Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинический полиморфизм детского церебрального паралича у детей

На правах рукописи

Галантюк Ирина Георгиевна

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА У ДЕТЕЙ (НА ПРИМЕРЕ г. АБАКАНА)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005559894

Красноярск - 2015

3 МнР ¿015

005559894

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Исаева Наталья Викторовна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Петров Константин Борисович

Официальные оппоненты:

Грибачева Ирина Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии; профессор кафедры

Гайнетдинова Дина Дамировна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии; нейрохирургии и медицинской генетики, профессор кафедры

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «16» апреля 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, http://krasgmu.ru

Автореферат разослан « »_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного советвл

доктор медицинских наук, профессор / ГорбйчНаталья Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Детский церебральный, паралич (ДЦП) занимает более 50% в структуре неврологической заболеваемости у детей, а его распространенность достигает в различных регионах страны 5,6-8,9 случаев на 1000 населения (З.В. Канукова, 2004; К.А. Семенова, 2004; Е.Ю. Сергеенко, 2007). Среди инвалидов детства до 85 % приходится на инвалидность по психоневрологическому профилю. Высокий процент инвалидизации среди детей и их дальнейшая социальная дезадаптация придают вопросам изучения детского церебрального паралича не только медицинское, но и социально-экономическое значение (К.А. Семенова, 2007; Т.А. Соколовская, 2005).

Детским церебральным параличом называют непрогрессирующее состояние, сопровождающееся расстройством развития движений и позы, приводящее к ограничению функциональной активности, что является следствием повреждения развивающегося мозга плода или новорожденного. Двигательные расстройства часто сочетаются с нарушениями речи, слуха, умственной отсталостью (С.А. Немкова и соавт., 2012).

Перинатальные этиологические факторы приводят к патологическим изменениям в центральной нервной системе (ЦНС) различной степени тяжести, что проявляется многообразием клинических форм ДЦП. В позднем резидуальном периоде заболевания формируются патологические двигательные стереотипы, деформации конечностей, контрактуры, в основе развития которых лежат патологические тонические мышечные реакции, нарушения координации произвольных движений. Полиморфизм их клинических проявлений отражается в функциональных биомеханических изменениях. Наиболее распространённой формой ДЦП является спастическая диплегия (болезнь Литгля), которая встречается в 40,0-69,3 % случаев (Г.Б. Долгих, и соавт., 2008; Е.Ю. Сергеенко, 2007).

Результаты многочисленных исследований показывают, что качественные и количественные характеристики здоровья носят территориальный, этнический и возрастной характер (B.C. Гладкая, 2006; Т.А.Капустина и соавт., 2009; А.И.Кобежиков, 2005; В.Г.Николаев 2004; В.Г.Николаев и соавт., 2010; В.В.Цуканов и соавт., 2009). До настоящего времени информация об этнических особенностях клинического полиморфизма детского церебрального паралича в доступной литературе практически отсутствует. Существуют единичные зарубежные исследования о клинических проявлениях детского церебрального паралича у афроамериканцев и латиноамериканцев (М. Yeargin-Allsopp et al., 2008). Изложенное выше обусловило выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: выявить этнические особенности риска возникновения и течения детского церебрального паралича, которые определяют клинический полиморфизм ДЦП и выраженность биомеханической компенсации у детей-европеоидов и детей-хакасов.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска в формировании детского церебрального паралича у детей-европеоидов и детей-хакасов.

2. Выявить клинические особенности детского церебрального паралича у детей-европеоидов и детей-хакасов.

3. Проанализировать функциональные биомеханические нарушения (соматические дисфункции, региональный постуральный дисбаланс мышц, функциональную патологию таза) при детском церебральном параличе с учетом этнической принадлежности.

4. Исследовать с помощью лучевых методов особенности шейного отдела позвоночника и головного мозга у детей-европеоидов и детей-хакасов с детским церебральным параличом.

Научная новизна. Впервые изучены этнические особенности

клинического полиморфизма детского церебрального паралича у детей на

примере г. Абакана (хакасы, европеоиды). У матерей европеоидов и хакасов

4

установлено различие в частоте факторов риска, влияющих на формирование ДЦП, таких как наличие соматической патологии у матерей, перенесенное ОРВИ во время беременности, угроза выкидыша, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, церебральная ишемия.

Доказано наличие этнических особенностей характера и локализации функциональных биомеханических нарушений во всех отделах позвоночника у детей-европеоидов и детей-хакасов с ДЦП.

