Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Профессиональные заболевания бронхо-легочного аппарата в онкоопасных производствах и их профилактика

% ? П

академия медицинских 11аук ссср ордена трудового красного знамени научго-исслшватеяьский институт шгиеш труда и профессиональных заболеваний

На правах рукописи

ГЛАДКОВА Елена Владимировна

УДК 616.24 ¡-002.153-084::

616-006-036.36-032.676

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ' ЕРОНХО-ЛЕГОЧНОГО' АППАРАТА' В ОНЙООПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВАХ И ИХ ПРО* ФИЛАКТИНА

14'.00.05 - внутренние болезни-

А вт' о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени-доктора медицинских наук

Москва - 1990 г.

Работа выполнена в научно-исследовательском институте гигиены труда и профзаболеваний Академии медицинских наук СССР.

•Официальные оппоненты:

доктор .медицинских лаук, профессор -Н.'Н. ШАТАЛОВ

доктор медицинских наук, профессор А.И. ЛЕВИН

доктор медицинских наук, профессор А.В. ЧШМН

Ведущее учреждение - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита диссертация состоится "_и___ 1990 г.

на заседании специализированного совета Д.СЮ1.12.01 при ордена Трудового Красного Знамени НИИ гигиени труда и профзаболеваний АМН СССР по адресу: 105275, Москва, проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР.

Автореферат разослан " " _ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного советь доктор медицинских Наук, профессор

Р.Ф. АФАНАСЬЕВА

laiifJiSjj

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ. В последние десятилетия достнгну-

ты ,рп зеделешше успохи в разработке клинико-диагностических ¡1

дфчеб ^-профилактических аспектов современных форм профеосио-таций

налы Ах заболеваний бронхо-легочного аппарата» пиевмоконио-зов, бронхиальной астш, хроципокого бронхита и др. (А,М, Мо~ иаеикова о согавт., ISS3; Т.Б. Полрва с соавт., IS87j В.Н. Окиганова, 1967 н др.),

В настоящее время большое значение приобрело изучение от- . '' даленных последствий этих заболеваний. Особого внимания среди них заслуживает проблема профессиональной» рака легких, которая но получила должного развития несмотря на значительный рост опухолей этой локализации.

Число больных в стране о впервые установленные диагнозом злокачественного новообразования трахеи, бронхов и легких о 50389 в 1970 г. увеличилось до 100727 человек в'1986 г. (статистический справочник "Злокачественные новообразования в СССР и ооюзных республиках", Ч. I, IS89 г.). Хотя, по мнению Р. Долл и Р. Пито (1984), общий вклад профессиональных факторов в развитие злокачественных опухолей органов дцхания составляет среди мужчин 15;? н 5% - среди женщин, реальная опасность профессионального рака этой локализации недостаточно установлена.

Развитие многих отраслей промшгаеннооти (химическая, черная и шетная «етиллургия, машиностроение и др.) привело к зна- ' чителыюму увеличению числа веществ бластомогенного действия и групп риска развития злокачественных опухолей в производственных контингентах, росту онкологической заболеваемости, особенно рака легкого.

За последние 20 лет в результате эпидемиологических исследований злокачестленных опухолей в производственных континген-

тах к ранее известным онкоопасным для человека производстве« ш.ллинокрасоадой промышленности, получения и переработки хрома, никеля, мышьяка, винилхлорвда, асбеста прибавляется ряд других - коксохимическое, литейное, металлургическое, получения алюминия и др. К сожалению, однако, в стране отсутствует список производственных процессов, представляющих канцерогенную опасность для человека. Показана реальность профичактики в производственных контингентах рака легкого, опухолей мочевого пузыря и других локализаций (Б.В. Генкии, 1981} В.Г. Константинов,

В.Б. Капитульский, 1961; B.C. Кошкина, 1982} Е.К. Прохорова с соавт., 1981} М.К, Пурде, С.Н. Этлин, 1981),

Общей тенденцией последних девятилетий является расширение и углубление представлений о профессиональном раке и роли факторов производственной среды в генезе опухолей человека. Устаноглелы стадийность процесса становления опухоли от постепенного развития предраковых измене шй до злокачественного перерождения клеток, длительный латентный период развития заболевания, избирательность поражения, зависимость эффекта от дозы (Г.Б, Плисс, 1984; Л.Н. Пылев, 1986).

На современном этапе активно проводятся разносторонние ис-т следования по изучению молекулярных оснсв канцерогенеза, онкогенов, онксбелков, клеточных протоонкогенов (И.Ф. Сейц, Г1.Г. Князев, 1986} J. /??. /&л//£д1982, IS83; Н. ^^nci ef ul. 1983;

tí ¿if.-.. 1982} G. 7<i6<'/¿ с 7 ¿ti. 1982; A. cT/V/l-^CALIJ e¿ ¿l¿\ 1983} E. /¿Ct/t/y rf c,'¿Id&2i K.f/¿íV>:¿,\'/ t / - 1983). Однако, клинические аспекты профессионального pasa, в частности, концепция о значении фоновых и предопухолевых заболеваний в вогпикновениг. рака легкого у р&ботающизс в различных отр-.олях преж.шеннооти. >-<i толу:;;:., г.олжного развития.

Связь профессиональных заболеваний органов дыхания оо злокачественными новообразованиями этой локализации в производственных контингента* не изучена, а имещиеся данные зарубежных авторов носят противоречивый херактер (/>? /7/ Зи!&£. 1563; &<!ПГ/1с др., 1966), Решение проблемы затруднено многофакторной природой этой группы гяболеваний, сложность» адекватных методических подходов к анализу особенностей и. причин их распространения, выявления роли отдельных профессиональных и вкепроизводственных факторов в их развитии. В этом плаке представляется необходимым и своевременным совершенствование методологии исследований по эпидемиология хронических фоновых, предопухолевых и онкологических заболеваний в производственных контингентах, диагностике ранних форы профессиональных заболеваний органов дыхания.

До настоящего Бремени недостаточно разработаны морфологические критерии предрака, критерии профессиональной принадлежности злокачественных опухолей различной локализации, в том числе рака легких. Необходимы дальнейшие исследования по изучению методов выявления групп повышенного риска среди работающих различных отраслей промышленности, организационных и методологических вопросов профессионального отбора в онкоопасные производства, отдельных видов первичной профилактики, особенно иммунобиологической, биохимической и генетической.

Настоящая работа направлена на решение актуальной научной и народно-хозяйственной проблемы профпатологии и внутренней медицины - профилактики фонрвых, предопухолевых и онколох'ичеоких заболеваний в производственных контингентах на базе эпидемиологических исследований по оценке онкологического риска при пылевом бронхите и пневмоксниозе, а также при изучении клинических

особенностей хичсния, исходов, осложнений этих заболеваний. Ре"<ота выполнялась в соответствии о заданием ГКНТ СССР 0,69.02 (1901-1990 гг.) по решению научно-технической проблемы "Разработать и внедрить эффективные методы и средства профилактики, диагностики и лечения злокачественных новообразований человека".

Цель работы - оценка профессиональных заболеваний бронх о-легочного аппарата как фоновых и предопухолевых состояний в развитии злокачественных опухолей легких и обоснование перспективных направлений профилактики этих заболеваний у работающих онко-опасных производств.

Для ее достижения предусматривалось решение следующих оо-нонких задач:

•»

1. Выявить причины и закономерности формирования профессиональной заболеваемости органов дыхания в зависимости от условий труда в онкоопаскых производствах (га примере предприятий по изготовлении графитоЕкх-ПГИ и асбестотехнических изделий - АТИ).

2. Оценить онкологический риск пр: профессиональных заболеваниях бронхо-легочного аппарата по данным эпидемиологического исследования.

3. Установить распространенность, выделать факторы и группы риска развития хронических фоновых, предопухолевых и онкологических заболевании органов давания у работающих.

4. Изучать отдаленные последствия пылозого бронхита, пне-выоконкоза от воздействия углеродсодер;:;ацих пылей (карбоконио-за) и асбестоза, обосновать критерии отнесения злокачественных новообразований органов днхалия к профессиональным заболеваниям.

