные швы на рану протока рассасывающейся нитью Для профилактики желчеистечения показано наружное дренирование желчевыводящих протоков дренажем культи пузырного протока, или Т-образным дренажем, выведенным через отдельное отверстие в стенке гепатикохоледоха

б) У больных с полным пересечением или иссечением гепатикохоледоха операцией выбора являются реконструктивные вмешательства с управляемыми каркасными дренажами с использованием прецизионной техники и рассасывающегося шовного материала Применение восстановительных операций при полном пересечении гепатикохоледоха сопровождается развитием рубцовой стриктуры в области шва протока у 66,6% больных

5 Причинами рецидивов стриктур ГЭА являются неадекватные сроки выполнения хирургического вмешательства (менее 3-4 месяцев после повреждения протока - в период несформировавшейся рубцовой стриктуры, некупированного воспалительного процесса в подпеченочном пространстве), использование нерассасывающегося шовного материала, негерметично сформирован-

ный анастомоз, необоснованный отказ от каркасного дренирования, сроки ношения дренажа менее 6-12 месяцев

6 Операцией выбора у больных с Рубцовыми стриктурами гепатико-холедоха являются реконструктивные вмешательства Показанием к длительному каркасно.му дренированию гепатакоэнтероанастомоза является незначительный диаметр проксимальной культи желчного протока у больных с наружными желчными свищами, выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки гепатикохоледоха, невозможность адаптации слизистых оболочек желчного протока и кишки у пациентов со стриктурой -2,-3

7 Показатели специфического и общего КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДА, ПСП, ЭПСТ), достоверно коррелируют с характером отдаленных результатов Изучение отдаленных результатов и ОС позволяет считать наиболее адекватными методами оперативного лечения больных калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертбензии, ЭПСТ и ПСП по сравнению с ХДА

8 Наиболее высокий уровень специфического и общего качества жизни наблюдается после восстановительных операций при лечении больных с ятрогенными повреждениями желчных протоков После реконструктивных операций уровень качества жизни ниже Применение каркасного дренирования при ГЭА ухудшает качество жизни в первые два года после операции, в отдаленные сроки использование СТД не влияет на результаты КЖ Независимо от срока наблюдения уровень качества жизни значительно ниже у пациентов, перенесших ХДА для лечения рубцовой стриктуры гепатикохоледоха

9 После малоинвазивных вмешательств послеоперационные осложнения развиваются в 3 раза реже, чем после лапаротомных операций Несмотря на значительную разницу в частоте развития послеоперационных осложнений, летальность после малоинвазивных вмешательств на желчных протоках составляет 4%, а после «открытых» операций - 4,7%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Чувствительность УЗИ в выявлении признаков «протоковой» желчной гипертензии достигает 92,4%, поэтому оно должно является скринингом при дооперационном обследовании больных холелитиазом При невозможности установить этиологическую причину желчной гипертензии при УЗИ, следует применять более инвазивные методы исследования, да которых наиболее чувствительным является интраоперационная холангиография

2 При возникновении приступа острого обтурационного холецистита, в сочетании с «протоковой» желчной гипертензией целесообразно выполнять одномоментное лапаротомное хирургическое вмешательство, в том числе и у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

3 При выборе операции у больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, целесообразно использовать малоинва-

зивные вмешательства При определении сроков операции, длительность желтухи имеет определяющее значение

4. При выполнении повторных операций у больных с постхолецистэк-томическим синдромом целесообразно создавать условия для дополнительного внутреннего дренирования желчевыводящих протоков в объеме ЭПСТ или ПСП

5 Значительная часть послеоперационных осложнений у больных с синдромом желчной гипертензии является результатом тактических и технических ошибок, допущенных как до операции, так и во время нее

6 При коррекции пристеночных ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков допустимо использовать восстановительные операции в объеме первичного шва или пристеночного клипирования гепатикохоледоха, с наружным дренированием или без него

7 Применение восстановительных операций при лечении обширных травм желчевыводящих протоков в большинстве наблюдений сопровождается развитием стриктуры в области шва гепатикохоледоха

8 Для коррекции обширных травм гепатикохоледоха целесообразно использование реконструктивных операций, как с каркасным дренированием анастомоза, так и без него

9 При лечении посправматических стриктур магистральных желчевыводящих протоков следует стремиться к выполнению реконструктивных вмешательств без использования сменных транспеченочных дренажей

10 В качестве метода контроля эффективности различных видов хирургических вмешательств у больных холелитиазом, осложненным доброкачественной непроходимостью желчевыводящих протоков, целесообразно изучать качество жизни пациентов