С помощью методов лучевой диагностики впервые выявлены различия в частоте и тяжести морфофункциональных особенностей центральной нервной системы и позвоночника у детей-европеоидов и детей-хакасов с ДЦП.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявленные этнические особенности риска возникновения и клинического полиморфизма детского церебрального паралича могут быть использованы в оценке прогноза развития и течения этого заболевания. Изучены функциональные биомеханические нарушения при ДЦП у детей-европеоидов и детей-хакасов. Аргументирована необходимость информирования педиатров, детских неврологов и реабилитологов по установленным особенностям диагностики, клинического течения и реабилитации детей с ДЦП с учетом этнической принадлежности.

Обоснована целесообразность обучения методам мануальной диагностики функциональных биомеханических изменений при ДЦП врачей ЛФК и массажистов.

Результаты работы внедрены в практику здравоохранения в ГБУЗ РХ «Абаканская межрайонная детская клиническая больница» (акт внедрения от 23.09.2014 г.). Основные положения работы используются в педагогической и научной практике на кафедре лечебной физкультуры и физиотерапии ГБО УДПО Новокузнецкий ГИУВ (акт внедрения от 22.12.2014 г.), кафедре нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акт внедрения от 14.01.2014 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Существуют этнические особенности факторов риска развития и клинического течения детского церебрального паралича у детей-хакасов и детей-европеоидов.

2. Функциональные биомеханические нарушения у детей-европеоидов и детей-хакасов с детским церебральным параличом имеют этнические особенности.

3. Наблюдаются этнические различия в степени выраженности повреждения головного мозга и шейного отдела позвоночника по данным лучевых методов исследования у детей-хакасов и детей-европеоидов с детским церебральным параличом.

Степень достоверности и апробация результатов. О достоверности результатов работы свидетельствуют достаточный объем выборки (107 больных), адекватные методы статистической обработки результатов исследования с использованием пакета лицензионных программ ЮМ SPSS Statistics.

Материалы диссертации представлены: на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), заседании Межинститутской Проблемной комиссии «Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы и позвоночника» (Новокузнецк, 2011), на заседании Проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2015).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них в рецензируемых научных изданиях - 5, методические рекомендации - 1.

Личный вклад автора: проведен критический анализ отечественной и

зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, выполнен весь объем

клинического обследования с изучением анамнеза, анализом медицинской

документации обследуемых пациентов (амбулаторные карты, выписки из

историй болезни), исследованием неврологического статуса, мануального

6

тестирования, интерпретацией результатов дополнительных методов обследования; осуществлен статистический анализ полученного материала, подготовлены публикации, оформлены диссертация и автореферат, внедрены результаты исследования.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 15 рисунками. Библиография включает 87 отечественных и 127 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, положения, выносимые на защиту.

В первой главе анализируются данные отечественной и зарубежной литературы по проблеме детского церебрального паралича, рассматриваются показатели распространенности, этиологические и патогенетические факторы, особенности клиники и функциональной биомеханики у пациентов с ДЦП. Описываются этнические особенности течения ряда заболеваний у хакасов. В изученной нами литературе нет данных о клиническом полиморфизме ДЦП, в различных этносах среди детского и подросткового населения в Сибири.

Вторая глава посвящена материалам и методам исследования. Исследование проведено по классической схеме. Определена гипотеза исследования - существуют этнические особенности риска возникновения и течения детского церебрального паралича, которые определяют клинический полиморфизм ДЦП и выраженность биомеханической компенсации у детей-европеоидов и хакасов.

Сформирован план исследования. В качестве объекта исследования определен детский церебральный паралич. Предмет исследования: клинические

проявления детского церебрального паралича, функциональная биомеханика, этнический фактор. Единицей наблюдения выбраны дети, проживающие в г. Абакане в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. Источники первичных данных: форма № 112, форма № 003/у.

Учетные признаки включали: данные клинического осмотра, данные параклинических исследований, данные анамнеза жизни.

Определение объема и структуры выборки осуществлялось по общепринятым формулам для качественных и количественных учетных признаков. Для повышения возможностей экстраполяции полученных данных на генеральную совокупность проводилась стратификация по существенным для достижения цели исследования признакам в выборочной и генеральной совокупности.

Исследование проведено на базе ГБУЗ РХ «Абаканская межрайонная детская клиническая больница» и детского дома инвалидов «Теремок». Абаканская межрайонная детская клиническая больница - единственное лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее педиатрическую помощь детскому населению города Абакана, а также специализированную помощь детям районов Республики Хакасия.