5. Разработать и алроС тровать униф-,тированную программу обследования работящих в условиях контакта с пролзводсхвешшмя

канцерогенами.

6. Разработать методику дифференцированного диспансер«*:'"» наблюдения за больными профессиональными заболеваниями органов дыхания в онкоопасных производствах для повышения эффективности профилактики злокачественных новообразований,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследований состоит в разработке перспективного научного направления по клинике и эпидемиологии хронических фоновых, предоауходевых и онкологических заболеваний, совершенствованию основных направлений их профилактики на онкоопасных производствах.

Исследования, базирующиеся на комплексном подходе к изучению фоновых состояний и профессионального рака с применением гигиенически, клинико-лабораторных и э1Шдемиологигзских методов позволили впервые:

- изучить профессиональную заболеваемость за длительный период наблюдения, установить уровни и причины смертности больных профессиональными заболеваниями органов дыхания в производ-зтвах графитовых и асбестотехнических изделий;

- оценить раек развития новообразований при профессиональных пылевых заболеваниях бронхолегочного аппарата, признать их фоновыми и предопухолевыми состояниями для развития рака легких г работающих в онкоопасных производствах;

- обосновать профессиональную этиологию рака легких у ра- • 5отаюцих производств графитовых изделий, экспонированных к по-адиклическим ароматическим углеводородам (ПАУ), в том числе !енз(а)пирену, сорбированных на коксоеой и графитовой пылях;

- обосновать л предложить критерии профессиональной при-1адлежнооти рака легких у работ_юиих экспонированных к ПАУ;

- провести клинико-гигиеническую корректировку ГЩК асбес-

та и предложить новые величины дифференцированных ПДК для ао-Свотсодериацих нылей о учетом, онкологической безопасности!

- разработать методику профессионального отбора в онко-опасные производства по медико-биологическим показателям;

- обосновать необходимость включения онкологического компонента в диспансеризацию рабочих онкоопаоных производств как ведущего направления в повышении эффективности первичной й вторичной профилактики хронических, фоновых, предопухолевых и онкологических заболеваний органов дыхания.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования,

В итоге выполнения работы на «одели производств графитовых и асбестотехнических изделий выу ;лени группы о различной степе-ныо риска развития хронических фоновых заболеваний органов до-хан ия для проспективного наблюдения и предложены методы их формирования. Разработана схема дифференцированного диспансерного наблюдения в оикоопасных производствах, обосновена необходимость включения генетического, биохишыеского и бронх ологичес-кого исследования в методику профессионального отбора рабочих.

На основания материалов исследования разработаны:

1, Методические рекомендации "Изучение эпидемиологии зло-качеотвошшх новообразований среди' промышленных контингентов проспективным методом о ретроспективно подобранной когортой" (утверждены №3 СССР 25.06,86 г. № 10-11/60).

2. Методические рекомендации по изучению эпидемиологии хронических фоновых- и предопухолегых заболеваний органов дыхания и их профилактике в производственных контингентах (утверждены МЗ СССР 26.06,87 Г. Й 10-11/104).

3. Санитарные прагила для производства материалов на основе углерода (угольных, трестированных, волокнистых, композиционных) (утверждены МЗ СССР 25.02.69г. й 4950-69).

4. Предложение о внесении рака легких от воздействия ПАУ, сорбированных на коксовой и грунтовой шалях, у работающих производств графитовых изделий в список профессиональных заболеваний (включено в приказ № 555 ИЗ СССР от 29,09.89 г.), .

5,. Рекомендации по диспансерному наблюдении больных о основными нозологичеокими формами профзаболеваний (по разделам! пневмокониоз, пылевой бронхит, аобестоз) (включены в приказ » 555 МЗ СССР от 29.02.89 г.).

6. Материалы по клинико-гигиенической корректировке и обоснованию дифференцированных ПДК для асбестосодеряе-их пылей о учетом канцерогенных свойств асбеста (МЗ СССР утверждены дифференцированные ПДК асбестосодержащих вылей - дополнение № 514989 от 15 ноября 1989 г. к опиоку ЩЩ, утвержденному МЗ СССР

» 4617-88 от 26,05.88 Г.).

7. "Диагностика асбестоза " - раздел Методических материалов по воспросам гигиены груда и профессиональной патологии" (СЭВ, Постоянная комиссия по сотрудиичеотву в области здравоохранения, 1987, С. 47-51).

8. Санитарные правила при работах с асбестом (проект направлен на утверждение в КЗ СССР).

9. Рекомендации по организации мздицинского обслуживания рабочих, страдающих ХНЗЛ.И диспансерномч наблюдению за работала щими в производствах графитовых и асбестотехническах изделий (приняты для внедрения в МСЧ, обслуживающих указанные производства).

10. Мероприятия, направленные на улучшение условий труда

и профилактику хронических фоновых» предопухолевых и онкологических заболеваний среди промышленных рабочих П/0 "Совзуглерод" Минцветмета,

Апробация работы проведена в НИИ гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР на заседании факторной комиссии "Гигиена труда и клиника профессиональных заболеваний при воздействии промышленных аэрозолей и газов". Основные положения диссертации были обсуждены на совещании по вопросам охраны здоровья населения (г. Запорожье» 1983 г.); Всесоюзном координационном совещании по вопросу выполнения задания IKHT СССР 05.04 "Разработать перечень организационных, технических и медицинских мероприятий по профилактике злокачественных опухолей у отдельных профессиональных групп" (г. Москва, 1984)j заседаниях Московского городского общества гигиенистов (1966 г.),. пленума Комитета по канцерогенным веществам и мерам профилактики МЗ СССР (1987 г.); Всесоюзной проблемной комиссии "Организация противораковой борьбы и профилактика зло1сачественных опухолей" Научного Совета по комплексной программе "Злокачественнее новообразования" при Президиуме АМН СССР (IS87 г.), рабочего совещания "Теоретические и организационные основы первичной профилактики рака" в ВОНЦ АМН СССР (ID87 г. )j симпозиума "Профилактика наследственных болезней" (г, Вильнюс, 1986 r,)f. конференции профпатологов (г. Москва, 1984, 1987 гг.); 2 Всесоюзного съезда токсикологов (Роо-тов-на-Дону, 1966 г.);. научной конференции по проблеме донозо-логической гигиенической диагностики (Ленинград, 1989); совещаниях по охране труда и технике безопасности на предприятиях по производству графитовых и асбеототехнических изделий (г. Москва, г. Егорьевск, 1984-19Э9 гг.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания броню-легочного аппарата пылевой этиологии (пылевой бронхит, асбестоэ, карбокониоз) являются фоновыми предоаухолевыми состояниями для развития злокачественных опухолей трахеи, бронхов и легких, а их профилактика, своевременная диагностика и лечение - важные неправлением в организации противораковой борьбы на онкоопасних лроизводстЕах.

2. Причиной злокачественных опухолей трахеи, бронхов и легких,у работающих в производстве графитовых издрлий следует считать ПАУ, в том числе бенэ(а)пирен, сорбированные на коксовой и графитовой пыли, что позволяет отнести их к числу профессиональных заболеваний.

3. Для профилактики хронических фоновых, предопухолевых

и онкологических заболеваний органов дыхания в прс.шводственных контингентах, подвергающихся воздействию промышленных канцерогенов, существенное значение имеют совершенствование медицинокого профотбора в онкоопасные производства о использованием комплекса генетических, биохимических и бронхологических исследований, а тагске дифференцированное диспансерное наблюдение с включением в него онкологичеокого компонента.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 29 работах в журналах и научных сборниках.

ОБЬШ И СТРУКТУРА. РАБ0Ш. Диссертация представляет собой рукопись страниц машинописного текста, иллюстрирована 87 таблицами, 10 рисунками и 9 микрофото. Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения и выводов. Список использованной литературы содержит отечественных и ^¿¿"иностранных источ-

ников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ'

Материал и методы исследований. Проблема предрака наибо-

лее актуальна :•> производственных контингентах,, подвергающихся воздействия кандерогеноопасных аэрозолей и при- развитии, таких-профессиональных заболеваний как пылевой бронхит, я пневмокониоа. В этой связи исследования проводились на производствах графитовых и асбест,©технических изделий, в которых указанные факторы являются ведущими,в формировании неблагоприятных условий труда (в 2-х однотипных, по технологическому процессу произЕодстваьАТИ - г. Егорьевск, г, Москва и одном-производстве графитовых-изделий на.Московском, электродном, заводе).,

В соответствии с целью и.задачами работы выполнены комплексные гигиенические,, клинические и эпидемиологические исследования.