11 При необходимости постоянного внутреннего дренирования желчевыводящих протоков, целесообразно применение ЭПСТ или трансдуоденальной ПСП, так как после ХДА отмечается наиболее значимое снижение общего и специфического качества жизни

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение рефлюкс-гастрита у больных с постхолеци-стэктомическим синдромом//Хирургия - 1988 - № 9 - С 40 (соавт П М По-столов)

2 Хирургическое лечение желчнокаменной болезни и рефлюкс-гастрита, (обзор литературы)//Хирургия - 1989 - № 2 - С 132 - 137 (соавт П М По-столов)

3 Специальные методы исследования в диагностике причины механической желтухи//Тез докл на съезде хирургов Акт вопр абдом хирургии Ленинград,-1989 - С 125 (соавт П М Постолов, К С Житникова, О П Калмыкова)

4 Рефлюкс-гастрит до и после хирургического лечения желчнокаменной болезни//Автореферат диссертации канд мед наук - 1989г-17 с

5 Специальные методы исследования в диагностике холелитиаза // Хирургия - 1990 -№ 10 - С 48-51 (соавт ПМ Постолов, К С Житникова, О П Калмыкова)

6 Восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводя-щих протоках// Хирургия, 1991,№11. С 24-29 (соавт К С Житникова)

7 Ошибки УЗ-диагностики заболеваний органов брюшной полости // Хирургия -1991 (соавт П М Постолов, К С Житникова, А В Быков)

8 Принципы лечения острого холецистита // Ессентуки, 1994г. - с 105 -106 (соавт А Г Бебуришвили, К С Житникова, С С Нестеров, Н Ш Бур-чуладзе)

9 Разобщение желчного и панкреатического протоков в хирургическом лечении хронического панкреатита Тез докл I Московского Международного конгресса хирургов, Москва - 1995г - с 170-171 (соавт А Г Бебуришвили, К С Житникова)

10 Хирургическая травма желчевыводящих протоков// Материалы 4 конференции хирургов-гепатологов «Современные проблемы хирургической гепатологии» Тула, 1996г - с 272 -273 (соавт А Г Бебуришвили, К С Житникова)

11 Профилактика и лечение осложнений малоинвазивных операций при калькулезном холецистите // «Осложнения эндоскопической хирургии» - Росс симпозиум, Москва, 1996г (соавт А Г Бебуришвили С С Нестеров, А В Лозовой, Е Г Спиридонов, А Н Овчаров, Р В Земцов)

12 Отдаленные результаты малоинвазивных хирургических вмешательств при калькулезном холецистите// «Экспериментальные и клинические аспекты патологии органов пищеварения» - Теоретическая конференция, Волгоград, 1996г - с 14-15 (соавт Е Г Спиридонов, С С Нестеров, Р В Земцов)

13 Отдаленные результаты малоинвазивных хирургических вмешательств при калькулезном холецистите // Тез докл 2-го межд. конгр по эндоскопической хирургии -М, 1997 - С 15-17 (соавт А Г Бебуришвили)

14 Малоинвазивные операции при деструктивном холецистите// Эндоск хирургия-1998-№4,С 14-18 (соавт А Г Бебуришвили, Р В Земцов)

15. Современный взгляд на выбор метода внутреннего дренирования желчевыводящих протоков// Материалы Междунар конференции хирургов «Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны», Москва, 2000 г - с 23 -24 (соавт А Г. Бебуришвили, К. С Житникова, Е Г Спиридонов, Е П Строганова)

16 Релапароскопия в раннем послеоперационном периоде // Эндоск хирургия - 2000 -№2 - С 9 (соавт А Г Бебуришвили, А Н Овчаров, Р В Земцов, А В Лозовой)

17 Лапароскопия в диагностике и лечении желчеистечения после операций на печени и желчных путях// Эндоск хирургия -№2 -2002 -С 14 (соавт А Г Бебуришвили, Е Е Елистратова),

18. Мини-инвазивные операции при остром холецистите у больных с высоким операционным риском// Анналы хирургической гепатологии -2002 -№1 -С 87 (соавт А Г Бебуришвили, А В Лозовой, Е Г Спиридонов, Л Н Трофимова)

19 Восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводя-щих протоках // Матер X Юбилейной конф хир - гепат России и стран СНГ -Анн хир гепат -2003 -Т 8, №2 - С 80 (соавт А Г Бебуришвили, Е П Строганова)