В исследование были включены дети с установленным диагнозом детский церебральный паралич, обоего пола русскоязычные (европеоиды) и представители коренной национальности (хакасы). Критерии включения: дети обоего пола с установленным диагнозом детского церебрального паралича любой формы и стадии; европеоиды и хакасы; возраст от 6 месяцев до 15 лет. Критерии исключения: возраст младше б месяцев и старше 15 лет; поражения головного мозга иного генеза (вследствие черепно-мозговых травм, нейроинфекций, инсультов), перенесённых после 1 месяца жизни; миопатии, амиотрофии, болезнь Штрюмпеля; болезни обмена (Тея - Сакса, фенилкетонурия); ранний детский аутизм; шизофрения.

За период с 2008 г. по 2013 г. было осмотрено 107 детей с диагнозом ДЦП. Из 107 детей с ДЦП хакасов было 45 детей (42%), европеоидов -

8

62 ребенка (58,0%). Из них девочек - 34 человека (31,7%), мальчиков -73 ребёнка (68,3 %). Этническая принадлежность детей устанавливалась на основании опроса родителей.

Возраст в общей группе варьировал от 6 месяцев до 15 лет (180 месяцев), медиана возраста составляла 6 лет (72 [54; 103] месяца). У европеоидов медиана возраста составила 6 лет (72 [60; 99] месяца), у хакасов 6 лет (72 [48; 108]).

Диагностика ДЦП основывалась на классификациях К.А. Семёновой (2004) и JI.O. Бадаляна (1980). В целом с двойной гемиплегией обследовано 36 детей (33,6 %), со спастической диплегией - 39 (36,6 %), с гемипаретической формой 14 (13,1 %) детей, с дискинетической - 1 (0,9 %) ребёнок, атаксической (гипотонической) формой - 17 (15,9 %) детей.

У европеоидов группа детей раннего возраста включала 10 (16,1 %) человек, дошкольного - 25 (40,3 %) детей, школьного - 27 (43,5 %) детей, мальчики составили - 68,0 %, а девочки - 32,0 %. У хакасов дети раннего возраста составили 7 (15,5 %) человек, дошкольного - 17 (37,7 %), школьного -21 (46,6 %), мальчики составили 67,0 %, девочки - 33,0 %.

От родителей каждого обследуемого было получено письменное добровольное информированное согласие. Программа исследования согласована с этическим комитетом ГБО УДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В исследовании применялись: клинические методы, мануальное тестирование, рентгенологическое обследование, магнитно-резонансная томография, статистические методы.

Клинические методы включали оценку неврологического статуса по общепринятой методике (A.B. Триумфов, 2007; JI.O. Бадалян, 1980). Для диагностики спастичности использовали модифицированную шкалу Ashworth. Психомоторное развитие изучали по шкале Гриффите. Двигательные

возможности пациентов с ДЦП разделяли на 5 уровней в соответствии со шкалой глобальных моторных функций (GMFCS).

Мануальное тестирование проводилось по методике К. Левита (1973), В.Янды (1993) для выявления, анализа и сравнительной оценки функциональных биомеханических нарушений (ФБМН). В соответствии с правилами мануальной медицины проводилось исследование не только региона, в котором локализовались неврологические синдромы, но и всей кинематической цепи.

Тестирование соматических дисфункций (СДФ) позвоночника осуществлялось путем визуально-пальпаторной диагностики (Я.Ю. Попелянский, 1983; О.Г.Коган, 1986; В.П. Веселовский, 1991; И. Р. Шмидт, 2003), исследования активных и пассивных движений, «суставной игры» в отдельных позвоночно-двигательных сегментах и крестцово-подвздошном сочленении (КПС). В обязательном порядке диагностировали тип функциональной патологии таза (косой, скрученный), наличие асимметрии нижних конечностей (А.Г.Чеченин, 1995; Л.Ф.Васильева, 2002; И.Р.Шмидт, . 2003).

Исследование регионального постурального дисбаланса (РПДМ) проводилось по общепринятым методикам (О.Г.Коган, 1986; И.Р.Шмидт, 2003) с оценкой состояния изгибов позвоночника, наличия верхнего, нижнего или слоистого перекрёстных синдромов. Обязательно учитывался исходный тип возрастной мобильности пациента: нормо-, гипо- или гипермобильность.