Гигиенические исследования включали оценку запыленности производственных помещений,, которая проводилась общепринятым в " отране гравиметрическим методом. Для характеристики дисперсности^ морфологических, особенностей, качественного состава асбес-тосодеркацих пнлей в. производствах АТИ, использовали оптическую, электронную микроскопию и рентгеностругтурный анализ. Определение бепз(а)пирена осуществляли - с применением спектрально-люминесцентного метода. Расшифровку состава ПАУ после разделения компонентов пробы на капиллярной колонке (2-х - мо).проводили на хромато-масс-спектроыетре МлГ-ЗПА (Улг/лп)«. Учитывая особенность изучаемой патологии, которая формируется,.как правило, в течение длительного периода, проведена ретроспективная оценка состояния производственной среда на указанных предприятиях по материалам заводских лабораторий и санитарно-эпидемиологических Станций (1960-1982 гг.).

Для опенки онкологического риска у больных пылевым бронхитом, карбокониозом-, и.асбестом и сравнения его-с таковыг,' при-не-

- -и -

Профеооионалышх воспалительных заболеваниях -фонхойе>гочного ая-'Пйрата, в частности., хроническом бронхит«-, хронической пйевмо-•нии « бронхиальной аотые -проведены эпидемиологические исследования проспективным методой о ретроспективно составленной когортой, Поскольку опытная группа для прослеживания додай ia была -состоять из лиц о точно установлеккым диагнозом 'фофессионально-■го заболевания., был -проведен анализ данных -о профессиональной заболеваемости органов дахания на выбранных для изучения объектах. Период -наблюдения охватывал 1960-1964 годы (25 лет) в 'производстве графитовых изделий и I94&-I985 годы '(3? лет) в производстве асбестотехнических изделий. Период наблюдения при хро-'нйчеокам бронхите (404 человек), хронической пневмонии (225 больных) И бронхиальной аотме (201 человек) был 2'5 лет (19601964 гг»), Наблюдаемые когорты больных профессиональными заболеваниями брснхо-легочного аппарата составила 80 больных пылевым бронхитом и ПО больных асбестозом. Показатели онкологической заболеваемости и смартнооти лиц, страдавших профессиональными заболеваниями органов дыхания, сопоставлялись о соот-ветствуадими региональными показателями для населения. Показатели онкологической смертности больных асбестозом сопоставлялись также с соответствующими показателями для лиц, экспонированных к асбестсодержащей пыли, но не страдающих этиы профессиональным заболеванием.

Учитывая данные по оценке онкологического риска у работающих на предприятиях по изготовлению графитовых и асбестотехнических изделий (Е,Б, Гурвич, 1986| Ф.М, Коган с соавт,, 1967), а гакке преимущественное воздействие рассматриваемых производственных факторов на органы дыхания, желудочно-кишечный тракт и кожу, из большого количества хронических фоновых заболеваний

для изучения были выделены» болезни верхних дыхательных путей (троничеокие риниты, фарингиты, ларингиты, пахидермия, папиллсь матоз, лейкоплакия), бронхо-легочного аппарата (хроническая пневмония, хронический бронхит, асбеотоз, пылевой бронхит, кар-бокониоз), желудочно-кишечного траста (гастрит, язвенная болезнь желудка, полипоз желудка), кожи (гиперкератозы, невусы, хронические язвы кожи и длительно существующие очаги инфильтрации и пигментации).

На основании анализа современного состояния исследований по эпидемиологии фоновых заболеваний для изучения втих заболеваний в настоящей работе применена методика массового осмотра работающих, подобранных с учетом особенностей в условиях их труда (1368 человек, из которых 746 - рабочие ПШ и 622 - рабочие асбест«технических производств). Основой врачебного обследова-" ния был стандартный опроо и осмотр по специально составленной карте, в которой отражены диагностические признаки хронических заболеваний изучаемых локализацией и сведения, касающиеся факторов риска (возраст, стаж, вредные привычки, в частности, курение и др.). Метода обследования включали крупаокадровую флюорографию и ретроспективный анализ флюорограмм прошлых лет, спирографию с определением общепринятых показателей - жизненной емкости легких (ЕЕЛ), объема форсированного выдоха (0ФВЫД в % ЖЕЛ за I сек. --проба Ткффно), максимальной вентиляции (Г/ВЛ). Кроме того, с помощью пневмотахометра Вотчала измеряли максимальную скорость выдоха (МСЕЬ,Д) и вдоха (МСВД). При обработке полученных данных для выявлепия роли профессиональных факторов проводили стандартизацию косвенным методом по полу и возрасту. Результаты обследования основных коллективов работающих сравнивались с данными обследования контрольных, групп (168 работаю-

щих влектродного завода, не имевших контакта с производственными вредностями ПГИ и 277 рабочих Яхромской ткацкой фабрики).

При выделении и формировании групп риска для диспансерного наблюдения применялись математические методы обработки даи-ш;х, в частности, немашшшые метода распознавания образов (метод наибольшего правдоподобия) и тискриминамтннй анализ о обработкой данных на ЭВМ,

На этапе углубленного изучения карбокониоза, пылевого бронхита и асбеотоза как хронических фоновых и предоп^холеЕых заболеваний, в условиях стационара или поликлиники (295 человек, из которых 165 - рабочие П1И и 130 - рабочие есбесготехнических производств) методический комплекс обследования больных был расширен - рентгеноскопия, рентгенография легких в прямой и боковой проекциях, увеличенные.рентгенограммы, томограммы, бронхо-фиброскопия о биопсией олизистой бронхов и ткани легкого для последующего гистологичеокого исследования, генетические, иммунологические, биохимические исследования, включавшие оценку пере-кионого окисления липидов, микросомального окисления и др.

Для изучения отдаленных последствий профессиональных заболеваний органов дыхания у работающих были проведены эпидемиологические ретроспективные когортше исаледовачил смертности. Оценка течения, осложнений и исходов пылевых заболеваний органов дыхал ил, характера и частоты общих заболеваний в отдаленно^ периоде профессиональных заболеваний осуществлялась с помощью анализа развития профессиональной легочной патологии за время динамического ретроспективного (2-30 лет, приеыулественно 10 лег и более) к проспективного (1982-1989 гг., 8 лет) наблпде.-шя,

Оснорные результаты иссль -рван:■.■". Гиги» нические исследования, Еглюл1шшые в-производстве графитовых из дел;? л Е.Г. Дымовой,

- 14 -

о учетом ретросЬективной оценки состояния воздушной среда за многолетний изриод; проведенной нами, показали, что ведущими факторами, оказывающими воздействие на организм рабочих, являются канцерогенный й пылевой. Так, рабочие, на стадии подготовительных. операций (размольщики, дозировщики, смесилыцики) подвергаются воздействию в основном коксовой пыли о сорбированными на ней ПАУ< в том числе бенз(а)пиреноч, о превышением ПДК по среднесм'енНым концентрациям пыли до 5-6 раз (24,4-32,6 мг/к3) и бенэ(а)пирен'а - Д6 300 и более раз (10,6-53,7 мкг/мэ). Аналогичные уровни - только пыли смешанного состава (коксовая и графитовая йыль) и бёнэ(а)пирена - оказывают воздействие на преосовщиков, загрузчиков-выгрузчиков. На станочников, занятых механической обработкой графитовое изделий, в основном воздействует чистая графйовая пыль (7,1-12,4 мг/м3) и бенз(а)пирен (0,76-1,35 концентрации которых были существенно ниже

(превышение ГШ Пыли по среднесмеш ¡и. величинам - до 2-3 раз, превышение ПДК бенз(а)пирена - до 15 раз). При этом расшифровка состава ПАУ в воздухё производственных помещений выявила наличие в пробах йафтал!ина, диметилнафталина, ацеиафтена, флхюре-на, фенантрена, антрацена,- флюарантена, пирена, бензфлюорена, бензантрацена, хризена,' бензфлюорантена, бенз(а)пирена, а также длхлортсдуолов,» производных пиридина и пиролла, спиртов и кислот.