20 Вентральные грыжи после лапароскопической холецистэктомии // VII Всеросс съезд по эндоскоп хир Тез Докл - М, 2004 - Эндоскопич хирургия -2004 - №3 - С 28 (соавт А Г Бебуришвили, А В Лозовой, Р В Земцов)

21 Сравнительное исследование отдаленных результатов и качества жизни у больных после операций внутреннего дренирования желчевыводящих путей // Матер 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2004» - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2004 - № 2-3 - М 11 (соавт А Г Бебуришвили, Н Ю Рубайлова)

22 Эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита // Хирургия - 2005 - №1 - С 43-47 (соавт. А Г Бебуришвили, А В Быков, Н Ш Бурчуладзе)

23 Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках //Всеросс науч форум «Хирургия 2005» Матер форума - М, 2005,- С 19-21 (соавт А Г Бебуришвили, Е П Строганова)

24 Исследование качества жизни больных после операций внутреннего дренирования желчевыводящих путей // Тез докл V съезда научного общества гастроэнтерологов России -М,2005.-Г3 -С 328 (соавт А Г Бебуришвили, Н Ю Рубайлова, Е П Строганова)

25 Качество жизни больных после хирургического лечения ятрогенных поврезвдений и стриктур желчных протоков// Тез докл V съезда научного общества гастроэнтерологов России - М, 2005 - Г 3 - С 327 (соавт А Г Бебуришвили, Е П Строганова, Н. Ю Рубайлова)

26 Качество жизни у больных после повторных операций на желчных протоках// XII Междунар конгресс хирургов - гепатологов-Ташкент.-2005.-Анналы хир гепатол.-2005 Т.10.№2,- С.49-50 (соавт А Г Бебуришвили, Е П. Строганова)

27 Ультразвуковое исследование в диагностике Рубцовых стриктур желчевыводящих протоков IX съезд Росс ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии и V съезда специалистов ультразвуковой диагностики Волгоград, 2006, //Тез Докл Перинатальная диагностика -2007 - №1 - С 52-53 (соавт А Г Бебуришвили, Г Г Гальчук, Е П Строганова)

28 Ультразвуковое исследование в диагностике синдрома желчной ги-пертензии IX съезд Росс ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в пе-ринатологии и гинекологии и V съезд специалистов ультразвуковой диагностики Волгоград, 2006//Тез докл - Перинатальная диагностика - 2007 - №1 - С 53 (соавт А Г Бебуришвили, О П Калмыкова О П.)

29 Современные возможности прямых рентгеноконтрастных методов исследования в диагностике причины желчной гипертензии //Вестник ВолгМУ -2008 - 1 с 83-89

30 Ультразвуковые методы в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных и интрапаренхиматозных абсцессов печени//Материалы третьего междун конгресса хирургов,Москва - 2008 - С 44 (соавт А Г Бебуришвили, Е Г Спиридонов, О П Калмыкова, Ю. И Веденин)

Рационализаторские предложения:

1 Транспеченочный сквозной дренаж Гальперина-Кузовлева с дополнительным дренажем еюноанастомоза // Удостоверение на рационализаторское предложение № 8/94 - 15 01 1986, (соавт А Г Бебуришвили, К С Житникова, Р В Джуминов)

Список сокращений, используемых в работе

ББА - билиобилиарный анастомоз

БДС - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

БДА - билиодигестивный анастомоз

ГЭА - гепатикоэнтеростомия

ДПП - дренаж пузырного протока

ДеХДА - дехоледоходуоденостомия

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИОХГ - интраоперационная холангиография

КЖ - качество жизни

JIXC - лапароскопическая холецистостомия

ЛХЭ лапароскопическая холецистэктомия

ОКЖ - общее качество жизни

ООХ - острый обтурационный холецистит

ОКХП - острый калькулезный холецистопанкрпеатит

ООЮСП - острый обтурационный калькулезный холецистопанкреатит

ПСП - папиллосфинктеропластика

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

СКЖ - специфическое качество жизни

СТД - сменный транспеченочный дренаж

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ХКХП - хронический калькулезный холецистопанкреатит

XJ1T - холедохолитотомия

ХТ - холедохотомия

ХЭ - холецистэктомия

ЧЧХ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЭПСТ - эндоскопическая палиллосфинктеротомия

ЭРПХГ- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ч

Подписано в печать 17 09 2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Гарнитура Times Уел печ л 2,0 Тираж 100 экз Заказ 540

Волгоградское научное издательство 400011, Волгоград, ул Элекгролесовская, 55