Рентгенологическое исследование проводилось штатным рентгенологом больницы на цифровом аппарате ОКО КРТ «Электрон» (фирма Электрон, Россия). Выполнялась стандартная спондилография шейного отдела позвоночника (ШОП) в прямой и боковой проекции, при необходимости дополненная функциональными пробами.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга проводилась

в центре лучевой диагностики г. Абакана на магнитно-резонансном томографе

фирмы Siemens (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,0 Тесла и

10

толщиной срезов от 1,5 мм; на базе ООО «ЛДЦ МИБС Красноярск» на аппарате фирмы, Siemens (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, толщиной срезов от 1,5 мм.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием сертифицированной компьютерной программы IBM SPSS Statistics 19.0 и Microsoft Excel 2007. Для определения подчинения закону нормального распределения количественных данных использовался критерий Шапиро - Уилка. При уровне значимости р<0,05 гипотеза о нормальности распределения отвергалась. Так как все количественные данные не подчинялись закону нормального распределения, описание таких данных осуществлялось с помощью медианы и межквартильного размаха (Me [Qi; Q3]). Описательные статистики для качественных признаков представлены абсолютными значениями, процентными долями и их стандартной ошибки доли (абс., Р±т%). Оценка статистической значимости различий количественных признаков проводилась с помощью непараметрического критерия Манна - Уитни. Для сравнения качественных признаков использован критерий х2 • В том случае, когда один из сравниваемых качественных признаков имел абсолютное значение меньше 5, для оценки статистической значимости различий использовался точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

В третьей главе проанализированы факторы риска возникновения детского церебрального паралича и клинические особенности течения у детей-хакасов и детей-европеоидов. Оценены данные лучевых методов исследования в изученных этносах. Выявлено, что основным фактором риска возникновения ДЦП у детей-хакасов является гипоксия плода (88,9 %), а у европеоидов имело место сочетание нескольких факторов риска (таблица 1). Наиболее значимыми факторами риска развития ДЦП у европеоидов были соматические заболевания матери, отягощенный акушерский анамнез, угроза выкидыша, гипоксия плода и церебральная ишемия (р < 0,05).

Таблица 1 - Факторы перинатального риска развития детского церебрального паралича у хакасов и европеоидов (абс., Р ± ш в %)

Факторы риска Хакасы (п = 45) Европеоиды (п = 62) Р*

Угроза выкидыша 5 (11,1 ±4,7) 19 (30,6 ±5,9) р = 0,03

Отягощенный акушерский анамнез 12 (26,7 ±6,6) 33 (53,2 ± 6,3) р=0,01

Соматические заболевания матери 13 (28,9 ±6,8) 43 (69,4 ±5,9) р= 0,001

Внутриутробная гипоксия плода 40 (88,9 ± 4,7) 43 (30,6 ±5,9) р=0,01

Церебральная ишемия 22 (48,9 ± 7,5) 44 (71,0 ±5,8) р = 0,02

* по критерию %2

Изучены факторы риска развития ДЦП и их распределение по полу в обоих исследуемых этносах. Угроза выкидыша в анамнезе значимо чаще выявлена у матерей мальчиков-европеоидов (31,0 %), чем у мальчиков-хакасов (7,1 %). Соматические заболевания матери играют важную роль в развитии ДЦП у европеоидов как у мальчиков (64,3 %), по сравнению с хакасами (35,7%), р = 0,02, так и у девочек (80,0%), у хакасок 17,6%, р = 0,000. Церебральная ишемия в анамнезе чаще встречается у девочек европеоидов (80,0 %) по сравнению с хакасками (35,3 %), р = 0,02, у мальчиков аналогичных статистически значимых различий не выявлено.

Нарушение родовой деятельности имеет наибольшее значение в развитии ДЦП у девочек с преобладанием у европеоидов (70,0%) по сравнению с девочками хакасами (29,4 % ), р = 0,006. Гипоксия плода статистически значимо чаще встречается у матерей мальчиков-хакасов (89,3 %) по сравнению с европеоидами (64,3 %).

При анализе распределения детского церебрального паралича по полу установлено значительное преобладание ДЦП у мальчиков -65,4 ± 4,6 % в обоих исследуемых этносах, по сравнению с девочками -

34,6 ± 4,6 %. В распределении форм ДЦП статистически значимых различий не было выявлено. Спастические формы заболевания преобладали вне зависимости от пола. Болезнь Литла встречалась у хакасов в 40,0%, у европеоидов в 33,9% и двойная гемиплегия, которая составила у хакасов 28,9 %, у европеоидов - 37,1 %. Соответственно этому, спастический гипертонус в разгибателях стоп выраженной степени (5 баллов) преобладал у европеоидов (88,9 ± 4,3 %) обоего пола по сравнению с хакасами 27,8 ± 7,5 % (р = 0,000). У мальчиков-хакасов спастичность в мышцах плечевого пояса в 5 баллов встречалась в 2 раза реже 31,8 ± 9,9 % по сравнению с европеоидами -68,4 ± 7,5 % (р = 0,001), а у девочек-европеоидов встречалась в 3 раза чаще -87,5±8,3 % , чем у хакасок -29,4 ± 11,1 % (р = 0,000).