В целом условия труда работапцих за длительный период времени были оценены как неудовлетворительные. По уровню пылевого и канцерогенного воздействия были гцделены 3 производственно-профессиональные группу: рабочие основных профессий, подвергавшиеся воздействии преимущес тюшш коксовой пыли и ПАУ , в том числе бенз(а)пирена в концентрациях, превышающих ПДК в десятки

и оотни раз| рабочие вспомогательных профессий, имевшие контакт с теми же профессиональными вредностями, но работающие в этих уоловиях не более 50$ продолжительности рабочей смены; отаночники, подвергавшиеся воздействию в относительно, невысоких концентрациях графитовой пн.та и ПАУ, в том числе бенз(а)пи-рена (превышение ПДК до 2-15 раз). Распределение на группы было использовано при оценке данных маооового медицинского осмотра и углубленного клинического обследования.

В отличие от производства графитовых изделий, в результате реконструкции в 1958-1953 гг. на Московском заводе АХИ были возданы более благоприятные условия труда. Гигиенические ис-зледования были проведены сотрудниками СЕердловокого НИИ гигие->ш труда я профзаболеваний МЗ РСФСР в 1985 г. и доголнени нашими материалами по ретроспективной оценке состояния воздушной зреды за многолетний предшествующий период (1960-1901 гг.). )ни позволили прийти к выводу о том, что на этом предприятия на эсновных рабочих местах в течение 25-летнего периода соблюдался финятый в стране гигиенический норматив для асбестсодержащей шли (2 мг/м3). Уровень запыленности воздуха рабочей зоны крутильщиц, чистидыциц и циклонщиков незначительно превышал ПДК в 2-4 раза). Такт образом, имелаоь реальная возможность кли-1ино-гигиеничеокой апробации установленного о 1954 г. в стране •игиенического норматива для асбестсодержвщих пылей.

На Егорьевском заводе АТИ рабочие разных цехов имеют не-динаковую пылевую нагрузку, и, следовательно, разную степень иска развитая асбестобусловленных заболеваний. Наибольшей по-енциальной опасности (превышение ПДК в 2-8 раз) подвергаются абочие аппаратного цеха, наименьшей (уровень ПДК) - рабочие кацко-набяЕочкого цеха (Т.Т, Кири/ова, 1985 г.). Дисперсность

пыли была высокой, наблюдалась исключительная тонкость всбесто-выл волокон, имело косто их сложное сплетение о зернистыми чао-тицами, наличие наряду с игольчатыми частицами обломков волокон хризотил-асбеста или хркэотмлового серпинтинита и их конгломератов.

На основании гигиенических исследований на обоих предприя-.■ тиях по ; хшню пылевого воздействия были выделены две производственно-профессиональные группы. Первую группу составили рабочие ткацкого* приготовительного и браковочного отделений Московского завода АТИ и ткацко-яабивочного цеха Е1лорьевского завода АТИ,. которые в течение всей трудовой деятельности на предприятиях не подергались воздействии концентраций асбестоодер-жач£й пыли выше ПДК (ткачихи, набгвалыцики, рабочие внутризаводского транспорта и др.). Во вторую группу вошли лица,, работавшие при концентрациях пыли, превшанцих ПДК в 2-6 раз (прядильщицы,. чесальщицы,. заготовщики асбос;-зси, циклонщики и др.)'. Распределение на группы учитывалось при изучении состояния здоровья работающих производств АТИ,

Изучение профессиональной заболеваемости на всех предприятиях за длительный период показало тесную зависимость ее уров- _ ня от интенсивности неблагоприятного воздействия,, что представлено яа Рис,. I и 2.

Анализ динамики профессиональной заболеваемости в течение всего изучаемого периода показал, что ее уроЕни колебались з пределах 5-34 на 100 ООО работающих в производстве графитовых ■ изделий. Число ежегодно регистрируемых профессиональных заболеваний в последнее десятилетие оставалось значительным (2-6 случаев в год). За 25-летн.й период контингент больных пнев-моконлозом и пылевым бронхитом составил 115 человек, причем в

до"..--:" с^-'.1; б""-"' ?С.-~5

голи наб.": □ пнериокошюэ Дпилез^й бронхит

Ряо1 Динамика профессиональное заболеваемости органов пыхакия в ПРИ.

ю

годы нзбл.

_ Оасбестоз Дпылеэой бронхит Рис.2 Динамика профессиональной заболеваемости органов дыхания в прскз-вопстве ас'бестотехк'гческих кпге-лий 1 г.ЕгорьегсО.

структур? пылевой бронхо-легочной патологии преобладал пылевой брошей (80 лвек - 69,555).

Золы-ше карбокониозом и пылевым. бронхитом являлись преиму-тсстзенно лицами трудоспособного возраста, занятыми в основных профэссхях ПП1 (Загрузчики-вкгрузчмки, размольщики, Прессовщики, станочник.!; и др.). Средний возраст заболевших пылевым бронхитом составил 42,4+1,35 лет, а пневмокониозом - 49,5^2,02 лет. Средний стаж работы в контакте с коксовой и графитовой пылью у больных пылевым бронхитом оказался равным 20,5+0,69 лет, ь у Сол:,;шх пневмококковом - 23,2+1,13 лет.

Иную направленность к;.'ела профессиональная заболеваемость на Егорьевском заводе /ТИ. Начиная с 1976 г., заболеваемость асбестозом а пылевым бронхитом на предприятии снизилась более че* в 5 раз. Начиная с 1980 г., регистрировались единичные случал заболеваний. Всего за 37-летний период наблюдения было выявлено 125 случаев пылевых заболеваний органов дыхания (110 случаев асбестоза и. 15 - талевого бронхита), причем в структуре профессиональной заболеваемости преобладал асбестоз (88$). Больные асбестозом-и пылевым бронхитом являлись преимущественно лицами зрелого возраста - 40 и более лет со стажем работы в контакте с асбестсодернщей пылью .более 10 лет (81$). Средний возраст больных асбестозом .1 пылевым бронхитом (соответственно 41,4^4,01 лет и 41,0+1,65 лет) , а также средний сток работы у них (соответственно 17,2+1,65 лет и 19,2+1,13 лет) оказались практически одинаковыми.

На Московском заводе асбестотехническка изделий в условиях 25-летнего соблюдения гигиенического норматива для асбеста, установленного по критерию фиброгенного действия, случаев асбестоза и пылевого бронхита не было выявлено. Это убывало на

го, что принятая в качестве предельно допустимо?*, кониентрмнк пчлк асбеста безопасна для здоровья работающих с io4f.ii эрга.и предупреждения фиброгениого действия. Однако вопрос о то«, обеспечивается ди при этой онкологическая безопасность ос г.злился открыта.

Слелует подчеркнуть, что. в эти года в точение длительного перлога па всех изученных предприятиях не было выявлено окоиельяыл опухолей легких. По данным официальной статястакл за 19-90-418 гг. по министерствам, к которые относятся прйдпг^я-тия по добыче, обогащению а переработке асбеста, такхе не б.ьгло зарепи'.-рлровьло яи одного случая профессионального рака» Однако кмошея достаточные оси свалив считать, что данные официальной статистики не отражают истинного уровня заболеваемости профессиояальным раком среди работающих в асбестовой промышленности (длительный латентный период развития рака легких, как прарило, в отдаленном периоде вне контакта о канцерогенным агентом в момент постановки диагноза, недостаточная онкологически, настороженность врачей в отношении лиа, работающих в оккоопас-ных производствах, несовершенпгво критериев установления профессиональной принадлежности злокачественных новообразований, отсутствие проф'Дотологической настороженности у врачей обшей лечебной соти, онкологов онкологических диспансеров и ошеопульмо-кологических комиссий и др.).