У детей-европеоидов отмечалось более тяжелое течение заболевания с более выраженным нарушением двигательных функций. Самостоятельно передвигающиеся дети у хакасов составили 42,2 ± 7,4 %, а у европеоидов -лишь 19,4 ± 5,0 % (р = 0,02). Степень нарушения двигательных функций у детей с ДЦП в обоих исследуемых этносах показана в таблице 2.

Таблица 2 - Степень нарушения двигательных функций у детей-хакасов и

европеоидов с детским церебральным параличом (абс., Р ± ш в %)

Двигательные функции Хакасы (п = 45) Европеоиды (п = 62) Итого (п = 107) Р*

Отсутствие функции сидения 11 (24,4 ± 6,4) 11 (17,7 ± 4,9) 22 (20,6 ± 3,9) р> 0,05

Сохранность функция сидения с внешней опорой 13 (28,9 ± 6,8) 23 (37,1 ± 6,1) 36 (33,6 ± 4,6) р> 0,05

Самостоятельная функция сидения 21 (46,7 ± 7,4) 28 (45,2 ± 6,3) 49 (45,8 ± 4,8) р> 0,05

Отсутствие функции ходьбы 11 (24,4 ± 6,4) 30 (48,4 ± 6,3) 41 (38,3 ± 4,7) р= 0,01

Ходьба с внешней опорой 12 (26,7 ± 6,6) 16 (25,8 ± 5,6) 28 (26,2 ± 4,2) р >0,05

Самостоятельная ходьба 19 (42,2 ± 7,4) 12 (19,4 ± 5,0) 31 (29,0 ± 4,4) р = 0,02

♦по критерию х2

Установлено, что у детей-европеоидов с ДЦП дошкольного и школьного возрастов чаще встречались и были более тяжелыми нарушения функции самостоятельной ходьбы. Так, детский церебральный паралич тяжелой степени у детей-европеоидов зарегистрирован в 48,4 ± 6,3 %, а у детей-хакасов в 24,4 ± 6,4 % случаев (р = 0,02).

Для клинической оценки двигательного развития ребенка с акцентом на функцию во время сидения, стояния и ходьбы мы использовали шкалу глобальных моторных функций ОМРСБ. В целом, в обоих этносах наиболее часто (50,8 ± 4,5 %) встречался 3-й уровень двигательных нарушений. У мальчиков он выявлялся в 30,0 ± 5,5%, у девочек в 29,7 ±7,5%. Реже встречался 5-й уровень двигательных нарушений (11,2 ±3,1%). Первый уровень двигательных нарушений в 40,5 ± 8,1 % случаев встречался преимущественно у девочек по сравнению с мальчиками (8,6 ± 3,3 %) р = 0,000. Этнические особенности установлены по шкале ОМБСБ только на 1-м уровне нарушений в отношении девочек-хакасок 52,9 ± 12,1 % (р = 0,01).

Определение двигательной активности и психомоторного развития у детей раннего возраста (до двух лет) оценивалось по шкале Гриффите. В целом в изученных этнически группах статистически значимых различий выявлено не было. В распределении по полу было выявлено, что в раннем возрасте у девочек-хакасок отмечалось отставание в темпах психомоторного развития по сравнению с девочками-европеоидами (р = 0,02).

По данным рентгенологического обследования, признаки натальных повреждений шейного отдела позвоночника выявлены у всех детей. Наиболее часто диагностировались дислокации позвонков как результат посттравматических изменений в дисках, связках и мышцах позвоночника, признаки компрессионных переломов тел позвонков, чаще ротационные подвывихи, нестабильность (рисунок 1).

Рисунок 1 - Рентгенологические изменения в шейном отделе позвоночника у детей с детским церебральным параличом (%)

Из рентгенологических находок нами было обращено внимание на преобладание у европеоидов подвывиха С2-СЗ - 72,1 ± 5,7 % по сравнению с хакасами 37,8 ± 7,2 % (р = 0,000). У девочек-европеоидов нестабильность в сегменте С5-С6 обнаруживалась в 75,0 ± 9,7 % случаев, что было в 2 раза чаще - 75 ± 9,7 %, чем у девочек-хакасок - 35,3 ±11,6 % (р = 0,01).

МРТ позволяет четко визуализировать структуру головного мозга, выявлять врожденные аномалии развития и является методом выбора для оценки тяжести и прогноза ДЦП. Заместительная гидроцефалия зарегистрирована более чем у половины обследованных детей с ДЦП (55,1 ± 4,8 %). Другими частыми изменениями на МРТ были: атрофия вещества мозга (44,9 ± 4,8 %), агенезия мозолистого тела (36,4 ± 4,7 %), множественные кистозно-глиозные изменения в веществе мозга (34,5 ± 4,6 %), лейкомаляция (8,7 ±2,7%).

Анализ указанных изменений головного мозга у детей в обеих этнических группах показал, что у детей-европеоидов с ДЦП заместительная гидроцефалия и агенезия мозолистого тела встречались значительно чаще, чем у детей-хакасов (в 2 и 8 раз соответственно, р = 0,000) (рисунок 2).

Гидроцефалия Атрофические Агенеэия Кистозно-глиозныв

изменения мозолистого тела изменения ш Европеоиды и Хакасы

Рисунок 2 - Распределение изменений на МРТ головного мозга у детей с детским церебральным параличом (%)

При анализе распределения изменений на МРТ по полу установлено, что заместительная гидроцефалия среди мальчиков-европеоидов встречалась в 2 раза чаще, чем у хакасов (р = 0,001). Агенезия мозолистого тела у европеоидов встречалась с одинаковой частотой как у мальчиков (52,4 ± 7,7 %), так и у девочек (65,0 ± 10,7 %). Вероятно, более благоприятное течение детского церебрального паралича у детей-хакасов связано с наличием меньшего количества факторов риска формирования ДЦП у матерей, менее выраженными морфологическими повреждениями головного мозга по сравнению с европеоидами.

В главе четвертой дана характеристика функциональной биомеханики при ДЦП. Отмечено, что клинический полиморфизм у детей с ДЦП сопровождается разнообразием биомеханических нарушений. Мануальное тестирование было проведено для выявления, анализа и сравнительной оценки функциональных биомеханических нарушений (ФБМН) у детей-хакасов и европеоидов. В процессе мануального тестирования определялось состояние опорно-двигательного аппарата, в частности, состояние позвоночного-двигательного сегмента, области таза, постуральный мышечный баланс, двигательный стереотип. Проведена оценка конфигурации позвоночника при

ДЦП в исследуемых этнических группах. В ШОП в обеих этнических группах преобладал гиполордоз над гиперлордозом. В грудном отделе гиперкифоз значимо чаще встречался у европеоидов 33,9 ± 6,6 %, по сравнению с хакасами 15,6 ± 5,4 % (р = 0,02).

У всех детей с ДЦП определялся региональный постуральный дисбаланс мышц (РПДМ). Нижний перекрещенный синдром (НПС) чаще регистрировался у хакасов. В распределении верхнего перекрещенного синдрома (ВПС) и слоистого синдрома (СС) статистически значимых различий не было выявлено у детей с детским церебральным параличом в этносах хакасов и европеоидов (рисунок 3).

100 90 80 70 60 * 50 40 30 20 10 0

80,0

58.1 59,1 ■ 111 Ш-^йШ щщж

| ■

-35,-5--_ 111Г г

111111Н111111И1 1111 ЩщШ.}

"62,9"

нпс

¡Европеоиды 0 Хакасы

Рисунок 3 - Сравнение синдромов регионального постурального дисбаланса мышц в этносах у детей-европеоидов и хакасов с ДЦП (%)

Нижний перекрещенный синдром зарегистрирован чаще у хакасов в связи с тем, что соматические дисфункции в КПС у них более выражены, особенно у передвигающихся детей (рисунок 4).

Не ходили Ходили Не ХОДИЛИ ХОДИЛИ

Европеоиды Хакасы

и ШОП a ron Q ПОП гаКПС

Рисунок 4 - Распределение соматических дисфункций у передвигающихся и непередвигающихся детей с ДЦП (%)

Соматические дисфункции у хакасов во всех отделах позвоночника встречаются равномерно чаще, чем у европеоидов. У непередвигающихся детей-европеоидов соматические дисфункции значимо выражены в шейном отделе - 86,7 % и крестцово-подвздошном сочленении - 76,6 % по сравнению с грудным отделом. У хакасов статистически значимых различий не выявлено (рисунок 4). У передвигающихся детей-хакасов соматические дисфункции чаще встречались в КПС (р = 0,04) в сравнении с передвигающимися детьми-европеоидами.

В группе европеоидов (рисунок 5) выявлялся косой таз - 72,1 ± 5,8 %, а у хакасов скрученный таз - 66,7 ± 7,0 % (р = 0,001).

100 —............-......-.......................-.....-............................—-......

90 ........-..........................................................—-......—-......