3 соответствии с одной из задач рш5отн на следущем этапе была проведена опенка онкологического риска при профессиональных заболеваниях бронхо-легочного аппарата у работающих по результатам эпядем дологического исследова/мя. Полученные на//и данные показывают, что среда больных пылевым бронхитом в ПГИ риск заболеть раком легких почти в 10 рез выше, чем среди окру-

жалщего населения (стандартизованный онкологический риск - СОР =9,96.; Я2=56,'.г 7,62/9,96/12,37), и более чем в 3 раза в сравнении с лицами, экспонированными к 11АУ, но не страдающими этим засобиванием. При анализе смертности от злокачественных новообразований у больных пылевым бронхитом проявляется та же закономерность, что и при изучении онкологической заболеваемости: риск смерти от злокачественных новообразований легких у Сольных пыяеыш бронхитом более чем в 6 раз выше в сравнении с окружающим населением (СОР =6,62} Д2=23,8| 5,52/6,62/7,81). Следовательно, как по материалам заболеваемости, так и смертности от злокачественных новообразований легких пылевой бронхит является Фактором особо повышенного риска злокачественных опухолей легки у работаюцих в ПГИ, экспонированных к ПАУ, в том Числе к б ч!з(а)пирену. Больные пылевым бронхитом должны рассматриваться как группа особого повышенного онкологического риска, а пылевой бронхит - как фоновое заболевании для развития злокачественных новообразований легких.

По данным, эпидемиологических исследований риск умереть от злокачественных новообразований легких у больных асбестозом в 2 раза выше, чем у работающих в контакте с асбестсодержащей гш-лью, но не страдающих асбестозом . (СОР = 1,97; 3; 2 = 1,91; 0,57/ 1,97/ 3,37). Это необходимо учитывать при организации мероприятий по повышению эффективности противораковой борьбы спади работающих в.асбестовол промышленности.

Сравнение онкологического риска при профессиональных заболеваниях бронхо-легочного аппарата с таковым при непрофессиональных воспалительных заболеваниях органов дыхания, в частности, хроническом бронхите и .хронической пневмонии, показало сопоставимость ветчин риске, в обоих случая?; (табл. I), что под-

тверждает предопухолевый характер профессиональных заболеваний»

Таблица I

Онкологический риск у больных пылевым бронхитом, асбзстозом, хроническим бронхитом и хронической

Нозологическая ферма | СОР | } I | ^Ел^ий

1ри этом следует отметить отсутствие повышенного онкологического )иска у больных бронхиальной астмой. Это указывает на то, что ¡аболеваиия преимущественно аллергической природы не являются зоновыми оостояниями для развития рака легкого.

В целом ватшым итогом эпидемиологических исследований явлюсь установление связи между хроническим бронхитом, хроничео-:ой пневмонией, пылевым бронхитом и асбестовом, с одной сторо-ы, и раком легких - с другой. Начйчие асбестоза и пылевого ронхита является фактором особо повышенного риска злокачествен-ых опухолей легких у работающих, и эти профессиональные завоевания должны рассматриваться как фоновые для развития рака егких, а больные пылевым бронхитом, и пневмокониозами - группа-и повышенного онкологического риска. В методическом плане поученные нами данные показывают, что использованная е работе хемг. проспективных исследований с ретроспективно составленной огортой может быть рекомендована для решения вопросов о связи рофессиональных заболеваний органов дыхания с возникновением ^качественных опухолей легких в производственных контингентах.

Результаты массового медицинского осмотра с участием дер-

пневмонией

1ылевой бронхит ^обестоз

(ронический бронхит (роническая пневмония

6,62 23,0 5,52 - 7,81

5,62 18,9 3,51 - 7,?3

3,6 9,4 1,94 - 6,28

5,0 20,6 3,17 - 6,02

- 22 -

матолога (Б,В. Сапрнкова) и отслчрингологов (Е,В. Осталкович и А,Л. Еоиг.ов) показали, что уровни распространенности заболеваний верхних дыхательных путей, бронх о-легочного аппарата и кожи у работающих ПГИ и заболеваний верхних дыхательных путей и бронхо-легочного аппарата - в производстве АТИ достоверно выше, чей в группе сравнения (табл. 2). Средя заболеваний брон-хо-легочного аппарата преобладал хронический бронхит (70-82$), распространенность которого была достоверно выше, чем в группах сравнения. Особо следует отметить, что среди заболеваний верхних дыхательных путей у стажирозанных рабочих как в производстве графитовых, так и асбестотехнических изделий выявлен ги-перяластический ларингит {12%), а в.производстве ПГИ - и ангио-фиброма гортани (0,6$), которые по современным представлениям относятся к предраку, В группах сравнения ангиофиброма не ветре чалась, а гиперпластический ларингит наблюдался достоверно реже (3,6 + 0,2$).

Учитывая неправлешость работы на выявление хронических фоновых, предопухолевых заболеваний и злокачественных новообра-. зований органов дыхания на этапе массового осмотра рабочих особое внимание уделялось анализу фшоорограмм (оценка проведена ст.н.с, Т.Б. Бурмистровой). Результаты его позволили почти половину работающих ПГИ (49,2?) отнести в группу повышенного риска развития бронхо-легочного заболевания в связи с изменениями легочного рисунка и корней легких. При анализе фшпорогршгм ра<-ботаыцих 2-х предприятий АТИ асбестоза, туоеркулеза к рака легких не выявлено. Вместе с тем, при отсутствии случаев типичных рентгенологических проявлений сформировавшегося асбестоза, у 23,5$ рабочих в нижних отделах легких, т.е. в зонах, характерных для воздействия ьсбестсодержащей пыли, наблюдался ряд кзме-

Стандартизованные по возрасту и полу, показатели (М +т %) распространенности хронических заболеваний по результатам углубленного медицинского осмотра

Заболевший Производство графитовых изделий ! Производство асбестотехнических из-1 делий

Группа наблюдения ¡Группа Гоуппа наблюдения ! Группа

: 1-группа п = 337 !2-группа ! п = 261 !3-группа ! п = 128 !В целом ¡сравнения 11па !2_г упра! 3 цедам уравнения ! п = 746! п=1ьа ! п = 352 ! п = 270! п = 622 ! п = гг'

Верхних дыхательных путей 70,9 + 2,50" 65,4 + 2,80~ 69,5 + 4,2 61,5+ 19,0+ 1,9х" 1,7 ~ 83,1 + 1.7 ~ 83,6 - 81,7 + 67,0 + 3,4 2,0х 1,0 ~

Бронхо- л6г0чн0г0 аппарата 12,5 + 1,8 ~ 7,5+1,5х 15,6 + 3,2х ~ 11,1 + 2,4+1,1 3,4х" 2,8+ 6,2+ 6,2+1,5х 4,7+0,26

Органов пищеварения 15,9+2,0 15,3+2,1 16,4+3,2 15,5+1,3 II,3+2,4 13,6+7,0 19,5+6,7 22,2+4,5 20,0+3,9

кожи и сц о^р =х пслколшой00'^'0 клетчатки 42,4+2,5 50,0+4,3 44,4+2,8 23,3+2,6 51,7+3,1 59,3+4,4 56,2+2,5 64,7+3,5

х Значения достоверю отличаются от группы сравнения

нений: нерезкая линейно-сетчатая (()-£) или груботякчстая (0-Ь ) деформация, плевродиафрагмальные сращения (Рф), фиброзное уплотнение корней (Д*). Хотя обызвествления плевр; не было обнаружено ни в одном случае, в 9,3/' случаев определялись изолированные двухсторонние плевродиафрагмашше спа.?ки. Таким образом, почти у 1/4 обследованных лиц отмечено величие так называемых "малых" признаков, указывающих на изменения в бронхах и легких. Сочетание вышеуказанных изменений у 19,2% обследованных лиц, работавших в условиях воздействия асбестсодержащей пыли на уровне П.Щ или в 2-4 раза выше ее, не исключает их возможной взаимосвязи с воздействием малых концентрацией зтой пыли, что является дополнительным аргументом для кдшико-гигиенической апробации и корректировки установленного норматива для асбеста.

Оценка функционального состояния дыхательном системы выявила более чем у 1/3 практически здоровых лиц в ПГИ вентиляционные нарушения преимущественно обструктивного типа, частота которых нарастала по мере увеличения производственного стажа. Частота нарушений дыхательной функции у практически здоровых рабочих, имеющих контакт с пылью асбеста, была выше (57,1$). Для работающих с асбестсодержащей пылью в. изучаемом диапазоне концентраций характерным было нарушение дыхательной функции по ре-стриктивному (45%) или смешанному типу с преобладании рестрикции (28$), что согласуется с многочисленными литературными данными (0М.Ли1 1980; 1983; ШЯ.&мкМке^ 1982).' \

Значение нарушений дыхательной Функции обструктиЕчого типа у работающих асбестотехнических производств подробно рассмотрено в работах им Ъ'апЛ I'/-1979; 6. Зосйъл г/ 1971, в тс;; числе и на уровне мелких и средних бронхов ( Я/&Р1^гПщ,

- 25 -

Ь. ■). СЛ{о(1> 1981. //_ ¿¿^ц? 1962? М. У"

[982). В наших наблюдениях обструктивчне нарушения били вняв-яены у 26$ обследованных. Их развитие ооусловлено, очевидно, золожньлием формирующегося асбестоза бронхитом или побочными эффектами курения. Аналогичная точка зрения высказывается и 1ругими авторами (Л«?. Джилсон, 1965).

По результатов массового осмотра и углубленного клинического обследования работающих (проспективное клиническое наблюдете проводилось в 1984-1989 гг.) выявлено 13 случаев злокачест-¡енных опухолей: 3 случэя рака легких у работающих производства АТО; 7 случаев рака легких, I случай рака желудка и 2 случая злокачественных новообразований кожи у работающих ПГН.

Клиническими аргументами для признания профессиональных 1аболеваний бронхолегочного аппарата фоновыми и предопухолевы-'И состояниями для развития злокачественных опухолей легких явились следующие г I. Развитие наблюдаемых в клинике 10-ти слу-[сев плоскоклеточного рака легки у работающих в производстве •рафятовых и- аебсстотехвических изделий, которым предшествовали 1рофессЕОИЕ.чьнч8 заболевания ле^-сих - пылевой бронхи^.карбокониоз, .сОестоз. 2. Выявление при фибробронхоокопическом исследовании (52 человека)1- и гистологическом изучении биоптатов слизистой |болочки бронхов (43 человека) и трннсбронхиальной биопсии лег-;их (10 больных асбестозом) случаев папилломатоза. бронхоз (15 :еловек),. диффузной метаплазии с элементами дисплазии (6 чело-ек) на фоне диффузного двустороннего аграфического и склерози-'ующего эндобронхкта при воздействии коксовой и графитовой пк-:ей (23 человека) и катарально-атрофического - при дейстзии ас-естовой наш (29 человек). Ваяно отметить, что более чем у по-овины обследованных изменения бронхов развивались ка фоне Ерон-

- 26 -

денной аномалии и порока развития бронхиального дерева.

Выявленная наш заболеваеыооть раком легких в контингенте рабочих ПШ, подвергавшихся массовому осмотру, превышает ожидаемые показатели заболеваемости раком этой локализации по сравнению о окружающим населением в 8 раз (¿^ =3,6; 0,05). Этот факт указывает на роль производственно-профессиональных факторов, из которых ведущими были высокие уровни воздействия бенз(а)пирена в развитии опухолей этой локализации.

Клинические данные с учетом наличия однотипных гистологических изменений слизистой бронхов (диффузная метаплазия о элементами дисплазии и развитие плоококлеточного рака), а также результаты эпидемиологического наблюдения (Е.Б. Гурвич), доказавшие не только наличие повышенного риока развития рака легких у работающих, но и достоверную зависимость частоты возникнове-* ния заболевания от воздействующих концентраций (доза-ответ), явились важными аргументами в пользу этиологической роли ПАУ в формировании рака легких у лиц, занятых в ПШ. Рак легких у рабочих производства графитовых изделий предложено отнести к категории профессиональных.

Клинические наблюдения подтверждают основанное на эпидемиологических и экспериментальных исследованиях мнение о длительном латентном периоде и продолжительной"экспозиции к производственным канцерогенам как признаках, характерных для профессиональных злокачественных опухолей легких (табл. 3).

Разработанные на основе проведенных комплексных гигиенических, клинических и эпидемиологических исследований критерии профессиональной принадлежности рака легкого от воздействия ПАУ г.^едставлены в таблице 4. При этом основным критерием является воздействие бенз(а)п;;рена, в производственных условиях при

Таблица 3

Характеристика случаев рака легких у рабочих графитовых и асбестотехнических производств

Показатели X ^ X ! Рак легких

производство гра!производство ас-!фитовых изделий (бестотехнически! 1 ! изделий

Средний возраст 61,2 + 2,35 59,5 1 4,45

Средний стаж работы 19,4 + 1,65 25,5 + 2,91

Латентный период 24,4 + 1,86 36,5 £ 3,48

уровнях, как правило, превышающих предельно допустимые.

С позиций первичной профилактики рака ванным итогом исследований является корректировка ПДК асбеста. Ее надежность о точки зрения предупреждения фиброгенного действия была подтверждена путем изучения профессиональной заболеваемости, ретроспективного анализа результатов периодических медицинских осмотров, а татасе результатами массового медицинского осмотра и углубленного клинического обследования работающих. При этом не было выявлено случаев асбестоза и пылевого бронхита среди работающих в контакте с асбестсодержащей пчлью на уровне ПДК. Вместе о тем пыль хризотил-асбеста при этих концентрациях у значительного числа работающих вызывала развитие изолированных, комбинированных или тотальнмх заболеваний верхних дыхательных путей, а у практически здоровых лиц - ранние функциональные изменения дыхательной системы и некоторые рентгенологические изменения, характерные для воздействия асбестовой пыли. Полученные данные *вились основанием для пересмотра ПДК асбеста. Важным аргументом в пользу корректировки действующей ПДК с позиций канцероген-юсти явились исследования Е.Б. Гурвич и Л.А. Кузиной, показавале в эпидемиологических наблюдениях превышение в 2 раза стан-

Таблица 4

Критерии профессиональной пршшдлеяности злокачественных новообразований органов дыхания от .воздействия ПАУ

Признаке

Особенности

признаков

Онкоопаснооть про:зводства

Профмаргсрут

Продолжительность экспозиции

Длительность лаг-тентиого периода

Особенности зглини-чсслсго течения и моофологии

Повышенный онкологический риск злокачественных новообразований соответствующих локализаций (трахея, бронхи, легк-е), вштвляемый зпкдемиедогя-чееккмп исследованиями. Подтверждение развития злокачественных новообразований от воздействия предполагаемого канцерогенного агента в эксперименте и клинике

Контакт с ПАУ в производственных условиях в концентрациях, превниакидах В.1£К ао бенз(а)пирену

От нескольких месяцев до десятков лет (чаще минимальное время экспозиции - 8 лет, максимальное - 2? лет)

Характерен длительный латентный период (чаще 9-35 лет), как правиле, возникновение злокачественных новообразований в постконтактнем периоде

Наличие, как правило, хронических непрофессиональных (бронхит, пневмония и др.) и профессиональных (карбокониоз, пылевой бронхит) заболеваний органов дыхания, профессиональных стигм (пековые пятна и др.). По гистологической структуре - преимущественно плоскоклеточный рак

го ®

дартиэованного относительного риска развития рака легких у работающих на уровне установленного гигиенического норматива по сравнению с окружающим населением. Предложен« и утверждены новые ве -ичины дифференцированных ПДК для асбестсодертащих пылей о учетом онкологической безопасности: для асбеста природного, синтетического, а также смешанных асбестопородных пылей при содержания в них асбеста более 20% - 2 мг/м3 (максимально разовая) и 0,5 мг/м8 (средпесменнал); при содержании асбеста от 10 до 20$ - 2 мг/м3 и I мг/м3 соответственно; при содержании асбеста менее 10!? - 4 мг/мэ и 2 мг/м3 соответственно.