70 —-60 -— ге 50 40

30 -— 20 10 -•-О

Косой таз Скрученный таз

еэ Европеоиды 0 Хакасы

Рисунок 5 - Распределение дисфункций таза у детей с детским церебральным параличом (%) 18

Различий в дисфункциях таза у передвигающихся и непередвигающихся детей-хакасов и европеоидов не было выявлено. Сторона дисфункции таза справа и слева была примерно одинаковой в обеих этнических группах. Статистически значимых различий по локализации правосторонних и левосторонних дисфункций таза в этносах не выявлено.

Преобладание скрученного таза у детей-хакасов, вероятно, связано с большим по сравнению с европеоидами количеством самостоятельно передвигающихся детей.

В верхнем плечевом поясе в общей группе детей-хакасов чаще встречалось укорочение переднелестничных, среднелестничных мышц, а у европеоидов - больших грудных, прямых головок четырехглавых мышц (р = 0,01). У европеоидов укороченные мышцы большие грудные. МФТТ в укороченных и расслабленных мышцах выявлялись чаще у детей-европеоидов, чем у хакасов (р = 0,02). У непередвигающихся детей-европеоидов, преобладало укорочение в верхних трапециевидных мышцах и больших грудных мышцах. В этих подгруппах у хакасов в сравнении с европеоидами, чаще были укорочены прямые мышцы живота и подвздошно-поясничные, расслаблены широчайшие мышцы спины, большие ягодичные (р = 0,02). У передвигающихся детей укорочение некоторых мышц верхнего плечевого пояса преобладало у детей-европеоидов более чем в 2 раза по сравнению с детьми-хакасами. В частности выпрямители спины - 75,0±12,5 %, большие круглые мышцы - 50,0±14,4 %, малые грудные мышцы - 58,3±14,2 %.

Расслабление чаще наблюдалось у непередвигающихся детей-европеоидов в сравнении с аналогичной группой детей хакасов в подвздощно-поясничных мышцах, адбдукторах и наружных ротаторах бедер (р = 0,02). Выпрямители спины были расслаблены с одинаковой частотой у всех неходящих детей.

Таким образом, проведённый анализ биомеханических нарушений показал, что у хакасов распределение соматических дисфункций и регионального постурального дисбаланса более равномерное, чем у

19

европеоидов. Это является проявлением саногенетического механизма, направленного на удержание тела в вертикальном положении и сохранение способности к передвижению. Эффективность саногенетических. процессов более выражена в группе детей хакасов, что подтверждается статистически значимо большим количеством самостоятельно передвигающихся пациентов. С возможностями самостоятельной ходьбы связаны и выраженные дисфункции в КПС у передвигающихся хакасов. Умеренное укорочение и расслабление мышц антагонистов у хакасов не приводит к выраженной спастичности по сравнению с европеоидами.

ВЫВОДЫ

1. Установлены различия в распределении факторов риска развития ДЦП у детей-европеоидов и детей-хакасов. У детей-европеоидов имеет место сочетание факторов риска, таких как соматические заболевания матери -69,4 ± 5,9 %, отягощенный акушерский анамнез - 53,2 ± 6,3 %, угроза выкидыша - 30,6 ± 5,9 %, гипоксия плода - 30,6 ± 5,9 % и церебральная ишемия -

71.0 ±5,8%. У детей-хакасов основным фактором риска ДЦП является гипоксия плода 88,9 ± 4,7 %.

2. Течение ДЦП имеет клинические особенности у детей-европеоидов и детей-хакасов. Более тяжелое течение ДЦП отмечалось у европеоидов, что характеризовалось преобладанием числа тяжелых нарушений двигательных функций 48,4 ±6,3 (у хакасов - 24,4 ±6,4%) и большим количеством контрактур.

3. У хакасов распределение функциональных биомеханических нарушений более равномерное по всем отделам позвоночника по сравнению с европеоидами. У европеоидов преобладает косой таз (72,1 ± 5,8 %), а у хакасов скрученный таз (66,7 ± 7,0 %). Кроме того, для европиоидов характерен гиперкифоз 33,9 ± 6,6 %

4. Рентгенологически у европеоидов преобладал подвывих С2-СЗ -

72.1 ±5,7%, который у хакасов встречался в 1,9 раза реже (37,8 ±7,2%).

Нестабильность С5-С6 чаще встречалась у девочек-европеоидов - 75,0 ± 9,7 % по сравнению с девочками-хакасками - 35,3 ±11,6%. Гидроцефалия (69,4 ± 5,9 %) и агенезия мозолистого тела (56,5 ± 6,3 %) преобладала у европеоидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам акушерам-гинекологам и неонатологам для совершенствования диагностики и лечения на основании результатов проведенного исследования рекомендуется учитывать наличие большего количества перинатальных факторов риска для развития ДЦП у европеоидов.