Другим направлением профилактики является выделение групп риска для дифференцированного диспансерного наблюдения. Обработка данных массового медицинского осмотра работающих производств графитовых изделий на ЗЗМ с применением методов дискри-минантного анализа позволила сформировать группы для диспансерного наблюдения с различной степенью риска развития бронхоле-гочных заболеваний! группа благоприятного прогноза (215?), группа внимания (37%) и группа неблагоприятного прогноза (31%), за которыми было установлено проспективное наблюдение, В производстве асбестотехнических изделий с целью выделения групп работающих с повышенным риском развития бронхолегочяой патологии применен один из немашинных методов распознавания образов - метод наибольшего правдоподобия. Предложенные методические подходы оказались эффективными и могут быть рекомендованы для выделения групп риска развития оронхолегочной патологии в производственных контин ентах: метод наибольшего правдоподобия при сравнительно неболклой численности наблюдаемого континген-

та (500 .наблюдаемых) и дискриминантный анализ с обработкой данных .на ЭВМ при значительной численности оболедуемых лиц (свыше 500),

С .позиций первичной профилактики важное значение имеет разработка критериев -ранней диагностики профессиональных вабо*-леваний бронхолегочного аппарата, в частности., аобестоза. лиз клинического материала показал, что на всех этапах обследования больных с целью ранней диагностики асбестоза наиболее информативными критериями подтверждения диагноза заболевания являются следующие» •

- длительная (в основном более Ю лет) экспозиция асбеста в производственных условиях, подкрепленная детальными сведениями о профессии и уровне его воздействия;

г характерные рентгенологические изменения, соответствующие изменениям типаS2/2 и £ 2/2 международной классификации пневмокониозов (МОТ, I960), а также изменения категории S 1/1 и ^2/1 в сочетании о поражением плевры i) и изме-

нениями дыхательной функции по рестриктивному типу;

- нарушения дыхательной функции с признаками рестриктивно-го оиндрома.

Важным итогом клинических исследований явилось установление таких признаков воздействия асбестовой пыли й ПАУ,сорбированных' на коксовой и графитовой пылях, на организм работающих как развитие дисбаланса иммунного статуса оболедуемых, а также усиление образования перекисей липидов на фоне повышенной антиокси-дантной 8гщиты и нарушения ецетилировения - 2-й стадии обезвреживания токсических веществ в организме. Это явилось ^снованием рекомендовать для использования определение состояния макросом ального окислешя при профессиональном отборе на работу с

- 31 -

канцерогенными веществами.

В настоящее время накопилось достаточно фактов,, указывающих на существование генетической предрасположенности к- развитию рг'са, пылевых заболеваний органов дыхания, е частности,, ао-5естоза и асбестобуслсвленного рака. Нами совместно о Н;В. Ти-генко (Институт медицинской генетики АМН СССР) на примере оосле-швания работающих производства АТИ апробирована схема комплеко-юго подхода о : злью изучения причин индивидуальной чувствигель-юсти к асбесту и праведен поиск генетических маркеров для про-'нозирования возмскной профессиональной патологии. Как показа-:и наши исследования,.у больных асбестозом и пылевым бронхитом чувствительные лица к асбесту) преобладали первый гелотип га-тошобина (НрХ),, генетические типы ¡>з Ии редкие варианты с{_-нтитрипсина и Я к. (резус крови),, в то время как для стажиро-акных незаболевших рабочих (устойчивые к асб ее ту лица)было характерным преобладание Нр2, и о(;-антитр:шсина и ЯК, ти-результаты.указывают на целесообразность включения опреде-ения этих показателей в методику профотбора при приеме на рабо-{ в онкоопасные производства.

Для разработки научно обоснованной системы мер профилактика результате исследования получена ценная информация по пробле-з отдаленных последствий изучаемых пылевых заболеваний бронхо-¡гочного аппарата: I) медленно прогрессирующее течение пылево-) бронхита с преобладанием обструктивного синдрома и преимущест-юно интерстшшалыюй формн пневмоконистического процесса с ред-и осложнение!.; его .уберкулезом легких и хроническим бронхитом работающих в производстве графитовых изделий; 2) прогрессируем течение асбестоза в послепылевом периоде у рабочих'асбесто-хиического производства с осложнением, как правило, бронхола-

точной инфекцией в виде хронического бронхита, хронической пневмонии, туберкулеза легких; 3) преобладание сердечно-сосудистых заболеваний и болезней обмена в отдаленном периоде всех изученных профзаболеваний, что отражало общие закономерности заболеваемости населения старших возрастных групп по стране в целом] 4) при идентичности структуры причин смерти у больных пылевыми заболеваниями бронхолегочного аппарата и населения превышение уровня смертности профессиональных больных от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, болезней органов дыхания, туберкулеза, по сравнению с уровнем смертности населения страны от аналогичных причин достигало 2-12 раз.

Проведенные комплексные исследования послужили основанием для разработки рекомендаций по профилактике хронических фоновых, дредопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей органов дыхания у рабочих изученных производств, среди которых особое внимание предложено уделять вопросам медицинского профотбора и включению онкологического компонента в диспансеризацию работающих, имеющих контакт с производственными канцерогенами.

ВЫВОДЫ

I. В структуре профессиональной заболеваемости органов дыхания в производстве графитовых изделий первое место принадлежит пылевому бронхиту, в производстве асбестотехнических из. делай - асбестозу. Уровни профессиональной заболеваемости среди работающих находятся в прямой зависимости от концентраций пыли и длительности воздействия. В производстве АХИ при концентрации асбестсодержащей пыли на уровне ПДК случаи а„бестоза и пылевого бронхита не выявлялись. Существующая система учета профессиональных злокачественных опухолей не

- 33 -

отражает реальные уровни профессионального рака.

2. Повышенная распространенность фоновых и предопухолешх заболеваний органов дыхания - заболеваний верхних диатель-ньис путей, бронхолегочного аппарата, в том числе хроничео-кого бронхита, зависимость частоты их возникновения от интенсивности профессионального воздействия и стажа работы доказываю® роль производственно-профессиональных факторов в их возникновении и развитии. Для выделения групп.риска развития фоновых заболеваний органов дыхания рекомендованы один из немашгошых методов распознавания образов (расчет коэффициентов правдоподобия) и методы дискриминантного анализа с применением ЭВМ-.

3. Повышенный онкологический риск у больных пылевым бронхитом и асбестозои является основанием рассматривать их как фоновые а лредопухолевис состояния для развития злокачественных опухолей легких. Морфологическим подтверждение?? асбестоза, карбокониоза и пылевного бронхита как предопухолевых состояний является в ряде случаев наличие папилломатоз-а, метв-

а

плазии эпителия с. признаками дисп&зии.

1. Совокупность результатов гигиенических,, клинических и эпидемиологических исследований позволяет рассматривать ПАУ, сорбированные на коксовой и графитовой пплях, как этиологический фактор развития рака легких у работающих ПГИ, что дало основание для внесения его в список профессиональных заболеваний, Обоснованы критерии профессиональной принадлежности злокачественных опухолей органов дыхания от воздействия ПАУ.

5. Изучение отдаленных последствий профессиональных заболеваний органов дыхания выявило превышение уровней смертности

от онкологических и других заболеваний по сравнению с уровнями смертности населения от тех яе причин в десятки раз у больных палевым бронхитом, карбокониозом, асбестозоы,

6. Отмечено медленное прогрессирующее течение пылевого бронхита, карбокониоза, асбестоэа, преобладание цылевых бронхитов с обструктивнш синдромом, редкое осложнение карбокониоза туберкулезом и хроническим бронхитом, частое осложнение асбестоэа хронической пневмонией, туберкулезом, хроническим бронхитом.

7. функциональные нарушения дыхательной системы обструнтивво-го типа при воздействии коксовой и графитовой пыли и преимущественно рес;тр активного типа при воздействии асбестовой пыли могут быть оценены как ранние признаки воздействия пцдевого фактора на организм работающих,

8. Нарушения' иммуно-биологического статуса обследованных лиц проявляются развитием цитопеничеокой реакции крови, изменением ферментативной активности клеток, снижением количества и функции Т-звена иммунной системы, дисбалансом между числом В -клеток и угнетением их функции и активизацией аутоиммунных реакций. Биохимические нарушения выражаются в нарушении второй стадии обезвреживания токсических веществ -ецетштирования по изониазвду, нарушением системы перекисно-го окисления липидов с усилением генерирования перекисей и холинэстеразным увеличением содержания с( -токоферола,

9. Установленная ранее величина ПДК цшш асбеста в воздухе рабочей зоны по фиброгенному действию не обеспечивает онкологическую безопасность работающих, не исключает развитие заболеваний верхних дыхательных путей, функциональных нарушений дыхательной системы. По материалам эпидемиологических

- 35 -

и клинико-гигиеничеоких исследований обоснованы и утверждены дифференцированные величины о.педнесменной и максимально разовой ПДК пыли асбеста. 0. Ьа основании проведенных исследований разработан научно-обоснованный комплекс мероприятий по первичной и вторичной профилактике фоновых предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей среди работающих онкоопасных производств о учетом совершенствования методических и организационных основ медицинского профотбора и включения онкологического компонента в диспансеризацию работавдкх,

X X

X

Выражаю благодарность доктору медицинских Наук Поповой Та-аре Борисовне за консультативную помощь, оказанную в пропссе-шолнения и оформления настоящей работы.

СПИСОК ЙАШХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДЙСС^ТАЦШ

, Основные направления научных исследований по профилактике злокачественных новообразований среди промышленных контин-гентов // Охрана здоровья населения} Тез. докл. совещания в г. Запорожье, 6-8 сент., 1363. - Запорожье, 1983. -С. 126-127. - (в соавт.).

Значимость медицинских осмотров рабочих в профилактике злокачественных новообразований // Тезисы I съезда социалгиги-енкстов, организаторов здравоохранения, историков медицины Латв. ССР. - 1984. - С. 45. - (в соавт.).

3; функциональное состояние дыхательной системы у рабочих производства графитовых иаделий // Гигиена труда и профзаболевания. - 1964. - * 8. - С. 20-22. - (в соавт.).

4. Состояние органов дыхания у рабочих углекерамического производства // Актуальные вопросы гигиены труда и профпатоло-гвд; Сб. научи. статей Рижского медицинского института. -Риге, 1984. - С. 257-263. - (в ооавт.).

5. Профессионапьные заболевания органов дыхания у рабочих производства графитовых изделий // Профессиональные заболевания органов дыхания: Сборник научн. трудов НИИ ГТ и ПЗ АМН СССР. - М., 1964. - С. 178-182. - <в соавт.).

6. Условия труда и состояние здоровья рабочих в современном производстве асбестотехнических изделий И Вопросы государственного санитарного надзора в Москворецком районе г. Мо-* оквы. - Ы., 1985. - С. 100-103. - (в соавт.).

7. Обоснование гигиенических мероприятий по профилактике заболеваний бронхолегочной системы в производстве графитовых изделий // Борьба с пылью на производстве - основа профилактики профессиональных заболеваний органов дыхания: Сб. неучн, трудов НИИ ГТ И ПЗ АМН СССР. - М., 1986. - С. 165172. - (в сорвт.).

8. Диспансеризация как один из путей профилактики хронических фоновых и предопухолевых заболевааий органов дыхания у рабочих производства графитовых изделий // Там же. - С. 158164. - (в соавт.).

9. Цитогенетическое обследование лиц профессионально контактирующих о бензалиреноы // Профилактика наследственных болезней: Тез, симпозиума. - Вильнюс, 1986. - С, 50, - (в соавт.).

- 37 -

0. Особенности оценки онкоопасных производств // Проблемы охраны здоровья населения и защита окружающей среды от химических вредных факторов: Тезисы докладов I Всесоюзного съезда TOK/'riKcraro-n. -■ Ростов н/Д., I98G. - С_. 425-426.

- (в соавт.),

1. Методически« подходы к г.зучению хронических фоновых и пред-опухолевых г'.аболеваний у работающих промыоленяых предприятий // Метсдические основы оздоровления условий труда на производстве о ведущим химическим фактором: Сборник НИИ

ГТ и ПЗ АМН СССР. - M.f 1986. - С. 64-73. - (в соавт.).

2. Изучение распространенности и профилактика хронически фоновых и предоцухолевых заболеваний органов дыхания у рабочих деревообрабатывающей и сланцеперерабатывахщей промышленности} Методические рекомендации. - 25 о.-(утв. МЗ ЭССР 13 июня 1986 г.).

3. Изучение эпидемиологии злокачественных новообразований среди промышленных контиягентоз проспективным методом с ретроспективно составленной когортой: Методические рекомендации. - М., 1986. - (утв. Ш СССР 25.06.86 г. Jfc I0-II/60).

I. Состояние систем перекисного окисления липидов и антиокси-дантной защиты у рабочих производства графитовых изделий // Гигиена и санитария. - 1987. - № 4. - С. 33-36. - (в соавт.)

3. Изучение эпидемиологии хронических фоновых и предопухоле-вых заболеваний органов дыхания и их профилактика в производственных коатингентах: Методические рекомендации. -(утв. 21.07,87г. Я I0-II/I04).

>. Обоснование мероприятий ио повышению эффективности диопан-серизапии промышленных рабочих, имеющих контакт с производственны:.".! канцерогенами // Здравоохранение РСХР. - 1987.

- 33 -

• - Л 10. - С. 16-19. - (в соавт,).

J7. Заболевания органов длсания и состоянио иммунного craiyca у рабочих производства графитовых изделий // Профессиональные аллергозы» Сборник НИИ ГТ и ИЗ АМН СССР. - М., IS87,

- С. 93-99.

18« 0ó эпидемиологии хронических фоновых, предопухолевшс и онкологических заболеваний у работающих при низких концентра циях асбестссдержшцей шли // Гигиена труда и профзаболевания. - 1987. - № 3. - С. 50-53. - (в соавт.).

19. Распространенность хронических фоновых и предопухолевых заболеваний в производстве графитовых изделий // Гигиена труда и профзаболевания. - J.988. - 11 8. - С. 21-24. -(в соавт.)«

20«, Оценка онкологического риска у больных асбеотозсм по данным эпидемиологического исследования // Гигиена труда и профзаболевания. - 1938, - № 12. - С. 32-34. - (в соавт.).

21. Основные принципы диспансеризации больных асбестозом // Гигиена труда и профзаболевания. - 1989. - 'Л л. - С. 4-7.

22. Эпидемиологическое исследование онкологического риска у больных пылевым бронхитом // Современные проблемы профессиональной патологии» Респуб. сборник научн. трудов / Под ред. Л.М. Мальцевой. - М., 19Б9. - С, 51-55.

23. Оценка канцерогенной опасности производства графитовых изделий // Вопроои онкологии. - 1909, - й 4. - С, 445-450.

- (в соавт.).

24. Гигиенические аспекты диспансеризации промышленных рабочи // Проблемы донозолэгической гигиенической диагностики: Материалы научн. хонф. - Л., I98P. - С. 256-258.

25. Скрининг в оценке состояния здоровья рабочих промышленных

- 39 -

предприятий // Проблемы мониторинга за здоровьем населения промыллепнюс городов: Тез. докл. Всесогзн. неучн. конф., 21-22 июня IS99 г. - Ангарск, 1989, - Ч. I, -С. 38-39. - (в соавт.).

26. Роль гигиенических регламентов в оценке состояния здоровья работающих // Там же. - С. 59-60. - (в соавт.),

27. Выделение групп риска развития хронических фоноиых и пред-опухслевых ,Еболеьаний органов дыхания для диспансерного наблюдения у рабочих производства графитовых изделий // Социально-гигиенические проблемы охраны здоровья рабочих промышленных предприятий. - Новосибирск, 1985. - Т. 2. -С. 58-59, - (В соавт.).

28* Некоторые вопросы формирования групп риска при организация диспансерного обеспечения профкоятингента // Там же. - С. 62-63. - (в ссавт.).

29. Epidemiology and. prevention of asbestos induced respiratory diseases in tha asbe3tos-textile industry // Newsletter, Callfcgiun Ranarziai. - 1969. - ?. 10-IX. - (N.F. Iz-merov, E.B. Gurvioh).

Л--11032 iicvtn. x П0Ч1ТК 13.02.90 г., зек. Ж1 тир. 100 экя. Ротапринт НИИ ГТиПЗ АМН СССР