2. Врачам-реабилитологам при планировании реабилитационных мероприятий у детей-европеоидов, страдающих ДЦП, необходимо учитывать особенности клиники, более тяжёлое течение заболевания, а также плохое развитие элементарных двигательных функций и навыков.

3. Врачам-неврологам рекомендуется применение шкалы СМРСБ для оценки двигательных функций у детей с 1,6 лет до 17 лет. Проводить оценку психомоторного развития детей раннего возраста (с 1 месяца до 2 лет) при помощи шкалы Гриффите.

4. Мануальным терапевтам при использовании целенаправленных приемов, направленных на коррекцию биомеханических нарушений в сочленениях позвоночника и таза, учитывать, что у хакасов распределение соматических дисфункций и регионального постурального дисбаланса равномерное, у европеоидов преобладает гиперкифоз в грудном отделе позвоночника и косой таз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галантюк, И.Г. Частота и особенности функциональных биомеханических нарушений детского церебрального паралича среди детей коренного населения (хакасов), метисов и европеоидов Республики Хакасия /

И.Г. Галантюк, С.А. Соломин, И.Р. Шмидт // Бюлл. сибирской медицины. -

2008.-№5.-С. 84-86.

2. Соломин, С.А. Опыт использования препарата кортексин в комплексном лечении болезни Жиль де ла Туретта / С.А. Соломин, И.Р. Шмидт, И.Г. Галантюк // Бюлл. сибирской медицины. - 2008. - № 5 - С. 391-392.

3. Соломин, С.А. Опыт применения церебролизин в комплексном лечении заикания у детей дошкольного возраста / С.А. Соломин, Е.А. Витовская, И.Г. Галантюк // Человек и лекарство: материалы Российского нац. конгр. - М.,

2009. - С. 462.

4. Соломин, С.А. Применение препарата церебролизин в лечении тяжелых двигательных нарушений у детей с детскими церебральными параличами / С.А. Соломин, И.Г. Галантюк // Человек и лекарство: материалы Российского нац. конгр. - М., 2009. - С. 46-463.

5. Галантюк, И.Г. Частота и особенности функциональных биомеханических нарушений при минимальной мозговой дисфункции среди детей коренного населения (хакасов), метисов и европеоидов Республики Хакасия / И.Г. Галантюк // Вестник клинической больницы № 51. - 2009. - № 7. -С. 45-47.

6. Галантюк, И.Г. Особенности клинического полиморфизма и функциональных биомеханических нарушений при синдроме вегетативной дистонии среди детей коренного населения (хакасов), метисов и европеоидов в г. Абакане / И.Г. Галантюк, К.Б. Петров П Мануальная терапия. - 2012. - № 1. -С. 45.

7. Галантюк, И.Г. Клинические особенности детского церебрального паралича у коренного населения и европеоидов Республики Хакасия (г. Абакан) / И.Г.Галантюк, К.Б.Петров, С.В.Прокопенко, Е.Г.Шанина // Сиб. мед. обозрение. - 2013.-№ 3. - С. 44-47.

8. Галантюк, И.Г. Особенности функциональных биомеханических нарушений у детей коренного населения (хакасов) и европеоидов Республики

Хакасия с детским церебральным параличом (г. Абакан) / И.Г. Галантюк, Н.В. Исаева // Снб. мед. обозрение. - 2015. - № 1. - С. 86-88.

9. Особенности мануальной диагностики функциональных биомеханических нарушений у детей с детским церебральным параличом : метод, рекомендации для мануальных терапевтов, детских неврологов, реабилитологов / сост. C.B. Прокопенко, Н.В. Исаева, И.Г. Галантюк. -Красноярск: тип. КрасГМУ, 2014. - 24 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВПС - верхний перекрещенный синдром ДЦП -детский церебральный паралич НПС - нижний перекрещенный синдром GMFCS - шкала глобальных моторных функций МРТ — магниторезонансная томография МФТТ - миофасциальные тригтерные точки ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция РПДМ - регионарный постуральныйй дисбаланс мышц СС - слоистый синдром

ФБМН - функциональные биомеханические нарушения

Санитарно-эпидемиологическое заключение № 24.49.04.953.П. 000381.09.03 от 25.09.2003 г. Подписано в печать 13.02.2015. Формат 60x84/1 б. Бумага тип. N° 1. Печать - ризограф. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 71 Издательство Красноярского государственного аграрного университета 660017, Красноярск, ул. Ленина, 117